Cardiopatias adquiridas

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VALORACIÓN CARDIACA
Valoración clínica
Al igual que en otros campos de la medicina, los antecedentes y la 
exploración física constituyen el fundamento de la valoración de 
un paciente con cardiopatía adquirida que precisa intervención qui-
rúrgica. El obtener una anamnesis completa ayudará a identificar 
trastornos concomitantes y facilitará definir los riesgos quirúrgi-
cos y el pronóstico después del tratamiento. La exploración física 
no sólo revela factores que pueden aumentar la complejidad del 
procedimiento quirúrgico, por ejemplo, en operaciones previas o 
vasculopatía periférica o cerebral. Éstas pueden influir en el método 
quirúrgico pero también ayudan a guiar la elección y secuencia de 
los estudios diagnósticos. Una valoración completa del paciente 
permite al cirujano tomar decisiones fundamentadas en relación 
con la estrategia de tratamiento óptima para el paciente.
Antecedentes 
Los síntomas indicativos de cardiopatía son: dolor torácico, fatiga, 
edema, disnea, palpitaciones y síncope. La definición adecuada 
de estos síntomas precisa un interrogatorio detallado con especial 
atención al inicio, la intensidad, la irradiación, la duración y los 
Valoración cardiaca 735
Valoración clínica / 735
Antecedentes / 735
Exploración física / 737
Valoración del riesgo cardiaco en pacientes 
de cirugía general / 737
Estudios diagnósticos / 738
Perfusión extracorporal 740
Historia / 740
Técnica / 740
Efectos adversos / 741
Protección del miocardio / 741
Arteriopatía coronaria 741
Historia / 741
Etiología y patogenia / 741
Factores de riesgo y prevención / 741
Manifestaciones clínicas / 742
Valoración preoperatoria / 742
Revascularización coronaria 742
Indicaciones / 742
Intervención coronaria percutánea frente 
a revascularización coronaria / 742
Resumen / 743
Técnicas quirúrgicas y resultados / 743
Nuevos avances / 747
Valvulopatía cardiaca 747
Principios generales / 747
Opciones quirúrgicas / 747
Valvulopatía mitral 751
Estenosis mitral / 751
Insuficiencia mitral / 753
Técnicas quirúrgicas para la válvula mitral 
y resultados / 755
Valvulopatía aórtica 756
Estenosis aórtica / 756
Insuficiencia aórtica / 758
Técnicas quirúrgicas de la válvula aórtica 
y resultados / 761
Valvulopatía tricuspídea 762
Estenosis e insuficiencia tricuspídeas / 762
Valvulopatía múltiple / 764
Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia 
cardiaca 764
Epidemiología de la insuficiencia 
cardiaca / 764
Etiología y fisiopatología / 765
CABG para la miocardiopatía isquémica / 765
Insuficiencia mitral secundaria / 765
Aneurismorrafia ventricular izquierda y 
restauración ventricular quirúrgica / 766
Apoyo circulatorio mecánico / 768
Dispositivos de asistencia ventricular 
derecha y dispositivos de asistencia 
biventricular / 770
Corazón artificial total / 770
Tratamiento quirúrgico de las arritmias 770
Fibrilación auricular / 771
Tratamiento quirúrgico 
de la pericarditis 772
Pericarditis aguda / 772
Pericarditis recidivante / 773
Pericarditis constrictiva crónica / 773
Neoplasias cardiacas 774
Panorama general y manifestaciones clínicas 
generales / 774
Mixoma / 775
Otros tumores cardiacos benignos / 776
Tumores cardiacos malignos / 776
Tumores cardiacos metastásicos / 776
factores que exacerban o alivian el síntoma. Las demandas ejerci-
das al corazón están determinadas por sus condiciones de carga y 
el estado metabólico del cuerpo, y los síntomas suelen acentuarse 
con el esfuerzo físico o los cambios en la postura. 
La angina de pecho es la manifestación distintiva de la arte-
riopatía coronaria (CAD, coronary artery disease), pero puede 
ocurrir con otros trastornos cardiacos que originan isquemia por 
una discordancia entre el aporte de oxígeno por la circulación 
coronaria y la demanda metabólica del miocardio. Es caracte-
rístico que la angina se describa como sensación de opresión, 
pesadez o un dolor sordo, muy a menudo de ubicación subes-
ternal, el cual dura algunos minutos. Esta molestia puede irradiar 
hacia el brazo izquierdo, el cuello, la mandíbula o el epigastrio. 
Muy a menudo es desencadenada por actividades que incremen-
tan la demanda metabólica sobre el corazón, tales como ejercicio, 
consumo de alimentos y estados de emoción intensa, y suele ali-
viarse con el reposo o el empleo de nitroglicerina. Es importante 
señalar que un número significativo de pacientes con isquemia 
del miocardio, sobre todo diabéticos, mujeres y ancianos, pueden 
tener una angina de pecho “silenciosa” o equivalentes a la angina 
de pecho (disnea, diaforesis, náuseas o fatiga). La superposición de 
estas manifestaciones con las de causas no cardiacas como la cos-
Cardiopatías adquiridas
Shoichi Okada, Jason O. Robertson, 
Lindsey L. Saint y Ralph J. Damiano, Jr.21capítulo 
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tocondritis, el cólico biliar, el reflujo gastroesofágico, el espasmo 
esofágico difuso y la úlcera péptica, por señalar algunos, puede 
dar lugar a un diagnóstico incorrecto.
La insuficiencia cardiaca puede presentarse en las cavida-
des izquierdas o en las derechas y surgen síntomas respectivos por 
la congestión del flujo sanguíneo a consecuencia de las deficien-
cias de la función de bomba cardiaca. La insuficiencia cardiaca 
izquierda se manifiesta como disnea, por lo general con el esfuerzo. 
La ortopnea indica un agravamiento de la congestión pulmonar con 
aumento del retorno venoso y estos pacientes no pueden perma-
necer en posición horizontal. La ascitis, el edema periférico y la 
hepatomegalia reflejan una congestión en la circulación venosa 
sistémica y son manifestaciones destacadas de la insuficiencia car-
diaca derecha. El edema periférico puede presentarse en la insu-
ficiencia cardiaca derecha a consecuencia de congestión venosa 
sistémica o en la insuficiencia cardiaca izquierda por la retención 
de sal y líquidos originada por alteraciones del flujo sanguíneo 
renal. Los pacientes con un flujo sanguíneo y una oxigenación no 
óptimos en forma crónica también pueden tener hipocratismo digi-
tal y cianosis.
Es difícil implicar la cardiopatía basándose únicamente en la 
presentación de fatiga ya que es un síntoma muy inespecífico. Sin 
embargo, la mayor parte de los trastornos cardiacos originan fatiga 
o intolerancia al ejercicio en cierto grado. Es importante distinguir 
entre la fatiga y la disnea de esfuerzo que algunos pacientes pueden 
describir como “fatiga”.
La disnea es otro síntoma frecuente que se observa en muchas 
enfermedades cardiacas. Aunque en general es un síntoma tardío en 
personas con valvulopatía cardiaca o miocardiopatía, puede ser una 
manifestación relativamente temprana en algunos casos, sobre todo 
los que cursan con estenosis mitral. Como se señaló antes, la disnea 
también es un equivalente anginoso y puede indicar un episodio de 
isquemia miocárdica. Muchos trastornos pulmonares primarios produ-
cen disnea como su síntoma fundamental y se han de evaluar en forma 
simultánea ya que la fisiología cardiaca y pulmonar está íntimamente 
relacionada y puede tener influencias espectaculares entre sí.
Los pacientes por lo general describen palpitaciones como 
un “latido omitido” o un “corazón acelerado”. Dependiendo del 
contexto clínico, como las extrasístoles auriculares o ventricula-
res esporádicas en personas por lo demás sanas, éstas pueden ser 
benignas. Las arritmias clínicamente importantes, no obstante, pre-
cisan una investigación meticulosa. La fibrilación auricular es la 
arritmia más frecuente y puede presentarse sola o con alteraciones 
cardiacas concomitantes. Produce un latido cardiaco irregular y 
en ocasiones rápido. Los síntomas concomitantes como angina de 
pecho o mareos y síncope son muy preocupantes en las arritmias 
potencialmente letales como la taquicardia ventricular o la fibrila-
ción ventricular, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca 
preexistente o cardiopatía isquémica.
El síncope que acompaña a las cardiopatías se debe a la 
reducción brusca del flujo sanguíneo cerebral. Muchas de estas 
causas potencialesson graves, y comprenden disfunción del nódulo 
sinusal, anomalías de la conducción auriculoventricular, arritmias 
malignas, estenosis aórtica y miocardiopatía obstructiva hipertró-
fica. Todo episodio de síncope justifica una evaluación minuciosa 
y búsqueda de la causa original.1
V
Puntos clave
1 Aunque se han logrado avances en las técnicas de intervención 
coronaria percutánea para la arteriopatía coronaria, la supervi-
vencia es superior con la revascularización coronaria en pacien-
tes con lesiones de la coronaria principal izquierda, de múltiples 
vasos y en diabéticos.
2 La revascularización coronaria se ha vuelto cada vez más segura 
y mejora la mortalidad tardía en pacientes con lesiones de la 
coronaria principal izquierda o la descendente anterior izquierda 
proximal, de múltiples vasos y en pacientes con diabetes.
3 Pese a las ventajas teóricas, no se ha establecido claramente la 
superioridad de la derivación de la arteria coronaria sin bomba 
con respecto a la revascularización coronaria y es probable que 
otros factores dominen en el resultado global para cualquiera de 
las dos técnicas.
4 Aunque las válvulas mecánicas ofrecen mayor durabilidad que 
las prótesis valvulares de tejido, precisan tratamiento anticoa-
gulante sistémico permanente para reducir el riesgo de trom-
bosis de la válvula y secuelas tromboembólicas, y por lo tanto 
conllevan un incremento en el riesgo de complicaciones 
hemorrágicas.
5 Se recomienda la reparación de la válvula mitral más que el 
reemplazo de la válvula mitral en la mayoría de los pacientes 
con insuficiencia mitral crónica. La decisión para proceder a la 
reparación de la válvula está basada en la habilidad y experien-
cia del cirujano para llevar a cabo la reparación, y en la ubica-
ción y el tipo de la válvula mitral que se identifique en el 
momento de la operación.
6 Aunque el reemplazo abierto de la válvula aórtica por lo general 
ha sido el único tratamiento eficaz en pacientes con estenosis 
aórtica calcificada grave, el reemplazo de la válvula aórtica 
transcatéter es una técnica en vías de desarrollo que ha demos-
trado beneficios en el tratamiento de la estenosis aórtica de 
pacientes muy graves que previamente se habían conside-
rado con alto riesgo o inoperables.
7 El apoyo circulatorio mecánico con dispositivos de asis-
tencia ventricular izquierda de flujo continuo de reciente 
generación ha demostrado ser durable y eficaz como tran-
sición en pacientes que se someterán a trasplante y como 
un medio de “tratamiento permanente” para los que no son 
aptos para trasplante. Los resultados recientes del trata-
miento permanente se han acercado a los del trasplante 
car diaco.
8 El llevar a cabo una serie de lesiones biauriculares de Cox-
Maze da por resultado tasas de abolición de la fibrilación 
auricular en aproximadamente 90% de los pacientes y es 
superior a la ablación con catéter y a las series de lesiones 
más limitadas en pacientes con fibrilación auricular persis-
tente o aurícula izquierda aumentada de tamaño. La ablación 
quirúrgica de la fibrilación auricular se recomienda en 
pacientes remitidos con valvulopatía concomitante y en los 
que previamente han fracasado o no tienen indicaciones ade-
cuadas para los métodos a base de catéter.
9 El tratamiento preferido de la pericarditis depende de la 
causa fundamental, aunque la enfermedad suele seguir una 
evolución autolimitada y es mejor tratarla con medios no 
quirúrgicos. La pericardiectomía quirúrgica puede ser útil en 
el tratamiento de la pericarditis recidivante y, con más fre-
cuencia, la pericarditis constrictiva crónica.
10 Los mixomas son los tumores cardiacos más frecuentes y, 
aunque son benignos, se deben resecar de inmediato después 
del diagnóstico, dado el alto riesgo de embolización, com-
plicaciones obstructivas y arritmias.
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cardiopatías adqu
iridas
capítu
Lo 21
Además de una búsqueda meticulosa con respecto a los 
síntomas antes señalados, es importante obtener detalles sobre 
antecedentes patológicos y quirúrgicos, antecedentes familiares, 
hábitos sociales (acerca de consumo de alcohol y tabaco), medica-
ción actual y una exploración enfocada de órganos y sistemas, que 
comprenda una evaluación del estado funcional y la fragilidad de 
los pacientes. Se ha de prestar atención específica a los trastornos 
concomitantes que no sólo esclarezca el estado de salud general 
de los pacientes sino también ayude a definir los riesgos si es que 
se van a someter a una intervención quirúrgica. Un antecedente 
familiar importante de arteriopatía coronaria, infarto del miocardio, 
hipertensión o diabetes tiene suma importancia ya que aumenta los 
riesgos de los individuos.
Discapacidad funcional y angina de pecho. Con respecto a la 
insuficiencia cardiaca, la capacidad funcional se correlaciona en alto 
grado con la mortalidad. La clasificación funcional de la New York 
Heart Association (NYHA) es el sistema de clasificación que se 
utiliza más ampliamente para clasificar a los pacientes con base en 
su estado funcional (cuadro 21-1). La clasificación de la NYHA se 
ha convertido en la base sobre la cual valorar las características del 
enfermo en muchos estudios para comparar los diferentes grupos de 
cardiópatas. Aunque se utiliza con menos frecuencia, la clasificación 
de angina de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) también se 
emplea con el fin de incorporar los síntomas de angina en la evalua-
ción funcional al establecer el valor pronóstico (cuadro 21-2).
Exploración física
La exploración física es una herramienta invaluable como guía de 
otros estudios diagnósticos y para tratar a un paciente con cardiopa-
tía sospechada. El médico sagaz detectara signos sutiles que pueden 
caracterizar mejor el proceso patológico subyacente.
Es importante el aspecto general de un paciente en la valoración 
clínica. Un individuo pálido, diaforético y obviamente incómodo 
tiene más probabilidades de presentar un estado clínicamente crí-
tico que uno que está conversando cómodamente y con un com-
portamiento habitual. Además de los signos vitales básicos, se ha 
de dirigir atención específica al estado mental de los pacientes y 
su piel (color, temperatura, diaforesis) ya que éstos pueden reflejar 
si en general el flujo sanguíneo es adecuado. Se ha demostrado 
también que la fragilidad general y la demencia son indicadores de 
mortalidad operatoria y tardía.2
La palpación del precordio puede mostrar desviaciones del 
punto de impulso máximo que indiquen hipertrofia ventricular o tiros 
paraesternales observados con la sobrecarga del ventrículo derecho. 
Se ha de llevar a cabo la auscultación en un entorno silencioso ya que 
Cuadro 21-1
Clasificación funcional de la New York Heart Association 
(NYHA)
ClAsE DEsCRIPCIÓN
I Actividad física no limitada por los síntomas: fatiga, 
 palpitaciones o disnea
II Cómodo en reposo. Limitación leve de la actividad 
 física. Fatiga, palpitaciones o disnea con actividad 
 física ordinaria
III Cómodo en reposo. Limitación notable de la 
 actividad física. Fatiga, palpitaciones o disnea 
 con actividades físicas menores que las ordinarias
IV Imposibilidad para llevar a cabo cualquier actividad 
 física. Puede haber síntomas en reposo y 
 aumentar con la actividad
Cuadro 21-2
Clasificación de la angina de pecho de la Canadian 
Cardiovascular Society (CCS)
ClAsE DEsCRIPCIÓN
I La actividad física ordinaria (caminar, subir escaleras) 
 no produce angina de pecho. La angina ocurre con 
 el ejercicio extenuante, rápido o prolongado durante 
 el trabajo o las actividades recreativas
II Limitación leve de la actividad ordinaria. La angina 
 ocurre con subir rápido escaleras, caminar subiendo 
 contra del viento, tensión emocional, en el frío o 
 después de las comidas. Caminar más de dos cuadras 
 o subir un nivel de escaleras produce angina
III Limitación intensa de la actividad física ordinaria 
 (subir un nivel de escaleras o caminar una a dos 
 cuadrasa un paso normal)
IV Imposibilidad para llevar a cabo cualquier actividad 
 física sin molestias. Puede haber angina de pecho 
 en reposo
los soplos, los frotes o los galopes críticos pueden ser sutiles. Los 
soplos se caracterizan por su ubicación, momento en que aparecen, 
calidad e irradiación. Por lo general son secundarios a alteraciones 
valvulares o estructurales y nuevos hallazgos precisan investigación 
adicional. Un frote debido a fricción pericárdica es específico y prác-
ticamente patognomónico de pericarditis. Un tercer ruido cardiaco 
(S3) es generado por el llenado rápido de un ventrículo rígido y puede 
ser normal en pacientes jóvenes pero cuando se presenta en adultos 
mayores, es indicativo de disfunción diastólica y es patológico. La 
mayor contribución de la función de la bomba auricular al llenado 
ventricular puede manifestarse como un cuarto ruido cardiaco (S4) y 
éste también es indicativo de disfunción ventricular. 
La palpación de los pulsos periféricos es importante no sólo 
para valorar si es adecuado el flujo sanguíneo, sino también porque 
la morbilidad de la arteriopatía coronaria a menudo se correlaciona 
con el grado de arteriopatía periférica. El descubrimiento de estenosis 
carotídea mediante la auscultación de soplos carotídeos tiene reper-
cusiones importantes para la planificación del tratamiento quirúrgico.
La cardiopatía a menudo tiene manifestaciones extracardiacas 
y no debe omitirse la exploración de los otros órganos y sistemas. 
La auscultación de los campos pulmonares puede revelar esterto- 
res en pacientes con edema pulmonar. El trabajo respiratorio 
también se puede valorar simplemente observando al paciente. En 
la insuficiencia cardiaca derecha se observa distensión de la vena 
yugular y hepatoesplenomegalia. 
Valoración del riesgo cardiaco en pacientes 
de cirugía general
Aproximadamente la mitad de la mortalidad de los pacientes que 
se someten a operaciones no cardiacas obedece a complicaciones 
que son de origen cardiovascular.3 El American College of Cardio-
logy y la American Heart Association han formado una comisión 
conjunta para publicar una declaración de consenso sobre las guías y 
las recomendaciones, misma que fue revisada en el 2007.4 El objetivo 
de estas directrices es incorporar riesgos específicos del tratamien- 
to quirúrgico y características del paciente para estratificar a los 
enfermos como una guía para la toma de decisiones perioperatorias.
Se han clasificado los procedimientos quirúrgicos basándose 
en riesgo bajo y moderado, y procedimientos vasculares. Los pro-
cedimientos vasculares (aórticos, vasculares periféricos y otras 
operaciones vasculares mayores), probablemente a causa de la 
índole de los propios procedimientos y de las alteraciones cardio-
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
Cuadro 21-3
Algoritmo establecido por las guías de ACC/AHA para la 
valoración cardiovascular preoperatoria antes de cirugías 
no cardiacas en pacientes programados para operaciones 
no urgentes con riesgo nulo o bajo, sin cardiopatía 
activa y menos de 3 MET
NÚMERO DE FACTOREs 
DE RIEsGO* RECOMENDACIÓN
0 Proceder a la operación programada
1-2 Control de la frecuencia cardiaca y proceder 
 a la operación planeada o realizar 
 más pruebas si modificaran el tratamiento
3-5 Obtener pruebas adicionales si avanzara 
 el tratamiento
* Los factores de riesgo son: antecedentes de cardiopatía isquémica, anteceden-
tes de insuficiencia cardiaca previa o compensada, antecedente de enfermedad 
cerebrovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal.
vasculares concomitantes en muchos de estos pacientes, conllevan 
el riesgo cardiaco más alto que se ha comunicado, equivalente a 
más de 5%. Los procedimientos con bajo riesgo, como los endos-
cópicos, las operaciones en tejidos superficiales, las operaciones de 
cataratas, las operaciones de mama y las operaciones ambulatorias 
tienen un riesgo que por lo general es inferior a 1%. Los proce-
dimientos con riesgo intermedio son: operaciones intraperitonea-
les, intratorácicas, operaciones de cabeza y cuello, procedimientos 
ortopédicos y prostatectomía.
Las características del paciente se pueden clasificar según 
el antecedente de la cardiopatía, los trastornos concomitantes y 
la capacidad funcional. Se considera que los enfermos tienen un 
riesgo clínico perioperatorio importante si presentan uno o más 
de los siguientes trastornos cardiacos activos: síndrome coronario 
inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias impor-
tantes o valvulopatías cardiacas graves. En estos casos es necesaria 
la valoración intensiva y el tratamiento previos a la intervención 
quirúrgica (a menos que ésta sea urgente), aun cuando sea necesa-
rio retrasar o cancelar la operación no cardiaca.
Si el paciente no tiene ninguno de los trastornos activos antes 
señalados, y está programado para una operación de bajo riesgo, o si 
tiene una capacidad funcional de 4 o más equivalentes metabólicos 
(o MET), la recomendación oficial es proceder con la operación 
planificada. Las guías previas tenían perfiles de riesgo cardiovascu-
lar intermedio y bajo, pero esto se ha reemplazado con los factores 
de riesgo cardiovascular en la actualización. Estos factores de riesgo 
son: antecedentes de cardiopatía isquémica, antecedente de insufi-
ciencia cardiaca previa o compensada, antecedente de enfermedad 
cerebrovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Con base 
en el número de factores de riesgo presentes y el riesgo específico 
del procedimiento quirúrgico, la directriz recomienda guías para la 
valoración adicional y el control del riesgo (cuadro 21-3).
Estudios diagnósticos
Electrocardiograma y radiografías torácicas. Los electrocar-
diogramas (ECG) y las radiografías torácicas son estudios diag-
nósticos simples, no penetrantes y económicos que son invaluables 
para la valoración preoperatoria de los pacientes con trastornos 
cardiacos. Los electrocardiogramas pueden ser útiles para detec-
tar infartos del miocardio antiguos, dilatación o hipertrofia de las 
cavidades cardiacas, arritmias y anomalías de la conducción. Un 
electrocardiograma de esfuerzo precisa que el paciente se ejercite a 
una frecuencia cardiaca establecida como objetivo, y se utiliza para 
ayudar a diagnosticar anomalías patológicas isquémicas que quizá 
no sean evidentes en el reposo.
Una radiografía simple del tórax puede detectar lesiones pul-
monares, secuelas de insuficiencia cardiaca (por ejemplo, edema 
pulmonar, cardiomegalia, derrames pleurales) lo mismo que dispo-
sitivos de procedimientos previos tales como válvulas protésicas, 
alambres esternales, marcapasos y desfibriladores.
Ecocardiografía. La ecocardiografía utiliza las ondas de sonidos 
reflejadas para obtener imágenes del corazón, se utiliza ampliamente 
debido a su carácter no penetrante y su bajo costo. Es la herramienta 
diagnóstica principal que se utiliza para valorar enfermedades estruc-
turales del corazón, tales como: trastornos valvulares, comunicacio-
nes interventriculares o interauriculares, miocardiopatías y masas 
cardiacas. La ecocardiografía es indispensable para valorar próte-
sis quirúrgicas como válvulas, electrodos o dispositivos de apoyo 
circulatorio mecánico. Estas exploraciones se pueden realizar con 
imágenes en modo M (movimiento a lo largo de una sola línea) así 
como imágenes bidimensionales y tridimensionales que dependen de 
la información gráfica que se necesite.
La técnica Doppler se ha convertido en un procedimiento 
adicional estándar para valorar cambios en los patrones de flujo a 
través de válvulas estenósicas e insuficientes. Se pueden efectuar 
mediciones de la velocidad para estimar gradientes de presión a 
través de las estructuras utilizando la ecuación de continuidad. Un 
ejemplo común sería la estimación de la presión sistólica de la arte-
ria pulmonar calculada a partir del chorro de reflujo tricuspídeo que 
ocurre durante la sístole del ventrículo derecho.La ecocardiografía transtorácica (transthoracic echocardio-
graphy, TTE) no precisa sedación y por lo general se lleva a cabo con 
el paciente en una posición de decúbito lateral izquierdo leve. Se 
obtienen vistas normalizadas con la sonda de ultrasonido colocada 
en las posiciones apical, paraesternal, subcostal y supraesternal. La 
vista apical de las cuatro cámaras es una ventana útil para visualizar 
las cuatro cavidades cardiacas en forma simultánea así como las vál -
vulas tricúspide y mitral. Se pueden obtener otras ventanas para 
valorar estructuras específicas como la anatomía de válvulas indivi-
duales o los segmentos de la pared miocárdica. La ecocardiografía 
con esfuerzo mediante dobutamina es un estudio cuyo propósito es 
similar al electrocardiograma de esfuerzo que utiliza un fármaco 
para valorar si el paciente tiene isquemia o anomalías valvulares 
provocadas por el esfuerzo.
Una variante con penetración coprporal de esta técnica es la 
ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardio-
graphy) que aprovecha la proximidad anatómica del corazón y el 
esófago. Se lleva a cabo la exploración utilizando un endoscopio 
especial con una sonda de ultrasonido montada en su extremo que 
se introduce por la boca hacia el esófago con el paciente sedado. 
Las estructuras posteriores como la válvula mitral y la aurícula 
izquierda se visualizan muy bien. La ecocardiografía transesofá-
gica se utiliza con frecuencia durante operaciones cardiotorácicas 
para valorar la función cardiaca total, la integridad de las repara-
ciones y reposiciones de válvulas, trombos intracavitarios o aire, 
así como ateroesclerosis o disección de la aorta, que pueden tener 
influencias importantes en la estrategia operatoria.
Hay algunas modalidades nuevas que se han añadido al arsenal 
ecocardiográfico que aprovechan las ventajas de las imágenes ultra-
sonográficas. La TEE tridimensional está desempeñando cada vez 
más un papel útil en la valoración preoperatoria y transoperatoria de 
pacientes con cardiopatía valvular y es muy útil en la valoración de la 
insuficiencia mitral. Las imágenes Doppler de los tejidos se basan en 
los principios similares a los de la ecocardiografía Doppler habitual, 
pero se dirige la atención al propio miocardio y no al movimiento de 
la sangre, para cuantificar anomalías del movimiento de la pared. Las 
imágenes de carga con ecocardiografía de rastreo de puntos miden la 
deformación real del miocardio al efectuar la detección dinámica de 
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cardiopatías adqu
iridas
capítu
Lo 21
las características no homogéneas inherentes al miocardio, y es una 
medida útil de la función del miocardio.
Estudios con radionúclidos. Aunque los electrocardiogramas 
son útiles, económicos e inocuos, las anomalías iniciales en el elec-
trocardiograma pueden limitar su capacidad diagnóstica. En con-
creto, los ritmos ventriculares, los bloqueos de rama, la hipertrofia 
del ventrículo izquierdo, los efectos de fármacos y las depresio- 
nes del segmento ST con relación a la línea isoeléctrica pueden 
dificultar la interpretación de los electrocardiogramas. En este con-
texto, es posible ampliar las imágenes de perfusión del miocardio 
(MPI, myocardial perfusion imaging) utilizando radionúclidos para 
evaluar la isquemia del miocardio.
El talio 201 (Tl201) fue el radionúclido inicial que se utilizó 
para las MPI pero debido a su prolongada vida media y su fotopico 
relativamente bajo, en gran parte fue reemplazado por el tecnecio 
99m (sestamibi y tetrofosmín) que tiene características más favora-
bles. Anteriormente se obtenían imágenes planares con tres vistas 
bidimensionales diferentes del corazón. En la actualidad, es más fre-
cuente lograr adquirir las imágenes mediante la técnica de tomogra-
fía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) que detecta 
fotones emitidos desde 180º hasta 360º alrededor de los pacientes. 
Las señales luego son procesadas para reconstruir múltiples seccio-
nes que en conjunto proporcionan una vista tridimensional. El grado 
de captación tanto en reposo como en estado de esfuerzo se compara 
para valorar la isquemia y la viabilidad del miocardio. La distribu-
ción de los radionúclidos depende de la perfusión y por lo tanto de 
las zonas que muestran captación en reposo, y no las que muestran 
captación durante el esfuerzo, pueden ser indicativas de isquemia. 
Los territorios que no muestran captación en reposo o durante 
el esfuerzo probablemente representan una cicatriz no viable. La 
sensibilidad y la especificidad de la SPECT de esfuerzo son 90% y 
70%, respectivamente.5
La adquisición de la imagen también puede sincronizarse a 
un electrocardiograma obtenido en forma simultánea para valorar 
la función ventricular total. Se detectan los bordes endocárdicos y 
epicárdicos (según se delimita mediante la captación del radionú-
clido) durante todo el ciclo cardiaco y se puede calcular la fracción 
de expulsión, junto con los volúmenes telesistólico y telediastólico. 
Este estudio también es útil por cuanto revela segmentos hipociné-
ticos del miocardio. 
Una de las debilidades más importantes de las imágenes de 
SPECT es que muestra también isquemia regional pero no detecta 
en forma adecuada isquemia global o “equilibrada” que puede 
ocurrir con la arteriopatía coronaria difusa. Se han utilizado los 
estudios de tomografía por emisión de positrón (PET) debido a su 
capacidad para obtener datos cuantitativos absolutos de la perfu-
sión y el metabolismo del miocardio. Los rastreadores utilizados en 
los estudios de PET se pueden dividir en los que evalúan el flujo 
sanguíneo (oxígeno-15, nitrógeno-13 y rubidio-82) y los que eva-
lúan el metabolismo (carbono-11 y fluoro-18). La especificidad de 
la PET para detectar arteriopatía coronaria es mejor que la SPECT 
en 86%, debido a su mejor resolución espacial.6
Resonancia magnética. Las imágenes de resonancia magnética 
(MRI) tienen una amplia variedad de aplicaciones en el diagnós-
tico cardiológico por imágenes, lo que depende de la secuencia del 
pulso y de la intensificación de la señal. El circuito cinemático 
del corazón durante los ciclos cardiacos puede generar información 
sobre la función total de las cámaras y alteraciones valvulares. La 
respuesta diferencial del miocardio normal e isquémico a deter-
minadas secuencias de pulso permite obtener imágenes del flujo 
sanguíneo miocárdico utilizando MRI. La utilización de medios de 
contraste como el gadolinio puede intensificar el tejido cicatrizal y 
son muy útiles en la valoración de la viabilidad. También se pueden 
obtener imágenes de carga del miocardio utilizando nuevas técni-
cas que aprovechan la marcación de radiofrecuencia del miocardio 
que se deforma con el tejido y que puede valorarse de manera con-
tinua durante todo el ciclo cardiaco.
Cateterismo cardiaco. El cateterismo cardiaco implica el acceso a 
las cavidades cardiacas y a los grandes vasos con un catéter de inser-
ción periférica bajo control fluoroscópico. Es una herramienta versátil 
que se utiliza con fines diagnósticos para determinar presiones de las 
cavidades cardiacas, anomalías valvulares, valoración del movimiento 
de la pared y anatomía de las arterias coronarias. Aunque algunas de 
estas aplicaciones se están reemplazando con técnicas que tienen menor 
penetración coprporal antes señaladas, los estudios de cateterismo car-
diaco se siguen utilizando ampliamente y representan los procedimien-
tos de referencia para la evaluación de la arteriopatía coronaria.
Se lleva a cabo un cateterismo de las cavidades izquierdas 
mediante el acceso percutáneo a la arteria femoral, o con menos fre-
cuencia a la radial. Bajo control fluoroscópico, se inserta en la aorta 
donde se puede llevar a cabo una aortografía con medio de con-
traste. La angiografía coronaria precisa la manipulación de este caté-
ter hacia los agujeros coronarios donde se inyecta directamente el 
medio de contraste. Con el avance del catéter en dirección retrógrada 
hastapasar la válvula aórtica, se obtienen presiones del ventrículo 
izquierdo. Estas presiones se utilizan para calcular los gradientes de 
presión a través de la válvula aórtica que se vuelven muy importan-
tes en la evaluación de la estenosis aórtica. De nuevo, la inyección 
del medio de contraste producirá un ventriculograma utilizado para 
estimar la fracción de expulsión y visualizar los segmentos hipociné-
ticos de las paredes. La filtración retrógrada inadecuada del medio de 
contraste puede indicar insuficiencia de las válvulas aórtica o mitral.
Se lleva a cabo el cateterismo de las cavidades derechas a tra-
vés de una vena periférica y se inserta el catéter hacia la aurícula de -
recha. Se evalúan las presiones y las estructuras del lado derecho de 
una manera similar que en las cavidades izquierdas. La extensión 
del catéter hacia la arteria pulmonar permite medir las presiones de la 
arteria pulmonar así como la presión en cuña de los capilares pulmo-
nares (la que refleja la presión telediastólica del ventrículo izquierdo) 
con un globo oclusivo.
Además de estas mediciones, se puede determinar el gasto 
cardiaco utilizando termodilución o mediante el método de Fick 
utilizando saturaciones de oxígeno de la sangre obtenida de mues-
tras en diversos lugares durante el procedimiento.
La angiografía coronaria proporciona información sobre este-
nosis hemodinámicamente importantes en la circulación coronaria 
así como una ruta de vías anatómicas para que los cirujanos planifi-
quen la revascularización (figura 21-1A y B). Se considera que una 
estenosis es importante si reduce la luz de la arteria en 70% (o 50% 
en el caso de la arteria coronaria principal izquierda). Existe cierta 
variabilidad en la anatomía de las arterias coronarias de modo que 
la arteria descendente posterior es abastecida por la arteria corona-
ria derecha en cerca de 80% de los pacientes (dominante derecha) 
o la arteria coronaria izquierda en aproximadamente 15% de los 
casos (dominante izquierda). Los pacientes restantes tienen una 
circulación codominante en la que la arteria descendente posterior 
es abastecida por las coronarias derecha e izquierda.
Una ventaja del cateterismo es que ofrece la oportunidad para 
el tratamiento intervencionista de la arteriopatía coronaria, las arrit-
mias, las anomalías valvulares y otros defectos estructurales del 
corazón. El cateterismo cardiaco en general es inocuo, pero al ser 
un procedimiento que implica penetración corporal, conlleva sus 
complicaciones. La mortalidad general es 0.11% y la frecuencia 
total de complicaciones importantes, tales como infarto del mio-
cardio, accidente cerebrovascular, arritmias, lesiones vasculares, 
reacción al medio de contraste, inestabilidad hemodinámica y per-
foración cardiaca, por lo general es inferior a 2%.7
Tomografía computarizada cardiaca. Se pueden utilizar las 
imágenes de tomografía computarizada (CT) multisección para 
valorar la vasculatura coronaria. La puntuación de calcio en las 
coronarias es un índice que se creó para cuantificar el grado de 
densidad ateroesclerótica de las coronarias al medir unidades 
Hounsfield en una CT cardiaca sin medio de contraste. Aunque esta 
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
Figura 21-1. Angiografía con cateterismo cardiaco. A. Estenosis de 
la arteria coronaria derecha indicada por la flecha. B. Imagen inmóvil 
de un ventriculograma izquierdo normal.
PERFuSIÓN ExTRACORPORAL
Historia
Antes del advenimiento de la perfusión extracorporal eran poco 
comunes las cirugías de corazón, se limitaban a periodos breves 
de asistolia e hipotermia. Era evidente la necesidad de un campo 
operatorio sin sangre y a la vez mantener el flujo sanguíneo del 
corazón y otros órganos.
La motivación de John Gibbon para crear un medio de perfu-
sión extracorporal surgió de un deseo de abrir sin riesgo la arteria 
pulmonar en un paciente que sufrió un émbolo pulmonar después 
de una colecistectomía. Luego de múltiples repeticiones experi-
mentales, la máquina de derivación pulmonar cardiopulmonar de 
Gibbon se utilizó clínicamente por primera vez en 1953 para repa-
rar una gran intercomunicación auricular en una mujer de 18 años.10
Aunque se atribuye a Gibbon su invención, el desarrollo de 
la derivación cardiopulmonar (CPB, cardiopulmonary bypass) 
moderna es una culminación del trabajo de muchos investigado-
res en todo el mundo. Los primeros oxigenadores de burbuja han 
evolucionado para convertirse en los oxigenadores de membrana 
modernos. La búsqueda de un material biocompatible ideal que 
minimice la cascada inflamatoria iniciada por el contacto de la 
sangre con los componentes del circuito continúa en nuestros días. 
Técnica
El circuito de derivación cardiopulmonar básico consta de las cánu-
las venosas, un reservorio venoso, bomba, oxigenador, filtro y la 
cánula arterial.
Es necesaria la anticoagulación durante la derivación cardiopul-
monar y se administran 300 a 400 U de heparina/kg para incrementar 
el tiempo de coagulación activado (ACT) a más de 450 segundos. 
Una vez que se logra la anticoagulación adecuada, se lleva a cabo la 
canulación arterial a través de un punto de colchonero o a través de 
un injerto lateral que se sutura a la arteria original. La porción distal 
de la aorta ascendente es el lugar más frecuente para la canulación, 
pero puede haber la preocupación por la arterioembolización cuando 
la aorta tiene ateroesclerosis. Otras zonas para la canulación son la 
arteria femoral, la arteria axilar o el arco aórtico distal. Se lleva a 
cabo la canulación venosa a través de puntos de colchonero coloca-
dos en la aurícula derecha sea para una sola cánula o para dos cánulas 
diferentes que se extienden hacia la vena cava superior e inferior, res-
pectivamente. Como alternativa, la cánula venosa se puede insertar 
desde la vena femoral y avanzarse hacia la aurícula derecha.
Es indispensable la comunicación eficaz entre el cirujano, 
el anestesiólogo y el perfusionista para lograr una derivación car-
diopulmonar eficaz. Una vez que se concluyen las canulaciones 
y conexiones apropiadas, se inicia la derivación cardiopulmonar. 
El retorno venoso se inicia seguido del flujo arterial mientras se 
vigilan las presiones arteriales sistémicas. Durante la normotermia, 
el flujo necesario es aproximadamente 2.4 L/min/m2, pero con la 
hipotermia el consumo de oxígeno se reduce 50% por cada reduc-
ción de 10°C en la temperatura, y a 18°C se necesita un flujo de 
sólo 1 L/min/m2. Una vez que se descomprime el corazón y que la 
hemodinámica es aceptable, se suspende la ventilación. Se ajusta el 
oxigenador para mantener una PaO2 de 150 mmHg y normocarbia. 
La sangre también se puede filtrar y regresar a través de los accesos 
que se colocan en el corazón o a través de la aspiración de la cardio-
tomía que se emplea para aspirar la sangre del campo quirúrgico. 
Cuando se concluye el procedimiento cardiaco, se recalienta 
al paciente, se ventilan los pulmones y se desfibrila el corazón si es 
necesario. El retorno venoso a la máquina de derivación cardiopul-
monar se reduce gradualmente para permitir que se llene de san-
gre el corazón. La bomba también se lentifica mientras se valora la 
hemodinámica y la función cardiaca total con una sonda de TEE. Se 
puede utilizar apoyo inotrópico y vasopresor para aumentar la fun-
ción cardiaca y tratar la hipotensión. Una vez que se ha suspendido la 
derivación cardiopulmonar y que se ha logrado la estabilidad hemo-
dinámica, se retiran las cánulas. Se neutraliza la anticoagulación con 
heparina mediante protamina y se logra la hemostasia.11
A
B
técnica es muy sensible para las estenosis angiográficas > 50%, 
sigue siendo muy inespecífica ya que la calcificación suele pre-
ceder a la estenosis luminal importante.8 La angiografía coronaria 
mediante tomografía computarizada utilizando medio de contraste 
intravenoso también se utiliza clínicamente para valorar las lesio-
nes en las coronarias y es muy útil en lasala de urgencias para 
llevar a cabo una “exclusión triple” de complicaciones coronarias 
agudas, embolia pulmonar y disección aórtica en pacientes que 
presentan dolor torácico no diferenciado. La fracción de expulsión 
del ventrículo izquierdo se puede determinar mediante esta téc-
nica, y junto con el grado de estenosis coronaria, se ha demostrado 
un valor pronóstico creciente además de los indicadores clínicos 
habituales.9
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cardiopatías adqu
iridas
capítu
Lo 21
Efectos adversos
La derivación cardiopulmonar tiene una serie de efectos nocivos ya 
que diversos procesos entremezclados producen alteraciones de la 
hemostasia, la respuesta inflamatoria sistémica y la función de 
órganos terminales.
La anticoagulación antes de iniciar la derivación cardiopul-
monar es necesaria pues el contacto de la sangre con las superfi-
cies artificiales del circuito puede iniciar una cascada trombógena. 
La generación de trombina desempeña un papel importante en los 
fenómenos trombóticos y hemorrágicos durante la derivación car-
diopulmonar. El endotelio que normalmente regula el equilibrio 
fino entre las vías procoagulantes y anticoagulante se altera. El 
fibrinógeno se consume rápidamente a medida que la trombina 
convierte el fibrinógeno en fibrina mientras los mecanismos fibri-
nolíticos (iniciados por el endotelio activado) degradan las macro-
moléculas de fibrina. Las plaquetas son activadas por las vías 
hemostáticas convergentes y se consumen.
La respuesta de los sistemas inmunitarios humoral y celular 
en parte se superponen a las vías hemostáticas. Las vías clásica y 
alterna del complemento son activadas por la derivación cardiopul-
monar y se generan moléculas quimiotácticas potentes y anafilato-
xinas. Los monocitos, las plaquetas y los neutrófilos son activados 
liberando mediadores inflamatorios agudos y citocinas que persis-
ten incluso después de la conclusión de la derivación cardiopul-
monar.12 Estas células inflamatorias también producen oxidantes 
reactivos que pueden tener efectos citotóxicos. 
La gran cantidad de heparina no fraccionada que se utiliza 
durante las operaciones cardiacas predispone a los pacientes a 
presentar trombocitopenia provocada por heparina (HIT, heparin 
induced thrombocytopenia) con una frecuencia de 1 a 2%. Las 
plaquetas producen factor plaquetario-4 (PF4) el cual se une con 
avidez a la heparina para formar un complejo de heparina-PF4, que 
puede ser antigénico en algunos pacientes al fijar IgG. El complejo 
IgG-heparina-PF4 se puede unir a las plaquetas, lo que produce la 
liberación de más PF4 y perpetúa el proceso. El signo más tem-
prano es la disminución súbita > 50% en el recuento de plaquetas, 
y se puede confirmar la HIT mediante una prueba de ELISA o 
un análisis de liberación de serotonina. De los pacientes con HIT, 
20 a 50% presentan trombosis en los lechos arteriales o venosos, 
designados como trombocitopenia inducida por heparina y trom-
bosis (HITT), que pueden poner en peligro la vida del paciente.13
Las causas de la disfunción de órgano terminal como resultado 
de la circulación extracorporal se pueden clasificar en gran parte 
en uno de tres mecanismos. Aunque el gasto cardiaco y la presión 
arterial se vigilan cuidadosamente durante la derivación cardiopul-
monar, son suplentes del flujo sanguíneo regional y no permiten 
detectar directamente la hipoperfusión de órganos terminales. Esto 
puede ser un problema sobre todo con la circulación cerebral, renal 
y mesentérica. Con la manipulación de los vasos enfermos y la pér-
dida de regulación del sistema de coagulación natural, los émbolos 
macroscópicos y microscópicos son un problema pese a las diver-
sas estrategias para reducir al mínimo este problema. Las células 
activadas y los productos citotóxicos de la respuesta inmunitaria en 
la circulación pueden causar lesión microvascular y edema de otros 
órganos lo que se manifiesta como disfunciones neurocognitivas, 
insuficiencia respiratoria y lesión renal.14
Protección del miocardio
Durante la derivación cardiopulmonar, se pueden administrar fár-
macos en soluciones cardiopléjicas en la circulación coronaria para 
detener el corazón y permitir un campo operatorio inmóvil y una 
mejor protección miocárdica. La cardioplejía más frecuente consiste 
en soluciones ricas en potasio que se pueden mezclar con sangre 
autóloga y que se administran hacia la circulación coronaria. La 
cardioplejía anterógrada se aplica en la raíz de una aorta con pinza-
miento cruzado o directamente en los orificios coronarios individua-
les a través de catéteres especializados. Un catéter de cardioplejía 
retrógrada consta de un manguito con globo que se coloca a través 
de la aurícula derecha hacia el seno coronario y se utiliza para la per-
fusión de la circulación coronaria en la dirección opuesta a través de 
la circulación venosa. Esto tiene la ventaja de una distribución más 
uniforme en pacientes con arteriopatía coronaria difusa y no depende 
de una válvula aórtica competente para su administración.
Existen controversias con respecto al método (anterógrado, 
retrógrado en comparación con ambos), tipo (cristaloide frente a 
sangre), temperatura (fría frente a tibia frente a templada) e inter-
valo (continuo frente a intermitente) de la administración de la 
solución cardiopléjica. La combinación óptima es un tema no per-
tinente al propósito de esta obra. Sin embargo, la mayoría de los 
cirujanos en Estados Unidos prefiere la solución cardiopléjica con 
potasio y sangre fría.
ARTERIOPATíA CORONARIA
Historia
La operación de Vineberg, una de los primeros intentos para la 
revascularización quirúrgica del miocardio, fue realizada inicial-
mente en la década de 1950. Este procedimiento consistía en la 
implantación de la arteria torácica interna directamente en el pro-
pio miocardio. Aunque algunos pacientes lograban alivio de sus 
síntomas anginosos, esto daba por resultado un incremento muy 
leve del flujo coronario y fue sustituida por métodos para restable-
cer directamente el flujo sanguíneo. La endarterectomía coronaria 
fue iniciada por Longmire durante este periodo, pero se acompañó 
de tasas elevadas de reestenosis y obstrucción. La utilización de 
parches de vena para reparar las zonas de arteriotomía fue descrita 
por Senning en 1961. El primer procedimiento de revasculariza-
ción coronaria (CABG) con injerto de vena safena fue realizado 
por Sabiston en 1962, pero difundido por Favalaro en 1967. En 
1968, Green comenzó a utilizar la arteria torácica interna como un 
conducto de derivación y la empleó para la derivación de la arteria 
coronaria descendente anterior izquierda.15
Etiología y patogenia
Las estenosis ateroescleróticas representan el principal mecanismo 
de la arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease). El pro-
ceso fisiopatológico es iniciado por la lesión endotelial vascular y es 
potenciado por mecanismos inflamatorios, lípidos circulantes, toxinas 
y otros compuestos vasoactivos presentes en la sangre. Los macrófa-
gos y las plaquetas son atraídos a esta zona de disfunción endotelial 
lo que desencadena una respuesta inflamatoria local. Durante este 
proceso, los macrófagos infiltran las capas de la íntima y acumulan 
lipoproteínas de baja densidad que contienen colesterol. Los facto-
res de crecimiento secretados favorecen la proliferación de células 
de músculo liso dentro de la íntima y la media de las arterias. Junto 
con la acumulación de los macrófagos llenos de lípido, la hiperpla-
sia de músculo liso origina un ateroma y ulteriormente estenosis del 
vaso. Estos ateromas tienen una cubierta fibrosa que puede romperse, 
exponiendo las células subyacentes y la matriz extracelular que son 
muy protrombóticas. Se considera que la rotura aguda de la placa y la 
formación de trombo representan el principal mecanismo fisiopatoló-
gico que interviene en el síndrome coronario agudo.16-18
Factores de riesgo y prevención
Antes del establecimiento de las estrategias de tratamientomoder-
nas, la tasa de mortalidad anual por cardiopatía isquémica se citaba 
en un orden de 4% en el estudio de Framingham. Desde entonces, 
la modificación de los factores de riesgo junto con el empleo de 
medicamentos, como el ácido acetilsalicílico y los bloqueadores β, 
ha mejorado considerablemente la supervivencia.
Los principales factores de riesgo para la ateroesclerosis son: 
edad, tabaquismo de cigarrillos, hipertensión, dislipidemias, estilo 
de vida sedentario, obesidad y diabetes. Posiblemente gracias al 
mayor conocimiento público y al tratamiento médico intensivo, 
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parTe ii
estos factores de riesgo (con excepción de la intolerancia a la glu-
cosa y la obesidad) últimamente han estado disminuyendo.
Las guías actuales descritas en la declaración de consenso 
de la AHA y el ACC resumen las recomendaciones para la preven- 
ción secundaria. Las recomendaciones de clase I son: cese del taba-
quismo y evitación de la exposición ambiental al tabaco, control de 
la presión arterial a < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en personas 
con diabetes o nefropatía crónica), concentraciones de colesterol 
de LDL inferiores a 100 mg/ml, tratamiento con ácido acetilsa-
licílico en todos los pacientes que no tienen contraindicaciones, 
índice de masa corporal con un objetivo establecido menor de 25 
kg/m2, control de la diabetes con una HbA1c menor de 7% como 
objetivo y el fomentar las actividades de ejercicio aeróbico diario. 
Se consideran los bloqueadores β en pacientes con disfunción del 
ventrículo izquierdo y después de infarto del miocardio o síndrome 
coronario agudo. También se debe valorar el bloqueo del sistema 
renina-angiotensina-aldosterona cuando hay hipertensión, disfun-
ción del ventrículo izquierdo, diabetes o nefropatía crónica.19
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con arteriopatía coronaria pueden manifestar diferen-
tes cuadros clínicos, entre ellos, angina de pecho, infarto del mio-
cardio, insuficiencia cardiaca isquémica, arritmias y muerte súbita.
La angina de pecho es el dolor o la molestia causados por la 
isquemia del miocardio y suele ser subesternal y puede irradiar a 
la porción superior del brazo, parte izquierda del cuello o el epigas-
trio. La diversidad de presentaciones puede dificultar el diagnóstico 
de isquemia del miocardio. Las características del dolor torácico que 
vuelven menos factible la isquemia del miocardio son: dolor torá-
cico pleurítico, dolor reproducible por el movimiento o la palpación 
o episodios breves que duran sólo segundos. La angina de pecho 
característica se alivia con reposo o con el empleo de nitroglicerina 
sublingual. Los trastornos que habrá que considerar en el diagnóstico 
diferencial son, aunque no todos, dolor musculoesquelético, trastor-
nos pulmonares, espasmo del esófago, pericarditis, disección aórtica, 
reflujo gastroesofágico, dolor neuropático y ansiedad.
El infarto del miocardio es una consecuencia grave de la arte-
riopatía coronaria que ocurre cuando la isquemia produce necrosis 
del miocardio. Éste puede ser asintomático y no necesariamente va 
precedido de angina de pecho. La necrosis puede originar destruc-
ción de la integridad del miocardio y ocasionar trastornos graves 
como cortocircuitos intracardiacos por intercomunicaciones ven-
triculares, insuficiencia valvular aguda por desgarro de los múscu-
los papilares necróticos y aneurismas cardiacos que tienen el grave 
potencial de romperse.
Las lesiones isquémicas de la arteriopatía coronaria pueden ori-
ginar insuficiencia cardiaca congestiva. El daño miocárdico inicial 
desencadena una cascada de respuestas tanto locales como sistémi-
cas. Con el tiempo, estos cambios pueden causar una carga miocár-
dica perjudicial y respuestas neurohumorales anormales que originan 
remodelación patológica del corazón. Se ha de sospechar insuficiencia 
cardiaca en pacientes que presentan disnea, ortopnea, fatiga y edema.
Las arritmias también pueden ser una secuela de la arteriopatía 
coronaria. Se ha de investigar las causas isquémicas en pacientes que 
presentan nuevas arritmias. La arteriopatía coronaria puede ocasionar 
arritmias después de un infarto agudo del miocardio o como resul-
tado de la remodelación ultraestructural y electrofisiológica conse-
cutiva a la cardiopatía isquémica crónica. La isquemia del sistema 
de conducción eléctrica puede manifestarse por bloqueos completos 
o parciales de la conducción auriculoventricular de inicio reciente.
Valoración preoperatoria
Es indispensable un interrogatorio enfocado y una exploración 
física dirigida con especial atención a los signos, síntomas y 
manifestaciones clínicas antes señalados. El estado funcional del 
paciente tiene importancia no sólo porque es un componente de 
valoración del riesgo preoperatorio sino también por la mejora de la 
calidad de vida y el alivio sintomático que son dos de los objetivos 
del tratamiento quirúrgico.
La angiografía coronaria es la principal herramienta diagnós-
tica. Se define la anatomía coronaria y los grados de estenosis para 
poder planificar la revascularización quirúrgica. 
Los estudios diagnósticos no penetrantes, en combinación con 
maniobras de estimulación (ejercicio o fármacos) ofrecen infor-
mación con respecto a la importancia funcional de la afectación 
isquémica. A menudo se utiliza un electrocardiograma de esfuerzo 
como una herramienta de detección que tiene una alta sensibilidad. 
El valor diagnóstico de un resultado positivo es de 90% en pacien-
tes con una depresión del segmento ST > 1 mm. Sin embargo, esta 
prueba exige que los pacientes logren una determinada elevación 
de su frecuencia cardiaca y por lo tanto no es adecuada para quienes 
no pueden lograr esta meta. Por otra parte, las anomalías iniciales 
en el electrocardiograma pueden imposibilitar la detección de cam-
bios isquémicos característicos con el esfuerzo. 
Se pueden obtener estudios de ecografía y de imágenes 
nucleares con esfuerzo farmacológico (dobutamina o dipiridamol) 
para valorar la isquemia reversible y la viabilidad del miocardio. 
La gammagrafía de perfusión con tecnecio-99 y talio-201 tiene 
una sensibilidad y especificidad promedios de 90 y 75%, respec-
tivamente. La ecocardiografía con esfuerzo tiene sensibilidad y 
especificidad similares cercanas a 85%.20 Estos estudios también 
permiten valorar la función ventricular total por lo que respecta a la 
fracción de expulsión del ventrículo izquierdo que se puede utilizar 
para determinar el riesgo quirúrgico.
REVASCuLARIZACIÓN CORONARIA
Indicaciones
Un comité conjunto establecido por el American College of Car-
diology y la American Heart Association ha publicado guías para 
la revascularización quirúrgica (CABG) en pacientes con arterio-
patía coronaria. Más adelante se resumen (cuadros 21-4 a 21-6) las 
indicaciones, clasificadas según presentación y grado de afectación 
angiográfica así como intención de tratamiento (mejora de la super-
vivencia y alivio de los síntomas).21
Intervención coronaria percutánea frente 
a revascularización coronaria
En los últimos años se han realizado múltiples estudios aleatorizados, 
prospectivos y controlados así como estudios retrospectivos en los que 
se analiza la eficacia comparativa de las intervenciones coronarias 
percutáneas (PCI, percutaneous coronary interventions) y CABG. 
Aquí se resumen algunos de los estudios representativos.
El estudio del estado de Nueva York (2005). Se realizó un 
análisis retrospectivo de 59 314 pacientes en dos de los registros 
de Nueva York con arteriopatía coronaria multivascular (dos o más 
vasos). De éstos, 37 212 pacientes se sometieron a revasculariza-
ción coronaria y los otros, a intervención coronaria percutánea. 
Después del ajuste mediante métodos de riesgos proporcionales, 
la revascularización coronaria con injerto se acompañó de tasas 
ajustadas más altas en la supervivencia a largo plazo que la inter-
vención coronaria percutánea.22
Estudio de endoprótesis o tratamientoquirúrgico (2008). Se 
llevó a cabo un estudio internacional multicéntrico, aleatorizado y 
comparativo de 988 pacientes (n = 488 con PCI, n = 500 con CABG) 
que tenían arteriopatía coronaria multivascular, a fin de comparar las 
estrategias de revascularización. A una mediana de seguimiento de 2 
años, el grupo con intervención coronaria percutánea tuvo tasas sig-
nificativamente más altas de revascularizaciones repetidas y morta-
lidad en comparación con el grupo que recibió CABG (la frecuencia 
de infartos del miocardio no mortales con onda Q fue similar en los 
dos grupos). La mediana de seguimiento se extendió a seis años y 
la ventaja para la supervivencia persistió en el grupo con CABG en 
comparación con el grupo que recibió PCI.23
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cardiopatías adqu
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capítu
Lo 21
Sinergia entre la intervención coronaria percutánea con 
Taxus y el tratamiento quirúrgico cardiaco (estudio SYNTAx, 
2009). Se compararon las estrategias de revascularización, CABG 
frente a PCI, en un estudio prospectivo aleatorizado con distribución 
en una proporción de 1:1 de 1 800 pacientes con alto riesgo de arte-
riopatía coronaria (arteriopatía del vaso principal o de tres vasos). 
Las tasas de revascularización repetida necesaria y de episodios 
cardiovasculares o cerebrovasculares graves a los 12 meses fueron 
más bajas en los pacientes con revascularización coronaria (5.9 
y 12.4%, respectivamente) en comparación con los pacientes que 
recibieron PCI (13.5 y 17.8%, respectivamente). No se observó 
ninguna diferencia en la mortalidad entre los grupos a los 12 meses.24
La colaboración de la base de datos de ACCF y STS sobre la 
eficacia comparativa de las estrategias de revascularización 
(estudio ASCERT, 2012). Este estudio, realizado por la colabo-
ración de la fundación del American College of Cardiology y la 
Society of Thoracic Surgeons, analizó sus bases de datos nacionales 
respectivas de pacientes mayores de 65 años que tenían arteriopatía 
coronaria de múltiples vasos (con exclusión de aquellos que tenían 
afectación de la coronaria principal izquierda). Se realizó cirugía de 
derivación arterial coronaria con injerto (CABG) en 86 244 pacien-
tes y 103 549 se sometieron a intervención coronaria percutánea 
(PCI). No hubo ninguna diferencia en la mortalidad ajustada a un 
año, pero sí una mortalidad significativamente más baja con CABG 
que con PCI a los cuatro años.25
Resumen
La técnica de intervención coronaria percutánea ha mejorado con el 
tiempo y las tasas de episodios adversos periprocedimiento han dis-
minuido en grado importante. Las estrategias de tratamiento 
se deben ajustar al estado clínico del paciente y el contexto, 
pero la CABG mantiene mejores resultados a largo plazo y sigue 
siendo el patrón de tratamiento de la arteriopatía coronaria de la 
arteria coronaria principal izquierda y multivascular.
Técnicas quirúrgicas y resultados
Selección del conducto para derivación. El criterio más impor-
tante para la selección del conducto vascular es la permeabilidad 
del injerto. El conducto con la tasa de permeabilidad más alta (98% 
a cinco años y 85 a 90% a 10 años) es la arteria torácica interna 
que con más frecuencia se deja adherida en la porción proximal a la 
arteria subclavia (aunque a veces se utiliza como un injerto libre) y 
se anastomosa en la parte distal a la arteria coronaria elegida como 
Cuadro 21-4
Datos de las guías de ACC/AHA para CABG en la arteriopatía coronaria a fin de mejorar la supervivencia
ANATOMÍA ClAsE DE RECOMENDACIÓN NIVEl DE EVIDENCIA
•  LM I B
•  3 vasos +/− LAD proximal I B
•  2 vasos + LAD proximal I B
•  2 vasos − LAD proximal IIa, con isquemia considerable
IIb, sin isquemia considerable
B
C
•  Enfermedad de múltiples vasos con DM IIa (se prefiere CABG a PCI) B
•  Solamente LAD proximal IIa, con LITA para beneficio a largo plazo B
•  1 vaso − LAD proximal III, daño B
•  Disfunción del ventrículo izquierdo IIa, LVEF 35 a 50% 
IIb, LVEF < 35% sin lesión de LM
B 
B
•  Sobreviviente de VT mediada por isquemia I B
DM, diabetes mellitus; LITA, arteria torácica interna izquierda/mamaria; LM, arteria coronaria principal izquierda; LV, ventrículo izquierdo; VT, taquicardia 
ventricular. Clase de recomendación: I, el beneficio supera con mucho los riesgos y se debe realizar el procedimiento; IIa, el beneficio supera los riesgos y 
el procedimiento se considera adecuado; IIb, los posibles beneficios pueden superar los riesgos y se debe valorar el procedimiento; III, el procedimiento no 
es útil y puede ocasionar daño. Nivel de evidencia: A, es sólida; múltiples estudios aleatorizados controlados o metaanálisis que respaldan el procedimiento, 
B, limitada; los datos se basan en un solo estudio aleatorizado o en estudios no aleatorizados, C, muy limitada; basada en consenso de expertos, estudios de 
caso o patrones de tratamiento.
Cuadro 21-5
Datos de las guías de ACC/AHA para CABG en arteriopatía coronaria para mejorar los síntomas
sÍNTOMAs RElACIONADOs CON lA ANATOMÍA ClAsE DE RECOMENDACIÓN NIVEl DE EVIDENCIA
•   Angina inaceptable con ≥ 1 estenosis susceptibles de revascularización 
pese al tratamiento no quirúrgico
I A
•   CAD compleja de 3 vasos +/− lesión de LAD proximal IIa (CABG preferible a PCI) B
•   Angina inaceptable con ≥ 1 estenosis susceptible a revascularización pero 
no es posible el tratamiento no quirúrgico
IIa C
•   CABG previa con ≥ 1 estenosis que se acompaña de isquemia y angina 
pese al tratamiento no quirúrgico
IIb C
1
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
objetivo.26,27 En varios estudios se ha demostrado que la utilización 
de las arterias torácicas internas aumenta la supervivencia sin com-
plicaciones.28,29
Se puede obtener la vena safena interna (mayor) utilizando 
una técnica abierta o endoscópica. En la técnica abierta, la incisión 
inicial se efectúa a lo largo del trayecto de la vena sobre la super-
ficie interna de la extremidad inferior. Se obtiene la vena con aten-
ción minuciosa dirigida a minimizar la manipulación de la propia 
vena. La incisión puede ser continua o en puente para tratar de dis-
minuir el tamaño de la incisión, pero múltiples incisiones en puente 
conllevan el potencial de una mayor manipulación del conducto 
vascular durante la obtención. La obtención endoscópica se realiza 
mediante una pequeña incisión inmediatamente arriba y por dentro 
de la rodilla donde se inserta el endoscopio. Se cauterizan las ramas 
laterales bajo visualización endoscópica utilizando electrocauterio 
bipolar y la disección se continúa hacia la porción proximal hasta 
que se inmoviliza la longitud de la vena requerida. Luego se hace 
una incisión por contraabertura proximal para extraer el conducto 
venoso que se prepara en la forma normal.
La arteria radial es otro conducto que se utiliza con frecuencia. 
Después de confirmar el flujo colateral cubital de la mano mediante 
la prueba de Allen clínica o el estudio de ecografía dúplex, se hace 
una incisión desde un punto inmediatamente proximal a la apófisis 
estiloides del radio que termina inmediatamente por dentro y dis-
tal al tendón del bíceps en la mano no dominante. Con retracción 
lateral del músculo supinador largo, se diseca la arteria radial con 
disección cortante teniendo cuidado de evitar lesionar los nervios 
cutáneos en esta región y de minimizar la manipulación de la pro-
pia arteria. Esta arteria también se puede obtener utilizando una 
técnica endoscópica.
En muchos estudios se han analizado las tasas de permeabi-
lidad del injerto de arteria radial en comparación con el injerto de 
vena safena. Aunque algunos estudios han producido datos equívo-
cos, el consenso general favorece el empleo de los injertos de arte-
ria radial en vez de los injertos de vena y las tasas de permeabilidad 
a cinco años son de 98 y 86%, respectivamente.30,31
Desde una perspectiva histórica, la circulación anterior (arte-
ria principal izquierda o arteria descendente anterior izquierda)en 
general se desvía utilizando la arteria torácica interna y los territo-
rios lateral (arteria circunfleja) o inferior (arteria coronaria derecha) 
se derivan utilizando un injerto de vena safena o de arteria radial. 
Estos conductos se pueden combinar para formar un injerto en T o 
en Y compuesto, o se suturan a múltiples objetivos como injertos 
secuenciales. Puesto que la permeabilidad es mejor con los injertos 
arteriales, datos recientes han señalado que los mejores resul-
tados a largo plazo se logran con la revascularización múltiple o 
arterial completa, sobre todo en pacientes mayores de 70 años.32,33 
Se han descrito otros conductos como las arterias gastroepiploicas, 
las venas safenas externas (menores) y las venas cefálicas, pero no 
se utilizan ampliamente y no se describirán aquí. 
Cuadro 21-6
Datos de las guías de ACC/AHA para CABG en arteriopatía coronaria en contextos clínicos específicos
CONTEXTO ClÍNICO
ClAsE DE 
RECOMENDACIÓN
NIVEl DE 
EVIDENCIA
CABG DE uRGENCIA DEsPuÉs DE INFARTO AGuDO DEl MIOCARDIO
•   Fracaso o imposibilidad para realizar PCI, anatomía adecuada para CABG, isquemia 
persistente/inestabilidad hemodinámica resistente a tratamiento no quirúrgico
•   Pacientes sometidos a reparación quirúrgica de complicaciones posinfarto (por ejemplo, 
comunicación interventricular, desgarro de músculos papilares o de la pared libre)
•   Choque cardiógeno con características anatómicas adecuadas para CABG
•   Arritmias ventriculares potencialmente letales, de origen isquémico, con lesión de tres vasos o 
estenosis de LM > 50%
•   Lesión multivascular, angina recidivante o MI en las primeras 48 h de STEMI (en vez de una 
estrategia más tardía)
•   Edad > 75 con elevación de ST o un nuevo bloqueo de rama izquierda que son adecuados para 
revascularización, independientemente del tiempo transcurrido entre el infarto del miocardio y 
el choque cardiógeno
•   Angina de pecho persistente con sólo una pequeña zona del miocardio viable
I
I
I
I
IIa
IIa
III, daño
B
B
B
C
B
B
C
suPERVIVENCIA TRAs MuERTE CARDIACA sÚBITA O TAQuICARDIA VENTRICulAR sOsTENIDA
•   Si se considera que se debe a CAD importante (susceptible de revascularización)
•  Si sólo hay una cicatriz y no hay signos de isquemia
I
III, daño
B
C
PACIENTEs sOMETIDOs A OPERACIONEs CARDIACAs NO CORONARIAs CONCOMITANTEs
•   En presencia de CAD importante (estenosis de LM > 50% o estenosis > 70% de otra arteria 
coronaria mayor)
•   Injerto de LITA para LAD significativamente estenosada o CABG de arteria coronaria con 
lesión moderada (> 50% de estenosis)
I
IIa
C
C
CABG uRGENTE DEsPuÉs DE PCI FAllIDA
•   Isquemia persistente, riesgo de obstrucción con miocardio considerable en riesgo, o 
alteraciones hemodinámicas (sin coagulopatía o esternotomía previa)
•   Extracción de cuerpos extraños (de PCI) o alteraciones hemodinámicas con coagulopatía y sin 
esternotomía previa
•  Ninguna isquemia o riesgo de obstrucción
I
IIa
III, daño
B
C
C
LM, principal izquierda.
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cardiopatías adqu
iridas
capítu
Lo 21
Figura 21-2. Revascularización coronaria. A. Fotografía transoperato-
ria de las anastomosis distales realizadas entre la arteria torácica interna 
izquierda y la arteria coronaria descendente anterior izquierda con punto 
continuo de sutura 8-0. B. Angiografía coronaria de seguimiento a 
15 años de una derivación entre una arteria torácica interna izquierda 
y una arteria coronaria descendente anterior izquierda que muestra un 
vaso ampliamente permeable y sin ninguna estenosis ateroesclerótica 
importante. Se muestra el punto de la anastomosis con la flecha.
Cirugía de derivación arterial coronaria con injerto, conven-
cional. Por lo general las CABG se llevan a cabo con el paciente en 
posición de decúbito supino a través de una esternotomía mediana. 
Después que se hepariniza, se inicia la derivación cardiopulmonar. 
Se efectúa pinzamiento cruzado de la aorta y se administra la solu-
ción cardiopléjica. Una vez que se ha logrado la protección adecuada 
del miocardio, se efectúan arteriotomías coronarias y se llevan a cabo 
anastomosis distales utilizando sutura de Prolene (fig. 21-2A y B). 
Luego se llevan a cabo las anastomosis proximales directamente 
sobre la aorta ascendente o sobre los injertos preexistentes. Es impor-
tante señalar que las estenosis importantes de las coronarias pueden 
causar una distribución diferencial de la cardioplejía y la protección 
del miocardio. Por consiguiente, se recomienda utilizar cardioplejía 
retrógrada o revascularizar primeramente la región con más pro-
blema de isquemia, y administrar la solución cardiopléjica hacia el 
injerto terminado. A menudo se efectúa el injerto de la arteria torá-
cica interna izquierda a la coronaria descendente anterior izquierda 
(LAD) al último para evitar la torcedura o la rotura de esta derivación 
importante. Una vez que se han colocado todos los injertos, se sus-
pende gradualmente la derivación al paciente. Durante este periodo, 
se vigila de cerca el corazón mediante la inspección visual directa y 
ecocardiografía transesofágica para detectar anomalías que pueden 
significar revascularización inadecuada o problemas técnicos con las 
derivaciones. Al confirmar la hemostasia, se colocan las sondas de 
pleurostomía, se aproximan los bordes del esternón con alambres 
esternales y se cierran las incisiones.
Resultados de la CABG convencional. Varios estudios aleatoriza-
dos iniciales han demostrado mejor supervivencia en pacientes 
que reciben una CABG en vez de tratamiento no quirúrgico.34-36 
Un estudio equiparado en cuanto a propensión identificó que la 
CABG beneficiaba considerablemente a pacientes con disfunción del 
ventrículo izquierdo y estenosis de la coronaria principal izquierda 
mayor de 50% en comparación con el tratamiento no quirúrgico.37 El 
estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) 
demostró resultados impresionantemente superiores con CABG que 
con PCI por lo que respecta a la mortalidad de origen cardiaco a cinco 
años (5.8% frente 20.6%) en pacientes con diabetes además de arte-
riopatía coronaria.38 En un estudio en el que se analizaron las ventajas 
de CABG sobre el tratamiento no quirúrgico para las distribuciones 
específicas de la arteriopatía coronaria, la supervivencia fue mejor en 
pacientes con estenosis proximales de la LAD, independientemente 
del número de vasos afectados.39 En general, estos estudios muestran 
tasas de supervivencia mayores de 90% a cinco años y alrededor de 
75% a 10 años después de la revascularización coronaria (CABG).
La mortalidad y la morbilidad del propio procedimiento se 
han modificado con el tiempo. Los datos de la base de datos de la 
Society of Thoracic Surgeons (STS) registran 1 497 254 pacientes 
que se han sometido a CABG aislada durante el periodo de 2000 a 
2009. La tasa de mortalidad de la CABG ha mejorado significati-
vamente desde 2.4% en el año 2000 hasta 1.9% en el 2009 a pesar 
de la tasa de mortalidad prevista relativamente constante de 2.3% 
respectivamente. En paralelo a esto, las tasas de complicación pos- 
operatoria han disminuido de la manera siguiente: apoplejía (1.6 
a 1.2%), hemorragia que precisó reintervención (2.4 a 2.2%) e 
infección profunda de la herida esternal (0.59 a 0.37%).40
Hay mejoras notables en el estado funcional de los pacientes 
que reciben CABG. Las distancias en la prueba de marcha durante 
6 min aumentaron significativamente en los pacientes dos años 
después de la operación en comparación con su valoración preope-
ratoria.41 Después de 10 años, 54% de los pacientes no tenía dolor 
torácico y 31% no presentaba disnea.42
Revascularización coronaria sin bomba. Para evitar las con-
secuencias adversas de la derivación cardiopulmonar, se creó la 
revascularización coronaria sin bomba (OPCAB, off-pump coro-
nary artery bypass) y se ha adoptado en algunos centros en los 
últimos dos decenios. 
Con la OPCAB se deja latiendo el corazón. El llevar a cabolas 
anastomosis en el corazón con latido precisa el empleo de disposi-
tivos de estabilización del miocardio que ayuden a porciones de la 
superficie epicárdica a mantenerse relativamente inmóviles mientras 
se llevan a cabo las anastomosis (fig. 21-3). También se utilizan los 
vaporizadores-ventiladores de dióxido de carbono para despejar la 
sangre del campo operatorio y mejorar la visualización.
Se emplean dispositivos de aspiración apical que ayudan a 
la exposición, sobre todo de los vasos laterales e inferiores. Se 
han creado muchas maniobras creativas como la recolocación del 
paciente, la apertura del espacio pleural derecho para permitir el des-
plazamiento cardiaco y la creación de una cuna pericárdica que mini-
A
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mice la afectación de la función cardiaca mientras se exponen las 
diversas superficies del corazón. Es necesario realizar una oclusión 
proximal temporal de la arteria coronaria que se va a injertar para 
obtener un campo libre de sangre. Esta oclusión produce isquemia 
temporal y si no se tolera, se pueden emplear anastomosis coronarias.
Resultados de la OPCAB. La superioridad de la OPCAB con res-
pecto a la CABG con bomba sigue siendo debatida pese a una gran 
cantidad de bibliografía sobre este tema. Un análisis combi-
nado de dos estudios con asignación al azar, Beating Heart 
Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 y 2) es uno de 
varios estudios que han señalado tasas de mortalidad a corto plazo 
más bajas con la técnica sin bomba que con la técnica con bomba.43-45 
Sin embargo, otros estudios han demostrado resultados equívocos o 
contradictorios.46,47 Por otra parte, el estudio prospectivo reciente y 
mucho más extenso ROOBY (Randomized On/Off Bypass) demostró 
mayores tasas de episodios cardiacos adversos con OPCAB que con 
la CABG habitual.48 A pesar del entusiasmo inicial por las ventajas 
teóricas de evitar la derivación cardiopulmonar, no se han observado 
ventajas uniformes en los resultados clínicos. Al parecer hay una 
tendencia más o menos uniforme hacia la disminución de las trans-
fusiones perioperatorias de hemoderivados en la OPCAB que en la 
CABG con bomba. Por lo que respecta a otros criterios de resultados 
iniciales, insuficiencia renal posoperatoria, apoplejía e infarto agudo 
del miocardio, no ha estado clara la superioridad de OPCAB.47,49,50
Se han externado dudas con respecto a si las dificultades técni-
cas de la sutura de un corazón latiendo conduce a tasas más elevadas 
de obstrucción del injerto después de una OPCAB. La morbilidad 
cardiaca más alta en el estudio ROOBY se acompañó de una dis-
minución de las tasas de permeabilidad angiográfica a un año.48 Sin 
embargo, se refieren hallazgos contrapuestos que citan tasas equiva-
lentes de permeabilidad del injerto para la utilización de OPCAB.51,52 
La amplia variedad en los resultados puede ser indicativa de que 
otros factores (por ejemplo, habilidad del cirujano, dificultades téc-
nicas, factores relacionados con el paciente) pueden estar dominando 
el resultado más que la utilización o evitación de la derivación car-
diopulmonar.53 Después de casi dos decenios, la OPCAB no se ha 
adoptado ampliamente y sigue representando menos de 2% de todos 
los procedimiento de CABG en Estados Unidos.
Revascularización coronaria directa de mínima invasión. 
Como una extensión de las técnicas de revascularización coronaria 
sin bomba, se ha descrito la revascularización coronaria directa 
de mínima invasión (MIDCAB, minimally invasive direct coro-
nary artery bypass). La MIDCAB se lleva a cabo utilizando una 
minitoracotomía anterior izquierda a través de la cual se realiza 
la movilización de la torácica interna izquierda y la anastomosis 
Figura 21-3. Dispositivo estabilizador epicárdico utilizado durante la 
anastomosis coronaria sin bomba. (Reproducida con autorización de 
Estech).
directa in situ con la arteria descendente anterior izquierda (o sus 
ramas diagonales). Esta técnica es aplicable principalmente a los 
casos de afectación de un solo vaso aunque existen informes de 
revascularizaciones de múltiples vasos.
Resultados de MIDCAB. Un análisis de 411 pacientes que se 
sometieron a MIDCAB cita una mortalidad operatoria mayor de 
1%. En este estudio, todos los pacientes se sometieron a revascula-
rización únicamente de la LAD, independientemente del número de 
vasos afectados. La mortalidad a tres años en pacientes con lesión 
de un solo vaso después de MIDCAB fue 3.1%, lo cual fue inferior 
que en aquellos con afectación de múltiples vasos (8.7%), lo que 
no es sorprendente.54
Hay un sesgo de selección inherente en los análisis retros-
pectivos que comparan MIDCAB con OPCAB o CABG habitual 
ya que los pacientes sometidos a MIDCAB por lo general tienen 
enfermedad menos extensa. Debido a esto, se han realizado múl-
tiples estudios aleatorizados comparativos en los que se analiza la 
eficacia de MIDCAB en comparación con PCI. Un metaanálisis de 
cinco estudios prospectivos en que se compara la PCI con revas-
cularización mediante MIDCAB de la arteria descendente anterior 
izquierda proximal aislada, demostró resultados equivalentes por 
lo que respecta a mortalidad, infarto del miocardio y necesidad de 
repetir la revascularización. Sin embargo, conviene hacer notar que 
sólo en uno de estos estudios se utilizaron endoprótesis liberadoras 
de fármaco (DES, drug-eluting stents) en el grupo con PCI.55 Hong 
et al., mostraron eficacia similar con MIDCAB y PCI con DES y 
cuando se excluyó este estudio del metaanálisis, se observó supe-
rioridad de MIDCAB sobre la PCI por lo que respecta a mortalidad, 
infarto del miocardio y revascularizaciones repetidas.56 Aunque no 
se han llevado a cabo más estudios prospectivos para comparar 
la PCI con DES y la MIDCAB en esta cohorte de pacientes, un 
análisis retrospectivo de 186 pacientes demostró tasas significati-
vamente más altas de recidiva de angina de pecho y episodios car-
diacos adversos importantes en el grupo sometido a PCI con DES.57
Revascularización coronaria totalmente endoscópica. Con 
el advenimiento de las técnicas quirúrgicas robóticas que permi-
ten la visualización estereoscópica y la mayor destreza con los 
instrumentos, ha resultado posible la revascularización coronaria 
totalmente endoscópica (TECAB, total endoscopic coronary artery 
bypass). En julio de 2004, el sistema quirúrgico robótico da Vinci 
recibió la aprobación de la FDA para uso en anastomosis corona-
rias. Se ha utilizado la circulación extracorporal con canulación 
periférica en estudios previos, pero el desarrollo de estabilizadores 
mecánicos ha brindado la capacidad de llevar a cabo la obtención 
de la arteria torácica interna y la anastomosis coronaria sin bomba 
con el empleo únicamente de los brazos robóticos. En varios estu-
dios se ha analizado la factibilidad de la TECAB, y han demostrado 
resultados aceptables, pero este procedimiento no ha sido adop-
tado por la mayoría de los cirujanos debido a su elevada curva de 
aprendizaje, tiempos de operación más prolongados y la falta de 
beneficio clínico demostrable.58-60
Revascularización coronaria híbrida. Con la colaboración con-
tinuamente creciente entre cirujanos cardiotorácicos y cardiólogos 
intervencionistas, la revascularización coronaria híbrida (HCR, 
hybrid coronary revascularization) que combina una técnica qui-
rúrgica de invasión mínima (MIDCAB o TECAB) con intervención 
coronaria percutánea (PCI) se ha convertido en una realidad. Ésta 
aprovecha una ventaja importante de los dos tratamientos utili-
zando la derivación duradera de la arteria torácica interna izquierda 
a la arteria coronaria descendente anterior izquierda y a la vez trata 
otras estenosis con PCI que evitan la necesidad de una incisión 
quirúrgica de gran tamaño o una derivación cardiopulmonar. La 
HCR no está exenta de desventajas ya que hay algunas inquietudes 
con respecto a este enfoque pues se necesita tratamiento intensivo con 
inhibidores