FLUJO SANGUINEO CORONARIO E ISQUEMIA MIOCARDICA

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1069© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO 
CORONARIO, 1069
Factores determinantes del consumo 
de oxígeno por el miocardio, 1069
Autorregulación coronaria, 1069
Factores determinantes de la resistencia 
vascular coronaria, 1070
Modulación del tono coronario dependiente 
del endotelio, 1072
Mediadores vasoactivos paracrinos 
y vasoespasmo coronario, 1074
Estructura y función de la microcirculación 
coronaria, 1076
VALORACIÓN FISIOLÓGICA 
DE LAS ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS 
CORONARIAS, 1078
Relación presión-flujo en la estenosis, 
1078
Interrelación entre la presión coronaria 
distal, el flujo y la gravedad 
de la estenosis, 1079
Conceptos de perfusión máxima y de reserva 
coronaria, 1080
Estados fisiopatológicos que afectan 
a la reserva del flujo coronario 
en la microcirculación, 1083
CIRCULACIÓN CORONARIA 
COLATERAL, 1086
Arteriogenia y angiogenia, 1087
Regulación de la resistencia colateral, 1087
CONSECUENCIAS METABÓLICAS 
Y FUNCIONALES DE LA ISQUEMIA, 1087
Lesión irreversible y muerte del miocito, 1087
Isquemia reversible y acoplamiento 
perfusión-contracción, 1088
Consecuencias funcionales de la isquemia 
reversible, 1088
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1093
BIBLIOGRAFÍA, 1094
57 Flujo sanguíneo coronario 
e isquemia miocárdica
DIRK J. DUNCKER Y JOHN M. CANTY, JR.
La circulación coronaria es especial porque el corazón es el responsable 
de generar la presión arterial necesaria para perfundir la circulación 
sistémica al mismo tiempo que la fase sistólica del ciclo cardíaco impide su 
propia perfusión. Como existe una estrecha conexión entre la contracción 
del miocardio y el flujo coronario y el aporte de oxígeno, el equilibrio entre 
la demanda y el aporte de oxígeno es un elemento crítico para la función 
normal latido a latido del corazón (v. «Bibliografía clásica»: Feigl). Cuando 
una enfermedad que afecta al flujo sanguíneo coronario altera brus-
camente esta relación, el desequilibrio resultante puede desencadenar de 
inmediato un círculo vicioso, en el que la disfunción contráctil inducida 
por la isquemia provoca hipotensión que, a su vez, aumenta la isquemia 
miocárdica. Por tanto, el conocimiento de la regulación del flujo sanguíneo 
coronario, de los factores que determinan el consumo de oxígeno en el 
miocardio y la relación entre isquemia y contracción es esencial para com-
prender la base fisiopatológica y el tratamiento de muchas enfermedades 
cardiovasculares (v. «Bibliografía clásica»: Hoffman y Spaan).
CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO
Las variaciones del flujo sanguíneo coronario sistólico y diastólico 
son importantes a lo largo del ciclo cardíaco con un desfase entre el 
flujo de entrada en las arterias coronarias y el de salida por las venas 
(fig. 57-1). La contracción sistólica aumenta la presión en el tejido, redis-
tribuye la perfusión desde la capa subendocárdica a la subepicárdica 
del corazón e impide que el flujo arterial coronario alcance un nadir. 
Al mismo tiempo, la compresión sistólica reduce el diámetro de los 
vasos de la microcirculación intramiocárdica (arteriolas, capilares y 
vénulas) e incrementa el flujo venoso coronario, que alcanza su máximo 
durante la sístole. En la diástole, el flujo arterial coronario aumenta 
con un gradiente transmural que favorece la perfusión de los vasos 
subendocárdicos al mismo tiempo que el flujo coronario venoso cae.
Factores determinantes del consumo 
de oxígeno por el miocardio
Al contrario que en la mayoría de los demás lechos vasculares, la extrac-
ción de oxígeno por el miocardio llega casi al máximo durante el reposo, 
con un promedio del 70-80% del contenido de oxígeno de la sangre 
arterial.1,2 La capacidad para aumentar la extracción de oxígeno como 
medio para incrementar su aporte se limita a las circunstancias asociadas 
a la activación simpática y a la isquemia subendocárdica aguda. Sin 
embargo, la tensión de oxígeno venosa coronaria (Pvo2) solo puede 
disminuir desde 25 hasta alrededor de 15 mmHg. Debido a la elevada 
extracción de oxígeno en reposo, el aumento del consumo de oxígeno 
miocárdico se cubre sobre todo por los aumentos proporcionales del flujo 
coronario y del aporte de oxígeno (fig. 57-2). Además del flujo coronario, 
el aporte de oxígeno depende directamente del contenido de oxígeno 
en la sangre arterial (Cao2), que es igual al producto de la concen-
tración de hemoglobina por la saturación arterial de oxígeno más una 
pequeña cantidad de oxígeno disuelto en el plasma que es directamente 
proporcional a la tensión de oxígeno arterial (Pao2). Por tanto, para un 
flujo dado, la anemia da lugar a reducciones proporcionales del aporte 
de oxígeno, mientras que la hipoxia, debido a la curva de disociación 
no lineal del oxígeno, determina reducciones relativamente pequeñas 
del contenido de oxígeno hasta que la Pao2 cae a la parte inclinada de la 
curva de disociación del oxígeno (por debajo de 50 mmHg).
Los principales determinantes del consumo de oxígeno por el miocardio 
son la frecuencia cardíaca, la presión sistólica (o la tensión de la pared mio-
cárdica) y la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI) (v. capítulo 22). 
Un aumento al doble de cualquiera de estos factores individuales del 
consumo de oxígeno requiere un aumento del flujo coronario de alrededor 
del 50%. Desde el punto de vista experimental, el área volumen presión 
sistólica es proporcional al trabajo del miocardio y muestra una relación 
lineal con el consumo de oxígeno por el miocardio. Los requerimientos 
basales de oxígeno del miocardio, necesarios para mantener la función 
crítica de las membranas, son bajos (alrededor del 15% del consumo de 
oxígeno en reposo) y el coste de la activación eléctrica es insignificante 
cuando la contracción mecánica cesa durante la interrupción diastólica 
(como sucede en la cardioplejía) y disminuye durante la isquemia.
Autorregulación coronaria
El flujo sanguíneo regional coronario permanece constante cuando 
la presión de la arteria coronaria se reduce por debajo de la presión 
aórtica en un amplio intervalo siempre que los factores determinantes 
del consumo de oxígeno por el miocardio se mantengan constantes. Este 
fenómeno se conoce como autorregulación (fig. 57-3). Cuando la presión 
cae al límite inferior de la autorregulación, las arterias coronarias de 
resistencia alcanzan su dilatación máxima en respuesta a los estímulos 
intrínsecos y el flujo pasa a depender de la presión, lo que se traduce en la 
aparición de isquemia subendocárdica. En condiciones hemodinámicas 
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normales, el flujo sanguíneo coronario en reposo es de 0,7 a 1 ml/min/g 
y puede aumentar cuatro o cinco veces durante la vasodilatación. La 
capacidad para aumentar el flujo por encima de los valores de reposo 
en respuesta a una vasodilatación farmacológica se denomina reserva 
de flujo coronario. El flujo en el corazón con vasodilatación máxima 
depende de la presión en la arteria coronaria. La perfusión máxima y 
la reserva de flujo coronario se reducen cuando disminuye el tiempo 
diastólico disponible para la perfusión subendocárdica (taquicardia) 
o cuando aumentan los factores de compresión de la perfusión dias-
tólica (precarga). Además, todo lo que incremente el flujo en reposo, 
incluido el aumento de los factores hemodinámicos de consumo de 
oxígeno (presión sistólica, frecuencia cardíaca y contractilidad) y las 
reducciones del aporte de oxígeno arterial (anemia e hipoxia), reduce 
la reserva coronaria. Es decir, incluso en presencia de unas arterias 
coronarias normales, pueden producirse situacionesque desencadenen 
una isquemia subendocárdica (v. «Bibliografía clásica»: Hoffman y 
Spaan). Aunque los primeros estudios indicaron que el límite inferior 
de la autorregulación era de 70 mmHg, posteriormente se demostró 
que el flujo coronario mantiene su capacidad de autorregulación hasta 
presiones coronarias medias de tan solo 40 mmHg (presiones dias-
tólicas de 30 mmHg) en perros conscientes en estado basal (fig. 57-4). 
Estos valores de la presión coronaria son similares a los registrados con 
micromanómetros con electrodos de presión en las regiones distales a 
las oclusiones coronarias crónicas en pacientes sin síntomas de isquemia. 
El límite inferior de autorregulación de la presión aumenta durante la 
taquicardia debido al incremento de las necesidades de flujo, y lo mismo 
sucede cuando se reduce el tiempo disponible para la perfusión.
La figura 57-4 ilustra las importantes variaciones transmurales del 
límite inferior de autorregulación de la presión, que se traduce en una 
mayor vulnerabilidad de la región subendocárdica a la isquemia. El flujo 
subendocárdico se produce sobre todo durante la diástole y comienza a 
disminuir cuando la presión coronaria media desciende por debajo de 
40 mmHg. Por el contrario, el flujo subepicárdico se mantiene durante 
todo el ciclo cardíaco hasta que la presión coronaria cae por debajo 
de 25 mmHg. Esta diferencia se debe sobre todo al mayor consumo de 
oxígeno en el subendocardio, que requiere cantidades más elevadas 
de flujo en reposo, y a los efectos más pronunciados de la contracción 
sistólica sobre la reserva de vasodilatación del subendocardio. La 
diferencia transmural del límite inferior de la autorregulación facilita la 
vulnerabilidad del subendocardio a la isquemia, en presencia de una 
estenosis coronaria. Aunque en la circulación coronaria normal no es 
posible aumentar farmacológicamente la reserva de flujo durante la 
isquemia, en determinadas circunstancias, como, por ejemplo, con 
el ejercicio, se puede reducir el flujo coronario por debajo del límite 
de inferior de autorregulación, aunque farmacológicamente exista la 
posibilidad de aumentar la reserva de flujo coronario (v. «Bibliografía 
clásica»: Duncker y Bache).
Factores determinantes 
de la resistencia vascular 
coronaria
La resistencia al flujo sanguíneo coronario 
puede dividirse en tres componentes prin-
cipales (fig. 57-5; v. «Bibliografía clásica»: 
Klocke, 1976). En circunstancias normales, la 
caída de la presión en las arterias epicárdicas 
no es mensurable, lo que indica que la 
resistencia de los vasos de conducción (R1) 
es insignificante. Cuando se produce un 
estrechamiento arterial epicárdico signifi-
cativo desde el punto de vista hemodinámico 
(reducción del diámetro > 50%), la resis-
tencia arterial fija de los vasos de conducción 
comienza a contribuir, de manera creciente, 
a la resistencia coronaria total y, cuando la 
estenosis es grave (> 90%) puede reducir el 
flujo en reposo.
El segundo componente de la resistencia 
coronaria (R2) es dinámico y procede sobre 
todo de las arterias y arteriolas de resistencia 
de la microcirculación. Se encuentra dis-
tribuido por todo el miocardio a través de los 
vasos de resistencia de la microcirculación 
con una amplia gama de tamaños (20-400 µm 
de diámetro) y se modifica en respuesta a 
las fuerzas físicas (presión intraluminal y 
tensión de cizallamiento) y a las necesidades 
metabólicas del tejido. La contribución a 
la resistencia de las vénulas y capilares es 
habitualmente escasa y permanece bastante 
FIGURA 57-1 Fases de flujo arterial y venoso coronario en reposo y durante la 
vasodilatación con adenosina. La mayor parte del flujo arterial se produce durante 
la diástole. Durante la sístole (líneas verticales discontinuas), el flujo arterial disminuye, 
mientras que el venoso alcanza su máximo, lo que se debe a la compresión de los 
vasos de la microcirculación durante la sístole. Tras la administración de adenosina, las 
variaciones del flujo venoso son más pronunciadas en las distintas fases. VI, ventrículo 
izquierdo. (Modificado de Canty JM Jr, Brooks A. Phasic volumetric coronary venous 
outflow patterns in conscious dogs. Am J Physiol 1990;258:H1457.)
FIGURA 57-2 Equilibrio estricto entre el consumo miocárdico de oxígeno (MV· O2) y flujo sanguíneo coronario durante 
aumentos de la demanda miocárdica de oxígeno por ejercicio. A. Los aumentos del MV· O2 se equilibran principalmente 
mediante aumentos del flujo coronario. B. Un nivel basal alto de extracción miocárdica de oxígeno permite solo un 
incremento adicional modesto (de aproximadamente el 15%) de la extracción de oxígeno durante el ejercicio.
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FIGURA 57-3 Relación de autorregulación en condiciones basales y tras un estrés metabólico (p. ej., taquicardia). Izquierda. Si los factores que influyen en el consumo de 
oxígeno se mantienen constantes, el corazón normal mantiene un flujo sanguíneo coronario constante, aunque la presión coronaria regional varíe dentro de un amplio intervalo 
(líneas rojas). Por debajo del límite inferior de la presión de autorregulación (alrededor de 40 mmHg), los vasos subendocárdicos no pueden dilatarse más y se produce isquemia 
miocárdica. Durante la vasodilatación (líneas azules) el flujo aumenta de cuatro a cinco veces por encima de los valores de reposo con una presión arterial normal. El flujo coronario 
cesa a presiones superiores a la de la aurícula derecha (PAD), la llamada presión de flujo cero (Pf=0), que es la presión retrógrada efectiva para el flujo en ausencia de colaterales 
coronarias. Derecha. Tras el estrés, los factores que aumentan los determinantes de compresión de la resistencia coronaria, o que reducen el tiempo disponible para la perfusión 
diastólica, disminuyen el flujo en dilatación máxima. La hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y la enfermedad microvascular limitan también el flujo sanguíneo máximo por gramo 
de miocardio. Además, los aumentos en la demanda de oxígeno miocárdico o las reducciones en el contenido de oxígeno arterial (p. ej., por anemia o hipoxemia) incrementan el 
flujo en reposo. Estos cambios reducen la reserva de flujo coronario, el cociente entre el flujo coronario dilatado y en reposo, y hacen que aparezca isquemia a presiones coronarias 
superiores. FC, frecuencia cardíaca; Hb, hemoglobina; PAS, presión arterial sistólica.
FIGURA 57-4 Variaciones transmurales de la autorregulación coronaria y del metabolismo del miocardio. La mayor vulnerabilidad del subendocardio (ENDO; rojo) con respecto 
al epicardio (EPI; amarillo) refleja el hecho de que la autorregulación se agota a mayor presión coronaria (40 mmHg frente a 25 mmHg). Esto se debe al aumento del flujo en reposo 
y del consumo de oxígeno en el subendocardio y a la mayor sensibilidad a los efectos compresivos de la sístole, ya que el flujo subendocárdico solo se produce en diástole. Cuando 
disminuye la presión en la arteria coronaria, los vasos subendocárdicos se dilatan al máximo antes que los del subepicardio. Estas diferencias transmurales pueden incrementarse aún 
más durante la taquicardia o en situaciones de elevación de la precarga, lo que reduce la perfusión subendocárdica máxima. (Modificado de Canty JM Jr. Coronary pressure-function 
and steady-state pressure-flow relations during autoregulation in the unanesthetized dog. Circ Res 1988;63:821.)
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constante durante las variaciones del tono vasomotor. Incluso en un 
corazón con vasodilatación máxima, la resistencia capilar no representa 
más del 20% de la resistencia microvascular.3 Por tanto, una duplicación 
de la densidad capilar incrementaría la perfusión máxima del miocardio 
solo alrededor de un 10%. La mínima resistencia vascular coronaria 
de la microcirculación depende sobre todo del tamaño y la densidad de 
los vasos arteriales de resistencia y permite que el corazón normal 
disponga de una sustancial reserva de flujo coronario.
Resistencia extravascular compresiva. El tercer componente, o resis-
tencia extravascular compresiva (R3), varía a lo largo del ciclo cardíaco y 
depende de la contracción del corazón y del desarrollo de la presión sistólica 
en el VI. En la insuficiencia cardíaca, los efectos compresivos de una presión 
diastólica ventricular elevada también impiden la perfusión a través de la com-
presión pasiva de los vasos de la microcirculación debido a la elevada presión 
hística extravascular durante la diástole. El aumento de la precarga produce 
una elevación eficaz de la presión retrógrada normal del flujo coronario 
por encima de los valores de la presión venosa coronaria. Los efectos de la 
compresión son más importantes en el subendocardio (v. más adelante).
Durante la sístole, la contracción cardíaca eleva la presión hística extravas-
cular hasta valores semejantes a los de la presión del VI en el subendocardio, 
mientras que cae hasta valores cercanos a los de la presión pleural en el 
subepicardio. Este aumento de la presión retrógrada eficaz durante la sís-
tole produce una reducción variable en el tiempo de la presión rectora del 
flujo coronario que impide la perfusión del subendocardio. Aunque este 
modelo puede explicar las variaciones en el flujo coronario sistólico, no 
puede justificar el aumento de flujo venoso coronario durante la sístole. Para 
explicar tanto la alteración del flujo arterial de entrada como la aceleración 
del flujo venoso de salida, algunos investigadores propusieron el concepto 
de bomba intramiocárdica (v. «Bibliografía clásica»: Hoffman y Spaan). En 
este modelo, los vasos de la microcirculación quedan 
comprimidos durante la sístole y la deformación que se 
produce conduce a una descarga capacitiva de sangre 
que acelera el flujo desde la microcirculación hacia el 
sistema venoso coronario (fig. 57-6). Al mismo tiempo, 
la descarga capacitiva anterógrada dificulta el flujo de 
entrada sistólico en las arterias coronarias. Aunque esto 
explica las variaciones del flujo de entrada en las arterias 
y el de salida en las venas coronarias en las distintas fases, 
así como su distribución transmural en la sístole, la capaci-
tancia vascular no puede explicar los efectos compresivos 
relacionados con la presión hística elevada durante la 
sístole. Por consiguiente, la capacitancia intramiocárdica, 
los cambios compresivos en la contrapresión coronaria 
eficaz, los aumentos en la resistencia coronaria sistólica 
y una presión impulsora que fluctúa con el tiempo son 
todos factores que contribuyen a los determinantes com-
presivos del flujo coronario sistólico fásico.
Variaciones transmurales de la resistencia coronaria 
mínima (R2) y la presión rectora diastólica. La vulne-
rabilidad subendocárdica a los determinantes compresivos 
de la resistencia vascular se compensa parcialmente por 
una resistencia mínima reducida derivada de una densidad 
arteriolar y capilar aumentada. Debido a este gradiente vas-
cular, el flujo subendocárdico durante la vasodilatación far-
macológica máxima del corazón que no late es mayor que 
la perfusión subepicárdica. La resistencia vascular coronaria 
en el corazón vasodilatado al máximo también depende 
de la presión, lo que refleja la distensión pasiva de 
los vasos de resistencia arteriales. De este modo, el valor 
vasodilatado instantáneo de la resistencia coronaria 
obtenida a una presión de distensión coronaria normal 
será menor que la de una presión reducida.
Se continúan discutiendo los determinantes precisos 
de la presión rectora eficaz para la perfusión diastólica. 
La mayoría de los estudios experimentales han demos-
trado que la presión retrógrada efectiva al flujo en el 
corazón es mayor que la presión auricular derecha. 
Esto se ha denominado presión de flujo cero (Pf=0) y 
su valor mínimo es de unos 10 mmHg en el corazón 
vasodilatado al máximo. Esto aumenta a valores cerca-
nos a la presión de llenado diastólica en el VI cuando 
la precarga se eleva por encima de los 20 mmHg. La 
precarga elevada reduce la presión rectora coronaria 
y disminuye la perfusión subendocárdica. Es particu-
larmente importante para determinar el flujo cuando 
la presión coronaria se reduce debido a una estenosis, 
así como en el corazón en insuficiencia.
Modulación del tono coronario dependiente 
del endotelio
La contribución de las arterias de conducción epicárdicas a la resis-
tencia vascular coronaria no es significativa, a pesar de que el diámetro 
arterial depende de una amplia variedad de factores paracrinos que 
pueden ser liberados por las plaquetas, de agonistas neurohormonales 
circulantes, del tono neural y del control local a través de la tensión de 
cizallamiento vascular.1 Los factores relacionados con mayor frecuencia 
con las enfermedades cardiovasculares se resumen en la figura 57-7 y 
en la tabla e57-1. El efecto neto de muchos de estos agonistas depende 
esencialmente de la existencia de un endotelio funcional. Furchgott 
y Zawadzki (v. «Bibliografía clásica») demostraron por primera vez 
que la acetilcolina dilata en circunstancias normales las arterias a 
través de un factor de relajación dependiente del endotelio que más 
tarde se identificó como óxido nítrico (NO). El óxido nítrico se une 
a la guanililo ciclasa y aumenta el monofosfato de guanosina cíclico 
(GMPc), que a su vez relaja el músculo liso vascular. Cuando se elimina 
el endotelio, la dilatación que produce la acetilcolina se transforma en 
vasoconstricción, un reflejo del efecto de la contracción muscarínica 
del músculo liso vascular. Estudios posteriores demostraron que en 
las arterias coronarias de resistencia el endotelio también participa en 
el control del diámetro y que la respuesta a las fuerzas físicas del tipo 
de la tensión de cizallamiento, así como a los mediadores paracrinos, 
varían con el tamaño de estos vasos de resistencia.3,4 Las principales 
vías bioquímicas dependientes del endotelio que intervienen en la 
regulación del diámetro de las arterias coronarias epicárdicas de resis-
tencia se describen a continuación.
FIGURA 57-5 Esquema de los componentes de la resistencia vascular coronaria con y sin estenosis coronaria. 
R1 es la resistencia de las arterias de conducción epicárdicas, insignificante en condiciones normales; R2 es la 
resistencia secundaria a los ajustes metabólicos y de autorregulación del flujo que se producen en las arteriolas 
y las arterias pequeñas; R3 es la resistencia compresiva que varía con la fase del ciclo y que es mayor en las capas 
subendocárdicas que en las subepicárdicas. Con una frecuencia cardíaca normal (panel superior), R2 > R3 >> R1. 
El desarrollo de una estenosis proximal o una vasodilatación farmacológica reduce la resistencia arteriolar 
(R2). Si existe una estenosis epicárdica grave (panel inferior), R1 > R3 > R2.
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Óxido nítrico (factor de relajación derivado 
del endotelio)
El óxido nítrico se produce en las células endoteliales mediante la 
conversión de la l-arginina en citrulina a través de la óxido nítrico 
sintetasa (NOS) de tipo III. El NO endotelial difunde desde la luz hacia el 
músculo liso vascular, donde se une a la guanilato ciclasa, aumentando 
la producción de GMPc y provocando la relajación vascular a través de 
la reducción del calcio intracelular. Los cambios pulsátiles y cíclicos 
de la tensión de cizallamiento coronaria potencian la vasodilatación 
dependiente del NO. Los aumentos episódicos del flujo coronario, como 
los que se producen durante un ejercicio de entrenamiento, conducen a 
un incremento crónico de la producción de NOS y a una potenciación de 
la relajación dependiente de otros vasodilatadores relacionados con el 
endotelio. Muchas enfermedades disminuyen la vasodilatación mediada 
por el NO, y lo mismo sucede en los pacientes con uno o varios factores 
de riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC). Esta reducción se 
produce a través de la inactivación del NO por el anión superóxido 
generado en respuesta al estrés oxidativo. Esta activación es la clave 
de la alteración de la vasodilatación mediada por el NO que se observa 
en la ateroesclerosis, la hipertensión y la diabetes.
Factor de hiperpolarización dependiente del endotelio
La hiperpolarización dependiente del endotelio es otro mecanismo 
adicional para determinados agonistas (p. ej., bradicinina) y para la 
vasodilatación inducida por la tensión de cizallamiento. El factor de 
hiperpolarización dependiente del endotelio (EDHF) se produce en el 
endotelio e hiperpolariza al músculo liso vascular, dilatando las arterias 
gracias a la abertura de los canales del potasio activados por el calcio 
(KCa). No se conoce bien cuál es la molécula bioquímica exacta del 
EDHF, pero los candidatos más probables son el peróxido de hidrógeno 
derivado del endotelio4 y el ácido epoxieicosatrienoico, un metabolito 
del ácido araquidónico que se genera en la vía del citocromo P-450 
epooxigenasa.4,5
Prostaciclina
El metabolismo del ácido araquidónico a través de la ciclooxigenasa 
(COX) puede producir también prostaciclina que, cuando se administra 
por vía exógena, produce vasodilatación coronaria. Aunque hay algunas 
pruebas que indican que la prostaciclina contribuye a la vasodilatación 
coronaria tónica, los inhibidores de la COX no consiguen modificar 
el flujo durante la isquemia distal a una estenosis aguda ni limitar el 
consumo de oxígeno en respuesta a un aumento del metabolismo. 
Esto hace pensar que otras vías vasodilatadoras compensadoras lo 
superan.1,2 Al contrario que en los vasos de resistencia coronaria, las 
prostaglandinas vasodilatadoras son determinantes muy importantes 
de la resistencia de los vasos coronarios colaterales, y la inhibición de 
la COX reduce la perfusión colateral en los perros.6
Endotelina
Las endotelinas –ET-1, ET-2 y ET-3– son péptidos dependientes del 
endotelio que actúan como factores de constricción. La ET-1 es un 
potente constrictor derivado de la división enzimática de una molécula 
precursora de mayor tamaño (pre-pro-endotelina) sobre la que actúa 
la enzima conversora de la endotelina. Al contrario que la relajación y 
recuperación rápidas del músculo liso vascular características de los 
vasodilatadores derivados del endotelio (NO, EDHF y prostaciclina), 
la constricción producida por las ET es duradera. Los cambios en las 
concentraciones de las ET se deben sobre todo al control de la trans-
cripción y producen modificaciones a largo plazo en el tono vasomotor 
coronario. Las ET actúan a través de su unión a receptores ETA y ETB. La 
constricción mediata por ETA se debe a la activación de la proteína cinasa 
C sobre el músculo liso vascular, mientras que la mediada por ETB es 
menos importante y está contrarrestada por una importante producción 
de NO dependiente del endotelio y mediada por ET-B y la consiguiente 
vasodilatación. Las ET solo intervienen de forma marginal en la regulación 
de flujo sanguíneo coronario del corazón normal, pero pueden modular 
el tono vascular cuando sus concentraciones intersticiales y circulantes 
aumentan en situaciones fisiopatológicas como la insuficiencia cardíaca.
Control nervioso de las arterias coronarias de conducción y 
resistencia. Las arterias coronarias de conducción y algunos segmentos 
de las de resistencia están inervadas por nervios simpáticos y por el 
vago. La estimulación nerviosa regula el tono a través de mecanismos 
que alteran el músculo liso vascular y de la estimulación de la liberación 
de NO a partir del endotelio. Sin embargo, en presencia de factores de 
riesgo que alteren la vasodilatación dependiente del endotelio, los efectos 
pueden ser diametralmente opuestos. Sus acciones en circunstancias 
normales y patológicas se resumen en la tabla e57-1.
Inervación colinérgica. La acetilcolina dilata las arterias de resis-
tencia con el consiguiente aumento del flujo coronario. En las arterias de 
conducción, la acetilcolina produce normalmente una leve vasodilatación 
coronaria, que es el resultado neto de la constricción muscarínica directa 
del músculo vascular liso contrarrestada por la estimulación directa de 
la NOS y la dilatación mediada por el flujo procedente de la dilatación 
concomitante de los vasos de resistencia. En el ser humano con ateroes-
clerosis o con factores de riesgo de EAC, la respuesta es claramente dis-
tinta. La dilatación de los vasos de resistencia causada por la acetilcolina se 
atenúa y la producción de NO mediada por la reducción del flujo conduce 
a una vasoconstricción neta de las arterias de conducción epicárdicas, que 
es especialmente evidente en los segmentos estenosados (fig. 57-8A).
Inervación simpática. En condiciones basales no hay tono simpático 
de reposo en el corazón, por lo que la desnervación no produce ningún 
efecto sobre la perfusión en reposo. Durante la activación simpática, la 
modulación del tono coronario depende de la liberación de noradrenalina 
a partir de los nervios simpáticos del miocardio y de la noradrenalina y 
adrenalina circulantes.1,2 En las arterias de conducción, la estimulación 
simpática conduce a una constricción dependiente de los receptores α1 y a 
una vasodilatación dependiente de los β2. El efecto neto es la dilatación de 
las arterias coronarias epicárdicas. La vasodilatación concomitante producida 
por el aumento del flujo procedente de la vasodilatación metabólica de 
las arterias coronarias de resistencia potencia la dilatación de las arterias 
epicárdicas. Cuando existe una alteración de la vasodilatación mediada 
por el NO, predomina la vasoconstricción α1 lo que puede provocar un 
agravamiento dinámico de la estenosis en lesiones asimétricas en las que la 
estenosis es distensible. Este es uno de los mecanismos que pueden provocar 
isquemia durante la prueba de aumento de la presión con el frío (fig. 57-8B).
Los efectos de la activación simpática sobre la perfusión del miocardio y el 
tono de los vasos coronarios de resistencia son complejos y dependen de los 
efectos netos del aumento del consumo miocárdico de oxígeno mediado por 
los receptores β1 (consecuencia del incremento de los factores que aumentan 
el consumo de oxígeno en el miocardio), de la vasodilatación coronaria directa 
FIGURA 57-6 Efectos de la presión tisular extravascular sobre la perfusión transmural. 
A. Los efectos compresivos durante la diástole se relacionan con las presiones tisulares 
que disminuyen desde el subendocardio (Endo) al subepicardio (Epi). Con presiones 
diastólicas en el ventrículo izquierdo (VI) superiores a 20 mmHg, la precarga determina las 
presiones retrógradas eficaces a la perfusión coronaria diastólica. B. Durante la sístole, la 
contracción cardíaca aumenta la presión tisular intramiocárdica que rodea las arteriolas 
yvénulas distensibles. Esto produce un «retroflujo» arterial oculto que reduce el flujo de 
entrada arterial epicárdico sistólico, como se muestra en la figura 57-1. La compresión 
de las vénulas acelera el flujo de salida venoso. (Modificado de Hoffman JI, Spaan JA. 
Pressure-flow relations in the coronary circulation. Physiol Rev 1990;70:331.)
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de tipo β2 y de la constricción coronaria de tipo α1. En condiciones normales 
predomina la dilatación β2-adrenérgica de «alimentación anterógrada» 
inducida por el ejercicio que da lugar a un flujo comparativamente mayor que 
el correspondiente al consumo miocárdico de oxígeno.6 Este mecanismo de 
control nervioso produce una vasodilatación transitoria antes de la acumula-
ción local de metabolitos durante el ejercicio y evita el desarrollo de isquemia 
subendocárdica cuando se producen cambios bruscos en la demanda. Tras un 
bloqueo β no selectivo, la activación simpática desenmascara la constricción 
arterial coronaria de tipo α1. Aunque el flujo disminuye algo, el aporte de oxí-
geno se mantiene gracias al aumento de la extracción del gas y a la reducción 
de la Po2 venosa coronaria para valores similares de sobrecarga cardíaca. Una 
constricción α1-adrenérgica intensa puede contrarrestar el estímulo intrínseco 
para la vasodilatación metabólica y producir isquemia en presencia de una 
reserva vasodilatadora farmacológica.6 También 
la función de las respuestas α2 presinápticas 
y postsinápticas es discutible. Parece que su 
importancia es menor en el control del flujo, 
lo que en parte refleja los efectos competitivos 
de la estimulación de receptor α2 presináptico, 
que conducen a una reducción de la vasocons-
tricción a través de la inhibición de la liberación 
de noradrenalina.
Mediadores vasoactivos 
paracrinos y vasoespasmo 
coronario
Muchos factores paracrinos pueden influir 
sobre el tono coronario en estados tanto 
normales como patológicos que no están 
relacionados con el control normal de la 
circulación coronaria. Los más importantes 
se resumen en la figura 57-7 y tabla 
e57-1. Se liberan factores paracrinos de 
los trombos de la arteria coronaria tras 
la activación de las cascada trombótica 
iniciada por la ruptura de la placa. Pueden 
modular el tono epicárdico en regiones 
cercanas a placas ulceradas excéntricas que 
todavía responden a estímulos que alteran 
la relajación y constricción musculares 
lisas, lo que lleva a cambios dinámicos en 
el significado fisiológico de una estenosis. 
Los mediadores paracrinos también tienen 
efectos diferenciales sobre el movimiento 
de los vasos en sentido anterógrado que 
dependen del tamaño del vaso (arterias de 
conducción frente a arterias de resistencia), 
así como de la presencia de un endotelio con 
una función normal, porque muchos también 
estimulan la liberación de NO y EDHF.
La serotonina liberada por las plaquetas 
produce vasoconstricción de las arterias de 
conducción normales y ateroescleróticas y 
puede aumentar la gravedad funcional de 
una estenosis coronaria dinámica a través 
de un vasoespasmo añadido. Sin embargo, 
también dilata las arteriolas coronarias 
y aumenta el flujo coronario a través de 
la liberación de NO en el endotelio. En la 
ateroesclerosis o en situaciones en 
las que disminuye la producción de NO, 
predominan los efectos sobre el músculo 
liso y la respuesta de la microcirculación 
se convierte en vasoconstricción. La conse-
cuencia es que, en general, la liberación de 
serotonina exacerba la isquemia en la EAC.
El tromboxano A2 es un potente vaso-
constrictor producido en el metabolismo 
de la endoperoxidasa y que se libera 
durante la agregación plaquetaria. Produce 
vasoconstricción de las arterias de con-
ducción y aislados vasos coronarios de 
resistencia, y puede acentuar una isquemia 
aguda del miocardio.
El difosfato de adenosina (ADP) es otro vasodilatador derivado 
de las plaquetas que relaja la microvascularización coronaria y las 
arterias de conducción. Depende del NO y la eliminación del endotelio 
lo anula.
La trombina produce normalmente una vasodilatación in vitro 
dependiente del endotelio y en la que interviene la liberación de 
prostaciclina y de NO. In vivo, también libera tromboxano A2, lo 
que determina una vasoconstricción de las estenosis epicárdicas 
donde la vasodilatación dependiente del endotelio se encuentra 
alterada. En la vascularización coronaria de resistencia, la trombina 
actúa como un vasodilatador dependiente del endotelio y aumenta 
el flujo coronario.
FIGURA 57-7 Regulación dependiente del endotelio del tono vascular. En la circulación coronaria normal se produce 
vasodilatación dependiente del endotelio después del incremento del flujo luminal o de la tensión de cizallamiento, así 
como en respuestas a agonistas (p. ej., liberados por las plaquetas o por los nervios cardíacos) que se unen a los receptores 
en la superficie endotelial. Estos estimulan la producción de óxido nítrico (NO) y de factor de hiperpolarización dependiente 
del endotelio (EDHF), incluidos productos del ácido epoxieicosatrienoico (EET) y peróxido de hidrógeno (H2O2) liberados 
por las mitocondrias, que difunden al músculo liso vascular y causan relajación. La prostaciclina, o prostaglandina I2 (PGI2), 
se produce en el endotelio coronario de vasos colaterales y causa vasodilatación tónica. El endotelio produce también 
endotelina (ET), que activa la proteína cinasa C en el músculo liso vascular para producir constricción coronaria y compite 
con los factores relajantes derivados del endotelio. La vasodilatación dependiente del endotelio puede alterarse por falta 
de producción de factores relajantes (p. ej., alteración del endotelio) o por inactivación del NO en estados patológicos 
asociados a estrés oxidativo y producción de anión superóxido (p. ej., NO y O2–, que se combinan para producir peroxinitrito). 
En estas circunstancias, el efecto de los autacoides en el tono vascular puede convertirse en vasoconstricción por sus 
efectos directos en el músculo liso vascular (no mostrado). AA, ácido araquidónico; Ach, acetilcolina; Bk, bradicinina; 
5-HT, 5-hidroxitriptamina (serotonina); KCa, canal de potasio activado por calcio; TGF-β, factor de crecimiento transformante β1; 
Tr, trombina. (Modificado de Laughlin MH, Davis M, Secher NH, et al. Peripheral circulation. Compr Physiol 2012;2:321.)
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Vasoespasmo coronario
El espasmo coronario produce una oclusión funcional transitoria de 
la arteria coronaria que es reversible y que responde a los nitratos. Es 
más frecuente en el contexto de una estenosis coronaria, en la que 
produce una situación de estenosis dinámica que puede disociar los 
efectos sobre la perfusión de la gravedad anatómica de la estenosis 
(v. capítulo 20). En la EAC, es probable que la rotura del endotelio 
intervenga en el vasoespasmo focal; la vasodilatación normal provocada 
por los autacoides y la estimulación simpática se convierte en una 
respuesta de vasoconstricción debido a la falta de vasodilatación com-
petitiva dependiente del endotelio. Sin embargo, aunque la alteración 
de la vasodilatacióndependiente del endotelio es un factor sin el cual 
no puede producirse el vasoespasmo, no es esta alteración lo que lo 
provoca, sino que es necesaria la presencia de un desencadenante 
(p. ej., formación de un trombo, activación simpática).
Los mecanismos responsables de la angina variante con arterias 
coronarias normales, o angina de Prinzmetal son menos claros. Los 
datos procedentes de modelos animales indican una sensibilización de 
los mecanismos vasoconstrictores intrínsecos (v. «Bibliografía clásica»: 
Konidala y Gutterman). Las arterias coronarias son muy sensibles in vivo 
e in vitro a los agonistas vasoconstrictores 
y a la reducción de las respuestas vasodila-
tadoras. Algunos estudios han demostrado 
que Rho, una proteína de unión a trifosfato 
de guanosina (GTP), puede sensibilizar al 
músculo liso vascular al calcio inhibiendo la 
actividad fosfatasa de la miosina por medio de 
la proteína efectora Rho cinasa.
Vasodilatación farmacológica. Los efectos 
de los vasodilatadores farmacológicos sobre el 
flujo coronario son un reflejo de sus acciones 
directas sobre el tono del músculo liso vascular 
y sobre los ajustes secundarios en el tono de las 
arterias coronarias de resistencia. La dilatación 
dependiente del flujo amplifica la respuesta 
vasodilatadora, mientras que los ajustes de 
autorregulación pueden contrarrestar la vasodi-
latación en un segmento de la microcirculación 
y restablecer la normalidad del flujo. Se utilizan 
vasodilatadores potentes de los vasos de resis-
tencia específicamente en la evaluación de la 
gravedad de la estenosis coronaria.7
Nitroglicerina. La nitroglicerina dilata 
las arterias epicárdicas de conducción y las 
pequeñas arterias coronarias de resistencia, 
pero no aumenta el flujo sanguíneo coronario 
en el corazón normal (v. «Bibliografía clásica»: 
Duncker y Bache). Esta observación refleja el 
hecho de que el escape de la autorregulación, 
que devuelve la resistencia coronaria a los 
valores de control, contrarresta la vasodilatación 
arteriolar transitoria.3,4 Aunque la nitroglicerina 
no aumenta el flujo coronario en el corazón 
normal, puede producir una vasodilatación de 
las grandes arterias coronarias de resistencia 
que mejora la distribución de la perfusión al 
subendocardio cuando existe una alteración 
de la vasodilatación mediada por el NO y 
dependiente del flujo.6 También puede mejorar 
la perfusión subendocárdica en la insuficiencia 
cardíaca reduciendo la presión telediastólica del 
VI a través de una venodilatación sistémica. De 
la misma forma, los vasos coronarios colaterales 
se dilatan en respuesta a la nitroglicerina, y la 
reducción de la resistencia colateral puede mejo-
rar la perfusión regional en algunas situaciones.6
Antagonistas del calcio. Todos los antagonis-
tas del calcio inducen la relajación del mús-
culo liso vascular y son, en diversos grados, 
vasodilatadores coronarios farmacológicos. En las 
arterias epicárdicas, la respuesta vasodilatadora 
es similar a la de la nitroglicerina e impide 
el vasoespasmo coronario superpuesto a 
una estenosis coronaria, así como en arterias 
normales de pacientes con angina variante. 
También producen vasodilatación hasta un 
grado submáximo en los vasos de resistencia 
coronaria. A este respecto, los derivados 
dihidropiridínicos como el nifedipino son particularmente potentes y 
pueden, a veces, precipitar la isquemia subendocárdica en presencia de 
una estenosis crítica. Esto se debe a la redistribución transmural del flujo 
sanguíneo (robo coronario), así como a la taquicardia y la hipotensión que 
se producen de forma transitoria con los preparados de semivida corta 
del nifedipino.
Agonistas de la adenosina y del receptor A2. La adenosina 
dilata las arterias coronarias a través de la activación de los receptores 
A2 en el músculo liso vascular, y es independiente del endotelio en las 
arteriolas coronarias humanas aisladas de pacientes con enfermedades 
cardíacas.8 Experimentalmente, se observa una sensibilidad diferencial 
de la microcirculación a la adenosina con efectos directos relacionados 
con el tamaño de los vasos de resistencia y limitado principalmente a los 
vasos menores de 100 µm.3,4 Las arterias de resistencia más proximales 
y de mayor tamaño se dilatan a través de un mecanismo dependiente 
del NO debido al aumento de la tensión de cizallamiento. Por tanto, en 
los estados en que se altera la vasodilatación dependiente del endotelio, 
las respuestas máximas del flujo coronario a la adenosina intravenosa o 
intracoronaria pueden disminuir si no hay estenosis4 y aumentar con las 
intervenciones que mejoran la vasodilatación medida por el NO, como 
la reducción de las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad 
(LDL). En la actualidad se emplea con más frecuencia una dosis única 
FIGURA 57-8 Respuestas diferenciales del diámetro de las arterias de conducción en arterias epicárdicas normales 
y ateroescleróticas. A. Acetilcolina. En las arterias normales, la acetilcolina produce vasodilatación, pero en las ateroes-
cleróticas provoca una vasoconstricción, que es especialmente marcada en las estenosis. B. Prueba de presión con frío. 
La activación del tono simpático conduce habitualmente a una dilatación epicárdica neta, pero en los pacientes con 
ateroesclerosis se produce una vasoconstricción en los segmentos coronarios irregulares y estenosados. ACh, acetilcolina; 
C, control; NTG, nitroglicerina; PPF, prueba de presión con frío (respuesta). (A, modificado de Ludmer PL et al. Paradoxical 
vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1986;315:1046; B, modificado 
de Nabel EG et al. Dilation of normal and constriction of atherosclerotic coronary arteries caused by the cold pressor 
test. Circulation 1988;77:43.)
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de un agonista del receptor A2 de adenosina (p. ej., regadenosón) en la 
prueba de provocación farmacológica porque es tan efectivo como la 
adenosina. Estos fármacos evitan la necesidad de las infusiones continuas 
de adenosina durante las pruebas de imagen de perfusión miocárdicas7 
(v. capítulo 16).
Dipiridamol. El dipiridamol produce vasodilatación inhibiendo la 
recaptación por los miocitos de la adenosina liberada por ellos mismos. 
Por tanto, sus acciones y mecanismos son similares a los de la adenosina, 
con la excepción de que la vasodilatación es más prolongada. Su efecto 
puede anularse administrando aminofilina, un bloqueante inespecífico 
del receptor de la adenosina.
Papaverina. La papaverina es un vasodilatador coronario de acción 
corta y fue el primer fármaco usado para la vasodilatación intracoronaria. 
Produce relajación del músculo liso vascular inhibiendo la fosfodiesterasa y 
aumentando el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Tras la inyección 
en embolada, su comienzo de acción es muy rápido y la vasodilatación es 
más duradera que la producida por la adenosina (alrededor de 2 min). Sus 
acciones no dependen del endotelio.
Estructura y función de la microcirculación 
coronaria
Los esquemas de las figuras 57-4 y 57-5 indican una localización 
bastante concreta para el control de la resistencia vascular coronaria útil 
para la conceptualización de sus principales determinantes. En realidad, 
cada una de las arterias coronarias de resistencia forma parte de una red 
de distribución longitudinal y los estudios in vivo de la microcirculación 
coronaria han demostrado una heterogeneidad espacial considerable 
de cada uno de los mecanismos de control específicos de los vasos 
de resistencia3,4,6 (fig. 57-9). Para cubrir las necesidades del lechovascular distal, a menudo apartado del lugar del control metabólico de 
la resistencia coronaria, los vasos de resistencia tienen que dilatarse de 
forma coordinada. Esto puede lograrse de manera independiente de las 
señales metabólicas mediante detección de las fuerzas físicas del tipo 
del flujo intraluminal (control mediado por la tensión de cizallamiento) 
o de la presión intraluminal (control miógeno). Las arterias epicárdicas 
(diámetro > 400 µm) ejercen una función de arterias de conducción, con 
un diámetro regulado por la tensión de cizallamiento, que contribuyen 
mínimamente a la caída de la presión (< 5%) en un amplio intervalo 
de flujos coronarios. Los vasos arteriales coronarios de resistencia 
pueden dividirse en arterias pequeñas (100-400 µm), que regulan su 
tono en respuesta a las tensiones de cizallamiento locales y cambios de 
presión luminal (respuesta miógena), y arteriolas (< 100 µm), sensibles 
a cambios del metabolismo hístico local y que controlan la presión del 
lecho capilar coronario de baja resistencia3,4 (fig. 57-10 y fig. e57-1). 
La densidad capilar media del miocardio es de 3.500/mm2, que se 
traduce en una distancia intercapilar media de 17 µm, mayor en el 
subendocardio que en el subepicardio.
En condiciones de reposo, la mayor parte de la caída de la presión 
en la microcirculación depende de las arterias de resistencia de 50 
a 200 µm, mientras que la caída de la presión que tiene lugar en los 
capilares y las vénulas en condiciones normales de flujo es mínima4 
(v. fig. e57-1A). Tras una vasodilatación farmacológica con dipiridamol, 
la vasodilatación de las arterias de resistencia minimiza la caída de 
FIGURA 57-9 Distribución transmural de los vasos coronarios de resistencia: principales mecanismos de vasodilatación y vasoconstricción en las arterias epicárdicas de conducción 
y en diferentes lugares de la microcirculación. Las arterias epicárdicas de conducción se ramifican en arterias de resistencia subepicárdica y subendocárdica. Las arterias de resistencia 
que penetran en la pared tienen la peculiaridad de que no responden a los estímulos metabólicos subendocárdicos, sino que, en teoría, la regulación de su tono depende más de la 
respuesta a la tensión de cizallamiento y a la presión intraluminal como mecanismo para producir la dilatación ante las modificaciones metabólicas del plexo arterial subendocárdico 
distal. Para más detalles, véase el texto. ACh, acetilcolina; AII, angiotensina II; EDHF, factor de hiperpolarización dependiente del endotelio; ET, endotelina; 5HT, 5-hidroxitriptamina 
[serotonina]; KATP, canal de potasio dependiente del ATP; NEα1, noradrenalina adrenérgica α1; NEβ1, noradrenalina adrenérgica β1; NO, óxido nítrico; TXA2, tromboxano A2. 
(Modificado de Duncker DJ, Bache RJ. Regulation of coronary vasomotor tone under normal conditions and during acute myocardial hypoperfusion. Pharmacol Ther 2000;86:87.)
FIGURA 57-10 Regulación integradora del flujo coronario por mecanismos ascendentes, 
metabólicos, miógenos e inducidos por la tensión de cizallamiento en respuesta a la 
activación metabólica. Las arteriolas distales pequeñas inmediatamente antes de los capilares 
son sensibles a los metabolitos tisulares. Las arteriolas intermedias proximales son sensibles a 
la presión, con predominio de los mecanismos miógenos. Las arterias de resistencia pequeñas 
se eliminan del medio metabólico y, principalmente, ajustan el tono local en respuesta a 
la tensión de cizallamiento y al flujo. La resistencia capilar y la venular son pequeñas y 
se considera que son fijas. (Modificado de Davis MJ, Hill MA, Kuo L. Local regulation of 
microvascular perfusion. In Tuma RF, Duran WN, Ley K, editors. Handbook of Physiology: 
Microcirculation. San Diego: Academic Press; 2008, p 161.)
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la presión precapilar en las arterias de resistencia. Al mismo tiempo, 
aumenta la caída de la presión y la redistribución de la resistencia en 
las vénulas, en las que la relajación del músculo liso es limitada y la 
resistencia, ya baja, es bastante fija.
Durante los ajustes fisiológicos del flujo, la vasodilatación de la 
microcirculación es bastante heterogénea. Por ejemplo, como la presión 
se reduce durante la autorregulación, la dilatación afecta sobre todo a las 
arteriolas menores de 100 µm, mientras que las arterias de resistencia de 
mayor calibre tienden a contraerse debido a la reducción de la presión de 
perfusión3 (v. fig. e57-1B). Por el contrario, la vasodilatación metabólica 
produce una dilatación más uniforme en los vasos de resistencia de 
todos los tamaños4 (v. fig. e57-1C). En la respuesta a los agonistas 
dependientes del endotelio y a los vasodilatadores farmacológicos la 
respuesta es igual de heterogénea.
Un componente específico de la vascularización coronaria subendo-
cárdica de resistencia son las arterias penetrantes transmurales que van 
del epicardio al plexo subendocárdico (v. «Bibliografía clásica»: Duncker 
y Bache). Estos vasos son menos sensibles a las señales metabólicas y, 
además, no están expuestos a los estímulos metabólicos que aparecen 
cuando la isquemia se limita al subendocardio. La consecuencia es que 
el control local de la presión derivado de la alteración de las tensiones de 
cizallamiento y de la relajación miógena se convierte en un determinante 
importante del diámetro de este segmento de resistencia «corriente 
arriba». Incluso en vasodilatación máxima, este segmento crea un 
componente longitudinal adicional de resistencia vascular coronaria 
que hay que atravesar antes de llegar a la microcirculación arteriolar. 
Debido a esta mayor caída de la presión longitudinal, las presiones 
de la microcirculación son más bajas en las arteriolas coronarias 
subepicárdicas que en las epicárdicas.4
Fuerzas físicas intraluminales que regulan la resistencia 
coronaria
Como la mayor parte de la vascularización coronaria de resistencia se 
encuentra por encima del lugar donde actúan los mediadores metabólicos 
de control, los mecanismos locales de control vascular adquieren una 
importancia crítica en la coordinación adecuada de la perfusión a la 
microcirculación distal. La expresión de los mecanismos es distinta según 
los tamaños y las clases de vasos de resistencia, coincidiendo con su función.
Regulación miógena
La respuesta miógena se refiere a la capacidad del músculo liso vascular 
para oponerse a los cambios de diámetro de las arterias coronarias.3 Por 
tanto, los vasos se relajan cuando disminuye la presión de distensión y se 
contraen cuando se eleva la presión de distensión (fig. 57-11A). El tono 
miógeno es una propiedad del músculo liso de las arterias coronarias 
de resistencia de todos los tamaños en los animales, y también en el 
ser humano. Aunque el mecanismo celular es dudoso, depende de la 
entrada del calcio en el músculo liso vascular, quizá a través de los 
canales del Ca2+ de tipo L activados por la distensión, lo que da lugar 
a una activación cruzada. Los cambios de resistencia que surgen de la 
respuesta miógena tienden a devolver el flujo coronario local a su valor 
original. Se ha defendido que la regulación miógena es un mecanismo 
importante de la respuesta de autorregulación coronaria y parece que, in 
vivo, se produce sobre todo en las arteriolas menores de 100 µm (p. ej., 
durante la autorregulación) (v. fig. e57-1B).
Control de la resistencia coronaria mediado por el flujo
Las arterias y arteriolas coronarias pequeñas también regulan su 
diámetro en respuesta a los cambios de la tensión decizallamiento 
local (fig. 57-11B). La dilatación inducida por el flujo en las arteriolas 
coronarias depende del endotelio y en ella interviene el NO, ya que 
puede abolirse con un análogo de la l-arginina. Por el contrario, los 
vasos auriculares aislados de pacientes sometidos a cirugía cardíaca 
muestran una vasodilatación mediada por el flujo en la que interviene 
el EDHF. Esta disparidad con los estudios en animales puede deberse 
a la edad o a diferencias entre especies en la importancia relativa del 
EDHF y el NO en la circulación coronaria. El mecanismo también parece 
variar en función del tamaño del vaso, y los estudios en cerdos han 
demostrado que la hiperpolarización regula las arterias epicárdicas 
de conducción8 mientras que el efecto del NO es más importante en la 
vascularización de resistencia. El EDHF también puede representar una 
vía de compensación, habitualmente inhibida por el NO, que aumenta 
en las enfermedades en las que la vasodilatación mediada por el NO 
está alterada.8 Estudios más recientes han demostrado que este factor 
parece ser el peróxido de hidrógeno.5,8 A pesar de la variabilidad de los 
casos aislados, el bloqueo de la NOS con un análogo de la l-arginina 
en la circulación coronaria del ser humano reduce la vasodilatación 
producida por los agonistas farmacológicos dependientes del endotelio 
y atenúa el aumento del flujo durante la vasodilatación metabólica, lo 
que demuestra que la vasodilatación mediada por el NO es importante 
en la determinación del tono vascular fisiológico en algunos segmentos 
de la vascularización coronaria de resistencia.
Mediadores metabólicos del control de los vasos de resistencia 
coronarios. A pesar del avance en los conocimientos sobre la distribución 
de la resistencia en la microvascularización coronaria, por el momento no 
se ha llegado a un consenso sobre cuáles son los mediadores específicos 
de la vasodilatación metabólica.1,9 La resistencia coronaria en cualquier 
segmento de la microcirculación representa la integración de los factores 
físicos locales (p. ej., presión, flujo), los metabolitos vasodilatadores (p. ej., 
adenosina, Po2, pH), los autacoides y la modulación nerviosa. Cada uno 
FIGURA 57-11 Efectos de las fuerzas físicas sobre el diámetro de las arterías coronarias de resistencia humanas aisladas (diámetro nominal, 100 µm). A. Cuando la presión de 
distensión se reduce por debajo de 100 mmHg, se produce una vasodilatación progresiva compatible con la regulación miógena. La dilatación miógena alcanza el diámetro pasivo 
máximo del vaso a 20 mmHg. B. Vasodilatación mediada por flujo en arterias de resistencia humanas canalizadas. Al aumentar el gradiente de presión a lo largo del vaso aislado, 
sube el flujo intraluminal, lo que causa dilatación progresiva, que se anula eliminando el endotelio. En la mayoría de los vasos arteriales se produce una dilatación mediada por flujo 
similar, incluidas las arterias de conducción coronarias. (A, modificado de Miller FJ, Dellsperger KC, Gutterman DD. Myogenic constriction of human coronary arterioles. Am J Physiol 
1997;273:H257; B, modificado de Miura H et al. Flow-induced dilation of human coronary arterioles: important role of Ca2+-activated K+ channels. Circulation 2001;103:1992.)
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de estos mecanismos contribuye al tono neto del músculo liso vascular 
coronario, que en último término puede estar controlado por la abertura 
y el cierre de los canales de K+ sensibles al trifosfato de adenosina (ATP; 
KATP) de dicho músculo. Los mecanismos locales de control son bastante 
redundantes,1,2 por lo que el bloqueo de uno solo de ellos no altera la 
autorregulación coronaria ni la regulación del flujo metabólico cuando 
las presiones coronarias son normales. Sin embargo, esta redundancia 
puede desenmascararse sometiendo el corazón a una prueba de esfuerzo 
y evaluando la regulación del flujo a las reducidas presiones distales a una 
estenosis coronaria tanto en reposo como durante el ejercicio. Se resumen 
a continuación algunos de los candidatos propuestos y su intervención en 
el control de la resistencia metabólica y en la vasodilatación inducida por 
la isquemia (v. «Bibliografía clásica»: Feigl, y Duncker y Bache).
Adenosina. Durante mucho tiempo ha despertado interés la interven-
ción de la adenosina como mediador metabólico el control de la resistencia 
arterial. Esta sustancia se libera a partir de los miocitos cardíacos cuando la 
velocidad de hidrólisis del ATP supera a la de su síntesis durante la isquemia. 
Su producción y liberación también aumentan con el metabolismo del 
miocardio. La semivida de la adenosina es extraordinariamente corta 
(< 10 s) debido a su rápida inactivación por la adenosina desaminasa. Se 
une a receptores A2 en el músculo liso vascular, aumenta el AMPc, y abre 
los canales KATP y los intermedios del potasio activados por el calcio.6,8 
La adenosina tiene un efecto diferencial sobre las arterias coronarias 
de resistencia, con predominio de la dilatación de los vasos menores de 
100 µm.4 Aunque la adenosina no ejerce un efecto directo sobre las arterias 
de resistencia de mayor calibre y las arterias de conducción, estas se dilatan 
por la acción de la vasodilatación dependiente del endotelio debida al 
aumento simultáneo de la tensión de cizallamiento local cuando disminuye 
la resistencia en las arteriolas.3 A pesar del atractivo que pueda despertar 
la adenosina como mecanismo de control local, existen hoy suficientes 
datos experimentales in vivo que demuestran de manera convincente que 
no es necesaria para que el flujo coronario se ajuste a los aumentos del 
metabolismo o la autorregulación.6 Sin embargo, sí puede contribuir a la 
vasodilatación durante la hipoxia y durante la isquemia miocárdica aguda 
inducida por el ejercicio en las zonas distales a la estenosis.2
Canales del K+ sensibles al ATP. Los canales KATP del músculo liso 
de los vasos coronarios poseen una actividad tónica y contribuyen al 
tono vascular coronario en condiciones de reposo. La anulación de la 
abertura de los canales KATP con glibenclamida produce constricción de 
las arteriolas menores de 100 µm, reduce el flujo coronario y acentúa la 
isquemia miocárdica distal a la estenosis coronaria, contrarrestando los 
mecanismos vasodilatadores intrínsecos.2 Los canales KATP pueden modular 
las respuestas coronarias tanto metabólicas como de autorregulación. Es 
un mecanismo potencialmente atractivo porque muchos de los demás 
candidatos a la regulación metabólica del flujo (p. ej., adenosina, NO, 
adrenorreceptores β2 y prostaciclina) se alteran cuando se bloquea esta vía. 
Es probable que la abertura del canal KATP sea un efecto común más que 
el sensor de la actividad metabólica o de los ajustes de autorregulación 
del flujo. También las reducciones del flujo coronario observadas tras el 
bloqueo de la vasodilatación del canal KATP pueden ser farmacológicas, 
causadas por una vasoconstricción de la microcirculación que contrarresta 
los estímulos vasodilatadores intrínsecos, como se observa cuando se 
administran otros vasoconstrictores potentes (p. ej., endotelina, vaso-
presina) en dosis farmacológicas.
Percepción del oxígeno. Aunque la Po2 local representa un 
estímulo vasodilatador coronario muy potente, seguimos sin conocer el 
mecanismo de regulación del tono arteriolar. El flujo coronario aumenta 
proporcionalmente al disminuir el contenido de oxígeno arterial (Po2 
reducida o anemia), y la densidad de capilares perfundidos se duplica 
en respuesta a la hipoxia. El mecanismo subyacente podría consistir en 
la liberación de NO yATP (que estimula los receptores P2 del endotelio 
vascular para que sinteticen NO) por los eritrocitos cuando desciende 
la Po2 intravascular.1,2 Sin embargo, no se han publicado estudios que 
demuestren que el oxígeno tenga un efecto directo sobre los ajustes 
metabólicos o de autorregulación, y la respuesta vasodilatadora a la 
disminución del aporte de oxígeno arterial podría deberse, simplemente, a 
la estrecha relación que existe entre el metabolismo y el flujo miocárdicos.
Acidosis. La hipercapnia y la acidosis arteriales son potentes estímulos 
que producen vasodilatación coronaria con independencia de la hipoxia. 
Aunque su función precisa en la regulación local de la perfusión del miocardio 
sigue siendo oscura,1 parece razonable que una parte de la vasodilatación 
que se produce con el aumento del metabolismo del miocardio pueda 
derivarse del aumento de la producción miocárdica de dióxido de carbono 
(CO2) y de la acidosis hística en el contexto de una isquemia aguda.
Flujo en la arteria coronaria derecha
Aunque los conceptos generales sobre la regulación del flujo coronario 
desarrollados para el VI son aplicables al derecho, existen algunas dife-
rencias relacionadas con la magnitud de la irrigación arterial coronaria 
derecha de la pared libre del ventrículo derecho (VD), aspecto que se ha 
estudiado en perros en los que la arteria coronaria derecha (ACD) es un 
vaso no dominante.6 En lo que se refiere a la reserva coronaria derecha, 
la presión arterial en la ACD supera de manera sustancial la presión del 
VD, lo que minimiza los factores de compresión de la reserva coronaria. 
El consumo de oxígeno del VD es inferior al del VI, y las saturaciones de 
oxígeno en las venas coronarias son mayores en la circulación coronaria 
derecha que en la izquierda. Como la reserva de extracción de oxígeno 
es considerable, el flujo coronario disminuye a media que se reduce la 
presión y el aporte de oxígeno se mantiene aumentando su extracción. 
Estas diferencias parecen específicas de la pared libre del VD y, en el 
ser humano, en el que la ACD es dominante e irriga gran parte del VI 
inferior, es probable que predominen los factores que influyen en la 
regulación del flujo al miocardio del VI.
VALORACIÓN FISIOLÓGICA DE LAS ESTENOSIS 
DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
La evaluación fisiológica de la gravedad de la estenosis es un com-
ponente fundamental del diagnóstico y tratamiento de los pacientes 
con EAC epicárdica obstructiva10 (v. capítulo 61). Las estenosis de las 
arterias epicárdicas debidas a la ateroesclerosis aumentan la resistencia 
coronaria y reducen la perfusión miocárdica máxima. Las anomalías 
en el control microcirculatorio coronario también pueden contribuir a 
la isquemia miocárdica en muchos pacientes. Puede separarse el papel 
de la estenosis del de los vasos de resistencia coronaria, evaluando simul-
táneamente el flujo coronario y la presión coronaria distal usando los 
transductores intracoronarios disponibles ahora en la asistencia 
clínica11,12 (v. capítulo 62).
Relación presión-flujo en la estenosis
Las arterias coronarias epicárdicas visibles en la angiografía pueden 
aceptar grandes aumentos del flujo coronario en condiciones normales 
sin que se produzca una caída significativa de la presión, por lo que 
desarrollan una función de conducción hacia la vascularización 
coronaria de resistencia. Esta situación cambia de manera espectacular 
en la EAC, en la que la resistencia de las arterias epicárdicas se convierte 
en dominante. El componente fijo de la resistencia aumenta con la 
gravedad de la estenosis y limita la perfusión máxima del miocardio.
Como punto de partida, es útil considerar la relación idealizada 
entre la gravedad de la estenosis, la caída de la presión y el flujo, lo que 
se ha validado tanto en animales como en el ser humano estudiados 
en circunstancias en las que se minimiza la ateroesclerosis difusa y 
los factores de riesgo que pueden alterar el control de los vasos de 
resistencia de la microcirculación. En la figura 57-12 se resumen los 
FIGURA 57-12 Mecánica del líquido en una estenosis. La ecuación de Bernoulli 
permite calcular la caída de la presión a través de la estenosis. Es inversamente 
proporcional al área transversal mínima de la estenosis y varía con el cuadrado del flujo 
a medida que la estenosis se agrava. µ, viscosidad de la sangre; σ, densidad de la sangre; 
An, área del segmento normal; As, área de la estenosis; f1, coeficiente de viscosidad; 
f2, coeficiente de separación; L, longitud de la estenosis; ∆P, caída de la presión; Q
· , flujo.
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principales factores de la pérdida de energía de las estenosis. La relación 
entre una reducción del diámetro del 30 y del 90% puede describirse 
usando el principio de Bernoulli. La caída total de la presión a través 
de la estenosis depende de tres factores hidrodinámicos –las pérdidas 
de viscosidad, las pérdidas de separación y la turbulencia–, aunque 
el último de ellos suele ser un componente relativamente menor de 
la pérdida de presión. El factor más importante de la resistencia en 
la estenosis para un valor determinado del flujo es el área transversal 
mínima de la lesión estenótica (v. «Bibliografía clásica»: Klocke, 1983). 
Como la resistencia es inversamente proporcional al cuadrado del área 
transversal, pequeños cambios dinámicos del área de la luz producidos 
por trombos o por la actividad vasomotora en las lesiones asimétricas 
(en las que el músculo liso vascular puede relajarse o contraerse en 
una parte de la estenosis) pueden dar lugar a cambios importantes en 
la relación presión-flujo en la estenosis y reduce la perfusión máxima 
durante la vasodilatación. La pérdida de separación determina la 
curvilinealidad o «gradación» de la relación presión-flujo de la estenosis 
y se convierte en un factor de importancia creciente a medida que 
aumenta la gravedad de la estenosis o la velocidad del flujo. La longitud 
de la estenosis y los cambios en el área transversal distal a la estenosis 
son factores de resistencia relativamente menores en gran parte de las 
lesiones coronarias.
El remodelado difuso hacia fuera a partir de luz del vaso con engro-
samiento de la pared arterial es habitual en la ateroesclerosis coronaria 
pero no altera las características de presión-flujo de la estenosis para una 
geometría intraluminal determinada. Por el contrario, un remodelado 
difuso hacia dentro reduce eficazmente la superficie mínima de la 
lesión, junto con la longitud del vaso sanguíneo, y puede llevarnos a 
subestimar la gravedad de la estenosis si nos basamos en la medición 
del diámetro o la superficie relativos (v. capítulo 20) y puede contribuir, 
al mismo tiempo, a un descenso significativo de la presión longitudinal 
que reduce igualmente la perfusión máxima.10
El descenso de la presión y la resistencia causados por la estenosis 
aumentan exponencialmente al disminuir la sección transversal mínima 
de la lesión (fig. 57-13A, B). Esto refleja que el descenso de la presión de-
pende del flujo y varía en función del cuadrado del flujo o la velocidad 
de flujo. Debido a ello, la resistencia de la estenosis instantánea aumenta 
progresivamente durante la vasodilatación. Esto es especialmente 
importante a la hora de determinar el comportamiento de presión-flujo 
de la estenosis en arterias muy estenosadas y conduce a una situación 
en la que pequeñas reducciones de la superficie luminal dan lugar a 
importantes reducciones de la presión coronaria postestenótica que 
limitanla perfusión coronaria máxima de la microcirculación distal.
Interrelación entre la presión coronaria 
distal, el flujo y la gravedad de la estenosis
Como la perfusión miocárdica máxima depende en último término 
de la presión coronaria distal a la estenosis, es útil colocar la relación 
entre presión y flujo de la estenosis epicárdica en el contexto de la 
autorregulación coronaria y las relaciones entre presión y flujo de las 
coronarias dilatadas. En la figura 57-13C se resumen los efectos de una 
estenosis sobre el flujo en reposo o con vasodilatación en función de la 
reducción porcentual del diámetro cuando no existe un estrechamiento 
intraluminal difuso y la resistencia de la microcirculación coronaria 
es normal. Debido a la autorregulación coronaria, el flujo permanece 
FIGURA 57-13 Interrelación entre la relación presión-flujo en la estenosis de la arteria epicárdica (A), la resistencia de la estenosis al flujo en reposo autorregulado y vasodilatado 
al máximo (B), la reserva de flujo coronario absoluta (C) y la relación presión-flujo coronario distal (D). Las líneas y los círculos rojos representan el flujo en reposo, y las líneas y los 
círculos azules indican la vasodilatación máxima para estenosis con reducción del diámetro del 50, el 70 y el 90%. Como se puede ver en A, la relación presión-flujo de la estenosis 
se vuelve muy poco lineal al aumentar la gravedad de la estenosis. Por consiguiente, la resistencia instantánea de la estenosis aumenta durante la vasodilatación (B). Debido al 
comportamiento no lineal de la relación presión-flujo de la estenosis, se observa un descenso muy pequeño de la presión a través de una estenosis del 50%, y la presión coronaria 
distal y el flujo vasodilatado se mantienen casi normales. Por el contrario, una estenosis del 90% reduce seriamente el flujo y, debido a lo empinado de la relación presión-flujo de 
la estenosis, produce una disminución muy marcada de la presión coronaria distal.
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constante cuando la gravedad de la estenosis aumenta y la perfusión 
en reposo no permite distinguir hemodinámicamente una estenosis 
significativa (v. capítulo 16). Por el contrario, la relación presión-flujo 
con vasodilatación máxima detecta con mucha mayor sensibilidad 
el aumento de la gravedad de la estenosis. En condiciones normales, 
la reserva de flujo coronario es importante, hasta tal punto que los 
valores del flujo en reposo pueden multiplicarse por cinco. Como se 
muestra en la figura 57-13D, la presión a través de una estenosis (∆P) 
o una alteración causada por una estenosis en la perfusión miocárdica 
máxima no disminuye significativamente hasta que el grado de estenosis 
sobrepasa una reducción del diámetro del 50% (reducción de la sección 
transversal del 75%). Cuando el grado de estenosis supera el 50%, 
aumenta la pendiente de la relación curvilínea entre la presión y el 
flujo de la estenosis coronaria, y los incrementos de la resistencia a 
nivel de la estenosis se acompañan de un aumento concomitante 
de ∆P a través de la misma (v. fig. 57-13A). Esto reduce la presión 
coronaria distal, el principal factor determinante de la perfusión a la 
microcirculación, y disminuye el flujo vasodilatado máximo (y la reserva 
de flujo coronario). Suele producirse una estenosis crítica, una en la que 
la reserva del flujo subendocárdico está completamente agotada en 
reposo, cuando el grado de estenosis supera el 90%. En estas circuns-
tancias, la vasodilatación farmacológica de los vasos de resistencia 
subepicárdicos da lugar a una reducción de la presión coronaria distal 
que redistribuye en realidad el flujo lejos del subendocardio, lo que lleva 
a un fenómeno de «robo transmural».6
Conceptos de perfusión máxima 
y de reserva coronaria
Originalmente Gould10 propuso el concepto de reserva coronaria y 
los progresos técnicos posteriores han permitido caracterizarla en el 
ser humano utilizando tanto mediciones invasivas con catéter de la 
presión y el flujo coronario (fig. 57-14; v. capítulo 62) como técnicas 
de imagen no invasivas que estudian la perfusión miocárdica con tomo-
grafía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por 
emisión de fotón único (SPECT) y, más recientemente, con resonancia 
magnética (RM) cardíaca (RMC; v. capítulos 16 y 17). Con métodos 
para cuantificar la perfusión y la presión coronaria también se ha ido 
confirmando que las anomalías del control de la microcirculación 
coronaria contribuyen a la repercusión funcional de la estenosis aislada 
de una arteria epicárdica en muchos pacientes con EAC, además de 
alterar las respuestas del flujo coronario en presencia de unas arterias 
coronarias normales. Debido a estas complejidades, a menudo se 
necesitan varios métodos complementarios para definir las limitaciones 
en la perfusión miocárdica que se producen como consecuencia de la 
gravedad de la estenosis frente a las anomalías de la microcirculación 
coronaria. Los tres índices más importantes que se utilizan actualmente 
para cuantificar la reserva de flujo coronario son las reservas de flujo 
absoluta, relativa y fraccional (fig. 57-15).
Reserva de flujo absoluta
Los enfoques iniciales para valorar la gravedad funcional de la estenosis 
se centraron en la evaluación del aumento relativo del flujo tras una 
vasodilatación de causa isquémica (respuesta hiperémica reactiva tras 
la oclusión transitoria de la arteria coronaria) o de la vasodilatación 
farmacológica de la microcirculación tras la inyección intracoronaria de 
papaverina o adenosina o inyección intravenosa de dipiridamol. La reserva 
de flujo absoluta puede cuantificarse con mediciones de la velocidad 
Doppler intracoronaria o el flujo con termodilución, así como con métodos 
cuantitativos para obtener imágenes de la perfusión absoluta del tejido 
como la PET y la RM. Se expresa como la relación entre el flujo con 
vasodilatación máxima y el valor correspondiente del flujo en reposo en 
una región específica del corazón, y cuantifica la capacidad de aumentar 
del flujo por encima del valor de reposo (v. fig. 57-15A). Reducciones 
clínicamente importantes del flujo máximo que se correlacionan con la 
isquemia inducida por el esfuerzo en la SPECT suelen asociarse a valores 
de la reserva de flujo absoluta inferiores a 2 (v. capítulo 16). La reserva 
de flujo absoluta no se altera solo por los factores que influyen sobre el 
flujo coronario máximo (p. ej., gravedad de la estenosis, alteración del 
control de la microcirculación, presión arterial o frecuencia cardíaca) 
sino también por el valor correspondiente del flujo en reposo. Como se 
señaló anteriormente, el flujo en reposo puede variar con el contenido 
de hemoglobina, los valores hemodinámicos basales y la extracción 
de oxígeno en reposo. Por tanto, las reducciones de la reserva de flujo ab-
soluta pueden ser consecuencia de elevaciones inadecuadas del flujo 
coronario de reposo, así como de reducciones de la perfusión máxima.
En ausencia de ateroesclerosis difusa o de hipertrofia VI, la reserva 
de flujo absoluta en las personas conscientes es similar a la medida en 
animales, y el flujo vasodilatado alcanza cuatro o cinco veces el valor 
medido en reposo. Por tanto, en pacientes con EAC aislada de uno o 
dos vasos (fig. e57-2A) con vasodilatación inducida con papaverina 
intracoronaria, se produce una reduplicación bastante buena de la 
relación idealizada entre la gravedad de la estenosis y la reserva de flujo 
absoluta. Por el contrario, las anomalías en la microcirculación coronaria 
y la incertidumbre en la geometría de la estenosis o la ateroesclerosis 
difusa