MEDIDA Y MEJORA DE LA CALIDAD DE ASISTENCIA

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33© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIÓN DE CALIDAD 
DE LA ASISTENCIA, 33
RELEVANCIA DE LA CALIDAD 
DE LA ASISTENCIA EN LA PRÁCTICA 
CARDIOVASCULAR, 33
MEDICIÓN DE LA CALIDAD 
DE LA ASISTENCIA Y USOS DE 
LAS MEDIDAS DE CALIDAD, 34
Tipos de medidas de calidad, 34
Fuentes de datos, 35
Usos de las medidas de calidad, 36
Problemas de las medidas de calidad: 
consecuencias imprevistas, 36
MEJORA DE LA CALIDAD 
DE LA ASISTENCIA, 36
Estrategias de mejora de la calidad, 37
CONCLUSIÓN, 37
BIBLIOGRAFÍA, 38
Medida y mejora de la calidad 
de la asistencia: relevancia para la práctica 
clínica cardiovascular
FREDERICK A. MASOUDI Y JOHN S. RUMSFELD
4
La calidad de la asistencia sanitaria es importante para todos los 
implicados, la perspectiva básica de este capítulo es la correspondiente a 
los clínicos cardiovasculares. Nuestros objetivos son proporcionar 
a los clínicos cardiovasculares la definición de calidad de la asistencia 
y la relevancia de la medición de la calidad y su mejoría en la práctica 
cardiovascular actual. Nos centraremos en las medidas de calidad de 
la asistencia sanitaria, los usos de estas mediciones y los abordajes para 
mejorar la calidad asistencial.
DEFINICIÓN DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA
La calidad de la asistencia se define, por lo general, como el grado en que 
la asistencia sanitaria realizada optimiza las evoluciones de la asistencia. 
En EE. UU., el Institute of Medicine (IOM) ha definido más específicamente 
la calidad de la asistencia como «el grado en que los sistemas de asistencia 
sanitaria, servicios y suministros para personas y poblaciones aumentan la 
probabilidad de los resultados de salud deseados de un modo compatible 
con el conocimiento profesional actual» (v. «Bibliografía clásica»: Cros-
sing the Quality Chasm). Los resultados principales de la asistencia son 
supervivencia, estado de salud del paciente (carga de síntomas, estado 
funcional y calidad de vida asociada a la salud), morbilidad (p. ej., 
ingreso por infarto agudo de miocardio [IAM] o insuficiencia cardíaca), 
experiencia del paciente (p. ej., satisfacción) y rentabilidad.
El IOM ha propuesto seis dominios de calidad: eficacia, seguridad, 
equidad, puntualidad, eficiencia y enfoque en el paciente (tabla 4-1). 
Por tanto, la calidad de la asistencia puede conceptualizarse como 
el grado en que se optimizan estos dominios. Concordantemente, las 
medidas de calidad deberían centrarse al menos en uno de esos seis 
dominios de calidad o bien medir directamente los resultados de la asis-
tencia. La mejora de la calidad (MC) es la acción realizada para mejorar 
uno o más de esos seis dominios para mejorar los resultados de salud.
Lamentablemente, a pesar de los impresionantes avances terapéu-
ticos en medicina cardiovascular durante los últimos 50 años y del 
desarrollo de directrices basadas en la evidencia para definir una 
asistencia óptima, son manifiestas las deficiencias bien reconocidas 
en la aportación de la atención sanitaria, con calidad y resultados 
subóptimos persistentes en la práctica asistencial. A pesar de un mayor 
gasto per capita en asistencia sanitaria que cualquier otro país, EE. UU. 
no consigue una puntuación proporcionalmente alta en la mayoría de 
las medidas de calidad de la asistencia ni en los resultados de salud.1 
Además, la marcada variación geográfica de los gastos sanitarios en 
EE. UU. no se correlaciona congruentemente con los resultados de salud. 
Por ejemplo, existe una variación significativa en el uso de pruebas e 
intervenciones cardiovasculares que no se explica por la casuística y 
que no genera claramente mejores resultados en el paciente.2
Numerosos estudios han documentado una variación inexplicada en la 
aportación de la asistencia que refleja una infrautilización de la atención 
indicada según las directrices, una sobreutilización de tratamientos 
que probablemente no producen beneficios, y una utilización indebida que 
da lugar a complicaciones evitables y a errores médicos, todo lo cual con-
tribuye a resultados subóptimos. Las grietas en la calidad pueden derivar 
de deficiencias en cualquiera de los dominios de la asistencia sanitaria 
de alta calidad del IOM (v. tabla 4-1). Por ejemplo, puede que no se pres-
criban tratamientos eficaces a pacientes de elección (p. ej., tratamiento 
con estatinas en un paciente con un infarto de miocardio reciente). Los 
médicos y los sistemas sanitarios pueden fallar al minimizar la exposición 
de los pacientes a riesgos innecesarios (p. ej., prescripción de fármacos 
que crean un alto riesgo de interacción farmacológica adversa). Los 
clínicos pueden emplear tratamientos ineficaces (p. ej., colocación 
de un desfibrilador automático implantable para prevención primaria 
en un paciente con disfunción sistólica ventricular izquierda leve) o 
pueden usar recursos de cuidados intensivos con un beneficio limitado 
(p. ej., utilización rutinaria de balón intraaórtico en una intervención 
coronaria percutánea [ICP] de alto riesgo). La asistencia puede demorarse 
o aportarse de manera diferencial sin una justificación clínica adecuada 
basándose en la edad, el sexo, la raza/etnicidad o la protección del 
paciente por el seguro. Los pacientes pueden no comprometerse de forma 
óptima en su asistencia, lo que se manifiesta como una menor adherencia 
a los tratamientos y las conductas del estilo de vida recomendados.
Las deficiencias en cualquiera de estas áreas contribuyen a la 
variación que se observa en la calidad de la asistencia y los resultados en 
los pacientes, y generan costes innecesarios. De acuerdo con el IOM, se 
calcula que la infrautilización, la sobreutilización y la utilización indebida 
de tratamientos médicos dan lugar a un exceso de costes sanitarios 
anuales en EE. UU. de 55.000, 210.000 y 130.000 millones de dólares, res-
pectivamente.3 El rápido incremento de los costes en asistencia sanitaria 
y el conocimiento de que existe una proporción considerable de ellos que 
son innecesarios ha impulsado una reforma en la que son fundamentales 
la medición y la declaración de la calidad de la asistencia.
RELEVANCIA DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA 
EN LA PRÁCTICA CARDIOVASCULAR
Los clínicos cardiovasculares deben tener una función central en la 
medición de la calidad y en cómo se modifican los sistemas de salud 
para optimizar la calidad y los resultados en los pacientes. Con demasiada 
frecuencia, los clínicos perciben la calidad de la asistencia como un pro-
blema de documentación clínica o como la obligación externa de «trabajar 
para la prueba» en el caso de los requerimientos de las aseguradoras. 
Esta visión suele reforzarse en el ambiente sanitario actual, en el cual la 
medición y la declaración a menudo se sitúan en un contexto «regulador» 
y suelen ejecutarse separadamente de la interacción médico-paciente 
y de la toma de decisiones clínicas. La interacción de los pacientes con 
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los médicos es fundamental en una asistencia de alta calidad dado el 
impacto de las decisiones clínicas (p. ej., los tratamientos prescritos, las 
intervenciones realizadas) sobre los resultados del paciente.
Sin duda, hay varias razones por las que los profesionales cardiovas-
culares deberían participar en la medida y mejora de la calidad de la 
asistencia. En primer lugar, la calidad de la asistencia refleja el grado en el 
que los clínicos practican la medicina basada en la evidencia. Inherente a 
esta es la consideración de los mejores indicios científicos existentes, y los 
factores y preferencias del paciente concreto.En una situación óptima, el 
paciente informado, que conoce su estado de salud y los posibles riesgos 
y beneficios de las intervenciones sanitarias, desde la prevención hasta 
el tratamiento agudo y crónico de la enfermedad, interacciona con los 
clínicos que siguen los principios de la medicina basada en la evidencia.
En segundo lugar, la calidad de la asistencia se sitúa en el centro de la 
mejora del sistema sanitario. Los resultados de las decisiones sobre la salud 
tomadas por pacientes y clínicos cardiovasculares dependen del entorno en el 
que se toman esas decisiones. Desde la perspectiva del clínico cardiovascular, 
la calidad de la asistencia no solo incluye sus acciones, sino también el acceso, 
participación y conductas del paciente; contexto y métodos de la prestación 
de asistencia sanitaria; y múltiples aspectos del sistema de salud, desde 
soporte de tecnologías de la información y personal auxiliar hasta políticas 
e incentivos. Por último, los conocimientos y las habilidades clínicas, aunque 
esenciales, no son suficientes para asegurar una asistencia sanitaria de calidad; 
otro determinante fundamental es el sistema de administración de la salud.
En tercer lugar, la calidad de la asistencia proporciona un medio de 
responsabilidad profesional. El concepto de profesionalidad incluye no 
solo los buenos conocimientos clínicos, sino también la excelencia en 
la prestación de la asistencia y la responsabilidad por esa asistencia. La 
calidad de la asistencia, a través de medidas y mejoras de los dominios del 
IOM y resultados de pacientes, está ligada directamente a la prestación de 
asistencia y responsabilidad. Del mismo modo, la calidad de la asistencia 
es una pieza central de la profesionalidad cardiovascular.
Además, la calidad de la asistencia cada vez se liga más al mantenimiento 
de certificaciones y licencias, especialmente en lo que respecta a la implica-
ción en la mejora de la práctica. La educación médica está evolucionando 
a un modelo de aprendizaje de por vida, en el que los principios de la 
calidad de la asistencia se integran con el conocimiento clínico y la toma 
de decisiones. Es inherente a este nuevo marco conceptual que los clínicos 
cardiovasculares tendrán que contar con la capacidad de medida y mejora 
de la calidad de la asistencia además de los conocimientos médicos.
Últimamente, los cambios fundamentales en el entorno de la asistencia 
sanitaria han centrado la calidad dentro el ejercicio clínico. Cada vez son 
más prevalentes la remuneración basada en el rendimiento y la declaración 
pública de las medidas de calidad de la asistencia, junto con los nuevos 
modelos de administración de cuidados y de remuneración, como las 
organizaciones de asistencia responsables. Esto subraya invariablemente 
el rendimiento en las medidas que reflejan uno o más de los dominios de 
calidad del IOM y en la determinación directa de los resultados del paciente.
Es importante señalar que la remuneración en la asistencia médica está 
convirtiendo el pago por la cantidad en el pago por la calidad, también 
conocido como la «adquisición basada en el valor» de los servicios 
sanitarios. La Medicare Access and CHIP (Children’s Health Insurance 
Program) Reauthorization Act de 2015 (MACRA), que sustituyó a la Sus-
tainable Growth Rate, representa un cambio espectacular en el abordaje 
del pago médico de los Centers for Medicare y Medicaid Services (CMS) 
estadounidenses.4 La MACRA relaciona la remuneración con la aportación 
de una asistencia de alta calidad, la puesta en práctica de recursos sanitarios 
electrónicos, la implicación en actividades de mejoría del rendimiento, y la 
participación en modelos alternativos de pago, lo que a su vez está ligado 
a la provisión de una asistencia de alta calidad a un coste más bajo.
MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA 
Y USOS DE LAS MEDIDAS DE CALIDAD
Esta sección se ocupa de los tipos de medidas de calidad, usos de 
medidas, fuentes de datos empleadas habitualmente en la medición de 
la calidad y limitaciones de las medidas de calidad, incluido el potencial 
de consecuencias no previstas.
Tipos de medidas de calidad
Hace 50 años, Avedis Donabedian articuló un marco conceptual 
perdurable para la medición de la calidad de la asistencia sanitaria: 
la caracterización de la calidad de acuerdo con la estructura, el 
proceso y el resultado (v. «Bibliografía clásica»). Aunque la medición 
contemporánea se extiende más allá de estos dominios, el modelo de 
Donabedian sigue siendo básico para la comprensión de la calidad 
de la asistencia sanitaria. El American College of Cardiology (ACC) 
y la American Heart Association (AHA) han descrito con detalle los 
principios metodológicos del desarrollo de varios tipos de medidas.5-8
Las medidas estructurales son atributos específicos del sistema asis-
tencial usados como sustitutos de la asistencia prestada, ejemplos son 
el volumen de intervenciones y el estado de acreditación. Por lo general, 
esas medidas son tan solo sustitutos débiles y, con frecuencia, son 
inadecuadas ante la presencia de parámetros de calidad más sólidos.9,10
Las medidas de proceso reflejan las acciones de los clínicos, como pres-
cripción de un medicamento, y son uno de los parámetros de calidad más 
usados. Por ejemplo, los CMS han incorporado los procesos de asistencia a 
IAM e insuficiencia cardíaca aguda en su sistema de comunicación de calidad 
Hospital Compare desde 1995.11 El ACC/AHA ha desarrollado varios grupos 
de medidas de proceso para intervenciones y enfermedades cardiovas-
culares concretas (tabla 4-2). Operativamente, las medidas de proceso 
suelen escogerse de los procesos asistenciales con un respaldo sólido en las 
directrices de práctica (p. ej., recomendaciones de clase I en la taxonomía de 
recomendación de directrices del ACC/AHA). No todas las recomendaciones 
sólidas de directrices son apropiadas para adoptarlas como medidas de 
calidad, sin embargo; esas medidas deben poseer características adicionales 
que respalden su uso en la medida de calidad (tabla 4-3).
Las medidas de proceso tienen una «validez aparente», porque se cen-
tran en tratamientos y estrategias que han sido establecidos en estudios 
clínicos y son sencillos de interpretar. No obstante, por lo general requieren 
datos clínicos, precisando así recursos para la abstracción de datos. Los 
clínicos están de acuerdo con la exclusión de pacientes individuales de 
un «denominador» de medidas de proceso por contraindicaciones del 
tratamiento, pero resulta controvertido. Esas exclusiones aumentan aún 
más el trabajo de recogida de datos, pero potencian la validez clínica de 
esas medidas. Además, no siempre hay una asociación demostrada entre 
mayor puntuación de las medidas de proceso y mejores resultados de 
pacientes.12 Por último, las medidas de proceso podrían «tocar techo», de 
modo que las puntuaciones son siempre elevadas y las medidas pierden 
la capacidad de discriminar correctamente las instituciones. Este ha 
sido el caso en muchas de las medidas de proceso para enfermedades 
cardiovasculares que se han comunicado al público.13
Dadas las limitaciones de las medidas estructurales y de proceso, se 
ha puesto un mayor énfasis en las medidas de resultados. Las medidas 
adecuadas de los resultados tienen varios atributos, de los cuales el 
más importante puede ser el ajuste del riesgo14 (v. tabla 4-3). El ajuste 
del riesgo, o «casuística», puede ayudar a abordar las diferencias en las 
poblaciones de pacientes que reciben la asistencia. Un ajuste del riesgo 
sólido requiere métodos estadísticos avanzados y, por lo general, está 
TABLA 4-1 Dominios de asistencia sanitaria de la máxima 
calidad del Institute of Medicine (IOM) de EE. UU.
dominio 
de Calidad definiCiÓn resumida
Eficacia Proporciona servicios basados en el conocimiento científico a 
todos aquellos que podrían beneficiarse, y se abstiene de 
hacerlo a aquellos que probablemente no se beneficiarán 
(evita la infrautilización y el mal uso, respectivamente)Seguridad Evita daños a los pacientes debidos a asistencias destinadas 
a ayudarlos
Equidad La asistencia prestada no varía en calidad según 
características personales como sexo, etnia, localización 
geográfica y estatus socioeconómico
Puntualidad Reduce las esperas y, en ocasiones, las demoras nocivas para 
los receptores de la asistencia y aquellos que la prestan
Eficiencia Evita la ineficiencia, incluidos despilfarro de recursos y 
tiempo del paciente, así como derroche de ideas y energía
Enfoque en 
el paciente
Presta una asistencia que respeta y responde a las 
preferencias, necesidades y valores de cada paciente, 
y asegura que los valores del paciente guían todas las 
decisiones clínicas. La asistencia centrada en el paciente 
atiende las necesidades físicas y emocionales del paciente, 
manteniendo o mejorando su calidad de vida, y da la 
oportunidad a los pacientes de tener el control en la toma 
de decisiones
Tomado de IOM Committee on Quality Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: 
a New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
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limitado por la disponibilidad de variables de datos precisas (p. ej., 
características de pacientes) para ser incluidas en los modelos de riesgo.
Las medidas de resultados son atractivas, porque están centradas 
en el paciente, pueden aplicarse a todos ellos (a diferencia de las 
medidas de proceso, que solo se aplican a un «denominador» finito de 
pacientes) y reflejan las acciones del sistema sanitario. No obstante, los 
métodos de ajuste del riesgo deben ser válidos, y algunos resultados 
muy importantes para los pacientes (p. ej., estado de salud), ya no 
se miden sistemáticamente en grandes poblaciones en el momento 
actual. Además, a diferencia de las medidas de proceso, las medidas de 
resultados no clarifican explícitamente los objetivos de MC.
Las medidas de valor, definidas a grandes rasgos como calidad pres-
tada en función del coste, han aparecido en la agenda de medición de 
la calidad.15 Hay que destacar que el coste por sí mismo no es sinónimo 
de valor; la forma más sencilla de minimizar los costes es no prestar 
asistencia, mientras que el valor incorpora explícitamente la calidad. Se 
han caracterizado los atributos de las medidas de valor14 (v. tabla 4-3). El 
desarrollo de medidas de valor sólidas implica las dificultades inherentes 
a medir la calidad, así como las asociadas a la medición de los costes.
En respuesta a la evidencia de que los gastos crecientes podrían 
reflejar en parte una sobreutilización, el ACC, junto con sociedades 
colaboradoras, ha desarrollado los criterios de uso apropiado (CUA). 
Estos criterios puntúan varias modalidades diagnósticas y terapéuticas 
de medicina cardiovascular respecto a si son apropiadas en distintas 
situaciones clínicas frecuentes.16 Como los CUA se basan en situaciones 
clínicas que quizás no reflejen exactamente el estado de un paciente con-
creto, y puesto que los criterios derivan del consenso entre expertos, su 
función en la medida y comunicación de la calidad está evolucionando.
Las medidas compuestas, que agregan formalmente múltiples 
aspectos de la calidad, resultan atractivas por los distintos procesos, 
estructuras y resultados que pueden medirse para un trastorno o inter-
vención particular.17 El desarrollo de medidas compuestas es complejo, 
y debería estar guiado por una metodología explícita.18 Estas medidas 
tienen la ventaja de que combinan varios dominios de calidad, pero 
pueden enmascarar el impacto de las medidas individuales y reducir 
el conocimiento referente a dónde se necesitan acciones de mejora.
Fuentes de datos
Por lo general, las medidas de calidad son más útiles cuando se comparan 
con un estándar externo, o «punto de referencia», de prácticas similares o 
la media nacional. Aunque los datos de un único centro pueden resultar 
útiles para la valoración y mejora de la calidad local, los datos empleados 
para caracterizar la calidad alcanzan su máxima utilidad cuando se los 
compara respecto a pacientes, profesionales y contextos. Las fuentes que 
cumplen estos criterios a menudo se dividen en «datos de reclamaciones» 
(también llamados «datos administrativos») y clínicos; cada uno de ellos 
tiene sus puntos fuertes y débiles. En último término, una medida de 
calidad no será más sólida que la calidad de los datos en los que se basa.
Las aseguradoras mantienen bases de datos de reclamaciones como 
forma de identificar y pagar los servicios sanitarios prestados a sus 
asegurados. Los datos de reclamaciones tienen varias ventajas. En primer 
lugar, suelen incluir grandes números de pacientes, aunque esto depende 
de la aseguradora en cuestión. Segundo, como estos datos ya están 
recogidos con otros fines, el incremento del coste para usarlos con este 
propósito es menor. Por último, utilizan un estándar constante (p. ej., 
códigos de la CIE-9) en cada reclamación.
No obstante, varios factores limitan la utilidad de los datos de 
reclamaciones. Como su objetivo primario es facilitar el pago, tienen una 
capacidad reducida para ilustrar inferencias clínicas. Por ejemplo, los datos 
sobre reclamaciones tienen una utilidad limitada para medir la gravedad 
de la enfermedad, para enumerar las indicaciones y los resultados de 
las intervenciones y para diferenciar los trastornos concomitantes de las 
complicaciones. Además, los códigos diagnósticos pueden carecer de 
sensibilidad y especificidad, produciendo una discordancia con los diagnós-
ticos establecidos por los clínicos. Estos datos son, asimismo, específicos de 
la población asegurada por la entidad que crea la base de datos. Por último, 
los datos de reclamaciones pueden requerir un tiempo sustancial antes de 
ser lo suficientemente completos como para utilizarlos. Así pues, las medidas 
basadas en ellos tendrán una demora respecto a la práctica existente.
La utilidad de estos datos como componente de la medida de calidad 
depende sobremanera del uso específico. En algunos casos, los datos de 
reclamaciones y clínicos resultan igual de útiles para los ajustes según el 
tipo de pacientes a nivel hospitalario o institucional en las enfermedades 
cardiovasculares. Sin embargo, cuando se usan para el ajuste del riesgo 
a nivel de paciente, los datos clínicos calibran y discriminan más, por lo 
general, que los de reclamaciones.19
Los datos clínicos son atractivos como base de las medidas de calidad por 
varios motivos. La ventaja primaria de estos datos es su especificidad res-
pecto a los detalles clínicos, como gravedad de la enfermedad, trastornos 
concomitantes, e indicaciones y resultados de intervenciones. Por ejemplo, 
la identificación de contraindicaciones de uso de un fármaco en una 
medida de calidad probablemente será incompleta si se usan los datos 
de reclamaciones, mientras que los datos clínicos tienen más probabilidades de 
TABLA 4-2 Grupos de medidas de rendimiento actuales 
del ACC/AHA
Área
aÑo de 
PuBliCaCiÓn 
(aCTualiZaCiÓn)*
organiZaCiones 
PaTroCinadoras
Insuficiencia cardíaca 2005 (2011, 2017) 2005: ACC/AHA (pacientes 
ingresados)
2011: ACC/AHA/AMA-PCPI 
(pacientes ambulatorios 
e ingresados)
Enfermedad arterial 
coronaria crónica 
estable
2005 (2011, 2018) AHA/ACC/AMA-PCPI
Hipertensión 2005 (2011) ACC/AHA/AMA-PCPI
Infarto de miocardio 2006 (2008, 2017) ACC/AHA
Rehabilitación cardíaca 2007 (2010, 2017) AACVPR/ACC/AHA
Fibrilación auricular 2008 (2016) ACC/AHA/AMA-PCPIPrevención primaria 
de enfermedad 
cardiovascular
2009 ACC/AHA
Enfermedad arterial 
periférica
2010 ACC/AHA/ACR/SCAI/SIR/
SVM/SVN/SVS
Intervención coronaria 
percutánea
2013 ACC/AHA/SCAI/AMA-PCPI/
NCQA
Prevención secundaria, 
actualización 
centrada en el 
tratamiento lipídico
2015 ACC/AHA
Prevención 
de la muerte 
súbita cardíaca
2016 (est.) ACC/AHA
AACVPR, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; 
ACC, American College of Cardiology; ACR, American College of Radiology; AHA, American 
Heart Association; AMA-PCPI, American Medical Association Physician Council on Performance 
Improvement; NCQA, National Committee for Quality Assurance; SCAI, Society of Cardiovas-
cular Angiography and Interventions; SIR, Society of Interventional Radiology; SVM, Society 
of Vascular Medicine; SVN, Society of Vascular Nursing; SVS, Society of Vascular Surgeons.
*Actualización más reciente estimada en cursiva.
TABLA 4-3 Características de las medidas de proceso, 
resultado y valor en la asistencia sanitaria
TiPo de medida CaraCTerÍsTiCas
Proceso5 Basada en la evidencia
Interpretable
Ejecutable
Numerador y denominador explícitos
Válida
Fiable
Factible
Resultados6 Definición explícita clara de la muestra apropiada de usuarios
Variables clínicamente constantes para el ajuste del riesgo
Datos de suficiente calidad y oportunos
Tiempo determinado de constatación de covariables 
y resultados
Período estandarizado de evaluación de resultados
Análisis que incorpora la organización en multinivel 
de los datos
Divulgación de los métodos empleados
Valor y eficiencia7 Integración de calidad y coste
Medida y análisis de los costes válidos
Ningún incentivo o mínimo a la prestación de asistencia 
de mala calidad
Atribución correcta de la medida
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incluir la información relevante. También existen limitaciones de los datos 
clínicos. Habitualmente son más caros y difíciles de obtener en grandes 
poblaciones, comparados con los datos de reclamaciones. Aparte de 
los programas de registro clínico nacionales (descritos más adelante), hay 
pocas fuentes de datos clínicos que utilicen estándares constantes y ade-
cuados en su alcance y capacidad para caracterizar la calidad a gran escala. 
Los datos de historiales clínicos, incluida la historia clínica electrónica (HCE), 
carecen de definiciones estandarizadas y es posible que no incluyan los 
elementos específicos necesarios para componer una medida de calidad.
Los programas nacionales de registro clínico son actualmente los datos 
clínicos más usados para medir la calidad.20 En EE. UU., el programa 
National Cardiovascular Data Registry (NCDR) del ACC y organizaciones 
colaboradoras (www.ncdr.com), el Get With the Guidelines de la AHA 
(www.heart.org) y la base de datos nacional de la Society of Thoracic 
Surgeons (STS; www.sts.org) son los programas de registro cardiovas-
culares más implementados. Proporcionan medidas de calidad respecto 
a los puntos de referencia nacionales utilizando datos clínicos detallados 
y estandarizados, y pueden ser el soporte de iniciativas de MC.21
En algunos casos, los datos clínicos y de reclamaciones se usan conjunta-
mente para medir la calidad. Esta estrategia se emplea, a menudo, con el fin de 
aprovechar los datos clínicos detallados de un programa de registro referentes 
a un episodio de asistencia específico (p. ej., ICP, ingreso por insuficiencia 
cardíaca) y la evaluación de episodios posteriores mediante los datos de 
reclamaciones (p. ej., muerte o reingreso). Estas fuentes de datos híbridas, 
aunque comparten las ventajas y desventajas de sus componentes, permiten 
la evaluación de resultados longitudinales con una base clínica sólida.
La prevalencia creciente de HCE en el sistema de salud de EE. UU. crea 
oportunidades y retos para la medición de la calidad. Las HCE tienen 
grandes cantidades de datos clínicos, pero en la actualidad no son la 
panacea de la forma de medir la calidad. Las HCE no son superiores a sus 
homólogos en papel respecto a la estructura de datos y definiciones, ni 
en asegurar que se recogen datos concretos, a menos que las plataformas 
de las HCE se modifiquen específicamente con este fin. Además, los 
sistemas de HCE no siempre son compatibles entre instituciones, limitando 
hasta qué punto pueden utilizarse en la evaluación multiinstitucional de 
la calidad sin más iniciativas. La experiencia indica que las HCE deben 
evolucionar notablemente hasta alcanzar su potencial total como fuente 
de datos sólidos y fiables para la medición de la calidad.22
Usos de las medidas de calidad
Las medidas de calidad tienen varios fines, pero, a grandes rasgos, 
pueden considerarse como soporte de la MC o de la responsabilidad 
(p. ej., comunicaciones públicas).23 Es importante diferenciar estos 
dos usos: muchas medidas pueden ser apropiadas para los fines de 
autoevaluación, comparación con el punto de referencia y soporte de 
MC, pero las medidas que se usarán para la responsabilidad deben 
sostenerse ante el escrutinio de aquellos a los que miden y los usuarios 
previstos de esas medidas.24 El uso de medidas para la responsabilidad 
requiere una mayor validez, fiabilidad y reproductibilidad de las mismas, 
incluida la calidad de los datos subyacentes, así como la atribución de 
las medidas.25 El ACC/AHA y otros desarrolladores de medidas aplican 
estándares y nomenclatura específicos con el fin de identificar medidas 
apropiadas para establecer la responsabilidad (p. ej., las designadas 
«medidas de rendimiento») o aquellas destinadas a iniciativas de MC 
(«parámetros de calidad» o «parámetros de prueba»).24 En EE. UU., la 
mayoría de las medidas destinadas a responsabilidad son revisadas y 
avaladas por el National Quality Forum (www.nqf.org).
Las dos últimas décadas han sido testigo de la evolución de los 
programas que emplean medidas de calidad para los fines de res-
ponsabilidad. Estas incluyen la comunicación pública de medidas de 
calidad (p. ej., Hospital Compare de CMS); «pago por comunicación», 
en el que la participación en las iniciativas de comunicación (no 
los resultados específicos) conlleva incentivos económicos; y el uso 
creciente del «pago por rendimiento», por el que el reembolso está 
ligado a características específicas de los resultados (p. ej., MACRA). 
Las organizaciones profesionales también están liderando las iniciativas 
de divulgación pública basada en datos de registros clínicos, como los 
programas hospitalarios voluntarios patrocinados por la STS y el NCDR 
para fomentar la información pública de la calidad cardiovascular.26
Aparentemente, los programas responsables, como la declaración 
pública y el pago según el rendimiento, pretenden incentivar la 
mejora de la calidad. Algunas evidencias indican que rendir cuentas 
puede conseguir este objetivo en algunos casos,27-29 pero no hay buena 
evidencia de que dé lugar a una mejor calidad asistencial ni que influya 
en las decisiones por parte de los consumidores de los servicios de 
salud.30 La heterogeneidad de los resultados probablemente refleje la 
variabilidad de estos programas en términos de lo que se mide, del 
contexto de aplicación y del diseño del incentivo.
Problemas de las medidas de calidad: 
consecuencias imprevistas
Los intentos de medir y mejorar la calidad de la atención sanitaria 
pueden resultar en consecuencias imprevistas. Por ejemplo, poner 
el acento en un proceso asistencial resta, en ocasiones, la atención 
dedicada a otros procesos; los incentivos para aumentar las tasas de tra-
tamiento resultan en sobretratamiento algunasveces; y las amenazas de 
sanciones a los profesionales por resultados adversos de intervenciones 
o métodos inadecuados de ajuste del riesgo podrían resultar en sesgos 
contrarios a la realización de esa intervención en pacientes de alto 
riesgo.31 Estos programas respaldan la importancia de vigilar posibles 
consecuencias imprevistas como parte de las iniciativas y programas 
de mejora del rendimiento. Hasta la fecha, no obstante, las iniciativas de 
MC y responsabilidad no han sido evaluadas, por lo general, con el rigor 
y grado de otras intervenciones médicas. La responsabilidad también 
podría incentivar el «jugar» con el sistema de medida, lo que mina la 
credibilidad respecto a MC importantes y aumenta la importancia de 
los programas rigurosos de calidad y auditoría de los datos.
MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
El motivo principal para medir la calidad de la asistencia debería ser 
conformar una mejora importante en la asistencia sanitaria prestada. 
La MC, a menudo denominada también «mejora del rendimiento», 
es el conjunto de acciones emprendidas para mejorar uno o más 
de los dominios de calidad del IOM para mejorar los resultados de 
salud (v. tabla 4-1). Estudios anteriores han ayudado a identificar 
los componentes clave de las iniciativas de MC eficaces, aunque se 
ha descubierto que varias actividades bien conocidas por los clínicos 
cardiovasculares son, en gran medida, ineficaces.
No suele resultar útil pedir a los clínicos que «hagan más» o que 
«lo hagan mejor» respecto a seguir las directrices o documentar la 
asistencia. Quizás resulte sorprendente, pero la formación médica 
continuada (FMC) clásica y conferencias didácticas, la gestión de 
utilización y la disponibilidad de directrices de práctica clínica son 
igualmente ineficaces.32 Por otra parte, la existencia de medidas de 
calidad con puntos de referencia (también denominadas «auditoría y 
retroalimentación») puede tener éxito, especialmente cuando se ligan 
a la mejora del sistema de asistencia sanitaria.
La MC eficaz implica identificar rendimientos subóptimos en uno o 
más aspectos de la asistencia, y a continuación emparejar las actividades 
de MC con la mejora del rendimiento. Los datos con puntos de referencia 
son esenciales para elegir objetivos significativos de mejora (fig. 4-1). Una 
vez seleccionados los objetivos de MC, un aspecto destacado primordial 
deberían ser los cambios del sistema destinados a respaldar una pres-
tación de mayor calidad. Ejemplos son el uso de la HCE para informatizar 
FIGURA 4-1 Componentes clave de la mejora de la calidad. (Tomado de Rumsfeld 
JS, Dehmer GJ, Brindis RG. The National Cardiovascular Data Registry: its role in bench-
marking and improving quality. US Cardiology 6:11, 2009.)
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las órdenes de tratamiento con el fin de evitar errores de prescripción y 
recibir alertas automáticas sobre interacciones farmacológicas, órdenes 
estandarizadas y vías asistenciales (p. ej., para pacientes con IAM), el 
uso de equipos multidisciplinares, la promoción de la coordinación 
asistencial, e involucrar eficazmente al paciente en la toma de decisiones.
La MC solo tiene éxito como «deporte de equipo»; no debería cen-
trarse en un clínico individual, sino en equipos multidisciplinares. 
Además, la MC debería dar respuesta a fallos específicos del rendimiento 
a lo largo del tiempo, aspirando a mejorar continuamente el sistema 
de prestación asistencial. Cabe destacar que las iniciativas de MC 
tienen que evaluarse de forma repetitiva, para valorar el progreso en la 
mejora del rendimiento y vigilar posibles consecuencias imprevistas. 
La medición del impacto de la MC, que puede considerarse parte de la 
«investigación sobre la prestación de asistencia sanitaria», debería ser 
cada vez más importante en el futuro.33
Los líderes clínicos –aquellos implicados y dedicados a la medida y 
mejora de la calidad– son esenciales para el éxito de la MC. La formación 
en medida de la calidad y MC se ofrece con frecuencia creciente a los 
clínicos cardiovasculares. Muchos hospitales y sistemas sanitarios están 
formando al personal clínico en calidad. Organizaciones como el ACC ya 
han incorporado la medida de la calidad y mejora del rendimiento en los 
programas formativos; estos programas respaldarán los requisitos de mejora 
del rendimiento necesarios para mantener certificaciones y licencias.
El soporte administrativo también es crucial. Este incluye no solo 
el respaldo económico de las iniciativas de medida y mejora de la 
calidad, sino también objetivos de liderazgo institucional claros y el 
compromiso de alcanzar la máxima calidad de la asistencia. Sin duda, 
uno de los impulsores más potentes de la MC es la cultura de una clínica 
o institución. Por ejemplo, en una evaluación de las características 
hospitalarias asociadas con tasas de mortalidad a 30 días en IAM, 
los hospitales que promovían un «entorno organizativo en el que se 
anima a los clínicos a resolver creativamente los problemas» obtuvieron 
tasas de mortalidad significativamente menores, además de los primeros 
puestos en calidad de médicos y personal de enfermería.34
La MC puede llevarse a cabo a nivel local (comunidad, clínica, hos-
pital) o a nivel regional, de sistema sanitario, nacional e internacional. 
En otras palabras, los objetivos y estrategias de MC para mejorar el 
rendimiento se definirían como parte de iniciativas de calidad de mayor 
alcance; no obstante, los principios de MC son idénticos en todos ellos, y 
las actividades de MC deben ejecutarse, en último término, a nivel local, 
siguiendo los factores clave presentados en la figura 4-1. A continuación, 
se resumen brevemente varias estrategias de MC bien conocidas.
Estrategias de mejora de la calidad
Una MC fructífera requiere la integración de los componentes anterior-
mente descritos en un marco de acción específico (v. fig. 4-1). Quizás 
la estructura utilizada más extensamente en atención sanitaria sea el 
Plan-Do-Study-Act (PDSA). Este modelo, desarrollado por Associates in 
Quality Improvement (www.apiweb.org), ha sido aceptado por el Institute 
for Healthcare Improvement como un medio específico para el desarrollo 
de programas de MC en salud (www.ihi.org). El PDSA está compuesto por 
dos pasos interdependientes: 1) la formulación de un plan mediante el 
establecimiento de objetivos y parámetros de éxito, y la identificación de 
los cambios que hay que aplicar, y 2) comprobar esos cambios en un ciclo 
repetitivo del PDSA (fig. 4-2). Los objetivos deben ser medibles, delimitados 
en el tiempo y realistas. Las medidas deberían abordar al menos uno de 
los dominios de calidad del IOM (v. tabla 4-1), pero también tienen que 
incluir medidas para caracterizar posibles consecuencias adversas de las 
iniciativas de mejora. Posteriormente, en la evaluación de los cambios, 
cada paso del ciclo del PDSA contribuye a conocer el impacto del cambio, 
positivo y negativo, clarificando así los siguientes ciclos de mejora.
La estrategia Lean se suma al PDSA, dirigiéndose específicamente a pro-
cesos de asistencia sanitaria ineficientes. Fue desarrollada originalmente 
por Toyota para mejorar la eficiencia en la producción de automóviles. 
No resulta sorprendente que, con el rápido crecimiento del gasto médico 
y la constatación de que más gasto no se traduce necesariamente en 
una mayor calidad, el uso del Lean en la asistencia sanitaria se haya 
expandido velozmente. En esencia, la estrategia Lean deMC comprende 
poner el acento en las necesidades del paciente, una evaluación explícita 
de procesos asistenciales complejos en un entorno determinado, y la 
identificación y mejoría de aquellos componentes del proceso que no 
promuevan uno o más de los seis dominios de calidad del IOM para su 
mejora (v. tabla 4-1). El proceso de cartografía de la asistencia (p. ej., los 
pasos concretos de la prestación de asistencia en urgencias, una planta 
o en la consulta), facultar a todos los miembros del equipo sanitario para 
ayudar a identificar los objetivos y la mejora de la asistencia de una forma 
repetitiva son las características fundamentales del Lean.35 Los estudios 
realizados sobre la estrategia Lean indican que es un medio eficaz de 
mejorar la eficiencia, reduciendo el coste y mejorando la calidad.
Otra estrategia de MC bien conocida derivada del PDSA es Six Sigma, 
centrada en reducir variaciones innecesarias en la prestación de asis-
tencia. El término Six Sigma («seis sigmas») deriva del «proceso de control 
estadístico», tiene como objetivo ejecutar los procesos asistenciales con 
tasas de error situadas seis desviaciones estándar por debajo de la media. 
Desafortunadamente, los errores médicos se producen, por lo general, en 
tasas mucho mayores (v. «Bibliografía clásica»: IOM: To Err Is Human). Así 
pues, Six Sigma hace hincapié en la reducción de procesos asistenciales 
como prescripción de medicamentos o intervenciones médicas (p. ej., 
minimizar complicaciones de intervenciones innecesarias) a través de 
cinco pasos (una modificación del PDSA): definir, medir, analizar, mejorar 
y controlar.36 El último paso destaca la vigilancia continuada de los 
procesos asistenciales una vez que las tasas de error/variación han sido 
reducidas, de modo que sea posible aplicar MC adicionales si las tasas de 
variación/error aumentan. Lean y Six Sigma pueden combinarse (Lean 
Six Sigma) en la MC con ventajas sobre la estrategia del PDSA para fijar 
como objetivo una reducción de los procesos asistenciales ineficientes 
y minimizar las tasas de variación/error en la prestación de asistencia.
CONCLUSIÓN
La calidad de la atención –el grado en que la prestación de asistencia 
sanitaria optimiza los resultados de pacientes– se ha convertido en 
una competencia clínica para los médicos cardiovasculares. Se trata 
de la práctica de la medicina basada en la evidencia y responsabilidad de 
la asistencia; ambos factores forman parte de la definición de 
FIGURA 4-2 Ciclo del Plan-Do-Study-Act (PDSA) de mejora de la calidad. (Tomado 
del Institute of Healthcare Improvement (www.ihi.org), atribuido a Langley GL, Nolan 
KM, Nolan TW, et al. The Improvement Guide: a Practical Approach to Enhancing 
Organizational Performance. 2nd ed. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009).
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profesionalidad. La mejora de la calidad (o el rendimiento) es cada 
vez más fundamental para la formación clínica, la educación médica 
durante toda la vida y la remuneración. En el futuro el reembolso por 
la asistencia sanitaria retribuirá la calidad por encima de la cantidad.
La medida y mejora de la calidad son actualmente una parte esencial 
de la práctica cardiovascular, además del sistema sanitario en conjunto. 
Las medidas de calidad, ya sean estructurales, de proceso, resultado, 
valor o compuestas, dependen del alcance de los datos científicos 
subyacentes, la validez de las fuentes de datos y su especificación clara. 
Pueden utilizarse en MC, así como en programas de responsabilidad 
como comunicación pública y «pago por rendimiento». Una MC signi-
ficativa nace de tener datos con puntos de referencia para identificar 
objetivos de mejora, de modificaciones del sistema que respalden la 
prestación de asistencia de alta calidad, y de un liderazgo clínico, 
además del respaldo administrativo. La evaluación sólida y repetitiva 
de las iniciativas de MC es muy importante para valorar el impacto de 
esas acciones en las medidas de calidad planteadas y vigilar posibles 
consecuencias imprevistas.
En último término, los clínicos cardiovasculares deberían implicarse 
plenamente en la calidad de la asistencia para ayudar a asegurar que 
la medida de la calidad, la MC y los programas de responsabilidad 
son clínicamente significativos y no únicamente un lastre impuesto 
por los reguladores. Solo así las iniciativas de calidad de la asistencia 
promoverán, sin lugar a dudas, una asistencia sanitaria más eficaz, 
segura, igualitaria, oportuna, eficiente y centrada en el paciente, y todo 
esto se traduce en mejores resultados para los pacientes.
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