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I. FARMACOLOGÍA
DE LAS ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON EL ÁCIDO 
A. PRINCIPIOS GENERALES
La esofagitis por reflujo, la ulceración gastroduode-
nal, la gastropatía por analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y el síndrome de Zollinger-Ellison,
aunque surgen de circunstancias etiológicas muy dife-
rentes, se engloban bajo la denominación deenfermeda-
des relacionadas con el ácido ya que están caracterizadas
por la aparición de lesiones ulceroerosivas en las por-
ciones de las mucosa digestiva bañadas por el ácido gás-
trico. Con independencia de los diversos factores par-
ticulares se acepta que la aparición de estas lesiones
mucosas proviene del desequilibrio entre los agentes irri-
tativos locales y los mecanismos protectores. Entre los
primeros destaca la propia secreción ácida gástrica, aun-
que también se incluye la infección por microorganismos
como el Helicobacter pylori, y otros elementos endóge-
nos como los ácidos biliares y la secreción de enzimas
proteolíticas, sobre todo la pepsina. A ellos se debe aña-
dir la frecuente existencia de productos químicos exó-
genos (AINE, cafeína, etanol, etc.). Entre los mecanis-
mos protectores destaca la permanente secreción de
moco por parte de las células mucosas, de carácter glu-
coproteico, y su interacción con el HCO3
– segregado tan-
to por las células mucosas del antro como por las del duo-
deno. Junto a estos factores, la integridad de la mucosa
queda asegurada por mecanismos específicos de repara-
ción del epitelio mucoso (restitución rápida) y por una
vascularización particularmente rica, que proporciona
los elementos metabólicos necesarios para asegurar una
buena capacidad de resistencia mucosa frente a la agre-
sión. Por último, mediadores como el óxido nítrico (NO)
y ciertos eicosanoides, en particular la PGE2 y la PGI2,
se consideran elementos esenciales en la regulación de
todos los factores involucrados en la defensa de la inte-
gridad de la mucosa.
45
Farmacología de la secreción 
y de la ulceración mucosa dig
J. V. Esplugues y J. Flórez
1. Papel del ácido gástrico en la lesión mucosa
Con las diferencias lógicas, propias de la especificidad anatómica,
concentraciones elevadas de ácido pueden producir por sí mismas una
lesión aguda en la mucosa del tubo digestivo alto. Niveles de ácido más
fisiológicos no causan lesión directa, pero tienen un papel permisivo en
el desarrollo de las erosiones/ulceraciones provocadas por otras causas.
Es probable que esta última circunstancia sea la que mejor define el pa-
pel del ácido, pues existen pocas entidades clínicas en que una hiperse-
creción ácida sea el principal mecanismo patógeno de lesiones agudas
de la mucosa digestiva alta. De hecho, en muchas situaciones patológi-
cas en que aparecen lesiones agudas de la mucosa gástrica, como es el
caso del shock séptico, insuficiencia respiratoria y necesidad de venti-
lación asistida, grandes quemados o pacientes con insuficiencia renal
crónica, parece que son otros los elementos desencadenantes primarios
de la lesión, aunque es evidente que en estas circunstancias la existen-
cia de ácido contribuye a la formación o perpetuación de dichas alte-
raciones mucosas. Por ello, con independencia de los factores que pro-
vocan la lesión, la supresión de la secreción ácida es la principal opción
terapéutica en estos procesos.
En el caso de las ulceraciones crónicas resulta evidente el papel im-
prescindible del ácido, pues, al igual que con las agudas, sólo se pro-
ducen en los segmentos de la mucosa digestiva bañados por el ácido
clorhídrico. Además, una vez establecida la lesión, la terapéutica con
antisecretores consigue acelerar el tiempo de cicatrización del fenó-
meno ulceroso, un efecto atribuido a la necesidad de valores de pH mo-
deradamente elevados para la correcta realización de los fenómenos
restitutivos de la continuidad del epitelio gastroduodenal.
1.1. Actividad de la célula parietal
El estómago humano contiene más de 1.000 millones de células pa-
rietales, cada una de las cuales puede generar por su porción apical unos
3.300 millones de hidrogeniones (H+) por segundo, produciendo ClH a
una concentración de 150 ml/l o lo que es igual, con un pH de 0,8. La
secreción ácida es controlada por un conjunto de mediadores endóge-
nos capaces de activar o frenar la célula parietal (fig. 45-1). Entre ellos
destacan como agentes secretagogos: a) la acetilcolina liberada por las
terminales nerviosas vagales posgangliónicas intramurales (actuación
neurocrina); b) la gastrina producida por las células G antrales y libe-
rada en el torrente circulatorio (actuación hormonal), y c) la histamina
almacenada por los mastocitos y las células ECL (enterochromaffin-like
cells, variedad celular perteneciente a la familia de células APUD) es
liberada en el fluido intersticial (actuación paracrina). Cada una de es-
tas sustancias actúa sobre receptores específicos localizados en la mem-
brana de la célula parietal, que están asociados a proteínas G. Los re-
ceptores colinérgicos (muscarínicos) y gastrínicos terminan por activar
la fosfolipasa A2 (v. caps. 3 y 13) produciendo IP3 y diacilglicerol. El IP3
libera calcio intracelular y aumenta sus niveles citosólicos. La estimu-
757
ácida gástrica
estiva
758 Farmacología humana
lación de receptores H2 activa la adenililciclasa y eleva los niveles de
AMPc. Se admite la existencia de un sinergismo de potenciación entre
las acciones de la histamina y las provocadas por la acetilcolina o la gas-
trina. Esta potenciación probablemente está causada por la interacción
entre los dos sistemas de transducción intracelular, es decir, el calcio y
el AMPc. La acetilcolina y la gastrina, además de actuar sobre sus re-
ceptores específicos en la célula parietal, liberan histamina de las célu-
las ECL mucosas. Además de estos tres secretagogos, existen otros me-
diadores encargados de frenar la producción de H+, entre los que
destacan la somatostatina y las prostaglandinas.
En todos los casos, y con independencia del estímulo desencade-
nante o del secretagogo involucrado, el paso final en el proceso de se-
creción ácida exige la activación de una ATPasa-H+/K+ (v. cap. 3, I).
Esta enzima está localizada en las membranas de la célula parietal y uti-
liza la energía liberada por la metabolización del ATP para intercam-
biar H+ por K+ en una proporción de 1:1. La ATPasa-H+/K+ está com-
puesta por poco más de 1.000 aminoácidos y tiene un peso molecular
de unos 114 kD. Contiene dos subunidades, una subunidad a, que es el
sitio donde actúan los inhibidores de la bomba de protones, y una su-
bunidad b, cuya función exacta aún no está aclarada, pero que resulta
esencial para la actividad de la enzima. En condiciones basales, la AT-
Pasa-H+/K+ se sitúa en las membranas de las túbulo-vesículas situadas
en el citoplasma celular. Dado que estas vesículas no contienen K+, ni
su membrana es permeable a éste, la ATPasa-H+/K+ no es funcionante.
Cuando se estimula la célula parietal, la membrana de las túbulo-vesí-
culas pasa a integrarse en la membrana canalicular localizada en la por-
ción apical de la célula. Con ello, parte de la estructura molecular de la
ATPasa-H+/K+ está expuesta a los iones K+ del medio extracelular lo
cual, unido a un incremento asociado en la permeabilidad de la mem-
brana al K+, activa la enzima que comienza a secretar protones. Este
proceso de transporte activo se produce incluso contra gradientes
ATPasa-
H+/K+
ATPasa-
H+/K+
Ca++ AMPc
K+
H+
Acetilcolina Gastrina Histamina
Célula ECL
Fig. 45-1. Mecanismos de secreción del ácido clorhídrico en la 
célula parietal del estómago. ECL: enterochromaffin-like.
(pH = 1) 1.000.000 superiores a las concentraciones de H+ existentes en
el interior celular (pH = 7,4).
2. Factores defensivos de la mucosa
Pese a su diversidad funcional, los mecanismos responsables de la
defensa de la mucosa se pueden clasificar en: a) extrínsecos (flujo san-
guíneo, secreción de moco y bicarbonato) y b) intrínsecos (restitución
celular inmediata, capacidad cicatrizante,permeabilidad mucosa a los
H+, etc.) (fig. 45-2). La capacidad de algunas sustancias de prevenir la
aparición de úlceras experimentales por mecanismos distintos a los de
inhibición de la secreción ácida ha sido definida como capacidad cito-
protectora, siendo las prostaglandinas el principal ejemplo de este tipo
de actuación.
La correcta perfusión sanguínea, junto con un adecuado equilibrio
ácido-base plasmático, facilita la rápida eliminación de los diversos
agentes nocivos para la mucosa, sobre todo los H+ retrodifundidos, su-
ministra el sustrato catiónico necesario para la normal secreción de bi-
carbonato e incrementa la capacidad de resistencia de la mucosa al pro-
porcionarle el oxígeno y los nutrientes necesarios para su correcto
funcionamiento. Su valoración dentro de los diferentes factores defen-
sivos está esquematizada en la figura 45-3. Cuando existe un aumento
en el nivel de agresión y hay rotura de la barrera mucosa gástrica, con
la subsiguiente retrodifusión de los H+ al tejido intersticial, aparece un
incremento compensatorio en el flujo de la mucosa. Si éste es suficiente
para diluir, tamponar y eliminar el exceso de ácido, no hay lesión tisu-
lar o es mínima. Sin embargo, si por cualquier circunstancia la respuesta
vascular está disminuida, la incidencia de lesiones aumenta.
Hasta hace pocos años se pensaba que el moco gástrico, en colabo-
ración con el bicarbonato, tenía la función de prevenir la acción de los
H+ sobre la mucosa. Gracias a la estructuración tridimensional de sus
glucoproteínas, proveería una fase inmóvil interpuesta entre el bicar-
bonato segregado por la pared y la totalidad del jugo gástrico. El ácido
difundiría a través de él, siendo neutralizado dentro de esta capa de
moco por el bicarbonato. Como consecuencia se establecería un gra-
diente de pH en el interior de la capa de moco, con valores muy bajos
en la superficie luminal y prácticamente neutros en la vecindad de las
células epiteliales. Aunque no es impermeable a los H+, el moco impide
el paso de moléculas de mayor tamaño como la pepsina. Puesto que esta
enzima proteolítica lo degrada, para mantener su efecto protector so-
bre la mucosa es obligada su síntesis continuada, estableciéndose así un
equilibrio degradación-síntesis de moco. Sin embargo, recientes ha-
llazgos están introduciendo importantes matizaciones en esta teoría so-
bre el papel de moco y bicarbonato. No toda la superficie mucosa se en-
cuentra cubierta de moco y no existe correlación entre su grosor y la
Moco
MocoHCO3-
H
C
O
3-
HCO
3
-
HCO3- -
CIHpH = 2
pH = 7
H+
Célula
superficial Arteria
FLUJO
SANGUÍNEO
GEL
MUCOSO
HCO3
CÉLULAS
EPITELIALES
LUZ
EROSIÓNÁCIDOMoco
degradado
PEPSINA
Célula
parietal
Fig. 45-2. Mecanismo de defensa de la mucosa gastroduo-
denal.
45. Farmacología de la secreción ácida gástrica y de la ulceración mucosa digestiva 759
protección ejercida. Además, por debajo de un pH de 1,6-1,8 la barrera
representada por el moco-bicarbonato es incapaz de neutralizar la to-
talidad de los H+ que intentan penetrarla y, por lo tanto, deja de existir
funcionalmente como elemento protector. Estos hechos sugieren que
está más relacionada con fenómenos de reparación del epitelio, una vez
lesionado, que no sólo con la prevención de la agresión inicial. Cuando
se altera la superficie epitelial, la capa de moco, no modificada ni en su
estructura ni en su composición por la actuación de los H+, en conjun-
ción con los restos necróticos celulares continuaría ejerciendo cierto ni-
vel de protección, al evitar la acción del ácido gástrico y la pepsina so-
bre la superficie erosionada. La falta de secreción de bicarbonato estaría
compensada por la difusión del producido en las células vecinas intac-
tas, por la acción tamponante de los fluidos intersticiales y líquidos ci-
toplasmáticos liberados con la destrucción celular, la filtración de
plasma sanguíneo y con la rápida eliminación de éstos por la sangre cir-
culante. Todo esto proveería un adecuado medio para la reparación mu-
cosa, en particular para la restitución mucosa rápida.
Tradicionalmente se ha admitido que las soluciones de continuidad
de la mucosa eran reparadas mediante la proliferación de las células si-
tuadas en el cuello de las glándulas, proceso superponible al de cicatri-
zación, de instauración lenta (requiere varios días) y cosustancial con
la producción de numerosas mitosis entre las células afectadas. Este me-
canismo, sin embargo, es poco veloz para ser de utilidad en la mayoría
de los fenómenos erosivos agudos, de intensidad variable, que ocurren
a diario en la mucosa. Es necesario un mecanismo específico, la deno-
minada restitución mucosa rápida, de caracterización más reciente. Se
define como el proceso por el cual se restablece tempranamente la con-
tinuidad epitelial tras una agresión aguda, mediante la migración de las
células viables de las áreas adyacentes o inmediatamente inferiores a la
zona lesionada. Al contrario que la cicatrización, no depende de la mul-
tiplicación celular, no necesita fenómenos inflamatorios ni aporte san-
guíneo para su evolución y, por lo tanto, puede desarrollarse in vitro.
Es un proceso muy rápido, comienza a los 5 min de la aplicación de un
agente agresivo, y a los 60 min, más del 90 % de la superficie erosio-
nada inicialmente está recubierta de nuevo por células epiteliales. Para
su correcta evolución necesita la integridad anatómica de la lámina ba-
sal y que no se haya afectado la totalidad de la mucosa o de las glán-
dulas. Tras una primera restitución, el proceso puede repetirse una
segunda o, incluso, una tercera vez, siempre que se respeten los con-
dicionantes anteriormente enunciados. Cuando la mucosa presenta
lesiones más graves o extensas, la restitución resulta insuficiente y el
Normotensión
Flujo sanguíneo
inadecuado
Hipoxia hística y
cierta acidosis
Lesión leve en
la mucosa
Normotensión
Flujo sanguíneo
normal
(Arrastre de noxas y
neutralización de H+)
Tejidos con pH mantenido
y correcta oxigenación
Mucosa indemne
Shock
Flujo sanguíneo
muy bajo
Anoxia y
marcada acidosis
Lesión grave
Rotura de la
barrera mucosa
Retrodifusión de H+
Fig. 45-3. Papel del flujo sanguíneo en la génesis de la lesión
mucosa.
peso de la reparación mucosa recae entonces sobre el clásico fenómeno
de cicatrización con su correlato de división celular, inflamación y an-
giogénesis.
3. Helicobacter pylori
La colonización de la mucosa gástrica por parte de este
microorganismo está relacionada con el desarrollo de gas-
tritis y con la etiopatogenia de la úlcera péptica y el cán-
cer gástrico, si bien la gastritis que ocasiona, aun presen-
tando una elevada prevalencia, en muchos casos pasa
inadvertida por cursar sin síntomas. No todos los pacien-
tes infectados con H. pylori terminan desarrollando pro-
cesos gastroduodenales clínicamente relevantes, pero
existe una abrumadora evidencia epidemiológica que lo
señalan como elemento imprescindible en la aparición de
éstos. La bacteria está presente en el 90-100 % de los pa-
cientes con gastritis crónica activa, en el 90-95 % de los
ulcerosos duodenales y en el 60-70 % de los ulcerosos gás-
tricos, si bien se barajan recientemente cifras superiores
para la úlcera gástrica al despreciar a los consumido-
res de AINE. Pero, sin duda alguna, la prueba más im-
portante que apoya su vinculación con estas enfermeda-
des son los múltiples trabajos demostrando cómo la erra-
dicación del germen disminuye significativamente las
recidivas ulcerosas, desde el 80 % anual en individuos
H. pylori positivos hasta menos del 20 % en aquellos en
que se ha erradicado la bacteria.
Los mecanismos por los cuales el H. pylori contribuye a deteriorar
la integridad mucosa son muy variados. En primer lugar, es capaz de al-
terar las características del moco que recubre el epitelio por acción de
las enzimas bacterianas ureasa, mucinasa, lipasa y fosfolipasa, lo que
provoca un debilitamiento de la barrera mucosa gástrica, al tiempo que
proporciona un ambiente propicio para su crecimiento.Un segundo ni-
vel de actuación se centra en el epitelio gástrico, donde la citotoxina
VacA provoca una degeneración de las células epiteliales por la for-
mación de vacuolas, pero esta proteína no es expresada por todas las
cepas de H. pylori, habiéndose relacionado positivamente el aislamiento
de cepas productoras de VacA con úlcera péptica y el carcinoma gás-
trico. La agresión sobre el epitelio gástrico puede estar agravada por
acción del lipopolisacárido de la bacteria, cuyo efecto más conocido es
la inhibición de la unión de la laminina (proteína de la matriz extrace-
lular implicada en el mantenimiento de la estructura epitelial) a su re-
ceptor. En tercer lugar, la infección de la mucosa por este agente re-
presenta un incremento local en la concentración de factores
quimiotácticos, como la IL-1 y el TNF, que propician la extravasación
de leucocitos y la respuesta inflamatoria. Además, el H. pylori libera
PAF al medio que, además de los efectos deletéreos sobre la mucosa
gastrointestinal, aporta un estímulo inflamatorio adicional. Por último,
es posible que la hipergastrinemia existente en la infección crónica oca-
sione una hipertrofia de la masa de células parietales y que la conse-
cuente hipersecreción observada en pacientes infectados con úlcera
péptica, sea un factor potenciador en la génesis de la lesión tisular y la
úlcera.
4. Posibilidades de actuación farmacológica
La caracterización del papel del H. pylori en la ulce-
ración gastroduodenal ha tenido pocas repercusiones
prácticas en el tratamiento farmacológico agudo de estos
procesos. Tampoco un mejor conocimiento de la fisiopa-
760 Farmacología humana
tología específica de las demás enfermedades relaciona-
das con el ácido ha desembocado en aproximaciones te-
rapéuticas diferenciadas. En todas ellas, el control de las
lesiones mucosas agudas presenta un enfoque farmaco-
lógico común y centrado en el ácido clorhídrico. Sin em-
bargo, conviene recordar que, en el fondo, nos encontra-
mos frente a un sofisticado control sintomático: evitando
el ácido prevenimos la aparición de ulceración, pero no
tratamos la causa inicial de que la mucosa se lesione. Sólo
la terapia con antibióticos encaminada a erradicar el H.
pylori se puede considerar que confronta un problema
etiológico directo y es capaz de modificar la evolución
temporal, tendente a la recurrencia, de la ulceración gas-
troduodenal.
En función de los mecanismos, la acción farmacológica
se clasifica de la siguiente manera:
a) Inhibidores de la secreción ácida:
a) Antihistamínicos H2.
b) Inhibidores de la ATPasa-H+/K+.
g) Anticolinérgicos.
d) Antagonistas de la gastrina.
b) Neutralizantes de la secreción ácida: antiácidos.
c) Protectores de la mucosa:
a) Sales de bismuto coloidal.
b) Sucralfato.
g) Análogos de las prostaglandinas.
d) Acexamato de cinc.
d) Erradicadores del H. pylori.
B. FÁRMACOS ANTIHISTAMÍNICOS H2
Sus propiedades farmacológicas generales se explican
en el capítulo 19. Los compuestos utilizados en la actua-
lidad son (fig. 45-4):
a) Serie imidazólica: cimetidina.
b) Serie furánica: ranitidina.
c) Serie guanidinotiazólica: famotidina y nizatidina.
d) Serie piperidinometilfenoxi: roxatidina.
e) Otros: ebrotidina.
1. Acciones farmacológicas
sobre la secreción ácida
Todos ellos compiten con la histamina de forma espe-
cífica y reversible a la altura del receptor H2 encargado
de estimular la producción de ácido por la célula parie-
tal, inhibiéndola en relación estricta con la dosis y el ni-
vel plasmático. Puesto que la histamina ejerce un efecto
sinérgico sobre la secreción ácida provocada por los res-
tantes secretagogos, los antagonistas H2 disminuyen par-
cialmente la producción de ClH desencadenada por ace-
tilcolina y pentagastrina con lo que muestran un «espec-
tro» inhibitorio amplio. Por ello reducen la secreción
ácida basal y la provocada por estímulos fisiológicos,
como los alimentos, la distensión gástrica, etc., aunque la
potencia de esta acción difiere bastante entre los diver-
sos antagonistas H2. La cimetidina es el agente con me-
nor potencia inhibitoria ácida, siendo la famotidina la más
potente, mientras que la ranitidina, nizatidina y ebroti-
dina ocupan un lugar intermedio (tabla 45-1). Sin em-
bargo, desde un punto de vista terapéutico, esta diferen-
cia en potencia no implica divergencias en el grado de
disminución de la producción ácida, limitándose a condi-
cionar variaciones en las dosis de cada producto necesa-
rias para conseguir un mismo nivel de reducción.
Ninguno de los antagonistas H2afecta la concentración
de pepsina en la secreción gástrica, pero al reducir el vo-
HN N
HN N
CH3 CH2SCH2CH2NHCNHCH3
N
CH2SCH2CH2CNH2
CH2SCH2CH2NHCNHCH3
II
 N – C N
O
II
 CHNO2
CH2SCH2CH2NHCNHCH3
CH2SCH2CH2NHCH
II
 CHNO2
II
 NSO2NH2
I
 CH2
I
H3C–N–CH3
I
 CH2
I
H3C–N–CH3
S
NS
NS
I
 N = C
 NH2
I
 I
 NH2
I
 N = C
 NH2
I
 I
 NH2
II
 NSO2 (C6H5) Br
Histamina
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Ebrotidina
Fig. 45-4. Fórmulas de la histamina y de los antagonistas H2
más empleados.
45. Farmacología de la secreción ácida gástrica y de la ulceración mucosa digestiva 761
lumen total de jugo gástrico, la secreción absoluta de pep-
sinógeno está disminuida y su activación reducida por el
aumento en el pH intraluminal. La secreción de factor in-
trínseco está aminorada aunque, incluso tras tratamien-
tos prolongados con dosis elevadas, no existen problemas
en la absorción de la vitamina B12. Tampoco modifican el
vaciado gástrico, la secreción pancreática o la presión del
esfínter esofágico inferior.
La ebrotidina es un nuevo antagonista de los recepto-
res H2 que combina una actuación antisecretora con un
potencial efecto protector de la mucosa, consecuencia
este último de su capacidad estimulante de la actividad
proliferativa de las células epiteliales y de modificar las
propiedades fisicoquímicas del moco gástrico, en parti-
cular su contenido en sulfomucinas y fosfolípidos.
2. Características farmacocinéticas
Los detalles particulares de los diversos compuestos se
incluyen en la tabla 45-1. En conjunto, su absorción es
buena por vía oral y, aunque existen grandes diferencias
individuales, los niveles plasmáticos máximos se obtienen
1-3 horas después. La administración durante las comi-
das no parece que reduzca su absorción, pero la ingesta
concomitante de antiácidos o sucralfato disminuye su bio-
disponibilidad entre el 10 y el 30 %. Se unen poco a las
proteínas plasmáticas, en un rango que oscila entre el 15
y el 30 %, y la semivida de eliminación es muy similar en
todos ellos, entre 1,5 y 4 horas. Atraviesan bien las di-
versas barreras orgánicas, encontrándose en el líquido ce-
falorraquídeo, la circulación fetal y en leche materna. Se
eliminan por metabolización hepática y excreción renal.
El aclaramiento renal de cualquiera de los antagonistas
H2 es 2 o 3 veces superior al de la creatinina, indicando
que junto a la filtración glomerular coexiste una impor-
tante secreción tubular. Con la excepción de la nizatidina,
el metabolismo hepático constituye la principal vía de eli-
minación de los antagonistas H2 suministrados por vía
oral. Estos valores de aclaramiento hepático se reducen
(representando sólo entre el 20 y el 40 %) si se adminis-
tran por vía intravenosa, ejerciendo entonces la excreción
renal el papel protagonista en estos casos.
Tabla 45-1. Características farmacológ
Cimetidina
Potencia antisecretora 1
Dosis con potencia antisecretora 600-800
equivalente (miligramos por vía oral)
Dosis plena habitual (miligramos por vía oral) 800-1.200
Biodisponibilidad (%) 30-80
Tmáx (horas) 1-2
Volumen de distribución (l/kg) 0,8-2,1
Porcentaje de unión a proteínas plasmáticas 13-25
Aclaramiento renal (ml/min) 293-486
Semivida (horas) 1,5-2,3
Cuando existe insuficiencia renal, su semivida se prolonga entre 2 y
10 veces, por lo que se recomienda una disminución de la dosis, sobre
todocuando se utilice famotidina o nizatidina, por ser las que más de-
penden de la función renal para su eliminación (tabla 45-2). Durante
la hemodiálisis o la diálisis peritoneal, los antagonistas H2 sufren una
disminución inferior al 20 % en sus niveles plasmáticos, lo cual hace
innecesario la administración de nuevas dosis tras la diálisis. Las alte-
raciones hepáticas, salvo si coinciden con alteraciones renales, no modi-
fican la farmacocinética de los antagonistas H2.
La edad es un factor que debe considerarse cuando se prescriben es-
tas sustancias. Los neonatos requieren cantidades más pequeñas por su
reducida secreción tubular renal, mientras que los niños necesitan do-
sis superiores a las de los adultos debido al incremento del aclaramiento
de fármacos en este período. La eliminación de los antagonistas H2 y su
volumen de distribución se reduce en épocas avanzadas de la vida; sin
embargo, se desconoce la influencia de la edad sobre la capacidad de
producción ácida y no podemos afirmar si las dosis habituales de anta-
gonistas H2 necesitan ser disminuidas en el anciano.
3. Reacciones adversas e interacciones
A pesar de la frecuente administración de antagonis-
tas H2 y de la amplia distribución anatómica de los re-
ceptores H2, sus efectos adversos son muy reducidos en
número y de muy escasa importancia. En un grupo de
fármacos tan homogéneo, las diferencias probadas en el
perfil toxicológico de cada sustancia, por mucho que sean
estadísticamente significativas, son prácticamente irrele-
icas de los principales antagonistas H2
Ranitidina Ebrotidina Famotidina Nizatidina
4-10 4-10 40-50 4-10
150 — 20 150
300 400-800 20-40 300
39-88 — 40-50
1-3 2-3 1-3,5 1-3
1,2-1,9 1,7-2,7 1,1-1,4 0,8-1,5
15 — 15-20 30-35
489-512 — 304 500
1,6-2,4 — 2,5-4
Tabla 45-2. Recomendaciones para ajustar las dosis de anta-
gonistas H2 en pacientes con trastornos renales
Aclaramiento de creatinina
Fármaco (l/min) Dosis (mg/día)
Cimetidina 30-75 800
15-30 600
5-15 400
Ranitidina > 30 300
< 30 150
Famotidina > 50 40
20-50 20
< 20 20a
Nizatidina > 50 300
20-50 150
< 20 150a
a En días alternos.
762 Farmacología humana
vantes desde un punto de visto clínico y además se co-
rrelacionan directamente con el tiempo que lleva en el
mercado cada agente particular.
a) Desarrollo de tolerancia. Transcurrido algún
tiempo de tratamiento con antagonistas H2 existen casos
en que su efectividad antisecretora disminuye. Aunque
los mecanismos implicados en este fenómeno no están
claros, se sugiere que el bloqueo continuado del receptor
H2 desencadena un efecto doble: 1) sensibilización de
otros mecanismos estimulantes de la producción ácida in-
dependientes de la acción secretagoga de la histamina (re-
flejos colinérgicos vagales o actuación de la gastrina) y 2)
desensibilización de los mecanismos inhibitorios de la
producción de H+, en particular los mediados por la so-
matostatina. A la hora de explicar los posibles procesos
involucrados, hay que recordar que no son generales para
todos los antisecretores ya que no hay descritos casos de
tolerancia con el omeprazol. En cualquier caso, la im-
portancia de esta tolerancia a los antagonistas H2 es rela-
tiva porque: 1) está limitada a una pequeña proporción
de pacientes con úlceras teóricamente refractarias; 2) es
fácilmente corregible (aumentando la dosis de antago-
nista H2, volviendo a la dosificación doble mañana/noche
o cambiando de antisecretor), y 3) no tiene excesiva tras-
cendencia en el proceso de cicatrización ulcerosa o en la
prevención de las posibles recidivas. 
b) Hipersecreción ácida de rebote. Tras tratamientos
superiores a 4 semanas, la interrupción súbita de la me-
dicación provoca cierto grado de hipersecreción ácida de
rebote, sobre todo de la nocturna. La naturaleza de los
procesos involucrados guarda similitud con los descritos
para explicar el desarrollo de la tolerancia. Se ha argu-
mentado la existencia de una sensibilización tanto de los
receptores H2 como de los mecanismos estimulantes de
la secreción ácida, especialmente la gastrina. Si bien es
cierto que los niveles de gastrina se incrementan durante
la terapia con antagonistas H2, también lo hacen cuando
se emplean otros antisecretores como el omeprazol y en
este último caso no se ha descrito hipersecreción de re-
bote.
c) Efectos sobre el sistema nervioso central. Las ma-
nifestaciones más frecuentes son dolor de cabeza, delirio,
psicosis, confusión, desorientación, alucinaciones, hosti-
lidad, irritabilidad, agitación u otros cambios en el estado
mental. Estas alteraciones se observan con todos los an-
tihistamínicos, con independencia de su actuación sobre
los receptores H1 o H2, y probablemente reflejan el paso
de la barrera hematoencefálica y su interacción con re-
ceptores histamatérgicos cerebrales.
Es desconocida la frecuencia exacta de estas manifestaciones cen-
trales, aunque al parecer predominan más en pacientes hospitalizados
que en pacientes ambulatorios. Se desconoce si esto refleja una sus-
ceptibilidad superior en este grupo de enfermos o es consecuencia de
una mayor presencia intrínseca de cambios en el estado mental de los
pacientes hospitalizados. Tampoco se ha demostrado la existencia de
diferencias entre los agentes comercializados y se relacionan más con
la duración del tratamiento o la propia idiosincrasia del paciente. De
igual modo, no se ha demostrado que la toxicidad central de los anta-
gonistas H2 se potencie por factores hasta ahora considerados de riesgo,
como la utilización de dosis altas, tratamiento simultáneo con agentes
psicotropos, edad avanzada, enfermedad psiquiátrica preexistente y al-
teraciones hepáticas o renales.
d) Efectos endocrinos. En el curso de tratamientos prolongados con
cimetidina se ha descrito la aparición de una acción antiandrogénica ca-
racterizada por ginecomastia, hiperprolactinemia, alteraciones en la li-
bido e impotencia. La cimetidina disminuye la unión de la dihidrotes-
tosterona al receptor androgénico e inhibe el metabolismo del estradiol,
lo que incrementa los niveles séricos de estradiol en el hombre. Sin em-
bargo, la importancia de este cuadro debe matizarse ya que sólo se ha
manifestado en pacientes con gastrinoma sometidos durante períodos
prolongados a dosis altas del fármaco (superiores a 2,4 g/día) y no debe
atribuirse a una actuación particular de la cimetidina, pues también
puede aparecer ginecomastia con otros antagonistas H2. Además de ser
de naturaleza transitoria y reversible, esta alteración endocrina no pa-
rece de importancia en individuos sometidos a dosis más bajas, como
las habituales en el control de los restantes procesos ácido-pépticos. De
hecho, en los pacientes con úlcera duodenal tratados con cimetidina por
períodos hasta de 26 semanas la incidencia de ginecomastia es menor
del 0,2 %, cifra similar a la que presentan los tratados con placebo. La
administración IV rápida de cimetidina y ranitidina está acompañada
de hiperprolactinemia; sin embargo, este incremento es transitorio y no
ocurre si la administración de estos dos fármacos se realiza por vía oral
o con el uso de famotidina y nizatidina.
e) Efectos sobre sangre, sistema inmunitario, hígado, sistemas re-
nal y cardiovascular. La utilización de cimetidina, ranitidina y famoti-
dina se ha relacionado con la aparición de neutropenia, anemia, trom-
bocitopenia y pancitopenia. La frecuencia de estas alteraciones es muy
reducida; los trastornos casi siempre son reversibles y se presentan en
individuos con enfermedades coexistentes que reciben medicación con-
comitante. Debe extremarse la cautela en pacientes con trasplante de
médula ósea, pues se ha descrito una incidencia del 5 % de casos de
mielosupresión tras la administración de ranitidina.
Se ha reseñado la existencia de receptores H2 en los linfocitos T su-
presores y diversos estudios clínicos apuntan la existencia de un incre-
mento en la respuesta inmunitaria durante el tratamiento con cimeti-
dina. Los beneficios o perjuicios de esta actuación son discutibles y su
trascendenciaen individuos inmunocompetentes parece reducida.
La utilización de antagonistas H2 también se ha vinculado con in-
cremento en los niveles plasmáticos de aminotransferasa y bilirrubina,
sobre todo tras la administración intravenosa de dosis altas. Aunque es-
tas alteraciones bioquímicas no parece que sean consecuencia de alte-
raciones clínicas relevantes y ninguno de los antagonistas H2parece he-
patotóxico, es conveniente evaluar la función hepática tras 5 días de
terapia intravenosa con antagonistas H2 con el fin de descartar posibles
reacciones idiosincrásicas.
Todos los antagonistas H2 pueden causar pequeños aumentos de
creatinina plasmática, que son reversibles y ninguno al parecer exacerba
enfermedades renales preexistentes. Es extremadamente infrecuente
la nefritis intersticial espontánea. Se ha relacionado la infusión intra-
venosa rápida de los antagonistas H2 con la aparición de bradicardia e
hipotensión y, en consecuencia, estos fármacos deben ser administra-
dos de forma lenta (en un período de 15-20 min) o por perfusión con-
tinua. Se ha descrito la aparición de efectos cronotrópicos e inotrópi-
cos negativos en voluntarios sanos tratados con famotidina o nizatidina;
la repercusión clínica de estas alteraciones parece escasa, pero si se uti-
lizan dosis altas, conviene tenerlas en consideración.
f) Interacciones medicamentosas. Aunque su impor-
tancia clínica al parecer es muy limitada, se ha recogido
un número importante de interacciones medicamentosas
relacionadas con los antagonistas H2, sobre todo en la ab-
sorción y aclaramiento de otros fármacos. Las sustancias
que sean bases débiles, como el ketoconazol, requieren
de un medio ácido para su óptima absorción y si el pH
sube en respuesta a cualquier terapia antisecretora, la ab-
45. Farmacología de la secreción ácida gástrica y de la ulceración mucosa digestiva 763
sorción de estos fármacos se reduce pudiendo determinar
en teoría niveles plasmáticos subterapéuticos (v. cap. 4,
III, 3.3). Existe también la posibilidad de que los antago-
nistas H2, sobre todo la cimetidina, al utilizar los meca-
nismos de secreción tubular renal, puedan competir con
fármacos que también los empleen para su eliminación y
esto determine un incremento en sus niveles plasmáticos
con la aparición de potenciales fenómenos tóxicos.
Se ha destacado la actuación de los antagonistas H2 so-
bre el citocromo P-450 y se han reseñado modificaciones
en el aclaramiento metabólico de 41 fármacos, aunque sólo
en los casos de aquéllos con un índice terapéutico pequeño
(warfarina, teofilina o fenitoína) existe el riesgo de desa-
rrollar interacciones clínicamente relevantes (v. cap. 10, II,
1.2). Los casos recogidos hasta ahora hacen referencia casi
exclusivamente a la cimetidina que, al tener en su molé-
cula un anillo imidazólico, interacciona con el grupo hemo
de varias de las isoenzimas del citocromo P-450. La rani-
tidina, que no tiene este anillo, posee una capacidad de
unión entre 5 y 10 veces menor que la cimetidina, aunque
con ella también se han recogido algunos casos de inte-
racciones a este nivel (sobre todo con la teofilina).
Con todo, es muy reducida la incidencia de este tipo de interaccio-
nes farmacológicas, siendo discutible que tengan una trascendencia clí-
nica real. La famotidina y la nizatidina no interactúan con las isoenzi-
mas del citocromo P-450 y, por lo tanto, tienen aún menos posibilidades
de modificar el metabolismo oxidativo. Además, en sí misma esta ca-
rencia de interacciones demuestra que la posible toxicidad a este nivel
no es consecuencia del bloqueo de los receptores H2 sino que es parti-
cular para cada fármaco.
Al parecer, la cimetidina, la ranitidina y nizatidina inhiben de forma
no competitiva la alcohol-deshidrogenasa gástrica. Esta enzima meta-
boliza casi el 20 % del alcohol ingerido por vía oral, por lo que su inhi-
bición aumentaría la concentración plasmática de alcohol. Este hallazgo
no ha sido confirmado de forma unánime, pero podría repercutir en la
seguridad de los conductores de automóviles que ingieren alcohol.
4. Aplicaciones terapéuticas
Se acepta que la velocidad de cicatrización de los pro-
cesos ulceroerosivos esofágicos y gastroduodenales está
en relación directa con la intensidad de la inhibición de
la secreción ácida. Los distintos antagonistas H2, aunque
tienen potencias diferentes, consiguen a dosis máximas
un nivel similar de inhibición de la secreción ácida. La
administración a la hora de despertarse y acostarse de
150 mg de ranitidina, o 600 mg de cimetidina, producen
una reducción cercana al 70 % en la secreción ácida noc-
turna, y valores ligeramente inferiores en la producción
diurna. La administración de 40 mg de famotidina (dosis
única) antes de acostarse (a las 23 horas) determina una
disminución del 90 % en la secreción ácida nocturna, sin
modificar de manera significativa la secreción diurna.
Si la dosis se ingiere antes de la cena (entre las 19 y las
21 horas), la inhibición de la producción nocturna de
ácido no es tan importante, pero esto se compensa con
una duración aumentada de su efecto y con la reducción
del ácido desencadenado por la cena en la primera fase
de la noche, cuando, además, alcanza su máximo nivel.
El aumento de la dosis, una vez que se ha logrado el má-
ximo efecto inhibitorio, no conlleva una mayor reducción
en la producción de ácido, sino un incremento en la du-
ración de sus efectos.
En la sección I, G se exponen las aplicaciones tera-
péuticas de este grupo de fármacos.
C. INHIBIDORES DE LA ATPasa-H+/K+
Este grupo de compuestos actúa selectivamente sobre
el eslabón final del proceso de secreción ácida gástrica,
la ATPasa-H+/K+ o bomba de protones, por lo que tam-
bién se les denomina inhibidores de la bomba de proto-
nes. Esta enzima representa un paso obligado en el pro-
ceso de secreción de H+ por lo cual, y en contraste con los
antagonistas H2, la capacidad inhibitoria de estos fárma-
cos es independiente del estímulo desencadenante de la
producción ácida. Todos ellos tienen propiedades far-
macodinámicas y farmacocinéticas muy similares, siendo
el omeprazol el compuesto principal de esta familia al ser
el «cabeza de serie» y el más usado, por lo que su farma-
cología será explicada en detalle y servirá como ejemplo
del grupo. Otros compuestos son el lansoprazol y el pan-
toprazol (fig. 45-5).
1. Omeprazol
1.1. Acciones farmacológicas
El omeprazol es una base débil (pKa = 4) que, tras ab-
sorberse en el intestino delgado y pasar a la sangre, al-
canza la célula parietal. A valores de pH fisiológicos, la
molécula no está cargada eléctricamente y atraviesa bien
las membranas biológicas. Sin embargo, en un medio
ácido, como el existente en el canalículo secretor de la cé-
lula parietal, su estructura molecular se protoniza, pierde
la capacidad lipófila y, al no poder traspasar la membrana
celular, no puede retornar al interior de la célula parietal
y queda atrapado en la luz del canalículo. El omeprazol
es un profármaco, ya que él mismo no interacciona con
la bomba de protones, sino que requiere la conversión
posterior de su forma protonizada en un compuesto te-
tracíclico activo (el derivado sulfonamido) por el medio
ácido existente en el canalículo secretor de la célula pa-
rietal. Este compuesto reacciona rápidamente formando
uniones disulfuro con los residuos cisteína de la cade-
na a del sector luminal de la ATPasa-H+/K+ y origina el
denominado complejo inhibitorio (figs. 45-5 y 45-6).
En teoría, estas uniones pueden ser rotas por agentes
reductores, pero en las condiciones biológicas de la cé-
lula parietal resultan prácticamente irreversibles y, por lo
tanto, esta inhibición de la ATPasa-H+/K+ se puede con-
siderar un proceso de naturaleza no competitiva que, una
vez producido, no necesita, para mantenerse, una con-
centración plasmática sostenida de omeprazol. La única
764 Farmacología humana
forma que tiene la célula parietal para restaurar su ca-
pacidad de segregar ácido consiste en sintetizar una nue-
va molécula de la enzima y, dadoque la semivida de
la ATPasa-H+/K+ humana parece que es superior a las
18 horas, esta necesidad de génesis enzimática de novo
determina una larga duración del efecto inhibitorio so-
bre la secreción de H+ .
Cuando la célula parietal no está segregando ácido, el omeprazol ni
se acumula en el canalículo secretor ni se transforma en el producto ac-
tivo, por lo que no actúa sobre la ATPasa-H+/K+ en reposo que, ade-
más, en estas condiciones no se localiza en la membrana del canalículo
sino en el interior de vesículas citoplásmicas y, en consecuencia, fuera
del alcance del derivado sulfonamido. Incluso con niveles máximos de
producción ácida no se consigue que la totalidad de las células parieta-
les estén activadas simultáneamente y, como la semivida plasmática del
OCH3
OCH3
CH3
OCH3
OCH3
CH3 CHH3C H3C
SO
N SO+N
NNNHN
SO
N
NHN
H+
OCH2CF3
Omeprazol
Lansoprazol
A B
Fig. 45-5. Modificaciones ocasionadas por el ácido en las estruc
dolos en sus formas activas (B). Estos compuestos reaccionan con
mando los denominados complejo
omeprazol es reducida, las enzimas no afectadas pueden ser reclutadas
más tarde, siendo responsables del remanente de secreción existente
tras la dosificación convencional con inhibidores de la bomba de pro-
tones. Para obtener niveles de inhibición del 100 % son necesarias do-
sis muy altas asociadas a intervalos de dosificación breves o bien la per-
fusión continua intravenosa. En este mismo principio radica también la
justificación de la mayor efectividad del fármaco al administrarse con
comida, cuando la secreción ácida está estimulada y existe un número
elevado de las bombas de protones funcionantes. El uso simultáneo de
cualquier otro agente antisecretor, al mantener la célula parietal en un
estado de reposo, reduce la efectividad del omeprazol. Su administra-
ción simultánea con comida retrasa la absorción, pero no modifica la
cantidad total absorbida y, por lo tanto, no reduce la cantidad activa so-
bre la célula parietal. De hecho, debido a lo prolongado de sus efectos
y siempre que se administre con comida (incluso con alimentación pa-
renteral), el momento del día en que se administre no influye de forma
significativa sobre su eficacia.
OCH3 OCH3
OCH3
OCH3 OCH3
3 CH3H3C CH3H3C
H
S
+N
NN
S–S–ATPasa+N
NN
OCHF3
OCH3
SO
N
NHN
DC
Pantoprazol
turas (A) del omeprazol, lansoprazol y pantoprazol, convirtién-
 los grupos sulfhidrilo del sector luminal de la ATPasa-H+/K+ for-
s inhibitorios (C).
45. Farmacología de la secreción ácida gástrica y de la ulceración mucosa digestiva 765
Como consecuencia de este particular mecanismo de
acción, el nivel de inhibición ácida producido no se co-
rrelaciona con la concentración plasmática del fármaco,
sino con el área bajo la curva de la concentración plas-
mática-tiempo. El omeprazol reduce la producción de H+
en un intervalo de dosis entre 5 y 80 mg/día. La duración
del efecto antisecretor es máxima durante las primeras 4-
6 horas, manteniéndose una reducción significativa de la
capacidad de secreción de ácido incluso 24 horas después
de la administración de una única dosis. Una sola dosis
de 20 mg disminuye en el 90-95 % la producción ácida en
24 horas, lo que representa una efectividad entre 10 y 100
veces mayor a la obtenida con dosificaciones estándar de
los antagonistas H2. La administración continuada me-
jora la eficacia antisecretora del compuesto, al ir inutili-
zando las enzimas previamente respetadas; así, aunque
una dosis única de 10 mg provoca sólo un moderado
efecto antisecretor, cuando se administra 5 días seguidos
logra una reducción del 93 % en la secreción ácida basal
y del 66 % en la estimulada por pentagastrina. Estas ci-
fras no deben ocultar la existencia de una gran variabili-
Canalículo secretor 
pH < 2
Derivado sulfonamido
Derivado sulfonamido
Omeprazol+
Omeprazol
Omeprazol
Omeprazol
H+
H+
H+
K+
C
D
B
A
S
S
ATPasa-
H+/K+
Citoplasma
pH 7,3
Sangre
pH 7,4
Fig. 45-6. Mecanismo de acción del omeprazol sobre la secre-
ción de ácido por la célula parietal. El omeprazol alcanza la cé-
lula parietal transportada por la sangre, difunde al citoplasma
(A) y, en el medio ácido del canalículo secretor, se protoniza
(B), por lo cual pierde su capacidad para traspasar las barreras
biológicas y queda atrapada. A continuación, y por la acción de
este mismo medio ácido, su estructura química se modifica con-
virtiéndose en el derivado sulfonamido (C). Este compuesto te-
tracíclico reacciona rápidamente mediante enlaces covalentes,
con los grupos sulfhidrilo del sector luminal de la ATPasa-H+/K+
formando el denominado complejo inhibitorio (D).
dad interindividual en la efectividad antisecretora con do-
sis bajas del fármaco. Con dosis mayores de 20 mg, in-
cluso tras administración única, se consiguen niveles su-
periores de inhibición ácida y se restringe mucho la
variabilidad individual. Cuando se interrumpe el trata-
miento, se necesitan más de 3 días para recuperar nive-
les normales de producción ácida y no se han descrito ca-
sos de rebote. 
En riñón y colon existen enzimas parecidas a la ATPasa-H+/K+ gás-
trica pero, al no encontrarse en un medio ácido, el omeprazol ni se atrapa
ni se activa, por lo que carece de efectos sobre ellas. No inhibe la se-
creción de factor intrínseco ni afecta la absorción de vitamina B12 en vo-
luntarios sanos. Tampoco ejerce ningún efecto directo sobre la secre-
ción de pepsinógeno, pero disminuye su activación al elevar el pH
gástrico. Carece de acciones sobre la presión del esfínter esofágico in-
ferior y no modifica el vaciado gástrico, tanto de sólidos como de lí-
quidos.
1.2. Características farmacocinéticas
El omeprazol se degrada con rapidez cuando está en
un medio de pH bajo por lo que es necesario protegerlo
del ácido gástrico cuando se administra por vía oral. Se
absorbe con facilidad tras una única dosis en suspensión
tamponada, alcanzando su Cmáx unos 30 min después. Es
eliminado rápidamente del plasma, con una semivida de
menos de 1 hora. En forma de cápsulas de absorción en-
térica, el proceso es más lento y no está influenciado por
la toma simultánea de comida o antiácidos, alcanzándose
la Cmáx 1-3 horas después de su ingesta, y la biodisponi-
bilidad es menor que bajo forma tamponada (35 % para
la preparación de absorción entérica y entre el 40 y el 60%
para la forma tamponada). La biodisponibilidad del pro-
ducto administrado por vía oral puede aumentar con la
dosificación repetida y al séptimo día se sitúa en valores
cercanos al 60 %. La razón de este incremento no está
clara, aunque se ha sugerido que al inhibirse la secreción
ácida tras las primeras dosis, disminuiría en el estómago
la degradación de dosis sucesivas. Otra posibilidad es que
disminuya el metabolismo de primer paso. Tiene un vo-
lumen de distribución escaso (0,3-0,4 l/kg) en el hombre.
Más del 90 % se encuentra unido a proteínas plasmáti-
cas, sobre todo albúmina y a1-glucoproteína ácida. Los
estudios animales sugieren que puede atravesar la barrera
hematoencefálica y la placentaria. Se metaboliza rápida-
mente por el hígado, originándose dos metabolitos (sul-
fona e hidroxiomeprazol) sin efecto antisecretor. Apro-
ximadamente, el 80 % de la dosis administrada se elimina
por orina y el 20 % restante por bilis. Los parámetros far-
macocinéticos no son modificados en condiciones graves
de insuficiencia renal. En los ancianos, su velocidad de
eliminación está alargada ligeramente, situación que se
exagera en pacientes con insuficiencia hepática. Aun así,
incluso en los casos más graves, su semivida no supera las
4 horas, por lo que no es necesario modificar la dosifica-
ción del omeprazol en ancianos o pacientes con proble-
mas hepáticos.
766 Farmacología humana
1.3. Reacciones adversas e interacciones
a) Reacciones ordinarias. Las más habituales son epi-
sodios de diarrea, náusea, mareo y jaqueca, y también se
han descrito algunos casos de erupción cutánea. Estas ma-
nifestaciones son casi siempre transitorias y de intensidad
moderada, sin requerirreducciones en la dosis del com-
puesto. El espectro e incidencia de efectos adversos es in-
dependiente de la edad del paciente y no se han consta-
tado alteraciones en individuos con insuficiencia hepática
grave. El tratamiento no determina cambios en las cifras
de presión arterial, frecuencia cardíaca o en el trazado
electrocardiográfico.
b) Actuación sobre los niveles séricos de gastrina. Puesto que la li-
beración de gastrina por las células antrales está regulada por el valor
del pH intragástrico, la inhibición de la producción ácida aumenta sus
niveles plasmáticos. La gastrina, además de estimular la producción de
H+ por la célula parietal, tiene un efecto trófico sobre las células de la
mucosa gástrica, por lo que, si su incremento es mantenido, puede de-
sencadenar hiperplasia en diferentes poblaciones celulares de la mu-
cosa, reversible una vez regularizados sus niveles plasmáticos. Cuando
el tratamiento con antisecretores es enérgico y prolongado, en especies
animales susceptibles, como la rata, se ha demostrado la posibilidad de
desarrollar carcinoides de células endocrinas.
En el ser humano, la aparición de carcinoides de células ECL sólo
se ha descrito en un contexto de gastritis atrófica, o gastrinoma, y aso-
ciada a niveles muy altos de gastrina (> 500 pg/ml) presentes durante
varios años. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
durante períodos prolongados eleva las cifras séricas de gastrina a va-
lores medios máximos normalmente inferiores a 100 pg/ml. Este nivel
de hipergastrinemia, que también puede aparecer durante el trata-
miento con dosis altas de antagonistas H2, es similar al que se presenta
tras vagotomía supraselectiva y muy inferior al presente de forma cró-
nica en situaciones patológicas, como la anemia perniciosa, revirtiendo
una vez retirado el tratamiento. Se ha comprobado que la administra-
ción continuada a pacientes durante más de 5 años y medio de ome-
prazol (40 mg/kg) no modifica los parámetros clínicos, analíticos o de
citología gástrica, eliminando así las reservas iniciales que existían para
el uso de los inhibidores de la ATPasa-H+/K+ durante períodos prolon-
gados.
c) Crecimiento bacteriano y formación de compuestos cancerígenos.
La secreción ácida gástrica, junto a su función digestiva, actúa como una
primera barrera defensiva frente a los posibles gérmenes ingeridos con
la comida. Valores de pH inferiores a 4 impiden el crecimiento bacte-
riano y tienen una actividad bactericida. Por lo tanto, cualquier reduc-
ción de la secreción ácida gástrica lleva implícita la alteración de esta ba-
rrera, con la subsiguiente colonización bacteriana por gérmenes de los
alimentos o procedentes de la flora de otros territorios digestivos, en es-
pecial la boca. Las consecuencias de esta colonización son potencialmente
importantes, sobre todo en los aspectos nutricionales: malabsorción, dia-
rreas, deficiencia de vitamina B12, etc. Si bien existe mayor incidencia de
estos cuadros en individuos con hipoclorhidria de origen orgánico (ane-
mia perniciosa, etc.), la práctica clínica no confirma esta relación en in-
dividuos tratados con los potentes antisecretores modernos. La razón de
esta discrepancia seguramente radica en que con los medios farmacoló-
gicos no se inhibe la secreción ácida durante todo el día, y a lo largo de
24 horas persisten períodos durante los cuales se consiguen pH menores
de 4, suficientes para frenar la colonización bacteriana.
Otra consecuencia teórica de la hipoclorhidria y el subsiguiente cre-
cimiento bacteriano es la formación de compuestos como el N-nitroso
que han demostrado ser cancerígenos en modelos animales. Se ha des-
crito un aumento en los niveles gástricos de estos agentes durante el tra-
tamiento con diversos antisecretores, no sólo con los inhibidores de la
bomba de protones, pero no existe en la actualidad ningún dato que re-
lacione de forma causal directa el tratamiento farmacológico inhibidor
de la secreción ácida con la aparición de cáncer gástrico.
d) Interacciones medicamentosas. En la metaboli-
zación hepática del omeprazol, también desempeña un
importante papel el sistema enzimático del citocromo
P-450, pudiendo existir interacciones con sustancias que
utilicen la misma vía metabólica (v. cap. 10, III). Hasta
ahora, los estudios realizados demuestran una reducción
en el aclaramiento de fármacos, como diazepam, feni-
toína o R-warfarina. No se han descrito, sin embargo,
interacciones con el propranolol, S-warfarina o teofi-
lina. En cualquier caso, y al igual que ocurría con los an-
tagonistas H2, la repercusión clínica de estas observa-
ciones es muy limitada.
Se ha descrito la existencia de un pequeño porcentaje de individuos
en que el metabolismo hepático del omeprazol está prolongado de
forma sustancial, probablemente como consecuencia de una alteración
hereditaria en la isoenzima del citocromo P-450 encargada de su meta-
bolización. En estos casos se triplica la semivida plasmática y se multi-
plica por 10 la curva de concentración plasmática/tiempo. Sin embargo,
si se emplean dosis habituales, aunque esté disminuida la capacidad re-
manente para metabolizar el omeprazol, es suficiente para impedir la
acumulación del fármaco. Hace falta caracterizar completamente a esta
población, pero es previsible anticipar que presentarán altos grados de
hiposecreción y, potencialmente, estarán más expuestos a los riesgos
potenciales de la hipoclorhidria. Todo ello requerirá mayor cuidado por
parte del clínico, pero no implica necesariamente una dosificación más
reducida salvo en tratamiento prolongados con dosis altas, sobre todo
en pacientes ancianos o con insuficiencia hepática. 
1.4. Aplicaciones terapéuticas
En la sección I, G se exponen las principales aplica-
ciones terapéuticas.
2. Compuestos análogos
El lansoprazol tiene una estructura química similar a
la del omeprazol; sólo se diferencia en la posesión de un
grupo trifluoroetoxi en la posición 4 del anillo piridina y
en la falta de grupos metilo y metoxi en los anillos ben-
zimidazol y piridina (fig. 45-5). Al igual que el omepra-
zol, es un profármaco puesto que no inhibe directamente
la actividad de la ATPasa-H+/K+, sino que actúa por sus
dos metabolitos activos (AG1812 y AG2000). Su meca-
nismo de acción es idéntico al del omeprazol y la activi-
dad inhibitoria de los metabolitos se correlaciona con su
unión a los grupos sulfhidrilo del enzima. Con algunas di-
ferencias puntuales, la similitud con el omeprazol se man-
tiene en aspectos de potencia, farmacocinética, eficacia
clínica o toxicidad. La dosis media recomendada es de
30 mg/día.
El pantoprazol tiene un perfil farmacológico similar al
de los otros miembros de esta familia, aunque se distin-
gue por mostrar pequeñas diferencias en la localización
de su unión con la ATPasa-H+/K+. La dosis recomendada
para el control de la mayoría de las enfermedades rela-
cionadas con el ácido es de 40 mg/día, siendo su eficacia
clínica y su perfil de efectos adversos comparables a los
exhibidos por los otros inhibidores de la bomba de pro-
tones.
45. Farmacología de la secreción ácida gástrica y de la ulceración mucosa digestiva 767
D. OTROS ANTISECRETORES
1. Anticolinérgicos selectivos
Con anterioridad a la aparición de los antihistamínicos H2, los anti-
colinérgicos clásicos (atropina,escopolamina ypropantelina) represen-
taban el único grupo de fármacos capaz de inhibir la secreción ácida
gástrica de forma efectiva. En la década de los ochenta se descubrieron
los nuevos anticolinérgicos sintéticos pirenzepina y telenzepina con se-
lectividad por el subtipo de receptor muscarínico M1, que media los efec-
tos estimulantes de la acetilcolina sobre la secreción ácida gástrica (v.
caps. 13 y 14). Aunque efectivos clínicamente, no igualan la eficacia de
los antagonistas H2 ni, desde luego, la de los inhibidores de la bomba
de protones y han sido relegados a un papel secundario dentro de la te-
rapéutica farmacológica de las enfermedades relacionadas con el ácido.
Desde un punto de vista molar,la capacidad de la pirenzepina para
inhibir la producción ácida es 6 veces menor a la de la atropina, pero
también es 36 veces menor su capacidad de afectar el vaciado gástrico
o 125 veces inferior para elevar la frecuencia cardíaca. A pesar de su si-
militud estructural con los antidepresivos tricíclicos, la pirenzepina atra-
viesa poco la barrera hematoencefálica. La administración intravenosa
de 0,6 mg/h de pirenzepina produce una inhibición de la secreción áci-
da estimulada por pentagastrina similar a la obtenida con 0,1 mg/h de
ranitidina. El tratamiento con pirenzepina durante 4 semanas (50-
100 mg/día) causa una disminución de la producción ácida significati-
vamente inferior a la obtenida tras 1.000 mg/día de cimetidina o 300 mg
por día de ranitidina. La telenzepina, el compuesto más reciente, mues-
tra una potencia 10 veces mayor que la pirenzepina para actuar sobre
receptores tisulares M1 y entre 3 y 10 veces superior en su capacidad in-
hibitoria de la secreción ácida gástrica. La administración conjunta de
anticolinérgicos selectivos y antagonistas H2consigue reducciones de la
producción ácida superiores a las logradas con cada uno de estos agen-
tes por separado. La sequedad de boca es el efecto adverso más fre-
cuente (14 %), el estreñimiento aparece en el 3 %, mientras que la vi-
sión borrosa se manifiesta en el 1 % de los pacientes tratados con
100 mg/día y entre el 5 y el 6 % de los que reciben 150 mg/día. En ge-
neral, el aumento de la dosis de 100 a 150 mg/día no produce mayor in-
cidencia de efectos adversos, salvo en el caso de la visión borrosa. El
volumen de efectos adversos con la telenzepina está mucho menos de-
finido, aunque el perfil es parecido.
2. Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos, en particular la trimipramina, mejo-
ran los índices de cicatrización con cifras ligeramente inferiores, e in-
cluso iguales, a las obtenidas con antagonistas H2. El mecanismo de ac-
ción no está claro. La trimipramina es capaz de inhibir la secreción ácida
basal y, en algunos casos, la estimula. Los antidepresivos tricíclicos tie-
nen actividad anticolinérgica y cierto grado de actividad antagonista H1
y H2; sin embargo, en el caso de la trimipramina son dudosas ambas ac-
ciones. Este desconocimiento de su actuación y su moderada actividad
antisecretora convierte a estos compuestos en una alternativa pura-
mente teórica, sin utilización clínica habitual salvo en casos en que no
se tenga acceso a otras alternativas farmacológicas.
3. Antagonistas de la gastrina
Se ha descrito un gran número de sustancias que funcionan como
antagonistas de la gastrina o, por su gran similitud estructural, de cole-
cistocinina. Entre ellos se incluyen derivados del ácido glutarámico
(proglumida), análogos del triptófano (benzotript), análogos de las ben-
zodiazepinas (L365, 260), fragmentos del terminal carboxilo o deriva-
dos estructurales de la molécula del péptido original. Todos estos com-
puestos inhiben en mayor o menor medida la interacción de la gastrina
con su receptor. Sin embargo, no se han realizado estudios clínicos con-
trolados que demuestren su eficacia en el tratamiento de las enferme-
dades relacionadas con el ácido, por lo que no pasan de representar una
posibilidad teórica sin utilidad práctica en la actualidad.
E. ANTIÁCIDOS
En esta clásica familia farmacológica se incluye un
grupo de compuestos inorgánicos cuya característica co-
mún, base de su acción terapéutica, es neutralizar el ClH
tras reaccionar con él en la luz gástrica. Con la comer-
cialización de los modernos antisecretores, los antiácidos
han sido relegados a un lugar secundario en el tratamiento
de fondo de las enfermedades relacionadas con el ácido.
Aun así, su limitada toxicidad junto con un elevado grado
de automedicación les permite continuar desempeñando
un papel importante en el control sintomático de estas
entidades patológicas.
Desde un punto de vista químico se diferencian dos
grupos de antiácidos: los óxidos e hidróxidos de metales
di-trivalentes (aluminio y magnesio en especial) y las sa-
les de ciertos cationes comunes. Sin embargo, su clasifi-
cación más habitual se apoya en criterios farmacocinéti-
cos y clínicos: el grado de absorción gastrointestinal y las
posibles alteraciones sistémicas derivadas de este hecho.
Antes de comentar los aspectos generales de estos fár-
macos y debido a las marcadas diferencias entre cada uno
de los compuestos, se expondrán de forma individual los
más importantes.
1. Bicarbonato sódico
Antiácido absorbible de empleo no recomendable en
clínica, pero con un uso popular, y médico, todavía im-
portante en España. Es la sal de un ácido débil (ácido car-
bónico) y una base fuerte (hidróxido sódico). Es muy
soluble y reacciona de forma inmediata con el ácido clor-
hídrico de la siguiente forma:
CO3HNa + ClH ® ClNa + CO2 + H2O
Tiene un intenso y rápido poder neutralizante (ta-
bla 45-3), aunque debe administrarse a dosis elevadas y
repetidas. Puede producir hipernatremia y la pérdida del
CO2 es la responsable de alcalosis sistémicas, incluso en
tratamientos no muy prolongados. Alcaliniza la orina y
predispone a la litiasis renal fosfática. A dosis conven-
cionales eleva con gran rapidez el pH intragástrico a va-
lores de 7-8, lo que explica lo inmediato del alivio sinto-
mático tras su ingesta. Sin embargo, su efecto es de corta
duración y se asocia a molestias difusas por la existencia
de gases en el tubo digestivo y una posible sobrecarga sis-
témica de sodio, por lo que ha sido sustituido por otros
agentes con menos efectos adversos.
2. Carbonato cálcico
La reacción entre el ácido y el carbonato de calcio tiene
lugar en los siguientes términos:
CO3Ca + 2 ClH ® Cl2Ca + CO2 + H2O
768 Farmacología humana
Antiácido muy potente (tabla 45-3) y de acción rápida,
pero la posibilidad de producir alcalosis y el incremento
posterior en la secreción de ClH (efecto rebote) cuestio-
nan su uso prolongado sobre todo en pacientes con fun-
ción renal alterada. El efecto rebote se debe a los iones
calcio, los cuales, una vez absorbidos, tienen la capacidad
de estimular la célula parietal, facilitar la liberación de
gastrina y potenciar la acción secretagoga de distintos es-
tímulos fisiológicos. Reacciona con los iones fosfato, car-
bonato y bicarbonato que se encuentran en el intestino
formando sales insolubles, muy poco absorbibles.
3. Hidróxido de aluminio
Es el único antiácido trivalente y seguramente, el más
empleado. Insoluble en agua y anfótero, reacciona con el
ácido de forma lenta según el esquema siguiente:
Al(OH)3 + 3 ClH ® Cl3Al + 3 H2O
Junto a su efecto neutralizador de la acidez gástrica
(tabla 45-3), los antiácidos que contienen sales de alumi-
nio poseen cierto efecto citoprotector. Aunque el meca-
nismo responsable de esta actuación no es bien conocido,
se cree que pueden actuar mediante una estimulación de
la síntesis de proteínas o algún efecto directo sobre la re-
sistencia de la capa moco-bicarbonato.
Su administración causa estreñimiento, pues relaja la
musculatura del tracto gastrointestinal y tiene una acción
astringente sobre las proteínas del bolo alimenticio. En el
intestino delgado, los iones aluminio reaccionan y forman
fosfatos insolubles que condicionan una menor absorción
de fósforo y por ello se emplea para reducir los niveles
plasmáticos de este ion metálico en pacientes con insu-
ficiencia renal aguda. En cuadros de insuficiencia renal
crónica sus acciones sobre los fosfatos justifican su
empleo en la prevención del hiperparatiroidismo secun-
dario (v. cap. 57). Sin embargo, un exceso de estos anti-
ácidos en individuos con insuficiencia renal crónica, sobre
todo si lo simultanean con una dieta baja en fósforo, con-
duce a una osteomalacia desencadenada por una hipo-
fosfatemia no detectada y la desmineralización esque-
lética compensadora. El consumo de antiácidos que
contienen aluminio también se ha relacionado con el de-
nominado síndrome de depleción de fósforo. Este cuadro
es de rápida aparición, pudiendo ocurrir en los primeros4-7 días después de instaurar el tratamiento y está carac-
Tabla 45-3. Capacidad de neutralización, pH y capacidad a
Producto mEq/g
Bicarbonato sódico 12
Carbonato sódico 20
Hidróxido de aluminio 39
Hidróxido de magnesio 34
Carbonato de bismuto 5
terizado por la posible aparición de hipofosfatemia, hipo-
fosfaturia, hipercalciuria, dolor óseo, debilidad muscular,
parestesias, convulsiones, anorexia y malestar general.
Aunque tradicionalmente se definía a los compuestos de aluminio
dentro del grupo de los antiácidos no absorbibles, se ha demostrado
cierto nivel de absorción intestinal. Su consumo duplica los niveles plas-
máticos de aluminio y multiplica por cinco su concentración urinaria,
una situación que sólo se prolonga entre 1 y 3 semanas tras cesar el tra-
tamiento. La ingesta simultánea de ácido cítrico aumenta 50 veces la
absorción del aluminio ingerido con antiácidos y potencia el aumento
de sus niveles plasmáticos. La toxicidad del aluminio ha sido relacio-
nada con casos de encefalopatía, sobre todo en pacientes sometidos a
diálisis renal, o con la aparición de la enfermedad de Alzheimer. Sin
embargo, la probabilidad de que el metal ingerido con los antiácidos
pueda determinar la aparición de estas alteraciones parece remota y ha
de ser considerada una posibilidad que reitera la necesidad de un uso
cuidadoso de estos compuestos en pacientes con insuficiencia renal.
4. Compuestos de magnesio
El hidróxido de magnesio (leche de magnesia) es el
más rápido de los compuestos no absorbibles. Su poten-
cia antiácida es moderada (tabla 45-3). Reacciona con el
ácido gástrico de la siguiente forma:
Mg(OH)2 + 2 ClH ® Cl2Mg + 2 H2O
El trisilicato de magnesio es la sal magnésica del ácido
mesotrisílico y reacciona con el ácido de la siguiente
forma:
2 MgO3SiO2 + 4 ClH ® 2 Cl2Mg + 3 SiO2 (4 H2O)
Comparado con el hidróxido de aluminio, su capacidad
neutralizante es sólo una tercera parte de éste y su veloci-
dad de reacción mucho más lenta. El óxido de magnesio
se convierte en hidróxido dentro del estómago. De forma
similar a lo que ocurría con el calcio, los iones magnesio
reaccionan con los iones carbonato y fosfato que se en-
cuentran en el intestino delgado formando sales insolubles
muy poco absorbidas. Aun así, casi el 15 % del magnesio
ingerido como antiácido se absorbe y, puesto que es ex-
cretado por el riñón, su acumulación es causa de serios tras-
tornos en pacientes con insuficiencia renal. Muestra una
acción laxante y llega a producir diarreas en más del 75 %
de los pacientes tratados con las dosis más altas, conse-
cuencia del efecto osmótico de las sales de magnesio y una
posible acción liberadora de colecistocinina. Sin embargo,
es escasa la importancia de estos procesos diarreicos.
dsorbente de sales biliares mostrada por distintos antiácidos
pH Capacidad adsorbente de sales biliares a pH = 3
8,1 100 ± 1
9,4 98 ± 5
8,5 97 ± 1
10,4 99 ± 1
8,5 —
45. Farmacología de la secreción ácida gástrica y de la ulceración mucosa digestiva 769
5. Compuestos de magnesio y aluminio
El magaldrato es un complejo magnésico-alumínico en
forma de gel y, por lo tanto, insoluble en agua, estructu-
rado en un reticulado en capas superpuestas que, aunque
posee características diferenciales, tradicionalmente se
incluye dentro de los antiácidos. El almagato es otro ejem-
plo de molécula que contiene complejos magnésico-alu-
mínicos con gran éxito en nuestro mercado.
6. Posología y administración de los antiácidos
Su acción requiere la existencia permanente del com-
puesto en el estómago, de ahí que el efecto de una sola
dosis sea pasajero y dependiente de la velocidad del va-
ciado gástrico. Tomada en ayunas, el efecto dura 15-
20 min, pero administrada 1 hora después de las comidas
llega a durar 3-4 horas. Por este motivo, en circunstancias
especiales está indicada la administración permanente de
una solución de antiácido y, en general, es menos eficaz
administrar cantidades grandes, pero poco frecuentes,
que cantidades pequeñas a intervalos menores. Para evi-
tar los efectos generales se recomienda la utilización ex-
Tabla 45-4. Comparación de alguna
Capacidad
Antiácido neutralizante
(fabricante, lote) in vitroa
A) Suspensiones mEq/ml
Alcalinos Vita (Vita, V-1) 23,7 ± 0,8
Almax (Almirall, T-6) 18,9 ± 1,1
Maalox (Rover, T-103) 18,6 ± 0,7
Alugelibys (Ibys, V-3) 15,7 ± 0,8
B) Comprimidos mEq/comp.
Maalox (Rover, T-103) 21,4 ± 1,2
Gelodrox (Gelos, T-25) 14,9 ± 1,1
Winton (Sterwin, T-3) 14,5 ± 0,6
Alugelibys (Ibys, V-6) 12,6 ± 0,3
Pepsamar (Sterwin, R-271) 11,4 ± 0,5
Ervasil (Sustancia, T-6) 6,8 ± 0,2
C) Polvos mEq/3,3 g
Gelodual (Gelos, V-21) 65,3 ± 2,4
Alugelibys (Ibys, T-10) 64,5 ± 6,4
Gelotricar (Gelos, T-3) 60,2 ± 5,4
Mosil (Tilfarma, T-2) 48,0 ± 3,1
Gelodrox (Gelos, T-3) 44,2 ± 2,6
Secrepat (Liade, P-1) 38,7 ± 2,7
Silimag (Faes, T-10) 35,6 ± 2,1
Mabogastrol (Mabo, T-8) 30,0 ± 1,7
Alubifar (Gamir, V-26) 14,5 ± 0,8
Según los precios vigentes en 1995.
Actualizado y modificado con permiso de Martí-Bonmatí et al, 1986.
a Determinada por volumetría según USP XIX.
b Determinado por fotometría.
Comp.: comprimidos; Cuch.: cucharada (3,3 g).
clusiva de los antiácidos no sistémicos, como las sales de
magnesio y aluminio. Sólo esporádicamente o en situa-
ciones muy breves pueden utilizarse los sistémicos. La
mayor potencia y mejor aplicabilidad de las suspensiones
condiciona su preferencia por el clínico.
La eficacia de un antiácido se expresa en términos de su capacidad
neutralizante que se determina por el método de añadir un exceso de
ClH 1 N al antiácido que debe evaluarse, titulando el exceso de ácido
con NaOH 0,5 N hasta un pH final de 3,5, que representa el 99 % del
ácido neutralizado. En términos de materias primas, la capacidad neu-
tralizante individual de los antiácidos se recoge en la tabla 45-3. Sin em-
bargo, los preparados comercializados casi siempre son mezclas de
diversos antiácidos que buscan una armonía entre las propiedades far-
macológicas de los diferentes componentes. La capacidad neutrali-
zante de una especialidad farmacéutica no puede ser deducida a partir
de la teórica de las materias primas de la formulación, pues lo impide
la heterogeneidad de la fórmula y el propio proceso galénico de elabo-
ración. Existe una enorme variabilidad en la capacidad neutralizante
de las especialidades comercializadas, incluso entre las que contienen
cantidades equivalentes de principios activos; igualmente hay una es-
casa relación entre el precio de un preparado antiácido y su capacidad
neutralizante (tabla 45-4). La disparidad entre los diferentes prepara-
dos impide presentar pautas regladas de dosificación y cada régimen te-
rapéutico con antiácidos tiene un gran contenido empírico, que se ajusta
a la capacidad neutralizante individual del producto empleado.
s especialidades médicas antiácidas
Dosis que contiene 280 mEq de capacidad
neutralizante
Dosis Coste Contenido en sodiob
ml Ptas. mEq
59,1 92 4,4
74,1 206 2,7
75,3 161 3,9
88,9 85 3,0
Comp. Ptas. mEq
13,1 138 2,4
18,8 103 2,2
19,3 135 2,6
22,2 104 1,5
24,6 139 2,4
41,2 182 7,3
Cuch. Ptas. mEq
4,3 48 1,5
4,3 98 1,1
4,6 28 43,5
5,8 147 2,2
6,3 44 3,9
7,2 38 6,6
7,8 65 11,0
9,3 74 157,4
19,3 380 32,9
770 Farmacología humana
En algunas especialidades aparecen otros componentes junto a los
antiácidos. Se propone que el ácido algínico produce una «espuma» ca-
paz de transportar el antiácido hacia el esófago, formando al mismo
tiempo una barrera que previene el reflujo gastroesofágico. Sin em-
bargo, la importancia y utilidad terapéutica de este compuesto no ha
podido ser confirmada. La simeticona es un derivado antiespumante de
la silicona. Reduce la tensión superficial y su papel terapéutico, pese a
atribuírsele un teórico efecto antigás, es muy discutible.
7. Reacciones adversas e interacciones
La incidencia de los efectos adversos causados por an-
tiácidos es reducida aunque de mayor frecuencia que los
causados por antagonistas H2, aunque su escasa impor-
tancia explica su libre dispensación. Los trastornosde la
motilidad gastrointestinal son los más habituales; desta-
can la acción astringente cuando el componente mayori-
tario es aluminio y el efecto laxante cuando predominan
los compuestos de magnesio, por lo que la mayoría de los
preparados comerciales intentan prevenir estas acciones
combinando ambos. Si aun así persiste la manifestación
de cualquiera de estos trastornos, se pueden obviar in-
tercalando en la medicación dosis individuales del com-
ponente con el efecto contrario (v. cap. 4).
El hoy infrecuente síndrome de leche y alcalinos (hipercalcemia, al-
calosis y elevación de creatinina sérica) puede aparecer tras la ingesta
crónica de preparados que contienen calcio o bicarbonato. La sobre-
carga sódica que acompaña la ingesta prolongada de algunos antiáci-
Tabla 45-5. Interacciones fa
Fármaco Agente con el que interacciona
Ácido valproico Hidróxidos de magnesio y aluminio
Ácido acetilsalicílico Carbonatos de magnesio y aluminio
Anticonceptivos orales Gel de hidróxido de aluminio
Cloroquina Carbonato cálcico y trisilicato de
magnesio
Clorpromazina Geles de hidróxido de magnesio o
aluminio
Cimetidina Hidróxido de magnesio y/o aluminio
Digoxina Hidróxido de magnesio y aluminio;
trisilicato de magnesio
Fenitoína Casi todos los antiácidos
Isoniazida Hidróxido de aluminio
Litio Bicarbonatos y otros álcalis
Penicilamina Hidróxidos de magnesio y aluminio
Prednisona Hidróxidos de magnesio y aluminio
Procainamida Fosfato de aluminio
Quinidina Varios antiácidos
Sulfato ferroso Bicarbonato sódico y carbonato
cálcico
Tetraciclinas Varios antiácidos
Teofilina Hidróxidos de magnesio y aluminio
P
F
P
D
R
D
D
D
D
D
A
A
B
N
R
A
R
dos ya ha sido comentada. La depleción de fósforo debido a la capaci-
dad adsorbente del hidróxido de aluminio sobre los fosfatos es rara y
puede soslayarse añadiendo a la dieta suplementos de fosfatos. Es ne-
cesario también recordar que, al igual que cualquiera de los antisecre-
tores, los antiácidos al ocasionar cambios en el pH intragástrico, deter-
minan modificaciones en la absorción y en la biodisponibilidad de un
gran número de sustancias (tabla 45-5). Aunque es escasa la trascen-
dencia clínica real de estas modificaciones, se debe evitar administrar
antiácidos con aquellos fármacos que tengan un estrecho índice tera-
péutico o, si esto no es posible, hay que someter a estos pacientes a una
vigilancia más estrecha.
F. FÁRMACOS PROTECTORES
DE LA MUCOSA
Estos fármacos son útiles en el tratamiento de las en-
fermedades relacionadas con el ácido; sin embargo, se
muestran inferiores a los modernos inhibidores de la se-
creción ácida, tanto en términos de eficacia (porcentaje
de cicatrizaciones y rapidez con que se consigue) como
en el control de la sintomatología dolorosa que acompaña
a estos procesos, por lo que han sido relegados al trata-
miento de casos aislados en los que la utilización de an-
tisecretores no está aconsejada. Donde su uso continúa
teniendo cierta vigencia es en la profilaxis de las lesiones
de la mucosa gastroduodenal producidas por AINE, aun-
que también en este caso la inhibición de la secreción
ácida goza de mayor preferencia.
rmacológicas con antiácidos
Resultado
osible incremento en los niveles del fármaco
acilita la disolución de las formas de administración sólidas y
acelera la obtención de niveles plasmáticos efectivos
osible disminución en la actividad por adsorber los anticoncep-
tivos
isminuye la biodisponibilidad
educe la concentración sérica y urinaria
isminuye la concentración plasmática máxima
atos conflictivos referentes a una posible disminución en su ab-
sorción
isminución en la concentración plasmática (faltan pruebas en
estudios de duración prolongada) 
isminuye los niveles plasmáticos máximos y el área bajo la curva
isminuye los niveles plasmáticos por aumentar la eliminación
urinaria
bsorción disminuida
bsorción disminuida
iodisponibilidad disminuida
o existe acuerdo en la literatura y resultados conflictivos
educción en la concentración plasmática de hierro
bsorción disminuida secundaria a quelación con los metales de
los antiácidos
educción en los niveles plasmáticos por debajo de los valores
terapéuticos
45. Farmacología de la secreción ácida gástrica y de la ulceración mucosa digestiva 771
1. Sales de bismuto coloidal
1.1. Composición y mecanismo de acción
Existen distintos compuestos de utilización clínica:
subsalicilato de bismuto, subcarbonato, subnitrato, etc.
El dicitrato tripotásico de bismuto es el único fármaco
con bismuto comercializado en España como protector
de la mucosa. De escaso poder antiácido, es soluble en
agua, pero sus moléculas forman una disolución coloidal
(fig. 45-7). Si existe un medio ácido, se quela a los ami-
noácidos y glucoproteínas del nicho ulceroso, por los que
tiene gran afinidad. Forma un coágulo blanquecino inso-
luble que se une tenazmente a la superficie ulcerada (una
propiedad no compartida por todas las sales de bismuto),
de la cual no puede ser eliminada al mezclarse con el con-
tenido gástrico, o por la peristalsis, y evita la actuación de
los distintos agentes agresivos. 
Esta precipitación comienza con un pH de 5, es máxima con valores
de pH de 2,5-3, y si baja a niveles de pH = 1 o inferiores, el precipitado
se redisuelve. Aunque el pH gástrico está a menudo por debajo de los ni-
veles óptimos de precipitación, se propone que los aminoácidos y otras
sustancias básicas que se hallan en el nicho ulceroso serían capaces de
«tomar» hidrogeniones por protonación, elevando así el pH local y fa-
voreciendo la precipitación selectiva en la superficie ulcerosa. La utiliza-
ción simultánea de antiácidos potentes, por sus efectos sobre los niveles
de pH, está contraindicada teóricamente, pero no existe ninguna otra li-
mitación alimentaria conocida capaz de modificar su efectividad.
Las sales de bismuto ejercen una actividad antibac-
teriana frente al H. pylori, aunque se desconoce el me-
canismo de esta acción (v. G). Además, parece que in-
crementa la síntesis de prostaglandinas por la mucosa
gástrica y aumenta la producción de bicarbonato. Por úl-
timo, al igual que los primitivos compuestos de bismuto,
tiene actividad antipéptica y se une a las sales biliares, ac-
ciones que refuerzan la efectividad de su comportamiento
antiulceroso.
1.2. Características farmacocinéticas
Sólo una pequeña parte del bismuto administrado es
absorbida (entre el 1 y el 2 %) y la mayor parte se elimina
con las heces. En sangre circula unido a proteínas y su
concentración plasmática oscila entre 10 y 20 µg/l, muy
por debajo de los valores tóxicos mínimos que se sitúan
en 100 µg/l. El tipo de sal de bismuto determina el por-
centaje de absorción y su administración conjunta con an-
tisecretores determina un incremento muy significativo
en los niveles plasmáticos de bismuto, hecho que se atri-
buye a un aumento en la absorción del metal. Su semi-
vida plasmática es de 5 días y alrededor del 97 % del to-
tal absorbido se excreta por la orina. Pasa a los tejidos,
sobre todo al riñón, donde alcanza valores 10 veces su-
periores a los que hay en hígado y huesos. En la cavidad
oral y en el colon, la actuación de las bacterias sobre las
sales de bismuto origina compuestos que tiñen de negro
la boca y las heces.
1.3. Reacciones adversas e interacciones
Con la dosificación recomendada, son muy escasos los
efectos secundarios: cambios en la coloración de las he-
ces y oscurecimiento de la lengua. Sin embargo, el miedo
a los fenómenos tóxicos y no consideraciones sobre su
mayor o menor eficacia ha motivado cierta aprensión por
el médico a tratar la úlcera con eldicitrato tripotásico de
bismuto. La encefalopatía tóxica por bismuto, descrita
cuando se ingieren otros compuestos del metal en dosis
elevadas (hasta 20 g de bismuto por día), es una posibili-
dad muy remota en el uso del dicitrato tripotásico de bis-
muto por su peculiar naturaleza química y farmacociné-
tica, y no existe ningún caso descrito de toxicidad humana.
No obstante, conviene emplear este fármaco con pre-
caución