Antiarrítmicos

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Las células cardiacas experimentan despolarización y repolarización para crear potenciales de acción 
~ 60 veces/min. La forma y duración de cada potencial de acción dependen de la actividad de los com‑
plejos proteínicos de los conductos iónicos en las membranas de células individuales, y ya se identifica‑
ron los ge nes que codifican la mayoría de estas proteínas.
Las arritmias varían desde hallazgos clínicos asintomáticos e incidentales, hasta alteraciones que ponen 
en peligro la vida. En el caso de algunas arritmias humanas se conocen los mecanismos precisos y el 
tratamiento puede dirigirse de manera específica a esos mecanismos. En otros casos sólo es posible inferir 
los mecanismos y la elección de los fármacos se basa sobre todo en los resultados de la experiencia. El 
tratamiento farmacológico antiarrítmico tiene dos objetivos: terminar una arritmia presente o prevenir la 
aparición de una. Desafortunadamente, los antiarrítmicos no sólo ayudan a controlar las arritmias, tam‑
bién pueden causarlas, sobre todo durante el tratamiento prolongado. En consecuencia, la prescripción de 
estos medicamentos requiere excluir o reducir al mínimo los factores precipitantes, diagnosticar con 
precisión el tipo de arritmia y que sea factible minimizar los riesgos del tratamiento con medicamentos.
PRINCIPIOS DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA
El flujo de iones a través de las membranas genera las corrientes que conforman los potenciales de acción. 
La mayoría de los antiarrítmicos afecta más de una corriente iónica y muchos tienen efectos auxiliares, 
como la modificación de la contractilidad cardiaca o de la función del sistema nervioso autónomo. Por 
tanto, los antiarrítmicos casi siempre tienen múltiples acciones y pueden ser provechosos o dañinos para 
pacientes individuales.
LAS CÉLULAS CARDIACAS EN REPOSO: UNA MEMBRANA PERMEABLE AL K+ 
Las células cardiacas normales conservan en reposo un potencial de membrana alrededor de 80 a 90 mV negativo en 
el exterior; este gradiente lo establecen las bombas, en especial la Na+,K+-ATPasa, y cargas aniónicas fijas dentro de 
las células. Existen dos gradientes, uno eléctrico y uno de concentración, que desplazarían los iones Na+ al inte ‑ 
rior de las células en reposo (figura 29-1). Sin embargo, los conductos de Na+, que permiten que éste se desplace en 
favor de su gradiente, están cerrados durante los potenciales de transmembrana negativos, por lo que el Na+ no entra 
en las células cardiacas normales en reposo. En contraste, un tipo específico de proteína de conducto de K+ (el con‑
ducto rectificador de entrada) se encuentra en su conformación abierta durante los potenciales negativos. Por tanto, 
el Na+ puede desplazarse por estos conductos a través de la membrana celular con potenciales negativos como res‑
puesta a los gradientes eléctricos o de concentración.
Para cada ion individual existe un potencial de equilibrio Ex, en el que no hay una fuerza que impulse al ion a través 
de la membrana. El Ex puede calcularse con la ecuación de Nernst:
Ex = -(RT/FZx) In ([x]i/[x]0)
en la que Zx es la valencia del ion, T es la temperatura absoluta, R es la constante de gas, F es la constante de Faraday, 
[x]0 es la concentración extracelular del ion y [x]i es la concentración intracelular. Para K+, [K]0 =) 4 mM y [K]i = 140 
mM, el potencial de equilibrio EK calculado de K
+ es -94 mV. Por tanto, no hay una fuerza neta que impulse los iones 
K+ hacia el interior o el exterior de la célula cuando el potencial transmembranario es -94 mV, cercano al potencial de 
reposo. Por consiguiente, en reposo la célula cardiaca normal es permeable al K+ (porque los conductos rectificadores 
de entrada están abiertos) y la [K] 0 es el principal determinante del potencial de reposo. Si [K]0 se eleva a 10 mM, 
como podría suceder en enfermedades como la insuficiencia renal o la isquemia miocárdica, la EK calculada se eleva 
a -70 mV.
EL POTENCIAL DE ACCIÓN CARDIACO
Los conductos de Na+ tienen un ciclo vital de aberturas y cierres que ayuda a regular la excitabilidad de la membrana 
(figura 29-2). Para iniciar un potencial de acción, un miocito cardiaco en reposo se despolariza por arriba de un 
umbral de potencial, casi siempre a través de uniones comunicantes con un miocito vecino. Con la despolarización 
Antiarrítmicos29capítulo
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de la membrana, las proteínas del conducto de Na+ cambian del estado “cerrado” (reposo) al “abierto” (conductor), 
lo que permite la entrada a la célula de hasta 107 iones Na+ por segundo y el cambio del potencial transmembranario 
hacia ENa (+65 mV). Este pico en los iones Na+ dura sólo cerca de 1 ms, después del cual la proteína del conducto de 
Na+ cambia con rapidez al estado “desactivado” no conductor. El movimiento ascendente máximo de la fase 0 (dV/
dtmáx, o Vmáx) del potencial de acción (figura 29-3) está regulado sobre todo por la corriente de Na
+ y participa en la 
velocidad con la que se conduce un potencial de acción. En condiciones normales, una vez activados los conductos 
de Na+, no pueden abrirse de nuevo hasta que asuman de nuevo la conformación cerrada.
Figura 29-1 Gradientes eléctricos y químicos para K+ y Na+ en una célula cardiaca en reposo. Los conductos de K+ rectifi-
cadores de entrada están abiertos (izquierda), lo que permite que los iones K+ se desplacen a través de la membrana y el 
potencial transmembranario se aproxime a Ek. En contraste, el Na
+ no entra a la célula a pesar de la intensa fuerza impulsora 
neta porque las proteínas del conducto de Na+ están en la conformación cerrada (derecha) en las células en reposo.
Figura 29-2 Ciclo vital de un conducto sensible al voltaje. Los cambios en la conformación dependientes del voltaje 
determinan el flujo de la corriente a través de los conductos de Na+. Con potenciales hiperpolarizados, el conducto está en 
una conformación cerrada (C) y no hay flujo de corriente. Conforme comienza la despolarización, el poro se abre (O), lo 
que permite la conducción. Mientras se mantenga la despolarización, una región cercana de una subunidad del conducto 
se mueve para bloquear el flujo de corriente, lo que deja al conducto en un estado desactivado no conductor (I). La res-
tauración del Em normal de reposo recupera la conformación en el estado cerrado (C). Véase la figura 20-2 para conocer los 
detalles estructurales.
CLAVE
0 mV -90 mV
4 mM 150 mM
0 mV -90 mV
140 mM 10 mM
Exterior Interior Exterior Interior
gradiente eléctrico
gradiente de concentración
conductos de
 K+ recti�cadores
de entrada
Conductos
de Na+
Na+
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 Una pequeña cantidad de conductos de Na+ puede continuar abierta durante la meseta del potencial en algunas célu‑
las, lo que permite una corriente entrante adicional. Ciertas mutaciones en la isoforma cardiaca del conducto de N+ 
pueden aumentar más el número de conductos que no se desactiva de manera adecuada, lo que prolonga el potencial 
de acción y causa una forma del síndrome de QT largo congénito. Sin embargo, en general, conforme la membrana 
celular se repolariza, el potencial de membrana negativo cambia las proteínas del conducto de Na+ de su conforma‑
ción desactivada a la “cerrada”. La relación entre la disponibilidad del conducto de Na+ y el potencial transmembra‑
nario es un factor determinante de la conducción y carácter refractario de muchas células. 
Los cambios en el potencial transmembranario generados por la corriente entrante de Na+ producen una serie de aber‑
turas (y en algunos casos la desactivación subsiguiente) de otros conductos (figura 29-3). Por ejemplo, cuando una 
célula se despolariza por la corriente de Na+, los conductos de K+ de “salida transitoria” pasan rápidamente a un estado 
abierto o conductor; como al final de la fase 0 el potencial de membrana es positivo a EK, la abertura de los conductos 
de salida transitoria produce una corriente saliente, o repolarizadora, de K+ (llamada ITO), que contribuyea la “muesca” 
de la fase I que se observa en los potenciales de acción de estos tejidos. Los conductos de salida transitoria de K+, como 
los conductos de Na+, se desactivan con rapidez. Durante la meseta de la fase 2 de un potencial de acción cardiaco 
normal, las corrientes despolarizadoras entrantes, sobre todo a través de los conductos de Ca+, se balancean por las 
corrientes repolarizadoras de salida, sobre todo a través de los conductos de K+ (“rectificador tardío”). Las corrientes 
rectificadoras tardías (en conjunto llamadas IK) aumentan con el tiempo, mientras que las corrientes de Ca2+ se desac‑
tivan (y disminuyen con el tiempo); como resultado, las células cardiacas se repolarizan (fase 3) varios cientos de 
milisegundos después de la abertura inicial del conducto de Na+. Las mutaciones en los genes que codifican los conduc - 
tos repolarizadores de K+ son la causa de las formas más frecuentes del síndrome de QT largo congénito.
HETEROGENEIDAD DEL POTENCIAL DE ACCIóN EN EL CORAZóN. La descripción general del potencial de acción 
y las corrientes que lo generan deben modificarse para ciertos tipos celulares, sobre todo por la variabilidad en la 
Figura 29-3 La relación entre el potencial de acción del sistema conductor y las corrientes que lo generan. Las magnitudes 
de la corriente no están a escala; la corriente normal de Na+ es 50 veces más grande que cualquier otra, aunque la porción 
que persiste en la meseta (fase 2) es pequeña. Se han identificado múltiples tipos de corriente de Ca2+, corriente saliente 
transitoria (ITO) y rectificadora tardía (Ik). Cada una representa una proteína de conducto diferente, casi siempre relacionada 
con subunidades auxiliares (modificadoras de la función). La 4-aminopiridina (4-AP) es un bloqueador de los conductos 
de K+ que se usa con frecuencia in vitro. ITO2 puede ser una corriente de Cl
- en algunas especies. Los componentes de Ik 
se han separado con base en la rapidez con la que se activan: lentos (IKs), rápidos (Ikr) o ultrarrápidos (IKur). La corriente 
independiente del tiempo y activada por voltaje puede realizarse por Cl- (ICl) o por K
+ (UKp, p se refiere a la meseta). Ya se 
clonaron los genes que codifican las principales proteínas formadoras del poro de la mayoría de los conductos mostrados 
aquí y se incluyen en la columna derecha. La columna derecha lista los principales genes que codifican los diversos con-
ductos iónicos y transportadores.
0
1
2
3
4
200 ms Gen principal
SCN5ACorriente de Na+
Corriente
de Ca2+
CACNA1CTipo L
CACNA1HTipo T
HCN4Corriente de marcapaso, II1
KCND2/KCND3
KCNQ1/KCNE1
ITO1
ITO2
IKs
KCNH2(HERS)IKr
KCNA5IKur
KCNJ2IK1 recti�cador entrante
NCXIntercambio Na+-Ca2+
grupo
ATP1A/ATP1B
Na+, K+-ATPasa
IC o IKp
Corriente
saliente
transitoria
Interior
Corriente
saliente
transitoria
Exterior
(sensible a 4-AP)
(activado por Ca2+)
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expresión de conductos iónicos y las bombas de transporte iónico electrógeno. En el ventrículo, la duración del 
potencial de acción (APD, action potential duration) y la forma del potencial de acción varían en la pared de cada 
cámara y de la región apical a la basal (figura 29-4). Las células auriculares tienen potenciales de acción cortos, quizá 
porque el ITO es más largo, y porque existe una corriente repolarizadora adicional de K+, activada por el neurotrans‑
misor acetilcolina. Como resultado, la estimulación vagal acorta adicionalmente los potenciales de acción auricula ‑ 
res. Las células de los nódulos sinusal y auriculoventricular (AV) carecen de corrientes de Na+ importantes. Además, 
estas células, igual que las del sistema de conducción, muestran normalmente el fenómeno de despolarización dias‑
tólica espontánea, o fase 4, y, en consecuencia, alcanzan de manera espontánea un umbral para la regeneración de 
potenciales de acción. El ritmo de descarga espontánea suele ser más rápido en las células del nódulo sinusal, que por 
consiguiente sirven como marcapaso natural del corazón. 
Una de las corrientes marcapaso que genera este automatismo se genera mediante conductos de K+ especializados, 
los conductos activados por nucleótido cíclico, activados por hiperpolarización (HCN), que son permeables al pota‑
sio y al sodio. Otro mecanismo que explica el automatismo es la liberación espontánea repetida de Ca2+ del retículo 
sarcoplásmico (SR, sarcoplasmic reticulum). La elevación del Ca2+ citosólico produce despolarizaciones de la mem‑
brana cuando el Ca2+ se expulsa de la célula a través del intercambiador Na-Ca electrógeno (NCX). Además, las 
células del nódulo sinusal carecen de corrientes de K+ rectificadoras entrantes que son las principales protectoras del 
miocardio funcional contra las despolarizaciones de membrana espontáneas.
CONSERvACIóN DE LA HOMEOSTASIA IóNICA INTRACELULAR
Con cada potencial de acción, el interior de la célula gana iones de sodio y pierde iones de potasio. La Na+,K+-ATPasa 
es activada en la mayor parte de las células para conservar la homeostasia intracelular, expulsando tres iones de Na+ 
por cada dos iones de K+ que se intercambian del exterior al interior de las células; como resultado, el bombeo genera 
en sí mismo una corriente neta hacia el exterior (repolarizante). 
En condiciones normales, el Ca2+ intracelular se mantiene en concentraciones muy bajas (< 100 nM). En los miocitos 
cardiacos, la entrada de Ca2+ durante cada potencial de acción a través de los conductos de Ca2+ tipo L es una señal al 
SR para liberar sus reservas de Ca2+. La salida de Ca2+ del SR ocurre a través de conductos liberadores de Ca2+ del re ‑ 
ceptor para rianodina (RyR2), y el aumento consecuente en el Ca2+ intracelular desencadena luego procesos contrác‑
tiles dependientes de Ca2+ (= acoplamiento excitación-contracción). La eliminación del Ca2+ intracelular ocurre 
mediante Ca2+-ATPasa (que regresa los iones Ca2+ al SR) y NCX, que intercambia tres iones Na+ del exterior por cada 
Figura 29-4 Propagación normal del impulso. Un esquema del corazón humano con ejemplos de potenciales de acción de 
distintas regiones del corazón (arriba) para un latido normal y sus contribuciones correspondientes al ECG macroscópico 
(abajo). AV, auriculoventricular; LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho; SA, senoauricular. (Usada con autorización 
a partir de The Am Physiol Soc. Nerbonne J.M., Kass R.S. Physiol Rev, 2005;85:1205-1253.)
Nódulo SA
Aurícula
Nódulo AV
Fibra de Purkinje
Endocardio
Miocardio medio
Epicardio
Punta
400 ms
LV
P
R
S
QT
T
Q
RV
Tabique
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ion Ca2+ expulsado (figura 28-5). Cada vez se describe mejor la regulación anormal del Ca2+ intracelular en la insufi‑
ciencia cardiaca y en estas circunstancias contribuye a las arritmias. Además, las mutaciones que alteran la actividad 
normal de los conductos RyR2 y la isoforma cardiaca de calsecuestrina se han vinculado con la taquicardia ventricu‑
lar polimórfica catecolaminérgica (CPVT, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia), lo que demues‑
tra una relación directa entre la liberación espontánea del Ca2+ del SR y las arritmias cardiacas.
PROPAGACIóN DEL IMPULSO y EL ELECTROCARDIOGRAMA
Los impulsos cardiacos normales se originan en el nódulo sinusal. Una vez que salen de este último, se propagan con 
rapidez en la totalidad de las aurículas originando la sístole auricular y la onda P del electrocardiograma (ECG; figura 
29-4). La propagación se desacelera de manera notable a través del nódulo AV, en donde la corriente interna (a través 
de los conductos del Ca2+) es mucho más pequeña que la corriente de Na+ en las aurículas, los ventrículos o el sistema 
de conducción subendocárdico. Este retraso de la conducción permite que la contracción auricular impulse sangre a 
los ventrículos, optimizando en consecuencia el gasto cardiaco. Una vez que los impulsos salen del nódulo AV, entran 
al sistema de conducción, donde las corrientes de Na+ son másgrandes que en otras partes y, por consiguiente, la 
pro pagación es más rápida, de hasta 0.75 m/s de velocidad longitudinal. La activación se extiende del sistema de 
His-Purkinje en el endocardio de los ventrículos hacia el resto de los ventrículos, lo que estimula la contracción 
ventricular coordinada. Esta activación eléctrica se manifiesta como el complejo QRS en el electrocardiograma 
(ECG). La onda T del ECG representa la repolarización ventricular.
Es posible utilizar el ECG como una guía general de ciertas propiedades celulares del tejido cardiaco: 
• La frecuencia cardiaca indica la automaticidad del nódulo sinusal.
• La duración del intervalo PR refleja el tiempo de conducción nodal AV.
• La duración de QRS indica el tiempo de conducción en el ventrículo.
• El intervalo QT es una medida de la duración del potencial de acción ventricular (APD, action potential 
duration).
REfRACTARIEDAD y DEfICIENCIA DE CONDuCCIÓN
Si se estimula nuevamente un potencial de acción aislado, muy pronto durante la meseta, no hay conductos del Na+ 
disponibles para abrirse, no se produce una corriente interna y no se genera un potencial de acción: la célula se llama 
refractaria (figura 29-5). Por el contrario, si existe un estímulo después de la repolarización completa de la célula, 
los conductos de Na+ ya se recuperaron y se produce un latido normal dependiente del conducto de Na+ (figura 
29-5A). Cuando ocurre un estímulo durante la fase 3 del potencial de acción, la magnitud de la corriente de Na+ 
resultante depende del número de conductos del sodio que se recuperaron (figura 29-5B). La recuperación de la 
desactivación es más rápida con potenciales de membrana más hiperpolarizados. Por tanto, el carácter refractario de - 
pende de la recuperación dependiente del voltaje de los conductos de Na+ luego de la desactivación. El periodo 
refractario efectivo (ERP, effective refractory period) es el intervalo más largo en el que un estímulo prematuro es 
incapaz de generar una respuesta propagada.
La situación es diferente en el tejido en el que la despolarización está controlada sobre todo por la corriente en el 
conducto de Ca2+, como el nódulo AV. Como los conductos de Ca2+ tienen una recuperación más lenta después de la 
desactivación, estos tejidos a menudo se conocen como de respuesta lenta, en contraste con la respuesta rápida en el 
resto de los tejidos cardiacos (figura 29-5C). Incluso después de un potencial de acción dependiente del conducto de 
Ca2+ y la repolarización hasta el potencial de reposo inicial, no todos los conductos de Ca2+ están disponibles para una 
nueva excitación. En consecuencia, un estímulo adicional aplicado poco después que la repolarización se completa 
genera una corriente reducida de Ca2+ que puede propagarse con lentitud a células adyacentes antes de extinguirse. 
Un estímulo extra que se aplica después originará una corriente de Ca2+ mayor y una propagación más rápida. En 
consecuencia, en tejidos dependientes de los conductos del Ca2+ que no sólo incluyen el nódulo AV sino todos los 
tejidos cuyas características subyacentes se alteraron por factores como isquemia del miocardio, la refractariedad 
depende del tiempo y la propagación ocurre con lentitud. La conducción lenta en el corazón, un factor crítico en la 
génesis de arritmias de reentrada (véase siguiente sección), también puede ocurrir cuando se deprimen las corrientes 
de Na+ por una afección o despolarización de la membrana (p. ej., [K]o elevado), que da por resultado una disponibi‑
lidad menor de conductos del Na+ en equilibrio dinámico (figura 29-5B).
 MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
Cuando se altera la secuencia normal de inicio y propagación de impulsos, ocurre una arritmia. La falta 
de inicio del impulso en el nódulo sinusal puede generar frecuencias cardiacas bajas (bradiarritmias), 
mientras que la falla en la propagación normal de los potenciales de acción de la aurícula al ventrículo 
hace que se omitan latidos (a menudo denominado bloqueo cardiaco), lo que casi siempre refleja una 
alteración en el nódulo AV o en el sistema de His-Purkinje. Estos trastornos pueden ser causados por 
fármacos (cuadro 29-1) o por cardiopatía estructural, en cuyo caso a veces es necesario el control perma‑
nente del ritmo cardiaco.
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Cuadro 29-1
ARRiTMiA FáRMACo
MECANiSMo 
PRobAbLE TRATAMiENToa
CARACTERíSTiCAS 
CLíNiCAS*
Bradicardia sinusal Digoxina ↑Tono vagal Anticuerpos 
antidigoxina
También puede 
haber taquicardia 
auricular
Bloqueo AV Marcapaso 
temporal
Bradicardia sinusal Verapamilo Bloqueo de los 
conductos del 
Ca2+
Ca2+
Bloqueo AV Diltiazem Marcapaso 
temporal
Bradicardia sinusal Bloqueadores β Simpaticolítico Isoproterenol
Bloqueo AV Clonidina 
Metildopa
Marcapaso 
temporal
Taquicardia sinusal 
Cualquiera otra 
taquicardia
Supresión de 
bloqueadores β
Aumento de 
receptores β con 
el tratamiento 
prolongado; 
suprimir el 
bloqueador 
fi ↑ efectos β
Bloqueo β Hipertensión, 
también es 
posible que haya 
angina
(continúa )
Figura 29-5 Diferencias cuantitativas en las respuestas de los tejidos nodales y conductores a los estímulos prematuros. 
A) Con un estímulo prematuro muy temprano (flecha negra) en el miocardio ventricular, todos los conductos de Na+ aún 
se encuentran en el estado desactivado y no se produce un trazo ascendente. Conforme el potencial de acción se repola-
riza, los conductos de Na+ se recuperan del estado desactivado al de reposo, a partir del cual puede ocurrir la abertura. La 
pendiente ascendente de la fase 0 de los potenciales de acción prematuros (púrpura) son más grandes con los estímulos 
tardíos porque la recuperación de la desactivación depende del voltaje. B) Relación entre el potencial transmembranario y 
el grado de recuperación de los conductos de Na+ por la desactivación. La línea punteada indica 25% de la recuperación. La 
mayoría de los fármacos bloqueadores del conducto de Na+ desplaza esta relación a la izquierda. C) En los tejidos nodales, 
los estímulos prematuros aplicados, incluso después de una repolarización completa del potencial de acción, son bajos; la 
recuperación de la desactivación depende del tiempo.
A)
–80
–40
0
40
m
V
reposo
abierto
desactivado
sin
fármaco
fármaco
B)
0
20
40
60
80
100
POTENCIAL
TRANSMEMBRANARIO (mV)
–100 –80 –60 –40 %
 D
E
 C
O
N
D
U
C
TO
S
 D
E
 N
a+
 
(r
ec
up
er
ad
os
 d
e 
la
 d
es
ac
tiv
ac
ió
n)
C)
= estímulo
Arritmias cardiacas inducidas por fármacos.
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iCOs
Cuadro 29-1
ARRiTMiA FáRMACo
MECANiSMo 
PRobAbLE TRATAMiENToa
CARACTERíSTiCAS 
CLíNiCAS*
↑ Frecuencia ventricular 
en aleteo auricular
Quinidina
Flecainida
Propafenona 
Desaceleración de 
la conducción 
auricular, con 
incremento 
(quinidina) o sin 
alteración de la 
conducción AV
Bloqueadores 
nodales AV
Complejos QRS 
con frecuencia 
ensanchados 
a frecuencias 
rápidas
↑ Frecuencia ventricular 
en fibrilación auricular 
en pacientes con 
síndrome de WPW
Digoxina
Verapamilo
↓ Refractariedad 
de la vía 
accesoria
Procainamida IV
Cardioversión DC
La frecuencia 
ventricular puede 
exceder de 300/
min
Taquicardia auricular 
multifocal
Teofilina ↑ Ca2+ intracelular 
y DAD
Supresión de 
teofilina
Verapamilo?
Con frecuencia 
afección pulmonar 
avanzada
VT polimórficas con 
↑ del intervalo 
QT (taquicardia 
ventricular en 
entorchado, torsades 
de pointes)
Quinidina 
Sotalol 
Procainamida 
Disopiramida 
Dofetilida 
Ibutilida 
Fármacos “no 
 cardioactivos” 
 (véase texto) 
Amiodarona (raro)
Actividad 
desencadenada 
por EAD
Marcapaso 
cardiaco
Isoproterenol
Magnesio
Hipopotasemia, 
bradicardia 
frecuente
Relacionado 
con ↑ de las 
concentraciones en 
plasma, excepto la 
quinidina
VT frecuente o difícil 
de terminar (“VT 
incesante”)
Flecainida, 
Propafenona, 
Quinidina (raras)
Actividad 
desacelerada 
en circuitos de 
reentrada
Informes de 
eficacia del 
bolo de Na+
Conmayor frecuencia 
en pacientes con 
cicatrización 
miocárdica 
avanzada
Taquicardia auricular 
con bloqueo AV; 
bigeminia ventricular 
y otros
Digoxina Actividad 
desencadenada 
relacionada con 
DAD (± ↑ tono 
vagal)
Anticuerpos 
antidigoxina
Coexistencia 
de impulsos 
anormales con 
función sinusal o 
nodal AV anormal 
Fibrilación ventricular Uso inapropiado de 
verapamilo IV
Hipotensión grave, 
isquemia del 
miocardio, o 
ambos
Reanimación 
cardiaca 
(cardioversión 
DC)
Diagnóstico erróneo 
de VT como 
PSVT y uso 
inapropiado de 
verapamilo
AV, auriculoventricular; DAD, posdespolarización tardía; DC, corriente directa; EAD, posdespolarización temprana; PSVT, taqui-
cardia supraventricular paroxística; VT, taquicardia ventricular; WPW, taquicardia supraventricular de Wolff-Parkinson-White; IV, 
intravenoso; ↑ , aumento; ↓, disminución; ?, incierto.
a En cada uno de estos casos, es imprescindible reconocer y suspender el (los) fármaco(s) agresores.
Los ritmos cardiacos demasiado rápidos (taquiarritmias) son problemas clínicos frecuentes que pueden 
tratarse con antiarrítmicos. Se han identificado tres mecanismos subyacentes principales: aumento del 
automatismo, automatismo activado y reentrada. Estos mecanismos a menudo se interrelacionan, ya que 
los dos primeros a menudo permiten el inicio de la reentrada.
AUTOMATICIDAD AUMENTADA. El incremento de la automaticidad puede ocurrir en células que muestran en estado 
normal despolarización diastólica espontánea —los nódulos sinusal y AV y el sistema de His-Purkinje —. La estimu‑
lación adrenérgica beta, la hipopotasemia y el estiramiento mecánico de las células musculares cardiacas aumentan la 
pendiente de la fase 4; la acetilcolina reduce el ritmo del marcapaso por disminución de la pendiente en fase 4 y por 
Arritmias cardiacas inducidas por fármacos (continuación).
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hiperpolarización (tornando el potencial diastólico máximo más negativo). El comportamiento automático también 
puede originarse en sitios que en condiciones normales carecen de actividad de marcapaso espontáneo; por ejemplo, 
la despolarización de células ventriculares (p. ej., por isquemia) puede producir automatismo “anormal”. Cuando los 
impulsos se propagan de una región con automatismo normal intensificado o anormal para estimular el resto del 
corazón, es posible que haya arritmias más complejas por la inducción de reentrada funcional.
POSDESPOLARIZACIONES y AUTOMATICIDAD DESENCADENADA. En ciertos estados fisiopatológicos, un potencial 
de acción cardiaco normal puede interrumpirse o ir seguido de una despolarización anormal (figura 29-6). Si esta 
última alcanza un umbral, puede originar latidos secundarios que pueden propagarse y crear ritmos anormales. Estos 
latidos secundarios anormales sólo ocurren después de un latido inicial normal, o “desencadenante”, y se denominan 
ritmos desencadenados.
En la primera forma del ritmo desencadenado, en condiciones de sobrecarga de Ca2+ intracelular o del SR (p. ej., 
isquemia miocárdica, estrés adrenérgico, intoxicación por digital, insuficiencia cardiaca), un potencial de acción 
puede ir seguido por una posdespolarización tardía (DAD, delayed afterdepolarization, figura 29-6A). Si esta última 
alcanza un umbral, puede ocurrir uno o varios latidos desencadenados secundarios. En un segundo tipo de actividad 
desencadenada, la anormalidad fundamental es una prolongación notable del potencial de acción cardiaco. Cuando 
ocurre lo anterior, puede interrumpirse la repolarización fase 3 por una posdespolarización temprana (EAD; figura 
29-6B). Las arritmias desencadenantes mediadas por EAD in vitro y clínicas son más comunes cuando la frecuencia 
cardiaca subyacente es lenta, el K+ extracelular es bajo y con ciertos medicamentos que prolongan la duración del 
potencial de acción (APD, action potential duration). Es probable que los latidos desencadenados relacionados con 
EAD reflejen la corriente interna a través de los conductos del Na+ o del Ca2+. Las EAD son mucho más fáciles de 
inducir en las células de Purkinje que en las células epicárdicas o endocárdicas. Cuando está notablemente prolon‑
gada la repolarización cardiaca, puede ocurrir taquicardia ventricular polimorfa con un intervalo QT prolongado, que 
se conoce como síndrome de taquicardia ventricular en entorchado (torsade de pointes). Se piensa que esta arritmia 
es causada por EAD, que desencadenan reentradas funcionales debido a heterogeneidad de las APD a través de la 
pared ventricular. El síndrome de QT prolongado congénito, una enfermedad en la que son comunes las taquicardias 
ventriculares en entorchado, puede deberse a mutaciones en los genes que codifican los conductos del Na+ o los 
conductos que sustentan las corrientes de repolarización IKr e IKs.
REENTRADA. La reentrada ocurre cuando un impulso cardiaco viaja por un trayecto como el retorno a su sitio ori‑
ginal y reactiva el primer sitio, lo que perpetúa la activación rápida, de manera independiente de la conducción del 
nódulo sinusal normal. Esta vía de activación anormal (o circuito de reentrada) requiere un enlentecimiento (o falla) 
en la conducción isotrópica causado por una barrera anatómica o funcional.
REENTRADA DEFINIDA ANATóMICAMENTE. La reentrada puede ocurrir cuando se propagan impulsos por más de 
una vía entre dos puntos del corazón. Estas vías tienen propiedades electrofisiológicas heterogéneas. Los pacientes 
con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) tienen conexiones accesorias entre la aurícula y el ventrículo (figura 
29-7). Con cada despolarización del nódulo sinusal, los impulsos pueden excitar el ventrículo a través de las estruc‑
turas normales (nódulo AV) o la vía accesoria. Sin embargo, las propiedades electrofisiológicas del nódulo AV y las 
Figura 29-6 Posdespolarizaciones y actividad desencadenada. A) Posdespolarización tardía (DAD) surgida después de la 
repolarización completa. Las DAD casi siempre se producen por liberación espontánea de Ca2+ del retículo sarcoplásmico 
en condiciones de sobrecarga de Ca2+. El Ca2+ citosólico adicional es retirado del citosol mediante el intercambiador Na-Ca 
(NCX) electrógeno, que genera entrada de Na+ y produce una despolarización de la membrana celular en forma de una DAD. 
Una DAD que alcanza el umbral produce un trazo ascendente desencadenado (flecha negra, derecha). B) Posdespolarización 
temprana (EAD) que interrumpe la repolarización de la fase 3. Múltiples conductos iónicos y transportadores contribuyen a 
las EAD (p. ej., conducto de Na+, conducto de Ca2+ tipo L, NCX). En algunas condiciones, los latidos desencadenados pueden 
originarse de una EAD (flecha negra, derecha).
A)
B)
EAD
DAD
529
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iCOs
vías accesorias son diferentes: las vías accesorias casi siempre consisten en tejido no nodal y, por consiguiente, tienen 
un carácter refractario muy distinto al del nódulo AV. En consecuencia, con un latido auricular prematuro puede fallar 
la conducción en la vía accesoria pero continuar, aunque con lentitud, en el nódulo AV y a continuación a través del 
sistema de His-Purkinje, en donde el impulso en propagación puede encontrar el final ventricular de la vía accesoria 
cuando ya no es refractaria. La posibilidad de que la vía accesoria sea refractaria aumenta a medida que se retarda 
la conducción del nódulo auriculoventricular (AV). Cuando el impulso entra nuevamente en la aurícula, puede reen‑
trar entonces en el ventrículo a través del nódulo AV, en la aurícula por la vía accesoria, etc. La reentrada de este tipo, 
que se denomina taquicardia AV de reentrada está determinada por:
• La presencia de un circuito definido anatómicamente.
• Heterogeneidad en la refractariedad entre las regiones en el circuito.
• Conducción lenta en una parte del circuito.
La reentrada similar “definida anatómicamente” suele ocurrir en la región del nódulo AV (taquicardia de reentrada 
del nódulo AV) y en la aurícula (aleteo auricular).El término taquicardia supraventricular paroxística (PSVT) 
incluye tanto la reentrada AV como la reentrada nodal AV, que comparten muchas características clínicas. En la 
actualidad es posible en ocasiones identificar y suprimir segmentos críticos de las vías de reentrada (o focos automá‑
ticos), aliviando así al paciente y evitando la necesidad de farmacoterapia prolongada.
REENTRADA DEFINIDA DE MANERA FUNCIONAL. La reentrada también puede ocurrir en ausencia de una vía pre‑
cisa, definida desde el punto de vista anatómico (figura 29-8). Cuando la isquemia o algunas otras alteraciones 
electrofisiológicas originan un área de conducción lo bastante lenta en el ventrículo, los impulsos que salen de esa 
área pueden encontrar que el resto del miocardio es reexcitable y puede presentarse de nuevo. La fibrilación auricular 
o ventricular (VF, ventricular fibrillation) es un ejemplo extremo de reentrada “definida funcionalmente” (o “círculo 
guía”): las células se excitan nuevamente tan pronto se repolarizan lo bastante para que se recuperen los conductos 
del Na+ lo suficiente. En estos casos, no existen patrones de activación organizados ni actividad contráctil coordinada.
ARRITMIAS FRECUENTES y SUS MECANISMOS
En el cuadro 29-2 se incluyen arritmias comunes, sus probables mecanismos, las conductas que deben 
considerarse para suprimirlas de inmediato y el tratamiento prolongado para evitar su recurrencia.
MECANISMOS DE ACCIóN DE LOS ANTIARRÍTMICOS
Los fármacos antiarrítmicos casi siempre tienen múltiples efectos en los pacientes y sus acciones en las 
arritmias pueden ser complejas. Un fármaco puede modular otros sitios moleculares además de su modo 
de acción primario. Una arritmia aislada puede resultar de múltiples mecanismos. Los fármacos suelen 
Figura 29-7 Taquicardia por reentrada auriculoventricular en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. En estos pacientes 
existe una conexión auriculoventricular (AV) accesoria (azul claro). Un impulso auricular prematuro bloquea la vía accesoria 
(1) y se propaga despacio por el nódulo AV y el sistema de conducción. Al llegar a la vía accesoria (para entonces ya no 
refractaria), el impulso reingresa a la aurícula (2), donde entonces puede reentrar al ventrículo por el nódulo AV y volverse 
autosustentable (figura 29-9C). Los fármacos bloqueadores del nódulo AV terminan esta taquicardia. Las recurrencias 
pueden prevenirse con fármacos que impiden los latidos auriculares prematuros, que alteran las características electrofi-
siológicas del tejido del circuito (p. ej., prolongan el estado refractario del nódulo AV), y con técnicas no farmacológicas 
que cortan la vía accesoria.
Vía
accesoria
1
2
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 III
Figura 29-8 Dos tipos de reentrada. El margen de la onda de propagación se señala con una punta de flecha gruesa. En la 
reentrada anatómica (arriba) existe un trayecto fijo (p. ej., figura 29-7). El área negra señala el tejido en el circuito de reen - 
trada que es refractario del todo por el paso reciente de la onda de propagación; el área gris señala el tejido en el que 
pueden generarse ascensos deprimidos (figura 29-5A) y el área roja representa el tejido en el que la estimulación produciría 
potenciales de acción con ascensos normales. El área roja se denomina brecha excitable. En la reentrada funcional o de 
“círculo inicial” (abajo), no hay una vía anatómica ni una brecha excitable, sino que la onda frontal circulante crea un 
área de tejido no excitable en su centro. En este tipo de reentrada, el circuito no siempre permanece en la misma posición 
anatómica durante latidos consecutivos, puede haber múltiples de estos “rotores”. 
ser antiarrítmicos porque suprimen el mecanismo iniciador o alteran un circuito de reentrada. En algu ‑ 
nos casos, los medicamentos también suprimen el factor iniciador, pero, no obstante, promueven la reen ‑ 
trada.
Los fármacos pueden retardar ritmos autónomos alterando cualesquiera de los cuatro determinantes de la 
descarga espontánea del marcapaso: 
• Disminuir la pendiente de la fase 4.
• Incrementar el potencial umbral.
• Aumentar el potencial diastólico máximo.
• Incrementar la duración del potencial de acción (APD). 
La adenosina y la acetilcolina pueden aumentar el potencial diastólico máximo y los antagonistas de 
receptores adrenérgicos β suelen disminuir la pendiente de la fase 4. El bloqueo de los conductos de Na+ 
o de Ca+ suele originar una alteración del umbral y el bloqueo de conductos del K+ cardiacos prolonga el 
potencial de acción.
Los antiarrítmicos pueden bloquear arritmias debidas a DAD o EAD por dos mecanismos principales: 
• Inhibición del desarrollo de posdespolarizaciones.
• Interferencia con la corriente interna (por lo general a través de conductos de Na+ o de Ca2+), que originan el 
latido.
barrera
funcional
barrera
anatómica
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Cuadro 29-2
ARRiTMiA MECANiSMo CoMúN TRATAMiENTo iNMEDiAToa TRATAMiENTo PRoLoNGADoa
Despolarizaciones 
auriculares, nodales 
o ventriculares 
prematuras
Desconocido No está indicada No está indicada.
Fibrilación auricular Reentrada “funcional” 
desorganizada
Estimulación continua 
del nódulo AV y 
frecuencia ventricular 
irregular, con 
frecuencia rápida
1. Controlar respuesta 
ventricular: bloqueo de 
nódulo AVb
2. Restablecer el ritmo 
sinusal: cardioversión DC
Igual que la fibrilación 
auricular
1. Control de la respuesta 
ventricular: bloqueo del 
nódulo AV.b
2. Conservar el ritmo normal: 
bloqueo de conductos del K+, 
bloqueo de conductos del Na+, 
bloqueo de conductos de Na+ 
con trecuperación >1 segundo.
Aleteo auricular Circuito de reentrada 
estable en aurícula 
derecha
Igual que la fibrilación auricular.
Frecuencia ventricular 
a menudo rápida 
irregular
Fármacos que bloquean el 
nódulo AV especialmente 
convenientes para evitar ↑ 
frecuencia ventricular.
Igual que la fibrilación 
auricular
Ablación en casos 
seleccionados.c
Taquicardia auricular Aumento de la 
automaticidad, 
automaticidad 
relacionada con DAD 
o reentrada dentro de 
la aurícula
Igual que la fibrilación auricular 
Ablación del “foco” de 
taquicardia.c
*Adenosina
Taquicardia nodal 
AV de reentrada 
(PSVT)
Circuito reentrante 
dentro del nódulo AV 
o cerca de él 
Bloqueo del nódulo AV
Menos común: ↑ tono 
vagal (digital, edrofonio, 
fenilefrina)
*Bloqueo del nódulo AV
Flecainida
Propafenona
*Ablaciónc
Arritmias asociadas 
con síndrome de 
WPW:
1. Reentrada AV 
(PSVT)
2. Fibrilación 
auricular con 
conducción 
auriculoventricular 
por vía accesoria
Reentrada (figura 29-7)
Frecuencia muy rápida 
por propiedades no 
decrementales de la 
vía accesoria
Igual que la reentrada del 
nódulo AV
∗Cardioversión DC
*Procainamida
Lidocaína
Bloqueo de conductos del K+.
Bloqueo de conductos del Na+ 
con trecuperación >1 s.
*Ablaciónc
Bloqueo de los conductos del K+.
Bloqueo de los conductos del 
Na+ con trecuperación >1 s 
(pueden ser perjudiciales los 
bloqueadores del nódulo AV).
VT en pacientes 
con infarto del 
miocardio remoto
Reentrada cerca del 
borde del infarto del 
miocardio cicatrizado
Amiodarona
Procainamida
Cardioversión DC
Adenosinae
*ICD.d
*Amiodarona.
Bloqueo de los conductos del K+.
Bloqueo de los conductos del 
Na+.
(continúa )
Una conducta mecanística en el tratamiento antiarrítmico.
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 III
Cuadro 29-2
ARRiTMiA MECANiSMo CoMúN TRATAMiENTo iNMEDiAToa TRATAMiENTo PRoLoNGADoa
VT en pacientes 
sin cardiopatía 
estructural
DAD desencadenadas 
por ↑ tono simpático
Verapamiloe
Bloqueadores βe
Cardioversión DC
*Cardioversión DC
Verapamiloe
Bloqueadores βe
VF Reentrada 
desorganizada
Lidocaína
Amiodarona
Procainamida
Marcapaso
*ICDd
*Amiodarona
Bloqueo de los conductos del K+
Bloqueo de los conductos del Na+
Taquicardia ventricular 
en entorchado 
(torsades de 
pointes), congénita 
o adquirida 
(con frecuencia 
relacionada con 
fármacos)
Actividad 
desencadenadarelacionada con EAD
Magnesio
Isoproterenol
Bloqueo β
Marcapaso
* Indica el tratamiento de elección.
aLa farmacoterapia inmediata se administra por vía intravenosa; el tratamiento prolongado implica el uso oral† por tiempo pro-
longado.
bEs posible bloquear el nódulo AV clínicamente con adenosina, bloqueo de los conductos del Ca2+, bloqueo de receptores adrenér-
gicos β o aumento del tono vagal (un efecto antiarrítmico mayor de los glucósidos de la digital).
cLa ablación es un procedimiento en el cual se identifica el tejido que origina la conservación de una taquicardia mediante técni-
cas de registro especializadas y a continuación se destruye de manera selectiva, por lo general mediante ondas de radio de alta 
frecuencia que se suministran a través de un catéter colocado en el corazón.
dICD, cardiovertor/desfibrilador implantado. Un dispositivo que puede detectar VT o VF y proporcionar marcapaso, choques cardio-
vertores, o ambos, a fin de restablecer el ritmo normal.
ePueden ser perjudiciales en VT reentrante y en consecuencia deben utilizarse para tratamiento inmediato sólo si es seguro el 
diagnóstico. DAD, posdespolarización tardía; EAD, posdespolarización temprana; WPW, Wolff-Parkinson-White; PSVT, taquicardia 
supraventricular paroxística; VT, taquicardia ventricular; VF, fibrilación ventricular.
Por tanto, las arritmias por DAD inducidas por digital pueden inhibirse con verapamilo (que bloquea el 
desarrollo de DAD al disminuir la entrada de Ca2+ y su almacenamiento/liberación subsiguientes) o con 
quinidina (que bloquea los conductos de Na+, lo que eleva el umbral necesario para producir el latido 
anormal). Asimismo, en arritmias relacionadas con latidos desencadenados por EAD se utilizan dos 
métodos (cuadros 29-1 y 29-2). Las EAD pueden inhibirse acortando la duración del potencial de acción; 
en la práctica, se acelera la frecuencia cardiaca con la infusión de isoproterenol o un marcapaso. Los 
latidos desencadenados que surgen por despolarizaciones tempranas (EAD) pueden inhibirse con Mg2+ 
sin normalizar la repolarización in vitro o el intervalo QT. En pacientes con intervalo QT prolongado 
congénito, suelen ocurrir taquicardias ventriculares en entorchado (torsade de pointes) con el estrés adre‑
nérgico; los tratamientos incluyen bloqueo adrenérgico β (que no acorta el intervalo QT) así como 
marcapaso.
En la reentrada determinada anatómicamente, los medicamentos pueden suprimir la arritmia bloqueando la propaga‑
ción del potencial de acción. En el ejemplo de las arritmias relacionadas con WPW, es probable que sean eficaces los 
fármacos que prolongan la refractariedad del nódulo AV y retardan la conducción nodal AV, como los bloqueadores 
del conducto del Ca2+, antagonistas de receptores adrenérgicos β o glucósidos de digital. Por el contrario, el enlente‑
cimiento de la conducción en circuitos de reentrada funcionales puede cambiar la trayectoria sin extinguir el circuito. 
Por lo general, la conducción lenta favorece el desarrollo de arritmias por reentrada, mientras que la estrategia más 
probable para terminar una reentrada de origen funcional es prolongar el periodo refractario. En los miocitos auricu‑
lares y ventriculares, el estado refractario puede prolongarse si se retrasa la recuperación de los conductos de Na+ 
luego de la desactivación. Los fármacos que bloquean conductos del Na+ suelen cambiar la dependencia de la recu‑
peración de bloqueo en el voltaje (figura 29-5B) y prolongar así la refractariedad (figura 29-10). Los medicamentos 
que aumentan la duración del potencial de acción sin acción directa en los conductos del Na+ (p. ej., por bloqueo de 
corrientes rectificadoras tardías) también prolongarán la refractariedad. En tejidos de respuesta lenta, el bloqueo 
de los conductos del Ca2+ prolonga la refractariedad.
Una conducta mecanística en el tratamiento antiarrítmico (continuación).
533
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iCOs
Figura 29-9 Cuatro maneras de reducir la frecuencia de descarga espontánea. La línea horizontal azul representa el 
potencial umbral.
BLOQUEO DEL CONDUCTO DE IONES DEPENDIENTE DEL ESTADO
Un concepto fundamental es que los medicamentos que bloquean conductos iónicos se unen a sitios específicos en 
las proteínas de los mismos a fin de modificar la función (p. ej., disminuir la corriente) y que la afinidad de la proteína 
del canal iónico por el medicamento en sus sitios efectores varía a medida que la proteína del conducto iónico via‑ 
ja de manera alternativa entre estados funcionales (figura 29-2). Los agentes más útiles de este tipo bloquean los 
conductos de Na+ abiertos y/o inactivados y tienen muy poca afinidad por conductos en estado de reposo. En conse‑
cuencia, con cada potencial de acción, los medicamentos se unen a conductos del Na+ y los bloquean, y en cada 
intervalo diastólico se disocian los fármacos y se libera el bloqueo. Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, dismi‑
nuye el tiempo disponible para la disociación y se incrementa el bloqueo de conductos del Na+ en equilibrio diná‑
mico. El ritmo de recuperación del bloqueo también se retarda a medida que se despolarizan las células, como en la 
isquemia. Ello explica el hallazgo de la depresión de la corriente de Na+ por los bloqueadores de conductos del Na+ 
y en consecuencia de la conducción, en mayor grado en tejidos isquémicos que en los normales. También puede ser 
importante el bloqueo del estado abierto comparado con el estado inactivado para determinar los efectos de algunos 
medicamentos. El incremento de la duración del potencial de acción, que origina un aumento relativo del tiempo que 
transcurre en el estado inactivado puede aumentar el bloqueo por fármacos que se unen a conductos inactivados, 
como la lidocaína o amiodarona.
La velocidad de recuperación del bloqueo suele expresarse como una constante de tiempo (trecuperación, el tiempo nece‑
sario es de ~ 63% de un proceso determinado de manera exponencial). En algunos medicamentos como la lidocaína, 
el trecuperación es tan corto (<<1 s) que la recuperación del bloqueo es muy rápida y el bloqueo importante de los con‑
ductos del Na+ sólo ocurre en tejidos impulsados con rapidez, en particular en la isquemia. Por el contrario, los fár‑
macos como la flecainida tienen valores de trecuperación tan prolongados (>10 s) que en general se bloquean el mismo 
CLAVE
Pendiente
de fase
4 deprimida
A)
Umbral
aumentado
Potencial
diastólico
máximo
aumentado
Duración
del potencial
de acción
aumentada
Inicial
Efecto
del fármaco
B)
C)
D)
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 III
Figura 29-10 Dos maneras de aumentar el estado refractario. El punto negro indica el punto en el que un número sufi-
ciente de conductos de Na+ (un 25% arbitrario; figura 29-5B) se recuperó de la desactivación para permitir un estímulo 
prematuro a fin de generar una respuesta propagada en ausencia de un fármaco. El bloqueo de los conductos de Na+ A) 
desplaza la dependencia del voltaje de la recuperación (figura 29-5B) y retrasa el punto en el que 25% de los conductos ya 
se recuperó (rombo rojo), lo que prolonga el estado refractario. Si el fármaco también se disocia lentamente del conducto 
(figura 29-11), el estado refractario de los tejidos de respuesta rápida en realidad puede extenderse más allá de la repolari-
zación completa (“carácter refractario posterior a la repolarización”). Los fármacos que prolongan el potencial de acción B) 
también prolongan el punto en el que el porcentaje arbitrario de los conductos de Na+ ya se recuperó de la desactivación, 
incluso sin interacción directa con los conductos de Na+. ERP, periodo refractario efectivo.
número de conductos del Na+ durante la sístole y la diástole. Como resultado, ocurre una desaceleración notable de 
la conducción incluso en tejidos normales a ritmos normales.
CLASIFICACIóN DE LOS ANTIARRÍTMICOS
Hasta el grado en que es posible predecir las acciones clínicas de los medicamentos, es útil clasificarlos por sus pro‑
piedades electrofisiológicascomunes. Sin embargo, ocurren diferencias en los efectos farmacológicos incluso entre 
medicamentos que comparten la misma clasificación, algunos de los cuales pueden originar las diferencias clínicas 
que se observan en las respuestas a fármacos de la misma “clase” amplia (cuadro 29-3). Otra forma de abordar el 
tratamiento es intentar clasificar los mecanismos de las arritmias y a continuación dirigir la farmacoterapia al meca‑
nismo electrofisiológico que es más probable que termine o evite la arritmia (cuadro 29-2).
Bloqueo de los conductos del sodio (Na+). El grado al cual se bloquean los conductos del Na+ depende principalmente 
de la frecuencia cardiaca, el potencial de membrana así como de las características fisicoquímicas específicas de los 
medicamentos que determinan la trecuperación (figura 29-11). Cuando se bloquean los conductos del Na
+, disminuye la 
excitabilidad (p. ej., se requiere una despolarización de la membrana mayor para que los conductos del Na+ pasen de 
los estados de reposo a abierto). Es probable que este cambio en el umbral de excitabilidad contribuya al hallazgo 
clínico de la tendencia de los bloqueadores de conductos del Na+ a incrementar tanto el umbral del marcapaso como 
la energía necesaria para desfibrilación. 
Estos efectos perjudiciales pueden ser importantes si se utilizan antiarrítmicos en pacientes con marcapasos o desfi‑
briladores implantados. El bloqueo de los conductos del Na+ disminuye la velocidad de conducción en tejidos de 
respuesta rápida y aumenta la duración de QRS. Dosis usuales de flecainida prolongan los intervalos QRS 25% o más 
durante el ritmo normal, en tanto que la lidocaína aumenta los intervalos QRS sólo a frecuencias cardiacas muy 
rápidas. Los medicamentos con valores de trecuperación mayores de 10 s (p. ej., flecainida) también tienden a prolongar 
el intervalo PR; no se sabe si ello representa un bloqueo adicional de conductos del Ca2+ (véase más adelante) o el 
bloqueo de tejidos de respuesta rápida en la región del nódulo auriculoventricular (AV). Los efectos de los medica‑
mentos en el intervalo PR también se modifican en gran medida por efectos autónomos. Por ejemplo, la quinidina 
tiende en realidad a acortar el intervalo PR, en gran parte como resultado de sus propiedades vagolíticas. El bloqueo 
de los conductos del Na+ no afecta ni acorta la duración del potencial de acción; algunos medicamentos que bloquean 
los conductos del Na+ prolongan los potenciales de acción cardiacos, pero por otros mecanismos, por lo general 
bloqueando los conductos del K+ (cuadro 29-3).
CLAVE
Sin fármaco Fármaco
25% de los conductos de Na+
recuperado de la desactivación
A)
B)
Bloqueadores
del conducto de
Na+
Fármaco que
prolonga el
potencial de
acción
∆ERP
∆ERP
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iCOs
Cuadro 29-3
Principales acciones electrofisiológicas de los fármacos antiarrítmicos.
bLoqUEo DE LoS 
CoNDUCToS DEL NA+
FáRMACo
tRECUPERACióN
c 
(s)
DEPENDENCiA 
DEL ESTADoc
↑ 
APD
bLoqUEo 
DE LoS 
CoNDUCToS 
DEL CA2+
EFECToS 
AUTóNoMoS oTRoS EFECToS
Lidocaína 0.1 I > O
Fenitoína 0.2 I
Mexiletinaa 0.3
Procainamida 1.8 O Bloqueo ganglionar 
(en especial 
intravenoso)
: El metabolito 
prolonga APD
Quinidina 3 O (x) Bloqueo α, vagolítico
Anticolinérgico
Disopiramidab 9 O Anticolinérgico
Propafenonab 11 O ª I Bloqueo β (efecto 
clínico variable)
Flecainidaa 11 O (x) (x)
Bloqueadores β:
 propranololb
Bloqueo β Bloqueo de los 
conductos del 
Na+ in vitro
Sotalolb Bloqueo β
Amiodarona, 
dronedarona
1.6 I (x) Bloqueo β no 
competitivo
Acción antitiroidea
Dofetilida
Ibutilida
Verapamiloa
Diltiazema
Digoxina : Estimulación vagal : Inhibición de 
Na+, K+-ATPasa
Adenosina : Activación de 
receptores de 
adenosina
: Activación de 
corriente de K+ 
hacia fuera
Magnesio ? No se comprende 
bien el 
mecanismo
Indica un efecto importante en la mediación de la acción clínica de un fármaco. (x) Indica un efecto demostrado cuya relación 
con la acción del fármaco en pacientes se ha establecido menos bien.
aIndica fármacos prescritos como racematos, y se piensa que los enantiómeros ejercen efectos electrofisiológicos similares.
bIndica racematos de los cuales se han publicado diferencias clínicamente importantes en las propiedades electrofisiológicas de 
enantiómeros individuales (véase texto). Un método de clasificación de los fármacos es:
Clase Principal acción
I Bloqueo de los conductos del Na+
II Bloqueo β
III Prolongación del potencial de acción (por lo general por bloqueo de los conductos del K+)
IV Bloqueo de los conductos del Ca2+
En esta lista se incluyeron los medicamentos siguiendo este esquema. Sin embargo, es importante recordar que muchos fármacos 
tienen múltiples efectos que contribuyen a sus acciones clínicas. En ocasiones es útil desde el punto de vista clínico subclasificar 
los bloqueadores de los conductos del Na+ por sus ritmos de recuperación del bloqueo inducido por fármacos (trecuperación) bajo condi-
ciones fisiológicas. Debido a que ésta es una variable continua y puede modularse por factores como despolarización del potencial 
de reposo, estas distinciones pueden tornarse confusas: clase Ib, trecuperación < 1 s; clase Ia, trecuperación 1-10 s; clase Ic, trecuperación > 10 
s. Estos efectos de clase y subclase se asocian con cambios precisos en el ECG, toxicidades de “clase” características y eficacia en 
síndromes de arritmia específicos (véase texto).
cEstos datos dependen de condiciones experimentales, incluyendo especie y temperatura. Los valores de trecuperación citados son de 
Courtney (1987). O, bloqueador en estado abierto; I, bloqueador en estado inactivado; APD, duración del potencial de acción.
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 III
El bloqueo de los conductos del Na+ disminuye la automaticidad (figura 29-9B) y puede inhibir la actividad desenca‑
denada que surge por posdespolarizaciones tardías o tempranas (DAD o EAD). Muchos bloqueadores de los conduc‑
tos del Na+ también disminuyen la pendiente de la fase 4 (figura 29-9A). En la reentrada definida anatómicamente, 
los bloqueadores de los conductos del Na+ pueden disminuir la conducción lo suficiente para extinguir el frente de 
onda de reentrada en propagación. Sin embargo, como se describió, la desaceleración de la conducción debida al blo - 
queo de los conductos del Na+ puede exacerbar la reentrada. En consecuencia, que un medicamento exacerbe o 
suprima las arritmias de reentrada depende del equilibrio entre sus efectos en la refractariedad y en la conducción en 
un circuito de reentrada particular. La lidocaína y la mexiletina tienen valores de trecuperación cortos y no son útiles en 
la fibrilación o el aleteo auriculares, en tanto que la quinidina, flecainida, propafenona y fármacos similares son efi‑
caces en algunos pacientes. Muchos de estos medicamentos deben parte de su actividad antiarrítmica al bloqueo de 
conductos del potasio (K+).
Bloqueo de la corriente tardía en el conducto de Na+. La variante 3 del síndrome de QT largo (LQT3) se caracteriza por 
la corriente de entrada tardía de Na+ causada por defectos en la desactivación de la isoforma cardiaca del conducto 
de Na+. Esta corriente tardía prolonga la APD y predispone a la arritmia. Muchos fármacos con efectos anestésicos 
locales, incluida la mexiletina, bloquean de manera preferente esta corriente tardía y pueden usarse en el tratamiento 
exitoso de pacientes con LQT3.
Toxicidad por antagonistas de los conductos del Na+. La desaceleración de la conducción en posibles circuitos de reen‑
trada explica la toxicidad de los medicamentos que bloquean los conductos del Na+ (cuadro 29-1). Por ejemplo, el 
bloqueo de los conductos del Na+ disminuye la velocidad de conducción y en consecuencia retarda la frecuencia 
del aleteo auricular. La función normal del nódulo AV permite que penetre en el ventrículo un número mayor de 
impulsos y en realidad puede aumentar la frecuencia cardiaca (figura 29-9). En consecuencia, la frecuencia en el ale- 
teo auricular puede disminuir de 300/min, con una conducción AV 2:1 o 4:1 (es decir, una frecuencia cardiaca de 150 o 
75 latidos/min), a 220/min, pero con una transmisión 1:1 al ventrículo (es decir, una frecuencia cardiaca de 220 lati‑
dos/min), con consecuencias potencialmente desastrosas. Esta forma de arritmia inducida por medicamentos es en 
especial común con la quinidina porque también aumenta la conducción nodal AV a través de sus propiedades vago‑
líticas; se han implicado también la flecainida y la propafenona. El tratamiento con bloqueadores de conductos del 
Na+ en pacientes con taquicardia ventricular de reentrada después de un infarto del miocardio (MI) puede aumentar la 
frecuencia y gravedad de los episodios de arritmia. La desaceleración de la conducción permite que el frente de onda 
de reentrada persista dentro del circuito de la taquicardia. Estas arritmias exacerbadas por medicamentos pueden ser 
muy difíciles de tratar y se ha publicado mortalidad por taquicardia ventricular inducida por medicamentos resistente 
al tratamiento. En estos casos, también puede ser útil la administración intravenosa de sodio (Na+).
Prolongación del potencial de acción. Casi todos los medicamentos que prolongan el potencial de acción lo llevan 
a cabo bloqueando los conductos de K+, aunque el incremento de la corriente interna del Na+ también puede pro‑
longarlo. Es posible que el incremento de la corriente hacia el interior sustente la prolongación (y la supresión de 
la arritmia) por ibutilida. El antagonismo de los conductos del K+ cardiacos aumenta la duración del potencial 
de acción y reduce la automaticidad normal (figura 29-9D). La mayor duración del potencial de acción, que se observa 
como un incremento del intervalo QT, aumenta la refractariedad (véase figura 29-10) y en consecuencia debe ser un 
Figura 29-11 Recuperación del bloqueo de los conductos de Na+ durante la diástole. Esta recuperación es el factor crítico 
que determina la magnitud del bloqueo del conducto de Na+ en estado estable. Los bloqueadores del conducto de Na+ unen 
(y bloquean) los conductos de Na+ en los estados abierto y/o desactivado, lo que produce cambios fásicos en la magnitud 
del bloqueo durante el potencial de acción. En el panel intermedio, un descenso en el ritmo de recuperación del bloqueo 
aumenta la magnitud del bloqueo. Distintos fármacos tienen diferentes ritmos de recuperación y la despolarización dis-
minuye la velocidad de recuperación. El aumento en la frecuencia cardiaca, que proporciona menos tiempo para el estado 
de reposo, también aumenta la magnitud del bloqueo (panel derecho). (Modificada a partir de Roden D.M., Echt D.S., Lee 
J.T., Murray K.T. Clinical pharmacology of antiarrhythmic agents. En: Josephson M.E., ed. Sudden Cardiac Death. London: 
blackwell Scientific; 1993:182-185, con autorización de Wiley-blackwell Publishing.)
CLAVE
Reposo
Abierto (activado)
Desactivado
0
100
%
 D
E
 C
O
N
D
U
C
TO
S
D
E
 N
a+
 B
LO
Q
U
E
A
D
O
La disociación más lenta aumenta
el bloqueo del conducto de Na+
La taquicardia aumenta el
bloqueo del conducto de Na+
Bloqueador de conducto
de Na+ 
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medio eficaz para tratar la reentrada. En estudios experimentales, el bloqueo de conductos del K+ produce una serie 
de efectos convenientes: disminución de la energía de desfibrilación necesaria, inhibición de la fibrilación ventricular 
debida a isquemia aguda y aumento de la contractilidad. Casi todos los medicamentos que bloquean conductos del 
K+ también interactúan con receptores adrenérgicos β (sotalol) u otros conductos (p. ej., amiodarona y quinidina) 
(cuadro 29-3). Al parecer, la amiodarona y el sotalol son cuando menos tan eficaces como los medicamentos con 
propiedades bloqueadoras de los conductos del Na+ predominantes tanto en arritmias auriculares como ventriculares. 
Se dispone, asimismo, de medicamentos “puros” que prolongan el potencial de acción (como dofetilida e ibutilida).
Toxicidad de fármacos que prolongan el intervalo QT. Casi todos estos medicamentos prolongan de manera despro‑
porcionada los potenciales de acción cardiacos cuando es lenta la frecuencia cardiaca subyacente y pueden causar 
taquicardias ventriculares en entorchado (torsade de pointes) (cuadro 29-1). Si bien suele observarse este efecto con 
antiarrítmicos que prolongan QT, puede ocurrir más rara vez con fármacos que se utilizan para indicaciones no car‑
diacas. Con estos medicamentos, el riesgo de torsade de pointes sólo se manifiesta después de utilizarse ampliamente 
en el mercado. Las hormonas sexuales modifican los conductos iónicos cardiacos y es posible que expliquen la mayor 
incidencia clínica de taquicardia ventricular en entorchado farmacoinducida en mujeres. 
Bloqueo de los conductos del calcio (Ca2+). Los principales efectos electrofisiológicos que resultan del bloqueo de los 
conductos del Ca2+ cardiacos son en tejidos de los nódulos cardiacos. Las dihidropiridinas, como la nifedipina¸ que 
suelen utilizarse en la angina y la hipertensión, bloquean de manera preferencial conductos del Ca2+ en músculo 
liso vascular; sus efectos electrofisiológicos cardiacos, como aceleración de la frecuencia cardiaca, resultan princi‑
palmente de la activación simpática refleja secundaria a vasodilatación periférica. Sólo el verapamilo, diltiazem y 
bepridilo bloquean conductos del Ca2+ en miocitos a las dosis que se utilizan en clínica. Estos medicamentos suelen 
desacelerar la frecuencia cardiaca (figura 29-9A), aunque, cuando es notable, la hipotensión puede causar activación 
simpática refleja y taquicardia. Disminuye la velocidad de conducción del nódulo AV, de tal manera que aumen - 
ta el intervalo PR. El bloqueo del nódulo auriculoventricular resulta de una conducción decreciente y aumento de la 
refractariedad nodal AV, que constituye la base para el uso de bloqueadores de conductos del Ca2+ en arritmias de reen ‑ 
trada cuyo circuito incluye el nódulo AV, como la taquicardia auriculoventricular reentrante (figura 29-7).
Otra indicación importante de la terapéutica antiarrítmica es reducir la frecuencia ventricular en el aleteo o la fibrila‑
ción auriculares. Al parecer, las formas raras de taquicardia ventricular son mediadas por DAD y responden al vera‑
pamilo. Este fármaco y el diltiazem parenterales se aprobaron para la conversión rápida de PSVT en ritmo sinusal y 
el control temporal de la frecuencia ventricular rápida en el aleteo o la fibrilación auriculares. Puede utilizarse vera‑
pamilo oral aunado a digoxina a fin de controlar la frecuencia ventricular en el aleteo o la fibrilación auriculares 
crónicas y para la profilaxia de taquicardias supraventriculares paroxísticas recurrentes (PSVT). A diferencia de los 
antagonistas de receptores adrenérgicos β, no se ha demostrado que los bloqueadores de los conductos del Ca2+ dis‑
minuyan la mortalidad después de infartos del miocardio.
Verapamilo y diltiazem. El principal efecto adverso del verapamilo o el diltiazem intravenosos es hipotensión, en par‑
ticular con la administración en bolo. Éste es un problema particular si los fármacos se usan de manera equivocada en 
pacientes con taquicardia ventricular (en los que los bloqueadores del conducto de Ca2+ casi nunca son efectivos) mal 
diagnosticados como taquicardia por reentrada del nódulo AV. También es frecuente hipotensión en pacientes que 
reciben otros vasodilatadores, incluyendo quinidina, y en enfermos con disfunción ventricular izquierda subyacente, 
que pueden exacerbar los medicamentos. Ocurren asimismo, bradicardia sinusal o bloqueo AV graves, en especial 
en pacientes que también reciben bloqueadores β. Con el tratamiento oral, tienden a ser menos graves estos efectos 
adversos.
El verapamilo se prescribe como un racemato. El l‑verapamilo es un bloqueador de los conductos del calcio más 
potente que el d-verapamilo. Sin embargo, con el tratamiento oral, el l‑enantiómero sufre un metabolismo hepático 
de primer paso más extenso. Poresta razón, una concentración determinada de verapamilo prolonga el intervalo PR 
en mayor grado cuando se administra por vía intravenosa (en la que las concentraciones de los enantiómeros l y d 
son equivalentes) que cuando se proporciona por vía oral. El diltiazem también se somete a un metabolismo hepático 
de primer paso extenso y ambos medicamentos tienen metabolitos que ejercen acciones bloqueadoras del conduc ‑ 
to del calcio (Ca2+). Los efectos secundarios durante el tratamiento con verapamilo o diltiazem están determinados en 
gran parte por la cardiopatía subyacente y la terapéutica concomitante; no se miden de manera sistemática las con‑
centraciones plasmáticas de estos fármacos. Ambos medicamentos pueden aumentar la concentración sérica de 
digoxina, aunque la magnitud de este efecto es variable; en pacientes con fibrilación auricular puede haber una des‑
aceleración excesiva de la respuesta ventricular. El verapamilo oral puede causar estreñimiento.
Bloqueo de los receptores adrenérgicos β. La estimulación adrenérgica β aumenta la magnitud de la corriente de Ca2+ y 
retarda su inactivación, incrementa la magnitud de las corrientes repolarizantes de K+ y Cl-, aumenta la corriente de 
marcapaso (y en consecuencia incrementa la frecuencia sinusal), aumenta el Ca2+ almacenado en el SR y, bajo condi‑
ciones fisiopatológicas, puede incrementar las arritmias mediadas por posdespolarizaciones tardía y temprana (DAD 
y EAD). Los incrementos de la epinefrina en plasma que acompañan al estrés intenso (p. ej., infarto agudo del mio‑
cardio, después de reanimación de paro cardiaco) disminuyen el K+ sérico, en especial en pacientes que reciben tra ‑ 
tamiento prolongado con diuréticos. Los antagonistas de receptores adrenérgicos β inhiben estos efectos y pueden 
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ser antiarrítmicos porque reducen la frecuencia cardiaca, disminuyen la sobrecarga intracelular de Ca2+ e inhiben 
la automaticidad mediada por posdespolarización. Al parecer, la hipopotasemia inducida por epinefrina es media ‑ 
da por receptores adrenérgicos β2 y se bloquea por antagonistas “no cardioselectivos” como propranolol (capítulo 
12). En el tejido con isquemia aguda, los bloqueadores β aumentan la energía necesaria para fibrilar el corazón, una 
acción antiarrítmica. Estos efectos pueden contribuir a la mortalidad reducida observada en estudios clínicos de tra‑
tamiento inmediato y prolongado con bloqueadores β después de un infarto del miocardio.
Como sucede con los bloqueadores del conducto de Ca2+ y digital, los bloqueadores β aumentan el tiempo de con‑
ducción nodal (aumentan el intervalo PR) y prolongan el estado refractario del nódulo AV; por tanto, son útiles para 
terminar las arritmias por reentrada que afectan al nódulo AV y para controlar la respuesta ventricular en la fibrilación 
o el aleteo auriculares. En muchos sujetos con el síndrome de QT largo congénito y muchos otros pacientes, las 
arritmias se desencadenan por estrés físico o emocional; en estos casos pueden ser útiles los bloqueadores β. Los 
antagonistas de receptores adrenérgicos β también son eficaces para controlar las arritmias debidas a bloqueadores 
de los conductos del Na+; este efecto puede deberse en parte a desaceleración de la frecuencia cardiaca, que a conti‑
nuación disminuye el grado de desaceleración de la conducción dependiente de la frecuencia por bloqueadores de los 
conductos del Na+. Los efectos secundarios del bloqueo β incluyen fatiga, broncoespasmo, hipotensión, impotencia, 
depresión, agravación de los síntomas de la enfermedad vascular periférica y ocultamiento de síntomas de hipoglu‑
cemia en los pacientes diabéticos (capítulo 12). En pacientes con arritmias por estimulación simpática excesiva 
(p. ej., feocromocitoma, abstinencia de clonidina), los bloqueadores β pueden producir un estímulo adrenérgico α sin 
oposición, con hipertensión grave y arritmias mediadas por el receptor adrenérgico α. En tales pacientes, las arritmias 
deben tratarse con antagonistas adrenérgicos α y β, o con un fármaco como labetalol, que combina propiedades 
bloqueadoras α y β. La suspensión súbita del tratamiento crónico con un bloqueador β puede causar síntomas por 
“rebote”; por tanto, los antagonistas del receptor β se reducen poco a poco durante dos semanas.
Algunos bloqueadores del receptor adrenérgico β. Es probable que la mayoría de los antagonistas adrenérgicos β com‑
partan propiedades antiarrítmicas. Algunos, como el propranolol, también tienen efectos bloqueadores del conducto 
de Na+ si alcanzan concentraciones altas. El acebutolol es tan efectivo como la quinidina para suprimir los latidos 
ectópicos ventriculares, una arritmia que muchos médicos ya no tratan. Es más eficaz el sotalol para muchas arritmias 
que otros bloqueadores β tal vez por sus acciones bloqueadoras de los conductos del K+. El esmolol es un fármaco 
selectivo β1 que tiene una t1/2 de eliminación muy corta. El esmolol intravenoso es útil cuando se desea bloqueo adre‑
nérgico β inmediato.
PRINCIPIOS DEL USO CLÍNICO DE ANTIARRÍTMICOS
Los medicamentos que modifican la electrofisiología cardiaca suelen tener un índice terapéutico estrecho. 
Más aún, los antiarrítmicos pueden inducir nuevas arritmias con consecuencias mortales. En algunas 
arritmias están indicados tratamientos no farmacológicos, como marcapaso cardiaco, desfibrilación eléc‑
trica o ablación de regiones predeterminadas; otros pacientes no requieren tratamiento alguno, aunque se 
detecte una arritmia. En consecuencia, a fin de llevar a cabo un tratamiento antiarrítmico óptimo deben 
aplicarse los principios terapéuticos fundamentales.
1. IDENTIFICACIóN y ELIMINACIóN DE FACTORES PRECIPITANTES 
Los factores que suelen precipitar arritmias cardiacas incluyen hipoxia, alteraciones electrolíticas (en 
especial hipopotasemia), isquemia del miocardio y ciertos medicamentos.
Por ejemplo, la teofilina puede causar taquicardia auricular multifocal, mientras que la taquicardia ventricular en 
entorchado (torsade de pointes) puede originarse no sólo durante el tratamiento con antiarrítmicos que prolongan el 
potencial de acción, sino también con otros fármacos que no suelen clasificarse por sus efectos en los conductos 
iónicos, como la eritromicina (capítulo 55); el antiprotozoario pentamidina (capítulo 50); algunos antipsicóticos, en 
particular tioridazina (capítulo 16); algunos analgésicos, en especial metadona y celecoxib; algunos antieméticos 
como droperidol y dolasetrón; antihistamínicos como difenhidramina; antimicóticos tipo azol como voriconazol y 
fluconazol; broncodilatadores como albuterol, formoterol y salmeterol; prednisona; cisaprida; famotidina; tacroli‑
mús; algunos inhibidores de la recaptación de serotonina (incluidos citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina y 
venlafaxina); haloperidol; trazodona; algunos agonistas del receptor 5HT1 de la serotonina (p. ej., sumatriptán, zol‑
mitriptán); algunos antirretrovirales (p. ej., efavirenz); la mayoría de los antibióticos tipo quinolona (p. ej., levofloxa‑
cina); tizanidina, y ciertos antidepresivos tricíclicos (capítulo 15).
2. ESTABLECER LOS OBJETIvOS TERAPÉUTICOS
ALGUNAS ARRITMIAS NO DEBEN TRATARSE. La mera detección de una alteración no es sinónimo de necesidad de 
tratamiento. En el Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), los pacientes cuyas extrasístoles ventriculares se 
suprimieron con los potentes bloqueadores del conducto de Na+ encainida (ya no está en el mercado) o flecainida 
se distribuyeron al azar para recibir esos fármacos o placebo. De manera inesperada, la tasa de mortalidad fue dos 
o tres veces mayor con estos fármacos que en quienes recibieron placebo. Este estudio clínico fundamental resaltó 
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una vez más el concepto de iniciar el tratamiento sólo cuando es posible identificar un beneficio claro. Cuando los 
síntomas son atribuibles obviamente a una arritmia en curso, casi siempre es indudable que seráfavorable terminarla; 
cuando se utiliza un tratamiento prolongado a fin de prevenir la recurrencia de una arritmia, los riesgos pueden ser 
mayores. Entre los antiarrítmicos comentados, sólo se ha demostrado que los bloqueadores adrenérgicos β y, en 
menor grado, la amiodarona, disminuyen la mortalidad durante el tratamiento a largo plazo.
SÍNTOMAS DEBIDOS A ARRITMIAS. Si los pacientes con una arritmia no presentan síntomas, será muy difícil esta‑
blecer algún beneficio terapéutico. Diversos enfermos pueden presentar presíncope, síncope, o incluso paro cardiaco, 
que tal vez se deba a bradiarritmias o taquiarritmias. La sensación de latidos cardiacos irregulares (es decir, palpi‑
taciones) puede causar muy pocos síntomas en algunas personas y ser incapacitante en otras. Los latidos cardiacos 
irregulares pueden deberse a contracciones prematuras intermitentes o a una arritmia sostenida como fibrilación 
auricular (que da por resultado una frecuencia ventricular irregular). Por último, en algunos pacientes las arritmias 
pueden presentarse con síntomas debidos a disminución del gasto cardiaco. El síntoma más común es disnea, sea en 
reposo o de esfuerzo. Rara vez, las taquicardias sostenidas pueden producir síntomas no “arrítmicos” (como palpita‑
ciones) pero deprimirán la función contráctil; estos pacientes pueden presentar insuficiencia cardiaca congestiva que 
se controla tratando la arritmia.
ELECCIóN ENTRE LOS MÉTODOS TERAPÉUTICOS. En la selección terapéutica se establecen objetivos terapéuticos 
claros. Por ejemplo, en pacientes con fibrilación auricular se dispone de tres opciones: 1) reducir la respuesta ven‑
tricular con medicamentos bloqueadores del nódulo AV como digital, verapamilo, diltiazem o antagonistas adrenér‑
gicos β (cuadro 29-1); 2) restablecer y conservar el ritmo normal con medicamentos como quinidina, flecainida o 
amiodarona, o 3) decidir no implementar un tratamiento antiarrítmico, en especial si el paciente no tiene en realidad 
síntomas. La mayoría de los enfermos con fibrilación auricular se benefician con anticoagulación a fin de disminuir 
la incidencia de apoplejía sin importar los síntomas. Los factores que contribuyen en la elección del tratamiento no 
sólo incluyen los síntomas sino también el tipo y grado de cardiopatía estructural, el intervalo QT antes de la farma‑
coterapia, la coexistencia de una enfermedad del sistema de conducción y la presencia de enfermedades no cardiacas 
(cuadro 29-4). En el paciente poco frecuente con síndrome de WPW y fibrilación auricular, la respuesta ventricular 
puede ser en extremo rápida y acelerarse de manera paradójica con bloqueadores del nódulo AV, como digital o blo‑
queadores de los conductos del Ca2+; se ha publicado mortalidad por la farmacoterapia.
Cuadro 29-4
Contraindicaciones de fármacos antiarrítmicos en pacientes específicos.
TRASToRNo EXCLUiR/USAR CoN CAUTELA
Cardiaco
Insuficiencia cardiaca Disopiramida, flecainida
Disfunción del nódulo Jerusalén o AV Digoxina, verapamilo, diltiazem, antagonistas del 
receptor β, amiodarona
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (riesgo de frecuencia 
 en extremo alta si se desarrolla fibrilación auricular)
Digoxina, verapamilo, diltiazem
Enfermedad por conducción infranodal Bloqueadores del conducto de Na+, amiodarona
Estenosis aórtica/subaórtica Bretilio
Antecedente de infarto miocárdico Flecainida
Intervalo QT prolongado Quinidina, procainamida, disopiramida, sotalol, 
dofetilida, ibutilida, amiodarona
Trasplante cardiaco Adenosina
No cardiaco
Diarrea Quinidina
Prostatismo, glaucoma Disopiramida
Artritis Procainamida crónica
Enfermedad pulmonar Amiodarona
Temblor Mexiletina
Estreñimiento Verapamilo
Asma, enfermedad vascular periférica, hipoglucemia Bloqueadores β, propafenona
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Antes de iniciar el tratamiento es necesario establecer la frecuencia y reproducibilidad de la arritmia porque es posi‑
ble confundir la variabilidad inherente en la ocurrencia de arritmias con un efecto favorable o adverso de los medi‑
camentos. Las técnicas para esta valoración incluyen registro del ritmo cardiaco por periodos prolongados o 
valoración de la respuesta del corazón a latidos prematuros inducidos de manera artificial. Es importante reconocer 
que la farmacoterapia sólo puede ser eficaz de manera parcial. Un descenso marcado en la duración de los paroxis‑
mos de fibrilación auricular puede ser suficiente para que un paciente permanezca asintomático. 
3. DISMINUCIóN DE LOS RIESGOS
LOS ANTIARRÍTMICOS PUEDEN CAUSAR ARRITMIAS. Un riesgo bien identificado del tratamiento antiarrítmico es la 
posibilidad de provocar nuevas arritmias con consecuencias que pueden poner en peligro la vida. Los antiarrítmicos 
suelen provocar arritmias por diferentes mecanismos (cuadro 29-1). Es necesario identificar estas arritmias provoca‑
das por fármacos porque el tratamiento adicional con antiarrítmicos suele exacerbar el problema. Quizá sea necesario 
dirigir los tratamientos a los mecanismos subyacentes de las arritmias.
vIGILANCIA DE LA CONCENTRACIóN PLASMÁTICA. Algunos efectos secundarios de los antiarrítmicos resultan de sus 
concentraciones plasmáticas excesivas. La medición de los valores plasmáticos y el ajuste de la dosis a fin de conser - 
var la concentración dentro del límite terapéutico prescrito pueden reducir al mínimo algunos efectos secundarios. 
En muchos enfermos, las reacciones adversas importantes se relacionan con interacciones que incluyen fármacos 
antiarrítmicos (con frecuencia a concentraciones plasmáticas usuales), factores transitorios como alteraciones elec‑
trolíticas o isquemia del miocardio, y el tipo y la extensión de la cardiopatía subyacente.
CONTRAINDICACIONES ESPECÍFICAS PARA EL PACIENTE. Otra forma de reducir al mínimo los efectos adversos 
de los antiarrítmicos es evitar ciertos fármacos en determinados grupos de pacientes. Por ejemplo, los pacientes con 
antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva tienen una proclividad particular a desarrollar insuficiencia cardiaca 
durante el tratamiento con disopiramida. En otros casos puede ser difícil diferenciar los efectos adversos de los 
medicamentos de exacerbaciones de una enfermedad subyacente. La amiodarona puede causar enfermedad pulmonar 
intersticial; en consecuencia, no es aconsejable utilizarla en enfermos con trastornos pulmonares avanzados en quie‑
nes sería difícil detectar el desarrollo de este efecto adverso potencialmente mortal. Las enfermedades específicas 
que constituyen contraindicaciones relativas o absolutas para los fármacos específicos se listan en el cuadro 29-4.
4. CONSIDERAR LA ELECTROFISIOLOGÍA 
DEL CORAZóN COMO “BLANCO MóvIL”
La electrofisiología cardiaca varía de manera dinámica como respuesta a influencias externas, como el tono autonó‑
mico cambiante, isquemia miocárdica y estiramiento miocárdico. Por ejemplo, como respuesta a la isquemia miocár‑
dica, el corazón normal experimenta cambios en el potencial de reposo, velocidad de conducción, concentración 
intracelular de Ca2+ y repolarización, cualesquiera de los cuales puede causar arritmias o alterar la respuesta al trata‑
miento antiarrítmico.
ANTIARRÍTMICOS
Los resúmenes de las características electrofisiológicas y farmacocinéticas importantes de los fármacos 
considerados aquí se presentan en los cuadros 29-3 y 29-5, respectivamente. Los bloqueadores del con‑
ducto de Ca2+ y los antagonistas adrenérgicos β se describen en los capítulos 12, 27 y 28. Los fármacos 
se presentan en orden alfabético.
ADENOSINA. La adenosina es un nucleósido natural que se administra en bolo intravenoso rápido para 
la terminación aguda de las arritmias supraventriculares por reentrada. La adenosina también se ha usado 
para producir hipotensión controlada durante algunos procedimientos quirúrgicos y en el diagnóstico de 
la enfermedad coronaria. Al parecer, el ATP intravenoso tiene efectos similares a los de la adenosina.
Efectos farmacológicos. Los efectos de