TRASPLANTE E INMUNODEFICIENCIAS Morfopato

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ANATOMÍA PATOLÓGICA
TEMA: TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD.
SUBTEMA: TRASPLANTE E INMUNODEFICIENCIAS
TEXTO PARA LA CLASE TALLER
Dra. Irma Vega García, Profesor Auxiliar de Inmunología
OBJETIVOS DE LA CLASE-TALLER
- Identificar en la reacción de rechazo del trasplante la participación de
diferentes efectores de respuesta del Sistema Inmune competente,
mediando el daño morfofuncional del injerto a través de mecanismos de
hipersensibilidad.
- Relacionar la participación de diferentes efectores de respuesta inmune
en la reacción de rechazo del trasplante con las características
anatomopatológicas.
- Describir las causas más comunes de inmunodeficiencias en el mundo y
en particular en nuestro continente, identificadas en factores
ambientales condicionados por el marco social.
- Relacionar la disfunción de los mecanismos efectores de defensa con
las lesiones anatomopatológicas y las manifestaciones clínicas más
importantes utilizando como modelos la infección VIH/SIDAy la
malnutrición.
SUMARIO DE LA CLASE-TALLER.
• Trasplante. Definición.
• La respuesta inmune y el daño hístico.
• El rechazo del trasplante. Participación de efectores de RI en el rechazo
del trasplante.
• Base molecular y celular del reconocimiento de los antígenos en el
injerto.
• Tipos de trasplantes.
• Clasificación del rechazo del trasplante. Características de la reacción de
rechazo del trasplante.
• Inmunodeficiencias. Definición.
• Características generales.
• Causas de inmunodeficiencias.
Inmunodeficiencias e infección. Infección VIH/SIDA.
Otros agentes como causa de inmunodeficiencias.
Inmunodeficiencias y otras infecciones.
Inmunodeficiencias y malnutrición.
Defectos genéticos y predisposición a las infecciones.
Inmunodeficiencias y autoinmunidad.
• Clasificación de las inmunodeficiencias. Criterios de clasificación
Desarrollo:
La historia de los trasplantes de órganos comienza en el siglo XX con los
avances de las técnicas quirúrgicas de las anastomosis vasculares de Alexis
Carrel. Los estudios de Sir Peter Medawar en pacientes quemados durante la
Segunda Guerra Mundial permitieron más tarde conocer la naturaleza del
rechazo del trasplante y el uso de drogas inmunosupresoras para prolongar la
supervivencia. Otros avances como son el conocimiento de la
histocompatibilidad, el efecto beneficioso de las transfusiones y más
recientemente la aplicación diagnóstica y terapéutica de los anticuerpos
monoclonales ha permitido el desarrollo actual de la trasplantología. La
disponibilidad de técnicas quirúrgicas y de medios y sistemas para la
conservación de órganos y tejidos constituye fortalezas para esta aspiración y
encuentra oportunidades en los avances de la Ingeniería Genética y la
Biotecnología, sin embargo, sigue enfrentando la amenaza de la Respuesta
Inmune.
¿Qué es el trasplante? ¿Es el trasplante o sus consecuencias un trastorno
inmunológico? ¿Por qué lo estudiamos en este capítulo?
¿Qué hace cotidianamente el ser humano cuando un bien material y necesario
se ha dañado y no es funcional?
- Interviene según la magnitud y complejidad del daño para reponer dicha
función (trata). En muchas ocasiones se precisa la sustitución material
completa. A la vez acumula experiencias que le permiten tomar medidas para
evitar que se produzca nuevamente o al menos prolongar la vida útil (previene)
y en numerosas ocasiones a pronosticar la evolución del proceso.
- La sustitución de tejidos y órganos dañados por otros saludables para dar
solución a un déficit funcional o anatómico ha sido una antigua aspiración en la
práctica profesional médica.
Definición
El proceso por el que se toman células, tejidos u órganos de un individuo
(denominados injertos) y se colocan generalmente en otro individuo diferente
se denomina trasplante. Este proceso implica un par: el donante y el receptor u
hospedero.
- Donante: el individuo que proporciona el injerto.
- Receptor u hospedero: el que recibe el injerto.
¿Por qué a pesar de los adelantos científicos y técnicos se queda muy atrás la
capacidad para lograr que el receptor acepte de forma permanente el injerto
extraño?
Esta limitación está dada por el reconocimiento de estructuras extrañas que el
Sistema Inmune del receptor hace en el tejido u órgano trasplantado y la
magnitud de la respuesta que elabora en correspondencia con la capacidad
inmunogénica de dichas estructuras.
Los primeros trasplantes se hicieron en quemados: trasplantes de piel entre
individuos no relacionados genéticamente. MEDAWAR enunció que el fracaso
se debía a una reacción inflamatoria que le llamó rechazo. Diversas pruebas en
modelos animales demostraron que era una respuesta con especificidad y
memoria, que existe una Respuesta Primaria y una Respuesta Secundaria
mediada por linfocitos sensibilizados.
¿Podemos afirmar entonces que la reacción de rechazo del trasplante es una
respuesta del Sistema Inmune? ¿Podemos afirmar que es normal que ocurra?
El rechazo es un mecanismo complejo en el que intervienen tanto la inmunidad
celular como anticuerpos circulantes. Es una respuesta indeseada del Sistema
Inmune porque la aspiración es suplir un defecto anatómico o funcional, pero
es normal el reconocimiento del carácter extraño del tejido trasplantado.
Considerando que los mecanismos mediados por los efectores de la respuesta
inmune dañan al tejido a semejanza de lo que ocurre frente a un patógeno,
¿podremos considerar la reacción de rechazo del trasplante como
manifestación de hipersensibilidad? . Todos los elementos planteados en
hipersensibilidad se manifiestan de una u otra forma en el rechazo de
transplantes, pues en el injerto existen inmunógenos-antígenos solubles y
estructurales en la célula. Estos antígenos son de origen proteico, conjugados o
no a carbohidratos y a ácidos nucleicos, independientemente de que los
mismos sean secuenciales o conformacionales. Por otra parte participan
efectores humorales y celulares de la respuesta inmune.
A los individuos donante y receptor, no relacionados genéticamente, se les
identifica como histoincompatibles y el rechazo del injerto se manifiesta con
gran rapidez e intensidad. En contraste los individuos relacionados rechazan el
injerto a largo plazo y se identifican como histocompatible.
La respuesta inmune frente a los inmunógenos-antígenos del injerto puede
estar mediada por efectores de tipo humoral ó celular. En este fenómeno
participan tanto las células T CD4 como las T CD8 y aunque no existen dudas
de lo importante que resultan estas células, también intervienen los anticuerpos
producidos frente a los aloantígenos, manifestándose el rechazo con
características diferentes (aparición en el tiempo y tipo de lesión que
predomina en el tejido), en dependencia de la preexistencia o no de los
anticuerpos al trasplante.
¿Cuál es la base molecular y celular del reconocimiento del injerto como
propio o extraño? ¿Cuáles son los antígenos más inmunogénicos en el injerto?
¿Qué debemos estudiar en la célula, en el tejido para asegurar que la pareja
donante-receptor son compatibles o incompatibles y proceder o no a realizar
un trasplante?
Base molecular del rechazo.
El reconocimiento de las células trasplantadas como propias o extrañas está
determinado por genes polimorfos que se heredan de ambos padres y que se
expresan de forma codominante. Este conocimiento se fundamenta en
experiencias realizadas por investigadores y significa que los antígenos
expresados por estos genes difieren entre los distintos individuos inclusive
dentro de una misma especie (aloantígenos). Todas las células del organismo
humano poseen estructuras moleculares que, ya sea por la función que realizan
o por su propia composición, se consideran formando sistemas. Entre
individuos genéticamente diferentes existen diferencias que son reconocidas
como inmunógenos-antígenos por el Sistema Inmune. Es por ejemplo el caso
del Sistema ABO de grupos sanguíneos.
Para el Sistema ABO existe un locus con diferentes alelos que codifican la
enzima glicosil transferasa que añade los residuos de azúcar a lasustancia H
encontrada en glicoproteínas y glicolípidos expresados en la superficie de los
hematíes. El alelo A codifica una glicosil transferasa que añade N-
actilgalactosamina a la sustancia H y determina el antígeno A en el eritrocito; el
alelo B codifica una glicosil transferasa que añade un grupo galactosa a la
sustancia H y determina el antígeno B en el eritrocito; el alelo O no codifica
enzima que modifique la sustancia H y determina la presencia de la sustancia H
no modificada sobre el eritrocito. Como los alelos A y B son fenotípicamente
dominantes sobre el alelo O y codominantes entre ellos y un individuo puede
ser homocigótico o heterocigótico para este locus, los individuos AA y AO serán
grupo A; BB y BO serán grupo B; AB serán grupo AB y OO será grupo O.
H H H
Membrana celular Membrana celular Membrana celular
N-
acetil
galact
o
galactos
a
Antígeno A
Grupo A
Antígeno H
Grupo O
Antígeno B
Grupo B
Membrana celular
Alelo A codifica la enzima glicosil transferasa que añade N-acetilgalactosamina a
la sustancia H y determina el antígeno A en el eritrocito; alelo B codifica la enzima
glicosil transferasa que añade galactosa a la sustancia H y determina el antígeno B;
alelo O no codifica enzima que modifica la sustancia H y determina la presencia del
antígeno H no modificado sobre el eritrocito
Como podemos apreciar existe polimorfismo para esta estructura y por lo tanto
marca diferencias entre los seres humanos que provocan manifestaciones de
rechazo si llegara a producirse el injerto sanguíneo entre individuos de
diferentes grupos.
A los sistemas de antígenos que son causa de rechazo se les denomina
Sistemas Mayores de Histocompatibilidad. Entre ellos se destaca por su gran
polimorfismo el Sistema HLA que es considerado el Sistema Principal de
Histocompatibilidad. Estos antígenos se relacionaron inicialmente con el
rechazo pero hoy se conoce que tienen importantes funciones de inducción y
regulación en la respuesta inmune y otras no inmunológicas.
¿Qué significa HLA? ¿Qué significa que el Sistema HLA tiene un gran
polimorfismo? ¿Cuáles son sus funciones?
HLA (human leucocyte antigen) significa el complejo de antígenos leucocitarios
humanos, ya que fueron identificados inicialmente en los leucocitos. Estos
antígenos son codificados por varios genes que se agrupan en su gran mayoría
en un pequeño fragmento del brazo corto del cromosoma autosómico 6 y cada
uno de estos genes tiene diferentes alelos. Los genes se expresan de manera
codominante, es decir, cada individuo expresa los alelos de cada cromosoma
heredado. Los productos de estos genes se clasifican en tres grupos de
acuerdo a su estructura química, su distribución en los tejidos y sus funciones:
Antígenos clase I altamente polimórficos*.
Antígenos clase II altamente polimórficos*.
Antígenos clase III.
 Se han identificado más de 150 alelos para estos loci.
¿Cómo se identifican los diferentes antígenos? Se define por las letras HLA
seguido de un guión y la letra del locus donde se ubica el gen que lo codifica. Se
le añade el número del alelo. Ejemplos: HLA-A68, HLA-B5, HLA-C1 y HLA-DR4.
• Los antígenos clase I y clase II son glicoproteínas de la membrana
celular y los antígenos clase III son proteínas solubles componentes del
Sistema del Complemento.
• Los antígenos clase I se expresan en la membrana de todas las células
nucleadas y las plaquetas. Están codificadas por los loci A, B y C
estrechamente relacionados.
• Los antígenos clase II están codificados por la región D que posee tres
subregiones: DP, DQ y DR. Se expresan fundamentalmente en células
dendríticas, células de Langerhans, linfocitos B y monocitos-macrófafos.
¿Recuerdas en que función importante se involucran estas células en la fase
aferente o de reconocimiento de la respuesta inmune?
Ellas son células presentadoras de antígeno.
¿Que relación tiene este patrón de distribución con las funciones de las
células T con restricción por moléculas del Sistema HLA?
Las células T reconocen el antígeno cuando le es presentado por otras células.
Conocemos que las células T CD8 reconocen el antígeno solo cuando está
asociado a las moléculas clase I y que las células T CD4 cuando está asociado
a moléculas clase II. La función efectora de las células T CD8 citotóxicas es
destruir células que expresan antígenos en su superficie, como ocurre en
aquellas infectadas por microorganismos intracelulares, tales como los virus.
Prácticamente todas las células nucleadas del organismo pueden ser
infectadas por virus por lo que deben presentar los ligandos reconocidos por
las células T CD8.
¿Pueden considerarse entonces cualquier célula nucleada como
presentadora de antígenos?
Dicho de otra manera, todas las células nucleadas del organismo pueden
presentar antígenos endógenos.
Por el contrario pocas células expresan constitutivamente moléculas HLA clase
II y actúan como células presentadoras de antígenos exógenos para las células
T CD4, no resultando de ello su muerte por el linfocito T. La función principal de
la célula T CD4 es secretar moléculas que reclutan y activan otras células
(macrófagos, linfocitos B, linfocitos T CD8, NK entre otras) para eliminar
antígenos. Luego estas células que informan a la célula T de antígenos
extracelulares que expresan moléculas clase II son reconocidas como células
presentadoras de antígeno profesionales.
Pero estas células presentadoras profesionales son también células nucleadas
y expresan tanto las moléculas clase I como clase II. Ellas pueden entonces
presentar antígenos exógenos a las células T CD4 y endógenos a las células T
CD8. Es decir que las células del organismo informan a las células T de la
presencia de antígenos endógenos y exógenos en asociación con las
moléculas HLA.
¿Qué ventajas ofrece el polimorfismo de este sistema a la capacidad de
defensa del organismo?
Algunos antígenos HLA se asocian mejor a las péptidos derivados de
numerosos patógenos. La expresión de diferentes alelos incrementa la
posibilidad de que alguno de ellos se una a dichos péptidos y permita el
reconocimiento por las células T ofreciendo una ventaja selectiva al ser
humano. En determinados individuos no se produce esta asociación y no
pueden generar respuesta contra un patógeno pudiendo llevar a la muerte al
individuo. Si en el proceso evolutivo surge un patógeno, del cual los péptidos
antigénicos no se asocian a alguna de estas moléculas existentes en la
población, entonces puede aparecer epidemia y solamente aquellos en que
pueda ocurrir una mutación en alguno de sus alelos, que permita dicha
asociación, sobrevivirán. Se conoce que en África, donde es endémica la
malaria, los individuos que expresan el antígeno HLA-B53 desarrollan
protección.
¿Qué otras situaciones involucran al Sistema HLA y merecen nuestra atención?
La asociación de enfermedades a determinados antígenos. Ello significa que
los individuos que expresan determinados antígenos tienen mayor probabilidad
de padecer algunas enfermedades que otros individuos que no lo expresan.
Aquellos que expresan el antígeno HLA-B27 tiene un probabilidad 90 veces
mayor de padecer espondilitis anquilosante que otras personas que no lo
expresan. Esta enfermedad es una artropatía inflamatoria crónica de las
articulaciones axiales, especialmente la sacroilíaca. Se detectan anticuerpos
contra elementos de las articulaciones después de una infección e
histológicamente se caracteriza por sinovitis crónica con destrucción del
cartílago articular y anquilosis ósea con inmovilidad y rigidez de la columna
vertebral
También resulta de interés el estudio de este sistema en la identificación de la
paternidad de un individuo y otros estudios antropométricos.
¿Podemos definir criterios entre los elementos estudiados hasta aquí para
clasificar los trasplantes?
- La localización anatómica del injerto se ha considerado para identificar
diferentes tipos de trasplantes:
* Ortotópico: el injerto se localiza en el sitio anatómico normal como el
trasplante de corazón, pulmón o riñón;
* Heterotópico: elinjerto se localiza en un sitio anatómico diferente como el
trasplante de músculo, tejido óseo o arterias. El trasplante de páncreas en
cavidad abdominal o de islotes pancreáticos aislados inmunológicamente con
membranas artificiales biocompatibles que permiten el paso de insulina y
glucosa e impiden el paso de leucocitos e inmunoglobulinas también son
ejemplos.
La compatibilidad entre donante y receptor también se ha tomado en cuenta
para identificar diferentes tipos de trasplantes (y en este contexto el tejido
trasplantado):
* Autotrasplante (y el tejido trasplantado autoinjerto): donante y receptor son el
mismo individuo. Los autotrasplantes de piel, hueso, arteria, músculo son
ejemplos.
* Isotrasplante (y el tejido injerto singénico o sininjerto): donante y receptor
genéticamente idénticos. En el ser humano esto es posible entre gemelares
monocigóticos, univitelinos.
* Alotrasplante (y el tejido trasplantado aloinjerto): donante y receptor son
genéticamente diferentes, de la misma especie. Hay una forma de transplante
que es frecuentemente indicada o evaluada por el médico general básico, y es
la transfusión sanguínea que generalmente tiene lugar entre dos personas
donde existe disparidad genética y por ende, estimulación inmunogénica. La
respuesta a ese estímulo se manifiesta clínicamente con características de
rechazo.
¿Podemos considerar el embarazo como un trasplante?
Es una forma particular pero aún más frecuente de alotrasplante y el feto es
considerado un aloinjerto. El feto expresa antígenos maternos y paternos y es
tolerado por la madre aún después de múltiples embarazos del mismo padre.
No se han esclarecido los mecanismos que contribuyen a tolerarlo, aunque se
han planteado hipótesis que tratan de explicarlas:
* Las células trofoblásticas derivadas del feto no expresan las clásicas
moléculas del Sistema Principal de Histocompatibilidad, actuando como una
barrera no inmunogénica que las separa de la respuesta inmune materna.
-* Se ha estudiado la capacidad inmunosupresora de la alfa-fetoproteina que
podría inhibir la acción de linfocitos maternos que alcancen la circulación fetal.
Xenotrasplante (y el tejido trasplantado xenoinjerto): donante y receptor son
genéticamente diferentes y pertenecen a desiguales especies. Dada la alta
demanda y escasa disponibilidad de órganos y tejidos para el trasplante se le
ha prestado gran interés sobre todo proveniente de otros mamíferos como el
cerdo. Dado el carácter inmunógeno -antigénico de estructuras solubles o
constitucionales de las células en el injerto
¿se comportará el rechazo siempre con iguales características y naturaleza
frente a tejidos u órganos provenientes de cualquier especie?
La distancia filogenético entre donante y receptor condiciona la naturaleza del
rechazo, así la forma más agresiva caracterizará el rechazo a injertos
provenientes de especies muy alejadas, mientras que las forma de rechazo a
largo plazo del injerto predominará cuando se acorta la distancia.
¿Podemos considerar la infección por microorganismos un caso particular de
trasplante?
Al igual que asociamos los mecanismos de respuesta inmune en la defensa
contra los patógenos con los mecanismos de hipersensibilidad y estos con las
manifestaciones de rechazo a los antígenos del injerto que resultan extraños,
podemos establecer asociación en este caso porque la naturaleza de la
respuesta está mediada por efectores dada a estímulos que provoca el
patógeno, pudiendo identificar claramente la pareja donante-receptor en un
trasplante xenogénico.
¿Podemos definir criterios entre los elementos estudiados hasta aquí para
clasificar el rechazo?
Considerando que el rechazo es una respuesta del Sistema Inmune y que los
elementos planteados en hipersensibilidad se manifiestan de una u otra forma
en el rechazo de transplantes podemos clasificarlo considerando la expresión
morfológica de los mecanismos involucrados, así como la cronología del
rechazo tras el trasplante. De esta forma se clasifican en:
*Hiperaguda
* Aguda
* Crónica
Hiperaguda: en la práctica inicial del trasplante se producía por aloanticuerpos
IgM preexistentes antes de la exposición al injerto. Se cree que estos
“anticuerpos naturales” son la respuesta a antígenos de microorganismos que
colonizan el intestino o procedentes de la dieta y están dirigidos contra los
antígenos del endotelio del donante. Los ejemplos mejor conocidos son los
dirigidos contra los antígenos de grupos sanguíneos ABO que también se
expresan en las células del endotelio vascular. Actualmente no representa un
problema porque se estudia previamente la compatibilidad ABO. Estos
anticuerpos pueden existir en un receptor que ha rechazado un injerto, pero
donde frecuentemente lo vamos a encontrar es en mujeres multíparas que
producen anticuerpos contra los antígenos paternos, que durante el embarazo y
el parto le llegan a través del intercambio materno fetal y que pueden
reaccionar a un injerto procedente de la pareja o el hijo. También podemos
verlos en personas con antecedentes de transfusiones sanguíneas procedentes
de donantes HLA no compatible. La reacción es inmediata, en minutos u horas.
La luz del vaso se llena de neutrófilos y las lesiones histológicas son
características de una reacción antígeno-anticuerpo en el propio endotelio
vascular con fijación de Complemento que favorecen la trombosis intravascular
con agregación plaquetaria, la oclusión vascular y lesión isquémica irreversible
del injerto.
¿Qué mecanismo de daño hístico te recuerda de los ya estudiados?
Seguramente estás pensando en el tipo II.
¿Cómo podemos evidenciar la presencia de anticuerpos preexistentes en el
suero del receptor contra los antígenos del donante?
A través de las PRUEBAS CRUZADAS. Consisten en mezclar el suero del
receptor con los leucocitos de posibles donantes. Si las células se lisan indica
que hay anticuerpos y que el donante no es adecuado.
Agudo: puede aparecer días, meses e incluso años después del trasplante
cuando se suspende el tratamiento inmunosupresor. Es un proceso de lesión
vascular y parenquimatosa mediada por células T, Macrófagos y anticuerpos,
aunque puede predominar uno de los dos patrones: celular o intersticial y
humoral o vascular. Histológicamente el rechazo humoral se asocia a vasculitis
necrotizante mediado por el enfrentamiento de anticuerpos a antígenos
estructurales en el injerto (mecanismos de hipersensibilidad tipo II) y el celular
se caracteriza por el infiltrado mononuclear del intersticio como expresión de
daño mediado por células (hipersensibilidad IV).
Crónico: ocurre a largo plazo y se caracteriza por fibrosis intersticial con
pérdida de la estructura normal del órgano o tejido. Las alteraciones vasculares
se caracterizan por densa fibrosis de la íntima que se traducen en isquemia y
pérdida del tejido normal. Se produce infiltrado mononuclear intersticial.
Participan tanto anticuerpos como células, los anticuerpos dirigidos contra
antígenos solubles procedentes del injerto desencadenan manifestaciones de
hipersensibilidad de tipo III mientras que la participación celular media
mecanismos tipo IV.
¿Qué debemos también considerar cuando caracterizamos la reacción de
rechazo?
Si consideramos que el rechazo es una respuesta del Sistema Inmune y
recordamos sus características de especificidad, y memoria, la manifestación
secundaria a un injerto por segunda intención, proveniente del mismo donante,
será diferente a la primera, con mayor intensidad, más rápida y puede hasta
prevalecer un patrón diferente de respuesta. Si la respuesta primaria fue aguda,
ahora puede manifestarse como sobreaguda, dada la presencia de anticuerpos
circulantes contra los antígenos del donante.
¿Qué estrategias se pueden abordar para reducir la reacción de rechazo?
-Disminuir la capacidad de respuesta: Inmunosupresores.
-Disminuir la inmunogenicidad: aumentar la compatibilidad donante receptor.
Vimos como prevenir el rechazo hiperagudo con la realización de las pruebas
cruzadas. También es necesario tipificar para losantígenos de
histocompatibilidad a la pareja donante receptor y lograr la mayor
compatibilidad. Ella se pone de manifiesto mediante métodos que identifican
las variaciones geno y fenotípicas, que involucran pruebas serológicas, cultivos
de linfocitos y reacción en cadena de la polimerasa. Estas pruebas no se
realizan habitualmente en las transfusiones sanguíneas por lo que en estos
casos se desconoce la compatibilidad para el sistema HLA pudiendo inducirse
sensibilización en el receptor para los antígenos del donante.
-Tratando de que el receptor tolere los aloantígenos del donante de manera que
no hay lesión y no hay inmunosupresión, a semejanza de los autoantígenos.
Si tenemos en cuenta las competencias inmunológicas del receptor y la de las
células inmunológicamente relacionadas del donante, se pueden generar 2
tipos de respuesta:
-rechazo del hospedero a célula transfundida,
-rechazo de las células transfundidas al hospedero.
En el primero, el receptor es inmunocompetente y el rechazo se manifiesta de
acuerdo con el grado de histoincompatibilidad, así como si la respuesta inmune
que predomina es primaria o secundaria (si es primaria la respuesta es mas
dilatada y menos intensa; si es secundaria, mas rápida e intensa).
En el segundo, el receptor es inmunodeficiente terapéuticamente inducido, o no,
entonces se observa una reacción muy grave donde las células
inmunológicamente relacionadas del donante, reconocen como extrañas a las
del hospedero, desencadenándose una respuesta que se conoce como de
injerto frente a hospedero y se produce la enfermedad de injerto contra
hospedero. Para que se produzca esta reacción es necesario además que el
injerto contenga células inmunocompetentes viables. La muerte celular se
produce por actividad citotóxica celular (células T CD8 y NK) y factores como el
factor de necrosis tumoral librado por los linfocitos activados. Puede tener
manifestación aguda o crónica en dependencia del tiempo en que se manifiesta
(se consideran los primeros tres meses para la aguda).
RESUMEN:
El trasplante entre individuos genéticamente no relacionado representa una
forma de inmunización a la que el Sistema Inmune reacciona con producción
de efectores humorales y celulares de respuesta provocando el rechazo del
injerto. Esta reacción va dirigida fundamentalmente a los antígenos de los
Sistemas Mayores de Histocompatibilidad y su expresión morfológica se
explica a través de los mecanismos de hipersensibilidad. A pesar de la
amenaza que significa el rechazo para la supervivencia del trasplante es una
opción terapéutica por lo que se hacen necesarias medidas para prevenirlo.
Entre estas medidas se destacan la inmunosupresión del hospedero y la
reducción al mínimo de la inmunogenicidad del injerto.
Generalmente el paciente trasplantado es inmunodeprimido a través de
múltiples estrategias antes y después del trasplante. Para lograr una mayor
supervivencia del trasplante alogénico se recurre a los fármacos
inmunosupresores que presentan el inconveniente de situar al paciente ante el
riesgo de complicaciones infecciosa. Esta es una de las causas de
inmunodeficiencias.
• Precisamente nos proponemos a continuación estudiar este tema.
INMUNODEFICIENCIAS
DEFINICIÓN:
No existe una definición clara en los textos revisados.
Agrupa un conjunto de enfermedades frecuentemente graves y mortales
provocadas por defectos de componentes del Sistema Inmune, incluyendo los
mecanismos de estimulación y amplificación de la respuesta.
Si definimos grados de vulnerabilidad para los susceptibles a un determinado
microorganismo los pacientes con inmunodeficiencias evidentemente
constituyen la primera diana y a veces la única en expresar la circulación de
dicho microorganismo. Ellos son los más vulnerables, por lo tanto cuando
existen epidemias por agentes biológicos, de no muy alta virulencia, son los
primeros en padecerla y muchas veces los únicos que se han puesto en
contacto con dicho agente.
Las inmunodeficiencias son detectadas por los síntomas clínicos y el
diagnóstico es confirmado por el estudio de las células involucradas en la
defensa del organismo y la evaluación de sus funciones. En algunos individuos
la incapacidad para desarrollar una respuesta a determinados agentes
infecciosos se evidencia solamente en situaciones de retos, cuando se rompe
el equilibrio con su medio ambiente. Los estudios demuestran que no todos los
individuos de la población responden a las vacunas, aún las más eficaces, lo
que puede interpretarse como inmunodeficientes al menos para ese agente y
en esa etapa de la vida.
Para su estudio y la evaluación de las funciones celulares se consideran de
importancia pruebas tan sencillas como la cuantificación de células sanguíneas
y otras de mayor complejidad como son las mediciones de moléculas que son
expresión del funcionamiento celular. Entre estas últimas podemos citar la
cuantificación de Inmunoglobulina en fluidos orgánicos, la medición de la
respuesta celular a retos antigénicos en condiciones de cultivo, estudios del
DNA celular y otras.
CARACTERÍSTICAS GENERALES:
• Predisposición a las infecciones.
• Predisposición a padecer cáncer.
• Asociación con autoinmunidad.
PREDISPOSICIÓN A LAS INFECCIONES.
La integridad del Sistema inmune es esencial contra los microorganismos
infecciosos. La principal consecuencia de la inmunodeficiencia es una mayor
predisposición a las infecciones. En correspondencia con el componente de la
respuesta afectado, será la naturaleza de la infección en el paciente.
• De forma general:
-Deficiencias de células B predispone a infecciones con bacterias
extracelulares y hongos.
-Deficiencias de células T predispone a infecciones virales y microorganismos
intracelulares.
-Deficiencias combinadas de células T y B resulta en una susceptibilidad
general a diversos agentes.
-Deficiencias de la Fagocitosis predispone a infecciones con microorganismo
de vida intra y extracelular (bacterias, hongos y parásitos).
-Deficiencias del Complemento predispone a infecciones con bacterias
extracelulares.
PREDISPOSICIÓN A PADECER CÁNCER.
El Sistema Inmune desempeña un papel importante en la vigilancia contra los
tumores y en particular las células T. También estas células desempeñan
importante papel en la protección contra infecciones por virus y otros agentes
de vida intracelular. Los pacientes con inmunodeficiencias tienden a padecer
ciertos cánceres causados por virus oncógenos como el virus de Epstein-Barr.
ASOCIACIÓN CON AUTOINMUNIDAD.
Ciertas inmunodeficiencias se asocian a una mayor incidencia de enfermedad
autoinmune. Se desconoce el mecanismo que subyace a esta asociación. En el
curso de las enfermedades por inmunodeficiencias se manifiestan fenómenos
autoinmunes.
¿Por qué cuando nos referimos a Inmunodeficiencias la asociamos a
infección VIH/SIDA? ¿Es la infección VIH/SIDA la causa más frecuente de
Inmunodeficiencias en el mundo? ¿Por qué el terror al VIH/SIDA?.
EL VIH COMO PATÓGENO. IMPACTO.
Seguramente cuando escuchas la palabra inmunodeficiencias la asocias a la
infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, más conocido como
VIH. El VIH ha evolucionado como patógeno para el ser humano muy
recientemente en comparación con la mayor parte de los demás patógenos
conocidos. La epidemia se identificó por primera vez en la década de los años
ochenta a partir de publicaciones realizadas en E. U. y hoy es una enfermedad
conocida en más de 160 países. Durante las dos últimas décadas se han
acumulado importantes conocimientos sobre este agente, pero el estado actual
de la evolución de la epidemia demuestra que es necesario profundizar en la
naturaleza del virus, en la inmunopatogenia de la enfermedad por VIH y en los
mecanismos que controlan la respuesta inmune para el desarrollo de
estrategias vacunales y terapéuticas.
MORBIMORTALIDAD POR VIH EN EL MUNDO.
Es considerado uno de los mayores problemas de salud en el mundo. Se estima
que más de 47 millones de personas están infectadas. En los países en
desarrollo la infección se propagaal ritmo de 14 000 nuevos casos por día, por
lo que se estima que para el año 2010 más de 40 millones de los niños en 23 de
estos países hayan perdido a uno de sus padres o a ambos. Después del
continente africano, el área geográfica con mayor incidencia de VIH/SIDA es el
Caribe, en especial Haití con el 6% de su población adulta infectada y otros 11
países que sufren una incidencia de más del 1% de las mujeres embarazadas.
La prevalencia promedio del VIH en adultos es del 2.3 % en el Caribe, es la
segunda más alta del mundo. En Bahamas, Belice, Guyana, Haití y Trinidad y
Tobago dicha tasa excede del 2%.
MORBIMORTALIDAD POR VIH EN CUBA.
Cuba ocupa un lugar privilegiado en la región y en el mundo. Los niveles de
infección se inscriben entre los más bajos en el mundo con incidencia del
0.05% de su población. Ello se debe a la existencia de un Programa que da
cobertura nacional de acuerdo a los principios de nuestro Sistema de Salud. A
diferencia de otras áreas del mundo 80% de los seropositivos detectados desde
el inicio de la pandemia hasta Junio de 2005 han sido hombres. Hasta esta
fecha se han detectado 6465 seropositivos.
.REPERCUSIÓN SOCIAL.
Las causas y las consecuencias de la crisis que provoca la infección por VIH en
el mundo están vinculadas a problemas del desarrollo, entre ellos la pobreza, la
malnutrición, la exposición a otros agentes infecciosos, la desigualdad de
etnias, de género, a la inseguridad en los medios de vida. En 2001 la Asamblea
General de las naciones Unidas, reunida en su período extraordinario de
sesiones sobre el VIH/SIDA, reconoció que “la pobreza, el subdesarrollo y el
analfabetismo figuran entre los principales factores que contribuyen a la
propagación del VIH/SIDA”.La infección por VIH tiene efectos directos y
devastadores sobre la salud humana y la familia, y repercute en los recursos de
atención sanitaria, en la economía de los países que sufren esta epidemia y
complica el problema de la protección del Medio Ambiente. Su mayor
incidencia ocurre en la población laboral y biológicamente activa para procrear
y afecta centros urbanos y rurales en países ricos y pobres.
¿TERAPÉUTICA? ¿PREVENCIÓN?
Desde la aparición del SIDA en los años ochenta, los esfuerzos conjuntos en la
comunidad científica han permitido lograr avances espectaculares en el
conocimiento de la enfermedad por VIH. Sin embargo, a pesar de estos
progresos, en la actualidad no existe curación ni inmunización profiláctica para
la infección. El manejo de la infección dispone de nuevas perspectivas desde el
advenimiento de la terapia antirretroviral aunque se enfrentan limitaciones por
los fenómenos de resistencia a las drogas, los efectos secundarios de las
mismas y las variaciones genotípicas del virus.
Los programas de educación encaminados a la prevención son la herramienta
más eficaz, disponible actualmente y en este aspecto nuestro país realiza un
esfuerzo importante. Los programas de pesquisa se realizan a través de la
prueba de ELISA para anticuerpos anti-VIH y como ustedes conocen estas
pruebas informan sobre la fase eferente de la respuesta inmune, por lo que un
individuo puede estar infectado y si no se ha producido la seroconversión, la
prueba va a resultar negativa. De esta manera una prueba negativa no significa
que el individuo no está infectado, puede estarlo y encontrarse en el período de
latencia de la respuesta inmune y por lo tanto puede transmitirla.
SIDA: CARACTERÍSTICAS
-Profunda depresión inmune
-Infecciones oportunistas.
-Neoplasias malignas asociadas.
-Consunción.
-Degeneración del SNC.
¿A qué se debe?
¿Cuál es la DIANA en la infección por VIH?
El VIH tiene dos dianas principales:
• El Sistema de Defensa.
• El Sistema Nervioso Central.
DIANA EN EL SISTEMA DE DEFENSA.
A nivel de órganos y tejidos linfoides las células dianas para el VIH son:
-CÉLULAS CD 4 POSITIVAS CON RECEPTOR ADEMÁS DEL TIPO
CC-KR5 Y CXC-CR4 PARA LAS QUIMIOCINAS. ELLAS SON:
MONOCITOS/MACRÓFAGOS
CÉLULAS T
CÉLULAS DENDRÍTICAS
¿OTRAS CÉLULAS CD4 NEGATIVAS?
Algunos autores señalan que células CD4 negativas como astrocitos,
fibroblastos cutáneos y células epiteliales del intestino se infectan por un
receptor diferente no identificado.
.
¿CUÁLES SON LAS EVIDENCIAS QUE IDENTIFICAN LOS RECEPTORES PARA
VIH?
-EVIDENCIAS EXPERIMENTALES:
*La infección de células CD4 en condiciones de cultivo.
*La inhibición de la infección de células CD4 en condiciones de cultivo cuando
se añaden previamente moléculas virales recombinantes purificadas que
saturan los sitios receptores.
*La expresión de CD4 recombinante en líneas celulares no humanas no la hace
vulnerable a la infección por VIH lo que sugiere la necesidad de un correceptor.
-EVIDENCIAS CLÍNICAS:
La destrucción selectiva de células T CD4 en infectados.
ESTRUCTURA DEL VIH:
-Es un retrovirus de la familia de los Lentivirus que produce infecciones latentes
(a largo plazo) y efectos citopáticos (a corto plazo).Una partícula infecciosa
está formada por dos cadenas simples de ARN de polaridad positiva, unidas
mediante puentes de hidrógeno en su extremo 5’ y empaquetadas dentro de un
centro de proteinas virales y rodeada de una envoltura formada por una bicapa
fosfolipídica derivada de la membrana celular del hospedero que incluye
proteinas de membrana codificadas por el virus. Contiene enzimas como la
transcriptasa inversa, proteasa e integrasa quienes son muy impotante para la
replicación del virus.
VARIANTES: VIH-1
VIH-2. Distribución geográfica restringida prácticamente al África.
Parece ser que la patología producida es mucho más lenta y leve que la
causada por el VIH-1 y comparten un 40-50% de homología genética.
¿CUÁLES SON LAS OPCIONES PARA QUE LA CÉLULA CD4 SANA SEA
INFECTADA POR EL VIH?
- Partícula viral a la célula sana
- Célula infectada a la célula sana.
¿CÓMO LLEGA EL VIH AL SER HUMANO?
- Vías de transmisión.
Todas las que faciliten el intercambio de sangre o líquidos orgánicos que
contengan virus o células infectadas.
* Contacto sexual
* Inoculación parenteral
* Madres infectadas a hijos.
¿CÓMO SE PREVIENE?
-Estableciendo barreras a todas las posibles vías de transmisión.
-No existen vacunas eficaces que prevengan la infección por VIH y ello se
agrava con la inexistencia de una terapéutica que sea capaz de eliminar del
organismo al virus.
¿Qué mecanismos provocan la intensa pérdida de células de la respuesta
inmune fundamentalmente las células T CD4 positivas? ¿Cuál es la
inmunopatogenia de la enfermedad por VIH?
¿CUÁL ES EL CICLO BIOLÓGICO DEL VIH?
Se distinguen dos fases bien definidas:
-Fase temprana en la que se produce la integración del DNA proviral en el
genoma de la célula hospedera.
-Fase tardía en que se activan los procesos de transcripción viral dando lugar a
nuevos viriones. La producción de virus maduros se asocia a la lisis celular, lo
cual es un importante mecanismo del efecto citopático del VIH.
INMUNOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD POR VIH:
- La infección productiva provoca lisis celular. ¿Justifica solamente el ciclo de
replicación viral la pérdida de la población celular T CD4?
- Pérdida de precursores inmaduros de células T CD4 (infección directa de
células tímicas progenitoras o infección de células accesorias que secretan
citocinas para la diferenciación a células. maduras. Fusión de células
infectadas y no infectadas con formación de sincitios. La gp120 expresada por
las células infectadas se une a moléculas CD4 de las células T sanas con
fusión celular.
- Fenómenos autoinmunes. La gp120 soluble liberada por células infectadas
puede unirse a las moléculas CD4 y los anticuerpos anti-gp120, pueden unirse a
la glicoproteina en la superficie de la célula y desencadenar mecanismos ya
conocidos. ¿Podrías identificarlos? Son los mecanismos de Hipersensibilidad
tipo II en la circulación o de citotoxicidad dependiente de anticuerpos en el
tejido.
- Reducción del índice CD4/CD8. ¿Qué significa esta expresión? Debemos
recordar que las células T CD4 representan aproximadamente el 60% de las
células T CD3 maduras en lacirculación, mientras que las CD8 alrededor del
30%. De esta manera la persona sana normal posee un cociente CD4/CD8
próximo a 2:1. La pérdida de células CD4 por mecanismos directos o indirectos
en la infección por VIH provoca inversión del cociente. ¿Podemos considerar
este comportamiento como criterio diagnóstico en la enfermedad por VIH?
Este comportamiento, aunque constante en el SIDA, no es privativo de dicha
enfermedad, pues se manifiesta en otras infecciones virales que también
afectan a la población linfoide T CD4 positiva.
- Disminución de la proliferación de las células T CD4 como respuesta a retos
antigénicos en condiciones de cultivo y de la producción de linfocinas con la
consiguiente liberación al medio.
- Pérdida selectiva temprana de células T CD4 de memoria. ¿Qué significado
tiene este comportamiento para el mantenimiento de la inmunidad? Puede
significar que en estos individuos se manifiesta incapacidad de elevar los
niveles de efectores de respuesta inmune cuando son estimulados con
antígenos de recuerdo.
- Infección de células accesorias: monocitos y macrófagos. ¿Es semejante el
comportamiento de la estirpe monocito/ macrófago al de la célula T CD4
positiva? El macrófago puede infectarse por la vía de la molécula CD4 pero
también por fagocitosis o endocitosis de la partícula viral recubierta de
anticuerpos y facilitada por la vía del receptor Fc para la región constante de las
inmunoglobulinas. Permiten la replicación viral pero son resistentes a los
efectos citopáticos del VIH.
-Los macrófagos son importantes reservorios del VIH y medios de transporte a
los tejidos. Liberan pocas partículas virales a través de su superficie celular,
pero contiene un gran número de partículas en vacuolas intracelulares. Son
verdaderas fábricas y almacén de partículas virales que las protegen de la
respuesta inmune.
- Células foliculares dendríticas: los centros germinales son importantes
reservorios.
- Los monocitos circulantes muestran disminuida su capacidad microbicida,
con disminución de la quimiotaxis, de la producción de citocinas y de su
capacidad de presentar antígenos a las células T.
- También las Células Foliculares Dendríticas (CFD) en los centros germinales
son importantes reservorios.
- Las células CD4, los macrófagos y las CFD de los tejidos linfoides y no las de
la sangre, constituyen la localización fundamental de la infección y la
persistencia del VIH. ¿Qué importancia se traduce de estos conocimientos?
Deben tomarse en cuenta a la hora de trazar estrategias para el estudio y la
investigación en pacientes infectados, específicamente en la toma de muestras.
Se conoce que la propagación del virus se facilita cuando ocurre la activación
fisiológica de la respuesta a estímulos antigénicos. La activación de células
con infección latentes provoca la replicación viral y la muerte celular y la
activación de células sanas con la consiguiente proliferación provoca la
exposición de nuevas dianas.
Visto a la luz de estos conocimientos, ¿cuáles son las acciones que como
Médico General Básico o como Médico General Integral podemos desarrollar
con estos pacientes?
Debemos educar sobre autocuidado para prevenir infecciones y reinfecciones
ya que ello coloca al paciente en un círculo vicioso de destrucción celular.
Los pacientes con enfermedad por VIH sufren también alteraciones de las
funciones de células B. La activación policlonal de células B a consecuencia de
infecciones por Citomegalovirus o por el Virus de Epstein-Barr o por la propia
gp120 y la alta producción de IL-6 a partir del macrófago infectado puede
paradójicamente desencadenar hiperganmaglobulinemia e incremento de
inmunocomplejos circulantes.
A pesar de la existencia de células B activadas por los mecanismo antes
señalados, los pacientes con SIDA expresan incapacidad para elaborar
respuestas de anticuerpos a antígenos nuevos. Ello podría explicarse por el
deterioro de la población celular T colaboradora, pero ¿cómo justificar la
ausencia de respuesta a antígenos timoindependientes? Deben existir otros
defectos de las células B.
A nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) los macrófagos y la microglia son
las células que sufren en mayor medida la infección. Los mecanismos de daño
celular no están totalmente esclarecidos y se defienden criterios sobre el papel
del macrófago infectado en la producción de mediadores citotóxicos y la
citotoxicidad directa de la neurona por la gp120.
- Existen evidencias experimentales de que las cepas de VIH que infectan el
SNC tienen tropismo selectivo para este tejido y en consecuencia podría
determinar el riesgo de lesión a este nivel.
¿ES EL VIH LA CUSA MÁS FRECUENTE DE INMUNODEFICIENCIAS?
En conjunto existen inmunodeficiencias originadas por otros factores
diferentes a la infección por VIH que son todavía más comunes que el SIDA.
Ellas se deben fundamentalmente a otras infecciones, la malnutrición, las
neoplasias, las edades tempranas y avanzadas de la vida, el embarazo, el uso
de drogas inmunosupresoras y las radiaciones. Frecuentemente se asocian a
enfermedades autoinmunes.
Diversos tipos de infecciones de las células del Sistema Inmune originan
inmunodepresión y propician un ambiente favorable a otras infecciones. Otros
virus como el virus del sarampión y el virus linfotropo de células T humanas de
tipo 1 (HTLV-1) son ejemplos de ello. El HTLV-1 es un retrovirus con tropismo
por la célula T CD4; sin embargo, en vez de eliminarlos, los transforma y
produce una neoplasia agresiva de células denominada leucemia/linfoma de
células T del adulto.
Infecciones crónicas por Mycobacterium tuberculosis y diversos hongos con
frecuencia producen anergia frente a diferentes antígenos que puede medirse
in vivo a través de las pruebas cutáneas.
Las infecciones parasitarias crónicas producen inmunodepresión, como por
ejemplo, la observada en niños africanos con paludismo crónico que presentan
una reducción de la función de células T o en la infección por Schistosoma
mansoni que produce inmunosupresión por la producción de sustancias
semejantes a los neuropéptidos.
LA CAUSA MÁS COMUN DE INMUNODEFICIENCIAS EN EL MUNDO Y EN
PARTICULAR EN NUESTRO CONTINENTE, LA ENCONTRAMOS ENTRE LOS
COMPONENTES SOCIALES DEL MEDIO AMBIENTE: LA INEQUIDAD, LA
POBREZA Y COMO CONSECUENCIA LA MALNUTRICIÓN PROTÉICO-CALÓRICA.
MALNUTRICIÓN E INMUNODEFICIENCIAS.
La malnutrición afecta las células de la respuesta inmune como a otras células
del organismo, ya que todas ellas dependen de nutrientes tales como
aminoácidos, azúcares, lípidos, vitaminas y minerales para un adecuado
funcionamiento. La malnutrición provoca fragilidad y deterioro del Sistema
Inmune, en sus efectores humorales y celulares y predispone a las infecciones.
Las infecciones por si solas frecuentemente conducen a la malnutrición porque
exige mayores requerimientos. La IL-1 y el TNF-alfa liberado durante la
infección actúan sobre el Hipotálamo induciendo fiebre y pérdida del apetito
(anorexia). La fiebre provoca el incremento de requerimientos energético del
13% aproximadamente por cada grado de temperatura que se eleva y la
anorexia por otra parte reduce la ingesta de alimentos. En respuesta al
incremento de los requerimientos energéticos aumenta el catabolismo con el
uso de las reservas en los tejidos. La anorexia y el incremento del catabolismo
conducen a pérdida de peso y malnutrición y esta a malfuncionamiento del
Sistema Inmune y predisposición a las infecciones
OTRAS CAUSAS DE INMUNODEFICIENCIAS.
- Los pacientes con cánceres avanzados y diseminados están predispuestos a
infecciones debido a una respuesta deficiente frente a diversos
microorganismos, sobre todo cuando están comprometidas las células
linfoides.
- Los fármacos inmunosupresores, así como la inmunoterapia utilizada en el
tratamiento de la reacción de rechazo del trasplante, de las enfermedades
autoinmunes y en el cáncer predisponen frecuentemente a infecciones.
- Como consecuencia de procesos quirúrgicos que interesan órganos donde
está representado el Sistema Inmune puedeinstalarse el estado de
inmunodeficiencia en el ser humano. La esplenectomía después de un
traumatismo, por tratamiento en ciertas enfermedades hematológicas o
consecutivas al infarto del bazo como ocurre en la anemia drepanocítica,
provoca la deficiente eliminación por fagocitosis de microorganismos
recubiertos de anticuerpos específicos que circulan por la sangre. ¿Cómo
llamamos a este mecanismo? Fagocitosis de microorganismos opsonizados o
fagocitosis facilitada por la opsonización - Agentes como las radiaciones
empleadas en la terapia del cáncer tiene efectos indeseables sobre el Sistema
Inmune. Las células linfoides son extremadamente susceptibles a las
radiaciones. Dosis altas en campos de exposición extensos pueden provocar
linfopenia grave con pérdida de los precursores celulares y por lo tanto tener
carácter irreversible.
- La capacidad de respuesta a diversos antígenos depende de la edad del
individuo. ¿Cuáles son los mecanismos disponibles en las diferentes etapas
de la vida? En la etapa fetal la competencia inmune depende de la inmunidad
pasiva conferida por el paso a través de la placenta de la madre al hijo.
Seguramente hemos apreciado en todos los miembros de nuestra familia, en
nuestro hogar, la ansiedad que causa la susceptibilidad a las infecciones en los
niños más pequeños. ¿Has oído en este caso o alguno de tus vecinos
consultar al médico buscando la indicación de “ganmas hiperinmunes”? ¿Es
normal o es patológico lo que sucede en esta etapa? Durante la infancia la
capacidad de respuesta inmune incrementa con la edad, pero en las etapas
más tempranas se produce inmunodeficiencia fisiológica por el catabolismo
normal de las inmunoglobulinas obtenidas pasivamente desde la madre. Esta
capacidad a partir de la etapa adulta comienza a decrecer y en edades
avanzadas se manifiesta una reducción significante de la respuesta, con
incremento de la morbimortalidad.
- En el embarazo se incrementan los niveles de hormonas esteroideas y la
susceptibilidad a las infecciones. Enfocado de otra manera ¿Podría ser un
mecanismo que previene el rechazo del feto? El feto expresa moléculas de
histocompatibilidad paternas y por lo tanto extrañas para la madre.
- El consumo de drogas ilegales como la marihuana, cocaína, heroína,
derivados del opio, al igual que las empleadas terapéuticamente, conducen a
diferentes grados de inmunosupresión y susceptibilidad a las infecciones y
otras procesos patológicos. Los mecanismos no están totalmente esclarecidos
pero se plantean alteraciones en las interacciones inmuno-neuro-endocrinas.
¿Podemos considerar el alcohol dentro de este grupo? El alcohol etílico está
considerado una droga no ilegal y el consumo crónico conduce a
inmunosupresión debido en parte a inhibición de la proliferación celular linfoide.
Se ha observado que en modelos experimentales de ratas sometidas a régimen
de consumo crónico de alcohol, no solo la madre expresa inmunodeficiencia,
sino que también la descendencia presenta trastornos morfológicos e
histológicos del timo, entre los que se aprecia una disminución marcada del
tamaño del órgano con marcada reducción de la corteza tímica.
Las inmunodeficiencias pueden deberse a defectos genéticos que afectan la
función de uno o más componentes en los mecanismos de defensa. La
mayoría de estas enfermedades tienen un patrón de transmisión recesivo, unas
ligadas al cromosoma X y por lo tanto frecuentes en hombres y otras
autosómicas. Los defectos pueden implicar fallos en la maduración de las
células o defectos en la función celular.
- Defectos genéticos de células B. Si el defecto ocurre a nivel de la población
linfoide B, al evaluar la eferencia, podemos identificar pobre circulación de
linfocitos B maduros, reducción del número de células plasmáticas en tejidos
linfoides y ausencia o disminución de las concentraciones de inmunoglobulinas
en los diferentes espacios del organismo. Ejemplo de ellas es la
Agammglobulinemia ligada al cromosoma X de Bruton.
- Defectos genéticos de células T. Las deficiencias se mostrarán por reducido
número de células T, disminución de las concentraciones de linfoquinas
medidas en sobrenadantes de cultivo de estas células y retadas por antígenos y
reducción de la capacidad de proliferación. Si estos defectos son selectivos de
las células T ¿espera encontrar compromisos en la inmunidad humoral? ¿Qué
mecanismos lo justifican? Podría observarse compromiso de la función de las
células B al faltar los mecanismos de cooperación celular T-B frente al estímulo
de antígenos timodependientes. Ejemplo de ellas es el Síndrome de DiGeorge.
- Defectos genéticos combinados de células B y T. Es de esperar que se
manifieste deficiencia de efectores de respuesta dependientes tanto de las
células T como de las B, pero si se manifiesta una marcada disminución de las
poblaciones celulares ¿qué características espera describir al estudio
morfológico e histológico del tejido linfoide? En general tejido linfoide
hipoplásico y carente de células linfoides. Ejemplo de ellas la Inmunodeficiencia
Combinada Grave.
- Defectos genéticos de la fagocitosis. En estos procesos se evidencia en
condiciones de laboratorio la incapacidad de las células fagocíticas de eliminar
microorganismos y desde el punto de vista clínico se observa tendencia a la
formación de granulomas en respuesta a infecciones microbianas. ¿Influye
esta deficiencia en la posibilidad de respuesta de las poblaciones linfoides B y
T? Si tomamos en consideración el papel del macrófago en la fase aferente de
activación de la respuesta inmune como presentador de antígeno nuestra
respuesta debe ser afirmativa. También es importante su papel en la fase
eferente como amplificador de la respuesta como estudiamos en el capítulo de
Hipersensibilidad.
- Defectos genéticos del sistema del Complemento. El sistema del
Complemento es uno de los mecanismos de amplificación de la respuesta
inmune humoral, además de ser un mecanismo efector de la defensa
inespecífica. Se ha descrito déficit de los componentes tanto de la vía clásica,
de la vía alternativa, como de las proteínas reguladoras y de los receptores para
el complemento. Tomando en cuenta las funciones biológicas del Sistema del
Complemento, ¿cuales serían las consecuencias? ¿En qué nivel de la respuesta
inmune inciden estas deficiencias? Las deficiencias descritas pueden dar lugar
a fallos en la destrucción de microorganismos por citólisis, por eliminación de
inmunocomplejos circulantes, en la opsonización, en la inducción de la
fagocitosis. Podemos entonces afirmar que inciden a nivel eferente, como
mecanismo de amplificación de efectores del tipo de los anticuerpos.
Asociación de inmunodeficiencias y autoinmunidad. Las inmunodeficiencias
se asocian en ocasiones a enfermedades autoinmunes. Es el caso del déficit de
los componentes C2 y C4 del Complemento en el que se desarrolla una
enfermedad semejante al Lupus Eritematoso Sistémico. En la
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X de Bruton la incidencia de
enfermedad autoinmune del tipo de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso
y la dermatomiositis es alta. Existe una elevada frecuencia de enfermedades
autoinmunes en enfermos con Inmunodeficiencia Variable Común o con el
Déficit aislado de IgA. Las razones de estas asociaciones no se conocen con
exactitud.
En cualquiera de los estados de inmunodeficiencia, por cualquier causa de las
analizadas ¿Cómo podemos orientarnos para identificar el componente de la
respuesta inmune deficiente? La predisposición que manifiestan estos
pacientes a padecer infecciones de determinada naturaleza u otras
enfermedades nos pueden orientar (Vea PREDISPOSICIÓN A LAS
INFECCIONES en este texto).
CLASIFICACIÓN.
Considerando las conocimientos hasta aquí analizados sobre las
inmunodeficiencias ¿podemos identificar criterios que nos permitan
diferenciarlas, o lo que sería mejor, agruparlas y clasificarlas? Pudimos
apreciar que una gran mayoría de ellas surgen como complicaciones de otros
estados morbosos en el transcurso de la vida y que con menorfrecuencia en un
grupo de pacientes se manifiestan de forma precoz en la primera o la segunda
infancia y están determinadas por defectos genéticos. También se distinguen
entre las inmunodeficiencias grupos de enfermedades que las caracterizan
afectaciones en alguno de los componentes de la respuesta inmune y no en los
otros.
¿Podemos establecer con estos criterios una clasificación?
Si buscamos en la literatura relacionada con el tema seguramente
encontraremos que numerosos autores coinciden en agruparlas en dos
grandes grupos:
*Inmunodeficiencias primarias.
*Inmunodeficiencias secundarias.
Las inmunodeficiencias primarias también se acostumbran a clasificar
atendiendo al componente de la respuesta inmune afectado:
*Inmunodeficiencias de células B.
*Inmunodeficiencias de células T.
*Inmunodeficiencias combinadas de células B y T
*Deficiencias de la fagocitosis.
*Deficiencias del Complemento.
RESUMEN
Las inmunodeficiencias se originan por defectos genéticos o adquiridos en los
componentes de la respuesta de defensa en el organismo, comprometiendo la
vigilancia inmunológica y predisponiendo a las infecciones y el cáncer. Las
afecciones más frecuentes son las secundarias a padecimientos que en gran
medida están condicionados por el medio social, como son la malnutrición, las
infecciones y el consumo de drogas, incluyendo las terapéuticas. La expresión
clínica en cada inmunodeficiencia depende del componente afectado y la
magnitud de la anomalía, lo que se expresa histológica y morfológicamente en
los tejidos linfoides.
Las inmunodeficiencias constituyen una de los temas que ha constituido
objetivos y contenidos de la Inmunopatología que hemos querido que ustedes
aprendan.