INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

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1271© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
INDICACIONES, 1271
Presentaciones clínicas, 1271
Consideraciones con respecto 
al paciente, 1273
ACCESO VASCULAR, 1276
Complicaciones, 1276
Dispositivos de cierre vascular, 1276
DISPOSITIVOS CORONARIOS, 1277
Angioplastia con balón, 1277
Aterectomía coronaria, 1278
Trombectomía y dispositivos 
de aspiración, 1278
Dispositivos de protección 
de las embolias, 1278
Endoprótesis coronarias, 1279
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES, 1281
Ácido acetilsalicílico, 1281
Antagonistas de los receptores de difosfato 
de adenosina, 1281
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, 1282
FÁRMACOS ANTITROMBÍNICOS, 1282
Heparina de bajo peso molecular, 1282
Bivalirudina, 1282
Inhibidores específicos del factor Xa, 1283
RESULTADOS DESPUÉS 
DE LA INTERVENCIÓN CORONARIA 
PERCUTÁNEA, 1283
Resultados clínicos tempranos, 1283
Resultados clínicos tardíos, 1284
Resultados de referencia y volumen 
de intervenciones, 1285
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1285
AGRADECIMIENTOS, 1286
BIBLIOGRAFÍA, 1286
DIRECTRICES, 1287
62 Intervención coronaria percutánea
LAURA MAURI Y DEEPAK L. BHATT
El uso de la intervención coronaria percutánea (ICP) para tratar la 
enfermedad arterial coronaria (EAC) isquémica se ha difundido 
espectacularmente durante las últimas tres décadas. Sin la presencia 
de una EAC de la arteria coronaria principal izquierda (tronco coronario 
principal izquierdo) o multivaso compleja, la ICP es el método preferido 
de revascularización en EE. UU. en la mayoría de los pacientes con 
EAC isquémica. El número estimado de 600.000 ICP anuales en EE. UU. 
supera ahora al número de injertos de derivación arterial coronaria 
(IDAC).1 Durante los últimos años, sin embargo, el crecimiento de las 
ICP se ha ralentizado debido a la eficacia de la modificación de los 
factores de riesgo, la prevención de la reestenosis con las endoprótesis 
liberadoras de fármacos y el mejor conocimiento de los pacientes que 
se beneficiarán de la revascularización.2 Se espera que el número de 
ICP aumente de forma modesta (del 1 al 5%) durante la próxima década, 
debido al envejecimiento de la población y a la mayor prevalencia de la 
obesidad y la diabetes en EE. UU. Otros factores clave que aumentarán 
el mayor uso de las ICP en los pacientes con EAC compleja son las 
mejoras en el diseño del equipo (p. ej., catéteres con un perfil bajo y 
mayor maniobrabilidad), el desarrollo de estrategias farmacológicas 
complementarias (p. ej., antagonistas del receptor del difosfato de 
adenosina [ADP] e inhibidores directos de la trombina) para mejorar 
la seguridad y los mejores dispositivos de apoyo hemodinámico en los 
pacientes de riesgo «muy alto». Además, algunos tipos de EAC difíciles 
de tratar previamente con ICP (p. ej., enfermedad tronco coronario 
principal izquierdo, oclusiones totales crónicas) se han beneficiado 
de los avances tecnológicos y de estudios clínicos que demuestran 
seguridad y eficacia óptimas en pacientes seleccionados.
En este capítulo se repasan las indicaciones y las consideraciones 
clínicas para la selección de los candidatos a la ICP; se describe el 
surtido actual de dispositivos coronarios, tratamientos antitrombóticos, 
métodos de acceso vascular y dispositivos de cierre vascular que se 
utilizan para la ICP; se detallan los resultados a corto y largo plazo de 
la ICP; y se resumen los requisitos para mejorar la competencia de los 
operarios y los centros que se dedican a este tipo de intervenciones.
La angioplastia coronaria con balón o la angioplastia coronaria trans-
luminal percutánea (ACTP) la realizó por primera vez Andreas Gruentzig 
en 1977 con un catéter con balón fijado a un cable. La intervención 
se limitaba al principio a menos del 10% de los pacientes con EAC 
sintomática que tenían una sola lesión focal sin calcificar en un vaso 
coronario proximal. A medida que evolucionaron el diseño del equipo y 
la experiencia del operador durante la siguiente década, el uso de la ICP 
se amplió hasta incluir un espectro creciente de anatomías coronarias, 
como la EAC de múltiples vasos, las oclusiones totales, los injertos de 
vena safena (IVS) enfermos y los pacientes con un infarto de miocardio 
con elevación del segmento ST (IMEST) agudo (v. capítulo 59). Dos 
limitaciones impidieron el uso generalizado de la angioplastia con 
balón en la EAC: se producía un cierre repentino de los vasos tratados 
en el 5-8% de los casos, lo que exigía un IDAC urgente en el 3-5% de los 
pacientes; y la reestenosis provocaba una recidiva de los síntomas en 
el 30% de los pacientes en el año siguiente.
A finales de los años ochenta se idearon nuevos dispositivos 
coronarios para solventar las limitaciones de la angioplastia con balón. 
Las endoprótesis coronarias actúan como un andamio de la pared 
arterial interna que impide el remodelado vascular precoz y tardío. La 
aterectomía rotacional permite extirpar las placas ateroescleróticas 
calcificadas; esta técnica fue desarrollada como un tratamiento 
independiente para las estenosis coronarias no dilatables o para su 
uso combinado con endoprótesis coronarias tras la ablación de placas 
calcificadas. A comienzos del año 2000 se idearon varios dispositivos 
para proteger la circulación distal de las embolias aterotrombóticas 
(es decir, los dispositivos de protección de las embolias). Los catéteres 
de aspiración y trombectomía se desarrollaron para eliminar trombos 
medianos y grandes del interior de la arteria coronaria, lo que impide 
la embolia distal. El término intervención coronaria percutánea engloba 
ahora la serie amplia de balones, endoprótesis y dispositivos com-
plementarios necesarios para realizar una revascularización percutánea 
segura y eficaz en lesiones arteriales coronarias complejas.
INDICACIONES
Presentaciones clínicas
La revascularización coronaria percutánea o quirúrgica se utiliza, 
fundamentalmente, para aliviar los síntomas y signos de la EAC 
isquémica (v. capítulos 59 y 61, y el apartado «Directrices» en relación 
con la ICP, al final de este capítulo). La ICP permite reducir el riesgo de 
mortalidad y de infarto de miocardio (IM) posterior en comparación con 
el tratamiento médico en pacientes con síndromes coronarios agudos 
(SCA). El tratamiento médico óptimo (TMO) parece tan eficaz como la 
ICP a la hora de reducir el riesgo de muerte y de IM en pacientes con 
angina estable, aunque con la ICP se consigue un mayor alivio de los 
síntomas y una mejoría de la isquemia. Con la ICP hay más probabilidades 
de conseguir una mejoría de la carga isquémica superior al 5%, y el 
grado de isquemia residual se correlaciona con una menor frecuencia de 
muerte e IM. Están en curso estudios adicionales para comparar el uso 
de la arteriografía coronaria y la ICP en pacientes con grados moderados de 
isquemia miocárdica (p. ej., International Study of Comparative Health 
Effectiveness with Medical and Invasive Aproaches [ISCHEMIA]),3 y en 
estudios aleatorizados recientes que requerían pruebas fisiológicas de 
isquemia, medida mediante la reserva de flujo fraccional (RFF), se ha 
observado que la ICP resulta mejor que el tratamiento médico a la hora 
de prevenir la revascularización urgente.4 Independientemente de las 
indicaciones para la revascularización, la ICP debe combinarse posterior-
mente con un TMO, como medidas para controlar la hipertensión arterial 
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y la diabetes, ejercicio y abandono del tabaquismo (v. capítulo 45). 
Otro componente importante de un TMO consiste en la reducción de 
los lípidos, especialmente por medio de estatinas.
En comparación con la ICP como únicotratamiento, el IDAC tiene un 
efecto beneficioso sobre la mortalidad tardía en determinados grupos 
médicos y anatómicos de alto riesgo, como los pacientes con lesiones 
de la carótida izquierda, EAC de tres vasos y marcadores elevados de 
mayor riesgo anatómico para la ICP (determinado, por ejemplo, mediante 
una puntuación Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery 
[SYNTAX])5 o los pacientes con diabetes y patología de múltiples vasos 
importante.6 Esos efectos beneficiosos se manifiestan 1 año después 
del tratamiento y durante un período de seguimiento de hasta 5 años, 
pero los riesgos previos a la intervención (especialmente de accidente 
cerebrovascular [ACV]) son mayores con la IDAC, que requiere, además, 
un mayor período de recuperación intrahospitalaria. Por consiguiente, 
es necesario sopesar cuidadosamente los riesgos y las ventajas de la 
revascularización coronaria con el paciente y su familia, y analizar 
las opciones relativas de la ICP, la IDAC o el TMO antes de proceder a 
cualquiera de estos procedimientos. Los pacientes con lesiones del tronco 
coronario principal izquierdo o de múltiples vasos pueden beneficiarse 
de una consulta conjunta con un cirujano cardíaco, un cardiólogo 
intervencionista y el cardiólogo que deriva al paciente, y es aconsejable 
tener en cuenta las preferencias del paciente al sopesar los diferentes 
factores. Un grupo de trabajo del American College of Cardiology (ACC) 
y la American Heart Association (AHA) ha publicado una serie de 
directrices para la realización de la ICP y la IDAC,7-9 y una comisión de 
redacción multidisciplinar ha desarrollado el uso apropiado de criterios 
para la revascularización en distintos subgrupos clínicos y con lesiones 
concretas (v. «Directrices» en relación con la ICP, más adelante).10,11
Pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos. En los 
pacientes asintomáticos o que solo tienen síntomas leves suele ser mejor el 
tratamiento médico a no ser que una o más lesiones de grado alto irriguen 
una zona moderada a extensa de miocardio viable, el paciente prefiera 
mantener un estilo de vida muy activo o tenga un trabajo de riesgo alto y 
la intervención pueda realizarse con una probabilidad alta de éxito y baja 
de complicaciones.11 La revascularización coronaria no debe realizarse en 
los pacientes sin síntomas o con síntomas leves si solo está en riesgo una 
zona pequeña de miocardio, si no pueden encontrarse signos objetivos de 
isquemia o si la probabilidad de éxito es baja o la de complicaciones alta.10
Pacientes con angina de moderada a grave (v. capítulo 61). Los 
pacientes con una angina de la clase III de la Canadian Cardiovascular 
Society (CCS), en particular aquellos resistentes al tratamiento médico, 
pueden obtener beneficio de una revascularización coronaria, siempre 
que la lesión se relacione con un área moderada a extensa de miocardio 
viable según las pruebas no invasivas.8 Los pacientes con síntomas 
recurrentes mientras recibían tratamiento médico son candidatos para la 
revascularización aunque tengan un riesgo mayor de sufrir un resultado 
adverso. Los pacientes con síntomas de la clase III no deben someterse a 
una revascularización sin signos en las pruebas no invasivas de isquemia 
miocárdica o un ensayo de tratamiento médico, en particular si solo está 
en riesgo una pequeña región del miocardio, ya que la probabilidad de 
éxito es baja y la de complicaciones alta.10
Pacientes con angina inestable, IMSEST e IMEST (v. capítulos 59 
y 60). El cateterismo cardíaco y la revascularización coronaria en los 
pacientes con riesgo moderado a alto que acuden con angina inestable (AI) 
o IM sin elevación del segmento ST (IMSEST) puede mejorar la mortalidad 
y reducir la cifra de reinfartos.12 En un metaanálisis de siete ensayos con 
8.375 pacientes observados hasta 2 años, la mortalidad por todas las 
causas fue del 4,9% en el grupo invasivo temprano frente al 6,5% en el 
grupo conservador (cociente de riesgo [RR, risk ratio], 0,75; P = 0,001). La 
incidencia en 2 años de IM no mortal fue del 7,6% en el grupo invasivo 
frente al 9,1% en el grupo conservador (RR, 0,83; P = 0,012). Al cabo de 
una media de 13 meses de seguimiento hubo también una reducción en 
la cifra de nuevas hospitalizaciones por AI (RR, 0,69; P < 0,0001). Las 
directrices actuales señalan que debería seguirse una estrategia invasiva 
en los pacientes con isquemia recurrente a pesar del tratamiento, concen-
traciones altas de troponina, descenso nuevo del segmento ST, síntomas 
nuevos o más intensos de insuficiencia cardíaca (IC), disminución de la 
función ventricular izquierda (VI), inestabilidad hemodinámica, taquicardia 
ventricular (TV) mantenida o ICP o IDAC recientes.12
Las recomendaciones clínicas específicas se refieren a los pacientes con 
IMEST, como la ICP primaria, la ICP de rescate, la ICP facilitada y la ICP 
tras un tratamiento satisfactorio de trombólisis13 (v. «Directrices»). Una 
ICP oportuna en pacientes con IMEST permite mejorar la supervivencia en 
comparación con los resultados del tratamiento médico, siempre que corra 
a cargo de un médico con experiencia en este tipo de los procedimientos, 
y que el hospital lleve a cabo un número suficiente de ICP para poder 
garantizar su competencia. También pueden beneficiarse de la ICP primaria 
los pacientes con shock cardiógeno o IC grave, independientemente de la 
edad que tengan en el momento de su evaluación inicial.
Enfermedad arterial del tronco coronario principal 
izquierdo y de tres vasos
En el estudio SYNTAX, 1.800 pacientes con lesiones de múltiples vasos 
(n = 1.709) o de la arteria principal izquierda fueron distribuidos aleato-
riamente en dos grupos que fueron tratados con ICP y una endoprótesis 
liberadora de fármacos (EPLF) o con un IDAC.2 El objetivo buscado 
en ambos grupos de estudio consistía en una revascularización com-
pleta, y el número medio de vasos tratados y de endoprótesis en los 
pacientes que se sometieron a una ICP por lesiones de múltiples vasos 
o de la principal izquierda fue de 3,6 lesiones y 4,6 endoprótesis. No se 
observaron diferencias en los resultados al cabo de 1 año en términos de 
mortalidad por todas las causas o IM entre los grupos de ICP y de IDAC. 
Sin embargo, los porcentajes de episodios cardiovasculares o cerebrovas-
culares adversos mayores (ECCAM) fueron significativamente mayores 
con la ICP, lo que se puede atribuir fundamentalmente a los porcentajes 
significativamente mayores de revascularización de las lesiones diana en 
el grupo de la ICP. Los resultados a los 5 años eran similares, sin que se 
apreciaran diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, 
aunque con la ICP se obtuvo un porcentaje persistentemente elevado de 
revascularización de las lesiones diana, igual que IM.5 Estos hallazgos se 
basaron en la puntuación SYNTAX, un sistema de clasificación angiográ-
fica utilizado para cuantificar la complejidad de la ICP (v. capítulo 20). 
Con puntuaciones bajas (≤ 22) no se apreciaron diferencias significativas 
en el resultado primario entre los pacientes tratados con ICP y aquellos 
que se sometieron a un IDAC, pero, con puntuaciones intermedias o altas 
(> 33), los índices de ECCAM fueron menores con los IDAC.
Pacientes con diabetes mellitus
El mayor estudio realizado hasta la fecha para estudiar los resultados 
de la revascularización en pacientes con diabetes mellitus (DM) y 
lesiones de múltiples vasos es Future Revascularization Evaluation in 
Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivascular 
Disease (FREEDOM), un ensayo aleatorizado controlado en el que se 
compararon los resultados de la ICP y el IDAC en pacientes con DM y 
enfermedad de múltiples vasos.6 En este estudio, pacientes diabéticos 
que necesitaban revascularización por enfermedad de múltiples vasos 
confirmada angiográficamente y lesiones candidatas a una ICP o un 
IDAC fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos para una revas-
cularización coronaria completa mediante unade estas técnicas. El 
resultado primario (mortalidad por todas las causas, IM no mortal o 
ACV no mortal) a los 5 años fue peor en los pacientes tratados con una 
ICP que en aquellos que se sometieron a un IDAC (26,6 frente al 18,7%; 
P = 0,005). Al considerar los componentes individuales del resultado 
primario, se observó un aumento significativo del riesgo a largo plazo 
de mortalidad por todas las causas y de IM no mortal con la ICP en 
comparación con el IDAC. Sin embargo, se apreció una correlación entre 
el IDAC y un aumento del riesgo de ACV no mortales, y las probabilidades 
de que los ACV provocaran una discapacidad grave a los pacientes fue 
dos veces mayor en el grupo de IDAC que en el de ICP.
Los resultados del estudio FREEDOM han corroborado, en gran 
medida, los de otros estudios más pequeños, análisis de subgrupos y 
metaanálisis en los que se han comparado métodos de revascularización 
en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. En el estudio 
aleatorizado Coronary Artery Revascularization in Diabetes (CARDia) 
se ha comparado la ICP con el IDAC; aunque de menor tamaño, este se 
limitó exclusivamente a pacientes con DM, y una parte significativa de 
los mismos padecía enfermedad de múltiples vasos.14 No obstante, al 
igual que el estudio FREEDOM, CARDia reveló un mayor riesgo de ACV 
en el grupo de IDAC. Asimismo, aunque la mayoría de los pacientes de 
este estudio fueron tratados con EPLF, la necesidad de intervenciones 
de revascularización repetidas fue significativamente mayor con la ICP.
Pacientes sin opciones de revascularización
Aquellos pacientes con una angina importante, pero no son buenos 
candidatos para la revascularización convencional, tienen unas 
opciones de tratamiento muy limitadas. Generalmente, esos pacientes 
presentan una oclusión de un único vaso proximal que irriga una gran 
extensión de miocardio o se han sometido previamente a una o varias 
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intervenciones de IDAC con estenosis u oclusiones de los IVS, que 
no son aptos para una revascularización repetida convencional. Los 
pacientes de «opciones limitadas» representan aproximadamente el 
4-12% de todos aquellos que se someten a angiografía coronaria; un 
grupo mayor de pacientes (20-30%) experimenta una revascularización 
incompleta debido a que la anatomía coronaria no es apta para las 
técnicas quirúrgicas o percutáneas. Algunos de esos pacientes se han 
podido beneficiar del desarrollo de mejores técnicas y equipos para 
las oclusiones totales crónicas cruzadas (v. más adelante). También 
pueden resultar de especial utilidad en este subgrupo de pacientes 
algunos fármacos antianginosos, como la ranolacina (v. capítulo 61).
Consideraciones con respecto al paciente
La evaluación de los posibles riesgos y beneficios de la ICP debe abordar 
cinco factores de riesgo específicos fundamentales del paciente: la 
extensión del miocardio en riesgo, la morfología de la lesión basal, 
la función cardíaca subyacente (p. ej., función ventricular izquierda, 
estabilidad del ritmo, cardiopatía valvular coexistente), la presencia 
de disfunción renal y los trastornos médicos asociados que pueden 
imponer un riesgo alto al paciente en la ICP. Cada uno de estos factores 
contribuye independientemente al riesgo y beneficio atribuibles a la 
ICP. La planificación adecuada de una ICP requiere prestar una atención 
cuidadosa a cada uno de estos factores.
Extensión del miocardio en riesgo
La proporción de miocardio viable irrigada por la arteria coronaria tratada 
es la principal consideración a la hora de evaluar el riesgo agudo asociado 
a la ICP. La ICP interrumpe el flujo sanguíneo coronario durante un período 
de segundos a minutos, y la capacidad del paciente de tolerar desde el 
punto de vista hemodinámico una oclusión coronaria mantenida depende 
de la extensión de miocardio viable «a continuación» y de la presencia y 
grado de colaterales hacia la región isquémica. Aunque el riesgo de cierre 
repentino se ha reducido mucho con la disponibilidad de endoprótesis 
coronarias, cuando aparecen otras complicaciones de la ICP –como la 
oclusión de una rama colateral grande, una embolia distal, una perforación 
o la falta de reanudación del flujo– puede producirse un deterioro clínico 
rápido que es proporcional a la extensión de miocardio en riesgo. En el 
caso improbable de que se produzca una trombosis de la endoprótesis 
fuera del hospital, las secuelas clínicas del episodio se relacionan con 
la extensión de miocardio atendida por la endoprótesis ocluida. Los 
factores predictivos del colapso cardiovascular con una ICP fallida son el 
porcentaje de miocardio en riesgo, la intensidad de la estenosis basal, la 
EAC en múltiples vasos y la presencia de una enfermedad difusa.
Intervención completa o dirigida a la isquemia 
para la enfermedad de múltiples vasos
Prácticamente todos los métodos de tratamiento para la ICP y el 
IDAC comparados en estudios aleatorizados se han centrado en la 
estrategia de la revascularización completa. Los datos que respaldan 
la revascularización completa de todas las lesiones angiográficas 
durante el tratamiento de la enfermedad de múltiples vasos mediante 
una ICP o un IDAC han sido datos de observación (no aleatorizados) 
y, por consiguiente, están limitados por un sesgo de selección en el 
que todos los pacientes en los que es viable una revascularización 
completa son también aquellos con menos riesgo de acontecimientos 
adversos durante el procedimiento y después del mismo. El concepto 
del tratamiento dirigido a aquellos vasos que tienen solo una estenosis 
fisiológicamente significativa –no solo angiográficamente significativa– 
podría permitirnos mejorar los resultados obtenidos en pacientes con 
enfermedad de múltiples vasos tratados mediante ICP o IDAC.
Para la técnica de RFF se inserta un cable de presión a través de una 
lesión potencialmente significativa y, en condiciones de máximo flujo 
sanguíneo coronario, se mide el cociente entre la presión distal y la 
presión proximal a una lesión o una serie de lesiones sucesivas dentro de 
una determinada arteria (fig. 62-1; v. capítulos 57 y 61). A diferencia de 
la angiografía convencional, que ofrece solo una evaluación anatómica, 
la RFF permite realizar una evaluación funcional de la existencia de una 
reducción del flujo que se correlaciona bien con el grado de isquemia 
detectado mediante la gammagrafía isotópica. En el estudio Fractional 
Flow Reverse versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) se 
comparó la angiografía con la RFF para la selección de lesiones durante 
la ICP con EPLF en más de 1.000 pacientes.15 Se consideró que únicamente 
aquellas lesiones con una RFF de 0,8 o menos justificaban una ICP en el 
grupo de RFF. Utilizando como referencia la RFF, se colocaron en total 
menos endoprótesis en las lesiones, y en un análisis realizado a los 2 
años se observó una reducción significativa de la mortalidad o los IM 
al utilizar la RFF en comparación con la guía angiográfica pura, lo que 
parece corroborar tanto las ventajas prácticas de la RFF como las ventajas 
de la colocación de endoprótesis a través de lesiones fisiológicamente 
relevantes en términos de morbilidad y mortalidad.16
Generalmente, en los pacientes con IMEST se recomienda revas-
cularizar únicamente la arteria culpable del infarto,10 a menos que exista 
un shock cardiógeno mantenido a causa del compromiso miocárdico 
en otras regiones. Sin embargo, los cambios recientes en las directrices 
indican que la ICP de una arteria no responsable del infartopuede 
ser apropiada en pacientes seleccionados con IMEST y enfermedad 
multivaso hemodinámicamente estables.17 Estudios recientes poco 
numerosos han señalado que puede disminuir la necesidad futura de 
revascularización e incluso probablemente los criterios de valoración 
«rígidos», con una estrategia de revascularización completa18 (fig. 62-2). 
Está en marcha un estudio más numeroso para determinar si deben 
tratarse las lesiones graves no responsables en ausencia de shock.
Morfología de la lesión basal. Varias observaciones angiográficas 
aumentan la complejidad técnica de la ICP y elevan el riesgo de com-
plicaciones aguda y a largo plazo. El sistema inicial de clasificación de 
la lesión del ACC/AHA ha sido refinado mediante el uso del sistema de 
riesgo de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 
(SCAI), que caracteriza mejor el riesgo mediante la presencia o no de 
una oclusión total. Aunque las endoprótesis coronarias han reducido la 
necesidad de un IDAC urgente del 3-8% con la angioplastia con balón a 
menos del 1% con las endoprótesis coronarias, estas no han eliminado 
el riesgo de IM asociado a la intervención, trombosis de la endoprótesis 
o embolia distal y «falta de reanudación del flujo». La permeabilidad 
del vaso y la complejidad de la lesión siguen siendo factores predictivos 
importantes del resultado en los pacientes a los que se coloca una 
endoprótesis coronaria. Revisiones de datos de registros han confirmado 
la repercusión de las características de riesgo alto de la lesión sobre las 
cifras de éxito de la intervención y las complicaciones a corto y largo plazo. 
Más recientemente, el sistema de puntuación angiográfica SYNTAX (en 
combinación con determinados factores clínicos) se ha convertido en un 
método válido para decidir entre una ICP compleja y un IDAC.19 A este 
respecto, existe un calculador disponible en línea (www.syntaxscore.com).
Oclusiones totales crónicas. Muchos pacientes con EAC grave 
(estenosis > 70%) sufren oclusiones coronarias crónicas que representan 
el factor fundamental que hace que se opte por un IDAC en lugar de una 
ICP. La imposibilidad de recanalizar las oclusiones coronarias totales con 
cables guía guarda relación con la duración de la oclusión, la presencia 
de colaterales puente, una oclusión de más de 15 mm de longitud y la 
ausencia de un «pico» que facilite el avance de la guía. Aunque para 
recanalizar oclusiones refractarias se han empleado métodos como el 
cruce retrógrado a través de colaterales y nuevas técnicas de guía, gran 
parte de las mejoras para conseguir atravesar las oclusiones en los últimos 
años se han debido al uso de mejores cables guía y mejores técnicas.20 
Una vez que se ha atravesado la oclusión total crónica (OTC), se pueden 
utilizar EPLF para reducir las recidivas clínicas tardías.
Injertos de vena safena. Los IVS representan aproximadamente el 
8% de las ICP y poseen un mayor riesgo de IM posterior a la intervención 
causado por ateroembolia durante la ICP. Cuando no se reanuda el 
flujo, la administración de vasodilatadores arteriales (p. ej., nitroprusiato, 
verapamilo, adenosina) en el IVS puede mejorar el flujo en la circulación 
distal nativa, pero todavía hay un riesgo bastante aumentado de muerte e 
IM. La degeneración más extensa del IVS y las lesiones de mayor volumen 
se asocian a frecuencias más elevadas de complicaciones que los IVS que 
tienen una afectación menos extensa. En el marco de una anatomía de 
«riesgo alto» del IVS, deben intentarse abordajes alternativos usando la 
arteria coronaria nativa siempre que sea posible. Se encuentran cifras 
menores de reestenosis en los IVS después de la colocación de endoprótesis 
coronarias que después de las angioplastias con balón. Aunque con las EPLF 
se consiguen menores índices de reestenosis en los IVS de 4 mm o menos, 
actualmente no existen EPLF para IVS de más de 4,5 mm de diámetro, y en 
estos casos resulta razonable utilizar endoprótesis metálica no recubierta 
(EPMNR). Se recomienda encarecidamente usar dispositivos de protección 
contra embolias en los pacientes tratados por estenosis de IVS con el objeto 
de reducir el riesgo de embolias distales de fragmentos aterotrombóticos.
Lesiones en bifurcaciones. El tratamiento óptimo de las lesiones que 
afectan a las dos ramas de una bifurcación coronaria sigue siendo polé-
mico. El efecto «acumulación de nieve» de la placa en el vaso progenitor 
adyacente o en una rama lateral es una limitación importante de la angio-
plastia con balón tradicional. Los procedimientos de ateroablación, como 
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la aterectomía rotacional, no han reducido este riesgo. La estratificación 
del riesgo en la ICP de la bifurcación abarca la evaluación de la extensión 
de la enfermedad ateroesclerótica en los dos vasos, la estimación del 
tamaño relativo del vaso y la distribución en el vaso progenitor y en la rama 
lateral y la determinación de la orientación de los vasos entre sí. Puede 
reducirse el flujo de una rama lateral en hasta el 30% de las lesiones de 
bifurcaciones sin una afectación aparente.
Generalmente se prefiere colocar una endoprótesis en un vaso en lugar 
de hacerlo en el vaso progenitor y en la rama lateral. En un metaanálisis 
de seis estudios aleatorizados con 1.642 pacientes con lesiones en la 
bifurcación coronaria a los que se seleccionó de forma aleatoria para 
someterlos a una ICP con una o dos endoprótesis, hubo un mayor riesgo 
de IM con las dos endoprótesis (RR, 1,78; P = 0,001).21
Cuando hay una enfermedad extensa en los dos vasos se han utilizado 
varias estrategias, como las técnicas de las endoprótesis simultáneas 
que «se besan» (fig. 62-3) y «aplastadas», en pantalón (culotte), las 
endoprótesis en T y TAP («T and small protrusion», «protrusión en T y 
pequeña»). Independientemente de la estrategia de colocación de las 
endoprótesis que se use en la bifurcación, generalmente se realizará un 
inflado final «en beso» en el vaso progenitor y en la rama lateral. La EPLF 
parece reducir la reestenosis comparada con la EPMNR, pero cuando se 
produce una recidiva en los pacientes tratados con una EPLF, generalmente 
ocurre en el origen de la rama lateral. Se están desarrollando nuevas 
endoprótesis especiales para la bifurcación y el vaso principal de acceso 
por la rama lateral. Puede resultar muy útil determinar la RFF en una rama 
lateral con un estrechamiento angiográfico si esto nos permite demostrar 
que el flujo no está reducido significativamente y, por consiguiente, no es 
necesario colocar una endoprótesis.
Calcificación de la lesión. La presencia de una calcificación coronaria 
extensa posee desafíos únicos para la ICP porque el calcio en la pared 
vascular produce luces irregulares e inflexibles y dificulta el paso de cables 
guías, balones y endoprótesis. La calcificación coronaria extensa también 
vuelve rígida la pared vascular, lo que lleva a la necesidad de alcanzar 
presiones de inflado del balón mayores para conseguir la expansión com-
pleta de la endoprótesis y, en ocasiones, a lesiones «imposibles de dilatar» 
con ninguna presión del balón posible. La aterectomía rotacional elimina 
la calcificación de la pared vascular y facilita la colocación y expansión 
completa de la endoprótesis (fig. 62-4).
Trombo. La angiografía tradicional tiene escasa sensibilidad en la 
detección del trombo coronario, pero la presencia de un gran trombo 
FIGURA 62-1 Método de medición de la reserva de flujo fraccional (RFF). El primer paso siempre es hacer avanzar la guía de presión hasta el extremo del catéter (A1) para 
asegurarse por completode que las presiones están superpuestas (A2). Después se hace avanzar la guía a través de la estenosis (B1) y se obtiene una RFF correspondiente (B2). 
C. El pequeño gradiente en reposo (panel izquierdo) aumenta con hiperemia (panel derecho). La RFF se calcula como Pd/Pa en el punto declive de la presión distal que se supone 
que es punto de hiperemia máxima. En este ejemplo, RFF = 0,72 (Tomado de Kern, MJ. Fractional flow reserve. In Bhatt DL, editor. Cardiovascular Intervention: A Companion to 
Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia: Elsevier; 2016.)
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coronario visible en la angiografía aumenta el riesgo de complicaciones 
de la intervención. Los trombos coronarios grandes pueden fragmentarse 
y producir embolias durante la ICP o pueden sobresalir a través de los 
huecos que hay entre los puntales de la endoprótesis colocada en el vaso, 
reducir la luz o propagar el trombo y provocar una trombosis aguda de los 
vasos tratados. Además, los trombos coronarios grandes pueden soltar 
émbolos a otras ramas o vasos coronarios o desprenderse y afectar a los 
lechos vasculares cerebrales o de otro tipo. En el contexto de ICP primaria 
por IMEST, la aspiración manual del trombo con catéter no tiene un efecto 
considerable en la mortalidad y puede aumentar el riesgo de ACV,22 pero 
puede ser útil en algunos pacientes con trombo visible.3
Enfermedad arterial del tronco coronario principal izquierdo. La 
EAC del tronco coronario principal izquierdo se ha aceptado como 
indicación del IDAC en función de su potencial de colapso hemodinámico 
en el marco de las complicaciones agudas, la trombosis de la endoprótesis 
o la reestenosis del cuerpo del tronco coronario principal izquierdo o su 
extensión en la arteria coronaria descendente anterior izquierda o circun-
fleja izquierda. Estudios de registros y aleatorizados han señalado que las 
cifras de muerte o IM son similares en los pacientes que se someten a un 
IDAC o una ICP,3,23,24 aunque la necesidad de revascularización repetida es 
mayor en aquellos pacientes tratados mediante ICP con lesiones vasculares 
adicionales.3,25 Se ha elevado el uso de la ICP para la EAC del tronco 
coronario principal izquierdo a una indicación de clase IIb (v. «Directrices» 
para la ICP, al final de este capítulo). Los estudios Evaluation of XIENCE 
versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main 
revascularization (EXCEL) y Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization 
(NOBLE) evaluaron la no inferioridad de ICP comparada con IDAC por 
estenosis de la arteria coronaria principal izquierda (fig. e62-1).25a,25b El 
estudio EXCEL, que tenía un criterio principal de valoración compuesto 
de muerte, ACV o infarto de miocardio, confirmó la no inferioridad de la 
ICP con una mediana de seguimiento de 3 años.25a El estudio NOBLE, con 
un criterio principal de valoración de muerte, ACV, infarto de miocardio o 
revascularización, valorado a los 5 años, no confirmó la no inferioridad de 
la ICP y concluyó que el IDAC era superior.25b El componente adicional del 
criterio de valoración incluido en el estudio NOBLE provocó las diferencias 
en las conclusiones, indicando que la inspección estricta de los detalles 
y que la cronología de la valoración son esenciales 
para la interpretación del estudio, así como la 
consideración del equilibrio entre riesgo y beneficio 
en pacientes con estenosis principal izquierda.25c
Función cardíaca subyacente
La función ventricular izquierda es un factor 
predictivo importante del resultado durante una 
ICP. Por cada reducción del 10% de la fracción de 
eyección (FE) ventricular izquierda en reposo, 
el riesgo de muerte intrahospitalaria después de 
una ICP aumenta aproximadamente dos veces. 
La enfermedad valvular asociada o las arritmias 
ventriculares aumentan aún más el riesgo de 
ICP en el marco de una disfunción ventricular 
izquierda. El soporte con balón de contrapulsa-
ción intraaórtico (BCIA) puede ser útil cuando 
se haya afectado la función ventricular izquierda 
(es decir, una FE < 35%) o cuando la lesión 
diana de la ICP afecte a una porción sustancial 
de miocardio viable. El uso habitual de la BCIA 
tiene un beneficio limitado en los pacientes con 
IMEST,26 aunque se recomienda en los pacientes 
con shock cardiógeno. Otros dispositivos de 
apoyo cardiopulmonar percutáneo que no 
reducían de forma eficaz las presiones ven-
triculares izquierdas han sido sustituidos por dis-
positivos percutáneos de asistencia ventricular 
izquierda que se colocan en la aurícula izquierda 
(p. ej., TandemHeart)27,28 o directamente en el 
ventrículo izquierdo (Impella)29-31 (fig. 62-5). 
Con estos dispositivos se pueden realizar 
ICP de riesgo muy alto con menos peligro de 
colapso hemodinámico durante la intervención, 
aunque los datos disponibles actualmente no 
demuestran que sean mejores que las BCIA.32 
La oxigenación por membrana extracorpórea 
(OMEC) periférica a través de un acceso arterial 
y venoso de gran calibre puede resultar muy útil 
en casos de colapso cardiovascular.
Insuficiencia renal
La morbilidad y mortalidad asociadas a la ICP se relacionan directamente 
con la extensión de la nefropatía basal (v. capítulo 98). Los pacientes con 
signos de disfunción renal leve tienen un 20% más de riesgo de muerte 
al cabo de 1 año tras una ICP que los pacientes con la función renal 
conservada. La disfunción renal después de la administración de con-
traste durante la angiografía puede relacionarse con una nefropatía 
inducida por el contraste (v. capítulo 19), un síndrome de la embolia de 
colesterol (v. capítulo 64) o ambos. El riesgo de nefropatía depende de 
la dosis del contraste usado, el estado de hidratación en el momento de la 
intervención, la función renal previa del paciente, la edad, la estabilidad 
hemodinámica, la anemia y la diabetes. El riesgo de síndrome de embolia 
de colesterol se relaciona con la manipulación del catéter en una aorta 
ateroesclerótica ascendente o descendente que libera cristales de coles-
terol. Aunque el riesgo de hemodiálisis es menor del 3% en casos de 
nefropatía inducida por contraste sin complicaciones, la mortalidad 
intrahospitalaria inicial en el marco de la hemodiálisis supera el 30%. 
La disfunción renal leve se asocia a un mayor riesgo de muerte de 
hasta cuatro veces al cabo de 1 año de la ICP comparado con el de los 
pacientes con una función renal conservada, aunque es probable que 
esta asociación no sea causal.
Trastornos médicos asociados
Una diátesis hemorrágica o la necesidad de un tratamiento continuo 
con warfarina pueden impedir que el paciente tolere la combinación 
prolongada de ácido acetilsalicílico y clopidogrel después de la 
colocación de EPLF, lo que sitúa al paciente en un mayor riesgo de 
trombosis de la endoprótesis. La necesidad de suspender el tratamiento 
antiagregante doble (TAAD) antes de una intervención extracardíaca 
inminente poco después de la implantación de una endoprótesis puede 
predisponer también a la trombosis de la endoprótesis. En todas estas 
circunstancias, la colocación de una EPMNR puede ser el método 
FIGURA 62-2 Disminución de la necesidad de revascularización futura y posiblemente de episodios «graves» 
con una estrategia de revascularización completa frente a solo revascularización de la arteria responsable en la 
intervención coronaria percutánea primaria por infarto de miocardio con elevación del segmento ST. CvLPRIT, estudio 
Complete versus Lesion-only Primary PCI; HR, hazard ratio; IM, infarto de miocardio; PRAMI, angioplastia preventiva 
en elinfarto agudo de miocardio (Tomado de Bhatt DL. Do we really know the CvLPRIT in myocardial infarction? Or 
just stent all lesions? J Am Coll Cardiol 2015;65:973-5.)
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preferido, en particular si la intervención quirúrgica puede diferirse 
aproximadamente 6 semanas después de la colocación de la endo-
prótesis33,34 (fig. 62-6).
ACCESO VASCULAR
Los lugares de acceso vascular más usados para la ICP son la arteria femoral 
común, la arteria braquial y, cada vez más, la arteria radial (v. capítulos 19 
y 20). El abordaje femoral (derecho o izquierdo) es el lugar de acceso 
vascular más usado en EE. UU. y tiene las ventajas del tamaño grande del 
vaso (habitualmente 6-8 mm de diámetro) y la capacidad de acomodar 
tamaños de vaina mayores (> 6 French [F]), incluido el BCIA. Además, 
debido al trayecto habitualmente recto de la arteria femoral hasta la aorta 
ascendente, el abordaje femoral proporciona un apoyo excelente al catéter 
guía y manipulabilidad y acceso al sistema venoso a través de la vena 
femoral adyacente. La enfermedad arterial periférica intensa o los injer-
tos de derivación vascular periféricos y la necesidad de inmovilización 
después de la intervención limitan el uso del abordaje femoral en algunos 
pacientes.
El abordaje braquial fue la principal alternativa al acceso femoral, 
sin embargo, debido a que la arteria braquial constituye la única 
circulación del antebrazo y la mano (es decir, es una arteria funcional 
terminal), cualquier afectación de la arteria braquial puede provocar 
complicaciones isquémicas graves en la mano.
El abordaje radial ha ganado populari-
dad como alternativa al acceso femoral 
en los pacientes con una enfermedad 
vascular periférica significativa y en 
particular en los pacientes obesos, en 
los que la compresión directa de la 
arteria radial reduce las complicaciones 
hemorrágicas.35,36 El abordaje radial 
proporciona acceso directo a la aorta 
ascendente y tiene la ventaja de permitir 
una movilización inmediata después de 
la ICP. Una prueba de Allen puede ser útil 
para evaluar el flujo dirigido a la mano 
antes de canular la arteria radial. La 
tortuosidad del tronco braquiocefálico 
puede limitar el uso del abordaje radial 
en el 2-3% de los pacientes. El pequeño 
tamaño de la arteria radial limita el 
tamaño de los catéteres guía que pueden 
utilizarse durante la ICP (habitualmente 
5 F o 6 F en mujeres y 7 F en hombres, 
aunque están empezando a utilizarse 
guías sin vaina más gruesas). El acceso 
transradial se asocia a una frecuencia 
generalmente menor (2%) de complica-
ciones vasculares.37 Un metaanálisis ha 
señalado que el acceso radial reduce la 
hemorragia importante comparado con 
el acceso femoral.38 En el estudio Radial 
vs Femoral Access for Coronary Interven-
tion (RIVAL), los pacientes se sometieron 
aleatoriamente a acceso femoral o radial; 
no se observaron diferencias significati-
vas en el criterio primario de episodios 
isquémicos importantes o hemorragias39 
(tabla 62-1), pero con la vía radial se 
redujo significativamente el porcentaje 
de complicaciones vasculares.
Complicaciones
Se producen complicaciones en la zona del 
acceso vascular después del 3 al 7% de las 
ICP femorales y aumentan significativamente 
la estancia hospitalaria, los costes totales, 
la morbilidad y la mortalidad. Las com-
plicaciones van desde hematomas en la zona 
del acceso relativamente leves a hemorragias 
retroperitoneales peligrosas para la vida que 
requieren una transfusión urgente de sangre o incluso un daño vascular 
que exija una intervención quirúrgica rápida. Los factores que predisponen a 
los pacientes a un mayor riesgo de complicaciones vasculares graves después 
de la ICP son la edad avanzada, el sexo femenino, el tamaño grande de 
la vaina vascular, el índice de masa corporal bajo, la insuficiencia renal y 
el grado de anticoagulación durante la intervención. La localización del 
punto de entrada para el acceso transfemoral predice el riesgo y el tipo de 
complicación vascular (v. capítulo 19). Si el lugar de acceso está por encima 
del nivel del ligamento inguinal, el riesgo de hemorragia retroperitoneal 
aumenta sustancialmente. Si el lugar de acceso está distal a la bifurcación 
femoral pueden producirse seudoaneurismas (0,4%) y fístulas arteriovenosas 
(0,2%). Las principales complicaciones vasculares del abordaje femoral 
son la isquemia que pone en peligro la extremidad (0,1%) y la hemorragia 
retroperitoneal (0,4%), que se asocian a un mayor riesgo de muerte de 2 a 
10 veces en los primeros 30 días después de la ICP.
Dispositivos de cierre vascular
Los dispositivos de cierre del acceso vascular se introdujeron a mediados 
de los años noventa como una nueva forma de tratar la zona de acceso 
después de las intervenciones que empleaban un acceso femoral. Los 
dispositivos de cierre vascular reducen el tiempo que transcurre hasta la 
ambulación, aumentan la comodidad del paciente después de la ICP y 
mejoran el flujo de casos en el laboratorio de cateterismo.
Los dispositivos de cierre vascular aprobados en la actualidad se dividen 
en tres categorías: 1) los dispositivos selladores son sistemas con colágeno 
y trombina que no dejan ningún anclaje mecánico dentro ni fuera del 
vaso; 2) los dispositivos de cierre mecánicos son sistemas con suturas 
y grapas de nitinol que proporcionan un cierre inmediato seguro del 
FIGURA 62-3 Imágenes de coronariografía en las que se observa la bifurcación de la arteria coronaria principal izquierda 
con discrepancia mínima en el tamaño de la principal izquierda y de la circunfleja (A1) que sería apropiado para el implante 
de una endoprótesis en pantalón (culotte) (B1) en comparación con una bifurcación de la arteria coronaria descendente 
anterior izquierda (DAI)-diagonal con una discrepancia notable entre la DAI y la diagonal (A2) que no es apropiada para 
el implante de una endoprótesis en pantalón y debe tratarse con una técnica de miniaplastamiento (B2). RL, rama lateral; 
RP, rama principal. (Tomado de Colombo A, Latib A. Bifurcations. In Bhatt DL, editor. Cardiovascular Intervention: A Companion 
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vaso, y 3) los dispositivos de cierre híbridos, como el dispositivo soluble 
AngioSeal que utiliza una combinación selladora de colágeno con un cierre 
mecánico interno para inducir una hemostasia rápida.40 Aunque todos 
estos dispositivos han demostrado ser relativamente seguros y eficaces, 
la falta de datos comparativos nos impide evaluar las ventajas y los riesgos 
relativos de cada uno de ellos. En diversos metaanálisis se ha llegado a la 
conclusión de que los dispositivos de cierre vascular no reducen el riesgo 
de complicaciones vasculares más que la hemostasia manual, aunque las 
infecciones pueden ser más frecuentes con los dispositivos de cierre por 
sutura, y las oclusiones son más frecuentes con los dispositivos híbridos. 
Los análisis de los registros parecen indicar 
que los dispositivos de cierre permiten 
reducir las complicaciones hemorrágicas 
en pacientes escogidos,41 pero se necesitan 
estudios clínicos aleatorizadospara poder 
validar este hallazgo.
DISPOSITIVOS 
CORONARIOS
Durante las últimas tres décadas, las 
mejoras constantes en el equipo usado 
para la revascularización coronaria 
(p. ej., reducciones del perfil del dis-
positivo y mejoras en la flexibilidad del 
catéter) se han visto complementadas 
con la introducción de una «tecnología 
de transformación periódica», como las 
endoprótesis coronarias y más recien-
temente las EPLF, que han ampliado el 
ámbito y la amplitud de la práctica clíni-
ca. El tipo de lesiones adecuadas para la 
ICP se ha hecho cada vez más complejo 
durante este período y los resultados 
de estos dispositivos han mejorado pro-
gresivamente. A continuación, se revisan 
brevemente los dispositivos disponibles 
en la actualidad.
Angioplastia con balón
La angioplastia con balón expande 
la luz coronaria al estirar y romper la 
placa ateroesclerótica y la pared vas-
cular y, en menor medida, redistribuir la 
placa ateroesclerótica a lo largo de su eje 
longitudinal. La retracción elástica de la pared vascular estirada deja 
generalmente una estenosis residual de un 30 al 35% del diámetro y 
la expansión vascular puede propagar las disecciones coronarias, lo 
que provoca el cierre brusco del vaso en el 5 al 8% de los pacientes. 
Aunque la angioplastia con balón aislada raramente se usa en casos 
distintos a vasos muy pequeños (< 2,25 mm), la angioplastia con balón 
sigue siendo parte integral de la ICP para dilatar las lesiones antes 
de colocar la endoprótesis, desplegar las endoprótesis coronarias y 
expandir aún más las endoprótesis después del despliegue.
FIGURA 62-4 Aterectomía rotacional de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI)/diagonal. A. El 
coronariograma inicial muestra una estenosis calcificada grave en la región proximal (flecha) y central (puntas de flecha) de 
la DAI extendiéndose a la diagonal. B. La radioscopia muestra la calcificación grave (flechas). C. La ecografía intravascular 
muestra una calcificación de 270° (flechas) con caída del eco detrás del calcio. D. Fresa rotatoria en el segmento central de la 
DAI. E. Coronariograma final después de colocar la endoprótesis. (Tomado de Krishnaswamy A, Whitlow PL. Calcified lesions. 
In Bhatt DL, editor. Cardiovascular Intervention: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia: Elsevier; 2016.)
FIGURA 62-5 Posición del dispositivo Impella en el ventrículo izquierdo antes de 
la intervención en el tronco coronario principal izquierdo en una sola arteria restante.
FIGURA 62-6 Riesgo de trombosis de la endoprótesis y revascularización de la lesión 
diana a lo largo del tiempo en función del tipo de endoprótesis. EPLF, endoprótesis 
liberadora de fármacos; EPMNR; endoprótesis metálica no recubierta; TAAD, tratamiento 
antiagregante doble. (Tomado de Matteau A, Mauri L. Optimal timing of noncardiac 
surgery after stents. Circulation 2012;126:1322.)
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La mayoría de las mejoras en la tecnología del balón se relacionan con 
el desarrollo de balones de perfil bajo (diámetro desinflado = 0,7 mm) 
que son más fáciles de conducir a través de la anatomía tortuosa y 
los balones inflexibles que pueden inflarse hasta más de 20 atm sin 
expandirse más ni romperse. Una modificación de la angioplastia con 
balón es la dilatación con fuerza focalizada en la que una hoja o un 
cable guía externo al balón concentra la fuerza dilatadora e impide 
el deslizamiento del balón durante su inflado. El Cutting Balloon y el 
catéter AngioScore son sistemas de angioplastia con balón de fuerza 
centrada que se usan actualmente en una pequeña minoría (< 5%) de 
las ICP. A veces resultan útiles en lesiones de endoprótesis reestenóticas 
para impedir que el balón de contrapulsación se deslice al inflarlo.
Aterectomía coronaria
Aterectomía se refiere a la eliminación (en lugar de simple des-
plazamiento) de la placa ateroesclerótica obstructiva. Al eliminar la 
placa o mejorar la distensibilidad de la pared de la lesión en las lesiones 
calcificadas o fibróticas, la aterectomía puede lograr un diámetro final 
de la luz mayor que el conseguido con la angioplastia con balón sola. 
La aterectomía se realizó en el 30% de las intervenciones entre 1992 y 
1994, pero su uso disminuyó de forma llamativa con la disponibilidad 
de las endoprótesis coronarias. Menos del 5% de las intervenciones 
actuales utilizan la aterectomía, habitualmente la aterectomía rotacional 
combinada con las endoprótesis coronarias.
El Rotablator Rotational Atherectomy System es el dispositivo de 
aterectomía más utilizado y permite eliminar placas ateromatosas 
mediante abrasión de la placa calcificada inelástica por medio de 
fragmentos de diamante microscópicos (20-50 µm) incluidos en la 
superficie de una fresa de aterectomía con forma de aceituna que gira a 
gran velocidad (160.000 rpm). Esta abrasión genera micropartículas de 
2 a 5 µm que pasan a través de la microcirculación coronaria para ser 
eliminadas por el sistema reticuloendotelial. Las fresas viajan sobre un 
cable guía especializado de 0,022 cm y existen en diámetros de 1,25 a 
2,5 mm. En el caso de una calcificación acentuada pueden usarse fresas 
de menor diámetro (1,25 mm) al principio, seguidas de fresas mayores 
en incrementos de 0,25 a 0,5 mm hasta el 70% del diámetro del vaso de 
referencia. Las técnicas de aterectomía rotacional intensivas no suponen 
ninguna ventaja en cuanto a las reestenosis respecto a los métodos 
más conservadores y tienden a aumentar las complicaciones agudas 
de la intervención, como la embolia distal o la perforación coronaria. 
No parece que la aterectomía rotacional permita reducir la reestenosis 
de los vasos no calcificados mejor que la angioplastia con balón de 
contrapulsación. El uso actual de la aterectomía rotacional se reserva 
para las lesiones de los orificios coronarios y muy calcificadas que no 
pueden dilatarse con angioplastia con balón o aquellas que impiden la 
colocación de las endoprótesis coronarias. La aterectomía rotacional 
se limita generalmente a la abrasión de la calcificación superficial con 
una fresa de 1,5 o 1,75 mm para mejorar la distensibilidad de la lesión 
(modificación de la placa) antes de tratarla definitivamente mediante 
dilatación con balón y colocación de una endoprótesis. La aterectomía 
rotacional se usa en la actualidad en menos del 5% de las ICP (fig. 62-7). 
La aterectomía orbital es una variante de aterectomía rotacional intro-
ducida hace poco tiempo en intervencionismo coronario y periférico.
Trombectomía y dispositivos de aspiración
El catéter de trombectomía reolítico AngioJet se introdujo como un 
dispositivo dedicado a la eliminación de trombos por medio de su 
disolución y aspiración. Los chorros de solución salina a alta velocidad 
dentro de la punta del catéter crean una aspiración local intensa por 
efecto Venturi, lo que atrae la sangre, el trombo y la solución salina 
que hay en la luz hacia la abertura del catéter y los impulsa en sentido 
proximal a través de la luz del catéter. La trombectomía reolítica fue 
superior a una infusión intraluminal prolongada de urocinasa en los 
pacientes con un gran trombo, pero su uso habitual en los pacientes 
con IMEST no se asoció a ninguna mejora en el tamaño del infarto en 
las pruebas de tomografía computarizada con emisión de fotón único 
(SPECT) y puede tener más complicaciones. La trombectomía reolítica 
todavía puede ser útil en la práctica clínica cuando en la angiográfica 
aparece un gran trombo en un vaso nativo o un IVS.
Se han fabricado nuevos catéteres de aspiración que usan catéteres 
guía del 6 F como alternativasa la trombectomía reolítica en los 
pacientes con lesiones que contienen trombos. Aunque son más fáciles 
de usar, estas técnicas pueden ser algo menos eficaces (en particular 
con trombos parcialmente organizados) que la trombectomía reolítica. 
En un estudio multicéntrico de 1.071 pacientes con IMEST a los que 
se asignó de forma aleatoria a un grupo de aspiración del trombo o 
de IP tradicional, se produjo un rubor miocárdico de grado 0 o 1 en 
el 17,1% de los pacientes del grupo de aspiración del trombo y en el 
26,3% de los del grupo de ICP tradicional (P < 0,001). A los 30 días, 
las cifras de muertes en los pacientes con un rubor miocárdico de 
grado 0 o 1, 2 y 3 fueron del 5,2, 2,9 y 1%, respectivamente (P = 0,003) 
y la de acontecimientos adversos del 14,1, 8,8 y 4,2%, respectivamente 
(P < 0,001).42 Un metaanálisis de datos antiguos ha señalado que la 
aspiración manual simple del trombo antes de ICP bajó la mortalidad 
en pacientes a los que se realizó ICP primaria, pero estudios clínicos 
aleatorizados más numerosos en la época actual han demostrado que 
no consigue un descenso relevante.22
Dispositivos de protección de las embolias
La llegada de los sistemas de protección de las embolias ha reducido 
el riesgo de acontecimientos adversos de la ICP para la colocación de 
IVS. Aunque la embolia de restos ateroescleróticos no se consideró una 
complicación importante durante los primeros años de la angioplastia 
coronaria nativa con balón, ahora se considera una posible causa de 
necrosis miocárdica distal después de la ICP, en particular en lesiones de 
IVS friables. La embolia distal causa elevaciones enzimáticas después de la 
intervención en casi el 20% de los pacientes tras una ICP para colocar un 
IVS y esta elevación enzimática se asocia a una morbilidad y mortalidad 
sustanciales. Se han evaluado numerosos sistemas oclusivos y de protección 
distal con filtro, así como nuevos dispositivos de oclusión proximales para 
las intervenciones de IVS,43 pero, actualmente, los sistemas de filtros son 
los más utilizados. A pesar de la posibilidad de prevenir tromboembolias 
en pacientes con IMEST, ninguno de los dispositivos de protección contra 
embolias ha reducido el tamaño del IM con la intervención primaria.
Filtros embólicos distales. Los filtros distales se hacen avanzar a 
través de la lesión diana en su estado colapsado menor y se retira la funda 
para que el filtro se abra y se expanda contra la pared vascular. Los filtros 
se quedan en su sitio para atrapar cualquier material embólico liberado 
mayor que el tamaño del poro del filtro (habitualmente 120-150 µm) 
durante la intervención. Al acabar la intervención, los filtros se colapsan 
TABLA 62-1 Resultados obtenidos con el acceso radial 
frente al acceso femoral en el estudio RIVAL
RESULTADO
FEMORAL 
(n = 3.514)
RADIAL 
(n = 3.507) VALOR P
Combinación de muerte, 
infarto de miocardio, ACV 
o hemorragia importante sin 
relación con IDAC a los 30 días*
4% 3,7% 0,5
Muerte a los 30 días 1,5% 1,3% 0,47
Infarto de miocardio a los 30 días 1,9% 1,7% 0,65
ACV a los 30 días 0,4% 0,6% 0,3
Éxito de la intervención coronaria 
percutánea
95,2% 95,4% 0,83
Cambio del lugar de acceso 2% 7,6% < 0,0001
Complicaciones vasculares mayores 3,7% 1,4% < 0,0001
Hemorragia importante 
en el lugar de acceso
0,3% 0,2% No se indica
Oclusión radial sintomática NA 0,2% NA
Duración del procedimiento (min) 35 34 0,62
Duración de la radioscopia (min) 8 9,3 < 0,0001
Volumen de contraste (ml) 180 181 0,87
El paciente prefiere el acceso 
radial para la siguiente 
intervención
50,7% 90,2% < 0,0001
ACV, accidente cerebrovascular; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria; NA, no 
aplicable.
Modificado de Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary 
angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a 
randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377:1409.
*Criterio primario de valoración.
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usando una funda y el material embólico 
capturado se retira de la circulación. Este 
tipo de dispositivo tiene las ventajas de 
mantener el flujo anterógrado durante 
la intervención y de permitir la inyección 
intermitente de contraste para visualizar 
la anatomía subyacente, pero tiene la 
potencial desventaja de permitir pasar a 
los desechos con un diámetro menor que 
el tamaño del poro del filtro (fig. 62-8).
Endoprótesis coronarias
Las endoprótesis coronarias se han 
convertido en la forma predominante 
de ICP y en la actualidad se usan en más 
del 90% de las ICP en todo el mundo. 
Las endoprótesis coronarias funcionan 
como andamios para los colgajos de 
disección arteriales, y reducen de ese 
modo la incidencia de cierre vascular y 
la necesidad de un IDAC urgente; también 
reducen la frecuencia de reestenosis 
debido a que evitan el retroceso arterial, 
que representa el principal mecanismo 
de reestenosis tras la angioplastia con 
balón. A pesar de la mejora clínica tardía 
comparada con la angioplastia con balón, 
en algunos pacientes se producen rees-
tenosis después de la colocación de 
una endoprótesis coronaria debido a una 
hiperplasia excesiva de la íntima dentro de 
la endoprótesis. Las endoprótesis expansi-
bles de segunda generación con balón 
introducidas entre 1997 y 2003 diferían en 
la composición metálica (es decir, cobalto 
cromo o metales laminados en lugar de 
acero inoxidable 316 L), el diseño de los 
puntales, la longitud de la endoprótesis, 
el sistema de colocación y despliegue y 
la cobertura de la superficie arterial. Estas 
modificaciones aumentaron la flexibilidad 
y la facilidad de colocación de la endo-
prótesis, así como el apuntalamiento del 
vaso y el acceso a las ramas laterales.
Al principio, el uso de las endoprótesis 
coronarias se vio limitado por la elevada 
frecuencia (3-5%) de trombosis subagudas, 
a pesar del tratamiento antitrombótico 
intensivo con ácido acetilsalicílico, dipiri-
damol, dextrano de masa molecular baja a 
lo largo de la intervención y una transición 
sin interrupciones de la heparina i.v. a la 
warfarina oral. La trombosis subaguda 
producía profundas consecuencias 
clínicas, lo que daba lugar a un resultado 
indeseable (p. ej., muerte, IM o revas-
cularización urgente) en casi todos los 
pacientes. A menudo se ha podido reducir 
la frecuencia de trombosis subaguda de las 
endoprótesis (aproximadamente al 0,5-1%) 
utilizando endoprótesis de alta presión 
y un régimen farmacológico a base de 
ácido acetilsalicílico y un antagonista de 
receptores de ADP (clopidogrel, prasugrel 
o ticagrelor y/o cangrelor i.v.), empezando 
justo antes o después de colocar la endo-
prótesis (v. capítulo 93).
Aunque la EPMNR coronaria reduce la incidencia de reestenosis 
angiográfica y clínica comparada con la angioplastia con balón, todavía 
se producen reestenosis angiográficas (diámetro de la estenosis en el 
seguimiento > 50%) en el 20 al 30% de los pacientes y reestenosis clínica 
(angina recurrente debido a reestenosis en el segmento tratado) en el 
10 al 15% de los pacientes en el primer año siguiente al tratamiento. La 
reestenosis con EPMNR es más frecuente en los pacientes con lesiones 
largas en vasos pequeños y DM, entre otros factores. El tratamiento 
farmacológico complementario no ha impedido la reestenosis después 
de la colocación de la endoprótesis.
FIGURA 62-7 Aterectomía rotacional de una arteria descendente anterior izquierda (DAI) que no puede dilatarse. A. Una 
lesión difusa muy calcificada en la arteria DAI se considera generalmenteno dilatable con las técnicas con balón tradicionales. 
B. Se hace avanzar una fresa de 1,5 mm de aterectomía rotacional a 160.000 rpm para eliminar la lesión calcificada. 
C. Entonces, puede hacerse avanzar una endoprótesis de 3 × 28 mm a través del bloqueo e inflarse a 16 atm. Es improbable 
que se hubiera logrado la expansión completa de la endoprótesis sin un pretratamiento con aterectomía rotacional. D. El 
resultado angiográfico final muestra un flujo normal en el vaso distal y ausencia de estenosis residual.
FIGURA 62-8 Ejemplos de captura de restos mediante un filtro. A. Dispositivo FilterWire colocado distal a la lesión en el 
cuerpo del injerto de vena safena excéntrico. B. Durante la ICP, los restos han embolizado distalmente y han sido capturados 
en el interior del filtro. (Tomado de Brilakis ES, Banerjee S. Bypass graft interventions. In Bhatt DL (ed.): Cardiovascular 
Intervention: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia, Elsevier, 2016.)
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Los tratamientos mecánicos de la reestenosis intraendoprótesis 
consisten en redilatación con balón, extirpación de la hiperplasia 
intraendoprótesis mediante aterectomía y repetición del implante de 
EPMNR. La braquiterapia con fuentes de rayos β o γ permitió mejorar 
modestamente este resultado para la reestenosis dentro de las endo-
prótesis, pero tiene algunas limitaciones, como la necesidad de que 
intervenga un radioterapeuta, una cierta tendencia a la reestenosis 
tardía «por alcance» y la inhibición de la endotelización, que incrementa 
considerablemente el riesgo de trombosis si se implanta otra endo-
prótesis en el mismo segmento vascular. En dos estudios aleatorizados se 
pudo comprobar que la braquiterapia proporciona peores resultados que 
la colocación de EPLF como tratamiento para la reestenosis.44,45
Las EPMNR se usan actualmente en el 10 al 20% de los pacientes 
sometidos a una ICP. Esto suele deberse a la incapacidad de tomar 
un TAAD prolongado. Sin embargo, los datos recientes indican la 
superioridad de las EPLF actuales sobre las EPMNR incluso en pacientes 
con riesgo hemorrágico alto.46
Endoprótesis liberadoras de fármacos
Las EPLF se diseñaron a principios del siglo XXI con el fin de liberar 
de forma mantenida un fármaco antiproliferativo en la zona de lesión 
de la pared vascular. Los tres componentes de las EPLF actuales son 
la endoprótesis con balón expansible, un revestimiento de polímero 
duradero o reabsorbible que libere el fármaco de forma mantenida y el 
producto farmacológico empleado para limitar la hiperplasia de la íntima.
Las EPLF han demostrado su eficacia en los pacientes con lesiones 
focales, de novo y frecuentes con diámetros de los vasos de referencia 
entre 2,5 y 3,5 mm y longitudes de la lesión entre 15 y 30 mm. Estudios 
aleatorizados y de registros han demostrado también el beneficio de 
las EPLF en los pacientes con vasos largos (> 30 mm de longitud) y 
pequeños (< 2,5 mm), OTC, IVS y enfermedad de la arteria mamaria 
interna y en reestenosis de la endoprótesis y en pacientes con IMEST.47 
Las EPLF actuales tienen menos riesgo de trombosis de la endoprótesis 
que las primeras EPLF48,49 y una prevención uniforme de la reestenosis 
comparadas con las EPMNR, así como mejor aplicación gracias a los 
materiales de perfil más bajo. La trombosis de la endoprótesis es infre-
cuente en la actualidad comparada con el riesgo de IM no relacionado 
con las endoprótesis previas. Comparaciones aleatorizadas recientes 
entre EPLF y EPMNR actuales indican tasas bajas parecidas o más 
bajas de trombosis de la endoprótesis con EPLF, tanto iniciales48 como 
después de 1 año.49
Con las EPLF actuales, las directrices recomiendan 6 meses o más 
de TAAD en pacientes sin SCA, sin riesgo hemorrágico alto y que toleran la 
TAAD sin complicación hemorrágica.50 También se han actualizado las 
directrices respecto a una duración más prolongada de la TAAD basada 
en estudios publicados recientemente e indican que puede ser razonable 
prolongarla 12 meses o más en pacientes sin riesgo alto de hemorragia 
y que han tolerado la TAAD sin complicación hemorrágica.51 Aunque 
el riesgo bajo de trombosis de la endoprótesis con EPLF disminuye 
todavía más con terapia ampliada, las recomendaciones están basadas 
principalmente en el descenso del riesgo de IM tardío sin relación con 
la endoprótesis y no en la trombosis de la endoprótesis.52-54
Endoprótesis liberadoras de sirolimús
La endoprótesis CYPHER contiene sirolimús, un fármaco inmunode-
presor natural que produce una inhibición citostática de la proliferación 
celular. El sirolimús se libera de un polímero bioestable durante 30 días. 
El estudio crucial Sirolimus-Eluting Stent in De-Novo Native Coronary 
Lesions (SIRIUS) incluyó 1.058 pacientes con lesiones antiguas a los que 
se distribuyó de forma aleatoria al tratamiento con una endoprótesis 
liberadora de sirolimús o una EPMNR. El criterio de valoración primario 
de fracaso del vaso diana a los 8 meses, compuesto de revascularización 
del vaso diana, muerte o IM, se redujo del 21% en los pacientes tratados 
con EPMNR al 8,6% en los pacientes con endoprótesis liberadoras de 
sirolimús (P < 0,001). El porcentaje de revascularización de los vasos 
diana se redujo del 16,6% en las EPMNR al 4,1% en las endoprótesis 
liberadoras de sirolimús al cabo de 1 año (P < 0,001) y se mantuvo 
igual a los 5 años.55,56 No se observaron diferencias entre ambos grupos 
en la incidencia acumulada de IM o de revascularización atribuida a 
segmentos remotos del vaso diana. Aunque la endoprótesis CYPHER 
dejó de fabricarse en 2011, fuera de EE. UU. siguen fabricándose y 
vendiéndose otras endoprótesis liberadoras de sirolimús.
Endoprótesis liberadoras de paclitaxel
La endoprótesis TAXUS está compuesta por una plataforma de 
acero inoxidable, un polímero derivado de poliolefina y el fármaco 
estabilizador microtubular paclitaxel que tiene efectos antiinflamatorios 
mientras inhibe a la vez la migración y división celulares. La liberación 
de paclitaxel se completa a los 30 días de la implantación, aunque 
una parte sustancial (> 90%) del paclitaxel permanece dentro del 
polímero de forma indefinida. El estudio crucial TAXUS IV distribuyó 
de forma aleatoria 1.314 pacientes con lesiones coronarias de novo a 
una endoprótesis TAXUS o una EPMNR con un aspecto idéntico. La 
revascularización del vaso responsable de la isquemia a los 9 meses se 
redujo del 11,3 al 3% y siguió significativamente reducida a los 12 meses 
(del 17,1 al 7,1%) en los pacientes con las endoprótesis liberadoras de 
paclitaxel (P < 0,001). La endoprótesis TAXUS ha dejado de fabricarse.
Endoprótesis liberadora de zotarolimús
El zotarolimús (también llamado ABT-578) es otro análogo de la rapamicina 
liberado de una endoprótesis revestida de fosforilcolina (PC) que se ha 
evaluado con la endoprótesis Endeavor. En el estudio ENDEAVOR II se 
distribuyó a 1.197 pacientes al tratamiento con la endoprótesis Endeavor 
de PC liberadora de zotarolimús o a la misma EPMNR pero sin el fármaco 
ni el revestimiento de polímero.57 El criterio principal de valoración a los 9 
meses de fracaso del vaso diana bajó del 15,1% con EPMNR al 7,9% con la 
endoprótesis Endeavor (P < 0,0001).57 El estudio ENDEAVOR IV, un estudio 
controlado ciego y prospectivo, comparó la seguridad y la eficacia de la 
endoprótesis liberadora de zotarolimús con la endoprótesis liberadora de 
paclitaxel en 1.548 pacientes con lesiones coronarias únicas de novo. El 
criterio de valoración primario fue el compuesto de muerte cardíaca, IM 
o revascularización del vaso diana y Endeavor nofue inferior a la endo-
prótesis TAXUS. Además, hubo menos IM asociado a la intervención con 
las endoprótesis liberadoras de zotarolimús (0,5 frente al 2,2%; P = 0,007) 
por una menor oclusión de ramas laterales en los pacientes con estas endo-
prótesis.58 Un estudio aleatorizado numeroso comparó la trombosis de la 
endoprótesis entre los modelos Endeavor y CYPHER y no halló diferencia 
en el criterio principal de valoración de trombosis de la endoprótesis 
probable o confirmada a los 3 años,59 pero sí encontró diferencias a los 
4 años (1,6 frente al 2,6%, P = 0,003).60 La endoprótesis Endeavor sigue 
fabricándose, pero se usa menos que la endoprótesis Resolute liberadora 
de zotarolimús aprobada recientemente. En el estudio RESOLUTE All 
Comers Trial con 2.292 pacientes, la endoprótesis liberadora de zotarolimús 
Resolute no fue inferior a la endoprótesis liberadora de everolimús (8,2 
frente al 8,3%, respectivamente; P < 0,001 para no inferioridad) respecto al 
criterio principal de valoración de fracaso de la lesión diana.61 A los 5 años 
de seguimiento no había diferencias significativas entre las endoprótesis 
respecto al fracaso de la lesión diana, sus componentes o trombosis de 
la endoprótesis.62
Endoprótesis liberadora de everolimús
La endoprótesis XIENCE está formada por la endoprótesis Vision de 
cobalto cromo, un fluoropolímero muy resistente, y everolimús, un 
análogo de la rapamicina con efectos inmunodepresores y antiprolifera-
tivos. Basándose en estudios iniciales en los que se evaluó el uso de un 
polímero de poliácido L-láctico (PLA) absorbible, el programa SPIRIT ha 
demostrado una disminución de la pérdida luminal tardía equiparable a 
la obtenida con la endoprótesis CYPHER. SPIRIT III fue un ensayo alea-
torizado controlado ciego sencillo y prospectivo en el que participaron 
1.002 pacientes que se sometieron a ICP por lesiones de 28 mm o menos 
de longitud y con un diámetro vascular de referencia de 2,5-3,75 mm.63 
La pérdida angiográfica tardía intrasegmento fue significativamente 
menor en el grupo de endoprótesis liberadoras de everolimús que en 
el grupo de paclitaxel (0,14 frente a 0,28 mm; P ≤ 0,004).63 El porcentaje 
de fallo del vaso diana a los 9 meses con la endoprótesis de everolimús 
no fue inferior al de la endoprótesis de paclitaxel (7,2 frente al 9%, 
respectivamente; P < 0,001 para la no inferioridad). La endoprótesis de 
everolimús redujo significativamente los episodios cardíacos adversos 
mayores (ECAM) compuestos a los 9 meses en comparación con la 
endoprótesis de paclitaxel (4,6 frente al 8,1%; P = 0,03) y al cabo de 1 
año (6 frente al 10,3%; P = 0,02) debido al menor número de IM y de 
procedimientos de revascularización de las lesiones diana.63 En SPIRIT 
IV, una comparación aleatorizada más extensa entre las endoprótesis 
de everolimús y de paclitaxel entre 3.687 pacientes, se obtuvieron 
efectos beneficiosos similares con la endoprótesis de everolimús, con 
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unos índices significativamente menores de fallo de la lesión diana, 
IM, trombosis de la endoprótesis y revascularización de la lesión diana 
inducida por la isquemia a los 2 años.64 A los 3 años de seguimiento se 
observaron resultados parecidos en un metaanálisis de los estudios 
SPIRIT II, III y IV (fracaso de lesión diana, 8,9 frente a 12,5%; P = 0,0002; 
IM, 3,2 frente al 5,1%; P = 0,002; trombosis de endoprótesis, 0,7 frente 
al 1,7%; P = 0,003); revascularización de lesión diana por isquemia, 6 
frente al 8,2%; P = 0,004).65
Polímeros biorreabsorbibles y endoprótesis liberadoras 
de fármacos
Los polímeros biorreabsorbibles tienen la ventaja potencial de que no 
dejan restos de polímeros tras el período necesario para la supresión 
del fármaco de la hiperplasia neoíntima, lo que limita la toxicidad y la 
reacción vasculares posibles. Estos polímeros han sido utilizados en endo-
prótesis metálicas convencionales para liberar fármacos,66,67 así como en 
combinación con matrices completamente bioabsorbibles.68,69 El estudio 
EVOLVE II halló que la endoprótesis SYNERGY, que contiene un polímero 
bioabsorbible liberador de everolimús sobre un esqueleto de cobalto 
cromo, no fue inferior a una endoprótesis duradera de polímero liberador 
de everolimús en el fracaso de la lesión diana a los 12 meses (6,7 frente al 
6,5%, respectivamente; P de no inferioridad = 0,0005) en 1.687 pacientes.70 
Están en marcha varios estudios clínicos para determinar si puede ser 
razonable acortar la duración de la TAAD en pacientes con riesgo hemo-
rrágico alto tratados con esta endoprótesis, porque el fármaco y el polímero 
se reabsorben a los 3-4 meses de la implantación de la endoprótesis.71
En la actualidad hay EPLF que se reabsorben por completo varios 
años después del implante.72 En el estudio ABSORB III, el criterio 
principal de valoración de fracaso de la lesión diana a 1 año estaba 
presente en el 7,8% de los pacientes tratados con una matriz bioabsor-
bible liberadora de everolimús (ABSORB) y en el 6,1% de los pacientes 
con una endoprótesis duradera de polímero liberadora de everolimús 
(P de no inferioridad = 0,007; P de la diferencia = 0,16).73 En un metaa-
nálisis de seis estudios aleatorizados con 3.738 pacientes, el estudio 
ABSORB estaba asociado a riesgo más alto de trombosis probable/
definitiva que el polímero permanente la endoprótesis liberadora de 
everolimús (razón de posibilidades [OR, odds ratio], 1,99; intervalo 
de confianza [IC] al 95%, 1-3,98; P = 0,05).73 En la actualidad, estas 
endoprótesis se usan principalmente para estenosis proximales de un 
solo vaso grande para evitar los riesgos más altos de trombosis de la 
matriz en lesiones más pequeñas o más complejas.
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES
Véase también el capítulo 93.
Ácido acetilsalicílico
El ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe de forma irreversible la cicloo-
xigenasa (COX) y de este modo bloquea la síntesis de tromboxano A2 
(TxA2) un vasoconstrictor que promueve la agregación plaquetaria.74 El 
AAS reduce sustancialmente los IM asociados a la intervención causados 
por oclusiones trombóticas comparado con placebo y es un estándar 
para todos los pacientes sometidos a una ICP. El efecto inhibidor del 
AAS se produce en los primeros 60 min y su efecto sobre las plaquetas 
dura hasta 7 días después de suspenderlo. Aunque se desconoce la dosis 
eficaz mínima de AAS en caso de ICP, los pacientes mantenidos con un 
régimen de tratamiento crónico diario con AAS deben recibir entre 81 
y 325 mg de AAS antes de la ICP. Los pacientes que no están siguiendo 
ya tratamiento crónico con AAS deben recibir 325 mg del mismo por lo 
menos 2 h antes y, si es posible, 24 h antes de realizar la ICP. Después de la 
ICP, hay que prolongar indefinidamente la administración de AAS en los 
pacientes sin alergia, y puede ser mejor utilizar una dosis inferior (p. ej., 
81 mg) para reducir el riesgo de hemorragias digestivas (v. «Directrices»).
Antagonistas de los receptores de difosfato 
de adenosina
Los derivados tienopiridínicos producen una inhibición plaquetaria irre-
versible debido a sus efectos sobre el receptor del difosfato de adenosina 
(ADP) P2Y12 que puede activar el complejo de la glucoproteína (GP) IIb/
IIIa. Como el AAS y los tienopiridínicos tienen diferentes mecanismos 
de acción, su combinación inhibe la agregación plaquetaria en mayor 
grado que cualquiera de ellos por separado. La combinación de AAS y 
clopidogrel (o antes ticlopidina) es esencial durante 14 a 28 días para 
prevenir la trombosis de la endoprótesis después de la colocación de 
la EPMNR.