TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

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670 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, 670
Consideraciones generales sobre los fármacos 
antiarrítmicos, 670
Antiarrítmicos, 675
ELECTROTERAPIA EN LAS ARRITMIAS 
CARDÍACAS, 688
Cardioversión eléctrica con corriente 
continua, 688
Dispositivos eléctricos implantables para 
el tratamiento de las arritmias cardíacas, 690
Tratamiento por ablación de las arritmias 
cardíacas, 691
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
DE LAS TAQUIARRITMIAS, 703
Taquicardias supraventriculares, 703
Taquicardia ventricular, 703
BIBLIOGRAFÍA, 705
36 Tratamiento de las arritmias cardíacas
JOHN M. MILLER, GORDON F. TOMASELLI Y DOUGLAS P. ZIPES
Según algunos indicios, más del 30% de las personas presentarán una 
taquiarritmia problemática, con más frecuencia fibrilación auricular, 
en algún momento durante una esperanza de vida normal. Por tanto, 
la mayoría de los médicos deberán tratar los problemas de ritmo de 
sus pacientes, o dichos tratamientos pueden influir o ser influidos 
por el tratamiento de otros trastornos del paciente. El tratamiento 
de los pacientes con taquiarritmias ha evolucionado mucho en los 
últimos 40 años y se ha hecho más complejo y especializado. Hasta 
finales de los años sesenta había pocos fármacos antiarrítmicos (FAA) 
relativamente inefectivos que eran la única opción terapéutica, cuando 
se desarrolló el tratamiento quirúrgico para curar (no solo para detener) 
las taquiarritmias. Por su parte, este modo fue reemplazado por la 
ablación con catéter para un mejor control e incluso la cura de muchos 
tipos de taquicardias supraventriculares y ventriculares sin cardiopatía 
estructural a partir de los años ochenta. El desfibrilador automático 
implantable (DAI) se introdujo a principios de los años ochenta y se ha 
convertido en el tratamiento estándar de los pacientes con arritmias 
ventriculares graves en presencia de cardiopatías estructurales. Algunos 
pacientes exigen una combinación de tratamientos, como un DAI y 
FAA, o cirugía y un DAI; el tratamiento farmacológico también puede 
afectar a la función del DAI, de forma positiva o negativa. El tratamiento 
farmacológico de las arritmias, que en el pasado era la única opción, 
ha sido en buena parte reemplazado como abordaje de primera 
línea por la ablación o los dispositivos implantados. Sin embargo, 
en la mayoría de los pacientes, las taquiarritmias son inicialmente 
tratadas con FAA, por lo que estos agentes continúan desempeñando 
un papel relevante en el tratamiento de pacientes con una variedad 
de arritmias.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los principios de la farmacocinética y la farmacodinámica clínicas se 
abordan en el capítulo 8.
Consideraciones generales 
sobre los fármacos antiarrítmicos
La mayoría de los FAA existentes puede dividirse según ejerzan una 
acción bloqueante que predomine sobre los canales de sodio (Na+), 
potasio (K+) o calcio (Ca2+) y bloqueen los receptores (tabla 36-1). La 
clasificación empleada a menudo (Vaughan Williams) es un marco de 
referencia útil para definir la acción del fármaco, pero tiene sus limitacio-
nes, porque se basa en los efectos electrofisiológicos causados por una 
concentración arbitraria del fármaco, generalmente en una preparación 
de laboratorio de tejido cardíaco normal. En la práctica, las acciones de 
estos fármacos son complejas y dependen del tipo de tejido, el grado de 
daño agudo o crónico, la frecuencia cardíaca, el potencial de membrana, 
la composición iónica del ambiente extracelular, influencias autónomas 
(v. capítulo 99), la genética (v. capítulo 33), la edad (v. capítulo 88) y 
otros factores (v. tabla 36-1). Muchos fármacos ejercen más de un tipo 
de efecto electrofisiológico u operan indirectamente, como mediante 
una alteración de la hemodinámica, el metabolismo miocárdico o la 
transmisión neural autónoma. Algunos poseen metabolitos activos que 
provocan efectos diferentes a los ocasionados por el compuesto original. 
No todos los fármacos de la misma clase tienen efectos idénticos (p. ej., 
amiodarona, sotalol y ibutilida). Mientras que todos los de clase III son 
tremendamente diferentes, algunos que pertenecen a clases diferentes 
tienen acciones superpuestas (p. ej., los de las clases IA y IC). Por tanto, 
los estudios de laboratorio en miocardio sano determinan habitualmente 
las propiedades idealizadas de los FAA y no sus propiedades antia-
rrítmicas reales in vivo. El desarrollo y la aprobación de fármacos nuevos 
son infrecuentes (ninguno en EE. UU. desde la dronedarona en 2009) 
porque muchos FAA alteran la repolarización ventricular y pueden 
causar arritmias ventriculares mortales.1
A pesar de estas limitaciones, la clasificación de Vaughan Williams 
goza de gran fama y brinda un medio útil de comunicación, pero hay que 
advertir al lector de que los fármacos tienen acciones más complejas 
que las descritas en ella. El «Sicilian Gambit» es un marco de referencia 
más realista pero no utilizado de manera generalizada. Esta estrategia 
de clasificación farmacológica constituye un intento de identificar 
los mecanismos de una arritmia concreta, determinar el parámetro 
vulnerable más sensible a su variación, delimitar el blanco que va a 
influir sobre él con mayor probabilidad y a continuación seleccionar 
un fármaco que lo modificará2 (tabla 36-2; v. también tabla 36-1).
Clasificación farmacológica
Según la clasificación de Vaughan Williams, los fármacos de clase I bloquean 
predominantemente el canal rápido de sodio (INa). A su vez, se dividen en 
tres subgrupos, clases IA, IB y IC (tabla 36-3). Algunos bloquean también 
los canales de potasio en concentraciones farmacológicas relevantes.
Clase IA
Fármacos que reducen la V
·
máx. (velocidad de ascenso del potencial de 
acción ascendente [fase 0]) y prolongan la duración del potencial 
de acción (DPA; v. capítulo 34): quinidina, procainamida y disopiramida. 
La cinética de comienzo y de cancelación de los fármacos de clase 
IA en el bloqueo del canal de Na+ son de rapidez intermedia (< 5 s) 
comparados con los fármacos de las clases IB y IC.
Clase IB
Fármacos que no reducen la V
·
máx. y acortan la DPA: mexiletina, 
fenitoína y lidocaína. La cinética de comienzo y de cancelación en el 
bloqueo del canal de sodio es rápida (< 500 ms).
Clase IC
Fármacos, como la flecainida y la propafenona, que reducen la V
·
máx., 
frenan la conducción y pueden causar una prolongación mínima del 
período refractario. Estos fármacos ralentizan la cinética de comienzo 
y de cancelación (de 10 a 20 s).
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Clase II
Fármacos que ejercen un bloqueo sobre los receptores β -adrenérgi-
cos. Entre ellos propranolol, metoprolol, nadolol, carvedilol, nebivo-
lol y timolol.
Clase III
Fármacos que ejercen un bloqueo predominante sobre los canales de 
potasio (p. ej., IKr) y prolongan la repolarización. Entre ellos, sotalol, 
amiodarona, dronedarona e ibutilida.
(Continúa)
TABLA 36-1 Acción de los fármacos empleados en el tratamiento de las arritmias
CANALES RECEPTORES BOMBA EFECTOS CLÍNICOS PREDOMINANTES
FÁRMACO
NA*
CA KR KS α β M2 P
NA-K 
ATPasa
Función 
del VI
Ritmo 
sinusal ExtracardíacosRápido Medio Lento
Quinidina •A ◉ ○ ○ — ↑ ◉
Procainamida •I ◉ ↓ — ◉
Disopiramida •A ◉ ○ ↓ var. •
Ajmalina •A — — ↓ ○
Lidocaína ○ — — ↓ ○
Mexiletina ○ — — ○
Fenitoína ○ — — ◉
Flecainida •A ○ ↓ — ○
Propafenona •A ○ ◉ ↓ ↓ ○
Propranolol ○ • ↓ ↓ ○
Nadolol • ↓ ↓ ○
Amiodarona ○ ◉ • ◉ ◉ ◉ — ↓ •
Dronedarona ○ ◉ • ◉ ◉ ◉ — ↓ ○
Sotalol • • ↓ ↓ ○
Ibutilida activador ○ — ↓ ○
Dofetilida • — — ○
Verapamilo ○• ◉ ↓ ↓ ○
Diltiacem ◉ ↓ ↓ ○
Adenosina h — ↓ ◉
Digoxina ○ • ↑ ↓ ◉
Atropina • — ↑ ◉
Ranolacina ○ ○ — — ○
Potencia relativa del bloqueo o efecto secundario extracardíaco: ○ = bajo; ◉ = moderado; • = alto; h = agonista; A = bloqueante del estado activado; I = bloqueante del estado 
inactivado.
— = efecto mínimo; ↑ = aumento; ↓ = descenso; var. = efectos variables.
ATPasa, adenosina trifosfatasa; Kr, componente rápido de la corriente rectificadora tardía de K+; Ks, componente lento de la corriente rectificadora tardía de K+; M2, receptor 
muscarínico de subtipo 2; P, receptor purinérgico A1; VI, ventrículo izquierdo.
*Rápido, medio y lento se refieren a la cinética de recuperación del bloqueo del canal de sodio.
Modificado de Schwartz PJ, Zaza A. Haemodynamic effects of a new multifactorial antihypertensive drug. Eur Heart J 1992;13:26.
TABLA 36-2 Clasificación de las acciones de los fármacos en las arritmias según la modificación de la variable vulnerable
MECANISMO ARRITMIA VARIABLE VULNERABLE (EFECTO) FÁRMACOS (EFECTO)
Automatismo
Normal 
potenciado
Taquicardia sinusal inapropiada
Algunas taquicardias ventriculares idiopáticas
Despolarización en la fase 4 (descenso) β-bloqueantes
Bloqueantes del canal de Na+
Anómalo Taquicardia auricular Potencial diastólico máximo 
(hiperpolarización)
Despolarización en la fase 4 (descenso)
Agonistas de M2
Bloqueantes de los canales de Ca2+ o Na+
Ritmos idioventriculares acelerados Despolarización en la fase 4 (descenso) Bloqueantes de los canales de Ca2+ o Na+
Actividad desencadenada
PDP Torsades de pointes Duración del potencial de acción 
(acortamiento)
PDP (supresión)
β-agonistas; vagolíticos (ascenso del ritmo)
Bloqueantes del canal de Ca2+; Mg2+; β-bloqueantes; 
ranolacina
PDT Arritmias provocadas por digitálicos Sobrecarga de calcio (descarga)
PDT (supresión)
Bloqueantes del canal de Ca2+
Bloqueantes del canal de Na+
Taquicardia ventricular del tracto de salida 
del VD
Sobrecarga de calcio (descarga)
PDT (supresión)
β-bloqueantes
Antagonistas del Ca2+; adenosina
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Clase IV
Fármacos que provocan un bloqueo predominante de los canales lentos 
de calcio (ICa.L): verapamilo, diltiacem, nifedipino y otros (felodipino 
bloquea la ICa.T).
Un modelo más reciente indica que los antiarrítmicos atraviesan la 
membrana celular e interaccionan con los receptores en los canales 
de membrana cuando estos últimos se encuentran en su estado de reposo, 
activados o inactivados (v. tabla 36-1; v. capítulo 34), y cada una de 
estas interacciones se caracteriza por diferentes constantes de velocidad 
de asociación y disociación de un fármaco y su receptor. Tales interacciones 
dependen del voltaje y del tiempo. Las transiciones entre los estados de 
reposo, activación e inactivación son dependientes del tiempo y del 
voltaje. Cuando el fármaco se encuentra unido (asociado) al sitio receptor 
en el poro del canal o cerca de él (el fármaco puede no «taponar» en 
realidad el canal), esta última situación no se puede mantener, ni siquiera 
en el estado de activación.
Dependencia del uso. Algunos fármacos ejercen unos efectos inhibido-
res mayores sobre el ascenso del potencial de acción cuando la velocidad de 
estimulación es más rápida y después de un período más largo de activación, 
una característica denominada dependencia del uso. Los fármacos con esta 
propiedad disminuyen más la V·máx. después de haber «usado» el canal 
(es decir, después de la despolarización del potencial de acción en vez de 
después del período de reposo). Los fármacos con acción clase IB tienen 
una unión y una desunión rápida a su receptor en la proteína del canal, 
o producen bloqueo dependiente del uso del canal rápido a velocidades 
rápidas. Los fármacos de la clase IC poseen una cinética lenta y en los de 
clase IA es intermedia. Cuanto mayor sea el tiempo transcurrido en diástole 
(velocidad más lenta), más elevada será la proporción de receptores que 
quede libre del fármaco y menor será el efecto ejercido por él. Las células 
no sanas con potenciales de membrana reducidos (es decir, anómalos) se 
recuperan más lentamente de las acciones farmacológicas que las células 
sanas con potenciales de membrana más negativos (normales). Esto se 
denomina dependencia del voltaje del bloqueo.
MECANISMO ARRITMIA VARIABLE VULNERABLE (EFECTO) FÁRMACOS (EFECTO)
Reentrada dependiente del canal de Na+
Intervalo 
excitable 
largo
Aleteo auricular típico Conducción y excitabilidad (depresión) Bloqueantes del canal de Na+ de tipos IA y IC
Taquicardia de movimiento circular en el WPW Conducción y excitabilidad (depresión) Bloqueantes del canal de Na+ de tipos IA y IC
Taquicardia ventricular uniforme mantenida Conducción y excitabilidad (depresión) Bloqueantes del canal de Na+
Intervalo 
excitable 
corto
Aleteo auricular atípico Período refractario (prolongación) Bloqueantes del canal de K+
Fibrilación auricular Período refractario (prolongación) Bloqueantes del canal de K+
Taquicardia de movimiento circular en el WPW Período refractario (prolongación) Amiodarona, sotalol
Taquicardia ventricular uniforme y polimorfa Período refractario (prolongación) Bloqueantes del canal de Na+ de tipo IA
Reentrada de rama Período refractario (prolongación) Bloqueantes del canal de Na+ de tipo IA; amiodarona
Fibrilación ventricular Período refractario (prolongación)
Reentrada dependiente del canal de Ca2+
Taquicardia por reentrada del nódulo AV Conducción y excitabilidad (depresión) Bloqueantes del canal de Ca2+
Taquicardia de movimiento circular en el WPW Conducción y excitabilidad (depresión) Bloqueantes del canal de Ca2+
Taquicardia ventricular sensible a verapamilo Conducción y excitabilidad (depresión) Bloqueantes del canal de Ca2+
AV, auriculoventricular; PDP, posdespolarizaciones precoces; PDT, posdespolarizaciones tardías; VD, ventrículo derecho; WPW, síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Reproducido con autorización a partir de Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian gambit: a new approach 
to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:1831. Copyright 1991, American Heart Association.
TABLA 36-2 Clasificación de las acciones de los fármacos en las arritmias según la modificación de la variable vulnerable (cont.)
TABLA 36-3 Características electrofisiológicas de los fármacos antiarrítmicos in vitro
FÁRMACO DPA dV/dt PDM PRE VC FP EN FASE 4 Auto. NS Contr. Corr. EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Quinidina ↑ ↓ 0 ↑ ↓ ↓ 0 0 0 Antivagal; α-bloqueante
Procainamida ↑ ↓ 0 ↑ ↓ ↓ 0 0 0 Antivagal suave
Disopiramida ↑ ↓ 0 ↑ ↓ ↓ ↓ 0 ↑ ↓ 0 Central: antivagal, simpaticolítico
Ajmalina ↑ ↓ 0 ↑ ↓ ↓ ↓ 0 ↓ 0 Antivagal
Lidocaína ↓ 0 ↓ ↓ 0 ↓ ↓ 0 0 0 0
Mexiletina ↓ 0 ↓ 0 ↓ ↓ ↓ 0 ↓ 0 0
Fenitoína ↓ ↓ 0 ↑ 0 ↓ 0 ↓ 0 0 0
Flecainida 0 ↑ ↓ 0 ↑ ↓↓ ↓ 0 ↓ 0 0
Propafenona 0 ↑ ↓ 0 ↑ ↓↓ ↓ 0 ↓ 0 ↓ Simpaticolítico
Propranolol 0 ↓ 0 ↓ 0 ↓ 0 ↓* ↓ ↓ 0 ↓ Simpaticolítico
Amiodarona ↑ 0 ↓ 0 ↑ ↓ ↓ ↓ 0 ↑ 0 Simpaticolítico
Dronedarona ↑ 0 ↓ 0 ↑ ↓ ↓ ↓ 0 ↓ 0 Simpaticolítico
Sotalol ↑ 0 ↓ 0 ↑ 0 0 ↓ ↓ ↓ 0 ↓ Simpaticolítico
Ibutilida ↑ 0 0 ↑ 0 0 ↓ 0 0 0
Dofetilida ↑ 0 0 ↑ 0 0 0 0 0 0
Verapamilo ↓ 0 0 0 0 ↓* ↓ ↓ ↓↓ ¿Bloqueo de los receptores α?; refuerzo vagal
Adenosina ↑ 0 ↓ Más (–) ↑ 0 0 ↓ ↓ 0 ↓ Vagomimético
Ranolacina ↑ 0 0 ↑ 0 0 0 0 0 0
↑ = aumento; ↓ = descenso; 0 = sin cambios; 0 ↑ o 0 ↓ = aumento o descenso leve o inconstante.
Auto. NS, automatismo del nódulo sinusal; Contr, contractilidad; Corr. EL, corriente de entrada lenta; DPA, duración del potencial de acción; dV/dt, velocidad de ascensodel 
potencial de acción; FP, fibra de Purkinje; PDM, potencial diastólico máximo; PRE, período refractario efectivo (intervalo S1-S2 más largo con el que S2 no produce una respuesta); 
VC, velocidad de conducción.
*Con actividad simpática de base.
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Dependencia del uso inversa. Algunos fármacos ejercen mayores 
efectos a una velocidad lenta que a una rápida, una propiedad que se 
denomina dependencia del uso inversa. Esto es especialmente cierto en 
el caso de los que alargan la repolarización; en el ventrículo el intervalo 
QT se prolonga más a velocidades lentas que rápidas. Este efecto no 
es una propiedad antiarrítmica ideal, debido a que la prolongación del 
período refractario debe incrementarse a velocidades altas, con objeto de 
interrumpir o impedir una taquicardia, y ha de ser mínimo a velocidades 
bajas, para evitar el desencadenamiento de torsades de pointes (TdP).
Mecanismos de supresión de la arritmia. Dado que el refuerzo del 
automatismo, la actividad desencadenada o la reentrada pueden provocar 
arritmias cardíacas (v. capítulo 34), se puede plantear cuáles son los meca-
nismos por los que las suprimen los FAA (v. tabla 36-2). Estas sustancias son 
capaces de frenar la frecuencia de descarga espontánea de un marcapasos 
automático al deprimir la pendiente de la despolarización diastólica, desplazar 
el voltaje umbral hacia el cero o hiperpolarizar el potencial de membrana 
en reposo. En general, la mayoría de los FAA en dosis terapéuticas reducen 
la velocidad de disparo automático de los focos ectópicos de descarga 
espontánea, mientras que tienen una repercusión mínima sobre la velocidad 
de descarga del nódulo sinusal normal. Otros fármacos actúan directamente 
en el nódulo sinusal para ralentizar la frecuencia cardíaca, mientras que 
los productos que ejercen efectos vagolíticos, como la disopiramida o la 
quinidina, pueden incrementar su velocidad. Asimismo, los fármacos pueden 
suprimir las posdespolarizaciones precoces o tardías y eliminar las arritmias 
desencadenadas gracias a estos mecanismos.
La reentrada depende de forma decisiva de las interrelaciones temporales 
entre el período refractario y la velocidad de conducción, la presencia de 
un bloqueo unidireccional en una de las vías y otros factores que influyen 
en estas dos propiedades, como la excitabilidad (v. capítulo 34). Un 
antiarrítmico puede detener una reentrada que ya esté presente o impedir 
su comienzo si reduce o, alternativamente, potencia la conducción. Por 
ejemplo, la mejora de la conducción es capaz de: 1) eliminar el bloqueo 
unidireccional de manera que no pueda comenzar la reentrada, o 2) facilitar 
la conducción en el bucle de reentrada con el fin de que el frente de onda 
que regresa vuelva a entrar con demasiada rapidez, inunde células que 
aún sean refractarias y se extinga. Un fármaco que deprima la conducción 
puede transformar el bloqueo unidireccional en bidireccional y, por 
tanto, acabar con la reentrada o impedir que suceda al crear un área de 
bloqueo completo en la vía de reentrada. A la inversa, un fármaco que 
frene la conducción sin producir bloqueo o alargue considerablemente el 
período refractario en realidad puede favorecer la reentrada. Finalmente, 
la mayor parte de los FAA comparten la capacidad de prolongar el período 
refractario con respecto a sus efectos sobre la DPA; es decir, el cociente 
entre el período refractario efectivo (PRE) y la DPA supera 1. Si un fármaco 
prolonga el período refractario de las fibras en la vía de reentrada, esta 
puede no recuperar su excitabilidad a tiempo para despolarizarse por el 
impulso que vuelve hacia ella y cesar la propagación de la reentrada. Los 
diversos tipos de reentrada influyen en la eficacia de un fármaco.
Cuando se consideran las propiedades de un fármaco, es importante 
definir con atención la situación de la que se extraen las conclusiones, 
su modelo o ambos. Sus efectos electrofisiológicos, hemodinámicos, 
autónomos, farmacocinéticos y adversos pueden diferir entre las personas 
normales y los pacientes, en un tejido normal en comparación con 
otro anormal, en el músculo cardíaco frente a las fibras de conducción 
especializadas, en el músculo auricular o el ventricular (tabla 36-4).
Metabolitos de los fármacos. Los metabolitos de los fármacos 
pueden sumarse a los efectos del compuesto original o modificarlos 
al ejercer unas acciones semejantes, competir con él o participar en 
la toxicidad farmacológica. La quinidina posee como mínimo cuatro 
metabolitos activos, pero ninguno cuya potencia supere la del fármaco 
original o que se haya visto implicado de forma preliminar en la aparición 
de TdP. Alrededor del 50% de la procainamida se metaboliza a la 
N-acetilprocainamida (NAPA) que prolonga la repolarización y es un FAA 
menos eficaz, pero compite con la procainamida por la excreción renal 
y puede incrementar la semivida de eliminación del fármaco original. Un 
metabolito de la lidocaína puede competir con el fármaco de origen por 
los canales de sodio y antagonizar parcialmente su efecto bloqueante.
Farmacogenética. Las vías metabólicas determinadas desde un punto 
de vista genético explican muchas de las diferencias en la respuesta de los 
pacientes a algunos fármacos3 (v. capítulo 8). La actividad de la N-acetil-
transferasa hepática dependiente de las condiciones genéticas regula la 
producción de anticuerpos antinucleares (ANA) y la aparición del síndrome 
lúpico en respuesta a la procainamida. Los fenotipos acetiladores lentos 
parecen más propensos a contraer un lupus que los acetiladores rápidos. 
La enzima citocromo P-450 (CYP450) es necesaria para metabolizar la 
propafenona, hidroxilar varios β-bloqueantes y biotransformar la flecainida. 
Su ausencia (aproximadamente en el 7% de los pacientes) reduce el 
metabolismo del compuesto original, lo que eleva sus concentraciones plas-
máticas y disminuye las de sus metabolitos. La propafenona se metaboliza 
a través de esta enzima en un compuesto con acciones un poco menos 
antiarrítmicas y bloqueantes β-adrenérgicas, así como menores efectos 
secundarios en el sistema nervioso central (SNC). Por tanto, las personas 
con un escaso metabolismo pueden presentar un descenso de la frecuencia 
cardíaca y una neurotoxicidad mayores que si es intenso.
Fármacos como la rifampicina, el fenobarbital y la fenitoína inducen 
síntesis de una cantidad mayor de CYP450, que disminuye las concen-
traciones de los fármacos originales con metabolismo intenso, mientras 
que la eritromicina, la claritromicina, la fluoxetina y el zumo de pomelo 
inhiben la actividad enzimática, lo que lleva a la acumulación del compues-
to original. Por eso los médicos que atienden a los pacientes que toman 
FAA deben ser sensibles a los efectos de la medicación no cardíaca y de 
los suplementos en el metabolismo, en la eliminación y en las interacciones 
farmacológicas de los FAA. Algunos fármacos de venta sin receta como 
los inhibidores de la bomba de protones pueden causar hipopotasemia 
e hipomagnesemia y pueden interaccionar con un antibiótico como la 
ceftriaxona para causar TdP.4 Muchos médicos utilizan y recomiendan a 
sus pacientes páginas de Internet como Crediblemeds.org, que contiene 
información actualizada sobre interacciones farmacológicas de este tipo.
Uso clínico
La mayoría de los fármacos utilizados para tratar las alteraciones del 
ritmo cardíaco se administran a diario (a razón de una a tres dosis) 
para prevenir los episodios o, en algunos casos de fibrilación auricular 
(FA), controlar la frecuenciaventricular. La eficacia se puede evaluar 
de diferentes formas, según las circunstancias clínicas. La disminución 
de los síntomas (en el caso de arritmias benignas, como la mayoría de 
las extrasístoles ventriculares [EV]) y la monitorización electrocardio-
gráfica (duradera o episódica; v. capítulo 35) resultan útiles; en el 
pasado se utilizaron estudios electrofisiológicos (EEF) con la finalidad 
de suprimir la inducción eléctrica de las arritmias, pero hoy apenas se 
utilizan. La consulta de la memoria del dispositivo implantado también 
aporta un indicador del éxito de la farmacoterapia.
Los episodios de taquicardia de algunos pacientes son lo suficientemente 
raros (pasan meses entre uno y otro) y los síntomas lo suficientemente leves 
como para que parezca más razonable una administración intermitente de 
la medicación en lugar de diaria (crónica). El paciente toma la medicación 
solo después de que ha empezado el episodio, con la esperanza de abortar 
la taquicardia y evitar la visita a la consulta del médico o al servicio de 
urgencias. La estrategia de la «pastilla en el bolsillo» ha resultado satis-
factoria para los pacientes con FA a los que se les ha administrado uno 
de diversos medicamentos por vía oral en un entorno vigilado para 
garantizar su seguridad y también su eficacia antes de proseguir con la 
automedicación en el domicilio o en cualquier otro sitio.
Efectos adversos
Los FAA provocan un grupo de efectos adversos relacionados con las 
dosis y las concentraciones plasmáticas excesivas, que derivan en 
consecuencias adversas de tipo cardíaco (p. ej., insuficiencia cardíaca, 
algunas arritmias) y no cardíaco (p. ej., anomalías neurológicas). Otro 
grupo de efectos secundarios sin vinculación con su concentración plas-
mática se denominan idiosincrásicos, entre sus ejemplos figura la fibrosis 
pulmonar inducida por amiodarona y algunas arritmias como las TdP 
provocadas por quinidina, que pueden surgir en personas con una forma 
atípica del síndrome del QT largo (es decir, prolongación importante 
del intervalo QT normal ante la presencia de ciertos medicamentos; 
v. capítulos 8 y 33). Puede haber variantes genéticas subyacentes en la 
predisposición a las reacciones idiosincrásicas.
La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha 
determinado recientemente que el riesgo de episodios adversos durante 
el embarazo y la lactancia (antes clasificado como A, B, C, D y X; 
v. tabla 36-4, nota a pie de página) debe modificarse (la norma Pregnancy 
and Lactation Labeling de 2014). Este proceso está en marcha, pero no 
ha finalizado, por lo que el riesgo de episodios adversos en este contexto 
se tipifica según las clasificaciones previas.5
Proarritmia
Las arritmias cardíacas inducidas o agravadas por los fármacos (proa-
rritmia) constituyen un problema clínico grave.6 La proarritmia se puede 
manifestar como un aumento de la frecuencia en una arritmia pree-
xistente, el mantenimiento de una arritmia previamente no mantenida 
(que la vuelve incluso ininterrumpida) o la aparición de arritmias 
que el paciente no ha sufrido antes. Los mecanismos electrofisioló-
gicos se relacionan probablemente con la prolongación de la repola-
rización o el aumento de su dispersión transparietal, el desarrollo de 
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posdespolarizaciones precoces (PDP) que provoquen TdP y alteraciones 
en las vías de reentrada para iniciar o mantener las taquiarritmias. Los 
fenómenos proarrítmicos aparecen hasta en el 5-10% de los pacientes 
que reciben antiarrítmicos, la insuficiencia cardíaca incrementa el 
riesgo proarrítmico. Una función reducida del ventrículo izquierdo, el 
tratamiento con digitálicos y diuréticos y una mayor longitud del inter-
valo QT antes de su administración son característicos de los pacientes 
que experimentan una fibrilación ventricular (FV) provocada por FAA. 
Los fenómenos proarrítmicos más habituales ocurren en un plazo de 
varios días desde el comienzo del tratamiento farmacológico o desde 
la modificación de su dosis y están representados por procesos como 
una taquicardia ventricular (TV) ininterrumpida, y TdP relacionada con 
el QT largo. Sin embargo, en el estudio Cardiac Arrhythmia Suppression 
Trial (CAST), los investigadores descubrieron que la encainida y la 
flecainida reducían las arritmias ventriculares espontáneas, pero que 
se asociaban a una mortalidad total del 7,7%, en comparación con el 3% 
en el grupo que recibió placebo. Las muertes seguían una distribución 
equivalente durante todo el período terapéutico, lo que indica que 
un tiempo después de empezar el tratamiento farmacológico puede 
suceder otro tipo de respuesta proarrítmica. Estos efectos proarrítmicos 
tardíos pueden estar relacionados con el agravamiento inducido por el 
fármaco del retraso de la conducción miocárdica regional provocado 
por la isquemia y con las concentraciones farmacológicas heterogéneas 
que pueden favorecer la reentrada. En el futuro, un compuesto que sea 
potencial candidato en el marco de la proarritmia podrá analizarse 
mediante un modelo informático y probarse en células madre.7
La existencia de la ablación por catéter (v. más adelante) y los 
dispositivos implantables (marcapasos y DAI; v. capítulo 41) para 
tratar un amplio abanico de arritmias ha relegado el tratamiento 
farmacológico a un segundo plano en el tratamiento de las arritmias 
graves. Los fármacos son aún útiles para evitar o reducir la frecuencia 
de recidivas en pacientes con episodios relativamente infrecuentes de 
taquicardias benignas, como en aquellos que han obtenido un éxito 
incompleto con procedimientos de ablación con catéter y pacientes 
con un DAI para reducir la frecuencia de descargas debidas a arritmias 
supraventriculares o ventriculares.
Antiarrítmicos
Antiarrítmicos de clase IA
Quinidina
La quinidina y la quinina son alcaloides isoméricos aislados de la corteza 
del quino. Aunque la quinidina comparte las acciones antipalúdicas, 
antipiréticas y vagolíticas de quinina, solo la quinidina surte efectos 
electrofisiológicos celulares directos. Bloquea diversos canales, como 
el canal de sodio de entrada rápida, IKr, Ito y, en menor medida, canal 
de calcio de entrada lenta, IKs y corriente de potasio sensible a trifosfato 
de adenosina (IKATP). El efecto definitivo del fármaco en un paciente 
individual depende de la frecuencia cardíaca, de la concentración del 
fármaco y de los canales más afectados. La producción de quinidina se 
ha interrumpido temporalmente debido a la escasa demanda, aunque 
hay algunas provisiones en muchos pacientes. Debido al repunte 
reciente de la demanda para pacientes con síndrome de Brugada, por 
ejemplo, ahora es más fácil obtener la quinidina.
Acciones electrofisiológicas. La quinidina ejerce un efecto escaso 
sobre el automatismo del nódulo sinusal normal, pero lo suprime en 
las fibras de Purkinje normales (tabla 36-5; v. también tablas 36-1 
a 36-3). En pacientes con disfunción del nódulo sinusal, la quinidina 
puede disminuir todavía más la automaticidad del nódulo sinusal. La 
quinidina prolonga el intervalo QT en parte mediante formación de PDT 
en preparaciones experimentales y en el ser humano, que pueden ser 
responsables de TdP. Debido a su considerable efecto anticolinérgico y 
a la estimulación simpática refleja secundaria al bloqueo α-adrenérgico 
que causa vasodilatación periférica, la quinidina es capaz de incrementar 
de forma refleja el ritmo de descarga del nódulo sinusal y mejorar la 
conducción del nódulo auriculoventricular (AV). La quinidina prolonga 
la repolarización, efecto más acusado para frecuencias cardíacas lentas 
(dependencia inversa del uso) debido al bloqueo de IKr (así como potenciar 
la corriente de entrada tardía del Na+). Las frecuencias más rápidas 
determinan un mayor bloqueo de los canales de sodio y un desbloqueo 
menor dado el porcentaje más bajo de tiempo que se invierte en el estado 
en reposo (dependencia de uso). El isoproterenol puede modular los 
efectos de la quinidina sobre los circuitos humanos de reentrada. La 
quinidina en dosis más altas inhibe la corriente de entrada tardía del 
Na+. Como se ha indicado, la quinidina bloquea la corriente de salida 
transitoria Ito, lo que probablemente explique su eficacia al inhibir las 
arritmias ventriculares del síndrome de Brugada (v. capítulo 33).
Efectos hemodinámicos. La quinidina induce vasodilatación por sus 
efectos bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos y, en ocasiones, 
causa hipotensión significativa. No produce una acción depresora directa 
pronunciada sobre el miocardio.
Farmacocinética. Las concentraciones plasmáticas de quinidina alcan-
zan su máximo 1,5-3 h después de tomar una dosis oral de gluconato de 
quinidina (v. tabla 36-4). El fármaco puede administrarse por vía intravenosa 
si su perfusión se realiza con lentitud, pero hay que evitar la administración 
intramuscular. Alrededor del 80% de la quinidina plasmática está unida a 
proteínas, sobre todo a la glucoproteína ácida α-1. Tanto el hígado como 
los riñones eliminan la quinidina y es necesario ajustar la dosis, con objeto 
de conseguir las concentraciones séricas apropiadas. Presenta una semivida 
de eliminación de 8 a 9 h tras su administración oral. Los efectos de la 
quinidina sobre la repolarización y su eficacia global varían directamente 
con la función del ventrículo izquierdo; para la misma concentración sérica, 
el intervalo QT es más largo en mujeres que en hombres.
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN. La dosis oral habitual de sulfato 
de quinidina para un adulto es de 300 a 600 mg cuatro veces al día, lo 
que se traduce en una situación de equilibrio en un plazo de unas 24 h 
(v. tabla 36-4). Una dosis de carga de 600 a 800 mg alcanza la concen-
tración efectiva antes. Las dosis orales de gluconato son un 30% mayores 
que las de sulfato. Existen importantes interacciones con otros fármacos.
INDICACIONES. La quinidina es un FAA versátil, útil para tratar 
las extrasístoles ventriculares y supraventriculares y las taquiarritmias 
continuas. Sin embargo, debido a su perfil de efectos secundarios y a su 
potencial de causar TdP, así como a su limitada utilidad en la prevención 
de TV y FV en la mayor parte de las aplicaciones, su uso ha disminuidosensiblemente. No obstante, en los últimos años, ha aumentado el interés 
por la quinidina como tratamiento de FV primaria, arritmias ventriculares 
en síndrome de Brugada8 (v. capítulo 33) y síndrome de QT corto. Dado 
que atraviesa la placenta, también se utiliza para tratar arritmias fetales.
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos más frecuentes debidos 
al tratamiento oral prolongado con quinidina son de tipo digestivo y 
abarcan náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y anorexia (más 
leve con la forma gluconato). Las consecuencias tóxicas en el SNC com-
prenden acúfenos, hipoacusia, trastornos visuales, confusión, delirios y 
psicosis (cinchonismo). Las reacciones alérgicas comprenden exantema, 
fiebre, trombocitopenia de origen inmunitario, anemia hemolítica y, rara 
vez, anafilaxia. Los efectos secundarios llegan a impedir la adminis-
tración prolongada de quinidina en un 30-40% de los pacientes.
La quinidina puede frenar la conducción cardíaca, a veces hasta el 
punto de bloquearla, lo que se manifiesta como una prolongación en 
la duración del QRS o en trastornos de la conducción en los nódulos 
sinoauricular (SA) o AV. La quinidina tiene la capacidad de producir 
un síncope en el 0,5 al 2% de los pacientes, más a menudo como un 
episodio que pone fin a las TdP. La quinidina alarga el intervalo QT en 
la mayoría de los pacientes, existan arritmias ventriculares o no, pero 
su prolongación notable (intervalo QT de 500 a 600 ms) a menudo es 
una característica de los pacientes con un síncope por quinidina, que, 
con frecuencia, presentan predisposición genética a tal respuesta 
(v. capítulo 8). Muchos de ellos también reciben digitálicos o diuréticos, 
o tienen hipopotasemia; las mujeres son más sensibles que los hombres. 
El síncope no está relacionado con las concentraciones plasmáticas de 
quinidina ni con la duración del tratamiento, aunque la mayoría de los 
episodios suceden durante los primeros 2 a 4 días de su administración, 
con frecuencia una vez que se ha convertido la FA en un ritmo sinusal. 
Este efecto proarrítmico al inicio del tratamiento es reproducible y por 
este motivo el fármaco no debe tomarse de manera intermitente. La 
terapia de la proarritmia precisa la suspensión inmediata del fármaco. El 
magnesio por vía intravenosa (2 g en 1-2 min, seguido de una perfusión 
de 3-20 mg/min) es el tratamiento farmacológico inicial de elección. La 
estimulación auricular o ventricular puede emplearse para suprimir la 
taquiarritmia ventricular y actuar mediante la eliminación de las PDP. 
Cuando la estimulación deja de ser una opción, puede administrarse iso-
proterenol con precaución. La arritmia se disipa gradualmente a medida 
que desaparece la quinidina y el intervalo QT vuelve a la situación basal. 
Los pacientes afectados no deben volver a tomar quinidina y también 
deben evitar otros fármacos con efectos parecidos en el intervalo QT 
(v. Crediblemeds.org).
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Los fármacos que inducen la producción de enzimas hepáticas, 
como el fenobarbital y la fenitoína, pueden acortar la duración de la 
actividad de la quinidina al incrementar su velocidad de eliminación. 
La quinidina es capaz de elevar las concentraciones plasmáticas de 
flecainida al inhibir el sistema de la enzima CYP450. Lo mismo sucede 
con las concentraciones séricas de digoxina al reducir el aclaramiento, 
el volumen de distribución y la afinidad de los receptores tisulares.
Procainamida
Acciones electrofisiológicas. Las acciones cardíacas de la procaina-
mida sobre el automatismo, la conducción, la excitabilidad y la reactividad 
de la membrana se parecen a las de la quinidina (v. tablas 36-1 a 36-3 
y 36-5). La procainamida bloquea predominantemente el estado inactiva-
do de la Ina. También bloquea la IKr y la IK.ATP. Al igual que la quinidina, suele 
prolongar el PRE más que la DPA y, por tanto, puede evitar la reentrada. 
La procainamida ejerce los menores efectos anticolinérgicos entre los 
fármacos de tipo IA. No afecta el automatismo del nódulo sinusal normal. 
In vitro, disminuye el automatismo anormal, con un efecto menor sobre 
la actividad desencadenada o el automatismo normal potenciado por las 
catecolaminas. A diferencia del fármaco de origen, NAPA, su metabolito 
principal, es un bloqueante del canal K+ (IKr) y tiene acción de clase III, 
prolongando la DPA del músculo ventricular y de las fibras de Purkinje 
de manera dependiente de la dosis. Una concentración alta de NAPA, 
como en los pacientes con nefropatía, puede producir PDP, actividad de-
sencadenada y TdP. Debido al descenso de la demanda, la disponibilidad 
de procainamida intravenosa (pero no oral) es escasa en algunas zonas.
Efectos hemodinámicos. La procainamida puede deprimir la con-
tractilidad miocárdica en dosis altas. No produce un α-bloqueo, pero sí 
es capaz de provocar una vasodilatación periférica, tal vez por sus efectos 
simpaticolíticos sobre el encéfalo o la médula espinal que pueden alterar 
los reflejos cardiovasculares (p. ej., provocando síntomas ortostáticos).
Farmacocinética. Su administración oral produce una concentración 
plasmática máxima más o menos en 1 h. Aproximadamente el 80% de 
la procainamida por vía oral (p.o.) queda biodisponible. La semivida 
de eliminación total de la procainamida es de 3 a 5 h, de modo que del 
50 al 60% lo hace por el riñón y el 10-30% es metabolizado por el 
hígado (v. tabla 36-4). El fármaco se acetila en NAPA, que se excreta 
casi exclusivamente por los riñones. Según desciende la función renal 
y en los pacientes con insuficiencia cardíaca, las concentraciones de 
NAPA se elevan y, debido al riesgo de toxicidad cardíaca grave, han 
de vigilarse atentamente en tales situaciones. NAPA posee una semivida de 
eliminación de 7 a 8 h, pero supera las 10 h si se recurre en dosis altas 
de procainamida. La edad avanzada, la insuficiencia cardíaca congestiva y 
la reducción del aclaramiento de creatinina disminuyen la eliminación de 
procainamida y requieren una dosis menor.
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN. La procainamida puede adminis-
trarse por vía oral (p.o.), intravenosa (i.v.) o intramuscular (i.m.), hasta 
alcanzar las concentraciones plasmáticas en el intervalo de 4 a 10 mg/ml 
y produce un efecto antiarrítmico (v. tabla 36-4). Se han empleado 
varias pautas i.v. para administrar procainamida, pero normalmente se 
usan dosis de 10 a 15 mg/kg a razón de 50 mg/min hasta que se controle 
la arritmia, surja una hipotensión o se prolongue el complejo QRS más 
de un 50%. Con este método, la concentración plasmática desciende 
con rapidez durante los primeros 15 min tras la dosis de carga, con 
unos efectos paralelos sobre el período refractario y la conducción. Una 
perfusión i.v. de procainamida a velocidad constante puede administrarse 
a una dosis de 2 a 6 mg/min, en función de la respuesta del paciente.
La administración de procainamida p.o. requiere un intervalo entre 
las dosis de 3 a 4 h hasta alcanzar una cantidad diaria total de 2 a 6 g y el 
equilibrio dinámico se alcanza en cuestión de 1 día. Cuando se emplea una 
dosis de carga, debe ser el doble de la dosis de mantenimiento. Es necesaria 
su administración frecuente debido a la breve semivida de eliminación 
en las personas normales. Para las formas de liberación prolongada, los 
intervalos entre las dosis son de 6 a 12 h. La procainamida en inyección i.m. 
tiene una biodisponibilidad prácticamente del 100% de la dosis.
INDICACIONES. La procainamida se utiliza para tratar las arritmias 
supraventriculares y ventriculares de un modo equiparable a la quinidina. 
Aunque ambos fármacos poseen unas acciones electrofisiológicassemejan-
tes, cada uno corrige con eficacia una arritmia supraventricular o ventricular 
resistente al otro. La procainamida puede emplearse para convertir una 
FA de comienzo reciente en un ritmo sinusal. Al igual que la quinidina, se 
recomienda el tratamiento previo con un β-bloqueante o un antagonista de 
los canales de calcio para prevenir la aceleración de la respuesta ventricular 
durante el aleteo auricular o la FA después del tratamiento con este fármaco. 
La procainamida puede bloquear la conducción en la vía accesoria de 
los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y utilizarse 
cuando hay una FA y una respuesta ventricular rápida en relación con la 
conducción por la vía accesoria. Puede producir un bloqueo en el sistema de 
His-Purkinje y a veces se administra durante el EEF para «sobrecargar» este 
sistema y evaluar la necesidad de un marcapasos (v. fig. 35-9). Sin embargo, 
TABLA 36-5 Características electrofisiológicas de los fármacos antiarrítmicos in vivo
FÁRMACO
MEDIDAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS MEDIDAS ELECTROFISIOLÓGICAS
Ritmo sinusal PR QRS QT JT PRE-NAV PRE-SHP PRE-A PRE-V AH HV
Quinidina 0 ↑ ↓ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ 0 ↓ ↑
Procainamida 0 0 ↑ ↑ ↑ ↑ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ 0 ↑ ↑
Disopiramida ↓ 0 ↑ ↓ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 0 ↑ ↑ ↑ ↓ 0 ↑ ↑
Ajmalina 0 0 ↑ ↑ ↑ ↑ 0 ↑ ↑ ↑ ↓ 0 ↑ ↑
Lidocaína 0 0 0 0 ↓ ↓ 0 ↓ 0 ↑ 0 0 0 ↓ 0 ↑
Mexiletina 0 0 0 0 ↓ ↓ 0 ↑ 0 ↑ 0 0 0 ↑ 0 ↑
Fenitoína 0 0 0 0 0 0 ↓ ↓ 0 0 0 ↑ 0
Flecainida 0 ↓ ↑ ↑ 0 ↑ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Propafenona 0 ↓ ↑ ↑ 0 ↑ 0 0 ↑ 0 ↑ 0 ↑ ↑ ↑ ↑
Propranolol ↓ 0 ↑ 0 0 ↓ 0 ↑ 0 0 0 0 0
Amiodarona ↓ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Dronedarona ↓ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 0
Sotalol ↓ 0 ↑ 0 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 0
Ibutilida ↓ 0 ↓ 0 ↑ ↑ 0 0 ↑ ↑ 0 0
Dofetilida 0 0 0 ↑ ↑ 0 0 ↑ ↑ 0 0
Verapamilo 0 ↓ ↑ 0 0 0 ↑ 0 0 0 ↑ 0
Adenosina ↓, después ↑ ↑ 0 0 0 ↑ 0 ↓ 0 ↑ 0
Digoxina ↓ ↑ 0 0 ↓ ↑ 0 ↓ 0 ↑ 0
Ranolacina 0 0 0 ↑ ↑ 0 0 ↑ ↑ 0 0
Los resultados presentados pueden variar en función del tipo tisular, de la concentración del fármaco y del tono autónomo.
↑ = aumento; ↓ = descenso; 0= sin cambios; 0 ↑ o 0 ↓ = aumento o descenso leve o inconstante.
A, aurícula; AH, intervalo aurícula-His (índice de la conducción en el nódulo auriculoventricular); HV, intervalo His-ventrículo (índice de la conducción en el sistema de His-Purkinje); 
NAV, nódulo auriculoventricular; PRE, período refractario efectivo (intervalo S1-S2 más largo en el que S2 no produce una respuesta); SHP, sistema de His-Purkinje; V, ventrículo.
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debe emplearse con cuidado en los pacientes con signos de enfermedad 
en el sistema de His-Purkinje (bloqueo de rama) en los que no se dispone 
con facilidad de un marcapasos ventricular.
La procainamida tiene una mayor eficacia que la lidocaína para 
acabar de forma inmediata con una TV mantenida. Más constante 
es su acción de reducción sobre el ritmo de la TV, un cambio que se 
correlaciona con el aumento de la duración del QRS. El fármaco tiene 
también aplicación diagnóstica administrado por vía i.v. (10 mg/kg en 
5-10 min). En pacientes con sospecha de síndrome de Brugada y elec-
trocardiograma (ECG) en reposo normal, la infusión del medicamento 
puede dar lugar al característico «signo de Brugada», mientras que, 
en pacientes con síndrome de WPW, causa pérdida súbita de la 
preexcitación, indicativa de presencia de una vía accesoria con período 
refractario prolongado, indicio de bajo riesgo de la peligrosa frecuencia 
ventricular rápida durante la FA. No obstante, las evidencias referidas a 
este último punto son de carácter mixto.
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos de tipo no cardíaco 
tras la administración de procainamida, abarcan exantemas, mialgias, 
vasculitis digital y fenómeno de Raynaud. La fiebre y la agranulocitosis 
pueden deberse a reacciones de hipersensibilidad y hay que obtener un 
recuento leucocítico con fórmula diferencial a intervalos regulares. Los 
efectos secundarios digestivos son menos frecuentes que con quinidina, 
al igual que las reacciones adversas en el SNC en comparación con 
lidocaína. Las concentraciones tóxicas de procainamida pueden disminuir 
el rendimiento miocárdico y favorecer la hipotensión. Existen diversos tras-
tornos de la conducción o taquiarritmias ventriculares, que son semejantes 
a los producidos por quinidina. NAPA también puede ocasionar una 
prolongación del QT y TdP. Si no existe una enfermedad del nódulo sinusal, 
la procainamida no afecta negativamente a su función. Sin embargo, en los 
pacientes con una disfunción a este nivel, tiende a prolongar el tiempo de 
recuperación corregido del nódulo sinusal y puede agravar los síntomas 
en algunos casos de síndrome de bradicardia-taquicardia.
Se han descrito artralgias, fiebre, pleuropericarditis, hepatomegalia y 
derrame hemorrágico del pericardio con taponamiento en un síndrome 
de tipo lupus eritematoso sistémico (LES) relacionado con la adminis-
tración de procainamida. Este cuadro aparece antes y más a menudo en 
los pacientes que son acetiladores lentos de este fármaco y presenta una 
influencia genética (v. capítulo 8). La acetilación de la procainamida 
para formar NAPA parece bloquear el efecto inductor del LES. Del 60 al 
70% de los pacientes que reciben este producto de manera prolongada 
forman ANA surgiendo síntomas clínicos en el 20-30%, pero que son 
reversibles si se abandona su empleo. Las pruebas serológicas positivas 
no tienen por qué representar una razón para interrumpir el tratamiento 
farmacológico; sin embargo, la presencia de síntomas con un anticuerpo 
anti-ADN positivo normalmente indica que el tratamiento se debe inte-
rrumpir. La administración de corticoesteroides en estos pacientes puede 
eliminar los síntomas. En este síndrome, a diferencia de lo que sucede 
en el LES de origen natural, el cerebro y el riñón, por lo general, están 
indemnes y no se manifiesta una predilección por las mujeres.
Disopiramida
La disopiramida está aprobada en EE. UU. para su administración p.o. en el 
tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y supraventriculares.
Acciones electrofisiológicas. La disopiramida produce unos efectos 
electrofisiológicos semejantes a los de la quinidina y la procainamida, 
genera un bloqueo de la INa dependiente del uso y un bloqueo de la IKr 
que no lo es (v. tablas 36-1 a 36-3 y 36-5). La disopiramida también 
inhibe la IK.ATP; no afecta a los potenciales de acción del calcio, excepto 
posiblemente a concentraciones más altas.
La disopiramida es un bloqueador muscarínico que puede incrementar la 
frecuencia de descarga del nódulo sinusal y acortar el tiempo de conducción 
por el nódulo AV, así como el período refractario cuando los nódulos están 
sometidos a influencia colinérgica (vagal). Sin embargo, la disopiramida 
también lentifica la frecuencia de descarga del nódulo sinusal a través de una 
acción directa cuando se aplica una concentración alta y reduce significati-
vamente la actividad del nódulo sinusal de los pacientes con disfunción del 
mismo. Surte efectos anticolinérgicos mayores que la quinidina y no parece 
modificar los adrenorreceptores α o β. Este fármaco prolonga los períodos 
refractarios auricular y ventricular, pero su efecto sobre la conducción y el 
período refractario del nódulo AV no es uniforme. La disopiramida prolonga 
el tiempo de conducción por el sistema de His-Purkinje, si bien rara vez se 
produce un bloqueo infrahisiano. Se puede administrar con seguridad a los 
pacientes con un retraso AV de primer grado y complejos QRS estrechos.
Efectos hemodinámicos. La disopiramida inhibe el rendimiento sis-
tólico ventriculary es un ligero vasodilatador arterial. Los pacientes con 
una función anormal del ventrículo toleran sus efectos inótropos negativos 
bastante mal. En general, hay que evitar su uso en estos casos.
Farmacocinética. La disopiramida por vía oral se absorbe en cantida-
des del 80 al 90% y la semivida de eliminación alcanza de 8 a 9 h entre los 
voluntarios sanos y casi 10 h entre los pacientes con insuficiencia cardíaca 
(v. tabla 36-4). La insuficiencia renal prolonga el tiempo de eliminación. 
Por tanto, en los pacientes con insuficiencia renal, hepática o cardíaca 
hay que reducir las dosis de carga y de mantenimiento. En 1 a 2 h tras su 
administración oral se alcanzan las concentraciones sanguíneas máximas. 
Aproximadamente el 50% de la dosis oral se recupera sin modificar en 
la orina, y el 30% en forma del metabolito mono-N-desalquilado. Los 
metabolitos parecen ejercer menor efecto que el compuesto original. La 
eritromicina inhibe su metabolismo.
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN. Las dosis son generalmente de 
100-200 mg/6 h p.o., con un intervalo de 400-1.200 mg/día (v. tabla 36-4). 
Se puede administrar un preparado de liberación controlada a razón 
de 200-300 mg/12 h.
INDICACIONES. La disopiramida parece equiparable a la quinidina 
y la procainamida para reducir la frecuencia de EV y prevenir con 
eficacia la recidiva de la TV en pacientes escogidos. Se ha combinado 
con otros fármacos como la mexiletina para tratar a los pacientes que 
no responden o que solo lo hacen parcialmente a un fármaco.
Aunque se usa poco para este fin, la disopiramida sirve para impedir 
la recidiva de la FA tras una cardioversión satisfactoria con una eficacia 
semejante a la de la quinidina y puede suprimir el aleteo auricular. Al 
tratar a los pacientes con FA, sobre todo en el caso del aleteo, hay que 
controlar la frecuencia ventricular antes de administrar disopiramida o, 
si no, la combinación de un descenso de los efectos vagolíticos sobre la 
frecuencia auricular a nivel del nódulo AV puede desembocar en una 
conducción AV 1:1 durante el aleteo (v. capítulo 38). La disopiramida 
a veces sirve para prevenir los episodios de síncope de origen nervioso. 
Se ha empleado en pacientes con miocardiopatía hipertrófica para tratar 
la FA y por su efecto inótropo negativo.
EFECTOS ADVERSOS. Hay tres categorías de efectos adversos tras la 
administración de disopiramida. Los más frecuentes están relacionados 
con las potentes propiedades parasimpaticolíticas del fármaco y compren-
den las acciones siguientes: dificultad para iniciar la micción o retención 
urinaria, estreñimiento, visión borrosa, glaucoma de ángulo cerrado y 
sequedad bucal. Los síntomas son menores con la forma de liberación 
continua. En segundo lugar, la disopiramida puede producir taquiarritmias 
ventriculares que se asocian con frecuencia a la prolongación del QT y 
TdP. Algunos pacientes tienen «sensibilidad cruzada» a la quinidina y 
la disopiramida y presentan TdP al recibir cualquiera de los fármacos. 
Cuando surgen torsades de pointes inducidas por fármacos (TdP-IF), hay 
que emplear con prudencia las sustancias que prolongan el intervalo QT 
o suprimirlas. Finalmente, la disopiramida puede reducir la contractilidad 
del ventrículo normal, pero la depresión de la función ventricular es mucho 
más pronunciada en los pacientes con una insuficiencia ventricular pree-
xistente. A veces, puede originarse un colapso cardiovascular.
Ajmalina
La ajmalina, derivado de la rauwolfia, se ha utilizado ampliamente para 
tratar a pacientes con arritmias ventriculares y supraventriculares en 
Europa y en Asia, pero no se comercializa en EE. UU.
Acciones electrofisiológicas. Como otros fármacos de clase IA, 
la ajmalina produce un bloqueo de INa dependiente del uso y también 
bloquea débilmente IKr. Este fármaco posee una actividad anticolinérgica 
leve (v. tablas 36-1 a 36-3 y 36-5).
Efectos hemodinámicos. La ajmalina suprime ligeramente la función 
sistólica ventricular, pero no modifica las resistencias periféricas. Asimismo, 
inhibe la actividad plaquetaria con más potencia que el ácido acetilsalicílico.
Farmacocinética, posología y modo de administración. La ajmalina 
se absorbe bien y posee una semivida media de eliminación de 13 min 
en la mayoría de los casos, por lo que no resulta muy adecuada para 
tratamientos orales de larga duración. La dosis aplicada para abortar una 
arritmia aguda suele ser de 50 mg i.v. durante 1 a 2 min (v. tabla 36-4).
Indicaciones. A pesar de su utilidad para suprimir las taquicardias 
supraventriculares (TSV) en infusión i.v., otros fármacos han suplantado 
en la práctica a la ajmalina, cuyo uso ha pasado al ámbito diagnóstico. 
Cuando se administran dosis i.v. de 50 mg durante 3 min o de 10 mg/min 
hasta totalizar 1 mg/kg, la ajmalina puede surtir estos efectos: 1) des-
aparición de la onda δ de los pacientes con síndrome de WPW (indica 
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un PRE de la vía accesoria anterógrada mayor de 250 ms); 2) anomalías 
de ST-T y bloqueos de la conducción interventricular de pacientes con una 
miocardiopatía chagásica oculta; 3) bloqueo cardíaco de pacientes con 
bloqueo de rama y síncope pero sin ningún trastorno aparente del ritmo, y 
4) elevación de ST en derivaciones precordiales derechas de pacientes con 
posible síndrome de Brugada, cuyo ECG en reposo es normal. La ajmalina 
se suele utilizar sobre todo en esta última situación.
Efectos adversos. La ajmalina puede producir efectos secundarios 
anticolinérgicos así como una disminución discreta de la función sistólica 
del ventrículo izquierdo y empeorar la conducción AV de los pacientes con 
enfermedad del sistema de His-Purkinje. Se han notificado casos raros de 
TdP. La ajmalina puede aumentar el umbral para la desfibrilación.
Antiarrítmicos de clase IB
Lidocaína
Acciones electrofisiológicas. La lidocaína bloquea la INa, sobre todo 
en estado abierto o inactivado. Posee una cinética de comienzo y final 
rápido y a las dosis habituales no afecta al automatismo del nódulo sinusal 
normal, pero deprime otras formas tanto normales como anormales, al 
igual que las posdespolarizaciones precoces y tardías en las fibras de 
Purkinje in vitro (v. tablas 36-1 a 36-3 y 36-5). La lidocaína solo tiene un 
efecto depresor modesto sobre V·máx.; sin embargo, situaciones como 
unas frecuencias más altas de estimulación, la acidosis, un aumento de la 
concentración de K+ extracelular y un descenso del potencial de membrana 
(cambios posibles tras la isquemia) elevan la capacidad de la lidocaína 
para bloquear la INa. La lidocaína tiene la capacidad de convertir áreas de 
bloqueo unidireccional en bloqueo bidireccional durante la isquemia e 
impedir la aparición de una FV al evitar la fragmentación en ondulaciones 
heterogéneas de los grandes frentes de onda organizados.
Excepto a concentraciones muy altas, la lidocaína no influye en los 
potenciales de acción dependientes de los canales lentos a pesar de su 
inhibición moderada de la corriente lenta de entrada. Ejerce un efecto 
mínimo sobre las fibras auriculares y no afecta a la conducción en las vías 
accesorias. Los pacientes con una disfunción preexistente del nódulo 
sinusal, una conducción anormal en el sistema de His-Purkinje o ritmos 
de escape ventriculares o de la unión corren el riesgo de presentar una 
depresión del automatismo o la conducción. Parte de sus efectos pueden 
consistir en inhibir la actividad nerviosa simpática cardíaca.
Efectos hemodinámicos. Rara vez se advierten efectos hemodinámi-
cos adversos de importancia clínica con la lidocaína a las concentraciones 
farmacológicas habituales, a no ser que la funcióndel ventrículo izquierdo 
se encuentre gravemente deteriorada.
Farmacocinética. La lidocaína se utiliza únicamente por vía parenteral 
debido a que su administración oral da lugar a un amplio metabolismo 
hepático de primer paso y a unas concentraciones plasmáticas bajas e 
imprevisibles, con exceso de metabolitos que pueden producir efectos tóxicos 
(v. tabla 36-4). El metabolismo hepático de la lidocaína depende en gran 
medida del flujo sanguíneo en el hígado. Una hepatopatía grave o un descenso 
del flujo sanguíneo por este órgano, como en el caso de la insuficiencia 
cardíaca o el shock, pueden disminuir notablemente el ritmo del metabolismo 
de la lidocaína. Los β-bloqueantes son capaces de reducir el flujo sanguíneo 
hepático y elevar la concentración sérica de lidocaína. Su perfusión prolongada 
puede disminuir el aclaramiento de lidocaína. La semivida de eliminación media 
es de 1 a 2 h en personas normales, mayor de 4 en los pacientes tras un infarto 
de miocardio (IM) relativamente sin complicaciones, superior a 10 cuando está 
complicado por una insuficiencia cardíaca y aún mayor en presencia de un 
shock cardiógeno. Las dosis de mantenimiento deben reducirse en un tercio 
o la mitad en los pacientes con un gasto cardíaco bajo.
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN. Aunque la lidocaína puede admi-
nistrarse por vía i.m., la vía i.v. se emplea más a menudo, como embolada 
inicial de 1 a 2 mg/kg de peso corporal a un ritmo de 20 a 50 mg/min, con 
una segunda inyección de la mitad de la primera dosis de 20 a 40 min 
después, a fin de mantener la concentración terapéutica (v. tabla 36-4).
Si la embolada inicial de lidocaína es ineficaz, se pueden administrar 
hasta dos más de 1 mg/kg a intervalos de 5 min. Los pacientes que requieran 
más de una embolada para alcanzar un efecto terapéutico normalmente 
necesitan dosis de mantenimiento mayores para conservar estos valores 
superiores, con velocidades de la perfusión de mantenimiento en el 
intervalo de 1-4 mg/min para generar unas concentraciones plasmáticas 
en equilibrio de 1-5 mg/ml en los pacientes con un IM sin complicaciones. 
Estas velocidades pueden reducirse durante la insuficiencia cardíaca o 
el shock debido al descenso concomitante del flujo sanguíneo hepático. 
Es improbable que dosis y concentraciones más altas proporcionen un 
beneficio adicional aunque aumenten el riesgo de efectos tóxicos.
INDICACIONES. La lidocaína posee una eficacia moderada frente a 
arritmias ventriculares de causa diversa; en general, carece de efecto en 
las arritmias supraventriculares y raramente termina una TV monomorfa. 
Pese a que en otra época se utilizaba para prevenir la FV en los primeros 
2 días después del IM agudo, su eficacia es insignificante y, dado que 
puede ocasionar efectos secundarios y aumentar incluso el riesgo de 
asistolia, se desaconseja su empleo. La lidocaína ha resultado útil para 
los pacientes sometidos a revascularización coronaria o reanimados tras 
una FV extrahospitalaria, si bien la amiodarona ofrece tasas más altas 
de supervivencia, por lo menos hasta el ingreso hospitalario.
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos de la lidocaína descritos 
con más frecuencia son manifestaciones de su toxicidad en el SNC 
relacionadas con la dosis: mareo, parestesias, confusión, delirio, estupor, 
coma y convulsiones. A veces se ha señalado una depresión del nódulo 
sinusal y un bloqueo del sistema de His-Purkinje. Rara vez la lidocaína 
causa una hipertermia maligna.
Mexiletina
La mexiletina, anestésico local emparentado con la lidocaína que posee 
propiedades anticonvulsivas, se emplea para el tratamiento oral de los 
pacientes con arritmias ventriculares sintomáticas.
Acciones electrofisiológicas. La mexiletina es semejante a la lidocaína 
en muchas de sus acciones electrofisiológicas. In vitro, acorta la DPA y el PRE 
de las fibras de Purkinje y, en menor grado, del músculo ventricular. Deprime 
la V·máx. de la fase 0 al bloquear la INa, sobre todo a velocidades más altas, 
y reduce el automatismo de las fibras de Purkinje pero no del nódulo sinusal 
normal. Su cinética de comienzo y de final es rápida. La hipoxia y la isquemia 
pueden incrementar sus efectos (v. tablas 36-1 a 36-3 y 36-5).
La mexiletina es capaz de provocar una bradicardia intensa y un tiempo 
de recuperación anormal en el nódulo sinusal entre los pacientes con 
una enfermedad en esta estructura, pero no si es normal. No afecta a la 
conducción en el nódulo AV y puede reducir la conducción del sistema de His-
Purkinje, aunque no mucho, a no ser que la conducción sea anormal desde el 
comienzo. La mexiletina no parece modificar el músculo auricular humano ni 
el intervalo QT. Se ha empleado para tratar otros muchos trastornos, como la 
eritromelalgia (extremidades enrojecidas y dolorosas), en niños, y la miotonía.
Efectos hemodinámicos. La mexiletina no ejerce unos efectos hemo-
dinámicos importantes sobre la función contráctil ventricular o la resis-
tencia periférica.
Farmacocinética. Se ha descrito que la mexiletina presenta una absor-
ción rápida y casi completa tras su ingestión oral por voluntarios, con unas 
concentraciones plasmáticas máximas en un plazo de 2 a 4 h (v. tabla 36-4). 
Su semivida de eliminación en las personas sanas es aproximadamente de 
10 h y de 17 h en los pacientes después de un IM. Sus concentraciones 
plasmáticas terapéuticas de 0,5 a 2 mg/ml se mantienen con dosis orales de 
200-300 mg/6-8 h. La absorción con menos de un 10% de efecto hepático 
de primer paso tiene lugar en la parte superior del intestino delgado, y es 
retardada o incompleta en pacientes tratados con opiáceos o antiácidos. 
Aproximadamente el 70% del fármaco está unido a proteínas; el volumen 
aparente de distribución es grande, lo que manifiesta una amplia captación 
tisular. Normalmente, la mexiletina sigue una eliminación metabólica a través 
del hígado, con una excreción por la orina sin modificar inferior al 10%. Las 
dosis deben reducirse en los pacientes con cirrosis o insuficiencia ventricular 
izquierda. El aclaramiento renal de mexiletina disminuye a medida que 
aumenta el pH urinario. Sus metabolitos conocidos no ejercen efectos elec-
trofisiológicos. El metabolismo puede aumentar con fenitoína, fenobarbital 
y rifampicina y disminuir con cimetidina.
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN. La dosis de comienzo recomen-
dada es de 200 mg p.o. cada 8 h cuando la interrupción de la arritmia 
rápida no es fundamental (v. tabla 36-4). Las dosis pueden subir o bajar 
50-100 mg cada 2-3 días y se toleran mejor cuando se administra con 
alimentos. Normalmente la dosis diaria total no debe superar 1.200 mg. 
En algunos pacientes, puede ser eficaz su administración cada 12 h.
INDICACIONES. La mexiletina es un antiarrítmico eficaz para tratar a 
los pacientes con taquiarritmias ventriculares agudas y crónicas, pero no 
con TSV. Las tasas de éxito varían desde el 6 hasta el 60% y aumentan en 
algunos pacientes si se combina con otros fármacos como procainamida, 
β-bloqueantes, quinidina, disopiramida, propafenona o amiodarona. La 
mayoría de los estudios no muestra una superioridad clara a su favor sobre 
los demás productos de la clase I. La mexiletina puede resultar muy útil en los 
niños con una cardiopatía congénita y arritmias ventriculares graves. Al tratar 
a los pacientes con un intervalo QT largo, resulta más segura que fármacos 
como la quinidina, que aumenta más este intervalo. La escasa experiencia 
en el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes con un síndrome del QT 
largo (LQT3, que está relacionado con el gen SCN5A para el canal cardíaco 
de sodio) indica su intervención beneficiosa (v. capítulo 33).
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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EFECTOS ADVERSOS. Hasta el 40% de los pacientes pueden necesitar 
un cambio en la dosis o el abandono del tratamiento con mexiletina 
como consecuencia de sus efectos adversos, como temblor, disartria, 
mareo, parestesias, diplopía, nistagmo, confusión, náuseas, vómitos y 
dispepsia. Los efectos secundarios cardiovasculares son raros y consisten 
en hipotensión, bradicardia y agravamiento de la arritmia. Los efectos 
adversos de la mexiletina parecen estar relacionados con la dosis y sus 
acciones tóxicas suceden a concentraciones plasmáticas solo un poco 
mayores que las terapéuticas. Por tanto, su uso eficaz requiere un ajuste 
atento de la dosis y control de efectos adversos y probablemente de la 
concentración plasmática. Debe evitarse el empleo de lidocaína como 
un FAA, o reducir su cantidad, en los pacientes que reciben mexiletina.
Fenitoína
La fenitoína se empleó inicialmente para tratar los trastornos convulsivos. 
Su utilidad como FAA se limita a casos infrecuentes de taquiarritmias 
auriculares y ventriculares por efecto secundario de la digital (en los que 
los anticuerpos antidigitálicos consiguen una neutralización más rápida 
y efectiva) y en casos esporádicos de arritmias ventriculares cuando se 
combina con otros fármacos (v. tablas 36-1 a 36-5).
Antiarrítmicos de clase IC
Flecainida
La flecainida está aprobada por la FDA para tratar a los pacientes 
con arritmias ventriculares potencialmente mortales, así como diversas 
arritmias supraventriculares.6
Acciones electrofisiológicas. La flecainida presenta unos acusados 
efectos depresores sobre el canal rápido de sodio dependientes del 
uso, reduciendo la V·máx. con una cinética de comienzo y final lento 
(v. tablas 36-1 a 36-3 y 36-5). La disociación entre el fármaco y el canal 
de sodio es muy lenta, con unas constantes de tiempo de 10 a 30 s (en 
comparación con los 4 a 8 s de quinidina y < 1 s de lidocaína). Por tanto, 
puede haber notables efectos farmacológicos a las frecuencias cardíacas 
fisiológicas. La flecainida acorta la duración del potencial de acción en la 
fibra de Purkinje, pero lo prolonga en el músculo ventricular, acciones que, 
según las circunstancias, podrían potenciar o reducir la heterogeneidad 
eléctrica y crear o eliminar arritmias. La flecainida frena profundamente la 
conducción en todas las fibras cardíacas y, a concentraciones altas, inhibe 
el canal lento de Ca2+ (v. capítulo 34). Prolonga el tiempo de conducción 
en las aurículas, los ventrículos, el nódulo AV y el sistema de His-Purkinje. Se 
genera un aumento mínimo del período refractario auricular o ventricular o 
del intervalo QT. El período refractario anterógrado o retrógrado en las vías 
accesorias puede aumentar considerablemente de un modo dependiente 
del uso. La función del nódulo sinusal permanece inalterada en las personas 
normales, pero puede estar deprimida en los pacientes con una disfunción 
a este nivel. La flecainida puede facilitar o inhibir la reentrada y transformar 
la fibrilación auricular en un aleteo. Es característica la ligera a considerable 
elevación de los umbrales de estimulación y desfibrilación.
Efectos hemodinámicos. La flecainida deprime el rendimiento 
cardíaco, sobre todo en los pacientes con una función sistólica ventricular 
alterada y debe utilizarse con prudencia, o evitarse, en los pacientes con 
una disfunción sistólica ventricular moderada o grave.
Farmacocinética. La flecainida se absorbe como mínimo en un 90%, 
llegando a unas concentraciones plasmáticas máximas en cuestión de 3 
a 4 h. Su semivida de eliminación en los pacientes con arritmias ven-
triculares es de 20 h, con una excreción del 85% del fármaco sin modificar 
o en forma de metabolito inactivo por la orina (v. tabla 36-4). Sus dos 
metabolitos principales ejercen unos efectos menores que el fármaco original. 
Su eliminación es más lenta en los pacientes con nefropatía e insuficiencia 
cardíaca, y en tales situaciones las dosis deben reducirse. Las concentraciones 
plasmáticas terapéuticas oscilan de 0,2 a 1 mg/ml. Aproximadamente el 40% 
del fármaco está unido a proteínas. Cuando se utilizan junto con flecainida, se 
producen aumentos de las concentraciones séricas de digoxina (del 15 al 25%) 
y propranolol (30%). El propranolol, la quinidina y la amiodarona pueden 
elevar los valores séricos de flecainida. En algunos pacientes es necesario 
administrar las dosis durante 5 a 7 días para alcanzar el equilibrio dinámico.
POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN. La dosis de comienzo es de 
100 mg/12 h, con ascensos de 50 mg dos veces al día, pero no más que cada 
3 a 4 días, hasta que se alcance su eficacia, se advierta un efecto adverso 
o se llegue a un máximo de 400 mg/día (v. tabla 36-4). Debe vigilarse 
el ritmo cardíaco y la duración del QRS después de modificar la dosis.
INDICACIONES. La flecainida está indicada para el tratamiento de 
taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales, TSV y FA paroxística. 
Alentadores datos experimentales y de estudios clínicos preliminares 
señalan que podría ser útil en la TV polimorfa catecolaminérgica (v. capí-
tulo 33). Algunos expertos aconsejan que el tratamiento debe comenzar 
en el hospital mientras se controla el ECG, debido a la posibilidad de que 
surjan fenómenos proarrítmicos (v. más adelante). La dosis ha de ajustarse 
para conseguir el efecto deseado, aunque la concentración sérica no debe 
superar 1 mg/ml. La flecainida resulta especialmente eficaz en la supresión 
casi total de las EV y los ciclos cortos de TV no sostenida. Al igual que con 
otros FAA de clase I, no hay datos procedentes de estudios controlados 
que indiquen una influencia favorable del fármaco sobre la supervivencia 
o la muerte súbita cardíaca, y los resultados del estudio CAST señalan 
una mayor mortalidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria 
(EAC). La flecainida prolonga la longitud del ciclo de la TV dependiente 
del uso, lo que mejora la tolerancia hemodinámica. También es útil en 
diversas TSV, como la taquicardia auricular (TA), el aleteo auricular y 
la FA (incluyendo la sobrecarga oral para terminar el episodio agudo). 
Cuando se administra de forma crónica, el isoproterenol inhibe algunos 
de estos efectos. Es importante hacer que la frecuencia ventricular sea 
más lenta antes del tratamiento de la FA con flecainida, a fin de evitar una 
conducción AV 1:1 de aleteo auricular ralentizado, que puede producirse 
por el efecto del fármaco sobre la fibrilación. Se ha empleado para tratar 
arritmias fetales y en niños. Su utilización puede producir una elevación 
del ST en la derivación V1, característica del síndrome de Brugada, en 
pacientes propensos (v. capítulo 33), y se ha utilizado como herramienta 
diagnóstica en personas sospechosas de padecer este trastorno.
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos proarrítmicos forman parte de los 
efectos adversos más importantes de la flecainida. Su acusada ralentiza-
ción de la conducción descarta su uso en los pacientes con un bloqueo 
AV de segundo grado sin un marcapasos y justifica una administración 
prudente en los pacientes con trastornos de la conducción intraventricular. 
En el 5 al 30% de los pacientes pueden agravarse las arritmias ventricu-
lares existentes o comenzar otras nuevas, especialmente en pacientes 
que presentan una TV sostenida previa, una descompensación cardíaca y 
dosis más elevadas del fármaco. La ausencia de respuesta al tratamiento 
en la arritmia vinculada a flecainida, incluida la cardioversión-desfibrila-
ción eléctrica, puede traducirse en una mortalidad hasta del 10% en los 
pacientes que presentan fenómenos proarrítmicos. Los efectos inótropos 
negativos son capaces de causar una insuficiencia cardíaca o agravarla. 
Los pacientes con una disfunción del nódulo sinusal pueden presentar su 
parada y los que llevan un marcapasos y un DAI experimentar un ascenso 
en los umbrales de estimulación y desfibrilación, respectivamente.