Enfermedades arteriales

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En
fErm
EdadEs artErialEs
Estudio general del paciente 
con enfermedades vasculares 828 
Anamnesis en cirugía vascular / 828
Exploración física en enfermedades 
vasculares / 829
Valoración diagnóstica sin penetración 
corporal del paciente con enfermedades 
vasculares / 829
Valoración radiológica del paciente 
con enfermedad vascular / 830
Valoración cardiaca preoperatoria / 833 
Principios básicos del tratamiento 
endovascular 834
Agujas y accesos / 834
Guías de alambre / 835 
Vainas hemostáticas / 835 
Catéteres / 835
Angioplastia con globo / 835
Endoprótesis / 836 
Endoprótesis cubiertas / 836 
Arteriopatía carotídea 837 
Epidemiología y etiología de la enfermedad 
oclusiva de las arterias carótidas / 837
Manifestaciones clínicas de isquemia 
cerebral / 838 
Valoración diagnóstica / 839 
Tratamiento de la enfermedad oclusiva 
de arterias carótidas / 841 
Endarterectomía carotídea o angioplastia con 
endoprótesis / 842 
Técnicas quirúrgicas de endarterectomía 
carotídea / 843
Técnicas de angioplastia carotídea 
y endoprótesis / 845 
Enfermedad no ateroesclerótica de la arteria 
carótida / 847 
Aneurismas de la aorta abdominal 850
Etiología y factores de riesgo / 850
Evolución del aneurisma aórtico / 850 
Manifestaciones clínicas / 851 
Aspectos anatómicos de importancia / 851 
Valoración diagnóstica / 852 
Reparación quirúrgica del aneurisma 
de la aorta abdominal / 852
Reparación endovascular del aneurisma 
de la aorta abdominal / 853 
Resultados de estudios clínicos que 
comparan la reparación endovascular 
con la abierta / 857
Clasificación y tratamiento de las fugas 
endovasculares / 858 
Arteriopatía mesentérica 859 
Anatomía y fisiopatología / 860
Tipos de enfermedad oclusiva de la arteria 
mesentérica / 860 
Manifestaciones clínicas / 861
Valoración diagnóstica / 861 
Reparación quirúrgica / 863 
Tratamiento endovascular / 864
Resultados clínicos de las intervenciones 
por isquemia mesentérica / 865 
Enfermedad de las arterias renales 866
Etiología / 866
Manifestaciones clínicas / 867 
Valoración diagnóstica / 867 
Indicaciones para el tratamiento / 869
Reconstrucción quirúrgica / 869
Resultados clínicos de la reparación 
quirúrgica / 870
Tratamiento endovascular / 870 
Resultados clínicos de las intervenciones 
endovasculares / 871
Enfermedad oclusiva aortoiliaca 872 
Valoración diagnóstica / 872 
Diagnóstico diferencial / 873 
Circulación arterial colateral / 873 
Clasificación de la enfermedad / 873 
Consideraciones generales para el 
tratamiento / 875 
Reconstrucción quirúrgica de la enfermedad 
oclusiva aortoiliaca / 876 
Complicaciones de la reconstrucción 
quirúrgica aortoiliaca / 878 
Tratamiento endovascular para la enfermedad 
aórtica / 879
Tratamiento endovascular de la enfermedad 
de arterias iliacas / 879 
Complicaciones de las intervenciones 
endovasculares aortoiliacas / 880 
Resultados clínicos al comparar el tratamiento 
quirúrgico y endovascular para la enfermedad 
aortoiliaca / 880 
Enfermedad oclusiva de las arterias 
de extremidades inferiores 881 
Epidemiología / 882 
Valoración diagnóstica / 882 
Diagnóstico diferencial / 882 
Clasificación de la enfermedad oclusiva 
de las extremidades inferiores / 883 
Etiología de la isquemia aguda de las 
extremidades / 885 
Manifestaciones clínicas de isquemia aguda 
de las extremidades / 886 
Consideraciones terapéuticas para la isquemia 
aguda de las extremidades / 887 
Tratamiento endovascular / 887 
Tratamiento quirúrgico / 887 
Complicaciones relacionadas con 
el tratamiento de la isquemia aguda 
de las extremidades / 888 
Manifestaciones clínicas de la isquemia crónica 
de las extremidades / 889 
Consideraciones terapéuticas para la isquemia 
crónica de las extremidades / 890 
Tratamiento endovascular / 891 
Complicaciones de las intervenciones 
endovasculares / 896 
Tratamiento quirúrgico para la isquemia 
crónica de las extremidades 
por enfermedad femoropoplítea / 897 
Complicaciones de la reconstrucción 
quirúrgica / 898
Elección del conducto para la derivación 
con injerto infrainguinal / 898 
Resultados clínicos de las intervenciones 
quirúrgicas y endovasculares para 
enfermedad oclusiva femoropoplítea / 899 
Trastornos no ateroescleróticos 
de los vasos sanguíneos 900 
Arteritis de células gigantes (arteritis 
temporal) / 901 
Arteritis de Takayasu / 901 
Síndrome de Ehlers-Danlos / 901 
Síndrome de Marfan / 902 
Seudoxantoma elástico / 902 
Enfermedad de Kawasaki / 902 
Arteritis inflamatoria y vasculitis / 902 
Enfermedad de Behçet / 903 
Poliarteritis nudosa / 903 
Arteritis inducida por radiación / 903 
Síndrome de Raynaud / 904 
Displasia fibromuscular / 904 
Enfermedad no ateroesclerótica que afecta 
las arterias poplíteas / 905
Enfermedad de Buerger (trombovasculitis 
obliterante) / 906
Enfermedades arteriales
Peter H. Lin, Mun Jye Poi, Jesus Matos, 
Panagiotis Kougias, Carlos Bechara 
y Changyi Chen23capítulo 
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ESTUDIO GENERAL DEL PACIENTE 
CON ENFERMEDADES VASCULARES
El aparato vascular abarca a todo aparato y sistema corporal y por lo 
tanto los síntomas de enfermedad vascular son tan variados como 
los que se encuentran en cualquier especialidad médica. La falta 
de irrigación sanguínea adecuada a un órgano dado por lo común 
se manifiesta con dolor, por ejemplo, el dolor en las pantorrillas 
con claudicación de las extremidades inferiores, el dolor abdominal 
posprandial por isquemia mesentérica y el dolor en los brazos por 
oclusión de la arteria subclavia. Por el contrario, la apoplejía y la 
isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic attack) son 
síntomas de presentación de embolia de la arteria cerebral media 
como consecuencia de estenosis de la arteria carótida interna (ICA, 
internal carotid artery). El síndrome doloroso de la enfermedad 
arterial por lo común se divide en tipos agudo y crónico, con gra-
dos de intensidad variable entre los dos extremos. El dolor de 
inicio súbito puede indicar oclusión completa de un vaso impor-
tante, dando origen a un dolor más intenso con isquemia crítica del 
órgano afectado, produciendo gangrena de la extremidad inferior 
o infarto intestinal. El dolor crónico es consecuencia de una oclu-
sión ateroesclerótica más lenta y más progresiva, que puede com-
pensarse en forma parcial o total con el desarrollo de circulación 
colateral. El patrón de dolor crónico agudizado es aquel en el cual 
un paciente con mayor probabilidad tendrá estenosis arterial subya-
cente con oclusión súbita; por ejemplo, el paciente con antecedente 
de claudicación de la pierna que súbitamente inicia con isquemia 
grave que pone en riesgo la extremidad. El médico debe tratar de 
entender y relacionar las manifestaciones clínicas para comprender 
el proceso patológico subyacente.
Anamnesis en cirugía vascular
La anamnesis apropiada debe dirigirse a los síntomas de presenta-
ción relacionados con los síntomas vasculares (cuadro 23-1). De 
particular importancia en los antecedentes patológicos previos son 
las intervenciones vasculares previas (endovasculares o cirugía 
abierta); todo paciente con enfermedad vascular debe ser interro-
gado con respecto a antecedentes cardiacos y síntomas cardiacos 
actuales. Casi 30% de los pacientes con enfermedad vascular es 
diabético. Debe incluirse en la anamnesis el antecedente de taba-
quismo anterior o actual.
El paciente con enfermedad carotídea se encuentra asintomá-
tico en la mayor parte de los casos y por lo común es enviado por la 
presencia de un soplo cervical o datos de estenosis en la ecografía 
dúplex. Los síntomas de la TIA en el territorio de la arteria caró-
tida incluyen ceguera monocular transitoria (amaurosis), debilidad 
o parestesias contralaterales y disfagia. Los síntomas que persisten 
más de 24 h constituyen una apoplejía. Por el contrario, los pacien-
tes con isquemia mesentérica crónica tal vez presenten dolor abdo-
minal posprandial y pérdida de peso. El paciente tiene temor de 
comera causa del dolor, evita el consumo de alimentos y adelgaza. 
Es muy poco probable que un paciente con dolor abdominal que no 
ha perdido peso tenga una isquemia mesentérica crónica.
El paciente con dolor en las extremidades inferiores durante 
la ambulación tiene claudicación intermitente que ocurre en cier-
tos grupos musculares; por ejemplo, el dolor en la pantorrilla con 
el ejercicio por lo común refleja enfermedad de la arteria femoral 
superficial (SFA, superficial femoral artery), en tanto que el dolor 
en la región de las nalgas refleja enfermedad iliaca. En la mayor 
parte de los casos, el dolor se manifiesta en un grupo muscular por 
debajo del nivel de la arteria afectada, ocurre sólo con el ejercicio 
y se alivia con el reposo para recurrir en la misma ubicación, por lo 
que se conoce como “enfermedad de los aparadores”. El dolor en 
reposo (manifestación de enfermedad oclusiva grave) es constante 
y aparece en el pie (no en grupos musculares), por lo común en la 
unión metatarsofalángica y se alivia con la posición en declive. A 
Cuadro 23-1
Elementos de importancia en la anamnesis 
por enfermedad vascular
•  Antecedente de apoplejía o de isquemia cerebral transitoria
•   Antecedente de arteriopatía coronaria, lo que incluye infarto 
miocárdico o angina previos
•  Antecedente de arteriopatía periférica
•  Antecedente de diabetes
•  Antecedente de hipertensión
•  Consumo de tabaco
•  Antecedentes de hiperlipidemia
Puntos clave
1 La intervención carotídea como estrategia de prevención debe 
realizarse en pacientes con estenosis sintomática de la arteria 
carótida interna de 50% o más y en aquellos con estenosis de 80% 
o más con estenosis asintomática. La intervención carotídea para 
estenosis asintomática entre 60 y 79% es tema de controversia y 
depende de la tasa de apoplejías del cirujano. La elección de la 
intervención (endarterectomía carotídea o endoprótesis carotídea) 
es tema de controversia; a la fecha la endarterectomía carotídea 
parece relacionarse con menores tasas de apoplejía, en tanto que 
la endoprótesis carotídea es más apropiada bajo ciertas condicio-
nes anatómicas o fisiológicas.
2 Los aneurismas de la aorta abdominal deben repararse cuando el 
riesgo de rotura (que depende principalmente del tamaño del 
aneurisma) excede el riesgo de muerte por complicaciones peri-
operatorias o por enfermedades concomitantes. La reparación 
endovascular se asocia con menor morbilidad y mortalidad peri-
operatorias en comparación con la reconstrucción abierta y es el 
método preferido para pacientes con alto riesgo que satisfacen 
criterios anatómicos específicos.
3 La isquemia mesentérica sintomática debe tratarse para mejo-
rar la calidad de vida y evitar el infarto intestinal. El trata-
miento quirúrgico (derivación) es superior a las intervenciones 
endovasculares, aunque en estudios clínicos recientes han 
mejorado los resultados de la colocación de endoprótesis con 
tecnología de cambio de alambre guía y endoprótesis.
4 La enfermedad oclusiva aortoiliaca puede tratarse con proce-
dimientos endovasculares o con reconstrucción abierta, lo que 
depende de la estratificación del riesgo del paciente, caracte-
rísticas de la oclusión y sintomatología.
5 La claudicación es un marcador de ateroesclerosis extensa y 
se trata principalmente con modificación de los factores de 
riesgo y farmacoterapia. Sólo 5% de los individuos con clau-
dicación necesitan intervención por dolor incapacitante en las 
extremidades. La tasa de mortalidad a cinco años en pacientes 
con claudicación se acerca a 30%. Los pacientes con dolor en 
reposo o pérdida de tejido requieren de valoración pronta y 
reconstrucción vascular para aminorar la intensidad del dolor 
de la extremidad y evitar la pérdida de la misma.
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EdadEs artErialEs
CaPÍtU
lO 23
menudo el paciente duerme con los pies colgando a un lado de la 
cama para incrementar la presión hidrostática.
Exploración física en enfermedades vasculares
La exploración vascular específica debe incluir la palpación de la 
aorta abdominal, exploración de las arterias carótidas y explora-
ción del pulso en las extremidades inferiores (femoral, poplíteo, 
tibial posterior y de la arteria dorsal del pie). Se realiza palpación 
del abdomen en busca de aneurisma de aorta abdominal (AAA) 
detectado como una tumoración pulsátil por arriba de la cicatriz 
umbilical. También deben buscarse soplos. Por lo común la aorta 
se divide al nivel de la cicatriz umbilical, y por lo tanto con mayor 
frecuencia un aneurisma se palpa en el epigastrio. En individuos 
delgados en condiciones normales se palpa el pulso aórtico, en 
tanto que en individuos obesos podrían pasarse por alto incluso 
aneurismas aórticos grandes. La sospecha de aumento de tamaño 
de la aorta debe conducir a la realización de ecografía para una 
definición más precisa del diámetro de la aorta.
Debe realizarse auscultación de las arterias carótidas en busca 
de soplos, aunque existe una mayor correlación con arteriopatía 
coronaria (CAD, coronary artery disease) que con estenosis caro-
tídea subyacente. Un soplo en el ángulo de la mandíbula es un dato 
significativo que constituye una indicación para ecografía dúplex 
de vigilancia. El diagnóstico diferencial se realiza con los soplos 
transmitidos por estenosis o esclerosis de la válvula aórtica. La 
carótida se palpa por debajo del músculo esternocleidomastoideo 
en el cuello. Sin embargo, la palpación debe ser suave y rara vez 
proporciona información de utilidad clínica.
La exploración de las extremidades superiores es necesaria 
cuando se coloca un injerto arteriovenoso en pacientes con sínto-
mas de dolor en el brazo con el esfuerzo. El síndrome de estrecho 
torácico superior (TOS, thoracic outlet syndrome) puede ocasionar 
oclusión o formación de aneurisma de la arteria subclavia. La embo-
lización distal es una manifestación del TOS; en consecuencia, debe 
realizarse exploración de los dedos en busca de datos de isquemia y 
ulceración. La arteria axilar penetra a la extremidad por debajo de 
la porción media de la clavícula, donde puede palparse en pacientes 
delgados. Por lo general se palpa con facilidad en la axila y en la cara 
interna del brazo. La arteria humeral se ubica con mayor facilidad en 
la fosa antecubital inmediatamente por dentro del tendón del bíceps. 
La arteria radial se palpa al nivel de la muñeca, por delante del radio.
Para la exploración vascular de las extremidades inferiores, 
el pulso femoral por lo común es palpable a la mitad de la distancia 
entre la cresta iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. La arteria 
poplítea se palpa en la fosa poplítea con la rodilla en flexión a 45° 
y con los pies apoyados en la mesa de exploración para relajar los 
músculos de la pantorrilla. Para la palpación de la arteria poplítea 
es necesaria la técnica bimanual. Ambos pulgares se posicionan 
en la tuberosidad tibial en sentido anterior y los dedos se colo-
can en la fosa poplítea entre las dos porciones del músculo gas-
trocnemio. La arteria poplítea se palpa al comprimirla contra el 
borde posterior de la tibia justo por debajo de la rodilla. El pulso 
tibial posterior se detecta mediante la palpación 2 cm por detrás 
del maléolo interno. La arteria dorsal del pie se detecta 1 cm 
por fuera del tendón del extensor largo del pulgar, el cual causa 
dorsiflexión del primer dedo del pie y es claramente visible en el 
dorso del pie. Los pulsos pueden calificarse utilizando una escala 
tradicional de cuatro puntos o un sistema de escala básico con dos 
puntos (cuadro 23-2). También debe realizarse una exploración 
cuidadosa del pie en busca de palidez con la elevación y rubor con 
la posición en declive, porque tales datos indican isquemia crónica. 
Deben buscarse cambios ungueales y pérdida del vello. La ulcera-
ción y otras manifestaciones específicas de estados patológicos se 
describen en las secciones relevantes más adelante en este capítulo.
Después de la cirugíade reconstrucción vascular, el injerto 
puede estar disponible para exploración, dependiendo de su tipo y 
trayecto. El injerto in situ en las extremidades inferiores transcurre 
en la grasa subcutánea y puede palparse a lo largo de la mayor parte 
de su longitud. Deben valorarse con gran cuidado los cambios en 
la calidad del pulso, agrandamiento de un aneurisma o soplo de 
aparición reciente. Los injertos axilofemorales, femorofemorales y 
los injertos arteriovenosos pueden palparse con facilidad.
Valoración diagnóstica sin penetración corporal 
del paciente con enfermedades vasculares
Índice tobillo/brazo. Hay un interés creciente en el uso del 
índice tobillo-brazo (ABI, ankle-brachial index) para valorar a 
pacientes con riesgo para eventos cardiovasculares. Un ABI < 0.9 
se correlaciona con incremento en el riesgo de infarto miocárdico 
e indica enfermedad vascular periférica significativa, aunque quizá 
asintomática. El ABI se calcula en las siguientes formas. Se mide la 
presión arterial (BP, blood pressure) en ambas extremidades supe-
riores utilizando la BP sistólica más alta como el denominador para 
ABI. La presión en el tobillo se mide al colocar el manguito por 
arriba del tobillo y medir el restablecimiento del flujo sanguíneo 
en la arteria tibial posterior y arteria dorsal del pie utilizando una 
sonda Doppler en cada arteria. La razón de presión sistólica en 
cada vaso se divide entre la presión sistólica más alta en el brazo 
para expresar el ABI en las arterias dorsal del pie y tibial posterior 
(fig. 23-1). La cifra normal es > 1. Los pacientes con claudicación 
por lo común tienen un ABI de 0.5 a 0.7 y aquellos con dolor en 
reposo tienen cifras de 0.3 a 0.5. Los individuos con gangrena tie-
nen un ABI < 0.3. Estos intervalos varían dependiendo del grado de 
compresibilidad del vaso. La prueba es menos fiable en pacientes 
con calcificación grave de los vasos sanguíneos. Por la incapaci-
dad para comprimir el vaso sanguíneo, algunos pacientes como 
los diabéticos y aquellos con nefropatía en etapa terminal pueden 
tener un ABI ≥ 1.40 y en tales casos son necesarias pruebas diag-
nósticas adicionales sin penetración corporal para valorar la arte-
riopatía periférica (PAD, peripheral artery disease). Las pruebas 
alternativas incluyen las presiones del primer dedo del pie/humeral, 
registros de volumen del pulso, medición de oxígeno transcutáneo 
o imágenes vasculares (ecografía dúplex).
Presiones segmentarias de las extremidades. Al colocar 
manguitos para medición de la presión arterial en forma seriada a 
lo largo de las extremidades inferiores y más tarde medir la pre-
sión con sonda Doppler conforme se restablece el flujo a la arteria 
distal al manguito, es posible cuantificar las presiones segmenta-
rias en sentido distal en la extremidad inferior. Estos datos pueden 
utilizarse para inferir el nivel de oclusión. La presión sistólica a 
cada nivel se expresa como un cociente, la presión sistólica más 
elevada en la extremidad superior es el denominador. Las pre-
siones segmentarias normales por lo común muestran presiones 
elevadas en el muslo de 20 mmHg o más en comparación con las 
presiones en la arteria humeral. Las presiones bajas en el muslo 
deben ser equivalentes a las presiones humerales. Las presiones 
subsiguientes pueden disminuir no más de 10 mmHg a cada nivel. 
Un gradiente de presión de 20 mmHg o más entre dos niveles 
subsiguientes indica enfermedad oclusiva en dicho nivel. El índice 
utilizado más a menudo es el cociente de presión del tobillo con la 
Cuadro 23-2
Escalas para la calificación de los pulsos periféricos
ESCAlA TRADICIonAl ESCAlA BáSICA
4+ Normal 2+ Normal
3+ Ligeramente reducido 1+ Disminuido
2+ Reducción notable 0 Ausente
1+ Apenas palpable 
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830
Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
presión humeral, conocida como ABI. El ABI en condiciones nor-
males es > 1.0 y cifras < 0.9 indican algún grado de obstrucción 
arterial y han mostrado correlación con incremento en el riesgo 
de arteriopatía coronaria.1 Los factores que limitan la confianza de 
las presiones segmentarias en las extremidades incluyen: a) pasar 
por alto estenosis moderadas aisladas (por lo común en vasos ilia-
cos) que producen poco o ningún gradiente de presión en reposo; 
b) presiones falsamente elevadas en pacientes con diabetes y nefro-
patía en etapa terminal, y c) incapacidad para diferenciar entre 
estenosis de oclusión.2 Los pacientes con diabetes y nefropatía en 
etapa terminal tienen calcificación de los vasos, lo que dificulta 
su compresión y da origen a lecturas inapropiadas o falsamente 
elevadas. Las arterias que no pueden comprimirse dan origen a 
presiones sistólicas en el tobillo ≥ 250 mmHg con ABI > 1.40. 
En tales situaciones, puede realizarse la medición de la presión 
absoluta en el primer dedo del pie y en el tobillo para valorar la 
isquemia crítica de la extremidad inferior. Las presiones en el tobi-
llo < 50 mmHg o presiones en el primer dedo del pie < 30 mmHg 
indican isquemia crítica de la extremidad inferior. La presión en el 
primer dedo del pie es, en condiciones normales, 30 mmHg menor 
que la presión en el tobillo y es anormal un índice de la presión 
del primer dedo del pie/humeral (TBI, toe-brachial index) < 0.70. 
Son poco comunes los resultados positivos falsos con el TBI. La 
principal limitación de esta técnica es que es imposible medir las 
presiones en el primer y segundo dedos del pie cuando hay ulce-
ración preexistente.
Figura 23-1. Cálculo del índice tobillo/brazo. 
ABI derecho = razón de
Presión sistólica más elevada en el tobillo derecho (arteria tibial posterior o dorsal del pie)
Presión sistólica más elevada en el brazo (brazo derecho o izquierdo)
ABI izquierdo = relación de
Presión sistólica más elevada en el tobillo izquierdo (arteria tibial posterior o dorsal del pie)
Presión sistólica más elevada en el brazo (brazo derecho o izquierdo)
Registros del volumen del pulso. En los individuos con vasos 
no susceptibles de compresión puede utilizarse la pletismografía 
segmentaria para valorar la arteriopatía oclusiva subyacente. Se 
colocan manguitos a diferentes niveles sobre la pierna para detectar 
cambios en el volumen sanguíneo (BV, blood volume) de la extre-
midad inferior y producir registros de volumen del pulso (PVR, 
pulse volume recording) cuando se conecten a un pletismógrafo 
(fig. 23-2). Para obtener registros precisos de PVR, el manguito 
se infla a 60 a 65 mmHg para detectar cambios en el volumen sin 
causar oclusión arterial. Los trazos de volumen del pulso sugieren 
enfermedad proximal si la porción superior del trazo del pulso no 
aparece con rapidez, el punto más elevado de la onda tiene aspecto 
redondeado y hay desaparición de la escotadura dicrótica.
Las presiones segmentarias aisladas de la extremidad inferior y 
las mediciones de PVR tienen precisión de 85% cuando se compara 
con angiografía para detectar y localizar lesiones ateroescleróticas 
significativas, y cuando se utilizan en combinación su precisión 
se acerca a 95%.3 Por esta razón, se sugiere que se utilicen las dos 
modalidades diagnósticas en conjunto cuando se valoran arteriopa-
tías periféricas.
Valoración radiológica del paciente 
con enfermedad vascular
Ecografía. La exploración ecográfica es un estudio que consume 
tiempo, requiere experiencia técnica y en ocasiones no se observan 
todos los segmentos arteriales. Los análisis de las ondas Doppler 
pueden sugerir enfermedad ateroesclerótica oclusiva si los trazos 
en las arterias estudiadas son bifásicos, monofásicos o asimétricos. 
La ecografía en modo B proporciona imágenes en blanco y negro 
en tiempo real. No valora el flujo sanguíneo y por lo tanto no puede 
diferenciar entre un trombo reciente y el flujo sanguíneo, los cuales 
pueden tener la misma ecogenicidad. La calcificación en placas ate-
roescleróticas causa sombras acústicas. Las sondas para ecografía 
en modo B no pueden estabilizarse. El empleo de sondas de ecogra-
fíade modo B en el transoperatorio requiere cubiertas estériles y gel 
para mantener una interfaz acústica. Se requiere experiencia para 
obtener e interpretar imágenes con precisión. La ecografía dúplex 
proporciona el mismo desempeño en las imágenes en modo B, per-
mite el análisis Doppler espectral y el flujo en color. El inconve-
niente con el desempeño de la ecografía dúplex es la necesidad de 
una técnica meticulosa por un técnico certificado en ecografía vas-
cular, de forma que se mantenga un ángulo apropiado de 60° durante 
el estudio con la sonda de ecografía. La alteración de este ángulo 
puede modificar de manera notable el aspecto y la interpretación 
subsiguiente en las mediciones de la velocidad. La imagen directa 
de vasos intraabdominales con ecografía dúplex es menos fiable por 
la dificultad para visualizar los vasos a través del intestino subya-
cente. Las desventajas actuales limitan la aplicabilidad de la ecogra-
fía dúplex en la valoración de enfermedad aortoiliaca infrapoplítea. 
En un estudio reciente, la ecografía dúplex tuvo menor sensibilidad 
en el cálculo de la estenosis de vasos infrapoplíteos en comparación 
con las técnicas convencionales de sustracción digital o angiografía 
por tomografía computarizada.4 Pocos cirujanos confían solamente 
en la ecografía dúplex para la planificación preoperatoria en pro-
cedimientos de revascularización de la extremidad inferior; pero 
con experiencia, las arterias de las extremidades inferiores pueden 
ser estudiadas por ecografía para determinar su anatomía, mientras 
que la importancia funcional de las lesiones puede determinarse al 
calcular el grado de estenosis con base en la velocidad de flujo. La 
ecografía dúplex es incapaz de valorar los injertos de politetrafluo-
roetileno (PTFE) y poliéster (dacrón) porque contienen aire, lo que 
evita la penetración de las ondas ecográficas.
Angiografía por tomografía computarizada. La angiografía 
por tomografía computarizada (CTA, computed tomography angio-
graphy) es un método que no implica penetración corporal (no inva-
sivo), dependiente de la administración de medio de contraste para 
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En
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EdadEs artErialEs
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0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
Femoral
superior
1.50
1.00
0.50
0.00
0.50
Poplíteo
1.50
1.00
0.50
0.00
0.50
Tibial
posterior
1.50
1.00
0.50
0.00
0.50
Dorsal
del pie
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
Poplíteo
0.75
0.50
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0.00
0.25
Tibial
posterior
0.75
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0.00
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Dorsal
del pie
0.75
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0.00
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Femoral
superior
0.75
0.50
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0.25
0.00
149 Humeral
Índices
Muslo, superior
Muslo, inferior
Pantorrilla
Tobillo, tibial posterior
Tobillo, dorsal del pie
Dedo gordo del pie
0.66
0.74
1.01
1.05
1.01
1.05
0.70
0.73
0.66
0.62
0.59 0.77
144
Derecho
Femoral
Izquierdo
Femoral
Trazos Doppler
1 s/div 
157
150
157109
105
99
PT 98
DT 92
PT 151
DT 111
11488
Figura 23-2. Reporte típico de un estudio vascular periférico con medición de la presión segmentaria arterial más valoración Doppler de la 
extremidad inferior.
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sideraCion
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parTe ii
obtener imágenes del sistema arterial. Depende de la administración 
intravenosa de medios de contraste con yodo. El paciente avanza a 
través de una carcasa que rota, la cual produce imágenes transversa-
les seriadas. A partir de los cortes, se pueden tomar los vasos llenos 
de material de contraste y producir imágenes tridimensionales (fig. 
23-3). Las imágenes obtenidas por técnica de sustracción se pueden 
rotar y se observan en diferentes direcciones después del proceso 
de obtención de imágenes. Esta tecnología ha avanzado como con-
secuencia de las técnicas de endoinjerto aórtico. La CTA propor-
ciona imágenes para su procesamiento después de la adquisición 
de las mismas que puede utilizarse para mostrar el aneurisma en un 
formato que muestre la presencia de trombos, calcio, grosor de la 
luz del vaso y la pared vascular externa, lo que permite “ajustar” el 
endoinjerto de manera apropiada en el aneurisma (fig. 23-4). Cada 
vez se utiliza más la CTA para obtener imágenes de la bifurcación 
carotídea y conforme se incrementa el poder de procesamiento de 
las computadoras, la velocidad de adquisición de las imágenes y la 
resolución de las mismas continuará incrementándose. La principal 
limitación de la CTA con múltiples detectores es el uso de material 
de contraste y la presencia de artefactos ocasionados por las calci-
ficaciones y endoprótesis. La CTA puede sobreestimar el grado de 
estenosis en el interior de una endoprótesis, en tanto que las calcifi-
caciones intensas pueden limitar la precisión diagnóstica del método 
al causar un efecto de “artefacto de redundancia”.5 Estos artefactos 
pueden superarse con la modificación en las técnicas para la adqui-
sición de la imagen. No existen estudios clínicos con asignación 
al azar para documentar la superioridad de la CTA con múltiples 
detectores sobre la angiografía tradicional, pero hay evidencia cre-
ciente que apoya que la CTA con múltiples detectores tiene sensi-
bilidad, especificidad y precisión que rivalizan con la angiografía, 
que es un método que implica penetración corporal.5
Angiografía por resonancia magnética. La angiografía por 
resonancia magnética (MRA, magnetic resonance angiography) 
tiene la ventaja de que no se necesitan administrar medios de con-
traste con yodo para la opacificación de los vasos sanguíneos (fig. 
23-5). Se utiliza gadolinio como medio de contraste para los estu-
dios de MRA, que por lo general no es nefrotóxico y puede utili-
zarse en pacientes con concentraciones elevadas de creatinina. El 
estudio está contraindicado en personas con marcapasos, desfibri-
ladores, estimuladores de la médula espinal, derivaciones intrace-
rebrales, implantes cocleares y grapas craneales. Los pacientes con 
claustrofobia podrían necesitar sedación para completar el estudio. 
La presencia de endoprótesis metálicas puede causar artefactos y 
disminución de la intensidad de la señal; sin embargo, esto se puede 
solucionar con métodos de alternancia en la adquisición de imáge-
nes y en su procesamiento. Las endoprótesis de nitinol producen 
mínimos efectos de artefacto.6 La MRA, en comparación con otras 
modalidades, es relativamente lenta y costosa. Sin embargo, dado 
que no implica penetración corporal y baja nefrotoxicidad, cada 
vez se utiliza más para obtener imágenes de los vasos sanguíneos 
en diversas distribuciones anatómicas.
Angiografía diagnóstica. La angiografía diagnóstica se consi-
dera el método ideal en las imágenes vasculares. En muchos centros 
A B
Figura 23-3. Angiograma por tomografía computarizada con múltiples detectores con reconstrucción tridimensional de la circulación arterial ilio-
femoral en dos pacientes con claudicación de la extremidad inferior. A. Un varón de 50 años de edad con oclusión de la arteria femoral superficial 
derecha (flecha grande) con reconstrucción de la arteria femoral superficial al nivel de la porción media del muslo. Se observan calcificaciones 
arteriales (flechas cortas) en ambas arterias femorales superficiales en su región distal. B. Un varón de 53 años de edad con oclusión de la arteria 
iliaca común derecha (flecha doble).
Figura 23-4. Angiograma tridimensional por tomografía 
computarizada de un aneurisma de la aorta abdominal que 
muestra varios componentes del aneurisma, lo que incluye 
trombo, calcificación aórtica, circulación sanguínea y pared 
del aneurisma.
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En
fErm
EdadEs artErialEs
CaPÍtU
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hospitalarios su uso está disminuyendo con rapidez por el desarro-
llo de modalidades de imagenología que no implican penetración 
corporal, como el mapeo arterial con ecografía dúplex, CTA y 
MRA. Sin embargo, aún se utiliza ampliamente la angiografía con 
medio de contraste. Los aspectos esenciales de la angiografía son 
el acceso vascular y la colocación del catéteren el lecho vascular 
que requiere exploración. Los sistemas de imagen y los medios de 
contraste se utilizan para opacificar el vaso estudiado. En el pasado 
esta función se relegaba en gran medida al servicio de radiolo-
gía intervencionista, pero cada vez más, un número creciente de 
cirujanos realiza este procedimiento y a continuación de la obten-
ción de imágenes diagnósticas realiza intervenciones quirúrgicas o 
endovasculares de inmediato. Hay varias consideraciones cuando 
se utiliza la angiografía para la obtención de imágenes.
Casi 70% de las placas de ateroesclerosis aparecen en ubi-
cación excéntrica en el vaso sanguíneo; por lo tanto, las imágenes 
pueden ser confusas cuando se intenta valorar estenosis porque la 
angiografía tiene sus limitaciones al proporcionar una imagen en 
un solo plano de la luz vascular. Con el incremento en el uso de 
endoprótesis vasculares desplegables, también se ha observado que 
la valoración de la posición y colocación de las endoprótesis en rela-
ción con las ramas circundantes puede ser imprecisa. Además, la 
angiografía expone al paciente a los riesgos de la radiación ionizante 
y al medio de contraste intravascular. Sin embargo, la angiografía 
con medio de contraste es el método con penetración corporal más 
utilizado para la valoración del árbol vascular con fines diagnósticos 
y para intervenciones terapéuticas. La angiografía por lo común pro-
porciona información final necesaria para decidir si se realiza o no 
una intervención quirúrgica o un procedimiento endovascular.
 La angiografía por sustracción digital (DSA, digital sub-
traction angiography) ofrece algunas ventajas sobre la angiografía 
convencional, como una visualización excelente pese al empleo 
de bajos volúmenes de medio de contraste. En particular con las 
lesiones que producen oclusión en múltiples niveles que limitan 
la cantidad de medio de contraste que alcanza los vasos distales, 
el uso complementario de técnicas de angiografía por sustracción 
digital puede mejorar la visualización y definición de la anatomía. 
La DSA intraarterial utiliza dispositivos de imagen portátiles, con 
rotación axial, que permiten la obtención de proyecciones en dife-
rentes ángulos. También permite la obtención de video en tiempo 
real (fig. 23-6). Pueden obtenerse imágenes de la totalidad de la 
extremidad con DSA, utilizando inyecciones repetidas de pequeñas 
cantidades de medio de contraste para obtener imágenes angiográ-
ficas secuenciales, lo que se denomina técnica de pulsos.
Valoración cardiaca preoperatoria
El aspecto más importante y de mayor controversia de la valora-
ción preoperatoria en pacientes con enfermedad ateroesclerótica que 
Figura 23-5. Angiografía por resonancia magnética nuclear del 
cayado de la aorta y arterias carótidas. Este estudio proporciona un 
análisis tridimensional de las estructuras vasculares, como las ramas 
del cayado de la aorta, así como de las arterias vertebrales y carótidas.
Figura 23-6. La angiografía por sustracción digital (DSA) propor-
ciona excelente visualización de la circulación intravascular con la 
administración de medio de contraste intraarterial. Como se ilustra 
en este estudio de angiografía por sustracción digital, se demuestra la 
presencia de lesiones en varios niveles incluyendo estenosis focal de 
la arteria iliaca izquierda (flecha grande), oclusión de la arteria femo-
ral superficial derecha (flechas curvas), estenosis de la arteria femoral 
superficial izquierda (flecha pequeña) y múltiples estenosis de la arte-
ria tibial (cabezas de flecha).
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necesitan intervención quirúrgica es la detección y tratamiento subsi-
guiente de la arteriopatía coronaria (CAD) asociada.7 Varios estudios 
han documentado la existencia de CAD en 40 a 50% o más pacientes 
que requieren procedimientos de reconstrucción vascular, 10 a 20% 
de los cuales podrían estar relativamente asintomáticos sobre todo 
por su incapacidad para realizar ejercicio.8 El infarto miocárdico 
causa la mayor parte de muertes posoperatorias, tempranas y tardías. 
La mayor parte de los métodos de detección disponibles carecen de 
sensibilidad y especificidad para predecir las complicaciones cardia-
cas posoperatorias. Hay reportes contradictorios con respecto a la 
utilidad de la gammagrafía preoperatoria con dipiridamol-talio o 
la ecocardiografía con dobutamina para estratificar a pacientes con 
enfermedades vasculares, en términos de morbilidad y mortalidad 
perioperatoria de causa cardiaca. En casi 50% de los pacientes los 
estudios de imagen con talio demostraron ser innecesarios porque el 
riesgo cardiaco puede establecerse con base en información clínica.7 
Incluso con la angiografía coronaria es difícil establecer una rela-
ción entre los datos anatómicos con la importancia funcional y, por 
lo tanto, con el riesgo quirúrgico. No hay datos que confirmen que 
las intervenciones coronarias percutáneas o la revascularización qui-
rúrgica antes de procedimientos quirúrgicos vasculares modifiquen 
la mortalidad o la incidencia de infartos miocárdicos. De hecho, la 
angiografía coronaria se asocia con sus propios riesgos inherentes y 
los pacientes sometidos a injerto de derivación arterial coronaria o 
angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTA, percutaneous 
transluminal angioplasty) antes de reconstrucciones aortoiliacas se 
someten a los riesgos y complicaciones de ambos procedimientos.
El estudio clínico Coronary Artery Revascularization Pro-
phylaxis (CARP) demostró que la revascularización coronaria en 
pacientes con enfermedad vascular periférica y CAD significativa 
que se consideraban en alto riesgo para complicaciones periopera-
torias no tuvieron reducción en la mortalidad general o en el infarto 
miocárdico perioperatorio.9 Además, los pacientes que se some-
tieron a revascularización coronaria profiláctica tuvieron retraso 
significativo antes de ser sometidos a procedimientos vasculares 
con incremento en la morbilidad de las extremidades en compa-
ración con los pacientes que no lo hicieron. Los estudios apoyan 
la mejoría en el pronóstico cardiovascular y general con la opti-
mización médica de los pacientes. Por lo tanto, en individuos con 
enfermedades vasculares se recomienda el uso de bloqueadores β 
perioperatorios, así como el empleo de antiagregantes plaquetarios, 
estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina 
(ACE, angiotensin-converting enzyme).10,11
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 
ENDOVASCULAR
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mor-
talidad en los países desarrollados desde el inicio del siglo xxi. La 
revascularización quirúrgica tuvo participación predominante en el 
tratamiento de pacientes con enfermedades vasculares, y los mode-
los modernos de tratamiento evolucionaron de manera significativa 
con mayor énfasis en las intervenciones percutáneas con catéter en 
comparación con los dos decenios previos. La participación cre-
ciente de esta intervención vascular con mínima penetración corpo-
ral ha sido alimentada por diversos factores, lo que incluye avances 
rápidos en técnicas de imagen y menor morbilidad y mortalidad en 
intervenciones endovasculares, así como una convalecencia más 
rápida después del tratamiento percutáneo en comparación con las 
operaciones tradicionales. Existen pocas dudas de que con el desa-
rrollo continuo de dispositivos y el refinamiento de las técnicas 
guiadas por imagen, las intervenciones endovasculares proporcio-
narán mejores resultados clínicos y tendrán una mayor participa-
ción en el tratamiento de las enfermedades vasculares.
La técnica de acceso percutáneo con fines diagnósticos y 
terapéuticos para la enfermedad vascular ha dado origen a cambios 
notables en la práctica de varias subespecialidades, lo que incluye a 
la radiología intervencionista, cardiología con penetración corporal 
y cirugía vascular. El desarrollo de los instrumentos endoscópi-
cos y con catéterpermitieron que los cirujanos vasculares realizaran 
intervenciones quirúrgicas a través de la vía intraluminal o extralu-
minal. Las técnicas endovasculares pueden tratar la totalidad de la 
patología vascular, lo que incluye estenosis y oclusiones de diver-
sos orígenes, enfermedades aneurismáticas y lesiones traumáticas. 
Muchos de estos procedimientos se han desarrollado sólo en fechas 
recientes, y como tales, no han sido investigados de manera que 
permitan una comparación precisa con métodos más tradicionales 
como la intervención quirúrgica abierta. Casi siempre falta la vigi-
lancia a largo plazo en estos procedimientos. Sin embargo, dado el 
potencial de tratar pacientes con menor mortalidad y morbilidad, 
las técnicas endovasculares se están adoptando como un aspecto 
fundamental de la cirugía vascular.
Agujas y accesos
Para lograr el acceso vascular percutáneo se utilizan agujas. El tamaño 
de la aguja depende del diámetro del alambre guía utilizado. Más a 
menudo se utilizan agujas de calibre 18, las cuales dan cabida a guía 
de alambre de 0.035 pulg. Una aguja de micropunción calibre 21 
acepta una guía de alambre de 0.018 pulg. La aguja de acceso más 
utilizada es la de Seldinger, que puede utilizarse con técnicas de 
punción de una o dos paredes vasculares.
La arteria femoral es el sitio de acceso más común. La arteria 
femoral común (CFA, common femoral artery) se punciona sobre 
el tercio interno de la cabeza femoral, que puede ubicarse con el 
empleo de fluoroscopia. La técnica de punción de una sola pared 
requiere una aguja biselada cortante y sin estilete central. La pun-
ción que se da a la pared vascular anterior se realiza con el bisel 
de la aguja apuntando hacia arriba; la hemorragia pulsátil a tra-
vés de la aguja indica su posición intraluminal. Este método es el 
más útil para las punciones para injertos, pacientes con perfiles de 
coagulación anormales o si se espera el uso de tratamiento trombo-
lítico. Una vez que la aguja se coloca en posición intraluminal, se 
verifica el sangrado de retorno y se hace avanzar la guía de alambre 
con suavidad y bajo guía fluoroscópica para evitar disección de la 
subíntima o rotura de la placa. Las técnicas con doble punción 
de la pared se realizan con una aguja de punta roma que tiene una 
cánula interna extraíble. Se realiza la punción con la aguja intro-
ductora a través de ambas paredes de la arteria y se retira hasta que 
se obtiene sangre, lo que confirma la posición intraluminal antes de 
hacer avanzar la guía de alambre. Puede haber hemorragia proble-
mática a través de la punción de la pared arterial posterior; por lo tanto, 
se prefiere la técnica con la punción de una sola pared vascular.
El acceso femoral retrógrado es la técnica más común para el 
acceso arterial (fig. 23-7). Las ventajas de esta técnica incluyen 
el tamaño y posición fija de la CFA, así como relativa facilidad 
para la compresión contra la cabeza femoral al concluir el proce-
dimiento. Debe tenerse cuidado de evitar la punción de la arteria 
iliaca externa (EIA, external iliac artery) por arriba del ligamento 
inguinal porque esto puede ocasionar hemorragia retroperitoneal 
secundaria a compresión ineficaz del sitio de punción. De la misma 
forma, una punción demasiado baja o al nivel de la bifurcación 
de la CFA puede ocasionar trombosis o formación de seudoaneu-
risma de la SFA o de la arteria femoral profunda (PFA, profunda 
femoris artery). El acceso femoral anterógrado es más difícil que 
el retrógrado y es más probable que se puncione la SFA, pero es de 
gran utilidad cuando no puede atravesarse la bifurcación aórtica o 
cuando los dispositivos no tienen la longitud suficiente para alcan-
zar una lesión desde un acceso femoral contralateral. En ocasiones, 
cuando las arterias iliacas bilaterales o la aorta son inaccesibles por 
la extensión de las lesiones ateroescleróticas, cicatrización o pre-
sencia de conductos de derivación, debe utilizarse la arteria hume-
ral para el acceso en intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Se 
punciona la arteria humeral izquierda porque con esto se evita el 
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origen de la arteria carótida y por lo tanto disminuye el riesgo de 
embolia cerebral relacionada con el catéter. El acceso a la arteria 
se lleva a cabo con una aguja delgada, justo proximal al pliegue 
antecubital. El uso del acceso humeral se asocia con mayor riesgo 
de trombosis y lesión nerviosa que el acceso femoral.
Guías de alambre
Las guías de alambre se utilizan para introducir, colocar e inter-
cambiar catéteres. Por lo común son flexibles con un extremo distal 
rígido. En términos generales, sólo se coloca en el vaso sanguíneo el 
extremo flexible de la guía de alambre. Todas las guías están com-
puestas por un centro rígido y un resorte externo, lo que permite 
que se coloque un catéter sobre las mismas. Hay cinco caracterís-
ticas esenciales de las guías de alambre: tamaño, longitud, rigidez, 
cubierta y configuración de la punta; se encuentran disponibles con 
diferentes diámetros transversales máximos que varían de 0.011 a 
0.038 pulgadas. Para la mayor parte de procedimientos aortoiliacos 
por lo común se utiliza una guía de alambre de 0.035 pulg mientras 
que los diámetros más pequeños, de 0.018 pulg, se reservan para 
angiografías selectivas de vasos de pequeño calibre, como las lesio-
nes carotídeas y las de arterias ubicadas por debajo de la rodilla. 
Además del diámetro, las guías de alambre están disponibles en lon-
gitudes variables que van de 180 a 260 cm de longitud. Mientras más 
larga es la guía más difícil es su manipulación y se incrementa el 
riesgo de contaminación. Mientras se lleva a cabo el procedimiento, 
es importante mantener la guía de alambre a través de la lesión hasta 
que se haya completado la arteriografía en forma satisfactoria.
La rigidez de la guía de alambre es también una característica 
importante. Las guías rígidas permiten el paso de grandes dispo-
sitivos para endoprótesis aórtica sin torsión del dispositivo. Tam-
bién son útiles cuando se intenta realizar un intercambio de catéter 
sobre una arteria tortuosa. Un ejemplo de guía de alambre rígida es 
el alambre Amplatz. Las guías de alambre cubiertas con material 
hidrofílico son herramientas invaluables para asistir en cateteris-
mos difíciles. La cubierta se prepara para recubrir la guía de alam-
bre en solución salina. Esta guía de alambre es deslizante, y tiene 
la capacidad de torcerse lo cual facilita de manera significativa el 
paso de la guía en casos de cateterismo difícil. Las guías de alambre 
también se presentan con diversas configuraciones de la punta. Las 
guías de alambre con punta angulada pueden conducirse para hacer 
A
B
Figura 23-7. A. Acceso anterógrado a la arteria femoral. La aguja se 
introduce justo por debajo del ligamento inguinal en la arteria femoral 
común, por donde se introduce una guía de alambre en la arteria femo-
ral superficial ipsolateral. B. Acceso a través de la arteria humeral. La 
aguja se introduce en forma retrógrada en la arteria humeral, justo por 
arriba de la fosa antecubital, y la guía de alambre se introduce a conti-
nuación en la arteria humeral.
avanzar el catéter a través de una estenosis angosta o para elegir 
una rama específica de un vaso. El alambre de Rosen tiene una 
curva suave que la hace ideal para la colocación de endoprótesis 
en la arteria renal. La curvatura suave de esta guía de alambre evita 
la perforación de vasos renales de pequeño calibre.
Vainas hemostáticas
Las vainas hemostáticas son dispositivos a través de los cuales se rea-
lizan procedimientos endovasculares. La vaina protege al vaso san-
guíneo de la lesión mientras se introducen las guías de alambre y los 
catéteres (fig. 23-8). La válvula unidireccional evita la hemorragia a 
través de la vaina y la vía de acceso lateral permite la administración 
de medio de contraste o de heparina durante el procedimiento. El 
tamaño de las vainas seestablece con base en su diámetro interno. 
Las vainas utilizadas más a menudo para acceso percutáneo son de 
diámetros de 5 a 9F en su diámetro interno, pero con exposición 
quirúrgica abierta de la CFA pueden utilizarse vainas con diámetro 
de incluso 26F. Las vainas también tienen longitudes variables; las 
vainas más largas se encuentran disponibles de forma tal que pueden 
llevarse a cabo intervenciones distantes al sitio de acceso arterial.
Catéteres
Existe una amplia variedad de catéteres que difieren principalmente 
en la configuración de la punta. Las diversas formas permiten el 
acceso a vasos de diferentes dimensiones y angulaciones. Los caté-
teres se utilizan para realizar angiografías, proteger el paso de globos 
y endoprótesis y pueden utilizarse para dirigir la guía de alambre a 
través de estenosis estrechas o vasos de trayecto tortuoso.
Angioplastia con globo
La angioplastia con globo difiere principalmente en su longitud 
y diámetro, así como en la longitud de la base del catéter. Con-
forme ha avanzado la tecnología de los globos se han fabricado 
con perfiles más bajos (es decir, el tamaño que alcanza el globo 
al desinflarse). Los globos se utilizan para realizar angioplastia en 
segmentos con estenosis vascular, para desplegar endoprótesis y 
para permitir la expansión adicional después de la introducción de 
endoprótesis autoexpandibles (fig. 23-9). Además de su longitud 
y diámetro, los operadores deben familiarizarse con otras caracte-
rísticas de los globos. Los globos con baja o nula distensibilidad 
tienden a inflarse a un diámetro preestablecido y ofrecen mayor 
fuerza de dilatación en el sitio de la estenosis. Los globos de baja 
Figura 23-8. Todos los procedimientos percutáneos endovasculares 
se realizan a través de una vaina introductora (flecha grande), lo que 
proporciona una vía de acceso de la piel al compartimiento vascular. 
La vaina también protege al vaso sanguíneo de la lesión mientras se 
introducen las guías de alambre o los catéteres (flechas pequeñas).
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distensibilidad se utilizan sobre todo para intervenciones periféri-
cas. Los globos de contorno bajo tienen menos probabilidades de 
quedar retenidos al hacerlos avanzar a través de la endoprótesis y 
son más fáciles de extraer a través de las vainas. Bajo guía fluoros-
cópica, el globo se infla hasta que la parte más angosta de la lesión 
ateroesclerótica desaparezca y el globo se encuentre en su punto 
máximo de inflado. La duración del inflado del globo y la presión 
utilizada para la angioplastia dependen de la indicación para la 
intervención y de la ubicación y características de la lesión a tratar. 
Con frecuencia se requieren varios procedimientos de inflado para 
lograr el contorno completo del globo. En ocasiones es necesario 
un globo de contorno bajo para predilatar una estenosis estrecha de 
forma que los catéteres con globo selectos puedan cruzar la lesión. 
Después del inflado, la mayor parte de los globos no recuperan el 
diámetro que tenían antes de inflarse y adquieren un contorno más 
voluminoso. Debe tomarse en consideración la capacidad para apli-
car tracción y fuerza, y la capacidad para cruzar estenosis cuando 
se elija un globo en particular. Por último, la longitud del hombro 
del globo es una característica importante a considerar cuando se 
selecciona un globo por la posibilidad de causar lesión durante una 
PTA en un segmento arterial adyacente. Siempre existe el riesgo 
de causar disección o rotura durante la PTA, y por lo tanto debe 
realizarse una angiografía mientras el alambre se encuentra aún 
colocado. Dejar el alambre en el sitio proporciona el acceso para la 
repetición del procedimiento o para la colocación de una endopró-
tesis o injerto con endoprótesis si está indicado.
Endoprótesis
Las endoprótesis vasculares se utilizan con frecuencia después de 
una angioplastia inadecuada con disección o con rebote elástico 
de una estenosis arterial. Sirven para sostener vasos susceptibles 
de compresión y ayudan a evitar la recurrencia de la estenosis por 
ateroesclerosis. Las indicaciones apropiadas para la colocación pri-
maria de endoprótesis en una lesión sin una angioplastia inicial han 
evolucionado en formas que dependen de la extensión y sitio de la 
lesión. Las endoprótesis se fabrican con diversos metales, como acero 
inoxidable, tantalio, aleaciones con cobalto y nitinol. Las endopró-
tesis vasculares se clasifican en dos categorías básicas: endoprótesis 
expandibles con globo y endoprótesis autoexpandibles.
Estas últimas (fig. 23-10) se despliegan al retirar la vaina 
que las contiene. Por lo común están elaboradas con Elgiloy (una 
aleación de cobalto, cromo y níquel) o de nitinol (una aleación que 
tiende a recuperar su forma original y que está compuesta por níquel 
y titanio) y esta última recuperará la forma que tenía al ser tratada 
con calor, lo que depende de la composición de la aleación. Las 
endoprótesis autoexpandibles alcanzarán su diámetro final depen-
diendo de la geometría de la endoprótesis, la fuerza del aro y el 
tamaño del vaso sanguíneo. Estas endoprótesis se colocan sobre una 
Globo
Catéter
A B C
vaina central que se coloca dentro de una vaina externa; dependen 
de la acción de un dispositivo similar a un resorte mecánico para 
lograr su expansión. Con el desplazamiento de esas endoprótesis, 
hay cierto grado de acortamiento que debe tomarse en considera-
ción cuando se elige el área de desplazamiento. De esta forma, las 
endoprótesis autoexpandibles son más difíciles de colocar con preci-
sión absoluta. Hay varias ventajas relacionadas con las endoprótesis 
autoexpandibles. Por lo general están disponibles en presentaciones 
con mayores longitudes que las endoprótesis expandibles con globo, 
y por lo tanto se utilizan para el tratamiento de lesiones largas y tor-
tuosas. Su capacidad para ampliarse de manera continua después de 
su aplicación permiten darles cabida en vasos adyacentes de diferen-
tes tamaños. Esto hace que estas endoprótesis sean ideales para la 
colocación en la arteria carótida interna. Tales endoprótesis siempre 
son > 1 o 2 mm que el diámetro más amplio del vaso normal adya-
cente a la lesión para evitar su migración inmediata.
Las endoprótesis expandibles con globo están compuestas 
por acero inoxidable montado sobre un globo de angioplastia y se 
despliegan mediante la inflación del globo (fig. 23-11). Se pueden 
colocar manualmente sobre un catéter con globo elegido o están 
disponibles montadas sobre un catéter con globo. La capacidad 
de la endoprótesis expandible con globo para acortar su longitud 
durante el desplazamiento depende de la geometría de la endopróte-
sis y del diámetro final al cual se infla el globo. Estas endoprótesis 
son más rígidas y se asocian con un tiempo más corto para lograr 
la endotelización completa. A menudo son de flexibilidad limitada 
y tienen un alto grado de resistencia al aplastamiento cuando se 
comparan con las prótesis autoexpandibles. Esto las hace ideales 
para lesiones de segmentos cortos, en especial aquellos que afectan 
orificios, como la porción proximal de la iliaca común o las este-
nosis de la arteria renal.
Las áreas de mayor interés en el desarrollo de endoprótesis 
consisten en la creación de endoprótesis liberadoras de fármacos 
(DES, drug-eluting stent), que por lo común están compuestas de 
nitinol y tienen varios fármacos antiinflamatorios impregnados en 
ellas. Con el paso del tiempo las endoprótesis liberan el fármaco 
a la pared arterial circundante y evitan la recidiva de la estenosis. 
Varios estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo han 
demostrado sus beneficios en la arteriopatía coronaria.12 Los estu-
dios clínicos han demostrado eficacia temprana similar de las DES 
en el tratamiento de la arteriopatía periférica.13,14
Endoprótesis cubiertas
Las combinaciones de endoprótesis metálicas cubiertas con mate-
rial tejido dieron origen a las primeras endoprótesiscubiertas. 
Las endoprótesis cubiertas se diseñaron con poliéster o PTFE y 
se han empleado de manera predominante para el tratamiento de 
lesiones vasculares de origen traumático, lo que incluye la rotura 
Figura 23-9. A. Arteria con estrechamiento de la 
luz por la presencia de placa. B. Un catéter de angio-
plastia con globo se coloca en el segmento enfermo 
de la arteria y se infla para aumentar el conducto 
intravascular. C. Hay compresión de la placa con 
incremento de la luz del vaso sanguíneo como con-
secuencia de la angioplastia con globo.
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Figura 23-10. Las endoprótesis autoexpandibles se elaboran con 
acero inoxidable templado o con nitinol (una aleación de níquel y tita-
nio) y se colocan cerradas en el interior de un catéter. Después de la 
extracción del catéter que limita su tamaño, la endoprótesis autoexpan-
dible alcanza su diámetro final, lo que depende de la geometría de la 
misma, la fuerza del aro y tamaño del vaso sanguíneo.
Figura 23-11. En el caso de las endoprótesis expandibles con globo, 
la endoprótesis se coloca sobre un catéter con globo. El globo aplica 
fuerza a la endoprótesis más allá de su límite elástico. La endopró-
tesis se despliega al inflar por completo el globo. Esta endoprótesis 
tiene el grado más elevado de resistencia al aplastamiento cuando se 
compara con las endoprótesis autoexpandibles. Esto las hace ideales 
para aquellas lesiones en orificios vasculares calcificados en segmen-
tos cortos.
arterial y fístulas arteriovenosas (fig. 23-12). Sin embargo, estos 
dispositivos pueden tener utilidad creciente en el tratamiento de 
la enfermedad oclusiva arterial iliaca o femoral, así como para 
aneurismas poplíteos.
La reparación de aneurismas endovasculares utilizando el 
concepto de endoprótesis cubierta se inició en 1991 por Parodi.15 
Desde ese momento, se ha colocado un gran número de endo-
injertos bajo los auspicios de estudios clínicos y más tarde con dis-
positivos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA). 
Los dispositivos que actualmente cuentan con la aprobación de la 
FDA incluyen los siguientes: a) AneuRx (Medtronic/AVE, Santa 
Rosa, CA); b) Gore Excluder (WL Gore & Associates, Flagstaff, 
AZ); c) Endologix Powerlink (Endologix Inc., Irvine, CA); d) 
Zenith (Cook Inc., Bloomington, IN); e) Talent device (Medtro-
nic/AVE, Santa Rosa, CA), y f) Endurant (Medtronic/AVE, Santa 
Rosa, CA) para el tratamiento de aneurismas de la aorta abdominal. 
Dichos dispositivos requieren que el paciente tenga un aneurisma 
infrarrenal con al menos 15 mm de cuello aórtico proximal por 
debajo de las arterias renales y una angulación que no exceda 60°. 
Para aquellos pacientes con aneurisma asociado de la arteria iliaca 
común (CIA, common iliac artery), el tratamiento endovascular 
puede lograrse con la embolización inicial con espirales de la arteria 
hipogástrica ipsolateral con extensión del dispositivo endovascular 
en la arteria iliaca externa (EIA, external iliac artery). La nueva 
generación de endoinjertos, que incluye dispositivos como AFX 
Endovascular AAA System (Endologix Inc., Irvine, CA), Aor-
fix Flexible Stent (Lombard Medical Inc., Framingham, MA) 
y Ovation Prime Stent (TriVascular Inc., Santa Rosa, CA) han 
sido diseñados para superar los retos previos de anatomía difícil al 
incorporar endoprótesis más flexibles y sistemas de liberación de 
perfil más bajo. Se están llevando a cabo estudios clínicos con dis-
positivos que ampliarán las indicaciones a aneurismas que afecten 
segmentos viscerales de la aorta abdominal. La FDA ha aprobado 
varios endoinjertos torácicos para el tratamiento de los aneurismas 
de la aorta torácica descendente. Los estudios iniciales han demos-
trado eficacia a corto plazo de los dispositivos para la aorta torácica 
en el tratamiento de lesiones traumáticas y disecciones aórticas.16-18 
En Europa y Asia se cuenta con una mayor experiencia con tales 
dispositivos y en Estados Unidos se están llevando a cabo estudios 
con varios dispositivos.
ARTERIOPATÍA CAROTÍDEA
La placa oclusiva ateroesclerótica es con mucho la patología obser-
vada más a menudo en la bifurcación de la arteria carótida. Casi 
30 a 60% de todos los cuadros de apoplejía isquémica se relacio-
nan con enfermedad oclusiva ateroesclerótica de la bifurcación 
carotídea. En la siguiente sección se analizan las manifestaciones 
clínicas, diagnóstico y tratamiento, lo que incluye tratamiento no 
quirúrgico, endarterectomía quirúrgica y colocación de endopróte-
sis para la enfermedad oclusiva ateroesclerótica de las carótidas. 
En la segunda parte de la sección se realizará una revisión breve 
de otras enfermedades no ateroescleróticas menos comunes que 
afectan las arterias carótidas extracraneales, lo que incluye tortuo-
sidad carotídea, la displasia fibromuscular (FMD, fibromuscular 
dysplasia), disección arterial, aneurismas, arteritis por radiación, 
arteritis de Takayasu y tumor del cuerpo carotídeo.
Epidemiología y etiología de la enfermedad 
oclusiva de las arterias carótidas
Casi 700 000 estadounidenses sufren cuadros nuevos o recurren-
tes de apoplejía cada año.19 Casi 85% de todas las apoplejías son 
de tipo isquémico y 15% de tipo hemorrágico. Las apoplejías 
hemorrágicas son causadas por traumatismo cefálico o por rotura 
espontánea de un vaso sanguíneo intracerebral. Las apoplejías 
isquémicas son ocasionadas por hipoperfusión por oclusión arterial 
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sideraCion
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o, con menos frecuencia, por disminución del flujo sanguíneo como 
consecuencia de la estenosis arterial proximal y de la circulación 
colateral. Las causas comunes de apoplejía isquémica son la embo-
lia cardiógena (35%), arteriopatía carotídea (30%), infartos laguna-
res (10%), diversos tipos (10%) e idiopáticas (15%).19 El término 
accidente cerebrovascular (CVA, cerebrovascular accident) a 
menudo se utiliza en forma intercambiable para referirse a cuadros 
de apoplejía isquémica. Una isquemia cerebral transitoria (TIA, 
transient ischemic attack) se define como un estado de hipoperfu-
sión focal transitoria, cerebral o retiniana, que se resuelve en forma 
espontánea en menos de 24 h después de su inicio. Sin embargo, la 
mayor parte de cuadros de TIA se resuelve en unos minutos, y con 
déficit neurológicos más prolongados probablemente constituyan 
un cuadro de apoplejía. En fechas recientes se acuñó el término 
crisis encefálica para referirse a una apoplejía aguda o TIA, deno-
tando el trastorno como una urgencia médica que requería atención 
inmediata, similar a un infarto agudo.
Las apoplejías por enfermedad oclusiva de la bifurcación 
carotídea por lo común son causadas por ateroémbolos (fig. 23-13). 
La bifurcación carotídea es un área de bajo flujo y de baja fuerza de 
cizallamiento. Conforme la sangre circula a través de la bifurcación 
carotídea se separa en una región de flujo bajo y baja resistencia 
en la arteria carótida interna y una región de alta resistencia en la 
arteria carótida externa. En forma característica, la placa ateroes-
clerótica se forma en la pared externa en el lado opuesto al punto 
donde se divide el flujo (fig. 23-14). La formación de la placa ate-
roesclerótica es compleja, e inicia con la lesión de la íntima, con 
depósito de plaquetas, proliferación de células de músculo liso y 
fibroplasia, lo que da origen al estrechamiento subsiguiente de la 
luz arterial. Con el incremento en el grado de estenosis de la ICA, 
el flujo se torna más turbulento y se incrementa el riesgo de ate-
roembolización. La gravedad de la estenosis por lo común se divide 
en tres categorías con base en la reducción del diámetro de la luz: 
leve (menor de 50%), moderada (50 a 69%) y grave (70 a 99%). 
La estenosis carotídea grave es un factor pronóstico fuerte de apo-
plejía.20 A su vez, el antecedente de síntomas neurológicos (TIA o 
apoplejía) es un determinante de importancia para la apoplejía ipso-
lateral recurrente.Los factores de riesgo para el desarrollo de enfer-
medad en la bifurcación de la arteria carotídea son similares a los 
que causan enfermedad oclusiva ateroesclerótica en otros lechos 
vasculares. La edad avanzada, el género masculino, hipertensión, 
tabaquismo, diabetes mellitus, homocisteinemia e hiperlipidemia 
son factores predisponentes bien conocidos para el desarrollo de 
enfermedad oclusiva ateroesclerótica.
Manifestaciones clínicas de isquemia cerebral
La TIA es la pérdida focal de funciones neurológicas, con dura-
ción de menos de 24 h. Los cuadros de TIA progresiva se refie-
Figura 23-12. Una endoprótesis cubierta 
es una endoprótesis metálica cubierta con 
un tejido que por lo común se utiliza para la 
exclusión de aneurismas.
Arteria
carótida
interna
Émbolo 
Úlcera 
Placa
Arteria
carótida
primitiva
Arteria
carótida
externa 
Arteria
tiroidea
superior
ren al síndrome que consiste en TIA repetidos en periodos cortos, 
los cuales se caracterizan por recuperación neurológica completa 
entre las crisis. Como mínimo el término debe reservarse para 
aquellos individuos con manifestaciones diarias o múltiples crisis 
que ceden en forma espontánea en menos de 24 h. Los cuadros de 
TIA hemodinámicos constituyen eventos cerebrales focales que se 
agravan con el esfuerzo o con la sobrecarga hemodinámica y por 
lo común ocurren después de periodos cortos de actividad física, 
en el periodo posprandial o después de tomar un baño caliente. Se 
ha propuesto que éstos son ocasionados por enfermedad extracra-
Figura 23-13. La apoplejía por enfermedad oclusiva de la bifurcación 
carotídea por lo común es causada por un ateroémbolo que se origina 
en la arteria carótida interna, la cual proporciona la mayor parte del 
flujo sanguíneo al hemisferio cerebral. Conforme progresa el grado 
de estenosis en la arteria carótida, el flujo se torna más turbulento y se 
incrementa el riesgo de ateroembolización.
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En
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CaPÍtU
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neal grave y por mala circulación colateral intracraneal. El término 
déficit neurológico isquémico reversible se refiere a los síntomas 
neurológicos focales isquémicos que duran más de 24 h pero que se 
resuelven en menos de tres semanas. Cuando un déficit neurológico 
dura más de tres semanas se considera apoplejía establecida. El 
término apoplejía en evolución se refiere al deterioro neurológico 
progresivo, ya sea lineal en un periodo de 24 h o en forma inter-
mitente con periodos transitorios de estabilización, con mejoría 
clínica parcial, o con ambos.
El individuo que sufre CVA por lo común presenta tres dife-
rentes categorías de síntomas, que incluyen problemas oculares, 
déficit sensitivo/motor, disfunción cortical alta o combinaciones 
de los mismos. Los síntomas oculares comunes relacionados con 
enfermedad oclusiva de la arteria carótida extracraneal incluyen 
amaurosis fugaz y presencia de placas de Hollenhorst. La amau-
rosis fugaz, conocida como ceguera monoocular transitoria con-
siste en la pérdida transitoria de la visión en un ojo que el paciente 
por lo común describe como una cortina que baja súbitamente o 
una desaparición súbita de la visión. La ceguera parcial por lo 
común dura unos cuantos minutos y más tarde cede en forma 
espontánea. La mayor parte de estos fenómenos (> 90% de los 
casos) se debe a oclusión embólica de una arteria principal o de 
la división superior o inferior. La ceguera monoocular que pro-
gresa por 20 min o más sugiere causa migrañosa. En ocasiones el 
paciente no recordará síntomas visuales mientras que el médico 
observa placas amarillentas en los vasos de la retina, lo que se 
conoce como placa de Hollenhorst. Éstas con frecuencia se deri-
van de la embolización por colesterol en la bifurcación carotídea 
y son indicación para investigación adicional. Además, varios 
síntomas oculares pueden ser causados por microembolización 
a partir de enfermedades carótidas extracraneales, lo que incluye 
pérdida de la visión monoocular por isquemia del nervio óptico o 
de las arterias de la retina, síndrome de isquemia ocular y déficit 
en los campos visuales como consecuencia de infarto cortical e 
isquemia de la cintilla óptica. Los síntomas motores y sensitivos 
típicos relacionados con accidentes cerebrovasculares son latera-
lización o déficit neurológico focalizado. Los eventos isquémicos 
tienden a tener un inicio súbito, y se hace aparente la gravedad de la 
lesión desde el inicio y por lo común no se asocia con convul-
siones o parestesias. Por el contrario, se manifiestan con pérdida 
BA
Corte
transversal 
Región con
fuerzas de
cizalla-
miento
bajas
Región con fuerzas
de cizallamiento
elevadas
Figura 23-14. A. La bifurcación carotídea es una 
zona de velocidad de bajo flujo y bajas fuerzas de 
cizallamiento. Conforme la sangre circula a través 
de la bifurcación carotídea hay separación del flujo 
hacia una región de baja resistencia en la arteria 
carótida interna y de alta resistencia en la arteria ca -
rótida externa. B. La placa ateroesclerótica carotídea 
por lo común se forma en la pared externa opuesta al 
punto donde se divide el flujo, en parte por el efecto 
de la región con fuerza de cizallamiento baja, lo que 
crea un flujo en sentido inverso en forma transitoria 
durante el ciclo cardiaco.
o disminución de la función neurológica. Además, los déficit 
motores o sensitivos pueden ser unilaterales o bilaterales, con 
afectación variable de las extremidades superiores e inferiores, 
lo que depende del sitio de la lesión cerebral. La combinación de 
déficit motor y sensitivo en el mismo territorio corporal sugiere 
evento tromboembólico cortical, a diferencia de las lesiones lagu-
nares secundarias a enfermedad de vasos sanguíneos pequeños de 
las arteriolas penetrantes. Sin embargo, una pequeña proporción 
de estas últimas puede manifestarse con apoplejía sensorimotora 
secundaria a oclusión de vasos de pequeño calibre en la rama pos-
terior de la cápsula interna. La apoplejía motora y sensitiva puras 
y aquellos cuadros de apoplejía donde la debilidad afecta sólo 
una extremidad o no afecta la cara se observan más en los infartos 
lagunares que en el infarto cortical. Varias funciones corticales 
altas, lo que incluye lenguaje y el habla pueden verse afectadas 
por fenómenos tromboembólicos originados en la arteria carótida 
de los cuales el ejemplo más típico para el hemisferio dominante 
es la displasia o afasia, y para el hemisferio no dominante es el 
síndrome de inatención visuoespacial.
Valoración diagnóstica
La ecografía dúplex es el método de detección más utilizado para 
valorar las placas ateroescleróticas y la estenosis de la arteria caró-
tida extracraneal. También se utiliza con frecuencia para vigilar a 
los pacientes en forma seriada en cuanto a la progresión de la enfer-
medad o bien después de intervenciones (endarterectomía carotídea 
o angioplastias). La ecografía dúplex de la arteria carótida combina 
imágenes en modo B en escala de grises y análisis de onda con 
Doppler. La identificación de la placa carotídea en las imágenes 
en escala de grises proporciona información útil con respecto a su 
composición. Sin embargo, no existen a la fecha recomendaciones 
universales que se basen sólo en el aspecto ecográfico de la placa. 
Por otra parte, se han desarrollado y refinado criterios al valorar el 
grado de estenosis carotídea con base en la velocidad obtenida en 
los estudios con Doppler.
La arteria carótida externa tiene un patrón de flujo de alta 
resistencia con una elevación súbita durante la sístole y un flujo 
pequeño durante la diástole. Por el contrario, una ICA normal tiene 
un patrón de baja resistencia al flujo con una onda sistólica amplia 
y grandes cantidades de flujo durante la diástole. El patrón de flujo 
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en la arteria carótida primitiva (CCA, common carotid artery) es 
similar al de la ICA, porque 80% del flujo se dirige a la ICA, con 
trazoscon presión sistólica amplia y flujo moderado durante la 
diástole. En términos generales las mediciones de la velocidad se 
registran en la arteria carótida primitiva, en el bulbo de la carótida 
externa y en las porciones proximal, media y distal de la ICA. En 
forma característica la velocidad sistólica máxima se incrementa en 
el sitio de estenosis vascular. La velocidad telediastólica aumenta 
con un mayor grado de estenosis. Además, la estenosis de la ICA 
puede conducir a modificaciones significativas en el color, con 
mosaicos de color que indican turbulencia posestenótica. La reduc-
ción de los trazos de velocidad en el estudio Doppler por lo común 
se observa en áreas distales a estenosis carotídea grave, donde hay 
reducción del flujo sanguíneo. Es bien sabido que la oclusión de la 
ICA ipsolateral puede conducir a velocidad “falsamente elevada” 
en la región contralateral por el incremento compensador en el flujo 
sanguíneo. En presencia de estenosis grave u oclusión de la ICA, 
la CCA ipsolateral muestra trazos de resistencia de flujo alto, simi-
lares a los que se observan en la arteria carótida externa. Si hay 
estenosis significativa en la porción proximal de la CCA los trazos 
de onda estarán disminuidos con bajas velocidades.
Los sistemas de gradación con Doppler de la estenosis caro-
tídea se establecieron al inicio como una medida de comparación 
con los datos angiográficos de la enfermedad. Los estudios han 
mostrado variabilidad en la medición de las propiedades dúplex 
en diferentes laboratorios, así como la heterogeneidad de la pobla-
ción de pacientes, en el diseño del estudio y en las técnicas. Una 
de las clasificaciones más utilizadas se estableció en la University 
of Washington School of Medicine en Seattle. La reducción en 
el diámetro de 50 a 79% se define como una velocidad sistólica 
máxima > 125 cm/s con un espectro amplio. Para estenosis entre 
80 y 99% la velocidad sistólica máxima es > 125 cm/s con la 
velocidad diastólica máxima > 140 cm/s. El cociente de las velo-
cidades sistólicas máximas de las arterias carótida interna/arteria 
carótida primitiva (ICA/CCA) también ha sido parte de varias cla-
sificaciones diagnósticas ecográficas. Un cociente > 4 es un factor 
pronóstico importante de estenosis angiográfica de 70 a 99% de la 
luz. Un panel de expertos de varias especialidades desarrolló un 
grupo de criterios para clasificar la estenosis carotídea con examen 
dúplex (cuadro 23-3).21
Cada vez se utiliza más la angiografía por resonancia mag-
nética (MRA, magnetic resonance angiography) para valorar la 
enfermedad oclusiva por ateroesclerosis carotídea y de la circula-
ción intracraneal; es un estudio que no implica penetración corporal 
y que no requiere la administración de medios de contraste yoda-
dos. La MRA utiliza contraste de fases con datos bidimensionales 
o tridimensionales para una mayor precisión. La MRA tridimen-
Cuadro 23-3
Criterios en la ecografía dúplex carotídea para clasificar la estenosis de la arteria carótida interna
GRADo DE ESTEnoSIS (%) ICA PSV (CM/S) RElACIón DE PSV ICA/CCA ICA EDV (CM/S) ESTIMACIón DE lA PlACA (%)a
Normal < 125 < 2.0 < 40 Ninguna
< 50 < 125 < 2.0 < 40 < 50
50-69 125-230 2.0-4.0 40-100 ≥ 50
≥ 70 a menos de casi 
oclusión
> 230 > 4.0 > 100 ≥ 50
Casi oclusión Alta, baja o no detectada Variable Variable Visible
Oclusión total No detectada No aplicable No detectada Visible, sin luz
a Estimación de la placa (reducción del diámetro) con ecografía en escala de grises y Doppler a color. 
ICA, arteria carótida interna; CCA, arteria carótida primitiva; PSV, velocidad sistólica máxima; EDV, velocidad telediastólica.
sional con medio de contraste permite la obtención de datos en 
los planos coronal y sagital con mejor calidad de imágenes por la 
corta duración del estudio. Además, las nuevas técnicas de MRA 
permiten una mejor reproducción de las imágenes en varios planos 
para permitir una mejor clasificación de la estenosis. Hay nume-
rosos estudios que comparan la sensibilidad y especificidad de las 
imágenes por MRA para enfermedad carotídea en comparación con 
ecografía dúplex y angiografía selectiva con medio de contraste.22 
Las imágenes por resonancia magnética nuclear (MRI, magnetic 
resonance imaging) del encéfalo son esenciales en la valoración 
de pacientes con apoplejía aguda. La MRI con difusión de imáge-
nes puede diferenciar las áreas de isquemia aguda, áreas que aún 
se encuentran en riesgo de isquemia (zona de penumbra) y cam-
bios crónicos por isquemia cerebral. Sin embargo, la tomografía 
computarizada (CT, computed tomography) es aún el método más 
rápido para valorar a los pacientes con apoplejía aguda con el fin 
de descartar hemorragia intracerebral. En fechas recientes la CT 
con múltiples detectores ha ganado mayor aceptación en la valora-
ción de la enfermedad carotídea.23 Esta modalidad de imagen puede 
proporcionar información con respecto al volumen, lo que permite 
la rotación del objeto con valoración precisa de estructuras anató-
micas desde todos los ángulos (fig. 23-15). Las ventajas de la CTA 
sobre la MRA incluyen adquisición de las imágenes con mayor 
rapidez y con mejor resolución espacial. Sin embargo, al momento 
de escribir esta obra, la calificación de la estenosis carotídea con 
CTA requiere validación adicional antes de que se aplique en forma 
generalizada.
La DSA ha sido el método ideal para valorar la circulación 
intracraneal y extracraneal (fig. 23-16); es un procedimiento que 
implica penetración corporal que por lo común se realiza a través 
de punción transfemoral e incluye la obtención de imágenes selec-
tivas de las arterias carótida y vertebral utilizando medio de con-
traste yodado. El riesgo de apoplejía durante la angiografía cerebral 
por lo general se reporta en casi 1% y suele ser consecuencia de 
ateroembolia relacionada con la manipulación del alambre guía y 
el catéter en el cayado de la aorta o en los vasos proximales. Sin 
embargo, en los últimos decenios la incidencia de complicaciones 
neurológicas después de la angiografía se ha reducido, por el uso 
de mejores alambres guía y catéteres, mejor resolución de las imá-
genes digitales y mayor experiencia. Las complicaciones locales 
por la vía de acceso para la angiografía son poco frecuentes e inclu-
yen hematoma, seudoaneurisma, embolización distal o trombosis 
vascular aguda. A la fecha, la angiografía selectiva se utiliza, en 
especial, para pacientes con sospecha de enfermedad intracraneal 
y para aquellos en quienes se considera la revascularización percu-
tánea. Las técnicas de angioplastia carotídea y endoprótesis para la 
enfermedad oclusiva de la bifurcación carotídea se describen más 
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CaPÍtU
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adelante en este capítulo. La CTA o MRA preoperatoria se utiliza 
de manera sistemática para obtener información con respecto a la 
anatomía del cayado de la aorta y presencia de enfermedad intra-
craneal concomitante y vías colaterales al planificar la estrategia 
para la colocación de endoprótesis carotídea o endarterectomía.
Tratamiento de la enfermedad oclusiva 
de arterias carótidas
Los pacientes con enfermedad oclusiva de la bifurcación carotídea 
se dividen en dos categorías amplias: pacientes sin antecedente de 
apoplejía ipsolateral o TIA (asintomático) y aquellos con antece-
dente de síntomas neurológicos ipsolaterales (sintomáticos). Se 
calcula que 15% de todos los cuadros de apoplejía son precedidos 
por TIA. El riesgo de apoplejía a 90 días en pacientes con mani-
festaciones de TIA es de 3 a 17%.19 Con base en el Cardiovascular 
Health Study, un estudio longitudinal de arteriopatía coronaria y 
BA
Figura 23-15. A. La angiografía carotí-
dea por tomografía computarizada es una 
modalidad de imagen de gran utilidad que 
proporciona imágenes por reconstrucción tri-
dimensional con alta resolución. Se observa 
oclusión en la arteria carótida interna. B. Se 
visualiza la totalidad de la arteria carótida 
extracraneal