Terapia Intensiva IV (A.Caballero Lopez)

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3 GENERALIDADES
La Habana, 2009
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Primera edición, 1989
Edición: Ing. Mayra Valdés Lara
Diseño: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez
Emplane y realización: María Elena Gil Mc Beath
Armando Caballero López, 2009
Sobre la presente edición,
 Editorial Ciencias Médicas, 2009
ISBN 978-959-212-172-9
ISBN 978-959-212-403-9
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado,
Plaza de la Revolución, La Habana, CP: 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 838 3375 832 5338
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Terapia intensiva / Armando Caballero López [et al]. 2. ed. -
 La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009.
 4. t. : il., tab.
WX 218
Sepsis, Heridas y Traumatismos, Cuidados críticos, Cuidados intensivos
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Al "médico" que más ha trabajado por la salud integral del pueblo cubano
y de los desposeídos del mundo, y que ha obtenido los mejores resultados:
el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz
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Autor
Dr. Armando Caballero López
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación, y
en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de
Anestesiología y Reanimación, y de Medicina Intensiva del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Asis-
tente Extranjero de los hospitales de París en Reanimación
Médica.
Coautores
Dr. Elías Abelardo Béquer García
Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en
Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Me-
dicina Interna e Intensiva del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Villa Clara.
Dr. Mario Antonio Domínguez Perera
Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médi-
cas de Villa Clara.
Dr. Francisco Acosta Armas
Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar de
Cardiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Villa Clara.
Dr. Antonio Castro Expósito
Especialista de I Grado en Cardiología, del Hospital Universi-
tario "Arnaldo Milián Castro".
Dr. Mario Rafael Martínez Peralta
Especialista de I Grado en Cardiología, del Hospital Universi-
tario "Arnaldo Milián Castro".
Dr. Luis Alberto Santos Pérez
Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en
Medicina Intensiva. Asistente del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de Villa Clara.
Dr. Luis Castañeda Casarvilla
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en
Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias.
Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Supe-
rior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Angel Antonio Urbay Ruiz
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina
Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina In-
tensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa
Clara.
Dr. Jose Luis Aparicio Súarez
Especialista de I Grado en Hematología. Diplomado en
Nutrición. Profesor Auxiliar de Hematología del Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Mayra Masjuán del Pino
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en
Inmunología. Profesora Titular de Bioquímica Clínica del Ins-
tituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Ricardo Lázaro García Puente
Especialista de II Grado en Medicina Interna verticalizado
en Terapia Intensiva. Profesor Titular de Medicina Interna
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Mauro Ramón López Ortega
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación
verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Anestesiología
y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Villa Clara.
Dr. Ricardo Morales Larramendi
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medici-
na Intensiva y Emergencias. Profesor Titular de Medicina
Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de San-
tiago de Cuba.
Dr. Volfredo Camacho Asseef
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Me-
dicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Pro-
fesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias
Médicas de Ciego de Ávila.
Dr. Víctor Matías Navarrete Suazo
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Pro-
fesor Auxiliar de Anestesiología y Reanimación del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.
Dr. Alexis Corrales Gutiérrez
Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxi-
liar de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Villa Clara.
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Dr. Agustín Arocha García
Especialista de I Grado en Neurocirugía verticalizado en Cui-
dados Intensivos, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián
Castro".
Dr. Vicente José Hernández Moreno
Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomado en Nutrición.
Asistente en Inmunología del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Villa Clara.
Dr. Andrés Mario Rodríguez Acosta
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina
Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias y Emergen-
cias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Carlos Gilberto Nieto Monteagudo
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Lay Salazar Torres
Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomada en Nutri-
ción. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Caridad Lilia Molina Hernández
Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomada en Nutri-
ción Humana. Asistente del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Villa Clara.
Dr. Carlos Constantino Martínez Espinosa
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en
Cardiología. Profesor Titular de Cardiología del Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Norgelys A. Escalona Velázquez
Especialista de II Grado en Pediatría, y en Pediatría y Medicina
Intensiva y Emergencias. Profesora Titular de Pediatría del Ins-
tituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Dr. Carlos A. Rodríguez Bello
Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en
Terapia Intensiva. Asistente de Medicina Interna del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Eduardo Gerardo Fernández Ruíz
Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en
Nefrología. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Giordano Serrano Pérez
Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica, del
Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".
Dr. Juan Humberto Gutiérrez Ronquillo
Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Auxiliar de
Neurología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Villa Clara.
Dr. Alfredo Dario Espinosa Brito
Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba. Doc-
tor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina
Interna.
Dr. Víctor Hugo Cortés Rodríguez
Especialista de I Grado en Hematología, del Hospital Univer-
sitario "Arnaldo Milián Castro". Instructor del Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Laura de La Vega Elias
Especialista de II Grado en Hematología. Profesora Auxiliar
de Hematología del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Villa Clara.
Dra. Olga Lidia Alfonso Meriño
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en
Hematología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".
Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Villa Clara.
Dr. Rogelio Pentón Cortés
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia, del Hospital
Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara. Asistente
del InstitutoSuperior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Rogelio Orizondo Anzola
Especialista de I Grado en Medicina Interna, del Hospital
Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.
Dra. Ramona Domínguez Sánchez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Daysi L. Hernández Morales
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia, del Hos-
pital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.
Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa
Clara.
Dr. Rafael Carmona Hernández
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, del
Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.
Dra. Arlette Linares Borges
Especialista de II Grado en Farmacología. Asistente de
Farmacología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Villa Clara.
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Dr. Luis Martín García†
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en
Medicina Interna y en Farmacología. Profesor Titular de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Villa Clara.
Dr. José A. Rodríguez Rodríguez
Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar de
Microbiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Villa Clara.
Dr. José A. González Gómez
Especialista de I Grado en Medicina Interna y II Grado en
Medicina General Integral. Asistente de Medicina Intensiva
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. José M. Cartaya Irastorza
Especialista de II Grado en Pediatría y en Medicina Intensi-
va. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médi-
cas de Villa Clara. Máster en Urgencias Médicas.
Dra. Marilín Ramírez Méndez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación
verticalizada en Terapia Intensiva, del Hospital. "Celestino
Hernández Robau" de Villa Clara.
Dr. Santiago Camacho Tenorio
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación
verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de
Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de Villa Clara.
Dr. Teodoro Machado Agüero †
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Dr. Pedro Delfín Valdés García
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Asis-
tente de Ortopedia del Instituto Superior de Ciencias Médi-
cas de Villa Clara.
Dra. Alina Ceballos Álvarez
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en
Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".
Dr. Roberto Valledor Trista
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación
verticalizado en Terapia Intensiva, del Hospital Universita-
rio "Arnaldo Milián Castro".
Dra. Nancy Font Gutiérrez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Posgrado en Terapia Intensiva. Hospital "Celestino
Hernández", de Villa Clara.
Dra. Caridad Soler Morejón
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina
Intensiva y Emergencias. Profesora Auxiliar de Medicina In-
terna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad
de La Habana.
Dra. Paula Carolina Águila Soto
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Jorge C. Figueredo Fonseca
Especialista de I Grado en Neumología. Posgrado en Terapia
Intensiva del Hospital "Gustavo Aldereguía Lima", de
Cienfuegos.
Dr. Alberto González Alfonso
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en
Oxigenación Hiperbárica. Asistente de Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Rolando Fuentes Morales
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en
Oxigenación Hiperbárica. Asistente de Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Osvaldo González Alfonso
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Tomás Méndez Peralta
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en
Cardiología. Profesor Auxiliar de Cardiología del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.
Dr. Carlos M. Osorio Gómez
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en
Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".
Dr. Luis A. Rodríguez López
Especialista de I Grado en Cardiología.
Dr. Héctor Del Cueto
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Cirugía
General del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santia-
go de Cuba.
Dr. José Luis Acosta Armas †
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado
en Terapia Intensiva.
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Dr. Rubén T. Moro Rodríguez
Especialista de II Grado de Angiología y Cirugía Vascular.
Profesor Asistente de Angiología del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Jorge López Romero
Especialista de I Grado en Nefrología.
Dr. Jorge M. Silverio Ferreiro
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en
Terapia Intensiva, del Cardiocentro de Villa Clara.
Dr. Arlam Machado Rojas
Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica.
Instructor de Fisiología del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Villa Clara.
Lic. Arelys De La Caridad Peñate Gaspar
Licenciada en Psicología, verticalizada en Atención al Paciente
Grave. Diplomada en Sexualidad, del Hospital Universitario
"Arnaldo Milián Castro".
Lic. Maria Isabel Martínez Martín
Licenciada en Psicología. Máster en Psicología Médica. Pro-
fesora Auxiliar de la Universidad Central de Villa Clara.
Dr. Luis O. Olivera Bacallao
Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en
Terapia Intensiva, del Hospital Militar "Comandante Manuel
Fajardo", de Villa Clara.
Dr. José Luis Rodríguez Monteagudo
Especialista de I Grado en Radiología. Instructor de Radiolo-
gía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Addys M. Hernández García
Especialista de I Grado en Radiología. Asistente de Radiolo-
gía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Manuel Floro Loy Vera
Especialista de I Grado en Radiología. Instructor de Radiolo-
gía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Alexis Morales Valderas
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Residente de
Tercer Año de Medicina Intensiva y Emergencia, del Hospi-
tal Universitario "Arnaldo Milián Castro".
Dr. José F. Martínez Delgado
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Consultante del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Villa Clara.
Dr. Julio Jesús Guirola de la Perna
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en
Terapia Intensiva. Instructor de Medicina Interna de la Fa-
cultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.
Dr. Manuel Antonio Arce González
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en
Hematología. Diplomado en Hematología.
Dra. Pura Avilés Cruz
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en
Anestesiología y Reanimación, y en Medicina Intensiva y Emer-
gencia. Profesora Titular de Anestesiología y Reanimación de la
Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
Dr. Luis Monteagudo Lima
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en
Terapia Intensiva. Cardiocentro de Villa Clara.
Dr Álvaro L. Sosa Acosta
Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina In-
tensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar de Medicina Interna
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La
Habana.
Dr. Alfredo Gutiérrez Maydata
Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Profesor Auxi-
liar de Bioquímica del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Villa Clara.
Dr. Luis Sergio Quevedo Sotolongo
Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Auxiliar de
Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Ciudad de La Habana.
Dr. Raúl Disnardo Pérez González
Especialista de II Grado en Epidemiología y de I Grado en
Administraciónde Salud. Asistente de Higiene y Epide-
miología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciu-
dad de La Habana.
Dra. Miriam Martínez Valladares
Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo.
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Prólogo
Este libro es el resultado del esfuerzo y la dedicación de un colectivo de galenos
cubanos que ha sentado pautas en lo que se refiere a la asistencia médica, la
docencia y la investigación en la medicina intensiva. Este grupo se ha multiplicado
con especialistas hacia las provincias centrales y ha extendido sus resultados,
habilidades y conocimientos. Además, ha proyectado en Villa Clara diferentes
eventos de carácter nacional, en los cuales han participado los compañeros de
mayor experiencia del país y también los especialistas jóvenes; esto ha permitido
un fuerte intercambio que ha facilitado la generalización de las mejores prácticas,
por la calidad de las intervenciones.
Este colectivo trabajó arduamente en el asesoramiento, enseñando y tutoreando,
en Villa Clara, al grupo de jóvenes médicos que hizo el primer pilotaje de la
emergencia médica en ambulancias a lo largo del país; ellos laboraban, a la vez,
en las unidades de cuidados intensivos y en las ambulancias, con elevada canti-
dad de horas extras. Esto permitió llegar al Sistema Integrado de Urgencias Mé-
dicas que existe hoy en todo el país, porque la emergencia médica era el eslabón
perdido de la cadena de la vida en el Sistema Nacional de Salud.
Con la presentación de esta importante obra se asumen varias responsabilidades:
primera, ejecutar una honrosa misión que no nos corresponde; segunda, hacerlo
en nombre del profesor Sergio Rabell, quien, como padre de la Medicina Inten-
siva en Cuba, no pudo estar físicamente con nosotros en este momento para
ajustar la proyección y el contenido del libro, y hacer su presentación, como el
capitán que siempre ajustó las velas en cada tormenta; tercera, plantear que esta
obra tiene condiciones para ser el libro de texto de la residencia en esta especia-
lidad, tanto en Cuba como en otros países; cuarta, reconocer la valentía y perse-
verancia del profesor Caballero y su equipo, al proponerse una encomiable tarea
y realizarla, superando con calidad todos los obstáculos y demostrando que sí se
puede.
En el material hay una seria y minuciosa revisión actualizada de cada tema, que ha
sido posible gracias a la interacción entre el autor y los coautores. Por el amplio
y profundo abordaje temático, no solo supera al libro que lo antecedió, sino que
lo hace comparable a los diferentes textos clásicos de la medicina intensiva. La
actualización de los temas tratados y la participación de algunos compañeros de
otras provincias dentro del colectivo de autores, viabiliza la posibilidad de que el
libro se convierta en texto de estudio y consulta de todos los médicos de la isla,
tanto en esta especialidad como en las especialidades afines.
Para el colectivo de autores debe constituir una meta la edición periódica de esta
obra, con el fin de mantenerla actualizada, porque en este perfil los cambios son
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constantes y, en muchos aspectos, los libros caducan rápido. A su vez, sería enri-
quecedor incorporar en cada nueva edición, dentro del colectivo de autores, a
todos los especialistas del país que puedan brindar un aporte valioso y, de esta
forma, superar con la nueva edición, la precedente.
Este libro es el mejor texto histórico que sobre medicina intensiva se haya escrito
en Cuba; se considera entre los mejores en Latinoamérica y el más actualizado al
alcance de nuestros médicos. Por tanto, mantener la actualidad y mejoría constan-
te de cada edición debe ser el objetivo supremo, por tratarse de un material dirigi-
do a los médicos de un Sistema de Salud organizado para brindar servicio gratuito
y de calidad a todo un pueblo a lo largo y ancho de la isla, y cuyos autores cons-
tituyen una selección de esos mismos médicos. Si en cada edición se amplía con
calidad el colectivo de autores, se mejorará el libro y también la asistencia médica
al pueblo, que es el objetivo más sagrado. Además, por medio de este libro se
podrá colaborar con otros pueblos, ya sea con nuestros propios médicos en la
docencia y la asistencia, o simplemente, con el mensaje de educación y enseñanza
que trasmite.
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Al concluir la segunda edición de Terapia Intensiva, 17 años después de la
primera, durante los cuales han ocurrido extraordinarios avances, en el mundo
y en nuestro país en esta especialidad, es lógico pensar que los cambios en la
concepción de esta obra y en sus objetivos y alcance también sean de
consideracion.
De los 46 colaboradores que participaron en la primera edición, 13 de ellos vuel-
ven a colaborar en esta segunda edición; entre las ausencias lamentamos, muy
especialmente, la desaparición física de tres eminentes profesores villaclareños:
Ángel Medel Díaz Alba, Rolando Cuadrado Machado y Teodoro Machado Agüe-
ro, pilares de la medicina revolucionaria cubana y ejemplos inolvidables como
artífices de los avances y el desarrollo de la medicina en esta provincia; otros han
pasado a desarrollar diferentes actividades en el campo de la medicina, que los
han alejado un tanto del intensivismo.
No obstante, los colaboradores en esta edición se incrementan a 82, en repre-
sentación de 22 especialidades de la medicina, en lugar de las 13 de la edición
anterior; por otra parte, el hecho de que en los años que transcurrieron entre el
comienzo de la primera edición y la terminación de la segunda, se formaran en
Villa Clara más de 150 intensivistas, posibilitó que el número de colaboradores
directamente relacionados con la atención del enfermo grave, a tiempo comple-
to, aumentara de forma considerable, a pesar de la inclusión, por primera vez,
de colaboradores en las especialidades de ginecología y obstetricia, farmacología,
inmunología, bioquímica, neumología, cardiocirugía, angiología, electrofisiología
y psicología en estrecha vinculación con la atención al paciente grave.
La estructura del libro se ha modificado de manera tal que no hay en esta edi-
ción ningún capítulo idéntico a los de la anterior; todos se han actualizado, se
han modificado muchos títulos y, sobre todo, se han incluido nuevos capítulos
que abarcan, de forma integral, los aspectos principales de la medicina intensi-
va. El número de capítulos se ha elevado de 45 a 125 y se han agrupado en 14
secciones, entre las que se encuentra una dedicada a la información básica
sobre los mecanismos de lesión y muerte celular, que es totalmente nueva.
La bibliografía, al igual que en la edición anterior, no se ha acotado; solo se
pretende que el lector con afán de profundizar en algún tema en particular,
disponga de una bibliografía básica que le permita lograr sus objetivos.
La terminación de una obra de esta naturaleza implica enormes sacrificios y
desvelos por parte de los autores y el personal auxiliar que colabora en la me-
canografía, la fotografía, la confección de gráficos y las revisiones ortográficas y
filológicas, así como un intensivo trabajo de edición e impresión, por tal motivo,
Prefacio a la segunda edición
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quiero agradecer a todos los que han hecho posible que esta obra sea una
realidad y, particularmente, a Lourdes Rodríguez Méndez, quien ha dedicado
imnumerables horas de trabajo profesional a la presentación de la obra.
La medicina intensiva es una especialidad en constante avance cientificotécnico,
de manera que es imposible lograr en un libro la actualización permanente en
todos sus temas; por esa razón, esta obra está especialmente dirigida a los que
comienzan la especialidad y a especialistas jóvenes, pero, sin lugar a duda, la
revisión constante de la literatura actualizada siempre será un componente obli-
gado al estudiar los capítulos aquí presentados.
Si con la lectura de este texto se logra contribuir a laformación de las nuevas
generaciones de intensivistas cubanos, quienes tendrán la misión de mejorar y
optimizar los resultados de la atención al paciente grave en nuestro país, los
esfuerzos de los autores serán gratamente compensados.
 Profesor Armando Caballero López
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5414
El desarrollo incesante de la ciencia y la técnica en nuestros días incorpora cons-
tantemente nuevos adelantos al quehacer diario del ejercicio médico; esto cons-
tituye un reto que obliga a recibir un nivel mínimo de información para poder dar
respuesta a las exigencias de la medicina moderna.
Esta necesidad es más impostergable cuando se trata de la atención a pacientes
graves, la mayoría de los cuales son atendidos en las llamadas unidades de tera-
pia intensiva. El médico responsabilizado con esta modalidad de atención asistencial
y actualizada, por lo general no tiene a mano una extensa literatura que le permita,
en un momento determinado, ofrecer la orientación más atinada para decidir una
estrategia urgente en un paciente grave.
Resolver esta problemática constituyó, hasta hace poco, una necesidad en nues-
tro país. Por ello, la feliz iniciativa del profesor Caballero, no solo ha permitido
colmar esta exigencia, sino además intentar organizar y poner al día todo ese
caudal de información concerniente a la temática. Sin embargo, se debe recono-
cer que con anterioridad se habían realizado serios esfuerzos por divulgar estos
aspectos, desde los intentos iniciales del profesor Rabel hasta este que nos ocupa
hoy, sin olvidar el importante aporte del grupo del Hospital "Hermanos Amejeiras".
Prologar una obra de texto es siempre una honrosa misión, pero es también con-
traer un serio compromiso, cuya responsabilidad no se debe soslayar si se tiene
en cuenta que esto es algo que uno también quiso hacer alguna vez (recopilar un
amplio nivel de información avalado por una dilatada experiencia para ponerlo a
la disposición de los demás). En otras palabras es sentirse socialmente útil de un
modo más trascendente y perdurable.
La satisfacción que se siente al divulgar una obra de amplio vuelo científico, resul-
tado del esfuerzo mancomunado de un grupo de abnegados trabajadores en di-
versos perfiles de la medicina y la enfermería, se justifica al recordar que muchos
de ellos fueron nuestros antiguos alumnos de la facultad y otros, reconocidos
valores de esta y otras provincias.
El hecho de que el mayor peso en la confección de los temas corresponda a
compañeros de las principales unidades provinciales (especialmente Villa Clara)
es una prueba elocuente e irrefutable no solo del amplio desarrollo científico al-
canzado, sino también de la interiorización de esa responsabilidad que compete
al hombre de transmitir la vivencia que pueda ser útil y necesaria para la conser-
vación de la vida de otros seres humanos. Todo ello nos llena de satisfacción, así
como de justificado y revolucionario orgullo, sin ninguna traza de regionalismo.
Prefacio a la primera edición
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5415
Constituye un verdadero mérito, que corresponde al autor principal, haber podi-
do aglutinar a un grupo selecto de profesionales especializados en disciplinas dis-
tintas y con reconocida experiencia en ellas, pero afines en los objetivos finales
propuestos, lo que ha permitido elaborar una concatenada relación de temas fun-
damentales para la comprensión de los problemas clínicos y del adecuado trata-
miento de los pacientes que precisan atención intensiva.
La experiencia del profesor Caballero durante largos años al frente de la Unidad de
Terapia Intensiva del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara,
sus estrechas relaciones con intensivistas de todo el país, su desarrollo cientificotécnico
en cursos de entrenamiento en el extranjero, su dinamismo, entusiasmo y dedicación
han facilitado la cristalización de esta obra.
Se revisaron los 44 capítulos de la obra y se considera muy acertada su distri-
bución en tres tomos: en el primero se definen conceptos, sin cuyo dominio no
es comprensible el resto de la obra; a ello se dedican los primeros 13 capítu-
los. El segundo tomo está centrado en los aspectos clínicos y comprende del
capítulo 14 al 28. El tercero abarca del capítulo 29 al 38, en los que se tratan
los temas cardiovasculares; finalmente, del capítulo 39 al 44 se analizan los
aspectos quirúrgicos.
El numeroso grupo de colaboradores revisó, con profundidad, los temas que les
fueron asignados en los diversos capítulos, lo cual permitió acopiar una numerosa
y actualizada bibliografía que será de gran utilidad para los estudiosos.
Un libro debe justificarse por sí mismo, transmitir un mensaje y satisfacer una
necesidad, y este, por su contenido y proyecciones, se ha ganado ese derecho.
Tarea de tal envergadura implica un pretencioso horizonte, cuyas dificultades fue-
ron paulatinamente sorteadas con especial habilidad; el contexto general de la
obra permitió desarrollar iniciativas y creatividad, pero aun así, su autor principal,
con la honestidad que lo caracteriza, expresa su inconformidad final con la obra,
la cual, debido al lógico desarrollo dialéctico, se verá sometida a la revisión y el
perfeccionamiento en futuras ediciones.
Se recomienda la adquisición y el estudio de este material al numeroso grupo de
profesionales de todas las especialidades y disciplinas relacionadas con la aten-
ción al paciente grave.
Será muy útil también a los iniciados, que encontrarán aquí orientación y apoyo;
para los ya formados constituirá una refrescante revisión de conocimientos.
En resumen es un valioso aporte a la literatura médica nacional y un esfuerzo más
dirigido a materializar los pronunciamientos de Fidel Castro para convertir a Cuba
en una potencia médica mundial.
Dr. Daniel S. Codorniz Pruna
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular
1989
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Contenido general
Tomo I
Sección I. Generalidades
Capítulo 1. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Capítulo 2. ENFERMO GRAVE
Capítulo 3. ORGANIZACIÓN Y DIRECCIÓN DE LA URGENCIA Y LOS CUIDADOS INTENSIVOS
Capítulo 4. DISEÑO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LAS UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Capítulo 5. SISTEMAS DE VALORACIÓN PRONÓSTICA Y ESCALAS EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA
Capítulo 6. ATENCIÓN AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA
Capítulo 7. PRINCIPIOS ÉTICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS
Sección II. Aspectos básicos de la lesión y muerte celular
Capítulo 8. SISTEMA ANTÍGENOs leucocitarios humanos
Capítulo 9. LINFOCITOS B Y T
Capítulo 10. CITOQUINAS
Capítulo 11. FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
Capítulo 12. MACRÓFAGOS
Capítulo 13. COMPLEMENTO
Capítulo 14. MOLÉCULAS DE ADHESIÓN
Capítulo 15. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIA
Capítulo 16. INTERACCIÓN NEUTRÓFILO-ENDOTELIO
Capítulo 17. METABOLISMO DE LOS EICOSANOIDES
Capítulo 18. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXÍGENO Y EL ESTRÉS OXIDATIVO
Capítulo 19. ÓXIDO NÍTRICO
Capítulo 20. APOPTOSIS
Sección III. Imagenología del paciente grave
Capítulo 21. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN EL PACIENTE GRAVE
Capítulo 22. ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL EN EL PACIENTE GRAVE
Capítulo 23. ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE
Capítulo 24. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL PACIENTE GRAVE
Sección IV. Medio interno
Capítulo 25. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HÍDRICO
Capítulo 26. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
Capítulo 27. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO
Capítulo 28. NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5417
Tomo II
Sección V. Urgencias respiratorias
Capítulo 29. ASPECTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS DEL APARATO RESPIRATORIO
Capítulo 30. TRATAMIENTO DE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL DIFÍCIL
Capítulo 31. OXIMETRÍA DE PULSO
Capítulo 32. MEDICIÓN DEL DIÓXIDO DE CARBONO ESPIRADO. CAPNOGRAFÍA
Capítulo 33. BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE GRAVE
Capítulo 34. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA VENTILACIÓN ARTIFICIAL MECÁNICA
Capítulo35. EFECTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA SOBRE ÓRGANOS Y SISTEMAS
Capítulo 36. MODOS DE VENTILACIÓN
Capítulo 37. MONITOREO GRÁFICO EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Capítulo 38. "DESTETE" DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Capítulo 39. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Capítulo 40. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
Capítulo 41. ESTADO DE MAL ASMÁTICO
Capítulo 42. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Sección VI. Urgencias cardiovasculares
Capítulo 43. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR BÁSICA
Capítulo 44. ACCESOS VASCULARES
Capítulo 45. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL MONITOREO HEMODINÁMICO EN EL PACIENTE GRAVE
Capítulo 46. MONITOREO HEMODINÁMICO AVANZADO EN EL PACIENTE GRAVE
Capítulo 47. REANIMACIÓN CARDIOPULMOCEREBRAL
Capítulo 48. TÉCNICAS DE LA PERICARDIOCENTESIS
Capítulo 49. MARCAPASOS EN SITUACIONES EMERGENTES
Capítulo 50. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Capítulo 51. ANGINA INESTABLE
Capítulo 52. TERAPÉUTICA INTERVENCIONISTA EN LOS SÍNDROMES ISQUÉMICOS AGUDOS
Capítulo 53. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO
Capítulo 54. COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Capítulo 55. SHOCK CARDIOGÉNICO
Capítulo 56. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Capítulo 57. DISRITMIAS CARDÍACAS
Capítulo 58. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DEL PACIENTE CON ARRITMIA CARDÍACA
Capítulo 59. TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN
Capítulo 60. MIOCARDITIS AGUDA
Capítulo 61. PERICARDITIS AGUDA
Capítulo 62. TAPONAMIENTO CARDÍACO
Capítulo 63. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Capítulo 64. ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTE
Capítulo 65. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Capítulo 66. CUIDADOS POSOPERATORIOS DEL PACIENTE SOMETIDO A UNA CIRUGÍA VASCULAR MAYOR
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5418
Tomo III
Sección VII. Urgencias neurológicas
Capítulo 67. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL ENFERMO EN ESTADO DE COMA
Capítulo 68. NEUROMONITOREO
Capítulo 69. MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
Capítulo 70. ELECTROENCEFALOGRAFÍA
Capítulo 71. ELECTROMIOGRAFÍA
Capítulo 72. POTENCIALES EVOCADOS
Capítulo 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Capítulo 74. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
Capítulo 75. CRISIS MIASTÉNICAS
Capítulo 76. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
Capítulo 77. MUERTE ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS
Capítulo 78. POSOPERATORIO EN NEUROCIRUGÍA
Sección VIII. Urgencias nefrológicas
Capítulo 79. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Capítulo 80. MANIFESTACIONES AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Capítulo 81. PROCEDERES DEPURADORES EXTRARRENALES
Sección IX. Urgencias endocrinas
Capítulo 82. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Capítulo 83. SÍNDROMES HIPEROSMOLARES
Capítulo 84. URGENCIAS TIROIDEAS
Capítulo 85. DISFUNCIÓN ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE
Sección X. Urgencias hematológicas
Capítulo 86. FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
Capítulo 87. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE
Capítulo 88. COMPLICACIONES DEL PACIENTE SICKLÉMICO
Capítulo 89. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
Capítulo 90. MEDICINA TRANSFUSIONAL
Sección XI. Urgencias obstétricas
Capítulo 91. MODIFICACIONES GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN
Capítulo 92. ÍCTERO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Capítulo 93. SANGRAMIENTO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES
Capítulo 94. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Capítulo 95. EMBOLISMO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Capítulo 96. SEPSIS PUERPERAL
Capítulo 97. TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIÓN EN EL FETO
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5419
Tomo IV
Sección XII. Sepsis
Capítulo 98. CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS DE LAS INFECCIONES DEL PACIENTE GRAVE
Capítulo 99. PRESIÓN INTRAABDOMINAL. SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINAL
Capítulo 100. FIEBRE EN EL PACIENTE CRÍTICO
Capítulo 101. NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Capítulo 102. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Capítulo 103. PERITONITIS
Capítulo 104. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Capítulo 105. LEPTOSPIROSIS
Capítulo 106. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Capítulo 107. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
Capítulo 108. SHOCK SÉPTICO
Capítulo 109. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MÚLTIPLE DE ÓRGANOS
Capítulo 110. ANTIMICROBIANOS
Sección XIII. Traumatismos
Capítulo 111. EPIDEMIOLOGÍA Y LESIONES TRAUMÁTICAS
Capítulo 112. RESPUESTA FISIOLÓGICA AL TRAUMATISMO
Capítulo 113. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Capítulo 114. SHOCK HIPOVOLÉMICO
Capítulo 115. TRAUMATISMO TORÁCICO
Capítulo 116. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Capítulo 117. SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA
Sección XIV. Misceláneas
Capítulo 118. ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
Capítulo 119. INTOXICACIONES EXÓGENAS
Capítulo 120. AHORCAMIENTO INCOMPLETO
Capítulo 121. AHOGAMIENTO INCOMPLETO
Capítulo 122. LESIONES PROVOCADAS POR LA ELECTRICIDAD
Capítulo 123. PANCREATITIS AGUDA
Capítulo 124. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
Capítulo 125. OXIGENACIÓN HÍSTICA
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5420
Sección XII. Sepsis/ 1345
Capítulo 98. CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS DE LAS
INFECCIONES DEL PACIENTE GRAVE/ 1347
J. A. Rodríguez Rodríguez y A. Caballero López
Selección, colección y procesamiento de la mues-
tra/ 1347
Características de las tomas de muestras es-
pecíficas/ 1348
Inmunoserología/ 1350
Bacterias indígenas del hombre/ 1351
Flora residente (FR)/ 1352
Flora transitoria/ 1353
Factores que propician las acciones perjudi-
ciales de la flora/ 1353
Microorganismos de las floras corpora
les/ 1353
Floras del cuerpo humano/ 1354
Clasificación de los agentes biológicos/ 1358
Principios para una clasificación/ 1358
Bibliografía/ 1362
Capítulo 99. PRESIÓN INTRAABDOMINAL. SÍNDROME DEL
COMPARTIMIENTO ABDOMINAL/ 1364
C. Soler Morejón
Presión intraabdominal (PIA)/ 1364
Hipertensión intraabdominal (HIA)/ 1365
Síndrome del compartimiento abdominal
(SCA)/ 1365
Medición de la PIA/ 1366
Fisiopatología/ 1367
Tratamiento/ 1369
Bibliografía/ 1371
Capítulo 100. FIEBRE EN EL PACIENTE CRÍTICO/ 1374
J. F. Martínez Delgado
Concepto1374
Fisiopatología/ 1374
Estadística/ 1374
Fiebre por fármacos/ 1376
Fiebre relacionada con otras terapéuticas/ 1376
Enfoque diagnóstico en la fiebre de origen des-
conocido nosocomial/ 1377
Estudios de laboratorio/ 1378
Recomendaciones/ 1379
Enfoque terapéutico/ 1380
Bibliografía/ 1380
Capítulo 101. NEUMONÍA NOSOCOMIAL/ 1381
M. A. Domínguez Perera
Categorización de la neumonía adquirida en te-
rapia intensiva/ 1381
Factores de riesgo/ 1382
Etiología/ 1384
Patogenia/ 1385
Diagnóstico/ 1386
Prevención/ 1389
Tratamiento/ 1392
Selección del tratamiento antibiótico inicial/ 1393
Monoterapia versus combinaciones de antibióti-
cos/ 1395
Tratamiento de-escalonado/ 1395
Duración del tratamiento antibiótico/ 1395
Otras consideraciones relacionadas con la tera-
péutica/ 1396
Pronóstico/ 1397
Bibliografía/ 1398
Capítulo 102. ENDOCARDITIS INFECCIOSA/ 1400
R. García Puente
Definición y clasificación/ 1400
Algunos métodos de clasificación de la en-
docarditis infecciosa/ 1400
Epidemiología/ 1401
Etiología/ 1401
Patogenia/ 1402
Factores que predisponen a la bacteriemia/ 1403
Fisiopatología/ 1404
Presentación clínica (síntomas y signos)/ 1404
Cuadro clínico/ 1405
Manifestaciones secundarias al proceso in-
feccioso perse/ 1405
Manifestaciones secundarias de embolis-
mos/1406
Manifestaciones debidas a anormalidades
cardíacas/1406
Contenido
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5421
Exámenes complementarios/ 1407
Evolución y pronóstico/ 1409
Fuentes de contaminación de la EIVP pre-
coz/ 1410
Conclusiones (EIVP)/ 1410
Diagnóstico/ 1411
Criterios diagnósticos de endocarditis infec-
ciosa de Durack et al./ 1411
Criterios mayores y menores de la clasifica-
ción de Durack/ 1412
Diagnóstico diferencial/ 1412
Prevención de la endocarditis infecciosa/ 1413
Consideraciones medicolegales de la
antibioprofilaxis en la endocarditis infeccio-
sa/ 1415
Tratamiento de la endocarditis infecciosa/ 1415
Endocarditis infecciosa debida a otros
patógenos/ 1417
Endocarditis infecciosa con hemocultivos ne-
gativos/ 1419
Terapéutica monitorizada para pacientes con
endocarditis infecciosa/ 1420
Tratamiento quirúrgico delas complicacio-
nes intracardíacas de la endocarditis infec-
ciosa/ 1420
Elección para el momento de la intervención
quirúrgica/ 1421
Duración de la terapéutica antimicrobiana
después de la cirugía cardíaca/ 1422
Terapéutica anticoagulante/ 1422
Respuesta al tratamiento y resultados/ 1422
Recaída y recurrencia/ 1422
Bibliografía/ 1423
Capítulo 103. PERITONITIS/ 1424
P. Avilés Cruz
Algunas consideraciones sobre el peritoneo/ 1425
Anatómicas/ 1425
Fisiológicas/ 1426
Proceso de cicatrización y regeneración
del peritoneo/ 1426
Mecanismo de defensa del peritoneo/ 1427
Definiciones y clasificaciones/ 1427
Peritonitis y otras infecciones intraabdo-
minales/ 1427
Respuesta inflamatoria en la peritonitis/ 1429
Fisiopatología/ 1429
Repercusión sistémica/ 1430
Síndrome de disfunción múltiple de órganos
y sistemas/ 1431
Abscesos intraabdominales/ 1431
Microbiología/ 1432
Diagnóstico/ 1432
Situaciones especiales/ 1435
Algunas consideraciones sobre los criterios de
reintervención/ 1435
Signos más frecuentes encontrados/ 1437
Nuestra experiencia en las peritonitis y absce-
sos intraabdominales/ 1438
Tratamiento antimicrobiano de las peritonitis/ 1440
Pronóstico de las peritonitis/ 1442
Técnica de abdomen abierto (TAA)/ 1444
Descripción y procedimiento de la técnica de ab-
domen abierto/ 1444
Microbiología y uso de antibióticos en el ab-
domen abierto/ 1446
Otros factores de interés en el abdomen
abierto/ 1446
Bibliografía/ 1448
Capítulo 104. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL/ 1450
M. A. Domínguez Perera
Meningoencefalitis bacteriana aguda (MBA)/ 1450
Etiología e incidencia/ 1450
Patogénesis de la meningitis bacteriana/ 1451
Manifestaciones clínicas/ 1456
Diagnóstico/ 1458
Complicaciones/ 1461
Factores pronósticos/ 1462
Tratamiento/ 1463
Meningoencefalitis viral (MEV)/ 1468
Encefalitis por herpes simple (EHS)/ 1469
Sepsis del SNC en el paciente inmunocom-
prometido/ 1470
Tratamiento antimicrobiano empírico/ 1471
Bibliografía/ 1472
Capítulo 105. LEPTOSPIROSIS/ 1473
L. A. Santos Pérez
Historia/ 1473
Etiología/ 1475
Epidemiología/ 1476
Patogenia/ 1477
Cuadro clínico/ 1479
Exámenes complementarios/ 1481
Complicaciones/ 1481
Diagnóstico/ 1482
Diagnóstico microbiológico/ 1482
Diagnóstico diferencial/ 1484
Patología/ 1484
Pronóstico/ 1485
Preliminares de la pp 1- 28.pmd 08/07/2009, 14:2922
Prevención/ 1485
Tratamiento/ 1486
Bibliografía/ 1487
Capítulo 106. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
(SIDA)/ 1488
J. A. González Gómez
Definición/ 1488
Etiología/ 1488
Patogenia/ 1488
Epidemiología y reseña histórica/ 1489
Etiopatogenia/ 1490
Patogénesis/ 1491
Diagnóstico/ 1491
Pruebas diagnósticas/ 1492
Criterios diagnósticos/ 1493
VIH y fiebre/ 1493
VIH y manifestaciones respiratorias/ 1493
Neumonía por Pneumocytis jiroveci/ 1494
Cuadro clínico/ 1494
VIH y manifestaciones dermatológicas/ 1495
VIH y disfagia/ 1495
VIH y púrpura/ 1495
VIH y diarreas/ 1495
VIH y adenopatías/ 1495
VIH y manifestaciones neurológicas (MN)/ 1495
Cardiomiopatía dilatada/ 1496
Tuberculosis e infección por VIH/SIDA/ 1496
El sarcoma de Kaposi epidémico/ 1497
Manifestaciones oculares del SIDA/ 1498
Tratamiento preventivo-curativo del SIDA/ 1499
Tratamiento de la infección por VIH/ 1501
Tratamiento de las enfermedades oportunis-
tas/ 1502
Tratamiento de la tuberculosis/ 1502
Bibliografía/ 1507
Capítulo 107. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA/ 1509
 J. M. Cartaya Irastorza y A. Guerra Pardo
Epidemiología/ 1509
Terminología/ 1509
Definiciones y clasificación de la sepsis/ 1509
Definiciones actuales/ 1511
Criterios de disfunción de órganos/ 1512
Disfunción cardiovascular/ 1512
Disfunción respiratoria/ 1512
Disfunción neurológica/ 1512
Disfunción hematológica/ 1512
Disfunción renal/ 1512
Disfunción hepática/ 1512
Fisiología de la inflamación/ 1512
Fisiopatología del SIRS/ 1513
Utilización deficiente de oxígeno/ 1514
Respuesta hemodinámica variable/ 1515
Activación de los elementos celulares y me-
diadores biológicos/ 1516
Nuevos conceptos del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica/ 1519
Evaluación inicial y diagnóstico/ 1521
Tratamiento/ 1522
Manejo clínico-terapéutico del paciente
con SIRS/ 1522
Manejo terapéutico de shock séptico. Algo-
ritmo/ 1522
Objetivos del tratamiento/ 1527
Nuevas perspectivas terapéuticas en la sepsis
grave y el shock séptico/ 1528
Otras alternativas terapéuticas/ 1528
Profilaxis de la disfunción órgánica/ 1529
Bibliografía/ 1530
Capítulo 108. SHOCK SÉPTICO/ 1535
A. Caballero López
Definiciones/ 1535
Diagnóstico/ 1536
Características epidemiológicas/ 1537
Fisiopatología/ 1539
Efectos hemodinámicos/ 1539
Transporte y consumo de oxígeno/ 1540
Características clínicas y de laboratorio/ 1540
Datos hemodinámicos/ 1540
Datos de laboratorio/ 1540
Tratamiento/ 1541
Medidas terapéuticas primarias o específi-
cas/ 1541
Medidas terapéuticas de sostén, preventivas
o auxiliares/ 1549
Bibliografía/ 1552
Capítulo 109. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MÚLTIPLE DE ÓR-
GANOS (SDMO)/ 1554
E. Bécquer García
Consideraciones generales/ 1554
Definición/ 1554
Sinonimia/ 1554
Factores de riesgo/ 1554
Etiología/ 1555
Definición de las disfunciones orgánicas/ 1555
Respuesta fisiológica y metabólica/ 1555
Patogenia/ 1557
Mecanismos de la disfunción orgánica/ 1557
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5423
Transporte de oxígeno inadecuado/ 1557
Liberación de mediadores de la respuesta
inflamatoria/ 1558
Activación de sistemas celulares inmu-
nes/ 1560
Hipótesis del intestino/ 1561
Prevención/ 1563
Tratamiento/ 1563
Medidas para optimizar el transporte de oxí-
geno (DO2)/ 1563
Apoyo nutricional/ 1564
Terapéutica contra endotoxinas/ 1566
Inhibidores del complemento/ 1567
Otras medidas terapéuticas/ 1567
Bibliografía/ 1567
Capítulo 110. ANTIMICROBIANOS/ 1570
E. A. Béquer García, A. Caballero López,
L. Martín García y A. Linares Borges
Criterios de selección de los antimicro-
bianos/ 1570
I. Factores dependientes del microorganis-
mo causal/ 1570
II. Factores farmacocinéticos (absorción, dis-
tribución, metabolismo y excreción del fár-
maco)/ 1571
III. Factores dependientes del huésped/ 1572
IV. Otros factores/ 1573
Resistencia a los antimicrobianos/ 1573
Resistencia de origen genético/ 1574
Resistencia de origen no genético/ 1574
Mecanismos de resistencia/ 1574
Clasificación química/ 1576
Clasificación de antimicrobianos según el si-
tio de acción/ 1576
Clasificación según el efecto/ 1581
Antibióticos betalactámicos/ 1581
Penicilinas/ 1581
Cefalosporinas y cefamicinas/ 1585
Carbapenémico (imipenem, meropenem)/ 1589
Monobactámicos/ 1590
Inhibidores de betalactamasas/ 1590
Ácido clavulánico/ 1591
Sulbactam/ 1591
Tazobactam/ 1591
Aminoglucósidos (AG)/ 1592
Efectos adversos / 1593
Dosis/ 1594
Quinolonas y fluorquinolonas (FQ)/ 1594
Efectos adversos/ 1597
Dosis/ 1597
Nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol,
ornidazol, nimorazol, secnidazol,
benzonidazol)/ 1597
Metronidazol/ 1597
Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)/ 1599
Vancomicina/ 1599
Teicoplanina/ 1600
Lipopéptidos cíclicos/ 1601
Daptomicina/ 1601
Lipoglucopéptidos (dalbavancina, telavancina y
oritavancina)/ 1601
Dalbavancina/ 1601
Telavancina/ 1602
Oritavancina/ 1602
Lincosamidas (clindamicina, lincomicina)/ 1602
Clindamicina/ 1602
Anfenicoles/ 1602
Cloramfenicol/ 1602
Dosis/ 1603
Sulfamidados y combinaciones/ 1603
Cotrimoxazol (trimetroprim – sulfametoxazol
(TMP – SMX)/ 1604
Rifamicinas (rifampicina y rifabutina)/ 1605
Rifampicina/ 1605
Tetraciclinas/ 1606
Efectos adversos/ 1606
Dosis/ 1607
Macrólidos/ 1608
Efectos adversos/ 1608
Dosis/ 1609
Ácido fusídico/ 1609
Efectos adversos/ 1609
Dosis/ 1609
Oxazolidinonas (linezolida y eperezolida)/ 1610
Efectos adversos/ 1610
Dosis/ 1611
Estreptograminas (quinupristina + dalfopris-
tina)/ 1611
Quinupristina/dalfopristina/ 1611
Glicylciclinas/ 1612
Tigeciclina/ 1612
Antimicóticos sistémicos/ 1612
Clasificación química de los antimicóticos
sistémicos/ 1612
Dosis/ 1618
Antivirales/ 1618
Clasificación/ 1620
Antiherpes virus análogos de nucleósidos
y nucleótidos/1621
Antiherpes virus análogos de los pirofos
fatos/ 1622
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5424
Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa
inversa análogos de nucleósidos/ 1623
Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa
inversa no nucleósidos/ 1625
Antirretrovirales inhibidores de la proteinasa del
VIH/ 1625
Antirretrovirales de amplio espectro análo-
gos de nucleósidos y nucleótidos/ 1625
Inmunomoduladores/ 1626
Dosis de antivirales/ 1627
Elección de antimicrobianos según microorga-
nismos específicos/ 1628
Cocos grampositivos/ 1629
Cocos gramnegativos/ 1630
Bacilos grampositivos/ 1630
Bacilos gramnegativos/ 1630
Espiroquetas/ 1631
Tratamiento combinado de antimicrobianos/ 1631
Antimicrobianos y LCR/ 1632
Antimicrobianos y excreción biliar (sin obstruc-
ción)/ 1632
Bibliografía/ 1633
Sección XIII. Traumatismos/ 1637
Capítulo 111. EPIDEMIOLOGÍA Y LESIONES TRAUMÁTICAS/ 1639
R. Pérez González y M. Martínez Valladares
Antecedentes y definiciones/ 1639
¿Qué puede causar una lesión?/ 1640
¿Cómo se distribuye la mortalidad por ac-
cidentes en los diversos grupos de eda-
des?/ 1640
¿Cuáles son las regiones anatómicas más
afectadas en la ocurrencia de las lesiones por
accidentes?/ 1641
Infección intrahospitalaria (IIH)/ 1645
¿Cuándo cobra interés las IIH?/ 1645
¿Cuál es la situación epidemiológica en
Cuba?/ 1647
¿Cómo está concebido el Programa Nacio-
nal de Prevención y Control de la IIH en
Cuba?/ 1647
¿Cuáles son los aspectos fundamentales
que aborda el programa?/ 1648
¿Cuáles son las funciones que debe realizar
el comité para cumplir los objetivos del pro-
grama?/ 1648
¿Cómo se evalúa este programa?/ 1649
Anexos/ 1650
Bibliografía/ 1653
Capítulo 112. RESPUESTA FISIOLÓGICA AL TRAUMA/ 1655
C. Nieto Monteagudo y M. Ramírez Méndez
Respuesta fisiológica a la agresión/ 1656
Estímulos que desencadenan las respuestas
fisiológicas al traumatismo/ 1656
Respuesta neuroendocrina/ 1658
Respuesta de la fase aguda/ 1660
Respuesta metabólica/ 1663
Respuesta inmune/ 1666
Fracaso multiorgánico como culminación de
una respuesta biológica excesiva transforma-
da en autoagresiva/ 1666
Bibliografía/ 1667
Capítulo 113. EVALUACIÓN INICIAL DEL POLITRAUMA-
TIZADO/ 1668
M. A. Domínguez Perera y S. Camacho Tenorio
Manejo inicial/ 1669
Evaluación primaria (identificación y trata-
miento de lesiones que ponen en peligro la
vida de forma inmediata)/ 1669
Evaluación secundaria (diagnóstico y trata-
miento de otras lesiones)/ 1681
Evaluación terciaria (revisión continua)/ 1684
Control de daño/ 1686
Traslado del paciente traumatizado/ 1688
Escalas de trauma/ 1688
Bibliografía/ 1690
Capítulo 114. SHOCK HIPOVOLÉMICO/ 1692
E. Bécquer García y P. C. Águila Soto
Fisiopatología/ 1693
Diagnóstico/ 1694
Manifestaciones clínicas/ 1694
Exámenes complementarios/ 1696
Hemodinamia/ 1697
Complicaciones/ 1697
Tratamiento/ 1698
Lineamientos del tratamiento/ 1698
Reposición de volumen/ 1698
Bibliografía/ 1700
Capítulo 115. TRAUMATISMOS TORÁCICOS/ 1701
T. Machado Agüero y A. Caballero López
Generalidades/ 1701
Medidas de reanimación/ 1702
Valoración inicial/ 1703
Revalorización/ 1705
Lesiones con peligro inmediato para la vida/ 1706
Neumotórax abierto/ 1706
Neumotórax a tensión/ 1706
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5425
Taponamiento cardíaco/ 1707
Heridas y roturas de corazón y grandes vasos
intrapericárdicos/ 1707
Lesiones vasculares del mediastino y estrecho
torácico superior/ 1708
Embolia gaseosa/ 1709
Hemotórax masivo/ 1709
Tórax batiente/ 1711
Lesiones con peligro mediato para la vida/ 1711
Asfixia traumática/ 1712
Fracturas costales/ 1712
Fractura del esternón/ 1713
Fracturas de escápula y clavícula/ 1713
Enfisema mediastinal y celular subcutáneo/ 1713
Neumotórax/ 1714
Hemotórax/ 1715
Quilotórax/ 1715
Heridas y rupturas traqueobronquiales/ 1716
Lesiones pulmonares/ 1718
Lesiones no penetrantes del corazón/ 1718
Perforaciones del esófago/ 1719
Lesiones del diafragma/ 1719
Bibliografía/ 1721
Capítulo 116. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS/ 1723
A. Arocha García y M. A. Domínguez Perera
Historia y examen físico/ 1726
Cuadro clínico/ 1727
Lesiones de tejidos blandos epicraneales/ 1727
Lesiones óseas craneales/ 1727
Lesiones encefálicas/ 1727
Exámenes complementarios/ 1729
Radiografía simple de cráneo/ 1729
Angiografía carotídea/ 1729
Tomografía axial computarizada/ 1729
Resonancia magnética nuclear (RMN)/ 1730
Tratamiento/ 1730
Manejo prehospitalario/ 1731
Manejo en Emergencias/ 1731
Manejo en Cuidados Intensivos/ 1734
Manejo pragmático/ 1744
Bibliografía/ 1747
Sección XIV. Misceláneas/ 1748
Capítulo 117. SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA/ 1751
A. Caballero López y P. D. Valdés García
Etiología/ 1751
Fisiopatología/ 1752
Anatomía patológica/ 1753
Cerebro/ 1753
Diagnóstico/ 1753
Forma respiratoria/ 1753
Forma neurológica/ 1753
Forma neurorrespiratoria/ 1754
Forma frustre/ 1754
Exámenes complementarios/ 1755
Tratamiento/ 1757
Bibliografía/ 1759
Capítulo 118. ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN DEL PA-
CIENTE CRÍTICO/ 1761
A. Caballero López y R. Valledor Tristá
Analgesia en el paciente crítico/ 1761
Fisiología del dolor agudo/ 1762
Nocicepción visceral/ 1762
Efectos fisiopatológicos del dolor agudo no
controlado/ 1762
Respuesta neuroendocrina al dolor/ 1763
Evaluación del dolor/ 1763
Manejo del dolor agudo/ 1765
Analgesia controlada por el paciente (ACP)/ 1767
Beneficios del control del dolor agudo/ 1768
Sedación en el paciente crítico/ 1768
Agentes sedantes de rutina más usados en
las UCI/ 1769
Control de la sedación/ 1771
Delirio en el paciente crítico/ 1775
Evaluación y diagnóstico del delirio/ 1777
Fisiopatología/ 1777
Factores de riesgo/ 1777
Diagnóstico/ 1777
Tratamiento del delirio/ 1779
Bloqueadores neuromusculares en UCI/ 1779
Trasmisión y bloqueo neuromuscular/ 1779
Drogas bloqueadoras neuromusculares
despolarizantes (DBNM-D)/ 1780
Drogas bloqueadoras neuromusculares
no despolarizantes (DBNM-No D)/ 1780
Drogas anticolinesterasa/ 1782
Farmacodinamia/ 1782
Farmacocinética/ 1782
Eliminación por órganos/ 1783
Indicaciones específicas de las DBNM/ 1783
Indicaciones de las DBNM en UCI en dife-
rentes situaciones/ 1783
Monitorización del uso de las drogas bloquea-
doras neuromusculares (DBNM)/ 1784
Efectos adversos de las DBNM-No D/ 1784
Debilidad muscular en Cuidados Intensivos/ 1784
Bibliografía/ 1785
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5426
Capítulo 119. INTOXICACIONES EXÓGENAS/ 1788
A. Caballero López
Epidemiología y clasificación/ 1788
Clasificación de tóxicos con más probabili-
dad de ingreso en Terapia Intensiva/ 1789
Fisiopatología/ 1789
Diagnóstico/ 1789
Escala de coma de Reed/ 1791
Escala de coma de Glasgow/ 1792
Tratamiento/ 1792
Mantener la función respiratoria/ 1792
Mantener la función circulatoria/ 1793
Acelerar la eliminación del tóxico/ 1793
Principales intoxicaciones exógenas que ocurren
en nuestro medio/ 1799
Intoxicación por analgésicos/ 1799
Intoxicación barbitúrica/ 1801
Intoxicación por insecticidas/ 1804
Intoxicación etílica/ 1809
Intoxicación por alcohol metílico/ 1811
Intoxicación por antidepresivos tricícli-
cos/ 1813
Intoxicación por fenotiacinas/ 1815
Intoxicación por benzodiazepinas/ 1816
Intoxicación por meprobamato y similares/ 1817
Intoxicación por herbicidas/ 1817
Bibliografía/ 1819
Capítulo 120. AHORCAMIENTO INCOMPLETO/ 1821
C. A. Rodríguez Bello
Concepto/ 1821
Etiología/ 1821
Fisiopatología/ 1822
Cuadro clínico/ 1822
Complementarios/ 1822
Valoración inicial y tratamiento/ 1823
Secuelas/ 1823
Bibliografía/ 1823
Capítulo 121. AHOGAMIENTO INCOMPLETO/ 1825
L. Castañeda Casarvilla
Concepto/ 1825
Etiología/ 1826
Fisiopatología/ 1826
Inundación alveolar/ 1826
Cuadro clínico/ 1828
Resultados de los medios de diagnóstico/ 1829
Diagnóstico/ 1829
Anatomía patológica/ 1830
Tratamiento/ 1830
Bibliografía/ 1831
Capítulo 122. LESIONES ELÉCTRICAS NATURALES (RELÁM-
PAGOS) Y ARTIFICIALES (CORRIENTE ELÉC-
TRICA)/ 1833
A. Caballero López y N. Font Gutiérrez
Epidemiología/ 1833
Fisiopatología/ 1833
Manifestaciones clínicas/ 1835Tratamiento/ 1837
Bibliografía/ 1838
Capítulo 123. PANCREATITIS AGUDA/ 1840
L. A. Santos Pérez
Epidemiología/ 1841
Historia/ 1842
Concepto/ 1843
Clasificación/ 1844
Etiopatogenia/ 1846
Fisiopatología/ 1850
Cuadro clínico/ 1851
Exámenes de laboratorio/ 1852
Laparoscopia/ 1854
Paracentesis diagnóstica y lavado perito-
neal/ 1854
Laparotomía diagnóstica/ 1854
Electrocardiograma/ 1854
Imaginología/ 1854
Diagnóstico positivo/ 1855
Diagnóstico diferencial/ 1856
Diagnóstico etiológico/ 1856
Criterios de pronóstico/ 1856
Complicaciones locales/ 1858
Complicaciones sistémicas/ 1858
Complicaciones tardías/ 1858
Tratamiento/ 1858
Tratamiento resumido de la pancreatitis/ 1860
Colangiopancreatografía endoscópica (CPRE)
terapéutica/ 1861
Tratamiento quirúrgico/ 1862
Bibliografía/ 1863
Capítulo 124. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA/ 1866
A. Ceballos Álvarez
Concepto/ 1866
Clasificación/ 1866
Frecuencia y mortalidad/ 1867
Etiología/ 1867
Patología/ 1868
Fisiopatología/ 1868
Manifestaciones clínicas/ 1869
Diagnóstico/ 1870
Complicaciones/ 1870
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5427
Complementarios/ 1873
Tratamiento/ 1873
Medidas generales/ 1873
Enfoque terapéutico en la IHF/ 1877
Fármacos e insuficiencia hepática/ 1877
Recomendaciones para la correcta dosifi-
cación de fármacos en pacientes con
hepatopatía/ 1878
Antibióticos asociados a lesión hepática agu-
da/ 1879
Bibliografía/ 1880
Capítulo 125. OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA EN CUIDADOS
INTENSIVOS/ 1882
A. González Alfonso y R. Fuentes Morales
Bases fisiológicas/ 1882
Efectos adversos/ 1883
Contraindicaciones/ 1884
Indicaciones/ 1884
Mionecrosis clostridial (MS) (gangrena ga-
seosa)/ 1885
Otras infecciones necrotizantes de los teji-
dos blandos/ 1886
Pérdida excepcional de sangre/ 1889
Absceso intracraneal/ 1890
Quemaduras térmicas/ 1890
Trauma craneoencefálico (TCE)/ 1890
Mucormicosis cerebral/ 1890
Insuficiencia hepática/ 1891
Otras intoxicaciones/ 1891
Elementos técnicos y sistema de apoyo vital/ 1891
Cámara monoplaza/ 1891
Cámara multiplaza/ 1892
Bibliografía/ 1892
Preliminares de la pp 1- 26.pmd 07/07/2009, 19:5428
TRIPA FINAL FINAL.pmd 14/07/2009, 15:021345
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
DE LAS INFECCIONES DEL PACIENTE GRAVE
J. A. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ Y A. CABALLERO LÓPEZ
La activa comunicación entre el intensivista y el
microbiólogo es muy necesaria y de suma importancia, pues
tiene la finalidad de determinar, en el menor tiempo posible,
la causa de las infecciones, la susceptibilidad a los antibióticos
de los gérmenes encontrados y evitar, de esa manera, la
existencia de falsos positivos en las muestras enviadas al
laboratorio. Los principales aspectos que deben tenerse en
cuenta en la interacción entre los intensivistas y el laborato-
rio de microbiología, pudieran resumirse en:
1. Debe asegurarse que el laboratorio posea todos los
requerimientos regulatorios y validación que el tra-
bajo que allí se realiza exige.
2. Debe poseer un programa de control de calidad.
3. Deben elaborarse de conjunto guías específicas so-
bre colección óptima de las muestras, transporte de
las mismas, tiempos y formas en que se recibirán
los resultados de las muestras enviadas y políticas
del laboratorio, para el seguimiento de determina-
dos resultados positivos.
4. Actualizar periódicamente la nomenclatura actual
de los gérmenes.
5. Elaborar un algoritmo con los tipos de métodos exis-
tentes en el laboratorio para el diagnóstico de los
agentes infecciosos y las particularidades e indica-
ciones de cada uno, en relación con las posibilida-
des técnicas del laboratorio.
SELECCIÓN, COLECCIÓN
Y PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
En el medio de los cuidados intensivos, como su
nombre indica, todo debe ser intensivo, rápido y con
calidad; la información que brinda el laboratorio de mi-
crobiología en cuanto a la identificación del germen
causal de determinada infección, la calidad y
confiabilidad de esta información, son elementos vita-
les para lograr un mejor resultado en la atención del
paciente grave. Es bien conocido que si la muestra se
toma en un lugar inapropiado, colocada en un recipien-
te inadecuado, obtenida incorrectamente o en volumen
insuficiente, dejada en condiciones no óptimas por pe-
ríodos prolongados de tiempo o mala transportación,
su resultado será menos confiable, aumentarán los re-
sultados falsos positivos y lógicamente su impacto en
los resultados finales del tratamiento del paciente serán
menos eficientes.
La selección del tipo de muestra a enviar al labora-
torio depende de múltiples factores y aunque parece
obvio que la mejor muestra es aquella tomada en el
sitio donde está presente la mayor concentración del
organismo infectante, esto no siempre es así, de mane-
ra que la selección del sitio de toma de la muestra debe
estar basada en el conocimiento de las características
de ciertos procesos infecciosos o agentes infecciosos.
Por ejemplo la neumonía causada por Legionella
pneumophila es mal diagnosticada con muestras de
esputo, mientras que la orina del paciente puede arrojar
la positividad del test de antígeno específico que facilita
el diagnóstico; sin embargo este test solo detecta el
serotipo 1 y si es otro el presente es necesario tomar
muestras de lavado broncoalveolar o biopsia de pul-
món.
La colección de la muestra debe ser obtenida antes
de la administración de quimioterápicos, para evitar
posible disminución de resultados positivos y debe evi-
TRIPA FINAL FINAL.pmd 07/07/2009, 22:191347
TERAPIA INTENSIVA 1348
tarse la contaminación con gérmenes de la flora nor-
mal, los cuales pueden encontrarse durante el pro-
ceso de recogida de la muestra, aunque a veces esto
es inevitable.
El volumen de la muestra necesario para la realiza-
ción de los cultivos y test necesarios para el diagnósti-
co, es otro elemento de particular importancia, sobre
todo cuando las muestras son tomadas por métodos
invasivos y su repetición se hace problemática o casi
imposible.
Debe prestarse especial atención a las característi-
cas especiales que tienen determinadas tomas de mues-
tras, entre las cuales se incluyen recogida, conserva-
ción y transporte del material de biopsia, cultivos de
anaerobios, colección y transporte de material para test
directos, tales como anticuerpos fluorescentes, detec-
ción del virus de la varicela-zoster, cultivos de clamidias
etcétera; toda esta información debe estar fácilmente
accesible a los médicos, las enfermeras y al personal
técnico de las salas de cuidados intensivos.
El transporte de las muestras de los pacientes gra-
ves hacia el laboratorio debe hacerse lo más rápida-
mente posible y aunque un determinado tiempo de re-
tardo sea permisible, esto no es nunca recomendable,
de manera que la monitorización periódica sobre el tiem-
po de demora en la llegada de las muestras al laborato-
rio desde el momento de su recogida, forma parte de la
calidad de los cuidados del paciente grave.
CARACTERÍSTICAS DE LAS TOMAS DE MUESTRAS
ESPECÍFICAS
Las muestras para diagnóstico de infecciones del
tracto respiratorio inferior obtenidas por procederes
broncoscópicos o biopsia pulmonar deben considerarse
como muestras muy importantes y requieren una rápida
atención del laboratorio de microbiología; el uso del lava-
do broncoalveolar y la biopsia transbronquial han dismi-
nuido considerablemente la necesidad de biopsias a cielo
abierto para el diagnóstico etiológico de infecciones
pulmonares. El rango de gérmenes capaces de causar
infecciones del tracto respiratorio inferior es muy am-
plio, sean estas de origen comunitario o nosocomial, y en
su diagnóstico es importante considerar el tipo de infil-
trado, el estado inmunológico del paciente, las enferme-
dades subyacentes, la exposición a patógenos conoci-
dos, viajes y exposición ocupacional. Algunos laborato-
rios acostumbran a analizar microscópicamente la mues-
tra de secreciones traqueobronquiales, si hay muchas
células epiteliales, la posibilidad de falsos negativos es
alta y si por el contrario la presencia de polimorfonucleareses alta la posibilidad de que el cultivo arroje resultados
confiables es más alta, de manera que en dependencia
del resultado citológico de las secreciones se cultiva o no
la muestra.
Todas las muestras obtenidas del tracto respiratorio
inferior deben ser refrigeradas si el transporte va a ser
retrasado, para evitar un sobrecrecimiento de gérme-
nes. El clásico esputo bacteriológico, obtenido por ex-
pectoración, no es un método confiable de diagnóstico
etiológico de las neumonías a pesar de que aún se prac-
tica con mucha frecuencia y se prefiere la toma de
muestras protegidas, el lavado broncoalveolar y otras
técnicas de obtención de muestra que eviten el paso
por la orofaringe.
Cuando se sospeche la existencia de micobacterias
se recomienda tomar tres muestras temprano en la ma-
ñana por tres días consecutivos para lograr un análisis
óptimo, de igual forma deben tomarse las muestras de
secreciones bronquiales cuando se sospechen hongos;
el esputo inducido con solución salina nebulizada se ha
utilizado para la determinación de Pneumocystis
carinii, micobacterias, criptococos, hongos, etc., y de-
ben enviarse al laboratorio al menos 2 mL para que la
muestra sea aceptable.
Aspirado de abscesos. En el aspirado de pus o
líquidos de abscesos es recomendable usar un frasco
para cultivo de anaerobios; la toma de muestras con
hisopos no aporta material suficiente para hacer colo-
ración de Gram y cultivos; la muestra de pus o líquido
de absceso permite el diagnóstico de gérmenes
anaerobios, micobacterias y hongos y pueden enviarse
al laboratorio en una jeringuilla estéril sin aguja, de for-
ma inmediata después de tomada la muestra.
Hemocultivo. El sitio de la punción venosa debe
prepararse con alcohol al 70 ó 90 % con tintura de yodo
o yodo povidona, la tapa del frasco también debe lim-
piarse con esta solución; no se debe cambiar la aguja
de la punción al introducir la sangre en el frasco y este
debe ser llevado al laboratorio de inmediato para co-
menzar la incubación y procesamiento de la muestra;
en adultos la cantidad mínima de sangre a introducir en
el frasco es de 15-30 mL y en niños de 1-3 mL; se
recomienda tomar tres muestras en intervalos de tiem-
po que varían entre diferentes centros y algunos acos-
tumbran a que una de las muestras sea en frasco de
anaerobio. Si se sospechara Brucella se prefiere el sis-
tema bifásico o el método de lisis por centrifugación;
ante la sospecha de leptospiremia es necesario de 1-3
gotas de sangre fresca para inocular un medio de culti-
vo especial, y la recogida de la muestra debe ocurrir en
TRIPA FINAL FINAL.pmd 07/07/2009, 22:191348
1349 TERAPIA INTENSIVA
la primera semana después del comienzo de los sínto-
mas; si se quiere específicamente buscar el crecimiento
de hongos se recomienda tomar una muestra de 10 mL
en tubo de lisis de centrifugación para el género
Candida o hemocultivos de rutina; si se obtienen mues-
tras de médula ósea es necesario obtener 1-2 mL de
contenido medular, para el diagnóstico de histoplasmosis,
TB miliar, brucelosis, Salmonella typhi, etc. Hoy exis-
ten sistemas automatizados de realización de
hemocultivos, que permiten una monitorización casi
continua del crecimiento de gérmenes, lo cual significa
que se realiza una lectura automática cada 10-20 min,
para detectar un crecimiento positivo lo más rápida-
mente posible, estos nuevos sistemas no requieren el
envase de la sangre en frascos y, por tanto, disminuyen
las posibilidades de contaminación; los sistemas de lisis
por centrifugación son usados en algunos hospitales para
detectar bacterias comunes, hongos, micobacterias o
bacterias poco comunes, este método permite el conteo
de colonias y su rápida identificación; pero tiene entre
sus desventajas una mayor incidencia de contamina-
ción y la necesidad de mayor número de técnicos en el
laboratorio.
Cultivos de puntas de catéteres intravenosos.
Debe cortarse en condiciones de asepsia total a 2 cm
de la punta del catéter, colocarlo en un recipiente esté-
ril y transportarlo rápidamente al laboratorio para evi-
tar el secado de la muestra.
Drenajes. No son recomendados para cultivos, ya
que pueden estar superficialmente contaminados por la
piel y hacer difícil la confiabilidad en los resultados.
Líquidos de cavidades (peritoneal, pleural,
pericárdica, sinovial, etc.). Se recomienda enviar una
muestra de 2-5 mL de líquido para búsqueda de bacte-
rias, > 10 mL para hongos y/o micobacterias; a veces
es necesario preparar muestras para estudios virales
(líquido pericárdico), cuando el volumen del líquido ex-
traído es grande y hay sospecha de esta situación como
causa de la afección; es preferible enviar al laborato-
rio muestra del sedimento, con lo cual aumenta la
positividad del resultado.
Muestras de LCR. Es necesario un volumen de
1-2 mL para bacterias y virus, y 10 mL para hongos y
micobacterias; en determinadas situaciones puede
requerirse el cultivo de anaerobios aunque es realmen-
te raro. Las muestras de LCR requieren procesamien-
to inmediato, así como rápida determinación de las
coloraciones de Gram y otras coloraciones especiales
que puedan ser indicadas; Neisseria meningitidis se
hace inviable si permanece a temperatura ambiente o
en el refrigerador; el tubo más turbio debe ser enviado
a microbiología; la coloración de Gram es más sensible
para Haemophylus influenzae y menos sensible para
Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae;
se han usado varios test de antígenos para diagnóstico
de infecciones del SNC en el LCR, el más recomenda-
do de todos es el antígeno para el Criptococcus
neoformans, el cual es sensible y específico para la
determinación de meningitis por criptococos; estos test
pueden hacerse por la técnica de aglutinación del látex
o por técnicas de inmunoensayo enzimático, ambas han
sustituido a las clásicas coloraciones con tinta de la In-
dia o tinta china.
Tracto respiratorio superior. Se han tomado mues-
tras con hisopos de la parte anterior de la nariz, para
detectar portadores de estafilococos y estreptococos; las
muestras de nasofaringe resultan apropiadas para bus-
car Bordetella pertussis, Corynebacterium
diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae y Neisseria
meningitidis.
Cavidad oral. Las lesiones se toman con hisopos
y habitualmente no se usan para el diagnóstico de in-
fecciones bacterianas pero sí para infecciones con
bacilos fusiformes y espiroquetas (fusospiroquetosis)
y hongos.
Urocultivos. La muestra debe mantenerse refri-
gerada y el transporte hacia el laboratorio, se debe ha-
cer lo más rápidamente posible en frascos con preser-
vativos adecuados; los cultivos de anaerobios y hongos
son excepcionales y para lograr el primero se necesita
o recomienda una punción suprapúbica; la seguridad y,
por tanto, los resultados de los urocultivos dependen de
la calidad de la toma de muestra y de la rapidez con
que sea procesada en el laboratorio, aquí la muestra
debe llegar con menos de 2 h después de obtenida y de
no ser posible debe ser refrigerada. Las técnicas de
diagnóstico rápido incluyen la coloración de Gram di-
recta, la cual se realiza colocando una gota de orina
bien mezclada no centrifugada en un portaobjetos, se
seca al aire y se colorea, se hace la lectura con la lente
de aceite de inmersión y uno o más organismos por
campo de aceite de inmersión es equivalente a 105 o
más unidades formadoras de colonias por mililitro, lo
cual tiene una alta correlación con infección urinaria,
cuando se ven en la lámina una moderada cantidad de
células escamosas epiteliales, ello indica una alta posi-
bilidad de contaminación.
Heridas quirúrgicas. La determinación de los gér-
menes que infectan las heridas no resulta fácil, ya que
las tomas de muestras solo se facilitan cuando se produ-
cen abscesos, pero cuando la inflamación es difusa y se
manifiesta solo por enrojecimiento sin secreciones, ade-
TRIPA FINAL FINAL.pmd 07/07/2009, 22:191349
TERAPIA INTENSIVA 1350
más de la inflamación, prácticamente, la toma de mues-
tras útiles es casi imposible; las infecciones yabscesos
de las heridas son causadas por muchas bacterias de
rutina, bacterias anaeróbicas, micobacterias y hongos.
INMUNOSEROLOGÍA
Las pruebas inmunoserológicas están basadas en la
detección de antígenos y anticuerpos y las reacciones
entre ellas; en el caso de los anticuerpos estos son esen-
cialmente IGM e IgG, aunque también pueden verse en
mucha menor proporción IgA, IgE e IgD y su determi-
nación en el tiempo diferenciado entre fase aguda y
convaleciente sirven para demostrar la presencia de un
determinado agente biológico causante de enfermedad,
de manera que más bien es de utilidad diagnóstica pero
a largo plazo. La detección de antígenos microbianos
en los líquidos corporales o por métodos moleculares
brindan un diagnóstico rápido de las enfermedades in-
fecciosas y la disponibilidad de estos métodos que caen
en el campo de la inmunoserología, serán vitales para
poder aspirar a disponer de un eficiente laboratorio de
microbiología, que facilite un rápido diagnóstico y trata-
miento de las enfermedades infecciosas.
 Los principales métodos inmunoserológicos que
se practican hoy día son:
– Aglutinación.
– Precipitación.
– Neutralización.
– Fijación del complemento.
– Inmovilización.
– Opsonización.
– Radioinmunoensayo.
– Métodos inmunoenzimáticos.
– Fluorescencia.
– Intradermorreacción.
Aglutinación. Es la agregación o agrupación de
microorganismos, células o partículas en presencia de
su anticuerpo complementario. Estas pruebas tanto en
sus variantes directas, indirectas o pasivas se han utili-
zado para la identificación de microorganismos desco-
nocidos presentes en el suero del paciente y haciéndo-
los aglutinar con la adición de suero que contenga un
anticuerpo conocido, de igual forma existen prepara-
dos comerciales para la detección de anticuerpos del
virus de la varicela-zoster, citomegalovirus, Toxoplasma
gondii y rubéola; las pruebas de aglutinación al látex,
utilizadas para diagnosticar la presencia de antígenos
específicos, sobre todo en LCR y orina así como la
coaglutinación para el caso de cepas de estafilococos,
son pruebas de diagnóstico rápido, simple y de fácil in-
terpretación, que han ayudado en el diagnóstico de las
meningitis, pero se ha visto que son poco sensibles,
sobre todo para Neisseria meningitidis, y se han re-
portado reacciones cruzadas con otros gérmenes y fal-
sos positivos cuando está presente el factor reumatoide,
lo cual ha hecho que estas pruebas hayan perdido cier-
ta vigencia. Los resultados de estas pruebas se repor-
tan como títulos, un título es la dilución más alta del
suero que es capaz de aglutinar.
Precipitación. Es un método para medir las reac-
ciones antígeno-anticuerpo, de manera que al ocurrir la
precipitación se forma un anillo en la interfase; esta
reacción se puede provocar en medio líquido (tubo de
ensayo) o semisólido (gel de agar); los anticuerpos y
sus antígenos difundirán sobre el gel a velocidades di-
ferentes y formarán una banda de precipitación insolu-
ble, donde ambos se encuentren, a estas pruebas se les
conoce con el nombre de inmunodifusión, consistiendo
en la apertura de agujeros o pozos en el agar e introdu-
ciendo en ellos sueros, antisueros o soluciones de
antígenos; entre las variantes de las pruebas de
inmunodifusión existen, la inmunodifusión doble
(cuando el antígeno y el anticuerpo se encuentran en
pozos uno frente al otro), inmunodifusión radiada (un
pozo central y varios alrededor en posición equidistan-
te), inmunoelectroforesis (se hace pasar corriente eléc-
trica para acelerar la difusión de las proteínas y de la
reacción antígeno-anticuerpo), contrainmunoelec-
troforesis (combina la inmunodifusión con la electro-
foresis y permite que los anticuerpos reaccionen con
ciertos antígenos), la cual es más sensible y emplea
menos tiempo que las pruebas de difusión simple.
Neutralización. Es una prueba para detectar
anticuerpos que neutralizan algunas moléculas o la
inefectividad de los virus o las bacterias.
Fijación del complemento. Se usa para demos-
trar la presencia o no de anticuerpos en el suero san-
guíneo de un paciente. Se pone en el tubo de ensayo el
suero del paciente y se agrega el antígeno correspon-
diente (para el que se quiere buscar el anticuerpo), des-
pués se agrega el complemento y si el antígeno y el
anticuerpo son específicos reaccionarán y fijarán todo
el complemento, desapareciendo este del tubo de ensa-
yo; posteriormente se agregan glóbulos rojos de carne-
ro y hemolisinas (antisuero con anticuerpos para los
propios glóbulos rojos) y si se consumió todo el comple-
mento en la primera reacción, no quedará nada para la
segunda y no producirá hemólisis de los glóbulos rojos
y si por el contrario no se consumió todo el comple-
mento, este quedará libre para fijarse al complejo gló-
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1351 TERAPIA INTENSIVA
bulos rojos-hemolisina y se producirá hemólisis, indi-
cando que no hay especificidad entre el antígeno y el
anticuerpo.
Inmovilización. Cuando existen bacterias con una
alta movilidad (ejemplo, Treponema pallidum) pueden
buscarse si existen anticuerpos que inmovilicen esta
bacteria viva y disminuyan su movilidad; consiste en
poner una gota de suero del paciente en un portaobjeto
y mirar al microscopio si ocurre la inmovilización de la
bacteria, lo cual será indicativo de que existen
anticuerpos inmovilizantes de la misma en el suero.
Opsonización. Es una prueba para identificar la
presencia de opsoninas, es decir anticuerpos que facili-
tan la fagocitosis; se cuantifica el índice opsoni-
cofagocítico, primero sin el suero y después con el sue-
ro y si es mayor con el segundo existirán opsoninas
facilitadoras de la fagocitosis en el suero del paciente.
Radioinmunoensayo o radioinmunoanálisis
(RIA). Es un método muy sensible que se aplica al
análisis de hormonas y medicamentos, más que a la
determinación de agentes biológicos que enferman al
ser humano. Cuantifica antígenos o haptenos que pue-
den ser marcadas con sustancias radioactivas y se fun-
damenta en la competencia por el anticuerpo específi-
co entre las concentraciones conocidas del material
marcado y las concentraciones desconocidas del ma-
terial no marcado.
Métodos inmunoenzimáticos. En un intento por
eliminar la radioactividad de los test de RIA se comen-
zaron a analizar las reacciones antígeno-anticuerpos y
las determinaciones de las concentraciones de antígenos
y anticuerpos utilizando para ello algunas enzimas en
lugar de los isótopos radioactivos del RIA. El análisis
inmunoabsorbente ligado a una enzima (ELISA) utiliza
un anticuerpo o un antígeno conjugado a una enzima,
la cual reacciona con su sustrato para formar un pro-
ducto coloreado que absorbe la luz y así puede medirse
tanto el antígeno como el anticuerpo según sea el caso.
Los métodos de inmunoanálisis enzimático son nume-
rosos y ya casi todos vienen en kits comerciales para
realizar las mediciones; fundamentalmente a través de
ellos es posible medir la IgM e IgG para los agentes
productores de la toxoplasmosis, rubéola,
citomegalovirus, virus del herpes simple, virus del den-
gue, etc. Además se han identificado los anticuerpos
de Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, Treponema pallidum, virus de varicela
zoster y muchos otros; los anticuerpos inmovilizados
para atrapar antígenos se emplean para el diagnóstico
de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
virus sincitial respiratorio, virus del herpes simple y otros.
También pueden detectarse las toxinas del Clostridium
difficile. Estos métodos son para el diagnóstico rápido,
demorando unas 2-3 h para cuantificar los anticuerpos
y unos 30 min para los antígenos.
Fluorescencia. Es la habilidad que poseen ciertos
colorantes (fluorocromos o fluoroforos) para clasificar
anticuerpos y detectar antígenos y anticuerpos en mues-
tras clínicas, mediante su capacidad para absorber la
energía radiante en el rango ultravioleta y convertirla a
energía dentro de la luz a diferentes longitudes de onda;
hay 2 técnicas en