INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION CONSERVADA

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523© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
PERSPECTIVA GENERAL, 523
TERMINOLOGÍA, 523
EVOLUCIÓN NATURAL, 523
Mortalidad, 523
Modo de fallecimiento, 524
FISIOPATOLOGÍA, 524
Propiedades diastólicas normales, 524
Relajación del ventrículo izquierdo, 524
Rigidez, adaptabilidad y distensibilidad 
diastólicas del ventrículo 
izquierdo, 526
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, 529
Criterios diagnósticos, 529
Características demográficas, 530
Comorbilidades, 532
Insuficiencia cardíaca aguda descompensada 
en pacientes con ICFEc, 533
Evaluación clínica de la estructura 
y la función cardiovasculares, 534
TRATAMIENTO, 536
Resumen de los ensayos aleatorizados 
controlados, 536
Estudios de fase II de tratamientos novedosos 
para la ICFEc, 538
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca 
con fracción de eyección conservada, 539
PERSPECTIVAS FUTURAS, 540
BIBLIOGRAFÍA, 540
DIRECTRICES, 542
Insuficiencia cardíaca con fracción 
de eyección conservada
MICHAEL R. ZILE Y SHELDON E. LITWIN
26
PERSPECTIVA GENERAL
Se puede dividir a los pacientes con insuficiencia cardíaca en aque-
llos con: 1) insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 
(ICFEr), y 2) aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección 
conservada (ICFEc). Todos estos pacientes, independientemente del 
estado de la fracción de eyección (valor de la FE), presentan el síndrome 
clínico de insuficiencia cardíaca (IC). Además, muchas características 
son similares a lo largo del espectro de la FE, incluyendo una dinámica de 
llenado anormal del ventrículo izquierdo (VI), presión diastólica elevada 
en el VI, disfunción sistólica y diastólica del VI, activación neurohormonal, 
alteración de la tolerancia al ejercicio, ingresos hospitalarios frecuentes 
y reducción de la supervivencia.1-4 Los pacientes con ICFEc tienen una 
tasa de mortalidad a 5 años devastadora (aproximadamente del 60%), 
una morbilidad costosa (tasa de hospitalización en 6 meses del 50%) y 
síntomas debilitantes (capacidad de ejercicio reducida y promedio de 
máximo consumo de oxígeno miocárdico [MVo2] de 12-14 ml/g/min).5-9 Se 
reconocen también diferencias claras entre la ICFEc y la ICFEr. En compa-
ración con aquellos con IC con una FE reducida, los pacientes con una FE 
conservada tienen mayor edad y más probabilidad de ser mujeres, aunque 
la ICFEc afecta tanto a mujeres como a hombres en las décadas quinta a 
novena de la vida.10 El antecedente clínico más frecuente que conduce a 
ICFEc es la hipertensión sistólica, que está presente en más del 85% de los 
pacientes, mientras que la cardiopatía isquémica es menos habitual que en 
la ICFEr.10 También se reconocen bien diferencias en la estructura y función 
cardiovascular (CV) entre la ICFEc y la ICFEr.4,11-15 Los pacientes con ICFEc 
tienen un volumen telediastólico del VI (VTDVI) = normal y normal (o 
casi normal) FE y volumen telediastólico (en reposo), y frecuentemente 
muestran remodelado concéntrico de la cámara del VI y/o de los miocitos 
cardíacos. También hay diferencias evidentes en los efectos del tratamiento 
farmacológico entre los pacientes con ICFEr frente a aquellos con ICFEc. 
El tratamiento estándar para la IC que se ha mostrado efectivo en la ICFEr 
no ha demostrado reducir la morbimortalidad asociada a la ICFEc, lo que 
crea un área sustancial de necesidades no cubiertas (tabla 26-1). En este 
capítulo se resume nuestra comprensión actual de la información clínica, 
pronóstica, fisiopatológica y terapéutica sobre los pacientes con ICFEc, 
y se sugiere por dónde es probable que se produzcan futuros avances.
TERMINOLOGÍA
Se han utilizado diversos términos para describir a los pacientes con lo 
el trastorno que actualmente se llama insuficiencia cardíaca con fracción 
de eyección conservada (ICFEc), como insuficiencia cardíaca con FE 
normal, insuficiencia cardíaca con función sistólica normal, insuficiencia 
cardíaca diastólica e insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica. Las 
directrices sobre insuficiencia cardíaca, las publicaciones recientes y este 
capítulo emplean el término ICFEc. El fundamento para dicha elección 
incluye lo siguiente. La FE media en poblaciones normales depende, 
en cierto modo, del método que se use para medirla, pero se considera 
generalmente que debe ser mayor del 60%. El intervalo de confianza (IC) 
inferior al 95% para la FE es aproximadamente del 55%, mientras que una 
FE mayor del 50% se utiliza con frecuencia como criterio diagnóstico de 
ICFEc; se ha aplicado también este término a la IC de algunos pacientes con 
FE menor que el rango normal. Por ejemplo, algunos ensayos aleatorizados 
controlados (EAC) han incluido pacientes con FE superiores al 35, 40 y 
45%. Por tanto, como el término ICFEc se ha aplicado a este espectro más 
amplio de pacientes con IC, se utiliza menos habitualmente el término 
«insuficiencia cardíaca con una FE normal». Aunque los pacientes con 
una FE por debajo del 50% claramente presentan anomalías significativas 
en la función sistólica, estudios recientes han demostrado que incluso los 
pacientes con una FE por encima del 50% pueden presentar disfunción 
sistólica en el centro de la pared y/o longitudinal en reposo y disfun ción sis-
tólica global con esfuerzo. De ahí que el término «insuficiencia cardíaca 
con función sistólica normal» no sea una descripción precisa ni siquiera 
de los pacientes con insuficiencia cardíaca y una FE superior al 50%.
Como los pacientes con el síndrome clínico de ICFEc presentan 
alteraciones de la función diastólica del VI, la función sistólica y las 
propiedades vasculares, los términos «insuficiencia cardíaca dias-
tólica» e «insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica», que centran 
exclusivamente las alteraciones en la diástole, se usan actualmente 
con menos frecuencia. El término disfunción diastólica hace referencia 
a las alteraciones en el llenado ventricular secundarias a la alteración 
de la distensibilidad, relajación y/o recuperación. Las alteraciones en 
la función diastólica pueden aparecer en presencia o ausencia del 
síndrome clínico de IC y con una función sistólica normal o anormal. 
Mientras que la disfunción diastólica describe un funcionamiento 
anormal del VI, la ICFEc describe un síndrome clínico de insuficiencia 
cardíaca. La epidemiología de la ICFEc se analiza en el capítulo 21. 
EVOLUCIÓN NATURAL
Mortalidad
La tasa de supervivencia a 5 años para todos los pacientes con insuficiencia 
cardíaca, independientemente de la FE, es inferior al 50%. Aunque la 
supervivencia ha mejorado a lo largo del tiempo para los pacientes con 
ICFEr, no ha cambiado para los pacientes con ICFEc16 (fig. 26-1A, B). 
Algunos estudios epidemiológicos han encontrado que la mortalidad 
debida a todas las causas para la ICFEc es similar a la de la ICFEr; otros 
estudios epidemiológicos y EAC sugieren que la mortalidad por todas las 
causas es algo menor para la ICFEc que para la ICFEr (v. capítulo 25). 
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Por ejemplo, tres EAC han incluido a pacientes con ICFEc y a pacientes 
con ICFEr, lo que ha permitido comparaciones directas y demostrado una 
menor tasa de mortalidad de la ICFEc frente a la ICFEr.17 Considerados en 
conjunto, los datos de los estudios epidemiológicos sobre ICFEc encon-
traron que la mortalidad anual es de aproximadamente un 10%, pero los 
EAC de los pacientes con ICFEc sugieren que la mortalidad anual es de 
aproximadamente un 5%. Esta aparente diferencia puede deberse a la 
exclusión de los pacientes con comorbilidades de los EAC. Sin embargo, las 
tasas de mortalidad encontradas en los pacientes con ICFEc no se deben 
solamente a comorbilidades. En los EAC se encontró quelos pacientes 
con ICFEc que presentan antecedentes y factores comórbidos como 
hipertensión, enfermedad arterial coronaria (EAC) y diabetes mellitus (DM) 
tenían una tasa de mortalidad dos veces superior a la de los pacientes con 
hipertensión, EAC o diabetes que no presentaban ICFEc17 (fig. 26-1C, D).
Modo de fallecimiento
La mayoría los fallecimientos (50-70%) de pacientes con ICFEc son de 
naturaleza cardiovascular, con un 20% debidos a insuficiencia cardíaca y 
el 35% por muerte súbita18 (tabla e26-1). Esta distribución de los modos 
de fallecimiento CV es similar a la de la ICFEr. La incidencia de muertes 
no cardiovasculares es significativamente mayor para la ICFEc (30-40%) 
que para la ICFEr (15%), lo que refleja la mayor edad y frecuencia de 
comorbilidades en los pacientes con ICFEc.19 En un suplemento en línea 
de este capítulo («Morbidity of HFpEF») se ofrece contenido adicional 
sobre la morbilidad de la ICFEr y conversión de ICFEc a ICFEr.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos que causan el desarrollo de ICFEc 
se reflejan en cambios en la relajación y llenado del VI, remodelado 
estructural y alteración de la geometría del VI y de la AI, cambios en 
distensibilidad VI y sistémica y vascular pulmonar, función endotelial y 
del músculo esquelético, y señalización profibrótica y proinflamatoria 
(tabla 26-2, y figs. 26-2 y 26-3).
Propiedades diastólicas normales
La función diastólica normal permite al ventrículo llenarse adecuadamente 
durante el reposo y el ejercicio, sin un aumento anormal de la presión en la 
AI (v. capítulo 21). Las fases de la diástole son disminución de la presión 
isovolumétrica y de llenado. La fase de llenado se divide en llenado rápido 
precoz, diástasis y sístole auricular. El llenado rápido precoz contribuye 
al 70-80% del llenado del VI en individuos normales. Esta contribución 
disminuye con la edad y en varios estados patológicos. El llenado diastólico 
precoz está dirigido por el gradiente de presión de AI a VI, que depende 
de la interacción compleja de varios factores: relajación miocárdica, 
recuperación elástica del VI, rigidez diastólica del VI, presiones en la AI, 
interacción ventricular, restricción pericárdica, propiedades de las venas 
pulmonares y área del orificio mitral. La diástasis se produce en mitad 
de la diástole, cuando las presiones de AI y VI suelen ser casi iguales. 
Contribuye a menos del 5% del llenado del VI, y su duración se acorta con 
la taquicardia. En individuos normales, la sístole auricular contribuye al 
15-25% del llenado diastólico sin elevar la presión media de la AI. Esta con-
tribución depende del intervalo PR, estado inotrópico auricular, precarga 
auricular, poscarga auricular, tono autónomo y frecuencia cardíaca.
Relajación del ventrículo izquierdo
La relajación del VI es un proceso activo dependiente de energía, que 
comienza con la caída de la capacidad generadora de fuerzas, se sigue con 
la compleción de la fase de eyección de la sístole, y se continúa con la caída 
de presión isovolumétrica y de la fase de llenado rápido. El llenado del VI 
depende tanto de la relajación activa como de la recuperación/succión que 
se produce por la liberación de la energía potencial almacenada durante la 
sístole por la contracción. Por tanto, la sangre es, de hecho, «introducida» 
en el ventrículo izquierdo.20 En corazones normales, a lo largo de un rango 
de frecuencias cardíacas normales, la relajación y recuperación resultan 
adecuadas para permitir que las presiones en la AI se mantengan normales. 
Además, la potenciación inducida por las catecolaminas de la relajación y 
la recuperación durante el ejercicio disminuye las presiones en el VI en la 
diástole precoz, aumentando, de esta forma, el gradiente de presión de AI 
a VI sin elevar las presiones en la AI, así como potencia el llenado durante 
el ejercicio. Por el contrario, en los pacientes con ICFEc, la relajación 
y recuperación son anormales en reposo y no se potencian durante la 
elevación de la frecuencia cardíaca o el ejercicio. Como resultado de ello, 
solo se puede mantener el llenado elevando la presión de la AI; se tiene 
que «empujar» la sangre al ventrículo izquierdo.
Disminución de la presión isovolumétrica. Se ha descrito cuantitati-
vamente el curso temporal de la disminución de la presión isovolumétrica 
por el índice pico de caída de la presión (dP/dtmín.) y la constante temporal τ 
(tau) de la caída exponencial de la presión isovolumétrica del VI. Cada uno 
de ellos requiere que se mida la presión en VI a través de un catéter con 
un micromanómetro en la punta. La dP/dtmín. mide la tasa de disminución 
de la presión en un punto dado en el tiempo, está fuertemente influida por 
la presión en el VI en el momento del cierre de la válvula aórtica y, 
por tanto, como todos los índices de la función diastólica, es dependiente 
de la poscarga. Los pacientes con ICFEc presentan una dP/dtmín. mayor, lo 
que significa que está reducido el índice de relajación.
La constante temporal τ describe el índice de disminución de la presión 
en el VI a través de la relajación isovolumétrica. Los datos de presión (P) y 
tiempo (t) durante el período entre el final de la sístole (cierre de la válvula 
aórtica) y el comienzo del llenado ventricular (apertura de la válvula mitral) 
se ajustan a una ecuación exponencial como la siguiente: presión en el 
VI = P0e−t/τ, donde P0 es la presión en el VI al final de la eyección y τ es 
la constante temporal exponencial. Cuanto mayor sea el valor de τ, más 
tarda en disminuir la presión en el VI y más alterada está la relajación. Un 
valor de τ normal es menos de 40 ms para la mayoría de grupos de edad, 
lo que sugiere que la relajación es casi completa para 3,5 × τ (< 140 ms).
El tiempo de relajación isovolumétrico (TRIV) también puede ser estimado 
por técnicas de eco, como el tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la 
apertura de la válvula mitral. Aunque menos preciso que τ, el TRIV resulta 
útil como evaluación no invasiva de las propiedades diastólicas. Sin embargo, 
el TRIV no solo depende del índice de relajación del VI, sino también de la 
presión aórtica en el momento del cierre de la válvula aórtica y de la presión 
en la AI en el momento de apertura de la válvula mitral. Por tanto, el TRIV 
puede aumentar por una elevación de la presión aórtica o disminuir por un 
aumento de la presión en la AI. El curso temporal de la caída de la presión 
en el VI durante la relajación isovolumétrica también se puede caracterizar 
mediante la medición no invasiva por Doppler de la velocidad del chorro 
de regurgitación a través de la válvula mitral. En este método se utiliza la 
ecuación de Bernoulli modificada para estimar aproximadamente la presión 
del VI durante la relajación isovolumétrica, lo que permite el cálculo del índice 
máximo de caída de la presión en el VI y de la constante temporal exponencial.
Recuperación y llenado del ventrículo izquierdo. Durante la sístole se 
almacena energía potencial en los elementos elásticos de los miocitos cardíacos 
y en la matriz extracelular (MEC).20 Los elementos elásticos se comprimen y 
TABLA 26-1 Estado actual: éxito del tratamiento (EAC) 
en insuficiencia cardíaca
TraTaMIenTO Icfer Icfec esTudIO de Icfec
β-bloqueantes Sí No SENIORS
IECA/ARA Sí No CHARM, I-Preserve, 
PEP-CHF
Digital Sí No DIG-PEF
I-PDE5 ND No RELAX
Antag. aldosterona 
(ARM)
Sí «Sí» TOPCAT
Hidralacina/N2 Sí No NEAT-HFpEF
Antag. endotelina No Sí p II Staxsentan
Sacubitrilo/valsartán Sí Sí p II PARAMOUNT, PARAGON
TRC/DAI Sí ND
Estimulador vagal/médula 
espinal
No ND
Barorreceptores Sí p II ND HOPE4F, BEAT-HF
Ejercicio Sí «Sí» Metaanálisis
MHI Sí Sí CHAMPION
ARA, antagonistas del receptor de angiotensina; ARM, antagonista del receptor 
mineralocorticoide; DAI, desfibrilador automático implantable; EAC, estudios aleato-
rizados controlados; ICFEc, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; 
ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida;IECA, inhibidores de 
la enzima conversora de la angiotensina; MHI, monitor hemodinámico implantable; 
PDE5, fosfodiesterasa 5; TRC, tratamiento de resincronización cardíaca.
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torsionan durante la contracción sistólica. Durante la relajación, esta energía 
potencial se libera a medida que los elementos elásticos se recuperan y vuelven 
a su longitud y orientación habituales. La recuperación hace que la presión 
caiga rápidamente durante la relajación isovolumétrica. Es más, durante los 
primeros 30 o 40 ms posteriores a la apertura de la válvula mitral, la relajación 
de la tensión en la pared del VI es normalmente lo suficientemente rápida 
como para hacer que la presión en el VI continúe disminuyendo a pesar de 
un aumento en el volumen del VI. Esta caída de la presión en el VI ocasiona 
un gradiente de presión diastólico precoz desde la AI que se extiende hasta 
el ápex del VI (fig. e26-1A). Esto acelera la salida de la sangre de la AI y 
produce un llenado diastólico precoz rápido que se propaga rápidamente 
hasta el ápex. Como el gradiente diastólico de presión intraventricular lleva la 
sangre hacia el ápex, se puede considerar una medida de la succión del VI. Se 
encuentra reducido tanto en modelos experimentales como en los pacientes 
con isquemia, miocardiopatía hipertrófica21 e insuficiencia cardíaca, incluyendo 
ICFEc.22-24 Se puede medir el gradiente de presión intraventricular de forma no 
invasiva a partir del mapa de velocidad espacial-temporal diastólico obtenido 
utilizando ecocardiografía apical en modo M y color.
Como el ápex del VI permanece fijo durante el ciclo cardíaco, la velocidad 
del anillo mitral proporciona una medida del índice de alargamiento del 
eje longitudinal.25 En condiciones normales, el pico de velocidad anular 
mitral en diástole precoz (e’) aparece de forma coincidente o antes de la 
velocidad de flujo protodiastólica mitral máxima (E)26,27 (fig. e26-1B). Esta 
es una manifestación de la expansión simétrica del ventrículo izquierdo 
en la diástole precoz a medida que la sangre se desplaza rápidamente 
hacia el ápex del VI en respuesta al gradiente de presión progresivo entre 
la aurícula izquierda y el ápex del VI. Además, la recuperación rápida 
del anillo y la válvula mitrales hacia la aurícula izquierda al inicio de la 
diástole recoloca sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo 
izquierdo. Bajo circunstancias normales, E y e’ responden a los cambios del 
gradiente de presión entre AI y VI. Por ejemplo, tanto E como e’ aumentan 
normalmente en respuesta a una mayor carga de volumen y al ejercicio.27-29
Determinantes de la relajación del ventrículo izquierdo
La relajación del VI se encuentra bajo el control de múltiples factores que 
incluyen la carga hemodinámica (carga diastólica precoz y poscarga), 
FIGURA 26-1 Mortalidad y morbilidad en los pacientes con ICFEr o ICFEc en estudios epidemiológicos frente a ensayo aleatorizado controlado (ECA). A y B. En los estudios 
epidemiológicos, la tasa de supervivencia a 5 años para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca, independientemente de la FE, es menor del 50%; la supervivencia ha mejorado 
a lo largo del tiempo para la ICFEr, pero no se ha modificado en la ICFEc. Los ECA sugieren que la mortalidad es, en cierto modo, inferior en la ICFEc que en la ICFEr. C y D. La 
mortalidad y la morbilidad en los pacientes con ICFEc no se deben únicamente a las comorbilidades. En los ECA, entre los pacientes con ICFEc que tienen antecedentes clínicos y 
factores comórbidos, como hipertensión (HTA), enfermedad arterial coronaria (EAC) y diabetes mellitus (DM), la tasa de mortalidad y la tasa de hospitalizaciones relacionadas con 
insuficiencia cardíaca son más del doble de las observadas en pacientes con HTA, EAC o DM que no presentan insuficiencia cardíaca congestiva. (A y B, tomado de Owan TE et al: 
Trends in prevalence and outcomes of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251; C y D, tomado de Campbell R et al. What have we learnt about 
patients with heart failure and preserved ejection fraction (HF-PEF) from DIG-PEF, CHARM-Preserved, and I-Preserve? J Am Coll Cardiol 2012;60:2349.)
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la inactivación de las miofibrillas (v. más adelante la exposición sobre 
determinantes celulares), y la uniformidad de la distribución de la carga 
y de la inactivación en el espacio y el tiempo (asincronía, disinergia, fenó-
meno de la escalera [treppe]). Cada uno de estos determinantes puede 
afectar a los índices de relajación diastólica, recuperación y llenado.
Carga hemodinámica
Tanto la caída de la presión isovolumétrica como el llenado precoz se ven 
afectados por la poscarga (estrés sistólico del VI). Un incremento del estrés 
sistólico del VI produce un retraso y un enlentecimiento en el índice de caída 
de la presión y del llenado precoz. Los aumentos de la carga sistólica pueden 
tener efectos diferentes en función de cuándo se produzca la carga durante 
la sístole. Los incrementos telesistólicos de la presión en el VI aceleran 
el comienzo de la relajación del VI, pero dicha relajación se produce a 
un menor ritmo (τ aumentada). Los aumentos telesistólicos de la presión 
en el VI aparecen con el envejecimiento por la mayor rigidez vascular 
relacionada con la edad, lo que altera el momento de aparición de la onda 
de presión reflejada en el árbol vascular, de forma que dicha onda reflejada 
llega en la sístole tardía en vez de en la diástole. En la práctica clínica, un 
aumento agudo de la presión sanguínea en reposo o durante el ejercicio 
alterará la eyección, enlentecerá la caída de presión, prolongará el tiempo 
hasta la relajación completa y reducirá la recuperación. Estos cambios de la 
relajación disminuyen el gradiente entre AI y VI, reducen el llenado precoz 
y dan lugar a un aumento de la presión diastólica del VI y de la AI. Además, 
la carga presente en la apertura de la válvula mitral (gradiente entre AI y VI, 
p. ej., carga diastólica precoz) afecta al llenado precoz del VI.
Heterogeneidad
Sincronía (momento de la relajación de los diferentes segmentos 
miocárdicos) y sinergia (extensión hasta la cual se relajan los segmen-
tos miocárdicos) potenciarán la relajación del VI, mientras que asincronía o 
disinergia (p. ej., las producidas por infarto, isquemia, asimetría o hiper-
trofia, o alteraciones de la conducción) alterarán la relajación global del 
VI. La asincronía, valorada mediante una variedad de medidas ecocardio-
gráficas, puede aparecer en pacientes con ICFEc, en particular en aquellos 
con un bloqueo de rama izquierda (BRI) o con estimulación del ventrículo 
derecho (VD). No se ha investigado totalmente si el tratamiento dirigido 
a la resincronización (p. ej., tratamientos de resincronización cardíacos 
[TRC]) producirá o no mejoría clínica en los pacientes con ICFEc.
Mecanismos celulares
La inactivación de las miofibrillas hace referencia a los muchos procesos 
celulares que influyen finalmente en el proceso por el cual el ven-
trículo izquierdo, sus miocitos cardíacos constituyentes y los sarcómeros 
individuales recuperan su longitud telediastólica normal con mínimospuentes cruzados y baja generación de fuerzas. Para alcanzar este estado 
de completa relajación se requiere: 1) el secuestro del calcio (Ca2+) en 
el retículo sarcoplásmico, seguido de la extrusión del calcio hacia el 
espacio extracelular; 2) disponibilidad de suficiente de trifosfato de 
adenosina (ATP); 3) funcionamiento normal de los miofilamentos, y 
4) unas propiedades elásticas normales de los miocitos cardíacos y de la MEC. 
En un suplemento en línea de este capítulo se presenta material adicional 
sobre este tema («Cellular Mechanisms of Myocardial Relaxation»).
Prevalencia y pronóstico de la relajación anómala
Hay alteración de relajación en la ICFEc, lo que contribuye al desarrollo de 
una elevación de la presión en la AI en reposo. El índice de relajación se 
ve alterado adicionalmente durante el ejercicio y el estrés hemodinámico. 
Cualquier factor que acorte el período de llenado diastólico (contracción 
prolongada o un intervalo PR largo) agravará el efecto de alteración de 
la relajación sobre las presiones diastólicas del VI durante su llenado y 
afectará, por tanto, a la presión media necesaria en la AI para llenar el 
ventrículo izquierdo. Sigue siendo un área de investigación activa si se 
pueden desarrollar tratamientos para potenciar directa y específicamente 
la relajación, y si tales tratamientos aliviarán los síntomas.
Rigidez, adaptabilidad y distensibilidad 
diastólicas del ventrículo izquierdo
Métodos de medida
Pueden describirse las características pasivas del ventrículo izquierdo 
durante la sístole a través de la relación presión-volumen diastólica (RPVD) 
pasiva.20 De manera óptima, esta relación debe construirse a través 
de puntos que se obtienen una vez que la relajación es completa y a ritmos de 
llenado lentos, de forma que no hay efectos de viscosidad. En la práctica, 
esto se puede realizar de forma aproximada utilizando puntos obtenidos al 
final de la diástole, cuando se asume que la relajación es comple ta, corri-
giendo los datos de presión afectados por una relajación incompleta, 
TABLA 26-2 Mecanismos y factores que contribuyen 
a la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca con fracción 
de eyección conservada
Cardiovasculares
Estructura del ventrículo izquierdo
Remodelado concéntrico, hipertrofia del ventrículo izquierdo
Función del ventrículo izquierdo
Disfunción diastólica: relajación anormal, disminución de recuperación, 
llenado anormal, distensibilidad disminuida, aumento de la presión 
diastólica
Disfunción sistólica: acortamiento anormal de la zona media de la pared 
y del eje largo, disminución de la torsión
Carga hemodinámica
Aumento de la poscarga y de la carga de llenado
Heterogeneidad
Disinergia, asincronía
Estructura y función de la aurícula izquierda
Aumento de volumen y de la rigidez de la AI; disminución de la función 
de reserva de la AI, de la función pasiva de conducto y de la función de 
bomba activa
Isquemia
Enfermedad subendocárdica y microvascular, alteración de la reserva 
de flujo coronaria, pulmonar y periférica
Anomalías de la frecuencia y el ritmo
Incompetencia cronotrópica, fibrilación auricular, taquicardia 
supraventricular
Disfunción vascular
Rigidez arterial, disfunción endotelial
Miocitos cardíacos
Homeostasis anormal del calcio (↑ calcio diastólico o ↓ índice de 
recuperación del calcio → relajación alterada o incompleta)
Canales sarcolémicos del calcio (intercambiador de Na+/Ca2+ y bomba 
de calcio)
Abundancia y función de la Ca2+-ATPasa del retículo sarcoendoplásmico 
(SERCA)
Proteínas que modifican la actividad de SERCA: abundancia y estado 
de fosforilación de fosfolambán, calmodulina, calsecuestrina
Canales de liberación del calcio del retículo sarcoplásmico
Energía (↓ ATP o ↑ ADP enlentece la liberación de los puentes cruzados 
de actina-miosina)
Índice ADP/ATP, concentración de ADP y Pi, función de enlace 
de fosfocreatina
Proteínas que regulan la formación de puentes cruzados y la sensibilidad 
al calcio
Troponina C: ligadura al calcio
Troponina I: estado de fosforilación
Proteínas citoesqueléticas
Microtúbulos (aumento de densidad) → ↑ rigidez diastólica
Isoformas de titina (↑ isoforma no distensible y estado de fosforilación) 
→ ↑ rigidez diastólica
Matriz extracelular
Estructura, geometría y contenido de colágeno, índice del colágeno I/III
Homeostasis del colágeno, síntesis, procesamiento postsintético, 
degradación de los enlaces cruzados postranslacionales
Proteínas de la membrana basal
Proteínas y péptidos bioactivos: MMP/TIMP, SPARC, TGF-β
Estructura, función y fenotipo de fibroblastos
Transdiferenciación de miofibroblastos
Extracardíacos
Fuerzas extrínsecas (interacción VD-VI y constricción pericárdica)
Músculos periféricos y disfunción ergorrefleja
Hipertensión pulmonar (secundaria a hipertensión pulmonar venosa crónica)
Activación neurohormonal
Comorbilidades (disfunción renal, anemia, enfermedad pulmonar crónica)
ADP, difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; MMP, metaloproteinasa de 
la matriz; SPARC, proteína secretada ácida y rica en cisteína (osteonectina); TGF, factor 
transformador de crecimiento; TIMP, inhibidor tisular de metaloproteinasa; VD-VI, ven-
trículo derecho-ventrículo izquierdo.
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o utilizando datos de latidos con carga variable al final de la diástole. 
La RPVD resultante es no lineal y se puede aproximar a una función 
exponencial. Se define la rigidez del ventrículo izquierdo como el índice 
entre la presión diastólica del VI y el volumen diastólico del VI (dP/dV del 
VI) para cualquier volumen diastólico dado del VI. La adaptabilidad (com-
pliance) del ventrículo izquierdo es lo recíproco de la rigidez (dV/dP del 
VI). Como la RPVD se presenta aproximadamente como exponencial, la 
rigidez aumentará a medida que se llene el ventrículo izquierdo a mayores 
volúmenes diastólicos; a medida que se llena el ventrículo izquierdo, se 
vuelve, por tanto, más rígido. Se define la distensibilidad diastólica del 
ventrículo izquierdo como la presión telediastólica requerida para distender 
el ventrículo izquierdo hasta el volumen telediastólico. Los pacientes con 
ICFEc tienen reducida la distensibilidad, lo que se indica por un volumen 
telediastólico normal o reducido y una presión telediastólica elevada.2,30 
Como la RPVD se aproxima a una función exponencial, se pueden describir 
su posición y forma por las constantes de una ecuación como P = α × eβV, 
donde α y β representan las «constantes de rigidez». Debe señalarse que 
β no indica rigidez, sino que, en vez de ello, describe la rapidez con la 
que aumenta la rigidez con los aumentos de 
volumen (β = [dP/dV]/V). Las «constantes 
de rigidez» derivadas de esta forma pueden 
ser utilizadas para comparar propiedades 
diastólicas pasivas en pacientes o grupos de 
pacientes diferentes. El índice presión frente 
a volumen telediastólicos (distensibilidad 
operativa instantánea) también puede 
utilizarse para comparar pacientes o grupos 
de pacientes. Los pacientes con ICFEc 
presentan RPVD anormales con β elevada 
y distensibilidad anormal (fig. 26-4).
Los pacientes con IC y una presión dias-
tólica del VI aumentada pueden dividirse en 
cuatro grupos definidos por los patrones de 
RPVD (fig. 26-5). La RPVD en los pacientes 
con ICFEr se caracteriza típicamente por 
la curva gráfica D de la figura, en la que el 
remodelado excéntrico da lugar a un despla-
zamiento de la RPVD hacia la derecha, lo que 
representa un aumento de la distensibilidad. 
Debe señalarse que, aunque el ventrículoes 
más distensible, el VTDVI en estos pacientes 
es típicamente muy grande, y que la rigidez 
telediastólica en la zona de funcionamiento 
es elevada. La RPVD en los pacientes 
con ICFEc se puede caracterizar por las 
curvas gráficas A a C. En la figura 26-5C, 
la constricción pericárdica produce un 
desplazamiento ascendente paralelo de la 
RPVD. En los pacientes con ICFEc, cuando la 
relajación está muy prolongada y la diástole 
está acortada (v. fig. 26-5A), la presión dias-
tólica del VI disminuye a lo largo de la diástole, 
pero permanece elevada. En el patrón más 
prevalente de a ICFEc (v. fig. 26-5B), la 
RPVD se desplaza en sentido superior y hacia 
la izquierda, lo que indica reducción de la 
distensibilidad, mientras que la presión en el 
VI está aumentada para cualquier volumen 
del VI.
Determinantes de la relación 
presión-volumen en el ventrículo 
izquierdo
Dos de los determinantes asociados con 
un desplazamiento hacia arriba y a la 
izquierda de la RPVD en los pacientes con 
ICFEc son: 1) la presencia de remodelado 
concéntrico e hipertrofia del VI y los 
miocitos cardíacos, y 2) los cambios en las 
propiedades materiales del propio músculo 
miocárdico (p. ej., rigidez miocárdica). Se 
puede establecer la rigidez diastólica del 
miocardio evaluando la relación entre el estrés y la fuerza diastólica 
miocárdica en el VI. La relación estrés-fuerza representa la resistencia 
del miocardio ante el estiramiento (aumento de la longitud) cuando se ve 
sometido a un estrés (fuerza de distensión). El cálculo del estrés requiere 
la utilización de un modelo geométrico del VI, mientras que el cálculo de 
la fuerza requiere asumir un volumen sin estrés del VI, el cual no se puede 
medir directamente en la circulación intacta. Además de estas potenciales 
limitaciones teóricas, estos cálculos requieren medidas precisas a través 
de un amplio rango de presiones, volúmenes, dimensiones y grosores 
parietales del VI. Estas dificultades a la hora de establecer las relaciones de 
estrés-fuerza miocárdicas han limitado su aplicación clínica, pero siguen 
siendo importantes como esfuerzos de investigación básica y translacional.
Recientemente, se han desarrollado técnicas que permiten valorar la 
rigidez miocárdica y determinar los mecanismos que la alteran mediante 
biopsia miocárdica VI en pacientes con cardiopatía clínica y en pacientes 
con ICFEc. Estos estudios de investigación aplicada examinaron la con-
tribución de los cambios en la MEC cardíaca, como colágeno fibrilar, la 
estructura celular del miocardiocito y los procesos, como la energética 
FIGURA 26-2 Mecanismos fisiopatológicos subyacentes en el desarrollo de ICFEc. A. Los antecedentes y las comorbilidades 
crean una carga hemodinámica y metabólica que causa activación simpática y activación del SRAA, e inhibición parasimpática. 
Estos factores crean un medio proinflamatorio y profibrótico, como reflejan los cambios en los biomarcadores plasmáticos 
habituales. B. La señalización proinflamatoria y profibrótica produce el reclutamiento de células progenitoras hematopoyéticas 
circulantes, altera la función endotelial y aumenta las especies reactivas del oxígeno, todo lo cual altera la homeostasis de 
la matriz extracelular (MEC), que favorece la fibrosis y los mecanismos de miocardiocitos, como la regulación del calcio 
y la energética; la estructura y la función de los miofilamentos, y la señalización intracelular. En conjunto, estos cambios 
en la MEC y en los miocardiocitos provocan disfunción diastólica y favorecen el desarrollo de ICFEc. EAC, enfermedad 
arterial coronaria; NC, nefropatía crónica; ROS, especies reactivas del oxígeno; TIMP, inhibidor tisular de metaloproteinasas; 
VCAM, molécula de adhesión celular vascular. (Modificado de Paulus WJ, Tschöpe C. A novel paradigm for heart failure 
with preserved ejection fraction: comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular 
endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol 2013;62:263-71.)
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y la homeostasis del calcio, y las proteínas citoesqueléticas y de los 
miofilamentos, como la titina y los microtúbulos, a las anomalías de 
la rigidez miocárdica presentes en pacientes con ICFEc31-33 (fig. 26-6).
Matriz extracelular
La MEC está constituida por proteínas fibrilares como colágenos de tipos I y 
III, elastina y proteoglucanos; proteínas de la membrana basal, como coláge-
no de tipo IV, laminina y fibronectina; y un gran número de péptidos y pro-
teínas bioactivos, como metaloproteinasas de la matriz (MMP), inhibidores 
tisulares de metaloproteinasas (TIMP), proteínas de señalización como el 
factor transformador del crecimiento β (TGF-β), y citocinas (v. capítulo 22). 
La red colágena miocárdica está compuesta por fibras endomisiales, que 
rodean a miocitos individuales y capilares; fibras perimisiales, que se 
entremezclan con los haces musculares; y fibras epimisiales, que cons-
tituyen una matriz adyacente a las superficies epicárdica y endocárdica. 
La estructura de la MEC es dinámica y está regulada por mediadores 
físicos, neurohormonales e inflamatorios. Estos modulan las cuatro etapas 
de la homeostasis del colágeno: síntesis de colágeno, procesamiento 
postsintético, entrecruzamiento postranslacional y degradación.34-37 El 
contenido fibrilar de colágeno en la MEC está aumentado en los pacientes 
con ICFEc. Estos cambios del colágeno fibrilar no están presentes en 
pacientes con enfermedades previas, como la cardiopatía hipertensiva, 
sino que aparecen solo después de que los pacientes hacen la transición 
a ICFEc37 (v. fig. 26-6). Estudios experimentales han demostrado que la 
degradación aguda de las fibras de colágeno por perfusión de colagenasa 
o activación de las MMP produce una disminución de la rigidez del VI. 
Modelos animales han demostrado que intervenciones asociadas con 
aumento o disminución de fibrosis miocárdica se asocian con aumento 
o disminución de la rigidez del VI. Hay fuertes evidencias, por tanto, de 
que la MEC puede contribuir a la alteración de la relajación al modificar 
la carga o la uniformidad regionales, lo que apoya la potencial estrategia 
terapéutica de prevenir o reducir la fibrosis para el tratamiento de la ICFEc.
Proteínas miofilamentosas y extramiofilamentosas
La enorme proteína miocárdica titina alarga las líneas Z y sirve como un 
muelle molecular que resiste la distensión, contribuyendo de esta forma a 
la rigidez del VI (v. capítulo 21). Varios factores, que incluyen los cambios 
en la isoforma de la titina (a una isoforma N2B menos distensible) y el 
estado de fosforilación de la titina, afectan a la rigidez diastólica. Tales 
alteraciones de la fosforilación de la titina se encuentran presentes en la 
ICFEc y contribuyen a un aumento de la rigidez diastólica del VI.38,39 Estos 
cambios en la fosforilación de la titina no están presentes en pacientes 
con enfermedades previas, como la cardiopatía hipertensiva, sino que 
aparecen solo después de que los pacientes hacen la transición a ICFEc37 
(v. fig. 26-6). La interacción de la titina con otras moléculas de señalización 
y con los canales iónicos también puede contribuir a la rigidez diastólica. 
El papel de las alteraciones de la titina y de las interacciones de la titina 
con la MEC en los pacientes con ICFEc constituye una importante área 
de investigación. Además de la titina, otras proteínas estructuras de los 
miocitos cardíacos y cambios en su estado de fosforilación pueden afectar 
a la rigidez diastólica. Entre ellos se incluyen cambios en las proteínas que 
se ligan a la miosina, los microtúbulos y otros.
Prevalencia y pronóstico de la distensibilidaddiastólica 
reducida
La medición de la RPVD en grandes series de pacientes con ICFEc, en 
particular en EAC, no resulta práctica. Sin embargo, varios estudios 
que utilizan tanto medidas invasivas como estimaciones no invasivas 
FIGURA 26-3 Cambios estructurales ventriculares, celulares, en la matriz extracelular (MEC) y moleculares en pacientes con ICFEc. Comparados con controles sanos emparejados 
por edad y sexo (panel superior), los pacientes con ICFEc (panel inferior) se caracterizan frecuentemente por hipertrofia concéntrica o remodelación del ventrículo izquierdo 
(VI) y de los miocardiocitos. Aumenta el grosor de la pared del VI sin cambio de volumen; aumenta el diámetro de los miocardiocitos pero sin cambio de longitud. Estos cambios 
estructurales celulares se acompañan de alteraciones en la fosforilación de titina. Además, hay cambios estructurales en la matriz extracelular (MEC), incluido un aumento del contenido, 
del espesor y del número de las fibras de colágeno. Estos cambios estructurales de la MEC se asocian a alteraciones en la función fibroblástica que causan fibrosis intersticial. 
AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; HVI, hipertrofia ventricular izquierda; VD, ventrículo derecho. (Modificado de Aurigemma GP, Zile MR, Gaasch WH. Contractile behavior 
in the left ventricle in diastolic heart failure: with emphasis on regional systolic function. Circulation 2006;113:296; y Zile MR et al. Myocardial stiffness in patients with heart failure 
and a preserved ejection fraction: contributions of collagen and titin. Circulation 2015;131:1247-59.)
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de la rigidez del VI han demostrado que la rigidez diastólica del VI está 
aumentada en los pacientes con ICFEc en comparación con cohortes 
de controles ajustadas para la edad y en pacientes con hipertrofia 
hipertensiva del VI, pero sin IC.2,30,40,41 La prevalencia exacta en estudios 
epidemiológicos o fisiopatológicos no ha sido completamente definida, 
pero los estudios hasta la fecha sugieren que la prevalencia de una rigidez 
diastólica aumentada es alta en la ICFEc. Varios estudios que utilizan 
monitores hemodinámicos implantables (MHI) han mostrado que las 
presiones diastólicas aumentadas en el VI (o sus equivalentes en la presión 
diastólica en la arteria pulmonar, presiones en la aurícula izquierda e 
impedancia torácica) en los pacientes con ICFEc predicen un aumento 
de la frecuencia de posteriores episodios de insuficiencia cardíaca aguda 
descompensada y de la mortalidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de ICFEc puede hacerse y confirmarse usando una 
combinación de valoraciones clínicas y analíticas (fig. 26-7). La AHA, el 
ACC, la HFSA, la ESC y otros grupos han propuesto criterios diagnósticos de 
ICFEc y comparten los hallazgos siguientes. En primer lugar, el diagnóstico 
de ICFEc requiere la presencia de signos y síntomas de IC. Esta evaluación 
clínica puede apoyarse en mediciones objetivas de intolerancia al ejercicio 
y aumento del líquido extravascular pulmonar (v. fig. 26-7A). En segundo 
lugar, debe haber una FE mayor de 50% y un VTDVI normal (v. fig. 26-7B). 
En tercer lugar, deben estar presentes los antecedentes o las enfermedades 
concurrentes previsibles y deben descartarse todas las causas no cardíacas 
de signos y síntomas (v. fig. 26-7C). La presencia de estos hallazgos es 
suficiente para hacer el diagnóstico de ICFEc. Sin embargo, si los hallazgos 
son ambiguos, dudosos o incongruentes, puede clarificarse el diagnós-
tico con un cuarto conjunto de datos (v. fig. 26-7D, E). Estos hallazgos 
objetivos, invasivos y no invasivos, de disfunción cardíaca deben utilizarse 
para apoyar, aclarar y dar especificidad al diagnóstico de ICFEc.42
Las manifestaciones clínicas de la IC son similares independientemente 
de la FE. Entre ellas se incluyen disminución de la tolerancia al ejercicio, 
disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas 
periféricos y congestión pulmonar aparente en las radiografías de tórax 
o en la tomografía computarizada (TC) (v. capítulo 21). Aunque se 
presupone que un impulso apical del VI desplazado y un pulso alternante 
están presentes solo en la ICFEr, ninguna característica clínica (síntomas, 
signos o hallazgos en las radiografías torácicas) puede ser utilizada para 
diferenciar con fiabilidad entre ICFEc e ICFEr. Se requiere, por tanto, la 
determinación de la FE y VTDVI (habitualmente por ecocardiografía) en 
los pacientes a los que se está evaluando por IC. Más aún, los síntomas y 
signos habituales en la IC pueden deberse a otras causas no relacionadas 
con la IC. Para hacer el diagnóstico de ICFEc deben descartarse causas 
no cardíacas de signos y síntomas. Por ejemplo, la intolerancia y la 
disnea con el ejercicio pueden deberse a obesidad, patología pulmonar, 
anemia o mala condición física. Los edemas pueden deberse a obesidad o 
insuficiencia venosa. Por estas razones resulta necesaria la demostración 
objetiva de disfunción CV o remodelado para confirmar el diagnóstico 
de IC. Una FE reducida aporta esta evidencia en los pacientes con ICFEr, 
pero en los pacientes con ICFEc la FE no es anormal (p. ej., FE > 50%) y el 
volumen telediastólico no está aumentado, de forma que se requiere una 
elevación del marcador biológico péptido natriurético de tipo B (BNP) 
(o pro-BNP N-terminal), una función diastólica anormal del VI (evaluada 
de forma no invasiva o por medición directa de la presión diastólica del 
VI), o un aumento del volumen de la AI para el diagnóstico de ICFEc.
Marcadores biológicos. Los biomarcadores mejor definidos en los 
pacientes con ICFEc son los péptidos natriuréticos (PN) BNP y NT-pro-BNP. 
La utilidad de los PN y de otros biomarcadores plasmáticos/séricos en la 
ICFEc se ha revaluado recientemente en una guía clínica de la AHA.43 
Los niveles circulantes de estas proteínas se encuentran elevados en los 
pacientes con ICFEc en comparación con los de aquellas personas sin IC, 
pero son inferiores a los de los pacientes con ICFEr (v. capítulo 21). En los 
pacientes con ICFEc, el incremento del BNP está directamente relacionado 
con la presión de llenado diastólico del VI y con el estrés telediastólico 
en la pared. Para cualquier presión de llenado diastólico del VI dada en 
los pacientes con ICFEc, los niveles de BNP son inferiores en pacien-
tes obesos y más altos en mujeres, personas de edad avanzada y pacien tes 
con patología pulmonar concomitante (enfermedad obstructiva crónica, 
FIGURA 26-4 Diferencia en la distensibilidad de la cámara diastólica en los pacientes 
con ICFEc (en rojo) frente a ICFEr (en negro) frente a los controles de referencia (en 
verde) equiparados para edad y sexo. En comparación con la de los controles, la relación 
presión-volumen diastólica (RPVD) en los pacientes con ICFEc está desplazada hacia arriba 
y a la izquierda, de forma que, para cualquier volumen del VI dado, la presión es mayor 
en la ICFEc, lo que indica una reducción de la distensibilidad (aumento de la rigidez). 
Por el contrario, en los pacientes con ICFEr, la RPVD está desplazada hacia la derecha, 
lo que indica una distensibilidad aumentada. (Tomado de Zile MR, Baicu CF, Gaasch 
WH. Diastolic heart failure—abnormalities in active relaxation and passive stiffness of 
the left ventricle. N Engl J Med 2004;350:1953; y Aurigemma GP, Zile MR, Gaasch WH. 
Contractile behavior in the left ventricle in diastolic heart failure: With emphasis on 
regional systolic function. Circulation 2006;113:296.)
FIGURA26-5 Mecanismos que producen un aumento de la presión diastólica 
en el VI. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y un aumento de la presión 
diastólica del VI se pueden diferenciar cuatro patrones de relación presión-volumen dias -
tólica (RPVD). La RPVD en los pacientes con ICFEc puede caracterizarse por las curvas 
gráficas A y B. En el patrón más prevalente de la ICFEc, representado por la curva B, la 
RPVD está desplazada hacia arriba y a la izquierda, lo que indica menor distensibilidad, 
mientras que la presión en el VI está aumentada para cualquier volumen del VI. En los 
pacientes con ICFEc, cuando la relajación está muy prolongada y la diástole acortada, 
como se muestra en la curva A, la presión diastólica del VI cae a lo largo de la diástole, 
pero permanece aumentada. En la curva C, la constricción pericárdica produce un 
desplazamiento ascendente en paralelo de la RPVD. La RPVD en los pacientes con ICFEr 
se caracteriza típicamente por la curva D, en la que el remodelado excéntrico produce 
un desplazamiento de la RPVD hacia la derecha, lo que representa un aumento de la 
distensibilidad. Debe tenerse presente que, aunque el ventrículo es más distensible, 
el volumen telediastólico en estos pacientes es típicamente muy grande y la rigidez 
telediastólica en la zona de funcionamiento es elevada. (Tomado de Carroll JD, Lang RM, 
Neumann AL, et al. The differential effects of positive inotropic and vasodilator therapy on 
diastolic properties in patients with congestive cardiomyopathy. Circulation 1986;74:815.)
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hipertensión pulmonar, embolia pulmonar) y con disfunción renal. Se han 
propuesto varios métodos para permitir el «ajuste» de las concentraciones 
de PN en estos estados concomitantes, como el ajuste del índice de masa 
corporal (IMC): por cada aumento de 1 kg/m2 de IMC por encima de 25, 
las concentraciones de PN disminuyen un 4%.44 Como los pacientes con 
ICFEc tienen una cavidad del VI más pequeña y unas paredes del VI más 
gruesas, el estrés telediastólico en la pared es mucho menor que en la 
ICFEr, incluso en el contexto de presiones sistólica y diastólica elevadas, lo 
que supone, por tanto, un menor estímulo para la producción del BNP. En 
promedio, los pacientes con ICFEc que presentan una descompensación 
aguda tienen valores de BNP de 100 a 500 pg/ml, frente a los 500 a 
1.500 pg/ml de los pacientes con ICFEr. Se ha sugerido que los valores 
de partición estándar de 100 pg/ml para el BNP y de 400 pg/ml para el 
NT-pro-BNP apoyan el diagnóstico de ICFEc. Sin embargo, en un sub-
grupo de pacientes con PN normales, pero todas las demás características 
de ICFEc, la confirmación del diagnóstico debe incluir mediciones invasivas de 
la función diastólica y valoración de la respuesta al ejercicio (fig. e26-2).
Tanto los valores basales como los cambios desde el nivel basal predicen 
episodios CV en los pacientes con ICFEc (fig. e26-3). La elevación del BNP 
también indica un mayor riesgo de episodios posteriores, incluso en personas 
asintomáticas. Las mediciones frecuentes de BNP y NT-pro-BNP pueden resultar 
útiles para el manejo clínico de la ICFEc. Otros biomarcadores que facilitan 
el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la ICFEc son los biomarcadores 
aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense (p. ej., 
ST2 soluble, galectina 3) y otros en fase de desarrollo (p. ej., TIMP-1).43
Características demográficas
La incidencia de ICFEc aumenta con la edad y esta entidad es más preva-
lente entre mujeres (v. capítulo 21). Estas características demográficas 
pueden diferir en poblaciones concretas y se asocian a diferencias 
en raza, etnia y región geográfica. Por ejemplo, los afroamericanos 
pueden desarrollar ICFEc a una edad más temprana. Esta predilección 
FIGURA 26-6 Contribuciones de los cambios en el colágeno y en la titina al incremento de la rigidez miocárdica en pacientes con ICFEc. A. Rigidez miocárdica total expresada 
como la relación entre la presión miocárdica y la longitud del sarcómero del miocardiocito en controles de referencia (círculo hueco, línea azul continua), pacientes con hipertensión, 
pero sin insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada (HTA(–)ICFEc; círculo sólido, línea roja discontinua) y pacientes con hipertensión e ICFEc (HTA(+)ICFEc; cuadrados 
sólidos, línea roja continua). Al aumentar la longitud del sarcómero, la pendiente aumenta más rápidamente en el grupo de HTA(+)ICFEc. Los pacientes con HTA(+)ICFEc tienen un 
aumento de la rigidez miocárdica total, como indica el desplazamiento a la izquierda de la relación presión/longitud del sarcómero. No había diferencias significativas entre el grupo 
de HTA(–)ICFEc y los controles de referencia; la HTA en ausencia de ICFEc no alteró la rigidez miocárdica pasiva. *, # = P < 0,01 frente a control de referencia y HTA(–)ICFEc. 
B. Rigidez miocárdica: contribución del mecanismo celular frente al de la matriz extracelular (MEC). Los pacientes con HTA(+)ICFEc (barra roja sólida) tenían un aumento de la rigidez 
miocárdica dependiente del colágeno y de la rigidez miocárdica dependiente de la titina. No hubo diferencias significativas en HTA(–)ICFEc (barra roja con cruces) y los controles 
de referencia (barra azul sólida). *, # = P < 0,01 frente a control de referencia y HTA(–)ICFEc. 
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FIGURA 26-6 (cont.) C. Contenido miocárdico de colágeno en pacientes con HTA(+)ICFEc (paneles 3 y 4) frente a HTA(–)ICFEc (panel 2) y control de referencia (panel 1). 
Cortes miocárdicos teñidos con picrosirius en los que se observa que los pacientes con HTA(+)ICFEc tenían un aumento del colágeno; no hubo diferencias significativas entre el 
grupo de HTA(–)ICFEc y los controles de referencia. D. Cambio de la fosforilación de titina con progresión a ICFEc. Comparados con los controles de referencia y con los pacientes 
con HTA(–)ICFEc, los pacientes con HTA(+)ICFEc tienen S11878(S26) y S12022(S170), sitios fosforilados por proteína cinasa C (PKC), y S4185(S469), un sitio fosforilado por proteína 
cinasa A (PKA). Los pacientes con HTA(+)ICFEc tenían menos fosforilación en el sitio N2B S4185(S469) relacionado con PKG/PKA y un aumento de la fosforilación de titina en PEVK 
S11878(S26) relacionado con PKC-α; ambos aumentaron la rigidez miocárdica. ET, endotelina. (A-C, tomado de Zile MR, Baicu CF, Ikonomidis JS, et al. Myocardial stiffness in 
patients with heart failure and a preserved ejection fraction: contributions of collagen and titin. Circulation 2015;131:1247-59; D, tomado de American Heart Association; LeWinter 
MM, Granzier HL. Titin is a major human disease gene. Circulation 2013;127:938-944.)
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puede ser una consecuencia de comorbilidades más graves, incluyendo 
hipertensión, obesidad y diabetes. Además, la ICFEc está aumentada enlos asiáticos con masa corporal magra y diabetes. Los antecedentes y las 
comorbilidades son diferentes en la ICFEr frente a la ICFEc. Hay antece-
dentes de hipertensión en la mayoría de pacientes con ICFEc (80-90%), y 
el trastorno se puede haber desarrollado más tarde en la vida. Se observa 
obesidad en el 30-50%, diabetes en el 20-30%, fibrilación auricular (FA) 
presente hasta el 20-30% y antecedente de FA en el 50% de los pacientes, 
aproximadamente. Existe una prevalencia alta de nefropatía, que puede 
ser progresiva. La prevalencia de la EAC es del 20-40%. La presencia de 
todas estas enfermedades concurrentes aumenta la morbimortalidad.45 
Las medicaciones usadas por los pacientes con ICFEc o con ICFEr son 
parecidas porque el tratamiento médico va dirigido a estas enfermedades 
concurrentes para tratar la ICFEc existente y prevenir la aparición 
de ICFEc. Incluyen diuréticos, digoxina, inhibidores de la enzima 
conversora de la angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores 
de la angiotensina (ARA), β-bloqueantes, bloqueantes de los canales 
del calcio y varios otros vasodilatadores y fármacos antihipertensivos 
y antiarrítmicos. Aunque estos fármacos no se prescriben como parte 
del abordaje terapéutico basado en las directrices, su objetivo son las 
condiciones comórbidas y el estado congestivo presente en la ICFEc.
Comorbilidades
Tanto los pacientes con ICFEc como aquellos con ICFEr frecuentemente 
presentan comorbilidades importantes (v. fig. 26-2). Algunas de estas 
condiciones patológicas son enfermedades previas que contribuyen a 
los cambios estructurales y funcionales subyacentes a la fisiopatología de 
la ICFEc o precipitan el desarrollo de una descompensación aguda, con 
lo que contribuyen a la morbimorta-
lidad.45 La frecuencia y gravedad de 
estas comorbilidades parece mayor en 
la ICFEc, debido, al menos en parte, 
a la mayor edad de los pacientes. 
Como ningún abordaje terapéutico 
específico de la ICFEc ha demostrado 
reducir la morbimortalidad, las suge-
rencias terapéuticas se han centrado 
en los estados comórbidos. Aunque 
la comorbilidad desempeña un papel 
esencial tanto en la ICFEr como en 
la ICFEc, algunos investigadores han 
planteado si la ICFEc es un trastorno 
cardíaco primario o solo un conjunto 
de enfermedades concurrentes con un 
fenotipo secundario de IC.
Varios estudios recientes han apor-
tado datos que apoyan la conclusión 
de que la ICFEc es un síndrome clínico 
único importante de insuficiencia 
cardíaca.1 Por ejemplo, se analizó 
en un estudio reciente el papel de la 
comorbilidad en 386 pacientes con 
ICFEc.46 Muchos de estos pacientes 
presentaban hipertensión, obesidad, 
diabetes, anemia y disfunción re -
nal. Sin embargo, incluso tras la 
equiparación para edad, sexo, 
tamaño corporal y comorbilidades, 
los pacientes con ICFEc como grupo 
mostraban una masa del VI mayor, 
mayor grado de disfunción sistólica 
y diastólica, mayor agrandamiento 
de la AI y un aumento de la rigidez 
arterial. Estas observaciones indican 
que las comorbilidades contribuyen 
al desarrollo de las alteraciones CV de 
la ICFEc, pero que dichas alteraciones 
cardíacas son mayores de las que 
cabría esperar a causa únicamente 
de esas comorbilidades.1 Además, 
otro análisis reciente de los datos 
de EAC indica que el pronóstico de la ICFEc es mucho peor de lo que 
cabría esperar por una comorbilidad concreta aislada. Por tanto, resulta 
esperable que el tratamiento de las comorbilidades (en especial, de la 
hipertensión) retrase o evite el desarrollo de una ICFEc, pero puede no ser 
un tratamiento adecuado para la ICFEc ya desarrollada. Por tanto, aunque 
las comorbilidades son frecuentes e importantes, la ICFEc es más que solo 
una colección de tales alteraciones.
La distribución y la frecuencia de las enfermedades concurrentes han 
llevado a algunos a definir la ICFEc como síndrome clínico «heterogéneo». 
Sin embargo, todos los pacientes con IC, con independencia de la FE o 
de cómo se agrupan, pueden considerarse heterogéneos. Si se emplea 
cualquier medición de la heterogeneidad, los pacientes con ICFEr son 
tan diversos como los pacientes con ICFEc. Hay variabilidades nota-
bles en las características demográficas, enfermedades concurrentes, 
estructura y función CV, y en otros parámetros tanto en los pacientes 
con ICFEr como con ICFEc. Estas mediciones de la heterogeneidad 
son igual de pronunciadas en ambos grupos de pacientes con IC. Por 
tanto, la presencia de heterogeneidad no debe evitar o impedir los 
estudios en pacientes con ICFEc. Una manera de superar estos obs-
táculos intrínsecos a la heterogeneidad en los pacientes con IC puede 
ser definir la ICFEc empleando mapeo fenotípico.47
Envejecimiento. La incidencia de ICFEc aumenta con la edad, proba-
blemente como consecuencia del incremento de las comorbilidades en los 
pacientes de edad avanzada y de los efectos adversos del envejecimiento 
normal sobre el sistema cardiovascular. La función diastólica del VI se vuelve 
anormal con el envejecimiento normal. Esta disminución se hace evidente 
en forma de ritmos más lentos de relajación del VI, cambios en el patrón 
de llenado del VI y reducción de la velocidad anular diastólica precoz, que 
FIGURA 26-7 Criterios diagnósticos de ICFEc. Véase la explicación en el texto. 6MM, prueba de la marcha de 6 min (6-minute 
hall); FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; IC, insuficiencia cardíaca; IMVI, índice de masa ventricular izquierda; IVAI, índice 
de volumen auricular izquierdo; NC, nefropatía crónica; PECP, presión de enclavamiento capilar pulmonar; PNB, péptido natriurético 
de tipo B; VTDVI, volumen telediastólico ventricular izquierdo. (Modificado de Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC 
guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of 
Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart 
Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-200.)
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lentamente progresan con la edad. Se usan, por tanto, correcciones según la 
edad de los valores normales para estos parámetros. Además, la rigidez arterial, 
sistólica del VI y diastólica del VI aumentan con el envejecimiento. Cambios 
estructurales cardíacos con el envejecimiento (p. ej., aumento de tamaño de 
los miocitos cardíacos, aumento de la apoptosis con disminución del número 
de miocitos cardíacos, alteración de la regulación del factor de crecimiento, 
depósito focal de colágeno) y cambios funcionales a nivel celular que incluyen 
una amputación de la respuesta β-adrenérgica y del acoplamiento excitación-
contracción, y alteración de las proteínas que participan en el manejo del calcio 
también pueden contribuir a la disfunción diastólica con el envejecimiento 
normal.12 Hay evidencias que sugieren que un entrenamiento de resistencia 
prolongado y mantenido puede enlentecer o prevenir algunos de los cambios 
relacionados con la edad.
Sexo. El sexo femenino es un potente factor de riesgo para la ICFEc.48 
Las razonas de la predominancia femenina en la ICFEc no están totalmente 
aclaradas, pero las mujeres presentan una mayor rigidez arterial y del VI 
sistólica y diastólica en comparación con los hombres, y dicha rigidez 
arterial y ventricular aumenta de forma más espectacular con la edad en 
las mujeres. Las mujeres tienen una estatura menor que los hombres, lo 
que puede potenciar el impacto de las ondasarteriales reflejadas sobre la 
presión sistólica. Estas diferencias también se pueden deber a los efectos 
de las hormonas reproductoras sobre la estructura y función del VI, y 
sobre la respuesta a las alteraciones de la carga.49
Hipertensión. La hipertensión es la patología cardíaca más hab i-
tualmente asociada en los pacientes con ICFEc (v. capítulos 45 y 46). 
Una presión sanguínea sistólica crónicamente elevada es un estímulo 
importante para el remodelado estructural cardíaco y los cambios fun-
cionales. La patología cardíaca hipertensiva resultante se caracteriza por 
remodelado concéntrico o hipertrofia franca del VI, lo que aumenta la 
rigidez sistólica arterial y ventricular, altera la relajación y aumenta la rigidez 
diastólica –todos ellos factores asociados a la patogenia de la ICFEc–. 
En presencia de patología cardíaca hipertensiva, la isquemia produce 
aumentos exagerados de las presiones de llenado, por lo que la cardiopatía 
hipertensiva e isquémica con frecuencia aparecen en combinación en 
los pacientes con ICFEc. Determinar los factores que intervienen en la 
transición de cardiopatía hipertensiva a ICFEc clínica es un campo de 
investigación activa; sin embargo, estudios recientes han demostrado que 
la señalización proinflamatoria y profibrótica provoca cambios mediados 
por fibroblastos/monocitos-macrófagos en la homeostasis del colágeno 
MEC y cambios en los estados de fosforilación de los miofilamentos de los 
miocardiocitos. Estos cambios aumentan la fibrosis miocárdica y alteran 
la fosforilación de la titina, que a su vez incrementan la rigidez miocárdica 
y tienen un papel causal en la transición a ICFEc (v. figs. 26-2 y 26-3).
Enfermedad arterial coronaria. La prevalencia publicada de EAC o 
de isquemia miocárdica en los pacientes con ICFEc varía ampliamente 
(v. capítulo 61). Aunque se sabe que la isquemia aguda produce disfunción 
diastólica, el papel de la enfermedad arterial coronaria y de la isquemia en 
su contribución a la disfunción diastólica crónica y a los síntomas de los 
pacientes con ICFEc sigue siendo especulativo. Además, incluso en ausencia 
de ateroesclerosis, los cambios en la función endotelial vascular pueden 
contribuir a la aparición de ICFEc (v. fig. 26-2). A pesar de las incertidumbres 
sobre el papel de la isquemia sobre la fisiopatología de la ICFEc y de la falta 
de datos que documenten que la revascularización mejora el pronóstico 
de los pacientes con ICFEc, las directrices de tratamiento de la insuficiencia 
cardíaca recomiendan la revascularización en aquellos pacientes con ICFEc 
en quienes «se cree que la isquemia contribuye a la disfunción diastólica».50
Fibrilación auricular y otras alteraciones del ritmo cardíaco. Se 
reconoce la FA como un precipitante frecuente de la descompensación 
aguda de los pacientes con ICFEc. Esto se debe tanto a la pérdida de 
la contracción auricular como a la taquicardia resultante. Mientras que la 
FA puede producir una descompensación aguda de la IC en pacientes 
con disfunción diastólica, la disfunción diastólica (incluso en ausencia de 
IC) ocasiona agrandamiento de la aurícula izquierda y aumenta el riesgo 
de FA. Envejecimiento, disfunción diastólica, FA e ICFEc son, por tanto, 
condiciones relacionadas. (Véase también el capítulo 38.)
Obesidad. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de IC inde-
pendientemente de la FE. En general, los pacientes con ICFEc son más 
frecuentemente obesos que los pacientes con ICFEr, y la prevalencia de 
disfunción diastólica está aumentada en las personas obesas. El aumento 
de la adiposidad no solo supone una carga hemodinámica y metabólica 
adversa para el corazón, sino que también es una fuente de un gran número 
de péptidos y mediadores no peptídicos biológicamente activos, muchos de 
ellos ligados a inflamación crónica. El incremento del IMC es un factor 
de riesgo para hipertensión, DM, EAC y FA, todas las cuales se asocian 
con ICFEc. Los estudios mediante Doppler tisular o la medición invasiva de 
la pre sión en el VI han indicado una asociación entre disfunción diastólica, 
presiones de llenado elevadas y obesidad, incluso en ausencia del diagnóstico 
de IC.51 Una pérdida de peso importante por restricción calórica o cirugía 
bariátrica se asocia a una mejoría en la función diastólica del VI.52
Diabetes mellitus. La DM es un potente factor de riesgo de IC, y la 
prevalencia de la diabetes es similar entre los pacientes con ICFEr y aquellos 
con ICFEc, lo que sugiere que la diabetes contribuye a la fisiopatología 
de ambas formas de IC (v. capítulo 51). La DM predispone a EAC, dis-
función renal e hipertensión. Además, se han descrito efectos directos de 
la diabetes y de la hiperglucemia sobre la estructura y función miocárdicas. 
Los cambios morfológicos en el corazón diabético incluyen hipertrofia de 
miocitos, aumento de la ME (fibrosis) y microangiopatía intramiocárdica. Los 
cambios funcionales incluyen alteración de la vasodilatación dependiente 
del endotelio e independiente del endotelio, alteración de la relajación del 
VI, aumento de la rigidez diastólica pasiva y disfunción contráctil. Los 
mecanismos que contribuyen a los cambios estructurales y funcionales 
vasculares coronarios y miocárdicos incluyen trastornos metabólicos, 
activación de mediadores proinflamatorios y profibróticos, neuropatía 
autónoma cardíaca y aumentos en los productos finales de gluca-
ción avanzada (AGE), los cuales promueven un aumento de la acumulación 
de colágeno y la rigidez. La acumulación de AGE puede desempeñar un 
papel en el aumento de la rigidez CV relacionada con la edad. Parece que 
un mejor control de la glucosa sanguínea se asocia con una mejoría en la 
función diastólica del VI determinada mediante métodos no invasivos.41
Nefropatía crónica. Está bien establecido el impacto crítico de la función 
renal sobre la morbimortalidad en la IC.53 No hay diferencias claras en la dis-
función renal entre los pacientes con ICFEr y aquellos con ICFEc.14,54 Aún más, 
la incidencia del empeoramiento de la función renal durante el tratamiento 
de la IC es similar en los pacientes con ICFEr y en aquellos con ICFEc. Sin 
embargo, la presencia de nefropatía crónica (NC) en la ICFEc dificulta la 
regulación del estado de volumen con diuréticos y nitratos. Aunque la 
prevalencia de enfermedad vascular renal en la IC no está adecuadamente 
delimitada, se debe considerar la evaluación de las arterias renales en los 
pacientes que presentan una tríada de hipertensión, disfunción renal e ICFEc.
Apnea del sueño. La apnea obstructiva del sueño es frecuente en 
los pacientes con ICFEc, puede contribuir a la severidad de los síntomas 
y probablemente promueva la progresión de la IC. La apnea central del 
sueño puede aparecer en asociación con ICFEc severa. (Véase también 
el capítulo 87.)
Hipertensión pulmonar. La mayoría de pacientes con ICFEc presenta, 
al menos, algún grado de hipertensión pulmonar, con presiones sistólicas 
en la arteria pulmonar habitualmente superiores a 40 mmHg.55 Esto es 
consecuencia, al menos en parte, de las presiones de llenado del VI elevadas, 
con la resultante elevación de la presión venosa pulmonar.23 Además, la 
resistencia vascular pulmonar puede estar aumentada por vasoconstricción 
arterial pulmonar reactiva. Este proceso reactivo puede resultar más evidente 
durante el ejercicio. En algunos pacientes, la hipertensión venosa pulmo-
nar crónica causa remodelado vascular pulmonar (vasculopatía pulmonar 
congestiva), lo que lleva a una hipertensión pulmonar irreversible. La 
presencia de presiones elevadas en la arteria pulmonar tiene implicaciones 
pronósticas y se asocia a unas tasas mayores de morbimortalidad.
Causas más infrecuentes de insuficiencia cardíaca 
con fracción de eyección conservada
En los pacientes con ICFEc hay que tener siempre presentes la miocardio-
patía hipertrófica (v. capítulo 78), las miocardiopatías infiltrantes, como 
la amiloidosis (v. capítulo 77), la patología valvular (v. capítulos 68 
a 70)y la pericarditis constrictiva (v. capítulo 83). Sin embargo, estas 
entidades patológicas suponen una minoría de casos de ICFEc. La 
presentación clínica y la apariencia ecocardiográfica en las personas 
de edad avanzada con ICFEc pueden ser idénticas a las de los pacientes 
diagnosticados de miocardiopatía restrictiva. Una consideración impor-
tante en los pacientes con una neoplasia maligna tratada previamente 
con irradiación mediastínica es la cardiopatía inducida por la radiación 
(v. capítulo 81). La radiación puede producir lesiones pericárdicas y 
miocárdicas concomitantes, y resulta frecuente una IC persistente tras 
una pericardiectomía a causa del daño miocárdico concomitante. La 
patología valvular concomitante y la EAC precoz también son frecuentes 
en los pacientes con irradiación mediastínica previa y pueden contribuir a 
la fisiopatología de la ICFEc en pacientes con IC inducida por la radiación.
Insuficiencia cardíaca aguda descompensada 
en pacientes con ICFEc
La insuficiencia cardíaca con descompensación aguda (ICDA) es el 
resultado frecuente de pacientes con IC y puede requerir tratamiento 
urgente hospitalario, en el servicio de urgencias (SU) o en el contexto 
de pacientes ambulantes (v. capítulo 24). Una mayoría de pacientes 
hospitalizados por ICDA presenta IC preexistente; al menos el 50% de 
estos pacientes tiene ICFEc. Los reingresos hospitalarios son frecuentes, 
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pero algunos pacientes con ICFEc pueden encontrarse mínimamente 
sintomáticos entre los episodios de ICDA. En la gran mayoría, la ICDA 
se debe a la congestión pulmonar que acompaña a los aumentos de la 
presión de llenado diastólica del VI56 (fig. 26-8A). Tanto la presión de 
llenado diastólica basal del VI como los cambios en la presión de llenado 
son predictores sensibles de futuros episodios de ICDA (fig. 26-8B); el 
tratamiento y la prevención del aumento de las presiones de llenado 
diastólicas disminuye la hospitalización por IC y la mortalidad CV 
(fig. 26-8C, D; v. comentario más adelante). La ICDA en pacientes 
con ICFEc puede deberse a una presión de llenado aumentada con 
o sin cambios significativos en el peso corporal, volumen sanguíneo 
total o volumen diastólico del VI.57 Por el contrario, el aumento de la 
presión y el volumen diastólico del VI puede deberse a incrementos en 
el aumento de volumen intravascular total o a desplazamientos 
del volumen intravascular debidos a vasoconstricción esplácnica. Los 
mecanismos responsables de estos cambios incluyen empeoramiento 
de la disfunción diastólica, aumento de la activación neurohormonal y 
comorbilidades mal controladas. En pacientes con ICFEc, la hipertensión 
arterial, isquemia miocárdica y DM pueden actuar sobre anomalías 
estructurales y funcionales preexistentes para causar un deterioro 
de la función diastólica del VI y precipitar una ICDA. Las arritmias 
auriculares pueden dar lugar a una pérdida de la función auricular y 
estimular aumentos compensatorios de la presión de llenado diastólica 
para mantener el llenado del VI y el gasto cardíaco. Una función dias-
tólica del VI disminuida y un funcionamiento anormal de la AI pueden 
ocasionar una activación neurohormonal, la cual desempeña un papel 
importante en la ICDA al aumentar la retención de sodio y agua, el 
retorno venoso, el tono esplácnico y la vasoconstricción arterial. Incluso 
tras la recuperación de un estado de volumen normal y la supresión de 
la actividad neurohormonal, la situación comórbida desencadenante 
puede permanecer e influir en el curso clínico posterior. Este proceso 
constante puede contribuir a la elevada tasa de reingresos hospitalarios 
no relacionados con IC tras un episodio de IC.19,58
Evaluación clínica de la estructura 
y la función cardiovasculares
La evaluación de la estructura y función del VI es un paso esencial 
en la evaluación clínica de los pacientes con sospecha de ICFEc para 
establecer el diagnóstico, determinar el pronóstico y monitorizar la 
eficacia del tratamiento.25 Además, cambios en la estructura y función 
contribuyen a los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al desa-
rrollo de la ICFEc. Aunque la ecocardiografía continúe siendo la técnica 
de imagen clínica no invasiva más ampliamente utilizada, la valoración 
puede apoyarse o potenciarse con la resonancia magnética (RM) y la 
TC. Como en los pacientes con ICFEr, las características estructurales 
y funcionales de los pacientes con ICFEc presentan rasgos que todos 
(o casi todos) los pacientes comparten y otras que muestran cierta 
variabilidad en cuanto a prevalencia.
Estructura del ventrículo izquierdo
Volumen del ventrículo izquierdo
La mayoría (> 90%) de los pacientes con ICFEc presentan dimensiones, 
área y volumen de la cámara del CI normales; hasta un 5% de los 
pacientes presentan un leve aumento del volumen del VI por encima 
del valor superior de partición normal de 75 ml/m2.10,59,60 Además, en 
muchos pacientes con ICFEc, los volúmenes del VI son pequeños, lo que 
contribuye a la limitación del volumen sistólico y del gasto cardíaco en 
respuesta al ejercicio. Un volumen del VI inferior a 75 ml/m2 es uno de 
los criterios diagnósticos para ICFEc basados en las directrices.
Masa del ventrículo izquierdo
La masa del VI está aumentada y alcanza criterios de hipertrofia del 
VI en el 30-50% de los pacientes con ICFEc.8 Hay algunas evidencias 
que sugieren que la prevalencia de hipertrofia del VI puede ser mayor 
entre los pacientes afroamericanos y entre las mujeres con ICFEc.61,62 
Cuando está presente, la hipertrofia del VI se asocia a un pronóstico 
significativamente peor. Incluso en aquellos pacientes que no cum-
plen criterios de hipertrofia del VI se puede haber desarrollado un 
remodelado estructural, apreciable como remodelado concéntrico e 
hipertrofia de los miocitos cardíacos (v. fig. 26-3).
Geometría del ventrículo izquierdo
El índice entre masa y volumen (M/V) del VI, o entre el espesor de la 
pared y las dimensiones internas del VI (espesor relativo de la pared 
[ERP]), describe la geometría del ventrículo izquierdo.9 Cuando la masa 
o el espesor están aumentados en relación con (o son desproporcionados 
en relación con) el volumen o las dimensiones, a los cambios resultantes 
se los denomina remodelado concéntrico. El remodelado concéntrico 
puede producirse incluso en ausencia de una hipertrofia franca del VI 
en aproximadamente un 20-30% de los pacientes con ICFEc, y se asocia 
a un 25-35% de mayor riesgo de episodios de IC.19
Función del ventrículo izquierdo
Propiedades diastólicas
Los pacientes con ICFEc pueden presentar alteraciones en todos los 
aspectos de la función diastólica, entre ellas están una relajación 
retardada y lenta, disminución de la recuperación, llenado precoz lento 
e incompleto, aumento del llenado durante la contracción auricular y dis-
minución de la distensibilidad. Los métodos necesarios para cuantificar 
estas anomalías y los mecanismos causantes se han descrito anterior-
mente (v. «Fisiopatología»). Sin embargo, se pueden utilizar técnicas 
ecocardiográficas para evaluar estas propiedades de forma combinatoria 
de cara a caracterizar el grado de función diastólica como 0 (normal), 
1 (relajación anormal), 2 (seudonormalizada), 3a (restrictiva reversible) o 
3b (restrictiva irreversible)25 (fig. 26-9). Esta escala de gradación basada 
en ecocardiografía y Doppler es el método clínico más habitual para la 
evaluación de la severidad de la disfunción diastólica.
El grado 1 de disfunción diastólica se caracteriza por la presencia de una leve 
disfunción diastólica con una relajación lenta del VI. El gradiente de presión 
diastólico precoz entre el