Síndrome anémico

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Síndrome anémico
Se refiere a cualquier situación que deteriore la producción o incremente la velocidad de destrucción o pérdida de eritrocitos. La anemia como concepto con la disminución de la concentración de hemoglobina y con su consecuencia más importante como la disminución de la oxigenación tisular. Debemos recordar que no es una enfermedad en sí misma, sino que es la expresión de otra enfermedad.
El síndrome anémico, corresponde a la tercera causa más frecuente de consulta luego del dolor y la fiebre.
Eritropoyesis
Es el proceso de formación de hematíes cuyo objetivo es mantener constante el número de eritrocitos y asegurar las necesidades O2 a los tejidos, tiene mecanismos de regulación que equilibran la tasa de producción con la destrucción fisiológica y ante necesidades, aumenta su producción.
Stem cells  BFUe (tienen una alta concentración de receptores para eritropoyetina en su superficie)  Unidades formadoras de colonias de colonias eritroides (CFUe)  proeritroblasto  eritroblasto basófilo  eritroblasto policromático  eritroblasto ortocromático  reticulocito  GR
Al comenzar la secuencia madurativa, las células tienen un gran tamaño, con una elevada relación núcleo citoplasmática. Esta serie se caracteriza por su maduración la cual va tornando su citoplasma con mayor cantidad de hemoglobina y su núcleo se va transformando cada vez más pignótico y más pequeño, hasta ser expulsado y formar el glóbulo rojo. A medida que avanza la secuencia madurativa de la serie eritroide, vemos que los receptores de eritropoyetina disminuyen hasta desaparecer luego del eritroblasto basófilo, aumentan los receptores de transferrina y aumenta la síntesis de Hb.
Regulación de la eritropoyesis 
Estroma
· Macrófagos (nido eritroide).
· Proteínas de adhesión.
Factores genéticos
· GATA 1.
· KLF1.
Factores de crecimiento
· Eritropoyetina.
· IL 3.
· Stem cell factor.
· Insulina.
· IGF 1.
· TGF beta.
· Micro ARNs.
· Linfocitos T.
Otros
· Hipoxia.
· Estrés.
· Metabolismo del hierro.
· Inflamación.
Eritropoyesis normal 
· Eritropoyetina: secretada por células peritubulares renales (fibroblastos) y en menor cantidad por hepatocitos, astrocitos.
· En hipoxia tisular aumenta hasta 1000 veces su concentración.
· Importancia de HIF  la EPO se sintetiza en respuesta a la hipoxemia tisular mediada por el factor hipoxia inducible.
· Acción: Inhibe la apoptosis, permite la proliferación y maduración de UFC eritroides, maduración hacia proeritroblastos. Más allá de pro eritroblasto, la maduración es independiente de EPO.
· Actúa sobre receptor de Eritropoyetina, abundantes en progenitores eritroides.
Valores eritrocitarios de referencia 
	
	Mujer
	Varón
	Hematocrito (VG) %
	37-47
	42-52
	Hemoglobina (g/dL)
	12-14
	14-16
	Hematíes (106/µL)
	4.8 + – 1
	5.5 + – 1
	VCM (fL)
	83-97
27-31
32-36
0.5-2%
25-75 x 103/µL
12-14
	HCM (pg)
	
	CHCM (g/L)
	
	Rec. Reticulocitos:
	
	ADE %
	
Anemia
Disminución de la masa eritrocitaria, con disminución de la capacidad de transporte de O2. Insuficiente aporte de Oxígeno a los tejidos.
Otra manera de definir la anemia es a partir del descenso de Hb (según OMS):
· Mujer: < 12 g/dL
· Hombre :< 13 g/dL
· Mujeres embarazadas<11 g/dL (OMS 1989)
· Niños menores de 6 años: 11 g/dL
· Niños 6 años a 12: 11.5 g/dL
· Niños 12 a 14 años: 12 g/dL
· En el anciano la anemia no es fisiológica.
· Siempre considerar el valor de referencia en relación a la población y el lugar de residencia del paciente
Consecuencias de la anemia
Aumento de mortalidad
· Origen cardiovascular
· Origen no cardiovascular
Reducción de la fuerza muscular
· Aumento de fragilidad
· Pobre tolerancia al ejercicio
· Disminución de la movilidad
· Incremento del riesgo de caídas.
Disminución de la función cognitiva, riesgo de desarrollar demencia en el anciano. Reducción de la calidad de vida
Fisiopatología 
Mecanismos de producción: 
· Deterioro de la producción (MO afectada).
· Aumento en la velocidad de destrucción (MO normal).
· Pérdida de eritrocitos.
1. Alteraciones en la Producción:
Deficiencia cuantitativa de células germinativas hemopoyéticas:
· Aplasia o hipoplasia medular.
· Mielo fibrosis.
· Reemplazo de células medulares por células neoplásicas.
· Aplasia pura eritrocitarias (MO con una buena capacidad de producción, pero no hay EPO). Anemia por alteraciones en la Eritropoyetina.
· La serie eritroide estará cuantitativamente disminuida, mientras que la EPO estará aumentada.
· Autoanticuerpos contra EPO.
· Falta de respuesta a la EPO.
Deficiencias en la división de células eritroides y de la síntesis de DNA.
No hay afectación cuantitativa de la serie eritroide, sino que hay alteración en la maduración.
· Déficit de vitamina B12
· Déficit de folatos
· Mielodisplasia
Los rasgos en común que tienen estos 3 mecanismos es que la síntesis insuficiente de ADN, con la consecuente división celular insuficiente, lleva a un incremento de la apoptosis intramedular y muerte celular antes de salir de la médula ósea. En general, las características de este mecanismo pueden afectar las tres series de la sangre ya que la síntesis del ADN no es exclusiva de la serie roja. La médula ósea en estos casos es una médula ósea hiper celular con una asincronía madurativa visible en las series entre la maduración nuclear y la maduración citoplasmática. Las afectaciones de la síntesis del ADN intentan reparar continuamente la maduración nuclear. La maduración citoplasmática que es dependiente del ARN sigue su curso en forma normal, por lo tanto, vemos núcleos muy inmaduros con citoplasma muy maduros, a esto le llamamos asincronía madurativa del núcleo y el citoplasma.
Como Consecuencia de esta alteración de la producción vamos a tener una hemopoyesis ineficaz. Esto quiere decir que tenemos una médula ósea con capacidad de formar elementos formes de la sangre pero que debido a una alteración en la síntesis del ADN no llegan a formar elementos eficientes para salir a la circulación periférica. Muchos de estos elementos mueren dentro de la médula ósea ya sea por hemólisis intramedular o apoptosis intramedular. Presentan hemogramas con citopenia periférica.
Alteraciones en la síntesis de hemoglobina.
Alteraciones en síntesis de Hemoglobina
· Deficiencia de hierro. (anemia ferropénica).
· Anemia sideroblástica. Alta de síntesis de protoporfirina o alteración en el acoplamiento del hierro a las cadenas de proto porfirina.
· Anemia de enfermedades crónicas o de inflamación. Mecanismo multifactorial, pero el mecanismo que prepondera es el debido a un secuestro macrofágico de hierro produciendo una ferropenia funcional y afectando la síntesis del hemo.
Alteraciones en la síntesis de globina
· Talasemias. Es una anemia regenerativa. Si bien hay una alteración en la producción, los hematíes llegan a salir de la médula ósea, pero son sacados de circulación por el bazo y consecuentemente se instala la anemia.
En las anemias por alteración de la síntesis de globina vamos a tener una anemia microcítica hipocrómica con reticulocitos aumentados (diferencia con las anemias por alteración en el Hemo). En las anemias por alteración de la síntesis del Hemo tenemos VCM y HCM disminuidas y reticulocitos disminuidos.
2. Anemia por destrucción acelerada
La medula ósea se encuentra en condiciones normales. La afectación es periférica. Defectos intrínsecos eritrocitarios.
· Defectos en la membrana eritrocitaria.
· Defectos de las enzimas intrínsecas eritrocitarias.
· Defectos de la solubilidad de Hb inestables.
Los eritrocitos pierden la capacidad de vivir 120 días (vida media menor) Defectos o anomalías extrínsecos al eritrocito.
· Presencia de anticuerpos contra GR (anemia hemolítica autoinmune)
· Hemólisis microangiopática. (puede ser por estrechez del vaso, inflamación o por la presencia de micro trombos en los micro capilares).
No hay un defecto en el GR que lleve a una disminución de la vida media, sino que son los mecanismos extrínsecos los que hacen que tenga una menor vida media. Este grupo de anemias tienen MO normal, hiperplasia eritroide, disminuciónde la Hb con aumento de reticulocitos.
3. Anemia por pérdida de sangre:
· Hemorragia aguda (perdida de la masa real).
· Hemorragia crónica (mecanismo combinado: perdida de la masa real + perdida de hierro)
En este tipo de anemia encontramos una hiperplasia eritroide. En el caso de hemorragias agudas, los reticulocitos están aumentados, mientras que en la hemorragia crónica los reticulocitos están disminuidos.
Mecanismos de adaptación Debidos al descenso de O2 tisular. Intraeritrocitario:
· Desvío de la curva de disociación de oxihemoglobina a la derecha: aumentar la capacidad de ceder oxígeno a los tejidos.
· Aumento de 2.3 DPG: desviación de la curva a la derecha.
El objetivo de estos mecanismos es aumentar la disponibilidad de oxígeno de los tejidos.
Extraeritrocitarios:
· Incremento de la eritropoyesis
· Redistribución del flujo: favoreciendo la irrigación de tejidos más sensibles (corazón y cerebro)
· Mayor débito cardiaco cuando la Hb es menor a 7 g/dl (se le suma una disminución de la post carga)
Manifestaciones clínicas 
Por mecanismos de adaptación:
· Palidez.
· Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinnitus.
· Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional.
· Sensibilidad o dolor en huesos.
Por hipoxia tisular:
· Musculares: claudicación intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad.
· Cerebrales: cefalea, falta de concentración, languidez.
· Cardíacas: puede precipitar descompensaciones, ángor, arritmias
· Cuando la Hb es menor de 5 g/ dL comienzan a presentarse trastornos en ECG aún en pacientes sin cardiopatía.
A estas manifestaciones se le suman aquellas por el tipo de anemia y las de la enfermedad causal. Recordar que la anemia es un signo de una enfermedad subyacente. El diagnóstico estará completo cuando se identifica esta enfermedad.
Clasificación fisiopatológica 
Acorde a recuento reticulocitario corregido o valores absolutos de reticulocitos o IPR (índice de producción reticulocitaria)
· Regenerativas: IPR >2 o reticulocitos absolutos aumentados.
· No regenerativas: IPR <2 o reticulocitos absolutos normales o disminuidos.
Por producción insuficiente
· Lesión de las cel. progenitoras pluripotenciales.
· Lesión de las células eritroblásticas.
Por alteración de la maduración eritroblástica.
· Déficit de vitamina B12.
· Déficit de folatos.
Por alteración de la síntesis de hemoglobina:
· Déficit de Hierro.
· Trastornos en la utilización del Fe.
· Alteración de la síntesis del HEMO.
Clasificación morfológica 
	VCM
	Microcítica
	Anemia ferropénica
	Macrocítica
	Anemia megaloblástica, hipotiroidismo, etc.
	Normocítica
	AEC
	HCM
	Normocrómica
	AEC hemolíticas y hemorragias agudas
	Hipocrómica
	Ferropenia y talasemia minor
Algoritmo