FIEBRE REUMATICA

Vista previa del material en texto

1510 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
EPIDEMIOLOGÍA, 1510
PATOGENIA, 1510
Agente causante, 1510
Huésped, 1511
Entorno, 1511
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, 1512
Artritis, 1512
Carditis, 1513
Corea de Sydenham, 1513
Nódulos subcutáneos, 1513
Eritema marginado, 1514
Otras manifestaciones, 1514
DIAGNÓSTICO, 1514
TRATAMIENTO, 1515
PREVENCIÓN, 1515
Prevención primordial, 1516
Prevención primaria, 1516
Prevención secundaria, 1516
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1517
BIBLIOGRAFÍA, 1517
74
La fiebre reumática es la causa más importante de enfermedad cardíaca 
adquirida en niños y adultos jóvenes en todo el mundo. Comienza con 
una infección faríngea causada por un estreptococo del grupo A (EGA) 
β-hemolítico, a la que sigue un período de latencia de entre 2 y 3 semanas, 
transcurridas las cuales los pacientes desarrollan inflamación aguda del 
corazón, las articulaciones, la piel, el tejido subcutáneo y el sistema nervioso 
central. Desde el punto de vista anatomopatológico, se trata de un proceso 
inflamatorio que provoca lesiones de las fibrillas de colágeno y de la sus-
tancia fundamental del tejido conjuntivo (es decir, degeneración fibrinoide), 
por lo que la fiebre reumática se encuadra dentro de las enfermedades del 
tejido conjuntivo o enfermedades vasculares del colágeno.
Las secuelas crónicas de la enfermedad –la cardiopatía reumática 
(CR)– son consecuencia de sus efectos destructivos sobre las válvulas 
cardíacas, que provocan graves alteraciones hemodinámicas y conducen 
a la insuficiencia cardíaca, así como a otras complicaciones, como 
accidentes cerebrovasculares y endocarditis infecciosa. A propósito de la 
fugacidad de la artritis y las graves lesiones cardíacas propias de la fiebre 
reumática, son célebres las palabras que pronunció el médico francés 
Ernst-Charles Lasègue en 1884: «Los anatomopatólogos saben desde 
hace mucho tiempo que la fiebre reumática lame las articulaciones, pero 
muerde el corazón». Casi todos los casos de fiebre reumática y de CR, así 
como las muertes asociadas a los mismos, son plenamente prevenibles.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de fiebre reumática y de CR a lo largo de los últimos 150 
años responde, cuando menos, a cuatro pautas diferentes de variación 
(fig. 74-1). La primera refleja la disminución de la incidencia de fiebre 
reumática con respecto a la era preantibiótica, y es propia de los países 
industrializados (v. fig. 74-1, curva A). Por ejemplo, en EE. UU., la inci-
dencia por cada 100.000 habitantes fue de 100 casos anuales a principios 
del siglo XX, entre 45 y 65 en los años comprendidos entre 1935 y 1960, 
y en la actualidad se calcula que es inferior a 10 casos por cada 100.000 
habitantes.1 Esta disminución de la incidencia de fiebre reumática precedió 
a la aparición de los antibióticos en los años cuarenta, y se debe, casi con 
certeza, a la mejora de la situación socioeconómica, a la disminución del 
hacinamiento y a un acceso más fácil a los servicios sanitarios.
El segundo patrón se caracteriza por una incidencia persistentemente 
alta de fiebre reumática en las regiones en desarrollo y en las poblaciones 
indígenas de algunos países desarrollados, como Australia y Nueva Zelanda 
(v. fig. 74-1, curva B). La incidencia de fiebre reumática en los niños 
indígenas australianos de 5 a 14 años llega a 162 por cada 100.000 por año 
en el sexo masculino y a 228 por cada 100.000 por año en el sexo femenino.2 
Este patrón hiperendémico de la fiebre reumática afecta a la mayor parte de 
la población mundial residente en África, Oriente Medio, Asia, Europa del 
Este y Sudamérica, así como a las comunidades indígenas de Australasia.3
En tercer lugar, en algunos países en vías de desarrollo, como Cuba, 
Costa Rica, las islas francesas de Martinica y Guadalupe, y Túnez, la 
incidencia de la fiebre reumática se ha reducido cuando en ellos se han 
implementado programas integrales de salud pública para su prevención 
primaria y secundaria4 (v. fig. 74-1, curva C). Por el contrario, en los 
países africanos en que no se han implementado programas de salud 
pública para la prevención de la fiebre reumática, la incidencia de esta 
enfermedad y la de la CR siguen siendo altas.5
Se han descrito brotes de fiebre reumática en comunidades acomo-
dadas en EE. UU. y en Italia6 (v. «Bibliografía clásica»: Veasy et al.). La 
transición epidemiológica en los países de la antigua Unión Soviética ha 
conllevado no solamente un aumento en las tasas de mortalidad debida 
a enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis y a los traumatismos 
en Rusia, sino también a un paulatino resurgimiento de la fiebre y la CR 
en Asia central.7 La incidencia de la fiebre reumática en Asia central 
descendió hasta niveles parecidos a los de Japón a mediados de la 
década de los setenta, pero repuntó bruscamente durante el período 
postsoviético, hasta alcanzar cifras propias de los países en vías de 
desarrollo (v. fig. 74-1, curva D). La incidencia más alta de fiebre y CR 
en los países en vías de desarrollo es probablemente la de Kirguistán, 
que ronda los 543 casos al año por cada 100.000 habitantes, lo que 
confiere a esta república asiática el dudoso honor de encabezar la 
lista de países más afectados por esta enfermedad en todo el mundo. 
El resurgimiento de la fiebre reumática en las antiguas repúblicas 
soviéticas puede reflejar la relajación del sistema primario de salud y 
la crisis económica del período postsoviético (v. «Bibliografía clásica»: 
Tulchinsky y Varavikova).
PATOGENIA
La fiebre reumática es una enfermedad multifactorial que aparece como 
consecuencia de una faringitis por EGA (el agente causante) en un indivi-
duo susceptible (el huésped) que vive en condiciones sociales precarias 
(el entorno). La teoría del mimetismo molecular sostiene que la faringitis 
por EGA desencadena una respuesta autoinmunitaria frente a epítopos del 
organismo que presentan reactividad cruzada con epítopos parecidos 
del corazón, el cerebro, las articulaciones y la piel, y que episodios repe-
tidos de fiebre reumática pueden conducir a la CR1,8 (fig. 74-2).
Agente causante
Las evidencias epidemiológica e inmunológica, junto con el efecto preven-
tivo del tratamiento antibiótico de la faringitis que se ha demostrado en 
diversos ensayos clínicos, indican claramente que la faringitis estreptocócica 
no tratada desempeña un papel causal en la fiebre reumática.9 Se cree que 
las infecciones estreptocócicas cutáneas no producen fiebre reumática. Sin 
embargo, existen dudas sobre esta cuestión, debido a un caso de fiebre 
reumática que se ha descrito en un individuo que padeció una infección 
estreptocócica de una herida (v. «Bibliografía clásica»: Popat y Riding), así 
como a la alta prevalencia de piodermia y a los relativamente pocos casos 
de faringitis estreptocócica que se observan en comunidades aborígenes 
australianas en las que existe una alta incidencia de fiebre reumática.10 
Aunque un tratamiento antibiótico eficaz reduce considerablemente el 
riesgo de fiebre reumática, en las epidemias de faringitis por EGA no 
tratadas hasta el 3% de los pacientes desarrollan la enfermedad.11
Se ha revisado la hipótesis del mimetismo molecular en la patogenia de 
la fiebre reumática.1,9 Existen datos que demuestran que los pacientes con 
CR poseen autoanticuerpos con reactividad cruzada, dirigidos frente al 
epítopo principal del EGA del hidrato de carbono del grupo A, N-acetil-β- 
d-glucosamina (GlcNAc), así como a la laminina y a la membrana basal 
laminar del endotelio de las válvulas cardíacas. Los linfocitos T que circulan 
Fiebre reumática
BONGANI M. MAYOSI
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1511
Fieb
re reu
m
ática
74
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 sin
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
en la sangre y las válvulas cardíacas de los pacientes con CR presentan 
reactividad cruzada con la proteína estreptocócica M y con la miosina 
cardíaca. Además, en el curso de la CR aparecen autoanticuerpos frente 
al epítopo del hidrato de carbono GlcNAc del EGA y la miosina cardíaca. 
Por otra parte, y sin que exista ningún fenómeno de reactividad cruzada, 
se pueden formar autoanticuerpos frente al colágeno, al liberarse este 
último como consecuencia de las lesiones valvulares.
La hipótesis de la patogenia dual para el inicio de la enfermedad sugiere 
que la agresión que sufre el endotelio valvular por parte de los anticuerpos 
facilita la extravasación de linfocitos T a través del epitelio activado y hacia 
el tejido valvular, lo que conduce a la formación de nódulos granuloma-
tosos denominados cuerpos de Aschoff y característicos de la miocarditis 
reumática. La zona necrótica central se encuentra rodeada por un anillo 
de histiocitos grandes denominados células de Anitschkow (fig. 74-3). 
Estos nódulos fueron descubiertos independientemente 
por Ludwig Aschoff y Paul Rudolf Geipel, por lo que 
en algunas ocasiones se los denomina cuerpos de 
Aschoff-Geipel.
A partir de pacientes con corea de Sydenham se han 
obtenido anticuerpos monoclonales humanos dirigidos 
frente a GlcNAc, gangliósidos y receptores de dopamina 
presentes en la superficie de las neuronas del cerebro 
humano. Los anticuerpos monoclonales humanos y los 
autoanticuerpos del corea de Sydenham activan la proteí-
na cinasa II dependiente de calcio y calmodulina (CaMKII) 
de las células neuronales, y reconocen la tubulina, una 
proteína intracelular. Por tanto, el mimetismo molecular 
de la fiebre reumática se caracteriza por el reconocimiento 
específico de antígenos intracelulares (miosina cardíaca y 
tubulina cerebral) y extracelulares fijados a membranas 
(laminina sobre el endotelio de la superficie valvular o 
lisogangliósido y receptores de dopamina en el cerebro).1,9
Huésped
Existen razones epidemiológicas para creer que la sus-
ceptibilidad a la fiebre reumática está ligada a factores 
hereditarios. En primer lugar, la incidencia acumulada 
de fiebre reumática a lo largo de la vida en poblaciones 
expuestas a infecciones por EGA capaces de producir 
enfermedad reumática se mantiene constante indepen-
dientemente de factores geográficos o étnicos, estando 
comprendida entre un 3 y un 6%.12 Esto sugiere que la 
proporción de individuos susceptibles es la misma en todas 
las poblaciones continentales del mundo.13 En 
segundo lugar, Cheadle describió ya en 1889 
la agrupación familiar de los casos de fiebre 
reumática.13 Cheadle afirmó que la probabili-
dad de adquirir la enfermedad de un individuo 
perteneciente a una familia con antecedentes 
de fiebre reumática es «casi cinco veces mayor 
que la de un individuo que carezca de esa 
lacra hereditaria». La agrupación familiar de 
los casos de CR viene avalada por un estudio 
llevado a cabo con niños nacidos de padres 
con CR y criados por separado; estos niños 
presentaron un riesgo relativo de desarrollar 
fiebre reumática de 2,93 en comparación con 
niños cuyos padres no padecían CR.13 Además, 
en otro estudio con 435 pares de gemelos se 
comprobó que el riesgo de fiebre reumática 
en un gemelo monocigótico cuando el otro la 
había padecido era más de seis veces mayor 
que en el caso de gemelos dicigóticos. La 
heredabilidad de la fiebre reumática es del 
60%, lo que indica la gran importancia de 
los factores hereditarios con respecto a la 
susceptibilidad a la enfermedad.14
Se han llevado a cabo numerosos estudios 
para identificar factores genéticos específicos 
que condicionen la susceptibilidad a la fiebre 
reumática.15 Hay varios genes que han sido 
propuestos como posibles implicados en el 
desarrollo de la enfermedad, entre los que 
se encuentran genes que controlan las res-
puestas inmunitarias adaptativas (p. ej., alelos 
del HLA de clase II y del antígeno linfocítico 
de tipo 4 de los linfocitos T), las respuestas 
inmunitarias innatas (p. ej., la ficolina 2, la 
lectina enlazadora de manosa de tipo 2, 
el receptor de fragmentos Fc de las IgG y el 
receptor de tipo toll 2), genes de citocinas (p. ej., el del factor de necrosis 
tumoral α, del factor transformador de crecimiento β, del receptor A de 
interleucina 1 y de la interleucina 10) y aloantígenos de los linfocitos B. 
Aunque se han detectado asociaciones significativas entre ciertos factores 
genéticos y la fiebre reumática, los estudios han sido contradictorios entre sí o 
han resultado imposibles de replicar.13 Por tanto, en la actualidad no es posible 
predecir qué individuos presentan un riesgo más elevado de desarrollar fiebre 
reumática tras un episodio de faringitis estreptocócica no tratada.
Entorno
Es bien sabido que la fiebre reumática suele ir asociada a un bajo estatus 
socioeconómico. La incidencia de fiebre reumática se ha ido reduciendo 
paulatinamente en los países industrializados desde mediados del siglo 
XIX, de forma independiente a la introducción de la penicilina, debido, 
probablemente, al menor hacinamiento, a la mejor calidad de las viviendas y 
FIGURA 74-1 Incidencia de la fiebre reumática: cuatro pautas a lo largo de los últimos 150 años. En la curva 
A se aprecia la disminución de la incidencia en la era preantibiótica propia de los países desarrollados. La curva B 
refleja la persistencia de una alta incidencia de la fiebre reumática en regiones del mundo donde no se aplican 
programas coordinados de prevención, como África y el Sudeste asiático. La curva C muestra la disminución 
de la incidencia de la fiebre reumática tras la introducción de los antibióticos en países en los que sí que se 
implantaron programas coordinados de prevención primaria y secundaria, como Cuba, Costa Rica, Martinica 
y Guadalupe. Finalmente, la curva D ilustra la disminución y el posterior aumento de la incidencia de la fiebre 
reumática en las antiguas repúblicas soviéticas de Asia central. (Modificado de Parry E, Godfrey R, Mabey D, 
Gill G, editors. Principles of Medicine in Africa. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2004, p 861.)
FIGURA 74-2 Patogenia de la fiebre reumática aguda (FRA) y de la cardiopatía reumática (CR). (Tomado de Carapetis J, 
McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet 2005;366:155.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1512
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 D
E 
LA
S 
VÁ
LV
U
LA
S 
CA
RD
ÍA
CA
S
VIII
la alimentación, a la menor tasa de paro de los progenitores, y a las mejores 
posibilidades de acceso a la atención sanitaria (v. fig. 74-1, curva A). En 
Nueva Zelanda, el riesgo de fiebre reumática se ha asociado a un alto grado 
de pobreza, que queda reflejado en la escasez de ingresos domésticos, la 
carencia de coche y teléfono, el nivel educativo y la calidad de las viviendas.16 
La importancia del nivel socioeconómico también queda demostrada 
en Uganda, donde el mayor riesgo de CR se asocia al hacinamiento y el 
desempleo. Lo que es más, se ha observado que existe una relación entre 
el hacinamiento y la distancia al centro sanitario más próximo, que sugiere 
que el efecto del hacinamiento sobre el riesgo de contraer CR aumenta con 
cada kilómetro de distancia al centro de salud más próximo.17 Además, en un 
estudio de detección sistemática de CR mediante ecocardiografía en Uganda, 
se ha comprobado que la prevalencia es mayor en los escolares de bajo nivel 
socioeconómico, que, además, presentan estadios más avanzados de la CR.18
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El ataque típico de fiebre reumática se produce tras un episodio de faringitis 
estreptocócica y después de un período de latencia de 2-3 semanas.Duran-
te este período de latencia no existen señales clínicas ni de laboratorio de 
inflamación activa. Sin embargo, al menos en un tercio de los pacientes 
que desarrollan fiebre reumática, la enfermedad es consecuencia de una 
infección asintomática por EGA, y en brotes epidémicos hasta el 58% de los 
pacientes no presentan síntomas de faringitis. Esta es una de las razones 
que limitan la eficacia del tratamiento preventivo primario de la fiebre 
reumática mediante la administración de antibióticos a los individuos con 
faringitis por EGA, y que justifica los esfuerzos encaminados al desarrollo 
de una vacuna frente a los EGA como estrategia para el control de la fiebre 
reumática y otras enfermedades estreptocócicas.
La fiebre reumática afecta habitualmente a niños de entre 4 y 15 años. 
En los países en vías de desarrollo, como Arabia Saudí y la India, se 
pueden detectar casos de estenosis mitral juvenil a edades comprendidas 
entre los 3 y los 5 años.19 La prevalencia de los diversos rasgos clínicos 
varía entre diferentes estudios, según su naturaleza prospectiva o retros-
pectiva. La enfermedad suele dar lugar inicialmente a fiebre alta, pero en 
algunos pacientes esta puede ser baja o inexistente. El más frecuente de 
los criterios principales es la poliartritis, que afecta a entre dos tercios y 
tres cuartos de los pacientes, seguida de la carditis y el corea.
Artritis
La afectación articular es más frecuente (casi el 100%) y grave en los 
adultos jóvenes que en los adolescentes (82%) y en los niños (66%).20 El 
dolor articular se describe típicamente como «migratorio», en el sentido 
de que las articulaciones se van viendo afectadas de forma secuencial, 
desapareciendo la inflamación de una articulación y trasladándose a 
otra. En algunas ocasiones, el dolor articular puede ser aditivo en lugar 
de secuencial y afectar, al mismo tiempo, a varias articulaciones. En 
los pacientes no tratados, el número de articulaciones afectadas oscila 
entre 6 y 16.20
La articulación afectada permanece inflamada entre unos pocos 
días y 1 semana. Aproximadamente en dos tercios de los pacientes, la 
poliartritis es de carácter grave durante aproximadamente 1 semana, 
y puede persistir 1-2 semanas más antes de 
desaparecer por completo. Si, transcurridas 
4 semanas, la inflamación articular no ha 
desaparecido completamente, es preciso 
descartar la presencia de otros trastornos, 
como la artritis juvenil idiopática o el lupus 
eritematoso sistémico (LES).20
Al inicio de la enfermedad, la afectación 
articular es de tipo asimétrico, y los miem-
bros inferiores se suelen ver involucrados 
antes que los superiores. Se ha descrito 
monoartritis en el 17-25% de los pacientes.21 
Las grandes articulaciones, como las rodi-
llas, los tobillos, los codos y las muñecas, 
son las afectadas con más frecuencia. Menos 
común es la implicación de la cadera, los 
hombros, y las pequeñas articulaciones de 
las manos y los pies. En el análisis del líquido 
sinovial se pueden constatar su naturaleza 
inflamatoria y su esterilidad. Puede detectar-
se una disminución de los componentes del complemento C1q, C3 y C4, 
lo que sugiere su captación por inmunocomplejos. En las radiografías, 
la única anomalía que se puede apreciar es el derrame articular.20
La artropatía o artritis de Jaccoud (o artropatía posfiebre reumática) 
es una manifestación poco frecuente de la fiebre reumática que se carac-
teriza por la deformación de los dedos de las manos y los pies (fig. 74-4). 
Este trastorno puede aparecer después de episodios repetidos de fiebre 
reumática y es debido a la inflamación recurrente de la cápsula fibrosa 
articular. Se aprecia una desviación cubital de los dedos, especialmente 
del cuarto y el quinto, flexión de las articulaciones metacarpofalángicas 
e hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales (es 
decir, deformación en cuello de cisne). La mano no suele doler ni 
presentar signos de inflamación. Generalmente, las deformaciones 
se pueden corregir, pero se pueden hacer irreversibles en estadios 
avanzados. En las radiografías no se observan erosiones verdaderas, y el 
resultado de la determinación del factor reumatoide suele ser negativo. 
Los pacientes con LES pueden presentar una artropatía parecida.20
La artritis de la fiebre reumática responde bien al tratamiento con 
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por lo que la clásica 
poliartritis migratoria puede no hacerse manifiesta en entornos en que 
sean frecuentes la automedicación con AINE o su prescripción sin diagnós-
tico previo. La aparente disminución de la incidencia de fiebre reumática 
en algunos países en vías de desarrollo puede estar relacionada con el uso 
indiscriminado de AINE sin haber tomado previamente en consideración 
el diagnóstico de fiebre reumática.22 En el diagnóstico diferencial de 
FIGURA 74-3 Cuerpos de Aschoff en la fiebre reumática. Microfotografía de un 
nódulo de Aschoff en el corazón de un paciente con fiebre reumática aguda. El nódulo 
está compuesto de células de Anitschkow; estas presentan un núcleo bien definido con un 
segmento central de cromatina, que se ha comparado con una oruga. También se observa 
una zona central con fibrina. Esta región necrótica central está, a su vez, rodeada por un 
infiltrado de células mononucleares. Las células de miocardio contiguas al cuerpo de Aschoff 
están en proceso de destrucción. (Tomado de Sebire NJ, Ashworth M, Malone M, Jacques 
TS, editors. Diagnostic Pediatric Surgical Pathology. London: Churchill Livingstone; 2010.)
FIGURA 74-4 Artropatía de Jaccoud tras un proceso de fiebre reumática. A. Deformación en cuello de cisne en 
la artropatía de Jaccoud, con desviación cubital y subluxación metacarpofalángica. B. Radiografía simple de la mano 
izquierda, en la que se aprecian las deformaciones y la ausencia de erosiones. (Tomado de Santiago MB: Jaccoud’s 
arthropathy. Best Prac Res Clin Rheumatol 2011;25:715.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1513
Fieb
re reu
m
ática
74
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
la artritis poliarticular en niños y adolescentes, se deben considerar la 
artritis reactiva postestreptocócica, otras enfermedades autoinmunitarias, 
la artritis séptica, la endocarditis infecciosa, la enfermedad de Lyme, 
linfomas o leucemias, artropatías víricas y la anemia de células falciformes.
La artritis reactiva postestreptocócica se diagnostica en pacientes 
con una artritis que no es la típica de la artritis reumática, pero en los 
que existe evidencia de una infección estreptocócica reciente. Se ha 
señalado que el período de latencia de esta enfermedad es más corto 
que el de la fiebre reumática, que la respuesta a los AINE es peor, y que 
se trata de un trastorno que puede ir asociado a manifestaciones renales 
y no suele haber señales de carditis. La diferencia entre artritis reactiva 
postestreptocócica y fiebre reumática no es clara, y hay muchos expertos 
que recomiendan no diagnosticar artritis reactiva postestreptocócica en 
poblaciones con una alta incidencia de fiebre reumática. Incluso si este 
diagnóstico se toma en consideración, en estas poblaciones conviene 
ofrecer un período de tratamiento profiláctico secundario con penicilina 
igual al que se utiliza para episodios de fiebre reumática aguda (FRA).23
Carditis
La carditis es la manifestación más seria de la fiebre reumática, en el 
sentido de que puede conducir a CR crónica, con sus consiguientes 
complicaciones: fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, 
insuficiencia cardíaca, endocarditis infecciosa y muerte. En algunos 
pacientes, la carditis puede ser asintomática, detectándose en la 
exploración físicade un paciente con artritis o corea. La incidencia de 
carditis durante un episodio inicial de fiebre reumática oscila entre un 
40 y un 91%, dependiendo de los criterios de selección de pacientes y 
de si el diagnóstico se lleva a cabo basándose exclusivamente en datos 
clínicos o combinado con métodos ecocardiográficos.23
La incidencia de la carditis en la fiebre reumática depende de la edad 
del paciente. Se ha señalado que durante el primer episodio de fiebre 
reumática afecta al 90-92% de los niños menores de 3 años, al 50% de 
los niños de entre 3 y 6 años, al 32% de los adolescentes de entre 14 y 
17 años y solamente al 15% de los adultos.20 En una revisión de 1.000 
pacientes llevada a cabo en 1951, se diagnosticó carditis en el 65% de 
los mismos (v. «Bibliografía clásica»: Bland y Duckett Jones), y en un 
informe de 1987 de un brote en Utah, en EE. UU., se detectó carditis en el 
91% de los pacientes utilizando una combinación de exploración clínica 
y ecocardiografía (v. «Bibliografía clásica»: Veasy et al.).
Los síntomas y signos de la carditis dependen de si se encuentran 
afectados el pericardio, el miocardio o las válvulas cardíacas. El diagnós-
tico clínico de la carditis se basa en la aparición de un soplo orgánico 
previamente inexistente (que indica endocarditis), en la existencia de 
un roce pericárdico o de signos de derrame pericárdico (que indican 
pericarditis) o en la presencia de cardiomegalia o insuficiencia cardíaca 
congestiva (ICC; que indican miocarditis).
Una miocarditis sin valvulitis asociada no suele ser de origen reumático. 
Debe ir acompañada de un soplo sistólico apical o diastólico basal. La 
cardiomegalia y la ICC pueden aparecer en pacientes con miocarditis, y 
pueden ser graves y poner en peligro la vida del enfermo. Las lesiones del 
miocardio se pueden manifestar en forma de alteraciones electrocardio-
gráficas, y pueden dar lugar a diferentes grados de bloqueo cardíaco. 
Los pacientes con bloqueo cardíaco de primer grado no suelen presentar 
síntomas. Los bloqueos de segundo o de tercer grado sí que pueden 
presentarlos, y puede ser necesaria la utilización de un marcapasos si el 
paciente desarrolla ICC.20 La ICC puede ser debida a miocarditis o a una 
afectación importante de una o más válvulas. Aparece en el 5-10% de los 
episodios iniciales, y es más frecuente en la fiebre reumática recurrente.
La pericarditis se asocia a dolor torácico anterior (v. capítulo 83), 
y en la exploración clínica se puede detectar un roce pericárdico. La 
pericarditis se puede detectar clínicamente aproximadamente en el 10% 
de los pacientes. En algunas ocasiones, el derrame pericárdico puede 
ser de grandes dimensiones, pero el taponamiento cardíaco es poco 
frecuente y no se conocen casos de pericarditis constrictiva.
La valvulopatía más habitual es la insuficiencia mitral, que da lugar a 
un soplo pansistólico apical. La insuficiencia aórtica es menos frecuente. 
En las fases iniciales de la enfermedad no son habituales las lesiones 
por estenosis, pero puede aparecer, de manera transitoria, un soplo 
apical mesodiastólico (Carey-Coombs) asociado al soplo propio de 
la insuficiencia valvular. En individuos con antecedentes de CR, un 
cambio en el tipo de soplos o la aparición de uno nuevo pueden indicar 
la presencia de una carditis reumática aguda.
Como la ecocardiografía es más sensible y específica que la auscultación 
cardíaca para la detección de la carditis reumática aguda, se recomienda 
que todos los pacientes con fiebre reumática, presunta o confirmada, sean 
sometidos a este procedimiento24 (v. «Bibliografía clásica»: Vasan et al.). 
Los criterios mínimos de la World Heart Federation para el diagnóstico 
de insuficiencia valvular secundaria a valvulitis reumática se indican en 
la tabla 74-1.25 Los sistemas ecocardiográficos portátiles han puesto a dis-
posición de muchos pacientes de países en vías de desarrollo la ecografía 
cardíaca, lo que ha conllevado una mayor utilización de la misma para la 
detección sistemática de las valvulopatías cardíacas reumáticas subclínicas.
Corea de Sydenham
El corea puede ser la única manifestación inicial de la fiebre reumática. 
Es más común en las hembras, y después de la pubertad esta preponde-
rancia es aún mayor. El período de latencia entre el episodio de faringitis 
estreptocócica y el desarrollo del corea es considerablemente más largo 
(6-8 semanas) que en los casos de la artritis y la carditis. El corea se 
caracteriza por movimientos involuntarios, absurdos y espasmódicos de 
las manos, los brazos, los hombros, los pies, las piernas, la cara y el tronco, 
todo ello asociado a hipotonía y debilidad. Estos movimientos sin sentido 
interfieren en la actividad voluntaria normal y desaparecen durante el 
sueño. Al principio, el corea puede estar limitado a la cara y a un brazo, 
y, en algunas ocasiones, puede ser unilateral (hemicorea).
Los pacientes muestran también falta de persistencia motora, retrayendo 
involuntariamente la lengua cuando tratan de mantenerla fuera de la boca 
durante 30 s (lengua de caja de sorpresas o jack-in-the-box). La falta de 
persistencia motora también se puede detectar pidiéndole al paciente 
que apriete la mano del médico. El paciente es incapaz de ejercer una 
presión continua, sino que esta es intermitente, denominado «signo del 
ordeñador». También se observa inestabilidad emocional, que se manifiesta 
en forma de cambios de personalidad con comportamiento inadecuado, 
agitación, brotes de ira o de llanto, y dificultades para el aprendizaje.
El corea puede durar entre 1 semana y 2 años, pero lo más frecuente es 
que dure entre 8 y 15 semanas. Cuando el corea aparece de forma aislada, 
la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (CRP) 
y los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos pueden encontrarse dentro 
de la normalidad, debido al prolongado período de latencia y resolución 
de la infección original. El corea no aparece al mismo tiempo que la artritis, 
pero sí que puede coexistir con la carditis. Algunos pacientes con corea 
pueden presentar un soplo cardíaco, mientras que otros solo manifiestan 
de forma más tardía la afectación de la válvula mitral.
Existe un cierto solapamiento entre el corea de Sydenham y los tics 
motores y sacudidas característicos del síndrome de Tourette. Se ha acuñado 
el término trastorno neuropsiquiátrico pediátrico de origen autoinmunitario 
asociado a infección estreptocócica (TNPAAE) para clasificar a un subgrupo 
de niños con tics o trastornos obsesivo-compulsivos que se desencadenan 
como consecuencia de una infección por EGA, pero en los que no 
existe lesión valvular alguna.26 Sin embargo, se ha puesto en duda 
que existan datos suficientes como para considerar el TNPAAE una entidad 
clínica independiente, lo que ha llevado a recomendar que, al tratar con 
poblaciones con alto riesgo de fiebre reumática, los médicos nunca o 
casi nunca deberían establecer un diagnóstico de TNPAAE, sino que sería 
preferible que pecasen por exceso de precaución, diagnosticasen fiebre 
reumática, e instaurasen un tratamiento profiláctico secundario adecuado.24
TABLA 74-1 Criterios ecocardiográficos mínimos para el 
diagnóstico de insuficiencia valvular patológica secundaria 
a carditis reumática, según la World Heart Federation
Insuficiencia mitral patológica*
1. Visible al menos en dos vistas
2. Longitud del chorro ≥ 2 cm al menos en una de las vistas†
3. Velocidad máxima ≥ 3 m/s
4. Chorro pansistólico al menos en una envolvente
Insuficiencia aórtica patológica*
1. Visible al menos en dos vistas
2. Longitud del chorro ≥ 1 cm en al menos una de las vistas†
3. Velocidad máxima ≥ 3 m/s
4. Chorro pandiastólico al menos en una envolvente
*Se deben cumplir los cuatro criterios Doppler.
†La longitud de un chorro de regurgitación se debe medir desde la vena contracta hasta 
el último píxel con color que indique regurgitación (azul o rojo) utilizando imágenes 
no ampliadas (sin zoom).
Tomado de Reményi B, Wilson N,Steer A, et al. World Heart Federation criteria 
for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease: an evidence-based 
guideline. Nat Rev Cardiol 2012;9:297-309.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1514
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 D
E 
LA
S 
VÁ
LV
U
LA
S 
CA
RD
ÍA
CA
S
VIII
Nódulos subcutáneos
Los nódulos subcutáneos de la fiebre reumática se asemejan a los de 
la artritis reumatoide, y pueden aparecer en el occipucio, los codos, las 
rodillas, los tobillos y los tendones de Aquiles. En la fiebre reumática, los 
nódulos de alrededor de los codos tienden a aparecer sobre el olécranon, 
mientras que los de la artritis reumatoide se suelen formar en posición 
más distal, a lo largo del aspecto extensor del antebrazo superior. Suelen 
ser duros, indoloros, y se pueden desplazar libremente sobre el tejido 
subcutáneo. El tamaño de los nódulos varía entre 0,5 y 2 cm, y tienden a 
aparecer agrupados (fig. 74-5). Suelen ser más pequeños, mejor definidos 
y menos persistentes que los de la artritis reumatoide. En una serie de 
786 pacientes se detectaron solamente en el 1,5% de los casos, pero en 
estudios anteriores se han descrito prevalencias mayores.20 Los nódulos 
suelen aparecer en niños con carditis activa de larga evolución, y no en las 
fases más tempranas de la fiebre reumática. Pueden persistir durante unas 
semanas, pero raras veces más de 1 mes. La existencia de múltiples grupos 
de nódulos puede estar relacionada con la gravedad de la carditis reumática.
Eritema marginado
El eritema marginado es una manifestación poco frecuente de la fiebre 
reumática y aparece en la parte superior de los brazos o del tronco, pero 
nunca en la cara (fig. 74-6). Presenta un aspecto característico y es, por 
tanto, útil para el diagnóstico de la enfermedad, pero no es patognomónico 
de la misma. El exantema es evanescente, rosado y no pruriginoso. Se 
extiende de forma centrífuga, mientras que la piel de la zona central va 
recuperando la normalidad y los bordes son irregulares y serpenteados. 
El exantema también puede acentuarse después de una ducha caliente. El 
eritema marginado suele afectar a pacientes con carditis, y puede aparecer 
de forma temprana o tardía en el curso de la enfermedad.
Otras manifestaciones
La temperatura corporal se suele elevar durante los episodios de fiebre 
reumática, oscilando entre 38,4 y 40 °C. Sin embargo, cuando se utiliza la 
temperatura corporal como criterio diagnóstico menor, un punto de corte 
de más de 37,5 °C permitiría confirmar el diagnóstico de fiebre reumática 
en el 90% de los presuntos casos en comunidades en que la enfermedad 
es endémica, como la de los aborígenes australianos. La temperatura 
disminuye transcurrida 1 semana y raramente persiste más de 4 semanas.
El dolor abdominal puede ser intenso y aparentar una apendicitis. En 
el pasado, la epistaxis fue una manifestación común, pero esto no es así 
en la actualidad. Los pacientes con FRA también pueden presentar una 
frecuencia cardíaca elevada durante el sueño, taquicardia desproporcionada 
con respecto a la fiebre, malestar y anemia. La neumonía reumática es rara 
y difícil de distinguir del edema pulmonar y otras causas de alveolitis.
DIAGNÓSTICO
Aunque no hay pruebas clínicas, analíticas ni de otro tipo específicas 
para confirmar de manera concluyente el diagnóstico de fiebre 
reumática, el diagnóstico se hace habitualmente empleando los criterios 
clínicos introducidos en 1944 por T. Duckett Jones. Desde entonces los 
criterios han sufrido varias modificaciones, y la más reciente es la de la 
American Heart Association (AHA) en 201513,27 (tabla 74-2). El diagnós-
tico inicial de FRA se realiza si, en presencia de infección por EGA 
previa, están presentes dos criterios principales o un criterio principal 
y dos criterios secundarios. El diagnóstico de FRA recurrente precisa 
dos criterios principales, uno principal y uno secundario, o tres criterios 
secundarios en presencia de infección por EGA previa. Los datos de 
infección EGA precedente, fundamentales para el diagnóstico, pueden 
obtenerse mediante cultivo de exudado faríngeo (positivo solo en el 11% 
de los pacientes en el momento del diagnóstico de fiebre reumática) o 
por un aumento del título de anticuerpos antiestreptocócicos, bien an-
tiestreptolisina O (ASO) o antidesoxirribonucleasa B (anti-ADNasa B), 
o con una prueba de antígeno del hidrato de carbono del EGA rápida 
positiva en un niño cuya presentación clínica indica una alta proba-
bilidad previa a la prueba de faringitis estreptocócica.13,28
En los criterios de Jones revisados en 2015 hay tres cambios impor-
tantes. El primero es que la valvulitis subclínica detectada mediante 
ecografía (como se define en la tabla 74-1) se acepta como criterio 
principal para diagnosticar la FRA en todos los grupos de pacientes. El 
FIGURA 74-5 Nódulos subcutáneos en la fiebre reumática sobre las prominencias óseas 
del codo. (Tomado de Beerman, LB, Kreutzer J, Allada V. Cardiology. In Zitelli BJ, McIntire SC, 
Nowalk AJ, editors. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2012.)
FIGURA 74-6 Eritema marginado en la fiebre reumática aguda. La marca de bolígrafo 
señala el lugar que ocupaba el exantema aproximadamente 60 min antes de realizar 
la fotografía. (Tomado de Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases. 2nd ed. St Louis: 
Mosby; 2004.)
TABLA 74-2 Criterios de Jones revisados y de la AHA 
de 2015 para diagnosticar la fiebre reumática*
CRITERIOS PRINCIPALES
Poblaciones con riesgo bajo
Poblaciones con riesgo 
moderado y alto
Carditis (clínica o subclínica†) Carditis (clínica o subclínica)
Artritis (solo poliartritis) Artritis (incluida poliartritis, 
monoartritis o poliartralgia‡)
Corea Corea
Eritema marginado Eritema marginado
Nódulos subcutáneos Nódulos subcutáneos
CRITERIOS SECUNDARIOS
Poblaciones con riesgo bajo
Poblaciones con riesgo 
moderado y alto
Poliartralgia Monoartralgia
Fiebre (≥ 38,5 °C) Fiebre (≥ 38 °C)
VSG ≥ 60 mm en la primera hora y/o 
CRP ≥ 3 mg/dl
VSG ≥ 30 mm en la primera hora y/o 
CRP ≥ 3 mg/dl§
Intervalo PR largo, después de tener 
en cuenta la variabilidad por edad 
(a menos que la carditis sea un 
criterio principal)
Intervalo PR largo, después de tener 
en cuenta la variabilidad por edad 
(a menos que la carditis sea un 
criterio principal)
Las manifestaciones articulares se consideran solo en la categoría principal o en la 
secundaria, pero no en ambas en el mismo paciente.
*Incidencia anual de fiebre reumática aguda (FRA) ≤ 2 por cada 100.000 niños en 
edad escolar o prevalencia anual de cardiopatía reumática (CR) a cualquier edad ≤ 1 
por cada 1.000 personas.
†Definida como valvulitis ecocardiográfica, como se define en la Tabla 74-1.
‡Solo puede considerarse la poliartralgia como manifestación principal en poblaciones 
de riesgo de moderado a alto después de descartar otras causas.
§La cifra de proteína C reactiva (CRP) debe sobrepasar el límite superior normal del 
laboratorio. Además, deben aplicarse las cifras máximas de velocidad de sedimentación 
globular (VSG), porque la VSG puede cambiar durante la FRA.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1515
Fieb
re reu
m
ática
74
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
segundo es que se reconoce que la utilidad clínica de los criterios de 
Jones está determinada por la probabilidad previa a la prueba y por la 
prevalencia generalde la enfermedad en una población. Para evitar el 
sobrediagnóstico en poblaciones con incidencia baja y el infradiagnóstico 
en las poblaciones con riesgo alto, se ha introducido la variabilidad en 
la aplicación de los criterios diagnósticos en poblaciones de riesgo bajo 
frente a poblaciones de riesgo alto en consonancia con las directrices 
australianas.13,24 Las comunidades de riesgo bajo se definen como las que 
tienen una incidencia anual de FRA inferior a 2 por cada 100.000 niños en 
edad escolar (habitualmente 5-14 años) o una prevalencia anual de CR a 
cualquier edad de 1 o más por cada 1.000 personas. En las comunidades 
con riesgo moderado a alto se ha añadido a la poliartritis la monoartritis 
y la poliartralgia como criterio principal, y una temperatura de 38 °C y 
la monoartralgia son los criterios secundarios revisados (v. tabla 74-2).
La adición de la monoartritis o de la poliatralgia como criterio principal 
y la inclusión de la fiebre por encima de 38 °C y de la monoartralgia como 
criterios secundarios ha aumentado la sensibilidad de los criterios de 
Jones modificados en comunidades con niveles hiperendémicos de FRA.24
Los criterios de Jones de 2015 reconocen también la entidad clínica 
de fiebre reumática «posible». Es apropiado aplicar el juicio clínico en las 
regiones del mundo en las que la fiebre reumática sigue siendo frecuente 
y donde no es posible cumplir los criterios de Jones por carencia de 
instalaciones de laboratorio para realizar las pruebas recomendadas 
en un paciente con sospecha de fiebre reumática enumeradas en la 
tabla 74-3.23,24 Cuando se hace un diagnóstico de fiebre reumática posi-
ble en un contexto de incidencia alta, es razonable valorar una profilaxis 
secundaria durante 12 meses, seguida de revaluación basándose en la 
anamnesis, la exploración física y el ecocardiograma repetido.
TRATAMIENTO
El objetivo que ha de perseguir el tratamiento de un episodio de fiebre 
reumática es: 1) anular la respuesta inflamatoria y evitar de esa manera 
y en la medida de lo posible los efectos nocivos de la misma sobre el 
corazón y las articulaciones; 2) erradicar los EGA presentes en la faringe; 
3) aliviar los síntomas, y 4) iniciar una profilaxis secundaria.
La clásica recomendación de reposo en cama parece adecuada para 
reducir al mínimo el dolor articular. La duración de este período en cama 
debe determinarse de forma individual, pero la deambulación puede 
reanudarse una vez que la fiebre haya desaparecido y los niveles de los 
reactantes de fase aguda estén volviendo a la normalidad. Se deben evitar 
las actividades extenuantes, especialmente en los individuos con carditis.
Aunque el cultivo de EGA en las muestras de exudado faríngeo 
obtenidas durante un episodio agudo de fiebre reumática raramente 
es positivo, se recomienda administrar por vía intramuscular (i.m.) a los 
pacientes una dosis de bencilpenicilina benzatina (o de eritromicina, si 
el individuo es alérgico a la penicilina). Aunque esto se hace de forma 
rutinaria, no existen estudios que avalen esta estrategia. Por tanto, se 
debe iniciar también una profilaxis secundaria (v. «Bibliografía clásica»: 
Manyemba y Mayosi).
Los fármacos antiinflamatorios que se pueden utilizar son los 
salicilatos, los AINE y los corticoesteroides. Una revisión sistemática 
de los ensayos aleatorizados controlados (EAC) comparó fármacos 
antiinflamatorios (p. ej., ácido acetilsalicílico, corticoesteroides, 
inmunoglobulinas, pentoxifilina) con placebo, controles u otros fár-
macos de este mismo tipo, en adultos y niños con fiebre reumática 
diagnosticada según los criterios de Jones originales o modificados.28 El 
punto final principal que se seleccionó fue la presencia de cardiopatía 
1 año después del tratamiento. Se incluyeron ocho EAC realizados 
sobre 996 individuos. En los diversos estudios se compararon varios 
esteroides (corticotropina, cortisona, hidrocortisona, dexametasona, 
prednisona) e inmunoglobulinas administradas por vía intravenosa (i.v.) 
con ácido acetilsalicílico, placebo, o ausencia de tratamiento. Seis de 
estos estudios se llevaron a cabo entre 1950 y 1965, uno fue realizado en 
1990, y el restante en 2001. En conjunto, no se detectaron diferencias en 
el riesgo de desarrollo de cardiopatía después de 1 año entre los grupos 
tratados con corticoesteroides y los tratados con ácido acetilsalicílico 
(seis estudios, 907 pacientes; riesgo relativo [RR], 0,87; intervalo de 
confianza [IC] al 95%, 0,66-1,15). De la misma manera, la utilización de 
prednisona (dos estudios; 212 pacientes; RR, 1,13; IC al 95%, 0,52-2,45) 
frente a ácido acetilsalicílico tampoco redujo el riesgo de desarrollar 
cardiopatía transcurrido 1 año. En los tres estudios en que se investigó 
la incidencia de efectos adversos, se llegó a la conclusión de que estos 
eran considerables. Por tanto, los datos no avalan la utilización de 
corticoesteroides ni de inmunoglobulinas i.v. para reducir el riesgo de 
lesión valvular cardíaca en pacientes con FRA.28
Estos estudios pueden ser puestos en cuestión al menos por dos 
razones. En primer lugar, el método utilizado para constatar la existencia 
de afectación cardíaca fue de tipo clínico, siendo el criterio utilizado 
con más frecuencia el desarrollo o persistencia de un soplo sistólico 
apical. Se puede argumentar que los errores de los observadores y 
la variabilidad interobservador de la metodología clínica empleada 
por cada uno de ellos podrían invalidar los resultados, y que toda 
esta cuestión debería ser revisada empleando técnicas modernas no 
invasivas, como la ecocardiografía. Sin embargo, se ha demostrado 
que la ecocardiografía bidimensional transtorácica con flujos en color 
apenas aporta a la exploración clínica información adicional relativa 
al grado de afectación cardíaca, al menos durante la fase aguda de la 
enfermedad. La segunda cuestión está relacionada con la duración del 
período de seguimiento. La ausencia de datos clínicos que sugieran 
afectación cardíaca transcurridos 1 o 2 años tras el episodio inicial de 
FRA no garantiza que en décadas posteriores el paciente no desarrolle 
secuelas importantes debido a anomalías valvulares o estenosis.
Las dosis adecuadas de fármacos antiinflamatorios son de 100 mg/kg/
día divididos en cuatro o cinco dosis en el caso del ácido acetilsalicílico 
o de 1-2 mg/kg/día para la prednisona. La duración del tratamiento se 
debe calcular según la gravedad del episodio, la presencia o ausencia 
de carditis, y la velocidad de respuesta al tratamiento. Los episodios más 
leves en los que apenas existe carditis se pueden tratar con salicilatos 
durante 1 mes, o hasta que remita la inflamación según criterios clínicos 
y de laboratorio. Los casos más graves pueden requerir 2-3 meses de 
tratamiento con corticoesteroides, que después se deben ir retirando 
paulatinamente. Aun así, hasta el 5% de los pacientes pueden presentar 
actividad reumática a los 6 meses independientemente del tratamiento. 
En algunas ocasiones se puede producir un efecto «rebote» de la 
actividad inflamatoria al reducir la dosis de antiinflamatorio adminis-
trado, lo que puede hacer necesario el tratamiento con salicilatos.
Los pacientes que son tratados incorrectamente en el curso de su 
primer episodio de fiebre reumática presentan un alto riesgo de que la 
actividad reumática persista y conduzca a insuficiencia valvular, con 
más frecuencia de la válvula mitral. El resultado final de un proceso 
reumático crónico con deterioro valvular es la insuficiencia cardíaca. 
La experiencia ha demostrado que, en estos casos, la única opción es el 
tratamiento quirúrgico precoz, con el que se consigue que sobrevivan 
hasta el 90% de los pacientes.29 Se ha sugerido que la disminución del 
trabajo cardíaco después de la cirugía valvular estabiliza el proceso reu-
mático, similar al efecto beneficioso observado con el reposo en cama.30
TABLA 74-3 Investigación en caso de sospecha de fiebre 
reumática
Recomendado en todos los casos
Recuento leucocíticoVelocidad de sedimentación globular (VSG) o proteína C reactiva (CRP)
Exudado faríngeo para cultivo de EGA, antes de administrar antibióticos
Hemocultivo si existe fiebre
Serología antiestreptocócica: títulos de antiestreptolisina O (ASO) y 
anti-ADNasa B (repetidos a los 10-14 días si la primera determinación no 
es concluyente)
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Ecocardiograma
Pruebas para diagnósticos alternativos, según las manifestaciones 
clínicas
Hemocultivos repetidos en los picos febriles, si se sospecha endocarditis 
infecciosa
Aspirado articular para descartar artritis séptica (microscopia y cultivo)
Determinaciones de cobre, ceruloplasmina, anticuerpos antinucleares y 
drogas de abuso, en los casos de corea
Serología y marcadores de autoinmunidad para artritis por arbovirus, 
autoinmunitaria o reactiva
Extensión de sangre periférica para descartar anemia falciforme
EGA, estreptococos del grupo A.
Tomado de RHD Australia (ARF/RHD writing group), National Heart Foundation of 
Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand. Australian guideline for 
prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart 
disease. 2nd ed. Darwin, Australia: Menzies School of Health Research; 2012.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1516
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 D
E 
LA
S 
VÁ
LV
U
LA
S 
CA
RD
ÍA
CA
S
VIII
PREVENCIÓN
La prevención de la fiebre reumática se ha de llevar a cabo en tres niveles: 
prevención primordial, consistente en promover la desaparición de los 
determinantes sociales que elevan el riesgo de fiebre reumática; prevención 
primaria del episodio inicial; y prevención secundaria de las recurrencias.
Prevención primordial
La prevención primordial consiste en la implantación de medidas 
encaminadas a reducir al mínimo los peligros para la salud, impidiendo, 
de esa manera, que se produzcan situaciones (ambientales, económicas, 
sociales, del comportamiento, culturales) que se sabe que incrementan 
el riesgo de enfermedad. Se dirige a determinantes genéricos del estado 
sanitario de la población, sin incidir en los factores de riesgo individuales, 
que pertenecen al ámbito de actuación de la prevención primaria. En el 
caso de la fiebre reumática, la mejoría de las condiciones sociales y la 
creciente accesibilidad a la atención sanitaria primaria han provocado 
una espectacular disminución de la incidencia de la enfermedad, ya 
incluso antes del descubrimiento de los antibióticos (v. fig. 74-1, curva A). 
Por tanto, la prevención de la fiebre reumática requiere, como primera 
medida, la mejora de la situación socioeconómica de las poblaciones en 
las que el riesgo de desarrollar fiebre reumática es alto.
Prevención primaria
El tratamiento de la faringitis por EGA, presunta o confirmada, con 
antibióticos reduce eficazmente (70%) la incidencia de episodios de fiebre 
reumática. La penicilina administrada por vía i.m. parece reducir esta tasa 
hasta en el 80%. Por cada 50-60 pacientes tratados con antibióticos, se 
produce un caso menos de fiebre reumática.11 En la tabla 74-4 se muestra 
el tratamiento farmacológico de elección.27
El tratamiento de la faringitis por EGA, presunta o confirmada, está 
encaminado a la erradicación de la bacteria del tracto respiratorio superior. 
Normalmente, la infección puede ser erradicada mediante una única dosis 
i.m. de bencilpenicilina benzatina, o mediante un tratamiento de 10 días 
con penicilinas administradas por vía oral.11 Aunque los ensayos clínicos han 
confirmado la eficacia de la penicilina i.m. para la prevención de la fiebre 
reumática, se han llevado a cabo pocos estudios para constatar la utilidad 
de las penicilinas orales para la prevención primaria de la fiebre reumática. 
Sin embargo, en algunos países en vía de desarrollo hay cierto reparo frente 
a la utilización de la penicilina i.m., debido al mayor riesgo percibido de 
anafilaxia y a los peligros asociados a la posible reutilización de jeringas. 
Estas preocupaciones han llevado a algunos gobiernos incluso a prohibir las 
inyecciones i.m. de penicilina en hospitales y clínicas. En lo que respecta a 
algunas de estas cuestiones, como, por ejemplo, el control de las infecciones 
impidiendo la reutilización de agujas, estas regulaciones gubernamentales 
están justificadas. Por el contrario, en lo relativo al riesgo de anafilaxia, más 
de 60 años de experiencia con la penicilina han demostrado que, aunque 
se pueden producir reacciones tóxicas frente a este antibiótico i.m., las 
reacciones graves son extremadamente raras, especialmente en niños. 
Por tanto, las objeciones a la utilización de la penicilina por vía parenteral 
no están justificadas cuando la misma se administra en condiciones de 
esterilidad y utilizando una técnica de inyección adecuada.11
Existen tres grandes controversias con respecto a la prevención primaria 
de la fiebre reumática. La primera está en relación con el papel que 
deben desempeñar los programas escolares de prevención primaria 
encaminados a la detección activa de casos de faringitis. Esta estrategia 
ha sido analizada en un ensayo clínico aleatorizado comunitario en el que 
intervinieron 53 colegios (aproximadamente 22.000 alumnos) de Auckland 
(Nueva Zelanda), pertenecientes a un entorno con una elevada incidencia 
de fiebre reumática (aproximadamente 60 por cada 100.000 al año).31 
El grupo control recibió una atención sanitaria estándar. La intervención 
consistió en la aplicación de un protocolo clínico de detección sistemática 
de dolor de garganta en el propio colegio, con libertad para someter a los 
individuos con faringitis por EGA a un tratamiento con penicilina por vía 
oral bajo la supervisión de personal de enfermería. En este estudio, en el 
que se analizaron 86.874 años-persona, no se observó una disminución 
significativa de la incidencia de fiebre reumática en los colegios en los 
que se implantaron estos protocolos clínicos de detección de faringitis.
La segunda controversia es acerca de la utilidad de la prevención primaria 
como actuación de los organismos de salud pública para la prevención de 
la fiebre reumática.4 Pese a la ausencia de EAC a este respecto, existen 
varios ejemplos en que la aplicación de medidas de prevención primaria 
en el contexto de un plan general de salud pública para la prevención de 
la fiebre reumática ha sido un éxito: Cuba, Costa Rica, y las islas francesas 
de Martinica y Guadalupe (v. fig. 74-1, curva C).4,16
En tercer lugar, también se ha puesto en duda que la relación coste-
eficacia de la prevención primaria como estrategia de salud pública para 
la prevención de la fiebre reumática sea aceptable.4,8 Un estudio llevado 
a cabo en Sudáfrica ha demostrado que el diagnóstico de la faringitis por 
EGA atendiendo a un algoritmo clínico sin cultivo y el tratamiento de la 
misma mediante una única inyección i.m. de penicilina es una estrategia 
con una buena relación coste-efectividad para la prevención primaria de 
la fiebre reumática en comunidades de alto riesgo.32 La realización de un 
cultivo para cada niño es, por el contrario, una estrategia económicamente 
prohibitiva. La evidencia, junto con los datos obtenidos en ensayos clínicos,11 
sugiere que la prevención primaria mediante el tratamiento de los casos 
sintomáticos de faringitis por EGA diagnosticados clínicamente puede 
constituir una estrategia de salud pública con una buena relación coste-
efectividad para la prevención de la fiebre reumática dentro del contexto 
de un programa nacional global para la prevención de la enfermedad.27
Prevención secundaria
La revisión sistemática de la eficacia de los antibióticos en la prevención 
secundaria de la fiebre reumática pone de manifiesto dos hallazgosprincipales (v. «Bibliografía clásica»: Manyemba y Mayosi). En primer lugar, 
los ensayos clínicos demuestran claramente la superioridad de la penicilina 
i.m. en comparación con administrada por vía oral para prevenir las recidivas 
de la fiebre reumática. En segundo lugar, para prevenir estas recidivas son 
preferibles las inyecciones frecuentes a las practicadas cada 4 semanas. La 
evidencia es clara cuando las inyecciones se llevan a cabo cada 2 semanas, 
reduciéndose el riesgo de recidiva de fiebre reumática casi un 50% en 
comparación con los casos en que las inyecciones se administran cada 4 
semanas. Las ventajas de inyectar la penicilina cada 3 semanas no son tan 
claras, y esta estrategia puede ser incluso contraproducente si en el análisis se 
consideran los errores sistemáticos debidos a la defectuosa aleatorización y 
a la naturaleza no ciega de los ensayos clínicos. Pese a ello, la Organización 
Mundial de la Salud (OMS)27 recomienda utilizar intervalos de 3-4 semanas 
para la prevención secundaria de la fiebre reumática (tabla 74-5).
Respecto de la duración de la profilaxis secundaria, las recomendaciones 
son de naturaleza empírica y basadas en estudios observacionales. La 
duración de la profilaxis debe considerar la situación socioeconómica y 
el riesgo de exposición al EGA de cada paciente. Los individuos que han 
padecido carditis, con o sin afectación valvular, presentan mayor riesgo 
de ataques recurrentes y deben recibir tratamiento profiláctico hasta bien 
entrada la edad adulta, y tal vez durante toda la vida. Si la cardiopatía valvular 
persiste, la profilaxis debe durar toda la vida. Los pacientes que no han sufrido 
carditis reumática pueden ser tratados profilácticamente hasta los 21 años, o 
durante los 5 años siguientes al último episodio27 (tabla 74-6).
TABLA 74-4 Tratamiento farmacológico de elección 
para la prevención primaria de la fiebre reumática
ANTIBIÓTICO ADMINISTRACIÓN DOSIS
Bencilpenicilina 
benzatina
Inyección 
intramuscular única
1,2 millones de unidades; 
50% si < 30 kg de peso
Fenoximetilpenicilina 
(penicilina VK)
Oral durante 10 días 250-500 mg tres veces al día 
durante 10 días
Etilsuccinato de 
eritromicina
Oral durante 10 días Depende de la formulación
Datos tomados de World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart 
disease: report of a WHO expert panel. WHO Technical Report Series No. 923. Geneva: 
WHO; 2004.
TABLA 74-5 Tratamiento farmacológico de elección para la prevención secundaria de la fiebre reumática
ANTIBIÓTICO ADMINISTRACIÓN DOSIS
Bencilpenicilina benzatina Inyección intramuscular única cada 3-4 semanas Para adultos y niños de peso ≥ 30 kg: 1.200.000 unidades
Para niños de peso < 30 kg: 600.000 unidades
Penicilina V Oral 250 mg dos veces al día
Sulfamida* Oral Para adultos y niños de peso ≥ 30 kg: 1 g/día
Para niños de peso < 30 kg: 500 mg/día
Eritromicina Oral 250 mg dos veces al día
*Incluidas la sulfadiacina, la sulfadoxina y el sulfisoxazol.
Datos tomados de World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert panel. WHO Technical Report Series No. 923. Geneva: WHO; 2004.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1517
Fieb
re reu
m
ática
74
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
PERSPECTIVAS FUTURAS
El reto más importante que plantea el control de la fiebre reumática 
es conseguir identificar y eliminar las barreras que separan los 
conocimientos que se poseen de la ejecución práctica de políticas, 
programas y protocolos de actuación. Existen pruebas concluyentes que 
demuestran que la implantación de un programa nacional global 
que incluya medidas preventivas primarias y secundarias en los países 
en que la fiebre reumática es endémica reduce efectivamente la incidencia 
tanto de la fiebre reumática como de la CR.4 Por tanto, es necesario que 
los cardiólogos y otros colaboradores en países endémicos colaboren 
con los ministros de sanidad para aplicar programas preventivos de 
salud pública, como recomendó la OMS en 2001.27
Los esfuerzos encaminados a prevenir y controlar la fiebre reumática 
se verán, sin duda, facilitados por un acceso más sencillo a los tratamien-
tos con penicilina, así como por el desarrollo de mejores formulaciones 
de este antibiótico, la identificación del 3-5% de individuos con sus-
ceptibilidad genética a padecer la enfermedad, y el desarrollo de una 
vacuna eficaz frente a la infección por EGA. La penicilina benzatina ha 
sido clasificada por la OMS como medicamento esencial, pero, aun así, 
no está disponible para los pacientes que la necesitan en todos los países 
del mundo. Además, la formulación actual de la penicilina inyectable 
requiere una administración y un seguimiento frecuentes, lo que supone 
una dura carga para los frágiles sistemas sanitarios de los países en vías 
de desarrollo. Por tanto, no solamente es necesario mejorar el acceso a 
los tratamientos con penicilina benzatina de alta calidad, sino también 
desarrollar nuevas formulaciones de larga duración de acción con 
objeto de reducir el incumplimiento terapéutico y, en consecuencia, 
mejorar la eficacia de los programas de prevención.
Comprender los mecanismos genéticos moleculares que condicionan 
la susceptibilidad de cada huésped puede proporcionar información 
muy valiosa sobre la patogenia de la fiebre reumática, lo que, a su vez, 
puede facilitar el diagnóstico, los nuevos tratamientos y el desarrollo 
de una vacuna. Los criterios de Jones, que atienden a las características 
del síndrome, no resultan en la actualidad excesivamente sensibles ni 
específicos en países en los que la incidencia es alta, y una prueba para 
determinar la susceptibilidad individual podría aumentar la especifici-
dad. Es posible que la identificación de todos los factores genéticos que 
condicionan la susceptibilidad a la fiebre reumática mediante el análisis 
del genoma completo permita desarrollar una escala de puntuación que 
resulte útil para predecir el riesgo genético de padecer la enfermedad, 
así como refinar los criterios de Jones en el futuro.14
Una vacuna segura, eficaz y con un coste asequible, diseñada para 
prevenir las infecciones por EGA, podría suponer un extraordinario 
avance sanitario para millones de individuos que corren el riesgo de 
contraer fiebre reumática. Las investigaciones que se vienen llevando 
a cabo desde hace ya varias décadas han dado como resultado varias 
vacunas candidatas, que se encuentran, en la actualidad, en diferentes 
etapas de desarrollo preclínico y clínico. Los esfuerzos para desarrollar 
una vacuna se han encontrado con diversos obstáculos, que pueden 
ser superados mediante una colaboración a nivel global que permita 
identificar cuáles son las actividades fundamentales que hay que llevar 
a cabo, así como garantizar una inversión económica suficiente para 
acelerar el proceso y conseguir, finalmente, una vacuna segura y eficaz 
que se encuentre disponible para quien la necesite en todo el mundo.33
Bibliografía clásica
Bland EF, Duckett Jones T. Rheumatic fever and rheumatic heart disease; a twenty year report on 
1000 patients followed since childhood. Circulation. 1951;4:836-843. 
Dajani AS. Current status of nonsuppurative complications of group A streptococci. Pediatr Infect 
Dis J. 1991;10:S25-S27. 
Manyemba J, Mayosi BM. Intramuscular penicillin is more effective than oral penicillin in secondary 
prevention of rheumatic fever: a systematic review. S Afr Med J. 2003;93:212-218. 
Popat K, Riding W. Acute rheumatic fever following streptococcal wound infection. Postgrad Med 
J. 1976;52:165-170. 
Tulchinsky TH, Varavikova EA. Addressing the epidemiologic transition inthe former Soviet Union: 
strategies for health system and public health reform in Russia. Am J Public Health. 1996;86:313-320. 
Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, et al. Echocardiographic evaluation of patients with acute 
rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation. 1996;94:73-82. 
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain 
area of the United States. N Engl J Med. 1987;316:421-427. 
Bibliografía
Epidemiología
 1. Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart 
disease. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:15084. 
 2. Lawrence JG, Carapetis JR, Griffiths K, et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: 
incidence and progression in the Northern Territory of Australia 1997 to 2010. Circulation. 
2013;128:492-501. 
 3. Seckeler MD, Hoke TR. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic 
heart disease. Clin Epidemiol. 2011;3:67-84. 
 4. Mayosi BM. Screening for rheumatic heart disease in eastern Nepal. JAMA Cardiol. 2016;1:96-97. 
 5. Sliwa K, Carrington M, Mayosi BM, et al. Incidence and characteristics of newly diagnosed 
rheumatic heart disease in urban African adults: insights from the heart of Soweto study. Eur 
Heart J. 2010;31:719-727. 
 6. Pastore S, De Cunto A, Benettoni A, et al. The resurgence of rheumatic fever in a developed 
country area: the role of echocardiography. Rheumatology (Oxford). 2011;50:396-400. 
 7. Nulu S, Bukhman G, Kwan GF. Rheumatic heart disease: the unfinished global agenda. Cardiol 
Clin. 2017;35:165-180. 
Patogenia
 8. Bright PD, Mayosi BM, Martin WJ. An immunological perspective on rheumatic heart disease 
pathogenesis: more questions than answers. Heart. 2016;102:1527-1532. 
 9. Cunningham MW. Streptococcus and rheumatic fever. Curr Opin Rheumatol. 2012;24:408-416. 
10. Parks T, Smeesters PR, Steer AC. Streptococcal skin infection and rheumatic heart disease. Curr 
Opin Infect Dis. 2012;25:145-153. 
11. Lennon D, Stewart J, Anderson P. Primary prevention of rheumatic fever. Pediatr Infect Dis J. 
2016;35:820. 
12. Woldu B, Bloomfield GS. Rheumatic heart disease in the twenty-first century. Curr Cardiol Rep. 
2016;18:96. 
13. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute 
rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American 
Heart Association. Circulation. 2015;131:1806-1818. 
14. Engel ME, Stander R, Vogel J, et al. Genetic susceptibility to acute rheumatic fever: a systematic 
review and meta-analysis of twin studies. PLoS ONE. 2011;6:e25326. 
15. Guilherme L, Köhler KF, Postol E, Kalil J. Genes, autoimmunity and pathogenesis of rheumatic 
heart disease. Ann Pediatr Cardiol. 2011;4:13-21. 
16. Kerdemelidis M, Lennon DR, Arroll B, et al. The primary prevention of rheumatic fever. J Paediatr 
Child Health. 2010;46:534-548. 
17. Okello E, Kakande B, Sebatta E, et al. Socioeconomic and environmental risk factors among 
rheumatic heart disease patients in Uganda. PLoS ONE. 2012;7:e43917. 
18. Beaton A, Okello E, Lwabi P, et al. Echocardiography screening for rheumatic heart disease in 
Ugandan schoolchildren. Circulation. 2012;125:3127-3132. 
Manifestaciones clínicas
19. Shah B, Sharma M, Kumar R, et al. Rheumatic heart disease: progress and challenges in India. 
Indian J Pediatr. 2013;80(suppl 1):S77-S86. 
20. Mody GM, Mayosi BM. Acute rheumatic fever. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, eds. 
Rheumatology. St Louis: Elsevier; 2010:1093-1102. 
21. Cann MP, Sive AA, Norton RE, et al. Clinical presentation of rheumatic fever in an endemic area. 
Arch Dis Child. 2010;95:455-457. 
22. Branco CE, Sampaio RO, Bracco MM, et al. Rheumatic fever: a neglected and underdiagnosed 
disease—new perspective on diagnosis and prevention. Arq Bras Cardiol. 2016;107:482-484. 
23. Mayosi BM, Carapetis JR. Acute rheumatic fever. In: Fuster V, O’Rourke R, Walsh R, Poole-Wilson 
P, eds. Hurst’s The Heart. New York: McGraw Hill; 2007. 
24. RHDAustralia (ARF/RHD writing group), National Heart Foundation of Australia and Cardiac 
Society of Australia and New Zealand writing group)Australian Guideline for Prevention, 
Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. 2nd ed 
Darwin: Australia: Menzies School of Health Research; 2012. 
25. Reményi B, Wilson N, Steer A, et al. World Heart Federation criteria for echocardiographic diag-
nosis of rheumatic heart disease: an evidence-based guideline. Nat Rev Cardiol. 2012;9:297-309. 
26. Maini B, Bathla M, Dhanjal GS, Sharma PD. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders 
after streptococcus infection. Indian J Psychiatry. 2012;54:375-377. 
Diagnóstico
27. World Health, Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert 
panel WHO Technical Report Series No. 923. Geneva: WHO; 2004. 
Tratamiento
28. Cilliers A, Manyemba J, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute 
rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD003176. 
29. Essop MR, Nkomo VT. Rheumatic and nonrheumatic valvular heart disease: epidemiology, 
management, and prevention in Africa. Circulation. 2005;112:3584-3591. 
30. Mayosi BM, Commerford PJ. Rheumatic heart disease prevention acute treatment. In: Yusuf S, 
Cairns JA, Camm AJ, eds. Evidence Based Cardiology. London: BMJ Books; 2009. 
Prevención
31. Lennon D, Stewart J, Farrell E, et al. School-based prevention of acute rheumatic fever: a group 
randomized trial in New Zealand. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:787-794. 
32. Irlam J, Mayosi BM, Engel M, Gaziano T. Primary prevention of acute rheumatic fever and 
rheumatic heart disease with penicillin in South African children with pharyngitis: a cost-
effectiveness analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:343-351. 
Perspectivas futuras
33. Steer AC, Carapetis JR, Dale JB, et al. Status of research and development of vaccines for 
Streptococcus pyogenes. Vaccine. 2016;34:2953-2958. 
TABLA 74-6 Duración de la profilaxis secundaria 
de la fiebre reumática
CATEGORÍA DE PACIENTE DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
Paciente sin evidencia de 
carditis
Durante 5 años tras el último episodio o 
hasta cumplir los 18 años (la más larga 
de las dos)
Paciente con carditis 
(insuficiencia mitral leve 
o carditis curada)
Durante 10 años tras el último episodio o 
hasta cumplir los 25 años como mínimo 
(la más larga de las dos)
Insuficiencia valvular más grave Toda la vida
Tras cirugía valvular Toda la vida
Datos tomados de World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart 
disease: report of a WHO expert panel. WHO Technical Report Series No. 923. Geneva: 
WHO; 2004.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
	Botón1: