HIPERTENSION PULMONAR

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1699© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIÓN, 1699
ANATOMÍA, 1699
ANATOMÍA PATOLÓGICA, 1699
PATOBIOLOGÍA, 1700
GENÉTICA, 1701
HEMODINÁMICA, 1701
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN 
PULMONAR, 1701
Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar, 1701
Grupo 1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar 
y/o hemangiomatosis capilar pulmonar, 1703
Grupo 2. Hipertensión pulmonar causada 
por una cardiopatía izquierda, 1712
Grupo 3. Hipertensión pulmonar causada 
por enfermedades respiratorias crónicas, 
1713
Grupo 4. Hipertensión pulmonar 
tromboembólica crónica, 1715
REGISTROS DE HIPERTENSIÓN 
PULMONAR, 1718
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1718
BIBLIOGRAFÍA, 1719
85 Hipertensión pulmonar
VALLERIE V. MCLAUGHLIN Y MARC HUMBERT
DEFINICIÓN
La hipertensión pulmonar (HP) se define como un aumento de la presión 
arterial pulmonar media (PAPm) de 25 mmHg o más en reposo, medida 
por cateterismo cardíaco derecho (CCD). En otros tiempos se conside­
raba que la HP era una enfermedad huérfana, es decir, un trastorno que 
afecta a pocas personas y que suele ser ignorado por los profesionales 
de la medicina, los sistemas asistenciales y las empresas farmacéuticas. 
Aunque la HP es infrecuente, ya no puede decirse que esté pasando 
desapercibida. De hecho, una serie de importantes descubrimientos 
recientes nos han permitido mejorar nuestros conocimientos acerca de 
esta enfermedad, nos han ayudado a tratar a los pacientes afectados y 
han establecido las bases para futuras investigaciones. Desde mediados 
del siglo XX se han realizado progresos importantes en este campo, 
desde el desarrollo de técnicas de CCD hasta la primera descripción de 
la denominada HP primaria y los avances conseguidos gracias al 
Primary Pulmonary Hypertension Registry de los National Institutes of 
Health (NIH) y a los cinco congresos mundiales sobre HP que han tenido 
lugar en 40 años: 1973 (Ginebra, Suiza), 1998 (Evian, Francia), 2003 
(Venecia, Italia), 2008 (Dana Point, California, EE. UU.) y 2013 (Niza, 
Francia). Las directrices más recientes incluyen una clasificación muy 
clara de las principales subcategorías clínicas de la HP (tabla 85-1), 
entre las que destacan la hipertensión arterial pulmonar (HAP) y la 
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), por haber 
experimentado los progresos más rápidos en términos de conocimientos 
y opciones de tratamiento en las últimas décadas.
La HP es un trastorno complejo y multidisciplinar. La denominación 
hipertensión pulmonar hace referencia a la presencia de una presión 
vascular pulmonar elevada, que puede ser el resultado final de una serie 
de procesos subyacentes diferentes. Por definición, la HP representa 
una PAPm de 25 mmHg o más.1 La definición de normal o anómalo 
se basa en varios factores: 1) la PAPm en reposo de la población es 
aproximadamente de 14 mmHg, y una presión de 20 mmHg abarca dos 
desviaciones estándar por encima de la media; 2) por consiguiente, una 
presión de 25 mmHg se sitúa claramente por encima de la distribución 
normal de los valores, y 3) por consenso, se ha establecido la cifra de 
25 mmHg para identificar a los posibles candidatos a participar en 
estudios clínicos y registros. La HP precapilar se define como una PAPm 
de 25 mmHg o más; una presión de enclavamiento capilar pulmo­
nar (PECP) de 15 mmHg o menos, y una resistencia vascular pulmonar 
(RVP) de más de 3 unidades Wood. La HP precapilar puede ser de grupo 1 
(HAP), grupo 3 (HP por neumopatía), grupo 4 (HPTEC) o grupo 5 
(HP por mecanismos dudoso o multifactorial). La HP poscapilar está 
presente cuando la PAPm es de 25 mmHg o más y la PECP es 15 mmHg 
o más. La HP poscapilar es más frecuente en los pacientes del grupo 2 
o en los pacientes con HP por cardiopatía izquierda; también puede 
ocurrir en aquellos con HP con mecanismos dudosos o multifactoriales. 
Las directrices recientes han actualizado la definición de la HP pos­
capilar y en la actualidad se basan en un gradiente GPD (PAP diastólica­
PECP media) para determinar la presencia de enfermedad vascular 
pulmonar a diferencia de congestión pasiva. Un GPD < 7 mmHg y/o 
una RVP < 3 unidades Wood indican HP poscapilar aislada, mientras 
que un GPD > 7 mmHg y/o una RVP > 3 unidades Wood se considera 
HP precapilar y poscapilar combinada.1
ANATOMÍA
El pulmón dispone de un aporte sanguíneo arterial doble y exclusivo a través 
de las arterias pulmonar y bronquial, y de un drenaje venoso doble hacia las 
venas pulmonar y ácigos. Cada una de las arterias pulmonares acompaña al 
bronquio correspondiente y se divide con el mismo hasta alcanzar el nivel 
de los bronquíolos respiratorios. Las arterias pulmonares se clasifican como 
elásticas o musculares. Las arterias elásticas son vasos conductores que se 
pueden distender considerablemente con una presión transmural reducida. 
Al disminuir el calibre de las arterias, disminuye también el número de 
láminas elásticas y aumenta la cantidad de músculo liso. En última instancia, 
en los vasos que miden entre 100 y 500 µm, el tejido elástico desaparece de 
la media y las arterias se convierten en vasos musculares. La íntima de las 
arterias pulmonares está formada por una sola capa de células endoteliales 
con su membrana basal correspondiente. La adventicia está compuesta 
por tejido conjuntivo denso que se continúa directamente con la vaina de 
tejido conjuntivo peribronquial. Las arterias musculares tienen un diámetro 
de 500 µm o menos, y se caracterizan por poseer una media muscular 
limitada por sendas láminas elásticas interna y externa. Las arteriolas son 
arterias precapilares que tienen menos de 100 µm de diámetro exterior y 
están formadas exclusivamente por una íntima muy fina y una única lámina 
elástica. Los capilares alveolares están tapizados por una capa continua  
de endotelio que descansa sobre una membrana basal continua y está co­
nectada focalmente a pericitos dispersos, localizados bajo la membrana ba­
sal. Dentro de las unidades respiratorias, las arterias y arteriolas pulmonares 
ocupan una posición central y dan origen a las arteriolas precapilares, de 
las que parte una red de capilares hacia las paredes alveolares. Los capilares al­
veolares se juntan en la periferia de los ácinos y acaban drenando en vé­
nulas situadas en los tabiques interlobulillares e interlobulares.
La circulación bronquial se encarga de la nutrición de las vías respiratorias. 
Las arterias bronquiales se ramifican, formando una red de capilares que van 
a drenar en las venas bronquiales; algunas drenan en las venas pulmonares 
y el resto lo hace en el lecho venoso sistémico. Por consiguiente, la circu­
lación bronquial constituye una derivación derecha­izquierda fisiológica. 
Normalmente, el flujo sanguíneo a través de este sistema representa 
aproximadamente el 1% del gasto cardíaco (GC) y la desaturación resultante 
de la sangre auricular izquierda suele ser insignificante.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los diversos grupos de HP clínica se caracterizan por diferentes rasgos 
anatomopatológicos. En la HAP, las lesiones histopatológicas afectan 
fundamentalmente a las arterias pulmonares distales (< 500 µm de 
diámetro) y se caracterizan por hipertrofia de la media, cambios cirróticos 
y proliferativos de la íntima (concéntricos, excéntricos), engrosamiento 
de la adventicia con infiltrados inflamatorios perivasculares moderados, 
lesiones complejas (lesiones plexiformes dilatadas) y lesiones trombóticas 
(fig. 85-1). Los pacientes HAP pueden presentar una remodelación arterial 
bronquial notable. Estos cambios en la vasculatura sistémica pueden 
causar episodios de hemoptisis y son más frecuentes en los pacientes 
HAP portadores de la mutación BMPR2.2
Clásicamente, las venas pulmonares no resultan afectadas en la HAP, 
mientras que en la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) se ven 
afectadas las venas septales y las vénulas preseptales, que muestran lesiones 
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fibróticas oclusivas, muscularización venosa, proliferación capilar segmen­
taria, edema pulmonar, hemorragias alveolares ocultas, dilatación linfática 
con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (transformación vascular 
del seno) e infiltrados inflamatorios. En la EVOP, las arterias pulmonares 
distales experimentan hipertrofia de la media, fibrosis de la íntima y lesiones 
complejas y poco frecuentes. Los capilares alveolares en la EVOP están 
dilatados y congestionados habitualmente por obstrucción anterógrada, 
y puede haber incluso una angioproliferación que produce lesiones de 
hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP). Antes se consideraban trastornos 
diferentes, pero los datos recientes apoyan el concepto de que la EVOP y la 
HCP son de hecho expresiones distintas del mismo trastorno. Además, los 
estudios anatomoclínicos indican una coincidencia notable en los hallazgos 
histológicos entre la EVOP y la HCP, y sus signos clínicos y radiográficos son 
casi indistinguibles. El concepto de trastorno común se ve reforzado por 
el descubrimiento reciente de que las mutaciones en el gen EIF2AK4 son 
responsables de los casos hereditarios de EVOP y de HCP.3
En la HP secundaria a cardiopatías izquierdas, los cambios histopato­
lógicos se caracterizan por aumento del tamaño y el grosor de las venas 
pulmonares, dilatación de los capilares pulmonares, edema intersticial, 
hemorragias alveolares, y aumento del tamaño de los vasos y los gan­
glios linfáticos. Las arterias pulmonares distales pueden experimentar 
hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima. En la HP secundaria a 
trastornos pulmonares y/o hipoxia, los cambios histopatológicos consisten 
en hipertrofia de la media y proliferación obstructiva de la íntima de las 
arterias pulmonares distales. También puede producirse una destrucción 
variable del lecho vascular en zonas enfisematosas o fibróticas.
En la HPTEC se observan trombos organizados y firmemente adheridos 
a la media de las arterias pulmonares elásticas, que reemplazan la íntima 
normal. Estos trombos pueden llegar a ocluir completamente la luz o 
producir diferentes grados de estenosis, membranas y bandas. En las 
zonas no ocluidas puede desarrollarse una enfermedad arterial pulmonar 
que no se distingue de la HAP (incluidas las lesiones plexiformes). Pueden 
formarse vasos colaterales a partir de la circulación sistémica (de las 
arterias bronquiales, costales, diafragmáticas y coronarias) que pueden 
perfundir, al menos en parte, las zonas distales a las obstrucciones 
completas.4 En la HP del grupo 5 (v. tabla 85-1) se pueden identificar 
condiciones heterogéneas con diferentes bases histopatológicas cuya 
causa es desconocida o multifactorial.
PATOBIOLOGÍA
La HP tiene una patobiología multifactorial, en la que un desequilibrio 
entre la vasoconstricción y la vasodilatación, la trombosis, la proliferación 
celular y la remodelación de las paredes de las arterias pulmonares con­
tribuyen a incrementar la RVP.5 Como ya hemos explicado anteriormente, la 
remodelación vascular pulmonar afecta a la íntima, la media y la adventicia 
de las arterias pulmonares de pequeño calibre (diámetro < 500 µm), y en 
esta alteración pueden desempeñar un papel destacado todos los tipos de 
células (endoteliales, musculares lisas y fibroblásticas), así como las células 
inflamatorias y las plaquetas. Se ha considerado que la vasoconstricción 
pulmonar constituye un componente inicial del proceso de HP, y se ha corre­
lacionado un exceso de vasoconstricción con una función o una expresión 
anómala de los conductos de potasio, y con una disfunción endotelial. La 
disfunción endotelial se caracteriza por una disminución de la síntesis de 
vasodilatadores, como el óxido nítrico (NO) y la prostaciclina, junto con una 
expresión excesiva de vasoconstrictores, como la endotelina 1.6 Muchas de 
estas anomalías incrementan el tono vascular y favorecen la remodelación de 
los vasos sanguíneos y, por consiguiente, constituyen objetivos farmacológicos 
lógicos. Estudios genéticos y fisiopatológicos recientes sobre la HP han 
puesto de manifiesto la importancia de algunos otros mediadores, como 
las angiopoyetinas, la serotonina, las proteínas morfogénicas óseas (BMP) y 
los factores de crecimiento (factor de crecimiento derivado de las plaquetas 
[PDGF], factor de crecimiento fibroblástico [FGF], factor de crecimiento 
epidérmico [EGF] y la superfamilia de factores transformador de crecimiento β 
[TGF­β]). Es probable que una proteólisis anómala de la matriz extracelular, 
la autoinmunidad y la inflamación contribuyan también a la patobiología de 
la HP, y cada vez se publican más trabajos sobre el papel que desempeñan las 
citocinas y las quimiocinas en la remodelación vascular pulmonar.7
TABLA 85-1 Clasificación clínica actualizada 
de la hipertensión pulmonar
1. Hipertensión arterial pulmonar
1.1. Idiopática
1.2. Hereditaria
1.2.1. Mutación de BMPR2
1.2.2. Otras mutaciones
1.3. Inducida por fármacos y toxinas
1.4. Asociada a:
1.4.1. Enfermedad del tejido conjuntivo
1.4.2. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
1.4.3. Hipertensión portal
1.4.4. Cardiopatías congénitas
1.4.5. Esquistosomiasis
1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar 
pulmonar
1’.1. Idiopática
1’.2. Hereditaria
1’.2.1. Mutación de EIF2AK4
1’.2.2. Otras mutaciones
1’.3. Inducida por fármacos, toxinas y radiación
1’.4. Asociada a:
1’.4.1. Enfermedad del tejido conjuntivo
1’.4.2. Infección por el VIH
1”. Hipertensión pulmonar persistente del neonato
2. Hipertensión pulmonar causada por una cardiopatía izquierda
2.1. Disfunción sistólica ventricular izquierda
2.2. Disfunción diastólica ventricular izquierda
2.3. Valvulopatía
2.4. Obstrucción congénita o adquirida al flujo de entrada o salida 
del corazón izquierdo y miocardiopatías congénitas
2.5. Estenosis venosa pulmonar congénita o adquirida
3. Hipertensión pulmonar causada por enfermedades pulmonares 
y/o hipoxia
3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
3.2. Enfermedad pulmonar intersticial
3.3. Otras enfermedades pulmonares con un patrón mixto restrictivo 
y obstructivo
3.4. Trastornos respiratorios del sueño
3.5. Trastornos de hipoventilación alveolar
3.6. Exposición crónica a una altitud elevada
3.7 Enfermedades pulmonares del desarrollo
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y otras obstrucciones 
arteriales pulmonares
4.1. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
4.2. Otras obstrucciones arteriales pulmonares
4.2.1. Angiosarcoma
4.2.2. Otros tumores intravasculares
4.2.3. Arteritis
4.2.4. Estenosis arterial pulmonar congénita
4.2.5. Parásitos (hidatidosis)
5. Hipertensión pulmonar con mecanismos pulmonares poco claros 
y/o multifactoriales
5.1. Trastornos hematológicos: anemias hemolíticas crónicas, procesos 
mieloproliferativos, esplenectomía
5.2. Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, 
linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis
5.3. Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno, 
enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos
5.4. Otros: microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis 
fibrosante, insuficiencia renal crónica (con o sin diálisis), 
hipertensión pulmonar segmentaria
BMPR2, receptor de la proteína morfogénica ósea de tipo 2; EIF2AK4, α­cinasa 4 del 
factor 2 de inicio de traducción eucariota.
Tomado de Galie N, Humbert M, Vachiery J­L, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the 
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016;37:67
FIGURA 85-1 Lesión plexiforme en un paciente con HAP.
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GENÉTICA
La hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) representa una 
alteración esporádica sin antecedentes familiares de HAP ni factores 
desencadenantes conocidos. En 1954, Dresdale et al. describieron el 
primer caso de HAP familiar y demostraron la existencia de una forma 
hereditaria de la enfermedad. Desde entonces se han descrito muchos 
casos de HAP familiar, y se ha comprobado que la HAP hereditaria/
familiar se hereda como un rasgo autosómico dominante con penetrancia 
incompleta (la enfermedad da lugar, a su vez, a ≈20% de portadores de la 
mutación). Se ha refutado un posible fenómeno de anticipación genética, 
caracterizado por una edad al comenzar la enfermedad significativamente 
más baja en cada una de las generaciones sucesivas, en relación con la 
HAP hereditaria/familiar.8 En 2000 se identificó el gen BMPR2 (receptor 
de BMP de tipo 2) como el primer gen que predispone a la HAP. Este gen 
se localiza en el brazo largo del cromosoma 2 (2q31­32) y codifica un 
receptor de tipo II (BMPRII) perteneciente a la superfamilia de receptores 
TGF­β. El receptor BMPRII participa en la regulación del crecimiento, la 
diferenciación y la apoptosis de las células del endotelio y el músculo 
liso de las arterias pulmonares. Cuando la HAP aparece en un contexto 
familiar, se detectan mutaciones de líneas germinales en el gen BMPR2 
en más del 75% de los casos.9 También pueden detectarse mutaciones 
de BMPR2 aproximadamente en el 15­20% de los casos aparentemente 
esporádicos. La existencia de antecedentes personales o familiares de 
telangiectasia hemorrágica hereditaria en pacientes con HAP ha permitido 
identificar otros genes implicados en el desarrollo de la misma, como 
la cinasa 1 parecida al receptor de la activina A de tipo II (ACVRL1 o 
ALK1) y la endoglina (ENG). También se han identificado mutaciones 
en otros genes (es decir, BMPR1B, CAV1 y SMAD9), aunque son mucho 
menos frecuentes. Cabe destacar que ALK1, ENG y las proteínas Smads 
intervienen todas en la vía de señalización de TGF­β. Se ha identificado 
una nueva canalopatía causada por una mutación del gen KCNK3 en casos 
familiares idiopáticos de HAP, lo que parece indicar, por primera vez, 
que en el trastorno hereditario pueden intervenir factores aparentemente 
independientes de la vía de señalización de TGF­β.10,11 Al igual que la HAPI, 
la HAP hereditaria/familiar es dos veces más frecuente en las mujeres 
que en los hombres. También hay que destacar que los portadores de 
la mutación BMPR2 son más jóvenes en el momento de diagnosticarles 
la HAP y sufren un compromiso hemodinámico más grave (PAPm 
superior, GC inferior, RVP inferior y menos probabilidades de presentar 
un componente vasodilatador agudo). Por tanto, los portadores de la 
mutación BMPR2 tienen probabilidades de morir antes que sus homólogos 
con HAPI y también tienen más probabilidades de necesitar un trasplante.12 
Actualmente, se recomienda ofrecer asesoramiento genético a los fami­
liares de los pacientes con HAP hereditaria/familiar.13 Se puede buscar en 
estos familiares la mutación causal (si existe), las investigaciones en curso 
intentan identificar el mejor método para cribar la HAP en portadores 
asintomáticos de la mutación.14 En las personas positivas para mutaciones 
causantes de HAP y en los familiares de primer grado de los pacientes con 
HAP hereditaria puede estar indicado un ecocardiograma anual.1
Se han descrito otras formas hereditarias de HAP con una trans­
misión recesiva en pacientes con EVOP/HCP. Utilizando secuenciación 
de exoma completo, se ha podido comprobar que mutaciones recesivas 
de EIF2AK4 (también conocido como GCN2) cosegregaban con la EVOP/
HCP en todas las familias estudiadas en el registro nacional francés. 
También se han detectado mutaciones bialélicas de EIF2AK4 en cinco de 
los 20 casos esporádicos de EVOP/HCP confirmados histológicamente. 
Todas las mutaciones, ya fueran homocigóticas o compuestas­hete­
rocigóticas, alteraban la función de este gen.15 EIF2AK4 codifica una 
serina­treonina cinasa presente en todas las células eucariotas que puede 
inducir cambios en la expresión genética en respuesta a una privación 
de aminoácidos. Seguimos sin conocer la conexión fisiopatológica 
entre las mutaciones bialélicas de EIF2AK4 con pérdida de función y la 
proliferación celular vascular y remodelación de los vasos pulmonares.3
HEMODINÁMICA
La circulación pulmonar se caracteriza por un flujo elevado, una presión 
reducida y una resistencia muy baja. En reposo, la PAPm es 14 ± 3,3 mmHg, y 
ese valor es independiente del sexo y de la raza. La edad influye ligeramente 
en la PAPm en reposo (< 30 años, 12,8 ± 3,1 mmHg; entre 30 y 50 años, 
12,9 ± 3 mmHg; > 50 años, 14,7 ± 4 mmHg). Por tanto, el valor normal de 
la PAPm en reposo es prácticamente independiente de la edad, y no suele 
sobrepasar los 20 mmHg. De acuerdo con las directrices vigentes, la HP 
se define como una PAPm de 25 mmHg o más en reposo, pero hay que 
seguir investigando para poder conocer mejor la evolución natural de los 
pacientes con una PAPm de entre 21 y 24 mmHg. La HP puede clasificarse 
como precapilar si la presión de enclavamiento arterial pulmonar (PEAP) 
es de 15 mmHg o menor, como poscapilar si la PEAP es > 15 mmHg o como 
combinada precapilar y poscapilar, como se ha descrito anteriormente.
Durante el ejercicio, la PAPm depende de la intensidad del ejercicio y 
de la edad. Con un ejercicio suave, la PAPm es de 19,4 ± 4,8 mmHg en las 
personas menores de 50 años y de 29,4 ± 8,4 mmHg en los mayores de 50 
años. La PAPm durante el ejercicio guarda relación con la edad, y suele 
superar los 30 mmHg, especialmente en las personas mayores, lo que hace 
difícil establecer unos valores normales de PAPm durante el ejercicio. 
Debido a estas circunstancias, en 2008 se abandonó el diagnóstico de 
HP inducida por el ejercicio debido a la falta de pruebas suficientes. 
Los datos recopilados desde entonces demuestran que el límite normal 
superior de las relaciones de flujo de la PAPm es de 3 mmHg/l/min, con 
una discrecionalidad vascular resistiva del orden de una variación del 
1­2% del diámetro por cada mmHg de presión, y que una presión superior 
se asocia a una menor capacidad para el ejercicio. Debido a ello, la HP 
inducida por el ejercicio ha resurgido como una posible entidad clínica 
con un sustrato fisiológico, pero sigue siendo tema de investigación hasta 
que sepamos más acerca de la evolución natural de este trastorno.
El lecho vascular pulmonar normal ofrece menos de un 10% de resis­
tencia al flujo que el lecho sistémico, y puede equipararse al cociente 
entre el descenso de la presión (en mmHg) y el flujo medio (en l/min). 
La RVP puede calcularse como el cociente (PAPm – PEAP)/GC, mientras 
que la resistencia pulmonar total (RPT) equivale al cociente PAPm/GC. Se 
puede multiplicar el cociente por 80 para poder expresar los resultados 
en dinas­s · cm–5, o puede expresarse en mmHg/l/min, que es lo que se 
conoce como unidad Wood. La RVP calculada en los adultos normales 
es de 67 ± 23 dinas­s · cm–5 (o 1 unidad Wood). Los márgenes fisiológicos 
de la RVP y la RPT, así como las consecuencias del ejercicio, la edad y 
la postura, han sido motivo de debate durante muchos años. La RVP en 
reposo en decúbito supino en las personas de menos de 24 años, de 24 
a 50 años, de 51 a 69 años, y mayores de 70 años es de 61 ± 23, 69 ± 28, 
86 ± 15 y 90 ± 39 dinas­s · cm–5, respectivamente. La RPT correspondiente 
es de 165 ± 50, 164 ± 46, 226 ± 64 y 223 ± 45 dinas­s · cm–5, respectivamente. 
Durante el ejercicio moderado en las personas de 50 años o menos,un 
aumento del GC del 85% se asocia a una disminución de la RPT del 25% 
y un descenso de la RVP del 12%. Entre los 51 y 69 años de edad no se 
observa un descenso significativo de la RPT y la RVP durante el ejercicio. 
En las personas mayores de 70 años, la RPT puede incluso disminuir 
un 17%, mientras que la RVP no varía de manera significativa. Con un 
ejercicio más intenso, la RPT disminuye en todos los grupos de edades.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN 
PULMONAR
La clasificación clínica de la HP ha sido revisada más recientemente 
en las directrices de la European Society of Cardiology y la European 
Respiratory Society (ESC/ERS) de 2015 y se recoge en la tabla 85-1.1
Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar
Se han introducido cambios en la clasificación para poder reflejar el mejor 
conocimiento de las manifestaciones clínicas histopatológicas de la HAP. 
No se debe considerar que la HAP sea una enfermedad por sí misma, sino 
que constituye un signo cuantificable (elevación de la presión arterial 
pulmonar) de una vasculopatía pulmonar subyacente en la que es necesario 
diagnosticar adecuadamente el contexto clínico. La experiencia clínica 
y las bases de registro de datos formales dejan cada vez más claro que 
las enfermedades del grupo 1 de la HAP, como las cardiopatías congénitas 
(CC) y las enfermedades del tejido conjuntivo, tienen unas características 
demográficas, unas manifestaciones y un pronóstico muy diferentes. La 
prevalencia de la HAP del grupo 1 oscila entre 15 y 50 casos por millón.
Causas
Hipertensión arterial pulmonar idiopática
La HAPI, anteriormente conocida como hipertensión pulmonar primaria 
(HPP), es un trastorno poco frecuente de causa desconocida, y cons­
tituye el tipo más frecuente de las HAP del grupo 1 en los registros 
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actuales. La HAPI es una enfermedad esporádica en la que no existen 
antecedentes familiares de HAP ni se puede identificar un factor de 
riesgo. Muestra una preponderancia femenina (2:1 en el registro de los 
NIH, 4:1 en el registro REVEAL actualizado). Aunque la edad media en 
el momento del diagnóstico era de 37 años en el registro de los NIH y 
aproximadamente 50 años en los registros más recientes, la HAPI puede 
afectar a niños y adultos mayores de 70 años.
Hipertensión arterial pulmonar hereditaria
Se ha podido observar una transmisión hereditaria de la HAP en el 6­10% 
de los pacientes con HAP, aproximadamente. Más adelante se analizan 
los aspectos genéticos de la HAP hereditaria.
Hipertensión arterial pulmonar inducida por fármacos y toxinas
En los años sesenta se observó por primera vez una asociación entre 
los anorexígenos (fármacos depresores del apetito que incrementan la 
liberación y bloquean la recaptación de la serotonina) y la HAP, cuando 
se detectó en Europa un brote epidémico de HAPI (conocida entonces 
como HPP) tras la aparición del fumarato de aminorex. En los años 
ochenta y noventa, y en la primera década del siglo XXI se demostró 
igualmente que algunos compuestos de estructura similar, como la 
fenfluramina, la dexfenfluramina y el benfluorex, se asociaban también 
al desarrollo de HAP, que posteriormente fueron retirados del mercado.16 
Estudios epidemiológicos han establecido también una conexión entre el 
desarrollo de la HAP y el aceite de colza, el l­triptófano, el interferón α y β 
y algunas drogas ilegales, como las metanfetaminas. Más recientemente, 
se ha asociado el inhibidor de la tirosina cinasa dasatinib con el desa­
rrollo de HAP.17 Desde la aprobación de dasatinib en noviembre de 
2006 hasta el 30 de septiembre de 2010 se identificaron nueve casos 
incidentes de HAP en pacientes tratados con dasatinib en el registro 
nacional francés, lo que corresponde a una incidencia estimada del 
0,45% de los pacientes expuestos a dasatinib en Francia. Normalmente, 
suele observarse una mejoría tras la interrupción de la administración de 
dasatinib. Datos experimentales recientes han mostrado que el dasatinib 
causa toxicidad vascular pulmonar y predispone al paciente a HP.18
Hipertensión arterial pulmonar asociada a enfermedades del tejido 
conjuntivo. La HAP alcanza su máxima prevalencia entre los pacientes 
con enfermedades del espectro de la esclerodermia, aunque la HAP puede 
aparecer en cualquiera de las enfermedades del tejido conjuntivo. En dos 
estudios prospectivos en los que se ha utilizado la ecocardiografía como 
método de cribado, pero que requieren confirmación hemodinámica 
mediante CCD, se comprobó que la HAP tenía una prevalencia en la población 
con esclerodermia del 8­12%. Dado que la HAP tiene una alta prevalencia 
en pacientes con esclerodermia, estos pacientes son un grupo de riesgo alto 
que precisa cribado porque la prevalencia de HAP es alta. Si se confirma el 
diagnóstico, puede iniciarse tratamiento temprano. Las anomalías clínicas o 
ecocardiográficas pueden ir precedidas de una disminución en la capacidad 
de difusión del monóxido de carbono. Actualmente, la ecocardiografía 
constituye el método de cribado más utilizado (v. capítulo 14), aunque se 
están llevando a cabo estudios para perfeccionar el proceso de cribado en este 
grupo de alto riesgo. Recientemente, se ha desarrollado un nuevo método 
de cribado que implica un algoritmo en dos pasos e incluye variables clínicas, 
ecocardiográficas y de pruebas de la función pulmonar.19 En el primer paso del 
algoritmo se emplean seis pruebas de cribado muy simples para determinar 
si es apropiado derivar al paciente a ecocardiografía. En el segundo paso, se 
utilizan la puntuación de predicción del primer paso y dos variables ecocardio­
gráficas para determinar si es apropiado derivar al paciente para CCD. Este 
algoritmo tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 48% y unos 
valores predictivos positivo y negativo del 35 y del 98%, respectivamente.
Desgraciadamente, el pronóstico de los pacientes con HAP asociada a 
esclerodermia es poco favorable, incluso con los tratamientos actuales. 
En la PAH Quality Enhancement Research Initiative, los pacientes con 
HAP asociada a esclerodermia alcanzaron un índice de supervivencia a 
los 3 años del 60%, y los pacientes con HAPI alcanzaron un índice de 
supervivencia del 77%, en el registro nacional francés el índice de super­
vivencia a los 3 años de los pacientes con HAP asociada a esclerodermia 
era solo del 56%.20,21 Los pacientes con enfermedades del espectro de la 
esclerodermia pueden estar también más expuestos a otros tipos de HP, 
como disfunción diastólica y enfermedad pulmonar hipoxémica.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a la infección por el 
virus de inmunodeficiencia humana. La HAP es una complicación 
poco frecuente, pero claramente establecida, de la infección por el 
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estudios en poblaciones 
de individuos infectados por el VIH parecen indicar que la incidencia de 
HAP es del 0,5%, aproximadamente, y que no depende del número de 
linfocitos CD4+ y de infecciones oportunistas previas. La prevalencia de 
la HAP asociada al VIH no ha variado a pesar del uso generalizado de 
tratamientos antirretrovirales muy activos. Se desconoce el mecanismo, 
pero las características hemodinámicas y la evolución clínica son similares 
a las de la HAPI. El pronóstico de la HAP asociada al VIH ha mejorado en 
los últimos años. En una reciente observación en un único centro, el índice 
de supervivencia era del 88% al cabo de 1 año y del 72% a los 3 años, 
con un índice cardíaco superior a 2,8 l/min/m2 y un recuento de linfocitos 
CD4+ superior a 200 células/µl, quehan demostrado ser dos factores 
predictivos de supervivencia independientes.22 No se recomienda realizar un 
cribado rutinario de la HAP en pacientes infectados por el VIH debido a la 
prevalencia relativamente baja de la enfermedad en estos pacientes, aunque 
se debe considerar la posibilidad de la HAP en los pacientes infectados por el 
VIH con síntomas de disnea y en los que no se puede encontrar otra causa.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a hipertensión portal. Se 
conoce como hipertensión portopulmonar el desarrollo de HAP asociado 
a un aumento de la presión en la circulación portal. A diferencia de la 
hepatopatía subyacente, la hipertensión portal constituye el factor de 
riesgo. Ni la gravedad de la hepatopatía ni el grado de hipertensión 
portal permiten predecir la aparición o la gravedad de la hipertensión po r­
topulmonar. En estudios epidemiológicos se ha podido estimar que la 
prevalencia de HAP en estas personas es del 2­6%, pero podría ser mayor 
en los pacientes derivados para un trasplante de hígado. Aunque la ecocar­
diografía representa un método de cribado aceptable en esta población, 
se requiere confirmación hemodinámica. Es necesario diferenciar entre la 
hipertensión portopulmonar verdadera y el estado de flujo elevado de 
la enfermedad subyacente o la insuficiencia cardíaca de gasto elevado con 
aumento de las presiones de llenado del corazón izquierdo.
La presencia de HAP incrementa el riesgo que conlleva un trasplante 
de hígado. Las International Liver Transplant Society Practice Guidelines 
recientes contienen recomendaciones de cribado, diagnóstico, tratamiento 
e implicaciones del trasplante hepático en presencia de hipertensión 
portopulmonar.23 Las cohortes de observación indican que una PAPm ≥ 
35 mmHg pretrasplante hepático y una RVP alta se asocian a aumento de 
la morbimortalidad. Una PAPm ≥ 45­50 mmHg debe considerarse una 
contraindicación absoluta para trasplante hepático.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a cardiopatías congéni-
tas. La HAP es una complicación bien conocida del aumento no corregido 
del flujo sanguíneo pulmonar que se observa en las derivaciones sistémico­
pulmonares congénitas (v. capítulo 75). La HAP asociada a CC representa 
una población de pacientes muy heterogénea. La tabla 85-2 resume la 
clasificación clínica de la HAP asociada a CC. El síndrome de Eisenmenger 
se define como una CC con una importante derivación sistémico­pulmonar 
inicial que induce una vasculopatía pulmonar progresiva con HAP y una 
inversión posterior de la derivación y cianosis central. El síndrome de 
TABLA 85-2 Clasificación clínica de la hipertensión arterial 
pulmonar asociada a cardiopatía congénita
1. Síndrome de Eisenmenger
Incluye todos los defectos intracardíacos y extracardíacos grandes 
que empiezan como cortocircuitos sistémico­pulmonar y progresan 
con el tiempo a aumento notable de la RVP y a cortocircuito inverso 
(pulmonar­sistémico) o bidireccional; es frecuente la cianosis, 
la eritrocitosis secundaria y la afectación multiorgánica
2. HAP asociada a cortocircuitos prevalentes sistémicos­pulmonares
 Corregible*
 Incorregible
Incluye defectos moderados a grandes; la RVP está de ligera 
a moderadamente aumentada; el cortocircuito sistémico­pulmonar 
sigue siendo prevalente, pero no produce cianosis en reposo
3. HAP con defectos coincidentes o pequeños†
Elevación notable de la RVP en presencia de defectos cardíacos pequeños 
(usualmente defectos del tabique ventricular < 1 cm y defectos del tabique 
auricular < 2 cm de diámetro efectivo medidos mediante ecocardiografía), 
que no son responsables de la subida de la RVP; el cuadro clínico es muy 
parecido al de la HAP idiopática; está contraindicado el cierre del defecto
4. HAP después de corrección del defecto
La cardiopatía congénita está reparada, pero persiste la HAP justo después 
de la corrección o recidiva, o aparece meses o años después de la corrección 
en ausencia de lesiones hemodinámicas postoperatorias relevantes
HAP, hipertensión arterial pulmonar; RVP, resistencia vascular pulmonar.
*Con cirugía o técnica percutánea intravascular.
†El tamaño se aplica a pacientes adultos. En los adultos, el diámetro simple puede ser 
insuficiente para definir la relevancia hemodinámica del defecto, y hay que tener en 
cuenta el gradiente de presión, el tamaño y la dirección del cortocircuito, así como el 
índice de flujo pulmonar a sistémico.
Tomado de Galie N, Humbert M, Vachiery J­L, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the 
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016;37:67.
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Eisenmenger es más frecuente cuando el flujo sanguíneo es muy elevado 
y la derivación expone los vasos pulmonares a una presión de valores 
sistémicos, como la que se observa en las comunicaciones interventriculares, 
la persistencia del conducto arterioso o el tronco arterioso. En estas circuns­
tancias está contraindicada la corrección quirúrgica del defecto. También 
puede haber HAP cuando el cortocircuito es predominantemente sistémico 
o pulmonar. En estos casos es importante determinar si el cortocircuito es 
corregible o no. A veces puede haber un ascenso notable de la RVP con 
defectos cardíacos pequeños, y se considera que estos pacientes tienen HAP 
con defectos coincidentes o pequeños. Es improbable que estos defectos 
pequeños sean responsables de la RVP alta. Los pacientes tienen un cuadro 
clínico similar al de la HAPI, y está contraindicado cerrar el defecto. Por 
último, los pacientes pueden tener HAP después de la corrección de un 
cortocircuito intracardíaco, sobre todo si el cierre se realiza tarde.
Una característica importante de la HAP en los pacientes con CC es la 
respuesta de adaptación del ventrículo derecho a la HAP elevada. Cuando 
aparece en los primeros momentos de la vida, se produce una hipertrofia 
marcada con mantenimiento de un fenotipo similar al fetal. Debido a ello, 
estos pacientes pueden experimentar un aumento de la poscarga con una 
función ventricular derecha mejor durante muchos años o décadas que 
la de aquellos en los que la HAP aparece en un momento posterior de 
la vida. La supervivencia de los pacientes con síndrome de Eisenmenger 
es mejor que la de aquellos con HAPI. Los tratamientos específicos para 
la HAP aprobados actualmente han demostrado efectos beneficiosos en 
pacientes con síndrome de Eisenmenger.
Hipertensión arterial pulmonar asociada a esquistosomiasis. Diag­
nosticada fundamentalmente en zonas endémicas de Sudamérica y África 
subsahariana, publicaciones recientes parecen indicar que la HP asociada a 
esquistosomiasis tiene unas manifestaciones clínicas e histológicas similares 
a las de la HAPI. Aproximadamente el 5% de los pacientes con esquis­
tosomiasis hepatoesplénica desarrollan HAP, lo que la convierte en una de 
las causas más prevalentes de HAP en todo el mundo.24
Grupo 1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar 
y/o hemangiomatosis capilar pulmonar
La EVOP y/o la HCP es una microvasculopatía pulmonar infrecuente que afecta 
principalmente a las venas septales y a las vénulas preseptales, caracterizada 
por lesiones fibrosas oclusivas, muscularización venosa y proliferación capilar 
difusa. La EVOP/HCP produce también los signos de la hipertensión venosa 
pulmonar, como hemosiderosis pulmonar, edema intersticial y dilatación 
linfática con adenomegalias (transformación vascular del seno). En teoría, es 
necesaria una confirmación histológica para hacer el diagnóstico definitivo de 
EVOP/HCP, pero la biopsia pulmonar quirúrgica es una técnicade riesgo alto 
en estos pacientes y está contraindicada. Aunque los factores de riesgo y las 
manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles de los de la HAP, los pacien­
tes con EVOP/HCP pueden tener un antecedente familiar de consanguinidad, o 
un antecedente personal de exposición a fármacos alquilantes (mitomicina C, 
ciclofosfamida), exposición laboral a disolventes orgánicos o una enfermedad 
del tejido conjuntivo como la esclerosis sistémica.25,26 Estos pacientes presentan 
habitualmente una capacidad de difusión de monóxido de carbono y una 
saturación de oxígeno muy bajas en reposo.27 En los pacientes con EVOP/HCP, 
la tomografía computarizada (TC) torácica de gran resolución se caracteriza 
por una mayor frecuencia de opacidades centrolobulillares esmeriladas, líneas 
septales y adenopatías mediastínicas que en los pacientes con HAP. El rápido 
desarrollo de edema pulmonar tras la administración de un tratamiento para 
la HAP representa a veces la primera pista para establecer el diagnóstico 
correcto y puede salvar la vida al paciente. Se han descrito casos familiares de 
EVOP/HCP, a menudo en familias con consanguinidad. Mutaciones recesivas 
de EIF2AK4 (también conocido como GCN2) han cosegregado con EVOP/
HCP en el 100% de los casos familiares y el 25% de los casos esporádicos de 
EVOP/HCP confirmados histológicamente. Estos hallazgos parecen señalar a 
EIF2AK4 como el principal gen asociado al desarrollo de EVOP/HCP, y se podría 
considerar como un posible medio de diagnóstico para esta enfermedad 
tan poco frecuente.15 La EVOP/HCP hereditaria por mutaciones EIF2AK4 
bialélicas se caracteriza por una edad más temprana en el momento del 
diagnóstico, pero la gravedad de la enfermedad es parecida a la de los que 
no son portadores de mutaciones EIF2AK4. Las tasas de supervivencia de los 
pacientes con EVOP son bajas, y el trasplante pulmonar es el tratamiento de 
elección en los pacientes que cumplen los criterios.
Diagnóstico clínico
Teniendo en cuenta las numerosas causas potenciales y factores que con­
tribuyen a la aparición de la HP, está justificada una evaluación metódica 
y exhaustiva en la mayoría de los pacientes con síntomas habituales en 
los que se considera la posibilidad de este diagnóstico (fig. 85-2).
Síntomas
Los síntomas iniciales más frecuentes de HP son la disnea de esfuerzo 
o la menor tolerancia al ejercicio, el dolor torácico, el cansancio y 
los mareos. Las manifestaciones de la enfermedad más avanzada 
consisten en síncopes, distensión abdominal y edema de las extremi­
dades inferiores, atribuible a una insuficiencia ventricular derecha. 
Evidentemente, la presencia de factores de riesgo de desarrollo de HAP 
(p. ej., enfermedades del tejido conjuntivo, antecedentes familiares, 
CC, uso de depresores del apetito) debe aumentar las sospechas en 
relación con este trastorno. En el registro de los NIH, el tiempo medio 
transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico era de 2 
años (v. «Bibliografía clásica»). Por desgracia, los registros actualizados 
parecen indicar que sigue produciéndose una demora en su diagnós­
tico. En el registro REVEAL, el 21,1% de los pacientes experimentó 
síntomas durante más de 2 años antes de que les identificaran la HAP.28 
El retraso en el diagnóstico era más frecuente en aquellos pacientes 
cuyos síntomas aparecían a una edad más temprana (< 36 años) y en 
aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o apnea 
obstructiva del sueño. Parece que las personas jóvenes en las que se 
considera menos probable la existencia de un trastorno cardiopulmonar 
o en los casos en los que se piensa en alguna explicación alternativa 
para los síntomas son los más expuestos a un retraso en el diagnóstico.
Exploración física
La exploración física puede ser sutil o inespecífica, pero hay algunos 
hallazgos que deben hacernos sospechar una posible HAP (v. también 
capítulo 10). En la tabla 85-3 se enumeran los rasgos de la exploración 
física que tienen relevancia en la evaluación de la HP.
En la mayoría de los pacientes con HAP se aprecia un componente 
pulmonar acentuado del segundo tono cardíaco debido a que la elevada 
presión pulmonar provoca un cierre más contundente de la válvula pul­
monar. Si se escucha un S2 escindido en el ápice, P2 puede estar acentuado 
y hay que investigar aún más la posibilidad de la HAP. Los hallazgos de 
la exploración física ayudan a calibrar la gravedad de la HAP y detectar 
posibles trastornos asociados, tal como se resume en la tabla 85-3.
Electrocardiograma
Aunque el electrocardiograma no es sensible ni específico para la HAP, 
es una prueba barata y no invasiva que puede proporcionar información 
muy útil (v. también capítulo 12). Entre los hallazgos electrocardio­
gráficos habituales cabe destacar la dilatación de la aurícula derecha, 
la desviación del eje a la derecha y la dilatación del ventrículo derecho, 
a menudo con un patrón de sobrecarga (fig. 85-3A).
Radiografía torácica
Entre los hallazgos de la radiografía torácica que pueden sugerir la 
existencia de HP cabe destacar unas sombras extensas de las arterias 
pulmonares principal e hiliar, con «poda» o atenuación de los vasos 
periféricos (fig. 85-3B) y una dilatación del ventrículo derecho, que se 
aprecia mejor en las proyecciones laterales. Hay otros hallazgos de la 
radiografía torácica que pueden apuntar a un diagnóstico asociado, como 
hiperinsuflación con aplanamiento diafragmático (EPOC) o congestión 
venosa pulmonar (cardiopatía izquierda) (v. también capítulo 15).
Ecocardiografía
Si se sospecha la posibilidad de HP por la anamnesis, la valoración de 
los factores de riesgo y los resultados de la exploración física, la siguiente 
prueba que hay que solicitar es una ecocardiografía (v. también capí-
tulo 14). La ecocardiografía constituye también una prueba de cribado 
no invasiva muy útil para descartar la HP en grupos de riesgo (p. ej., 
esclerodermia o pacientes con CC). La ecocardiografía Doppler puede 
proporcionar simultáneamente una estimación aproximada de la presión 
sistólica ventricular derecha y una valoración de las secuelas funcionales y 
morfológicas de la HP, además de aportar pistas sobre otras posibles causas 
cardíacas de HP. Entre los hallazgos ecocardiográficos más frecuentes de 
la HAP cabe citar la dilatación de la aurícula derecha, la dilatación y 
disfunción del ventrículo derecho, el tamaño reducido de las cavidades 
cardíacas izquierdas que no se llenan totalmente, el aplanamiento del 
tabique interventricular, la insuficiencia tricuspídea con una velocidad 
elevada y la menor excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE, 
tricuspid annular plane systolic excursion). Se puede inyectar medio de 
contraste salino para detectar una derivación intracardíaca. Hay que 
tener en cuenta las limitaciones de la presión sistólica ventricular derecha 
estimada debido a que esta medición está expuesta a numerosas fuentes 
de error posible. En un paciente determinado hay que valorar la presión 
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sistólica ventricular derecha estimada dentro del contexto de los síntomas 
del paciente, los antecedentes médicos y otros hallazgos de la ecocardio­
grafía bidimensional. En ausencia de otras posibles causas de HP, como 
cardiopatía izquierda o enfermedad pulmonar hipoxémica, una presión 
sistólica ventricular derecha estimada de más de 40 mmHg suele justificar 
un estudio más exhaustivo en un paciente con disnea inexplicable. Otros 
hallazgos ecocardiográficos que justifican una evaluación más exhaustiva 
son la dilataciónde la aurícula y el ventrículo derechos y el movimiento 
anómalo del tabique interventricular. Recientemente se ha publicado una 
serie de directrices para el estudio ecocardiográfico del corazón derecho 
adulto.29 En la tabla e85-1 se muestra una lista de comprobación para la 
evaluación ecocardiográfica de la HP.30
La ecocardiografía proporciona, a menudo, información sobre la 
posibilidad de HP del grupo 2, o HP secundaria a una cardiopatía izquierda. 
La ecocardiografía permite valorar fácilmente una disfunción ventricular 
izquierda sistólica o diastólica y las valvulopatías aórticas y mitrales. La 
dilatación de la aurícula izquierda puede ser indicio de una presión de 
llenado del corazón izquierdo elevada. El espectro de hallazgos ecocardio­
gráficos y hemodinámicos en la HP se resume en la figura e85-1. En 
algunos casos, especialmente en un paciente con CC, una ecocardiografía 
transesofágica puede aportar información adicional. Actualmente, la 
ecocardiografía de esfuerzo tiene una utilidad controvertida.
Los principales indicadores pronósticos ecocardiográficos de 
HAP son la presencia de un derrame pericárdico y la gravedad de la 
disfunción ventricular derecha. La estimación de la presión sistólica 
ventricular derecha tiene menos utilidad pronóstica y, de hecho, ese 
parámetro puede disminuir al progresar la enfermedad y aumentar la 
disfuncionalidad del ventrículo derecho.
Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión. En los pacientes 
con disnea inexplicable y HP hay que descartar una posible HPTEC. Se 
considera que la gammagrafía pulmonar de ventilación­perfusión es la 
FIGURA 85-2 Algoritmo diagnóstico basado en la evidencia para los pacientes con HAP (solo pacientes del grupo 1). ETC, enfermedad del tejido conjuntivo. (Modificado 
de Galie N, Humbert M, Vachiery J­L, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016;37:67.)
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prueba más sensible en estos casos.31 Si se obtiene una gammagrafía 
de ventilación­perfusión normal o de probabilidad muy baja, se puede 
descartar la HPTEC. Muchos pacientes con HAP muestran una perfusión 
ligeramente heterogénea, pero sin defectos segmentarios o más extensos. 
Aunque la TC helicoidal es excelente para evaluar a un paciente con 
embolia pulmonar aguda, puede pasar por alto una HPTEC accesible 
quirúrgicamente. Si sigue existiendo la posibilidad de una HPTEC tras 
los estudios de imagen no invasivos, hay que recurrir a la angiografía 
pulmonar. Esta prueba debe realizarse con mucho cuidado en los pacientes 
con hemodinámica avanzada. Es muy importante utilizar un material de 
contraste no aniónico y poco osmótico, con el menor flujo y en la menor 
cantidad posibles. En la angiografía pulmonar, la HPTEC puede producir 
siluetas irregulares de contornos arteriales llenos de contraste, bolsas, 
telarañas, bandas y oclusión vascular completa.
Pruebas de la función pulmonar. Las pruebas de la función pulmonar 
permiten valorar posibles neumopatías obstructivas o restrictivas. Si 
hay que estudiar mejor estos posibles trastornos, se puede realizar una 
gasometría arterial o una TC de gran resolución. Los pacientes con HAP del 
grupo 1 pueden presentar una restricción modesta y una ligera reducción 
de la capacidad de difusión del monóxido de carbono. En los pacientes 
con esclerodermia, la aparición de HAP puede ir precedida por una dis­
minución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono.
Resonancia magnética cardíaca. Aunque no es necesaria para 
diagnosticar la HAP, la resonancia magnética cardíaca (RMC) proporciona 
una excelente valoración de la función ventricular derecha y puede ser muy 
útil para evaluar una CC. En respuesta a la HP crónica, el ventrículo derecho 
se dilata, y disminuyen la función sistólica y el volumen de eyección. El 
tabique interventricular se comba hacia el ventrículo izquierdo durante 
la diástole y la sístole. De acuerdo con esto, un índice de volumen telediastó­
lico ventricular derecho inferior a 84 ml/m2, un índice de volumen telediastólico 
ventricular izquierdo superior a 40 ml/m2 y un índice de volumen de eyección 
superior a 25 ml/m2 se asocian a una supervivencia más prolongada de los 
pacientes con HAPI. Una fracción de eyección ventricular derecha inferior 
al 35% en la RMC permite predecir una mayor mortalidad.32
Oximetría nocturna. Además de la anamnesis, la oximetría nocturna 
puede ayudarnos a identificar a los pacientes con apnea obstructiva del 
sueño. En pacientes con una desaturación nocturna significativa, puede 
estar indicada una polisomnografía formal. La apnea obstructiva del sueño 
puede causar una HP modesta, mediada, en parte, por la vasoconstricción 
hipóxica.
TABLA 85-3 Características de la exploración física pertinentes para la evaluación de la hipertensión pulmonar
signo implicación
siGnos fÍsicos QuE rEflEJan la GravEdad dE la hipErTEnsiÓn pulmonar
Componente pulmonar acentuado de S2 (audible a nivel del ápice en > 90%) La hipertensión pulmonar incrementa la fuerza de cierre de la válvula pulmonar
Chasquido sistólico precoz Interrupción repentina de la apertura de la válvula pulmonar a una arteria 
a presión elevada
Soplo de eyección mesosistólico Flujo de salida pulmonar transvalvular turbulento
Elevación paraesternal izquierda Presencia de presión ventricular derecha elevada e hipertrofia
S4 ventricular derecho (en el 38%) Presencia de presión ventricular derecha
Onda A yugular aumentada Distensibilidad ventricular derecha reducida
siGnos fÍsicos suGEsTivos dE hipErTEnsiÓn pulmonar dE modErada o GravE
Hipertensión pulmonar moderada o grave
Soplo holosistólico que aumenta con la inspiración Insuficiencia tricuspídea
Ondas V yugulares aumentadas
Pulso hepático
Soplo diastólico Insuficiencia valvular pulmonar
Reflujo hepatoyugular Presión venosa central elevada
Hipertensión pulmonar avanzada con insuficiencia ventricular derecha
S3 ventricular derecho (en el 23% de los casos) Disfunción ventricular derecha
Distensión de las venas yugulares Disfunción ventricular derecha, insuficiencia tricuspídea o ambas
Hepatoesplenomegalia Disfunción ventricular derecha, insuficiencia tricuspídea o ambas
Edema periférico (en el 32% de los casos)
Ascitis
Hipotensión arterial, presión del pulso reducida, extremidades frías Gasto cardíaco reducido, vasoconstricción periférica
siGnos fÍsicos suGEsTivos dE una posiBlE causa suByacEnTE o asociacionEs con la hipErTEnsiÓn pulmonar
Cianosis central Cociente ventilación­perfusión anómalo, comunicación intrapulmonar, 
hipoxemia, comunicación pulmonar­sistémica
Dedos en palillo de tambor Cardiopatía congénita, adenopatía pulmonar
Hallazgos en la auscultación cardíaca, como soplos sistólicos y diastólicos, 
chasquido de apertura y galope
Cardiopatía o valvulopatía congénita o adquirida
Estertores, matidez o ruidos respiratorios reducidos Congestión pulmonar o derrame, o ambos
Estertores finos, uso de músculos accesorios, sibilancias, espiración 
prolongada, tos productiva
Enfermedad del parénquima pulmonar
Obesidad, escoliosis, amígdalas aumentadas de tamaño Posible sustrato para una alteración de la ventilación
Esclerodactilia, artritis, telangiectasias, fenómeno de Raynaud, erupciones Enfermedad del tejido conjuntivo
Insuficiencia u obstrucción venosa periférica Posible trombosis venosa
Úlceras por estasis venosa Posible anemia drepanocítica
Ruidos vasculares pulmonares Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Esplenomegalia, angiomas de araña, eritema palmar, ictericia, caput medusae,ascitis
Hipertensión portal
Tomado de McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al: ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology 
Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American 
Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573.
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Una HAP significativa (PAPm ≥ 35 mmHg) solo puede atribuirse a un 
trastorno respiratorio del sueño en muy pocos casos; sin embargo, si no 
se trata, la apnea obstructiva del sueño puede limitar la eficacia de otras 
medidas de tratamiento y, por consiguiente, debe estudiarse y tratarse 
concienzudamente en todos los pacientes con HAP.
Estudios de laboratorio. Debido a las asociaciones epidemiológicas, 
la evaluación diagnóstica debe incluir estudios de laboratorio para des-
cartar posibles enfermedades del tejido conjuntivo, enfermedad por el 
VIH y hepatopatías. También se pueden medir los péptidos natriuréticos 
para valorar el pronóstico y la respuesta al tratamiento.
Evaluación funcional. La prueba de 6 min de marcha (6MM) por la 
sala es una importante prueba funcional para cuantificar la capacidad de 
ejercicio. A pesar de sus limitaciones y de su escasa elegancia técnica, 
la 6MM (cuando se realiza correctamente y de un modo estandarizado) 
ha demostrado una gran utilidad a la hora de predecir el pronóstico y 
representa un parámetro importante que hay que incluir en la valoración 
clínica de la progresión de la enfermedad y de los efectos del tratamiento.
La 6MM ha sido la variable principal de casi todos los estudios clínicos 
publicados hasta la fecha sobre la HAP. En un reciente análisis de un grupo 
de pacientes que participaron en un estudio clínico de 16 semanas de 
tadalafilo frente a placebo, se intentó definir la mínima diferencia impor­
tante de la 6MM.33 Utilizando una metodología de distribución y anclaje, 
los autores analizaron la correlación entre las variaciones en la distancia 
6MM y los cambios en la puntuación resumen de componentes físicos del 
Short­Form Health Survey (SF­36) de 36 apartados, y comprobaron que la 
mínima diferencia importante de la 6MM era de 33 m, aproximadamente. 
En otros dos metaanálisis se ha valorado la correlación entre la variación 
en la distancia 6MM y los acontecimientos clínicos en estudios clínicos a 
corto plazo, y se ha observado una correlación modesta o ningún tipo de 
correlación.34,35 Aunque sigue siendo útil para la valoración longitudinal 
de un paciente determinado, actualmente se cuestiona la utilidad de la 
distancia 6MM como criterio principal en futuros estudios clínicos.
La prueba de ejercicio cardiopulmonar representa un método más 
sofisticado para valorar la capacidad de esfuerzo y el intercambio de 
gases. Entre los indicadores de pronóstico desfavorable durante la prueba 
de ejercicio cardiopulmonar cabe destacar una presión sistólica máxima 
inferior a 120 mmHg y una captación de oxígeno máxima inferior a 
10,4 ml/kg/min.
Cateterismo cardíaco derecho
El estudio hemodinámico invasivo mediante CCD es una prueba crucial 
en la evaluación de cualquier paciente con posible HAP. El CCD se 
realiza, generalmente, tras la prueba no invasiva para la HP que hemos 
descrito anteriormente. Algunos pacientes en los que se sospecha 
inicialmente la posibilidad de HAP no necesitan un CCD debido a 
que las pruebas no invasivas han proporcionado ya un diagnóstico 
alternativo. No obstante, todos aquellos en los que se sigue sospechando 
la posibilidad de HAP tras la evaluación no invasiva deben someterse 
a CCD antes de iniciar el tratamiento. La utilidad del CCD depende 
de la obtención de unos datos exactos y exhaustivos. Las mediciones 
fundamentales que se realizan durante el CCD son:
• Saturación de oxígeno (venas cava superior e inferior, arterias 
pulmonares y sistémicas).
• Presión auricular derecha.
• Presión ventricular derecha.
• Presión arterial pulmonar.
• Presión de llenado del corazón izquierdo (PEAP, presión auricular 
izquierda o presión telediastólica del ventrículo izquierdo [PTDVI]).
• GC/índice cardíaco.
• RVP.
• Presión arterial sistémica.
• Frecuencia cardíaca.
• Respuesta a vasodilatadores agudos.
Un peligro habitual durante el diagnóstico invasivo de la HP es la 
interpretación errónea de la PEAP. La PEAP debe medirse al final de la 
espiración y en varios segmentos diferentes de los vasos pulmonares. Si 
hay alguna duda sobre la exactitud del registro de la PEAP, o si se obtienen 
unos resultados inesperados en un paciente determinado, es necesario 
medir la PTDVI. Puede que se necesite una sobrecarga de líquidos para 
poner de manifiesto la presencia de una disfunción diastólica.
Se debe realizar una prueba con vasodilatadores agudos a la mayoría 
de los pacientes con HAPI, HAP hereditaria y HAP inducida por fármacos. 
Entre las excepciones cabe citar los pacientes que no serían candidatos al 
tratamiento prolongado con un antagonista del calcio, como aquellos con 
inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca derecha manifiesta. 
Los pacientes con HAP asociada no suelen responder a esta prueba. Las 
sustancias más utilizadas para la prueba de respuesta a vasodilatadores 
agudos son el óxido nitroso inhalado, el epoprostenol intravenoso y la 
adenosina intravenosa. Una respuesta aguda se define como un descenso 
de la PAPm de 10 mmHg como mínimo hasta un valor absoluto inferior a 
40 mmHg en el contexto de un GC que no varía o aumenta.36
Cumplimiento de las directrices
A pesar de que se han publicado recomendaciones de algoritmos diagnós­
ticos en numerosas fuentes, en muchos pacientes se utilizan tratamientos 
específicos para la HAP sin haber completado los estudios diagnósticos 
necesarios. Recientemente, se ha estudiado el cumplimiento del tratamiento 
con el algoritmo diagnóstico del American College of Chest Physicians.37 
Esta iniciativa demostró que el cumplimiento de las directrices era muy 
escaso y que los estudios que menos se realizaban eran la gammagrafía 
de ventilación­perfusión (57%), la serología para el VIH (29%) y la serología 
para las enfermedades del tejido conjuntivo (50%). Al 10% de los pacientes 
se les asignó el diagnóstico de HAP sin un CCD. Solo el 7% de los pacien­
tes tratados con antagonistas del calcio cumplían los requisitos de pacientes 
que podían responder al tratamiento agudo. Los métodos para mejorar el 
cumplimiento de las directrices pueden ayudar a mejorar el tratamiento y 
el pronóstico de los pacientes con HAP. Antes de comenzar el tratamiento 
específico para la HAP, es fundamental establecer un diagnóstico correcto.
Tratamiento
El tratamiento de la HAP ha evolucionado considerablemente en 
la última década, debido, en parte, al mejor conocimiento de la 
enfermedad y a la aparición de fármacos que actúan específicamente 
sobre determinados aspectos conocidos del proceso patológico. En los 
últimos años se han publicado numerosos algoritmos de tratamiento. En 
la figura 85-4 se reproduce el algoritmo de las directrices de la ESC/
ERS de 2015.1 A menudo, se toman las decisiones sobre el tratamiento 
teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad. En la tabla 85-4 se 
FIGURA 85-3 Valoración clínica de la HAP. A. Electrocardiograma de un paciente con HAP. B. Radiografía torácica de un paciente con HAP.
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revisan algunos factores conocidos que influyen en el pronóstico de 
los pacientes con HAP. Los objetivos actuales del tratamiento consisten 
en paliar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, la función 
ventricular derecha y la hemodinámica. Aunque nos esforzamos por 
mejorar la supervivencia, los estudios clínicos sobre la HAP tienen, 
en muchos casos, un tamaño y una duración insuficientes para poder 
demostrar un efecto beneficioso sobre la supervivencia, pero un metaa­
nálisis reciente de los tratamientos aprobados actualmente parece 
indicar que tienen efectos duraderos sobre el pronóstico.38
Medidas generales. El asesoramiento elemental y la información 
sobre la enfermedad son dos componentes importantes de la asistencia de 
los pacientes con HAP. Se recomienda un ejercicio aeróbico suave y esca­
lonado, como caminar. Se han podido demostrar los efectos beneficiosos 
de la rehabilitación pulmonar intensiva. Se aconseja a los pacientes 
que no realicen esfuerzos físicos muy intensos ni ejercicios isométricos, ya que 
pueden provocar un síncope por esfuerzo. Se recomienda el suplemento 
de oxígeno para mantener la saturación por encima del 92% en reposo, 
y con el esfuerzo, el sueño o la altitud. Esto puede ser inviable en pacientes 
con derivación intracardíaca (como un foramen oval persistente). Conviene 
seguir una dieta hiposódica (< 2.400 mg/día), especialmente cuando hay 
que tratar la volemia en los pacientes con insuficiencia ventricular derecha. 
También se recomiendan las vacunaciones rutinarias, por ejemplo, contra 
la gripe y la neumonía neumocócica.
Las fluctuaciones hemodinámicas de la gestación, el parto y el período pos­
parto suponen un peligro potencial para la vida de las pacientes con HAP, con 
una mortalidad materna del 30­50%. Las directrices vigentes recomiendan 
evitar o interrumpir prematuramente la gestación en las mujeres con HAP.1 
En un informe contemporáneo de embarazos en pacientes con HAP se descri­
bían 26 gestaciones en 13 centros de HAP.39 Se produjeron tres fallecimientos 
(12%) y una paciente desarrolló insuficiencia cardíaca derecha refractaria 
y tuvo que someterse a un trasplante de corazón­pulmón tras el parto. Se 
produjeron dos abortos espontáneos y seis inducidos. En conjunto, el 62% 
de las gestaciones dieron lugar a niños sanos sin complicaciones maternas. 
Estas mujeres tenían una HAP adecuadamente controlada (RVP media de 
500 ± 352 dinas­s · cm–5). La mitad de ellas respondió prolongadamente a 
los antagonistas del calcio. Una observación retrospectiva en cinco hospitales 
de 18 embarazos entre 1999 y 2009 halló tres muertes (tasa de mortalidad, 
17%).40 Es importante hablar sobre métodos anticonceptivos eficaces con las 
mujeres en edad fértil a las que se diagnostica HAP.
Tratamiento de fondo. Aunque existe un fundamento patobiológico 
para utilizar anticoagulantes en la HAP, los datos de registro observa­
cionales actuales son heterogéneos y no concluyentes. En un registro 
europeo se observó un aumento de la supervivencia en los pacientes 
HAPI tratados con anticoagulación; sin embargo, este aumento de la 
supervivencia estaba ausente en el U. S. REVEAL Registry.41,42 Ningún 
registró demostró un efecto favorable en los pacientes HAP asociados. 
Los diuréticos están indicados para tratar la sobrecarga de volumen del 
ventrículo derecho. En ocasiones, hay que utilizar diuréticos intravenosos. 
Es necesario controlar estrechamente los electrólitos séricos y la función 
renal. Existen muy pocos datos sobre la digoxina, aunque a veces se 
utiliza en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha y GC reducido, y 
en aquellos con arritmias auriculares.
Antagonistas del calcio
Los antagonistas del calcio pueden ser un tratamiento eficaz en los 
escasos pacientes que demuestran una respuesta muy intensa a la prueba 
con vasodilatadores agudos, como hemos explicado anteriormente. El 
consenso actual define una respuesta positiva como un descenso de 
la PAPm de al menos 10 mmHg hasta una PAPm de 40 mmHg o menos 
FIGURA 85-4 Algoritmo terapéutico basado en la evidencia para los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (solo pacientes del grupo 1). (Modificado de Galie N, Humbert 
M, Vachiery J­L, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016;37:67.)
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con mantenimiento o aumento del GC. Los pacientes que cumplen estos 
requisitos pueden ser tratados con un antagonista del calcio, y hay que 
vigilar estrechamente la seguridad y la eficacia de este tratamiento. Si los 
pacientes que cumplen la definición de una respuesta aguda no mejoran 
a una clase funcional I o II con los antagonistas del calcio, no hay que con­
siderarlos respondedores crónicos y hay que prescribirles un tratamiento 
alternativo específico para la HAP. Son muy pocos los pacientes (< 7%) 
con HAPI que responden adecuadamente a largo plazo a los antagonistas 
del calcio (v. «Bibliografía clásica»). Los fármacos más utilizados son el 
amlodipino, el diltiacem y el nifedipino de acción prolongada. Hay que 
evitar el verapamilo, debido a sus posibles efectos inotrópicos negativos.
Prostanoides
Debido a la menor concentración de prostaciclina sintetasa, los pacientes 
con HAP sintetizan menos prostaciclina I2, un vasodilatador con efectos 
antiproliferativos. La administración de prostanoides ha constituido la 
piedra angular del tratamiento de la HAP durante casi dos décadas. 
Actualmente, se comercializan numerosos prostanoides: epoprostenol 
(intravenoso continuo), treprostinilo (subcutáneo continuo, intravenoso 
continuo, inhalado intermitente y oral) e iloprost (inhalado intermitente). Los 
prostanoides constituyen tratamientos complejos que es mejor administrar 
en centros con experiencia en los complicados sistemas de administración 
y en el tratamiento crónico de sus efectos secundarios y su posología.
El epoprostenol fue el primer tratamiento aprobado por la Food and 
Drug Administration (FDA) estadounidense para lo que en 1995 se 
conocía como HPP. En estudios clínicos aleatorizados controlados en 
pacientes con HPP (actualmente denominada HAPI), se demostró una 
mayor tolerancia al ejercicio medida por la distancia 6MM, las pruebas 
hemodinámicas, la calidad de vida y la supervivencia en un período de 
12 semanas (v. «Bibliografía clásica»). En series de observación a largo 
plazo se ha evidenciado igualmente un aumento de la supervivencia con 
epoprostenol intravenoso. Además, se ha estudiado el uso del epopros­
tenol intravenoso para tratar la HAP relacionada con el espectro de tras­
tornos esclerodérmicos. En un estudio clínico aleatorizado controlado 
de 12 semanas en esta población se observaron mejoras de la distancia 
6MM y los parámetros hemodinámicos. En series de observación se han 
evidenciado también efectos favorables del epoprostenol intravenoso 
en pacientes con numerosas formas de HAP asociada.
El epoprostenol debe administrarse en infusión intravenosa continua. 
Los pacientes deben aprender las técnicas de preparación estéril de 
la medicación, el manejo de la bomba de infusión ambulatoria y los 
cuidados del catéter venoso central. Más recientemente, se ha aprobado 
el uso deun preparado de epoprostenol termoestable con el que no hay 
que utilizar bolsas de hielo y que puede mezclarse con menos frecuencia. 
Normalmente, la administración intravenosa de epoprostenol comienza 
en el hospital con una dosis de 2 ng/kg/min y se va aumentando 
gradualmente la dosis, dependiendo de los síntomas de HAP y de los 
efectos adversos del tratamiento. Aunque la posología varía mucho de 
unas personas a otras, la dosis óptima para la mayoría de los pacientes 
adultos suele ser del orden de 25­40 ng/kg/min. Se ha podido observar 
un estado de GC elevado en una serie de pacientes con HAPI tratados 
con epoprostenol crónico, lo que parece confirmar que este fármaco 
tiene efectos inotrópicos positivos. La aparición de un estado crónico de 
GC elevado podría tener efectos perjudiciales a largo plazo sobre la función 
cardíaca subyacente, por lo que debe evitarse. Los efectos secundarios 
más frecuentes son dolor mandibular, rubor, náuseas, diarrea, erupciones 
y dolores musculoesqueléticos. Las infecciones y las interrupciones de 
la infusión pueden poner en peligro la vida de los pacientes.
El treprostinilo es un análogo estable de la prostaciclina que tiene 
efectos farmacológicos similares a los del epoprostenol, pero se diferencia 
porque es químicamente estable a la temperatura ambiente y tiene una 
vida media más larga (4 h). Actualmente, está autorizado su uso en 
infusión subcutánea continua, infusión intravenosa continua, inhalación 
intermitente u por vía oral. En un primer momento, se investigó su uso 
en infusión subcutánea en un estudio aleatorizado multicéntrico controla­
do frente a placebo en 470 pacientes a lo largo de un período de 12 sema­
nas. La distancia 6MM aumentó 16 m, aunque este aumento dependía de la 
dosis. No se ha establecido la dosis óptima de treprostinilo, pero suelen 
utilizarse dosis de 75­150 ng/kg/min. Los efectos adversos son dolor y 
eritema en el lugar de la infusión subcutánea (85% de los pacientes). 
Otros efectos secundarios habituales son cefaleas, diarrea, erupciones y 
náuseas. Basándose en los datos de bioequivalencia, la FDA ha aprobado 
también el uso del treprostinilo en infusión intravenosa continua. Se 
ha publicado que la administración intravenosa de treprostinilo conlleva 
una mayor incidencia de sepsis por gramnegativos que la infusión intraveno­
sa de epoprostenol. Recientemente, un estudio con 60 pacientes demostró la 
viabilidad de administrar treprostinilo mediante un sistema de liberación 
intravascular programable e implantable.43 Se hizo un seguimiento de 
1 año aproximadamente y no hubo infecciones ni oclusiones del catéter. 
Este sistema está siendo evaluado por la FDA en la actualidad.
Parece que la eficacia a largo plazo de las prostaciclinas parenterales 
depende, en gran medida, de la estrategia de aumento gradual de la 
dosis del fármaco a lo largo del tiempo. Es importante incrementar 
la dosis hasta el punto en que los pacientes que siguen manifestando 
TABLA 85-4 Valoración del riesgo en caso de hipertensión arterial pulmonar
dETErminanTEs dEl pronÓsTico* 
(mortalidad estimada a 1 año) riEsGo BaJo (< 5%) riEsGo inTErmEdio (5-10%) riEsGo alTo (> 10%)
Signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha Ausentes Ausentes Presentes
Progresión de los síntomas No Lenta Rápida
Síncope No Ocasional† Repetido‡
Clase funcional de la OMS I, II III IV
D6MM > 440 m 164­440 m < 165 m
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar VO2 máx. > 15 ml/min/kg 
(> 65% previsible)
Pendiente VE/VCO2 < 36
VO2 máx. 11­15 ml/min/kg (35­65% 
previsible)
Pendiente VE/VCO2 36­44,9
VO2 máx. < 11 ml/min/kg 
(< 35% previsible)
Pendiente VE/VCO2 ≥ 45
Concentración plasmática NT­pro­BNP BNP < 50 ng/l
NT­pro­BNP < 300 ng/l
BNP 50­300 ng/l
NT­pro­BNP 300­1.400 ng/l
BNP > 300 ng/l
NT­pro­BNP > 1.400 ng/l
Pruebas de imagen (ecocardiografía, RMC) Área AD < 18 cm2
Sin derrame pericárdico
Área AD 18­26 cm2
Derrame pericárdico escaso o ausente
Área AD > 26 cm2
Derrame pericárdico
Hemodinámica PAD < 8 mmHg
IC ≥ 2,5 l/min/m2
SvO2 > 65%
PAD 8­14 mmHg
IC 2­2,4 l/min/m2
SvO2 60­65%
PAD > 14 mmHg
IC < 2 l/min/m2
SvO2 < 60%
AD, aurícula derecha; BNP, péptido natriurético cerebral; D6MM, distancia recorrida en la prueba de 6 min de marcha; IC, índice cardíaco; NT-pro-BNP, propéptido natriurético 
cerebral N­terminal; OMS, Organización Mundial de la Salud; PAD¸ presión auricular derecha; RMC, resonancia magnética cardíaca; SvO2, saturación mixta de oxígeno venoso; 
VE/VCO2, equivalentes de respirador de dióxido de carbono; VO2, consumo de oxígeno.
*La mayoría de las variables propuestas y de los valores límite están basados en opiniones de expertos. Pueden proporcionar información pronóstica y pueden emplearse para 
guiar las decisiones terapéuticas, pero la aplicación a pacientes individuales debe realizarse con precaución. También hay que fijarse en que la mayoría de estas variables se han 
validado principalmente para HAPI y que los valores límite utilizados no son aplicables necesariamente a otras formas de HAP. Además, en la evaluación del riesgo hay que tener 
en cuenta el uso de tratamientos aprobados y su influencia en las variables.
†Síncope ocasional durante ejercicio moderado o intenso, o síncope ortostático ocasional en un paciente estable por lo demás.
‡Episodios repetidos de síncope, incluso con actividad física escasa o regular.
Tomado de Galie N, Humbert M, Vachiery J­L, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016;37:67.
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síntomas puedan tolerar los efectos secundarios, ya que existe una 
relación directa entre la dosis del fármaco y la mejora en las pruebas de 
ejercicio y los parámetros hemodinámicos. Una vez que se ha alcanzado 
una dosis óptima, hay que mantenerla a partir de ese momento. Los 
pacientes que experimentan un deterioro tras un período de estabilidad 
prolongado no suelen responder a nuevos aumentos de la dosis.
También se ha aprobado el uso del treprostinilo para la inhalación 
intermitente. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado frente 
a placebo en 235 pacientes con HAP que seguían manifestando síntomas 
a pesar del tratamiento con sildenafilo o bosentán oral, la adición de 
treprostinilo inhalado permitió mejorar el criterio primario de distancia 
6MM.44 Los efectos secundarios habituales consistían en tos, cefaleas, 
náuseas, mareos y rubor. La dietanolamina de treprostinilo es una sal 
del treprostinilo que libera el fármaco lentamente en comprimidos 
osmóticos de liberación prolongada que se toman dos veces al día. 
Se ha estudiado el uso del treprostinilo oral como monoterapia en 349 
pacientes con HAP durante un período de 12 semanas. Se observó un 
aumento de 23 m (P = 0,0125) en el criterio primario de distancia 6MM.45 
No mejoraron los criterios secundarios de tiempo transcurrido hasta el 
empeoramiento clínico o de la clase funcional. Los efectos adversos más 
frecuentes fueron cefaleas, náuseas, diarrea y dolor mandibular. También 
se ha estudiado el uso del treprostinilo oral en 350 pacientes con HAP 
a modo de tratamiento complementario de antagonistas de receptores 
de la endotelina y/o inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE).46 En este 
estudio de 16 semanas de duración, la diferencia media corregida frente 
a placebo en la distancia 6MM fue de 11 m (P = 0,07). No se observó 
ninguna mejora en los criterios secundarios de tiempo transcurrido 
hasta el empeoramiento clínico o en la clase funcional, y el perfil de 
efectos adversos fue similar al observado