ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA Y CARDIOVASCULAR

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1720 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA 
CRÓNICA, 1720
Epidemiología de la EPOC y enfermedad 
cardiovascular asociada, 1720
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular 
en la EPOC, 1721
Manifestaciones clínicas: solapamiento 
y diagnóstico, 1723
Tratamiento e interacciones farmacológicas, 
1723
Exacerbaciones agudas, 1724
Pronóstico, 1724
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL, 
1724
ASMA BRONQUIAL, 1724
FIBROSIS QUÍSTICA, 1725
TRASPLANTE PULMONAR, 1725
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1725
BIBLIOGRAFÍA, 1725
86 Enfermedades pulmonares crónicas 
y enfermedad cardiovascular
SURYA P. BHATT Y MARK T. DRANSFIELD
Las enfermedades pulmonares crónicas (EPC) engloban el espectro de 
enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas. Ambas categorías 
son muy prevalentes en la población y se asocian a tasas significativas 
de morbilidad y mortalidad. Aunque cada enfermedad pulmonar tiene 
una ruta etiopatogénica específica, existe un solapamiento sustancial 
en dichas rutas, así como un reconocimiento cada vez mayor de que 
el estado inflamatorio asociado a estos trastornos no está confinado 
a los pulmones, sino que se extiende a la circulación sistémica, con 
efectos sobre órganos extrapulmonares, especialmente el sistema 
cardiovascular. La historia natural de estas EPC muestra puntualmente 
exacerbaciones agudas durante las cuales el estado inflamatorio se 
acentúa. Aunque la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular 
está disminuyendo, no es el caso con las EPC; la EPC es actualmente 
la tercera mayor causa de mortalidad en EE. UU. y la única categoría 
de patología crónica para la cual la tasa de mortalidad continua en 
aumento.1,2 Los factores de riesgo más importantes para EPC son el 
tabaquismo, la edad y la exposición a contaminantes medioambientales 
(v. también capítulo 52). Aunque estos factores de riesgo son también 
los más frecuentes de la enfermedad cardiovascular, múltiples estudios 
recientes han demostrado que la enfermedad cardiovascular es más 
frecuente en la EPC independientemente de que compartan factores de 
riesgo.3,4 Hay también solapamiento en la presentación de la enfermedad, 
los síntomas, los hallazgos de la exploración clínica y los resultados de 
las pruebas diagnósticas, así como varias interacciones farmacológicas 
importantes, lo que añade una complejidad significativa al tratamiento de 
estos pacientes. Además, la enfermedad cardiovascular contribuye con 
frecuencia a las exacerbaciones e ingresos hospitalarios de los pacientes 
con EPC. Aproximadamente en la mitad de los pacientes con EPC no se 
llega a un diagnóstico y resulta probable que una mayor conciencia de las 
manifestaciones superpuestas de la EPC y la enfermedad cardiovascular 
permita ayudar a identificar más tempranamente ambos trastornos y 
quizá reduzca la morbilidad asociada. La mayoría de evidencia publicada 
actualmente respecto a la prevalencia, el impacto, el diagnóstico y el 
tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con EPC 
corresponde a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 
aunque trabajos recientes sugieren que la patología cardíaca es también 
una comorbilidad importante en los pacientes con otras EPC.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA 
CRÓNICA
Epidemiología de la EPOC y enfermedad 
cardiovascular asociada
La EPOC es una enfermedad inflamatoria crónica de los pulmones 
que se caracteriza por una obstrucción parcialmente reversible al flujo 
aéreo. Aproximadamente el 8% de la población de EE. UU. presenta 
EPOC.2 La prevalencia ajustada por edad de la enfermedad arterial 
coronaria (EAC) en EE. UU. es del 6% y aproximadamente el 1,7% de 
la población muestra insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Dado el 
envejecimiento de la población y la mayor longevidad, es de esperar 
que muchas de estas enfermedades crónicas coexistan; sin embargo, 
varias enfermedades cardiovasculares aparecen con mayor frecuencia 
en pacientes con EPOC que en la población general.1
Enfermedad arterial coronaria (v. capítulos 59 a 61)
La EPOC y la EAC comparten muchos factores de riesgo, incluidos edad más 
avanzada y tabaquismo; sin embargo, estos no explican completamente el 
mayor riesgo de EAC en la EPOC. Existe una relación dosis-respuesta entre 
un volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) bajo y las 
tasas de mortalidad cardiovascular. Los resultados del Lung Health Study 
demostraron que la tasa de mortalidad cardiovascular ajustada aumentaba 
un 28% por cada 10% de reducción del VEF1. Aunque el VEF1 no forma 
parte de los factores de riesgo tradicionales del Framingham Study para 
EAC, el estudio poblacional prospectivo de Renfrew y Paisley indicó que 
aproximadamente la cuarta parte del riesgo atribuible para fallecimiento 
por EAC se debía a un VEF1 bajo, lo que situaba a la reducción de la función 
pulmonar muy arriba en la lista de factores de riesgo cardiovascular. Los 
estudios epidemiológicos han demostrado que la EAC aparece con una 
frecuencia de dos a cinco veces mayor en pacientes con EPOC que en 
controles, y que esta relación se mantiene incluso tras ajustarse los factores 
de riesgo compartidos. Como sucede con la población general, la EPOC 
es subestimada en los pacientes con EAC y aproximadamente la mitad de 
los pacientes se mantienen sin diagnóstico. No existen datos de población 
sobre la prevalencia de la EPOC en pacientes con EAC, pero los datos de 
estudios clínicos sugieren que se encuentra en un rango entre el 7 y el 34%.1
Insuficiencia cardíaca congestiva (v. capítulo 24)
La función pulmonar anómala es también un factor de riesgo para ICC; 
un VEF1 bajo se asocia a incidencia de fallo cardíaco y a un mayor riesgo 
de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los estudios seccionales 
han demostrado que hasta una quinta parte de los pacientes con EPOC 
presenta insuficiencia cardíaca infradiagnosticada. La insuficiencia 
cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada 
(ICFEc) aparece en aproximadamente el 5% de pacientes con EPOC, con 
una mayor prevalencia en personas de edad avanzada, y se ha descrito 
disfunción diastólica subclínica en hasta el 75% de los pacientes con EPOC. 
La prevalencia de la EPOC en pacientes con insuficiencia cardíaca también 
es elevada, con estimaciones que la sitúan en un rango del 11 al 55%.5
Enfermedad cerebrovascular y arterial periférica 
(v. también capítulos 64 y 65)
Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado la relación inversa 
entre VEF1 y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Datos del 
Copenhagen City Heart Study demuestran que el riesgo de ACV 
isquémico aumenta en un 5% por cada 10% de reducción del VEF1, una 
vez ajustados los factores de riesgo cardiovascular. La relación entre 
EPOC con obstrucción demostrada del flujo aéreo y ACV isquémico 
es más débil, aunque la evidencia actual sugiere que existe un mayor 
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riesgo que para la población general. La enfermedad arterial periférica 
y los aneurismas aórticos son también más frecuentes en la EPOC, 
habiéndose demostrado en pequeños estudios que hasta un tercio de 
los pacientes con EPOC presenta enfermedad arterial periférica.1
Arritmias cardíacas (v. también capítulos 37 a 39)
Las arritmias supraventriculares y ventriculares son habituales en la 
EPOC y son más frecuentes que en controles equiparables.6 La taqui-
cardia auricular multifocal se ve casi exclusivamente en pacientes con 
EPOC. La monitorización durante 24 h de pacientescon EPOC estables, 
pero hipoxémicos, muestra una alta frecuencia de diversas alteraciones 
electrocardiográficas, entre las que están la taquicardia supraventricu-
lar (69%), las extrasístoles ventriculares (83%), el bigeminismo ventricular 
(68%) y la taquicardia ventricular no mantenida (22%). Un VEF1 bajo 
también se asocia a fibrilación auricular incidental.6
Fisiopatología de la enfermedad 
cardiovascular en la EPOC
Aunque la EPOC y la enfermedad cardiovascular comparten múltiples 
factores de riesgo, estos no explican completamente la mayor aparición 
de EAC en la EPOC. Probablemente haya múltiples rutas patobiológicas 
superpuestas que estén implicadas en el desarrollo tanto de la EPOC 
como de la EAC (tabla 86-1). Estos mismos mecanismos son importantes 
en la patogenia de otras morbilidades cardiovasculares que se ven en 
la EPOC, como la enfermedad cerebrovascular y arterial periférica.
Enfermedad arterial coronaria
El principal mecanismo patogénico de la EAC es la ateroesclerosis. 
Múltiples estudios han demostrado una relación inversa entre el VEF1 
ajustado por edad y el espesor de la íntima-media carotídea. Las placas 
carotídeas, especialmente las vulnerables ricas en lípidos, se ven con 
mayor frecuencia en pacientes con EPOC que en fumadores sin obs-
trucción al flujo aéreo o en no fumadores.7 Los pacientes con EPOC 
presentan una mayor rigidez arterial medida según la velocidad de la 
onda de pulso aórtica, tras ajustes por edad y tabaquismo. El grado 
de enfisema que se aprecia en la tomografía computarizada se asocia de 
forma independiente con la calcificación de la aorta torácica, así como 
de las arterias coronarias. De hecho, se puede considerar la EPOC 
como una enfermedad proateroesclerótica, de forma muy similar a 
algunas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus 
eritematoso sistémico, con una magnitud de riesgo equivalente o mayor a 
otros trastornos proinflamatorios, como la diabetes mellitus y la nefropatía 
crónica.8 Aunque las vías de mecanismos para la ateroesclerosis acelerada 
en la EPOC siguen sin estar claras, han sido implicados varios mecanismos 
que se solapan entre sí (fig. 86-1; v. también tabla 86-1).
Factores de riesgo compartidos
ENVEJECIMIENTO Y SENILIDAD. La prevalencia tanto de EPOC como 
de EAC aumenta con la edad. La EPOC es aproximadamente 6 veces más 
frecuente en personas de más de 70 años de edad que en aquellos de 40 
a 49 años; la EAC es 17 veces más frecuente en aquellas personas mayores 
de 65 años que entre las de 18 a 44 años. El aumento de la edad se asocia a 
inflamación crónica, estrés oxidativo, acortamiento telomérico progresivo 
y a una alteración de la capacidad de los tejidos para reparar los daños, 
factores que se asocian al envejecimiento celular y están implicados en el 
envejecimiento vascular, así como en el enfisema. Este proceso se ve acelerado 
por agentes medioambientales, entre los que se incluye el tabaquismo.1
TABAQUISMO. El factor de riesgo más fuerte para EPOC es el 
tabaquismo, que también es un factor de riesgo mayor para la EAC. Los 
fumadores tienen un riesgo durante la vida del 15 al 50% de desarrollar 
EPOC y el riesgo atribuible poblacional es del 50 al 70%. Debe indicarse 
que aproximadamente de un tercio a la mitad de los casos de EPOC en 
todo el mundo aparecen en personas que no han sido nunca fumadoras.9 
La exposición pasiva al humo también aumenta el riesgo de desarrollar 
obstrucción al flujo aéreo en 1,5 veces. En los países en desarrollo, 
la exposición a combustibles de biomasa se asocia a un riesgo 2,5 
veces mayor de EPOC frente a controles equiparables. Ambos tipos de 
exposición pasiva al humo son también factores de riesgo para EAC.
CONTAMINANTES MEDIOAMBIENTALES. La exposición a 
partículas materiales (PM) y a contaminantes gaseosos aumenta el riesgo 
de desarrollar EPOC,10 y el riesgo atribuible poblacional de EPOC para la 
exposición ocupacional a partículas de polvo es aproximadamente del 
19% y de hasta el 30% en no fumadores. Estas exposiciones también se 
asocian a un incremento en los episodios coronarios agudos, así como a 
cardiopatía ateroesclerótica progresiva. La residencia habitual en áreas 
con niveles altos de PM se asocia a una tasa de mortalidad mayor debida 
a EPOC (hazard ratio, 1,22 por cada 10 µg/m3 de aumento de PM10); un 
incremento similar de la mortalidad también se ha apreciado para la EAC.
SEXO. Aunque generalmente se considera que la EPOC es una 
enfermedad de hombres de edad más avanzada, los datos sugieren 
que puede existir una mayor susceptibilidad al tabaco en mujeres. Para 
una carga de exposición al tabaco equivalente, desarrollan EPOC más 
mujeres que hombres; esta diferencia también podría ser el resultado de 
unas vías respiratorias más pequeñas en las mujeres. De manera similar, 
aunque los hombres presentan una mayor incidencia de EAC que las 
mujeres, datos recientes sugieren que las mujeres pueden ser más sus-
ceptibles a los efectos vasculares dañinos del tabaco que los hombres.11
DIETA. Múltiples estudios han sugerido una asociación débil entre 
la ingesta de varios factores dietéticos y la pérdida de función pulmonar. 
En estudios de base poblacional se ha descrito que una mayor ingesta de 
vitaminas C, D y E, carotenoides, flavonoides y de frutas ricas en antioxidantes 
enlentece el ritmo de disminución de la función pulmonar relacionado con 
la edad; sin embargo, la suplementación de estos factores dietéticos no ha 
demostrado mejorar la función pulmonar.12 De manera similar, se ha descrito 
en ensayos clínicos no aleatorizados que la suplementación de antioxidantes, 
vitaminas C y E, β-carotenos y ácidos grasos w-3 reduce la aparición de EAC.
Rutas patobiológicas superpuestas (v. fig. 86-1)
Ateroesclerosis e inflamación
Múltiples estudios han documentado la intensificación de la inflamación 
sistémica en la EPOC, y la inflamación sistémica está bien establecida 
como un factor principal en el desarrollo y la progresión de la ateroes-
clerosis. La EPOC se asocia a inflamación sistémica crónica de bajo 
grado que probablemente se origina en la inflamación pulmonar en 
curso. Experimentos in vivo en conejos expuestos a partículas mate-
riales han demostrado que existe un marcado aumento de las placas 
vulnerables incluso en ausencia de dislipidemia, y que este se asocia 
a inflamación pulmonar y sistémica. Estos efectos están mediados por 
células epiteliales de la vía respiratoria y por macrófagos que liberan 
mediadores inflamatorios, como las interleucinas 1 y 6, el factor de 
necrosis tumoral α, la interleucina 8 y factores estimulantes de colonias de 
granulocitos macrófagos. La inflamación pulmonar resultante se traslada 
a la circulación sistémica, estimulando al hígado a producir reactantes 
de fase aguda, como la proteína C reactiva y procoagulantes, incluidos 
el factor VIII y fibrinógeno, lo que conduce a un estado inflamatorio 
sistémico crónico de bajo grado. Los pulmones se ven expuestos cons-
tantemente a agentes medioambientales, como el humo del tabaco, 
contaminantes aéreos y agentes infecciosos; todos ellos pueden producir 
una situación inflamatoria crónica.13 Los datos sobre asociaciones directas 
entre marcadores de inflamación sistémica y medidas de ateroesclerosis 
en la EPOC son, sin embargo, escasos y con correlaciones débiles.
Estrés oxidativo
Hay una estrecha correlación entre inflamación y estrés oxidativo. La 
inflamación en los pulmones se asocia a alteración en el equilibrio 
oxidación-antioxidación, con un incremento del estrés oxidativo.13 Las 
especies de oxígeno reactivo causan lesiones oxidativas a las células, lo 
que da lugar a una regulación al alza de los mediadores proinflamatorios 
tanto en los pulmones como sistémicamente. El estrés oxidativo también 
TABLA 86-1 Factores de riesgo cardiovascular 
en la patología pulmonar crónica
FACTORES DE RIESGO 
TRADICIONALES O COMPARTIDOS VÍAS SUPERPUESTAS
Tabaquismo Inflamación sistémica
Envejecimiento y senilidad Estrés oxidativoContaminantes medioambientales Estado protrombótico
Sexo Activación del sistema 
renina-angiotensina
Dieta Genética
Sedentarismo
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produce peroxidación de los lípidos, y las lipoproteínas de baja densidad 
oxidadas resultantes son un importante mediador de la ateroesclerosis.
Estado protrombótico
La inflamación sistémica de bajo grado que se ve en la EPOC también 
puede originar un estado protrombótico. Los pacientes con EPOC tienen 
un volumen plaquetario disminuido y mayores recuentos plaquetarios en 
comparación con controles equivalentes, y ello se asocia a una menor 
respuesta a los agentes antiplaquetarios. La EPOC también se asocia 
a niveles elevados de protrombina y de factores de coagulación II, V, 
VII, VIII y IX, y a menores niveles del inhibidor de la ruta de factores 
tisulares. Estos cambios se asocian a una mayor predisposición a la 
generación de trombina.14
Genética
Hay múltiples asociaciones genéticas para las rutas de inflamación y 
estrés oxidativo habituales en la EPOC y la enfermedad cardiovascular.15 
Ambas se caracterizan por un envejecimiento acelerado, resultado de 
los daños acumulados en el ADN y del acortamiento de los telómeros. 
Probablemente están implicados varios mecanismos con asociaciones 
genéticas compartidas. Por ejemplo, la glutatión-S-transferasa, un 
importante mediador del estrés oxidativo en la EPOC, también ha sido 
implicada en la ateroesclerosis; las metaloproteínas de la matriz causan 
proteólisis y lesión de la pared alveolar y también están implicadas en 
la ateroesclerosis precoz y la rotura de placas.
Sistema renina-angiotensina
Los pulmones tienen concentraciones altas de enzima conversora de 
la angiotensina, y la hipoxia crónica puede activar el sistema renina-
angiotensina, el cual tiene potentes efectos proinflamatorios y profi-
brosis.1 La regulación al alza del sistema renina-angiotensina también 
produce disfunción endotelial y puede conducir a vasoconstricción y 
a trombosis. La activación del sistema renina-angiotensina también ha 
sido implicada en la ateroesclerosis.
Sedentarismo
La actividad física es un comportamiento modificable que se asocia a 
los resultados de la EPOC. La actividad física decae progresivamente 
con el empeoramiento de la gravedad de la enfermedad y es un potente 
predictor de las tasas de mortalidad por todas las causas en la EPOC, así 
como en pacientes con EAC. Los hábitos sedentarios están fuertemente 
asociados a la EAC, y aún sigue sin investigarse si una actividad física 
baja es solo una consecuencia de la gravedad de la enfermedad en la 
EPOC o si la actividad física altera la progresión de la enfermedad.16
FIGURA 86-1 Posibles vías de solapamiento de la enfermedad cardiovascular en la enfermedad pulmonar crónica. Enfermedad arterial coronaria: el tabaquismo y los agentes 
medioambientales inducen inflamación, así como estrés oxidativo en los pulmones, lo cual se traslada hacia la circulación sistémica. Citoquinas como las interleucinas, el factor de 
necrosis tumoral y el factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos, así como especies reactivas de oxígeno, pueden estimular al hígado para que produzca reactantes 
de fase aguda como la proteína C reactiva (CRP) y procoagulantes como el fibrinógeno y el factor VIII. También pueden inducir a la médula ósea a liberar células inflamatorias, 
como leucocitos y monocitos, así como plaquetas. Además, la hipoxia crónica induce la activación del sistema renina-angiotensina (SRA) y la regulación al alza del sistema nervioso 
simpático, y ambas pueden contribuir a la disfunción endotelial. Estos múltiples factores pueden dar lugar a un aumento de la expresión de moléculas de adhesión sobre el endotelio 
vascular (molécula de adhesión intercelular [ICAM] y molécula de adhesión a células vasculares [VCAM]), que, a su vez, estimulan la quimiotaxia de monocitos y macrófagos hacia la 
íntima vascular, la agregación plaquetaria y una mayor captación de lipoproteínas de baja densidad oxidadas (LDL-ox) y la formación de placas ricas en lípidos. Insuficiencia cardíaca: 
el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar pueden causar disfunción diastólica y alteración del llenado ventricular. La enfermedad arterial coronaria y la activación del 
SRA pueden dar lugar a remodelación cardíaca e insuficiencia cardíaca congestiva. Arritmias cardíacas: la activación simpática, ya sea debida a hipoxemia crónica o a efectos de los 
fármacos, pueden ocasionar arritmias supraventriculares y ventriculares. NAV, nódulo auriculoventricular; NSA, nódulo sinoauricular.
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Insuficiencia cardíaca
La EAC es el factor de riesgo más importante de insuficiencia cardíaca sis-
tólica; con la ateroesclerosis acelerada que frecuentemente se aprecia en 
la EPOC, la isquemia coronaria es el mecanismo patogénico más probable 
para la mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca descrita en la EPOC. 
La isquemia coronaria también da lugar probablemente a disfunción 
diastólica, y la activación del sistema renina-angiotensina también tiene 
un papel en la disfunción y remodelación cardíacas. Una proporción 
sustancial de pacientes con EPOC muestra hiperinsuflación estática y 
dinámica. La hiperinsuflación estática se caracteriza por una reducción 
de la capacidad inspiratoria respecto a la capacidad pulmonar total en 
reposo, y se asocia a disminución del tamaño de las cámaras cardíacas 
y a dificultades para el llenado diastólico del ventrículo izquierdo.17 La 
hiperinsuflación dinámica es el reflejo del atrapamiento aéreo durante el 
ejercicio, y ello tiene una fuerte correlación inversa con el pulso de oxíge-
no, una estimación del volumen latido, durante las pruebas de ejercicio 
cardiopulmonar, lo que sugiere un menor volumen latido a medida que 
aumenta el volumen torácico pulmonar. Los mecanismos subyacentes a 
estos efectos de la hiperinsuflación pulmonar sobre el funcionamiento 
cardíaco están probablemente relacionados con el efecto sobre el llenado 
ventricular, la reducción del retorno venoso o la disnea asociada, lo que 
da lugar a la activación del sistema renina-angiotensina, retención de sal y 
líquidos por los riñones y sobrecarga relativa de volumen. La EPOC grave 
también se asocia con disfunción del corazón derecho, que cuando es 
grave puede ocasionar desplazamiento del tabique hacia el ventrículo 
izquierdo con alteración del llenado ventricular izquierdo. Con frecuencia 
se ve hipertensión pulmonar (v. capítulo 85), pero raramente es grave, 
y puede causar alteración del llenado ventricular izquierdo incluso en 
pacientes con presiones arteriales pulmonares solo ligeramente elevadas.18
Arritmias cardíacas
Los pacientes con EPOC frecuentemente presentan alteraciones acido-
básicas, así como hipoxemia e hipercapnia, todos ellos factores de riesgo 
para arritmias supraventriculares y ventriculares. Estas alteraciones se 
ven más habitualmente bien en etapas tardías de la enfermedad o bien 
durante exacerbaciones agudas. Un número sustancial de pacientes 
con EPOC, incluso con enfermedad más leve, presentaneuropatía 
autónoma; esta se asocia a prolongación del intervalo QTc y a un mayor 
riesgo de arritmias ventriculares. La EPOC se caracteriza por un aumento 
del tono simpático, con una frecuencia cardíaca en reposo más alta en 
comparación con controles equiparados en edad. Diversos fármacos, 
como los β-agonistas, los anticolinérgicos y la teofilina, también pueden 
resultar proarritmógenos. Estos se exponen más detalladamente en el 
apartado sobre interacciones farmacológicas.
Manifestaciones clínicas: solapamiento 
y diagnóstico
La EPOC se caracteriza por uno o más de los siguientes: tos crónica, 
producción de esputo, estridor y disnea de reposo o esfuerzo. Los 
pacientes con enfermedad grave también pueden presentar disnea 
paroxística nocturna. Estos síntomas son inespecíficos, por lo que el 
diagnóstico siempre debe confirmarse por espirometría. La espirometría 
incluye una maniobra de exhalación forzada partiendo de la inhalación 
máxima (capacidad pulmonar total) hasta la exhalación máxima 
(volumen residual), siendo definido el volumen de aire espirado como 
la capacidad vital forzada (CVF). El volumen de aire espirado durante 
el primer segundo de esta maniobra, o volumen espiratorio forzado 
(VEF1), disminuye con el aumento de la gravedad de la enfermedad y la 
obstrucción del flujo aéreo. El rasgo diagnóstico de la EPOC es la demos-
tración de un índice reducido entre el VEF1 y la CVF de menos de 0,7 o por 
debajo del límite inferior de la normalidad según definición de valores de 
referencia para una población determinada, en presencia de síntomas.
Los pacientes con EPOC y enfermedad cardiovascular con frecuencia 
son atendidos tanto por cardiólogos como por neumólogos, quienes a 
menudo no consideran el diagnóstico que no corresponde a su especia-
lidad. Esto se debe tanto a falta de concienciación como a un sustancial 
solapamiento de los síntomas. La EPOC, la EAC y la insuficiencia cardíaca 
pueden todas presentar disnea de esfuerzo. Además de la disnea, EPOC 
e insuficiencia cardíaca comparten otros síntomas comunes, como tos y 
estridor, y en ocasiones la tos nocturna y la disnea paroxística nocturna. 
Son síntomas frecuentes tanto de la insuficiencia cardíaca sistólica como 
de la ICFEc. Los edemas periféricos también se ven habitualmente tanto 
en la insuficiencia cardíaca como en la EPOC, particularmente cuando 
esta última es grave y se asocia a cor pulmonale. En pacientes con el 
diagnóstico establecido de una enfermedad, los síntomas de la otra 
frecuentemente son pasados por alto y atribuidos a la enfermedad 
primaria. En pacientes con síntomas que son desproporcionados para 
la gravedad de la patología subyacente se debe sospechar e investigar 
la coexistencia de patología pulmonar y cardiovascular.
En la mayoría de pacientes se puede diferenciar la EPOC de la 
enfermedad cardiovascular mediante la historia clínica y la exploración 
física, junto con el apoyo de los estudios de laboratorio y pruebas de 
imagen adecuados, como las radiografías de tórax, la espirometría, la 
ecocardiografía bidimensional (2D), los marcadores biológicos en 
sangre, como las troponinas y la proteína natriurética cerebral, y la elec-
trocardiografía en reposo y de esfuerzo. Aunque los pulmones son malos 
transmisores de los ultrasonidos, estudios recientes han demostrado 
que los artefactos pulmonares en ecografía pueden ser utilizados para 
detectar el edema pulmonar y diferenciar la ICC de la EPOC en contextos 
agudos.19 La confirmación espirométrica de obstrucción al flujo aéreo 
resulta necesaria para alcanzar un diagnóstico definitivo de EPOC, el cual 
no debe realizarse únicamente sobre la base del hábito tabáquico y los 
síntomas. Aunque la diferenciación de estas enfermedades resulta con 
frecuencia posible, los cambios fisiológicos asociados con la insuficiencia 
cardíaca pueden confundir la detección y la gradación de la gravedad de 
la obstrucción al flujo aéreo. Se puede manifestar el edema intersticial 
como una reducción de la CVF y, por tanto, como un índice VEF1/CVF 
artificialmente elevado (patrón seudorrestrictivo). El edema peribronquial 
puede provocar hiperreactividad bronquial y broncoconstricción, lo que da 
lugar a obstrucción del flujo aéreo (asma cardíaca). Por estas razones, se 
recomienda una evaluación espirométrica de la enfermedad pulmonar bien 
realizada con el paciente tan euvolémico como sea posible. Los volúmenes 
pulmonares se encuentran a menudo elevados en la EPOC y reducidos en la 
insuficiencia cardíaca, por lo que la estimación mediante pletismografía de 
la capacidad pulmonar total puede resultar útil para la diferenciación entre 
estas dos enfermedades, aunque el solapamiento significativo de volúmenes 
pulmonares en estas entidades reduce la especificidad. La capacidad de 
difusión de monóxido de carbono (Dlco) es un derivado de la transferencia 
de oxígeno a través de la barrera hematoalveolar y es más probable que se 
encuentre disminuida en los pacientes con enfisema que en aquellos con 
insuficiencia cardíaca, en quienes la Dlco es frecuentemente normal o 
está elevada debido a un aumento del volumen sanguíneo intrapulmonar. 
En algunos pacientes con enfermedades graves coexistentes, las pruebas 
de esfuerzo cardiopulmonar pueden resultar necesarias para comprender 
las contribuciones relativas de cada patología a la limitación al ejercicio.
Tratamiento e interacciones farmacológicas
La mayoría de las directrices coinciden actualmente en que los 
tratamientos de la EPOC y de la enfermedad cardiovascular deben seguir 
las recomendaciones estándar para cada enfermedad. El tratamiento 
no farmacológico con rehabilitación pulmonar se asocia a mejoría 
significativa de la disnea, la calidad de vida respiratoria y la capacidad de 
ejercicio, independientemente de la gravedad de la patología pulmonar, 
y la presencia de comorbilidad cardíaca no debe ser considerada una 
contraindicación para el ejercicio (v. capítulo 53); los ejercicios de 
rehabilitación tienen claros beneficios también sobre la enfermedad 
cardiovascular. Los pilares del tratamiento farmacológico de la EPOC 
son los broncodilatadores inhalados, entre los que se encuentran los 
fármacos β -agonistas y los anticolinérgicos, así como los corticoes-
teroides inhalados para aquellos con enfermedad más avanzada y 
exacerbaciones frecuentes. Aunque estos fármacos alivian la disnea 
y mejoran la capacidad de realizar ejercicio y la calidad de vida res-
piratoria, sigue debatiéndose sobre si algunos de ellos aumentan el 
riesgo de episodios cardiovasculares.20 Grandes estudios poblacionales, 
aunque retrospectivos, han encontrado una incidencia de 1,5 a 4,5 veces 
mayor de arritmias con el uso de medicamentos β-agonistas de acción 
corta. También se ha descrito un aumento similar del riesgo de arritmias 
con los β-agonistas de acción prolongada. Los datos sobre el fármaco 
anticolinérgico de acción corta ipratropio son mixtos, demostrando 
algunos, pero no todos los estudios, un riesgo ligeramente mayor 
de arritmias. Aunque los metaanálisis sobre datos de seguridad de los 
antimuscarínicos de acción prolongada, como el tiotropio, sugerían un 
mayor riesgo de arritmias en aquellas personas con patología cardíaca 
subyacente significativa, un gran ensayo clínico aleatorizado reciente 
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sobre cuestiones de seguridad encontró que no había mayor riesgo de 
arritmias por el uso de tiotropio incluso en aquellos con enfermedad 
cardíaca establecida.21 Estudios sobre seguridad post hoc también han 
sugerido que el riesgo de episodioscardíacos y de mortalidad no está 
aumentado por el tiotropio, aunque los estudios clínicos descartaron 
a aquellos con episodios cardíacos recientes o con una cardiopatía 
inestable, con quienes se debe tener prudencia.22
Hay también informes de un mayor número de ingresos hospitalarios de 
los pacientes con ICC tratados con medicamentos β-agonistas inhalatorios. 
El uso de teofilina y de esteroides orales también se asocia a fibrilación 
auricular (v. también capítulo 38). El análisis acumulativo sugiere que 
el roflumilast, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 tiene un perfil 
cardíaco seguro, pero aún no están disponibles los datos de fase 4 tras 
su aprobación.23 La azitromicina se utiliza para evitar las exacerbaciones 
frecuentes y puede provocar prolongación del intervalo QT (v. también 
capítulos 32 y 33). Datos retrospectivos que sugerían que podría existir un 
mayor riesgo de arritmias con el uso de azitromicina provocaron la inclusión 
de un recuadro negro de advertencia de la Food and Drug Administration 
(FDA) estadounidense. Sin embargo, múltiples estudios aleatorizados 
extensos no encontraron efectos cardíacos adversos; estos estudios 
excluyeron a pacientes con un intervalo QTc prolongado, y esta medida de 
precaución está recomendada actualmente para la práctica clínica.
También se utilizan con frecuencia múltiples fármacos cardíacos en pacien-
tes con EPOC. Existe una notable preocupación sobre el empeoramiento de 
la obstrucción al flujo aéreo por el uso de β-bloqueantes, aunque los ensayos 
clínicos sugieren que ello no resulta clínicamente significativo, en especial 
con los medicamentos cardioselectivos. De hecho, el uso de β-bloqueantes 
cardioselectivos en la EPOC se asocia a mejores tasas de supervivencia, 
tanto a largo plazo como cuando se mantienen durante las exacerbaciones 
agudas. Datos retrospectivos también sugieren que su uso se asocia a 
reducción de la frecuencia de exacerbaciones, probablemente debido a 
sus efectos cardioprotectores, aunque esto sigue sin haberse confirmado en 
ensayos aleatorizados. Los estudios retrospectivos también sugieren un efecto 
beneficioso sobre la frecuencia de las exacerbaciones del uso de estatinas, 
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y de antagonistas 
del receptor de angiotensina; sin embargo, un gran estudio aleatorizados 
no confirmó los beneficios de las estatinas sobre las tasas de exacerbación.1
Exacerbaciones agudas
La historia natural de la EPOC viene jalonada de episodios de exacerbación 
aguda de los síntomas, los cuales provocan a menudo ingresos hos-
pitalarios, afectan significativamente la calidad de vida y aceleran el declive 
de la función pulmonar, y se asocian a sustanciales riesgos de mortalidad 
a corto y largo plazo. Estas exacerbaciones se asocian a acentuación 
de la inflamación pulmonar y sistémica, aumento del estrés oxidativo, 
incremento del tono simpático, hiperinsuflación pulmonar y arritmias 
cardíacas. Las señales exageradas a lo largo de estas vías confieren un 
mayor riesgo de isquemia coronaria, rotura de placas vulnerables, arritmias 
ventriculares cardíacas e insuficiencia cardíaca. El riesgo de infarto agudo 
de miocardio de 1 a 5 días después de una exacerbación es el doble, y la 
isquemia subclínica resulta probablemente más frecuente.24 De hecho, 
los niveles de troponina y de proteína natriurética cerebral N-terminal 
están elevados durante las exacerbaciones y ambos se asocian a tasas 
de mortalidad más altas. La disfunción diastólica es frecuente en la EPOC 
estable y puede descompensarse en el contexto de arritmias cardíacas 
subclínicas o detectadas clínicamente. La congestión a lo largo de los haces 
peribroncovasculares puede aumentar la reactividad de la vía respiratoria y 
producir una descompensación del estado respiratorio que puede resultar 
clínicamente difícil de diferenciar de las exacerbaciones agudas habituales.
Pronóstico
La coexistencia de patología cardíaca y EPOC frecuentemente da lugar 
a peores pronósticos. Aproximadamente la mitad de los pacientes 
con EPOC fallecen por enfermedad cardiovascular. La presencia de 
insuficiencia cardíaca dobla aproximadamente el riesgo de mortalidad 
a 4 años en la EPOC. Los pacientes con disfunción diastólica presentan 
una mayor frecuencia de exacerbaciones de EPOC y las exacerbaciones 
graves se asocian a disfunción diastólica en alrededor de un tercio de los 
pacientes. La EPOC también tiene un impacto adverso sobre los pronós-
ticos cardiovasculares, y se asocia con aumento al doble de la frecuencia 
de ingresos hospitalarios debidos a angina o infarto de miocardio. 
La EPOC se asocia también a un riesgo considerablemente mayor de 
reingreso hospitalario y fallecimiento tras un infarto de miocardio.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) son un grupo heterogé-
neo de trastornos difusos del parénquima pulmonar que están vinculadas 
a susceptibilidad genética, exposiciones medioambientales entre las 
que figura el tabaquismo y el envejecimiento, y que se caracterizan por 
grados diversos de inflamación y fibrosis en el parénquima pulmonar, 
lo que da lugar a una pérdida progresiva de la función pulmonar y al 
fallecimiento. Las categorías principales de la EPI son la fibrosis pulmonar 
idiopática (FPI) y la neumonitis intersticial no especificada (NINE), que 
actualmente es reconocida como una entidad diferenciada. Otras EPI 
más raras son la neumonitis intersticial relacionada con el tabaco y la 
neumonitis intersticial aguda y subaguda. Las NINE son idiopáticas o se 
ven en asociación con enfermedades del colágeno vascular, neumonitis 
por hipersensibilidad y toxicidad de fármacos. La enfermedad cardiovas-
cular asociada a enfermedades del tejido conjuntivo se describe en 
otro apartado (v. capítulo 94). Este apartado se centra en la FPI, el 
tipo principal de EPI y la que presenta el peor pronóstico a largo plazo.
La FPI tiene una prevalencia de 13 a 42 casos por cada 100.000 
habitantes en EE. UU., y aunque los datos sobre su prevalencia son escasos 
para las EPI no FPI, estas de forma combinada son probablemente más 
prevalentes.25 De hecho, en poblaciones en riesgo para EPI como los 
fumadores, la tasa de anomalías intersticiales pulmonares visualizadas por 
estudios de tomografía computarizada (TC) puede llegar a alcanzar hasta 
el 10%.26 La FPI se asocia al mismo tipo de comorbilidades cardíacas que 
la EPOC. Se han descrito arritmias en alrededor de una quinta parte, ICC 
en el 4-26% y EAC en el 3-68% de los afectados, en función de la gravedad 
de la enfermedad.4 De manera similar a la EPOC, la FPI ha sido identificada 
como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EAC, y el 
riesgo de FPI podría ser mayor para niveles similares de exposición al 
tabaco. Los mecanismos de esta asociación son similares a los señalados 
para la EPOC, con regulación al alza de las vías inflamatoria y oxidativa. La 
enfermedad cardiovascular es segunda en frecuencia solo por detrás de la 
insuficiencia respiratoria como causa de muerte en pacientes con FPI, con 
un 25% de fallecimientos por causas cardíacas, por lo que el diagnóstico 
de EPI debe promover una cuidadosa evaluación de patología cardíaca.27
Las EPI suelen presentarse con síntomas de tos seca crónica y disnea 
de esfuerzo. La exploración clínica suele revelar crepitantes en las bases 
pulmonares, los cuales pueden confundirse con los crepitantes basales 
que se escuchan en la insuficiencia cardíaca. Las pruebas de función 
pulmonar muestran un patrón restrictivo en la espirometría (VEF1/CVF 
> 0,7 y CVF < 80% de la predicha); deben confirmarse los defectos res-
trictivos con mediciones de los volúmenes pulmonares. La TC suele poder 
diferenciar la FPI de la insuficiencia cardíaca a partir de las opacidades 
intersticiales basales de base pleural predominantes sin derrame pleural, 
aunque no siempre es posible cuando las dos enfermedades coexisten. 
El diagnóstico definitivo de FPIes por biopsia pulmonar. No hay cura 
conocida para la FPI, aunque dos fármacos orales de reciente aprobación, 
pirfenidona y nintedanib, pueden enlentecer la progresión. El nintedanib 
es un inhibidor de la tirosina cinasa y hay informes sobre prolongación 
del QT, disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión y trombosis 
arterial asociados al uso de inhibidores de la tirosina cinasa, aunque la 
mayoría de datos derivan de su uso en pacientes oncológicos.
ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías 
respiratorias que se caracteriza por obstrucción reversible al flujo aéreo. 
Aunque la reversibilidad con broncodilatadores es útil como apoyo para 
el diagnóstico de asma, no resulta lo suficientemente específica como 
para diferenciar el asma de la EPOC, la cual puede asociarse aún a 
reversibilidad con broncodilatadores en aproximadamente el 40% de los 
pacientes. La prevalencia del asma es aproximadamente del 8% en EE. UU. 
Aunque el asma también se asocia a inflamación crónica y los datos que 
apoyan una relación entre asma crónica y enfermedad cardiovascular 
son escasos, el riesgo de EAC parece ser ligeramente mayor que en la 
población general tras los ajustes para otros factores de riesgo cardíaco.28
Los hallazgos sobre función pulmonar en el asma bronquial suelen 
incluir obstrucción al flujo aéreo que es reversible con la administración 
de broncodilatadores. Los pacientes con asma leve pueden presentar 
una espirometría normal, mientras que aquellos con asma grave des-
controlada pueden sufrir una obstrucción al flujo aéreo que no revierte 
completamente con broncodilatadores, de manera similar a la EPOC. 
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El asma bronquial se diagnostica con frecuencia fácilmente por la 
historia clínica, la exploración física y la espirometría cuando aparece 
en fases tempranas de la vida. Sin embargo, los pacientes de mayor 
edad que presentan tos, estridor y disnea nocturna deben ser valorados 
adicionalmente sobre causas cardíacas. La congestión a lo largo de 
los haces broncovasculares en los pacientes con insuficiencia ven-
tricular izquierda puede dar lugar a asma cardíaca. Esta se diagnostica 
clínicamente, aunque unos resultados leves o negativos en pruebas de 
broncoprovocación con metacolina apoyan el diagnóstico. Aunque los 
datos que apoyan el uso de broncodilatadores en el asma cardíaca son 
escasos, se recomienda a menudo un ensayo con los mismos para esta-
blecer si hay coexistencia con asma bronquial. El tratamiento del asma 
cardíaca está dirigido primariamente a mejorar la función cardíaca.
Dada la elevada prevalencia del asma, es importante considerar 
los potenciales efectos secundarios cardíacos de los medicamentos 
inhalados, especialmente los β-agonistas de acción prolongada, como el 
salmeterol y el formoterol. Cuando se utilizan solos, estos medicamentos 
se asocian a un riesgo de mortalidad relacionada con el asma de 1,5 a 4,5 
veces mayor, y en algunos casos a mortalidad cardíaca probablemente 
debida a arritmias, lo que ha motivado que la FDA lance una advertencia 
de recuadro negro frente a la monoterapia con estos medicamentos. La 
combinación de β-agonistas de acción prolongada con corticoesteroides 
inhalados parece reducir este riesgo.29,30
FIBROSIS QUÍSTICA
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva del moco 
y de las glándulas sudoríparas que se manifiesta primariamente como 
patología obstructiva de la vía respiratoria e insuficiencia pancreática. 
Existen aproximadamente 30.000 pacientes con FQ en EE. UU. y aproxima-
damente 70.000 en todo el mundo. Con los avances en el diagnóstico, el 
tratamiento y la atención sanitaria, la mediana temporal de supervivencia 
ha aumentado con firmeza desde los 10 años a principios de la década de 
1960 hasta los 40 años de la actualidad. Con el aumento de la longevidad, 
existe una conciencia creciente de las complicaciones cardiovasculares 
de esta enfermedad pulmonar inflamatoria crónica. Los mecanismos 
para una ateroesclerosis acelerada son probablemente similares a los 
que se ven con otras EPC; se ha documentado disfunción endotelial, 
evidenciada por una alteración en la dilatación mediada por el flujo en 
la arteria braquial en pacientes con FQ de incluso 7 a 18 años de edad.31 
Además de la EPC, estos pacientes suelen tener deficiencia de vitaminas 
antioxidantes liposolubles a pesar de su suplementación, como resultado 
de la insuficiencia pancreática. Las recomendaciones nutricionales suelen 
ser de una ingesta rica en grasas que aporten hasta el 40% de las calorías 
totales con el fin de compensar la mala digestión, así como el mayor gasto 
energético que se aprecia en la FQ. Se han observado alteraciones consis-
tentes de los niveles de ácidos grasos poliinsaturados en los pacientes con 
FQ; son probablemente proateroescleróticos. La diabetes relacionada 
con la FQ también es un importante factor de riesgo para EAC precoz.
TRASPLANTE PULMONAR
Se realizaron aproximadamente 2.100 trasplantes pulmonares en 
EE. UU. en 2016, más habitualmente por EPOC, FPI y FQ. Durante los 3 años 
posteriores al trasplante pulmonar, el 90% de los receptores sin factores 
preexistentes de riesgo cardiovascular desarrollaron uno o más facto-
res de incidencia de riesgo cardíaco y el 40% desarrollaron dos o más fac-
tores de riesgo.32 Estos riesgos se acentuaron por el uso de medicamentos 
inmunodepresores, como la ciclosporina y los glucocorticoides, los cuales 
se asocian a vasculopatía acelerada. En comparación con los trasplantes 
de otros órganos sólidos, como corazón, riñones e hígado, que presentan 
tasas de supervivencia a 10 años que se aproximan al 50-60%, la tasa de 
supervivencia a 10 años para los trasplantes pulmonares es solo del 22%. 
La principal causa de fallecimiento a menos de 5 años de un trasplante 
pulmonar es el síndrome de bronquiolitis obliterante, mientras que las 
causas cardiovasculares suponen el 5% de las muertes. Sin embargo, 
con la longevidad creciente de estos pacientes se espera que aumente 
la enfermedad cardiovascular, por lo que la evaluación cardíaca deber 
formar parte de la valoración de todos los pacientes tras un trasplante.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Las EPC se asocian a una prevalencia elevada de enfermedad 
cardiovascular en comparación con controles equiparables. Muchas 
EPC, como la EPOC y la FPI, deben ser consideradas como trastornos 
proateroescleróticos y, según esto, estos pacientes deben ser vigilados en 
busca de enfermedad cardiovascular. La ateroesclerosis acelerada se debe 
probablemente a una combinación de factores de riesgo cardiovascular 
tradicionales e inflamación sistémica y estrés oxidativo. En pacientes con 
síntomas desproporcionados para la gravedad de la patología subyacente 
hay que investigar activamente causas adicionales, incluidas la EAC y 
la insuficiencia cardíaca. Los fármacos utilizados para la EPOC y la FPI 
pueden incrementar el riesgo de arritmias, por lo que hay que tener 
prudencia y prestar estrecha atención al análisis de riesgos-beneficios, 
así como tener en cuenta las interacciones farmacológicas adicionales. La 
rehabilitación pulmonar se asocia a una mejoría significativa del estado 
funcional de todos los pacientes con EPC, y la presencia de comorbilidad 
cardíaca no debe ser considerada una contraindicación. Se recomienda 
un bajo índice de sospecha para patología cardíaca en todos los pacientes 
con EPC, independientemente de la gravedad de la enfermedad.
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