TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE LA EYECCION REDUCIDA

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ETIOLOGÍA, 490
PRONÓSTICO, 490
Biomarcadores y pronóstico, 491
Insuficiencia renal, 492
APROXIMACIÓN AL PACIENTE, 493
Pacientes con elevado riesgo de desarrollo 
de insuficiencia cardíaca (estadio A), 493
Tratamiento de pacientes con insuficiencia 
cardíaca sintomática y asintomática, 494
Definición de la estrategia adecuada, 494
TRATAMIENTO DE LA RETENCIÓN 
DE LÍQUIDOS, 496
Clases de diuréticos, 496
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca 
con diuréticos, 500
Resistencia a los diuréticos, 502
Terapias basadas en dispositivos, 503
PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN 
DE LA ENFERMEDAD, 504
Inhibidores de la enzima conversora 
de la angiotensina, 504
Antagonistas del receptor de 
angiotensina, 505
Inhibidores de neprilisina y del receptor 
de angiotensina, 506
β-bloqueantes, 507
Antagonistas del receptor 
de mineralocorticoides, 509
Combinación de hidralacina y dinitrato 
de isosorbida, 510
Inhibidor del canal If, 510
Inhibidores de la renina, 510
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES 
QUE PERMANECEN CON SÍNTOMAS, 510
Glucósidos cardíacos, 510
Ácidos grasos poliinsaturados w-3, 511
FARMACOGENÓMICA Y MEDICINA 
PERSONALIZADA, 511
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD 
ATEROESCLERÓTICA, 511
POBLACIONES ESPECIALES, 512
Mujeres, 512
Raza/etnia, 512
Personas de edad avanzada, 512
Pacientes con tumores malignos, 512
ANTICOAGULACIÓN Y TRATAMIENTO 
ANTIAGREGANTE, 513
TRATAMIENTO DE ARRITMIAS 
CARDÍACAS, 513
TERAPIA CON DISPOSITIVOS, 513
Tratamiento de resincronización cardíaca, 513
Desfibriladores automáticos implantables, 514
TRASTORNOS RESPIRATORIOS 
DEL SUEÑO, 514
GESTIÓN DEL TRATAMIENTO 
DE LA ENFERMEDAD 
EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA, 515
PACIENTES CON INSUFICIENCIA 
CARDÍACA TERMINAL RESISTENTE 
AL TRATAMIENTO (ESTADIO D), 515
PERSPECTIVAS FUTURAS, 515
BIBLIOGRAFÍA, 516
DIRECTRICES, 516
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca 
con fracción de eyección reducida
DOUGLAS L. MANN
25
La epidemiología y la valoración clínica de los pacientes con insuficiencia 
cardíaca (IC) se revisan en el capítulo 21. El diagnóstico y el tratamiento 
de los pacientes con IC aguda se analizan en el capítulo 24. Este capítulo 
se centra en el tratamiento de los pacientes con IC con una fracción de 
eyección reducida (ICFEr). El capítulo 26 trata sobre el tratamiento de 
los pacientes con IC con una fracción de eyección conservada (ICFEc).
ETIOLOGÍA
Cualquier enfermedad que conduzca a una alteración de la estructura o 
función del ventrículo izquierdo (VI) puede predisponer a un paciente a 
desarrollar IC (tabla 25-1). Aunque la etiología de la IC en pacientes con 
ICFEr difiere de la de los pacientes con ICFEc, existe una considerable 
superposición entre las etiologías de estas dos afecciones. En los países 
industrializados, la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa 
predominante en hombres y mujeres y es responsable del 60 al 75% de los 
casos de IC. La hipertensión contribuye al desarrollo de IC en un número 
importante de pacientes, entre los que se encuentran la mayoría de los 
pacientes con EAC. Tanto la EAC como la hipertensión interactúan para 
aumentar el riesgo de IC. La enfermedad cardíaca reumática sigue siendo 
una causa importante de IC en África y Asia, especialmente en la pobla-
ción joven. La hipertensión es una causa importante de IC en la población 
africana y afroamericana. La enfermedad de Chagas sigue siendo una 
causa importante de IC en América del Sur.1 A medida que las naciones 
en vías de desarrollo experimentan el desarrollo socioeconómico, la 
epidemiología de la IC se está volviendo similar a la de Europa occidental 
y América del Norte, donde la EAC es la causa más frecuente de IC.
En el 20-30% de los casos de ICFEr, no se conoce la base etiológica 
exacta. Se sabe que estos pacientes padecen miocardiopatía dilatada 
o «idiopática» si la causa es desconocida (v. capítulo 77). La infección 
viral previa (v. capítulo 79) o la exposición a toxinas (p. ej., alcohol 
[v. capítulo 80] o el uso de fármacos quimioterápicos [v. capítulo 81]) 
también pueden dar lugar a miocardiopatía dilatada (MCD). Aunque 
el consumo excesivo de alcohol puede favorecer la miocardiopatía, el 
alcohol en sí no está asociado con un mayor riesgo de IC y puede proteger 
contra el desarrollo de la misma cuando se consume con moderación.2 
También está cada vez más claro que una gran cantidad de casos de MCD 
son secundarios a defectos genéticos específicos, especialmente a aquellos 
del citoesqueleto. La mayoría de las formas de MCD familiar se heredan 
de manera autosómica dominante. Hasta la fecha, se han identificado 
mutaciones de genes que codifican proteínas del citoesqueleto (desmina, 
miosina cardíaca, vinculina) y proteínas de la membrana nuclear (lámina). 
La MCD también se asocia con las distrofias musculares de Duchenne, de 
Becker y de las cinturas (v. capítulo 97). Las afecciones que conducen a 
un gasto cardíaco alto (p. ej., fístula arteriovenosa, anemia) rara vez son 
responsables del desarrollo de IC en un corazón normal. Sin embargo, 
en presencia de una enfermedad cardíaca estructural subyacente, estas 
afecciones a menudo dan lugar a una IC congestiva manifiesta.
PRONÓSTICO
Aunque varios informes de casos recientes han señalado que la mortalidad 
de los pacientes con IC está mejorando; la tasa de mortalidad general sigue 
siendo más alta que la de muchos tumores malignos, como los que afectan 
la vejiga, las mamas, el útero y la próstata. En el estudio de Framingham, la 
mediana de supervivencia fue de 1,7 años para los hombres y 3,2 años para 
las mujeres, con una supervivencia a los 5 años de tan solo el 25% de los 
hombres y el 38% de las mujeres. Los estudios europeos han confirmado 
de forma similar el mal pronóstico a largo plazo (fig. 25-1).3 Datos más 
recientes del estudio Framingham han examinado las tendencias a largo 
plazo en la supervivencia de pacientes con IC y han demostrado una mayor 
supervivencia tanto en hombres como en mujeres, con una disminución 
general de la mortalidad de aproximadamente el 12% por década entre 
1950 y 1999. Además, informes recientes de Escocia, Suecia y el Reino Uni-
do también señalan que las tasas de supervivencia pueden estar mejorando 
también después del alta hospitalaria.3 Cabe destacar que la mortalidad 
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por IC en los estudios epidemiológicos es notablemente más alta que 
la publicada en ensayos clínicos de IC que conllevan tratamiento con 
fármacos y dispositivos, en los que las cifras de mortalidad a menudo 
son engañosamente bajas porque los pacientes que se inscribieron en 
los ensayos clínicos son más jóvenes, están clínicamente más estables y 
tienden a tener un control clínico más estrecho.
La función del sexo y del pronóstico de la IC sigue siendo un tema con-
trovertido con respecto a los resultados de la IC. No obstante, los datos 
agregados señalan que las mujeres con IC tienen un mejor pronóstico global 
que los hombres.4 Sin embargo, las mujeres parecen tener un mayor grado 
de incapacidad funcional con el mismo grado de disfunción ventricular 
izquierda (VI) y también tienen una mayor prevalencia de IC con fracción 
de eyección (FE) normal (v. capítulo 26). También ha surgido controversia 
con respecto al impacto del grupo étnico sobre los resultados, con tasas de 
mortalidad más elevadas informadas en pacientes de etnia negra en algunos, 
pero no en todos los estudios. En EE. UU., la IC afecta aproximadamente al 
3% de la poblaciónde etnia negra, mientras que en la población general la 
prevalencia es aproximadamente del 2%.5 Las personas de raza negra con 
IC presentan el inicio a una edad más temprana y tienen una disfunción del 
VI más avanzada y peor clase de la New York Heart Association (NYHA) 
en el momento del diagnóstico. Aunque no se conocen las razones de estas 
diferencias, como se señaló anteriormente, las diferencias etiológicas de la IC 
podrían explicar algunas de estas observaciones. Factores socioeconómicos 
adicionales pueden influir en los resultados en pacientes de raza negra, 
como la localización geográfica y el acceso a la atención médica. La edad 
es uno de los factores predictivos más fuertes y constantes de los resultados 
adversos en la IC6 (v. más adelante «Poblaciones especiales»).
Muchos otros factores se han asociado con una mayor mortalidad en 
pacientes con IC (tabla 25-2). La mayoría de los factores enumerados como 
factores predictivos de los resultados han resistido el análisis al menos de 
una sola variable, y muchos se desechan como factores independientes 
cuando se emplean técnicas de análisis multifac-
torial. No obstante, es extraordinariamente difícil 
determinar qué variable del pronóstico es la más 
importante para predecir el resultado individual 
de un paciente en los ensayos clínicos o, lo que 
es más importante aún, durante el tratamiento 
diario de un paciente individual. Con este fin, 
se han desarrollado y validado varios modelos 
multivariantes para predecir el pronóstico de 
la IC. El Seattle Heart Failure Model se derivó 
de la investigación retrospectiva de factores 
predictivos de supervivencia entre pacientes con 
IC en ensayos clínicos. Este modelo proporciona 
un cálculo preciso de la supervivencia al año y a 
los 2 y 3 años con el uso de características clínicas, 
farmacológicas, de dispositivos y analíticas fáciles 
de obtener, y está accesible de forma gratuita 
para todos los profesionales de atención médica 
como un programa interactivo basado en Internet 
(http://depts.washington.edu/shfm).
Biomarcadores y pronóstico
La observación de que los sistemas renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), adrenérgico 
e inflamatorio se activan en la IC ha llevado 
al estudio de las relaciones entre var ias 
mediciones bioquímicas y los resultados 
clínicos (tabla 25-3) (v. capítulos 21 y 23). 
Se han publicado fuertes correlaciones inversas entre la supervivencia 
y las concentraciones plasmáticas de noradrenalina, renina, arginina 
vasopresina, aldosterona, péptido natriurético auricular (ANP) y cere-
bral (tipo B) (BNP y NT-pro-BNP), endotelina (ET) 1, y marcadores 
inflamatorios como el factor de necrosis tumoral (TNF), receptores de 
TNF solubles, proteína C reactiva, galactina 3, pentraxina 3 y ST2 
soluble. Los marcadores de estrés oxidativo, como la lipoproteína de 
baja densidad oxidada y el ácido úrico sérico, también se han asociado 
con empeoramiento del estado clínico y deterioro de la supervivencia 
en pacientes con IC crónica. Las troponinas cardíacas T e I, marcadores 
sensibles del daño de los miocitos, pueden estar elevadas en pacientes 
cardíacos no isquémicos y predecir acontecimientos cardíacos adversos. 
La asociación entre una baja hemoglobina/hematocrito (Hb/Hto) y 
desenlaces adversos de la IC también ha sido reconocida desde hace 
mucho tiempo, con una renovada atención reciente después de que 
varios informes de casos ilustraran el valor pronóstico independiente 
de la anemia en pacientes con IC y FE reducida o normal.7
Los cálculos publicados sobre la prevalencia de la anemia (definida como 
una concentración de Hb < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres) en 
pacientes con IC varían ampliamente, y oscilan entre el 4 y el 50% según 
la población estudiada y la definición de anemia utilizada. En general, la 
anemia se asocia con más síntomas de IC, peor estado funcional de 
la NYHA, mayor riesgo de ingreso hospitalario por IC y reducción de la 
supervivencia.8 Sin embargo, se desconoce si la anemia es una causa de 
disminución de la supervivencia o simplemente un marcador de enfer-
medad más avanzada. La causa subyacente de la anemia probablemente 
sea multifactorial, con reducción de la sensibilidad a los receptores de 
eritropoyetina, la presencia de un inhibidor de la hematopoyesis y el 
suministro defectuoso de hierro para la eritropoyesis.
Se debe realizar un estudio de diagnóstico estándar en pacientes con IC 
anémicos, admitiendo que no se identifica una etiología definida en muchos 
TABLA 25-1 Factores de riesgo de insuficiencia cardíaca (Olmstead County)
FACTOR DE RIESGO RAZÓN DE POSIBILIDADES (IC AL 95%) VALOR DE P
RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL (IC AL 95%)
Total Mujeres Hombres
Enfermedad coronaria 3,05 (2,36-3,95) < 0,001 0,20 (0,16-0,24) 0,16 (0,12-0,2) 0,23 (0,16-0,3)
Hipertensión 1,44 (1,18-1,76) < 0,001 0,20 (0,1-0,3) 0,28 (0,14-0,42) 0,13 (0-0,26)
Diabetes 2,65 (1,98-3,54) < 0,001 0,12 (0,09-0,15) 0,10 (0,06-0,14) 0,13 (0,08-0,18)
Obesidad 2 (1,57-2,55) < 0,001 0,12 (0,08-0,16) 0,12 (0,07-0,17) 0,13 (0,07-0,19)
Antecedentes de tabaquismo 1,37 (1,13-1,68) 0,002 0,14 (0,06-0,22) 0,08 (0-0,15) 0,22 (0,07-0,37)
Tomado de Dunlay SM, Weston SA, Jacobsen SJ, et al. Risk factors for heart failure: a population-based case-control study. Am J Med 2009;122:1023-8.
FIGURA 25-1 Supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca en comparación con los oncológicos. 
Supervivencia a los 5 años después de un primer ingreso hospitalario en todos los hospitales de Escocia en 1991 
por insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio (IM) y los cuatro lugares más frecuentes de tumores malignos 
específicos de hombres y mujeres. (Modificado de Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, et al. More ‘malignant’ than 
cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315-22.)
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de estos pacientes. Las causas corregibles de la anemia deben tratarse de 
acuerdo con las directrices de práctica. La función de las transfusiones de 
sangre en pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) es controvertida. 
Aunque generalmente se ha aceptado un «umbral de transfusión» para 
mantener el Hto por encima del 30% en pacientes con enfermedad CV, 
esta práctica clínica se ha basado más en la opinión de expertos que en 
pruebas directas que documenten la eficacia de esta forma de tratamiento. 
Debido a los riesgos y costes de la transfusión de eritrocitos, los beneficios 
efímeros de las transfusiones sanguíneas en pacientes con anemia crónica, 
junto con el beneficio poco claro en pacientes con IC, el uso sistemático de 
transfusiones sanguíneas no puede recomendarse para el tratamiento de la 
anemia que ocurre en pacientes con IC. El tratamiento de los pacientes 
con IC con anemia leve a moderada (concentración de Hb de 9 a 12 g/dl) con 
el análogo de la eritropoyetina darbepoetina α se evaluó en el ensayo clínico 
RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure). Como 
se muestra en la figura e25-1, no hubo diferencias significativas en la 
variable de resultado primaria de mortalidad por cualquier causa o ingreso 
hospitalario por empeoramiento de la IC (hazard ratio [HR] en el grupo de 
darbepoetina α, 1,01; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,9-1,13; P = 0,87), 
ni en el resultado secundario (v. fig. e25-1B) de mortalidad CV o en el 
período de tiempo hasta el primer ingreso hospitalario por empeoramiento 
de la IC (HR en el grupo de darbepoetina α, 10,01; IC al 95%, 0,89-1,14; 
P = 0,2). La falta de efecto de la darbepoetina α fue constante en todos 
los subgrupos previamente especificados. Es importante destacarque el 
tratamiento con darbepoetina α dio lugar a un aumento precoz (en el primer 
mes) y sostenido de la concentración de Hb a lo largo del estudio.
La ferropenia es una comorbilidad frecuente en pacientes con ICFEr y se ha 
relacionado con mayor mortalidad y peor calidad de vida, independientemente 
de si existe anemia concomitante.9 La corrección de la ferropenia en pacientes 
anémicos y no anémicos con IC con ICFEr (FE < 30-45%) ha sido estudiada 
en varios ensayos clínicos.9 Dos de los tres ensayos aleatorizados realizados 
hasta el momento han utilizado carboximaltosa férrica (CMF) intravenosa 
(i.v.). Los estudios con CMF han demostrado una mejoría de los síntomas, de 
la capacidad de ejercicio y de la calidad de vida relacionada con la salud; sin 
embargo, los efectos sobre los principales acontecimientos clínicos siguen 
siendo desconocidos.8 El único ensayo clínico aleatorizado que utilizó un 
polisacárido de hierro oral (Oral Iron Repletion Effects on Oxygen Uptake in 
Heart Failure [IRONOUT]; NCT02188784) no demostró mejoría del Vo2 máximo 
en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar a las 16 semanas. Fundamentadas 
en los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados con complementos 
de hierro i.v., las directrices actuales del American College of Cardiology, la 
American Heart Association y la Heart Failure Society of America (ACC/AHA/
HFSA) recomiendan (clase IIb, nivel de evidencia B-R) que el reemplazo de 
hierro podría ser razonable en pacientes con IC de clase II y III de la NYHA y 
ferropenia (ferritina < 100 ng/ml o de 100 a 300 ng/ml si la saturación de 
transferrina es < 20%) para mejorar el estado funcional y la calidad de vida.10
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal se asocia con peores desenlaces en pacientes con IC; sin 
embargo, sigue existiendo cierta incertidumbre sobre si la insuficiencia renal 
es simplemente un marcador del empeoramiento de la IC o si la insuficiencia 
renal podría estar relacionada causalmente con el empeoramiento de la IC. 
Aunque es más frecuente en pacientes ingresados en el hospital por IC, al 
menos cierto grado de insuficiencia renal está presente en aproximadamente 
la mitad de los pacientes no ingresados con IC estable. Los pacientes con 
hipoperfusión renal o enfermedad renal intrínseca muestran una respuesta 
alterada a los diuréticos y a los inhibidores de la enzima conversora de la 
angiotensina (IECA) y corren mayor riesgo de efectos adversos durante 
el tratamiento con digital. En un metaanálisis reciente, la mayoría de los 
pacientes con IC tenían algún grado de insuficiencia renal. Estos pacientes 
representaban un grupo de alto riesgo con aproximadamente un 50% de 
aumento del riesgo de mortalidad relativa en comparación con los pacientes 
que tenían una función renal normal.11 Se observaron hallazgos similares 
en Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) 
TABLA 25-2 Etiología de la insuficiencia cardíaca crónica
Enfermedad miocárdica
Enfermedad coronaria
Infarto de miocardio*
Isquemia miocárdica*
Sobrecarga crónica de presión
Hipertensión*
Enfermedad valvular obstructiva*
Sobrecarga crónica de volumen
Enfermedad por insuficiencia valvular
Derivación intracardíaca (izquierda-derecha)
Derivación extracardíaca
Miocardiopatía dilatada no isquémica
Trastornos familiares/genéticos
Trastornos por infiltración*
Lesión inducida por tóxicos/drogas
Trastornos metabólicos*
Virus u otros microorganismos infecciosos
Trastornos de la frecuencia y del ritmo
Bradicardias crónicas
Taquicardias crónicas
Enfermedad cardíaca pulmonar
Cor pulmonale
Trastornos vasculares pulmonares
Estados de alto gasto
Trastornos metabólicos
Tirotoxicosis
Trastornos nutricionales (beriberi)
Necesidades de flujo sanguíneo excesivas
Derivación arteriovenosa sistémica
Anemia crónica
*Afecciones que también pueden conducir a IC con fracción de eyección conservada.
TABLA 25-3 Variables del pronóstico en pacientes 
con insuficiencia cardíaca
Demográficas
Sexo
Grupo étnico
Edad
Etiología de la insuficiencia 
cardíaca
EAC
MCDI
Enfermedad valvular cardíaca
Miocarditis
Hipertrofia
Alcohol
Antraciclinas
Amiloidosis
Hemocromatosis
Factores genéticos
Enfermedades coexistentes
Diabetes
Hipertensión sistémica
Hipertensión pulmonar
Apnea del sueño
Obesidad/caquexia (masa corporal)
Insuficiencia renal
Anomalías hepáticas
EPOC
Valoración clínica
Clase de la NYHA (síntomas)
Síncope
Angina pectoris
Disfunción sistólica frente a diastólica
Hemodinámica
FEVI
FEVD
PAP
PCP
IC
PAP-PCP
Hemodinámica durante el esfuerzo
Prueba de esfuerzo
Valoración metabólica
Respuesta de la PA
Respuesta de la frecuencia cardíaca
Marcha de 6 min
Vo2 máximo
Umbral anaeróbico
Ve/Vco2
Pendiente de captación de oxígeno
Metabólicas
Sodio sérico
Disfunción tiroidea
Anemia
Acidosis/alcalosis
Radiografía de tórax
Congestión
Índice cardiotorácico
Electrocardiograma
Ritmo (fibrilación auricular 
o arritmias)
Voltaje
Anchura del QRS
Intervalo QT
ECG con señal promediada 
(onda T alternante)
Variabilidad de la frecuencia cardíaca
Biomarcadores
NA, PRA, AVP, aldosterona
ANP, BNP, NT-pro-BNP, endotelina
TNF, sTNFR 1,2, galectina 3, 
pentraxina 3, sST2
Troponinas cardíacas, hematocrito
Biopsia endomiocárdica
Estados inflamatorios
Grado de fibrosis
Grado de desorganización celular
Procesos infiltrantes
AVP, arginina vasopresina; EAC, enfermedad coronaria; EPOC, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica; FEVD, fracción de eyección ventricular derecha; FEVI, fracción de eyección 
ventricular izquierda; IC, índice cardíaco (amplitud); MCDI, miocardiopatía dilatada 
idiopática; NA, noradrenalina; NYHA, New York Heart Association; PA, presión arterial; 
PAP, presión arterial pulmonar; PAP-PCP, gradiente a lo largo del pulmón; PCP, presión 
capilar pulmonar; PRA, panel reactivo de anticuerpos; TNF, factor de necrosis tumoral.
Modificado de Young JB. The prognosis of heart failure. In Mann DL, editor. Heart Failure: 
A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia: Elsevier; 2004, pp 489-506.
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(v. capítulo 24). En el Second Prospective Randomized Study of Ibopamine 
on Mortality and Efficacy, la alteración de la función renal fue un factor 
predictivo de mortalidad más potente que la alteración de la función del 
VI y la clase NYHA en pacientes con IC avanzada (fig. 25-2). Por tanto, 
la insuficiencia renal es un factor predictivo potente e independiente de 
desenlaces adversos en pacientes con IC.
APROXIMACIÓN AL PACIENTE
La ICFEr debe ser vista como un continuo que comprende cuatro estadios 
interrelacionados12 (fig. 25-3). El estadio A comprende pacientes con ele-
vado riesgo de desarrollo de IC, pero sin cardiopatía estructural ni síntomas 
de IC (p. ej., pacientes con diabetes o hipertensión). El estadio B abarca 
los pacientes que tienen una cardiopatía estructural, pero sin síntomas de 
IC (p. ej., pacientes con infarto de miocardio [IM] previo y disfunción del 
VI asintomática). El estadio C comprende los pacientes que tienen una 
enfermedad cardíaca estructural y que han desarrollado síntomas de IC 
(p. ej., pacientes con IM previo con disnea y fatiga). El estadio D abarca a 
los pacientes con IC resistente al tratamiento que necesitan intervenciones 
especiales (p. ej., pacientes con IC resistente al tratamiento en espera 
de un trasplante cardíaco). La figura 25-4 proporciona un algoritmo 
simplificado para aproximarse a los pacientes con IC. El capítulo 21 trata 
sobre la evaluación clínica de pacientes con ICFEr, yel capítulo 26 analiza 
el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con ICFEc.
Pacientes con elevado riesgo de desarrollo 
de insuficiencia cardíaca (estadio A)
En pacientes con alto riesgo de desarrollo de ICFEr, se deben hacer todos 
los esfuerzos para prevenir la IC utilizando las directrices de práctica 
estándar para el tratamiento de afecciones prevenibles que se sabe que 
conducen a IC, como la hipertensión (v. capítulo 46), la hiperlipidemia 
(v. capítulo 48) y la diabetes (v. capítulo 51). En este sentido, los IECA 
son muy útiles para prevenir la IC en pacientes con antecedentes de en-
fermedad vascular ateroesclerótica, diabetes mellitus o hipertensión con 
factores de riesgo CV asociados.
Cribado poblacional. En la 
actualidad, existe escasa informa-
ción disponible que respalde el 
cribado de poblaciones extensas 
para la detección de la IC no 
diagnosticada y/o la disfunción 
del VI asintomática. Aunque los 
estudios iniciales indicaron que 
la determinación de las concen-
traciones de BNP o pro-BNP 
N-terminal (NT) podría ser útil para 
el cribado, el valor predictivo posi-
tivo (VPP) de estas pruebas en una 
población con baja prevalencia y 
asintomática para la detección de 
disfunción cardíaca varía según 
los estudios, y la posibilidad de 
resultados falsos positivos tiene 
importantes implicaciones de 
coste-efectividad.
Los pacientes que corren un 
riesgo muy elevado de presentar 
una miocardiopatía (p. ej., aque-
llos con antecedentes familiares 
importantes de miocardiopatía o 
aquellos que reciben intervencio-
nes cardiotóxicas; v. capítulos 80 
y 81), son los objetivos adecuados 
para la detección sistemática más 
intensiva, como la ecocardiografía 
bidimensional para evaluar la 
función del VI. El STOP-HF (St. 
Vincent’s Screening To Prevent 
Heart Failure) demostró que, en 
pacientes con factores de riesgo 
CV conocidos, la detección sis-
temática con pruebas de BNP 
seguidas de la atención coor-
dinada entre internistas y especialistas CV dio como resultado una 
reducción notable de la disfunción del VI (razón de posibilidades [OR, 
odds ratio], 0,55; IC al 95%, 0,37-0,82; P = 0,003). Aunque no hubo una 
reducción relevante de los acontecimientos clínicos de IC, existió una dis-
minución importante de las tasas de incidencia de ingreso hospitalario 
urgente por acontecimientos CV mayores.13 Sin embargo, actualmente no 
se recomienda la evaluación periódica sistemática de la función del VI en 
pacientes de bajo riesgo. Se han desarrollado varios sistemas sofisticados 
de puntuación clínica para detectar la IC en estudios poblacionales, como 
los criterios de Framingham, que criban la IC en función de criterios 
FIGURA 25-2 Efecto de la función renal sobre los desenlaces en pacientes con insufi-
ciencia cardíaca. Gráfico de barras tridimensional que muestra el riesgo de mortalidad (eje 
vertical) en relación con la disminución de la clase de la New York Heart Association (NYHA; 
eje horizontal) y de los cuartiles de la tasa de filtración glomerular (TFG; eje diagonal). 
(Tomado de Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal function, neurohormonal 
activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102:203-10.)
FIGURA 25-3 Estadios de la insuficiencia cardíaca (IC) y prevalencia de los estadios (datos del Olmstead County Epidemiology Study). 
Los pacientes con IC en estadio A presentan un elevado riesgo de IC, pero no tienen enfermedad cardíaca estructural ni síntomas de 
IC. En este grupo se encuentran los pacientes con hipertensión, diabetes, enfermedad arterial coronaria (EAC), exposición previa a 
fármacos cardiotóxicos o antecedentes familiares de miocardiopatía. Los pacientes con IC en estadio B presentan enfermedad cardíaca 
estructural pero sin síntomas de IC. En este grupo se encuentran los pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI), infarto de 
miocardio (IM) previo, disfunción sistólica del VI o enfermedad valvular cardíaca, todos los cuales se considera que presentan síntomas 
de clase I de la New York Heart Association (NYHA). Los pacientes con IC en estadio C presentan enfermedad cardíaca estructural 
y síntomas actuales o previos de IC. Sus síntomas pueden clasificarse como de clase I, II o III de la NYHA. Los pacientes con IC en 
estadio D presentan síntomas de IC resistentes al tratamiento en reposo, a pesar del tratamiento médico máximo, están ingresados 
en el hospital y necesitan intervenciones especializadas o cuidados paliativos. Debe considerarse que todos estos pacientes tienen 
síntomas de clase IV de la NYHA. ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association. (Modificado de Ammar 
KA, Jacobsen SJ, Mahoney DW, et al. Prevalence and prognostic significance of heart failure stages: application of the American 
College of Cardiology/American Heart Association heart failure staging criteria in the community. Circulation 2007;115:1563-70.)
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clínicos, y la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 
que utiliza autoinformes de síntomas para identificar pacientes con IC 
(tabla 25-4). Sin embargo, como se trató en el capítulo 21, generalmente 
son necesarios análisis adicionales para hacer un diagnóstico definitivo de 
IC cuando se usan estos métodos.
Tratamiento de pacientes con insuficiencia 
cardíaca sintomática y asintomática
Disfunción ventricular izquierda transitoria
Como se señaló en el capítulo 23, el síndrome clínico de IC con FE 
reducida comienza después de que un acontecimiento índice inicial 
produce un descenso en la capacidad de eyección cardíaca. Sin 
embargo, es importante reconocer que la disfunción del VI se puede 
desarrollar de forma transitoria en varias situaciones clínicas diferentes 
que puede que no conduzcan invariablemente al desarrollo del sín-
drome clínico de IC. La figura 25-5 ilustra la importante relación entre 
la disfunción del VI (transitoria y sostenida) y el síndrome clínico de IC 
(asintomática y sintomática). La disfunción del VI con edema pulmonar 
puede desarrollarse de manera aguda en pacientes con una estructura 
y una función del VI previamente normales. Esto ocurre con mayor 
frecuencia después de una intervención quirúrgica cardíaca, en el caso 
de una lesión cerebral grave o después de una infección sistémica. El 
mecanismo fisiopatológico general involucrado es alguna forma de 
«aturdimiento» del miocardio funcional (v. capítulo 67) o la activación 
de citocinas proinflamatorias capaces de suprimir la función del VI. El 
estrés emocional también puede desencadenar una disfunción del VI 
grave y reversible acompañada de dolor torácico, edema pulmonar y 
shock cardiógeno en pacientes sin EAC (síndrome de takotsubo). En 
estos pacientes, se cree que la disfunción del VI es consecuencia de 
los efectos nocivos de las catecolaminas después de una estimulación 
simpática intensa.14 También es importante señalar que la disfunción del 
VI inducida por el ejercicio, generalmente causada por isquemia 
miocárdica, puede dar síntomas al provoca un aumento de la presión 
de llenado del VI y una disminución del gasto cardíaco en ausencia 
de disfunción del VI discernible en reposo. Si la disfunción del VI 
persiste después de la lesión cardíaca inicial, los pacientes pueden 
permanecer asintomáticos durante meses o años; sin embargo, el peso 
de las pruebas epidemiológicas y clínicas indica que en algún momento, 
estos pacientes experimentarán la transición a IC sintomática franca.
Definición de la estrategia adecuada
Los principales objetivos del tratamiento son la reducción de los síntomas, 
la prolongación de la supervivencia, la mejora de la calidad devida y la 
prevención de la progresión de la enferme-
dad. Como se estudiará más adelante, el 
arsenal terapéutico actual farmacológico, de 
dispositivos y quirúrgico para el tratamiento 
de pacientes con IC y FE reducida permite 
a los profesionales sanitarios alcanzar todos 
estos objetivos en la gran mayoría de los 
pacientes. Una vez que los pacientes han 
desarrollado una cardiopatía estructural 
(estadio B a D), la elección del tratamiento 
para los pacientes con ICFEr depende de su 
clasificación funcional de la NYHA (v. capí-
tulo 21, tabla 21-1). Aunque este sistema de 
clasificación es marcadamente subjetivo y 
tiene una gran variabilidad interobservador, 
ha resistido la prueba del tiempo y continúa 
siendo ampliamente aplicado a los pacientes 
con IC. Para los pacientes que han desarro-
llado la disfunción sistólica del VI, pero 
permanecen asintomáticos (clase I de la 
NYHA), el objetivo debe ser el retraso de 
la progresión de la enfermedad mediante el 
bloqueo de los sistemas neurohormonales 
que conducen a la remodelación cardíaca 
(v. capítulo 23). Para los pacientes que 
han desarrollado síntomas (clases II a IV de 
la NYHA), el objetivo principal debe ser el 
alivio de la retención de líquidos, la disminución de la discapacidad y la 
reducción del riesgo de progresión de la enfermedad y de la mortalidad. 
Como se estudia posteriormente, estos objetivos generalmente exigen una 
estrategia que combine diuréticos (para el control de la retención de sal 
y agua) con intervenciones neurohormonales (para la minimización de la 
remodelación cardíaca).
Medidas generales
La identificación y corrección de la(s) enfermedad(es) responsable(s) 
de las anomalías estructurales y funcionales cardíacas son cruciales 
(v. tabla 25-2), debido a que algunas enfermedades que provocan 
anomalías del VI son posiblemente tratables o reversibles. Además, 
los médicos deben explorar y tratar de forma intensa enfermedades 
coexistentes como la hipertensión y la diabetes que se piensa que son la 
base de la enfermedad cardíaca estructural. Además de buscar causas 
reversibles y enfermedades coexistentes que contribuyan al desarrollo 
de la IC, es igualmente importante la identificación de factores que 
provocan el empeoramiento de la IC en pacientes estables (tabla 25-5).
Entre las causas más frecuentes de descompensación aguda en un 
paciente previamente estable se encuentran transgresiones dietéticas y 
la reducción inadecuada del tratamiento de la IC, por autosuspensión 
de la medicación o por la suspensión médica de farmacoterapia eficaz 
(p. ej., debido a problemas de azoemia). A los pacientes con IC se les debe 
recomendar que dejen de fumar y que limiten el consumo de alcohol a dos 
bebidas estándar por día en hombres o una bebida estándar por día en 
mujeres. A los pacientes en quienes se sospecha miocardiopatía inducida 
por el alcohol debe aconsejarse la abstención del consumo de alcohol 
de forma indefinida. Deben evitarse temperaturas excesivas extremas y 
el esfuerzo físico intenso. Se sabe que ciertos fármacos empeoran la IC y 
también deben evitarse. Por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos 
(AINE), entre los que se encuentran los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 
(COX-2), no se recomiendan en pacientes con IC crónica porque el riesgo 
de insuficiencia renal y de retención de líquidos aumenta mucho en el 
contexto de una función renal reducida y consumo de IECA. Se debe 
aconsejar a los pacientes que se pesen con regularidad para controlar el 
aumento de peso y para el aviso a un profesional sanitario o ajuste de su 
dosis de diuréticos en caso de un aumento inesperado de peso mayor de 
1,3 a 1,8 kg durante un período de 3 días.
Aunque no hay pruebas documentadas de los efectos de la vacuna-
ción en pacientes con IC, presentan un alto riesgo de desarrollo de infección 
neumocócica y por el virus de la gripe. En consecuencia, los facultativos 
deberían considerar la recomendación de vacunar a sus pacientes 
con IC contra la gripe y el neumococo para prevenir infecciones res-
piratorias. El facultativo también debe educar al paciente y a su familia 
sobre la IC y la importancia de una dieta adecuada y el cumplimiento 
FIGURA 25-4 Algoritmo para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda (VI). ECG, elec-
trocardiograma; RM, resonancia magnética. (Tomado de Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis 
and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment 
of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-40.)
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del régimen médico. Se ha descubierto que es útil la supervisión de la 
atención ambulatoria por parte de una enfermera o un ayudante del 
médico formado especialmente y en clínicas especializadas de IC, 
especialmente en pacientes con enfermedad avanzada (v. más adelante 
«Gestión del tratamiento de la enfermedad en la insuficiencia cardíaca»).
Actividad
Aunque no se recomienda el trabajo físico intenso en pacientes con IC, 
se ha demostrado que el ejercicio moderado sistemático es beneficioso 
en pacientes seleccionados con IC de la clase I a la III de la NYHA. El A 
Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION) 
fue un gran ensayo aleatorizado controlado (EAC) multicéntrico con 
criterio de valoración primario de un compuesto de mortalidad por 
cualquier causa e ingreso hospitalario por cualquier causa. Los criterios 
de valoración secundarios fueron la mortalidad y el ingreso hospitalario, 
ambos por cualquier causa, la combinación de mortalidad CV o ingreso 
hospitalario CV, y la combinación de mortalidad CV o ingreso hospitalario 
por IC. HF-ACTION no mostró una mejoría estadísticamente significativa 
de la mortalidad o el ingreso hospitalario, ambos por cualquier causa 
(HR, 0,93; IC al 95%, 0,84-1,02; P = 0,13) en pacientes que realizaron un 
programa de entrenamiento con ejercicios durante 12 semanas (tres veces 
por semana) seguido de entrenamientos de 25 a 30 min, 5 días a la semana, 
en su domicilio y autocontrolados en una cinta de carrera o una bicicleta 
estática (fig. e25-2A). Además, no hubo diferencias en la mortalidad por 
cualquier causa (HR, 0,96; IC al 95%, 0,79-1,17; P = 0,7) (fig. e25-2B). Sin 
embargo, hubo una tendencia hacia la disminución de la mortalidad CV 
o los ingresos hospitalarios debidos a IC (HR, 0,87; IC al 95%, 0,74-0,99; 
TABLA 25-4 Criterios de diagnóstico de insuficiencia 
cardíaca (IC) en estudios poblacionales*
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Criterios mayores
Criterios 
menores
Criterios mayores 
o menores
Disnea paroxística 
nocturna u ortopnea
Distensión de las venas 
del cuello
Ruidos respiratorios 
anómalos
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Galope S3
Presión venosa 
aumentada 
> 16 cmH2O
Reflujo hepatoyugular
Edema de tobillos
Tos nocturna
Disnea durante 
el esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminución de la 
capacidad vital 
en un tercio desde 
la capacidad máxima
Taquicardia 
(frecuencia cardíaca 
> 120 latidos/min)
Pérdida de peso 
> 4,5 kg en 5 días 
en respuesta al 
tratamiento
CRITERIOS DE NHANES
Categoría Criterios Puntuación
Antecedentes Disnea:
Cuando sube deprisa una colina 1
Cuando marcha a paso normal 1
¿Se para usted para respirar cuando 
marcha a paso normal?
2
¿Se para usted para respirar después de 
caminar unos 90 m en terreno llano?
2
Exploración 
física
Frecuencia cardíaca:91-110 latidos/min 1
> 110 latidos/min 2
Presión venosa yugular (> 6 cmH2O):
Aislada 1
más hepatomegalia o edema 2
Ruidos respiratorios:
Crepitantes basales 1
Más crepitantes además de los basales 2
Radiografía 
de tórax
Redistribución de flujo en la zona 
superior
1
Edema pulmonar intersticial 2
Edema intersticial más derrame pleural 3
Líquido alveolar más derrame pleural 3
*El diagnóstico de IC utilizando los criterios de Framingham necesita la presencia 
simultánea de al menos dos criterios mayores o de un criterio mayor junto con dos 
criterios menores. Los criterios menores son aceptables solamente si no pueden 
atribuirse a otra enfermedad médica (p. ej., hipertensión pulmonar, enfermedad 
pulmonar crónica, cirrosis, ascitis, síndrome nefrótico). Criterios de NHANES-1: se 
realiza el diagnóstico de IC con ≥ 3 puntos.
NHANES, National Health and Nutrition Survey.
Modificado de Ho KK et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham 
Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A; y Schocken DD et al. Prevalence and 
mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 
1992;20:301-6.
FIGURA 25-5 Relación entre la disfunción cardíaca, la insuficiencia cardíaca sintomática y la insuficiencia cardíaca asintomática después del tratamiento adecuado. (Tomado 
de Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis 
and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115-40.)
TABLA 25-5 Factores que pueden precipitar 
una descompensación aguda en pacientes 
con insuficiencia cardíaca (IC) crónica
Transgresión dietética
Reducción inadecuada de los fármacos de la IC
Isquemia/infarto de miocardio
Arritmias (taquicardia o bradicardia)
Infección
Anemia
Inicio de fármacos que empeoran los síntomas de IC
Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiacem)
β-bloqueantes
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Tiazolidinedionas
Fármacos antiarrítmicos (todos los fármacos de clase I, sotalol [clase III])
Anticuerpos anti-TNF
Consumo de alcohol
Embarazo
Empeoramiento de la hipertensión
Insuficiencia valvular aguda
Tomado de Mann DL. Heart failure and cor pulmonale. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci 
AS, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 
2007, p 1448.
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P = 0,06) y la calidad de vida mejoró notable-
mente en el grupo que realizaba ejercicio.15 Para 
pacientes normovolémicos, el ejercicio isotónico 
regular, como al pasear o montar en bicicleta 
estática ergométrica, puede ser útil como terapia 
complementaria para mejorar el estado clínico 
después de que los pacientes se hayan sometido 
a pruebas de esfuerzo para la determinación de 
la idoneidad del entrenamiento (el paciente no 
desarrolla isquemia o arritmias importantes). No 
se recomienda el entrenamiento con ejercicios, 
sin embargo, en pacientes con IC y con FE 
reducida que han sufrido un acontecimiento 
cardíaco importante o una intervención en las 
últimas 6 semanas, en pacientes que portan dis-
positivos cardíacos que limitan la capacidad de 
alcanzar el objetivo de frecuencia cardíaca, y en 
pacientes con arritmias o isquemia durante la 
prueba de esfuerzo cardiopulmonar inicial.
Dieta
Se recomienda la restricción de la ingesta de sodio 
(2-3 g/día) en todos los pacientes con síndrome 
clínico de IC y FE conservada o deprimida. Se 
puede considerar una restricción adicional (< 2 g/
día) en la IC de moderada a grave. La restricción 
de los líquidos generalmente es innecesaria a 
menos que el paciente presente hiponatremia 
(< 130 mEq/l), que puede desarrollarse debido a la activación del sistema 
renina-angiotensina (SRA), secreción excesiva de arginina vasopresina 
(AVP) o pérdida de sal mayor que de agua por el uso previo de diuréticos. 
Se debe considerar la restricción de líquidos (< 2 l/día) en pacientes 
con hiponatremia (< 130 mEq/l), o en aquellos pacientes cuya retención 
de líquidos sea difícil de controlar a pesar de dosis altas de diuréticos y 
restricción de sodio. Los complementos calóricos se recomiendan para 
pacientes con IC avanzada y pérdida de peso involuntaria o pérdida de masa 
muscular (caquexia cardíaca); sin embargo, los esteroides anabolizantes 
no se recomiendan en estos pacientes debido a los posibles problemas 
de retención de volumen. La medición del equilibrio nitrogenado, la 
ingesta calórica y la prealbúmina pueden ser útiles para determinar los 
complementos nutricionales adecuados. El uso de suplementos dietéticos 
(«nutricéuticos») debe evitarse en el tratamiento de la IC sintomática debido 
a la falta de beneficio comprobado y a la posibilidad de interacciones 
importantes con los tratamientos probados para la IC.
TRATAMIENTO DE LA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS
Muchas de las manifestaciones clínicas del síndrome de IC son el 
resultado de una retención excesiva de sal y agua que conduce a una 
expansión inadecuada del volumen del espacio vascular y extravascular. 
El uso de dispositivos implantables para el control de la IC se analiza en 
el capítulo 27. Esta sección se centra en el uso de diuréticos en ICFEr 
crónica. Aunque tanto la digital como las dosis bajas de IECA mejoran 
la excreción urinaria de sodio, pocos pacientes con IC y sobrecarga de 
volumen pueden mantener un equilibrio de sodio adecuado sin el uso de 
diuréticos. De hecho, se ha demostrado que los intentos de sustituir los 
IECA por diuréticos provocan edema pulmonar y congestión periférica. 
Como se muestra en la figura 25-6, el equilibrio de sodio y agua inducido 
por diuréticos puede disminuir la dilatación del VI, la insuficiencia mitral 
funcional, el estrés de la pared mitral y la isquemia subendocárdica. En 
ensayos clínicos de corto plazo, el tratamiento con diuréticos ha llevado 
a una reducción de la presión venosa yugular (PVY), de la congestión 
pulmonar, del edema periférico y del peso corporal, todos los cuales se 
observaron días después del inicio del tratamiento. En estudios de medio 
plazo se ha demostrado que los diuréticos mejoran la función cardíaca, 
los síntomas y la tolerancia al ejercicio en pacientes con IC.16 Hasta la 
fecha, no se han realizado estudios de largo plazo sobre el tratamiento 
con diuréticos en la IC; por tanto, sus efectos sobre la morbilidad y la 
mortalidad no se conocen exactamente. Aunque los análisis retros-
pectivos de ensayos clínicos indican que el uso de diuréticos se asocia con 
peores desenlaces clínicos,16 un metaanálisis (Revisión Cochrane) señaló 
que el tratamiento con diuréticos produjo una reducción estadísticamente 
significativa de la mortalidad (OR, 0,24; IC al 95%, 0,07-0,83; P = 0,02) y 
empeoramiento de la IC (OR, 0,07; IC al 95%, 0,01-0,52; P = 0,01).16 Sin 
embargo, dado el carácter retrospectivo de esta revisión, este análisis 
no se puede utilizar como prueba formal para recomendar el uso de 
diuréticos con objeto de reducir la mortalidad de la IC.
Clases de diuréticos
Se han propuesto varios esquemas de clasificación para diuréticos en 
función de su mecanismo de acción, su lugar anatómico de acción dentro 
de la nefrona y la forma de diuresis que provocan («diuresis de solutos» 
frente a «diuresis de agua»). La clasificación más común de los diuréticos 
emplea una mezcla de composición química (p. ej., diurético tiacídico), lugar 
de acción (p. ej., diuréticos de asa) o resultados clínicos (p. ej., diuréticos 
ahorradores de potasio). Los diuréticos de asa aumentan la excreción de 
sodio hasta un 20-25% de la carga filtrada de sodio, potencian la eliminaciónde agua libre y mantienen su eficacia a menos que la función renal esté 
gravemente afectada. Al contrario, los diuréticos tiacídicos aumentan 
la excreción fraccional de sodio hasta solo el 5-10% de la carga filtrada, 
tienden a disminuir la eliminación de agua libre y pierden su eficacia en 
pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 40 ml/min). 
En consecuencia, los diuréticos de asa se han convertido en los agentes 
diuréticos de elección para su uso en la mayor parte de los pacientes con 
IC. Los diuréticos que inducen una diuresis de agua («acuaréticos») son 
demeclociclina, litio y antagonistas del receptor V2 de la vasopresina, todos 
ellos inhiben la acción de la AVP sobre el conducto colector a través de 
diferentes mecanismos, lo que aumenta la eliminación de agua libre. Los 
fármacos que causan diuresis de soluto se subdividen en dos tipos: diuréticos 
osmóticos, que son solutos no reabsorbibles que retienen osmóticamente 
agua y otros solutos en la luz tubular, y fármacos que inhiben selectivamen-
te las vías de transporte de iones a través del epitelio tubular, que constituyen 
la mayoría de los diuréticos potentes, clínicamente útiles. La tabla 25-6 
enumera las clases de diuréticos y los miembros individuales de cada clase, 
y la figura 25-7 muestra sus lugares de acción en el riñón.
Diuréticos de asa
Los fármacos clasificados como diuréticos de asa, que son furosemida, 
bumetanida y torasemida, actúan mediante la inhibición reversible el 
simportador (cotransportador) de Na+-K+-2Cl− en la membrana apical 
de las células epiteliales del asa gruesa ascendente de Henle (sitio II; 
v. fig. 25-7). Debido a que la furosemida, la bumetanida y la torasemida 
se unen mucho a las proteínas plasmáticas, la llegada de estos fármacos al 
túbulo mediante filtración es limitada. Sin embargo, estos fármacos 
FIGURA 25-6 Posibles efectos beneficiosos de los diuréticos sobre la función del miocardio. El equilibrio negativo 
de agua y sodio inducido por los diuréticos puede disminuir la dilatación del ventrículo izquierdo, la insuficiencia 
mitral funcional, el estrés de la pared mitral y la isquemia subendocárdica. Sin embargo, el tratamiento con diuréticos 
también puede conducir al deterioro de la función renal y la activación neurohormonal. (Modificado de Schrier RW. 
Use of diuretics in heart failure and cirrhosis. Semin Nephrol 2011;31:503-12.)
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son secretados de manera eficaz por el sistema de transporte de ácidos 
orgánicos en el túbulo proximal y de ese modo obtienen el acceso a 
sus lugares de unión en el simportador de Na+-K+-2Cl− en la membrana 
luminar del asa ascendente. Por tanto, la eficacia de los diuréticos de 
asa depende de que el flujo sanguíneo plasmático renal sea suficiente 
y de la secreción tubular proximal para que estos fármacos lleguen a 
su lugar de acción. La probenecida desplaza la curva de respuesta a la 
concentración plasmática de furosemida hacia la derecha mediante la 
inhibición competitiva de la excreción de furosemida por el sistema de 
transporte de ácidos orgánicos. La biodisponibilidad de la furosemida 
varía del 40 al 70% de la dosis oral. Por el contrario, la biodisponibilidad 
oral de bumetanida y torasemida supera el 80%. En consecuencia, estos 
fármacos pueden ser más eficaces en pacientes con IC avanzada o IC 
derecha, aunque a un coste considerablemente mayor. Los fármacos 
de una segunda clase funcional de diuréticos de asa, tipificados por el 
ácido etacrínico, presentan un inicio de acción más lento y tienen una 
reversibilidad retardada y solo parcial. El ácido etacrínico se puede usar 
con seguridad en pacientes con IC y con alergia al grupo sulfa.
Mecanismos de acción. Se piensa que los diuréticos de asa mejoran 
los síntomas de congestión por varios mecanismos. En primer lugar, los 
diuréticos de asa se unen e inhiben de forma reversible la acción del cotrans-
portador Na+-K+-2Cl−; así evitan el transporte de sal en el asa ascendente 
gruesa de Henle. La inhibición de este sintransportador también inhibe 
la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ mediante la supresión de la diferencia de 
potencial transepitelial que es la fuerza motriz para la absorción de estos 
cationes. Mediante la inhibición de la concentración de soluto en el intersticio 
medular, estos fármacos también reducen la fuerza motriz de la resorción de 
agua en el conducto colector, incluso en presencia de AVP (v. capítulo 23). 
La disminución de la resorción de agua en el conducto colector da como 
resultado la producción de orina que es casi isotónica con respecto al plasma. 
El aumento del suministro de Na+ y agua a los segmentos de la nefrona 
distal también mejora en gran medida la excreción de K+, especialmente en 
presencia de concentraciones elevadas de aldosterona.
Los diuréticos de asa también presentan varios efectos característicos 
sobre la presión intracardíaca y la hemodinámica sistémica. La furosemida 
actúa como venodilatador y reduce la presión en la aurícula derecha y la 
presión de enclavamiento capilar pulmonar en unos minutos cuando se 
administra por vía intravenosa (0,5-1 mg/kg). Se han obtenido datos similares, 
aunque no tan intensos, con bumetanida y torasemida. Esta mejoría inicial 
de la hemodinámica puede ser secundaria a la liberación de prostaglandinas 
vasodilatadoras, debido a que estudios en animales y humanos han demos-
trado que las acciones venodilatadoras de la furosemida son inhibidas por 
indometacina. También ha habido informes de un aumento agudo de la 
resistencia vascular sistémica en respuesta a los diuréticos de asa, que se 
ha atribuido a la activación transitoria del SRA sistémico o intravascular. El 
aumento posiblemente nocivo de la poscarga del VI refuerza la importancia 
de iniciar el tratamiento vasodilatador con diuréticos en pacientes con edema 
agudo de pulmón y presión arterial adecuada (v. capítulo 24).
Tiacidas y diuréticos tiacídicos
Las benzotiadiacidas, también conocidas como diuréticos tiacídicos, 
fueron la clase inicial de fármacos que se sintetizaron para bloquear el 
transportador de Na+-Cl− en la porción cortical del asa ascendente de Henle 
y en el túbulo contorneado distal (sitio III; v. fig. 25-7). Posteriormente, 
los fármacos que comparten propiedades farmacológicas similares se 
conocieron como «diuréticos tiacídicos», a pesar de que técnicamente no 
eran derivados de la benzotiadiacina. La metolazona, una sulfonamida 
quinazolina, es un diurético tiacídico que se emplea en combinación 
con furosemida en pacientes que se vuelven resistentes a los diuréticos 
(v. más adelante). Debido a que los diuréticos tiacídicos y la tiacida impiden 
la dilución máxima de la orina, disminuyen la capacidad del riñón para 
aumentar la eliminación de agua libre y, por tanto, pueden contribuir al 
desarrollo de hiponatremia. Las tiacidas aumentan la reabsorción de Ca2+ 
en la nefrona distal (v. fig. 25-7) mediante varios mecanismos, lo que 
ocasionalmente produce un pequeño incremento de las concentraciones 
séricas de Ca2+. Por el contrario, la resorción de Mg2+ disminuye y puede 
TABLA 25-6 Diuréticos para el tratamiento de la retención de líquidos en la insuficiencia cardíaca crónica
FÁRMACO DOSIS DIARIA INICIAL DOSIS DIARIA TOTAL MÁXIMA DURACIÓN DE LA ACCIÓN
Diuréticos de asa*
Bumetanida 0,5-1 mg, una o dos dosis 10 mg 4-6 h
Furosemida 20-40 mg, una o dos dosis 600 mg 6-8 h
Torasemida 10-20 mg, una dosis 200 mg 12-16 h
Ácido etacrínico 25-50 mg, una o dos dosis 200 mg 6h
Diuréticos tiacídicos**
Clorotiacida 250-500 mg, una o dos dosis 1.000 mg 6-12 h
Clortalidona 12,5-25 mg, una dosis 100 mg 24-72 h
Hidroclorotiacida 25 mg, una o dos dosis 200 mg 6-12 h
Indapamida 2,5 mg, una dosis 5 mg 36 h
Metolazona 2,5-5 mg, una dosis 5 mg 12-24 h
Diuréticos ahorradores de potasio
Amilorida 5 mg, una dosis 20 mg 24 h
Triamtereno 50-100 mg, dos dosis 300 mg 7-9 h
Antagonistas AVP
Satavaptán 25 mg, una dosis 50 mg, una dosis NE
Tolvaptán 15 mg, una dosis 60 mg, una dosis NE
Lixivaptán 25 mg, una dosis 250 mg, dos dosis NE
Conivaptán (i.v.) 20 mg i.v., dosis de carga seguida de 100 mg, una dosis 7-9 h
20 mg/día, perfusión i.v. continua 40 mg i.v.
Bloqueo secuencial de la nefrona
Metolazona 2,5-10 mg, una dosis más diurético de asa
Hidroclorotiacida 25-100 mg, una o dos dosis más diurético de asa
Clorotiacida (i.v.) 500-1.000 mg, una dosis más diurético de asa
A menos que esté indicado, todas las dosis se refieren a diuréticos orales.
*Dosis equivalentes: 40 mg de furosemida = 1 mg de bumetanida = 20 mg de torasemida = 50 mg de ácido etacrínico.
**No los utilice si la tasa de filtración glomerular calculada es < 30 ml/min, o con inhibidores del citocromo 3A4.
Modificado de Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult–summary article. 
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2005;46(6):1116.
i.v., intravenosa; NE, no especificado.
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producirse hipomagnesemia con su empleo prolongado. El aumento 
de la administración de NaCl y líquido en el conducto colector mejora 
directamente la secreción de K+ y H+ en este segmento de la nefrona, lo 
que puede conducir a una hipopotasemia clínicamente importante.
Mecanismos de acción. El lugar de acción de los diuréticos tiacídicos 
dentro del túbulo contorneado distal se ha identificado como el simporta-
dor Na+-Cl− del túbulo contorneado distal. Aunque este cotransportador 
comparte aproximadamente el 50% de similitud de aminoácidos con 
el simportador Na+-K+-2Cl− de la rama ascendente del asa de Henle, 
es insensible a los efectos de la furosemida. Este cotransportador (o 
isoformas relacionadas) también está presente en las células de los vasos 
y en muchos tipos de células dentro de otros órganos y tejidos y puede 
contribuir a otras acciones de estos fármacos, como su utilidad como 
fármacos antihipertensivos. De forma similar a los diuréticos de asa, la 
eficacia de los diuréticos tiacídicos depende, al menos en parte, de la 
secreción tubular proximal para la llegada de estos fármacos a su lugar 
de acción. Sin embargo, a diferencia de los diuréticos de asa, la unión 
a las proteínas plasmáticas varía considerablemente entre los diuréticos 
tiacídicos; en consecuencia, este parámetro determinará la contribución 
de la filtración glomerular a la llegada al túbulo de un diurético específico.
Antagonistas del receptor de mineralocorticoides
Los mineralocorticoides como la aldosterona causan la retención de 
sal y agua y aumentan la excreción de K+ y H+ mediante su unión a 
receptores específicos de mineralocorticoides. La espironolactona (ARM 
de primera generación) y la eplerenona (ARM de segunda generación) 
son antagonistas sintéticos del receptor de mineralocorticoides (ARM) 
que actúan sobre la nefrona distal para inhibir el intercambio de Na+/K+ 
en el lugar de acción de la aldosterona. (v. fig. 25-7).
Mecanismos de acción. La espironolactona tiene efectos antiandrógenos 
y progestágenos, que pueden causar ginecomastia o impotencia en los 
hombres e irregularidades menstruales en las mujeres. Para superar estos 
efectos secundarios, se desarrolló eplerenona mediante el reemplazo del 
grupo 17α-tioacetilo de la espironolactona por un grupo carbometoxi. Como 
resultado, la eplerenona tiene una mayor selectividad para el receptor de 
mineralocorticoides que para los receptores de esteroides y tiene menos efec-
tos secundarios como hormona sexual que la espironolactona. La eplerenona 
se diferencia más de la espironolactona en su vida media más corta y en que 
no tiene metabolitos activos. Aunque la espironolactona y la eplerenona son 
ambos diuréticos débiles, los ensayos clínicos han demostrado que ambas 
tienen profundos efectos sobre la morbilidad y mortalidad CV en virtud de su 
capacidad para el antagonismo de los efectos nocivos de la aldosterona sobre 
el sistema CV (fig. 25-8) (v. capítulo 23). Por tanto, estos fármacos se usan 
en la IC más por su capacidad para antagonizar el SRAA (v. más adelante) 
que por sus propiedades diuréticas. La espironolactona (v. tabla 25-6) y su 
metabolito activo, la canrenona, inhiben de forma competitiva la unión de 
la aldosterona a los receptores de mineralocorticoides o de tipo I en muchos 
tejidos, incluidas las células epiteliales del túbulo contorneado distal y el 
conducto colector. Estos receptores citosólicos son factores de transcripción 
dependientes del ligando que, al unirse a este (p. ej., aldosterona), se trans-
locan al núcleo, donde se unen a los elementos de respuesta hormonal 
presentes en el promotor de algunos genes, como varios involucrados en la 
fibrosis vascular y miocárdica, la inflamación y la calcificación.
Aunque se ha demostrado que los ARM esteroideos de primera 
y segunda generación reducen las tasas de mortalidad por IC, 
el uso más extendido de estos fármacos en pacientes con IC se ha 
visto limitado por efectos secundarios importantes, especialmente la 
hiperpotasemia. Los ARM no esteroideos nuevos, potentes y selectivos 
de «tercera generación» que combinan la potencia y la eficacia de la 
espironolactona con la selectividad de la eplerenona y que provocan 
menos hiperpotasemia, han entrado recientemente en ensayos clínicos 
(fig. 25-9). La finerenona (BAY 94-8862) es un ARM no esteroideo que 
se comparó con la eplerenona en pacientes con agravamiento de la IC 
crónica y diabetes mellitus de tipo 2 y/o enfermedad renal crónica en 
el Mineralocorticoid-Receptor Antagonist Tolerability Study (ARTS-HF) 
de fase IIb.17 El ARTS-HF fue un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, 
controlado por un comparador multicéntrico en 1.066 pacientes con IC 
(FEVI ≤ 40%). El criterio de valoración final primario fue el porcentaje 
de individuos con una disminución mayor del 30% del NT-pro-BNP 
plasmático desde su inicio hasta los 90 días. Cuando se comparó con la 
eplerenona, la finerenona fue bien tolerada y produjo una disminución 
del 30% o mayor de las concentraciones de NT-pro-BNP, que fue similar 
a la proporción de pacientes observados en el grupo de eplerenona. 
El criterio de valoración final clínico compuesto de mortalidad por 
cualquier causa, ingreso hospitalario CV o presentación urgente de 
empeoramiento de la IC hasta el día 90, que era un criterio de valoración 
secundario preespecificado, ocurrió con menor frecuencia en todos 
los grupos de la finerenona excepto en los casos de dosis más bajas.
FIGURA 25-7 Lugares de acción de los diuréticos en el riñón. (Modificado de Wile D. Diuretics: a review. Ann Clin Biochem 2012;49:419-31.)
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Diuréticos ahorradores de potasio
El triamtereno y la amilorida se conocen como diuréticos ahorradores de 
potasio y comparten la propiedad común de causar un aumento ligero 
de la excreción de NaCl, además de tener propiedades de inhibición de 
la potasiuria. El triamtereno es un derivado de la piracinoilguanidina, 
mientras que la amilorida es una pteridina. Ambos fármacos son bases 
orgánicas que se transportan al túbulo proximal, donde bloquean la 
reabsorción de Na+ en la terminación del túbulo distal y en el conducto 
colector (sitio IV; v. fig. 25-7). Sin embargo, dado que la retención 
de Na+ en la IC ocurre en lugares más proximales de la nefrona, ni la 
amilorida ni el triamtereno son eficaces para lograr un equilibrio neto 
negativo de Na+ cuando se administran de forma aislada a los pacientes 
con IC. Tanto la amilorida como el triamtereno parecen compartir 
mecanismos de acción similares. Numerosas pruebas indican que la 
amilorida bloquea los canales de Na+ en la membrana luminar de las 
células principales del final del túbulo distal y del conducto colector, 
quizás por competición con el Na+ por las áreas cargadas negativamente 
dentro del poro del canal de Na+. El bloqueo de los canales de Na+ 
provoca la hiperpolarización de la membrana luminar del túbulo, lo que 
reduce el gradiente electroquímico que proporciona la fuerza motriz 
para la secreción de K+ hacia la luz. La amilorida y los fármacos similares 
también inhiben los antiportadores de Na+/H+ en las células epiteliales 
renales y en muchos otros tipos de células, pero solo en concentraciones 
más elevadas que las utilizadas clínicamente.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
La metaloenzima de cinc anhidrasa carbónica desempeña una 
función esencial en la resorción de NaHCO3 y la secreción ácida en el 
túbulo proximal (sitio I; v. fig. 25-7). Aunque los diuréticos son débiles, 
los inhibidores de la anhidrasa carbónica (v. tabla 25-6) como la 
acetazolamida inhiben intensamente la anhidrasa carbónica, lo que 
provoca una pérdida casi completa de la resorción de NaHCO3 en el 
túbulo proximal. El uso de estos fármacos en pacientes con IC se limita 
a su administración temporal para corregir la alcalosis metabólica 
que se produce como fenómeno de «contracción» en respuesta a la 
administración de otros diuréticos. Cuando se usan repetidamente, estos 
fármacos pueden provocar acidosis metabólica e hipopotasemia grave.
Inhibidores del transportador 2 de sodio-glucosa
El cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT-2) es un transportador de 
baja afinidad y alta capacidad localizado en los segmentos S1 y S2 del 
túbulo proximal en los riñones (v. fig. 25-7). El SGLT-2 es responsable 
del 90% de la reabsorción de glucosa por el riñón, mientras que el 
transportador 1 de sodio-glucosa de menor capacidad y mayor afinidad 
(SGLT-1), localizado en el segmento S3 de los túbulos proximales, es 
responsable del 10% restante. El SGLT-2 también es responsable de 
la reabsorción tubular proximal de sodio y de la absorción pasiva de 
cloruro que es impulsada por el gradiente electroquímico resultante 
en la luz del túbulo proximal. El aumento de la absorción de sodio y 
cloruro en el túbulo proximal da como resultado una menor concen-
tración de cloruro en el túbulo distal, que a su vez provoca la dilatación 
de la arteriola aferente y aumenta la filtración glomerular por «retro-
alimentación tubuloglomerular». Los inhibidores de SGLT-2 provocan 
una inhibición estequiométrica 1:1 de la recaptación de sodio y glucosa 
en el túbulo proximal renal. Esto conduce a una mayor concentración 
de cloruro en el túbulo distal y a un restablecimiento del mecanismo 
de retroalimentación túbulo-glomerular, que da como resultado una 
contracción del volumen plasmático sin activación del sistema nervioso 
simpático. Entre los fármacos inhibidores de SGLT-2 están la canagli-
flocina, la dapagliflocina y la empagliflocina.
El estudio de referencia Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event 
Trial in Tipe 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) mostró 
que la empagliflocina redujo la mortalidad por causas CV un 38%, los 
ingresos hospitalarios por IC un 35% y la progresión a enfermedad renal 
terminal en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad CV estable-
cida18 (v. capítulo 51). Aunque se desconoce el mecanismo exacto que 
dio lugar a la notable reducción de los ingresos hospitalarios por IC en el 
grupo de tratamiento con empagliflocina, es probable que sea algo más 
que la simple disminución de la glucosa y puede ser secundario a meca-
nismos de acción adicionales, como efectos de protección renal, mejora 
de la eficacia diurética, mejora del metabolismo cardíaco y mejora de la 
rigidez vascular.19 Fundamentados en estos prometedores resultados, hay 
una serie de ensayos clínicos planificados o en curso con inhibidores de 
SGLT-2 en la IC (NCT02653482, NCT02862067, NCT02920918).
Antagonistas de la vasopresina
El aumento de las concentraciones circulantes de la hormona pituitaria 
arginina vasopresina contribuye al aumento de la resistencia vascular sis-
témica y al equilibrio hídrico positivo en pacientes con IC (v. capítulo 23). 
Los efectos celulares de la AVP están mediados por interacciones con 
tres tipos de receptores, V1a, V1b y V2. Los antagonistas selectivos de 
V1a bloquean los efectos vasoconstrictores de la AVP sobre las células 
de músculo liso vascular periférico, mientras que los antagonistas de 
receptores V2 inhiben el reclutamiento de canales de agua de acuaporina 
en las membranas apicales de las células epiteliales de los conductos 
colectores, con lo que se reduce la capacidad del conducto colector 
para reabsorber agua (v. fig. 25-12). Los antagonistas combinados V1a/V2 
conducen a una disminución de la resistencia vascular sistémica y 
previenen la hiponatremia por dilución que ocurre en pacientes con IC.20
Los antagonistas de la AVP o «vaptanos» (v. tabla 25-6) se desarrollaron 
para el bloqueo selectivo del receptor V2 (p. ej., tolvaptán, lixivaptán, 
satavaptán) o el bloqueo no selectivo tanto del receptor V1a como del 
FIGURA 25-8 Análisis de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia entre 
pacientes de los grupos de placebo y tratamiento en el ensayo clínico RALES (A), con 
espironolactona, y en el ensayo clínico EMPHASIS (B), que utilizó eplerenona. (Modificado 
de Pitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with 
severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 
1999;341:709-17, y Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and 
mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21.)
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receptor V2 (p. ej., conivaptán). Los cuatro antagonistas de la AVP 
aumentan el volumen de diuresis, disminuyen la osmolaridad urinaria y no 
tienen efecto sobre la excreción de sodio en orina de 24 h.20 El tratamiento 
a largo plazo con el antagonista de la AVP selectivo de V2 tolvaptán 
no mejoró la mortalidad pero parece ser seguro en pacientes con IC 
avanzada.21 Actualmente, dos antagonistas de la AVP están aprobados 
por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, el conivaptán 
y el tolvaptán, para el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica y 
normovolémica clínicamente relevante (Na+ sérico ≤ 125), sintomática 
y resistente a la corrección con restricción de líquidos en pacientes con 
IC; sin embargo, actualmente ninguno de estos fármacos está aprobado 
específicamente para el tratamiento de la IC. El uso de estos fármacos es 
adecuado después de probar medidas tradicionalespara el tratamiento 
de la hiponatremia, como la restricción de agua y la maximización 
del tratamiento médico con IECA o ARA, que bloquean o inhiben la 
angiotensina II. Se estudia el uso de los vaptanos en pacientes con ingreso 
hospitalario por IC en el capítulo 24.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca 
con diuréticos
Los pacientes con signos de sobrecarga de volumen o antecedentes 
de retención de líquidos deben ser tratados con un diurético para 
aliviar sus síntomas. En pacientes sintomáticos, los diuréticos deben 
usarse siempre en combinación con antagonistas neurohormonales 
conocidos por la prevención de la progresión de la enfermedad. Cuando 
los pacientes tienen síntomas de moderados a graves o insuficiencia 
renal, generalmente es necesario un diurético de asa. Los diuréticos 
deben iniciarse en dosis bajas (v. tabla 25-6) y luego aumentar la dosis 
hasta el alivio de los signos y síntomas de sobrecarga hídrica. Una dosis 
inicial habitual de furosemida para pacientes con IC sistólica y función 
renal normal es de 40 mg, aunque a menudo se necesitan dosis de 80 
a 160 mg para lograr una diuresis adecuada. Debido a la inclinación 
de la curva dosis-respuesta y al umbral de eficacia de los diuréticos 
de asa, es fundamental encontrar una dosis adecuada de diurético de 
asa que conduzca a una respuesta diurética clara (fig. 25-10A). Un 
método común para encontrar la dosis adecuada es la duplicación de 
la dosis hasta lograr el efecto deseado o hasta alcanzar la dosis máxima 
del diurético. Una vez que los pacientes han alcanzado una diuresis 
adecuada, es importante documentar su «peso seco» y asegurarse de 
que los pacientes se pesen diariamente para mantenerlo.
Aunque la furosemida es el diurético de asa utilizado con más fre-
cuencia, la biodisponibilidad oral de la furosemida es aproximadamente 
del 40 al 79%. Por tanto, la bumetanida o la torasemida pueden ser 
preferibles debido a su mayor biodisponibilidad. Con la excepción 
de torasemida, los diuréticos de asa habituales tienen acción corta 
(< 3 h). Por esta razón, los diuréticos de asa generalmente se deben 
administrar al menos dos veces al día. Algunos pacientes pueden 
desarrollar hipotensión o uremia durante el tratamiento con diuréticos. 
Si bien la velocidad de la diuresis debe reducirse en estos pacientes, el 
tratamiento diurético debe mantenerse en un grado menor hasta que 
el paciente se vuelva normovolémico, ya que la sobrecarga de volumen 
persistente puede comprometer la eficacia de algunos antagonistas 
neurohormonales. La administración intravenosa de diuréticos puede 
ser necesaria para aliviar la congestión aguda y se puede realizar de 
forma segura en el entorno ambulatorio (fig. 25-10B; v. capítulo 24). 
Después de que se logra el efecto diurético con los diuréticos de asa 
FIGURA 25-9 Antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) no esteroideos. El ARM no esteroideo finerenona tiene un perfil farmacodinámico único que se 
considera una consecuencia de varias diferencias individuales clave comparado con los ARM no esteroideos, entre las que se encuentran propiedades físico-químicas, distribución 
tisular, modo de inactivación del receptor de mineralocorticoides (RM) y regulación diferencial de la expresión génica antihipertrófica aguas abajo. Los ARM esteroideos y el ARM no 
esteroideo finerenona actúan de maneras diferentes. El ARM esteroideo aldosterona y los antagonistas espironolactona y eplerenona son estructuralmente diferentes del ARM 
no esteroideo finerenona, como se muestra en la parte superior de la figura. Las localizaciones celulares clave, que determinan el perfil farmacológico final de los ARM esteroideos y 
de finerenona, son las siguientes: en primer lugar, el espacio extracelular y la membrana plasmática (determinación de la distribución tisular y de la penetración celular); en segundo 
lugar, el citoplasma (el modo de unión determina la translocación nuclear del receptor de mineralocorticoides o su degradación), y en tercer lugar, el núcleo (la modulación del 
corregulador dependiente del ligando determina la expresión diferencial del gen). (Tomado de Kolkhof P, Nowack C, Eitner F. Nonsteroidal antagonists of the mineralocorticoid 
receptor. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015;24:417-24.)
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de acción corta, el aumento de la frecuencia de administración a dos 
o incluso tres veces al día proporcionará más diuresis con menos 
alteraciones fisiológicas que con dosis únicas mayores. Una vez que 
se ha aliviado la congestión, se continúa el tratamiento con diuréticos 
para evitar la recidiva de la retención de sal y agua a fin de mantener el 
peso seco ideal del paciente.
Complicaciones del uso de diuréticos
Los pacientes con IC que reciben diuréticos deben ser controlados 
regularmente para la detección de complicaciones. Las principales 
complicaciones del uso de diuréticos son alteraciones electrolíticas y 
metabólicas, disminución del volumen y empeoramiento de la uremia. 
El intervalo para la revaluación debe individualizarse según la gravedad 
de la enfermedad y la función renal subyacente, el uso concomitante de 
fármacos, como IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina 
(ARA) y antagonistas de la aldosterona, antecedentes de desequilibrios 
electrolíticos y necesidad de una diuresis más intensa.
Trastornos metabólicos y electrolíticos
El uso de diuréticos puede conducir a la depleción de potasio (K+), que 
puede predisponer al paciente a arritmias cardíacas importantes. Las 
pérdidas renales de K+ debidas al uso de diuréticos también pueden 
estar exacerbadas por el aumento de las concentraciones circulantes 
de aldosterona observadas en pacientes con IC avanzada, así como por 
los aumentos marcados en el suministro de Na+ por la nefrona distal 
que siguen el uso de diuréticos de asa o de nefrona distal. El grado de 
ingesta de sal en la dieta también puede contribuir a la extensión de la 
pérdida renal de K+ con los diuréticos.
En ausencia de directrices formales con respecto al valor para el manteni-
miento de las concentraciones séricas de K+ en pacientes con IC, muchos 
clínicos expertos han defendido que el K+ sérico se mantenga entre 4 y 
5 mEq/l, porque los pacientes con IC a menudo se tratan con fármacos 
que pueden provocar efectos proarrítmicos en presencia de hipopotasemia 
(p. ej., digoxina, antiarrítmicos de tipo III, agonistas β, inhibidores de la fos-
fodiesterasa). La hipopotasemia puede prevenirse mediante el aumento de 
la ingesta oral de cloruro de potasio (KCl). La ingesta diaria normal de K+ en 
la dieta es aproximadamente de 40 a 80 mEq. Por tanto, su aumento en un 
50% necesita complementos adicionales de 20 a 40 mEq de K+ diariamente. 
Sin embargo, en presencia de alcalosis, hiperaldosteronismo o depleción de 
Mg2+, la hipopotasemia no responde al aumento de la ingesta dietética de 
KCl y es necesario un reemplazo más intenso. Si es necesario administrar 
complementos, siempre que sea posible, se deben emplear complementos 
orales de potasio en forma de comprimidos de liberación prolongada de 
KCl o concentrado líquido. El potasio i.v. es posiblemente peligroso y debe 
evitarse excepto en caso de urgencia. Cuando corresponda, el uso de un 
ARM también puede prevenir el desarrollo de hipopotasemia.
El uso de antagonistas de los receptores de aldosterona a menudo se 
asocia con el desarrollo de hiperpotasemia posiblemente mortal, sobre 
todo cuando se combina con IECA, ARA o inhibidores de neprilisina y del 
receptor