VISIÓN GENERAL DE LOS NERVIOS CRANEALES

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Motor visceral (parasimpático)
Sensitivo somático (general)
Sensitivo especial (gusto)
Sensitivo visceral
NERVIO ACCESORIO (NC XI)
NERVIO HIPOGLOSO (NC XII)
CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO
 Variantes anatómicas
 Procedimientos diagnósticos
 Ciclo vital
 Procedimientos quirúrgicos
 Traumatismo
 Patología
Los aspectos regionales de los nervios craneales, en especial los de la
cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen se han descrito en los capítulos
previos. Este capítulo ofrece una síntesis de los nervios craneales y del
sistema nervioso autónomo, principalmente mediante figuras y tablas.
También se resumen las lesiones de los nervios craneales, indicando el tipo o
localización de la lesión y las patologías resultantes.
VISIÓN GENERAL DE LOS NERVIOS
CRANEALES
Los nervios craneales, al igual que los nervios espinales, contienen fibras sensitivas
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y motoras o una combinación de estas (figs. 10-1 y 10-2). Los nervios craneales
inervan músculos o glándulas o conducen impulsos desde receptores sensoriales. Se
denominan nervios craneales debido a que emergen por forámenes o fisuras del
cráneo y están cubiertos por vainas tubulares derivadas de las meninges craneales
(fig. 10-3). Hay 12 pares de nervios craneales que se numeran del I al XII, de rostral a
caudal, de acuerdo con sus uniones con el encéfalo (fig. 10-1; tabla 10-1). Sus
nombres reflejan su distribución o función general.
Los nervios craneales conducen uno o más de los siguientes
componentes funcionales principales (fig. 10-2):
Fibras motoras (eferentes)
1. Fibras motoras que inervan músculos voluntarios (estriados): los axones
motores somáticos (eferentes somáticos generales) inervan los músculos
estriados de la órbita, la lengua y los músculos externos del cuello
(esternocleidomastoideo y trapecio), así como los músculos estriados de la
cara, el paladar, la faringe y la laringe. Estos se derivan de los arcos
faríngeos, y su inervación motora somática puede ser considerada más
específicamente como motor branquial.
2. Fibras motoras implicadas en la inervación de glándulas y músculos
involuntarios (lisos) (p. ej., en vísceras y vasos sanguíneos). Incluyen
axones motores viscerales (eferentes viscerales generales) que constituyen
la eferencia craneal de la división parasimpática del sistema nervioso
autónomo. Las fibras presinápticas (preganglionares) que emergen del
encéfalo hacen sinapsis fuera del sistema nervioso central en un ganglio
parasimpático. Las fibras postsinápticas (posganglionares) se continúan
para inervar glándulas y músculos lisos por todo el cuerpo.
3. Fibras que conducen sensibilidad desde las vísceras. Incluyen fibras
sensitivas viscerales (aferentes viscerales generales), como las que
conducen reflejo e información de dolor del cuerpo y seno carotídeos,
faringe, laringe, tráquea, bronquios, pulmones, corazón y tracto
gastrointestinal.
4. Fibras que transmiten sensibilidad general (p. ej., tacto, presión, calor,
frío, etc.) desde la piel y mucosas. Incluyen fibras sensitivas generales
(aferentes somáticas generales) transportadas principalmente por el NC V,
pero también por los NC VII, IX y X.
5. Fibras que transmiten sensaciones especiales. Incluyen fibras sensitivas
especiales que conducen los sentidos del gusto y el olfato (fibras aferentes
viscerales especiales) y aquellas que sirven a los sentidos especiales de la
visión, la audición y el equilibrio.
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FIGURA 10-1. Orígenes aparentes de los nervios craneales.
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FIGURA 10-2. Vista de conjunto de los componentes sensitivo y motor de los
nervios craneales y espinales.
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FIGURA 10-3. Nervios craneales en relación con la cara interna de la base del
cráneo. A) El tentorio del cerebelo ha sido eliminado y el seno venoso se ha abierto
en el lado derecho. El techo de la dura de la cavidad trigeminal ha sido eliminado en
la parte izquierda y los NC V, NC III y NC IV se han seccionado de la pared lateral
del seno cavernoso. B) Vista lateral del área resaltada en rojo en A que muestra los
nervios relacionados con el seno cavernoso. C) Estructuras y sus relaciones en el seno
cavernoso y su pared lateral.
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TABLA 10-1. RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES
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FIGURA 10-4. Núcleos de los nervios craneales. En el lado izquierdo del tronco
del encéfalo se muestran los núcleos motores y, en el derecho, los núcleos sensitivos.
Los núcleos sensitivos y motores son todos pares, es decir, se localizan en los dos
lados, derecho e izquierdo, del tronco del encéfalo.
Las fibras de los nervios craneales se conectan centralmente a los
núcleos de los nervios craneales, grupos de neuronas en los que terminan
las fibras sensitivas o aferentes y en los que se originan las fibras motoras o
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eferentes (fig. 10-4). Excepto para el NC I y el NC II, que son extensiones
del prosencéfalo, y el NC XI con núcleos en los segmentos C1-C3 de la
médula espinal, los núcleos de los nervios craneales se localizan en el tronco
del encéfalo. Los núcleos de componentes funcionales similares se alinean
generalmente en columnas funcionales en el tronco del encéfalo.
NERVIO OLFATORIO (NC I)
Los nervios olfatorios (NC I) conducen el sentido del olfato (fig. 10-5). Los cuerpos
celulares de las neuronas receptoras olfatorias se localizan en el órgano olfatorio o
de la mucosa nasal, en el techo de la cavidad nasal y a lo largo del septo (tabique)
nasal y la pared medial de la concha (cornete) nasal superior (fig. 10-5 B). Las
prolongaciones centrales de las neuronas bipolares olfatorias se agrupan en haces para
formar aproximadamente 20 filetes olfatorios a cada lado, que en conjunto forman los
nervios olfatorios derecho e izquierdo (fig. 10-5 C). Las fibras pasan a través de los
diminutos forámenes de la lámina cribosa del hueso etmoides, recubiertas de fundas
de duramadre y aracnoides, y entran en el bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior.
En el bulbo olfatorio, las fibras del nervio olfatorio hacen sinapsis con células
mitrales. Los axones de estas células forman el tracto olfatorio, que conduce los
impulsos hacia el encéfalo (fig. 10-5 A y C). Técnicamente, los bulbos y tractos
olfatorios son extensiones anteriores del prosencéfalo.
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FIGURA 10-5. Sistema olfatorio. A) Bulbos olfatorios, tractos y estrías olfatorias
medial y lateral Sistema olfatorio. B) Sección sagital a través de la cavidad nasal que
muestra las relaciones de la mucosa olfatoria con el bulbo olfatorio. C) Los cuerpos
de las neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio olfatorio. Estos
haces de axones se denominan, en conjunto, nervio olfatorio (NC I).
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Anosmia (pérdida del olfato)
En general, con la edad se produce la pérdida de fibras olfatorias. Esto
puede producirse por fumar en exceso y por el consumo de drogas. La
primera manifestación de muchas personas con anosmia es la pérdida
o alteración del gusto; sin embargo, los estudios clínicos revelan que, en casi
todas las personas, la disfunción se encuentra en el sistema olfatorio (Simpson &
Sweazey, 2013). El trastorno olfatorio transitorio ocurre como resultado de una
rinitis (inflamación de la mucosa nasal) vírica o alérgica.
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La lesión de la mucosa nasal, de fibras del nervio olfatorio, de los bulbos
olfatorios o de los tractos olfatorios también puede afectar al olfato. En los
traumatismos craneoencefálicos graves, los bulbos olfatorios pueden ser
arrancados de los nervios olfatorios, o algunas fibras del nervioolfatorio pueden
desgarrarse cuando pasan a través de la lámina cribosa fracturada. Si se rompen
todos los haces nerviosos de un lado, se produce una pérdida completa del olfato
en ese lado; en consecuencia, la anosmia puede ser un indicio de una fractura de
la base del cráneo y de rinorraquia de líquido cerebroespinal, una salida de
líquido a través de la nariz del espacio subaracnoideo. Los trastornos olfatorios
también se relacionan con enfermedades psiquiátricas (p. ej., esquizofrenia) y
epilepsia. Estos pacientes pueden sufrir distorsión del olfato (parosmia) o
percibir un olor cuando no hay ninguno presente (alucinación olfatoria).
NERVIO ÓPTICO (NC II)
El nervio óptico (NC II) transporta la información visual. Los nervios ópticos son
extensiones anteriores pares del prosencéfalo (diencéfalo) y, por tanto, tractos de
fibras del SNC formados por axones de células ganglionares de la retina. El NC II
está rodeado por extensiones de las meninges craneales y el espacio subaracnoideo,
que está lleno de líquido cerebroespinal (LCE). El NC II empieza allí donde los
axones amielínicos de las células ganglionares de la retina atraviesan la esclerótica y
se mielinizan, profundos al disco óptico. El nervio pasa posteromedialmente por la
órbita y sale a través del conducto óptico para entrar en la fosa craneal media, donde
forma el quiasma óptico (fig. 10-6). Ahí, las fibras de la mitad nasal (medial) de
cada retina se decusan en el quiasma y se unen a fibras no cruzadas de la mitad
temporal (lateral) de la otra retina para formar el tracto óptico. El entrecruzamiento
parcial de las fibras del nervio óptico en el quiasma es un requerimiento para la visión
binocular, que permite la percepción de la profundidad de campo (visión
tridimensional). De este modo, las fibras de las mitades derechas de ambas retinas
forman el tracto óptico derecho y las de las mitades izquierdas, el tracto óptico
izquierdo. La decusación de las fibras nerviosas en el quiasma hace que en el tracto
óptico derecho se transmitan impulsos del campo visual izquierdo y viceversa. El
campo visual es aquello que una persona ve con ambos ojos bien abiertos cuando
mira en línea recta hacia delante. La mayoría de las fibras de los tractos ópticos
termina en los cuerpos geniculados laterales (núcleos) del tálamo. Desde estos
núcleos, los axones son relevados hacia las cortezas visuales de los lóbulos
occipitales del cerebro.
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FIGURA 10-6. Sistema visual. A) Representación del campo visual correcto en las
retinas, cuerpo geniculado lateral izquierdo y corteza visual izquierda. Las áreas
corresponden a la porción (1) superior general, (2) inferior general, (3) macular
superior y (4) macular inferior del campo visual derecho. N, nasal; T, temporal
(porciones del campo visual). B) Vista general de las vías visuales. H, hipófisis.
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Defectos del campo visual
Los defectos del campo visual pueden ser el resultado de un gran
número de trastornos neurológicos. Es clínicamente importante ser
capaz de relacionar el defecto con una ubicación probable de la lesión
(fig. C10-1).
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FIGURA C10-1. Trastornos de los campos visuales.
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Enfermedades desmielinizantes y nervio óptico
Debido a que los nervios ópticos son realmente tractos del SNC, la
vaina de mielina que rodea las fibras, desde el punto en el que penetran
en la esclerótica, está formada por oligodendrocitos (células de la glia)
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en vez de por neurilema (células de Schwann). Por tanto, los nervios ópticos son
susceptibles de sufrir los efectos de enfermedades desmielinizantes del SNC,
como la esclerosis múltiple.
NERVIOS PARA LOS MÚSCULOS
EXTRAOCULARES
Nervio oculomotor (NC III)
El nervio oculomotor (NC III) o motor ocular común proporciona la siguiente
inervación (figs. 10-7 y 10-8):
Inervación motora somática para cuatro de los seis músculos extrínsecos
del bulbo ocular (recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo
inferior) y para el elevador del párpado superior.
Inervación propioceptiva para los músculos anteriores.
Inervación parasimpática visceral a través del ganglio ciliar para el
músculo liso del esfínter de la pupila, que provoca la constricción de la
pupila y del cuerpo ciliar con el fin de producir la acomodación
(permitiendo que la lente se vuelva más redondeada) para la visión cercana
(fig. 10-8 B).
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FIGURA 10-7. Distribución de los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC
IV) y abducens (NC VI).
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FIGURA 10-8. Inervación autónoma de los músculos intraoculares. A) Vista
general de las vías nerviosas. B) Función del músculo ciliar. C) Iris y músculos del
iris.
El NC III es el principal nervio motor de los músculos del ojo y
extrínsecos del bulbo ocular. Emerge del mesencéfalo, atraviesa la
duramadre y discurre a través del techo y la pared lateral del seno cavernoso.
El NC III abandona la cavidad craneal y entra en la órbita a través de la
fisura orbitaria superior. Dentro de esa fisura, el NC III se divide en un
ramo (división) superior, que inerva el recto superior y el elevador del
párpado superior, y en un ramo (división) inferior, que inerva los rectos
inferior y medial y el oblicuo inferior (figs. 10-7 y 10-9). El ramo inferior
también transporta fibras parasimpáticas presinápticas (eferentes viscerales)
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hacia el ganglio ciliar, donde producen sinapsis. Las fibras postsinápticas
desde este ganglio pasan hacia el bulbo ocular a través de los nervios ciliares
cortos para inervar el cuerpo ciliar y el esfínter de la pupila (fig. 10-8 C).
FIGURA 10-9. Inervación de los músculos extrínsecos. A) Esquema general. B)
Movimientos anatómicos de los músculos extraoculares. Todos los movimientos se
inician desde la posición primaria (posición de reposo o primaria). Véase la figura 8-
35 A para los movimientos secuenciales utilizados para las pruebas clínicas de los
músculos extraoculares y los nervios craneales.
Nervio troclear (NC IV)
El nervio troclear (NC IV) proporciona inervación motora y propioceptiva para un
músculo extrínseco del bulbo ocular (oblicuo superior). El nervio troclear es el nervio
craneal más pequeño; emerge desde el núcleo del nervio troclear y cruza la línea
media antes de emerger inferior al colículo inferior de la cara posterior del
mesencéfalo. Luego pasa anteriormente alrededor del tronco del encéfalo y atraviesa
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la duramadre en el borde del tentorio del cerebelo para discurrir anteriormente por la
pared lateral del seno cavernoso. El nervio continúa su recorrido a través de la fisura
orbitaria superior hacia el interior de la órbita, donde inerva el oblicuo superior (figs.
10-7 y 10-9).
Nervio abducens (NC VI)
El nervio abducens (NC VI) o motor ocular externo proporciona información
motora somática y propioceptiva para un músculo extrínseco del bulbo ocular (recto
lateral). El NC VI emerge del tronco del encéfalo entre el puente y el bulbo raquídeo,
y atraviesa la cisterna pontocerebelosa del espacio subaracnoideo. Después, perfora la
duramadre y realiza el recorrido intradural más largo dentro de la cavidad craneal de
todos los nervios craneales. Durante este recorrido intradural, gira bruscamente sobre
el borde superior de la porción petrosa del temporal y luego discurre a través del seno
cavernoso, rodeada por el seno venoso del mismo modo que la arteria carótida
interna. Después, el NC VI entra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior y
discurre anteriormente para inervar el recto lateral, que abduce el ojo (figs. 10-7 y 10-
9).
La inervación y los movimientos de los músculos extraoculares de la
posición de reposo (primaria) se resumen en la figura 10-9 B.
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PARÁLISIS OCULARES
Los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI) pueden
comprimir y paralizar por completo los músculos que inervan intra y
extracranealmente por diversos mecanismos, incluyendo trastornos neurológicos,
tumores o aneurismas.
Nervio oculomotor (NC III)
Parálisis completa del NC III
Los signos característicos de una lesión completa del NC III (fig. C10-
2) son:
Ptosis (caída) del párpado superior, causada por parálisis del elevador del
párpado superior.
Bulbo ocular (pupila) abducido y dirigido ligeramente en sentido inferior (hacia
abajo y hacia fuera) debido a las acciones sin oposición del recto lateral y
oblicuo superior.
Ausencia de reflejo pupilar, o fotomotor, en el ojo afectado (constricción de la
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pupila en respuesta a la luz intensa).
Dilatación de la pupila causada por interrupción de las fibras parasimpáticas
para el esfínter de la pupila, que deja sin oposición al dilatador de la pupila.
Ausencia de acomodación de la lente (ajuste para aumentar la convexidad en la
visión cercana) debido a la parálisis del músculo ciliar.
FIGURA C10-2. Lesión del nervio oculomotor (NC III).
Parálisis parcial del NC III
El aumento rápido de la presión intracraneal (p. ej., debido a un hematoma agudo
extradural o subdural) comprime a menudo el NC III contra la porción petrosa
del temporal. Como las fibras parasimpáticas del NC III son superficiales, este es
el primer afectado (oftalmoplejía interna). La oftalmoplejía externa es el
resultado de un daño selectivo de las fibras motoras somáticas.
Un aneurisma de una arteria cerebral posterior o cerebelosa superior puede
ejercer presión sobre el NC III cuando pasa entre estos vasos. Debido a que el NC
III se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso, las lesiones, las infecciones o
los tumores de este también pueden afectar el nervio.
Nervio troclear (NC IV)
El NC IV rara vez se lesiona solo. El signo característico de la lesión
del nervio troclear es la diplopía (visión doble) al mirar hacia abajo (p.
ej., cuando se bajan escaleras). La diplopía se produce debido a que
normalmente el músculo oblicuo superior ayuda al recto inferior en el descenso
de la pupila (dirigiendo la mirada hacia abajo) y también lo hace cuando la pupila
está aducida.
Nervio abducens (NC VI)
Debido a que el NC VI tiene un largo recorrido intracraneal, a menudo
es comprimido cuando aumenta la presión intracraneal, en parte a
causa del giro brusco que realiza sobre el borde superior de la porción
petrosa del temporal después de perforar la duramadre. Una lesión expansiva,
como un tumor cerebral, puede comprimir el NC VI y causar parálisis del
músculo recto lateral. Una lesión completa del NC VI causa desviación medial
del ojo afectado, esto es, este queda totalmente aducido en posición de reposo y
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no aduce por completo debido a la acción sin oposición del recto medial, que
hace que el paciente sea incapaz de abducir el ojo (fig. C10-3).
FIGURA C10-3. Lesión del nervio abducens (NC VI).
NERVIO TRIGÉMINO (NC V)
El nervio trigémino (NC V) emerge de la cara lateral del puente mediante una gran
raíz sensitiva y una pequeña raíz motora (v. fig. 10-1). El NC V es el principal nervio
sensitivo general de la cabeza (cara, dientes, boca, cavidad nasal y duramadre de la
cavidad craneal) (fig. 10-10). La raíz sensitiva del NC V está compuesta
principalmente de prolongaciones centrales de neuronas en el ganglio del trigémino
(fig. 10-10 B). Las prolongaciones periféricas de estas neuronas ganglionares forman
tres nervios o divisiones: nervio oftálmico (NC V1), nervio maxilar (NC V2) y el
componente sensitivo del nervio mandibular (NC V3). En la figura 10-10 y en la
tabla 10-2 hay un resumen del NC V. Las fibras de la raíz motora del NC V se
distribuyen exclusivamente a través del nervio mandibular (NC V3) hacia los
músculos masticadores, milohioideo, vientre anterior del digástrico, tensor del velo
del paladar y tensor del tímpano.
TABLA 10-2. RESUMEN DE LAS DIVISIONES DEL NERVIO TRIGÉMINO
(NC V)
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FIGURA 10-10. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Distribución
cutánea (sensitiva) de las tres divisiones del nervio trigémino. B) Ramos de los
nervios oftálmico (NC V1), maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3). C) Inervación
del NC V1 y NC V2 en la pared lateral y septo de la cavidad nasal y paladar.
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Lesión del nervio trigémino
El NC V puede lesionarse por traumatismos, tumores, aneurismas o
infecciones meníngeas. La lesión del NC V causa:
Parálisis de los músculos masticadores con desviación de la mandíbula hacia el
lado de la lesión.
Pérdida de la sensación general (capacidad para apreciar las sensibilidades
táctil fina y térmica, o las sensaciones dolorosas en la cara).
Pérdida del reflejo corneal (parpadeo en respuesta al roce de la córnea) y del
reflejo del estornudo.
La neuralgia del trigémino (tic doloroso), la principal enfermedad que afecta
a la raíz sensitiva del NC V, produce dolor lancinante, episódico, que
generalmente está restringido a las áreas inervadas por los nervios maxilar y/o
mandibular del NC V.
NERVIO FACIAL (NC VII)
El nervio facial (NC VII) emerge de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo
mediante dos divisiones: la raíz motora y el nervio intermedio (v. fig. 10-1). La raíz
motora más grande (nervio facial propiamente dicho) inerva los músculos de la
expresión facial; el nervio intermedio, más pequeño, transporta fibras gustativas,
parasimpáticas presinápticas y sensitivas somáticas (fig. 10-11). Durante su recorrido,
el NC VII atraviesa la fosa craneal posterior, el meato acústico interno, el conducto
facial, el foramen estilomastoideo del hueso temporal y la glándula parótida. Después
de atravesar el meato acústico interno, el nervio recorre una corta distancia
anteriormente dentro del hueso temporal, y luego gira abruptamente en sentido
posterior para discurrir a lo largo de la pared medial de la cavidad timpánica. La
curva, bien marcada, es la rodilla del nervio facial (fig. 10-11 A), la localización del
ganglio geniculado (ganglio sensitivo del NC VII). Dentro del conducto facial, el NC
VII da origen al nervio petroso mayor, el nervio estapedio y la cuerda del tímpano.
Después de realizar un recorrido intraóseo más largo que los del resto de los nervios
craneales, el NC VII emerge del cráneo a través del foramen estilomastoideo, da
origen al ramo auricular posterior y entra en la glándula parótida; por último, forma el
plexo parotídeo, que da origen a los cinco ramos motores terminales siguientes:
temporal, cigomático, bucal, marginal de la mandíbula y cervical.
Motor somático (branquial)
Como ramo del 2.º arco faríngeo, el nervio facial inerva los músculos estriados
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derivados de su mesodermo, principalmente los músculos de la expresión facial y los
auriculares. También inerva el vientre posterior del músculo digástrico y los
músculos estilohioideo y estapedio.
Motor visceral (parasimpático)
La distribución parasimpática del nervio facial se detalla en la figura 10-12. El NC
VII proporciona fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio pterigopalatino, para
la inervación de las glándulas lagrimales, nasales, faríngeas y palatinas, y al ganglio
submandibular, para la inervación de las glándulas sublingual y submandibular. Las
características principales de los ganglios parasimpáticos asociados con el nervio
facial y otros nervios craneales se resumen en la tabla 10-4. Las fibras parasimpáticas
hacen sinapsis en estos ganglios, mientras que las simpáticas y otras fibras pasan a
través de ellos sin sinapsis.
Sensitivo somático (general)
Algunas fibras procedentes del ganglio geniculado inervan una pequeña áreade piel
en ambas caras de la aurícula y en la región del meato acústico externo (fig. 10-11).
Sensitivo especial (gusto)
Las fibras transportadas por la cuerda del tímpano se unen al nervio lingual (NC V3)
para conducir las sensaciones gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua
y el paladar blando (fig. 10-11).
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Lesión del nervio facial
Una lesión del NC VII cerca de su origen o cerca del ganglio
geniculado está acompañada de pérdida de las funciones motora,
gustativa y autónoma. La parálisis motora de los músculos faciales
afecta a las porciones superior e inferior de la cara en el lado homolateral
(parálisis de Bell).
Una lesión central del NC VII (lesión del SNC) provoca parálisis de los
músculos de la porción inferior de la cara en el lado contralateral. Sin embargo,
no se aprecia afectación en la formación de arrugas en la frente, ya que está
inervada bilateralmente. Las lesiones entre el ganglio geniculado y el origen de la
cuerda del tímpano ocasionan los mismos efectos que los que se producen en la
lesión próxima al ganglio, excepto que la secreción lagrimal no está afectada.
Como pasa a través del conducto del nervio facial, el NC VII es vulnerable a la
compresión cuando una infección vírica produce inflamación (neuritis vírica).
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FIGURA 10-11. Distribución del nervio facial (NC VII). A) Nervio facial in situ
que muestra su recorrido intraóseo y sus ramos. B) Distribución regional de las fibras
del nervio facial.
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FIGURA 10-12. Inervación parasimpática que implica al nervio facial (NC
VII).
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Reflejo corneal
Se puede perder el reflejo corneal si se lesiona el nervio oftálmico
(NC V1) o el nervio facial (NC VII). El reflejo corneal se prueba al
tocar la córnea con un bastoncito de algodón. La respuesta puede ser
un parpadeo bilateral. Las ramas aferentes y eferentes del reflejo corneal se
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resumen en la figura C10-4.
FIGURA C10-4. Reflejo corneal.
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FIGURA 10-13. Distribución del nervio vestibulococlear (NC VIII). A) Cara
interna de la base del cráneo que muestra la localización del laberinto óseo del oído
interno dentro del hueso temporal y el meato acústico interno para el NC VIII. B)
Esquema general.
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII)
El nervio vestibulococlear (NC VIII) o auditivo es un nervio sensitivo especial
(aferente somático especial) para la audición y el equilibrio. El NC VIII emerge de la
unión entre el puente y el bulbo raquídeo y entra en el meato acústico interno (v. fig.
10-1). En ese punto se divide en los nervios vestibular y coclear (fig. 10-13):
El nervio vestibular está relacionado con el equilibrio. Está compuesto por
las prolongaciones centrales de neuronas bipolares en el ganglio
vestibular; las prolongaciones periféricas de las neuronas se extienden
hasta las máculas del utrículo y el sáculo (sensibles a la aceleración lineal
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relativa a la posición de la cabeza) y las ampollas de los conductos
semicirculares (sensibles a la aceleración rotacional).
El nervio coclear está relacionado con la audición. Está compuesto por las
prolongaciones centrales de neuronas bipolares en el ganglio coclear o
ganglio espiral de la cóclea; las prolongaciones periféricas de las neuronas
se extienden hasta el órgano espiral.
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Lesiones del nervio vestibulococlear
Aunque los nervios vestibular y coclear son esencialmente
independientes, a menudo las lesiones periféricas producen efectos
clínicos coincidentes debido a su estrecha relación. Por ello, las
lesiones del NC VIII pueden causar acúfenos (ruidos o zumbidos en los oídos),
vértigo (pérdida del equilibrio) y empeoramiento o pérdida de la audición. Las
lesiones centrales pueden afectar tanto a la división coclear como a la vestibular
del NC VIII.
Sordera
Hay dos tipos de sordera: sordera de conducción, que afecta el oído
externo o el medio (p. ej., la otitis media, inflamación en el oído
medio) y la sordera neurosensorial, causada por trastornos en la cóclea
o en la vía desde la cóclea al encéfalo.
Neuroma acústico
Un neuroma acústico es un tumor benigno del neurolema (células de
Schwann). El tumor comienza en el nervio vestibular y puede
desarrollarse dentro del meato acústico interno o en el ángulo
cerebelopontino. El tumor suele presentar al principio una disfunción del NC VIII
(es decir, pérdida de la audición unilateral y ataxia vestibular, pérdida del
equilibrio y la coordinación). A medida que el tumor crece, puede afectar a los
NC VII (especialmente dentro del meato acústico interno) o NC V, produciendo
parálisis facial y pérdida sensitiva del trigémino. Una mayor progresión del
tumor puede comprimir el NC IX, el cerebelo y el tronco del encéfalo.
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX)
El nervio glosofaríngeo (NC IX) emerge de la cara lateral del bulbo raquídeo y
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discurre anterolateralmente para abandonar el cráneo a través del foramen yugular (v.
fig. 10-16). En este foramen se encuentran los ganglios superior e inferior, que
contienen los cuerpos celulares de los componentes aferentes (sensitivos) del nervio
(figs. 10-14 y 10-15). El NC IX acompaña al estilofaríngeo, el único músculo que
inerva, y pasa entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe para
alcanzar la bucofaringe y la lengua. Aporta fibras sensitivas al plexo faríngeo
(nervioso). El nervio glosofaríngeo es aferente de la lengua y faringe (de ahí su
nombre) y eferente para el estilofaríngeo y la glándula parótida.
Motor somático (branquial)
Las fibras motoras pasan hacia un músculo, el estilofaríngeo, derivado del 3.er arco
faríngeo.
Motor visceral (parasimpático)
Las fibras parasimpáticas presinápticas, que son conducidas hacia el ganglio ótico
para la inervación de la glándula parótida, siguen un trayecto sinuoso que implica
inicialmente al nervio timpánico, al plexo timpánico y al nervio petroso menor
(figs. 10-14 y 10-15).
Sensitivo somático (general)
Las ramas faríngea, tonsilar y lingual inervan la mucosa de la bucofaringe y el istmo
de las fauces, incluidos la tonsila (amígdala) palatina, el paladar blando y el tercio
posterior de la lengua. Determinados estímulos atípicos o desagradables en esa zona
pueden evocar el reflejo faríngeo o incluso el vómito. A través del plexo timpánico, el
NC IX inerva la mucosa de la cavidad timpánica, la trompa auditiva y la cara interna
de la membrana timpánica (fig. 10-14 B).
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FIGURA 10-14. Distribución del nervio glosofaríngeo (NC IX). A) Faringe. B)
Oído medio (cavidad timpánica y tuba faringotimpánica).
Sensitivo especial (gusto)
Las fibras gustativas son conducidas desde el tercio posterior de la lengua hacia los
ganglios sensitivos.
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Sensitivo visceral
El nervio del seno carotídeo inerva el seno carotídeo, un barorreceptor
(presorreceptor) sensible a los cambios en la presión arterial, y el glomus (cuerpo)
carotídeo, un quimiorreceptor sensible a las concentraciones de gases sanguíneos
(oxígeno y dióxido de carbono) (figs. 10-14 y 10-15).
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FIGURA 10-15. Inervación parasimpática de la glándula parótida que implica
al nervio glosofaríngeo (NC IX).
C U A D R O C L Í N I C O
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Lesiones del nervio glosofaríngeo
Las lesiones aisladas del NC IX o sus núcleos son poco frecuentes. Las
lesiones del NC IX producidas por infección o tumores suelen estar
acompañadas de signos de afectación de los nervios adyacentes.
Debido a que los NC IX, X y XI pasan a través del foramenyugular, los tumores
en esa región producen parálisis múltiple de los nervios craneales, el síndrome
del foramen yugular.
Una lesión aislada produciría la ausencia del gusto en el tercio posterior de la
lengua, alteración en la deglución, ausencia del reflejo faríngeo en el lado de la
lesión y la desviación palatina hacia el lado afectado (fig. C10-5). La extremidad
(sensorial) aferente del reflejo faríngeo se produce a través del nervio
glosofaríngeo (NC IX) y la extremidad eferente (motor) a través del nervio vago
(NC X). Este reflejo está ausente en el 37 % de los individuos normales (Davies
et al., 1995).
FIGURA C10-5. Reflejo nauseoso. Nótese en B que el paladar y la pared
posterior de la faringe se desvían hacia el lado izquierdo cuando se produce el
reflejo nauseoso. Esto es debido a una lesión derecha del NC IX/NC X y se
denomina el signo de la cortina.
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FIGURA 10-16. Relaciones entre las estructuras que atraviesan el foramen
yugular. Los NC IX, X y XI son, por orden numérico, anteriores a la vena yugular
interna.
NERVIO VAGO (NC X)
El nervio vago (NC X) o neumogástrico se origina mediante una serie de raicillas de
la cara lateral del bulbo raquídeo que emergen y abandonan el cráneo a través del
foramen yugular situado entre los NC IX y XI (fig. 10-16). La que en otro tiempo se
denominaba «raíz craneal del nervio accesorio» es realmente una parte del NC X (v.
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fig. 10-1). El NC X tiene un ganglio superior en el foramen yugular que está
relacionado principalmente con el componente sensitivo general del nervio. Inferior
al foramen hay un ganglio inferior (ganglio nodoso) relacionado con los
componentes sensitivos viscerales del nervio. En la región del ganglio superior hay
conexiones para el NC IX y el ganglio cervical superior (simpático). El NC X
continúa inferiormente hacia la raíz del cuello, en la vaina carotídea, y da ramos para
el paladar, la faringe y la laringe (fig. 10-17; tabla 10-3).
El recorrido del NC X en el tórax difiere en los dos lados (tabla 10-3). El
NC X proporciona ramos para el corazón, bronquios y pulmones. Los vagos
se unen en el plexo esofágico que rodea al esófago, formado por ramos de los
vagos y los troncos simpáticos. Este plexo acompaña al esófago a través del
diafragma hacia el interior del abdomen, donde los troncos vagales anterior
y posterior se dividen en ramos que inervan el esófago, el estómago y el
tracto intestinal hasta la flexura cólica izquierda (fig. 10-17).
Motor somático (branquial)
Fibras desde la inervación del núcleo ambiguo:
Músculos faríngeos, excepto el estilofaríngeo, a través del plexo faríngeo
(con fibras sensitivas del nervio glosofaríngeo).
Músculos del paladar blando.
Todos los músculos de la laringe.
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FIGURA 10-17. Distribución del nervio vago (NC X). A) Obsérvese el recorrido
de los nervios en el cuello, tórax y abdomen. B) Troncos vagales anterior y posterior.
Motor visceral (parasimpático)
Las fibras del núcleo posterior (dorsal) del nervio vago inervan las vísceras torácicas
y abdominales hasta la flexura cólica izquierda (esplénico).
Sensitivo somático (general)
Estas fibras transmiten información sensorial de las siguientes localizaciones:
La duramadre de la fosa craneal posterior.
La piel posterior al oído.
El meato acústico externo.
Sensitivo especial (gusto)
Estas fibras conducen el sentido del gusto de la raíz de la lengua y los botones
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(papilas) gustativos de la epiglotis.
Sensitivo visceral
Estas fibras transmiten información sensorial de las siguientes localizaciones:
La mucosa de la faringe inferior al plexo esofágico, la epiglotis y los
pliegues aritenoepiglóticos.
Mucosa de la laringe.
Barorreceptores del arco de la aorta.
Quimiorreceptores en los cuerpos aórticos.
Vísceras torácicas y abdominales.
TABLA 10-3. RESUMEN DEL NERVIO VAGO (NC X)
Divisiones (partes) Ramos
Craneal
El nervio vago se origina mediante
una serie de filetes radiculares
(raicillas) del bulbo raquídeo
(incluida la tradicional raíz craneal
del NC XI)
Ramo meníngeo para la duramadre (sensitivo; en
realidad, fibras de las neuronas del ganglio sensitivo
del nervio espinal C2 que se unen al recorrido del
nervio vago)
Ramo auricular
Cervical
Sale del cráneo/entra en el cuello a
través del foramen yugular; los
nervios vagos derecho e izquierdo
entran en la correspondiente vaina
carotídea y continúan hacia la raíz
del cuello
Ramos faríngeos para el plexo faríngeo (motor)
Ramos cardíacos cervicales (parasimpático, aferente
visceral)
Nervio laríngeo superior (mixto), ramos interno
(sensitivo) y externo (motor)
Nervio laríngeo recurrente derecho (mixto)
Torácica
Los vagos entran en el tórax a
través de la apertura torácica
superior; el vago izquierdo
contribuye al plexo esofágico
anterior; el vago derecho, al plexo
esofágico posterior; forman los
troncos vagales anterior y posterior
Nervio laríngeo recurrente izquierdo (mixto; todos los
ramos distales conducen fibras parasimpáticas y
aferentes viscerales de estímulos reflejos)
Ramos cardíacos torácicos
Ramos pulmonares
Plexo esofágico
Abdominal
Los troncos vagales anterior y
posterior entran en el abdomen a
Ramos esofágicos
Ramos gástricos
Ramos hepáticos
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través del hiato esofágico en el
diafragma
Ramos celíacos (del tronco posterior)
Ramo pilórico (del tronco anterior)
Ramos renales
Ramos intestinales (hasta la flexura cólica izquierda)
C U A D R O C L Í N I C O
Lesiones del nervio vago
Las lesiones aisladas del NC X son infrecuentes. La lesión de los
ramos faríngeos del NC X provoca disfagia (dificultad en la
deglución). Las lesiones del nervio laríngeo superior producen
anestesia de la parte superior de la laringe y parálisis del músculo cricotiroideo.
La voz es débil y se cansa fácilmente. La lesión de un nervio laríngeo recurrente
puede estar causada por aneurismas del arco de la aorta o producirse en el curso
de la cirugía del cuello. Provoca ronquera y disfonía (dificultad para hablar)
debido a la parálisis de los pliegues (cuerdas) vocales.
La parálisis de ambos nervios laríngeos recurrentes causa afonía (pérdida de
voz) y estridor respiratorio (un ruido respiratorio áspero, agudo). Debido a su
largo recorrido, las lesiones del nervio laríngeo recurrente izquierdo son más
frecuentes que las del derecho.
Las lesiones proximales del NC X afectan también a los nervios faríngeos y
laríngeo superior, y causan dificultades para la deglución y el habla. También
puede producirse taquicardia (ritmo cardíaco acelerado) y arritmia cardíaca
(latidos cardíacos irregulares).
NERVIO ACCESORIO (NC XI)
El nervio accesorio (NC XI) o espinal es motor para los músculos
esternocleidomastoideo (ECM) y trapecio (figura 10-18). La tradicional «raíz
craneal» del NC XI es, en realidad, una parte del NC X (Lachman et al., 2002). El NC
XI emerge como una serie de raicillas desde los cinco o seis primeros segmentos
cervicales de la médula espinal. Se une temporalmente al NC X cuando este pasa a
través del foramen yugular, y se separa de nuevo cuando salen de él (v. fig. 10-16). El
NC XI desciende a lo largo de la arteria carótida interna, penetra en el ECM, lo inerva
y emerge de este músculo cerca del centro del borde posterior. Cruza la región
cervical posterior y discurre profundo al borde superior del trapecio, para inervarlo.
Ramos del plexo cervical que transportan fibras sensitivas desde los nervios espinales
C2-C4 se unen al nervio accesorio en la región cervical posterior, y suministran fibras
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para las sensaciones dolorosas y propioceptivas a estos músculos.
FIGURA 10-18. Distribución del nervio accesorio (NC XI).
C U A D R O C L Í N I C O
Lesión del nervio accesorio
Debido a su trayecto casi subcutáneo a través de la región cervicalposterior, el NC IX es susceptible de lesión durante intervenciones
quirúrgicas como una biopsia de un nodo linfático, la cateterización de
la vena yugular interna y la endarterectomía carotídea (eliminación quirúrgica
de la placa esclerótica desde la bifurcación de la arteria carótida común). Las
lesiones del NC XI producen debilidad y atrofia del trapecio con la debilidad
consecuente al elevar (encoger) el hombro y afectación de los movimientos de
rotación del cuello y mentón hacia el lado opuesto como resultado de la debilidad
del ECM. La debilidad en los movimientos de encogimiento de hombros es
consecuencia de la debilidad del trapecio (fig. C10-6).
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FIGURA C10-6. Prueba muscular para el esternocleidomastoideo y el
trapecio.
NERVIO HIPOGLOSO (NC XII)
El nervio hipogloso (NC XII) es motor somático para los músculos intrínsecos y
extrínsecos de la lengua (estilogloso, hiogloso y geniogloso). El nervio hipogloso se
origina como un nervio puramente motor mediante varias raicillas desde el bulbo
raquídeo y abandona el cráneo a través del conducto del nervio hipogloso (v. fig. 10-
1). Después de salir de la cavidad craneal, el nervio se une con uno o varios ramos del
plexo cervical (fig. 10-19), que conducen fibras motoras somáticas generales desde
los nervios espinales C1 y C2 y fibras sensitivas somáticas generales desde el ganglio
sensitivo del nervio espinal C2. Estas fibras de los nervios espinales «cabalgan» con
el NC XII para alcanzar los músculos hioideos, mientras que algunas de las fibras
sensitivas pasan retrógradamente a lo largo de este para alcanzar la duramadre de la
fosa craneal posterior. El NC XII discurre inferiormente, medial al ángulo de la
mandíbula, y luego se incurva anteriormente para entrar en la lengua.
El NC XII termina en muchos ramos que inervan todos los músculos
extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso (que, en realidad, es un
músculo palatino). El NC XII tiene los siguientes ramos:
Un ramo meníngeo que vuelve hacia el cráneo a través del conducto del
nervio hipogloso e inerva la duramadre del suelo y la pared posterior de la
fosa craneal posterior. Las fibras nerviosas transportadas proceden del
ganglio sensitivo del nervio espinal C2, no del NC XII.
La raíz superior del asa cervical se ramifica del NC XII para inervar los
músculos infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo).
Realmente, este ramo transporta solo fibras del plexo cervical (asa entre los
ramos anteriores de C1 y C2) que se unen a la salida del nervio de la
cavidad craneal. Algunas fibras alcanzan el músculo tirohioideo.
Ramos linguales terminales inervan el estilogloso, el hiogloso, el
geniogloso y los músculos intrínsecos de la lengua.
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FIGURA 10-19. Distribución del nervio hipogloso (NC XII).
C U A D R O C L Í N I C O
Lesión del nervio hipogloso
La lesión del NC XII paraliza la mitad homolateral de la lengua,
causando disartria. Después de un tiempo, la lengua se atrofia y se
muestra encogida y arrugada. Cuando se protruye la lengua, el vértice
se desvía hacia el lado paralizado debido a la acción sin oposición de ese lado
(fig. C10-7).
FIGURA C10-7. Lesión del nervio hipogloso (NC XII).
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TABLA 10-4. RESUMEN DE LOS GANGLIOS PARASIMPÁTICOS
CRANEALES Y DISTRIBUCIÓN DE LAS FIBRAS VISCERALES
MOTORAS Y SENSITIVAS RELACIONADAS
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