TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR OBSTRUCTIVA NO CORONARIA

Vista previa del material en texto

1365© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
ABORDAJE DEL PACIENTE 
CON ENFERMEDAD ARTERIAL 
PERIFÉRICA, 1365
Calidad de las pruebas de evaluación 
de los tratamientos endovasculares, 1366
TECNOLOGÍAS ENDOVASCULARES, 1366
Angioplastia con balón, 1366
Endoprótesis metálicas, 1366
Endoprótesis periféricas liberadoras 
de fármacos, 1367
Endoprótesis cubiertas, 1367
Balones recubiertos de fármacos, 1367
Trombólisis y trombectomía, 1368
PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN, 
1369
Diagnóstico vascular por imagen, 1369
Acceso vascular, 1370
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 
DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL, 1371
Enfermedad arterial periférica 
de las extremidades inferiores, 1371
Enfermedad de las arterias cervicales, 1376
Enfermedad de las arterias mesentérica 
y renal, 1378
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 
DE LA ENFERMEDAD VENOSA, 1380
Trombosis venosa profunda 
de las extremidades, 1380
Síndrome de la vena cava superior, 1380
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1381
BIBLIOGRAFÍA, 1381
66 Tratamiento de la enfermedad vascular 
obstructiva no coronaria
SCOTT KINLAY Y DEEPAK L. BHATT
Enfermedad vascular periférica es un término general que comprende 
procesos patológicos que afectan a arterias, venas y linfáticos (v. 
capítulo 64). Este capítulo se centra en el tratamiento endovascular con 
catéter de las arterias de tamaño medio y grande afectadas de manera 
predominante por ateroesclerosis, y también de la obstrucción de una 
vena grande secundaria a enfermedad crónica. Aunque el término 
enfermedad arterial periférica (EAP) se refiere a enfermedad arterial de 
las extremidades inferiores, a veces se usa para describir la enfermedad 
en las arterias medianas y grandes de las extremidades superiores, 
arterias del cuello y aortomesentéricas. La incidencia y la prevalencia 
de EAP aumentan con la edad y con otros factores de riesgo de ateroes-
clerosis. Por tanto, es probable que estas dos fuerzas demográficas 
aumenten de forma global la EAP (v. capítulo 1).
La concienciación sobre la EAP, la influencia de la EAP en el riesgo 
cardiovascular (CV) y en la calidad de vida, y el desarrollo rápido de 
técnicas de revascularización percutáneas continúan acelerando el 
número de técnicas endovasculares para la EAP. El uso apropiado de 
esta tecnología cara requiere un conocimiento claro de los objetivos de 
los tratamientos farmacológicos y de revascularización.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD 
ARTERIAL PERIFÉRICA
La EAP crónica puede estar asintomática o producir claudicación, 
isquemia crítica de la extremidad o infarto embólico de un órgano 
distal (p. ej., accidente cerebrovascular [ACV]). La enfermedad 
asintomática es frecuente. En las extremidades inferiores, la enfer-
medad está asintomática al menos en la mitad y hasta en el 80% de 
los pacientes con resultados anómalos en las pruebas funcionales 
indicativos de enfermedad arterial obstructiva (p. ej., índice tobillo-
brazo [ITB] anómalo). Incluso la enfermedad asintomática indica 
riesgo CV elevado.1-5 Estas consideraciones justifican una modificación 
intensiva de los factores de riesgo de ateroesclerosis como un objetivo 
importante del tratamiento para disminuir el riesgo de infarto de 
miocardio (IM) y de ACV, que son las causas más frecuentes de muerte 
en pacientes con EAP.1,4-8
El término claudicación se refiere clásicamente a malestar o dolor 
en la pierna relacionado con el ejercicio que mejora en reposo, pero 
también describe el malestar en las extremidades superiores causado 
por isquemia relacionada con esfuerzo. La claudicación afecta a la 
función (capacidad de andar o de usar una extremidad) y la calidad 
de vida. Por tanto, el tratamiento de la claudicación va encaminado a 
mejorar la función y a disminuir el malestar al máximo nivel de actividad 
deseado por un paciente. Las dos intervenciones más importantes en 
el estilo de vida para la claudicación son dejar de fumar y caminar. 
Juntas, estas intervenciones disminuyen los mecanismos responsables 
del avance de la enfermedad y cambian de manera favorable el estado 
biológico, como la función vasodilatadora, metabolismo muscular y 
angiogenia.1,5,6,8 Es importante informar a los pacientes de que el dolor 
o el malestar asociado a la claudicación no son perjudiciales, y que, 
cuando el malestar desaparece en reposo, deben reiniciar su actividad 
para mejorar la resistencia. Las técnicas de revascularización intentan 
mejorar el flujo sanguíneo arterial en arterias de tamaño mediano y 
grande obstruidas cuando fracasan los tratamientos no invasivos. Las 
intervenciones con catéter, si están indicadas, deben combinarse con 
modificaciones del estilo de vida y con tratamiento farmacológico.9
La isquemia crítica de la extremidad (ICE) se refiere a la EAP con 
dolor isquémico en reposo o pérdida de tejido (p. ej., úlcera o gan-
grena).1,4,5,10 Este estado es una urgencia clínica debido al riesgo a 
muy corto plazo de compromiso de la extremidad con necesidad de 
amputación. La amputación mayor de las extremidades inferiores se 
refiere a la amputación en o proximal al tobillo, y hace necesario el 
uso de una prótesis para andar.10 La amputación es deformante y en 
niveles más altos tiene más influencia en la independencia funcional 
del paciente. Por el contrario, las amputaciones menores (p. ej., dedos 
o transmetatarsianas) tienen, por lo general, poca influencia en la 
capacidad de andar del paciente. Las terapias con catéter para la ICE 
se usan para mejorar el flujo sanguíneo y cicatrizar el tejido isquémico, 
conservar la extremidad (evitar una amputación mayor) o permitir un 
nivel de amputación más distal, que puede tener menos repercusión en 
la capacidad de andar del paciente.
La enfermedad arterial carotídea cervical, vertebral y subclavia, 
aunque suele ser asintomática, puede causar una embolia de arteria a 
arteria con un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ACV. El riesgo 
de ACV grave es alto poco después de un episodio, pero más bajo varios 
meses después de un episodio o si la enfermedad es asintomática.11 
La enfermedad arterial mesentérica y renal altera la función de los 
órganos. La isquemia intestinal crónica causa malestar abdominal 
posprandial y rechazo de la comida, que conduce a pérdida de peso, 
pero puede avanzar a un infarto mesentérico patente con una tasa de 
mortalidad alta.12 La estenosis de la arteria renal puede desencadenar 
crisis hipertensivas asociadas a edema pulmonar, hipertensión resistente 
al tratamiento y deterioro rápido de la función renal.13
La enfermedad sintomática que pone en riesgo un órgano distal 
(p. ej., ICE, AIT, angina mesentérica) justifica un método más enérgico, 
porque estas manifestaciones implican el máximo riesgo de pérdida 
funcional y de muerte sin tratamiento. La EAP asociada a cuadros 
clínicos menos peligrosos (p. ej., claudicación) puede permitir un 
método menos enérgico con más tiempo para evaluar la respuesta 
a las modificaciones del estilo de vida y a los tratamientos médicos 
(fig. 66-1). Pocas veces está justificada una revascularización quirúrgica 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1366
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
o con catéter de la EAP en la extremidad superior o inferior, enfermedad 
mesentérica o enfermedad arterial subclavia o vertebral. La utilidad 
de revascularizar la enfermedad carotídea extracraneal asintomática, 
aparte del tratamiento farmacológico, es dudosa, aunque directrices 
recientes avalan estas intervenciones en pacientes con riesgo más alto 
de ACV y riesgo bajo de acontecimientos adversos periintervención.11
Calidad de las pruebas de evaluación 
de los tratamientos endovasculares
A diferencia de la enfermedad coronaria,pocos estudios comparativos 
de calidad óptima han evaluado el tratamiento endovascular de la EAP 
y de la enfermedad venosa. Muchos estudios solo tienen un grupo, y 
la mayor parte se centra en la permeabilidad (ausencia de reestenosis) 
y en la revascularización repetida durante un período de tiempo 
relativamente corto. Aunque estos criterios de valoración proporcionan 
información sobre los mecanismos que probablemente mejoran los 
síntomas, la función, la calidad de vida y la conservación de los tejidos, 
no aportan una orientación directa sobre los síntomas y la función en 
pacientes con claudicación o con ICE. Los médicos especialistas 
en técnicas intervencionistas deben ser conscientes de las limitaciones en 
muchos estudios y deben realizar más estudios para evaluar criterios 
de valoración orientados al paciente y resultados CV determinados.14-16
TECNOLOGÍAS ENDOVASCULARES
Angioplastia con balón
La angioplastia con balón sigue siendo la pieza clave de la intervención 
endovascular para la EAP y la enfermedad venosa17,18 (fig. 66-2). La 
angioplastia remodela la arteria mediante expansión y moldea la placa 
ateroesclerótica para ampliar la luz del vaso. Esta técnica provoca, 
habitualmente, una disección de la placa que puede empeorar o no el 
flujo sanguíneo. La angioplastia es limitada a corto plazo por la retracción 
aguda de la arteria y por disecciones que disminuyen el flujo, que pueden 
causar un cierre brusco de la arteria. A medio plazo, la hiperplasia 
excesiva de la íntima y el remodelado desfavorable de la arteria pueden 
conducir a una reestenosis sintomática. A pesar de estas limitaciones, 
la angioplastia con balón puede conseguir resultados duraderos, sobre 
todo en lesiones cortas, y la probabilidad de obstrucción de las ramas 
laterales relacionadas con la lesión es más baja que con la colocación 
de endoprótesis. La mayoría de los especialistas mantienen inflado el 
balón bastante tiempo (al menos 1 min o más). Existen plataformas sobre 
la guía y de intercambio rápido, además de longitudes del cuerpo corta 
y larga para las lesiones próximas o más alejadas del punto de acceso.
Endoprótesis metálicas
Las endoprótesis metálicas (EPMNR) son de dos tipos: expansibles por 
balón (fig. 66-3) y autoexpansibles17,18 (fig. 66-4). La colocación de una 
endoprótesis precisa tratamiento con ácido acetilsalicílico y un antagonista 
del receptor de la adenosina (p. ej., clopidogrel), aunque la información 
sobre el tratamiento antiagregante doble (TAAD) procede, en gran medida, 
de la extrapolación de los estudios sobre endoprótesis coronarias.
Las endoprótesis expansibles por balón tienen más resistencia 
radial y menos probabilidad de desplazamiento durante el despliegue, 
importante para la colocación ostial. Estas endoprótesis pueden quedar 
aplastadas por compresión externa, y por esta razón no se utilizan fuera 
del torso. En ocasiones se usan para tratar la enfermedad tibial, pero 
solo para ICE, en la que la permeabilidad a largo plazo puede ser menos 
preocupante después de lograr la cicatrización del tejido.
Las primeras endoprótesis autoexpansibles eran de acero inoxidable, 
pero, en la actualidad, se usan con más frecuencia las de nitinol.17 Las 
endoprótesis de nitinol reexpanden después de la compresión y por 
dicha razón se utilizan fuera del torso, donde hay más probabilidad de 
compresión. También pueden utilizarse en arterias tortuosas en las que 
probablemente se adaptan mejor que las endoprótesis expansibles por 
balón. Sin embargo, su menor resistencia radial aumenta el riesgo de 
retracción. Los diseños más recientes de endoprótesis autoexpansibles 
son más duraderos y tienen menos probabilidad de fractura.17,18 Las 
endoprótesis de nitinol no pueden sobredilatarse si la endoprótesis 
tiene un tamaño pequeño para la arteria, lo que puede provocar una 
yuxtaposición anómala o incluso una embolia de la endoprótesis.
FIGURA 66-1 Abordaje del paciente con enfermedad arterial periférica. Este método está basado en la evaluación del riesgo de acontecimientos adversos con y sin tratamiento, 
teniendo en cuenta los riesgos de la intervención o de la operación y la decisión fundada del paciente para realizar una revascularización. ACV, accidente cerebrovascular; 
AIT, accidente isquémico transitorio; ARM, arteriografía por resonancia magnética; ATC, arteriografía por tomografía computarizada; CV, cardiovascular; ICE, isquemia crítica de la 
extremidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1367
Tratam
ien
to
 d
e la en
ferm
ed
ad
 vascu
lar o
b
stru
ctiva n
o
 co
ro
n
aria
66
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
Endoprótesis periféricas liberadoras 
de fármacos
Los primeros intentos para añadir un recubrimiento a las endoprótesis 
autoexpansibles periféricas estaban asociados a menos reestenosis 
a corto plazo, pero resultaron insatisfactorios a largo plazo, en parte 
porque las plataformas de la endoprótesis eran más propensas a la 
fractura. Las endoprótesis más duraderas17-19 y las farmacoactivas con 
everolimús20 o paclitaxel21 tienen unas tasas más bajas de reestenosis. 
El seguimiento a 5 años del estudio Zilver PTX demostró ventajas 
prolongadas con las endoprótesis liberadoras de fármacos (EPLF) 
autoexpansibles comparadas con la angioplastia con balón y EPMNR 
en ausencia de síntomas clínicos de isquemia (80 frente al 59%) y en 
la repetición de la revascularización (66 frente al 43%) en arterias 
femorales-poplíteas.22 No está clara la duración de la TAAD necesaria 
con estas endoprótesis, pero estudios aleatorizados recientes han 
empleado el tratamiento con un antagonista del receptor de adenosina 
por lo general durante 2-6 meses.20,21
Endoprótesis cubiertas
Las endoprótesis cubiertas o la interposición de un polímero como 
politetrafluoroetileno (PTFE) han demostrado gran utilidad para tratar 
perforaciones relacionadas con el tratamiento endovascular o con 
la exclusión de aneurismas (fig. 66-5). Los resultados de estudios 
aleatorizados son dispares; algunos estudios no muestran ventajas 
respecto a las EPMNR,23 y otros indican una tasa más baja de reestenosis 
a los 12 meses cuando está afectada la arteria femoral o la ilíaca.24,25 
En una serie, las endoprótesis cubiertas que cruzan la articulación de 
la rodilla estaban asociadas a unas tasas más altas de oclusión y de 
amputación mayor que las desplegadas por encima de la rodilla (34 
frente al 10%).26 Las desventajas de las endoprótesis cubiertas son la 
oclusión accidental21 de ramificaciones vasculares importantes, la 
preocupación por el riesgo de trombosis tardía de la endoprótesis y 
sobre si simplemente retrasa la reestenosis en vez de prevenirla.
Balones recubiertos de fármacos
Los balones recubiertos de fármacos para evitar la reestenosis (balones 
farmacoactivos) son un avance interesante. Esta tecnología utiliza un 
sistema sin relación con la endoprótesis para administrar fármacos 
como el paclitaxel en la pared arterial después de una técnica de 
angioplastia ordinaria. Comparados con la angioplastia con balón 
simple, los balones farmacoactivos disminuyen la tasa de reestenosis y 
de revascularización repetida en las arterias femorales-poplíteas.27-30 Los 
FIGURA 66-2 Tratamiento de una estenosis en el segmento central de la arteria femoral superficial (A), solo mediante angioplastia con balón (B), con un resultado final excelente (C).
FIGURA 66-3 Tratamiento de una estenosis ilíaca primitiva izquierda con endoprótesis expansible por balón desde la arteria femoral derecha heterolateral. A. Estenosis en serie 
en la arteria ilíaca primitiva izquierda (flecha). B. Despliegue de endoprótesisexpansible por balón. C. Arteriografía final.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1368
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
la angioplastia con balón simple, 
un estudio aleatorizado mostró un 
riesgo más bajo de revascularización 
repetida, pero sin ningún efecto 
en la amputación mayor ni en la 
mortalidad.33 El otro único estudio 
aleatorizado, el estudio IN.PACT 
DEEP, no halló diferencias en la rees-
tenosis y mostró una tendencia al 
aumento del riesgo de amputación, 
lo que llevó al patrocinador a 
retirar del mercado dicho balón 
farmacoactivo.34 Las diferencias en 
las técnicas farmacoactivas y en los 
fármacos liberados pueden explicar 
los resultados mediocres de los 
balones farmacoactivos por debajo 
de la rodilla, y es necesario ampliar 
la evaluación de su utilidad.18
Trombólisis 
y trombectomía
La trombólisis dirigida por catéter 
es un tratamiento complementario 
importante de la trombosis arterial, 
trombosis de endoprótesis y enferme-
dad venosa trombótica oclusiva. La 
trombólisis puede estar indicada en 
la trombosis aguda con una extremidad en riesgo, pero viable, pero una 
extremidad con riesgo inmediato (p. ej., con déficits sensitivo o motor 
incipiente) se trata con más frecuencia mediante revascularización qui-
rúrgica,35 que consigue una reperfusión más rápida, y permite desbridar 
el tejido desvitalizado y descomprimir los síndromes compartimentales. 
Gran parte de la experiencia con la trombólisis dirigida por catéter 
procede de su uso en isquemia aguda de la extremidad (IAE), trombosis 
venosa o embolia pulmonar. Es útil como tratamiento complementario de 
las manifestaciones subagudas, como la trombosis de una endoprótesis 
periférica. Los resultados a largo plazo suelen ser mejores si la trombólisis 
pone de manifiesto una estenosis anatómica que probablemente causa 
la trombosis y es tratable, por ejemplo, mediante angioplastia repetida.
balones farmacoactivos se asocian también a un riesgo más bajo de rees-
tenosis que la angioplastia con balón simple para tratar la reestenosis 
intraendoprótesis.31 El seguimiento tardío de dos estudios aleatorizados 
a 2 y 5 años muestra una ventaja prolongada en la permeabilidad y 
en la repetición de la revascularización con angioplastia con balón 
farmacoactivo comparado con balón simple en las arterias femorales-
poplíteas, sin problemas de seguridad como aneurisma o estenosis 
tardía.30,32 La duración de la TAAD con balones farmacoactivos en las 
arterias femorales-poplíteas es dudosa, pero varía entre 1 y 6 meses en 
la mayoría de los estudios aleatorizados.
El efecto de los balones farmacoactivos en la angioplastia por debajo 
de la rodilla, principalmente por ICE, es más dudoso. Comparados con 
FIGURA 66-5 Tratamiento de una perforación de la arteria ilíaca externa con una endoprótesis cubierta. A. Perforación después 
de una aterectomía direccional con aumento en el recuadro inferior derecho (flecha). B. Despliegue de una endoprótesis cubierta 
expansible por balón. C. Arteriografía final con la perforación sellada.
FIGURA 66-4 Tratamiento de una oclusión de la porción distal de la arteria femoral con una endoprótesis de nitinol autoexpansible. A. La guía se aproxima al segmento ocluido. 
B-D. Se retira un poco el catéter aplicador para soltar la endoprótesis autoexpansible. E. Arteriografía final.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1369
Tratam
ien
to
 d
e la en
ferm
ed
ad
 vascu
lar o
b
stru
ctiva n
o
 co
ro
n
aria
66
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
fruncimiento y aumento del riesgo de fractura). En estas circunstancias, la 
aterectomía puede mejorar la distensibilidad de una arteria para permitir 
una expansión adecuada mediante angioplastia con balón sin disección 
con disminución del flujo. Los balones farmacoactivos han renovado el 
interés por esta técnica, porque pueden disminuir la contribución a la 
reestenosis de una hiperplasia íntima excesiva. Es necesaria una evaluación 
formal de esta técnica mediante estudios clínicos.
Los dispositivos de aterectomía rotacional coronaria (Rotablator) suelen 
ser demasiado pequeños para las arterias periféricas más grandes, y no 
se sabe con certeza cómo afecta a la circulación distal la ablación de un 
volumen grande de la placa de una lesión periférica larga (fig. 66-6). 
Los dispositivos de aterectomía rotacional periférica más utilizados 
son Jetstream, con un perfil de corte de 2, 3,1 y 3,5 mm (fig. 66-7), 
y Diamondback, que utiliza una posición excéntrica para conseguir un 
arco de corte más amplio.17,18 Uno de los dispositivos de aterectomía 
direccional más utilizado es Silverhawk17,18 (fig. 66-8). Todos los dis-
positivos periféricos tienen tendencia a producir una embolia de la placa 
en los vasos más pequeños. Los dispositivos de protección antiembólica 
distal puede prevenir esta complicación.
La crioplastia consiste en usar una tecnología patentada de balón y de 
inflado para inflar el balón con óxido nitroso, que se expande a –10 °C 
(fig. 66-9). Un estudio preliminar mostró tasas más bajas de reestenosis 
en las arterias femorales al usar endoprótesis de nitinol que al realizar una 
angioplastia con balón,41 pero los resultados a largo plazo son inciertos y 
son necesarios estudios más grandes.
PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Diagnóstico vascular por imagen
El diagnóstico vascular por imagen es el primer paso de la planificación 
de una intervención endovascular4,5,10,18 (fig. 66-10). Hasta hace pocos 
años se utilizaba la arteriografía invasiva para determinar la extensión y 
el grado de enfermedad obstructiva. La arteriografía clásica puede usar 
un número de imágenes por segundo menor que las necesarias para 
coronariografía, porque la mayoría de las arterias periféricas son relati-
vamente estáticas. Las imágenes de arteriografía de sustracción digital 
(ASD) eliminan el hueso y las partes blandas de la imagen, dejando la 
imagen realzada por contraste de la arteria para mayor claridad, siempre 
que la extremidad permanezca fija durante la adquisición.
Las técnicas de diagnóstico por imagen no invasivas se usan para 
planificar la vía de acceso vascular y determinar el instrumental 
probablemente necesario para la técnica.10,18,42 Se utiliza la resonancia 
magnética (RM) con gadolinio o con otros medios de contraste o 
secuencias de tiempo de vuelo que están basadas en el flujo sanguíneo 
laminar y tienen la ventaja de que no es 
necesario utilizar medio de contraste, 
que con escasa frecuencia puede tener 
efectos adversos graves en pacientes 
con insuficiencia renal (p. ej., fibrosis 
esclerosante nefrógena). Sin embargo, 
las secuencias de tiempo de vuelo 
pueden sobrestimar la gravedad de 
la enfermedad en regiones de flujo 
alterado cerca de una placa obstructiva 
o no obstructiva. La arteriografía por 
tomografía computarizada (ATC) con 
medio de contraste yodado obtiene 
imágenes con más rapidez, pero una 
calcificación abundante puede ocultar 
las estenosis y dificulta la interpretación 
de la lesión. Los medios de contraste 
yodados pueden causar reacciones, o 
deteriorar la función renal.
La RM no puede utilizarse en pacientes 
con materiales metálicos en su interior 
(p. ej., la mayoría de los marcapasos, 
metralla). Muchas endoprótesis contem-
poráneas son compatibles con la RM, 
pero producen un vacío de flujo que no 
permiteinterpretar la enfermedad obs-
tructiva. La tomografía computarizada 
(TC) de alta resolución con contraste 
ofrece ventajas para evaluar la permea-
La trombólisis dirigida por catéter es más efectiva que la trombólisis 
intravenosa solo si se introduce un catéter de infusión (con varios orificios 
para infusión) en el vaso trombosado. También es menos efectiva si se 
realiza más de 14 días después de la trombosis.5,18 Por lo general, la 
infusión se mantiene durante 12-24 h porque el tratamiento durante 
48 h se asocia a disminución del fibrinógeno circulante y a un riesgo más 
alto de hemorragia grave.36 La trombólisis dirigida por catéter con o sin 
angioplastia o colocación de endoprótesis disminuye también la incidencia 
de síndrome postrombótico en pacientes con trombosis venosa profunda 
proximal (ilíaca),35,37 y se usa como tratamiento complementario de la 
embolia pulmonar masiva38,39 (v. capítulo 84).
Cualquier pauta de trombólisis aumenta el riesgo de hemorragia 
grave o mortal. Las contraindicaciones absolutas para trombólisis38 
son: 1) episodio cerebrovascular en los últimos 2 meses; 2) hemorragia 
activa; 3) hemorragia digestiva en los 10 días previos, y 4) intervención 
neuroquirúrgica (intracraneal o intravertebral) o traumatismo en los 3 
meses anteriores. Las contraindicaciones relativas son: 1) reanimación 
cardiopulmonar en los 10 días previos; 2) tratamiento quirúrgico o 
traumatismo no vascular en los últimos 10 días; 3) hipertensión resistente 
al tratamiento (presión arterial sistólica mantenida > 180 mmHg o presión 
arterial diastólica > 110 mmHg); 4) punción de un vaso no comprimible; 
5) tumor intracraneal, y 6) tratamiento quirúrgico ocular reciente.
La trombectomía mediante aspiración con catéter se realiza con un 
puerto de intercambio rápido para dirigir el catéter al trombo y un puerto 
de aspiración grande para aspirar el catéter con una jeringa grande. Estos 
catéteres pueden aspirar trombos más pequeños, pero, por lo general, 
son inadecuados para un trombo muy voluminoso (p. ej., trombosis de 
endoprótesis femoral larga).
La trombectomía mecánica emplea distintos dispositivos, entre los que 
pueden estar los fármacos trombolíticos para ayudar a romper el trombo 
antes de la extracción mediante un catéter de aspiración o catéteres con 
efecto Venturi.39 Aunque la trombectomía mecánica es un tratamiento 
más rápido que la trombólisis dirigida por catéter, la embolia puede 
ocluir el lecho arterial distal y causar infarto y pérdida de tejido, aunque 
la combinación con un dispositivo de protección embólica puede bajar 
este riesgo teóricamente.
Aterectomía y otros tratamientos
Los dispositivos de aterectomía, aunque conceptualmente interesantes, no 
han demostrado su superioridad frente a la angioplastia en comparaciones 
directas en la mayoría de los lechos arteriales.17,18 Una revisión Cochrane 
reciente de cuatro estudios comparando la aterectomía con los tratamien-
tos consolidados de la EAP no encontró pruebas a favor de la aterectomía 
como alternativa a la angioplastia con balón.40 La aterectomía es una de 
las distintas técnicas disponibles, que resulta más útil en las arterias muy 
calcificadas para mejorar la expansión del balón y de la endoprótesis o en 
regiones en las que los vasos están sometidos a flexión o torsión repetitiva, 
como sobre las articulaciones, en las que se evitan las endoprótesis (por 
FIGURA 66-6 Oclusión de la arteria poplítea tratada mediante Rotablator y angioplastia con balón. A. Arteria ocluida. 
B. Rotaburr durante la ablación rotacional. C. Angioplastia con balón. D. Resultado final.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1370
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
bilidad de una endoprótesis. Tanto la RM como la TC tienden a sobrestimar 
el grado de estenosis en comparación con la arteriografía invasiva clásica.
La ecografía doble es muy útil para obtener imágenes de las 
arterias de las extremidades, de las arterias cervicales y de las venas. 
Sin embargo, esta técnica de imagen necesita mucho tiempo para 
explorar sistemas arteriales grandes, de ahí el uso más frecuente de la 
arteriografía por RM (ARM) o por ATC como técnicas no invasivas para 
planificar las intervenciones endovasculares.
Acceso vascular
El acceso vascular puede ser anterógrado o retrógrado (fig. 66-11).10 La 
arteria femoral común (AFC) contralateral es el acceso vascular más 
frecuente para la extremidad inferior. Un catéter entra en el lado del acceso 
sobre la bifurcación de la aorta y en las arterias ilíacas diana a través de una 
guía de apoyo. Se dirige un introductor hacia arriba y sobre la bifurcación 
aórtica y se orienta hacia la arteria ilíaca diana (fig. 66-12). Esta vía resulta 
cómoda para muchos médicos y permite acceder a la AFC en su posición 
más superficial. Además, permite comprimir la arteria contra la cabeza 
femoral para ayudar a la hemostasia manual después de retirar el introductor.
El acceso femoral anterógrado emplea una incisión cutánea varios 
centímetros en sentido craneal respecto a la AFC y se inclina hacia la 
cabeza femoral (v. fig. 66-12). Esta vía de acceso aumenta la capacidad 
de empuje para oclusiones totales y está más cerca de las lesiones 
tibiales distales, pero es difícil en pacientes con sobrepeso, en los que 
la aguja debe atravesar un gran depósito de grasa subcutánea.
En algunos pacientes, el acceso retrógrado desde la arteria poplítea o 
desde una arteria tibial puede ayudar a pasar una oclusión total que no 
es posible pasar con un acceso anterógrado10,18,43 (figs. 66-13 y 66-14). 
Las desventajas del acceso retrógrado son la posibilidad de lesionar la 
zona de acceso distal debido al menor tamaño arterial (arterias tibiales) 
y la mayor dificultad para lograr la hemostasia, porque la localización 
es más profunda (poplítea). Las técnicas que combinan un acceso 
anterógrado y retrógrado pueden ayudar a pasar oclusiones totales 
difíciles. Sin embargo, una técnica fallida desde un acceso retrógrado 
puede provocar una úlcera que no cicatriza y una ICE, y por esta razón 
habitualmente se utiliza como «último recurso».
El acceso por la arteria humeral puede permitir alcanzar las arterias 
ilíacas, pero, por lo general, está demasiado alejado de la porción distal 
de las arterias femorales para la mayoría de los balones y de los dis-
FIGURA 66-8 Oclusión de la porción proximal de la arteria femoral tratada mediante aterectomía direccional. A. Oclusión de la porción proximal de la arteria femoral derecha 
(flecha). B. Catéter de aterectomía direccional. C. Después de ocho pases de corte. D. Angioplastia con balón complementaria. E. Arteriografía final. F. Material ateromatoso 
extraído mediante el dispositivo de aterectomía.
FIGURA 66-7 Estenosis en la arteria poplítea tratada mediante aterectomía rotacional Jetstream. A. Estenosis poplítea. B. Catéter Jetstream sobre un filtro protector antiembólico 
(flecha). C. Angioplastia con balón complementaria. D. Arteriografía final.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1371
Tratam
ien
to
 d
e la en
ferm
ed
ad
 vascu
lar o
b
stru
ctiva n
o
 co
ro
n
aria
66
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
positivos aplicadores de endoprótesis. Las lesiones en las extremidades 
superiores pueden alcanzarse mediante un introductor lanzadera desde 
un acceso femoral o mediante una técnicaretrógrada desde un acceso 
radial o humeral. El acceso por la arteria humeral o radial proporciona, 
a menudo, mejor apoyo para las arterias mesentéricas y renales, porque 
estas arterias presentan, por lo general, una angulación inferior.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 
DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
Enfermedad arterial periférica 
de las extremidades inferiores
La anamnesis y la exploración física permiten, normalmente, distinguir al 
paciente con EAP de otras causas de malestar en la extremidad inferior. 
Las pruebas fisiológicas como el ITB son sencillas y rápidas de realizar, 
pero las presiones segmentarias en la extremidad inferior pueden 
indicar la localización de la enfermedad obstructiva. La enfermedad 
infrainguinal debilita habitualmente los pulsos distales y deteriora el ITB 
en reposo. La presencia de síntomas típicos de EAP con un ITB normal 
en reposo debe hacer sospechar enfermedad ilíaca o aórtica, en cuyo 
caso el ITB de esfuerzo suele estar alterado (v. capítulo 64). En general, 
solo se utilizan técnicas de imagen más especializadas, como ARM, 
ATC o arteriografía invasiva, si se prevé realizar una revascularización. 
La RM o la TC pueden ayudar a identificar la localización, la extensión 
y el grado de EAP, y ayudan a determinar la probabilidad de éxito del 
tratamiento endovascular comparado con el quirúrgico, además de la 
vía de acceso y técnicas endovasculares complementarias. En general, 
el tratamiento de la enfermedad proximal tiene un efecto más duradero 
que el tratamiento de la enfermedad distal.
Enfermedad aortoilíaca
La enfermedad aortoilíaca se aborda desde la arteria femoral homolateral, 
arteria femoral heterolateral o arteria humeral. El abordaje femoral 
homolateral es más directo y se asocia a mayor capacidad de empuje 
a través de una oclusión. Muchos especialistas realizan con frecuencia 
un abordaje femoral heterolateral con un introductor pequeño, porque 
esto permite acceder de inmediato a la aorta o a la arteria ilíaca proximal 
para oclusión provisional con balón si se produce una perforación y 
una hemorragia rápida. Aunque la angioplastia con balón simple tiene 
un efecto muy duradero, en la actualidad son más apropiadas las endo-
FIGURA 66-9 Crioplastia de una estenosis de la arteria poplítea. A. Estenosis de la arteria poplítea. B. Predilatación con balón de crioplastia. C. Inflado del balón de crioplastia. 
D. Arteriografía final con cierta estenosis residual por retracción adyacente a un segmento muy calcificado de la arteria poplítea (flecha).
FIGURA 66-10 Comparación de una arteriografía por resonancia magnética (ARM) con una arteriografía de sustracción digital (ASD). A. Rotación lateral de una imagen de 
proyección en intensidad máxima (PIM) de la región distal de la aorta y de las arterias ilíacas. B. Rotación anteroposterior de una PIM en la que se ve una oclusión en la arteria 
ilíaca primitiva izquierda (flecha) y las colaterales de la arteria mesentérica inferior (AMI) hacia la arteria ilíaca externa. C. Imagen correspondiente de arteriografía clásica con ASD. 
AIED, arteria ilíaca externa derecha; AMS, arteria mesentérica superior.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1372
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
prótesis expansibles por balón, porque sus efectos son más duraderos a 
largo plazo, sobre todo en lesiones largas.3-5 Las «endoprótesis en espejo» 
son una opción apropiada para la afectación de la aorta distal, pero, en 
muchos pacientes con enfermedad ilíaca, la colocación de endoprótesis 
en el origen de la arteria ilíaca obtiene una respuesta óptima y respeta 
el acceso contralateral si se necesitan intervenciones arteriales para la 
extremidad inferior en el futuro. Las endoprótesis expansibles con balón 
son más apropiadas en la mayoría de las lesiones que afectan los orificios 
de entrada debido a su mayor resistencia radial y precisión de colocación, 
pero las endoprótesis autoexpansibles pueden ser más apropiadas en las 
lesiones más tortuosas (fig. 66-15). Aunque las endoprótesis cubiertas 
evitan el prolapso de la placa, su valor añadido es dudoso y tienen la 
posible desventaja de ocluir la arteria ilíaca opuesta si se despliegan en 
una posición demasiado proximal o de ocluir la arteria ilíaca interna 
homolateral si el despliegue es demasiado distal. También pueden tener 
un riesgo más alto de trombosis. Las endoprótesis cubiertas son útiles 
para tratar aneurismas y pueden salvar la vida al paciente si se produce 
una rotura o una perforación de un vaso.17,18 Las oclusiones en la aorta 
distal se tratan quirúrgicamente, por lo general, aunque la angioplastia 
transluminal percutánea y la colocación de endoprótesis son opciones 
razonables en pacientes con un riesgo quirúrgico inaceptable e ICE.
La arteria ilíaca externa sale de la pelvis y se une a la AFC justo 
por encima de la cabeza femoral. Esta inclinación a la salida de la 
pelvis es engañosa en la arteriografía y puede estar relacionada con el 
riesgo más alto de perforación o disección con tratamiento endovas-
cular. Cuando la arteria sale de la pelvis, puede sufrir una compresión 
externa, propiciando la consideración de endoprótesis autoexpansibles. 
El éxito técnico de la angioplastia endovascular y de la colocación de 
endoprótesis, sobre todo en lesiones más cortas en la ilíaca primitiva, es 
muy bueno y duradero (permeabilidad > 80%) durante un período de 5 
años, y es parecido al de la revascularización quirúrgica.3,4,17
Enfermedad de la arteria femoral-poplítea
La ateroesclerosis obstructiva es más frecuente en la porción distal de 
la arteria femoral que en la porción proximal de la arteria femoral o en la 
arteria poplítea. Habitualmente, la arteria femoral profunda es el origen 
de una circulación colateral abundante para la extremidad inferior en 
pacientes con enfermedad de la porción distal de la arteria femoral. 
La AFC es más difícil de tratar, porque está sometida a más flexión y 
extensión al mover la cadera, y es probable que las complicaciones que 
FIGURA 66-11 Acceso arterial anterógrado y retrógrado para intervenciones en la 
extremidad inferior. (Tomado de Kinlay S. Management of critical limb ischemia. Circ 
Cardiovasc Interv 2016;9:e001946.)
FIGURA 66-12 A-C. Acceso a una estenosis ilíaca izquierda desde la porción proximal de la arteria femoral derecha. A. Acceso a la arteria femoral derecha. La flecha indica el 
punto de acceso del introductor femoral. B. Se dirige un catéter Omniflush desde la arteria ilíaca derecha hasta el origen de la arteria ilíaca izquierda. C. Se usa una guía de soporte 
para dirigir el introductor a la arteria ilíaca primitiva izquierda para la intervención. D. Acceso anterógrado a la porción proximal de la arteria femoral con la punta del introductor 
dirigida a la arteria femoral superficial.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1373
Tratam
ien
to
 d
e la en
ferm
ed
ad
 vascu
lar o
b
stru
ctiva n
o
 co
ro
n
aria
66
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
ocluyen esta arteria provoquen un riesgo agudo para la extremidad 
como consecuencia de la obstrucción de la arteria femoral profunda 
y de la porción distal de la arteria femoral. Aunque la angioplastia con 
balón puede lograr un buen resultado en la enfermedad obstructiva de 
la AFC secundaria a ateroesclerosis o a complicaciones del acceso a la 
AFC para otras técnicas,la reparación quirúrgica mediante angioplastia 
con parche es el patrón de referencia para la mayoría de los pacientes con 
un riesgo quirúrgico aceptable. No deben usarse endoprótesis 
expansibles por balón en esta zona, debido a la compresión repetitiva 
por los movimientos de la cadera, y deben evitarse las endoprótesis 
autoexpansibles por problemas de duración y pérdida de un posible 
acceso vascular futuro. La arteria femoral profunda es más pequeña y 
tiene una pared más fina que la porción distal de la arteria femoral, y el 
riesgo de complicaciones y las pruebas del éxito a largo plazo mediante 
intervención con catéter son inciertas.
La porción distal de la arteria femoral y la arteria poplítea están 
implicadas en la mayor parte de las intervenciones femorales percutá-
neas, y las técnicas intervencionistas son parecidas en ambas arterias. 
La EAP afecta con frecuencia a estas arterias, que está sometidas a 
torsión y a estiramiento con los movimientos de la extremidad inferior. 
La arteria poplítea sufre más torsión y fruncimiento, y, por lo general, 
se evitan las endoprótesis en la región entre el polo proximal de la 
rótula y la lámina metafisaria tibial proximal con la rodilla en extensión 
(fig. 66-16). La colocación de una endoprótesis en esta región la somete 
a flexión, compresión y torsión extremas, y se asocia a fractura de la 
endoprótesis, reestenosis y escasa durabilidad. Por tanto, la colocación 
FIGURA 66-13 Acceso anterógrado y retrógrado a una estenosis de la arteria humeral. A. No es posible pasar la estenosis desde un acceso anterógrado con un introductor 
lanzadera dirigido a la arteria humeral desde un acceso femoral. B. Se ha logrado pasar la guía por vía retrógrada desde un acceso radial. La guía se ha colocado en el introduc-
tor lanzadera. C. Angioplastia con balón anterógrada desde el introductor lanzadera. D. Arteriografía final con un resultado funcional excelente a largo plazo.
FIGURA 66-14 Acceso anterógrado y retrógrado a una oclusión de la arteria poplítea distal a la rodilla y de la arteria tibial posterior. A. Segmento ocluido (flechas). B. Guía 
retrógrada desde el acceso a la arteria tibial posterior en el tobillo. C. Guías anterógrada y retrógrada pasando la oclusión. D. La guía anterógrada ha pasado cruzando la oclusión 
y ha llegado al segmento distal de la arteria tibial posterior. E. Después de la angioplastia con balón se colocó una endoprótesis corta en el segmento ocluido. F. Arteriografía final.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1374
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
de endoprótesis en la región de la rodilla debe considerarse solo en 
pacientes con ICE y un resultado insatisfactorio de la angioplastia, y en 
los que tienen un riesgo quirúrgico inaceptable.
Las tasas de éxito a corto plazo de las intervenciones con catéter 
se acercan al 90% en la actualidad, en parte gracias al uso de una 
amplia variedad de guías, catéteres de paso y catéteres de reentrada 
para las oclusiones totales. Las tasas de reestenosis son más altas que 
en la arteria ilíaca, y puede ser necesario repetir la intervención. Las 
intervenciones con catéter deben considerarse parte de un método 
de vigilancia a largo plazo para la enfermedad recurrente o nueva e 
intervenciones repetidas cuando sea necesario.44-46 La angioplastia 
con balón sola tiene una durabilidad parecida a la de la colocación de 
endoprótesis primaria en lesiones cortas (< 50-100 mm de longitud)3,8,17 
y, en este contexto, la colocación de una endoprótesis provisional para 
una oclusión brusca, una disección con disminución del flujo o una 
expansión inadecuada (estenosis residual > 30-50%) es una opción 
aceptable. En las lesiones más largas (> 100 mm), la colocación de 
una endoprótesis de nitinol autoexpansible primaria consigue más 
durabilidad y capacidad de andar que la angioplastia con balón 
combinada con endoprótesis provisional3,8,17 (fig. 66-17; v. también 
fig. 66-4 y vídeos 66-1 a 66-10). Las endoprótesis autoexpansibles de 
nitinol farmacoactivas tienen menos reestenosis que la angioplastia con 
balón con o sin implante de endoprótesis provisional con EPMNR de 
nitinol.22 Nuevos estudios con endoprótesis de nitinol farmacoactivas 
FIGURA 66-15 Intervención aortoilíaca para una oclusión de la arteria ilíaca primitiva derecha y estenosis en serie en la arteria ilíaca izquierda. A. Arteriografía en fase inicial 
en la que se ve una oclusión de la arteria ilíaca primitiva derecha. B. Arteriografía en fase tardía en la que se ve la arteria ilíaca externa derecha permeable (flecha). C. Endoprótesis 
expansible por balón bilateral en espejo en ambas arterias ilíacas primitivas. D. Arteriografía combinada en la que se observa el resultado final.
FIGURA 66-16 La arteria poplítea está sometida a torsión y fruncimiento al flexionar 
la rodilla. A. Proyección anterior de arteriografía poplítea con la rodilla extendida. 
B. Aumento de la tortuosidad de la arteria poplítea en proyección anteroposterior 
con la rodilla en flexión de 90°. Las flechas indican el borde distal de la endoprótesis 
autoexpansible en la porción distal de la arteria femoral.
FIGURA 66-17 Arteriografías combinadas en las que se ve una oclusión larga de la 
porción distal de la arteria femoral derecha (flecha y línea discontinua en A). B. Se han 
desplegado tres endoprótesis autoexpansibles de nitinol en la porción distal de la arteria 
femoral para restablecer el flujo en dicha arteria.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1375
Tratam
ien
to
 d
e la en
ferm
ed
ad
 vascu
lar o
b
stru
ctiva n
o
 co
ro
n
aria
66
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
más largas y comparaciones con EPMNR ordinarias con o sin balones 
farmacoactivos determinarán su utilidad.
La aterectomía (direccional, rotacional o láser), los balones de corte 
y la crioterapia tienen pocas ventajas a pesar de su utilidad teórica.3,5,18,40 
No obstante, la aterectomía puede permitir un aumento de la expansión 
luminar con balones y endoprótesis en la enfermedad calcificada. La ate-
rectomía produce émbolos en algunos pacientes, y muchos especialistas 
recomiendan usar dispositivos de protección antiembólica, pero sin datos 
procedentes de estudios aleatorizados controlados. No se han realizado 
comparaciones directas aleatorizadas entre técnicas complementarias y 
angioplastia con balón o colocación de endoprótesis en la arteria femoral, 
pero los datos disponibles y la extrapolación de la experiencia coronaria 
indican que su uso habitual no disminuye los riesgos de reestenosis a 
largo plazo. Los balones farmacoactivos tienen tasas de reestenosis más 
bajas que la angioplastia con balón27-29,31,47 y pueden lograr un resultado 
duradero con o sin aterectomía en regiones en las que deben evitarse 
las endoprótesis, como sobre las articulaciones. Los especialistas en 
intervencionismo deben aplicar sistemas de vigilancia de los pacientes 
para detectar enfermedad nueva o recurrente y tratar de manera intensiva 
los factores de riesgo de ateroesclerosis. La colaboración con especialistas 
quirúrgicos y en medicina vascular debe mejorar los resultados.
Enfermedad tibial
La arteria poplítea se divide en tres arterias tibiales: tibial anterior, que 
se continúa con la arteria dorsal del pie; tibial posterior, que forma la 
arcada pedia con la arteria tibial anterior;y arteria peronea, que, por lo 
general, termina justo proximal al tobillo, pero puede ser una colateral 
importante para el pie. En general, la claudicación es infrecuente incluso 
con la obstrucción de dos de las tres arterias tibiales. Las intervenciones con 
catéter tienen unas tasas de reestenosis altas, en parte debido al 
diámetro pequeño y a la longitud extensa de la lesión, y pocas veces 
están justificadas en pacientes con claudicación. Con frecuencia, 
la corrección de una enfermedad proximal obstructiva soluciona la 
claudicación incluso con enfermedad tibial residual extensa.
Por el contrario, el tratamiento de la enfermedad tibial grave en 
pacientes con ICE puede favorecer la cicatrización de la herida, anular 
el dolor en reposo y prevenir una amputación mayor (fig. 66-18). El 
acceso vascular es más limitado para afectación tibial distal, porque 
un acceso femoral contralateral o un acceso braquial (v. fig. 66-11)10 
suele ser demasiado distante para la mayor parte del instrumental con 
longitudes del eje de 130 a 150 mm. El acceso anterógrado a la AFC 
puede permitir que el instrumental llegue al pie si es necesario y a 
menudo favorece la propulsión para atravesar oclusiones largas. El 
abordaje pedio retrógrado (v. fig. 66-11)10 utiliza ecografía no invasiva 
y una aguja de micropunción para acceder a una de las arterias tibiales 
en el pie o en el tobillo. El acceso desde arriba (p. ej., AFC anterógrado) 
permite atrapar una guía retrógrada desde el pie y exteriorizarla y 
proporciona un trayecto rígido para los balones de angioplastia (v. 
fig. 66-14). Un acceso pedio puede convertirse en una úlcera con 
dificultad de cicatrización si la intervención no es efectiva, por lo que 
este tipo de acceso se utiliza a menudo como último recurso.10
El término revascularización dirigida por angiosoma se refiere a la 
revascularización de la arteria tibial que irriga la zona de una úlcera 
persistente o de una gangrena (fig. 66-19).10 La utilidad de la revas-
cularización dirigida por angiosoma comparada con la recuperación 
del flujo directo al pie es discutible. En estudios observacionales, la 
cicatrización de las heridas fue mejor y la tasa de amputación más baja 
con revascularización dirigida por angiosoma que con revascularización 
tibial (no angiosoma) indirecta.48 No obstante, estas observaciones 
pueden estar sesgadas porque la revascularización indirecta puede ser 
un marcador de enfermedad tibial más compleja y peor pronóstico de 
la extremidad.10 En un estudio, los cambios en la microcirculación del 
pie evaluados mediante presiones de perfusión cutánea mejoraron en la 
misma medida con revascularización tibial dirigida o no por angiosoma.49
La enfermedad tibial se trata con más frecuencia mediante inflado 
prolongado del balón, pero se utilizan endoprótesis como tratamiento 
de rescate de la disección limitante del flujo10,18 (fig. 66-20; v. también 
fig. 66-14). Aunque se usan endoprótesis coronarias expansibles 
con balón, son vulnerables a la compresión externa. Los estudios 
aleatorizados sobre EPLF coronarias muestran más permeabilidad 
y menos reintervención por reestenosis que con EPMNR,50,51 angio-
plastia con balón simple52 o angioplastia con balón farmacoactivo.53 
La mayoría de estos estudios no muestran un efecto en la amputa-
ci ón mayor ni en la supervivencia, pero es probable que la potencia 
FIGURA 66-18 Revascularización de una arteria tibial anterior completamente 
ocluida en un paciente con una úlcera persistente en el dedo gordo derecho. A. Oclusión 
proximal de la arteria tibial anterior (flecha) sin flujo en el pie. B. Guía pasando la arteria 
tibial anterior en el tobillo. C. Angioplastia con balón de toda la arteria tibial anterior 
(la imagen muestra un balón en el segmento proximal de la arteria tibial anterior). 
D. Arteriografía final. P, arteria peronea; TA, arteria tibial anterior.
FIGURA 66-19 Distribuciones del angiosoma, con las regiones irrigadas por las tres 
arterias por debajo de la rodilla mostradas. (Tomado de Kinlay S. Management of critical 
limb ischemia. Circ Cardiovasc Interv 2016;9:e001946.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1376
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
estadística sea insuficiente para estos criterios de valoración. Como 
se ha explicado, están en fase de desarrollo y de evaluación nuevos 
balones farmacoactivos para intervenciones tibiales.
Pueden ser necesarias varias intervenciones con catéter durante 
varios meses para lograr la cicatrización de una úlcera, ya que la rees-
tenosis ralentiza la cicatrización. Sin embargo, una vez cicatrizada la 
úlcera, la reestenosis es menos preocupante debido al tratamiento y 
protección adecuada del pie para evitar la dehiscencia de la piel. El 
tratamiento de la ICE con úlcera o gangrena debe incluir un seguimiento 
riguroso para desbridar el tejido necrótico en zonas ulceradas y facilitar 
la cicatrización. Los dedos gangrenados pueden dejarse secos hasta que 
se momifican y se autoamputan o puede realizarse una amputación 
quirúrgica cuando esté demarcado con claridad el tejido viable y el des-
vitalizado. La gangrena infectada precisa amputación quirúrgica para 
evitar la osteomielitis. Estas complejidades obligan a disponer de un 
equipo interdisciplinar formado por especialistas en heridas, podólogos, 
cirujanos y especialistas protésicos para mejorar la asistencia.
Enfermedad de las arterias cervicales
Enfermedad carotídea extracraneal
La enfermedad extracraneal de la arteria carótida primitiva y de la 
arteria carótida interna puede producir una embolia de arteria a arteria, 
una de las causas del ACV isquémico (v. capítulo 65). En las dos últimas 
décadas, los avances en las técnicas con catéter han permitido tratar 
a los pacientes con riesgo alto de ACV por esta causa con resultados 
parecidos a los de la endoarterectomía carotídea clásica.11
Los síntomas son el factor más importante relacionado con el riesgo 
de ACV incapacitante y con la indicación de revascularización. La 
«enfermedad sintomática» se refiere a los pacientes con un ACV leve 
o un AIT. En la circulación carotídea, los síntomas más frecuentes 
son disfasia, hemiparesia o hemiparestesia heterolateral, y ceguera 
monocular transitoria homolateral (amaurosis fugaz).54 Los síntomas que 
duran menos de 24 h sin infarto en las pruebas de imagen se clasifican 
como AIT. Los accidentes cerebrovasculares leves están definidos como 
«déficits clínicos leves» o «sin déficits clínicos residuales» con signos de 
infarto en las pruebas de imagen.54 La mayor sensibilidad de las técnicas 
de imagen nuevas (p. ej., RM de difusión) comparadas con otras técni-
cas previas puede haber aumentado la probabilidad de detectar infartos 
pequeños sin déficits clínicos residuales.54
El segundo factor relacionado con el riesgo de ACV es la gravedad 
de la estenosis de la arteria carótida interna extracraneal. En los 
pacientes con síntomas recientes y una estenosis mayor del 70%, el 
riesgo de ACV en los 5 años siguientes es del 30%, con un riesgo del 10% 
aproximadamente en los primeros 3 meses.5,11,54 Sin embargo, después 
de 3 meses, el riesgo de ACV baja y se aproxima al riesgo en pacientes 
asintomáticos con un grado de estenosis similar (2-3% anual).55
La endoarterectomía y la colocación de endoprótesis carotídeas 
tienen un riesgo bajo de ACV durante la intervención/operación que 
limita su efecto beneficioso a pacientes con riesgo bajo de episodios 
perioperatorios, pero con un riesgo más alto de ACV a largo plazo sin revas-
cularización (tablas 66-1 y 66-2). Basándose en estudios comparativos 
entre tratamiento quirúrgico y farmacológico de los 20 añosanterio-
res, se recomienda la endoarterectomía para los pacientes sintomáti-
cos con más del 50-99% de estenosis en la arteriografía invasiva o una 
estenosis de más del 70% en las pruebas de imagen no invasivas y con 
un riesgo periintervención de ACV o muerte menor del 6%.5,11,54 En los 
pacientes asintomáticos, las indicaciones son una estenosis del 80-99% 
en los que tienen un riesgo periintervención de ACV o de muerte me-
nor del 3%.5,11
La colocación de endoprótesis en la arteria carótida con protección 
antiembólica ha evolucionado hasta convertirse en un tratamiento equi-
valente a la endoarterectomía carotídea quirúrgica según las comparacio-
nes directas en estudios aleatorizados de pacientes con un riesgo normal 
o alto de episodios CV perioperatorios.56-59 El seguimiento a largo plazo 
de estudios aleatorizados no ha mostrado diferencias en los resultados 
durante 5 a 10 años entre endoarterectomía quirúrgica e implante de 
FIGURA 66-20 Colocación de endoprótesis de rescate en un paciente con isquemia crítica de la extremidad y gangrena de los dedos. A. Guía pasando una arteria peronea 
ocluida. Las arterias tibial anterior y tibial posterior estaban ocluidas. B. Angioplastia con balón de la arteria peronea. C. Disección y retracción del segmento proximal de la arteria 
peronea. D. Despliegue de la endoprótesis. E. Arteriografía final de la arteria peronea.
TABLA 66-1 Factores asociados a un aumento del riesgo 
de complicaciones con colocación de una endoprótesis 
en la arteria carótida
Cayado aórtico tortuoso
Trastorno de la coagulación o de las plaquetas
Acceso vascular difícil
Lesión o calcificación intensa del vaso
Trombo visible
Edad avanzada (> 75-80 años)*
*El riesgo de accidente cerebrovascular es más alto al colocar una endoprótesis en 
la arteria carótida, y el riesgo de infarto de miocardio es más alto al realizar una 
endoarterectomía carotídea.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1377
Tratam
ien
to
 d
e la en
ferm
ed
ad
 vascu
lar o
b
stru
ctiva n
o
 co
ro
n
aria
66
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
endoprótesis carotídea en pacientes asintomáticos o sintomáticos con 
enfermedad carotídea.56,57 Un riesgo perioperatorio aceptablemente 
bajo depende de la formación adecuada del médico y de la selección 
apropiada de los pacientes con riesgo bajo de complicaciones.5,55,60 Las 
posibles indicaciones para la colocación de endoprótesis carotídeas 
son las mismas que las señaladas antes para la endoarterectomía. Igual 
que en la endoarterectomía, varios factores determinan el éxito de la 
colocación de endoprótesis carotídeas. La selección del paciente es 
muy importante en pacientes asintomáticos o en los que han pasado 
varios meses sin síntomas, en los que el efecto beneficioso absoluto de 
la endoarterectomía quirúrgica o de la colocación de endoprótesis es 
menor que en los pacientes con síntomas recientes.5,11
En pacientes asintomáticos, la disminución del riesgo mediante revas-
cularización se consigue poco a poco a largo plazo y debe compensar 
el bajo pero importante riesgo perioperatorio/periintervención. Este 
efecto beneficioso tarda normalmente varios años en apreciarse y 
los pacientes asintomáticos deben tener una tasa de supervivencia 
a 5 años razonable para que la probabilidad de conseguir el efecto 
beneficioso de la revascularización sea realista. También se seleccionan 
pacientes con un riesgo bajo de ACV, IM o muerte periintervención 
para aumentar el efecto beneficioso a largo plazo. Para la coloca-
ción de endoprótesis carotídea se seleccionan pacientes sin tortuosidad 
excesiva del vaso, calcificación abundante ni déficits cognitivos 
importantes.55 Los pacientes mayores de 80 años tienen un riesgo más 
alto de acontecimientos adversos perioperatorios con colocación de 
endoprótesis o con tratamiento quirúrgico. El criterio principal de 
valoración del estudio CREST en pacientes con un riesgo quirúrgico 
medio no mostró diferencias en los resultados a 2,561 o 10 años entre 
colocación de endoprótesis y tratamiento quirúrgico.57
La colocación de endoprótesis carotídea empieza por el acceso a 
la arteria carótida primitiva con un catéter diagnóstico seguido de un 
introductor aplicador. La protección embólica consiste en protección 
distal con filtros o balones obstructivos desplegados en posición distal 
a la estenosis carotídea o dispositivos de oclusión proximal desplegados 
en posición proximal a la estenosis. Los filtros permiten mantener el 
flujo sanguíneo al encéfalo y, en teoría, provocan menos isquemia si el 
polígono de Willis es incompleto. Las endoprótesis autoexpansibles con 
sistemas aplicadores sobre una plataforma de 0,35 mm pueden evitar la 
compresión externa (figs. 66-21 y 66-22).
Enfermedad vertebral y subclavia
Las arterias vertebrales derecha e izquierda nacen normalmente de 
las arterias subclavias derecha e izquierda, ascienden a través de las 
vértebras cervicales hasta la región posterior del cráneo y se unen para 
formar la arteria basilar. Una arteria vertebral suele ser más grande 
(dominante) que la otra, y la obstrucción de una de estas arterias se 
tolera bien en general. El diagnóstico de la insuficiencia vertebrobasilar 
es clínico con síntomas del tronco encefálico y del cerebelo, como 
mareo, ataxia, diplopía y síncope.5,54 La ateroesclerosis suele afectar 
al segmento proximal de las arterias vertebrales, pero una enfermedad 
proximal más extensa en el tronco braquiocefálico o en las arterias 
subclavias puede causar la insuficiencia vertebrobasilar. Los pacientes 
con insuficiencia vertebrobasilar tienen un riesgo de ACV en 5 años del 
30% aproximadamente sin ningún tratamiento.
El tratamiento farmacológico de la enfermedad de la arteria 
vertebral comprende fármacos antiagregantes e inhibidores de 
3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA). La normalización 
de la presión arterial (PA) para prevenir el ACV isquémico requiere un 
ajuste meticuloso para evitar la hipotensión arterial y la hipoperfusión, 
que pueden desencadenar los síntomas. El tratamiento quirúrgico 
mediante sección y reimplantación en la arteria subclavia adyacente 
conlleva una morbilidad considerable, como síndrome 
de Horner (2%), linfocele (10-15%), quilotórax (< 1%) y 
trombosis (5-10%), con una mortalidad elevada (5%). 
El tratamiento percutáneo extracraneal, sobre todo 
con colocación de endoprótesis, tiene bastante menos 
morbimortalidad a corto plazo, y la mortalidad a largo 
plazo es parecida a la del tratamiento quirúrgico (10-
20% a 3 años), relacionada, en parte, con la prevalencia 
alta de otras enfermedades concurrentes.62
La estenosis subclavia afecta con más frecuencia el 
origen de la arteria subclavia izquierda que el tronco 
braquiocefálico o la arteria subclavia derecha. Esta 
predilección puede ser consecuencia de la mayor 
turbulencia del flujo sanguíneo en el origen de la arteria 
subclavia izquierda. La estenosis subclavia causa, por 
lo general, una diferencia de 15 mmHg o más entre las 
dos extremidades superiores en la PA humeral deter-
minada con métodos no invasivos,5 con ausencia de 
enfermedad avanzada bilateral. Sin embargo, la mayoría 
de las estenosis subclavias permanecen asintomáticas 
y no es necesaria una evaluación diagnóstica ni una 
revascularización. Los síntomas de estenosis subclavia 
son claudicación de la extremidad superior con la 
actividad, angina en pacientes con injerto de arteria 
torácica/mamaria interna izquierda por derivación 
arterial coronaria quirúrgica previa (fig. 66-23), 
insuficiencia vertebrobasilar con la actividad de la 
extremidad superior por robo vertebral, o síndrome 
de robo isquémico (mano) en pacientescon una fís-
tula para diálisis. Aunque las pruebas de imagen no 
TABLA 66-2 Factores asociados a un aumento del riesgo 
por intervención quirúrgica en la arteria carótida
Criterios anatómicos
Lesión cervical alta o intratorácica
Tratamiento quirúrgico o radioterapia cervical previos
Oclusión de la arteria carótida heterolateral
Endoarterectomía carotídea homolateral previa
Parálisis del nervio laríngeo heterolateral
Traqueotomía
Enfermedades concurrentes
Edad > 80 años*
Insuficiencia cardíaca congestiva de clase III o IV
Angina de pecho de clase III o IV
Enfermedad coronaria principal izquierda
Enfermedad arterial coronaria de dos o tres vasos
Necesidad de tratamiento quirúrgico cardíaco abierto
Fracción de eyección ≤ 30%
Infarto de miocardio reciente
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave
*El riesgo de accidente cerebrovascular es más alto al colocar una endoprótesis en 
la arteria carótida, y el riesgo de infarto de miocardio es más alto al realizar una 
endoarterectomía carotídea.
FIGURA 66-21 Colocación de endoprótesis carotídea por estenosis carotídea sintomática. A. Estenosis 
en el origen de la arteria carótida interna (ACI) izquierda. B. Endoprótesis desplegada. Las flechas señalan 
los marcadores del filtro de protección antiembólica. C. Arteriografía final; las flechas indican los límites 
de la endoprótesis.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1378
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
endoprótesis por enfermedad subclavia y braquiocefálica 
son excelentes (permeabilidad global > 90%).5
Enfermedad de las arterias 
mesentérica y renal
Arteria mesentérica
Tres arterias irrigan las vísceras mesentéricas: arteria 
celíaca, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica 
inferior. Aunque la ateroesclerosis avanzada de la aorta es 
frecuente, la angina o el infarto mesentérico son muy poco 
frecuentes, probablemente por las diversas redes colatera-
les en el mesenterio. La isquemia mesentérica aguda con 
infarto es una urgencia quirúrgica, porque generalmente se 
asocia a infarto del intestino delgado o grueso.12 Un émbolo 
(p. ej., desde un trombo en el corazón asociado a fibrila-
ción auricular) es una causa frecuente y, por lo general, se 
aloja en el segmento proximal de la arteria mesentérica 
(normalmente, en la arteria mesentérica superior). Es 
necesaria una intervención quirúrgica urgente en menos 
de 24 h para resecar el intestino necrótico y revascularizar 
el intestino isquémico, porque, si el tratamiento se retrasa 
más allá de este período, casi todos los pacientes fallecen.
La isquemia mesentérica crónica es un síndrome más gradual que 
produce malestar o dolor abdominal intenso al comer y pérdida de 
peso considerable, porque el paciente evita comer.12 Casi siempre se 
observa estenosis u oclusión de más de dos arterias mesentéricas. La 
enfermedad suele ser contigua e implica ateroesclerosis avanzada de 
la aorta y de los orígenes de las arterias mesentéricas. La enfermedad 
asintomática de las arterias mesentéricas no precisa revascularización.
Puede emplearse la endoscopia intestinal para detectar cambios 
asociados a isquemia, pero la obtención de imágenes arteriales con 
técnicas no invasivas, como la ecografía doble, o ARM o ATC, identifica, 
por lo general, la extensión de la enfermedad. La arteriografía invasiva 
requiere, normalmente, una aortografía lateral para identificar con 
claridad los orígenes de las arterias mesentéricas. La revascularización 
quirúrgica con reimplantación de las arterias tiene una morbimortalidad 
elevada (10-15%) debido a la edad avanzada y a otras enfermedades 
vasculares concurrentes. La angioplastia percutánea con colocación 
de endoprótesis tiene menos mortalidad (< 5%) y morbilidad, y corrige 
los síntomas en un 70-80% de los pacientes aproximadamente durante 
varios años (fig. 66-24).12 La reestenosis puede hacer necesaria una 
intervención adicional y puede identificarse mediante ecografía doble, 
o arteriografía por ATC o por ARM.
Arteria renal
La estenosis de la arteria renal puede causar hipertensión secundaria o 
deterioro rápido de la función renal. Los indicios clínicos para diagnos-
ticar la estenosis de la arteria renal son inicio de la hipertensión arterial 
FIGURA 66-22 Imágenes de arteriografía intracraneal del paciente de la figura 66-21. A. La arteriografía carotídea derecha muestra la arteria carótida interna (ACI) derecha, la 
arteria cerebral media (ACM) y la arteria cerebral anterior (ACA). Se observa un llenado cruzado a través de la arteria comunicante anterior en la arteria cerebral anterior izquierda 
debido a la perfusión débil por la estenosis en el segmento cervical de la arteria carótida interna izquierda B. Arteriografía de la carótida izquierda que muestra escaso relleno de 
la ACA izquierda en relación con la ACM. C. Mejora de la perfusión de la ACA izquierda tras implantar una endoprótesis en la arteria carótida principal.
FIGURA 66-23 Colocación de endoprótesis en un paciente con angina e isquemia de la pared 
ventricular izquierda anterior observada en una prueba de esfuerzo. A. Introductor lanzadera colocado 
en el origen de la arteria subclavia y estenosis. B. Endoprótesis desplegada para mejorar el flujo 
sanguíneo a la arteria mamaria interna (AMI). Vert., arteria vertebral.
invasivas pueden identificar flujo inverso en la arteria vertebral distal a 
una estenosis subclavia, esta anomalía fisiológica no siempre produce 
síntomas, sobre todo si afecta a una arteria vertebral no dominante o 
si el flujo sanguíneo en la arteria vertebral heterolateral es normal. Por 
tanto, la inversión fisiológica del flujo en la arteria vertebral sin síntomas 
no es una indicación de revascularización.
El tratamiento farmacológico va dirigido contra el avance de la 
ateroesclerosis (p. ej., fármacos antiagregantes, inhibidores de la HMG-
CoA reductasa, normalización de la PA). Dado que la mayor parte de 
la enfermedad subclavia es proximal u orificial, la revascularización 
quirúrgica consiste por lo general en derivación subclavia a carótida 
primitiva, una técnica asociada a un riesgo de morbilidad del 5%, 
incluido el ACV. Esto explica el uso más frecuente de revascularización 
percutánea con endoprótesis para tratar la enfermedad subclavia 
sintomática. Por lo general, se utilizan endoprótesis expansibles por 
balón, porque permiten una colocación más precisa para cubrir el 
origen de la arteria y evitar el origen de la arteria vertebral y de la arteria 
mamaria interna izquierda. Si estas ramas distales quedan cubiertas por 
la placa de ateroma por efecto «quitanieves» en la ramificación vascular, 
las endoprótesis expansibles por balón permiten dilatar a través del 
soporte de la endoprótesis en la ramificación vascular. El ACV embólico 
es poco frecuente, probablemente por el flujo inverso descendente 
por la arteria vertebral durante la dilatación con balón y la colocación de 
endoprótesis. Por eso se usa con poca frecuencia la protección 
antiembólica durante la colocación de endoprótesis en la arteria verte-
bral o en la subclavia. Los resultados a largo plazo de la colocación de 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1379
Tratam
ien
to
 d
e la en
ferm
ed
ad
 vascu
lar o
b
stru
ctiva n
o
 co
ro
n
aria
66
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
FIGURA 66-25 Colocación de endoprótesis en laarteria renal izquierda por deterioro rápido de la función renal asociado 
a hipertensión. A. El aortograma muestra estenosis arterial renal izquierda (flecha) con relleno tardío del riñón izquierdo 
en comparación con el derecho. B. Despliegue de la endoprótesis con cierto grado de invasión de la aorta utilizando un 
filtro de protección antiembólica (flecha). C. Angiograma después del despliegue de la endoprótesis. D. Angiograma final 
después de retirar el filtro.
antes de los 55 años, hipertensión 
ar ter ial resistente o maligna 
(sobre todo, en un paciente 
estable hasta entonces), aumento 
rápido de la concentración de 
creatinina durante un período 
de varios meses o más breve, y 
edema agudo de pulmón sin una 
causa cardíaca patente (p. ej., por 
hipertensión arterial súbita con 
o sin insuficiencia mitral aguda). 
Las imágenes de ecografía doble, 
o de arteriografía invasiva, por 
ARM o por ATC pueden identifi-
car la estenosis de la arteria renal.
Aunque la estenosis de la arte-
ria renal es bastante frecuente, 
resulta difícil determinar si es una 
causa reversible de hipertensión 
arterial o de deterioro de la fun-
ción renal. El cribado fuera de los 
supuestos clínicos mencionados 
tiene un rendimiento escaso 
probablemente y no está jus-
tificado, porque el tratamiento no 
suele afectar al control de la PA ni 
de la función renal.63,64 Aunque 
algunos pacientes con disfunción 
renal y estenosis considerable 
pueden presentar una mejora de 
la función renal con la coloca-
ción de endoprótesis, alrededor 
de un tercio de los pacientes 
no me jor a n y o t r o 2 0 - 3 0 % 
sufren un empeoramiento de la 
función renal, probablemente por 
ateroembolia. Aunque muchos 
médicos intervencionistas usan 
d i spos i t ivos de protección 
antiembólica durante la colocación de 
endoprótesis renal, se desconoce su 
utilidad para prevenir la ateroembolia o el 
empeoramiento de la función renal.
Tres estudios aleator izados sobre 
implante de endoprótesis en las arterias 
renales con estenosis superior al 40-60% 
mediante arteriografía para corregir la 
hipertensión resistente o conservar la fun-
ción renal mostraron la ausencia de efecto 
en la regulación de la PA, conservación de 
la función renal o episodios CV.63,65 En el 
estudio CORAL, ni siquiera el subgrupo de 
participantes con estenosis arterial renal 
del 80% como mínimo se beneficiaron del 
implante de endoprótesis arterial renal.65 
Por tanto, el entusiasmo por el implante de 
endoprótesis arterial renal ha disminuido 
mucho, aunque sigue apoyándose en parte 
el implante de endoprótesis arterial renal en 
presencia de edema pulmonar «relámpago» 
sin causas cardíacas, descenso rápido de 
la función renal y en algunos pacientes 
con hipertensión resistente o acelerada, 
basándose principalmente en casos ais-
lados o en series de casos publicados 
(fig. 66-25).66 En concreto, puede seguir 
siendo útil el implante de endoprótesis en 
la estenosis arterial renal bilateral y en la 
estenosis unilateral de un riñón único.
La displasia fibromuscular (DFM) es una 
causa más infrecuente todavía de estenosis 
de la arteria renal e hipertensión arterial 
FIGURA 66-24 Estenosis mesentérica. A y B. Ambos vasos presentaban una estenosis crítica. C. Se realizó una técnica 
intervencionista para restablecer la permeabilidad en la arteria celíaca y la arteria mesentérica superior (AMS), como se aprecia en D. 
Los síntomas de la paciente desaparecieron y empezó a aumentar de peso.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1380
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
at
Er
o
Es
cl
Er
ó
ti
ca
s
VII
que afecta más a menudo a pacientes más jóvenes, con una prevalencia 
más alta en las mujeres.67 Aunque antes se empleaba una definición 
histológica, una clasificación reciente basada en criterios de imagen de 
la enfermedad («formación de rosario» multifocal o unifocal) tiene cierto 
valor pronóstico.68 La DFM afecta, por lo general, el segmento central o 
distal de la arteria renal, mientras que la ateroesclerosis suele afectar el 
origen o el segmento proximal de la arteria renal. La DFM se acompaña, 
con frecuencia, de enfermedad similar en otros lechos arteriales (p. ej., 
arterias carótidas).67 Este diagnóstico tiene una importancia especial, 
porque la angioplastia con balón sin colocación de endoprótesis suele 
normalizar de manera muy efectiva la PA con una respuesta duradera.
La hipertensión resistente a pesar de varios antihipertensivos es 
un marcador de riesgo CV alto.69 El reconocimiento de que el plexo 
abundante de nervios simpáticos en la adventicia de las arterias renales 
puede contribuir a la hipertensión resistente condujo a varias técnicas 
basadas en catéter para destruir los nervios simpáticos con el fin de 
reducir la PA y el riesgo CV (v. capítulos 46 y 47). Aunque los primeros 
estudios no comparativos indicaban un descenso notable de la PA en 
algunos pacientes, el numeroso estudio SYMPLICITY HTN-3 comparativo 
con simulación no halló un efecto relevante de la desnervación arterial 
renal en la PA ni en los episodios CV.70
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 
DE LA ENFERMEDAD VENOSA
Trombosis venosa profunda 
de las extremidades
La trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidades superiores o 
inferiores está causada por varios factores que a menudo se engloban en 
la tríada de Virchow: anomalías de la coagulación, flujo hemodinámico 
lento y lesión endotelial (v. capítulo 84). Estos factores comprenden 
estados hipercoagulables, insuficiencia venosa, obstrucción externa, 
fibrosis o anomalías congénitas de las venas, o lesión venosa.
El tratamiento principal de la TVP de la extremidad inferior es 
farmacológico con anticoagulación, pero el tratamiento endovascular es 
una opción razonable en los pacientes con trombosis venosa proximal 
definida como la localizada en la vena femoral o más proximal. La 
trombosis en esta región está presente en alrededor de un tercio de 
todos los pacientes con TVP de la extremidad inferior38 y obstruye 
el retorno venoso de la extremidad inferior. La TVP proximal es más 
frecuente en la extremidad inferior izquierda por la compresión de 
la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha suprayacente 
(síndrome de May-Thurner). La oclusión venosa profunda proximal 
grave aguda, caracterizada por una extremidad azul, dolor e isquemia 
(flegmasía cerúlea dolorosa), se asocia a cáncer con frecuencia. El 
síndrome postrombótico crónico aparece a lo largo de varios años 
en alrededor de la mitad de los pacientes con TVP iliofemoral37 e 
implica tumefacción de la extremidad, pesadez y dolor. El tratamiento 
farmacológico consiste en medias de compresión y anticoagulación. 
El tratamiento endovascular de la TVP proximal mediante trombólisis 
dirigida por catéter con o sin angioplastia con balón y endoprótesis 
autoexpansibles disminuye alrededor del 20% la incidencia de síndrome 
postrombótico37 (fig. 66-26).
La TVP de la extremidad superior está relacionada con trombosis 
venosa proximal relacionada con el ejercicio en deportistas (síndrome 
de Paget-Schroetter), síndrome venoso de la abertura torácica superior, 
trombosis relacionada con catéter o cáncer.71 La trombosis relacionada 
con ejercicio se asocia, por lo general, a ejercicio vigoroso con la 
extremidad superior (p. ej., levantar pesas). El síndrome venoso de 
la abertura torácica superior está relacionado con compresión de la 
vena subclavia al salir de la jaula torácica entre la clavícula, la primera 
costilla, el ligamento costoclavicular y los músculos subclavio y escaleno 
anterior. La trombosis relacionada con catéter está asociada a catéteres 
permanentes, puertos y cables de marcapasos o de desfibrilador. El 
cáncer con obstrucción