ORBITA

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la RM se utilizan en la planificación quirúrgica para establecer la relación del
tumor parotídeo con la localización esperada del NC VII (no visible en la TC o
RM) adyacente a la vena retromandibular (visible en las imágenes).
ÓRBITA
Las órbitas son cavidades óseas piramidales del esqueleto facial, con sus bases
(orificios orbitarios) dirigidas anterolateralmente y sus vértices posteromedialmente
(fig. 8-22; v. también fig. 8-33 D). Las órbitas contienen y protegen los bulbos
oculares y sus músculos, nervios y vasos, junto con la mayor parte del aparato
lagrimal. Todo el espacio de las órbitas que no está ocupado por estas estructuras,
está relleno por grasa orbitaria.
La órbita tiene una base, cuatro paredes y un vértice:
La pared superior (techo) es horizontal, aproximadamente, y está formada
sobre todo por la porción orbitaria del hueso frontal que separa la cavidad
orbitaria de la fosa craneal anterior. Cerca del vértice de la órbita, la pared
superior está formada por el ala menor del esfenoides. Anterolateralmente,
la glándula lagrimal ocupa la fosa de la glándula lagrimal (fosa lagrimal)
en la porción orbitaria del hueso frontal.
La pared medial está formada por el hueso etmoides, junto con
contribuciones de los huesos frontal, lagrimal y esfenoides. Anteriormente,
la pared medial está deprimida por el surco lagrimal y la fosa del saco
lagrimal. El hueso que forma la pared medial es delgado como el papel y a
menudo, en un cráneo seco, las celdillas etmoi-dales son visibles a través de
la pared ósea.
La pared lateral está formada por el proceso frontal del hueso
cigomático y el ala mayor del esfenoides. Esta pared es la más resistente y
gruesa, lo que es importante, puesto que es la más expuesta y vulnerable a
un traumatismo directo. Su porción posterior separa la órbita del lóbulo
temporal del cerebro y de la fosa cra- neal media.
La pared inferior (suelo) está formada principalmente por el maxilar y
parcialmente por los huesos cigomático y palatino. La delgada pared
inferior es compartida por la órbita, superiormente, y el seno maxilar,
inferiormente. Se inclina inferiormente desde el vértice hasta el borde
inferior de la órbita. La pared inferior está separada de la pared lateral por la
fisura orbitaria inferior.
El vértice de la órbita se encuentra en el conducto óptico del ala menor del
esfenoides, justo medial a la fisura orbitaria superior.
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Los huesos que forman la órbita están tapizados por la periórbita (periostio de la
órbita). La periórbita continúa con:
La capa perióstica de la duramadre en el conducto óptico y la fisura
orbitaria superior.
El periostio que cubre la cara externa del cráneo (pericráneo) en los bordes
orbitales y a través de la fisura orbitaria inferior.
Los tabiques orbitarios en los bordes de la órbita.
Las vainas fasciales de los músculos extrínsecos del bulbo ocular.
La fascia orbitaria que forma la vaina fascial del bulbo ocular.
FIGURA 8-22. Huesos de la órbita derecha.
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Fracturas de la órbita
Cuando los golpes son bastante fuertes y el impacto se produce
directamente en el reborde óseo, las fracturas resultantes se suelen
producir en las suturas entre los huesos que constituyen el borde de la
órbita. Debido a la delgadez de las paredes medial e inferior de la órbita, un golpe
en el ojo puede fracturar las paredes de la órbita mientras que el borde permanece
intacto. La lesión traumática indirecta que desplaza las paredes de la órbita se
denomina fractura «por estallido». Las fracturas de la pared medial pueden
afectar las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal, mientras que las fracturas en
la pared inferior pueden involucrar al seno maxilar. Aunque la pared superior es
más fuerte que las paredes medial e inferior, es lo bastante fina para ser
translúcida y fácilmente penetrable. Por tanto, un objeto punzante puede
atravesarla y penetrar en el interior del lóbulo frontal del cerebro. Las fracturas de
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la órbita suelen provocar una hemorragia intraorbitaria, que presiona el bulbo
ocular y causa exoftalmos (protrusión del bulbo ocular).
Tumores de la órbita
Debido a la proximidad del nervio óptico a las celdillas etmoidales
posteriores y al seno esfenoidal, un tumor maligno en estos senos
paranasales puede erosionar las delgadas paredes óseas de la órbita y
comprimir el nervio óptico y el contenido de la órbita. Los tumores orbitarios
causan exoftalmos. Un tumor de la fosa craneal media puede penetrar en la
cavidad orbitaria a través de la fisura orbitaria superior.
Párpados y aparato lagrimal
Los párpados y el líquido lagrimal, secretado por las glándulas lagrimales, protegen la
córnea y el bulbo ocular de lesiones e irritaciones.
PÁRPADOS
Cuando están cerrados, los párpados cubren anteriormente el bulbo ocular y lo
protegen de lesiones y del exceso de luz (fig. 8-24). También mantienen la córnea
húmeda esparciendo el líquido lagrimal. Los párpados son pliegues móviles que están
cubiertos externamente por piel delgada e internamente por una mucosa transparente,
la conjuntiva palpebral. La conjuntiva palpebral se refleja sobre el bulbo ocular,
donde se continúa con la conjuntiva bulbar (figs. 8-23 y 8-24 A). La conjuntiva
bulbar es laxa y arrugada por encima de la esclera, y contiene pequeños vasos
sanguíneos. Se adhiere a la periferia de la córnea. Las líneas de reflexión de la
conjuntiva palpebral sobre el bulbo ocular forman recesos profundos, los fórnix
conjuntivales superior e inferior. El saco conjuntival es el espacio delimitado por
las conjuntivas bulbar y palpebral. El saco conjuntival es una forma especializada de
«bolsa» mucosa que permite a los párpados moverse libremente sobre la superficie
del bulbo ocular cuando estos se abren o se cierran.
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FIGURA 8-23. Anatomía de superficie del bulbo ocular y los párpados.
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FIGURA 8-24. Órbita, bulbo ocular y párpados. A) Contenido de la órbita. Los
números se refieren a las estructuras identificadas en E. B) Partes del orbicular del
ojo. C) Párpado superior. D) Esqueleto de los párpados y septo orbitario. E) RM
sagital de la órbita. S, vena oftálmica superior.
Los párpados superior e inferior están reforzados por densas bandas de
tejido conectivo, los tarsos superior e inferior (fig. 8-24 C y D). Las fibras
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de la porción palpebral del músculo orbicular del ojo se encuentran en el
tejido subcutáneo, superficiales a estos tarsos y profundas a la piel del
párpado (fig. 8-24 A y C). Incluidas en las láminas tarsales, las glándulas
tarsales producen una secreción lipídica que lubrica los bordes de los
párpados y previene que estos se adhieran entre sí cuando se cierran (fig. 8-
24 C). Esta secreción también forma una barrera que el líquido lagrimal no
atraviesa en tanto se produce en cantidades normales. Cuando la producción
es excesiva, sobrepasa la barrera y cae por las mejillas en forma de lágrimas.
Las pestañas se hallan en los bordes de los párpados. Las grandes
glándulas sebáceas asociadas con las pestañas son las glándulas ciliares. Las
uniones de los párpados superior e inferior constituyen las comisuras medial
y lateral de los párpados, que definen los ángulos del ojo (fig. 8-23). Así,
cada ojo tiene un ángulo (canto) medial y uno lateral.
En el ángulo medial del ojo se puede observar una depresión rojiza a
modo de reservorio de lágrimas, el lago lagrimal. Dentro de este lago se
halla la carúncula lagrimal, un pequeño relieve de piel húmeda modificada
(figs. 8-23 A y 8-25 A y B). Lateral a la carúncula se encuentra el pliegue
semilunar de la conjuntiva, que sobrepasa ligeramente el bulbo ocular.
Cuando se evierten los bordes de los párpados, es visible una pequeña fóvea
en su extremo medial, el punto lagrimal, en el vértice de una pequeña
elevación, la papila lagrimal(fig. 8-25 B).
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FIGURA 8-25. Aparato lagrimal. A) Anatomía de superficie del aparato lagrimal.
B) Anatomía de superficie del ojo, con el párpado inferior evertido. C) Disección del
ojo y la nariz.
Entre la nariz y el ángulo medial del ojo está el ligamento palpebral
medial, que conecta los tarsos con el borde me-dial de la órbita. El músculo
orbicular del ojo tiene su origen y su inserción en este ligamento (fig. 8-24
D). Un ligamento similar, el ligamento palpebral lateral, une los tarsos al
borde lateral de la órbita. El septo orbitario es una débil membrana que se
extiende desde los tarsos a los bordes de la órbita, donde se continúa con el
periostio (fig. 8-24 D). Retiene la grasa orbitaria y puede limitar la
propagación de una infección desde o hacia la órbita.
APARATO LAGRIMAL
El aparato lagrimal consta de (fig. 8-25):
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Glándulas lagrimales, que secretan el líquido lagrimal (lágrimas).
Conductos lagrimales, que transportan el líquido la- grimal desde las
glándulas lagrimales hacia el saco conjuntival.
Conductillos lagrimales, cada uno de los cuales empieza en un punto
lagrimal abierto en la papila lagrimal, cerca del ángulo medial del ojo (fig.
8-25 B), y que transportan el líquido lagrimal desde el lago lagrimal hacia
el saco lagrimal, la porción superior dilatada del conducto nasolagrimal
(fig. 8-25 A).
Conducto nasolagrimal, que transporta el líquido lagrimal a la cavidad
nasal.
La glándula lagrimal, en forma de almendra, se sitúa en la fosa de la glándula
lagrimal, en la porción superolateral de cada órbita. La producción del líquido
lagrimal es estimulada por impulsos parasimpáticos del NC VII. Es secretado a través
de 8-12 conductillos excretores, que desembocan en el fórnix conjuntival superior
del saco conjuntival (fig. 8-25 A). El líquido fluye inferiormente dentro del saco por
influencia de la fuerza de la gravedad. Cuando la córnea se seca, los párpados
parpadean. Los párpados se aproximan mediante un movimiento de lateral a medial,
que impulsa medialmente una película de líquido sobre la córnea. El líquido lagrimal,
conteniendo cuerpos extraños, como polvo, es empujado hacia el ángulo medial del
ojo, acumulándose en el lago lagrimal, desde donde drena por acción capilar a través
de los puntos lagrimales y los canalículos lagrimales hacia el saco lagrimal. Desde
este saco, el líquido lagri- mal hacia la cavidad nasal a través del conducto
nasolagrimal (fig. 8-25 C). Ahí, el líquido fluye posteriormente hacia la nasofaringe
y es deglutido.
La inervación de la glándula lagrimal es simpática y parasimpática. Las
fibras secretomotoras parasimpáticas presinápticas son transportadas desde el
nervio facial por el nervio petroso mayor y después por el nervio del
conducto pterigoideo hasta el ganglio pterigopalatino, donde hacen sinapsis
con los cuerpos celulares de las fibras postsinápticas (fig. 8-64 D). Las fibras
simpáticas postsinápticas, vasoconstrictoras, transportadas desde el ganglio
cervical superior por el plexo carotídeo interno y el nervio petroso profundo,
se unen a las fibras parasimpáticas para formar el nervio del conducto
pterigoideo y atravesar el ganglio pterigopalatino (fig. 8-64 E). Luego, ramos
del nervio cigomático (del nervio maxilar) transportan ambos tipos de fibras
hacia el nervio lagrimal del nervio oftálmico (NC V1), mediante el cual
penetran en la glándula.
Bulbo ocular
El bulbo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual y ocupa la mayor parte
de la porción anterior de la órbita, suspendido por seis músculos extrínsecos que
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controlan sus movimientos, y por un aparato suspensor fascial. Mide unos 25 mm de
diámetro. Todas las estructuras anatómicas intraoculares adoptan una disposición
circular o esférica.
El bulbo ocular propiamente dicho presenta tres capas; no obstante,
existe una capa adicional de tejido conectivo laxo que rodea al bulbo ocular,
y lo mantiene dentro de la órbita. Esta capa de tejido conectivo está
compuesta posteriormente por la vaina fascial del bulbo ocular (fascia
bulbar o cápsula de Tenon), que forma el cuenco real para el bulbo ocular, y
anteriormente por la conjuntiva bulbar (fig. 8-24 A).
La vaina fascial es la parte más importante del aparato suspensor. Una
capa de tejido conectivo muy laxo, el espacio epiescleral (un espacio
potencial), situada entre la vaina fascial y la capa más externa del bulbo
ocular, facilita los movimientos oculares dentro de la vaina fascial.
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Lesiones de los nervios que inervan los párpados
Dado que el nervio oculomotor (NC III) inerva el elevador del párpado
superior y el tarsal superior, una lesión de este nervio causa la parálisis
del músculo y la caída (ptosis) del párpado superior. La lesión del
nervio facial (NC VII) implica una parálisis del orbicular del ojo, que impide
cerrar los párpados completamente. También se pierde el parpadeo normal rápido
protector del ojo. La pérdida de tono del músculo del párpado inferior causa la
eversión (separación) del párpado de la superficie del ojo. Esto causa la
desecación de la córnea, que queda desprotegida frente al polvo y las pequeñas
partículas. En consecuencia, la irritación del bulbo ocular desprotegido da como
resultado un lagrimeo abundante pero insuficiente.
Inflamación de las glándulas del párpado
Cualquiera de las glándulas del párpado puede inflamarse y dilatarse por
una inflamación o infección de sus conductos. Si los conductos de las
glándulas ciliares se obstruyen, se produce una tumefacción dolorosa
rojiza y supurante (que produce pus), un orzuelo, en el párpado. También pueden
formarse quistes de las glándulas sebáceas, denominados chalazión.
Las tres capas del bulbo ocular son las siguientes (fig. 8-26):
1. La capa fibrosa (túnica externa), que consta de la esclera y la córnea.
2. La capa vascular (túnica media), que consta de la coroides, el cuerpo ciliar
y el iris.
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3. La capa interna (túnica interna), que consta de la retina y tiene una porción
óptica y una porción ciega.
CAPA FIBROSA DEL BULBO OCULAR
La capa fibrosa del bulbo ocular es su esqueleto fibroso externo, que le aporta
forma y resistencia. La esclera (esclerótica) es la parte dura y opaca de la capa
fibrosa del bulbo ocular; cubre posteriormente sus cinco sextas partes (fig. 8-26 A), y
proporciona inserción a los músculos extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos del
bulbo ocular. La porción anterior de la esclera es visible a través de la conjuntiva
bulbar transparente como el «blanco del ojo» (fig. 8-24 B).
La córnea es la porción transparente de la capa fibrosa y cubre la sexta
parte anterior del bulbo ocular. La convexidad de la córnea es mayor que la
de la esclera (figs. 8-26 A y 8-27), por lo que sobresale del bulbo ocular
cuando se contempla lateralmente.
Las dos partes de la capa fibrosa difieren principalmente en cuanto a la
regularidad con que se disponen las fibras de colágeno que las componen, así
como en el grado de hidratación de ambas. Mientras que la esclera es
relativamente avascular, la córnea carece totalmente de vasos y se nutre a
partir de lechos capilares en torno a su periferia y de los líquidos existentes
sobre su superficie externa e interna (líquido lagrimal y humor acuoso,
respectivamente; fig. 8-27). El líquido lagrimal también proporciona
oxígeno, absorbido del aire.
La córnea es extremadamente sensible al tacto y su inervación proviene
del nervio oftálmico (NC V1). Incluso cuerpos extraños muy pequeños (p.
ej., partículas de polvo) provocan parpadeo, lagrimeo y a veces dolor
intenso. La desecación de la superficie corneal puede provocar la aparición
de úlceras.
El limbo de la córnea es el ángulo formado por la intersección de las
curvaturas de la córnea y la esclera en la unión esclerocorneal (figs. 8-26 A
y 8-27). Esta unión constituye un círculo gris translúcido,de 1 mm de ancho,
que incluye numerosas asas capilares que actúan para nutrir la córnea, que es
avascular.
CAPA VASCULAR DEL BULBO OCULAR
La capa vascular (también denominada úvea o tracto uveal) está compuesta por la
coroides, el cuerpo ciliar y el iris (fig. 8-26 B).
La coroides, una membrana marrón-rojiza oscura entre la esclera y la
retina, constituye la porción más grande de la capa vascular y tapiza la mayor
parte de la esclera (figura 8-27 B). Dentro de su lecho vascular, denso y
pigmentado, hay vasos más gruesos situados externamente (cerca de la
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esclera). Los vasos más finos (la lámina coroidocapilar, un extenso lecho
capilar) son más internos, adyacentes a la capa avascular de la retina,
sensible a la luz, a la cual aportan oxígeno y nutrientes. Ingurgitada de
sangre en vida (tiene la mayor tasa de perfusión por gramo de tejido de todos
los lechos vasculares del organismo), esta capa es la responsable del efecto
de «ojos rojos» que se produce al hacer fotografías con flash. La coroides se
une firmemente a la capa pigmentaria de la retina, pero puede desprenderse
con facilidad de la esclera. La coroides continúa anteriormente con el cuerpo
ciliar.
FIGURA 8-26. Capas del bulbo ocular. A) Capa fibrosa externa. B) Capa vascular
media. C) Capa interna (retina).
El cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la capa posterior a la
unión esclerocorneal, y es tanto muscular como vascular (figs. 8-26 B y 8-27
B). Conecta la coroides con la circunferencia del iris. El cuerpo ciliar
proporciona la inserción para la lente; la contracción y relajación del
músculo liso del cuerpo ciliar controla el espesor (y, por tanto, la capacidad
de enfoque) de la lente. Los pliegues existentes en la superficie interna del
cuerpo ciliar, los procesos ciliares, secretan el humor acuoso que llena la
cámara anterior del bulbo ocular, el interior del bulbo ocular anterior a la
lente, el ligamento suspensorio y el cuerpo ciliar (fig. 8-27 B).
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FIGURA 8-27. Bulbo ocular con una cuarta parte extirpada. A) Estructura del
bulbo ocular. La cara interna de la porción óptica de la retina está irrigada por la
arteria central de la retina, mientras que la cara externa, sensible a la luz, lo está por la
lámina de capilares de la coroides. Las ramas de la arteria central son arterias
terminales que no se anastomosan entre sí ni con otros vasos. B) Estructuras de la
región ciliar. El cuerpo ciliar tiene componentes musculares y vasculares, al igual que
el iris; este último presenta dos músculos: el esfínter de la pupila y el dilatador de la
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pupila. La sangre venosa de esta región y el humor acuoso de la cámara anterior
drenan en el seno venoso de la esclera.
FIGURA 8-28. Estructura y función del iris. A) Disección in situ. El iris separa
las cámaras anterior y posterior del segmento anterior del bulbo ocular al rodear la
pupila. B) Dilatación y constricción de la pupila. Con escasa luz, las fibras simpáticas
estimulan la dilatación de la pupila. Con luz intensa, las fibras parasimpáticas
estimulan la constricción pupilar.
El iris, que literalmente se apoya sobre la cara anterior de la lente, es un
delgado diafragma contráctil con una abertura central para transmitir la luz
(figs. 8-26 B y 8-27), la pupila. Cuando una persona está despierta, el
tamaño de la pupila varía continuamente para regular la cantidad de luz que
entra en el ojo (fig. 8-28). Dos músculos involuntarios controlan el tamaño
de la pupila: el esfínter de la pupila, dispuesto circularmente y estimulado
de forma parasimpática, disminuye su diámetro (contrae la pupila, miosis
pupilar), y el dilatador de la pupila, dispuesto radialmente y estimulado
simpáticamente, aumenta su diámetro (dilata la pupila). La naturaleza de las
respuestas pupilares es paradójica: las respuestas simpáticas generales suelen
ocurrir de inmediato, pero pueden transcurrir hasta 20 min para que la pupila
se dilate en respuesta a una luz débil, como en un teatro oscuro. Las
respuestas parasimpáticas son típicamente más lentas que las simpáticas,
pero la constricción pupilar estimulada parasimpáticamente suele ser
instantánea. Puede ocurrir una dilatación pupilar (midriasis) demasiado
prolongada en ciertas enfermedades, o bien por traumatismos o al consumir
ciertas drogas.
CAPA INTERNA DEL BULBO OCULAR
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La capa interna del bulbo ocular es la retina (figs. 8-26 C y 8-27).
Macroscópicamente, la retina comprende dos porciones funcionales con distintas
localizaciones: la porción óptica y la porción ciega de la retina. La porción óptica de
la retina es sensible a los rayos de luz visible y tiene dos capas: una capa nerviosa y
una capa pigmentaria. La capa nerviosa es la sensible a la luz. La capa pigmentaria
consiste en una capa única de células que refuerzan las propiedades de absorción de
la luz de la coroides, reduciendo la dispersión de la luz en el bulbo ocular. La porción
ciega es una continuación anterior de la capa pigmentaria y una capa de células de
soporte sobre el cuerpo ciliar (porción ciliar de la retina) y la cara posterior del iris
(porción iridiana de la retina) hasta el borde pupilar.
Clínicamente, la cara interna de la parte posterior del bulbo ocular,
cuando enfoca la luz que entra en él, se denomina fondo de ojo (fondo del
bulbo ocular). La retina del fondo incluye un área circular particular
denominada disco óptico (papila óptica), donde penetran en el bulbo ocular
las fibras sensitivas y los vasos vehiculados por el nervio óptico (NC II) e
irradian hacia el bulbo ocular (figs. 8-26 C, 8-27 A y 8-29). Como no
contiene fotorreceptores, el disco óptico es insensible a la luz; por lo tanto,
esta parte de la retina suele recibir la denominación de punto ciego.
Inmediatamente lateral al disco óptico se halla la mácula de la retina, o
mácula lútea. El color amarillo de la mácula solo es visible cuando la retina
es explorada mediante una luz sin reflejos rojos. La mácula lútea es una
pequeña área de la retina con conos fotorreceptores específicos, que está
especializada en la agudeza visual. Normalmente no se observa con un
oftalmoscopio (instrumento para observar el interior del bulbo ocular a través
de la pupila). En su centro hay una depresión, la fóvea central, el área de
visión más aguda. La fóvea tiene un diámetro de aproximadamente 1,5 mm;
su centro, la fovéola, carece de la red capilar que se aprecia en otros lugares
en la profundidad de la retina.
La porción óptica de la retina termina anteriormente a lo largo de la ora
serrata, un borde irregular ligeramente posterior al cuerpo ciliar (figs. 8-26
C y 8-27 B). Con excepción de los conos y los bastones de la capa nerviosa,
la retina está irrigada por la arteria central de la retina, una rama de la
arteria oftál-mica. Los conos y bastones de la capa nerviosa externa reciben
nutrientes desde la lámina coroidocapilar (comentada en «Vascularización
de la órbita»), donde se encuentran los vasos más finos de la cara interna de
la coroides, contra la que se aplica la retina. Un sistema correspondiente de
venas retinianas confluye para formar la vena central de la retina (fig. 8-27
A).
MEDIOS DE REFRACCIÓN DEL BULBO OCULAR
En su camino hacia la retina, las ondas lumínicas pasan a través de los medios de
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refracción del ojo: córnea, humor acuoso, lente y humor vítreo (fig. 8-27). La córnea
es el medio de refracción primario del bulbo ocular; es decir, desvía la luz en grado
máximo y la enfoca como una imagen invertida sobre la retina fotosensible del fondo
del bulbo ocular.
El humor acuoso (término que clínicamente a menudo se abrevia como
«acuoso») ocupa el segmento anterior del bulbo ocular (fig. 8-27 B). El
segmento anterior está subdividido por el iris y la pupila. La cámara
anterior del ojo es el espacio entre la córnea anteriormentey el iris/pupila
posteriormente. La cámara posterior del ojo se halla entre el iris/pupila
anteriormente y la lente y el cuerpo ciliar posteriormente. El humor acuoso
se elabora en la cámara posterior, en los procesos ciliares del cuerpo ciliar.
Esta solución acuosa y transparente proporciona nutrientes a la cór- nea y la
lente, que son avasculares. Después de pasar a través de la pupila desde la
cámara posterior hacia la cámara anterior, el humor acuoso drena en el seno
venoso de la esclera (conducto de Schlemm) (fig. 8-28 A) a través de una
retícula trabecular en el ángulo iridocorneal. El humor es eliminado por el
plexo límbico, una red de venas de la esclera cercanas al limbo, que a su vez
drenan en las tributarias de las venas vorticosas y ciliares anteriores (fig. 8-
27 B). La presión intraocular refleja el equilibrio entre la producción y la
salida del humor acuoso.
La lente (cristalino) se sitúa posterior al iris y anterior al humor vítreo
del cuerpo vítreo (figs. 8-27 y 8-28 A). Es una estructura biconvexa
transparente encerrada en una cápsula. La cápsula de la lente es muy
elástica y está anclada a los procesos ciliares circundantes mediante las
fibras zonulares (que constituyen colectivamente el ligamento suspensorio
de la lente), al cuerpo ciliar y rodeada por los procesos ciliares. Aunque la
mayor parte de la refracción se produce en la córnea, la lente cambia
constantemente su convexidad, sobre todo en su cara anterior, para afinar el
enfoque sobre la retina de los objetos cercanos o distantes (fig. 8-30). La
lente aislada, desprovista de sus fijaciones, asume una forma casi esférica; es
decir, en ausencia de inserciones y tracciones externas, se hace casi redondo.
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FIGURA 8-29. Vistas de la retina. A) Fondo del ojo derecho, vista
oftalmoscópica. B) Fondo del ojo derecho, fotografía digital de la retina. Desde el
centro del disco óptico, de forma oval, irradian vénulas (más anchas) y arteriolas
(más estrechas) retinianas. El área oscura lateral al disco óptico es la mácula. Hacia
esta zona se extienden ramas de los vasos retinianos, aunque no alcanzan su centro, la
fóvea, que es el área de visión más aguda. C) Grosor de la mácula, tomografía de
coherencia óptica.
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FIGURA 8-30. Cambios de forma de la lente (acomodación). A) Visión lejana.
B) Visión próxima.
El músculo ciliar del cuerpo ciliar modifica la forma de la lente. En
ausencia de estímulos nerviosos, aumenta el diá-metro del anillo muscular
relajado. La lente, suspendida en el anillo, se halla a tensión, pues su
periferia queda sometida a estiramientos que la adelgazan (la hacen menos
convexa). Esta menor convexidad sirve para enfocar los objetos más
distantes (visión lejana). La estimulación parasimpática por vía del nervio
oculomotor (NC III) provoca una contracción esfinteriana del músculo ciliar.
El anillo se estrecha y disminuye la tensión sobre la lente. La lente relajada
aumenta de grosor (se hace más convexa), lo que sirve para enfocar los
objetos cercanos (visión próxima). El proceso activo de modificar la forma
de la lente para la visión próxima se denomina acomodación. El grosor de la
lente aumenta con la edad, de modo que la capacidad de acomodarse
disminuye típicamente después de los 40 años.
El humor vítreo es un líquido acuoso incluido en la malla del cuerpo
vítreo, una sustancia semejante a un gel transparente que ocupa los cuatro
quintos posteriores del bulbo ocular posterior a la lente (cámara vítrea o
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cámara postrema, o segmento posterior; fig. 8-27 A). Además de transmitir
la luz, el humor vítreo mantiene la retina en posición y proporciona soporte a
la lente.
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Oftalmoscopia
Los médicos exploran el fondo del ojo (porción posterior) con un
oftalmoscopio. Las arterias y venas retinianas irradian sobre el fondo a
partir del disco óptico. En la exploración oftalmoscópica, el disco
óptico pálido y oval aparece en el lado medial, con los vasos retinianos que
irradian desde su centro (fig. 8-29). Normalmente, la pulsación de las arterias
retinianas es visible. En el centro, en el polo posterior del bulbo ocular, la mácula
lútea aparece más oscura que la tonalidad rojiza de las áreas circundantes de la
retina.
Desprendimiento de retina
En el embrión, las capas de la retina en desarrollo están separadas por
un espacio intrarretiniano. Durante el período fetal inicial, las capas
embrionarias se fusionan y cierran este espacio. Aunque la capa
pigmentaria se fija firmemente a la coroides, su adhesión a la capa nerviosa no es
tan firme. En consecuencia, un golpe en el ojo puede causar un desprendimiento
de retina. El desprendimiento de retina suele ser consecuencia de la filtración de
líquido entre las capas nerviosa y pigmentaria de la retina, a veces días o incluso
semanas después del traumatismo ocular (fig. C8-7). Los pacientes con
desprendimiento de retina pueden referir destellos de luz o partículas flotantes
delante del ojo.
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FIGURA C8-7. Desprendimiento de retina (flechas, arrugas en la retina
desprendida).
Papiledema
Un aumento en la presión del LCE lentifica el retorno venoso de la
retina, lo que provoca un edema de la retina (acumulación de líquido).
El edema de la retina se observa durante la oftalmoscopia como una
tumefacción del disco óptico, una afección denominada papiledema.
Presbicia y cataratas
Con la edad, la lente se vuelve más dura y plana. Estos cambios reducen
gradualmente el poder de enfoque de la lente, un proceso denominado
presbicia. Algunas personas experimentan también pérdida de la
transparencia (enturbiamiento) de la lente y áreas de opacidad (cataratas). La
extracción de cataratas es una operación corriente. La extracción de la catarata,
combinada con el implante de una lente intraocular, se ha convertido en una
operación frecuente. En la extracción extracapsular de la catarata se elimina la
lente sin retirar su cápsula, en la cual se coloca a continuación una lente
intraocular sintética (fig. C8-8 A y B). En la extracción intracapsular se retiran la
lente y su cápsula y se implanta una lente intraocular sintética en la cámara
anterior (fig. C8-8 C).
FIGURA C8-8. Extracción de la catarata con el implante de una lente
intraocular.
Glaucoma
El flujo de salida del humor acuoso a través del seno venoso de la
esclera hacia la circulación sanguínea debe producirse al mismo ritmo
con que se elabora. Si el flujo de salida disminuye significativamente
por bloqueo de la vía de drenaje, aumenta la presión en las cámaras anterior y
posterior del ojo, proceso denominado glaucoma (fig. C8-9). Si la producción de
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humor acuoso no se reduce para mantener una presión intraocular normal, puede
aparecer ceguera por compresión de la capa interna del bulbo ocular (retina).
Úlceras y trasplantes corneales
El trastorno de la inervación sensitiva corneal por parte del NC V1 deja
la córnea vulnerable a las lesiones por cuerpos extraños. Los individuos
con lesiones corneales (cicatrices u opacidades corneales) pueden
recibir un trasplante de córnea de donantes o implantes de material plástico no
reactivo.
Desarrollo de la retina
La retina y el nervio óptico se desarrollan a partir de la copa óptica, una
evaginación del prosencéfalo embrionario, la vesícula óptica (fig. C8-
10 A). Al evaginarse del prosencéfalo (fig. C8-10 B), la vesícula óptica
arrastra consigo las meninges en desarrollo. Por lo tanto, el nervio óptico está
revestido por las meninges craneales y constituye una extensión del espacio
subaracnoideo (fig. C8-10 C). La arteria y la vena centrales de la retina cruzan el
espacio subaracnoideo y discurren dentro de la parte distal del nervio óptico. La
capa celular pigmentaria de la retina se desarrolla a partir de la capa externa de la
copa óptica, y la capa nerviosaa partir de la capa interna.
FIGURA C8-9. Glaucoma de ángulo abierto (A) frente a cerrado (B).
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FIGURA C8-10. Desarrollo de la retina.
Músculos extrínsecos del bulbo ocular
Los músculos extrínsecos del bulbo ocular son el elevador del párpado superior,
los cuatro rectos (superior, inferior, medial y lateral) y los dos oblicuos (superior e
inferior). Estos músculos actúan juntos para mover los párpados superiores y los
bulbos oculares (figs. 8-31 a 8-33; tabla 8-6).
ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR
El elevador del párpado superior se ensancha para constituir una amplia
aponeurosis bilaminar al aproximarse a sus inserciones distales. La lámina superficial
se une a la piel del párpado superior, y la lámina profunda al tarso superior (fig. 8-24
B). Este músculo se opone la mayor parte del tiempo a la gravedad y es el antagonista
de la mitad superior del músculo orbicular del ojo, el esfínter de la hendidura
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palpebral. La lámina profunda de la parte distal (palpebral) del músculo incluye fibras
musculares lisas, el músculo tarsal superior, que amplían adicionalmente la
hendidura palpebral, en especial durante una respuesta simpática (p. ej., al miedo).
Sin embargo, parece ser que funcionan continuamente (en ausencia de respuesta
simpática), porque al interrumpirse la inervación simpática se produce una ptosis
constante (caída del párpado superior).
MOVIMIENTOS DEL BULBO OCULAR
Los movimientos del bulbo ocular se producen por rotación en torno a tres ejes —
vertical, transverso y anteroposterior (fig. 8-31)— y se describen según la dirección
del movimiento de la pupila desde la posición primaria, o del polo superior del bulbo
ocular desde la posición neutra. La rotación del bulbo ocular en torno al eje vertical
desplaza la pupila medialmente (hacia la línea media, aducción) o lateralmente
(alejándose de la línea media, abducción). La rotación en torno al eje transversal
mueve la pupila superiormente (elevación) o inferiormente (descenso). Los
movimientos alrededor del eje anteroposterior, que corresponde al eje de la mirada en
la posición primaria, desplazan el polo superior del bulbo ocular medialmente
(rotación medial, o intorsión) o lateralmente (rotación lateral, o extorsión). Estos
movimientos de rotación acomodan los cambios producidos al ladear la cabeza. La
ausencia de estos movimientos, por lesiones nerviosas, contribuye a la visión doble.
Pueden producirse movimientos en torno a los tres ejes simultáneamente,
lo que obliga a emplear tres términos para describir la dirección del
movimiento a partir de la posición primaria (p. ej., la pupila se eleva, se
aduce y rota medialmente).
FIGURA 8-31. Ejes sobre los que se producen los movimientos del bulbo
ocular.
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MÚSCULOS RECTOS Y OBLICUOS
Los cuatro músculos rectos discurren anteriormente al bulbo ocular; se originan en
un manguito fibroso, el anillo tendinoso común, que rodea el conducto óptico y
parte de la fisura orbitaria superior en el vértice de la órbita (figs. 8-32 y 8-33 A y B;
tabla 8-6). Las estructuras que penetran en la órbita a través de este conducto y la
parte adyacente de la fisura se sitúan inicialmente en el cono de los músculos rectos.
Los cuatro músculos rectos reciben sus denominaciones según su posición respecto al
bulbo ocular. Debido a que discurren sobre todo anteriormente para insertarse en las
caras superior, inferior, medial y lateral del bulbo ocular, anteriormente a su ecuador,
las acciones primarias de los cuatro rectos para producir elevación, descenso,
aducción y abducción pueden deducirse intuitivamente (fig. 8-34).
Diversos factores dificultan la comprensión de las acciones de los
músculos oblicuos y de las acciones secundarias de los músculos rectos
superior e inferior.
El vértice de la órbita está situado medialmente a ella, de modo que el eje
de la órbita no coincide con el eje óptico (fig. 8-33 D). Así pues, cuando el
ojo se halla en la posición primaria, el recto superior y el recto inferior
también abordan el bulbo ocular desde su lado medial, y su línea de
tracción pasa medialmente al eje vertical (fig. 8-33 A, lado derecho). Ello
otorga a ambos músculos una segunda acción, la aducción. El recto superior
y el recto inferior también se extienden lateralmente y pasan superior e
inferiormente al eje anteroposterior, respectivamente, lo que confiere al
recto superior la acción secundaria de rotación medial, y al recto inferior la
acción secundaria de rotación lateral (fig. 8-33 A, lado izquierdo)
FIGURA 8-32. Relaciones en el vértice de la órbita. Enucleación del bulbo ocular
(escisión).
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FIGURA 8-33. Músculos extrínsecos del bulbo ocular y sus movimientos. A)
Rotadores mediales-laterales (ojo izquierdo) y aductores-abductores (ojo derecho).
Las flechas a la izquierda indican los movimientos del bulbo ocular alrededor del eje
anteroposterior; a la derecha, movimientos del bulbo ocular alrededor del eje vertical.
B) Elevadores-depresores. Las flechas indican los movimientos del bulbo ocular
alrededor del eje transverso. C) Esquema unilateral de las acciones de los músculos
extrínsecos, empezando desde la posición primaria. En los movimientos de cualquiera
de las seis direcciones cardinales (flechas grandes), el músculo indicado es el
principal motor. Los movimientos en las direcciones situadas entre las flechas
grandes necesitan la acción sinérgica de los músculos adyacentes. Las flechas
pequeñas indican los músculos que producen movimientos de rotación alrededor del
eje anteroposterior. D) Ejes orbital y óptico.
TABLA 8-6. MÚSCULOS EXTRÚNSECOS DEL BULBO OCULAR
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FIGURA 8-34. Movimientos anatómicos de los músculos extraoculares
(movimientos únicos directamente desde la posición primaria). Obsérvese que los
resultados en las esquinas exteriores (asteriscos) son opuestos a los de la figura 8-35
A, mostrando pruebas clínicas de los músculos oculares.
Si la mirada se dirige primero lateralmente (abducida por el recto lateral),
de modo que la línea visual coincida con el plano del recto inferior y el
recto superior, el recto superior produce solo elevación (y es el único
causante de este movimiento) (fig. 8-35 B), y el recto inferior produce solo
descenso (y de igual modo es el único causante) (fig. 8-35 C). En la
exploración física, el médico indica al paciente que siga el dedo
lateralmente (con lo que comprueba el recto lateral y el nervio abducens
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[NC VI]), y luego superior e inferiormente para aislar y comprobar la
función de los rectos superior e inferior y la integridad del nervio
oculomotor (NC III) que los inerva (fig. 8-35 A).
El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior
de la órbita (inmediatamente lateral a la fosa lagrimal) (v. fig. 8-32). El
oblicuo superior se origina en la zona del vértice, al igual que los músculos
rectos (pero superomedialmente al anillo tendinoso común); sin embargo,
su tendón atraviesa la tróclea justo por dentro del borde superomedial de la
órbita, lo que reorienta su línea de tracción (fig. 8-33 A). Así pues, los
tendones de inserción de los músculos oblicuos están situados en el mismo
plano vertical oblicuo. Al contemplar dichos tendones anterior (v. fig. 8-25
C) o superiormente (fig. 8-33 A y B), con el bulbo ocular en la posición
primaria, puede observarse que los tendones de los músculos oblicuos
discurren sobre todo lateralmente para insertarse en la mitad lateral del
bulbo ocular, posteriormente a su ecuador. Debido a que transcurren
inferior y superiormente al eje anteroposterior al pasar lateralmente, el
oblicuo inferior es el principal rotador lateral, y el oblicuo superior es el
principal rotador medial del ojo (v. fig. 8-33 A, lado izquierdo).
Sin embargo, en la posición primaria,los oblicuos también discurren
posteriormente por el eje transverso (fig. 8-33 B) y posteriormente al eje
vertical (fig. 8-33 A, lado derecho), lo que otorga al oblicuo superior una
función secundaria de descenso, al oblicuo inferior una función secundaria
de elevación, y a ambos una función secundaria de abducción.
Si la mirada se dirige primero medialmente (aducida por el recto medial)
de modo que la línea visual coincida con el plano de los tendones de
inserción de los oblicuos superior e inferior, el oblicuo superior produce
solo descenso (y es el único causante de este movimiento) (fig. 8-35 D) y el
oblicuo inferior produce solo elevación (y de igual modo es el único
causante) (fig. 8-35 E). En la exploración física, el médico indica al
paciente que siga el dedo medialmente (con lo que comprueba el recto
medial y el nervio oculo-motor), y luego inferior y superiormente para
aislar y comprobar la función del oblicuo superior y el recto inferior, y la
integridad del nervio troclear (NC IV), que inerva el oblicuo superior, y de
la división inferior del NC III, que inerva el oblicuo inferior (figs. 8-35 A).
En la práctica, la acción principal
Del oblicuo superior es el descenso de la pupila en la posición aducida
(p. ej., al mirar hacia la parte baja de la página cuando la mirada de
ambos ojos se dirige medialmente [convergencia] para la lectura).
Del oblicuo inferior es la elevación de la pupila en la posición aducida
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(p. ej., al mirar hacia la parte alta de la página en la convergencia para la
lectura).
FIGURA 8-35. Pruebas clínicas de los músculos extrínsecos del bulbo ocular.
A) Secuencias de dos movimientos (elevación o depresión después de mirar a la
izquierda o derecha). Siguiendo los movimientos del dedo del examinador, la pupila
se mueve en un patrón de H extendida para aislar y probar los músculos extrínsecos
individuales y la integridad de sus nervios. B) y C) Cuando el recto lateral abduce el
ojo inicialmente, solo los músculos rectos pueden producir elevación y descenso. D y
E) Cuando el recto medial abduce el ojo, solo los músculos oblicuos pueden producir
estos movimientos.
Aunque las acciones producidas por los músculos extrínsecos del bulbo
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ocular se han considerado por separado, todos los movimientos requieren la
acción de varios músculos del mismo ojo, que se ayudan entre sí como
sinérgicos o se oponen como antagonistas. Los músculos sinérgicos para una
acción determinada pueden ser antagonistas para otra diferente. Por ejemplo,
no hay ningún músculo que por sí solo pueda elevar la pupila directamente
desde la posición primaria (fig. 8-33 C). Los dos elevadores (recto superior y
oblicuo inferior) actúan sinérgicamente para realizar esa acción (fig. 8-35).
Sin embargo, estos dos músculos son antagonistas como rotadores y se
neutralizan entre sí, de modo que no se produce rotación cuando actúan
conjuntamente para elevar la pupila.
De modo similar, ningún músculo puede descender la pupila
directamente por sí solo desde la posición primaria. Los dos depresores,
oblicuo superior y recto inferior, producen depresión cuando actúan solos, y
también dan lugar a acciones opuestas de aducción-abducción y rotación
medial-lateral. Sin embargo, cuando el oblicuo superior y el recto inferior
actúan simultáneamente, sus acciones sinérgicas descienden la pupila, debido
a que sus acciones antagonistas se neutralizan entre sí; por lo tanto, se
produce un descenso puro (fig. 8-35).
Para dirigir la mirada debe lograrse la coordinación de ambos ojos
mediante la acción doble de los músculos «conjugados» contralaterales. Por
ejemplo, al mirar a la derecha, el recto lateral derecho y el recto medial
izquierdo actúan como músculos uncidos.
APARATO DE SOPORTE DEL BULBO OCULAR
La vaina fascial del bulbo ocular lo envuelve y se extiende posteriormente desde los
fórnix conjuntivales hasta el nervio óptico, formando un verdadero cuenco para el
bulbo ocular (fig. 8-36 C). La vaina fascial, en forma de copa, está perforada por los
tendones de los músculos extrínsecos del bulbo ocular y se refleja sobre cada uno de
ellos a modo de vaina muscular tubular. Las vainas musculares del elevador del
párpado superior y el recto superior están fusionadas; así pues, cuando se mira hacia
arriba, el párpado superior se eleva más y se aparta de la línea visual.
Los ligamentos de contención medial y lateral son unas expansiones
triangulares de las vainas de los músculos rectos medial y lateral, que se
unen a los huesos lagrimal y cigomático, respectivamente. Estos ligamentos
limitan la abducción y la aducción. Al mezclarse los ligamentos de
contención con la fascia de los músculos recto y oblicuo inferiores se forma
una banda de suspensión, semejante a una hamaca: el ligamento suspensorio
del bulbo ocular. Un ligamento de contención inferior similar procedente de
la vaina fascial del recto inferior retrae el párpado inferior al dirigir la mirada
hacia abajo. En conjunto, los ligamentos de contención actúan con los
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músculos oblicuos y la grasa retrobulbar para resistir la tracción posterior
que producen los músculos rectos sobre el bulbo ocular. En procesos
patológicos o situaciones de caquexia que reducen la grasa retrobulbar, el
bulbo ocular se retrae en la órbita (enoftalmos).
Nervios ópticos
Los grandes nervios ópticos (NC II; fig. 8-36 B) son nervios puramente sensoriales
que transmiten los impulsos generados por los estímulos ópticos y se desarrollan
como dos extensiones anteriores del prosencéfalo. A su paso por la órbita, el nervio
óptico está rodeado por extensiones de las meninges craneales y el espacio
subaracnoideo, este último ocupado por una delgada capa de LCE (fig. 8-38 A,
recuadro). Las extensiones intraorbitarias de la duramadre craneal y la aracnoides
constituyen la vaina del nervio óptico, que continúa anteriormente con la vaina
fascial del bulbo ocular y la esclera. Una capa de piamadre cubre la superficie del
nervio óptico dentro de la vaina. Salen de la órbita a través de los conductos ópticos.
Además de los nervios ópticos, los nervios de la órbita incluyen aquellos
que entran a través de la fisura orbitaria superior e inervan los músculos del
bulbo ocular (figs. 8-35 y 8-37 A y B): oculomotor (NC III), troclear (NC
IV) y abducens (NC VI). En resumen, todos los músculos de la órbita están
inervados por el NC III, excepto el oblicuo superior y el recto lateral,
inervados por el NC IV y el NC VI, respectivamente.
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FIGURA 8-36. Disección de la órbita. A) Disección superficial de la órbita
derecha. B) Disección profunda de la órbita izquierda. C) Vaina fascial del bulbo
ocular y ligamentos suspensorios.
Los nervios troclear y abducens pasan directamente al múscu- lo
inervado por cada nervio. El nervio oculomotor se divide en un ramo
superior que inerva al recto superior y al elevador del párpado superior, y un
ramo inferior que inerva a los rectos inferior y medial y al oblicuo inferior y
que lleva las fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar.
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FIGURA 8-37. Nervios de la órbita. A) Visión de conjunto. B) Relaciones en el
vértice de la órbita. C) Distribución de las fibras nerviosas hacia el ganglio ciliar y el
bulbo ocular.
Tres ramos del nervio oftálmico (NC V1) pasan a través de la fisura
orbitaria superior e inervan estructuras de la órbita (figs. 8-36 A y 8-37 A y
B):
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El nervio lagrimal, que se origina a nivel de la pared lateral del seno
cavernoso, discurre hacia la glándula lagrimal y da ramos sensitivos para la
conjuntiva y la piel del párpado superior; su porción distal también conduce
fibras secretomotoras que le llegan a través del nervio cigomático (NC V2).
El nerviofrontal, que penetra en la órbita a través de la fisura orbitaria
superior y se divide en los nervios supraorbitario y supratroclear,
proporciona inervación sensitiva para el párpado superior, piel cabelluda y
frente.
El nervio nasociliar, el nervio sensitivo del bulbo ocular, que también
aporta varios ramos hacia la órbita, la cara, los senos paranasales, la cavidad
nasal y la fosa craneal anterior. El nervio infratroclear, un ramo terminal
del nervio nasociliar, inerva los párpados, la conjuntiva, la piel de la nariz y
el saco lagrimal. Los nervios etmoidales anterior y posterior, también
ramos del nervio nasociliar, inervan la mucosa del seno esfenoidal, las
celdillas etmoidales y la cavidad nasal, y la duramadre de la fosa craneal
anterior. Los nervios ciliares largos son ramos del nervio nasociliar (NC
V1). Los nervios ciliares cortos son ramos del ganglio ciliar (figs. 8-36 B y
8-37 C).
El ganglio ciliar es un pequeño grupo de cuerpos neuronales
parasimpáticos postsinápticos asociados al NC V1. Está localizado entre el
nervio óptico (NC II) y el recto lateral, cerca del límite posterior de la órbita.
El ganglio recibe fibras de tres orígenes:
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FIGURA 8-38. Arterias de la órbita y del bulbo ocular. A) Ramas de la arteria
oftálmica. Recuadro, sección transversal del nervio óptico (NC II). B) Sección parcial
horizontal del bulbo ocular derecho. Se muestra la arteria que irriga la parte interna de
la retina (arteria central de la retina) y la coroides, que a su vez nutre la capa no
vascular externa de la retina. La vena vorticosa (una de cuatro o cinco) drena sangre
venosa desde la coroides a las venas ciliar posterior y oftálmica. El seno venoso de la
esclera retorna el humor acuoso, secretado en la cámara anterior por los procesos
ciliares, a la circulación venosa.
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TABLA 8-7. ARTERIAS DE LA ÓRBITA
Arteria Origen Recorrido y distribución
Oftálmica Arteria carótida interna Atraviesa el conducto óptico para alcanzar la
cavidad orbitaria
Arteria central
de la retina
Arteria oftálmica Atraviesa la vaina externa (dural) del nervio
óptico y discurre hacia el bulbo ocular; se
ramifica en el centro del disco óptico; irriga
la porción óptica de la retina (excepto los
conos y bastones)
Supraorbitaria Discurre superior y posteriormente desde el
foramen supraorbitario para irrigar la frente
y la piel cabelluda
Supratroclear Pasa desde el borde supraorbitario hacia la
frente y la piel cabelluda
Lagrimal Pasa a lo largo del borde superior del
músculo recto lateral para irrigar la glándula
lagrimal, la conjuntiva y los párpados
Dorsal de la
nariz
Discurre a lo largo de la cara dorsal de la
nariz e irriga su superficie
Ciliares
posteriores
cortas
Atraviesan la esclera en la periferia del
nervio óptico para irrigar la coroides, al
tiempo que irrigan los conos y bastones de la
porción óptica de la retina
Ciliares
posteriores
largas
Atraviesan la esclera para irrigar el cuerpo
ciliar y el iris
Etmoidal
posterior
Pasa a través del foramen etmoidal posterior
hacia las celdillas etmoidales posteriores
Etmoidal
anterior
Pasa a través del foramen etmoidal anterior
para irrigar las celdillas etmoidales
anteriores y medias, el seno frontal, la
cavidad nasal y la piel del dorso de la nariz
Ciliar anterior Ramas musculares de las
arterias oftálmicas e
infraorbitarias
Atraviesa la esclera a nivel de las
inserciones de los músculos rectos y forma
una red en el iris y el cuerpo ciliar
Infraorbitaria Tercera porción de la
arteria maxilar
Pasa a lo largo del surco y el foramen
infraorbitarios hacia la cara
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Fibras sensitivas del NC V1, a través del ramo comunicante del nervio
nasociliar.
Fibras parasimpáticas presinápticas del NC III.
Fibras simpáticas postsinápticas del plexo carotídeo interno.
Los nervios ciliares cortos constan de fibras parasimpáticas
postsinápticas que se originan en el ganglio ciliar, así como de fibras
aferentes del nervio nasociliar y fibras simpáticas postsinápticas que, en
ambos casos, pasan a través del ganglio. Los nervios ciliares largos
transportan fibras simpáticas postsinápticas hacia el dilatador de la pupila y
fibras aferentes desde el iris y la córnea.
Vascularización de la órbita
Las arterias de la órbita proceden principalmente de la arteria oftálmica, una rama
de la arteria carótida interna (fig. 8-38 A; tabla 8-7); la arteria infraorbitaria, de la
arteria carótida externa, también contribuye a irrigar el suelo de la órbita y las
estructuras adyacentes. La arteria central de la retina, una rama de la arteria oftálmica
que se origina inferior al nervio óptico, atraviesa la vaina de duramadre del nervio
óptico y discurre dentro del nervio hacia el bulbo ocular, emergiendo en el disco del
nervio óptico (figs. 8-36 C y 8-38 B). Las ramas de esta arteria se extienden sobre la
cara interna de la retina. Las ramas terminales de la arteria central de la retina son
arterias terminales, que proporcionan la única irrigación para la cara interna de la
retina.
La cara externa de la retina está también irrigada por la lámina
coroidocapilar (fig. 8-38 B). De las aproximadamente ocho arterias ciliares
posteriores (ramas también de la arteria oftálmica), seis arterias ciliares
posteriores cortas irrigan directamente la coroides, que nutre la capa
avascular externa de la retina. Dos arterias ciliares posteriores largas, una
a cada lado del bulbo ocular, pasan entre la esclera y la coroides para
anastomosarse con las arterias ciliares anteriores (continuaciones de las
ramas musculares de la arteria oftálmica para los músculos rectos) e
irrigar el plexo ciliar (figs. 8-27 y 8-38 B).
El drenaje venoso de la órbita se realiza a través de las venas oftálmicas
superior e inferior, que pasan a través de la fisura orbitaria superior y entran
en el seno cavernoso (fig. 8-39). La vena oftálmica inferior, también drena
hacia el plexo venoso pterigoideo. La vena central de la retina suele penetrar
directamente en el seno cavernoso, pero puede unirse a una de las venas
oftálmicas (fig. 8-36 C). Las venas vorticosas de la capa vascular del bulbo
ocular drenan en la vena oftál-mica inferior (figs. 8-27 A, 8-38 B y 8-39). El
seno venoso de la esclera es una estructura vascular que rodea a la cámara
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anterior del bulbo ocular, a través de la cual el humor acuoso retorna a la
circulación sanguínea (v. fig. 8-27 B).
FIGURA 8-39. Venas oftálmicas.
C U A D R O C L Í N I C O
Obstrucción de la arteria central de la retina
Dado que las ramas terminales de la arteria central de la retina son
arterias terminales, su obstrucción por un émbolo da lugar a ceguera
total instantánea. La obstrucción de la arteria central de la retina es
habitualmente unilateral y ocurre en personas ancianas.
Obstrucción de la vena central de la retina
Como la vena central de la retina penetra en el seno cavernoso, la
tromboflebitis de este seno puede dar paso a trombos en la vena central
de la retina y producir la obstrucción de una de las pequeñas venas
retinianas. La oclusión de una rama de la vena central de la retina generalmente
da lugar a una pérdida de visión lenta, no dolorosa.
Hemorragias subconjuntivales
Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se manifiestan en
forma de manchas de color rojo claro u oscuro, situadas profundamente
a la conjuntiva bulbar o en su interior. Los golpes en el ojo, el sonarse la
nariz con excesiva violencia, los paroxismos de tos o los estornudos demasiado
intensos pueden producir hemorragias por rotura de pequeños capilares
subconjuntivales.
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Reflejo fotomotor
El reflejo fotomotor se explora con una linterna de bolsillo durante el
examen neurológico. Este reflejo, en el cual intervienen el NC II (ramo
aferente) y el NC III (ramo eferente), consiste en la constricción rápida
de lapupila en respuesta a la luz. Bajo la acción de la luz se contraen ambas
pupilas, pues cada retina emite fibras a los tractos ópticos de uno y otro lado. El
músculo esfínter de la pupila está inervado por fibras parasimpáticas; por lo
tanto, la interrupción de estas fibras produce dilatación pupilar, por la acción sin
oposición del músculo dilatador de la pupila, inervado por fibras simpáticas. El
primer signo de la compresión del nervio oculomotor es una lentitud homolateral
en la respuesta pupilar a la luz.
Reflejo corneal
En la exploración neurológica, el examinador toca la córnea con una
torunda de algodón para provocar un reflejo corneal. La falta de esta
respuesta sugiere una lesión del NC V1; una lesión del NC VII (el
nervio motor del orbicular del ojo) también puede alterar este reflejo. El
examinador debe asegurarse de que toca la córnea (y no simplemente la esclera)
para provocar el reflejo. La presencia de una lente de contacto puede dificultar o
abolir el reflejo.
Parálisis de los músculos extrínsecos del ojo/parálisis de los nervios
orbitarios
Una patología del tronco del encéfalo o un traumatismo
craneoencefálico pueden paralizar uno o más músculos extrínsecos del
ojo; esto provoca diplopía (visión doble). La parálisis de un músculo se
pone de manifiesto por la limitación del movimiento del ojo en el campo de
acción del músculo y por la producción de dos imágenes cuando se intenta
utilizar el músculo.
Parálisis del nervio oculomotor
La parálisis completa del nervio oculomotor afecta a la mayoría de
músculos del ojo, el elevador del párpado superior y el esfínter de la
pupila. El párpado superior cae y no puede elevarse voluntariamente
debido a la actividad no contrarrestada del orbicular del ojo (inervado por el
nervio facial) (fig. C8-11 A). La pupila se encuentra totalmente dilatada y
arreactiva debido a la acción sin oposición del dilatador de la pupila. La pupila
está totalmente abducida y descendida («hacia abajo y hacia el lado») a causa de
que no se contrarresta la actividad del recto lateral y el oblicuo superior,
respectivamente.
Parálisis del nervio abducens
Cuando se paraliza el nervio abducens (NC VI) que inerva solo al recto lateral, la
persona no puede abducir la pupila del lado afectado (fig. C8-11 B). La pupila
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está totalmente abducida por la falta de oposición a la tracción del recto
medial.
FIGURA C8-11. Parálisis de los nervios oculomotor y abducens.
REGIÓN TEMPORAL
La región temporal incluye las fosas temporal e infratemporal, que se encuentran
superior e inferior al arco cigomático, respectivamente (fig. 8-40).
Fosa temporal
La fosa temporal (fig. 8-40 A y B), en la que se sitúa la mayor parte del músculo
temporal, está limitada:
Posterior y superiormente, por las líneas temporales superior e inferior.
Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
Lateralmente, por el arco cigomático.
Inferiormente, por la cresta infratemporal.
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