FARMACOS ANTIARRITMICOS

Vista previa del material en texto

30
PRINCIPIOS DE LA ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA
 ■ La célula cardiaca en reposo: una membrana permeable a K+
 ■ Potencial de acción cardiaco
 ■ Mantenimiento de la homeostasis iónica intracelular
 ■ Enfermedades de arritmias genéticas
 ■ Heterogeneidad del potencial de acción en el corazón
 ■ Propagación de impulsos y electrocardiograma
 ■ Refractariedad y falla de la conducción
MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
 ■ Automaticidad mejorada
 ■ Despolarizaciones posteriores y automaticidad desencadenada
 ■ Reentrada
 ■ Arritmias comunes y sus mecanismos
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
 ■ Bloqueo de canales iónicos dependiente del estado
 ■ Clasificación de los fármacos antiarrítmicos
PRINCIPIOS DEL USO CLÍNICO DE LOS FÁRMACOS 
ANTIARRÍTMICOS
 ■ 1. Identificar y eliminar los factores precipitantes
 ■ 2. Establecer los objetivos del tratamiento
 ■ 3. Minimización de los riesgos
 ■ 4. Considerar la electrofisiología del corazón como un
“objetivo en movimiento”
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
 ■ Adenosina
 ■ Amiodarona
 ■ Bretilio
 ■ Digoxina
 ■ Disopiramida
 ■ Dofetilida
 ■ Dronedarona
 ■ Esmolol
 ■ Flecainida
 ■ Ibutilida
 ■ Lidocaína
 ■ Magnesio
 ■ Mexiletina
 ■ Procainamida
 ■ Propafenona
 ■ Quinidina
 ■ Sotalol
 ■ Vernakalant
Capítulo
Fármacos antiarrítmicos
Las células cardiacas sufren despolarización y repolarización alrededor 
de 60 veces por minuto para formar y propagar los potenciales de acción 
cardiaca. La forma y la duración de cada potencial de acción están deter-
minadas por la actividad de los complejos proteicos del canal iónico en 
las membranas de células individuales; ya han sido identificados los ge-
nes que codifican la mayoría de estas proteínas y sus reguladores. Los 
potenciales de acción, a su vez, proporcionan las señales primarias para 
liberar Ca2+ de las reservas intracelulares y, de ese modo, iniciar la con-
tracción. En consecuencia, cada latido cardiaco normal se origina por el 
comportamiento electrofisiológico altamente integrado de múltiples pro-
teínas en la superficie y dentro de muchas células cardiacas. El ritmo car-
diaco desordenado puede surgir de influencias tales como la variación 
heredada en el canal iónico u otros genes, isquemia, estimulación simpá-
tica o cicatrización del miocardio. Los medicamentos antiarrítmicos dis-
ponibles suprimen las arritmias al bloquear el flujo a través de canales 
iónicos específicos o mediante alteración de la función autónoma. El co-
nocimiento cada vez más sofisticado de la base molecular del ritmo car-
diaco normal y anormal puede conducir a la identificación de nuevos 
blancos para la producción de fármacos antiarrítmicos y quizás terapias 
mejoradas (Dobrev et al., 2012; Van Wagoner et al., 2015).
Las arritmias pueden variar desde hallazgos clínicos incidentales y 
asintomáticos hasta anormalidades que amenazan la vida. En experi-
mentos celulares y animales se han identificado mecanismos subyacentes 
de las arritmias cardiacas. Se conocen los mecanismos precisos para algu-
nas arritmias humanas, y el tratamiento puede dirigirse específicamente 
a esos mecanismos. En otros casos, sólo es posible inferir los mecanis-
mos, y la elección de los fármacos se basa en gran medida en los resulta-
dos de la experiencia previa. La terapia con medicamentos antiarrítmicos 
tiene dos objetivos: la terminación de la arritmia en curso o la profiláctica 
de una arritmia. Desafortunadamente, los medicamentos antiarrítmicos 
no sólo pueden ayudar a controlar las arritmias sino que también pueden 
causarlas, incluso durante la terapia a largo plazo. Así, al recetar los me-
dicamentos antiarrítmicos es necesario excluir o minimizar los factores 
precipitantes, hacer un diagnóstico preciso del tipo de arritmia (y sus po-
sibles mecanismos) y que el médico que emite la prescripción tenga razo-
nes para creer que la farmacoterapia será beneficiosa, y que sus riesgos 
podrán minimizarse.
Principios de la electrofisiología cardiaca
El flujo de iones a través de las membranas celulares genera las corrientes 
que dan origen a los potenciales de acción cardiaca. Los factores que de-
terminan la magnitud de las corrientes individuales y su modulación por 
los fármacos incluyen el potencial transmembranario, tiempo desde la 
despolarización o la presencia de ligandos específicos (Nerbonne y Kass, 
2005; Priori et al., 1999). Además, como la función de muchos canales 
depende del tiempo y del voltaje, incluso un fármaco que va dirigido a un 
solo canal de iones puede, al alterarse la trayectoria del potencial de ac-
ción, alterar la función de otros canales. La mayoría de los fármacos an-
tiarrítmicos afectan a más de una corriente de iones, y muchos ejercen 
efectos secundarios, tales como la modificación de la contractilidad car-
diaca o la función autónoma del sistema nervioso. Por tanto, los fármacos 
antiarrítmicos generalmente ejercen múltiples acciones y pueden ser be-
neficiosos o perjudiciales en pacientes individuales (Priori et al., 1999; 
Roden, 1994).
La célula cardiaca en reposo: una membrana 
permeable a K+
Los iones se mueven a través de las membranas celulares en respuesta a 
gradientes eléctricos y de concentración, y lo hacen no a través de la 
bicapa lipídica, sino a través de canales o transportadores iónicos específi-
cos. La célula cardiaca normal en reposo mantiene un potencial transmem-
branario de aproximadamente 80-90 mV negativo para el exterior; este 
gradiente se establece mediante bombas, especialmente Na+, K+-ATPasa, 
y cargas aniónicas fijas dentro de las células. Hay tanto un gradiente eléc-
trico como uno de concentración que moverían los iones de Na+ hacia las 
células en reposo (véase figura 30-1). Sin embargo, los canales Na+, que 
permiten que el Na+ se mueva a lo largo de este gradiente, se cierran en 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
548
Fárm
acos an
tiarrítm
icos
CA
PÍTU
LO
 30
CLAVE
0 mV –90 mV
4 mM 150 mM
0 mV –90 mV
140 mM 10 mM
exterior interior exterior interior
gradiente eléctrico
gradiente de concentración
Canales K+
 rectificadores
hacia el interior
Canales Na+
Na+
C O I
Abreviaturas
AF: (atrial fibrillation/flutter) Fibrilación/aleteo auricular
4-AP: (4-aminopyridine) 4-aminopiridina
AV: (atrioventricular) Auriculoventricular
Bloqueador β: (β adrenergic receptor antagonist) Antagonista del 
receptor adrenérgico β
CPVT: (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia) 
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
DAD: (delayed afterdepolarization) Posdespolarización tardía
DC: (direct current) Corriente continua
EAD: (early afterdepolarization) Posdespolarización temprana
ECG: (electrocardiogram) Electrocardiograma
ERP: (effective refractory period) Periodo refractario efectivo
GX: (glycine xylidide) Glicina xilidida
HERG: (human ether-a-go-go related gene) Gen relacionado con éter-a-
go-go humano
ICD: (implantable cardioverter-defibrillator) Cardioversor desfibrilador 
implantable
IV: (intravenous) Intravenoso
LQTS: (long QT síndrome) Síndrome de QT largo
LV: (left ventricle) Ventrículo izquierdo
NCX: (Na+-Ca2+ exchanger) Intercambiador de Na+-Ca2+
PSVT: (paroxysmal supraventricular tachycardia) Taquicardia 
supraventricular paroxística
RV: (right ventricle) Ventrículo derecho
RyR2: (ryanodine receptor type 2) Receptor de rianodina tipo 2
SA: (sinoatrial) Sinoauricular
SERCA2: (SR-Ca2+ ATPase) SR-Ca2+ ATPasa
SR: (sarcoplasmic reticulum) Retículo sarcoplásmico
VF: (ventricular fibrillation) Fibrilación ventricular
VT: (ventricular tachycardia) Taquicardia ventricular
WPW: (Wolff-Parkinson-White) Wolff-Parkinson-White
Figura 30-1 Gradientes eléctricos y químicos para K+ y Na+ en una célula cardiaca en 
reposo. Los canales de K+ rectificadores hacia adentro están abiertos (izquierda), 
lo que permite que los iones K+ se muevan a través de la membrana y del 
potencial transmembranario para acercarse a EK. Por el contrario, el Na+ no 
penetra en la célula a pesar de la gran fuerza motriz neta porque las proteí-
nas delcanal Na+ están en la conformación cerrada (derecha) en las células 
en reposo.
Figura 30-2 Los cambios en la conformación dependientes del voltaje determinan el 
flujo de la corriente a través de los canales de Na+. En potenciales hiperpolarizados, el 
canal está en una conformación cerrada, y no puede fluir corriente (izquierda). 
A medida que comienza la despolarización, se mueve el sensor de voltaje 
(indicado aquí como ++++), lo que altera la conformación del canal y abre el 
poro, lo cual permite la conducción (centro). Como la despolarización se 
mantiene, una partícula intracelular bloquea el flujo de corriente y hace que 
el canal no conduzca en este estado inactivado (derecha).
potenciales negativos en respuesta a los gradientes eléctricos o de con-
centración (véase figura 30-1). Para cada ion individual, existe un poten-
cial de equilibrio Ex en el que no hay una fuerza impulsora neta que 
mueva al ion a través de la membrana. El potencial Ex puede calcularse 
mediante la ecuación de Nernst:
 Ex = –(RT/FZx) ln([x]i /[x]o) (30-1)
donde Zx es la valencia del ion, T es la temperatura absoluta, R es la cons-
tante de gas, F es la constante de Faraday, [x]o es la concentración extra-
celular del ion, y [x]i es la concentración intracelular. Para los valores 
típicos de K+, [K]o = 4 mM y [K]i = 150 mM, el potencial de equilibrio EK 
calculado para K+ es –96 mV. Por tanto, no hay fuerza neta que impulse 
los iones K+ hacia dentro o fuera de la célula cuando el potencial transmem-
branario es –96 mV, el cual es cercano al potencial de reposo. Si [K]o se 
eleva a 10 mM, como podría ocurrir en enfermedades como la insuficiencia 
renal o la isquemia del miocardio, el EK calculado se eleva a –70 mV. En 
esta situación, hay una excelente concordancia entre los cambios en el EK 
teórico producidos por cambios en [K]o y el potencial transmembranario 
real medido, lo que indica que la célula cardiaca normal en reposo es per-
meable a K+ (porque los canales rectificadores internos están abiertos) y 
que [K]o es el principal determinante del potencial de reposo.
Potencial de acción cardiaco
La corriente transmembranaria a través de canales iónicos regulados por 
voltaje es el principal determinante de la morfología y duración del po-
tencial de acción cardiaco. Los canales son complejos macromoleculares 
que consisten en una estructura transmembranaria formadora de poros 
(que puede ser una sola proteína, a menudo denominada subunidad α, o 
un multímero), así como las subunidades β modificadoras de función y 
otras proteínas auxiliares. Las características comunes de la estructura 
formadora de poros incluyen un dominio de detección de voltaje, un fil-
tro de selectividad, un poro conductor y una partícula de inactivación 
(véanse figuras 30-2 y 22-2). En respuesta a los cambios en el potencial 
transmembranario local, los canales iónicos sufren cambios conformacio-
nales, lo que permite o impide el flujo de iones a través del poro conduc-
tor a lo largo de su gradiente electroquímico, generalmente en forma 
dependiente del tiempo, voltaje o ligando.
Para iniciar un potencial de acción, un miocito cardiaco en reposo se 
despolariza por encima de un potencial umbral, generalmente a través de 
uniones estrechas mediante un miocito vecino. Al producirse la despola-
rización de la membrana, las proteínas del canal de Na+ cambian su con-
formación de un estado “cerrado” (reposo) al estado “abierto” (conductor) 
(véase figura 30-2), lo que permite la entrada a cada célula de hasta 107 
iones de Na+ y el movimiento del potencial transmembranario hacia ENa 
(+65 mV). Este aumento de iones de Na+ dura sólo alrededor de un milise-
gundo, luego de lo cual la proteína del canal de Na+ cambia rápidamente 
la conformación del estado abierto a un estado “inactivado”, no conductor 
(véase figura 30-2). La pendiente máxima de ascenso de la fase 0 (dV/ 
dtmáx, o Vmáx) del potencial de acción (véase figura 30-3) se rige en gran 
medida por la corriente de Na+ y es un determinante principal de la velo-
cidad de conducción del potencial de acción de propagación. En condi-
la célula cardiaca en reposo, por lo que el Na+ no penetra en las células 
cardiacas normales en reposo. Por el contrario, un tipo específico de pro-
teína del canal K+ (el canal rectificador de entrada) permanece en una 
conformación abierta en los potenciales negativos en reposo. Así, el K+ 
puede moverse por estos canales a través de la membrana celular en los 
https://booksmedicos.org
549
M
od
ulación
 d
e la fun
ción
 p
ulm
on
ar, ren
al y
 card
iovascular
SECCIÓ
N
 III
0
1
2
3
4
200 mseg Gen primario
SCN5ACorriente de Na+
Corriente
de Ca2+
CACNA1CTipo L
CACNA1HTipo T
HCN4Corriente del marcapasos, If
KCND2/KCND3
KCNQ1/KCNE1
ITO1
ITO2
IKs
KCNH2(HERG)IKr
KCNA5IKur
KCNJ2Rectificador de entrada, IK1
NCXIntercambio de Na+-Ca2+
Grupo
ATP1A/ATP1B
Na+, K+-ATPasa
ICI o IKp
Corriente
transitoria
de salida
Entrada
Corriente
transitoria
de salida
Salida
(4-AP-sensible)
(Ca2+ activado)
Figura 30-3 Relación entre un potencial de acción del sistema conductor y el curso 
temporal de las corrientes que lo generan. Las magnitudes actuales no son a escala; 
la corriente de Na+ es generalmente 50 veces mayor que cualquiera otra 
corriente, aunque la parte que persiste en la meseta (fase 2) es pequeña. Se 
han identificado numerosos tipos de corriente de Ca2+, de corriente transito-
ria de salida ITO y corriente de rectificador retardado IK. Cada uno representa 
una proteína de canal diferente, generalmente asociada a subunidades auxi-
liares (modificadoras de la función). La 4-AP es un bloqueador de canales de 
K+ in vitro muy utilizado; ITO2 puede ser una corriente de Cl– en algunas espe-
cies. Los componentes de IK se han separado con base a la rapidez con que se 
activan: lento (IK), rápido (IKr) o ultrarrápido (IKur). Las corrientes activadas 
por voltaje e independientes del tiempo pueden ser transportadas por Cl– (ICl) 
o K+ (IKp, p por meseta [plateau]). Los genes que codifican las principales pro-
teínas formadoras de poros han sido clonados para la mayoría de los canales 
que se muestran aquí, y se enumeran en la columna de la parte derecha.
ciones normales, los canales de Na+, una vez inactivados, no pueden 
reabrirse mientras no se reanude la conformación cerrada. Sin embargo, 
una pequeña población de canales de Na+ puede continuar abierta du-
rante el equilibrio del potencial de acción en algunas células (véase figura 
30-3), lo que proporciona corriente adicional de entrada, a menudo deno-
minada corriente de Na+ “tardía”. A medida que la membrana celular se 
repolariza, el potencial de membrana negativo mueve las proteínas del 
canal de Na+ de la conformación inactivada a cerrada, a partir de la cual 
quedan disponibles nuevamente para abrir y despolarizar la célula. La 
relación entre la disponibilidad del canal de Na+ y el potencial transmem-
branario es un importante factor determinante de la conducción y refrac-
tariedad en muchas células, como se analiza en el material que sigue.
Los cambios en el potencial transmembranario generados por la co-
rriente de entrada de Na+ produce, a su vez, una serie de aperturas (y en 
algunos casos la consiguiente inactivación) de otros canales (véase figura 
30-3). Por ejemplo, cuando una célula es despolarizada por la corriente de 
Na+, los canales “transitorios de entrada de K+” cambian rápidamente 
la conformación para ingresar a un estado abierto o conductor; como el 
potencial transmembranario al final de la fase 0 es positivo para EK, la 
apertura de los canales transitorios de entrada da como resultado una co-
rriente de salida de K+, o repolarización (denominada ITO), que contribu-
ye a la “muesca” de fase 1 que se observa en algunos potenciales de acción 
(p. ej., más prominente en el epicardio que en el endocardio). Los canales 
transitorios de entrada de K+, tales como los canales Na+, se inactivan rá-
pidamente. Durante la meseta de la fase 2 de un potencialde acción car-
diaco normal, las corrientes de entrada despolarizantes, principalmente a 
través de los canales de Ca2+ de tipo L, se equilibran por corrientes de 
salida repolarizantes principalmente a través de los canales de K+ (“rectifi-
cador retardado”). Las corrientes rectificadoras retardadas (denominadas 
colectivamente IK) aumentan con el tiempo, mientras que las corrientes 
de Ca2+ se inactivan (y por tanto disminuyen con el tiempo); como resul-
tado de esto, las células cardiacas se repolarizan (fase 3) varios cientos de 
milisegundos después de la apertura inicial del canal de Na+.
Un mecanismo común por el cual los fármacos prolongan los potencia-
les de acción cardiaca y provocan arritmias es la inhibición de la corriente 
de un rectificador retardado específico, IKr, generada por la expresión de 
KCNH2 (anteriormente denominada HERG). La proteína del canal iónico 
generada por la expresión de KCNH2 se diferencia de otros canales de 
iones por tener importantes características estructurales que la hacen 
mucho más susceptible al bloqueo farmacológico; comprender estas res-
tricciones estructurales es un primer paso importante para el diseño de 
medicamentos que carecen de propiedades bloqueadoras IKr (Mitcheson 
et al., 2000). Evitar el bloqueo del canal IKr/KCNH2 se ha convertido en un 
tema sustancial para el desarrollo de fármacos (Roden, 2004).
Mantenimiento de la homeostasis iónica intracelular
Con cada potencial de acción, el interior de la célula gana iones de Na+ y 
pierde iones de K+. En la mayoría de las células se activa un mecanismo 
de intercambio de Na+-K+ que requiere de la presencia de ATP, o bomba 
para mantener la homeostasis intracelular. Esta ATPasa de Na+,K+ extru-
ye tres iones de Na+ por cada dos iones de K+ transportados desde el ex-
terior de la célula hacia su interior; como resultado, el acto de bombeo en 
sí es electrogénico, y genera una corriente neta de salida (repolarización).
Normalmente, el Ca2+ intracelular se mantiene a niveles muy bajos 
(<100 nM). En los miocitos cardiacos, la entrada de Ca2+ durante cada po-
tencial de acción a través de los canales de Ca2+ tipo L son una señal para 
que el SR libere sus reservas de Ca2+, y así iniciar la contracción dependien-
te de Ca2+, un proceso denominado como acoplamiento de excitación-con-
tracción. El eflujo de Ca2+ desde el SR ocurre a través de los canales de 
liberación del receptor de rianodina (RyR2), y la posterior eliminación 
de Ca2+ intracelular ocurre mediante SERCA2, que devuelve los iones de 
Ca2+ al SR, y un NCX electrógeno en la superficie de la célula, que inter-
cambia tres iones de Na+ desde el exterior por cada ion de Ca2+ extruido.
Enfermedades de arritmias genéticas
Las enfermedades de arritmias congénitas raras, como el SQTL y la CPVT, 
pueden causar muerte súbita debido a arritmias fatales, a menudo en su-
jetos jóvenes. La identificación de genes de enfermedades no sólo ha re-
sultado en una mejor atención de los pacientes afectados y sus familias, 
sino que también ha contribuido de manera significativa a nuestra com-
prensión del potencial de acción normal, los mecanismos de las arritmias 
y los posibles fármacos blanco antiarrítmicos (Keating y Sanguinetti, 
2001). Por ejemplo, las mutaciones en el gen SCN5A del canal cardiaco de 
Na+ puede causar una forma de LQTS al desestabilizar la inactivación rá-
pida, aumentando la corriente tardía de Na+, prolongando así los poten-
ciales de acción, y por consiguiente, el intervalo QT (como se analiza en 
el material que sigue). Los fármacos que inhiben esta corriente anormal 
pueden ser antiarrítmicos en esta forma de LQTS (Remme y Wilde, 2013) 
y los que aumentan la corriente tardía de Na+ pueden causar arritmias 
(Yang et al., 2014). Los inhibidores pueden incluir no sólo antiarrítmicos 
tales como mexiletina o flecainida analizados en este capítulo, sino tam-
bién el agente antianginoso ranolazina (véase capítulo 28), que parece ser 
un bloqueador de corriente de Na+ tardío.
Del mismo modo, las mutaciones en el gen RyR2 que codifica el canal 
de liberación intracelular de Ca2+ (o menos comúnmente en otros genes 
que regulan la función de RyR2) causa CPVT al generar canales RyR2 
“con fugas”, lo que perturba la homeostasis del Ca2+ intracelular y provo-
ca arritmias dependientes de la DAD como se describe más adelante en 
este capítulo. Los fármacos como flecainida y propafenona que inhiben 
estos canales RyR2 anormales parecen prevenir la CPVT en modelos de 
ratón y en seres humanos (Watanabe et al., 2009). Curiosamente, algunas 
arritmias en la enfermedad cardiaca adquirida se han atribuido a aumen-
to de la corriente de Na+ tardía o de los canales de RyR2 con fugas. Por 
tanto, los estudios en los síndromes de arritmias congénitas raras pueden 
apuntar a nuevas vías para el desarrollo de fármacos para las arritmias 
más comunes en la enfermedad cardiaca adquirida (Knollmann y Roden, 
2008, Priori et al., 1999).
Heterogeneidad del potencial de acción en el corazón
La descripción general del potencial de acción y de las corrientes subyacen-
tes debe ser modificada para ciertos tipos de células (véase figura 30-4), 
principalmente debido a la variabilidad en la expresión de los canales 
iónicos y de las bombas de transporte de iones electrogénicos. La diversi-
dad resultante de los potenciales de acción en diferentes regiones del cora-
zón juega un papel en la comprensión de los perfiles farmacológicos de los 
fármacos antiarrítmicos. En el ventrículo, la duración del potencial de 
acción varía a través de la pared de cada cámara, así como de forma api-
cobasal, en gran parte como consecuencia de densidades variables de las 
corrientes de repolarización. En el sistema vecino de conducción de 
His-Purkinje, los potenciales de acción son más largos, probablemente 
https://booksmedicos.org
550
Fárm
acos an
tiarrítm
icos
CA
PÍTU
LO
 30
Nódulo SA
Aurícula
Nódulo AV
Fibra de Purkinje
Endocardio
Miocardio medio
Epicardio
Punta
400 mseg
LV
P
R
S
QT
T
Q
RV
Tabique
Figura 30-4 Propagación de impulso normal. Un esquema del corazón humano con ejemplos de potenciales de acción de diferentes regiones del corazón (arriba) 
para latidos normales y sus correspondientes contribuciones al ECG macroscópico (abajo). (Reproducido con permiso de Nerbonne JM, Kass RS. Molecular 
physiology of cardiac repolarization. Physiol Rev 2005;85:1205-1253. Usado con permiso de la American Physiological Society).
debido a la disminución de las corrientes de K+, el aumento de las co-
rrientes de Na+ “tardías”, y las diferencias en el manejo intercelular de 
Ca2+ (Dun y Boyden, 2008).
Las células auriculares tienen potenciales de acción más cortos que las 
ventriculares debido a mayores corrientes de repolarización precoz como 
ITO. Las células auriculares también expresan un canal de K+ repolarizan-
te adicional que es activado por el neurotransmisor acetilcolina y es el 
responsable del acortamiento del potencial de acción con estimulación 
vagal. Las células del seno y los nódulos AV carecen de corrientes sustan-
ciales de Na+, y la despolarización se logra mediante la corriente de en-
trada generada por la apertura de los canales de Ca2+. Además, estas 
células, así como las del sistema conductor, normalmente muestran el 
fenómeno de despolarización diastólica espontánea, o fase 4, y así alcan-
zan espontáneamente el umbral para la regeneración de los potenciales 
de acción. La tasa de descargas espontáneas generalmente es más rápida 
en las células del nódulo sinusal que, por tanto, sirve como marcapasos 
natural del corazón. La despolarización diastólica lenta subyacente a la 
actividad del marcapasos es generada por un canal no selectivo que con-
duce tanto Na+ como K+ y se activa a potenciales de membrana hiperpo-
larizados (Cohen y Robinson, 2006). En las células enfermas, la actividad 
similar a un marcapasos puede surgir de la liberación espontánea de Ca2+ 
del SR, seguido de la despolarización de la membrana debido a laactiva-
ción del NCX.
Ciertos canales de iones se expresan sólo en algunos tejidos o se acti-
van únicamente en condiciones fisiopatológicas específicas. Por ejemplo, 
el canal de Ca2+ de tipo T puede ser importante en enfermedades como 
la hipertensión y juega un papel en la actividad de marcapasos (Ono e 
Iijima, 2010). Un antagonista del canal de Ca2+ de tipo T selectivo, el mi-
befradil, estuvo disponible brevemente para su comercialización a fines 
de la década de 1990, pero fue retirado del mercado debido a preocupa-
ciones sobre sus interacciones farmacocinéticas con muchos otros medi-
camentos, potencialmente mortales. Un segundo ejemplo es un canal 
que transporta iones de Cl– y produce corrientes de repolarización (ICl) 
(Duan, 2013); algunos de ellos se observan sólo asociados con condiciones 
fisiopatológicas. Un tercer ejemplo es el canal de K+ que está inactivo cuan-
do las reservas intracelulares de ATP son normales, y se activan cuando 
éstas se están agotando. Tal canal de K+ inhibido por ATP puede resultar 
particularmente importante en la repolarización de las células durante 
los estados de estrés metabólico, tales como isquemia del miocardio (Ta-
margo et al., 2004).
Propagación de impulsos y el electrocardiograma
Los impulsos cardiacos normales se originan en el nódulo sinusal. La 
propagación de los impulsos en el corazón depende de la magnitud de la 
corriente despolarizante (por lo general corriente de Na+) y la geometría 
y la densidad de las conexiones eléctricas de célula a célula (Kleber y Sa-
ffitz, 2014). Las células cardiacas son relativamente largas y delgadas y 
están bien acopladas a través de proteínas especializadas de unión de 
huecos en sus extremos, mientras que las uniones de brecha laterales 
(“transversales”) son más dispersas. Como resultado de ello, los impulsos 
se propagan a lo largo de las células dos o tres veces más rápido que a 
través de ellas. Esta conducción “anisotrópica” (dependiente de la direc-
ción) puede ser un factor de la génesis de ciertas arritmias descritas en el 
material que se presenta a continuación (Priori et al., 1999).
Una vez que los impulsos abandonan el nódulo sinusal, se propagan 
rápidamente a lo largo de las aurículas, dando lugar a la sístole auricular 
y la onda P de la superficie del ECG (véase figura 30-4). La propagación 
disminuye notablemente a través del nódulo AV, donde la corriente de 
entrada (a través de los canales de Ca2+) es mucho más pequeña que la 
corriente de Na+ en las aurículas, ventrículos o el sistema conductor suben-
docárdico. Este retraso de la conducción, representado como el intervalo 
PR en el ECG, permite que la contracción auricular impulse la sangre 
hacia el ventrículo, optimizando así el gasto cardiaco.
Una vez que los impulsos salen del nódulo AV, ingresan al sistema de 
conducción, donde las corrientes de Na+ son mayores que en cualquier 
otro tejido, y, en correspondencia, la propagación es más rápida, hasta 
0.75 m/s longitudinalmente. La activación se extiende desde el sistema 
His-Purkinje en el endocardio ventricular a lo largo del resto de los ventrí-
culos, estimulando la contracción ventricular coordinada. Esta activación 
eléctrica se manifiesta como el complejo QRS en el ECG. La repolariza-
ción ventricular se presenta en el ECG superficial como la onda T. El 
tiempo transcurrido desde la despolarización inicial en el ventrículo has-
ta el final de la repolarización se denomina intervalo QT. El alargamiento 
de los potenciales de acción ventricular prolonga el intervalo QT y puede 
estar asociado con arritmias en LQTS y otros entornos.
Refractariedad y falla de la conducción
Si en las células auriculares, ventriculares y de His-Purkinje, se produce 
una reestimulación muy temprana durante la meseta de un potencial de 
acción, entonces no hay canales de Na+ para abrir, ni corriente de entrada 
https://booksmedicos.org
551
M
od
ulación
 d
e la fun
ción
 p
ulm
on
ar, ren
al y
 card
iovascular
SECCIÓ
N
 III
A
–80
–40
0
40
m
V
reposo
abierto
inactivado
libre de
fármaco
fármaco
B
0
20
40
60
80
100
POTENCIAL 
TRANSMEMBRANARIO (mV)
–100 –80 –60 –40 
%
 D
E 
C
A
N
A
LE
S 
D
E 
N
a+
(re
cu
pe
ra
do
 d
e 
la
 in
ac
tiv
ac
ió
n)
C
= estímulo
Figura 30-5 Diferencias cualitativas en las respuestas de los tejidos nodales y conduc-
tores a los estímulos prematuros. A. Con un estímulo prematuro muy precoz (fle-
chas en negro) en el miocardio ventricular, todos los canales de Na+ todavía 
se encuentran en el estado inactivado, y sin resultados de trazo ascendente. 
A medida que el potencial de acción se repolariza, los canales de Na+ se 
recuperan del estado inactivo al de reposo, desde el cual se puede producir 
la apertura. Las pendientes del trazo ascendente de los potenciales de acción 
prematuros (púrpura) de la fase 0 son mayores con los estímulos posteriores 
porque la recuperación de la inactivación depende del voltaje. B. Relación 
entre el potencial transmembranario y el grado de la recuperación de los 
canales de Na+ de la inactivación. La línea discontinua indica 25% de recupe-
ración. La mayoría de los fármacos bloqueadores de Na+ cambian esta rela-
ción a la izquierda. C. En tejidos de respuesta lenta dependientes de Ca2+, 
como el nódulo AV, los estímulos prematuros entregados incluso después de 
la repolarización completa del potencial de acción están deprimidos; la recu-
peración de la inactivación depende del tiempo.
y tampoco se generan nuevos potenciales de acción: en este punto, la cé-
lula se denomina refractaria (véase figura 30-5). Por otro lado, si ocurre un 
estímulo una vez que la célula se ha repolarizado completamente y los 
canales de Na+ se han recuperado de la inactivación, se produce un trazo 
ascendente normal dependiente del canal de Na+ con la misma amplitud 
que el anterior (véase figura 30-5A). Cuando ocurre un estímulo durante 
la fase 3 del potencial de acción, el trazo ascendente del potencial de ac-
ción prematuro es más lento y de menor magnitud. La magnitud depen-
de del número de canales de Na+ que se han recuperado de la inactivación 
(véase figura 30-5A), la que a su vez depende del potencial de la membra-
na. Por tanto, la refractariedad está determinada por la recuperación, de-
pendiente del voltaje, de los canales de Na+ de la inactivación.
Con frecuencia, la refractariedad se mide evaluando si los estímulos 
prematuros aplicados a las preparaciones de tejido (o al corazón entero) 
resultan en la propagación de impulsos. Si bien la magnitud de la corrien-
te de Na+ es uno de los principales determinantes de la propagación de 
latidos prematuros, la geometría celular también reviste importancia en 
las preparaciones multicelulares. La propagación de célula a célula requie-
re flujo de corriente desde el primer sitio de activación y en consecuencia 
puede fallar si la corriente de entrada no es suficiente para impulsar la 
activación en muchas células vecinas. El ERP es el intervalo más largo en 
el cual un estímulo prematuro no genera una respuesta propagada y a me-
nudo se usa para describir los efectos de los fármacos en el tejido intacto.
La situación es diferente en el tejido cuya despolarización es en gran 
parte controlada por la corriente del canal de Ca2+, como es el nódulo AV. 
Como los canales Ca2+ se recuperan más lentamente de la inactivación, a 
menudo estos tejidos son denominados de respuesta lenta (véase figura 
30-5C), en contraste con la respuesta rápida en los demás tejidos cardiacos. 
Incluso después de que un potencial de acción dependiente del canal de 
Ca2+ se ha repolarizado a su potencial de reposo inicial, no todos los cana-
les de Ca2+ están disponibles para la reexcitación. Por tanto, un estímulo 
extra aplicado poco después de completada la repolarización genera una 
corriente de Ca2+ reducida, que puede propagarse lentamente a las células 
adyacentes antes de su extinción. Un estímulo extra aplicado posterior-
mente dará como resultado una corrientede Ca2+ mayor y una propaga-
ción más rápida. Así, en los tejidos dependientes del canal de Ca2+, que 
incluye no sólo el nódulo AV sino también tejidos cuyas características 
subyacentes han sido alteradas por factores como isquemia del miocardio, 
la refractariedad es prolongada, y la propagación ocurre lentamente. La 
conducción que exhibe tal dependencia en el momento en que se produ-
cen los estímulos prematuros se denomina decremento. La conducción len-
ta en el corazón, un factor crítico en la génesis de las arritmias reentrantes 
(véase el análisis posterior), también puede ocurrir cuando las corrientes 
de Na+ se deprimen por enfermedad o despolarización de la membrana 
(p. ej., [K]o elevado), lo que da como resultado una disponibilidad reduci-
da del canal de Na+ en estado estable (véase figura 30-5B).
Mecanismos de las arritmias cardiacas
Una arritmia es, por definición, una perturbación de la secuencia normal 
de iniciación y propagación de los impulsos. La falla en la iniciación de 
los impulsos, en el nódulo sinusal, puede dar lugar a ritmos cardiacos 
lentos (bradiarritmias), mientras que la falla en la propagación normal de 
los potenciales de acción desde la aurícula al ventrículo resulta en la caída 
de los latidos (comúnmente conocido como bloqueo cardiaco) y general-
mente refleja una anormalidad en el nódulo AV o en el sistema de His-Pur-
kinje. Estas alteraciones pueden ser causadas por fármacos (véase tabla 
30-1) o por enfermedad cardiaca estructural; en este último caso, puede 
ser necesario emplear la estimulación cardiaca permanente.
Los ritmos cardiacos anormalmente rápidos (taquiarritmias) son proble-
mas clínicos comunes que pueden tratarse con medicamentos antiarrít-
micos. Se han identificado tres mecanismos subyacentes principales: 
automaticidad mejorada, automaticidad desencadenada y reingreso. A 
menudo son mecanismos interrelacionados ya que los latidos anormales 
originados por un mecanismo pueden provocar otro; por ejemplo, un la-
tido automático desencadenado puede iniciar la reentrada.
Automaticidad mejorada
La automaticidad mejorada puede ocurrir en las células que normalmente 
muestran despolarización diastólica espontánea —el seno y los nódulos 
AV y el sistema de His-Purkinje. La estimulación adrenérgica β, la hipoca-
liemia y el estiramiento mecánico de las células del músculo cardiaco au-
mentan la pendiente de la fase 4 y así aceleran el ritmo del marcapasos, 
mientras que la acetilcolina reduce la frecuencia del marcapasos tanto me-
diante la disminución de la pendiente de la fase 4 como por hiperpolari-
zación (haciendo que el potencial diastólico máximo sea más negativo). 
Además, en sitios que normalmente carecen de actividad de marcapasos 
espontánea puede ocurrir comportamiento automático, como sucede con 
la despolarización de las células ventriculares (p. ej., por isquemia) que 
puede producir automaticidad “anormal”. Cuando los impulsos se propa-
gan desde una región de automaticidad mejorada normal o anormal para 
excitar el resto del corazón, se pueden producir arritmias más complejas 
resultantes de la inducción de la reentrada.
Despolarizaciones posteriores y automaticidad 
desencadenada
Bajo algunas condiciones fisiopatológicas, un potencial de acción cardia-
co normal puede ser interrumpido o seguido por una despolarización 
anormal (véase figura 30-6). Si esta despolarización anormal alcanza el 
umbral, es posible que a su vez, dé lugar a trazos ascendentes secunda-
rios que pueden propagarse y originar ritmos anormales. Estos trazos 
ascendentes secundarios anormales ocurren sólo después de un trazo 
ascendente inicial normal, o “desencadenante”, y por tanto se denomi-
nan ritmos desencadenados.
Se reconocen dos formas principales de ritmos desencadenados. En el 
primer caso, en condiciones de sobrecarga intracelular o de Ca2+ en el SR 
(p. ej., isquemia del miocardio, estrés adrenérgico, intoxicación por digitáli-
cos, o CPVT), un potencial de acción normal puede ir seguido de DAD (véa-
se figura 30-6A); como se discutió anteriormente, se cree que la corriente de 
NCX mejorada es un mecanismo común subyacente a la DAD. Si esta des-
polarización posterior alcanza el umbral, se puede producir uno o varios 
latidos desencadenados secundarios. La amplitud de la DAD aumenta in 
vitro por estimulación rápida y las arritmias clínicas que se cree correspon-
den a los latidos desencadenados mediados por DAD son más frecuentes 
cuando la frecuencia cardiaca subyacente es rápida (Priori et al., 1999).
En el segundo tipo de actividad desencadenada, la anomalía clave es una 
prolongación marcada del potencial de acción cardiaco. Cuando esto ocu-
rre, la repolarización de fase 3 puede ser interrumpida por un EAD (véase 
figura 30-6B). El desencadenamiento in vitro mediado por EAD y las arrit-
mias clínicas son más comunes cuando la frecuencia cardiaca subyacente 
es lenta, el K+ extracelular es bajo y hay presencia de ciertos fármacos que 
https://booksmedicos.org
552
Fárm
acos an
tiarrítm
icos
CA
PÍTU
LO
 30
TAbLA 30-1 ■ Arritmias cardiacas inducidas por fármacos
ARRITMIA FÁRMACOS MECANISMO PRObAbLE TRATAMIENTO* CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Bradicardia sinusal, 
bloqueo AV
Digoxina ↑ tono vagal Anticuerpos antidigoxina, 
estimulación temporal
La taquicardia auricular 
también puede estar 
presente
Bradicardia sinusal, 
bloqueo AV
Verapamilo, diltiazem Bloqueo del canal de Ca2+ Ca2+, estimulación 
temporal
Bradicardia sinusal Bloqueadores β Simpaticolítico Isoproterenol
Bloqueo AV Clonidine 
Metildopa
Estimulación temporal
Taquicardia sinusal 
Cualquier otra taquicardia
Retirada del bloqueador β Regulación ascendente de 
los receptores β con tera-
pia crónica; retirada del 
bloqueador β → ↑ efectos β
Bloqueo β Hipertensión, también es 
posible la angina
↑ frecuencia ventricular en 
aleteo auricular
Quinidina
Flecainida
Propafenona
La conducción disminuye 
en la aurícula, con 
conducción AV mejorada 
(quinidina) o inalterada
Bloqueadores nodulares 
AV
Los complejos QRS a 
menudo se amplían con 
tasas rápidas
↑ frecuencia ventricular en 
fibrilación auricular en 
pacientes con síndrome de 
WPW
Digoxina
Verapamilo
↓ refractariedad de la ruta 
accesoria
Procainamida IV
Cardioversión DC
La frecuencia ventricular 
puede superar 300 latidos/
min
Taquicardia auricular 
multifocal
Teofilina ↑ Ca2+ intracelular y DAD Retirar la teofilina 
¿Verapamilo?
A menudo en 
enfermedad pulmonar 
avanzada
VT polimórfica con 
↑ intervalo QT (torsades de 
pointes)
Quinidina
Sotalol
Procainamida
Disopiramida
Dofetilida 
Ibutilida Medicamentos 
“no cardioactivos” (véase 
texto)
Amiodarona (rara)
Actividad desencadena 
relacionada con EAD
Ritmo cardiaco
Isoproterenol
Magnesio
Frecuente hipocaliemia, 
bradicardia relacionada 
con ↑ concentraciones de 
plasma, excepto para 
quinidina
Frecuente o difícil terminar 
VT (VT “incesante”)
Flecainida
Propafenona
Quinidina (rara)
La conducción disminuye 
en los circuitos de 
reentrada
En algunos casos se 
reporta efectividad del 
bolo de Na+
Más a menudo en 
pacientes con cicatrices 
avanzadas del miocardio
Taquicardia auricular con 
bloqueo AV; 
bigemino ventricular, otros
Digoxina Actividad (± ↑ tono vagal) 
desencadenada 
relacionada con la DAD
Anticuerpos de 
antidigoxina
Coexistencia de impulsos 
anormales con función 
sinusal o nodular AV 
anormal
Fibrilación ventricular Uso inapropiado de 
verapamilo IV
Hipotensión severa y/o 
isquemia miocárdica
Reanimación cardiaca 
(cardioversión DC)
Diagnóstico erróneo de VT 
como PSVT y uso 
inapropiado del verapamilo
*En cada uno de estos casos, es obligatorio el reconocimiento y la retirada del (los) fármaco(s) ofensivo(s). ↑: aumento; ↓: disminución; ?: poco claro.
prolongan la duración del potencial de acción (antiarrítmicos y otros). Los 
trazos ascendentes provocados por EAD probablemente reflejen una co-
rriente de entrada a través de los canales de Na+ o Ca2+. Debido a su poten-
cial de acción intrínsecamentemás largo, los EAD se inducen más fácil-
mente en las células de Purkinje y del endocardio que en las del epicardio.
Cuando la repolarización cardiaca es marcadamente prolongada, pue-
de ocurrir taquicardia ventricular polimórfica con un intervalo QT largo, 
denominada torsades de pointes. Se cree que esta arritmia es causada por 
EAD, que desencadena la reinserción funcional (analizada a continua-
ción) debido a la heterogeneidad de la duración del potencial de acción a 
través de la pared ventricular (Priori et al., 1999). El LQTS congénito, una 
enfermedad en la que las torsades de pointes provocan síncope o la muer-
te, es causado a menudo por mutaciones en los genes que codifican los 
canales de Na+ (10%) o los canales subyacentes a las corrientes de repola-
rización IKr e IKs (80-90%) (Nerbonne y Kass, 2005).
Reentrada
La reentrada ocurre cuando un impulso cardiaco viaja por una vía de for-
ma tal que regresa a su sitio original y lo reactiva, perpetuando así la re-
activación rápida independiente de la función del nódulo sinusal normal. 
Los aspectos clave que permiten la excitación de reentrada son: una vía; 
la heterogeneidad de las propiedades electrofisiológicas, principalmente 
la refractariedad, a lo largo de la vía, y la conducción lenta.
Reentrada definida anatómicamente
El ejemplo prototípico de reentrada es el síndrome de WPW en el que los 
pacientes tienen una conexión accesoria entre la aurícula y el ventrículo 
(véase figura 30-7). Con cada despolarización del nódulo sinusal, los im-
pulsos pueden excitar el ventrículo a través de las estructuras normales 
(nódulo AV) o la vía accesoria, y esto a menudo resulta en un complejo 
QRS inusual y característico en el ritmo sinusal normal. Es importante 
destacar que las propiedades electrofisiológicas del nódulo AV y las vías 
accesorias son diferentes: las vías accesorias por lo general consisten en 
tejido no nodular con periodos refractarios más largos y sin conducción 
de decremento. Por tanto, con un latido auricular prematuro (p. ej., pro-
veniente de la automaticidad anormal), la conducción puede fallar en la 
vía accesoria pero continua, aunque lentamente, en el nódulo AV y luego 
a través del sistema His-Purkinje; allí el impulso de propagación puede 
encontrar el extremo ventricular de la vía accesoria cuando ya no es re-
fractario. La probabilidad de que la vía accesoria ya no sea refractaria au-
menta a medida que disminuye la conducción en el nódulo AV, lo que 
demuestra la forma en que la conducción lenta permite la reentrada. 
https://booksmedicos.org
553
M
od
ulación
 d
e la fun
ción
 p
ulm
on
ar, ren
al y
 card
iovascular
SECCIÓ
N
 III
vía
accesoria
1
2
A
B
EAD
DAD
Figura 30-6 Despolarizaciones posteriores y actividad desencadenada. A. Despola-
rización posterior retardada que surge después de la repolarización com-
pleta. Las DAD suelen ser causadas por la liberación espontánea de Ca2+ en 
el SR bajo condiciones de sobrecarga de Ca2+. El Ca2+ extracitosólico se eli-
mina del citosol por el intercambiador de Na-Ca electrogénico, que produce 
influjo de Na+ y causa una despolarización de la membrana celular en forma 
de DAD. La DAD que alcanza el umbral da como resultado un trazo ascen-
dente (flecha negra, derecha). B. Despolarización posterior precoz que inte-
rrumpe la repolarización de fase 3. Múltiples canales y transportadores 
iónicos pueden contribuir a EAD (p. ej., canal de Na+, canal de Ca2+ de tipo 
L, intercambiador de Na-Ca). En determinadas condiciones, la EAD (flecha 
negra, derecha) puede ocasionar latido(s) desencadenado(s).
Figura 30-7 Taquicardia de reentrada auriculoventricular en el síndrome de WPW. En 
estos pacientes, hay una conexión AV accesoria (azul claro). En la vía acceso-
ria se produce un impulso auricular prematuro (1) que se propaga lenta-
mente a través del nódulo AV y el sistema conductor. Al llegar a la vía 
accesoria, el impulso (ya no es refractario) vuelve a entrar en la aurícula (2), 
desde donde luego puede volver a ingresar al ventrículo a través del nódulo 
AV y hacerse autosostenible (véase figura 30-9C). Los fármacos bloqueadores 
del nódulo AV ponen fin rápidamente a esta taquicardia. Las recurrencias 
pueden prevenirse con el uso de medicamentos que evitan los latidos auricu-
lares prematuros, de fármacos que alteran las características electrofisiológi-
cas del tejido en el circuito (p. ej., prolongan la refractariedad del nódulo 
AV), y de técnicas de ablación no farmacológicas que destruyen la vía acceso-
ria de forma selectiva.
Cuando el impulso vuelve a entrar en la aurícula, puede reentrar en el 
ventrículo a través del nódulo AV, e ingresar a la aurícula a través de la vía 
accesoria, y así sucesivamente (véase figura 30-7).
Este tipo de reentrada, denominado taquicardia reentrante AV, está de-
terminado por lo siguiente: 
1. La presencia de un circuito definido anatómicamente.
2. Heterogeneidad de la refractariedad entre las regiones del circuito.
3. Conducción lenta en una parte del circuito.
Las reentradas similares “anatómicamente definidas” ocurren común-
mente en la región del nódulo AV (taquicardia reentrante de nódulo AV), en 
la aurícula (aleteo auricular), y en el ventrículo cicatrizado (taquicardia ven-
tricular). El término PSVT incluye tanto la reentrada AV como la reentra-
da del nódulo AV, que comparten muchas características clínicas.
Mientras que los fármacos antiarrítmicos o la cardioversión eléctrica 
se utilizan para terminar la reentrada de forma aguda (se trata más ade-
lante en el capítulo y en la tabla 30-2), la terapia primaria para la reentra-
da definida anatómicamente es la ablación de radiofrecuencia porque su 
ruta constante a menudo posibilita la identificación y extirpación de seg-
mentos críticos de esta vía de manera efectiva, con lo cual se cura al pa-
ciente y se evita la necesidad de una terapia medicamentosa a largo 
plazo. La ablación por radiofrecuencia se realiza a través de un catéter 
introducido al interior del corazón y requiere una convalecencia mínima.
Reentrada definida funcionalmente
La reentrada también puede ocurrir en ausencia de una vía distintiva, 
definida anatómicamente (véase figura 30-8). Por ejemplo, un latido pre-
maturo proveniente del interior de la pared ventricular puede encontrar 
tejido refractario en una sola dirección, que permite la conducción a tra-
vés del resto de la pared hasta que el área originalmente refractaria se 
recupere, reexcite, y luego se propague nuevamente a través del sitio de 
ubicación original del latido prematuro. Otro ejemplo es la isquemia lo-
calizada u otras anormalidades electrofisiológicas que resultan en un área 
de conducción lo suficientemente lenta en el ventrículo que impulsa la 
salida de esa área, y hace reexcitable al resto del miocardio, en cuyo caso 
se puede producir la reentrada. La fibrilación auricular y la VF son ejem-
plos extremos de reentrada “funcionalmente definida”: las células se re-
excitan tan pronto como se repolarizan lo bastante como para permitir 
que un número suficiente de canales de Na+ se recuperen de la inactiva-
ción. La vía de activación anormal proporciona posteriormente la heteroge-
neidad espacial anormal de la repolarización que puede causar la formación 
de otros circuitos de reentrada. En la fibrilación auricular, estos circuitos 
pueden persistir durante años, y a veces se puede registrar actividad tipo 
rotor, lo cual es posible que sea reflejo de circuitos de reentrada que pue-
den ser transitoriamente estables o serpentear alrededor de la aurícula.
Arritmias comunes y sus mecanismos
La herramienta principal para el diagnóstico de las arritmias es el ECG. 
A veces se usan enfoques más sofisticados, como la grabación en regio-
nes específicas del corazón durante la inducción artificial de arritmias 
mediante técnicas de estimulación especializadas. La tabla 30-2 enumera 
las arritmias comunes, sus mecanismos probables y los enfoques que de-
berían considerarse para su terminación aguda y para laterapia a largo 
plazo dirigida a prevenir la recurrencia. En la figura 30-9 se muestran 
ejemplos de ciertas arritmias aquí analizadas. Algunas arritmias, espe-
cialmente la VF, no se tratan farmacológicamente sino con cardioversión 
DC —la aplicación de corriente eléctrica en el pecho. Esta técnica también 
se puede usar para restablecer inmediatamente el ritmo normal en casos 
menos graves; si el paciente está consciente, se requiere anestesia general 
por un corto periodo. Los ICD, dispositivos capaces de detectar la VF y 
de producir automáticamente una descarga de desfibrilación, se utilizan 
cada vez más en pacientes que se considera que tienen un alto riesgo de 
VF. A menudo se utilizan fármacos con estos dispositivos si los choques 
desfibrilantes, que son dolorosos, ocurren con frecuencia.
Mecanismos de acción de los fármacos antiarrítmicos
Los fármacos antiarrítmicos tienen, casi invariablemente, múltiples efec-
tos en los pacientes, y sus acciones sobre las arritmias pueden ser com-
plejas. Un medicamento puede modular otros blancos además de su sitio 
de acción principal. Al mismo tiempo, una sola arritmia puede ser el re-
sultado de múltiples mecanismos subyacentes (p. ej., torsades de pointes 
[véase figura 30-9H] pueden resultar del aumento de las corrientes tar-
días del canal de Na+ o de la disminución de las corrientes rectificadoras 
de entrada). Por tanto, la terapia antiarrítmica debe diseñarse para en-
frentar el mecanismo subyacente más relevante de la arritmia, en los ca-
sos en que sea conocido. Los medicamentos pueden ser antiarrítmicos al 
suprimir el mecanismo iniciador o al alterar los circuitos de reentrada. En 
algunos casos, los fármacos pueden suprimir un iniciador pero, no obs-
tante, promover la reentrada (véase el análisis que sigue a continuación).
Los fármacos pueden disminuir los ritmos automáticos al alterar cual-
quiera de los cuatro factores determinantes de la descarga espontánea de 
marcapasos (véase figura 30-10): 1) aumento del potencial diastólico 
máximo, 2) disminución de la pendiente de la fase 4, 3) aumento del po-
tencial de umbral, o 4) aumento de la duración del potencial de acción. 
La adenosina y la acetilcolina pueden aumentar el potencial diastólico 
máximo y los bloqueadores β (véase capítulo 12) pueden disminuir la 
pendiente de la fase 4. El bloqueo de los canales de Na+ o Ca2+ general-
mente da como resultado un umbral alterado, y el bloqueo de los canales 
de K+ cardiaco prolongan el potencial de acción.
https://booksmedicos.org
554
Fárm
acos an
tiarrítm
icos
CA
PÍTU
LO
 30
TAbLA 30-2 ■ Un enfoque mecanicista de la terapia antiarrítmica
ARRITMIA MECANISMO COMÚN TRATAMIENTO AGUDOa TRATAMIENTO CRÓNICOa
Despolarización prematura ven-
tricular, auricular y nodular
Desconocido Ninguno indicado Ninguno indicado
Fibrilación auricular Reentrada “funcional” 
desorganizada
Estimulación continua del 
nódulo AV, y 
frecuencia ventricular irregu-
lar, a menudo rápida
1.  Control de la respuesta 
ventricular: bloqueo del 
nódulo AVb
2.  Restitución del ritmo 
sinusal: cardioversión 
DC
1. Control de la respuesta ventricular: bloqueo 
del nódulo AVb
2. Mantener el ritmo normal: bloqueo de 
canal de K+, bloqueo de canales de Na+, 
bloqueo de canal de Na+ con τrecuperación 
>1 seg
Aleteo auricular Circuito estable de reentrada 
en la aurícula derecha
Frecuencia ventricular a 
menudo rápida e irregular
Igual que para la fibrilación 
auricular
Igual que para la fibrilación 
auricular
Igual que para la fibrilación auricular
Fármacos bloqueadores de nódulo AV espe-
cialmente deseables para evitar ↑ de la fre-
cuencia ventricular
Ablación en casos seleccionadosc
Taquicardia auricular Automaticidad mejorada, auto-
maticidad relacionada con la 
DAD, o reentrada en la 
aurícula
La adenosina es a veces 
efectiva
Igual que para la fibrilación 
auricular
Igual que para la fibrilación auricular
Ablación del “foco” de taquicardiac
Taquicardia reentrante en 
nódulo AV (PSVT)
Circuito de reentrada dentro o 
cerca del nódulo AV
Bloqueo del nódulo AV
Menos común: ↑ del tono 
vagal (digitálicos, edrofo-
nio, fenilefrina)
*Bloqueo del nódulo AV
Flecainida
Propafenona* 
Ablaciónc
Arritmias asociadas con sín-
drome de WPW: 
1. Reentrada AV (PSVT)
2. Fibrilación auricular con con-
ducción auriculoventricular 
por vía accesoria
Reentrada (véase figura 30-7)
Tasa muy rápida debido a pro-
piedades no decrecientes de la 
vía accesoria
Igual que la reentrada del 
nódulo AV
*Cardioversión DC
*Procainamida
Lidocaína
Bloqueo de canales de K+ 
Bloqueo de canal de Na+ con τrecuperación >1 seg
*Ablaciónc
Bloqueo de canales de K+
Bloqueo de canal de Na+ con τrecuperación >1 seg
(Los bloqueadores del nódulo AV pueden ser 
dañinos)
VT en pacientes con infarto 
remoto de miocardio
Reentrada cerca del anillo del 
infarto de miocardio 
cicatrizado
Amiodarona
Procainamida
Cardioversión DC
Adenosinae
*ICDd 
Amiodarona
Bloqueo de canal de K+
Bloqueo de canal de Na+
VT en pacientes sin enfermedad 
cardiaca estructural
DAD desencadenada por ↑ del 
tono simpático
Verapamiloe
Bloqueadores βe 
* Cardioversión DC
Verapamiloe
Bloqueadores βe
VF Reentrada desorganizada Lidocaína
Amiodarona
Procainamida
Estimulación
*ICDd
Amiodarona
Bloqueo de canal de K+
Bloqueo de canal de Na+
Torsades de pointes, congénita o 
adquirida (a menudo relacio-
nada con fármacos)
Actividad desencadenada rela-
cionada con EAD
Magnesio
Isoproterenol
Bloqueo β
Estimulación
*Indica el tratamiento de elección. a El tratamiento medicamentoso agudo se administra por vía intravenosa; b el tratamiento crónico implica el uso oral a largo plazo. 
El bloqueo del nódulo AV se puede lograr clínicamente mediante el uso de adenosina, bloqueo del canal de Ca2+, bloqueo del receptor adrenérgico β o aumento del 
tono vagal (un efecto antiarrítmico importante de los glucósidos digitálicos). c La ablación es un procedimiento en el que el tejido responsable del mantenimiento de 
una taquicardia se identifica mediante técnicas especializadas de registro y luego se destruye selectivamente, por lo general con ondas de radio de alta frecuencia 
administradas a través de un catéter colocado en el corazón. d ICD, desfibrilador cardioversor implantable: un dispositivo que puede detectar VT o VF y administrar 
descargas de estimulación y/o cardioversión para restaurar el ritmo normal. e Esto puede ser dañino en la VT de reentrada, por lo que debe usarse en la terapia aguda 
sólo si el diagnóstico es seguro.
Los fármacos antiarrítmicos pueden suprimir las arritmias ocasiona-
das por DAD o EAD mediante dos mecanismos fundamentales:
1. Inhibición del desarrollo de despolarizaciones posteriores.
2. Interferencia en la corriente de entrada (generalmente a través de los 
canales de Na+ o Ca2+), que es responsable del trazo ascendente.
Por tanto, las arritmias causadas por DAD (es decir, debido a toxicidad 
digitálica o CPVT) pueden ser inhibidas por el verapamilo (que bloquea el 
desarrollo de DAD al reducir el influjo de Ca2+ en la célula, lo que dismi-
nuye la carga de Ca2+ en el SR, y la probabilidad de liberación espontánea 
de Ca2+ en el SR) o por fármacos bloqueadores de los canales de Na+, que 
elevan el umbral requerido para producir el trazo ascendente anormal. 
En la CPVT, la combinación de RyR2 y el bloqueo del canal de Na+ por 
agentes como flecainida o propafenona son más eficaces que el verapamilo. 
Del mismo modo, en las arritmias relacionadas con latidos desencadena-
dos por EAD (véanse tablas 30-1 y 30-2) se utilizan dos enfoques. Los 
EAD pueden inhibirse acortando la duración del potencial de acción; en 
la práctica, la frecuencia cardiaca se acelera por la infusión de isoprotere-
nol o por estimulación. Los latidos desencadenados que surgen de EAD 
pueden inhibirse con Mg2+ sin normalizar la repolarización in vitro o el 
intervalo QT a través de mecanismos que no se conocen bien. En la ma-
yoría de las formas de LQTS congénito, las torsades de pointes ocurren conel estrés adrenérgico; la terapia incluye bloqueo adrenérgico β (que no 
acorta el intervalo QT pero puede prevenir la EAD) así como también la 
estimulación para acortar los potenciales de acción.
En la reentrada anatómicamente determinada, los medicamentos pue-
den poner fin a la arritmia bloqueando la propagación del potencial de 
acción. La conducción generalmente falla en un “enlace débil” del circui-
to. En el ejemplo de la arritmia relacionada con WPW descrito previa-
mente, el eslabón débil es el nódulo AV y es probable que los fármacos 
que prolongan la refractariedad del nódulo AV y desaceleran la conducción 
nodular en AV, tales como bloqueadores de los canales de Ca2+, bloqueado-
res β o la adenosina, resulten efectivos. Por otro lado, la desaceleración de 
la conducción en los circuitos de reentrada funcionalmente determina-
https://booksmedicos.org
555
M
od
ulación
 d
e la fun
ción
 p
ulm
on
ar, ren
al y
 card
iovascular
SECCIÓ
N
 III
barrera
funcional
barrera
anatómica
Figura 30-8 Dos tipos de reentrada. El borde de un frente de onda que se pro-
paga se señala por la flecha negra gruesa. En la reentrada definida anatómi-
camente (arriba), está presente una ruta fija (p. ej., figura 30-7). El área negra 
denota el tejido en el circuito de reentrada que es completamente refractario 
debido al reciente paso del frente de onda que se propaga; el área gris denota 
el tejido en el que se pueden provocar trazos ascendentes deprimidos (con-
súltese figura 30-5A) y el área de color rojo oscuro representa el tejido en el 
que la reestimulación daría lugar a potenciales de acción con trazos ascen-
dentes normales. El área de color rojo oscuro se denomina brecha excitable. En 
la reentrada (abajo) funcionalmente definida, o “círculo principal”, no hay 
una vía anatómica ni tampoco una brecha excitable. Más bien, el frente de 
onda circulante crea un área de tejido no excitable en su núcleo. En este tipo 
de reentrada, el circuito no necesariamente permanece en la misma posición 
anatómica durante los latidos consecutivos. Durante el mapeo de las secuen-
cias de excitación en el corazón, este tipo de actividad puede manifestarse 
como uno o más “rotores”.
dos puede cambiar la vía sin extinguir el circuito. De hecho, la conduc-
ción lenta generalmente promueve el desarrollo de arritmias de 
reentrada, mientras que el enfoque más probable para poner fin a la re-
entrada funcionalmente determinada es la prolongación de la refractarie-
dad (Knollmann y Roden, 2008; Priori et al., 1999; Task Force, 1991). En 
los miocitos auriculares y ventriculares, se puede prolongar la refractarie-
dad al retrasar la recuperación de los canales de Na+ de la inactivación. 
Los fármacos que actúan bloqueando los canales de Na+ en general cam-
bian la dependencia del voltaje de la recuperación del bloqueo (véase fi-
gura 30-5B) y así prolongan la refractariedad (véase figura 30-11).
Los fármacos que aumentan la duración del potencial de acción sin 
efecto directo sobre los canales de Na+ (p. ej., al bloquear las corrientes 
rectificadoras retardadas) también prolongan la refractariedad (véase fi-
gura 30-11).
El bloqueo del canal de Ca2+ prolonga la refractariedad, particular-
mente en los tejidos nodulares de SA o AV. Los fármacos que interfieren 
el acoplamiento célula-célula también deberían aumentar la refractarie-
dad en las preparaciones multicelulares, al menos teóricamente; la amio-
darona, un fármaco con multiplicidad de acciones electrofisiológicas que 
pueden ser antiarrítmicas, puede ejercer este efecto en el tejido enfermo. 
La aceleración de la conducción en un área de conducción lenta también 
podría inhibir la reentrada; la lidocaína puede ejercer tal efecto, y se han 
descrito péptidos que suprimen las arritmias experimentales al aumentar 
la conductancia de unión de las brechas. Los corazones propensos a arrit-
mia a menudo muestran una anatomía e histología anormales, fibrosis 
notablemente realzada, y algunas evidencias que sugieren que las inter-
venciones antiinflamatorias o antifibróticas podrían ser antiarrítmicas al 
prevenir estos cambios (Van Wagoner et al., 2015).
bloqueo de canales iónicos dependiente del estado
El conocimiento de los determinantes estructurales y moleculares de la 
permeabilidad del canal iónico y del bloqueo medicamentoso ha propor-
cionado información clave para el análisis de las acciones de compuestos 
antiarrítmicos disponibles y nuevos (MacKinnon, 2003). Un concepto cla-
ve es que los medicamentos bloqueadores de los canales iónicos se unen a 
sitios específicos en las proteínas del canal iónico para modificar la fun-
ción (p. ej., disminuir la corriente). En general, la afinidad de la proteína 
del canal iónico por el fármaco en su sitio blanco varía a medida que la 
proteína se conecta entre las conformaciones funcionales (o “estados” del 
canal iónico; véase figura 30-2). Las características fisicoquímicas, tales 
como el peso molecular y la solubilidad de los lípidos, son determinantes 
importantes de esta unión dependiente del estado. La unión dependiente 
del estado se ha estudiado más ampliamente en el caso de los fármacos 
bloqueadores de los canales de Na+. Los agentes más útiles de este tipo 
bloquean los canales de Na+ abiertos o inactivados y tienen poca afinidad 
por los canales en el estado de reposo. La mayor parte de los bloqueadores 
de los canales de Na+ se unen a un sitio de unión de anestésico local en el 
poro de Nav1.5 (Fozzard et al., 2005). Por tanto, durante cada potencial de 
acción, los fármacos se unen a los canales de Na+ y los bloquean, y con 
cada intervalo diastólico, los fármacos se disocian, y el bloqueo se libera. 
También se han descrito los mecanismos alostéricos mediante los cuales 
los fármacos que se unen a un sitio distante del poro alteran, sin embargo, 
la conformación del canal y, por tanto, la penetración el poro.
Como se ilustra en la figura 30-12, la tasa de disociación es un determi-
nante clave del bloqueo de los canales de Na+ en el estado estable. Cuando 
la frecuencia cardiaca aumenta, el tiempo disponible para la disociación 
disminuye, y el bloqueo del canal de Na+ en estado estable aumenta. La 
tasa de recuperación del bloqueo también se ralentiza a medida que las 
células se despolarizan, como sucede en la isquemia. Esto explica el ha-
llazgo de que los bloqueadores del canal de Na+ deprimen la corriente de 
Na+, y de igual forma la conducción, mucho más en los tejidos isquémi-
cos que en los tejidos normales. El bloqueo de estado abierto versus esta-
do inactivado también puede ser importante para determinar los efectos 
de algunos fármacos. El aumento de la duración del potencial de acción, 
que da como resultado un incremento relativo del tiempo pasado en el 
estado inactivado, puede aumentar el bloqueo mediante fármacos, como 
lidocaína o amiodarona, que se unen a canales inactivados.
La tasa de recuperación del bloqueo a menudo se expresa como una 
constante de tiempo (τrecuperación, el tiempo requerido para completar 
aproximadamente 63% de un proceso determinado de forma exponen-
cial). En el caso de fármacos tales como la lidocaína, el τrecuperación es tan 
corto (<<1 seg) que la recuperación del bloqueo es muy rápida y el blo-
queo sustancial del canal de Na+ ocurre sólo en tejidos de impulso rápido, 
particularmente en la isquemia. Por el contrario, los fármacos como la 
flecainida tienen valores de τrecuperación tan largos (>10 segundos) que du-
rante la sístole y la diástole se bloquea aproximadamente la misma canti-
dad de canales de Na+. Como resultado de esto, la desaceleración de la 
conducción ocurre incluso en tejidos normales a tasas normales.
Clasificación de los fármacos antiarrítmicos
La clasificación de los fármacos por las propiedades electrofisiológicas co-
munes enfatiza la conexión existente entre las acciones electrofisiológicas 
básicas y los efectos antiarrítmicos (Vaughan Williams, 1992). Tales esque-
mas de clasificación tienen mérito en la medida en quelas acciones clínicas 
de los fármacos puedan predecirse a partir de sus propiedades electrofisio-
lógicas básicas. Sin embargo, como cada compuesto se caracteriza mejor 
en una gama de sistemas de prueba in vitro e in vivo, se hace evidente que 
las diferencias en los efectos farmacológicos ocurren incluso entre los me-
dicamentos que comparten la misma clasificación, algunos de los cuales 
pueden ser responsables de las diferencias clínicas observadas en las res-
puestas a los fármacos de la misma “clase” amplia (véase tabla 30-3).
Una forma alternativa de abordar la terapia antiarrítmica es intentar 
clasificar los mecanismos de la arritmia y luego dirigir el tratamiento me-
dicamentoso al mecanismo electrofisiológico que tiene mayor probabili-
dad de terminar o prevenir la arritmia (Priori et al., 1999; Task Force, 
1991) (véase tabla 30-2). Este enfoque se ha mejorado aún más mediante 
un aumento del conocimiento de los mecanismos de la arritmia en enfer-
medades genéticas tales como LQTS y CPVT, por lo que un marco gené-
tico representa un enfoque complementario para mejorar el desarrollo de 
fármacos antiarrítmicos y la terapia (Knollmann y Roden, 2008).
https://booksmedicos.org
556
Fárm
acos an
tiarrítm
icos
CA
PÍTU
LO
 30
QRS
TP
1 segA
B
C
D
E
F
G
H
I
Ritmo normal
Latido ventricular prematuro
Taquicardia supraventricular paroxística
(PSVT)
Fibrilación auricular
Aleteo auricular con conducción AV variable
Aleteo auricular con conducción AV 1:1
Taquicardia ventricular monomórfica
Torsades de pointes
Fibrilación ventricular
Figura 30-9 Electrocardiogramas que muestran los ritmos cardiacos normales y anormales. Las ondas P, QRS y T en ritmo sinusal normal se muestran en el panel A. El 
panel B muestra un latido prematuro que surge en el ventrículo (flecha). PSVT se muestra en el panel C; lo más probable es que vuelva a ingresar utilizando 
una vía accesoria (consúltese figura 30-7) o vuelva a ingresar dentro o cerca del nódulo AV. En la fibrilación auricular (panel D), no hay ondas P, y los complejos 
QRS ocurren de forma irregular (y a un ritmo lento en este ejemplo); la actividad eléctrica entre los complejos QRS muestra pequeñas ondulaciones (flecha) 
correspondientes a la actividad fibrilatoria en las aurículas. En el aleteo auricular (panel E), la aurícula late de forma rápida, aproximadamente 250 latidos/min 
(flechas) en este ejemplo, y la frecuencia ventricular es variable. Si se administra un fármaco que reduce la tasa del aleteo auricular, puede ocurrir conducción 
AV 1:1 (panel F). En la VT monomórfica (panel G), se producen complejos QRS anchos idénticos a una tasa regular, 180 latidos por minuto. Las características 
electrocardiográficas del síndrome de torsades de pointes (panel H) incluyen un intervalo QT muy largo (>600 ms en este ejemplo, flecha) y VT en el que cada 
latido sucesivo tiene una morfología diferente (VT polimórfica). El panel I muestra la actividad eléctrica desorganizada característica de la VF.
Bloqueo de los canales de Na+
La extensión del bloqueo del canal de Na+ depende fundamentalmente de 
la frecuencia cardiaca y el potencial de la membrana, así como de las ca-
racterísticas fisicoquímicas específicas del fármaco que determinan el τre-
cuperación (véase figura 30-12). La descripción que sigue se aplica cuando los 
canales de Na+ están bloqueados, es decir, a frecuencias cardiacas rápidas 
en tejido enfermo con un fármaco de recuperación rápida como la lidocaí-
na o incluso a tasas normales en tejidos normales con un medicamento de 
recuperación lenta como la flecainida. Cuando los canales de Na+ están 
bloqueados, el umbral de excitabilidad disminuye; es decir, se requiere 
una mayor despolarización de la membrana para abrir suficientes canales 
de Na+ para superar las corrientes de K+ en el potencial de membrana en 
reposo y provocar un potencial de acción. Este cambio en el umbral pro-
bablemente contribuya al hallazgo clínico de que los bloqueadores de los 
canales de Na+ tienden a aumentar tanto el umbral de estimulación como 
también la energía requerida para desfibrilar el corazón fibrilante. Estos 
efectos nocivos pueden ser importantes si los medicamentos antiarrítmi-
cos se utilizan en pacientes con marcapasos o desfibriladores implanta-
dos. El bloqueo del canal de Na+ disminuye la velocidad de conducción en 
el tejido no ganglionar y aumenta la duración del QRS. Las dosis habitua-
les de flecainida prolongan los intervalos QRS en 25% o más durante el 
ritmo normal, mientras que la lidocaína aumenta los intervalos QRS sólo 
a ritmos cardiacos muy rápidos. Los medicamentos con valores de τrecupe-
ración superiores a 10 segundos (p. ej, flecainida) también tienden a prolon-
gar el intervalo PR; se desconoce si esto representa un bloqueo adicional 
del canal de Ca2+ (véase el análisis siguiente) o bloqueo de tejido de res-
puesta rápida en la región del nódulo AV. Los efectos de los fármacos en 
el intervalo PR también son muy modificados por los efectos autonómi-
cos. Por ejemplo, la quinidina en realidad tiende a acortar el intervalo PR, 
en gran medida, como resultado de sus propiedades vagolíticas. La dura-
ción del potencial de acción no se ve afectada o es acortada por el bloqueo 
de los canales de Na+; algunos fármacos bloqueadores de los canales de 
Na+ prolongan los potenciales de acción cardiacos, pero por otros meca-
nismos, por lo general el bloqueo de canales de K+ (véase tabla 30-3).
Al aumentar el umbral, el bloqueo del canal de Na+ disminuye la auto-
maticidad (véase figura 30-10B) y puede inhibir la actividad desencadena-
da que surge de la DAD o la EAD. Muchos bloqueadores de canales de 
Na+ también disminuyen la pendiente de la fase 4 (véase figura 30-10A). 
En la reentrada anatómicamente definida, los bloqueadores de los cana-
les de Na+ pueden disminuir la conducción lo suficiente como para extin-
guir el frente de onda reentrante que se propaga. Sin embargo, como se 
describió anteriormente, la reducción de la conducción debido al blo-
queo del canal de Na+ puede exacerbar la reentrada. El bloqueo de los 
canales de Na+ también cambia la dependencia del voltaje para la recupe-
ración de la inactivación (véase figura 30-5B) a potenciales más negativos, 
tendiendo así a aumentar la refractariedad. Por tanto, si un medicamento 
dado exacerba o suprime la reentrada de las arritmias depende del equi-
librio entre sus efectos sobre la refractariedad y la conducción en un cir-
cuito de reentrada en particular. La lidocaína y mexiletina tienen valores 
cortos de recuperación y no son útiles en la fibrilación o aleteo auricular, 
mientras que la quinidina, la flecainida, la propafenona y agentes similares 
son efectivos en algunos pacientes. Muchos de estos agentes deben parte 
de su actividad antiarrítmica al bloqueo de los canales de K+.
Toxicidad de los bloqueadores de canales de Na+
La disminución de la conducción en circuitos potenciales de reentrada 
puede explicar la toxicidad de los fármacos que bloquean el canal de Na+ 
(véase tabla 30-1). Por ejemplo, el bloqueo del canal de Na+ disminuye la 
velocidad de conducción y, por tanto, disminuye la frecuencia de aleteo 
auricular. La función normal del nódulo AV permite la penetración en el 
ventrículo de un mayor número de impulsos, y la frecuencia cardiaca en 
realidad puede aumentar (véase figura 30-9). De modo que, con la terapia 
bloqueadora de los canales de Na+, la frecuencia de aleteo auricular puede 
caer de 300 por minuto, con una conducción AV de 2:1 o 4:1 (es decir, una 
frecuencia cardiaca de 150 o 75 latidos por minuto), a 220 por minuto, pe-
ro con transmisión 1:1 al ventrículo (o sea, una frecuencia cardiaca de 220 
latidos por minuto), con consecuencias potencialmente desastrosas. Esta 
forma de arritmia inducida por fármacos es especialmente común durante 
el tratamiento con quinidina porque el medicamento también aumenta la 
conducción en el nódulo AV a través de sus propiedades vagolíticas; la fle-
cainida, la propafenona y,ocasionalmente, la amiodarona también han 
sido implicadas. La terapia con bloqueadores de los canales de Na+ en pa-
cientes con taquicardia ventricular reentrante posterior a un infarto de 
miocardio puede aumentar la frecuencia y severidad de los episodios arrít-
micos. Aunque el mecanismo no está claro, la lentitud de la conducción 
permite que el frente de onda reentrante persista dentro del circuito de 
https://booksmedicos.org
557
M
od
ulación
 d
e la fun
ción
 p
ulm
on
ar, ren
al y
 card
iovascular
SECCIÓ
N
 III
Clave
Pendiente
reducida
de fase 4
A
Umbral 
aumentado
Potencial
diastólico
máximo
aumentado
Incremento de la
duración del
potencial 
de acción
Basal
Efecto de
los fármacos
B
C
D
CLAVE
Reposo
Abierto (activado)
Inactivado
0
100
%
 D
E 
C
A
N
A
LE
S 
D
E
N
a+
 B
LO
Q
U
EA
D
O
S
La tasa de disociación más lenta
aumenta el bloqueo de canales de Na+
La taquicardia aumenta
el bloqueo de canales de Na+
Bloqueador de canales de Na+
CLAVE
A
B
Sin fármaco Fármaco
25% de los canales de Na+
recuperado luego de la inactivación
Bloqueadores 
de canales 
de Na+
Fármaco que 
prolonga el 
potencial 
de acción
ΔERP
ΔERP
Figura 30-10 Cuatro formas de reducir la frecuencia de una descarga espontánea. Las 
líneas horizontales en los paneles B y C marcan los potenciales de umbral 
para la activación de un potencial de acción antes y después de la aplicación 
del medicamento.
Figura 30-12  Recuperación luego de bloqueo de canales de Na+ durante la diástole. Esta recuperación es el factor crítico que determina el alcance del bloqueo del canal 
de Na+ en estado estable. Los bloqueadores de los canales de Na+ se unen a (y bloquean) los canales de Na+ en los estados abierto o inactivado, lo que resulta 
en cambios de fase en el alcance del bloqueo durante el potencial de acción. Como se muestra en el panel central, una disminución en la tasa de recuperación 
tras bloqueo aumenta el alcance del mismo. Los diferentes fármacos tienen tasas de recuperación distintas, y la despolarización reduce la tasa de recuperación. 
El panel de la derecha muestra que el aumento de la frecuencia cardiaca, que resulta en un tiempo de permanencia en el estado de reposo relativamente menor, 
también incrementa el alcance del bloqueo. (Reproducido con permiso de Roden DM, et al. Clinical pharmacology of antiarrhythmic agents. En: Josephson ME 
(ed.). Sudden Cardiac Death. London: Blackwell Scientific; 1993. p. 182-185).
Figura 30-11 Dos formas de aumentar la refractariedad. En esta figura, el círculo 
negro indica el punto en el que un número suficiente de canales de Na+ (25% 
arbitrario; véase figura 30-5B) se ha recuperado luego de la inactivación para 
permitir que un estímulo prematuro produzca una respuesta propagada en 
ausencia de un fármaco. El bloqueo de los canales de Na+ (A) cambia la 
dependencia del voltaje de la recuperación (véase figura 30-5B) y así retrasa 
el punto en el cual 25% de los canales se ha recuperado (rombo rojo), prolon-
gando el ERP. Téngase en cuenta que si el medicamento también se disocia 
del canal lentamente (véase figura 30-12), la refractariedad en los tejidos de 
respuesta rápida en realidad puede extenderse más allá de la repolarización 
completa (“refractariedad posrepolarización”). Los fármacos que prolongan 
el potencial de acción (B) también extienden el punto en el cual un porcen-
taje arbitrario de canales de Na+ se ha recuperado de la inactivación, incluso 
sin que se produzca una interacción directa con los canales de Na+.
https://booksmedicos.org
558
Fárm
acos an
tiarrítm
icos
CA
PÍTU
LO
 30
TAbLA 30-3 ■ Principales acciones electrofisiológicas de los fármacos antiarrítmicos
FÁRMACO
bLOQUEO CANAL DE Na+
↑APD
bLOQUEO 
CANAL CA2+ EFECTOS AUTONÓMICOS OTROS EFECTOS
(τRecupeRacióN)1, 
SEGUNDOS
DEPENDENCIA 
DE ESTADOa
Lidocaína 0.1 I > O
Fenitoína 0.2 I
Mexiletinaª 0.3
Procainamida 1.8 O √ Bloqueo ganglionar 
(especialmente intravenoso)
√: metabolito prolonga APD
Quinidina 3 O √ (x) Bloqueo α, vagolítico 
Anticolinérgico
Disopiramidab 9 O √ Anticolinérgico
Propafenonab 11 O ≈ I √ Bloqueo β (efecto clínico 
variable)
√
Bloqueo de canales RyR2
Flecainidaa 11 O (x) (x)
Bloqueadores β:a 
propranololb
Bloqueo β Bloqueo in vitro de canal de Na+
Sotalolb √ Bloqueo β
Amiodarona, 
dronedarona
1.6 I √ (x) Bloqueo β no competitivo Acción antitiroidea
Dofetilida √
Ibutilida √
Verapamiloa √
Diltiazema √
Digoxina √: estimulación vagal √: inhibición de Na+, 
ATPasa de K+
Adenosina √: activación del receptor 
de adenosina
√: activación de corriente de K+ 
hacia afuera
Magnesio ?√ El mecanismo no se conoce bien
√ Indica un efecto que es importante para mediar en la acción clínica de un medicamento. (x) Indica un efecto demostrable cuya relación con la acción del fármaco 
en los pacientes no está bien establecida. a Indica medicamentos prescritos como análogos, y se cree que los enantiómeros ejercen efectos electrofisiológicos similares. 
b Indica análogos para los cuales se han reportado diferencias clínicamente relevantes en las propiedades electrofisiológicas de los enantiómeros individuales (véase 
texto). Un enfoque para clasificar los fármacos es:
Clase Acción principal
I Bloqueo de canales de Na+
II Bloqueo β
III Prolongación del potencial de acción (generalmente por bloqueo de canal de K+)
IV Bloqueo de canales de Ca2+
Los medicamentos se enumeran aquí de acuerdo con este esquema. Sin embargo, es importante tener en cuenta que muchos fármacos ejercen múltiples efectos que 
contribuyen a sus acciones clínicas. A veces es útil, desde el punto de vista clínico, subclasificar los bloqueadores de los canales de Na+ por sus tasas de recuperación 
del bloqueo inducido por fármacos (τrecuperación) en condiciones fisiológicas. Como ésta es una variable continua y puede ser modulada por factores tales como la des-
polarización del potencial de reposo, estas distinciones pueden tornarse borrosas: clase Ib, τrecuperación <1 s; clase Ia, τrecuperación 1-10 s; clase Ic, τrecuperación >10 s. Estos 
efectos de clase y subclase están asociados con cambios distintivos de ECG, toxicidades características de la “clase” y eficacia en síndromes específicos de arritmia 
(véase texto). 1 Estos datos dependen de las condiciones experimentales, incluidas las especies y la temperatura. Los valores de τrecuperación citados aquí fueron toma-
dos de Courtney (1987). O, bloqueador del estado abierto; I, bloqueador de estado inactivado.
taquicardia. Tal arritmia exacerbada por fármacos es difícil de manejar y 
se han reportado casos de muerte debido a taquicardia ventricular intrata-
ble inducida por medicamentos. En este contexto, la infusión de Na+ pue-
de ser beneficiosa. La taquicardia ventricular exacerbada por fármacos o 
VF probablemente también sea responsable del aumento de la mortalidad 
con bloqueadores de los canales de Na+ en comparación con el placebo en 
pacientes convalecientes de infarto agudo de miocardio en el Ensayo de 
Supresión de Arritmias Cardiacas (CAST, Cardiac Arrhythmia Suppression 
Trial) (Echt et al., 1991). Se ha reportado que varios bloqueadores de los 
canales de Na+ (p. ej., procainamida y quinidina) exacerban la parálisis neu-
romuscular por D-tubocurarina (véase capítulo 11).
prolongación del potencial de acción
La mayoría de los fármacos que prolongan el potencial de acción lo hacen 
bloqueando IKr (Roden et al., 1993), aunque el aumento de la corriente 
tardía de Na+ también produce este efecto (Lu et al., 2012; Yang et al., 
2014). Los efectos de los fármacos aumentan la duración del potencial de 
acción y reducen la automaticidad normal (véase figura 30-10D). El au-
mento de la duración del potencial de acción, visto como una ampliación 
en el intervalo QT, incrementa la refractariedad (véase figura 30-11) y, 
por tanto, debiera ser un modo efectivo para tratar la reentrada (Task For-
ce, 1991). En experimentos, el bloqueo de los canales de K+ produce una 
serie de efectos