DISPOSITIVOS PARA LA MONITORIZACION Y EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

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543© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DISINCRONÍA VENTRICULAR: 
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO 
DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA, 543
Ensayos aleatorizados controlados de TRC 
en pacientes de clases III y IV de la NYHA, 
543
Ensayos aleatorizados controlados de TRC 
en pacientes de clases I y II de la NYHA, 
546
TRC en pacientes con complejo QRS 
estrecho, 546
Indicaciones del TRC en pacientes 
con insuficiencia cardíaca, 546
Limitaciones del TRC, 547
MUERTE SÚBITA CARDÍACA 
EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA, 547
Ensayos aleatorizados controlados sobre 
desfibriladores automáticos implantables 
en la insuficiencia cardíaca, 547
Indicaciones para la implantación preventiva 
de DAI en pacientes con insuficiencia 
cardíaca, 549
DISPOSITIVOS IMPLANTABLES 
PARA LA MONITORIZACIÓN 
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA, 549
Diagnóstico de insuficiencia cardíaca basado 
en los dispositivos, 549
Monitores hemodinámicos implantables, 550
CONCLUSIÓN, 550
BIBLIOGRAFÍA, 550
DIRECTRICES, 551
Dispositivos para la monitorización 
y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
WILLIAM T. ABRAHAM
27
La aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense 
del primer dispositivo para tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) 
en 2001 dio comienzo a una nueva era de tratamientos con dispositivos 
implantables para la insuficiencia cardíaca (IC). Desde entonces, los des-
fibriladores automáticos implantables (DAI) y los dispositivos combinados 
DAI-TRC también han recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento 
de la IC. Los DAI fueron indicados para la prevención primaria de la 
mortalidad por cualquier causa a través de la reducción de la incidencia 
de la muerte súbita cardíaca (MSC) en pacientes con insuficiencia cardíaca 
con fracción de eyección reducida (ICFEr). Se demostró que los dis-
positivos combinados de DAI-TRC reducían la morbilidad y mortalidad en 
pacientes con IC y disincronía ventricular, con la sugerencia de un beneficio 
adicional frente a los dispositivos únicamente de TRC. A la vista de los 
beneficios basados en la evidencia de estos dispositivos, la actualización 
de 2005 de las directrices sobre la insuficiencia cardíaca del American 
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendó 
encarecidamente, con indicaciones de clase I, la utilización de dispositivos 
de DAI y TRC en el tratamiento de los pacientes con HI susceptibles;1 estas 
indicaciones fueron actualizadas en 20132 (v. tabla 27D-1).
Además de estos dispositivos terapéuticos, se han desarrollado dis-
positivos implantables que monitorizan parámetros fisiológicos como el 
nivel de actividad del paciente, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, 
la resistencia intratorácica y la hemodinámica. En algunos casos estos 
datos ya se encuentran disponibles en los dispositivos TRC y DAI 
actuales. La utilidad de tal información diagnóstica o de monitorización 
basada en dispositivos es desconocida y actualmente se halla en inves-
tigación. En este capítulo se revisa la utilización de los TRC y los DAI 
en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y se analiza la utilidad 
potencial de los dispositivos de monitorización de la IC implantables. 
El tratamiento médico de la IC se expuso en los capítulos 25 y 26.
DISINCRONÍA VENTRICULAR: EL OBJETIVO 
DEL TRATAMIENTO DE RESINCRONIZACIÓN 
CARDÍACA
Se aprecian habitualmente varias alteraciones de la conducción en 
asociación con la insuficiencia cardíaca crónica. Entre estas se encuen-
tran alteraciones de la conducción ventricular, como los bloqueos de 
rama, que alteran el momento y el patrón de contracción ventricular 
de forma que sitúan al corazón que ya presenta signos de fallo con una 
desventaja mecánica adicional. Estos retrasos de la condición ventricular 
producen un llenado ventricular subóptimo, reducción de la contractilidad 
ventricular izquierda (VI), duración prolongada de la regurgitación mitral y 
movimiento paradójico de la pared septal.3,4 Tomadas en su conjunto, estas 
manifestaciones mecánicas de alteración de la conducción ventricular 
han sido denominadas disincronía ventricular. Se ha definido la disincronía 
ventricular por una prolongación de la duración del QRS, generalmente 
por encima de los 120 ms en un electrocardiograma (ECG) de superficie. 
Según esta definición, aproximadamente un tercio de los pacientes con IC 
sistólica presenta disincronía ventricular. Además de reducir la capacidad 
del corazón en fallo para expulsar sangre, la disincronía ventricular 
también se ha asociado a un aumento de la motilidad de los pacientes 
con insuficiencia cardíaca.
La disincronía ventricular puede ser abordada actualmente mediante 
tratamiento de marcapasos, con la implantación de electrodos de 
marcapasos en los ventrículos derecho e izquierdo. Esta forma de 
tratamiento con marcapasos es conocida actualmente como tratamiento 
de resincronización cardíaca. Experiencias favorables con casos clínicos 
con el TRC a mediados de los años noventa condujeron a pequeños 
estudios observacionales que evaluaron los efectos agudos del TRC 
sobre la hemodinámica y otras medidas del funcionamiento cardíaco.5 
Estos estudios aportaron pruebas adicionales que apoyaban el concepto 
del uso del TRC. Varios estudios no controlados o no ciegos surgieron 
poco después para valorar en mayor detalle los efectos agudos y a más 
largo plazo del TRC sobre el estado clínico de los pacientes con IC.5 Los 
resultados de estos ensayos clínicos resultaron igualmente alentadores, 
demostrando los pacientes una mejoría consistente y mantenida en la 
tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la clase funcional de la New 
York Heart Association (NYHA). Finalmente, ensayos aleatorizados 
controlados (EAC) a gran escala confirmaron los efectos beneficiosos 
del TRC sobre el estado funcional y los pronósticos, lo que llevó a la 
indicación inicial para este tratamiento. Ensayos clínicos más recientes 
han tanto expandido como limitado las indicaciones para el TRC.
Ensayos aleatorizados controlados de TRC 
en pacientes de clases III y IV de la NYHA
Se han evaluado más de 4.000 pacientes en EAC sobre TRC en la insufi-
ciencia cardíaca de clases funcionales III y IV de la NYHA. Los siguientes 
están considerados entre los estudios fundamentales sobre TRC en esta 
población de pacientes: los estudios Multisite Stimulation in Cardiomyopathy 
 (MUSTIC),6,7 el ensayo clínico Multicenter InSync Randomized Clinical Eva-
luation (MIRACLE),8,9 el ensayo clínico MIRACLE ICD,10 el ensayo CONTAK 
CD,11 el ensayo Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE HF),12,13 
y el ensayo Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in 
Heart Failure (COMPANION).14,15 Para comprender los beneficios, riesgos y 
limitaciones del TRC con o sin un DAI, se revisan estos estudios.
Ensayos de estimulación multilocalización 
en miocardiopatías
Los ensayos clínicos MUSTIC fueron diseñados para valorar la seguridad 
y eficacia del TRC en pacientes con IC avanzada, disincronía ventricular 
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y bien un ritmo sinusal normal6 o fibrilación auricular (FA).7 Representan 
los primeros ensayos clínicos aleatorizados ciegos sobre el TRC para la IC. 
El primer estudio incluyó 58 pacientes aleatorizados con IC de clase III de 
la NYHA, ritmo sinusal normal y una duración del QRS de al menos 150 
ms. A todos los pacientes se les implantó un dispositivo de TRC, y trans-
currido un período, los pacientes fueron asignados aleatoriamente para 
recibir marcapasos activo o quedar sin marcapasos. Tras las 12 semanas, 
los pacientes fueron intercambiados y se mantuvieron en la asignación 
alternativadel estudio durante otras 12 semanas. El segundo estudio MUSTIC 
incluyó menos pacientes (solo 37 lo completaron) con FA y un ritmo ven-
tricular lento (bien espontáneamente o por ablación con radiofrecuencia). 
Se les implantó un marcapasos biventricular VVIR con electrodos para 
cada ventrículo y se aplicó el mismo procedimiento de aleatorización 
descrito anteriormente; sin embargo, en este grupo de pacientes con FA 
se compararon marcapasos VVIR biventricular frente a VVIR únicamente 
ventricular derecho (en vez de sin marcapasos).
Los puntos primarios de MUSTIC fueron la tolerancia al ejercicio 
evaluada según el consumo pico de oxígeno (V
.
o2) o la prueba de la mar-
cha de 6 min (6MM) y la calidad de vida determinada utilizando el cues-
tionario Minnesota Living with Heart Failure (MLWHF). Puntos de análisis 
secundarios incluyeron reingresos hospitalarios y/o modificaciones del 
tratamiento farmacológico por empeoramiento de la IC. Los resultados 
para la rama de ritmo sinusal normal de MUSTIC proporcionaron una 
evidencia fuerte de beneficio. La media en la 6MM fue un 23% mayor con 
TRC que sin TRC (P < 0,001). También se apreció una mejoría significativa 
en la calidad de vida en la escala de clase funcional de la NYHA. Hubo 
menos ingresos hospitalarios durante el tratamiento de resincronización 
activa. La cohorte con FA evaluada en MUSTIC demostró mejorías 
similares, aunque la magnitud del beneficio fue ligeramente menor.
Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation
MIRACLE fue el primer ensayo clínico prospectivo aleatorizado doble 
ciego con controles paralelos diseñados para valorar los beneficios 
del TRC.8,9 Los puntos de análisis primarios fueron clase de la NYHA, 
puntuación en calidad de vida (utilizando el cuestionario MLWHF) y 
la 6MM. Los puntos de análisis secundarios incluyeron una valoración 
compuesta de la respuesta clínica, tolerancia al ejercicio cardiopulmo-
nar, estructura y función cardíacas, diversas medidas de empeoramiento 
de la IC, y morbilidad y mortalidad combinadas.
El ensayo MIRACLE fue llevado a cabo entre 1998 y 2000. Incluyó a 
453 pacientes con síntomas de moderados a severos de IC asociados a 
una fracción de eyección del VI (FEVI) del 35% o menor y una duración 
del QRS de al menos 130 ms. Fueron aleatoriamente asignados (doble 
ciego) para TRC (n = 228) o como grupo de control (n = 225) durante 6 
meses, a la vez que se mantenía el tratamiento convencional para la IC. 
En comparación con el grupo de control, los pacientes aleatorizados para 
TRC demostraron una mejoría significativa en la puntuación sobre calidad 
de vida (–18 frente a –9 puntos; P = 0,001), 6MM (+39 frente a +10 metros 
[m]; P = 0,005), nivel de clase funcional de la NYHA (–1 frente a 0 clase; 
P < 0,001), tiempo de ejercicio en la cinta de andar (+81 frente a +19 s; 
P = 0,001), V
.
o2 pico (+1,1 frente a 0,1 ml/kg/min; P < 0,01), y FEVI (+4,6 
frente a –0,2%; P < 0,001). Los pacientes aleatorizados para TRC demos-
traron una mejoría altamente significativa en el punto final de respuesta 
clínica compuesta a la IC en comparación con los controles, lo que sugería 
una mejora global en el estado clínico de la IC (fig. 27-1). Además, cuando 
se les comparaba con el grupo de control, menos pacientes del grupo 
de TRC requirieron ingreso hospitalario (8 frente a 15%) o medicaciones 
intravenosas (7 y 15%) para el tratamiento de una ICC con empeoramiento 
(ambos P < 0,05). En el grupo de TRC, la reducción del 50% en ingresos 
hospitalarios se acompañó de una disminución significativa en la duración 
de los ingresos, lo que dio lugar a una disminución del 77% de días 
totales de hospitalización a lo largo de 6 meses en comparación con el 
grupo de control. La mayor limitación del tratamiento se debió a la falta 
de éxito en la implantación del dispositivo en el 8% de los pacientes. Los 
resultados de este ensayo clínico llevaron a la FDA a la aprobación del 
sistema InSync en agosto de 2001, el primer sistema de TRC aprobado en 
América, lo que permitió la introducción del TRC en la práctica clínica.
El estudio MIRACLE también aportó evidencia concluyente de la ocu-
rrencia de remodelación inversa del VI con el TRC crónico. Se obtuvieron 
ecocardiogramas Doppler seriados al inicio, a los 3 meses y a los 6 meses en 
subgrupo de 323 pacientes. El TRC durante 6 meses se asoció a reducción de 
los volúmenes telediastólico y telesistólico (ambos P < 0,001), reducción 
de la masa del VI (P < 0,01), aumento de FEVI (P < 0,001), disminución del 
flujo sanguíneo de regurgitación mitral (P < 0,001) y mejoría del índice de 
funcionamiento miocárdico (P < 0,001), en comparación con los controles. 
Estos efectos son similares a los que se ven con el bloqueo β-adrenérgico 
en la insuficiencia cardíaca, pero se apreciaron en MIRACLE en pacientes 
que ya estaban recibiendo tratamiento β-bloqueante.
Multicenter InSync–Implantable Cardioverter-Defibrillator 
Randomized Clinical Evaluation
El estudio MIRACLE ICD se diseñó de manera casi idéntica al estudio 
MIRACLE. MIRACLE ICD fue un ensayo clínico prospectivo multicéntrico 
aleatorizado doble ciego con controles paralelos que pretendía evaluar 
la seguridad y eficacia del sistema combinado de DAI-TRC en pacientes 
con miocardiopatía dilatada (FEVI ≤ 35%; dimensión telediastólica del VI 
[DTDVI] ≥ 55 mm), IC de clase III o IV de la NYHA, disincronía ventricular 
(QRS ≥ 130 ms), y una indicación para DAI.10 Las medidas de eficacia primaria 
o secundaria fueron esencialmente las mismas que las evaluadas en el ensayo 
MIRACLE, pero también se incluyeron medidas de la función del DAI.
De los 369 pacientes que recibieron dispositivos y fueron distribuidos 
aleatoriamente, 182 eran controles (DAI activado, TRC inactivo) y 187 se 
incluyeron en el grupo de resincronización (DAI activado, TRC activado). 
A los 6 meses, los pacientes asignados para TRC activo presentaron 
una mejoría mayor en la puntuación mediana de calidad de vida (–17,5 
frente a –11; P = 0,02) y en clase funcional (–1 frente a 0; P = 0,007) que 
los controles, pero no difirieron de los controles en cuanto al cambio en 
la distancia caminada en 6 min (55 frente a 53 m; P = 0,36). El V
.
o2 pico 
aumentó en 1,1 ml/kg/min en el grupo de resincronización, frente a 0,1 ml/
kg/min en los controles (P = 0,04), mientras que la duración del ejercicio en 
la cinta de andar aumentó en 56 s en el grupo con TRC y disminuyó en 11 s 
en los controles (P = 0,0006). La magnitud de la mejoría fue comparable a 
la apreciada en el estudio MIRACLE, lo que sugería que los pacientes con 
insuficiencia cardíaca con indicación para DAI se beneficiaban tanto del 
TRC como aquellos sin una indicación para DAI. El dispositivo combinado 
DAI-TRC utilizado en este estudio fue aprobado por la FDA en junio de 2002 
para su uso en pacientes con IC sistólica de clases III y IV de la NYHA con 
disincronía ventricular y una indicación de DAI.
CONTAK CD
El ensayo CONTAK CD incluyó a 581 pacientes con IC sintomáticos 
con disincronía ventricular y taquiarritmias ventriculares malignas, 
todos los cuales eran candidatos para un DAI.11 Tras intentos sin éxito 
de implantación y retiradas, 490 pacientes quedaron disponibles para 
su análisis. El estudio no alcanzó su punto final primario de una 
reducción en la progresión de la enfermedad, definida por un resultado 
compuesto de hospitalización por IC, muerte por toda causa y arritmias 
ventriculares que requirieron tratamiento desfibrilador, aunque las 
tendencias iban en la dirección de favorecer la mejoría de los resultados 
FIGURA 27-1 Efecto del tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) sobre el punto 
final de respuesta clínica compuesta en el ensayo clínico MIRACLE. Empeoramiento: 
el paciente fallece; es hospitalizado debido a un empeoramiento de la insuficiencia 
cardíaca o en asociación con él, o demuestra un empeoramiento de la clase de la NYHA 
en la última observación realizada (UOR) o un empeoramiento moderado-marcado de 
la puntuaciónsobre situación global del paciente en la UOR. Mejoría: el paciente no ha 
empeorado (según se definió anteriormente) y demuestra una mejoría en cuanto a la 
clase de la NYHA en la UOR y/o una moderada/marcada mejoría en la puntuación sobre 
la evaluación global del paciente en la UOR. Sin cambios: el paciente no ha mejorado 
ni empeorado. P < 0,001 para el análisis chi-cuadrado. (Modificado de Abraham WT, 
Fisher WG, Smith AL, et al, for the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation 
(MIRACLE) Investigators and Coordinators. Double-blind, randomized controlled trial 
of cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53.)
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con TRC. Sin embargo, el estudio CONTAK CD sí demostró mejorías 
estadísticamente significativas en V
.
o2 pico y calidad de vida en el 
grupo de resincronización en comparación con los controles, aunque 
la calidad de vida solo mejoró en los pacientes de clases III y IV de la 
NYHA sin bloqueo de rama derecha. Las dimensiones del VI también 
se redujeron, y aumentó la FEVI, como se aprecia en otros estudios 
sobre TRC. De manera importante, la mejoría apreciable en el V
.
o2 pico 
con la resincronización cardíaca resultó nuevamente comparable a 
la observada en el ensayo MIRACLE. Las mejorías en cuanto a clase 
funcional de la NYHA no se apreciaron en este estudio. El dispositivo 
CONTAK CD fue aprobado por la FDA para su uso en pacientes con 
insuficiencia cardíaca sistólica de clases III y IV de la NYHA con disin-
cronía ventricular y una indicación de DAI en mayo de 2002.
Ensayo clínico Cardiac Resynchronization in Heart Failure
El ensayo clínico CARE HF se diseñó para valorar los efectos del TRC 
sin DAI sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con IC clase III 
o IV de la NYHA y disincronía ventricular.12,13 En este EAC sin mezcla, 
819 pacientes con una FEVI del 35% o menos y disincronía ventricular 
(definida como una duración del QRS ≥ 150 ms o de 120-150 ms con 
evidencia ecocardiográfica de disincronía) fueron seguidos durante 
un promedio de 29,4 meses; 404 pacientes fueron asignados para 
recibir únicamente tratamiento clínico óptimo, mientras que 409 
fueron aleatoriamente asignados para tratamiento médico óptimo 
junto con TRC. El punto de análisis primario, el riesgo de muerte por 
cualquier causa o de hospitalización no planificada a causa de un evento 
cardíaco mayor, analizado como el tiempo hasta el primer evento, se 
redujo significativamente en un 37% en el grupo de tratamiento en 
comparación con el grupo de control (hazard ratio [HR], 0,63; intervalo de 
confianza [IC] al 95%, 0,5-0,77; P < 0,001). En el grupo de TRC, 82 pacien-
tes (20%) fallecieron durante el seguimiento en comparación con 120 
pacientes (30%) del grupo de tratamiento solo médico, lo que supone 
una reducción significativa del 36% en la mortalidad por cualquier causa 
con el TRC (HR, 0,64; IC al 95%, 0,48-0,85; P < 0,002; fig. 27-2). El TRC 
también redujo significativamente el riesgo de ingreso hospitalario no 
planificado por un evento cardíaco mayor en un 39%, la mortalidad por 
cualquier causa más hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 
46% y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 52%.
Comparison of Medical Therapy, Pacing 
and Defibrillation in Heart Failure
Comenzado a principios de 2000, COMPANION fue un EAC multicéntrico 
prospectivo diseñado para comparar el tratamiento médico aislado con el 
tratamiento médico combinado con TRC en pacientes con miocardiopatía 
dilatada, un defecto de conducción intraventricular (DCIV), IC de clases III 
y IV de la NYHA y sin indicación de dispositivo.14,15 El estudio COMPANION 
distribuyó aleatoriamente a 1.520 pacientes en uno de tres grupos de 
tratamiento con una disposición 1:2:2: el grupo I (308 pacientes) recibió 
únicamente tratamiento médico óptimo, el grupo II (617 pacientes) reci-
bió un tratamiento médico óptimo y el Guidant CONTAK TR (generador de 
pulsos biventricular), mientras que el grupo III (595 pacientes) recibió 
un tratamiento médico óptimo y el CONTAK CD (dispositivo combinado 
de IC/bradicardia-taquicardia). El criterio de análisis primario fue un 
compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalización por 
todas las causas, medida como el tiempo hasta el primer episodio, 
comenzando desde el momento de la aleatorización. Los puntos de 
valoración secundarios incluyeron la mortalidad por todas las causas 
y una variedad de medidas de morbilidad CV. En comparación con el 
tratamiento médico óptimo aislado, el punto de análisis combinado de 
mortalidad u hospitalización por IC se redujo un 35% para los pacientes 
que recibieron TRC y un 40% para los pacientes que recibieron DAI-TRC 
(ambos P < 0,001). Para el punto de mortalidad únicamente, los pacientes 
con TRC tuvieron una reducción del riesgo del 24% (P = 0,060), mientras 
que los pacientes de DAI-TRC experimentaron una reducción de riesgo 
del 36% (P < 0,003), en comparación con el tratamiento médico óptimo 
(fig. 27-3). COMPANION confirmó los resultados de ensayos clínicos 
sobre TRC previos sobre la mejoría de síntomas, de la tolerancia al 
ejercicio y de la calidad de vida para los pacientes con IC con disincronía 
ventricular. Además, COMPANION demostró por primera vez el impacto 
de DAI-TRC en la reducción de la mortalidad por todas las causas y sugirió 
un beneficio añadido de los tratamientos con dispositivos combinados.
Directriz de recomendación
Estos ensayos clínicos en pacientes con ICC de las clases III y IV de la 
NYHA establecieron la directriz de recomendación inicial para el TRC: 
«Los pacientes con una FEVI menor o igual a 35%, en ritmo sinusal, y con 
síntomas de clase funcional III o clase IV ambulatoria de la NYHA a pesar 
del tratamiento médico óptimo recomendado y que presentan disincronía 
cardíaca, que actualmente se define como un QRS mayor o igual a 0,120 s, 
deben recibir TRC, con o sin DAI, a no ser que esté contraindicado (nivel 
de evidencia: A)».1 Estas directrices han sido actualizadas y se exponen 
posteriormente bajo las indicaciones para el TRC.
Ensayos clínicos más recientes de TRC se han centrado en retrasar la 
progresión de la IC en pacientes asintomáticos o poco sintomáticos. El 
ensayo MIRACLE-ICD II sugirió tal beneficio en una pequeña cohorte de 
pacientes de clase II de la NYHA,16 lo que condujo a posteriores ensayos 
a gran escala en esta población.
FIGURA 27-2 Estimaciones de Kaplan-Meier sobre supervivencia de pacientes 
aleatorizados para TRC en comparación con tratamiento médico convencional en el 
ensayo clínico CARE-HF. (Modificado de Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al, for 
the Cardiac Resynchronization–Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect 
of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 
2005;352:1539-49.)
FIGURA 27-3 Estimaciones de Kaplan-Meier sobre el tiempo hasta el fallecimiento 
por cualquier causa en pacientes distribuidos aleatoriamente para solo tratamiento mé-
dico óptimo (TMO) frente a TMO con TRC solo y frente a TMO con un dispositivo combi-
nado DAI-TRC en el ensayo clínico COMPANION. HR, hazard ratio; RA, riesgo absoluto; 
RR, riesgo relativo. (Modificado de Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac- 
resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced 
chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50.)
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Ensayos aleatorizados controlados de TRC 
en pacientes de clases I y II de la NYHA
Se ha evaluado a más de 4.500 pacientes en ensayos clínicos sobre TRC 
en pacientes con insuficiencia cardíaca de clases I y II de la NYHA. Los 
siguientes EAC son considerados entre los estudios de referencia sobre 
TRC en esta población de pacientes: el estudio Resynchronization Rever-
ses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE),17,18 
el ensayo Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with 
Cardiac Resynchronization Therapy (MADITCRT),19,20 y el estudio Re syn-
chronization/defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT).21
Ensayo clínico Resynchronization Reverses Remodeling 
in Systolic Left Ventricular Dysfunction
El estudio REVERSE fue un EAC doble ciego diseñado para valorar el 
beneficio del TRC sobre la morbilidad de la IC en pacientes con IC leve 
en comparación con únicamente el tratamiento médico óptimo;17,18 
610 pacientes con insuficiencia cardíaca de clases I y II de la NYHA 
(QRS ≥ 120 ms, FEVI ≤ 40%, DTDVI ≥ 55 mm) fueron distribuidos 
aleatoriamente. Todos los pacientes recibieron un dispositivo TRC con 
o sin un DAI, y 191 fueron asignados como controles con el tratamiento 
médico óptimo solamente (TRC ausente), mientras que 419 lo fueron al 
grupo de TRC combinado con el tratamiento médico óptimo. El criterio 
primario de valoración fue una puntuación compuesta clínica de la IC. 
El objetivo del estudio fue determinar el efecto sobre la prevención de 
la progresión de la enfermedad, de forma que un estado «empeorado» 
se consideró como un resultado negativo.
Mientras que el porcentaje que empeoró en la respuesta clínica 
compuesta no se redujo significativamente en el grupo con TRC en com-
paración con el grupo de control (16 frente a 21%; P = 0,1), se apreció 
un beneficio significativo del TRC sobre la mejoría de la estructura y 
función ventriculares y en la morbilidad por la IC, que también mejoró 
significativamente con una reducción del riesgo relativo (RRR) del 53% 
en el tiempo hasta la primera hospitalización por IC (HR, 0,47; P = 0,03). 
Por tanto, REVERSE fue el primer gran ensayo clínico aleatorizado 
multicéntrico que demostró el potencial del TRC para enlentecer la pro-
gresión de la enfermedad a través de una reversión de la remodelación 
en pacientes con insuficiencia cardíaca de clases I y II de la NYHA con 
disincronía ventricular.
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 
with Cardiac Resynchronization Therapy
El estudio MADIT-CRT fue un EAC multicéntrico diseñado para valorar 
la potencial supervivencia y el beneficio en cuanto a morbilidad del 
TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca de clases I y II de la NYHA 
al analizar la reducción en el riesgo de muerte y de episodios de IC no 
fatal en esta población.19 Un TRC profiláctico combinado con un DAI 
fue comparado con únicamente DAI en 1.820 pacientes (FEVI ≤ 30%, 
QRS ≥ 130 ms) con una causa isquémica (pacientes de clase I) o con 
cualquier causa (pacientes de clase II). El estudio no era ciego; los 
médicos al cargo eran conscientes de las asignaciones.
Durante el seguimiento promedio de 2,4 años, el criterio primario de 
análisis de fallecimiento por cualquier causa o de un episodio de IC no 
mortal se produjo en el 17,2% de los pacientes del grupo DAI-TRC frente 
al 25,2% en el grupo únicamente con DAI, RRR of 34% (HR, 0,66; IC al 
95%, 0,52-0,84; P = 0,001). Este beneficio significativo fue producido por 
una reducción en los episodios de IC (13,9 frente al 22,8%; HR, 0,59; IC al 
95%, 0,47-0,74; P < 0,001). En términos de subgrupos preespecificados, 
tanto los grupos isquémicos como los no isquémicos presentaron 
beneficio por el TRC; sin embargo, se apreció un mayor beneficio para 
las mujeres frente a los hombres y en pacientes con QRS de 150 ms o 
más. Otro factor predictor de la respuesta al TRC en este ensayo fue la 
morfología del QRS; los pacientes que más se beneficiaron tenían un 
bloqueo de rama izquierda (BRI).22 El ensayo MADIT-CRT llevó a la FDA 
a expandir la indicación del TRC a los pacientes de clase II o isquémicos 
de clase I de la NYHA, con una FEVI inferior al 30%, duración del QRS 
mayor de 130 ms y BRI, para los dispositivos evaluados en este estudio.
Resynchronization/Defibrillation for Ambulatory Heart 
Failure Trial
El ensayo clínico RAFT difirió de los ensayos REVERSE y MADIT-CRT en 
que inicialmente se incluyó a pacientes de las clases II y III de la NYHA. 
Sin embargo, una vez los datos del estudio CARE HF demostraron una 
clara reducción de la mortalidad para los pacientes de la clase III de la 
NYHA, se revisó el protocolo para incluir solo pacientes de clase II. De 
manera importante, el estudio RAFT fue el primero en demostrar un 
beneficio de mortalidad de la combinación DAI-TRC frente a DAI solo, 
y una reducción de la mortalidad con la adición de TRC en pacientes 
con IC de clase II de la NYHA.21 El resultado final de mortalidad por 
todas las causas u hospitalización por IC ocurrió en el 40 y el 33% de los 
grupos de DAI y DAI-TRC, respectivamente, con un retraso de tiempo 
significativo en la aparición del criterio primario en el grupo de DAI-TRC. 
Globalmente, el 23,5% de los pacientes fallecieron. La tasa de mortalidad 
actuarial a 5 años fue menor (28,6 frente a 34,6%) y el tiempo hasta el 
fallecimiento fue mayor en los pacientes en DAI-TRC que en el grupo 
de DAI. Según estos resultados, 14 pacientes necesitarían ser tratados con 
DAI-TRC durante 5 años para prevenir una muerte, en comparación 
con aquellos tratados solo con DAI. Estos beneficios se consiguieron a 
expensas de un aumento de la tasa de eventos adversos relacionados 
con el procedimiento.
No obstante, los resultados de RAFT y REVERSE hicieron que la FDA 
expandiera la indicación de ciertos dispositivos de TRC para incluir 
a pacientes con IC levemente sintomática (clase II de la NYHA con 
FEVI ≤ 30%, BRI y QRS ≥ 130 ms).
TRC en pacientes con complejo QRS estrecho
Aparece disincronía mecánica en pacientes con un complejo QRS 
estrecho, lo que sugiere una potencial utilidad del TRC en pacientes 
con IC con QRS estrecho y disincronía ventricular identificada por 
técnicas de imagen (habitualmente ecocardiografía). Estudios 
preliminares sugirieron los beneficios del TRC en tales pacientes; sin 
embargo, un ensayo clínico concluyente, el Echocardiography Guided 
Cardiac Resynchronization Therapy (EchoCRT), no confirmó estos 
beneficios.23 El estudio EchoCRT evaluó el efecto del TRC en pacientes 
con IC de clase III o IV de la NYHA, FEVI del 35% o menos, duración del 
QRS inferior a 130 ms y evidencia ecocardiográfica de disincronía 
del VI. Todos los pacientes se sometieron a la implantación de un 
dispositivo y fueron asignados aleatoriamente para TRC activada 
o desactivada. El resultado primario de eficacia fue un compuesto 
de fallecimiento por cualquier causa o primera hospitalización por 
empeoramiento de la IC. El estudio fue suspendido por futilidad según 
recomendación del Data and Safety Monitoring Board. De los 809 
pacientes aleatorizados seguidos durante una media de 19,4 meses, 
el resultado primario tuvo lugar en 116 de 404 pacientes en el grupo 
con TRC frente a 102 de 405 pacientes en el grupo de control (28,7 
frente al 25,2%; HR, 1,20; IC al 95%, 0,92- -1,57; P = 0,15) (fig. 27-4). 
Hubo cuatro fallecimientos en el grupo de TRC y 26 en el grupo de 
control (11,1 frente al 6,4%; HR, 1,81; IC al 95%, 1,11-2,93; P = 0,02), lo 
que demostraba el potencial dañino de utilizar el TRC en pacientes 
con QRS estrecho. Por tanto, el TRC está considerado contraindicado 
en estos pacientes.
Indicaciones del TRC en pacientes 
con insuficienciacardíaca
Desde la guía de recomendación original de 2005 para el TRC, las 
indicaciones del TRC se han expandido a pacientes menos sintomáticos, 
pero también se han limitado en función de la morfología y duración 
del QRS.2,24 La guía de recomendaciones actuales define la disincronía 
ventricular por la duración del QRS más que por la disincronía ven-
tricular valorada por técnicas de imagen (ecocardiografía). El análisis 
de subgrupos de los estudios REVERSE, MADIT-CRT y RAFT sugiere 
que los pacientes con una duración del QRS de 150 ms o más y/o con 
morfología de BRI son los más beneficiados del TRC. Sobre la base de 
estas observaciones, las recomendaciones para el uso del TRC fueron 
sustancialmente revisadas en 2012 (v. tabla 27D-1).24
De acuerdo con estas directrices revisadas del TRC, las indicaciones 
del TRC incluyen a pacientes que tienen una FEVI del 35% o menos, 
ritmo sinusal, BRI con QRS de 120 ms o más y síntomas de clase II, III o 
IV ambulatoria de la NYHA mientras están recibiendo un tratamiento 
clínico óptimo. Aunque el nivel de indicación es, en cierto modo, más 
fuerte en pacientes que cumplen estos criterios con QRS de 150 ms 
o más, se debería ofrecer generalmente el TRC a todos los pacientes 
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con IC con una FE reducida y BRI. En pacientes con IC más avanzada 
(p. ej., pacientes de clase III o ambulantes de clase IV de la NYHA), 
aquellos que cumplían los criterios mencionados anteriormente con una 
duración del QRS de al menos 150 ms y sin morfología de BRI también 
deberían ser tenidos en cuenta para el TRC.
Limitaciones del TRC
La tasa de éxito de la implantación de un sistema de resincronización 
cardíaca por vía venosa ha comprendido desde alrededor del 88 al 92% 
en los ensayos clínicos, aunque en la experiencia clínica actual llega 
a alcanzar hasta el 97 a 98% en algunos centros (p. ej., experiencia 
de la Ohio State University). Por tanto, algunos pacientes que van a 
someterse a un procedimiento de implantación no recibirán un sistema 
que funcione con este abordaje. Las complicaciones relacionadas con 
el implante son similares a las que se ven con los marcapasos y des-
fibriladores estándar, con el riesgo adicional de disección o perforación 
del seno coronario. Se trata de una complicación infrecuente, pero 
puede llevar a una morbilidad sustancial e incluso a mortalidad de 
pacientes con IC.
A pesar de los resultados de ensayos aleatorizados controlados sobre 
TRC, algunos pacientes no responden a este tratamiento. La tasa de no 
respondedores al tratamiento de resincronización cardíaca parece 
encontrarse en alrededor del 25%, una tasa que es similar a la tasa de 
no respondedores a los tratamientos farmacológicos para la IC. Entre 
los factores que se ha propuesto contribuyen a la tasa de no respuesta 
asociada al TRC se incluyen una colocación subóptima del electrodo 
del VI, una sincronización temporal subóptima de AV y VV, las cicatrices 
ventriculares y la progresión de la IC.
MUERTE SÚBITA CARDÍACA 
EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica ven-
tricular izquierda tienen un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca25-27 
(v. también capítulo 42). La MSC es la principal causa de mortalidad 
en los pacientes con IC y se produce con una tasa de seis a nueve veces 
superior a la de la población general. Dada esta elevada incidencia de 
MSC en pacientes con IC, resultó fácil hipotetizar que la utilización 
de un DAI como tratamiento preventivo reduciría la mortalidad total 
al disminuir la incidencia de MSC. Varios estudios han evaluado esta 
hipótesis.
Ensayos aleatorizados controlados sobre 
desfibriladores automáticos implantables 
en la insuficiencia cardíaca
Varios estudios iniciales apoyaron el beneficio de la implantación 
profiláctica de DAI, pero ninguno de ellos demostró concluyentemente 
ese valor. Los ensayos clínicos de referencia que establecieron un papel 
de los DAI como prevención primaria de la mortalidad de pacientes con 
IC son el Multicenter Automatic Defibrillator Implantation II (MADIT II),28 
el Prophylactic Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic 
Dilated Cardiomyopathy (DEFINITE),29 y el Sudden Cardiac Death-Heart 
Failure Trial (SCD-HeFT), patrocinado por los National Institutes of 
Health (NIH).30 Un estudio más reciente, el Danish Study to Assess the 
Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic Systolic Heart Failure 
on Mortality (DANISH), ha despertado dudas sobre la eficacia del uso 
profiláctico de DAI en pacientes con IC no isquémicos.31
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation II Trial
MADIT II fue diseñado prospectivamente y potenciado para valorar el 
beneficio en supervivencia de los DAI en una población de pacientes 
que habían sufrido un infarto de miocardio (IM) con reducción de la 
FE (< 30%). De manera importante, este estudio no incluyó marcadores 
de arritmia, como taquicardia ventricular no mantenida o inducible, 
para la inclusión. Los 1.232 pacientes fueron asignados aleatoriamente 
con una distribución 3:2 para recibir un DAI (742 pacientes) o trata-
miento médico convencional (490 pacientes).28 Durante un seguimiento 
promedio de 20 meses, las tasas de mortalidad por todas las causas 
fueron del 19,8% para la rama de tratamiento convencional y del 14,2% 
para el grupo con DAI (31% RRR; P = 0,016). El efecto del tratamiento con 
DAI sobre la supervivencia resultó similar en el análisis de subgrupos 
estratificados por edad, sexo, FE, clase de la NYHA y duración del QRS. 
Aún más, el uso de β-bloqueantes fue del 72% en estos pacientes y se 
encontró bastante equilibrado entre los grupos de DAI y sometidos a 
tratamiento convencional.
Hay que señalar que la mayoría de los pacientes incorporados a 
MADIT II eran de clase II o III de la NYHA. Se excluyó a los pacientes 
de clase IV, y la cohorte de clase I era relativamente pequeña. La FEVI 
promedio era del 23%. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con 
síntomas de leves a moderados y con reducciones de moderadas a 
graves de la FEVI son los que más se pueden beneficiar de un DAI 
profiláctico. Más aún, el beneficio en la supervivencia que se apreció 
en MADIT II comenzó aproximadamente 9 meses después de la implan-
tación del dispositivo. Esta observación puede resultar importante a la 
hora de considerar el momento de la implantación del dispositivo en 
los pacientes susceptibles.
Ensayo clínico Prophylactic Defibrillator Implantation 
in Patients with Nonischemic Dilated Cardiomyopathy
Mientras que MADIT II incorporó exclusivamente pacientes tras un 
IM con una causa isquémica de disfunción sistólica del VI, el estudio 
FIGURA 27-4 Efecto del TRC sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes 
con insuficiencia cardíaca con complejo QRS estrecho y evidencia ecocardiográfica de 
disincronía ventricular. A. Curvas de Kaplan-Meier para el resultado primario compuesto 
de fallecimiento por cualquier causa o de hospitalización por insuficiencia cardíaca. 
B. Curvas de Kaplan-Meier para el fallecimiento por cualquier causa. (Tomado de 
 Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart 
failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013;369:1395-405.)
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DEFINITE fue el primer EAC sobre tratamiento de prevención primaria 
con un DAI en pacientes con miocardiopatía no isquémica.29 Tales 
pacientes también presentan altas tasas de MSC; hasta fechas recientes 
ha existido, sin embargo, poco consenso sobre el tratamiento del riesgo 
de MSC en tales pacientes, en parte por las limitaciones en cuanto a la 
valoración objetiva del riesgo, ya que ninguna prueba invasiva o no 
invasiva ha demostrado establecer fiablemente qué paciente con IC no 
isquémica tiene probabilidades de fallecer repentinamente. Además, 
para complicar el cuadro se encuentran las observaciones antiguas 
que sugerían que la administración profiláctica de un agente antia-
rrítmico, amiodarona, podría prolongar la supervivencia en pacientes 
con miocardiopatía no isquémica.
El estudio DEFINITE fue una evaluación prospectiva de 458 
pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. Los criterios 
de inclusión incluyeron una FE del 35% o menor, antecedentes de 
IC sintomática y presencia de arritmias ambientales, definidas como 
un episodio de taquicardia ventricular (TV) no mantenida o de al 
menos 10 complejos ventriculares prematuros (CVP) durante un 
período de 24 h de monitorización electrocardiográfica ambulatoria 
continua. Los 229 pacientes fueron asignados aleatoriamente a un 
brazo de estudio para recibir bien un DAI y tratamiento médico 
estándar o solamente tratamiento médico estándar. El cumplimiento 
del tratamiento médico resultó excelente e incluyó un inhibidor de la 
enzima conversora de la angiotensina (IECA) en el 86% de la cohorte y 
un β-bloqueante en el 85%. Los pacientes fueron seguidos durante una 
media de 29 ± 14,4 meses, con un punto de análisis final de mortalidad 
por todas las causas.
Se produjeron 68 muertes en DEFINITE, 28 en el grupo con DAI y 40 
en el grupo con tratamiento estándar. La implantación de un DAI aportó 
una reducción no significativa del 35% en fallecimientos por cualquier 
causa (HR, 0,65; IC al 95%, 0,4-1,06; P = 0,08) y redujo significativamente 
el riesgo de MSC en un notable 80 table 80% (HR, 0,2; IC al 95%, 0,06-0,71; 
P = 0,006). En el subgrupo de pacientes de clase III de la NYHA, la 
mortalidad por todas las causas se redujo significativamente en la rama 
del DAI (HR, 0,37; IC al 95%, 0,15-0,9; P = 0,02). Aunque este estudio 
no tuvo potencia suficiente y no alcanzó significación estadística con 
respecto al punto de análisis primario de mortalidad por todas las causas 
para toda la cohorte aleatorizada, los resultados demostraron una fuerte 
tendencia hacia una ventaja para la supervivencia de los pacientes que 
recibieron un DAI.
Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial
Los resultados del ensayo clínico SCD-HeFT se publicaron en 2005 
y han tenido un impacto sustancial en las guías prácticas actuales 
para los DAI.30 Este EAC de referencia incorporó a 2.521 pacientes 
entre 1997 y 2001. Pacientes con IC de clase II (70%) o III (30%) de la 
NYHA y FEVI reducida (≤ 35%; media ≈25%) de etiología isquémica 
o no isquémica, eran elegibles para este estudio. SCD-HeFT fue un 
ensayo con tres brazos, que comparó el tratamiento con un DAI con 
el de amiodarona y placebo. Por tanto, SCD-HeFT evaluó al menos dos 
cuestiones importantes en el tratamiento de la IC: 1) si el tratamiento 
empírico con amiodarona salvaba vidas en pacientes con IC de clases II 
y III de la NYHA sin indicación de arritmia para el fármaco, y 2) si el DAI 
profiláctico salvaba vidas en tales pacientes con IC de causa isquémica 
o no isquémica.
En SCD-HeFT, los pacientes recibieron tratamiento estándar para 
la IC, si lo toleraban, el cual incluyó un IECA o antagonista del receptor 
de angiotensina (ARA) en el 85%, un β -bloqueante en el 69% y anta-
gonistas de la aldosterona en el 19%, lo que era compatible con las 
directrices de recomendación actuales de entonces. La mediana de 
seguimiento fue de 45,5 meses. De manera importante, la cohorte fue 
dividida equitativamente entre causas isquémicas y no isquémicas 
de IC, lo que permitió un importante análisis de subgrupos de estas 
cohortes. Las tasas de mortalidad en los grupos de DAI, amiodarona y 
placebo fueron, respectivamente, del 17,1, 24 y 22,3% a los 3 años, y del 
28,9, 34,1 y 35,9% a 5 años (fig. 27-5). El DAI se asoció a una reducción 
estadísticamente significativa del 23% en la mortalidad por todas las 
causas en comparación con placebo (HR, 0,77; IC al 97,5%, 0,62-0,96; 
P = 0,007). La mortalidad en la rama de la amiodarona no resultó 
significativamente diferente de la del placebo en todos los subgrupos 
(HR, 1,06; IC al 97,5%, 0,86-1,3). Grados similares de beneficio con el 
DAI se apreciaron en los pacientes con IC isquémica (21% de reducción 
de mortalidad) y no isquémica (27% de reducción de la mortalidad), 
lo que confirmaba los hallazgos de los estudios MADIT II y DEFINITE, 
respectivamente.
El estudio SCD-HeFT supone la evidencia más robusta hasta la fecha 
que apoya el uso profiláctico de un DAI en pacientes con IC sistólica de 
clases II y III de la NYHA.
Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients 
with Non-Ischemic Systolic Heart Failure on Mortality 
(DANISH)
El estudio DANISH asignó aleatoriamente a 1.116 pacientes con IF 
sistólica no producida por enfermedad arterial coronaria (EAC; p. ej., 
miocardiopatía no isquémica) para recibir un DAI (556 pacientes) 
o el tratamiento habitual (560 pacientes).31 En ambos grupos, el 
58% de los pacientes recibió TRC. Los resultados demostraron que 
pasados 5,6 años, el resultado primario de fallecimiento por cualquier 
causa se produjo en 120 pacientes del grupo de DAI, en comparación 
con 131 pacientes del grupo de tratamiento habitual (HR, 0,87; IC 
al 95%, 0,68-1,12; P = 0,28) (fig. 27-6). El punto final secundario 
de MSC se produjo en 24 pacientes del grupo del DAI frente a 46 
pacientes del grupo de tratamiento habitual (P = 0,005). Los autores 
concluyeron que «la implantación profiláctica de un DAI en pacientes 
con insuficiencia cardíaca sistólica sintomática no producida 
por enfermedad arterial coronaria no se asociaba a una tasa de 
fallecimiento a largo plazo por cualquier causa significativamente 
menor que con el tratamiento clínico habitual». Estos resultados y 
esta conclusión cuestionaban el uso profiláctico rutinario de DAI 
para el tratamiento de tales pacientes.
Sin embargo, un metaanálisis actualizado apoya la eficacia del uso 
de DAI en la miocardiopatía no isquémica a pesar de los resultados del 
estudio DANISH.32 Este análisis identificó seis EAC que sumaban 2.970 
pacientes con miocardiopatía no isquémica en los que se estudiaba la 
eficacia de los DAI para la prevención primaria. El análisis acumulado 
demostró una reducción del riesgo (RR) estadísticamente significativa 
del 23% de la mortalidad por todas las causas, en favor del tratamiento 
con DAI (HR, 0,77; IC al 95%, 0,64-0,91). Por tanto, resulta improbable 
que la guía de recomendaciones actual para los DAI cambie, a pesar 
del resultado negativo del estudio DANISH.
FIGURA 27-5 Estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia en pacientes asignados 
aleatoriamente a desfibrilador automático implantable (DAI), a tratamiento médico 
convencional o a tratamiento médico convencional más amiodarona en el ensayo 
clínico SCD-HeFT Trial. (Modificado de Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone 
or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 
2005;352:225-37.)
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Indicaciones para la implantación preventiva 
de DAI en pacientes con insuficiencia 
cardíaca
Las directrices sobre insuficiencia cardíaca del ACC/AHA de 2013 
realizan recomendaciones potentes (nivel I) para el uso profiláctico 
de DAI en pacientes con IC y una FE reducida.2 Se recomienda el trata-
miento con DAI para la prevención primaria de la MSC de cara a reducir 
la mortalidad total en pacientes seleccionados con miocardiopatía 
dilatada no isquémica o con cardiopatía isquémica al menos 40 días 
después de un IM y con una FEVI del 35% o menos y síntomas de 
clase II y III de la NYHA que están recibiendo crónicamente tratamiento 
médico dirigido por directrices (TMDD), quienes tienen una expectativa 
razonable de supervivencia en condiciones adecuadas durante más de 
1 año (nivel de evidencia A). También se recomienda el tratamiento con 
DAI para pacientes de clase I de la NYHA con cardiopatía isquémica al 
menos 40 días después de un IM con una FEVI del 35% o menor, quienes 
tienen una expectativa de supervivencia en condiciones adecuadas de 
más de 1 año (nivel de evidencia B). Hay que señalar en el contexto de 
estas recomendaciones que un estudio reciente demostró la importancia 
de la programación de los DAI para la minimización de descargas 
inadecuadas y la mejora de los pronósticos de los pacientes.33 Este 
estudio demostró que una programación de los tratamientos con DAI 
para taquiarritmias de 200 latidos/min o superiores o con un retraso 
prolongado en el tratamiento de las taquiarritmias de 170 latidos/min 
o superiores, en comparación con la programación convencional, se 
asociaba a reducciones de tratamiento inadecuado y de mortalidad por 
todas las causas durante un seguimiento promedio de 1,4 años.
DISPOSITIVOS IMPLANTABLES 
PARA LA MONITORIZACIÓN 
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Diagnóstico de insuficiencia cardíaca 
basado en los dispositivos
Los dispositivos implantables pueden aportar información fisiológica 
sustancial sobre los pacientes con IC. Tal información puede resultar 
útil en la evaluación del estado clínico de la IC y en la predicción de los 
episodios de descompensación de la IC. Si estos dispositivos resultan 
fiables en este último contexto, la utilización de esta información puede 
mejorar los pronósticos de la IC al reducir el riesgo de empeoramiento 
de la insuficiencia cardíaca (EIC). Por ejemplo, muchos dispositivos de 
TRC y DAI pueden aportar información sobre el ritmo y la frecuencia 
de las aurículas cardíacas, el ritmo y la frecuencia de los ventrículos 
cardíacos, el nivel de variabilidad cardíaca y en algunos casos de la 
resistencia intratorácica, la cual se ha propuesto como una medida de 
la «humedad» del pulmón. Muchos dispositivos implantables registran 
una tendencia de actividad, proporcionando una información objetiva 
sobre el número de horas al día que los pacientes realizan actividad 
física. El nivel de actividad puede servir como una enseñanza útil y 
como herramienta de refuerzo tanto para el paciente como para su 
familia sobre la importancia del nivel de actividad. Como la intolerancia 
al ejercicio es una manifestación de EIC, una reducción del nivel de 
actividad del paciente puede ser una pista objetiva de progresión o 
descompensación de la enfermedad.
La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) refleja el equilibrio 
entre la actividad de los sistemas nerviosos simpático y parasimpá-
tico en el corazón; una disminución de la VFC es un marcador de 
aumento del tono simpático y de disminución del tono parasimpático 
(v. capítulo 99). Adamson et al.34 demostraron que la VFC disminuía en 
los días a semanas previas a una hospitalización por EIC, lo que sugería 
que los descensos de la VFC podían predecir episodios de EIC. Dada 
nuestra comprensión de los cambios en el medio neurohormonal que 
tienen lugar cuando la IC empeora, este abordaje para la monitorización 
de la IC puede resultar finalmente útil.
Como la mayoría de pacientes con descompensación presentan 
congestión pulmonar producida por una elevada presión de llenado del 
VI, la medición indirecta del agua pulmonar o una medición directa de 
la presión de llenado del VI o de sus derivados pueden resultar útiles 
para el tratamiento de los pacientes con IC de forma ambulatoria. Los 
dispositivos implantables pueden monitorizar el estado de los líquidos 
al evaluar los cambios en la resistencia intratorácica. En 33 pacientes, 
los cambios de la resistencia intratorácica demostraron capacidad para 
predecir el ingreso hospitalario por descompensación de IC de 10 a 14 
días antes del episodio.35 Un estudio mayor confirmó esta observación 
y demostró la superioridad de la resistencia intratorácica frente a la 
vigilancia diaria del peso para la predicción de episodios de EIC.36
FIGURA 27-6 Efecto de un DAI profiláctico en pacientes en insuficiencia cardíaca con 
miocardiopatía no isquémica. Estimadores de Kaplan-Meier para mortalidad por cualquier 
causa (A); mortalidad cardiovascular (B) y muerte súbita cardíaca (C). (Tomado de Kober 
L, Thune JJ, Nielsen JC, et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic 
systolic heart failure. N Engl J Med 2016;375:1221-30.)
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Más aún, parece que los cambios en los parámetros diagnósticos 
de la IC basados en el dispositivo, utilizando un algoritmo basado en 
una combinación de parámetros, pueden estratificar a los pacientes 
en subgrupos de alto riesgo y bajo riesgo. El ensayo clínico Program 
to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation 
to Symptoms in Patients with Heart Failure (PARTNERS-HF) demostró 
que los pacientes con una puntuación diagnóstica combinada positiva 
del dispositivo para la IC tenían un aumento de 5,5 veces del riesgo de 
hospitalización por IC dentro del mes de la valoración.37 A pesar de esta 
aparente utilidad de los diagnósticos basados en el dispositivo, hasta la 
fecha ningún TRC ha demostrado una reducción de las hospitalizaciones 
por IC a partir de esta tecnología. Un intento para realizarlo, el estudio 
Diagnostic Outcome Trial in Heart Failure (DOT-HF), demostró un 
aumento esperable en las consultas clínicas ambulatorias por IC, pero 
un incremento no esperado en los ingresos hospitalarios por IC.38
Monitores hemodinámicos implantables
Está en investigación una nueva generación de monitores hemodi-
námicos implantables (MHI) aún más sofisticados. Estos dispositivos 
permiten una valoración continua o intermitente de la hemodinámica, 
generalmente centrada en la evaluación de las presiones arteriales 
intracardíaca y pulmonar. Resultados preliminares apoyan la utilidad de 
estos dispositivos,39-42 y un extenso EAC confirmó estas observaciones.
En el ensayo clínico CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring 
of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure 
Patients (CHAMPION) se distribuyó aleatoriamente a 550 pacientes, 
independientemente de la FEVI, en dos grupos: en uno los clínicos 
utilizaban un sistema nuevo de monitorización inalámbrica para la 
medición directa de la presión arterial pulmonar (PAP) además de 
las medidas terapéuticas estándar (grupo de tratamiento; n = 270), frente 
al otro grupo, que solo siguió el tratamiento estándar (grupo de control; 
n = 280).43 El estudio CHAMPION difería de estudios previos de MHI 
en que las presiones diana específicas y los algoritmos de tratamiento 
estaban obligados por protocolo para asegurar una adecuada com-
probación de la hipótesis. El punto de análisis primario del ensayo fue 
la tasa de hospitalización porIC a lo largo de 6 meses, mientras que 
los resultados a largo plazo también se evaluaron prospectivamente.
A lo largo de un período de 6 meses se produjeron significativamente 
menos ingresos hospitalarios por IC en el grupo de tratamiento (83) que 
en el grupo de control (120). Durante todo el seguimiento ciego, 
que duró 15 meses, el grupo de tratamiento presentó una RRR del 37% 
en cuanto a hospitalizaciones por IC en comparación con el grupo de 
control (fig. 27-7). La mayoría de cambios de medicación basados 
en la presión (≈75%) implicaron, como era de esperar, a diuréticos y 
nitratos de acción prolongada. Todos los cuatro preespecificados 
y estadísticamente potenciados puntos finales secundarios favorecieron 
al grupo de tratamiento, incluyendo reducción de la PAP, proporción de 
pacientes hospitalizados por IC, días vivos y en situación ambulatoria 
para la IC y puntuación sobre calidad de vida. La falta de complicaciones 
del dispositivo o relacionadas con el sistema fue del 98,6%, y la ausencia 
global de fallos de los sensores de presión fue del 100%. El posterior 
análisis de subgrupos demostró la eficacia del manejo de la IC dirigido 
según la PAP en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de 
eyección conservada (ICFEc),44 y un estudio sobre los efectos a largo 
plazo de este abordaje demostró beneficios sostenidos.45
Los resultados del estudio CHAMPION llevaron a que la FDA aprobara 
el primer sistema de monitorización hemodinámica implantable en mayo 
de 2014, para su utilización en pacientes con IC con síntomas de clase III 
de la NYHA y antecedentes de hospitalización por IC durante los últimos 
12 meses. Actualmente se están desarrollando otros sistemas de MHI.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de resincronización cardíaca ofrece un abordaje 
terapéutico para el tratamiento de los pacientes con disincronía ven-
tricular e insuficiencia cardíaca. Una experiencia sustancial sugiere que 
el TRC es seguro y eficaz, con una mejoría significativa demostrada de 
los pacientes en síntomas clínicos y múltiples medidas sobre el estado 
funcional, la tolerancia al ejercicio y los pronósticos. Las recomenda-
ciones para el TRC se basan actualmente no solo en la duración del 
QRS, sino también en su morfología. La implantación profiláctica de 
un DAI también se ha mostrado beneficiosa para los pacientes con IC. 
Las técnicas de monitorización hemodinámica implantables mejoran la 
capacidad de los clínicos para evitar episodios de descompensación de 
la IC y pueden mejorar la evolución natural de esta enfermedad.
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FIGURA 27-7 Resultados primarios (6 meses) y extendidos del ensayo clínico CHAMPION para el punto final primario de tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). 
RRR, reducción relativa del riesgo. (Modificado de Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a 
randomised controlled trial. Lancet 2011;377:658-66.)
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dIrecTrIces
Resincronización cardíaca 
y desfibriladores automáticos 
implantables en la insuficiencia 
cardíaca con fracción 
de eyección reducida
William T. Abraham
En 2012, el American College of Cardiology, la American Heart Association 
y la Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) actualizaron las directrices del 
año 2008 sobre tratamientos basados en dispositivos para anomalías 
del ritmo cardíaco.1 Estas directrices revisadas fueron incorporadas a las 
guías de la insuficiencia cardíaca de la ACCF/AHA de 2013.2 Las direc-
trices revisadas incluyen una revisión exhaustiva de las indicaciones de 
los tratamientos de resincronización cardíaca (TRC) basándose en todos los 
estudios disponibles hasta 2013 (tabla 27D-1). Las directrices expanden 
las indicaciones del TRC a algunos pacientes de clase II y muy selecciona-
dos de clase I de la NYHA, limitan las indicaciones del TRC según la morfo-
logía y duración del QRS e intentan armonizar las indicaciones en función 
de las clases de la NYHA cuando resulta posible. Las indicaciones más cla-
ras son las de aquellos pacientes que tienen una fracción de eyección del ven-
trículo izquierdo (FEVI) del 35% o menos, ritmo sinusal, un bloqueo de rama 
izquierda con duración del QRS de 150 ms o más, y síntomas de clase II, III 
o IV ambulatorios de la NYHA y que están recibiendo un tratamiento médico 
óptimo.
Los pacientes con reducción de la FEVI tienen un mayor riesgo de 
taquiarritmias ventriculares que llevan a muerte súbita cardíaca (MSC). 
Los pacientes que han sufrido taquicardia ventricular sostenida, fibri-
lación ventricular, un síncope inexplicado o una parada cardíaca tienen 
el riesgo más elevado de recidiva. Las indicaciones para el tratamiento 
con desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención se-
cundaria de la MSC también se exponen en las directrices de 2013 del 
American College of Cardiology Foundation y la American Heart Asso-
ciation (ACCF/AHA) para la insuficienciacardíaca (tabla 27D-2),2 así 
como en las directrices de tratamiento basadas en dispositivos de la ACCF/
AHA/HRS.3
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TABLA 27D-2 Directrices de la ACCF/AHA sobre las indicaciones de los desfibriladores automáticos implantables (DAI)
cLase IndIcacIÓn
nIVeL 
de eVIdencIa
I El tratamiento con DAI se recomienda para la prevención primaria de la MSC en pacientes con ICFEr al menos 40 días después 
de un IM con FEVI menor del 35% y síntomas de clase II o III de la NYHA que estén recibiendo TMDD, de quienes se espera 
que vivan más de 1 año
A
I El tratamiento con DAI se recomienda para la prevención primaria de la MSC en pacientes con ICFEr al menos 40 días después 
de un IM con FEVI menor del 30% y síntomas de clase I de la NYHA que estén recibiendo TMDD, de quienes se espera que 
vivan más de 1 año
B
IIa Para evitar la MSC, la implantación de un DAI resulta razonable en pacientes con miocardiopatía isquémica asintomática 
al menos 40 días después de un IM, que tienen una FEVI del 30% o menos, que están recibiendo el tratamiento médico 
adecuado y que tienen una expectativa de supervivencia razonable con buena situación funcional de más de 1 año
B
IIb Tratamiento con DAI para evitar la MSC en pacientes con miocardiopatía no isquémica al menos 40 días después de un IM, que 
tienen una FEVI menor del 35%, que presentan síntomas de clase II o III de la NYHA mientras están recibiendo el tratamiento 
médico adecuado y que tienen una expectativa de supervivencia razonable con buena situación funcional de más de 1 año
B
La utilidad de la implantación de un DAI es de beneficio incierto para prolongar con sentido la supervivencia de pacientes 
con alto riesgo de muerte súbita no cardíaca, según resulta predecible por ingresos hospitalarios frecuentes, mala situación 
general con empeoramiento o comorbilidades como neoplasias malignas sistémicas o disfunción renal grave
B
ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IM, infarto de miocardio; MSC, muerte súbita cardíaca; véase la tabla 27D-1 para otras abreviaturas.
TABLA 27D-1 Directrices de la ACCF/AHA para el tratamiento de resincronización cardíaca (TRC)
cLase IndIcacIÓn
nIVeL 
de eVIdencIa
I El TRC está indicado para pacientes con una FEVI del 35% o menos, en ritmo sinusal, BRI con duración 
del QRS de 150 ms o más y síntomas de clase II, III o IV ambulatorios de la NYHA en TMDD
A para clases III/I 
de la NYHA
B para clase II
IIa El TRC puede resultar útil para pacientes con una FEVI del 35% o menos, en ritmo sinusal, sin patrón de BRI 
con duración del QRS de 150 ms o más y síntomas de clase III/IV ambulatorios de la NYHA en TMDD
A
El TRC puede resultar útil para pacientes con una FEVI del 35% o menos, en ritmo sinusal, BRI con duración 
del QRS de 120 a 149 ms y síntomas de clase II, III o IV ambulatorios de la NYHA en TMDD
B
El TRC puede resultar útil en pacientes con fibrilación auricular y una FEVI del 35% o menos en TMDD si: 
a) el paciente requiere marcapasos ventricular o de lo contrario cumple criterios para TRC, y b) la ablación 
del nodo auriculoventricular o el control farmacológico de la frecuencia permiten cerca de un 100% de 
marcapasos ventriculares con TRC
B
El TRC puede resultar útil para pacientes en TMDD que tienen una FEVI del 35% o menor y se van a someter 
a la colocación de un dispositivo nuevo o a su sustitución con la anticipación de requerimiento de control 
significativo de marcapasos ventricular (> 40%)
C
IIb El TRC puede considerarse para pacientes con una FEVI del 35% o menos, en ritmo sinusal, sin patrón de BRI 
con duración del QRS de 120 a 149 ms y síntomas de clase III/IV ambulatorios de la NYHA en TMDD
B
El TRC puede considerarse para pacientes con una FEVI del 35% o menos, en ritmo sinusal, sin patrón de BRI 
con duración del QRS de 150 ms o más y síntomas de clase II de la NYHA en TMDD
B
El TRC puede considerarse para pacientes con una FEVI del 30% o menos, etiología isquémica de la IC, 
en ritmo sinusal, BRI con duración del QRS de 150 ms o más y síntomas de clase I de la NYHA en TMDD
C
III: sin beneficio El TRC no se recomienda para pacientes con síntomas de clase I o II de la NYHA y sin patrón de BRI 
con duración del QRS inferior a 150 ms
El TRC no está indicado para pacientes cuyas comorbilidades y/o debilidad limiten la supervivencia 
con buena capacidad funcional a menos de 1 año
BRI, bloqueo de rama izquierda; FEVI, fracción de eyección del VI; NYHA, New York Heart Association; TMDD, tratamiento médico dirigido por directrices.
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