TRATAMIENTO BASADO EN CATETER DE LA CARDIOPATIA CONGENITA EN LOS ADULTOS

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1574 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
INTERVENCIONES VALVULARES, 1574
Valvuloplastia pulmonar, 1574
Sustitución valvular pulmonar, 1574
Sistemas de válvula pulmonar, 1575
INTERVENCIONES ARTERIALES, 1575
Angioplastia pulmonar, 1575
Colocación de endoprótesis para coartación 
aórtica, 1576
INTERVENCIONES SEPTALES, 1576
Técnicas de cierre de las comunicaciones 
interauriculares, 1576
Técnicas de cierre de comunicación 
interventricular, 1577
Tratamiento del conducto arterial 
persistente, 1577
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1578
BIBLIOGRAFÍA, 1578
76 Tratamiento basado en catéter 
de la cardiopatía congénita en los adultos
JOHN M. LASALA Y DAVID T. BALZER
El número de adultos que viven con una cardiopatía congénita 
ha aumentado continuamente y los cálculos recientes indican que 
los adultos superan en número a los niños con esta enfermedad 
(v. capítulo 75). Conforme sigue aumentando la población, sube el 
número de adultos que precisan intervención por esta enfermedad. La 
cardiopatía congénita es muy diversa e implica a todos los aspectos de 
la fisiología cardiovascular, de manera que se ha hecho necesaria una 
formación especializada para atender a estos pacientes. De hecho, las 
directrices más recientes del American College of Cardiology/American 
Heart Association (ACC/AHA) señalan que las intervenciones en 
adultos deben realizarse en hospitales de excelencia en cardiopatía 
congénita del adulto mediante profesionales con «experiencia en el 
tratamiento quirúrgico y transcatéter de los pacientes con cardiopatía 
congénita».1 Además, debido a la complejidad de los trastornos de estos 
pacientes, cualquier hospital con asistencia a adultos con cardiopatía 
congénita debe tener un equipo interdisciplinar consolidado formado 
por cirujanos cardíacos, anestesistas especializados en cardiología, 
intensivistas especializados en cardiología y cardiólogos especializados 
en cardiopatía congénita.1 Los cardiólogos infantiles intervencionistas 
son personas clave de este equipo, y es imprescindible la colaboración 
entre cardiólogos intervencionistas en cardiopatía congénita del adulto 
y cardiólogos intervencionistas infantiles. Conforme siga evolucionando 
el potencial de los equipos de cateterismo para cardiopatías congénitas, 
la línea entre intervenciones quirúrgicas y con catéter irá difuminándose 
poco a poco. Muchas intervenciones se llevan a cabo en quirófanos 
híbridos muy especializados donde los cardiólogos intervencionistas 
trabajan con cirujanos cardíacos. Este modelo combinado de interven-
ción seguirá adaptándose a las intervenciones congénitas en adultos 
y esta evolución continua es lo que hace que este sea un campo muy 
interesante. Además, los cambios en las técnicas intervencionistas hacen 
que las indicaciones de intervención sean un «blanco móvil». Como 
consecuencia, las directrices nacionales pueden quedar obsoletas antes 
que en décadas previas; por tanto, los cardiólogos intervencionistas que 
tratan adultos deben estar informados de la bibliografía médica 
relacionada con este campo. En este capítulo analizamos las áreas 
principales en las que las intervenciones basadas en catéter se han 
consolidado en adultos con cardiopatía congénita. El tema de la 
cardiopatía congénita en adultos se expone en el capítulo 75.
INTERVENCIONES VALVULARES
La primera valvuloplastia con balón pulmonar estático se realizó en 1982 
y desde entonces se han realizado con éxito intervenciones basadas 
en catéter en todos los tipos de válvulas cardíacas.2 Mientras que la 
valvuloplastia definió la fase inicial del cateterismo intervencionista 
congénito, la sustitución valvular está definiendo la fase actual.
Valvuloplastia pulmonar
En la estenosis valvular pulmonar «típica» hay valvas normales con 
disminución de la excursión de la válvula como consecuencia de una 
fusión parcial. La valvuloplastia pulmonar estática, que intenta separar 
las valvas fusionadas, se realizó por primera vez a principios de la 
década de 1980 y desde entonces ha reemplazado a la valvulotomía 
quirúrgica como intervención inicial en los pacientes con estenosis 
pulmonar valvular aislada típica.3 La valvuloplastia para unas valvas 
gruesas y/o displásicas es menos efectiva; además, la dilatación con 
balón no consigue corregir la estenosis subvalvular muscular. Las 
indicaciones de la valvuloplastia pulmonar en adultos con cardiopatía 
congénita se exponen en otro apartado (v. capítulo 75).1 Antes de 
realizar la valvuloplastia pulmonar debe realizarse un cateterismo 
cardíaco derecho completo, seguido de angiografía del ventrículo 
derecho (VD) para definir el tracto de salida del ventrículo derecho 
(TSVD). Las mediciones angiográficas del anillo pulmonar permiten 
elegir el balón de tamaño apropiado, que es aproximadamente el 120% 
del anillo pulmonar medido. Por lo general la valvuloplastia con balón 
es efectiva si se infla a mano el balón elegido. Después de dilatar la 
válvula pulmonar, debe repetirse la angiografía para descartar una 
lesión vascular y valorar el grado de insuficiencia pulmonar.
Resultados y complicaciones
La selección de los pacientes es esencial para conseguir buenos 
resultados. Los pacientes con estenosis valvular pulmonar típica 
tienen valvas relativamente delgadas con fusión parcial y responden 
bien a la valvuloplastia con balón.4 La complicación más frecuente 
de la valvuloplastia pulmonar es la insuficiencia pulmonar (< 10% 
con insuficiencia pulmonar 2 + o más), que habitualmente se tolera 
bien. No hubo episodios adversos graves ni intervenciones quirúrgicas 
imprevistas en los pacientes con estenosis valvular típica en el informe 
más reciente del National Cardiovascular Data Registry (NCDR).4
Sustitución valvular pulmonar
La válvula pulmonar es una válvula semilunar que separa el VD de la 
arteria pulmonar principal. Permite la eyección del VD sin obstáculos al 
tiempo que mantiene la presión diastólica arterial pulmonar mediante 
coaptación valvular competente. Por desgracia, muchos pacientes 
con cardiopatía congénita presentan valvulopatía pulmonar con 
estenosis o insuficiencia, o una combinación de ambas. Además, las 
válvulas bioprotésicas que se implantan a los niños para reconstruir el 
TSVD acaban fracasando. La subcategoría anatómica más amplia de 
cardiopatía congénita «grave» en los adultos es la tetralogía de Fallot,5 
en la que la reparación quirúrgica deja a los pacientes con insuficiencia 
pulmonar grave y diversos grados de obstrucción TSVD. Con el tiempo, la 
valvulopatía pulmonar produce síntomas (p. ej., intolerancia al ejercicio, 
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insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias) precursores de disfunción 
del VD considerable. Para evitar esta disfunción, está justificada la 
corrección de la estenosis y la colocación de una válvula competente. 
Sigue siendo problemático determinar el momento oportuno para sus-
tituir la válvula pulmonar; en la actualidad hay diversas indicaciones 
en pacientes sintomaticos1 y asintomáticos6 con valvulopatía pulmonar 
(v. capítulo 75).
Sistemas de válvula pulmonar
En la actualidad hay dos sistemas aprobados por la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) estadounidense para utilizar en la válvula pulmonar: 
Melody Transcatheter Pulmonary Valve y SAPIEN XT Pulmonic Valve. 
Ambos tienen sus puntos fuertes y débiles.
Válvula Melody
Desarrollada por el Dr. Philipp Bonhoeffer en colaboración con Med-
tronic, la válvula Melody (fig. 76-1) es una válvula venosa yugular 
bovinasuturada a una malla de platino-iridio y se despliega con el 
sistema de aplicación patentado Ensemble. Hay dos tamaños de válvula, 
aprobados para uso en conductos de la arteria pulmonar-ventrículo 
derecho (AP-VD) circunferenciales con diámetros del implante original 
de 16 a 22 mm. Numerosos artículos describen su uso en indicaciones 
no aprobadas en TSVD nativos y en fracasos de válvulas bioprotésicas,7,8 
y algunos expertos han demostrado una función valvular óptima con 
diámetros del implante hasta de 24 mm.9 Con un diámetro máximo del 
implante de 24 mm, la limitación más relevante de la válvula Melody 
es el tamaño. Además, dado que la válvula se extrae y no se fabrica, 
existen limitaciones naturales de suministro. El punto fuerte de la válvula 
es principalmente el diseño del sistema de aplicación Ensemble, que 
cubre la válvula hasta que se coloca en el conducto AP-VD y emplea 
un catéter con balón dentro de balón que permite que la aplicación sea 
más fácil de controlar y más previsible.
Válvula SAPIEN
Diseñada originalmente para tratar la valvulopatía aórtica y homologada en 
el estudio PARTNER,10 la prótesis expansible con balón transcatéter SAPIEN 
XT (v. fig. 76-1) se ha aprobado recientemente para uso en posición 
pulmonar. Desde su introducción a principios de la década de 2000, la 
válvula ha sufrido modificaciones para mejorar su perfil de seguridad y los 
resultados.11 La válvula SAPIEN 3 es el modelo más reciente; se caracteriza 
por una válvula con tres valvas creada con pericardio bovino y tratada 
con el mismo proceso patentado ThermaFix que las válvulas quirúrgicas 
Carpentier-Edwards. A diferencia del sistema Melody, la familia de válvulas 
Edwards ha demostrado más resistencia radial y una variedad más amplia 
de tamaños (aprobada para uso en conductos con un diámetro de 18 a 
28 mm), pero sus sistemas de aplicación son más difíciles de manejar.
Resultados y complicaciones
La válvula Melody está aprobada por la FDA desde 2010. Los datos 
sobre los resultados iniciales12 y a medio plazo13 han demostrado un 
éxito excelente de la intervención y ausencia de reintervención del 
TSVD con tasas del 98% a los 3 años y del 91% a los 5 años. Las válvulas 
SAPIEN han conseguido resultados iniciales similares14 y han logrado 
comparaciones favorables con la válvula Melody.15 Las complicaciones 
importantes durante la intervención son lesión vascular, rotura del 
conducto, perforación arterial pulmonar, embolia de la endoprótesis o 
de la válvula, compresión arterial coronaria, arritmias ventriculares y 
lesión valvular tricúspide.8 Las complicaciones a largo plazo son fractura 
de la malla de soporte, disfunción valvular y endocarditis.8,13,16,17
INTERVENCIONES ARTERIALES
Los trastornos «arteriales» patológicos observados con más frecuencia 
por los cardiólogos especializados en intervencionismo congénito están 
relacionados con lesiones anatómicas en al árbol arterial pulmonar, 
seguidas por las coartaciones aórticas. Igual que en otros campos 
del intervencionismo, los avances tecnológicos han aumentado la 
variedad de tratamientos basados en catéter 
para la cardiopatía congénita, así como la 
calidad y la durabilidad de los resultados. 
En los pacientes adultos, el implante de 
endoprótesis se ha convertido en un com-
plemento consolidado de la angioplastia, y 
ha mejorado los resultados a corto y largo 
plazo.
Angioplastia pulmonar
Numerosas lesiones cardíacas congénitas 
implican trastornos arteriales pulmonares; 
además, en muchas intervenciones qui-
rúrgicas por cardiopatía congénita están 
presentes conductos AP-VD, cortocircuitos 
arteriales sistémicos-pulmonares y bandas 
en la AP que distorsionan la anatomía de la 
AP. Como consecuencia, muchos pacientes 
presentan obstrucciones fijas al flujo san-
guíneo pulmonar. Según la localización de la 
obstrucción, estas lesiones pueden aumentar 
la presión del VD o pueden causar diferencias 
de flujo considerables entre los segmentos 
pulmonares. Con el tiempo, estas obstruccio-
nes pueden tener efectos perjudiciales en la 
función del VD y en la vasculatura pulmonar. 
Las indicaciones de intervención arterial 
pulmonar se describen en otro apartado 
(v. capítulo 75).1 En la actualidad no hay 
endoprótesis aprobadas por la FDA para las 
arterias pulmonares; sin embargo, se han 
utilizado las endoprótesis Palmaz Genesis y 
la familia de endoprótesis EV3, y han demos-
trado una resistencia radial óptima, un perfil 
bajo y unos diámetros apropiados. En los 
FIGURA 76-1 Válvulas transcatéter aprobadas por la FDA e imagen radioscópica en proyección lateral. A. Válvula 
Melody. B. Válvula SAPIEN XT de Edwards.
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niños o en las arterias pulmonares distales o pequeñas en adultos, es 
razonable utilizar endoprótesis premontadas.
Resultados y complicaciones
La naturaleza heterogénea de la enfermedad arterial pulmonar ha pro-
vocado un espectro amplio de resultados clínicos de las intervenciones 
basadas en catéter. Tanto la localización anatómica de la estenosis 
como sus circunstancias de formación como complicación congénita 
o postoperatoria han contribuido notablemente a las diferencias en 
los resultados clínicos. Las complicaciones son roturas vasculares, 
embolia o posición incorrecta de la endoprótesis, edema pulmonar y 
necesidad de intervenciones o cirugías imprevistas; algunos pacientes 
pueden morir. Varias revisiones del Boston Children’s Hospital han 
descrito las diferencias entre lesiones proximales y distales,18 así como 
la eficacia de usar balones cortantes y/o de presión alta en lesiones 
resistentes.19 Un informe del NCDR indicaba una seguridad razonable; 
en 245 intervenciones en todos los grupos de edad hubo episodios 
adversos en el 13,2% y episodios adversos graves en el 1,2% de los casos, 
y murieron dos pacientes.4
Colocación de endoprótesis para coartación 
aórtica
La coartación aórtica es un estrechamiento de las dimensiones normales 
del cayado aórtico (v. capítulo 75). Las coartaciones se localizan 
con más frecuencia alrededor del istmo aórtico, donde antes estaba 
insertado el conducto arterial. El incremento de la poscarga provocado 
por la coartación puede causar disfunción del ventrículo izquierdo (VI) 
y shock cardiógeno, que a menudo aparecen al principio de la lactancia. 
Lo más frecuente es que se formen colaterales grandes a través de la 
pared torácica, que disminuyen el aumento de la poscarga y mantienen 
la función sistólica. Con el tiempo, los pacientes con coartación 
presentan diversos grados de hipertensión y, por último, enfermedad 
arterial coronaria y disfunción diastólica del VI.20 El tratamiento de la 
coartación ha consistido clásicamente en cirugía cardíaca; sin embargo, 
están evolucionando las técnicas basadas en catéter. La colocación 
de una endoprótesis en la coartación se realiza habitualmente por vía 
retrógrada desde la arteria femoral. Después de medir el gradiente 
basal, se realiza una angiografía y se mide el cayado aórtico distal y 
la aorta torácica (a la altura del diafragma). La endoprótesis cubierta 
pulmonar (CP) Cheatham está aprobada por la FDA para la coartación, 
pero a menudo se han utilizado otras endoprótesis fuera de indicación 
aprobada. El diámetro del balón implantado no debe ser mayor que el 
de la aorta circundante o 3,5 veces la dimensión más pequeña.21 Las 
endoprótesis se colocan con más frecuencia mediante catéteres de 
balón dentro de balón porque mejoran el control. Después de pasar 
una guía rígida a través de la coartación, se coloca un introductor largo 
por encima de la zonaestrecha y se avanza una endoprótesis montada 
a su posición en la zona de coartación. Se descubre y se despliega la 
endoprótesis con inflado del catéter con balón. Después de la colocación 
con éxito de la endoprótesis, puede ser apropiado realizar dilataciones 
progresivas adicionales si queda alguna zona estrecha. Debe realizarse 
una angiografía de control para descartar disección o aneurisma antes 
de medir el gradiente de presión final. Las indicaciones de intervención 
por coartación se exponen en otro apartado (v. capítulo 75).1 Se han 
efectuado comparaciones entre angioplastia con balón, endoprótesis 
aórtica y resección quirúrgica, y la colocación de endoprótesis basada 
en catéter ha surgido como la técnica más apropiada en niños mayores 
y en adultos.20
Resultados y complicaciones
La colocación de una endoprótesis en la coartación es segura y más 
apropiada que la cirugía respecto a la eliminación del gradiente 
de presión.4,20-23 El informe del NCDR señaló un uso más frecue nte de 
la endoprótesis en niños mayores y adultos, con casi el 84% de 
los pacientes con endoprótesis con un gradiente después de la 
intervención inferior a 10 mmHg.4 Las complicaciones son lesiones en 
la zona de acceso, roturas o disecciones vasculares, embolia o po-
sición incorrecta de la endoprótesis, reestenosis y aneurisma; o in-
cluso la muerte. En el NCDR, el 8,6% de los adultos presentaron un 
episodio adverso, pero solo hubo un episodio adverso grave en 92 pa-
cientes.4 El seguimiento a largo plazo continuará revelando el riesgo 
real de aneurisma y reestenosis a largo plazo en estos pacientes. 
En los niños que no han acabado el crecimiento, hay que anticipar 
la necesidad de dilataciones futuras para adaptarse al crecimiento 
corporal.
INTERVENCIONES SEPTALES
Técnicas de cierre de las comunicaciones 
interauriculares
Las comunicaciones interauriculares (CIA) son la tercera cardiopatía 
congénita más frecuente. Afectan a entre 56 y 100 nacidos vivos por 
cada 100.000 lactantes.24 Las CIA aisladas provocan un cortocircuito 
izquierda-derecha, cuyo grado depende de la distensibilidad ven-
tricular y de la estenosis valvular auriculoventricular (AV). Un 
cortocircuito izquierda-derecha considerable provoca dilatación 
del VD; si no se repara, puede causar con el paso del tiempo mus-
cularización arterial pulmonar y aumento de la resistencia vascular 
pulmonar hacia la sexta década de la vida.24 El cierre temprano 
de las CIA relevantes se ha convertido en la norma asistencial con 
el objetivo de evitar cambios irreversibles en la resistencia vas-
cular pulmonar.24 Los dispositivos y las técnicas transcatéter han 
evolucionado mucho desde el primer caso publicado en 1976 por 
King et al. Los dispositivos disponibles en la actualidad tienen puntos 
fuertes y débiles específicos (fig. 76-2).24 Antes se han explicado las 
indicaciones de intervención.1
FIGURA 76-2 Distintos dispositivos de cierre para las comunicaciones interauriculares. A. Dispositivo Amplatzer Cribriform. B. GORE Cardioform Septal Occluder. C. Amplatzer 
Septal Occluder.
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Dispositivos Amplatzer
Introducido a mediados de la década de 1990, el Amplatzer Septal 
Occluder (ASO) (St. Jude Medical, Inc., St. Paul) se ha utilizado en miles 
de pacientes en todo el mundo. El ASO es de alambre de nitinol trenzado 
que forma un dispositivo autocentrador, con discos auriculares derecho 
e izquierdo y una cintura central. El dispositivo está relleno de fibras 
de poliéster dacrón para facilitar la agregación plaquetaria y la endo-
telización. El dispositivo se fija a un cable de aplicación y se introduce 
en la aurícula izquierda a través de un introductor TorqVue patentado 
del tamaño apropiado. El ASO permite tratar CIA de diversos tamaños 
siempre que el borde septal auricular sea suficiente para colocar el 
dispositivo de manera segura. Si el borde septal es deficiente (< 5 mm 
en zonas contiguas), es más difícil conseguir una posición estable y, en 
ocasiones, imposible. Si el borde septal es deficiente, pueden emplearse 
numerosas técnicas de despliegue, pero superan el alcance de este 
capítulo y están descritas en otras publicaciones.25-27 Poco después de la 
introducción del ASO, Amplatzer desarrolló el Multi-Fenestrated Septal 
Occluder o dispositivo Cribriform. A diferencia del ASO, el dispositivo 
Cribriform no tiene cintura y, por tanto, no es autocentrador. Su ventaja 
principal es que puede colocarse en un defecto central pequeño y que 
cubre también numerosos defectos satélite. Su despliegue es idéntico 
al del ASO, empleando los mismos introductores TorqVue y cables de 
aplicación.
Resultados y complicaciones
En la comparación con el tratamiento quirúrgico en el U. S. Pivotal 
Trial, el ASO fue más seguro y logró unos porcentajes de cierre estadís-
ticamente similares. El estudio poscomercialización y un estudio de 
uso comunitario multicéntrico han consolidado la posición del ASO 
como dispositivo seguro y efectivo para el cierre transcatéter de una 
CIA o de un foramen oval persistente.28,29 Los episodios adversos 
graves notificados son arritmias, embolia del dispositivo, erosión del 
dispositivo, accidente cerebrovascular y trombo arterial izquierdo. 
Uno de los episodios adversos más relevantes es la erosión del dis-
positivo. Después del primer caso notificado en 2002, AGA/St. Jude 
revaluaron las instrucciones de uso del AO, pero siguieron notifi-
cándose erosiones a la base de datos Manufacturer and User Facility 
Device Experience (MAUDE). En respuesta a estas erosiones (< 0,05% 
de las ventas mundiales, ≈ 0,1% de los implantes), la FDA y AGA/St. Jude 
introdujeron cambios adicionales en las instrucciones de uso para 
intentar bajar el riesgo de erosión y recomendaron un seguimiento más 
estricto con ecocardiogramas más frecuentes. Además de la erosión, se 
publicaron varios casos en niños y en adultos de endotelización diferida 
en presencia de endocarditis, y han surgido problemas relacionados 
con la duración apropiada de la profilaxis de la endocarditis bacteriana 
subaguda después de colocar el dispositivo.30
Dispositivos GORE
El dispositivo GORE Helex (retirado del mercado) se aprobó en 2006. No 
era autocentrador y, por tanto, estaba relativamente limitado respecto 
a los tamaños de los defectos que podía tratar de manera efectiva (es 
decir, el dispositivo tenía que tener dos veces el diámetro del defecto). 
El sistema de aplicación Helex original era incómodo, y el dispositivo 
era demasiado flexible, por lo que GORE rediseñó su sistema oclusor 
septal. En la actualidad se comercializa como GORE Cardioform Septal 
Occluder (GSO). El dispositivo nuevo consiste en un marco de nitinol 
de cinco alambres que añade resistencia radial y mejora la integridad 
estructural, y está cubierto con la misma membrana de politetrafluoroe-
tileno expandido (PTFEe) que el dispositivo Helex original. El sistema 
de aplicación nuevo es mucho más intuitivo, y mantiene su mecanismo 
de cuerda de retención novedoso. Debido a su diseño no autocentrador, 
el GSO solo puede cerrar defectos de hasta 18 mm de diámetro.
Resultados y complicaciones
El GSO fue aprobado por la FDA en 2012 y ha logrado una seguridad 
y una eficacia parecidas al ASO en el cierre del foramen oval persis-
tente y de CIA.31-33 GORE está llevando a cabo un estudio prospectivo, 
aleatorizado, multicéntrico y multinacional (REDUCE Clinical Study 
[NCT00738894]) para comparar el riesgo de accidente cerebrovascular 
criptógeno recurrenteen pacientes sometidos a cierre de foramen oval 
persistente con el GSO además de medicación antiagregante plaquetaria 
y en pacientes tratados solo con medicación antiagregante plaquetaria. 
A diferencia del ASO, el dispositivo GORE no ha sufrido erosión en 
ningún paciente después del implante. En conjunto, la colocación 
percutánea de un dispositivo se ha consolidado como intervención más 
apropiada para las CIA gracias a sus excelentes resultados y registros 
de seguridad.34
Técnicas de cierre de comunicación 
interventricular
Las comunicaciones interventriculares (CIV) son los defectos cardíacos 
congénitos más frecuentes y su tamaño puede ir desde el grosor de 
un alfiler hasta la ausencia casi completa del tabique (v. también 
capítulo 75).35 Las CIV pueden ser un hallazgo aislado o pueden estar 
asociadas a otras cardiopatías congénitas, principalmente defectos 
conotruncales (p. ej., tetralogía de Fallot, VD con salida doble, trans-
posición de los grandes vasos). El tabique interventricular tiene cuatro 
regiones principales: entrada, salida, área perimembranosa y área 
muscular, y los defectos pueden localizarse en cualquiera de estas 
regiones y pueden extenderse a regiones adyacentes. El cortocircuito 
a través de una CIV depende de la obstrucción del flujo de salida vas-
cular y de la resistencia vascular anterógrada. El tratamiento de las CIV 
sobrepasa el alcance de este capítulo y las indicaciones de intervención 
se han descrito previamente (v. capítulo 75).1 El cierre con dispositivo 
basado en catéter de una CIA muscular, traumática, postoperatoria 
residual y postinfarto se ha convertido en una alternativa razonable a 
la cirugía. La CIV perimembranosa sigue siendo controvertida por el 
riesgo asociado de bloqueo cardíaco. Las CIV en la entrada no pueden 
tratarse con técnicas transcatéter porque no hay tejido circunferencial 
donde «aterrizar» de manera segura un dispositivo.35,36
Resultados y complicaciones
Las complicaciones específicas del cierre con dispositivo transcatéter de 
una CIV son insuficiencia aórtica, insuficiencia tricúspide, alteraciones 
del ritmo y bloqueo AV; la muerte es poco frecuente. En un análisis del 
registro europeo de dispositivos transcatéter para CIV, Carminati et al.37 
encontraron que las CIV en la región perimembranosa tenían más riesgo 
de presentar bloqueo AV. Con dispositivos similares, otros expertos han 
encontrado tasas parecidas de bloqueo AV, entre el 2 y el 6%.38-40 De 
manera interesante, se ha observado un riesgo más bajo de bloqueo AV 
con oclusores ductales Amplatzer de primera generación.41
Tratamiento del conducto arterial 
persistente
El conducto arterial persistente (CAP) es un defecto cardíaco congénito 
frecuente detectado con más frecuencia en la lactancia debido al 
soplo asociado (v. también capítulo 75). El conducto arterial es un 
resto fetal del sexto arco que conecta la arteria pulmonar con la curva 
menor del cayado aórtico; dirige el flujo de salida del VD de manera 
preferente a la aorta descendente. Al nacer, varios cambios fisiológicos 
importantes (desaparición de las prostaglandinas placentarias 
circulantes y aumento de la tensión de oxígeno) provocan el cierre 
funcional temprano del conducto seguido del cierre anatómico en las 
siguientes semanas o meses. En los pacientes con CAP, el aumento de 
la resistencia vascular sistémica y el descenso de la resistencia vascular 
periférica favorecen un cortocircuito izquierda-derecha con circulación 
pulmonar excesiva y dilatación cardíaca izquierda. Si no se trata, el 
CAP puede causar insuficiencia cardíaca considerable, arritmias 
auriculares (secundarias a hipertensión auricular) e hipertensión 
pulmonar. Es poco frecuente la endoarteritis infecciosa en el CAP.42 
Antes de las intervenciones basadas en catéter, los CAP relevantes se 
ligaban quirúrgicamente mediante una toracotomía posterolateral. 
Las indicaciones de intervención se exponen en otras publicaciones.1 
Desde los primeros intentos de cierre basado en catéter en 1967, se han 
introducido numerosos dispositivos para tratar las diversas diferencias 
morfológicas en la anatomía ductal. Desde muelles a tapones vas-
culares y a dispositivos de oclusión específicos, la intervención tiene 
numerosas opciones para cerrar el CAP (fig. 76-3). Existe consenso en 
la indicación de cierre de un CAP grande asociado a dilatación cardíaca 
izquierda, pero se mantiene la controversia respecto a la necesidad de 
cerrar los CAP «asintomáticos».43
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IX
Oclusores del conducto Amplatzer 
(de primera y segunda generación)
El dispositivo ADO-I es una malla de alambre de nitinol rellena con 
tejido de poliéster dacrón para facilitar la agregación plaquetaria y la 
endotelización. El ADO-II de segunda generación tienen faldones de 
retención simétricos que permiten colocarlo por vía anterógrada o 
retrógrada. El ADO-II no está relleno de fibras de poliéster porque el 
trenzado de la malla de nitinol es más denso que en el ADO-I.
Tapones vasculares Amplatzer 
(de segunda y cuarta generación)
En los pacientes con un conducto arterial tubular largo el tapón vascular 
puede ser el dispositivo de oclusión óptimo. Los tapones vasculares 
tienen un perfil bajo apropiado y son efectivos en los conductos con 
longitud suficiente para que no obstruir la arteria pulmonar ni la arteria 
aorta. El AVP-II tiene numerosos tamaños (3-22 mm). El AVP-IV tiene 
menos tamaños (4-8 mm) y es ligeramente más largo que el AVP-II, 
pero su perfil es todavía más bajo, lo que permite atravesar la anatomía 
tortuosa con facilidad.
Dispositivo Nit-Occlud
El dispositivo Nit-Occlud tiene un solo muelle de alambre de nitinol 
que puede enrollarse en forma de embudo cuando se avanza desde el 
catéter. El dispositivo Nit-Occlud puede aplicarse con un catéter guía 
4 Fr con un mecanismo de liberación controlada. El Nit-Occlud tiene 
varios tamaños con grados variables de rigidez del alambre.
Muelle ordinario
Después de atravesar conductos arteriales pequeños, pueden ocluirse 
de manera fiable con muelles simples o muelles desmontables.
Resultados y complicaciones
El cierre transcatéter del CAP se ha convertido en una intervención 
fiable con éxito técnico considerable y buena eficacia.4 Numerosos 
estudios han evaluado los resultados de los muelles desmontables y de 
los dispositivos Amplatzer y han mostrado que la tasa de cierre global 
es del 94% aproximadamente.43 Los estudios chinos en 1.500 pacientes 
han registrado una tasa de éxito técnico del 99% y una tasa de oclusión 
del 100% a los 6 meses de seguimiento.44 Los episodios adversos graves 
son excepcionales.4 Las complicaciones leves como lesiones vasculares, 
embolia del dispositivo, cortocircuito residual, pérdida de sangre con 
necesidad de transfusión, hemólisis y estenosis arterial pulmonar o 
aórtica sin necesidad de intervención afectan a los pacientes jóvenes, 
pero son poco frecuentes en los adultos.4
PERSPECTIVAS FUTURAS
La corrección transcatéter de una cardiopatía congénita estructural 
en los adultos ha logrado avances rápidos en la última década. Los 
implantes valvulares pulmonares se han convertido en la pieza clave 
del tratamiento de pacientes con estenosis y/o insuficiencia valvular 
pulmonar. Los implantes tipo válvula dentro de válvula pueden ser 
importantes para tratar la degeneración de las válvulas bioprotésicas.
Es previsible que estas técnicas evolucionen con rapidez, igual que 
otras nuevas, imprevistas y avanzadas, de tratamiento transcatéter de 
la cardiopatía estructural. Están en marcha estudios sobreel registro de 
válvula dentro de válvula Edwards para las válvulas mitral y aórtica. El 
Medtronic Evolute R está aprobado para intervenciones válvula dentro 
de válvula aórtica.
Agradecimiento
Los autores agradecen sinceramente la contribución del Dr. Toby A. 
Rockefeller a la redacción de este capítulo.
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FIGURA 76-3 Distintos dispositivos de cierre del conducto arterial persistente. A. Amplatzer Ductal Occluder. B. Amplatzer Ductal Occluder II. C. Amplatzer Vascular Plug II. 
D y E. Nit-Occlud PDA Occluder.
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