REHABILITACION CARDIACA INTEGRAL BASADA EN EL EJERCICIO

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1046 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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PERSPECTIVA HISTÓRICA, 1046
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA FISIOLOGÍA 
DEL EJERCICIO 
Y DEL ENTRENAMIENTO, 1046
Consumo máximo de oxígeno, 1046
Consumo de oxígeno del miocardio, 1046
Umbral ventilatorio, 1047
Efectos de la enfermedad cardíaca sobre 
el rendimiento durante el ejercicio, 1047
Efecto del entrenamiento físico sobre 
el rendimiento durante el ejercicio, 1047
EFECTOS DE LA REHABILITACIÓN 
CARDÍACA Y EL EJERCICIO FÍSICO 
SOBRE LA MORBILIDAD 
Y LA MORTALIDAD, 1047
Pacientes con angina de pecho, 1047
Pacientes con enfermedad arterial coronaria, 
1048
PACIENTES DESPUÉS 
DE UNA ANGIOPLASTIA CORONARIA 
TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA, 1048
Pacientes con insuficiencia cardíaca, 1048
ASPECTOS PRÁCTICOS 
DE LOS PROGRAMAS DE 
REHABILITACIÓN CARDÍACA, 1049
Estructura del programa, 1049
Cobertura del personal, 1049
Diseño e implementación del programa 
de ejercicio físico, 1050
Ejercicio sin supervisión, 1050
OTROS COMPONENTES 
DE LA REHABILITACIÓN 
CARDÍACA INTEGRAL, 1050
COBERTURA DEL SEGURO, 1050
RETOS ACTUALES, 1051
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1051
BIBLIOGRAFÍA, 1051
Rehabilitación cardíaca integral 
basada en el ejercicio
PAUL D. THOMPSON Y PHILIP A. ADES
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Hasta los años cincuenta, el tratamiento estándar del infarto de 
miocardio (IM) consistía en varias semanas de hospitalización, seguidas 
por meses de actividad física restringida. La rehabilitación cardíaca 
(RC) basada en el ejercicio se desarrolló para invertir la pérdida de la 
condición física producida por esta restricción de la actividad física. 
El ejercicio físico fue fundamental en este proceso y fue una de las 
pocas intervenciones que redujeron la angina de pecho de esfuerzo 
en la época anterior a los β-bloqueantes y las intervenciones de revas-
cularización coronaria.1
La duración menor de la hospitalización, junto con los fármacos y las 
intervenciones eficaces para el tratamiento de la isquemia de miocardio, 
han cambiado los programas de RC. El entrenamiento con ejercicio aún 
resulta importante, pero los esfuerzos de rehabilitación actualmente 
incluyen la educación y el asesoramiento para aumentar comporta-
mientos de prevención secundaria, mejorar el bienestar psicológico y 
aumentar el cumplimiento de medicaciones y dieta como componentes 
fundamentales.2 Las directrices del Centers for Medicare and Medicaid 
Services (CMS) estadounidense reflejan estos cambios e indican que 
los programas de RC no solo proporcionen ejercicios de entrenamiento, 
sino que además incluyan educación y asesoramiento para modificar 
los factores de riesgo cardíaco. En consecuencia, los programas de 
RC suelen denominarse ahora «programas de rehabilitación cardíaca/
prevención secundaria».2 La American Heart Association (AHA) y la 
American College of Cardiology Foundation (ACCF) recomiendan 
encarecidamente programas de RC integrales (indicación de clase I) 
para los pacientes que se han sometido a una angioplastia coronaria 
transluminal percutánea (ACTP) o a un injerto de derivación arterial 
coronaria (IDAC), que han sufrido un síndrome coronario agudo, o que 
tienen angina de pecho estable o enfermedad vascular periférica.3 Esta 
recomendación recibió el más alto nivel de evidencia (A) para todos los 
trastornos excepto la angina (nivel B).3 Los ejercicios de entrenamiento 
son una recomendación de clase I para los pacientes con insuficiencia 
cardíaca (IC) sistólica crónica estable y una fracción de eyección del 
ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o menor, mientras que la RC es 
una recomendación de clase IIa.4 Los CMS también consideran la RC 
integral «razonable y necesaria» para los pacientes después de la cirugía 
valvular y el trasplante de corazón o de corazón y pulmón.5 Los índices 
de participación en RC han sido bajos, en un rango del 19 al 34% a 
nivel nacional,6 aunque la utilización creciente de registros médicos 
electrónicos puede incrementar las tasas de remisión.7
El ejercicio físico es fundamental en los programas de RC y reducción 
del riesgo, porque aumenta la resistencia física y reduce la isquemia 
cardíaca y la angina de pecho inducidas por el ejercicio. Los metaa-
nálisis de los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) sobre 
RC han demostrado los beneficios de los ejercicios de entrenamiento 
exclusivamente o de los ejercicios de entrenamiento combinados con 
prácticas exhaustivas de prevención secundaria.8,9 Puesto que la dis-
minución de los factores de riesgo se analiza con detalle en otra parte 
(v. capítulos 45, 47 y 48), este capítulo se refiere específicamente a la 
práctica de ejercicio en el proceso de RC.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA FISIOLOGÍA 
DEL EJERCICIO Y DEL ENTRENAMIENTO
Consumo máximo de oxígeno
El músculo esquelético contiene solo pequeñas cantidades de energía para 
su uso inmediato. El ejercicio aumenta las necesidades de oxígeno (O2) 
del organismo para suministrar energía al músculo durante el ejercicio. 
La cantidad de O2 consumido (que se denomina consumo de oxígeno 
ventilatorio [VO2� ]) determina la cantidad de energía usada durante el 
ejercicio. Al reorganizar la ecuación de Fick (gasto cardíaco [Q] = VO2� /
diferencia de O2 arterial-venoso [∆ O2 A-V]), se demuestra que VO2� es el 
producto de Q y ∆ O2 A-V. Por lo tanto, durante el ejercicio, las demandas 
metabólicas se cumplen mediante el aumento del aporte de O2 a través 
del aumento del Q, que, a su vez, es el producto de la frecuencia cardíaca 
(FC) y el volumen latido (VL), así como mediante el aumento de ∆ O2 
A-V. ∆ O2 A-V aumenta durante el ejercicio por la redistribución del flujo 
sanguíneo desde los tejidos que no se están ejercitando (p. ej., riñones, 
lecho esplácnico) hasta los músculos que están trabajando, aumentando 
la extracción de O2 en estos músculos, y por la hemoconcentración como 
consecuencia de las pérdidas de líquido plasmático en el espacio intersticial 
del músculo que está trabajando. El aumento de Q durante el ejercicio está 
muy relacionado con el aumento de VO2� , de tal forma que un aumento 
de 1 l provoca un aumento de aproximadamente 6 l de Q. El V máxO2� . 
(la cantidad máxima de oxígeno que un individuo puede transportar 
durante el ejercicio antes de estar limitado por la fatiga o la disnea) mide 
la capacidad máxima para el ejercicio. V máxO2� . expresado como un valor 
absoluto (litros por minuto) o en relación con el peso corporal (mililitros por 
kilogramo por minuto) proporciona una medida de la capacidad de ejercicio 
altamente estable y reproducible. El máximo aumento de ∆ O2 A-V se fija 
aproximadamente al 15-17% en volumen. Puesto que el ritmo del ejercicio 
determina el V· o2, que es el producto de Q V
· o2 y ∆ O2 A-V, y puesto que 
∆ O2 A-V máxima es un valor relativamente fijo, proporciona una medida 
indirecta de la capacidad máxima de la bomba cardíaca, o Q y VL máximos.
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Consumo de oxígeno del miocardio
La demanda de oxígeno del miocardio (MO2) puede estimarse como el 
producto de la FC y la presión arterial sistólica (PAS) –el llamado doble pro-
ducto–. Aunque el ritmo de trabajo del ejercicio absoluto determina VO2� y 
Q, el aumento de la FC y la PAS está determinado por la necesidad de VO2� 
durante el ejercicio como un porcentaje del V máxO2� . En consecuencia, para 
cualquier nivel de ejercicio absoluto, un individuo con un mayor V máxO2� . 
utiliza menos capacidad máxima y tiene una respuesta de la FC y la PAS 
al ejercicio másbaja. El punto clave es que la MO2 no está determinada 
únicamente por el ritmo de trabajo del ejercicio externo, sino por el ritmo 
de trabajo en relación con la capacidad máxima para el ejercicio.
Umbral ventilatorio
El dióxido de carbono espirado (VCO2� ) también aumenta a medida que 
aumenta el ritmo de trabajo del ejercicio. Al principio, los aumentos del 
VO2� y el VCO2� son paralelos durante el ejercicio, pero la tasa de espiración 
del CO2 aumenta más deprisa, y el acoplamiento de VO2� y de VCO2� diverge 
en lo que se denomina el umbral ventilatorio (UV). Esta divergencia es el 
resultado del aumento de ácido láctico en la sangre, el tamponamiento 
de los iones H+ del ácido láctico por bicarbonato, y la posterior espiración 
de más CO2. El UV también se ha llamado «umbral anaeróbico» y OBLA 
(onset of blood lactate accumulation, «comienzo de la acumulación de 
lactato en sangre»). Como el CO2 estimula el impulso respiratorio, el UV 
también se asocia a un incremento no lineal de la frecuencia respiratoria 
y a disnea leve. El UV se produce aproximadamente al 50% del V máxO2� . 
en los individuos no entrenados, pero a niveles más altos del porcentaje 
del V máxO2� . en sujetos entrenados. El UV es una medida importante de 
la tolerancia al ejercicio, ya que representa el ritmo de trabajo constante 
máximo que se puede mantener durante el ejercicio submáximo.
Efectos de la enfermedad cardíaca 
sobre el rendimiento durante el ejercicio
El rendimiento durante el ejercicio puede ser normal para la edad y 
el sexo en los individuos con enfermedad cardíaca. Por otra parte, las 
enfermedades que limitan el VL máximo, deterioran la respuesta de la 
FC o causan isquemia de miocardio que produce síntomas limitantes o 
una disminución del aumento del VL, pueden reducir la capacidad para 
hacer ejercicio. Los fármacos que limitan la respuesta de la FC durante el 
ejercicio (p. ej., β-bloqueantes) o las restricciones de la actividad física 
que producen un efecto de desentrenamiento también pueden contribuir 
a la disminución de la tolerancia al ejercicio en los pacientes cardíacos.
Efecto del entrenamiento físico 
sobre el rendimiento durante el ejercicio
El entrenamiento, ya sea aeróbico o de fuerza, aumenta la capacidad de 
ejercicio. El entrenamiento de fuerza produce un aumento del tamaño, 
la fuerza y la resistencia musculares en los músculos trabajados. El 
entrenamiento de ejercicio aeróbico principalmente aumenta la capa-
cidad de realizar ejercicio, reflejado en un aumento del V máxO2� . Este 
aumento de la capacidad máxima de ejercicio significa que cualquier 
ritmo de trabajo submáximo requiere un menor porcentaje de V máxO2� ., 
lo que reduce la respuesta de la FC y la PAS y las necesidades de MO2. El 
entrenamiento de resistencia también aumenta el UV absoluto y el UV 
como un porcentaje del V máxO2� . Muchas adaptaciones contribuyen a 
mejorar la tolerancia al ejercicio aeróbico después del entrenamiento, 
como el aumento del VL y el aumento de ∆ O2 A-V.
La magnitud del aumento del V máxO2� . durante el ejercicio de resis-
tencia depende de múltiples factores, como la edad del sujeto, el estado 
físico de base la intensidad y la duración del régimen de entrenamiento, 
factores genéticos, enfermedades subyacentes, y si en las pruebas y el 
entrenamiento se utilizan ejercicios similares, lo que se conoce como 
«especificidad» del entrenamiento. En general, en los sujetos jóvenes que 
han entrenado intensivamente, aumenta más la tolerancia al ejercicio. 
El V máxO2� . aumenta un promedio del 11 al 36% en los pacientes de 
RC,10 aunque la respuesta varía según la gravedad de la enfermedad 
subyacente. Por ejemplo, los individuos con una disminución notable 
de la función ventricular pueden lograr gran parte del aumento de su 
capacidad para el ejercicio por el aumento de ∆ O2 A-V, mientras que, 
en algunos pacientes cardíacos, el aumento de Q se ha documentado 
tras 12 meses de entrenamiento.1 Además de aumentar la capacidad 
máxima para el ejercicio, el ejercicio de resistencia –debido a sus efectos 
sobre el UV– incrementa la capacidad de resistencia. Este efecto es muy 
importante, porque el aumento de la capacidad de resistencia al ejercicio 
submáximo reduce la disnea a los ritmos de trabajo submáximos y facilita 
la realización de la mayoría de las tareas diarias.
EFECTOS DE LA REHABILITACIÓN 
CARDÍACA Y EL EJERCICIO FÍSICO 
SOBRE LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD
Pacientes con angina de pecho
En la actualidad, la mayoría de los pacientes con angina de pecho 
controlan sus síntomas con fármacos o los eliminan sometiéndose a 
una ACTP o a un IDAC. En consecuencia, con raras excepciones,11 gran 
parte de la evidencia de que el ejercicio físico mejora la tolerancia al 
esfuerzo en pacientes con angina de pecho se obtuvo antes de 1990. El 
entrenamiento aumenta el tiempo de ejercicio hasta la aparición de la 
angina de pecho –o elimina la angina por completo– al menos por dos 
mecanismos. En primer lugar, como se ha analizado antes, el ejercicio 
aumenta el V
· 
O2máx., lo que reduce la respuesta de la FC y la PAS al 
ejercicio submáximo. Esta disminución en el doble producto reduce los 
requisitos de MO2 y retrasa la aparición de la angina de pecho. En segundo 
lugar, el ejercicio mejora la función endotelial.11 Las arterias coronarias 
normales se dilatan con el ejercicio, pero las arterias coronarias con 
ateroesclerosis con frecuencia no logran dilatarse o se contraen. Los 
ejercicios de entrenamiento mejoran la función vasodilatadora endotelial, 
según se puede medir por angiografía coronaria cuantitativa durante la 
infusión de acetilcolina.12 En algunos pacientes también se producen 
aumentos del producto de la velocidad por la presión en la aparición de 
la angina de pecho después de solo un corto período de ejercicio,1 lo que 
también indica una mejoría de la función endotelial (fig. 54-1).
El ejercicio físico es particularmente útil en pacientes con angina de 
pecho que no son candidatos para intervenciones coronarias, pero, en un 
estudio clínico de 101 hombres de 70 años de edad o menos, se observó 
que la práctica de ejercicio es útil en otros pacientes con angina estable.11 
Los participantes se asignaron al azar para hacer ejercicio durante 1 año 
o para la ACTP. El ejercicio consistía principalmente en sesiones diarias 
de 20 min de ejercicio en una bicicleta estática en su casa, más una sesión 
semanal de 60 min supervisada. En cada grupo, 47 participantes comple-
taron el ensayo. El nivel de ejercicio al comienzo de la isquemia aumentó 
un 30% en el grupo que había realizado ejercicios de entrenamiento y 
un 20% en el grupo de ACTP (P = NS), una diferencia no significativa, 
pero la capacidad máxima de ejercicio (20 frente al 0%) y el V
· 
O2 máx. (16 
frente al 2%) aumentaron significativamente en el grupo de ejercicios de 
entrenamiento. A 1 año, el 88% de los participantes de ACTP frente a solo 
el 70% de los participantes en ejercicios de entrenamiento sufrieron un 
episodios cardiovascular (CV) importante (P = 0,023) (fig. 54-2). Este 
estudio fue previo al uso generalizado de las endoprótesis liberadoras 
de fármacos, pero solo el 15% del grupo de ACTP demostró más de 
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FIGURA 54-1 Cambios de la tolerancia al ejercicio y la aparición de la angina de 
pecho con el ejercicio físico. La frecuencia cardíaca (FC) frente a la pendiente del consumo 
de oxígeno (VO2� ) se desplaza de manera que cualquier ritmo de trabajo (VO2� ) provoca 
una respuesta de la FC más lenta. La angina de pecho se retrasa, pero se produce a 
la misma FC si no hay cambios del flujo sanguíneo coronario (FSC; aparición de nueva 
angina [sin ∆ FSC]). La angina de pecho se retrasa, pero se produce a una FC mayor si 
el FSC aumenta debido a la mejora de la función endotelial. (Reproducido a partir de 
Thompson PD: Exercise prescription and proscription for patients withcoronary artery 
disease. Circulation 2005;112:2354.)
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un 50% de estenosis en el punto de la ACTP, e 
incluso asumiendo que no hubiera reestenosis 
en la endoprótesis, el grupo de ejercicio aún 
presentaría una tasa de supervivencia libre de 
episodios mayor (88 frente al 72%; P = 0,039). Los 
autores señalaron que la angioplastia solo trata 
una lesión culpable, mientras que los ejercicios 
de entrenamiento están dirigidos frente a la dis-
función endotelial en todo el sistema vascular. 
Estos resultados podrían no tener aplicación a 
todos los individuos con angina estable, pero sí 
documentan la adecuación de los ejercicios de 
entrenamiento para el tratamiento de pacientes 
seleccionados con angina.
Pacientes con enfermedad 
arterial coronaria
En una revisión sistemática, se identificaron 47 
estudios en los que 10.794 pacientes con IM, 
IDAC, ACTP o angina de pecho se asignaron 
aleatoriamente para la RC basada en el ejercicio 
o para los cuidados habituales.8 La mortalidad 
total y la mortalidad CV fueron un 13 y un 26% 
menores, respectivamente, a los 12 meses o más 
de seguimiento, mientras que los ingresos hos-
pitalarios fueron un 31% menores en el primer año 
del estudio (P < 0,05 para todos). El IM, el IDAC o 
la ACTP posteriores no disminuyeron. El metaa-
nálisis más reciente incluyó 63 estudios sobre 
14.486 pacientes con IM, ACTP, IDAC, angina o 
enfermedad coronaria definida por angiografía.9 
La mortalidad CV y los ingresos hospitalarios disminuyeron el 26 y el 18%, 
respectivamente, con la RC. La mortalidad total fue un 11% inferior con la 
RC (P > 0,05), pero estos datos de mortalidad se vieron afectados por un 
extenso estudio en el que la intervención de RC fue generalmente de una 
vez a la semana durante 6-8 semanas y en el que los datos a 1 año sugerían 
que los controles estaban realizando más ejercicio que los aleatorizados 
para RC.13 La RC demostró beneficios similares independientemente de 
la naturaleza del programa (solo ejercicio frente a otros).8,9
PACIENTES DESPUÉS DE UNA ANGIOPLASTIA 
CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA
Se han realizado pocos estudios grandes en los que se hayan analizado 
los efectos de la RC basada en el ejercicio en los pacientes después de 
la ACTP. En un análisis retrospectivo de 2.395 pacientes después de la 
ACTP, se observó una disminución de alrededor del 45% de la mortalidad 
(P < 0,001) en el 40% de los pacientes que participaron en la RC.14 La 
rehabilitación no afectó al IM recurrente o a la revascularización posterior, 
pero la disminución de la mortalidad no fue diferente según el sexo, la 
edad o la urgencia de la ACTP, lo que indica que la RC beneficia a casi 
todos los pacientes después de la ACTP. Desafortunadamente, el sesgo 
de la autoselección podría contribuir a estos resultados, pero coincide 
con la cuestión abrumadora de que la RC mejora los resultados clínicos.
Pacientes con insuficiencia cardíaca
Hasta 2009, los datos de metaanálisis apoyaron el beneficio del ejercicio 
en los pacientes con IC (v. también capítulo 25).15 El Heart Failure: 
A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-
ACTION) fue el primer estudio a gran escala realizado correctamente 
para analizar el efecto del ejercicio físico sobre los resultados CV en 
pacientes con IC estable.16 En el HF-ACTION se asignaron aleatoriamente 
2.331 pacientes con una FEVI del 35% o menos a un grupo de entrena-
miento con ejercicios o a un grupo de control. A los sujetos del grupo 
de entrenamiento se les animó a participar en 36 sesiones de ejercicio 
supervisadas durante 3 meses y después cambiaron a hacer ejercicio en 
casa, con el objetivo de entrenar cinco veces a la semana durante 40 min.
La duración media del seguimiento fue de 3,1 años, con un rango 
de 1 a 4 años. La mortalidad total (–4%, P = 0,7), la mortalidad CV o la 
hospitalización CV (–8%, P = 0,14), y la mortalidad CV o la hospitalización 
por IC (–13%, P = 0,06) disminuyeron más de forma insignificante en el 
grupo de ejercicio que en el grupo de control. Estos resultados volvieron a 
evaluarse después de ajustarse por factores de confusión preestablecidos, 
como la duración basal del ejercicio, la FEVI, un índice de depresión 
psicológica y los antecedentes de fibrilación o aleteo auricular. Después 
de este ajuste, la mortalidad total o la hospitalización (–11%, P = 0,03), la 
mortalidad CV o la hospitalización (–9%, P = 0,09), y la mortalidad CV o 
la hospitalización CV (–15%, P = 0,03) disminuyeron, lo que indica que el 
ejercicio físico tuvo efectos beneficiosos en los pacientes con IC (fig. 54-3).
Los resultados del HF-ACTION fueron menos robustos de lo esperado, 
dado el metaanálisis previo que sugería que los ejercicios de entrenamiento 
reducían la mortalidad global un 35%,17 pero el HF-ACTION podría haber 
FIGURA 54-2 Supervivencia sin episodios en 101 pacientes cuidadosamente seleccionados, con angina de 
pecho estable, asignados aleatoriamente para una intervención coronaria percutánea (ICP/endoprótesis) o para 
realizar ejercicio físico durante 1 año. Los números de la parte inferior indican los pacientes libres de episodios. La 
supervivencia sin episodios fue significativamente mejor en el grupo del ejercicio físico (88 frente al 70%; P = 0,02 
mediante la prueba de rangos logarítmicos). (Reproducido a partir de Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, 
et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery 
disease: a randomized trial. Circulation 2004;109:1371.)
FIGURA 54-3 Mortalidad por cualquier causa u hospitalización por cualquier causa 
en el HF-ACTION. La tasa de riesgo no se redujo en los datos no ajustados, pero fue 
estadísticamente significativa cuando se ajustó para la duración del ejercicio de referencia, 
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la escala Beck Depression Inventory II, 
los antecedentes de fibrilación o aleteo auricular y la causa de la insuficiencia cardíaca. 
(Reproducido a partir de O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of 
exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled 
trial. JAMA 2009;301:1439.)
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subestimado los beneficios de los ejercicios de entrenamiento en pacientes 
con IC. El análisis utilizó un abordaje de intención de tratamiento, pero el 
grupo de ejercicio tuvo poco cumplimiento de los ejercicios de entrena-
miento. Solo 736 pacientes (60%) completaron las 36 sesiones de ejercicios 
supervisados. La mala adhesión al ejercicio es importante, porque el 
volumen de los ejercicios resultó un predictor altamente significativo de 
mortalidad CV y de hospitalización por IC,18 e incluso el ejercicio moderado 
se asoció a reducciones superiores al 30% del riesgo posterior.18 Los 
investigadores intentaron potenciar la adhesión al ejercicio a largo plazo 
proporcionando cintas de andar o bicicletas de ejercicio, monitores de FC 
y otras estrategias para la optimización de dicha adhesión.16 A pesar de 
tales esfuerzos, el V
· 
O2 pico aumentó solo un 4% en el grupo de ejercicios 
de entrenamiento. Este efecto se quedócorto respecto al 10% de aumento 
proyectado por los investigadores del estudio y muy por debajo del 17% de 
aumento descrito en cuanto a FC en los pacientes que realizaron ejercicio 
en sesiones supervisadas.15 El HF-ACTION utilizó una intervención de solo 
ejercicio y no incluyó el asesoramiento considerado un componente de 
la RC exhaustiva para la IC.
Por el contrario, un estudio italiano con una adhesión al ejercicio del 
88% a lo largo de 10 años sugirió que el entrenamiento con ejercicios 
prolongado puede afectar profundamente a los resultados clínicos en 
pacientes con IC.19 Este estudio asignó aleatoriamente a 123 pacientes 
con una FEVI menor del 40% para entrenamiento formal con ejercicios 
o controles. Las sesiones de ejercicio se realizaban dos veces a la 
semana, y se animaba a los participantes a realizar una tercera sesión 
por su cuenta. La mayor parte del entrenamiento se realizaba en un 
«club cardíaco», que también fomentaba estilos de vida saludables. El 
V
· 
O2 aumentó un 14,7% en el grupo de entrenamiento con ejercicios y 
disminuyó un 2,5% en el grupo de control después de 1 año. A los 10 
años, el V
· 
O2máx. era un 21,8% mayor en el grupo de entrenamiento. 
Sorprendentemente, la FEVI aumentó solo en el grupo de entrenamien-
to con ejercicios, y esta diferencia apareció solo a los 5 años del estudio 
(fig. 54-4). En los sujetos del grupo de entrenamiento se produjeron 
12 episodios cardíacos, y 35 en los sujetos del grupo de control, una 
disminución del 45% (intervalo de confianza [IC] al 95%, disminución 
del –28 al –74%; P < 0,001) (fig. 54-5). Del mismo modo, se produjeron 
4 muertes en el grupo de entrenamiento y 10 muertes en el grupo de con-
trol –una disminución del 32% (IC al 95%, disminución del –28 al –70%)–.
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LOS PROGRAMAS 
DE REHABILITACIÓN CARDÍACA
Estructura del programa
Los programas de RC se dividen en tres fases basadas en el 
estado clínico del paciente. La fase 1 de la RC se refiere a 
los programas que se realizan durante la hospitalización y 
que comienzan poco después del episodio cardíaco agudo 
o de la intervención. Estos programas son poco frecuentes 
en la actualidad, debido a la brevedad de la estancia en 
el hospital en la mayoría de los casos, aunque algunos 
países europeos tienen programas de rehabilitación para 
pacientes hospitalizados que duran hasta varias semanas. 
Los programas de la fase 1 siguen siendo útiles para la 
movilización de pacientes ancianos después de episodios 
cardíacos complicados, así como para muchos tipos de 
pacientes después de la cirugía cardíaca. En EE. UU., 
estos programas suelen dirigirlos los departamentos de 
fisioterapia o el personal de RC dedicado. La fase 1 también 
es una forma excelente de presentar el concepto de RC a 
los pacientes y de solicitar las derivaciones apropiadas 
a la fase 2. En EE. UU. no está disponible el reembolso 
independiente de los programas de fase 1, porque los 
cargos por el episodio agudo incluyen este servicio, si se 
proporciona.
La fase 2 de la RC se refiere a los programas ambulatorios 
supervisados por médicos durante el período posterior 
al alta. Generalmente, en estos programas, los pacien-
tes hacen ejercicio tres veces a la semana, durante 3-4 
meses, hasta un total de 36 sesiones. Los seguros médicos 
suelen cubrir estos programas, aunque los copagos y las 
franquicias pueden limitar la participación. Otros abordajes 
de la RC, como los programas domésticos autosupervisados simples, los 
programas domésticos supervisados por personal de enfermería que 
hace visitas a domicilio, y los programas domésticos con monitorización 
electrocardiográfica (ECG) telefónica, se han analizado en entornos 
de investigación y se han comparado favorablemente con programas 
estándar realizados en instituciones.20 Aunque la mayoría de las asegu-
radoras no cubren tales programas alternativos, deben desarrollarse 
estos programas de RC, porque muchos pacientes no pueden asistir 
a los programas estándar de base institucional por muchas razones, 
incluyendo la falta de programas locales.20
La fase 3 de la RC se refiere a los programas de mantenimiento a 
largo plazo sin seguimiento ECG. Estos programas normalmente son 
proporcionados por los mismos centros que ofrecen los programas de 
la fase 2, pero, como los programas de la fase 3 no incluyen supervisión 
médica directa, también pueden proporcionarlos los clubes de salud 
y los gimnasios. Generalmente, los seguros médicos no cubren estos 
programas en EE. UU.
FIGURA 54-4 Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en los pacientes 
con insuficiencia cardíaca que realizaron ejercicio físico (círculos sólidos) y que no 
realizaron ejercicio físico (círculos vacíos) a través del tiempo. Los cambios de la FEVI 
fueron diferentes entre los grupos a lo largo del tiempo, pero no hasta 5 años después de 
empezar a practicar ejercicio. (Reproducido a partir de Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, 
Purcaro A. 10-Year exercise training in chronic heart failure: a randomized controlled 
trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1521.)
FIGURA 54-5 Supervivencia sin episodios de los pacientes con insuficiencia cardíaca que realizaron 
ejercicio físico y que no lo realizaron a través del tiempo. (Reproducido a partir de Belardinelli R, Georgiou D, 
Cianci G, Purcaro A: 10-year exercise training in chronic heart failure: A randomized controlled trial. 
J Am Coll Cardiol 60:1521, 2012.)
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VI
Cobertura del personal
El programa de RC estándar cuenta con un director médico, un miembro 
del personal de enfermería, y otras personas con formación en fisiología del 
ejercicio que diseñan los ejercicios y los programas educativos, y 
supervisan las sesiones de entrenamiento. En EE. UU., para tener derecho 
al reembolso de Medicare, los programas de RC de la fase 2 deben tener 
un director médico. Esta persona debe revisar y aprobar un plan de 
tratamiento para cada paciente cada 30 días21 y debe estar disponible 
inmediatamente durante las sesiones de rehabilitación. La definición 
del término «disponible inmediatamente» está abierta a interpretación, 
pero, en general, significa estar en la instalación y disponible en unos 
instantes para cualquier urgencia. Todo el personal de RC debe tener 
formación en soporte vital cardíaco avanzado. Un miembro del personal 
de enfermería debe estar disponible durante las sesiones de rehabilitación 
con ejercicio para manejar las urgencias y administrar los fármacos. Las 
recomendaciones sobre el personal son un miembro del personal por cada 
cinco participantes durante los programas de la fase 2, y un miembro del 
personal por cada 10 a 15 participantes durante las sesiones de la fase 3.
Diseño e implementación del programa de ejercicio físico
Los pacientes que se derivan a la RC deben someterse a una prueba de 
esfuerzo limitada por los síntomas antes de entrar en el programa, para 
identificar y evaluar todos los síntomas importantes, la isquemia o las 
arritmias que pueden requerir otras intervenciones antes de la práctica 
del ejercicio. La prueba de esfuerzo también establece la capacidad de 
referencia para hacer ejercicio y determina la FC máxima para preparar una 
prescripción de ejercicios de entrenamiento. Generalmente, las pruebas 
se realizan cuando los pacientes están tomando sus fármacos habituales 
para imitar la respuesta probable de la FC que se producirá durante el 
entrenamiento.
Una sesión de entrenamiento típica para los pacientes de RC consta 
de 5 min de calentamiento, seguido de 20 a 45 min de ejercicio aeróbico 
y de 5 a 15 min de enfriamiento. La sesión de calentamiento consiste en 
estiramientosy ejercicios de calistenia ligeros. También deben realizarse 
algunos ejercicios de resistencia utilizando pesas ligeras o máquinas de 
ejercicio, a menudo después de la sesión aeróbica y como parte de un 
período de enfriamiento prolongado. Los ejercicios de resistencia deben 
trabajar la mayoría de los grupos musculares principales para aumentar la 
capacidad de los pacientes para realizar las tareas domésticas y laborales, 
como levantar y cargar.
El componente de ejercicio aeróbico se realiza generalmente al 60-70% 
del V· O2máx., que corresponde aproximadamente al 70-80% de la FC 
máxima. Algunos pacientes necesitan intensidades de entrenamiento 
inferiores. Aunque la norma es practicar ejercicio durante 20-45 min, 
períodos más cortos también son beneficiosos, y es casi seguro que 
sesiones más largas proporcionan más beneficios. La mayoría de los pro-
gramas de RC recomiendan otras actividades, como caminar o jardinería, 
los días que los pacientes no asisten a las sesiones supervisadas.
Estudios recientes han examinado el uso de entrenamiento a intervalos 
de gran intensidad (HIIT, high-intensity interval training) en la RC para 
acelerar el efecto de los ejercicios de entrenamiento.22,23 Un protocolo 
típico comienza con un calentamiento 10 min andando seguido de cuatro 
intervalos de 4 min de caminatas al 90-95% de la FC máxima, seguidos 
de períodos de recuperación de 3 min al 50-70% de la FC máxima. 
El HIIT consigue potenciar las mejorías en el pico de V·O2 máx. en 
pacientes con IC sistólica, tras un IDAC y tras un IM en comparación 
con el entrenamiento continuo de intensidad moderada.22,23 El HIIT no 
parece incrementar el riesgo cardíaco, pero los estudios hasta la fecha 
son relativamente pequeños. Muchos pacientes lo consideran menos 
«aburrido» que el entrenamiento estándar.
Las pruebas de esfuerzo antes de iniciar la RC son útiles, pero no se 
realizan a todos los pacientes –especialmente a los que han sufrido un 
IM reciente–. Los pacientes que no se someten a la prueba de esfuerzo 
antes de comenzar un programa de RC pueden hacer ejercicio a una FC 20 
latidos más rápida que su valor en reposo. Otro enfoque consiste en que 
los pacientes hagan ejercicio hasta su FC en reposo, más un porcentaje 
adicional especificado de su FC en reposo. Por ejemplo, durante el primer 
mes, un paciente podría hacer ejercicio hasta su FC en reposo más el 
20-30% de su FC en reposo; en el segundo mes, hasta su FC en reposo 
más el 20-40% de su FC en reposo; y en el tercer mes, hasta su FC en 
reposo más el 20-50% de su FC en reposo. Como alternativa, estos 
pacientes pueden hacer ejercicio hasta el punto de disnea leve y mantener 
ese nivel durante la sesión de entrenamiento. Como se ha mencionado 
antes, el inicio de la disnea se aproxima al UV e indica la intensidad 
adecuada para un estímulo de entrenamiento. Por último, los pacientes 
pueden entrenarse hasta un nivel «un poco difícil» utilizando escalas 
numéricas diseñadas para estimar la intensidad del esfuerzo, como la 
Borg Scale of Perceived Exertion modificada.
Ejercicio sin supervisión
Muchos pacientes no pueden asistir a las sesiones de ejercicios supervi-
sadas, pero hay que aconsejarles que realicen ejercicio para su beneficio 
CV. A los pacientes sin problemas ortopédicos en las extremidades 
inferiores se les debe recomendar que caminen a paso ligero como su 
modalidad de entrenamiento. En general, a los pacientes que están en 
programas sin supervisión se les debe alentar a hacer ejercicio hasta que 
aparezca disnea leve, por las razones mencionadas antes. Este enfoque 
evita la necesidad de monitorizar el pulso. Muchos pacientes, o bien no 
pueden monitorizar con precisión su FC o se preocupan excesivamente 
por las irregularidades del pulso causadas por extrasístoles auriculares o 
ventriculares. A las personas que hacen ejercicio por su cuenta también 
se les puede aconsejar que juzguen la intensidad del ejercicio utilizando 
la «prueba del habla» –que consiste en entrenar al ritmo más rápido 
que todavía permita tener una conversación cómoda–. Este ritmo de 
trabajo corresponde al rango de entrenamiento recomendado para los 
pacientes cardíacos.1
OTROS COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN 
CARDÍACA INTEGRAL
El asesoramiento nutricional, psicológico y vocacional, así como 
el tratamiento de los factores de riesgo de lípidos séricos, presión 
arterial (PA) y tabaquismo, son componentes esenciales de la RC 
y requeridos por Medicare. Abordar cuestiones como la PA, el 
tratamiento de los lípidos y dejar de fumar suele requerir equilibrar 
las funciones del personal de RC y el médico de atención primaria. 
Generalmente, el personal de RC se centra en los aspectos del 
asesoramiento para el tratamiento de los factores de riesgo. También 
pueden interpretar los resultados de laboratorio y las instrucciones 
del médico, y actuar como mediadores entre los pacientes y los que 
les proporcionan los cuidados sanitarios primarios. (Véase también 
el capítulo 45.)
Los programas difieren en la forma en que se ofrecen el asesoramiento 
y la formación. En muchos programas se utiliza el tiempo que pasa el 
paciente en la máquina de ejercicios para visitarle y enseñarle. En 
algunos programas simplemente se diseña material impreso que se 
pone a disposición de los participantes. En otros programas se utilizan 
monitores de televisión y programas de vídeo comerciales o diseñados 
específicamente para dar consejos o enviar mensajes sobre la reducción 
de riesgos. En algunos programas se han sustituido las sesiones de 
ejercicio por programas educativos. Actividades en clase diseñadas 
de forma creativa además de las sesiones de ejercicios permiten a los 
participantes modelar los programas educativos que mejor cubren sus 
necesidades.
Aproximadamente el 80% de los pacientes en RC tienen sobrepeso 
o están obesos.24 Una pérdida significativa de peso no se consigue solo 
con ejercicio de la RC.24 La RC ofrece la oportunidad de asesoramiento 
conductual sobre la pérdida de peso con una prescripción de ejercicios 
que recomienda casi a diario, caminatas de larga distancia. Tales pro-
gramas de «ejercicio con alto gasto calórico» pueden conseguir una 
pérdida de peso del 5 al 10%. Esta pérdida de peso se asocia a mejorías 
en sensibilidad a la insulina, PA, lípidos, factores de coagulación y 
función endotelial.24
COBERTURA DEL SEGURO
Es importante que el seguro cubra las actividades de RC para que los 
pacientes puedan recibir estos servicios.25 Normalmente Medicare 
ofrece el reembolso a los pacientes que tienen angina de pecho estable, 
han sufrido IM agudo o se han sometido a IDAC, reparación o sustitución 
de válvulas cardíacas, ACTP o trasplante de corazón o de corazón y 
pulmón en los 12 meses anteriores. Desde 2014, los CMS también cubren 
la RC en aquellos con IC sistólica estable con una FEVI inferior al 35% 
en tratamiento médico óptimo.26 Muchas aseguradoras privadas siguen 
los procedimientos de reembolso de Medicare. La cobertura habitual 
incluye 36 sesiones de ejercicio.
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RETOS ACTUALES
La RC basada en ejercicios tiene una recomendación de clase Ia en las 
directrices de la AHA, pero está infrautilizada. Solo del 14 al 35% de 
los supervivientes a un IM y aproximadamente el 31% de los pacientes 
tras una revascularización coronaria participan en programas de RC.20 
Mujeres, pacientes de mayor edad, grupos minoritarios y pacientes en 
situación socioeconómica baja –precisamente los grupos con mayor 
riesgo de episodios recurrentes–presentan índices de remisión especial-
mente bajos.20 Técnicas sencillas y disponibles pueden aumentar dicha 
referencia. Por ejemplo, sistemas de remisión electrónicos automáticos 
de base médica permiten casi triplicar las tasas de remisión,7 pero tales 
abordajes tienen poca utilidad. El respaldo del médico a la RC es uno 
de los predictores más importantes para la participación.20 Por qué no 
envían de rutina los médicos a los pacientes para rehabilitación no está 
claro, aunque la subestimación de los médicos de los beneficios del 
ejercicio, la falta de conocimientos sobre el entrenamiento con ejercicios 
y la ausencia de promotores del ejercicio similares a los representantes 
farmacéuticos pueden contribuir. La remisión de los médicos para RC 
probablemente aumentará cuando y si la referencia para tales programas 
se constituye como una medida esencial de la actuación hospitalaria.
PERSPECTIVAS FUTURAS
El uso de la RC debe aumentar en gran medida si los CMS adoptan 
la remisión para RC como una medida de actuación esencial en el 
tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria y tras una 
cirugía cardíaca, según se ha propuesto.26 Más aún, la capacidad de la 
RC para reducir la mortalidad cardíaca y posiblemente la recurrencia 
de episodios cardíacos constituirá probablemente un componente de 
cualesquiera esfuerzos para controlar los costes de la atención médica 
por los organizaciones gestoras de la atención.20 Los esfuerzos para 
contener el gasto también podrían dar lugar a un uso más generalizado 
de la prevención secundaria por RC basada en ejercicios como método 
para reducir los reingresos hospitalarios. Aún más, el papel de la RC, 
junto con un tratamiento médico óptimo para el tratamiento de la angina 
de pecho estable antes de proceder a intervenciones más costosas, 
como la ACTP o un IDAC, requiere consideración y más investigación. 
Tal cambio parece improbable en el actual medio de pago por servicios, 
pero resultará de mayor importancia en sistemas de pago por capitación.
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