Cardiopatía adquirida

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Cardiopatía adquirida 
Valoración cardiaca
Valoración clínica 
Síntomas
Limitación funcional y angina
Valoración del riesgo cardiaco en la intervención quirúrgica 
Estudios diagnósticos 
Electrocardiograma y radiografía de tórax
Ecocardiografía
Estudios con radionúclidos
Tomografía por emisión de positrones
Estudios de viabilidad con imágenes
por resonancia magnética
Cateterismo cardiaco
Angiografía coronaria por tomografía computadorizada
Circulación extracorpórea 
Antecedentes
Técnica
Respuesta sistémica
Protección miocárdica
Coronariopatía
Antecedentes
Etiología y fisiopatología 
Manifestaciones clínicas 
Valoración preoperatoria 
Cirugía de derivación arterial coronaria con injerto 
Indicaciones
Angioplastia coronaria percutánea en comparación
con cirugía de derivación arterial coronaria con injerto
Resumen
Técnicas quirúrgicas y resultados
Avances recientes
Valvulopatía
Principios generales 
Opciones quirúrgicas 
Válvulas mecánicas
Válvulas hísticas
Homoinjertos
Autoinjertos
Reconstrucción valvular
Valvulopatía mitral 
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Técnicas quirúrgicas
Resultados
Avances recientes
Valvulopatía aórtica 
Estenosis aórtica
Insuficiencia aórtica
Técnicas quirúrgicas
Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática 
Técnicas quirúrgicas
Estenosis e insuficiencia tricuspídeas 
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Estudios diagnósticos
Indicaciones quirúrgicas
Técnicas quirúrgicas
Resultados
Enfermedad multivalvular 
Valvulopatías aórtica y mitral
Valvulopatías mitral y tricuspídea
Enfermedad trivalvular
Tratamiento quirúrgico en la insuficiencia
cardiaca
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca congestiva 
Etiología y fisiopatología 
Intervención quirúrgica para miocardiopatía
e insuficiencia cardiaca congestiva 
Miocardiopatía isquémica 
Insuficiencia mitral funcional
Aneurismorrafia ventricular izquierda
y reconstrucción ventricular quirúrgica
Valoración diagnóstica
Indicaciones quirúrgicas
Intervención quirúrgica
Resultados
Dispositivos para restricción cardiaca
Apoyo circulatorio mecánico 
Bomba con globo intraaórtico
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VALORACIÓN CARDIACA
Valoración clínica
No debe sobreestimarse la importancia de la anamnesis y la exploración 
física como partes de la valoración del paciente con cardiopatía adquirida 
de posible resolución quirúrgica. Es imperativo que el cirujano conozca el 
estado funcional del enfermo y la relevancia clínica de cada síntoma que 
presente porque de ello depende la toma de decisiones en el quirófano con 
base en los datos patológicos. Asimismo, por el creciente número de técni-
cas de diagnóstico disponibles, la secuencia apropiada de estudios diag-
nósticos requiere el criterio clínico que se obtiene mediante los datos de la 
anamnesis y la exploración física. Es indispensable identificar factores de 
riesgo relacionados y enfermedades coexistentes porque pueden influir 
de manera importante sobre el riesgo quirúrgico del individuo con inde-
pendencia de que la cirugía sea de tipo cardiaco o no. Además, la estrate-
gia quirúrgica depende de los datos físicos específicos y de los anteceden-
tes importantes, como intervención quirúrgica cardiaca o torácica previa, 
vasculopatía periférica (PVD) oclusiva o antecedente de safenectomía. El 
cirujano precavido es aquel capaz de integrar las evidencias clínicas y la 
información diagnóstica de una manera apropiada para establecer un plan 
quirúrgico con bases científicas.
Síntomas
Los síntomas clásicos de cardiopatía son fatiga, angina, disnea, edema, tos 
o hemoptisis, palpitaciones y síncope, como lo señaló Braunwald.1 Siem-
pre que un paciente refiere cualquiera de estas molestias o síntomas es
necesario estudiar con detalle la situación clínica, lo cual incluye investiga-
ción de la intensidad, la duración, así como los factores desencadenantes y 
atenuantes de los síntomas. El objetivo inicial es identificar si los síntomas 
son de origen cardiaco o no y determinar su relevancia clínica. Una carac-
terística importante de la cardiopatía es que la función del miocardio o el
riego sanguíneo coronario pueden ser adecuados en reposo, pero insufi-
cientes durante el ejercicio. Por ello el dolor torácico o la disnea que surgen 
sobre todo durante el ejercicio con frecuencia son de origen cardiaco, en
tanto que los síntomas que ocurren sólo en reposo casi nunca lo son.
Además de valorar los principales síntomas del paciente, la historia 
clínica ha de incluir los antecedentes familiares, los antecedentes médicos 
personales (antecedentes de intervención quirúrgica o infarto del miocar-
dio [MI, myocardial infarction], hipertensión concomitante, diabetes y 
otras enfermedades relacionadas), los hábitos personales (tabaquismo, al-
coholismo, uso de fármacos), la capacidad funcional y una revisión deta-
llada de todos los aparatos y los sistemas. Luego de la valoración cuidado-
sa de los síntomas, han de solicitarse los estudios diagnósticos apropiados. 
A continuación se describen con detalle los síntomas clásicos.
La tendencia a la fatiga es un síntoma frecuente, pero inespecífico de 
cardiopatía que puede tener varias causas. En algunos casos, aquélla es 
resultado de disminución generalizada del gasto cardiaco o de insuficien-
cia cardiaca de grado bajo. La importancia de la fatiga es relativa porque se 
trata de un síntoma vago e inespecífico.
La angina de pecho es la característica distintiva de la isquemia del 
miocardio consecutiva a coronariopatía (CAD), aunque diversas enferme-
dades pueden ocasionar dolor torácico y el clínico está obligado a distin-
guir entre el de tipo cardiaco de aquel que no lo es. El dolor anginoso clá-
sico se ubica en la región precordial y se refiere como una sensación 
opresiva, pesada o ardorosa que persiste por 2 a 10 min. El dolor suele ser 
subesternal, a menudo se irradia hacia el hombro y el brazo izquierdos, 
pero en ocasiones puede presentarse en la porción media del epigastrio, en 
la mandíbula, la extremidad superior derecha o en la región interescapu-
lar. La angina suele desencadenarse por ejercicio, emociones, durante la 
actividad sexual o al comer y se alivia con reposo o administración de ni-
troglicerina. La angina aparece con características clásicas en 75% de los 
casos de CAD, mientras la variedad atípica surge en 25% de los pacientes 
y es más frecuente en las mujeres. Una cantidad pequeña pero significativa 
de casos presenta isquemia “silenciosa”, con más frecuencia personas dia-
béticas. La angina constituye también un síntoma característico de esteno-
sis aórtica (AS) originada por la combinación de hipertrofia del ventrículo 
izquierdo (LV, left ventricular), aumento de la presión intracardiaca, incre-
mento de la tensión de la pared ventricular (que conlleva mayor requeri-
miento de oxígeno) y disminución del gasto cardiaco. Esta combinación 
produce desequilibrio entre la necesidad y el suministro de oxígeno al 
miocardio, lo cual se manifiesta en isquemia y angina.
Las causas extracardiacas del dolor torácico que puede confundirse 
con angina incluyen enfermedad por reflujo gastroesofágico o espasmo 
esofágico, dolor musculoesquelético, enfermedad ulcerosa péptica, costo-
condritis (síndrome de Tietze), trastornos de los conductos biliares, pleu-
ritis, tromboembolia pulmonar, hipertensión pulmonar, pericarditis y di-
sección aórtica.
La alteración fisiológica que caracteriza a la mayoría de los pacientes 
con insuficiencia cardiaca es un incremento de la presión telediastólica del 
LV, seguida por crecimiento cardiaco. La ley de Starling describe el meca-
nismo de compensación del corazón, que consiste en aumento del gasto 
cardiaco en respuesta al incremento en la longitud de las fibras durante la 
diástole, de manera que los síntomas aparecen cuando este mecanismo de 
compensación falla y da lugar a un incremento progresivo en la presión 
telediastólica del LV. Puesto que estefenómeno puede originar daño al 
miocardio y por último miocardiopatía dilatada, evidencia suficiente fa-
vorece la intervención quirúrgica en estos pacientes antes de la aparición 
de disnea o insuficiencia cardiaca. De cualquier manera, a menudo la dis-
nea por esfuerzo es el primer signo de disfunción del LV y su presencia 
obliga a descartar un padecimiento cardiaco.
La disnea aparece como un signo temprano en pacientes con estenosis 
mitral por restricción del flujo de la aurícula izquierda (LA) al LV. Sin 
embargo, la disnea es una manifestación tardía en otras cardiopatías y apa-
rece cuando el LV se torna insuficiente y la presión telediastólica se incre-
menta de manera notable. La disnea relacionada con insuficiencia mitral, 
valvulopatía aórtica o CAD es una manifestación hasta cierto punto tardía 
en la evolución de estos padecimientos.
Algunos otros síntomas respiratorios representan diversos grados de 
congestión pulmonar. Éstos incluyen ortopnea, disnea paroxística noctur-
Dispositivos de asistencia ventricular
Estrategias para cateterismo
Dispositivos para asistencia ventricular derecha
y biventricular
Intervención quirúrgica en arritmias
Antecedentes
Intervención quirúrgica en fibrilación auricular 
Marcapasos
Desfibriladores
Intervención quirúrgica en enfermedades
pericárdicas
Pericarditis aguda 
Diagnóstico
Tratamiento
Pericarditis constrictiva crónica 
Etiología
Patología y fisiopatología
Datos de laboratorio
Tratamiento
Resultados
Neoplasias cardiacas
Generalidades
Mixomas
Patología
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
Cánceres metastásicos 
Otras neoplasias 
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Clase I: la actividad física cotidiana, como caminar o subir escaleras, no causa an-
gina. La angina puede ocurrir durante ejercicio extenuante, rápido o prolonga-
do que se efectúa por trabajo o recreación.
Clase II: limitación leve de la actividad cotidiana. Puede presentarse angina al ca-
minar o subir escaleras con rapidez, ascender a pie una pendiente, caminar o 
subir escaleras después de los alimentos o en ambiente frío, con viento o bajo 
tensión emocional, o al caminar más de dos cuadras en terreno plano o subir 
más de un piso de escaleras en situaciones normales y a velocidad normal.
Clase III: limitación marcada de la actividad física cotidiana. Puede presentarse 
angina luego de caminar una o más cuadras en terreno plano o al subir un 
piso de escaleras en situaciones y a velocidad normales.
Clase IV: incapacidad para efectuar cualquier actividad física sin molestias; el do-
lor anginoso quizás aparezca durante el reposo.
Clase I: pacientes con cardiopatía, pero sin limitación secundaria de la actividad 
física. La actividad física cotidiana no causa fatiga desproporcionada, palpita-
ciones, disnea ni dolor anginoso.
Clase II: pacientes con cardiopatía que ocasiona limitación leve de la actividad fí-
sica. No presentan molestias durante el reposo. La actividad física cotidiana 
genera fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III: pacientes con cardiopatía que limita mucho la actividad física. No hay 
molestias durante el reposo. La actividad física menor que la cotidiana causa 
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV: pacientes con cardiopatía que produce limitación e incapacidad para 
realizar cualquier actividad física sin molestia. Pueden presentarse síntomas de 
insuficiencia cardiaca o síndrome anginoso aun durante el reposo. Cualquier 
actividad física incrementa el malestar.
na, tos, hemoptisis y edema pulmonar. A veces la disnea es un “equivalen-
te anginoso” debido a isquemia por disfunción del LV. Se observa más a 
menudo en mujeres y pacientes diabéticos.
La insuficiencia cardiaca izquierda puede resultar en retención de lí-
quidos y congestión pulmonar, que sobrevienen como consecuencia de 
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha progresiva. El an-
tecedente de disnea por esfuerzo con edema relacionado muchas veces se 
debe a insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca derecha primaria 
quizá sea consecuencia de lesión y disfunción del ventrículo derecho (RV) 
o valvulopatía tricuspídea primaria. La presión de la aurícula derecha
(RA), que en situaciones normales es tan baja como 5 a 8 mmHg, puede
aumentar hasta 15 a 30 mmHg o más. La retención de más de 3.5 a 5 L
de líquido genera edema visible en las extremidades inferiores, el cual casi 
siempre es simétrico y bilateral. Además, cuando la insuficiencia cardiaca
es muy avanzada aparecen distensión venosa yugular y hepatomegalia. En 
la insuficiencia cardiaca crónica grave, la retención de líquidos puede ser
muy intensa, la cual se acompaña de ascitis y hepatomegalia masiva.
Las palpitaciones son generadas por los latidos cardiacos rápidos, for-
zados, ectópicos o irregulares. Aunque por lo general son inocuas, en oca-
siones representan arritmias que ponen en peligro la vida. Las arritmias 
cardiacas subyacentes pueden ser extrasístoles auriculares o ventriculares, 
o aun fibrilación auricular, flúter auricular, taquicardia paroxística auricu-
lar o de la unión, o taquicardia ventricular sostenida.
La fibrilación auricular es una de las causas más frecuentes de palpita-
ciones. Es una arritmia habitual en pacientes con estenosis mitral y se debe 
a hipertrofia auricular izquierda por incremento sostenido de la presión 
en esta cavidad. Las arritmias son menos habituales en otras cardiopatías 
y surgen de manera esporádica. En general, las arritmias son más frecuen-
tes en personas de edad avanzada, producto de alteraciones en el mecanis-
mo de conducción auriculoventricular (AV) que da lugar al “síndrome del 
seno enfermo” o a bloqueo cardiaco intermitente o completo.
La fibrilación o la taquicardia ventricular que pone en riesgo la vida pue-
de presentarse en cualquier paciente con enfermedad isquémica, ya sea por 
isquemia persistente o por infarto previo y cicatrización del miocardio.
El síncope, o pérdida súbita del estado de conciencia, suele deberse a 
disminución rápida de la perfusión cerebral. El diagnóstico diferencial 
comprende: a) bloqueo cardiaco de tercer grado con bradicardia o asistolia; 
b) fibrilación ventricular o taquiarritmias ventriculares malignas; c) AS; d) 
miocardiopatía hipertrófica; e) arteriopatía carotídea; f) trastornos convul-
sivos, y g) reacciones vasovagales. Cualquier episodio de síncope requiere
estudio y tratamiento rápidos por el riesgo de muerte súbita que implica.
Limitación funcional y angina
Un aspecto importante de la historia clínica es la valoración del grado de 
discapacidad funcional cardiaca, que es una manera adecuada para deter-
minar la gravedad de la enfermedad subyacente. La New York Heart Asso-
ciation (NYHA) creó una clasificación para los pacientes con cardiopatía 
con base en los síntomas y la limitación funcional que presentan (cuadro 
21-1). La clasificación de la NYHA es muy útil para valorar el grado de
discapacidad relacionado con diferentes tratamientos y definir el riesgo
quirúrgico.
La clasificación funcional de la NYHA se utiliza con amplitud y resulta 
adecuada para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, cuando se requie-
re un análisis más preciso es mejor usar la escala de actividad específica de 
Goldman, la cual se basa en cálculos de gasto metabólico en diferentes 
actividades. Un sistema de gradación en sujetos con enfermedad isquémi-
ca, creado por la Canadian Cardiovascular Society (CCS), se emplea para 
valorar la gravedad de la angina (cuadro 21-2).
Valoración del riesgo cardiaco
en la intervención quirúrgica
La estratificación del riesgo cardiaco de pacientes que serán objeto de una 
intervención quirúrgica extracardiaca es un aspecto crítico de la valora-
ción preoperatoria en cirugía general. El grupo de trabajo conjunto del 
American College of Cardiology y la American Heart Association, presidido 
por Eagle, publicó en fecha recientelos lineamientos y las recomendacio-
nes al respecto, los cuales se presentan de manera resumida en este capítu-
lo.1 En general, la valoración cardiovascular preoperatoria toma en cuenta 
marcadores o indicadores clínicos, la capacidad funcional del paciente y 
diversos factores de riesgo quirúrgico específicos.
Los indicadores clínicos que predicen mayor riesgo de complicaciones 
cardiacas durante una intervención quirúrgica extracardiaca se clasifican en 
tres grados. Los indicadores mayores incluyen síndromes de inestabilidad 
coronaria, como MI agudo o reciente y angina inestable (clase III o IV de la 
1. Los resultados a largo plazo de la derivación arterial coronaria 
con injerto todavía son mejores que la colocación de endopró-
tesis coronaria en pacientes con anomalía de la arteria princi-
pal izquierda y alteración de múltiples vasos coronarios en pa-
cientes diabéticos.
2. La insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) está llegando a pro-
porciones epidémicas. Hay estrategias quirúrgicas eficaces 
para estos enfermos, que van desde la reparación hasta dispo-
sitivos de asistencia ventricular.
3. En sujetos con valvulopatía mitral degenerativa, la reparación 
de la MV produce mejores beneficios a largo plazo que la susti-
tución.
4. La sustitución de la válvula aórtica se practica de manera habi-
tual y segura en pacientes mayores de 80 años de edad.
PUNTOS CLAVE
CUADRO 21-1 Clasificación funcional de la New York Heart 
Association
CUADRO 21-2 Clasificación de la angina según
la Canadian Cardiovascular Society
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 clasificación de la CCS), insuficiencia cardiaca descompensada (clase IV de 
la clasificación de la NYHA) y arritmias o valvulopatías graves. Los marca-
dores intermedios abarcan angina leve (clase I o II de la clasificación de la 
CCS), infarto antiguo, insuficiencia cardiaca compensada (clases II y III de 
la clasificación de la NYHA), diabetes e insuficiencia renal. Los marcadores 
de riesgo leve comprenden edad avanzada, hipertensión sistémica descon-
trolada, ritmo cardiaco diferente al sinusal, antecedente de accidente vascu-
lar, alteraciones electrocardiográficas (ECG) y discapacidad funcional leve.
Los factores de riesgo quirúrgico o procedimientos específicos exponen al 
enfermo a mayor o menor posibilidad de una complicación cardiovascular. 
Los procedimientos de alto riesgo comprenden intervenciones urgentes ma-
yores en personas de edad avanzada, intervenciones vasculares mayores 
(p. ej., torácicas, de la aorta abdominal o vasculares periféricas) y procedi-
mientos quirúrgicos generales de larga duración con gran pérdida de sangre, 
líquidos o ambos (p. ej., pancreatectomía y resecciones hepática y abdomino-
perineal). Los procedimientos de riesgo intermedio incluyen cualquier inter-
vención quirúrgica intraperitoneal o intratorácica, endarterectomía caro-
tídea y métodos ortopédicos, prostáticos y de cabeza y cuello. Entre los 
procedimientos de bajo riesgo se hallan las cirugías endoscópicas, las inter-
venciones quirúrgicas de glándula mamaria, por cataratas y las superficiales.
Con base en los marcadores clínicos, la clasificación funcional y el pro-
cedimiento quirúrgico a realizar, al individuo se le asigna un grado de 
riesgo cardiaco alto, intermedio o bajo y recibe el tratamiento adecuado. 
Algunos sujetos requieren una estratificación adicional del riesgo, como 
aquéllos con factores de riesgo cardiaco intermedio que se someterán a 
procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. En estos casos, es necesario so-
licitar pruebas de esfuerzo o de inducción (ecocardiograma de estrés con 
dipiridamol-talio o dobutamina) antes de la intervención quirúrgica. En 
pacientes considerados de alto riesgo cardiaco a causa de marcadores clí-
nicos o en virtud de las pruebas sin penetración, es conveniente efectuar 
una angiografía coronaria antes de la intervención. La CAD debe tratarse 
de acuerdo con las indicaciones clásicas. El tratamiento médico es sufi-
ciente en enfermos con riesgo cardiaco bajo a moderado.
Debido a la causa ateroesclerótica común y la estrecha relación entre 
CAD con relevancia clínica y enfermedad vascular periférica, los sujetos 
que son objeto de una intervención quirúrgica vascular mayor deben estu-
diarse con cuidado mediante la integración de la historia clínica y las prue-
bas de estrés. En los pacientes con síntomas que sugieren isquemia, con 
descenso de la fracción de expulsión por MI previo o con prueba de esti-
mulación mediante esfuerzo que sugiera isquemia, es indispensable llevar 
a cabo angiografía coronaria o alguna nueva modalidad de tomografía 
computadorizada (CT) cardiaca antes de la cirugía vascular. Cualquier 
 indicio de CAD obliga a indicar un tratamiento enérgico, ya sea periope-
ratorio o mediante revascularización coronaria previa a la intervención 
quirúrgica con las indicaciones estándar. Esta estrategia de detección in-
tensiva, seguida por una intervención apropiada en pacientes con CAD 
significativa, disminuye en gran medida el riesgo quirúrgico de los pacien-
tes que han tenido una intervención quirúrgica vascular mayor.
Estudios diagnósticos
Electrocardiograma y radiografía de tórax
Éstos son dos estudios diagnósticos clásicos. El electrocardiograma se uti-
liza para buscar alteraciones del ritmo cardiaco, bloqueo cardiaco, hiper-
trofia auricular o ventricular, sobrecarga de la pared ventricular e isque-
mia, así como MI. La radiografía de tórax estándar posteroanterior y 
lateral es excelente para valorar el crecimiento cardiaco y la congestión 
pulmonar, así como para conocer la anomalía pulmonar concomitante.
Ecocardiografía
Ésta se ha convertido en el estudio diagnóstico más usual. Ella incorpora el 
uso de ultrasonido y ondas acústicas reflejadas para obtener imágenes car-
diacas. Se asignan colores a las velocidades de flujo sanguíneo para ayudar a 
la valoración visual de las mismas. Esta información se superpone a la ima-
gen bidimensional, lo cual produce una ilustración gráfica del patrón de 
flujo intracardiaco direccional y una valoración de la insuficiencia valvular.
La ecocardiografía transtorácica es un método diagnóstico sin penetra-
ción excelente para valorar el tamaño del corazón, la motilidad de la pared 
y la alteración valvular. Ahora la intervención quirúrgica correctiva de val-
vulopatía en pacientes jóvenes se hace con base en este estudio aislado.
La ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardio-
graphy), en la cual se introduce un transductor bidimensional a través de 
un endoscopio flexible, mejora la calidad de la imagen al disminuir el efec-
to de desplazamiento de la pared torácica. A pesar de que esta prueba es 
penetrante, es muy útil en la valoración de la valvulopatía y permite dilu-
cidar la patología exacta de las valvas. Además, con este estudio es factible 
un conocimiento exacto de la enfermedad ateroesclerótica del cayado aór-
tico y la aorta descendente. La TEE se usa también cuando se requieren 
imágenes más precisas o cuando el diagnóstico es incierto después de un 
estudio transtorácico.
El ecocardiograma de estrés con dobutamina es un estudio no invasivo 
de gran importancia de respuesta a estímulo. Este procedimiento es útil 
para valorar la motilidad de la pared cardiaca en respuesta a la estimula-
ción inotrópica, ya que la isquemia modifica el patrón de movimiento de 
dicha pared. Diversas publicaciones documentan la precisión de la ecocar-
diografía con dobutamina para identificar a los pacientes con CAD signi-
ficativa. El valor predictivo positivo de la prueba para MI o muerte des-
pués de una intervención quirúrgica extracardiaca se aproxima a 10%, en 
tanto 20 a 40% manifestará algún episodio cardiaco. Un resultado negati-
vo en esta prueba tiene un valor predictivo de 93 a 100% de que no ocurri-
rá ninguna complicación cardiovascular.
Estudios con radionúclidos
El estudio de perfusión miocárdicaque se practica con mayor frecuencia 
es el rastreo con talio, el cual utiliza talio-201. Puesto que la captación 
inicial de este último por las células miocárdicas depende del grado de 
perfusión del tejido, el retraso en su incorporación se relaciona de manera 
estrecha con la viabilidad del tejido. Así, pueden observarse anomalías re-
versibles en zonas de baja perfusión, isquémicas pero viables, en tanto las 
alteraciones persistentes se vinculan con zonas de infarto. Las áreas sin 
fijación de talio sugieren miocardio inviable y tal vez tengan importancia 
para el pronóstico.
La prueba de esfuerzo con talio se emplea mucho para identificar áreas 
con isquemia inducible y su sensibilidad es de 95% para detectar altera-
ción de múltiples vasos coronarios. Dicha prueba constituye una de las 
mejores alternativas para encontrar isquemia del miocardio, pero requiere 
que el paciente haga el esfuerzo en una caminadora. Dicho estudio tam-
bién proporciona excelente información específica del estado cardiaco 
funcional del paciente.
El estudio con dipiridamol-talio es una prueba de respuesta a estímulo 
que utiliza dipiridamol por vía intravenosa, lo cual induce vasodilatación 
y, por tanto, desenmascara la isquemia del miocardio en respuesta al es-
fuerzo. Es el estudio de respuesta a estímulo que más se usa para conocer 
el riesgo de los sujetos que no pueden ejercitarse. En personas que serán 
objeto de una intervención quirúrgica extracardiaca, el valor predictivo 
positivo de la prueba con dipiridamol-talio es de 5 a 20% para infarto del 
miocardio o muerte, en tanto un resultado negativo tiene un valor predic-
tivo de 99 a 100% de que no surgirá complicación cardiaca alguna. Como 
consecuencia, es muy eficaz para detectar a pacientes con riesgo modera-
do a alto, que se someterán a procedimientos quirúrgicos generales.
Con frecuencia, la función general del miocardio se valora mediante 
un rastreo de distribución cardiaca de la reserva sanguínea (angiocardio-
grafía gammagráfica de equilibrio) con tecnecio-99m. El estudio hace po-
sible hallar regiones con hipocinesia y medir la fracción de expulsión del 
ventrículo izquierdo (LVEF) y los volúmenes telesistólico y telediastólico. 
El gammagrama de distribución cardiaca de la reserva sanguínea es un 
excelente medio para valorar la respuesta global del corazón al esfuerzo. 
En situaciones normales, la fracción de expulsión aumenta con el ejerci-
cio, pero se mantiene sin cambios e incluso disminuye en presencia de 
CAD o valvulopatía importantes. La distribución de la reserva sanguínea 
en reposo determina el grado de lesión cardiaca previa y permite valorar 
la función cardiaca basal, mientras que el estudio de distribución de la 
reserva sanguínea durante el ejercicio hace posible conocer la respuesta 
funcional al esfuerzo.
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomogra-
phy) es un estudio de imagen especial que usa radioisótopos para valorar 
la viabilidad del miocardio en las regiones del corazón con perfusión dis-
minuida. Esta técnica es más sensible que el rastreo con talio para este 
propósito.2 La PET se basa en la capacidad del miocardio para metabolizar 
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glucosa y otros compuestos marcados con isótopos emisores de positro-
nes. La PET es un estudio sin penetración que permite la valoración fun-
cional de la perfusión, el metabolismo de sustratos y la inervación cardiaca 
in vivo. La PET es más útil para determinar si una región con aparente 
infarto del miocardio se encuentra en hibernación y es capaz de responder 
a la revascularización. Los resultados del estudio pueden usarse para defi-
nir qué pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive 
heart failure) son idóneos para revascularización quirúrgica.
Estudios de viabilidad con imágenes
por resonancia magnética
La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) 
puede utilizarse para observar la profundidad transmural de un infarto del 
miocardio y diferenciar las lesiones isquémicas miocárdicas reversibles de 
las que no lo son.3 Este estudio ha resultado útil en la valoración de pa-
cientes con cicatrización miocárdica y aneurismas ventriculares, cuando 
existe la opción de la cirugía para remodelación ventricular.
Cateterismo cardiaco
Éste es parte esencial del proceso diagnóstico cardiaco. Aunque el proto-
colo completo del cateterismo cardiaco incluye medición de las presiones 
intracardiacas, gasto cardiaco, localización y cuantificación de derivacio-
nes intracardiacas, valoración de la anatomía interna del corazón y motili-
dad de la pared ventricular mediante cinerradiografía, así como de la ana-
tomía coronaria por medio de angiografía, hoy en día la mayoría de los 
estudios de cateterismo se dirige a objetivos más específicos (p. ej., angio-
grafía coronaria aislada), ya que la ecocardiografía u otros estudios sin 
penetración proporcionan información precisa de la valvulopatía y el fun-
cionamiento cardiaco.
Durante el cateterismo cardiaco, puede calcularse el gasto mediante 
la fórmula de consumo de oxígeno de Fick, en la cual el índice cardiaco
(L/min/m2) es igual al consumo de oxígeno (ml/min/m2) dividido por la 
diferencia arteriovenosa de contenido de oxígeno (ml/min). Para determi-
nar la diferencia arteriovenosa de oxígeno, se calcula la concentración de 
oxígeno de las circulaciones arterial y venosa con la fórmula:
Concentración de oxígeno (ml de O2/L de sangre) =
hemoglobina (g/100 ml) × porcentaje de saturación de hemoglobina × 
1.36 (ml de O2/g de hemoglobina) × 10.
La resistencia vascular sistémica (SVR, systemic vascular resistance) se 
estima mediante la fórmula:
SVR = (presión arterial sistémica media −
presión media en la RA) × 80/flujo sanguíneo sistémico
(gasto cardiaco). La SVR normal es de 1 200 dinas·s·cm−5.
La resistencia vascular pulmonar (PVR, pulmonary vascular resistance) 
se determina con la fórmula:
PVR = (presión arterial pulmonar media −
presión media en la aurícula izquierda) × 80/flujo sanguíneo pulmonar
(que es igual al gasto cardiaco en ausencia de derivaciones).
La PVR normal es de 70 a 80 dinas·s·cm−5.
El área de la válvula cardiaca puede conocerse con base en los valores 
del gasto cardiaco y las presiones intracardiacas mediante la fórmula de 
Gorlin. Esta última relaciona el área valvular con el flujo que la atraviesa 
dividida por la raíz cuadrada del gradiente de presión transvalvular. La 
fórmula de Gorlin indica que un gradiente de presión transvalvular hasta 
cierto punto pequeño puede significar estenosis valvular importante cuan-
do el gasto cardiaco es bajo, lo cual destaca el peligro de basar las decisio-
nes quirúrgicas en el gradiente transvalvular aislado. La importancia de la 
estenosis valvular debe valorarse con base en el cálculo del área valvular 
(la válvula mitral [MV, mitral valve] normal tiene una superficie de 4 a 6 
cm2 y la válvula aórtica (AoV) normal, 2.5 a 3.5 cm2 en el adulto).
La angiografía coronaria es el principal estudio diagnóstico para deter-
minar el grado de CAD (fig. 21-1). El sistema coronario izquierdo riega la 
porción principal del miocardio del ventrículo izquierdo a través de 
la rama principal izquierda, la descendente anterior izquierda y las arterias 
coronarias circunflejas. La arteria coronaria derecha proporciona sangre 
al ventrículo del mismo lado y la arteria descendente posterior, la pared 
inferior del ventrículo izquierdo. La arteria del nodo auriculoventricular 
(AV, atrioventricular) se origina en la arteria coronaria derecha en 80 a 
85% de los pacientes y se denomina circulación derecha dominante. En 15 
a 20% de los casos, la rama circunfleja del sistema coronario izquierdo 
da origen a la rama descendente posterior y a la arteria del nodo AV, lo 
cual se conoce como circulación izquierda dominante; en el restante 5%,la circulación es codominante.
Angiografía coronaria por tomografía computadorizada
Los avances tecnológicos con la CT ahora permiten obtener imágenes me-
nos penetrantes de la anatomía coronaria. Está demostrado que la angio-
grafía coronaria por CT rápida más moderna tiene una sensibilidad extre-
ma para detectar estenosis coronaria. Estos estudios valoran al principio el 
A
B
Figura 21-1. Cateterismo cardiaco. A. Angiograma coronario que revela 
una lesión ateroesclerótica en la arteria coronaria derecha que causa 
estenosis grave. B. Ventriculograma izquierdo durante la sístole en un 
paciente con fracción de expulsión normal (las flechas indican 
contracción sistólica normal de las paredes del ventrículo izquierdo [LV]).
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ardiopatía adquirida
 calcio luminal y se obtiene una “calificación de calcio”. La angiografía por 
CT tiene resultados comparables con los de la angiografía tradicional en 
algunos estudios recientes.4
Circulación extracorpórea
Antecedentes
Con los procedimientos quirúrgicos intracardiacos iniciales realizados con 
asistolia breve e hipotermia sistémica o perfusión cruzada de uno de los 
padres, el apoyo cardiopulmonar confiable del paciente se convirtió en un 
procedimiento necesario.
Los esfuerzos pioneros de Gibbon son los principales precursores del 
perfeccionamiento del circuito de circulación extracorpórea (derivación 
cardiopulmonar o CPB). A partir de 1932, las investigaciones en el labora-
torio de Gibbon continuaron hasta que en 1953 llevó a cabo su primera 
intervención quirúrgica a corazón abierto en un ser humano apoyado con 
una máquina de CPB.5 Un elemento intrínseco de este dispositivo era la 
habilidad para el intercambio gaseoso con oxigenación y eliminación del 
dióxido de carbono (CO2). Más tarde, los refinamientos en el circuito con-
dujeron a la creación de los oxigenadores por burbuja y los oxigenadores 
de membrana que hoy en día se utilizan tanto, los cuales usan una mem-
brana de fibra hueca para la interfase sangre-gas.
En años recientes, la tecnología de perfusión se enfocó en la creación 
de sistemas que generen el menor daño posible a los elementos sanguí-
neos del paciente. Uno de tales avances es la introducción de circuitos bio-
compatibles en la tecnología de perfusión. Este concepto comprende cir-
cuitos de plástico con materiales biocompatibles que resultan en menor 
activación del sistema de complemento y otras citocinas inflamatorias du-
rante la circulación extracorpórea.
Técnica
Es indispensable suministrar suficiente heparina durante la CPB; para in-
crementar el tiempo de coagulación activado (ACT, activated clotting time) 
por arriba de 500 s, empezando con una dosis de 3 a 4 mg/kg. En un cir-
cuito moderno típico, el drenaje venoso asistido por vacío extrae la sangre 
del paciente y una bomba la empuja por un oxigenador de membrana y un 
filtro antes de regresarla al paciente. La sangre venosa solía conducirse 
hasta la RA por gravedad con cánulas grandes, pero hoy en día se prefieren 
los sistemas de drenaje por vacío que hacen posible el uso de cánulas veno-
sas de menor diámetro. La velocidad del flujo sistémico durante la circula-
ción extracorpórea depende de los requerimientos de consumo de oxígeno 
corporal de cada paciente, que varían de acuerdo con la temperatura cor-
poral. La perfusión normotérmica se efectúa con una velocidad de flujo de 
alrededor de 2.5 a 3.5 L/min/m2, el cual corresponde al índice cardiaco 
normal. Puesto que la hipotermia disminuye la tasa metabólica (cerca de 
50% por cada 7°C [12.6 °F]), la velocidad del flujo puede reducirse confor-
me la temperatura corporal del paciente desciende. La velocidad del flujo 
que se recomienda a 30°C (86°F) es de 1.8 a 2.3 L/min/m2; a 25°C (77°F), 
de 1.5 a 1.8 L/min/m2, y para 20°C (68°F), de 1.2 a 1.5 L/min/m2.
A través del dispositivo de oxigenación, el flujo de oxígeno se ajusta 
para mantener una presión arterial de oxígeno mayor de 150 mmHg y una 
de CO2 de 35 a 45 mmHg. La temperatura sistémica se controla con un 
circuito de intercambio de calor; ésta suele descender hasta 25 a 32°C (77 
a 86°F), aunque algunos procedimientos complicados quizá requieran una 
temperatura menor. La sangre intrapericárdica o intracardiaca libre se as-
pira con un aparato de succión, se filtra y se regresa al reservorio del cir-
cuito de bombeo. Se usa también un dispositivo ahorrador de células para 
reprocesar la sangre derramada antes y después de la heparinización de la 
CPB. Esta técnica lava la sangre y extrae los eritrocitos para transfundirlos 
al paciente.
Por lo general, la sangre venosa que regresa a la máquina cardiopulmo-
nar tiene una saturación de oxígeno mayor de 60%. Con velocidad de flujo 
y saturación de oxígeno adecuadas, no se produce acidosis metabólica sig-
nificativa. Los individuos son vigilados de manera constante en busca de 
signos de oxigenación deficiente. El organismo metaboliza la heparina 
de modo gradual, por lo cual se administra heparina para preservar un 
ACT mayor de 500 a 600 s.
Una vez completada la intervención quirúrgica y luego de calentar al 
paciente de nuevo hasta niveles normales, se disminuye la velocidad de 
perfusión y al final se detiene cuando la sangre regresa del reservorio de la 
bomba al sujeto. Antes de suspender la derivación, el cirujano revisa va-
rios parámetros importantes: ECG (frecuencia, ritmo y cambios en el seg-
mento ST), concentración de potasio, hematócrito, contractilidad miocár-
dica y hemostasia en las líneas de sutura. Se utilizan tanto la inspección 
visual como la TEE para valorar la contractilidad. Ulterior a la derivación, 
se vigilan de cerca la presión sanguínea y la función cardiaca. Un catéter de 
Swan-Ganz permite medir el gasto cardiaco y la presión capilar pulmonar 
en cuña para brindar una guía sobre la precarga auricular izquierda. Si el 
gasto cardiaco y la presión sanguínea son inadecuados a pesar de la pre-
carga apropiada, se inicia el apoyo inotrópico. La hipotensión por descen-
so de la resistencia vascular periférica con contractilidad normal se trata 
con vasoconstrictores.
Luego de conseguir la estabilidad hemodinámica, la heparina se neu-
traliza con protamina. En caso de coagulopatía, es posible que el ACT no 
regrese al valor previo a la derivación, lo cual indica la necesidad de pro-
ductos para favorecer la coagulación, como plasma fresco congelado, pla-
quetas o concentrados de factores de coagulación. Aunque esto es infre-
cuente, ocurre en intervenciones quirúrgicas complejas y periodos de 
bombeo prolongados.
Respuesta sistémica
Las respuestas sistémicas a la CPB incluyen sobre todo disfunción plaque-
taria y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica generalizada. Pare-
ce que esto se debe a la activación del complemento y otros componentes 
inflamatorios de fase aguda por el contacto de la sangre con el circuito ex-
tracorpóreo. La intensidad de la respuesta inflamatoria y el grado de dis-
función de los órganos blanco se relacionan con la duración del tiempo en 
la bomba, lo cual depende del grado de activación del complemento y las 
citocinas, hecho que conduce a regulación excesiva de las moléculas de 
adhesión de leucocitos y la capacidad de éstos para liberar superóxido. La 
regulación excesiva o la “activación” de los leucocitos por el circuito de 
CPB induce un incremento de la permeabilidad capilar en todo el organis-
mo, en el cual los leucocitos activados hacen vulnerable al paciente por un 
periodo de 24 a 48 h durante el cual cualquier factor de agresión secunda-
rio puede causar disfunción multiorgánica en varios niveles. Otros efectos 
abarcan confusión, insuficiencia renal, disminución del intercambio de 
oxígeno (disfunción pulmonar), insuficiencia hepática transitoria e hiper-
amilasemia. Asimismo es posible observar algún grado de coagulopatía 
por consumo e hiperfibrinólisis por activación de plasmina. Las investiga-ciones recientes se enfocan en reducir la respuesta inflamatoria sistémica 
del organismo que desencadena la CPB mediante el recubrimiento de los 
circuitos con materiales biocompatibles o el bloqueo de citocinas especí-
ficas. Se utilizan aprotinina y esteroides con el propósito de aminorar la 
respuesta inflamatoria consecutiva al procedimiento, en tanto que la coa-
gulopatía se previene con el uso de aprotinina y ácido ε-aminocaproico. 
Persiste la controversia sobre el índice riesgo-beneficio de la aprotinina, 
con preocupación acerca de los fenómenos adversos renales y neurológi-
cos. La ultrafiltración de balance cero (Z-BUF) es una técnica utilizada 
durante la CPB. Esta técnica elimina una cantidad significativa de media-
dores inflamatorios generados en el curso de la CPB y previene la aparición 
de efectos adversos por el procedimiento al conservar estable el volumen. 
Los estudios más recientes demuestran que la Z-BUF disminuye el grado 
de edema pulmonar y previene el daño pulmonar.6 Además, el uso de esta 
técnica disminuye la concentración de interleucinas 6 y 8, que son marca-
dores de inflamación sistémica vinculada con procedimientos de CPB.
Protección miocárdica
La cardioplejía se generó como una solución protectora, tanto para indu-
cir asistolia cardiaca como para proteger el miocardio de la lesión isqué-
mica. Cuando se infunde por la circulación coronaria, la solución cardio-
pléjica fría alta en potasio produce paro diastólico y disminuye la actividad 
metabólica, lo cual protege el corazón de la isquemia. El corazón en paro 
permite que el cirujano trabaje con precisión sin que entre sangre en el 
lecho quirúrgico. Con la técnica cardiopléjica actual es posible preservar 
el corazón en paro y protegerlo por 2 a 3 h con seguridad, tiempo suficien-
te para realizar procedimientos complejos con una adecuada recuperación 
de la función cardiaca.
Se emplean soluciones cardiopléjicas tanto cristaloides como sanguí-
neas, cuya mezcla de componentes varía de una institución a otra. Para los 
periodos de paro cardiaco de hasta 90 min se observan diferencias míni-
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ardiopatía adquirida
mas entre ambas técnicas pero la cardioplejía sanguínea permite mantener 
el corazón inactivo por periodos más prolongados de manera segura.
CORONARIOPATÍA
Antecedentes
A principios del decenio de 1930, diferentes investigadores intentaron in-
crementar el flujo de sangre hacia el corazón isquémico por medio del 
perfeccionamiento de la circulación colateral con procedimientos de ad-
hesión vascular. Beck fue el investigador más importante y probó varias 
técnicas durante muchos años, aunque finalmente fracasó. En 1946 se es-
tableció un concepto muy ingenioso, cuando Vineberg creó una técnica de 
implante de arteria mamaria interna (IMA) en un túnel dentro del mio-
cardio. Vineberg y Miller aplicaron ese procedimiento en el ámbito clínico 
en 1951 y su utilización continuó por muchos años. Es interesante men-
cionar que la arteria se mantiene permeable hasta en 90% de los pacientes, 
pero el flujo que proporciona es muy escaso, por lo cual la técnica se aban-
donó. En 1956, Longmire propuso la endarterectomía coronaria para la 
revascularización coronaria, que mostró éxito a corto plazo. No obstante, 
los resultados a largo plazo fueron desalentadores a causa de la aparición 
de obstrucción y reestenosis progresivas. Tiempo después, comenzó a em-
plearse la técnica de CPB para facilitar la revascularización y Senning in-
formó el primer caso de arterioplastia con injerto venoso en 1961.
El perfeccionamiento de la intervención quirúrgica de derivación de la 
arteria coronaria a finales del decenio de 1960 es uno de los pasos más im-
portantes en la historia de la medicina. En Estados Unidos, el crédito prin-
cipal corresponde a Favaloro y Effler de la Cleveland Clinic, quienes publi-
caron la primera serie de enfermos tratados con injerto para derivación de 
la arteria coronaria mediante CPB con injerto de vena safena a partir de 
1967, lo cual marcó el inicio de la era moderna de la cirugía de este tipo. 
Otro paso importante en este sentido se dio en 1968 cuando Green et al. 
efectuaron el primer procedimiento de derivación de la IMA izquierda ha-
cia la arteria descendente anterior (LAD) izquierda del mismo lado por 
medio del uso de CPB y un microscopio quirúrgico. Kolessov practicó de 
manera independiente una derivación de la IMA hacia la derivación arte-
rial coronaria con injerto (CABG, coronary artery bypass grafting) izquier-
da en el año de 1964 en Rusia, aunque dicha experiencia no se conoció por 
muchos años. Después la intervención quirúrgica de derivación de la arte-
ria coronaria se convirtió en uno de los procedimientos quirúrgicos más 
utilizados tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo.
Etiología y fisiopatología
La causa de la coronariopatía es la ateroesclerosis. La enfermedad es de 
origen multifactorial y algunos de los principales factores de riesgo corres-
ponden a hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes, hipertensión, obesidad, 
sedentarismo y pertenecer al género masculino. Algunos de los factores de 
riesgo identificados en fecha más reciente incluyen aumento del valor 
de la proteína C reactiva, la lipoproteína (a) y la homocisteína. El proceso 
ateroesclerótico produce lesión obstructiva en la aorta, los vasos periféri-
cos y las arterias coronarias. La ateroesclerosis es la principal causa de 
muerte en los países occidentales y el infarto agudo del miocardio por sí 
solo ocasiona 25% de todos los fallecimientos en Estados Unidos cada año. 
El factor más importante para el tratamiento de la CAD a largo plazo es la 
modificación de los factores de riesgo, inclusive la interrupción inmedia-
ta del tabaquismo, el control de la hipertensión, la reducción de peso, la 
práctica de ejercicio y la disminución del colesterol sérico. Cuando la con-
centración de colesterol no puede aminorarse por medio de la dieta, la 
evidencia sugiere que los pacientes pueden beneficiarse del uso de medi-
camentos (como las estatinas) para reducir los valores de colesterol, lo cual 
disminuye el riesgo cardiovascular de modo importante.
La anomalía básica es una placa segmentaria dentro de la arteria corona-
ria. La lesión de los pequeños vasos distales casi siempre es menos extensa, 
en tanto que las arteriolas y los vasos intramiocárdicos suelen mantenerse 
sanos. Esta ubicación segmentaria hace posible la CABG. Entre las tres ar-
terias coronarias principales, la arteria descendente anterior, en su porción 
proximal, es la que experimenta estenosis y obstrucción con mayor frecuen-
cia, mientras que su porción distal suele conservarse permeable. A menudo 
la arteria coronaria derecha presenta estenosis y obstrucción, pero la des-
cendente posterior y la rama AV izquierda por lo general se mantienen per-
meables. Con frecuencia el segmento proximal de la arteria circunfleja está 
afectado, al tiempo que las ramas marginales distales permanecen sin obs-
trucción. Conforme la enfermedad avanza, la agregación plaquetaria, la 
formación de placas hemorrágicas o la rotura del área con estenosis del vaso 
sanguíneo pueden conducir a la aparición de síntomas inestables o trombo-
sis aguda así como infarto del miocardio (MI, myocardial infarctation).
Manifestaciones clínicas
La isquemia del miocardio por CAD puede causar angina de pecho, MI, in-
suficiencia cardiaca congestiva, arritmias y muerte súbita. Aunque el sínto-
ma más frecuente es la angina, quizás el MI sea súbito e inesperado. La CHF 
casi siempre es la secuela de un MI, con lesión muscular y miopatía isquémi-
ca significativas. La lesión y la cicatrización del miocardio facilitan la apari-
ción de arritmias ventriculares que pueden ocasionar muerte súbita.
La angina de pecho, la manifestación más frecuente, se caracteriza por 
una sensación de molestia y opresión periódica en el tórax, casi siempre a 
nivel subesternal,que suele relacionarse con el esfuerzo. Es característico 
que el síntoma dure 3 a 5 min y se alivie con la administración de nitrogli-
cerina sublingual. En 20 a 25% de los enfermos, el dolor tal vez sea clásico 
e irradiarse hacia la mandíbula, el hombro o el epigastrio. Algunos indivi-
duos, en especial las mujeres o los diabéticos, no presentan dolor anginoso 
sino disnea de esfuerzo como síntoma principal. Establecer el diagnósti-
co de isquemia del miocardio en estos pacientes resulta difícil y quizás 
imposible si no se efectúan estudios de inducción. El diagnóstico diferen-
cial en personas con síntomas atípicos comprende AS, miocardiopatía hi-
pertrófica, trastornos musculoesqueléticos, padecimientos pulmonares, 
enfermedad ulcerosa péptica o gastritis, enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico, espasmo esofágico difuso y ansiedad.
El MI es la complicación más grave y común de la CAD: se detectan 
hasta 1.1 millones de casos cada año en Estados Unidos. El tratamiento mo-
derno, que consiste en el restablecimiento temprano de la perfusión con te-
rapéutica trombolítica o angioplastia de urgencia, disminuye la mortalidad a 
menos de 5%. El MI puede ocasionar insuficiencia aguda de la función de 
bombeo del corazón y choque cardiógeno o rotura de las zonas de infarto.
Algunos pacientes con MI generan CHF producto de disfunción inten-
sa del LV. En presencia de porciones del miocardio susceptibles de resca-
tarse, que a menudo se manifiestan como angina relacionada con insufi-
ciencia cardiaca, puede esperarse una mejoría importante con la CABG. 
En contraste, el pronóstico es más sombrío en aquellos con insuficiencia 
cardiaca crónica terminal por lesiones miocárdicas difusas. La CABG es 
inútil en estos casos, a menos que exista miocardio viable con isquemia 
reversible. Las únicas alternativas en tales enfermos son el trasplante car-
diaco o el uso a largo plazo de dispositivos de apoyo ventricular.
Valoración preoperatoria
Es necesario elaborar una historia clínica completa con exploración física 
en todo individuo en quien se sospeche CAD, junto con estudio radiográ-
fico del tórax, ECG y ecocardiograma basal. En pacientes con síntomas 
atípicos conviene solicitar estudios de inducción, como ecocardiografía 
con administración de adenosina-talio o dobutamina, que además ayudan 
a decidir la conveniencia del cateterismo cardiaco. Ahora, la angiografía 
con CT se utiliza para valorar el calcio intraluminal y también permite el 
conocimiento preciso de los injertos de revascularización previos. Sin em-
bargo, el cateterismo cardiaco se mantiene como el procedimiento de refe-
rencia en la evaluación, ya que ubica y hace posible definir la gravedad de 
la coronariopatía, así como la valoración exacta de la función cardiaca. Se 
considera estenosis coronaria “significativa desde el punto de vista angio-
gráfico” cuando el diámetro del vaso disminuye más de 50%, lo cual co-
rresponde a una reducción del área transversal mayor de 75%. Incluso el 
número, la ubicación y la gravedad de las estenosis coronarias constituyen 
criterios para decidirse por la técnica de revascularización más adecuada.
La función ventricular se expresa como la LVEF, que es de 0.55 a 0.70 
en situaciones normales; de 0.40 a 0.55 en presencia de disminución leve; 
menor de 0.40 cuando el ventrículo tiene depresión moderada, e inferior 
a 0.25 en la afección grave. Una fracción de expulsión del ventrículo iz-
quierdo menor de 0.25 suele vincularse con insuficiencia cardiaca grave. 
Dicha fracción se utiliza para conocer el riesgo quirúrgico y el pronóstico 
a largo plazo. Asimismo es indispensable analizar la motilidad regional de 
la pared cardiaca, ya sea por cateterismo o ecocardiografía.
Estudios como PET, gammagrama con talio, ecocardiograma con do-
butamina y de viabilidad con la imagen por resonancia magnética (MRI) 
son adecuados para establecer la posibilidad de recuperación del miocar-
dio y de resolución de la isquemia en las regiones cardiacas que serán ob-
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ardiopatía adquirida
 jeto de revascularización. Un paciente no es “inoperable” sólo porque la 
función del LV se encuentre muy disminuida si una cantidad significativa 
de miocardio tiene isquemia reversible y se considera viable aunque se 
mantenga en estado de latencia o hibernación.
Cirugía de derivación arterial coronaria con injerto
Indicaciones
La cirugía de derivación arterial coronaria con injerto (CABG, coronary 
artery bypass grafting) puede estar indicada en pacientes con angina cróni-
ca, angina inestable o angina posinfarto, así como en casos asintomáticos 
o con síntomas atípicos que generan isquemia con facilidad durante las
pruebas de esfuerzo.
Angina crónica. En algunos individuos con angina crónica, la CABG me-
jora la supervivencia y el tiempo de supervivencia sin complicaciones en 
comparación con el tratamiento médico. En general, los pacientes con an-
gina más grave (síntomas de la clase III o IV de la clasificación de la CCS) 
se benefician más con este tipo de intervención. En personas con angina 
menos grave (clase I o II de la clasificación de la CCS), otros factores de 
riesgo, como distribución anatómica de la enfermedad (lesión en la rama 
principal izquierda o en tres vasos, en comparación con lesión de un solo 
vaso) y grado de disfunción del LV, se usan para determinar en quiénes 
puede esperarse un mejor resultado de la revascularización quirúrgica.
Tres estudios con asignación al azar históricos intentaron identificar 
qué sujetos con angina crónica leve podían tener mejoría en la supervi-
vencia con el uso de CABG. Estos estudios aportaron los datos iniciales de 
base para apoyar la utilización difundida de CABG.
Veterans Administration Cooperative Study. Este trabajo incluyó a 668 
pacientes del género masculino con angina leve a moderada que recibie-
ron tratamiento entre 1972 y 1974, y encontró que la intervención quirúr-
gica mejora la supervivencia a largo plazo en los casos con lesión de la 
arteria principal izquierda.7 Con base en este estudio, la intervención qui-
rúrgica se recomienda para casi todos los enfermos con afección de la ar-
teria principal izquierda. Estudios posteriores mostraron que los indivi-
duos con alteración de la arteria principal izquierda tratados por medios 
quirúrgicos tienen una supervivencia promedio de 13.3 años en compara-
ción con 6.6 años en quienes sólo reciben tratamiento médico.8
European Coronary Surgery Study Group. Este estudio, realizado entre 
1973 y 1976, asignó al azar a individuos de género masculino con angina 
leve a moderada para recibir medidas terapéuticas médicas o quirúrgicas.9 
Se encontró que la intervención quirúrgica se relaciona con mejoría de la 
supervivencia en sujetos con afección de tres vasos y en aquellos con le-
sión de dos vasos con anomalía de la porción proximal de la arteria des-
cendente anterior izquierda y la circunfleja.
Coronary Artery Surgery Study (CASS). En este estudio multicéntrico, 
efectuado entre 1975 y 1979, los pacientes con angina leve (clasificación I 
o II) se asignaron al azar para recibir tratamiento médico o quirúrgico. Los 
resultados a largo plazo mostraron mejoría de la supervivencia en perso-
nas con tratamiento quirúrgico por alteración de tres vasos y disminución 
de la función cardiaca.
Otros estudios sin asignación al azar y los realizados con base en la in-
formación disponible en el registro CASS (que incluye a pacientes asigna-
dos al azar y sin distribución al azar) indican que la intervención quirúrgica 
puede mejorar tanto la supervivencia como el periodo libre de complica-
ciones en individuos con afección de tres vasos. Un estudio de Jones et al. 
llevado a cabo en la Duke University, valoró los beneficios a largo plazo de 
la operación de revascularización y angioplastia en comparación con el tra-
tamiento médico en 9 263 personas con CAD atendidos entre 1984 y 
1990.10 En este estudio,el cual no contó con asignación al azar, 2 449 casos 
se trataron de manera conservadora, 3 890 mediante derivación coronaria 
y 2 924 con angioplastia. Los dos grupos tratados por medios quirúrgicos 
tuvieron una supervivencia mayor que quienes recibieron terapéutica mé-
dica, en todos los grados de enfermedad; se demostró un beneficio mayor 
en individuos con afección de tres vasos, así como en pacientes con lesión 
de dos vasos y estenosis de la porción proximal de la LAD izquierda.
En resumen, aunque el tratamiento médico puede ser adecuado en al-
gunos sujetos con angina crónica estable, la intervención quirúrgica de 
derivación está indicada en la mayoría de personas con lesiones vasculares 
múltiples y síntomas propios de la clase III o IV de la clasificación de la 
CCS. En individuos con síntomas más leves (clase I o II de la clasificación 
de la CCS), la cirugía mejora la supervivencia, sobre todo en presencia de 
estenosis de la arteria principal izquierda o anomalía de los tres vasos con 
disminución de la función del LV o diabetes. Algunos otros subgrupos en 
los que la intervención quirúrgica podría aportar beneficios en cuanto a 
supervivencia, son aquéllos con características anatómicas o fisiológicas 
distintas, como afección de múltiples vasos y estenosis importante del seg-
mento proximal de la LAD izquierda, o quienes presentan isquemia con 
facilidad durante la prueba de esfuerzo.
Angina inestable. Ésta aparece cuando el dolor es persistente o progresa 
con rapidez a pesar del tratamiento médico óptimo. Esto ocurre cuando 
existe isquemia grave y constituye una situación clínica inestable que suele 
conducir a MI. Éste quizá se deba a rotura de una placa o hemorragia, a 
menudo acompañada de formación local de un trombo y vasoespasmo, lo 
cual tal vez genere disminución súbita del riego regional. Los individuos 
con angina inestable deben hospitalizarse con prontitud para ser objeto de 
tratamiento médico intensivo y cateterismo. La mayoría de los casos de an-
gina inestable requiere revascularización de urgencia mediante angiografía 
coronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary intervention) o CABG.
Infarto agudo del miocardio. Es inusual que la CABG constituya la pri-
mera elección para el tratamiento del MI agudo sin complicaciones; se 
prefiere la PCI o la trombólisis para la revascularización urgente. Sin em-
bargo, el tratamiento quirúrgico debe considerarse como primera opción 
en pacientes con MI subpericárdico y alteración de la arteria principal iz-
quierda o angina ulterior a infarto y lesión de múltiples vasos.
La indicación principal para operar tras un MI transmural agudo se 
encuentra en pacientes que manifiestan complicaciones tardías, como VSD 
posinfarto, rotura de los músculos papilares con insuficiencia mitral o ro-
tura del LV. La comunicación interventricular (VSD, ventricular septal de-
fect) posinfarto aparece cuatro a cinco días después del MI y afecta a cerca 
de 1% de los enfermos. Éstos suelen presentarse con CHF y edema pulmo-
nar, así como un soplo sistólico de aparición reciente.11 Una vez que el diag-
nóstico se establece, los pacientes con VSD posinfarto deben ser objeto de 
la implantación de una bomba intraaórtica con balón (IABP, intra-aortic 
balloon pump) y reparación urgente de la malformación. La tasa de morta-
lidad quirúrgica varía de 10 a 20%. Otra complicación mecánica del MI es 
la rotura de los músculos papilares con insuficiencia mitral aguda. También 
es característica la aparición de insuficiencia cardiaca y soplo cuatro a cinco 
días después del infarto. La reparación o la sustitución inmediata de la vál-
vula constituye la única medida que asegura la supervivencia en algunos 
casos. El riesgo quirúrgico es de 10 a 20%. La tercera complicación mecáni-
ca del MI es la rotura de la pared libre del LV. Los sujetos acuden con cho-
que cardiógeno, a menudo con taponamiento agudo. La intervención qui-
rúrgica de urgencia tiene una tasa de éxito que se aproxima a 50%.
Angioplastia coronaria percutánea (PCI) en comparación
con cirugía de derivación arterial coronaria con injerto
La PCI, o angioplastia, fue creada por Gruentzig en 1977 y cambió de ma-
nera drástica el tratamiento de la CAD.12 Se llevan a cabo más de 750 000 
intervenciones quirúrgicas de este tipo cada año en Estados Unidos. Las 
indicaciones para la PCI son cada vez más, conforme la tecnología se per-
fecciona. Varios estudios con asignación al azar grandes publicados com-
paran los resultados del tratamiento de la CAD con PCI y CABG. En di-
chos estudios se trató de identificar el tratamiento óptimo para la CAD 
con base en una estratificación anatómica y de riesgo. A continuación se 
resumen tres de los estudios más representativos.
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Trial (Estudio BARI). 
Este trabajo, auspiciado por los National Institutes of Health, distribuyó al 
azar a 1 792 personas para recibir tratamiento por enfermedad coronaria 
de múltiples vasos mediante CABG (n = 914) o PCI (n = 915).13 Las com-
plicaciones nosocomiales relacionadas con CABG y PCI fueron de 1.3 y 
1.1% para mortalidad, de 4.6 y 2.1% para MI, y de 0.8 y 0.2% para apople-
jía. No se observaron diferencias significativas en la supervivencia a cinco 
años (89.3% para CABG y 86.3% para PCI). Sin embargo, el grupo con 
PCI requirió reintervenciones más frecuentes, con 54% de los pacientes 
en un lapso de cinco años en comparación con sólo 8% en quienes se tra-
taron con CABG. En diabéticos con afección de tres vasos, la CABG de-
mostró clara ventaja con respecto a la supervivencia a cinco años, 80.6% 
en comparación con 65.5% mediante PCI (P = 0.003).
Arterial Revascularization Therapies Study Group. Este estudio grande 
comparó la evolución de 1 205 pacientes asignados al azar para ser objeto 
de CABG (n = 605) o PCI (n = 600).14 A diferencia de los resultados del 
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estudio BARI, en quienes se practicó PCI se colocaron también endopró-
tesis coronarias. Al cabo de un año, la frecuencia de muerte, apoplejía, así 
como MI fue similar en ambos grupos, aunque los individuos sometidos a 
PCI experimentaron mayor recurrencia de los síntomas: 16.8% en compa-
ración con 3.5% entre sujetos objeto de CABG. La tasa de supervivencia 
libre de complicaciones después de un año fue de 73.8% con PCI en com-
paración con 87.8% en los enfermos que tuvieron CABG.
En fechas más recientes se introdujeron endoprótesis cubiertas con fár-
macos (como paclitaxel o sirolimús) con la finalidad de disminuir la este-
nosis recidivante dentro de la prótesis.15 Estos dispositivos se usan mucho 
hoy en día, pero todavía se desconocen los resultados a largo plazo.16
New York State Group. Este estudio de cohorte de pacientes incluye más 
de 59 000 sujetos en Nueva York en quienes se colocó una endoprótesis co-
ronaria o recibieron CABG y se mantienen en seguimiento por tres años. Se 
usó el análisis de propensión para ajustar los cofactores clínicos variables. La 
supervivencia a largo plazo fue mejor con CABG en comparación con la 
endoprótesis en personas con alteración en dos o más arterias coronarias.17
Resumen
La comparación de los resultados del tratamiento con CABG o PCI para 
CAD muestra que mediante una adecuada selección de los casos, ambos 
procedimientos son seguros y eficaces, con pocas diferencias en cuanto a 
la mortalidad. La PCI se relaciona con menor morbilidad a corto plazo, 
costos más bajos y estancia hospitalaria más breve, pero se requieren in-
tervenciones posteriores con mayor frecuencia. La CABG proporciona un 
alivio más completo de la angina, necesita nuevas intervenciones quirúr-
gicas con menor frecuencia y es más duradera. Al parecer, la CABG ofrece 
mayores ventajas con respecto a la supervivencia en sujetos diabéticos con 
afección de múltiples vasos.
Técnicas quirúrgicas y resultados
Cirugía de derivación arterial coronaria coninjerto convencional. La 
cirugía de derivación arterial coronaria con injerto convencional se realiza 
a través de una incisión de esternotomía media (fig. 21-2), con la utiliza-
ción de un aparato de circulación extracorpórea para CPB y cardioplejía a 
baja temperatura para proteger el miocardio.
En casi todos los casos se usa la arteria mamaria interna (IMA) izquier-
da como la primera opción para la derivación de la arteria descendente 
anterior izquierda, que es el vaso más importante en el corazón (fig. 21-3). 
La IMA se separa de la pared torácica y casi siempre se aplica como injerto 
in situ, con conservación de su inserción proximal en la arteria subclavia 
nativa. De esta manera, la IMA se mantiene con actividad metabólica y se 
dilata con el transcurso del tiempo en respuesta al requerimiento fisiológi-
co. La IMA es resistente a la ateroesclerosis intrínseca, por lo cual permane-
ce permeable y casi nunca experimenta estenosis. Una vez iniciada la CPB 
y con el corazón en paro se procede a unir la IMA con la LAD izquierda 
mediante una anastomosis terminolateral con material de sutura delgado.
Loop informó los resultados de una serie de 2 306 procedimientos con 
IMA y 3 625 injertos venosos, y demostró que el uso de la IMA izquierda 
mejora de modo importante la supervivencia a 10 años. Los sujetos con 
injerto de IMA también presentan complicaciones con menor frecuencia, 
y tanto su riesgo de MI como la necesidad de reintervención disminuyen. 
A
B
Figura 21-2. Incisión de esternotomía media. (Ilustración cortesía 
de Heart-port, Inc., Redwood City, CA.)
Figura 21-3. Derivación arterial coronaria con injerto. A. Fotografía 
quirúrgica de una anastomosis entre la arteria mamaria interna (IMA) y la 
arteria descendente anterior (LAD) izquierda. La anastomosis se completó 
mediante el uso de magnificación óptica, técnica microvascular y sutura 
continua 8-0. B. Angiograma coronario de seguimiento a 15 años que 
muestra permeabilidad adecuada de la derivación con injerto de la IMA 
izquierda-LAD. La flecha señala el sitio de la anastomosis. La arteria 
mamaria injertada está casi libre de ateroesclerosis.
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La IMA izquierda conserva su permeabilidad hasta por 10 años en cerca 
de 95% de los casos cuando se utiliza como injerto in situ hacia la arte-
ria descendente anterior izquierda.
Los excelentes resultados obtenidos con el injerto de IMA izquierda 
in situ impulsaron a muchos otros centros a emplear la IMA derecha para 
la revascularización coronaria. La IMA derecha puede usarse como un 
segundo conducto arterial, ya sea in situ o como injerto libre (fig. 21-4). 
Dion informó respecto de 400 pacientes atendidos de manera consecutiva 
que recibieron injertos de IMA izquierda o derecha y encontró que su per-
meabilidad a largo plazo es equivalente.18 Lytle et al. mostraron excelentes 
resultados sin incremento del riesgo transoperatorio en más de 500 casos 
en los cuales se utilizaron ambas IMA.19 Aun cuando la IMA se use como 
injerto “libre”, la persistencia de permeabilidad a largo plazo se aproxima a 
70 a 80% a 10 años.
Los injertos de vena safena, que al principio constituían la principal 
opción para la CABG, aún son muy utilizados, por lo general para perfun-
dir vasos secundarios sobre las caras lateral y posterior del corazón. Una 
vez que se establece la CPB y con el corazón en paro, se practica una arte-
riotomía coronaria pequeña y se crea una anastomosis distal entre la vena 
safena y la arteria coronaria. Después se conectan los injertos venosos por 
medio de una anastomosis proximal con la aorta ascendente. Sin embargo, 
la permeabilidad a 10 años del injerto con la safena es de sólo 65% a causa 
de hiperplasia progresiva de la íntima y aparición tardía de ateroesclerosis 
en el tejido venoso.
A fin de lograr una tasa de permeabilidad a largo plazo más apropiada 
que la que se consigue con el injerto de vena safena y con base en los exce-
lentes resultados tardíos mediante el injerto de IMA, los cirujanos explo-
ran otras alternativas de conductos arteriales. El que más se emplea es el 
injerto de arteria radial. Después de realizar una prueba de Allen para 
asegurar un flujo sanguíneo adecuado a la mano, la arteria radial puede 
resecarse y usarse para construir un injerto libre. Los informes registran 
una excelente tasa de permeabilidad a corto y mediano plazos con el injer-
to de arteria radial. Otras alternativas de injerto arterial incluyen la gas-
troepiploica derecha, a la que se recurre como un injerto con pedículo in 
situ, y la arteria epigástrica inferior, la cual se emplea como un injerto li-
bre. No obstante, los resultados a largo plazo con respecto a la permeabili-
dad son variables. Aunque los injertos arteriales parecen prometedores, la 
permeabilidad más prolongada de estos injertos en comparación con los 
de origen venoso aún no se verifica.
Resultados. La mortalidad quirúrgica de la derivación coronaria es de 1 a 
3%, según el número de factores de riesgo presentes. Tanto la Society of Tho-
racic Surgeons (STS) como la Society of Thoracic Surgeons de Nueva York 
poseen bases de datos extensas que se utilizan para detectar los factores de 
riesgo y los resultados de cada uno de los procedimientos. Las variables que 
modifican el riesgo quirúrgico de acuerdo con las definiciones de la STS 
son: género femenino, edad, raza, área de superficie corporal, clase IV de la 
clasificación de la NYHA, fracción de expulsión baja, hipertensión, PVD, 
antecedente de apoplejía, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica, terapéutica de inmunosupresión, antecedente de 
intervención quirúrgica cardiaca, MI reciente, presentación para atención 
de urgencia, choque cardiógeno, lesión de la arteria principal izquierda y 
valvulopatía concomitante. Las complicaciones transoperatorias incluyen 
MI, hemorragia, apoplejía, arritmias, taponamiento, infección de la herida, 
disección aórtica, neumonía, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, 
complicaciones gastrointestinales e insuficiencia multiorgánica.
Los resultados a largo plazo muestran que el alivio de la angina es no-
table después de una CABG. La angina desaparece por completo o dismi-
nuye de manera importante incluso en 98% de los pacientes y la recurren-
cia es hasta cierto punto inusual durante los primeros cinco a siete años. 
Menos de 10% de los casos requiere reintervención quirúrgica al cabo de 
cinco años. La recurrencia sintomática ocurre con más frecuencia después 
de ocho y 15 años como resultado del avance de la enfermedad o de obs-
trucción tardía del injerto. Sin embargo, el control estricto de los factores 
de riesgo minimiza la recurrencia. La suspensión del tabaquismo y el con-
trol de la hipercolesterolemia son muy importantes porque la obstrucción 
tardía del injerto es cinco a siete veces más usual en pacientes que conti-
núan fumando o tienen hipercolesterolemia persistente. Si la angina recu-
rre, debe practicarse de inmediato una angiografía seguida por una nueva 
revascularización de ser necesaria.
Por lo general, la capacidad de esfuerzo mejora mucho después de la 
CABG, de manera que casi todos los enfermos muestran una importante 
mejoría de la respuesta funcional al ejercicio consecutiva al incremento 
del flujo sanguíneo. Dicha mejoría funcional persiste hasta 10 años y es 
más marcada en quienes reciben un injerto de IMA.
La supervivencia a largo plazo también es excelente luego de CABG; la 
tasa a cinco años es mayor de 90% y de 75 a 90% a 10 años, según el núme-
ro de afecciones concomitantes. La supervivencia a largo plazo depende de 
edad, presencia de diabetes, función del LV, clasificación de la NYHA, 
CHF, insuficiencia valvular, amplitud de la revascularización y uso de in-
jerto distinto a la IMA. El tratamiento médico intensivo para controlar la 
diabetes, la hipercolesterolemia y la hipertensión,así como la suspensión 
del tabaquismo, mejoran la supervivencia a largo plazo.
Derivación coronaria sin bomba extracorpórea (OPCAB, off-pump co-
ronary artery bypass). Uno de los avances más importantes en la inter-
vención quirúrgica cardiaca de los últimos 15 a 20 años es la introducción 
de la OPCAB. Esto implica la aplicación de un injerto para revasculariza-
ción coronaria con el corazón latente, sin CPB. El principal concepto de 
esta estrategia quirúrgica es la eliminación de las consecuencias nocivas de 
la CPB.
Las primeras experiencias con las técnicas con corazón latente son de 
Benetti, en Argentina. Este procedimiento se lleva a cabo con la ayuda 
de dispositivos de estabilización, que permiten la práctica de anastomosis 
precisas mientras continúa el latido cardiaco. Durante la OPCAB, la arteria 
coronaria debe pinzarse u ocluirse de manera temporal para evitar al máxi-
mo la fuga de sangre hacia el campo quirúrgico a fin de que la anastomosis 
R+GEA
RITA
LITA
Figura 21-4. Revascularización arterial. Esquema de los conductos 
arteriales utilizados para la derivación arterial coronaria con injerto que 
muestra la arteria mamaria interna izquierda (o torácica) (LITA), la arteria 
mamaria interna derecha (o torácica) (RITA) y un injerto compuesto que 
emplea las arterias radial y gastroepiploica (R + GEA). (Con autorización 
de Pevni D, Kramer A, Paz Y, et al: Composite arterial grafting with double 
skeletonized internal thoracic arteries. Eur J Cardiothorac Surg 20:299, 2001. 
Copyright Elsevier.)
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pueda crearse sin problema. Puesto que este periodo de isquemia regio-
nal puede producir una disminución crítica de la función cardiaca o desen-
cadenar arritmias, se perfeccionaron diversos métodos, como la derivación 
intracoronaria o el acondicionamiento preisquémico, para reducir el riesgo 
de oclusión coronaria temporal durante la construcción de la anastomosis.
El desplazamiento temporal del corazón suele ser indispensable mien-
tras se lleva a cabo el injerto en los vasos de las paredes posterior e inferior, 
lo cual puede ocasionar disminución del gasto cardiaco e inestabilidad he-
modinámica subsiguiente. Se proponen diferentes dispositivos y manio-
bras transoperatorias para reducir estos efectos (fig. 21-5). Éstos incluyen 
colocar al paciente en decúbito lateral derecho y posición de Trendelen-
burg (“cabeza abajo”), la administración de líquidos, la abertura de la cavi-
dad pleural derecha para disminuir el grado de compresión de la porción 
derecha del corazón que causa el pericardio, la sutura pericárdica para 
ayudar a sostener el corazón y el uso del instrumental adecuado para des-
viar la punta del corazón. Estos dispositivos limitan la compresión del LV 
y, por tanto, ayudan a preservar la estabilidad hemodinámica.
Resultados. La técnica de OPCAB está muy estudiada y sus resultados 
comparados con la intervención quirúrgica convencional. Al principio, la 
atención se enfocó en valorar la precisión con que se colocaban los injertos 
mediante esta técnica porque el corazón sigue latiendo. Puskas et al. anali-
zaron 421 injertos en 167 pacientes y encontraron una tasa general de per-
meabilidad del injerto en 98.8%, con 100% de permeabilidad en 163 proce-
dimientos de injerto de IMA.20 Estos resultados fueron equivalentes a los 
publicados con la CABG convencional. Asimismo, al estudiar a los indivi-
duos tratados con injertos arteriales múltiples, Kim et al. no hallaron dife-
rencia en la frecuencia de permeabilidad a un año entre los injertos arteria-
les realizados con OPCAB en comparación con las técnicas tradicionales.21
Sabik et al. compararon los resultados globales de 406 sujetos someti-
dos a OPCAB con los de 406 pacientes en los que se practicó CABG con-
vencional.22 La mortalidad quirúrgica y el riesgo de apoplejía, MI y rein-
tervención quirúrgica por hemorragia fueron similares; los pacientes 
objeto de OPCAB mostraron menor riesgo de encefalopatía, infección es-
ternal, necesidad de transfusión sanguínea e insuficiencia renal. Un estu-
dio con asignación al azar prospectivo publicado por Puskas que comparó 
la técnica de OPCAB con la de CABG convencional demostró que la tasa 
de mortalidad quirúrgica y el riesgo de apoplejía en cada grupo son igua-
les, pero los individuos en quienes se efectuó OPCAB mostraron una fre-
cuencia menor de lesión miocárdica, reducción del requerimiento de 
transfusiones sanguíneas, posibilidad de extubación posoperatoria más 
temprana y estancia hospitalaria más breve.
Un estudio efectuado por Grossi en la New York University en pacientes 
de alto riesgo con enfermedad ateromatosa del cayado aórtico que reque-
ría CABG comparó los resultados de 245 personas tratadas con OPCAB 
y 245 con la intervención quirúrgica convencional, ajustando los casos 
 según los factores de riesgo. En la población de alto riesgo sometida a
OPCAB, se observó menor riesgo de muerte (6.5% en comparación con 
11.4%), de apoplejía (1.6% en comparación con 5.7%) y de todas las demás 
complicaciones transoperatorias. Otros estudios también confirman una 
disminución importante tanto de la mortalidad como de las complicacio-
nes neurológicas con la técnica de OPCAB.23-24
Derivación coronaria directa de mínima invasión. Una técnica aún 
menos cruenta para la CABG, conocida como derivación coronaria directa 
de mínima invasión (MIDCAB), utiliza una pequeña incisión de toracoto-
mía anterior izquierda para llevar a cabo el injerto de derivación con el 
corazón latiendo sin necesidad de CPB. Esta técnica se apoya en un esta-
bilizador mecánico para aislar la arteria coronaria y facilitar la anastomo-
sis y la colocación del injerto de IMA izquierda in situ. Este procedimiento 
es muy útil para efectuar derivaciones sobre la pared anterior del corazón, 
sobre todo de la LAD izquierda o las ramas diagonales.
Resultados. La mortalidad de la MIDCAB es menor de 2% y la tasa de 
permeabilidad del injerto de IMA se aproxima a 98%.25 Ya que tanto la CPB 
como la esternotomía resultan innecesarias, los sujetos que son objeto de 
MIDCAB tienen menos dolor y pérdida de sangre, menor frecuencia 
de complicaciones transoperatorias y un periodo de recuperación más corto 
que quienes se someten a CABG convencional. Dado que en general la téc-
nica de MIDCAB sólo es aplicable a los individuos con afección de un solo 
vaso, es más adecuado comparar sus resultados con los de la PCI. Diegeler 
et al. publicaron un estudio prospectivo con asignación al azar que contras-
tó los resultados de la MIDCAB con los de la PCI para el tratamiento de 
estenosis aislada en el segmento proximal de la LAD izquierda.26 Este estu-
dio encontró que el riesgo transoperatorio combinado de muerte, así como 
MI fue equivalente, pero los pacientes en quienes se practicó MIDCAB pre-
sentaron una mejoría más significativa de la angina y requirieron menos 
reoperaciones posteriores. En un estudio prospectivo con asignación al azar 
similar publicado por Drenth et al. se compararon los resultados de la MI-
DCAB con la PCI con colocación de endoprótesis dilatadora en pacientes 
con estenosis intensa de la LAD izquierda. A los seis meses, la angiografía 
coronaria cuantitativa mostró que la frecuencia de estenosis del sitio de 
anastomosis fue de 4% luego de la MIDCAB y que la tasa de reestenosis fue 
de 29% tras la PCI (p <0.001).27 Según estos resultados, la MIDCAB para 
revascularización de la LAD izquierda parece vincularse con un resultado 
más perdurable comparado con el que se consigue mediante la PCI.
Avances recientes
Derivación coronaria endoscópica total. La derivación coronaria con 
acceso mínimo realizada por medio de dispositivos endoscópicos es posi-
ble gracias al advenimiento de la última generación de tecnología robóti-
ca para intervención quirúrgica. Estos avances tecnológicos hacen posi-
ble articular instrumentos robóticos para conseguir una