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Mieloma Multiple y Policitemia Vera 1
📒
Mieloma Multiple y Policitemia 
Vera
Dates
Type 📒 Lesson
Nombre Montoya Corral José Luis
Topic
Mieloma Múltiple
Concepto
Neoplasia de células plasmáticas que derivan de un mismo clon 
Plasmocitos vienen de los Linfocitos B 
Es una Gammapatía Monoclonal 
Por inmuno globulinas de un solo clon 
Siempre que haya plasmocitos en sangre es patológico 
Epidemiología
Su incidencia aumenta con la edad, la mediana del diagnóstico es a los 68 años
Afecta más a varones que a mujeres
Incidencia x2 en raza negra
1% de todos los cánceres y 13% de las neoplasias hematológicas
Etiología desconocida
Patogenia y Clínica
@May 13, 2021
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Diagnóstico casual al encontrarse una VSG elevada, anemia leve o presencia de 
paraproteína en sangre 
A veces el mieloma no progresa con el paso del tiempo y se denomina mieloma 
indolente o quiescente
Enfermedad ósea 
Lesiones osteolíticas - proliferación de clls tumorales y destrucción de hueso 
(osteoclastos) debido a secreción de factores estimulantes de osteoclastos por 
las clls tumorales
Dolor óseo - síntoma más frecuente
Dolores de espalda, costillas (empeoran al movimiento) 
Dolor localizado y persistente = sospecha de fractura patológica
💡 Lesiones osteolíticas en huesos hematopoyéticos: cráneo, costillas, 
vértebras, pelvis y epífisis de huesos largos 
Osteoporosis difusa ocasionalmente
Compresión radicular o medular (aplastamientos vertebrales) 
Lesión ósea esclerótica
Lesión en sacabocados en cráneo o lesiones en sal y pimienta 
💡 POEMS: Polineuropatía, organomegalias, endocrinopatía, pico 
monoclonal sérico, alteraciones cutáneas
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💡 Proteína Dickhoff1 - suprime a los osteoblastos que predispone a infecciones
Infecciones
Alteración de la inmunidad humoral 
Disminución de inmunoglobulinas
Tx con corticoides 
Agentes quimioterapeuticos 
Aumentan el riesgo de infección 
S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae - pulmones
E. coli y gram negativos - riñón 
Afectación renal
Hipercalcemia: hipercalciuria, diuresis osmótica, depleción de volumen, fallo 
renal, nefritis intersticial 
Excreción de cadenas ligeras: causa más frecuente de insuficiencia renal. 
Proteínuria de Bence-Jones 
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Sx de hiperviscosidad - acelera insuficiencia renal
Insuficiencia renal - segunda causa de muerte después de infecciones en MM 
Riñon de mieloma: cilindros eosinófilos compuestos de cadenas monoclonales 
rodeados de células gigantes en túbulos contorneados distales y colectores 
Manifestación más precoz de lesión tubular es el Síndrome de Fanconi 
(Acidosis tubular renal)
Hipercalcemia 
30% de mielomas, siempre con gran masa tumoral
Astenia, anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento y 
confusión 
Hiperviscosidad 
Especialmente en mielomas IgM, IgG 3 y menos frecuente en IgA 
Alteraciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y 
dilatadas), alteraciones hemorrágicas, insuficiencia cardíaca y circulatoria 
Sérica: paraproteína aumentada (enfermedad de Waldestrom) diátesis 
hemorrágica. Tratamiento: plasmaféresis
Celular: Eritrocitos (policitemia vera): diátesis trombótica. Tratamiento: 
antiagregantes
Plasmocitomas extramedulares
Masas tumorales fuera de médula ósea
Frecuentes en tejido linfoide ORL 
No suele haber adenopatías ni otra organomegalia 
Pruebas complementarias 
Hemograma y frotis de sangre periférica
Anemia normocítica normocrómica
Elevación de VSG
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💡 En ancianos, anemia y VSG elevada también significa arteritis de células 
gigantes
Leuco y trombopenia 
Células plasmáticas en sangre 
Estudio de la hemostasia 
Prolongación de tiempo de hemorragia por la paraproteína (von Willebrand 
adquirida) 
Efecto antitrombina 
Aspirado/biopsia de médula ósea
Células plasmáticas clonales de al menos el 10%
Estudio del componente monoclonal 
97% lo presenta en suero u orina
Electroforésis de proteínas séricas: paraproteína (pico monoclonal) o 
componente M 
Inmunofijación: Se objetiva en IgG - 50% de los casos, IgA - 20%, cadenas 
ligeras - 20%, 
Cuantificación de inmunoglobulinas: nefelometría es el método más utilizado; 
es útil para cuantificar IgG, IgA e IgM, pero no es exacta en la cuantificación del 
componente M
Detección del componente monoclonal mediante electroforesis 
en orina de 24 h.
Detección de cadenas ligeras (lo que recibe el nombre de proteinuria de 
Bence-Jones). Se realiza mediante electroforesis
Cuantificación de cadenas ligeras libres en orina
Bioquímica sérica
Hipercalcemia, hiperuricemia y elevación de viscosidad sérica
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Elevación de Beta2-microglobulina (concentración refleja directamente la masa 
tumoral de mieloma)
Estudio radiológico 
Serie ósea. En el estudio de las lesiones óseas del mieloma, es 
fundamental la realización de radiografías
Gammagrafía ósea. Tiene menor utilidad, como consecuencia 
de la supresión de la formación osteoblástica de hueso nuevo 
asociada a mieloma, que impide la captación de isótopos por el 
hueso
RM. Método sensible para comprobar si existe compresión medular 
o de raíces nerviosas en pacientes con síndromes dolorosos
Diagnóstico
Radiografía
Extendido de 
Tratamiento
Mieloma quiescente no requiere tratamiento 
Terapia de inducción
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bortezomib y dexametasona con talidomida o lenalidomida son los preferibles 
para la mayoría de pacientes
Bortezomib + dexametasona + lenalidomida - tratamiento de elección
Candidatos a transplante se usa Melfalan
Reacciones adversas
Talidomida: produce trombosis y neuropatía periférica 
Lenalidomida: trombosis y citopenias
Bortezomib: neuropatía periférica y la diarrea
Tratamiento de mantenimiento
lenalidomida; y, en casos de riesgo intermedio y alto, con bortezomib
Prevención y manejo de la enfermedad ósea 
Bisfosfonatos, como el zolendronato
Clínica derivada de compresión medular aguda por plasmocitoma 
vertebral
Indicación de radioterapia urgente 
Otros fármacos 
Melfalán, ciclofosfamida 
mieloma refractario o en recaída: pomalidomida, carfilzomib, panobinostat 
(inhibidor de deacetilasa) elotuzumab, daratumumab (AcMo anti-CD38)
Variantes Clínicas 
Mieloma Smoldering
Quiescente o indolente 
Asintomático de muy lenta evolución y larguísima supervivencia 
No requiere tratamiento 
Parte de la GMSI 
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Mieloma no secretor 
3% de los mielomas 
Asusencia de proteína M 
Leucemia de células plasmáticas 
2% - 5% de casos de mieloma 
>20% de células plasmáticas
Primaria o a partir de un mieloma (generalmente IgD o IgE)
Agresiva y corta supervivencia 
Pronóstico 
Causas 
Radiación
Translocación 11:14 (como la leucemia mieloide crónica)
Secreción sostenida de IL-6 (no está tan bien estudiado)
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💡 Clasificación de Dune-Salmon 
Gammapatia Monoclonal de Significado 
Incierto 
1% de a población mayor de 50 años y al 3% de los mayores de 70 años
Asintomática y no hay signos de enfermedad (anemia, insuficiencia renal, lesiones 
osteolíticas, hipercalcemia)
Componente monoclonal en suero es escaso (< 3 g /dl), la proteinuria de Bence-Jones 
es mínima o negativa, y la plasmocitosis medular es inferior al 10%
25% de los casos desarrollan otras enfermedades asociadas a paraproteínas, como 
MM, macroglobulinemia o amiloidosis
Diferencia entre GMSI y MM 
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Otros trastornos de las células 
plasmáticas
Plasmocitomas 
3-5% de las neoplasias de células plasmáticas. Más frecuentes en varones de 
mediana edad (55 años), se suelen tratar, al menos inicialmente, con 
radioterapia local
Solitario del hueso: con actividad hematopoyética, vértebras dorsales, costillas, 
cráneo, pelvis, fémur, clavícula y escápula. Proteína M. 
Extraóseo: Tracto respiratorio. También en tracto digestivo,ganglios linfáticos, 
vejiga, SNC, mama, tiroides, testiculos y piel. <50% proteína M. Dx diferencial 
con linfoma MALT de la zona marginal 
Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonales
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Amiloidosis primaria. Depósito de amiloide tipo AL, constituido por cadenas 
ligeras, que se tiñen con la tinción de rojo Congo
infiltración de hígado, bazo, piel, sistema nervioso, lengua, riñón con síndrome 
nefrótico, corazón y alteraciones de la coagulación por alteración del factor X
Enfermedad de las cadenas pesadas
Enfermedad de las cadenas pesadas γ (o enfermedad de Franklin): linfoma 
agresivo con frecuente participación del anillo linfático de Waldeyer
Enfermedad de las cadenas pesadas alfa (enfermedad de Seligman): 
malabsorción con frecuencia y no suele presentar un pico monoclonal llamativo 
en sangre, ya que la paraproteína queda fundamentalmente localizada en la 
pared intestinal
Enfermedad de las cadenas pesadas μ: casos excepcionales de leucemia 
linfática crónica B
Mieloma osteosclerótico (síndrome POEMS o síndrome de Crow- 
Fukase)
Enfermedad de Waldenström: tumor linfoplasmocitario secretor de IgM con 
infiltración de médula ósea de al menos 10% de células linfoplasmáticas 
clonales
síndrome de hiperviscosidad con más frecuencia que el MM, así como 
adenopatías y esplenomegalia, rasgos que no presenta el mieloma
Ideas Clave 
Neoplasia medular de células 
plasmáticas (infiltración ≥ 10%).
Hay que pensar en mieloma ante una 
analítica de varón de edad avanzada 
con anemia, VSG (diagnóstico 
diferencial: arteritis de células 
gigantes), fenómeno de rouleaux, 
hipercalcemia, pico monoclonal o 
hipergammaglobulinemia
La primera causa de muerte es 
infecciosa, consecuencia de la 
alteración de la inmunidad humoral 
(= LLC). La segunda causa de 
muerte es por insuficiencia renal. 
Recordar proteinuria de Bence-
Jones, riñón del mieloma, síndrome 
de Fanconi
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No obstante, ante un paciente con 
paraproteína o pico monoclonal 
aislado, 
lo más frecuente es GMSI 
(plasmocitosis < 10%), que no se 
trata
En el mieloma, a nivel clínico, el 
síntoma más frecuente es el dolor 
óseo (osteólisis en huesos 
hematopoyéticos, recordar las 3 “C”: 
cráneo, costillas, columna). ¡¡No 
sirve la gammagrafía para localizar el 
mieloma!! Hay que hacer radiografía
El mieloma quiescente no se trata. El 
tratamiento ideal es el trasplante 
autólogo
Principal factor pronóstico: respuesta 
al tratamiento. Recordar la b 2-
microglobulina como indicador de la 
masa tumoral
Hay que pensar en enfermedad de 
Waldenström ante un tumor 
linfoplasmocitario con infiltración 
medular ≥ 10%, secretor de IgM 
(pentamérica = hiperviscosidad), y 
que, a diferencia del mieloma, causa 
adenopatías y esplenomegalia
Policitemia Vera 
Neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por un aumento de la producción de 
las células rojas independientemente de los mecanismos que regulan la eritropoyesis 
normal
💡 Estas líneas celulares son totalmente funcionales a pesar de su exceso 
Pacientes con mutación de JAK2V617F u otra mutación de JAK2 que favorezca la 
proliferación de granulocitos, megacariocitos y eritrocitos, dando lugar a una situación 
de “panmielosis”
💡 Exceso sanguíneo de eritropoyetina
Proceso trifásico, con una primera fase en la que predomina una eritrocitosis moderada 
o borderline, una segunda, en la que existe una marcada policitemia asociada a un 
aumento marcado de la masa eritrocitaria y una fase gastada, o pospolicitémica, en la 
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que las citopenias se asocian a hematopoyesis ineficaz, fibrosis medular, 
hematopoyesis extramedular e hiperesplenismo 
Habitualmente, aparece en varones de edad media y de causa desconocida, con una 
incidencia anual de 1-3 casos/100.000
Clínica 
💡 Suele cursar con esplenomegalia (75% de los casos) y hepatomegalia (hasta 
en la tercera parte).
Fase prodrómica o prepolicitémica
Asintomáticos o síntomas clínicos de policitemia 
Niveles de hemoglobina o volumen de células rojas no suficientemente elevado 
para establecer el diagnóstico
Fase policitémica
rubicundez cutánea o mucosa,
cefalea
acúfenos
mareos
parestesias
trastornos neurológicos derivados de la dificultad de la circulación sanguínea 
en el cerebro
hiperviscosidad
trombosis
hemorragias (por alteración de la función plaquetaria y por hiperviscosidad)
disminución de peso y sudoración nocturna, hipersensibilidad ósea, prurito
Anomalías de laboratorio 
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Incremento del número de hematíes, disminución del VCM (por 
disminución del hierro en cada hematíe)
Incremento de leucocitos, fundamentalmente neutrófilos, que presentan un 
aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria
Disminución de la eritropoyetina sérica y aumento de la vitamina 12 sérica
Hiperplasia de las tres series, predominantemente de la serie roja
Detección de JAK2V617F u otras mutaciones funcionalmente similares 
(JAK2 Exon 12).
Fase gastada o de fibrosis pospolicitémica
Disminución progresiva de proliferación clonal, lo que se traduce en una 
reducción progresiva del hematocrito, hasta incluso ocasionarse anemia, y una 
tendencia progresiva a la fibrosis medular
Eritromialgia
Prurito acuagenico 
Hiperuricemia 
Diagnóstico
Hematocrito: >60%
Hb >20% 
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Tratamiento 
Pacientes con PV de bajo riesgo
flebotomía (sangrías), cuyo fin es alcanzar un hematocrito menor del 45% en 
hombres y menor del 42% en mujeres
Pacientes con PV de alto riesgo
mielosupresor, en ocasiones asociado con flebotomía. La hidroxiurea es el 
tratamiento de elección actual entre los citostáticos
Hidroxiurea se da en periodos breves porque puede producir Leucemia
Otros fármacos
Ácido acetilsalicílico. A dosis bajas, se usa en ambos grupos de riesgo,ya que 
protege frente a eventos cardiovasculares asociados a la PV
Interferón a. Agente no citotóxico preferible en pacientes menores de 50 años, 
mujeres en edad fértil y, puesto que no atraviesa la barrera placentaria, en 
situaciones que precisen citorreducción durante el embarazo
Anagrelida. Se utiliza en el control del recuento plaquetario en pacientes 
refractarios o que toleran mal la hidroxiurea y la medicación antitrombótica
Busulfán.
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