MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LOS TRANSTORNOS AUTONOMICOS

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1930 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTROL 
CIRCULATORIO AUTONÓMICO, 
1930
Barorreflejo, 1930
PRUEBAS AUTONÓMICAS, 1932
Presión arterial ortostática y frecuencia 
cardíaca, 1932
Maniobra de Valsalva, 1932
Prueba de la mesa basculante, 1934
Prueba presora del frío, 1934
Catecolaminas plasmáticas, 1934
TRASTORNOS AUTONÓMICOS, 1935
Labilidad grave de la presión arterial 
y disfunción de aferencias, 1935
Trastornos autonómicos crónicos 
con hipotensión ortostática, 1937
Disautonomías sin hipotensión ortostática 
crónica, 1942
TRASTORNOS POR AUMENTO 
DE LA ACTIVIDAD EFERENTE 
SIMPÁTICA, 1943
Apnea obstructiva del sueño, 1943
Feocromocitoma y paraganglioma, 1943
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1943
BIBLIOGRAFÍA, 1944
99 Manifestaciones cardiovasculares 
de los trastornos autonómicos
DAVID ROBERTSON Y ROSE MARIE ROBERTSON
Los trastornos autonómicos en los seres humanos comúnmente se 
inician con anomalías de la presión arterial (PA) y/o de la frecuencia 
cardíaca (FC), con una estabilidad reducida de estos signos vitales y/o 
con alteraciones en sus respuestas habituales a los estímulos externos e 
internos. Debido a que la mayoría de estos trastornos son poco frecuentes, 
muchos facultativos no están familiarizados con ellos ni con los principios 
involucrados en su tratamiento. Tanto en situaciones clínicas agudas 
como crónicas, a menudo se busca la consulta a un cardiólogo de 
manera adecuada, y se espera que preste su asistencia diagnóstica y 
terapéutica. Para facilitar la consulta eficaz, en este capítulo repasaremos 
brevemente la comprensión actual del control cardiovascular autonómico 
normal y las respuestas normales a las pruebas de función autonómica, 
y posteriormente revisaremos los trastornos autonómicos con los que 
probablemente se encontrará el cardiólogo consultor. Describiremos el 
conocimiento actual de estos trastornos, abordaremos el modo de llegar 
al diagnóstico y revisaremos los abordajes iniciales eficaces para su 
tratamiento. Aunque muchos trastornos autonómicos son infrecuentes, 
vale la pena intentar comprenderlos, porque la comprensión brinda 
oportunidades para mejorar o incluso prolongar las vidas y nos educa 
sobre la fisiología normal.2 También abordaremos brevemente los 
aspectos autonómicos específicos de varios trastornos cardiovasculares 
que están cubiertos principalmente en otros capítulos.
PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTROL 
CIRCULATORIO AUTONÓMICO
El sistema nervioso autónomo (SNA) desempeña una función esencial 
momento a momento en el ajuste de la circulación para satisfacer 
las necesidades del organismo a medida que cambia su entorno. El 
sistema nervioso central recibe información sobre ese entorno (tanto 
interno como externo) a través de una amplia gama de entradas tan diver-
sas como sensores visuales, sensores posturales, sensores de volumen y 
presión, y otros, e integra esta información, principalmente en la médula. 
Los principales componentes del sistema de respuesta autonómica son 
los componentes simpático, parasimpático y entérico, y los dos primeros 
constituyen la respuesta vasomotora integrada principal. Los efectos de la 
entrada autonómica al sistema de conducción cardíaca, el miocardio en 
sí y los vasos coronarios se analizan en los capítulos 22, 34 y 46. Debido 
a que el control integrado de la PA y sus modificaciones en los trastornos 
autonómicos son menos familiares, delinearemos la fisiología relevante 
aquí, antes del estudio del modo de prueba de la función de los diversos 
componentes del SNA, y cómo puede ser útil para llegar a un diagnóstico.
Barorreflejo
En el ser humano, el mantenimiento crónico de la PA es proporcionado 
por mecanismos endocrinos, renales, capilares y autonómicos, pero 
el control estricto necesario para reducir la labilidad de la PA con los 
cambios posturales y otros cambios se logra principalmente y más 
rápidamente por el sistema barorreflejo. Este sistema está compuesto por 
un complejo integrado de neuronas que sostienen un grupo de reflejos 
(fig. 99-1). Incluye: 1) los barorreceptores arteriales, cuyas terminaciones 
sensitivas se encuentran dentro del arco aórtico, en el origen de la arteria 
subclavia derecha y dentro de los senos carotídeos, y 2) los receptores 
cardiopulmonares, o de baja presión, en las paredes de la aurícula y de 
la arteria pulmonar. Cuando los humanos adultos sanos están en reposo, 
el barorreflejo inhibe tónicamente la actividad simpática y mejora la 
actividad parasimpática, de modo que predomina el tono parasimpático. 
Con los cambios de presión vascular, entran en juego múltiples mecanis-
mos, principalmente impulsados por la información detectada por los 
barorreceptores e integrada en el centro vasomotor del cerebro, que 
altera el flujo simpático y parasimpático para modificar la contractilidad 
cardíaca, la FC y el tono de las circulaciones arterial y venosa.
Barorreceptores arteriales
La ubicación de los barorreceptores arteriales (o de alta presión) es 
ideal para proporcionar suficiente PA y volumen como para proteger 
la perfusión cerebral (v. fig. 99-1). Estos mecanorreceptores son 
dependientes del estiramiento, de modo que la elevación de la presión 
vascular aumenta la frecuencia de descarga de la rama del nervio 
glosofaríngeo que inerva los barorreceptores del seno carotídeo y 
del nervio aórtico, que inerva los barorreceptores del arco aórtico, y 
posteriormente se combina con el nervio vago. Los barorreceptores 
arteriales son prácticamente silentes cuando la PA media (PAM) es 
inferior al punto establecido del barorreceptor (≈70 mmHg en adultos 
sanos), pero cuando la PAM aumenta por encima del punto establecido, 
los barorreceptores se activan.1 Es importante destacar que la función 
del barorreceptor varía entre individuos, y el punto de referencia 
puede variar en el mismo individuo en diferentes momentos o en 
diferentes estados experimentales o de enfermedad. Por ejemplo, el 
punto de referencia a menudo aumenta en la hipertensión crónica y 
disminuye en la hipotensión crónica. La primera sinapsis de ambos 
nervios barorreceptores se encuentra en el núcleo del tracto solitario 
(NTS) en la médula posterior. En el NTS, la información aferente de los 
barorreceptores se integra latido a latido y las variaciones de la PA se 
minimizan a través del equilibrio de actividad de las fibras inhibidoras, 
que van desde el NTS al centro vasomotor y determinan la actividad 
simpática eferente, y las fibras excitadoras, que discurren hacia los 
núcleos vagales y regulan la actividad parasimpática. Por ejemplo, 
un aumento súbito de la PA, que aumenta el estiramiento de los baro-
rreceptores, causa un aumento de la activación, lo que lleva a una 
disminución de la actividad simpática y un incremento de la actividad 
parasimpática. La disminución de la actividad simpática reduce la 
resistencia arteriolar, el tono venoso, la contractilidad cardíaca y la FC, 
y el aumento de la actividad parasimpática disminuye la FC y tiene un 
efecto ligeramente negativo sobre la contractilidad. El gasto cardíaco 
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se reduce y la PA desciende hacia la inicial. Una caída súbita de la PA 
produce los efectos compensadores opuestos.
Aunque generalmente se conoce que tanto la actividad simpática 
como la parasimpática influyen sobre la FC, a menudo no se aprecia que la 
automaticidad intrínseca del nodo sinusal produzca una frecuencia de 95 
a 110 latidos/min en reposo. La FC normal en reposo de 60-70 latidos/minen el ser humano se debe a la dominancia parasimpática, que suprime la 
velocidad intrínseca del nodo sinusal, junto con una actividad simpática 
mínima en reposo. Con actividad física o mental, e incluso al asumir la 
posición en bipedestación, la actividad simpática aumenta y la actividad 
parasimpática se retira, produciendo un aumento de la FC. Cuando 
cesa la actividad, se restablecen la dominancia parasimpática y una 
FC normal en reposo.1
Barorreceptores cardiopulmonares
Los receptores cardiopulmonares de baja presión están ubicados en 
el corazón y en la vena cava y se activan principalmente en respuesta 
al volumen. Envían aferencias vagales al NTS y aferencias simpáticas 
espinales a la médula espinal. Cuando son estimulados por un aumento 
del volumen intracardíaco, producen vasodilatación, una caída de la PA 
y la inhibición de la liberación de vasopresina. Esto último conduce a un 
aumento de la excreción de sal y agua y reduce el aumento del volumen 
detectado. Los receptores cardiopulmonares tienen una influencia 
directa mínima sobre la FC.
Quimiorreflejos y reflejo de inmersión
La actividad simpática también puede ser modulada por los quimiorrefle-
jos, que responden a la hipoxemia y a la hipercapnia. Cuando se produce 
una o ambas cosas, la respuesta refleja produce hiperventilación y 
vasoconstricción simpática. Los quimiorreceptores periféricos reales, 
que responden a la hipoxia, se encuentran en los cuerpos carotídeos, 
y los quimiorreceptores centrales, que se encuentran en múltiples 
áreas del tronco encefálico, detectan el pH del líquido intersticial del 
cerebro. Esto les permite integrar información sobre la ventilación 
(pCO2 arterial), el flujo sanguíneo y el metabolismo del cerebro y el 
equilibrio ácido-base; responden principalmente a la hipercapnia, 
modulan la PA a través del tono simpático y adecuan la respiración.3 
Por ejemplo, la hipoxemia y la hipercapnia provocan hiperventilación 
y vasoconstricción simpática. Las influencias inhibidoras del impulso 
quimiorreflejo general se producen con el estiramiento de las aferentes 
pulmonares y con la activación del barorreflejo, ambos con mayor 
influencia sobre los quimiorreflejos periféricos que sobre los centrales.
Al inicio de la hipertensión, la respuesta ventilatoria a la hipoxemia 
puede estar elevada, además del aumento del tono simpático, y se ha 
señalado que un aumento del impulso quimiorreflejo puede contribuir 
a esto, así como a una sensibilidad del barorreflejo alterada. En la apnea 
obstructiva del sueño (AOS) (v. también capítulo 87), la respuesta de 
los quimiorreflejos a la hipoxia puede estar notablemente potenciada, 
con episodios repetitivos de hipoxemia y apnea durante la noche que 
producen bradicardia y una respuesta vasoconstrictora simpática, 
potenciada a causa de una reducción o eliminación de la influencia 
inhibidora aferente pulmonar sobre el quimiorreflejo. Las respuestas a la 
hipercapnia no parece que estén potenciadas.4 El impulso tónico de los 
quimiorreflejos en pacientes con AOS puede revertirse con oxígeno al 
100%, que reduce el flujo de salida simpático, la FC y la PA. La adminis-
tración de oxígeno al 100% a pacientes con hipertensión límite y a 
ratas espontáneamente hipertensas reduce no solamente el impulso 
ventilatorio, sino también el tono vasoconstrictor.1
FIGURA 99-1 Diagrama del barorreflejo en el ser humano con los métodos de evaluación. En los cuadros A E se representan cinco métodos para evaluar la sensibilidad del barorreflejo 
(SBR). Cuadro A. Las propiedades del barorreflejo se pueden evaluar mediante pruebas farmacológicas con dosis graduales de fármacos que elevan y/o disminuyen la PA, como la 
fenilefrina y el nitroprusiato. Los cambios en la pendiente de la línea de regresión entre los cambios del intervalo R-R y los cambios de la PA se denominan sensibilidad del barorreflejo. 
Cuadro B. Lo mismo se puede hacer mediante el uso de las fluctuaciones espontáneas de la PA y los intervalos R-R, donde se identifican y analizan las secuencias de los latidos cardíacos 
con aumento o disminución de la PA y prolongación del R-R. Cuadro C. El análisis espectral de la variabilidad de la FC y la PA permite evaluar la modulación simpática y vagal de la FC 
y la PA. El análisis de la función de transferencia entre espectros cruzados se puede utilizar para estudiar las interacciones y determinar la sensibilidad del barorreflejo. Cuadro D. Las 
concentraciones plasmáticas de catecolaminas son marcadores esenciales de la actividad simpática. Cuadro E. Registro de la actividad de los nervios simpáticos musculares (ANSM). La 
ANSM es una señal instantánea de la activación simpática real, y permite la estimación de la sensibilidad simpática barorrefleja. IML, columna intermediolateral de la médula espinal; 
MDV, núcleo motor dorsal del vago; MVLC, médula ventrolateral caudal; MVLR, médula ventrolateral rostral; NA, núcleo ambiguo (vago); NTS, núcleo del tracto solitario.
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En los mamíferos que bucean y algunas veces en los seres humanos 
durante la inmersión en el agua y con la apnea prolongada, se produce 
un impulso parasimpático simultáneo y muy elevado hacia el corazón 
y un aumento del impulso simpático hacia los vasos, denominado 
reflejo de inmersión. En esta situación de hipoxia prolongada debida a 
la apnea, se utilizan mecanismos autónomos para proteger el suminis-
tro de oxígeno a los órganos más cruciales, el cerebro y el corazón. 
Mientras que la vasoconstricción simpática reduce el suministro de 
oxígeno a gran parte del organismo, el tono vascular cerebral está 
bajo control autorregulado y, por tanto, no aumenta, y la bradicardia 
profunda inducida por la activación parasimpática reduce la demanda 
de oxígeno del miocardio. Aunque esta constelación de características 
protectoras permite que los seres humanos y los animales sobrevivan y 
exploren bajo el agua sin oxígeno durante 5 min o más, también puede 
además estar asociada con arritmias ventriculares y mayores tasas de 
mortalidad cardiovascular, especialmente en individuos susceptibles 
como en casos de síndrome de QT (v. también capítulo 33). El reflejo 
de inmersión se ha estudiado durante muchos años, pero los métodos 
utilizados para obtener los estímulos relevantes han variado y no siempre 
se han estandarizado ni se ha inhibido siempre la estimulación de otros 
reflejos. Se ha descrito un método reproducible para estos estudios, que 
ha incluido la protección ocular, para que la información pueda reunirse 
de forma segura en grupos más amplios de personas sanas y pacientes.5
PRUEBAS AUTONÓMICAS
Presión arterial ortostática y frecuencia 
cardíaca
Cuando nos ponemos en pie, el efecto de la gravedad sobre el volumen 
sanguíneo hace que se acumulen entre 500 y 800 ml de sangre en las 
extremidades inferiores y en los vasos de capacitancia venosa esplácnica 
del abdomen6 (fig. 99-2), lo que reduce el retorno venoso, el volumen 
sistólico y el gasto cardíaco. Esta reducción se detecta mediante el 
estiramiento de los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares, y 
la actividad reducida de los nervios aferentes barorreceptores en sus 
sinapsis del NTS conduce a una disminución del tono vagal cardíaco y 
a un aumento de la actividad simpática. La liberación de noradrenalina 
causa vasoconstricción arterial y venoconstricción y aumenta la con-
tractilidad y la FC, y mantiene la PA y la perfusión cerebral. Para realizar 
la prueba de PA ortostática en la cabecera del paciente, este debe 
permanecer en decúbito supino durante 10 min antes de medir y regis-
trar la PA y la FC iniciales,y luego debe parar al lado de la cama. Las 
mediciones de PA y FC se repiten a los 1 y 3 min, y a los 5 min si es 
posible, y cada vez se preguntan los síntomas al paciente. En personas 
jóvenes sanas, la compensación del barorreflejo es tan perfecta que 
la PA sistólica (PAS) a los 1, 3 y 5 min de bipedestación a menudo no 
cambia, mientras que la PA diastólica (PAD) aumenta de 5 a 10 mmHg y 
la FC aumenta menos de 10 latidos/min. Si se evalúa la PA latido a latido 
en lugar de la presión esfigmomanométrica, como cuando se usa un 
dispositivo Finapres o se coloca una vía arterial, a menudo se observa 
una caída transitoria (que dura solamente unos segundos) tanto en la 
PAS como en la PAD al ponerse en pie antes de que los mecanismos com-
pensadores reajusten el sistema. En las personas de edad avanzada la 
compensación a menudo no es tan rápida o completa. Los criterios de hi-
potensión ortostática (HO) no se cumplen en adultos jóvenes ni en ancia-
nos a menos que haya una disminución de la PAS mayor de 20 mmHg 
o de la PAD mayor de 10 mmHg a los 3 min de bipedestación.7 Una 
elevación anómala de la FC se define como mayor de 20 latidos/min. 
Una característica de los trastornos autonómicos graves con HO 
puede ser una PA extremadamente dependiente de la postura. Algunos 
pacientes pueden tener hipertensión supina marcada, con una PAS de 
200 mmHg o mayor, una PAS casi normal cuando están sentados y una 
PAS que baja a menos de 60 mmHg en menos de 1 min en bipedes-
tación. La PA en bipedestación no se puede documentar fielmente por 
esfigmomanometría en estos pacientes al lado de la cama. Por razones 
de seguridad, en ausencia de vigilancia de la PA latido a latido o de 
una tabla de inclinación disponible, se puede recurrir a documentar 
el «tiempo de bipedestación» (es decir, el número de segundos que el 
paciente puede estar en pie antes de que aparezcan síntomas típicos de 
mareo y el paciente se siente). Este tiempo puede usarse para evaluar 
la respuesta a fármacos u otras maniobras terapéuticas.
Es importante ser conscientes de que, en ausencia de trastornos 
autonómicos, todavía se pueden observar grados relevantes de HO e 
incluso síncope, la mayoría con depleción de volumen debido a la pérdida 
de líquido por el aparato digestivo, hemorragia, sudoración excesiva, 
fiebre o trastornos como la enfermedad 
de Addison (disminución o ausencia de 
función suprarrenal, con insuficiencia 
de glucocorticoides y mineralocorticoi-
des). La HO, especialmente con una 
posición de bipedestación prolongada, 
también se puede observar con pérdida del 
tono muscular y respuesta vascular reduci-
da, como en caso de reposo prolongado 
en la cama; también ocurre en astronautas 
que han estado expuestos a la micro-
gravedad durante un vuelo espacial. En 
estas situaciones, el aumento de la FC con 
la posición de bipedestación será excesivo 
pero adecuado a la caída de la PA, a 
diferencia del aumento obvio o ausente 
observado en la incompetencia simpática.
Maniobra de Valsalva
La maniobra de Valsalva es una buena 
forma de probar múltiples aspectos 
del SNA con una sola maniobra. Se 
puede realizar al lado de la cama con 
monitorización electrocardiográfica 
continua, pero es más útil si se realiza 
con PA continua latido a latido, FC y 
presión espiratoria. Después de hacer 
un registro de referencia, se le pide al 
paciente que sople dentro de un sistema 
cerrado hasta un valor de 40 mmHg con 
la glotis abierta durante 12 s (fig. 99-3). 
En la fase I, el aumento de la presión 
espiratoria transmitido hacia los vasos 
FIGURA 99-2 Desplazamientos ortostáticos de líquidos calculados por la impedancia. Esta figura muestra el cambio en 
la impedancia dentro de los segmentos del organismo humano durante la postura en bipedestación, y refleja los cambios 
del volumen de líquido desde el tronco superior hasta el tronco inferior y en menor grado hacia los muslos. El aumento 
de líquido en la circulación esplácnica constituye la base para considerar estudios de una faja abdominal para mejorar la 
tolerancia al ortostatismo en pacientes con hipotensión y taquicardia ortostáticas.
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intratorácicos provoca un aumento transitorio de la PA. En el inicio 
de la fase II, hay una caída drástica de la PAS y de la presión del 
pulso debido a que el retorno venoso está bloqueado y el volumen 
sistólico del ventrículo izquierdo baja. Al final de la fase II, los baro-
rreceptores arteriales y cardiopulmonares han detectado la caída 
de la PA. La activación simpática provoca un aumento modesto de 
la PA hacia la inicial, y la combinación de la inervación cardíaca 
simpática y la retirada parasimpática elevan la FC muy por encima 
de la inicial. En la fase III, la liberación de la presión intratorácica 
provoca mecánicamente una caída de la PA que dura solamente unos 
pocos latidos. En la fase IV, el retorno venoso previamente impedido 
se restablece súbitamente en el tórax y es bombeado por un corazón 
activado por el simpático hacia una circulación en vasoconstricción. 
La PA sube muy por encima de la inicial (sobreimpulso), y ese aumento 
en el estiramiento del barorreceptor conduce a la retirada simpática 
inmediata y a la activación parasimpática, lo que enlentece en gran 
medida la FC. El análisis más simple consiste en dividir la FC más 
elevada durante la última fase II entre la FC más lenta de la fase IV. 
Un resultado menor de 1,4 indica disfunción autonómica; caracterís-
ticas adicionales de la respuesta a la maniobra de Valsalva, como el 
«índice simpático» descrito por Novak, que utiliza el cambio de la 
PA al inicio y durante la fase II,8 pueden proporcionar información 
adicional que ayuda en el diagnóstico de trastornos autonómicos 
(fig. 99-4). Las anomalías de la maniobra de Valsalva pueden ser 
específicas de trastornos determinados, como se muestra en esta 
figura; esta diferenciación se estudiará con detalle a continuación en 
las descripciones de los trastornos específicos.
Un uso adicional de la maniobra de Valsalva es la valoración de la 
sensibilidad del barorreflejo (v. fig. 99-1). La relación entre un aumento 
en la PAS y el aumento resultante en el intervalo R-R se puede usar para 
definir la pendiente del barorreflejo, que señala la sensibilidad del baro-
rreflejo arterial y, concretamente, su componente vagal. Esta evaluación 
necesita la disponibilidad de PAS latido a latido y del intervalo R-R, 
pero se puede obtener de forma no invasiva con un registro ECG 
continuo y el registro Finapres de la PA en el dedo. Se pueden usar 
cambios espontáneos de la PAS y la FC9 o se puede aumentar la PAS 
con fenilefrina. Para evaluar el componente adrenérgico del barorreflejo 
(el control de la resistencia periférica), las mediciones durante y des-
pués de la maniobra de Valsalva han relacionado la recuperación de 
la PA con la caída de PA inducida por la maniobra de Valsalva. Esta 
caracterización de la respuesta vasoconstrictora simpática ha sido 
eficaz para diferenciar a los pacientes con insuficiencia autonómica y 
documentar la reducción de la sensibilidad adrenérgica del barorreflejo 
con la edad.1 Un abordaje adicional utiliza un análisis espectral de la 
variabilidad de la FC y la PA para evaluar la modulación simpática y 
vagal de la FC y la PA. Se puede utilizar el análisis de la función de 
transferencia entre espectros cruzados para estudiar las interacciones 
y definir la sensibilidad del barorreflejo.10
FIGURA 99-3 Maniobra de Valsalva en una persona sana. En la fase I, elaumento de la presión espiratoria transmitido a los vasos intratorácicos causa un incremento muy 
transitorio de la PA; en la fase II temprana, hay una caída drástica de la PAS y de la presión del pulso a medida que el retorno venoso se bloquea y cae el volumen sistólico del 
ventrículo izquierdo; en la fase II tardía, los barorreceptores cardiopulmonares y arteriales han detectado la caída de la PA, y la activación simpática provoca un ligero aumento de la 
PA hacia la inicial. La combinación de la inervación simpática cardíaca y la inhibición parasimpática elevan la FC muy por encima de la inicial. En la fase III, la liberación de la presión 
intratorácica provoca mecánicamente una caída de la PA que dura solo unos pocos latidos; en la fase IV, el retorno venoso previamente obstruido se restablece de forma brusca 
hacia el tórax y es expulsado por el corazón activado por el simpático hacia una circulación en vasoconstricción. La PA se eleva muy por encima de la inicial (sobreimpulso), y ese 
aumento del estiramiento del barorreceptor conduce a la inhibición simpática inmediata y a la activación parasimpática, lo que enlentece, en gran medida, la FC. IANSM, índice 
de actividad de los nervios simpáticos musculares.
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Prueba de la mesa basculante
Las pruebas de la mesa basculante para la evaluación de pacientes 
con síncope (v. capítulo 43) también se pueden usar como sustituto 
de la postura para evaluar los cambios ortostáticos de la PA, la FC y los 
síntomas. Proporciona una postura con la cabeza elevada en pacientes 
que están demasiado frágiles o débiles para mantenerse en pie o cuya 
HO es tan grave que no es posible que permanezcan en bipedestación lo 
suficiente como para obtener lecturas de PA. Debido a que no se necesita 
la acción de la bomba del músculo esquelético de las extremidades 
inferiores, los resultados de esta prueba no son idénticos a los de las 
pruebas ortostáticas, pero proporcionan una forma segura de evaluar la 
tolerancia ortostática. Los cambios hídricos que se observan durante el 
reposo ocurren también durante esta prueba, y a menudo se acentúan por 
la ausencia de la función de bomba de músculo esquelético (fig. 99-5).
Prueba presora del frío
La prueba presora del frío de la respuesta neuronal simpática a un 
estímulo nociceptivo es sencilla de realizar a la cabecera del paciente 
cuando se dispone de una PA latido a latido y de un registro continuo 
de la FC. Después de 3 a 5 min de registro con el paciente en reposo 
y decúbito supino, la mano de la extremidad en la que no se toma 
la PA se sumerge hasta la muñeca en una mezcla de hielo y agua 
durante 1 min y luego se retira, y se continúa el registro durante 3 a 
5 min de recuperación. Los estudios que utilizan el registro del nervio 
simpático muscular (fig. 99-6) han demostrado que esta respuesta es 
un componente importante del aumento de la PA provocado por la 
vasoconstricción periférica en el músculo esquelético. Las eferencias 
simpáticas hacia el corazón causan un aumento de la FC que puede 
ser bloqueada por antagonistas del receptor β-adrenérgico. La prueba 
presora del frío se puede utilizar para la evaluación de la función 
autónoma y el control de la disfunción autonómica a lo largo del tiempo.
Catecolaminas plasmáticas
La valoración bioquímica de dopamina (D), adrenalina (A) y noradrena-
lina (NA) plasmáticas y sus metabolitos puede ser útil para la evaluación 
de la función del SNA el diagnóstico de varios trastornos autonómicos. La 
NA plasmática es liberada desde las terminaciones nerviosas simpáticas 
tras su activación, y la mayoría de la NA es recuperada por las neuronas a 
través del transportador de noradrenalina (NET), y solamente entre el 10 y 
el 20% se vierte hacia la circulación. La A plasmática refleja la A sintetizada 
a partir de Na dentro de la médula suprarrenal, con una cantidad mínima 
rescatada por el NET y liberada junto con la NA. Tanto la NA como la A (y 
raramente D) pueden ser sintetizadas y liberadas por feocromocitomas, 
tanto benignos como malignos, y el cuadro clínico de estos tumores 
depende del neurotransmisor liberado. El hallazgo de concentraciones 
notablemente elevadas de NA, A o D y la incapacidad de suprimirlos 
con clonidina han sido útiles para el diagnóstico de feocromocitomas. 
El trastorno infrecuente de deficiencia de dopamina β-hidroxilasa, una 
causa de HO profunda debida a la incapacidad de convertir la D en NA, 
puede diagnosticarse fácilmente por la ausencia de NA detectable y 
concentraciones muy elevadas de D en plasma.11 Debido a que está dis-
ponible el tratamiento eficaz, es importante el diagnóstico exacto. La NA 
plasmática es solamente una medida indirecta de la actividad del sistema 
nervioso simpático (SNS), dada la rápida recaptación por las neuronas y 
su metabolismo por múltiples vías, pero su comportamiento al inicio del 
estudio y con estímulos fisiológicos puede ser útil para el diagnóstico y será 
estudiado más adelante con los trastornos específicos. Dada la respuesta 
rápida del SNS a estímulos como los cambios posturales, la consideración 
práctica necesita que la sangre para la muestra inicial de catecolaminas se 
extraiga a través de un catéter permanente después de 10 min de reposo 
en decúbito supino. Si las catecolaminas plasmáticas se toman en decúbito 
supino y después de 3 min de bipedestación, la concentración de NA 
debería duplicarse aproximadamente en individuos sanos, debido a una 
combinación de liberación neuronal simpática aumentada y flujo hepático 
FIGURA 99-4 Maniobra de Valsalva en la disfunción autónoma. Trazados de FC, PA y presión espiratoria en un paciente sano (A); un paciente con insuficiencia autónoma pura 
(B); un paciente con atrofia multisistémica (C); un paciente con deficiencia de dopamina β-hidroxilasa (DBH) (D); un paciente con síndrome de taquicardia postural (STPO), y un 
paciente con deficiencia de transportador de noradrenalina (NET) (F).
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disminuido y, por tanto, del aporte de NA hacia su destino metabólico. 
En la reducción de la volemia, después del reposo en cama o después 
de un vuelo espacial, el aumento de la NA generalmente será paralelo 
al aumento de la FC, aunque esto último se debe a una combinación de 
mayores eferencias simpáticas hacia el sistema de conducción cardíaca 
y de la supresión del sistema parasimpático.
TRASTORNOS AUTONÓMICOS
Desde la perspectiva del consultor, los trastornos autonómicos, también 
denominados disautonomías, generalmente se pueden clasificar en 
función de sus anomalías de PA al inicio y de los resultados de una 
evaluación simple a la cabecera de la anamnesis, la exploración física, 
la PA ortostática y la FC. Aunque existen muchos trastornos diferentes 
del SNA y pueden producir lesiones en muchas áreas diferentes, 
tanto centrales como periféricas, este sencillo estudio en muchos casos 
señalará un diagnóstico diferencial de sospecha. Esto generalmente 
dirigirá la elaboración necesaria del diagnóstico 
y proporcionará opciones de tratamiento. Esto 
último puede tener una importancia crucial para 
algunos pacientescon trastornos del SNA, que 
pueden tener una hipersensibilidad marcada 
y peligrosa a los fármacos de uso común. Es 
importante llegar al diagnóstico correcto porque, 
aunque estos trastornos son infrecuentes, 
algunos pueden afectar de forma relevante a la 
longevidad y muchos pueden afectar gravemente 
a la calidad de vida.
También es útil considerar los escenarios en los 
que se presentan los diversos trastornos autonómi-
cos. Los trastornos autonómicos recién adquiridos 
que comienzan súbitamente pueden aparecer en 
pacientes ingresados en el hospital y a menudo 
pueden dar lugar a una consulta debido a una 
hipertensión de nueva aparición y grave o porque 
un paciente no puede ser dado de alta debido a 
una HO profunda. Los pacientes con trastornos 
gradualmente progresivos durante meses o años 
pueden ser remitidos a la consulta en el ámbito 
ambulatorio, pero los trastornos autonómicos 
subclínicos pueden llegar a ser un problema por 
primera vez durante el ingreso en el hospital por un motivo no relacionado, 
con la potenciación del trastorno autonómico debida a ese motivo o a algún 
aspecto de su tratamiento. En la historia clínica, los trastornos crónicos a 
menudo pueden parecerle agudos al paciente, especialmente si el primer 
síntoma que notan es drástico, como un síncope o una caída. Una revisión 
cuidadosa de la historia clínica realizada por un facultativo que conoce 
características inusuales como una anosmia o una cefalea ortostática 
aliviada con el decúbito, o la presentación inicial, como una disfunción 
eréctil en los hombres, a menudo revelará que los síntomas premonitorios 
han estado presentes, pero no se han reconocido.
Labilidad grave de la presión arterial 
y disfunción de aferencias
Los pacientes con disfunción de la porción aferente del arco barorreflejo 
presentan algunas de la PA más notablemente elevadas de las que se 
encuentran y son a menudo pacientes de consultas urgentes. Unos 
antecedentes personales y familiares detallados con atención a posibles 
FIGURA 99-5 Valoración de la impedancia de los cambios de líquidos con la inclinación hacia arriba de la cabeza. Obsérvese que, con el aumento de la inclinación de la cabeza, 
hay un cambio gradual del volumen de líquido desde el tórax hasta el abdomen, lo que refleja la acumulación en la circulación esplácnica/mesentérica. La recuperación de la 
acumulación comienza inmediatamente con la adopción de la postura en decúbito supino. ZTL (ohm), medida de resistencia inversamente relacionada con el volumen de líquido 
en el segmento corporal al que se hace referencia.
FIGURA 99-6 Prueba presora del frío. La colocación de la mano en una mezcla de hielo y agua durante 1 min 
produce un aumento de la PA de 20 a 30 mmHg (registro superior). El registro inferior indica el aumento de la 
actividad de los nervios simpáticos musculares (ANSM), lo que provoca el aumento de la PA.
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factores causales a menudo pueden esclarecer el diagnóstico y mejorar 
en gran medida el pronóstico del paciente.
Insuficiencia del barorreflejo
El término insuficiencia del barorreflejo a veces se usa erróneamente para 
cualquier trastorno que altere la función del sistema barorreflejo y, por tanto, 
provoque una disfunción autónoma. Actualmente, sin embargo, se refiere 
específicamente a un síndrome de PA extremadamente inestable que no 
está amortiguada por los mecanismos de control del barorreflejo normal. La 
falta de control puede deberse a varios mecanismos diferentes que afectan a 
la entrada neuronal aferente por lesiones en el nervio vago y glosofaríngeo, 
o sus proyecciones al tronco encefálico, o por daño a los núcleos del tronco 
o de sus interneuronas. El daño puede ser causado por traumatismos, 
intervenciones quirúrgicas (p. ej., endoarterectomía carotídea, resección 
de un tumor del cuerpo carotídeo), neoplasias (paragangliomas u otros 
tumores), lesiones por radioterapia, accidente cerebrovascular del tronco 
encefálico12 o trastornos genéticos infrecuentes. En última instancia, el 
daño priva a las áreas integradas del control central de la información que 
necesitan para ajustar el flujo simpático y parasimpático y estabilizar la PA 
momento a momento. En estos pacientes, parece que la PA en un momento 
dado depende de la suma de las aferencias de los centros cerebrales 
superiores hacia los núcleos autónomos del tronco encefálico.13 Por tanto, 
la PA tiende a ser baja cuando el paciente está dormido o descansando en 
una habitación silenciosa, pero se eleva excesivamente al despertar, realizar 
ejercicios, entablar una conversación (especialmente si tiene una carga 
emocional) o estar expuestos al dolor o simplemente al ruido ambiental. 
Para evaluar la respuesta al dolor, la prueba presora del frío es eficaz. 
Este estímulo normalmente da como resultado una elevación de 15 a 
40 mmHg de la PAS, con un retorno a la inicial en 1 a 3 min; pero en estos 
pacientes, con ausencia del tampón barorreflejo, la PAS de 250 mmHg 
no es infrecuente y en ocasiones se pueden observar presiones de hasta 
320 mmHg. Además, la PA puede permanecer elevada durante más de 
30 min después de que se elimine el estímulo.
La insuficiencia del barorreflejo (IBR) puede presentarse de 
diferentes maneras, en función de la causa. En pacientes con un tras-
torno autosómico dominante que causa una alta incidencia de tumores 
de los cuerpos carotídeos, glomo yugular o tumores glómicos vagales, 
que pueden dañar los nervios vago y glosofaríngeo adyacentes, la IBR 
puede estar relacionado con la fase de la enfermedad y su tratamiento 
quirúrgico. Hemos podido estudiar a una gran familia de estos pacientes 
antes y después de las intervenciones quirúrgicas para extirpar los 
tumores, que en algunos casos causan daños adicionales inevitables 
de estos nervios. La localización de la lesión del nervio en estos y 
otros pacientes puede dar lugar a una presentación variable. Se han 
descrito en la IBR crisis hipertensiva, hipertensión lábil, generalmente 
con taquicardia simultáneamente, taquicardia ortostática y vagotonía 
maligna; un paciente puede pasar por varias de estas situaciones, cada 
una de las cuales necesita una valoración y tratamiento cuidadoso. El 
conocimiento de la anatomía y la fisiología del barorreflejo y de cómo 
las lesiones en diferentes lugares pueden afectar al control de la PA 
y la FC es esclarecedor (fig. 99-7). Tanto en la IBR selectiva como 
en la no selectiva, por ejemplo, las aferencias del barorreflejo están 
dañadas, pero en la IBR selectiva los nervios parasimpáticos eferentes 
están intactos. Por tanto, en la IBR no selectiva, la excitación produce 
un aumento tanto de la PA como de la FC, pero en la IBR selectiva las 
eferencias parasimpáticas intactas proporcionan cierta modulación de 
la FC durante las crisis hipertensivas a través de la inhibición vagal.13
La IBR es una afección poco frecuente, y no todos los pacientes con 
hipertensión lábil lo padecen. El feocromocitoma, el hipertiroidismo, los 
ataques de pánico, la abstinencia alcohólica y drogas como la cocaína 
y las anfetaminas pueden producir crisis hipertensivas similares. El 
feocromocitoma se puede excluir de la forma habitual, pero para las 
otras afecciones se deben realizar pruebas del barorreflejo. Un abordaje 
inicial simple puede ser suficiente, ya que los pacientes presentarán una 
respuesta presora exagerada tanto a la activación mental (aritmética 
mental) como a los estímulos fisiológicos, como la prueba presora del frío 
y la prueba isométrica del puño. Si los antecedentes y los signos no pro-
porcionan un diagnóstico claro, sepueden usar pruebas del barorreflejo 
farmacológicas; un aumento de la PA inducido por fenilefrina evaluará la 
respuesta bradicárdica, o una caída de la PA inducida por nitroprusiato 
evaluará la respuesta taquicárdica. Debido a que los pacientes con IBR 
muestran hipersensibilidad marcada a estos y otros fármacos vasoactivos, 
se comienza con dosis muy bajas (fenilefrina, 12,5 µg; nitroprusiato, 
0,1 µg/kg) y se aumenta la dosis cuidadosamente para producir un cambio 
ocasional de la PAS de 20 a 40 mmHg. En la IBR, el cambio de la FC 
será menor de 5 latidos/min12-14 (fig. 99-8). Existen otros métodos para 
evaluar de forma no invasiva el control barorreflejo de la FC; por ejemplo, 
el análisis espectral cruzado10 o el método de secuencia9 (v. fig. 99-1), 
aunque no se han evaluado formalmente en la IBR.
Además de las pruebas farmacológicas de la función del barorreflejo, 
las catecolaminas plasmáticas también pueden ser útiles, con oleadas 
drásticas de NA hasta más de 2.500 pg/ml observadas durante las crisis 
hipertensivas. La capacidad de la clonidina para reducir los valores de 
PA y NA en la IBR puede diferenciarlo del feocromocitoma.
La figura e99-1 muestra una respuesta presora de 40 mmHg a 50 µg 
de fenilefrina en un paciente con IBR, sin cambios en la FC. Los sujetos 
normales presentarían una disminución de la FC de 7 a 20 latidos/min 
y un aumento de la PA de 20 mmHg.
FIGURA 99-7 Insuficiencia del barorreflejo selectiva (arriba) y no selectiva (abajo). 
Las aferencias del barorreflejo (AB) están lesionadas en pacientes con insuficiencia del 
barorreflejo tanto selectiva como no selectiva. Los nervios eferentes simpáticos (SNS) y 
parasimpáticos (SNP) están intactos en la insuficiencia del barorreflejo selectiva. En la 
insuficiencia del barorreflejo no selectiva, los nervios parasimpáticos eferentes están 
lesionados en cierta medida. Estos cambios diferenciales conducen a las diferencias en 
la PA y la FC observadas en los estados de reposo y excitación (Tomado de Jordan J: 
Baroreflex failure. In Robertson D, Biaggioni I, Burnstock G, et al (editors): Primer on the 
autonomic nervous system, 3rd ed. San Diego, Academic Press, 2013.)
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El tratamiento de pacientes con IBR a menudo es difícil. Es fundamen-
tal tener la certeza de que los pacientes y cualquier profesional sanitario 
que encuentren sepan que los estímulos y fármacos que tienen un efecto 
menor o ausente sobre personas normales u otros pacientes pueden 
provocar elevaciones drásticas de la PA en pacientes con IBR. Esto es 
especialmente cierto con los fármacos que afectan al tono vascular 
o a la actividad simpática, algunos de los cuales están disponibles 
sin receta médica. La clonidina, que está disponible por vía oral o en 
parches, es útil para evitar las crisis hipertensivas, y otros fármacos 
simpaticolíticos de acción central también pueden ser útiles. En la 
tabla 99-1 se enumeran las opciones terapéuticas para estos pacientes 
cuando se encuentran en una fase de vagotonía maligna.
Neuralgia del glosofaríngeo
La neuralgia del glosofaríngeo se produce por traumatismo del 
nervio glosofaríngeo en el área del seno carotídeo, por ejemplo, por 
accidentes, neoplasias, intervenciones quirúrgicas (accidental o para 
extirpar una neoplasia) o por radioterapia, lo que provoca la activación 
intermitente espontánea del nervio. El paciente experimenta dolor 
repentino, intenso y lancinante en el cuello, la cara o la mandíbula 
del lado afectado, y la PA y la FC cardíaca disminuyen súbita y pro-
fundamente. A menudo, estos episodios de hipotensión súbita en la 
unidad de cuidados intensivos quirúrgicos dan lugar a una consulta, 
con el enfoque puesto en la inestabilidad hemodinámica. El cardiólogo 
consultor puede ser el primero en preguntar al paciente si el dolor 
precedió a estos episodios. Este hallazgo crucial en la historia clínica 
señala fuertemente el diagnóstico, que puede confirmarse mediante la 
vigilancia simultánea de la PA y de la FC. En la mayoría de los pacientes, 
los episodios son autolimitados y se resuelven a medida que avanza la 
cicatrización, pero en algunos pacientes las caídas repentinas de la PA 
y la FC pueden evitar la deambulación segura o incluso la postura en 
bipedestación. En estos casos, la yohimbina puede mejorar la situación 
más rápidamente y se puede disminuir gradualmente después de la 
recuperación. Sin embargo, si el dolor y la inestabilidad hemodinámica 
persisten, puede ser necesaria la sección del nervio.
Hipersensibilidad del seno carotídeo
La hipersensibilidad del seno carotídeo es una respuesta aumentada o 
exagerada a la estimulación de los barorreceptores arteriales del seno 
carotídeo, que provoca una reducción mayor de la habitual de la FC 
y PA observadas con el masaje carotídeo (v. también capítulo 43). 
Para cumplir los criterios actuales, el masaje carotídeo en posición de 
decúbito supino debe provocar asistolia de más de 3 s (una «respuesta 
cardioinhibidora») o una reducción de la PAS mayor de 50 mmHg, 
independientemente de la disminución de la FC (una «respuesta 
vasodepresora») o la combinación de las dos. Alternativamente, el 
masaje carotídeo se puede realizar tanto en decúbito supino como a 
60° de inclinación de la cabeza también, con resultados más positivos 
observados durante la inclinación de la cabeza hacia arriba. La hiper-
sensibilidad del seno carotídeo se observa con mayor frecuencia en 
hombres que en mujeres, y rara vez se observa en personas menores de 
50 años, a pesar de que la sensibilidad del barorreflejo generalmente se 
reduce con la edad.15 Parece ser más frecuente en pacientes con síncope 
inexplicado, lo que indica que puede contribuir a esos episodios. Si otros 
estudios no logran descubrir una posible causa del síncope, se debe 
considerar la hipersensibilidad del seno carotídeo y evaluar al paciente, 
teniendo cuidado de las contraindicaciones del masaje carotídeo y la 
técnica apropiada, incluida la vigilancia.
Recientemente se ha presentado una visión alternativa de los criterios 
previos y los abordajes del diagnóstico,16 con la indicación de descartar la 
distinción actual entre la hipersensibilidad del seno carotídeo y el síncope 
del seno carotídeo con una respuesta cardioinhibidora, vasodilatadora o 
mixta. Los investigadores creen que la variedad cardioinhibidora aislada 
no ocurre en ausencia de una caída de la PA, y que la hipersensibilidad 
del seno carotídeo debe concebirse como mixta siempre o con mucha 
frecuencia y describirse como respuesta «predominantemente cardioin-
hibidora» o «predominantemente vasodilatadora». Además, señalan que 
los criterios más estrictos (es decir, > 6 s de asistolia y una caída de 
la PA > 75 mmHg, o una caída de la PAS ≤ 80 mmHg con el paciente 
en decúbito supino, o si esta maniobra es negativa, con el paciente en 
bipedestación y masaje del seno carotídeo) sería más coherente con los 
datos observados. Pueden considerarse opciones terapéuticas, como un 
marcapasos auriculoventricular.
Trastornos autonómicos crónicos 
con hipotensión ortostática
Cuando se solicita evaluar a los pacientes con HO ante la posibilidad 
de un trastorno autonómico, es útil primero considerar y descartar 
situaciones y afecciones que pueden producir HO incluso en pacientes 
sin trastornos autonómicos. Varias de ellas se observan con frecuencia 
en el servicio de urgencias o en el entorno hospitalario y se mencionan 
anteriormente en los comentarios sobre la PA ortostática y las pruebas 
de FC. Aunquela HO sea causada por un trastorno autonómico, como 
uno de los trastornos descritos más adelante, o por una afección que 
no sea un trastorno autonómico, el médico debe reconocer que la HO 
en individuos de mediana edad conlleva cierto riesgo de futuro en esta 
población.21 En pacientes con los trastornos autonómicos crónicos 
e HO descritos más adelante, la historia clínica personal y familiar 
cuidadosa, la exploración física y las pruebas a la cabecera a menudo 
permitirán un diagnóstico de sospecha. En la figura 99-4 se observan 
las respuestas características de la PA y FC a la maniobra de Valsalva 
en estos trastornos, así como en el síndrome de taquicardia postural 
(STPO) y deficiencia de NET. Aunque algunos pacientes con HO tienen 
síndromes más complejos, con múltiples tipos de daño del SNA, para 
muchos pacientes las características descritas en la tabla 99-2 pueden 
ayudar a diferenciar la IBR de la HO.
Trastornos congénitos de la función autonómica 
con síntomas presentes desde el nacimiento
Se han descrito varios trastornos genéticos en pacientes con anomalías 
de la función autonómica. Se encuentra disponible una extensa 
revisión.17 También se debe esperar una progresión continua.
Deficiencia de dopamina β-hidroxilasa
La deficiencia de dopamina β-hidroxilasa, un síndrome congénito raro, se 
reconoció en Nashville y Rotterdam, cuando la evaluación de varios pacien-
tes adultos con HO grave reveló anomalías notables de sus catecolaminas 
plasmáticas.11 Las concentraciones de noradrenalina estaban por debajo de 
FIGURA 99-8 Valoración farmacológica de la sensibilidad del barorreflejo. Los 
cambios en el intervalo R-R se trazaron sobre los cambios de la PAS durante la adminis-
tración de fenilefrina y nitroprusiato para obtener curvas de FC del barorreflejo en 
pacientes con insuficiencia del barorreflejo y en un grupo de personas sanas más jóvenes. 
La respuesta fisiológica del barorreflejo está prácticamente abolida en ambos pacientes 
con insuficiencia del barorreflejo (Tomado de Heusser K, Tank J, Luft FC, Jordan J: 
Baroreflex failure. Hypertension 2005;45(5):834-9.)
TABLA 99-1 Indicaciones de estrategias de tratamiento 
único en pacientes con insuficiencia del barorreflejo 
selectiva y vagotonía maligna
indicación intErvEnción
Bradicardia, asistolia Marcapasos cardíaco
Hipotensión Fludrocortisona/dieta rica en sal
Taquicardia/hipertensión Guanadrel
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los límites inferiores de detección en ese momento, las concentraciones de 
adrenalina también eran bajas y las concentraciones de dopamina estaban 
elevadas hasta valores que no se habían observado previamente. Con más 
análisis, se confirmó que la noradrenalina y la adrenalina estaban ausentes 
no solo en la sangre, sino también en la orina y el líquido cefalorraquídeo. 
A pesar de la ausencia de noradrenalina en el cerebro, los pacientes que 
fueron sometidos a una batería de pruebas cognitivas no tenían déficits 
notables y parecían tener una inteligencia normal.18
Entre los signos físicos de estos pacientes estaban la HO grave que 
había producido hábitos de por vida de posturas compensadoras. Todos 
los pacientes evitaban la bipedestación durante un período prolongado 
de tiempo y eligieron ocupaciones que podrían hacerse en posición 
sentada. Algunos pacientes también tenían la costumbre de doblar las 
piernas debajo de ellos cuando estaban sentados en una silla, y adopta-
ban la bipedestación (lo que a menudo era posible durante solamente 
unos segundos) con camptocormia (flexión anterior importante de la 
columna) para reducir la elevación de la cabeza sobre el corazón y con 
las piernas torcidas y la bomba de músculo esquelético contraída para 
reducir la acumulación de líquido. También mostraba ptosis palpebral, 
sudoración intacta, anemia y eyaculación retrógrada en los hombres.
Las drásticas concentraciones plasmáticas de catecolaminas en estos 
pacientes dirigieron la atención hacia la dopamina β-hidroxilasa, enzima que 
convierte la dopamina en noradrenalina dentro de la neurona simpática. El 
sitio del defecto genético que produce la ausencia de dopamina β-hidroxilasa 
funcional finalmente se determinó que era el 9q34. Sin la retroalimentación 
negativa mediada por la noradrenalina de la tirosina hidroxilasa y sin 
conversión de dopamina a noradrenalina, se observan concentraciones 
elevadas de dopamina, y la dopamina responde a estímulos fisiológicos 
y farmacológicos de la misma manera que lo haría la noradrenalina en 
un sujeto normal. La figura e99-2 es un diagrama de la sinapsis neuronal 
noradrenérgica en la deficiencia de dopamina β-hidroxilasa. La medición de 
las concentraciones de noradrenalina y dopamina y sus metabolitos, DHPG 
y DHPAA, debe ser diagnóstica. Las concentraciones de noradrenalina 
serán inferiores a 25 pg/ml, y las concentraciones de dopamina son con 
frecuencia mayores de 100 pg/ml. Una medida aún más definitiva es la 
relación entre DHPAA y DHPG, que será al menos mayor de 100 y puede 
ser superior a 1.000. En personas sanas normales, la proporción es inferior 
a 5. Incluso en ausencia de estos datos, las pruebas fisiológicas pueden ser 
bastante útiles. La ausencia de noradrenalina provoca una ausencia de 
función noradrenérgica simpática y de la función suprarrenalomedular, pero 
la función colinérgica simpática y vagal están intactas. Con la maniobra de 
Valsalva, esto conduce a una hipotensión exagerada sin vasoconstricción 
compensadora durante la fase II, pero con un aumento normal de la FC. 
La figura 99-4D muestra una maniobra de Valsalva característica de la 
deficiencia de dopamina β-hidroxilasa. Al evaluar la PA y la FC ortostáticas, 
la ausencia de función simpática noradrenérgica conduce a una PA más 
baja inicialmente e incluso desactiva de forma más prominente la capacidad 
del barorreflejo para apoyar la PA mediante la vasoconstricción simpática 
mientras el paciente está en bipedestación o incluso sentado.
Afortunadamente, la L-treo-3,4-dihidroxifenilserina (droxidopa 
[DOPS]), un precursor sintético de la noradrenalina que se puede adminis-
trar por vía oral, es absorbida por la neurona simpática, se metaboliza en 
noradrenalina y puede restaurar la noradrenalina dentro de lo normal has-
ta el rango normal cuando se administra de 100 a 600 mg por vía oral tres 
veces al día.11 La figura e99-3 es un diagrama de la sinapsis neuronal 
noradrenérgica en la deficiencia de dopamina β -hidroxilasa en un 
paciente que está recibiendo tratamiento con droxidopa. La droxidopa, a 
diferencia de la noradrenalina, puede cruzar la barrera hematoencefálica. 
La restauración de la PA es excelente, el ortostatismo puede restaurarse 
y mejora notablemente la calidad de vida. No están disponibles todavía 
datos a largo plazo, pero se sabe que los pacientes que comienzan pronto 
en la vida el tratamiento de reemplazo no solamente pueden tener mejor 
calidad de vida, sino también un mayor grado de salud y longevidad.
Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day)
La disautonomía familiar, un síndrome congénito infrecuente, se debe 
a mutaciones del gen que codifica la proteína asociada al complejo 
I-K-B cinasa (IKAP), principalmente en pacientes de herencia judía 
asquenazí, y el diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas.17 
El producto génico ampliamente preservado está presente en todas las 
células eucariotas, y su ausencia completa es mortal. Sin embargo, una 
mutación frecuente que causa disautonomía familiar causa un error de 
unión que se expresa de forma variable, de modo que algunas células 
tienen una IKAP funcional y otras, como las neuronasen el sistema 
nervioso central, tienen ARNm principalmente mutante y sintetizan 
una escasa o nula proteína funcional. En el pasado, la mayoría de los 
pacientes fallecían en la infancia; actualmente, con una mejor asistencia 
de apoyo (gran parte de la cual fue desarrollada y aplicada en el Medical 
Center’s Familial Dysautonomia Center de la New York University por 
la Dra. Felicia Axelrod et al.17,19,20 y en el Israeli Familial Dysautonomia 
Center de Tel Aviv), los pacientes pueden sobrevivir hasta la edad adulta.
Se puede observar que los pacientes tienen «crisis disautonómicas», 
náuseas y vómitos prolongados, hipertensión arterial con PAS mayor 
de 250 mmHg, taquicardia y un aspecto de piel manchada. Incluso en 
ausencia de esta constelación de signos, puede demostrarse insuficiencia 
del barorreflejo, con episodios de hipertensión que pueden necesitar el 
uso combinado de una benzodiacepina más clonidina. Los episodios de 
hipotensión ocasional y/o HO a veces pueden mejorar con fludrocorti-
sona y midodrina antes de permanecer en bipedestación durante un 
tiempo prolongado. La anamnesis puede revelar hiperhidrosis episódica, 
ausencia de lágrimas, insensibilidad al dolor y la temperatura, náuseas, 
disfagia con aspiración, deterioro cognitivo leve, escoliosis, fracturas 
óseas y deterioro del impulso ventilatorio. Este último hecho puede 
ser tan problemático que durante los vuelos de avión a gran altitud, 
debería estar disponible ventilación con presión positiva. El síndrome en 
general sigue siendo difícil de tratar,19 y los pacientes se beneficiarán de 
la consulta en uno de los centros mencionados anteriormente.
Síntomas autonómicos que comienzan más tarde en la vida
Sinucleinopatías22
En los últimos años, se han conocido algunas características his-
topatológicas comunes a varios trastornos autonómicos neurodege-
nerativos progresivos, como la insuficiencia autonómica pura (IAP), la 
enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica (AMS) y la demencia 
con cuerpos de Lewy, así como en varios trastornos neurodegenerativos 
sin características autonómicas, como la enfermedad de Alzheimer y la 
neurodegeneración con acumulación cerebral de hierro de tipo I.23,24 
En estos trastornos, la acumulación intracelular de agregados de α-sinu-
cleína indica que el depósito anómalo de proteínas en el citoplasma 
tanto de las células gliales como de las neuronas está involucrado en el 
desarrollo de la enfermedad neurodegenerativa central y/o periférica. 
Posteriormente, se ha esclarecido que algunos pacientes con disfunción 
autonómica también tienen agregados anómalos de proteína tau, que 
previamente se pensaba que solo era característica de algunas formas 
de demencia; los trastornos se conocen como tauopatías. Tanto la 
tau como la α-sinucleína son proteínas anómalas, parcialmente des-
plegadas, y existe evidencia de que pueden formar oligómeros tóxicos 
y favorecer la fibrilación y solubilidad entre sí. En algunos casos, se 
observan tanto agregados de α-sinucleína como inclusiones de tau; esto 
indica que puede haber una interacción o algún mecanismo común que 
las relacione; los mecanismos exactos e incluso las teorías concluyentes 
siguen siendo difíciles de alcanzar.23 En esta sección, describiremos y 
diferenciaremos los trastornos autonómicos crónicos en los que la HO 
es una característica clínica importante.
TABLA 99-2 Diferenciación entre la insuficiencia 
del barorreflejo y la insuficiencia autonómica 
con hipotensión ortostática
insuficiEncia 
dEl 
BarorrEflEJo
insuficiEncia 
autonómica 
con HiPotEnsión 
ortostÁtica
Hipertensión lábil +++ +/–
Hipotensión ortostática +/– +++
Hipertensión ortostática ++ —
Hipertensión en decúbito supino +/– ++
Hipotensión posprandial +/– ++
Episodios de taquicardia ++ —
Episodios de bradicardia ++* +/–
Hipersensibilidad a fármacos 
vasoactivos
+++ +++
*La bradicardia asociada con hipotensión es una característica habitual de la vagotonía 
maligna debida a insuficiencia del barorreflejo selectiva.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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INSUFICIENCIA AUTONÓMICA PURA. La IAP es un trastorno 
neurodegenerativo que aparece en la mediana edad, con HO lentamente 
progresiva como síntoma primario.25 Descrita inicialmente por Bradbury y 
Eggleston en 1925, generalmente no acorta la esperanza de vida, y algunos 
pacientes han sobrevivido hasta la décima década de la vida, aunque pueden 
sucumbir a complicaciones como la sepsis debido a infecciones urinarias.
Se ha pensado que los pacientes con IAP se diferencian de aque-
llos con las otras sinucleinopatías en que no desarrollan síntomas o 
signos de disfunción del sistema nervioso central y pueden mantener 
buenas capacidades funcionales con el tratamiento. Sin embargo, hay 
informes ocasionales de pacientes en seguimiento por diagnóstico de 
sospecha de IAP que posteriormente desarrollaron lesiones cerebrales 
centrales; esto afortunadamente parece ser infrecuente. Sin embargo, 
es importante que los pacientes y sus familias sepan si pueden esperar 
la progresión hacia cualquiera de los otros trastornos de HO que se 
describen más adelante. Orientarlos para que informen de cualquier 
síntoma nuevo es esencial para mantener un pronóstico exacto. La 
ronquera suele ser un signo temprano de AMS, y la apnea del sueño 
y las alteraciones del sueño REM se observan con mayor frecuencia 
en pacientes con AMS o enfermedad de Parkinson que en la IAP. Nos 
referimos aquí a los pacientes con IAP limitada a la periferia, porque la 
mayor parte de los pacientes pertenecen a esa categoría.
En estos pacientes, la patología documentada incluye una pérdida 
de células de la columna intermediolateral de la médula espinal y una 
captación reducida de catecolaminas y de fluorescencia de catecola-
minas en neuronas posganglionares simpáticas. Además de empeorar 
gradualmente la HO como síntoma principal, los pacientes a menudo 
presentan disfunción eréctil, dolor ortostático en el cuello o cefalea 
que se alivia al sentarse o acostarse, e hipertensión en decúbito supino. 
Tienen concentraciones extremadamente bajas de noradrenalina en 
plasma cuando están en decúbito supino, a diferencia de los pacientes 
con AMS, cuyas concentraciones de noradrenalina en decúbito supino 
son a menudo casi normales. Además, en la IAP, la noradrenalina 
plasmática aumenta solo mínimamente con el reposo y, a pesar de la 
marcada HO, estos pacientes presentan escasa respuesta cronótropa a la 
posición de bipedestación o a la maniobra de Valsalva. La figura 99-4B 
muestra el aspecto de la maniobra de Valsalva en un paciente con IAP, 
con una marcada disminución de la PA durante la fase II, sin aumento 
de PA por vasoconstricción en la fase II tardía, y sin sobreimpulso en 
la fase IV. Además, no hay aumento excitador cardíaco de la FC durante la 
fase II, a pesar de la profunda caída de la PA. La vasopresina plasmática 
responde normalmente a hipotensión en la IAP, pero no en la AMS.26
A medida que la IAP progresa a lo largo de la vida, la HO empeora, y 
continúa existiendo una respuesta cronótropa inadecuada, pero la PA 
a menudo puede tratarse suficientemente bien mediante las modalida-
des expuestas a continuación para permitir la mayoría de las actividades 
diarias normales.26,27 La función cognitiva no decae y los pacientes a 
menudo se vuelven bastante expertos en su propio tratamiento.
Entre las intervenciones útiles en pacientes con IAP están la elevación 
de la cabecera de la cama 30° para reducir la hipertensión en decúbito 
supino27,28 que seobserva comúnmente en la IAP, y la diuresis nocturna 
de soluto/agua que se observa con la insuficiencia autonómica; uso 
de medias de compresión para reducir la acumulación de líquido; 
y liberalización de la ingesta de líquidos y sal. Se pueden añadir los 
efectos importantes de los alimentos y el agua (fig. e99-4) sobre la PA 
para ayudar al mantenimiento de la PA ortostática y la reducción de la 
hipertensión en decúbito supino (tabla 99-3).
Los fármacos también pueden ser útiles y a menudo son necesarios. 
La midodrina actúa como un agonista α después de su conversión 
a desglimidodrina, y la droxidopa se metaboliza en noradrenalina. 
Debido a que estos fármacos provocan vasoconstricción, empeorarán 
la hipertensión en decúbito supino. En general, los pacientes deben 
recibir instrucciones para tomar su primera dosis de 20 a 30 min antes 
de levantarse por la mañana, y ajustar el tiempo de las dosis restantes 
para apoyar su capacidad de permanecer en bipedestación durante 
todo el día, dejando tiempo para que desaparezca el efecto del fármaco 
antes de que se acuesten por la noche. La evaluación frecuente de la PA 
ortostática en el domicilio durante todo el día, seguida del comentario 
con el profesional sanitario y de los ajustes de dosis y período de tiempo 
a menudo son necesarios durante las primeras semanas en el domicilio 
después de un ingreso hospitalario. La fludrocortisona también se usa 
comúnmente en el tratamiento de la HO, tanto por su efecto sobre 
la retención de sodio y agua, que es relativamente transitorio, como 
porque su uso también va acompañado de un aumento de la resistencia 
periférica. Un área olvidada del tratamiento ha sido el método para 
tratar un mecanismo importante de HO, la ausencia de vasoconstricción 
simpática de los vasos de capacitancia en la circulación esplénica. 
Esto se ha abordado recientemente mediante el desarrollo de una faja 
abdominal inflable servocontrolada, que ha demostrado ser tan eficaz 
como la midodrina en términos de protección de la PA en bipedestación, 
pero también puede desinflarse cuando el paciente está sentado o en 
decúbito supino, evitando así un efecto nocivo sobre la hipertensión 
en decúbito supino. Además, para pacientes con HO grave, su combi-
nación con midodrina es mayor que aditiva6 (fig. 99-9).
Finalmente, es importante tener en cuenta que la hipersensibilidad 
a la desnervación puede causar elevaciones peligrosas de la PA en 
pacientes si reciben agonistas α. Por ejemplo, la infusión de nora-
drenalina aumenta notablemente la PA en pacientes con IAP, e incluso 
los fármacos simpaticomiméticos de venta libre pueden ser peligrosos. 
Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas deben asegurarse 
de que su anestesiólogo conoce esta respuesta característica.
ATROFIA MULTISISTÉMICA. La AMS es una enfermedad 
neurodegenerativa infrecuente, progresiva y mortal que generalmente 
se presenta en la quinta década de la vida, con insuficiencia autonómica 
y complejos de otros síntomas. La insuficiencia autonómica y el resto de 
síntomas no siempre se presentan en el mismo orden, y las caracterís-
ticas no autonómicas pueden parecerse al parkinsonismo o a la ataxia 
cerebelosa. Por tanto, el diagnóstico inicial suele ser una u otra de estas 
TABLA 99-3 Factores que alteran la presión arterial 
en pacientes con disfunción autonómica
factor
aumEnto dE la 
PrEsión artErial
disminución 
dE la PrEsión artErial
Ingesta Beber agua Ingesta de alimentos
Volumen Hipervolemia Hipovolemia
Ventilación Hipoventilación Hiperventilación
Ambiente Frío Calor
Fármacos Simpaticomiméticos Vasodilatadores
Otros — Infección (incluso subclínica)
FIGURA 99-9 Efecto de una faja abdominal servocontrolada y midodrina sobre la 
HO. Cambios desde la línea de base en la PAS con el paciente sentado y en la PAS con 
el paciente en bipedestación (1 min) 1 h después de administrar placebo o midodrina. 
El círculo y el cuadrado vacíos indican el cambio medio más error estándar de la media 
(EEM) en 19 pacientes con insuficiencia autonómica después de la administración de 
placebo o midodrina. El círculo y el cuadrado rellenos indican los mismos resultados 
después de estos fármacos más el inflado de la faja abdominal servocontrolada. La 
PAS en bipedestación no mejora de forma relevante con placebo. Por el contrario, el 
círculo naranja indica el aumento de la PA con placebo y el inflado de la faja. Cuando 
se introduce solo el fármaco agonista α1 midodrina, se observa un aumento en la PAS 
mientras el paciente está sentado, y el aumento de la PAS con la faja es mayor que con 
placebo, lo que indica un efecto mayor que el aditivo.
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afecciones hasta que aparecen síntomas relacionados con la HO y, por 
tanto, indicativos de AMS. En función de la localización de las lesiones 
neuropatológicas se piensa que los pacientes tienen enfermedad de 
Parkinson o atrofia olivopontocerebelosa (AOPC). Las lesiones consisten 
en pérdida neuronal o atrofia en varias de las siguientes áreas: los ganglios 
basales, el cerebelo, la protuberancia, los núcleos olivares inferiores o 
la columna intermediolateral y el núcleo de Onuf de la médula espinal. 
Además de la pérdida de neuronas, la característica neuropatológica 
crucial de la AMS es la presencia de inclusiones citoplásmicas gliales 
tanto en la oligodendroglía como en las neuronas.29-31 Estas estructuras 
contienen una proteína hiperfosforilada mal plegada, la α-sinucleína 
fibrilar, que también se observa en los cuerpos de Lewy de la enfermedad 
de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy. Sin embargo, en la AMS, el 
principal problema en las regiones cerebrales relevantes parece afectar a 
la oligodendroglía, y se ha considerado que la α-sinucleinopatía allí podría 
conducir a la neurodegeneración. Sin embargo, los estudios de Cykowski 
et al. demostraron que además de las inclusiones gliales, están presentes 
inclusiones neuronales en áreas relevantes; esto puede ser importante en 
la anatomía patológica de la AMS.32 Estudios recientes han demostrado 
que la α-sinucleína puede migrar o transportarse de una célula a otra o 
de homogeneizados cerebrales con humanos con AMS a células de ratón 
cultivadas.33 Se ha señalado que esta transmisibilidad podría influir en la 
progresión de la AMS, y ha llevado a algunos34 a considerar que la AMS 
se debe a «la acumulación cerebral de priones de α-sinucleína tóxicos».
Al realizar la historia clínica, es probable que los pacientes presenten 
los siguientes síntomas que aparecen por primera vez después de la 
tercera década de la vida: mareos con la postura en bipedestación; 
cefalea en bipedestación que se alivia al acostarse; características 
parkinsonianas como temblor, rigidez y dificultad progresiva para 
la deambulación, que responden escasamente al tratamiento con 
levodopa, e incontinencia urinaria y disfunción eréctil en hombres. Los 
pacientes pueden presentar síntomas más parecidos a los de la AOPC, 
además de los síntomas ortostáticos, síndrome cerebeloso con disartria, 
ataxia de las extremidades o disfunción oculomotora.
En el momento en que se presentan los síntomas ortostáticos, general-
mente se encontrará una disminución ortostática de la PAS de 30 mmHg o 
menor en los primeros 3 min de reposo, un parkinsonismo que responde 
mal a levodopa o anomalías cerebelosas. La figura 99-4C muestra una 
respuesta típica de la FC y PA a la maniobra de Valsalva en un paciente con 
AMS. Observe la elevación de la PA en reposo y la ausencia de respuesta de 
la FC a los cambios marcados de la PA. Las características adicionales que 
señalanfuertemente AMS, especialmente más adelante en la evolución, 
son distonía orofacial, antecolis desproporcionado (flexión anterior 
del cuello), camptocormia (flexión anterior importante de la columna 
vertebral), contracturas de manos o pies, susurros inspiratorios, disfonía 
(especialmente reducción de la sonoridad del habla), manos y pies fríos 
y ronquidos de nueva aparición o aumentados.29,30 Si se identifica estridor 
pronto en la evolución de la enfermedad, conlleva un peor pronóstico.35
TRATAMIENTO. Para el tratamiento de la HO en pacientes en las 
etapas más tempranas de la AMS, son útiles las técnicas similares a 
las usadas en pacientes con IAP. Entre estas se encuentran la elevación de 
la cabecera de la cama del paciente 30° para reducir la hipertensión 
diuresis de soluto/acuosa nocturna comúnmente observada. Si la 
hiperactividad del detrusor se suma a la relevancia clínica de la nicturia 
en pacientes con HO, los fármacos anticolinérgicos de acción periférica 
como la oxibutinina o el autosondaje intermitente pueden ser útiles.
Las características parkinsonianas son comúnmente prominentes, 
y el tratamiento con levodopa puede ser útil, aunque en general no es 
tan eficaz como en la enfermedad de Parkinson. Se ha señalado que 
la evaluación de la farmacodinamia de una dosis baja de levodopa 
puede ayudar a diferenciar la AMS de la enfermedad de Parkinson.36 
Si la levodopa causa efectos secundarios problemáticos, como el 
empeoramiento de la hipotensión postural, distonías o discinesias, 
puede estar justificado un agonista de la dopamina. Alrededor del 
20% de los pacientes se benefician de la amantadina. Sin embargo, 
no existe un tratamiento médico eficaz para los síntomas cerebelosos. 
La espasticidad y la mioclonía rara vez necesitan tratamiento con 
baclofeno, clonacepam o valproato, pero clonacepam también puede 
mejorar el trastorno del comportamiento del sueño REM. El sildenafilo 
generalmente no es eficaz para el tratamiento de la disfunción eréctil 
masculina en pacientes con AMS, y puede agravar la hipotensión 
postural. Para muchos pacientes, intervenciones prácticas como la 
fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla, además 
de la asistencia por la disfagia, pueden producir el mayor beneficio. 
Para garantizar la seguridad del paciente, las visitas al domicilio por 
trabajadores sociales y expertos que pueden evaluar la capacidad 
del paciente para utilizar efectivamente un andador o determinar la 
necesidad y la capacidad de uso de una silla de ruedas motorizada son 
servicios vitales, como lo es el reconocimiento de los cuidadores de las 
alteraciones en las respuestas ventilatorias y cardíacas a la hipercapnia 
y a la hipoxia en la AMS.37 En las últimas etapas de la AMS, los centros y 
hospitales de cuidados paliativos pueden proporcionar alivio adicional 
a pacientes y familias sobrecargadas. Las organizaciones de pacientes, 
como Multiple System Atrophy Support Group and the MSA Coalition, 
también pueden proporcionar el apoyo y la información necesarios.29
TRATAMIENTO MODIFICADOR DE LA ENFERMEDAD. Actualmen-
te no hay fármacos que ralenticen o detengan la progresión de la AMS. 
Dos fármacos que fueron efectivos en un modelo de ratón transgénico de 
AMS se han probado recientemente en ensayos clínicos bien diseñados, 
con potencia adecuada y controlados con placebo, pero no se han demos-
trado beneficios relevantes. Se indicó que rasagilina, un inhibidor de la 
MAOB, retrasa la progresión de la enfermedad de Parkinson y se han 
demostrado efectos neuroprotectores en el modelo murino de AMS, 
pero no fue eficaz en pacientes con AMS y tuvo efectos secundarios 
importantes.38 Con rifampicina, un antibiótico que puede inhibir la 
formación de fibrillas de α-sinucleína y eliminar los agregados de esta 
proteína tóxica, no se han demostrado diferencias frente a placebo.39
Comprensiblemente, las familias que se enfrentan a la difícil 
evolución de la AMS están preocupadas acerca de si esta es una enfer-
medad hereditaria. Aunque la AMS es principalmente una enfermedad 
esporádica, se han descrito familias múltiples en Japón y Europa, y se 
ha informado de una asociación entre polimorfismos de nucleótido 
único (SNP) en el gen SNCA y el riesgo de AMS esporádica. Sin embargo, 
se realizó un reciente estudio de asociación de todo el genoma con 
más de 5 millones de SNP tipificados genéticamente y atribuidos a 918 
pacientes con AMS y 3.864 controles de ascendencia europea en centros 
norteamericanos y europeos. Un tercio de los casos de AMS fueron 
confirmados por estudios anatomopatológicos. No se identificaron locus 
significativos después de una rigurosa corrección de pruebas múltiples, 
y no se observó asociación entre variantes genéticas comunes de los 
genes SNCA y COQ2 con la AMS. Los investigadores señalaron varios 
locus genéticos posiblemente interesantes, como el locus MAPT, cuya 
importancia debe evaluarse en un conjunto de muestras más amplio.24
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY. Los pacientes afectados 
por la demencia con cuerpos de Lewy presentan un deterioro cognitivo 
progresivo y fluctuante, con pronunciadas variaciones en la atención, 
alucinaciones visuales recidivantes, delirios, depresión y un trastorno 
del comportamiento del sueño REM, acompañado de parkinsonismo, 
sensibilidad neuroléptica grave y episodios inexplicables de pérdida de 
conciencia o síncope.40 También se observa una disfunción autonómica 
progresiva que puede llegar a ser bastante grave, y la HO es a menudo 
el motivo de la consulta cardíaca. El orden en que se vuelven evidentes 
los múltiples aspectos de la demencia con cuerpos de Lewy es variable, 
y alcanzar un diagnóstico preciso puede necesitar observación durante 
varios años. Algunos pacientes pueden presentar, por ejemplo, síntomas 
autonómicos antes de que el deterioro cognitivo sea evidente.
ENFERMEDAD DE PARKINSON CON DISFUNCIÓN AUTONÓMI-
CA. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa 
que se inicia con un temblor de reposo asimétrico, rigidez, bradicinesia 
e inestabilidad postural. Las inclusiones citoplásmicas eosinófilas 
llamadas cuerpos de Lewy se concentran en la sustancia negra, y 
generalmente hay una buena respuesta al tratamiento de reemplazo 
de dopamina. La enfermedad de Parkinson también se asocia a menudo 
con depresión, disfunción cognitiva, anosmia y anomalías del sueño. La 
diferenciación entre la AMS y la enfermedad de Parkinson es importante 
porque el pronóstico de la AMS es mucho peor, con una media de solo 
5 a 9 años de supervivencia después del diagnóstico. En la AMS, como 
ocurre en una lesión preganglionar, el transporte de noradrenalina 
generalmente se conserva. La captación se ve afectada en la enfermedad 
de Parkinson, lo que señala una desnervación simpática cardíaca.1
Aunque los síntomas autonómicos pueden ocurrir en la enfermedad 
de Parkinson, son más característicos y más graves en la AMS. A veces 
es difícil identificar claramente al paciente con características parkin-
sonianas, pero el uso de la prueba del olfato puede ser extremadamente 
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útil porque la anosmia o la hiposmia es mucho más frecuente en la 
enfermedad de Parkinson que en la AMS.29
Insuficiencia autonómica autoinmunitaria
El síndrome de insuficiencia panautonómica aguda se debe a anticuerpos 
contra los receptores del ganglio de acetilcolina.41 Se manifiesta como 
HO, alteraciones de la motilidad digestiva, retención urinaria y disfun-
ción pupilar. El síndrome generalmente