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I. PRINCIPIOS GENERALES
1. Definición y clasificación
de la angina de pecho
Una de las causas más frecuentes de muerte en los paí-
ses desarrollados es la cardiopatía isquémica ocasionada
por un déficit de riego sanguíneo coronario. La principal
manifestación sintomática de esta patología es la angina
de pecho, que se caracteriza por un dolor retrosternal in-
tenso y de carácter compresivo, que a menudo irradia al
hombro izquierdo y a la superficie flexora del brazo iz-
quierdo o a otras localizaciones. Otras manifestaciones
clínicas de la cardiopatía isquémica son el infarto agudo
de miocardio, la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca.
La Sociedad Española de Cardiología, atendiendo a la
forma de presentación clínica, ha clasificado a la angina
de pecho en tres grupos:
a) Angina de esfuerzo. El dolor se desencadena por
ejercicios físicos, emociones u otras circunstancias que au-
mentan la demanda de oxígeno por el miocardio. En ella
se diferencian cuatro grados progresivamente crecientes
de gravedad, según si el esfuerzo que la desencadena es
desde extenuante (grado I) hasta mínimo (grado IV). La
angina de esfuerzo suele deberse a una aterosclerosis co-
ronaria oclusiva.
b) Angina de reposo. Ocurre de forma espontánea,
sin relación con esfuerzos. Aparentemente se debe a un
vasospasmo coronario que reduce el aporte de oxígeno al
miocardio. Una forma especial de angina de reposo es la
angina variante o de Prinzmetal, que se caracteriza por
una elevación del segmento ST del ECG durante la crisis.
c) Angina mixta. Coexisten la angina de esfuerzo y la
de reposo sin predominio claro de ninguna de ellas.
Asimismo, según su forma evolutiva se puede dife-
renciar entre angina estable e inestable. La angina esta-
ble es aquella cuyas características clínicas no han variado
en el último mes; suele tratarse de una angina de esfuerzo
de larga evolución. La angina inestable ha aparecido o
empeorado en los últimos 30 días. Por lo general se debe
a un empeoramiento agudo de la irrigación cardíaca por
rotura parcial de una placa ateromatosa con trombosis
40
Fármacos antianginosos
J. M. Baeyens
coronaria incompleta, aunque también puede deberse a
vasospasmo u otras causas. El término inestable indica
que la evolución del paciente es imprevisible, pero no ne-
cesariamente desfavorable; no obstante, su pronóstico
suele ser peor que el de la angina estable y generalmente
requiere tratamiento hospitalario.
2. Mecanismos fundamentales de producción
de la angina
En condiciones basales, el corazón extrae gran parte (65-75 %) del
oxígeno contenido en la sangre coronaria que lo irriga. Cuando existe
un aumento del trabajo cardíaco, se incrementan los requerimientos
miocárdicos de oxígeno. Estos mayores requerimientos no pueden sa-
tisfacerse exclusivamente por una extracción adicional del oxígeno san-
guíneo, por lo que es preciso aumentar el riego coronario. En un indivi-
duo normal, el flujo sanguíneo coronario puede incrementarse de 4 a
6 veces si es necesario; por ello, tanto en condiciones basales como
cuando hay un aumento de trabajo cardíaco, existe un perfecto equili-
brio entre la demanda de oxígeno por el miocardio y el aporte de este
gas por la circulación coronaria. Sin embargo, en los individuos norma-
les el riego sanguíneo de las distintas regiones cardíacas es heterogéneo
y comparativamente existe una irrigación menor de la región subendo-
cárdica que de la subepicárdica. Esto se debe a que durante la sístole
todo el músculo cardíaco se contrae hacia el centro del ventrículo, lo que
genera un gradiente de presión intramiocárdica. Así, la presión en el área
subendocárdica es mucho mayor que en la región subepicárdica y el flujo
sanguíneo coronario en los vasos transmurales y subendocárdicos es mí-
nimo. Para compensar esta relativa isquemia subendocárdica causada
por la contracción cardíaca, durante la diástole se pone en marcha un
mecanismo autorregulador que favorece una vasodilatación coronaria
subendocárdica y genera mayor aporte sanguíneo a esta zona que a la
subepicárdica. En cualquier caso, a pesar de este mecanismo compen-
sador, los aumentos de la demanda o las disminuciones de la oferta de
oxígeno al corazón podrán causar alteraciones isquémicas más fácil-
mente y en mayor medida en la zona subendocárdica.
En el ataque anginoso se produce una isquemia miocárdica transi-
toria como consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda
de oxígeno cardíacos. Este desequilibrio se debe fundamentalmente a
una disminución patológica de la oferta, como consecuencia de altera-
ciones graves en la circulación coronaria. La causa más frecuente de dis-
minución de riego sanguíneo coronario es la aterosclerosis. Las placas
ateromatosas, al obstruir la circulación, impiden que se produzca un au-
mento de riego coronario suficiente para compensar los mayores re-
querimientos ocasionados por situaciones de esfuerzo. Más raramente,
el riego sanguíneo miocárdico se ve reducido por vasospasmos corona-
rios que pueden provocar ataques anginosos en situaciones de reposo.
En determinados individuos, la aterosclerosis y el vasospasmo coexis-
ten en la génesis del ataque anginoso. Un factor etiopatogénico adicio-
nal en los pacientes con angina inestable es la trombosis coronaria que
disminuye el aporte de sangre y, por lo tanto, de oxígeno al miocardio.
685
686 Farmacología humana
3. Mecanismos fundamentales de la acción
antianginosa de los fármacos
Los fármacos antianginosos carecen de actividad an-
tiálgica propiamente dicha, pero suprimen el dolor angi-
noso ya establecido y previenen la aparición de las crisis
anginosas porque restablecen el equilibrio entre la de-
manda y la oferta de oxígeno en el miocardio. Ello es po-
sible gracias a la capacidad de estos fármacos de modifi-
car alguno o varios de los factores que controlan dicho
equilibrio. La demanda de oxígeno miocárdica es direc-
tamente proporcional a la frecuencia cardíaca, la con-
tractilidad del miocardio y la tensión de la pared ventri-
cular durante la sístole (fig. 40-1). A su vez, los valores de
estas variables dependen de factores neurohumorales
(principalmente, el tono simpático cardíaco) y de la cuan-
tía del retorno venoso y de la presión arterial. Por lo tanto,
los fármacos que reduzcan los valores de frecuencia y
contractilidad cardíacas, el retorno venoso y la presión
arterial podrán disminuir la demanda de oxígeno por el
miocardio y ejercer un efecto antianginoso.
Asimismo, la oferta de oxígeno al miocardio depende
del contenido arterial de oxígeno, de su capacidad para
disociarse de la hemoglobina y del flujo sanguíneo coro-
nario (fig. 40-1). Este último está determinado funda-
Agregación
plaquetaria Hematócrito
Control
neurohormonal
Control
metabólico
Calibre
coronario
Viscosidad
de la sangre
PO2
arterial
Capacidad
transportadora
Flujo sanguíneo
coronario
Contenido
arterial de O2
OFERTA DE O2 = DEMANDA D
Frecuencia
cardíaca
Fuerza
de contracción
Velocidad
de contracción
Efectos
neurohumorales
Actividad
neuronal
Secreción
de suprarrenales
Fig. 40-1. Factores que influyen en la ofert
mentalmente por el calibre coronario, la viscosidad san-
guínea, el tiempo de perfusión endocárdica (que depende
de la frecuencia cardíaca y, en particular, de la duración
de la diástole, ya que la compresión de los vasos intra-
murales y del plexo subendocárdico durante la sístole re-
duce el flujo transmural coronario) y el gradiente de per-
fusión coronario (determinado por la diferencia entre la
presión telediastólica del ventrículo izquierdo y la pre-
sión diastólica aórtica). Los fármacos antianginosos po-
drán aumentar la oferta de oxígeno al miocardio al inhi-
bir el vasospasmo coronario, incrementar la duración de
la diástole (y, por lo tanto, la distribución transmural de
flujo coronario) y/o reducir la presión telediastólica ven-
tricular, con el consiguiente aumento del gradiente de
perfusión.
Los principales grupos de fármacos antianginosos son
los nitratos, los b-bloqueantes y los antagonistas delcal-
cio; también se emplea la molsidomina. Todos estos fár-
macos son capaces de reducir el consumo miocárdico
de oxígeno y/o aumentar su aporte, por distintos meca-
nismos (tabla 40-1). Así, el menor consumo de oxíge-
no puede conseguirse disminuyendo el retorno venoso
(nitratos, molsidomina) o reduciendo la frecuencia y la
contractilidad cardíacas (bloqueantes b, algunos antago-
nistas del calcio). Muchos antianginosos impiden el vasos-
Compresión
endocárdica
Presión
telediastólica
Presión
aórtica
Frecuencia
cardíaca
Tiempo
de perfusión
Gradiente
de perfusión
Distribución
transmural
Temperatura
tejidos
pH
en tejidos
Disociación del O2
de la hemoglobina
E O2
Eficacia
de la contracción
Tensión
de la pared
Presión
ventricular
Volumen
ventricular
Presión
aórtica
Retorno
venoso
a y la demanda de oxígeno en el miocardio.
40. Fármacos antianginosos 687
pasmo coronario (antagonistas del calcio, nitratos y
molsidomina) y, consecuentemente, aumentan el aporte
de oxígeno al miocardio (tabla 40-1).
II. NITRATOS Y NITRITOS
1. Características químicas
Los nitratos y nitritos orgánicos son ésteres del ácido
nítrico (C-O-NO2) y del ácido nitroso (C-O-NO), res-
pectivamente (fig. 40-2). Entre los nitratos se encuentran:
trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), dinitrato de iso-
sorbida, 5-mononitrato de isosorbida y tetranitrato de
pentaeritritol. El más característico de los nitritos es el ni-
trito de amilo, un líquido muy volátil que rara vez se em-
plea como antianginoso.
2. Efectos farmacológicos
2.1. Efectos vasculares
La vasodilatación es el efecto más importante de los
nitritos y nitratos; es consecuencia de una acción directa
e inmediata sobre el territorio vascular y es fácilmente
evidenciable con las dosis terapéuticas. Los nitratos dila-
tan venas, arterias y arteriolas de un modo desigual. Do-
sis pequeñas causan una marcada venodilatación que ori-
gina una redistribución del volumen circulante desde el
corazón y los pulmones hacia las piernas y las áreas es-
Tabla 40-1. Efectos de los fármacos antianginosos que co
Consumo de oxígeno
Presión Retorno Frecuenci
Antianginoso arterial venoso cardíaca
Nitratos = ↓ ↓↓ = ↑
b-Bloqueantes = ↓ = ↑ ↓↓
Antagonistas del calcio = ↓ = ↓ ↓ = ↑
Molsidomina = ↓ ↓↓ = ↑
H2C–O–NO2
H2C–O–NO2
HC–O–NO2
O
O
O2N–O–CH
CH
CH2
HC
HC–O–NO2
H2C
H3C
H3C
Dinitrato de isosorbida
Nitroglicerina
(trinitrato de
glicerilo)
Fig. 40-2. Estructura química de
plácnica y mesentérica. Dosis de nitratos ligeramente ma-
yores causan un aumento en el diámetro y la conduc-
tancia arterial, que permite al ventrículo izquierdo una
eyección sanguínea más eficiente. La dilatación de las ar-
teriolas o los vasos de resistencia requiere dosis todavía
más elevadas y causa una disminución de la resistencia
vascular periférica y coronaria.
Dosis de nitratos que no alteran la presión arterial sis-
témica producen a menudo reducción de la resistencia
pulmonar, dilatación arteriolar en la cara y el cuello con
rubor, así como cefalea probablemente debida a dilata-
ción de los vasos arteriales meníngeos. Dosis elevadas
pueden ocasionar hipotensión arterial con palidez, ma-
reos y activación de una respuesta simpática compen-
satoria. Grandes dosis pueden provocar tal grado de
disminución de la presión arterial diastólica que la taqui-
cardia y el aumento de contractilidad cardíaca compen-
satorias agraven o incluso desencadenen el ataque de an-
gina.
En la actualidad se considera que los nitratos, los ni-
tritos y otras sustancias que contienen óxido de nitrógeno
en su molécula (como el vasodilatador nitroprusiato; v.
caps. 36 y 39) ejercen su efecto relajante de la muscula-
tura lisa vascular mediante la estimulación de una enzima,
la guanililciclasa soluble o citosólica. Tal estimulación fa-
vorece la formación de GMPc intracelular, el cual activa
una proteín-cinasa que fosforila diversas proteínas. La
identidad de estas proteínas se desconoce, pero es evi-
dente que el resultado final consiste en una reducción en
la concentración de calcio citosólico y una vasodilatación
ntribuyen a su utilidad terapéutica en la angina de pecho
Aporte de oxígeno
Flujo coronario
a Contrac- Vasospasmo
tilidad Total Área isquémica coronario
= ↑ = ↑ ↑↑ ↓
↓↓ = ↓ ↓ = ↑ = ↑
= ↓ ↑ ↑ ↓↓
= = ↑ ↑ ↓
CH–CH2–CH2–O–N=O
O O
O
N–N——CH
N C = N–C–O–C2H5
MolsidominaNitrito de amilo
 nitratos, nitritos y molsidomina.
688 Farmacología humana
(fig. 40-3). El mecanismo exacto por el que los nitritos y
nitratos activan la guanililciclasa tampoco es perfecta-
mente conocido, aunque se ha propuesto que esos pro-
ductos liberarían intracelularmente óxido nítrico (NO)
que, tras combinarse con compuestos ricos en grupos sulf-
hidrilo (-SH), formaría S-nitrosotioles (R-SNO); tanto el
óxido nítrico como los nitrosotioles serían los estimulan-
tes directos de la guanililciclasa (fig. 40-3) (v. cap. 20, III).
2.2. Otros efectos
Los nitritos y nitratos son capaces de actuar sobre casi
todas las fibras musculares lisas no vasculares del orga-
nismo. Así, provocan relajación de la musculatura bron-
quial, del aparato gastrointestinal, del tracto biliar, los
uréteres y el útero. La intensidad de estos efectos es difí-
cil de prever y su aplicabilidad terapéutica, escasa. No
obstante, en ocasiones se han empleado para tratar casos
de espasmos esofágicos o del esfínter de Oddi.
3. Mecanismo de la acción antianginosa
La actividad antianginosa de los nitratos en la angina
típica o de esfuerzo depende en gran medida de su capa-
cidad para reducir la demanda de oxígeno por el miocar-
dio, mediante los efectos sobre la circulación sistémi-
ca que disminuyen la precarga y la poscarga. La intensa
venodilatación que originan los nitratos produce una re-
ducción del retorno venoso y de la presión y del volumen
telediastólicos ventriculares, con la consiguiente dismi-
R–O–NO2
(nitratos )
Amil–NO2
(nitritos)
(CN)5–FeNO
(nitroprusiato)
R–N–NO
(molsidomina)
R–SNO
R–O–NO2
NO2
NO
R–SNO
R–SH
R'–SH
R'–SS–R' R
VASODILATACIÓN
Fig. 40-3. Mecanismo propuesto para explicar la relajación del m
su molécula. Las sustancias lipófilas atraviesan la membrana celul
intermedios. En el caso de los nitratos orgánicos, estos pasos interm
y/o los nitrosotioles (R-SNO) formados a sus expensas, activan la 
clico intracelular (GMPc). Mediante acciones no bien caracteriza
lar y de otras l
nución de la precarga. Además, la vasodilatación arterial
disminuye la tensión sistólica de la pared ventricular y,
como consecuencia, la poscarga.
Los nitratos no aumentan el flujo coronario total en
los pacientes con angina de esfuerzo, pero al parecer cau-
san una redistribución del flujo sanguíneo cardíaco de la
zona subepicárdica a la subendocárdica, con el consi-
guiente aumento de oxigenación del territorio subendo-
cárdico isquémico. Los factores hemodinámicos respon-
sables de estos hechos no son totalmente conocidos,
aunque se ha demostrado la participación de la dilatación
de los vasos epicárdicos e intramurales, el aumento del
gradiente de presión para la perfusión a través de la pa-
red ventricular (ocasionado por la disminución de las
presiones telediastólica y sistólica ventriculares) y la re-
cuperación del mecanismo de autorregulación anterior-
mente expuesto (v. I, 2).
En la angina causada por vasospasmo coronario, la ac-
tividad vasodilatadora directa de los nitratos proba-
blemente representa el mecanismo más importante de su
acción antianginosa, pues permite normalizar el aporte
de oxígeno disminuido. No obstante, la disminución de la
demanda de oxígeno por el miocardio también desem-
peña un papel relevante en este caso.
Independientemente del tipo de angina, las conse-
cuencias finales de la acción de los nitratos consisten en
una disminución o la abolición del dolor anginoso ya ins-
taurado y en un aumento del tiempo de ejercicio o grado
de estrés soportado sin que aparezcan dolor o signos ECG
de isquemia miocárdica.
GUANILILCICLASA
GTP
GMPc
–OH
Proteín-cinasa
inactiva
Proteín-cinasa
activa
Ca2+úsculo liso por diversos fármacos que contienen óxido nítrico en
ar y liberan óxido nítrico (NO), directamente o a través de pasos
edios requieren grupos sulfhidrilo (R-SH) intracelulares. El NO
guanililciclasa soluble, aumentando la concentración de GMP cí-
das, el GMPc favorece la relajación de la musculatura lisa vascu-
ocalizaciones.
40. Fármacos antianginosos 689
4. Características farmacocinéticas
4.1. Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina)
Este producto se absorbe fácilmente por la mucosa
sublingual, el tubo gastrointestinal y la piel, pero es some-
tido a un aclaramiento muy rápido, por lo que su semi-
vida de eliminación es de 2-3 min. El rápido aclaramiento
se debe a un intenso metabolismo hepático por la gluta-
tión-nitrato-reductasa y a una elevada acumulación del
fármaco en el tejido vascular, donde también se meta-
boliza. Los metabolitos resultantes, 1,2-glicerildinitrato y
1,3-glicerildinitrato, son mucho menos activos que el pro-
ducto original. Estos metabolitos posteriormente se con-
vierten en mononitratos que se eliminan como glucuro-
noconjugados por vía renal.
Existe gran variabilidad interindividual en los niveles
plasmáticos y en el tiempo necesario para el comienzo
de la acción y la duración de ésta, utilizando las mismas
dosis, vía de administración y forma farmacéutica (ta-
bla 40-2), por lo que es muy importante individualizar el
tratamiento. Para ello no es útil la determinación de los
niveles plasmáticos del fármaco puesto que no existe una
relación estrecha entre concentración plasmática y res-
puesta.
Cuando se requiere un efecto inmediato es de gran
utilidad la administración sublingual, pero la duración de
la acción por esta vía es corta. En cambio, si se precisa
una acción prolongada, habrá que recurrir a los prepara-
dos de liberación sostenida por vía oral, las formas de ad-
ministración cutánea o la infusión IV continua en ciertas
circunstancias (angina inestable, infarto de miocardio e
insuficiencia cardíaca congestiva). No obstante, estas for-
Tabla 40-2. Principales características d
Biodispo- C
nibilidad
(%) t1/2
Nitroglicerina
Intravenosa 100 2-3 min
Sublingual 30-40
Oral 1-20
Ungüento (2 %)
Disco o parche 75-90
transdérmico
Dinitrato de isosorbida
Sublingual 30-60 30-50 min
Oral 20-25 Hasta 10 hb
5-Mononitrato de isosorbida
Oral 90-100 4-5 h
Oral retard 90-100
Tetranitrato de pentaeritritol
Oral
a Las dosis y los intervalos se refieren a los preparados de liberación sostenida.
b Los valores más elevados se obtienen tras administración crónica.
mas de administración pueden ocasionar una acusada to-
lerancia al efecto del fármaco (v. 6).
4.2. Dinitrato de isosorbida
Este producto también se absorbe fácilmente tras
administración sublingual, oral y cutánea, pero su bio-
disponibilidad por estas vías no es total, pues sufre una
gran metabolización hepática y vascular. Tanto sus nive-
les plasmáticos como la duración de sus efectos muestran
una notable variabilidad interindividual (tabla 40-2). La
semivida de eliminación plasmática es más prolongada
que la de la nitroglicerina y parece aumentar tras la ad-
ministración repetida, aunque en este caso la intensidad
de los efectos puede disminuir por desarrollarse toleran-
cia. Como consecuencia de su metabolización se generan
dos metabolitos activos, 2 y 5-mononitrato de isosorbida,
los cuales se eliminan más lentamente y, al parecer, son
responsables en parte de la actividad del producto ori-
ginal.
4.3. 5-Mononitrato de isosorbida
A diferencia de los restantes nitratos presenta una bio-
disponibilidad oral cercana al 100 % y la variabilidad in-
terindividual de sus parámetros farmacocinéticos es pe-
queña. Se metaboliza en el hígado mediante reacciones
de desnitración y glucuronoconjugación, siendo los me-
tabolitos resultantes totalmente inactivos. El 95 % de la
dosis se excreta por vía renal en forma de metabolitos. La
semivida de eliminación plasmática es de 4-5 horas (ta-
bla 40-2).
e la acción antianginosa de los nitratos
omienzo Acción Dosis
de acción máxima Duración recomendada
(min) (min) de acción habitual
< 1 20-100 µg/min
2-5 4-8 10-30 min 0,2-0,8 mg
20-45 45-120 2-6 h 0,5-13 mg/8-12 ha
15-60 30-120 3-8 h 1,2-5 cm/4-8 h
30-60 60-180 12-24 h 2,5-15 mg/24 h
5-20 15-60 45-120 min 2,5-10 mg
15-45 45-120 2-8 h 10-60 mg/8-12 ha
15-45 60-120 4-10 h 20-40 mg/8-12 h
60-90 180-240 10-14 h 40-120 mg/24 h
20-60 60-120 3-6 h 40-80 mg/12 ha
690 Farmacología humana
5. Reacciones adversas
La mayoría de los efectos indeseables causados por los
nitratos se deben a su capacidad vasodilatadora. La ce-
falea es el más común de estos efectos, sobre todo al co-
mienzo del tratamiento. Usualmente disminuye tras unos
días de terapia continuada, aunque a veces puede obligar
a disminuir la dosis o administrar analgésicos menores.
También es común la hipotensión ortostática, que puede
ocasionar debilidad, mareos, taquicardia compensadora
y reacciones sincopales de intensidad variable. En gene-
ral, estas reacciones se controlan colocando al paciente
en posición supina y levantándole las piernas para au-
mentar el retorno venoso.
Más rara vez se ha descrito la aparición de náuseas
y vómitos, rubor facial y, en algunos pacientes, bradi-
cardia. Todos los nitratos producen a veces erupciones
cutáneas, cuya incidencia parece mayor con las formas
de administración transdérmica. En este último caso,
para reducir su incidencia es útil ir cambiando periódi-
camente el lugar de aplicación. Cuando se produce una
intoxicación grave o en pacientes con déficit de NADH-
metahemoglobín-reductasa puede aparecer metahemo-
globinemia por la acción oxidante del nitrito sobre la he-
moglobina.
6. Tolerancia y dependencia
La administración continuada de nitratos determina el
desarrollo de tolerancia a los efectos hemodinámicos, con
la consiguiente pérdida de eficacia. La tolerancia es cru-
zada entre los distintos nitratos, se desarrolla con rapidez
(24-48 horas) y se reduce o desaparece tras un corto pe-
ríodo (8-12 horas) libre de tratamiento. En general es rara
y poco manifiesta con los preparados sublinguales de
corta duración de acción, pero puede ser importante con
el empleo a intervalos frecuentes de las preparaciones
orales de liberación sostenida y, en particular, con las
formas de administración transdérmica que liberan pro-
ducto durante las 24 horas del día.
La tolerancia no tiene una causa farmacocinética puesto que el ni-
vel plasmático de nitrato no sólo no disminuye sino que puede estar au-
mentado. El mecanismo concreto por el que se desarrolla la tolerancia
no es bien conocido, aunque se han propuesto varios: a) depleción de
gupos sulfhidrilo; b) menor activación de la guanililciclasa a nivel vas-
cular; c) activación de mecanismos neurohumorales, con aumento del
nivel plasmático de noradrenalina, renina y arginina-vasopresina, y d)
expansión del volumen plasmático. Es probable que la contribución re-
lativa de cada uno de estos mecanismos al desarrollo de la tolerancia
sea diferente en los distintos lechos vasculares.
El grado de tolerancia desarrollado por los distintos pacientes a un
mismo régimen terapéutico es muy variable e imposible de predecir al
comienzo del tratamiento. Con objeto de minimizar su incidencia y re-
percusiones terapéuticas se ha sugerido que es deseable la existencia
de un intervalo (6-10 horas) libre de tratamiento a lo largo del día. Para
ello se retirará el parche durante dicho intervalo o se utilizará un ré-
gimen terapéutico oral asimétrico (p. ej., administrando el fármaco a
las 8 y a las 15 horas cuando se empleen productos con 12 horas de du-
ración). Durante el período libre de nitratos, algunos pacientes pue-
den necesitar un antianginoso adicional (bloqueante b-adrenérgico o
antagonista del calcio) para evitar un rebote de la isquemia miocár-
dica.
Además, está claramente demostrado que algunos
trabajadores de fábricas de nitroglicerina, que perma-
necen expuestos a concentraciones elevadas del pro-
ducto durante períodos prolongados, desarrollan de-pendencia a los nitratos. Se manifiesta por una reacción
de abstinencia con ataques anginosos e incluso infarto
agudo de miocardio al suspender la exposición conti-
nuada al fármaco.
La dependencia a los nitratos no es común durante el empleo
clínico habitual, pero al retirar bruscamente la medicación a pacien-
tes tratados a largo plazo con dosis elevadas, se ha observado va-
soconstricción de rebote en los vasos coronarios y digitales. Para evi-
tar la aparición de estas respuestas de rebote es importante reducir
progresivamente la dosis de fármaco, si se ha de suprimir la medica-
ción.
7. Aplicaciones terapéuticas
La nitroglicerina es un producto volátil que debe con-
servarse en frascos de vidrio herméticamente cerrados y
protegidos de la luz y el calor. A pesar de ello, las table-
tas convencionales de nitroglicerina pierden progresiva-
mente eficacia y es necesario renovarlas cada 6-12 meses.
El dinitrato y el mononitrato de isosorbida no tienen pro-
blemas de conservación. Los datos referentes a las dosis
y la duración de los efectos de los nitratos más utilizados
se indican en la tabla 40-2.
7.1. Angina de esfuerzo
a) En el ataque anginoso agudo ya instaurado el fár-
maco de elección es la nitroglicerina por vía sublingual
en forma de aerosol o de tableta (si se emplean grageas,
deberán romperse con los dientes antes de situarlas bajo
la lengua). La dosis que deben emplearse es variable se-
gún el individuo y oscila entre 0,2 y 0,8 mg. Si los sínto-
mas no mejoran con la primera dosis, se puede repetir la
administración de ésta o de dosis más elevadas, con in-
tervalos de 5 min. Si el ataque no es yugulado con esta es-
trategia terapéutica en un período de 15 min, el enfermo
debe acudir urgentemente a un hospital, pues puede tra-
tarse de un infarto de miocardio, en cuyo caso requerirá
otro tratamiento. El dinitrato de isosorbida por vía sub-
lingual tarda más tiempo en comenzar a actuar, por lo que
se lo considera de segunda elección en estas circunstan-
cias.
b) En la prevención del ataque anginoso se pueden
diferenciar dos formas de empleo. En la profilaxis a corto
plazo, inmediatamente antes de un esfuerzo físico o ten-
sión emocional que se prevé que puede desencadenar un
ataque de angina, suele emplearse nitroglicerina por vía
sublingual. No obstante, en este caso la mayor duración
de acción de las tabletas bucales de nitroglicerina (inser-
40. Fármacos antianginosos 691
tando la tableta bajo el labio superior en contacto con la
encía) o del dinitrato de isosorbida sublingual pueden ha-
cerlos preferibles en algunas circunstancias. En la profi-
laxis a largo plazo se emplean nitratos por vía oral o al-
guno de los preparados para uso tópico de nitroglicerina.
Las dosis y los preparados de elección son muy variables
según el tipo y el número de crisis, y la respuesta parti-
cular de cada paciente.
7.2. Angina de reposo
La nitroglicerina sublingual es también el tratamiento
de elección si el ataque agudo ya se ha instaurado. Para
la profilaxis a largo plazo se pueden emplear nitratos de
acción prolongada, pero muchos autores consideran pre-
feribles los antagonistas del calcio (v. IV).
7.3. Angina inestable
Los nitratos representan una de las terapias de primera
línea en los pacientes con angina inestable. Es usual la ad-
ministración de nitroglicerina mediante infusión intrave-
nosa continua en los pacientes de alto riesgo; en el resto
de pacientes, la elección del fármaco, la dosis y la vía de
administración idónea dependerán de la gravedad del
cuadro y otras circunstancias del paciente.
7.4. Insuficiencia cardíaca congestiva
La utilización de los nitratos en el tratamiento de esta
enfermedad se expone en el capítulo 36.
7.5. Infarto agudo de miocardio
La administración IV de nitroglicerina en pacientes con
infarto de miocardio mejora los signos de congestión pul-
monar, disminuye los signos ECG indicativos de isquemia
miocárdica y parece que limita el tamaño del área in-
fartada. Además, una valoración conjunta de los resulta-
dos de 7 estudios aleatorios ha mostrado que la nitrogli-
cerina IV reduce significativamente la mortalidad si se
administra en las primeras horas tras el infarto. No obs-
tante, algunos autores consideran necesaria la realización
de un ensayo clínico que incluya varios miles de pacientes
y demuestre taxativamente la eficacia de la nitroglicerina
IV para disminuir la mortalidad postinfarto antes de acep-
tar su empleo de rutina en esta enfermedad. Otros fár-
macos, como los fibrinolíticos (v. cap. 46), los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (v. cap. 36) o
los bloqueantes b-adrenérgicos (v. III, 5) han demostrado
claramente su eficacia en este tipo de estudios.
III. BLOQUEANTES b-ADRENÉRGICOS
Sus características farmacológicas fundamentales se
describen en el capítulo 16, y su utilización como an-
tiarrítmicos y antihipertensores en los capítulos 38 y 39,
respectivamente. En este capítulo sólo se analiza su acti-
vidad antianginosa.
1. Efectos antianginosos
En pacientes con angina de esfuerzo, los b-bloquean-
tes aumentan la tolerancia al ejercicio, reducen la fre-
cuencia de los ataques y sus manifestaciones ECG, y
disminuyen el consumo diario de nitroglicerina y la in-
cidencia de arritmias. La eficacia antianginosa de los di-
ferentes b-bloqueantes es similar, independientemente
de las diferencias en cuanto a liposolubilidad, capacidad
estabilizante de membrana, cardioselectividad y activi-
dad simpaticomimética intrínseca que presentan estos
fármacos (v. cap. 16). No obstante, algunos trabajos han
sugerido que los productos con actividad simpatico-
mimética intrínseca pueden tener menor eficacia en
pacientes con angina de esfuerzo grave. Los agentes
cardioselectivos pueden presentar alguna ventaja en pa-
cientes con broncospasmo, aunque muchos autores
consideran preferible en estos pacientes el empleo de
antagonistas del calcio.
Los b-bloqueantes no son útiles en la angina de reposo,
ni en pacientes en los que el componente vasospástico
desempeña un papel etiológico importante en la angina.
De hecho, pueden ocasionar un agravamiento del cuadro
anginoso en estos enfermos.
2. Mecanismo de la acción antianginosa
El efecto beneficioso de los b-bloqueantes en la
angina de esfuerzo deriva fundamentalmente de su ca-
pacidad para reducir la demanda de oxígeno por el mio-
cardio, al disminuir la estimulación simpática carac-
terística de las situaciones desencadenantes del ataque.
Concretamente, la reducción del trabajo y del consumo
de oxígeno cardíacos que ejercen estos fármacos se debe
a su capacidad de disminuir la frecuencia cardíaca, la con-
tractilidad miocárdica y la presión arterial. Pero no to-
das las acciones de los b-bloqueantes son beneficiosas
puesto que, sobre todo a dosis altas, sus efectos crono-
trópico e inotrópico negativos aumentan el volumen ven-
tricular telediastólico y prolongan el tiempo de eyección
sistólica. Estos efectos incrementan los requerimientos
de oxígeno y contrarrestan parcialmente su acción an-
tianginosa.
Los b-bloqueantes también pueden reducir el flujo
coronario total y aumentar la resistencia vascular coro-
naria, lo que explicaría su ineficacia en la angina de re-
poso. En los pacientes con angina de esfuerzo, aunque
estos fármacos disminuyen el flujo coronario total (lo
que teóricamente podría ser perjudicial), causan una re-
distribución de este flujo desde la zona subepicárdica
hacia la subendocárdica, por lo que favorecen la irriga-
ción de las zonas peor perfundidas y con mayor riesgo
de isquemia. El incremento del flujo sanguíneo suben-
692 Farmacología humana
docárdico parece debido al aumento del tiempo de per-
fusión diastólica (por la bradicardia) y a la disminución
de la compresión sistólica endocárdica, causada por la
reducción de la contractilidad cardíaca y la presión ar-
terial.
3. Peculiaridades farmacocinéticas
Las características farmacocinéticas de los b-blo-
queantes se expusieron con detalle en el capítulo 16. Es
interesante destacar que los nivelesplasmáticos de estos
fármacos no están estrechamente relacionados con el
efecto antianginoso y que su determinación no es útil
como guía de la terapia.
4. Aplicación terapéutica en la angina
Son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo
de la angina de esfuerzo y muchos autores los consideran
los agentes de elección para esta indicación, especial-
mente si el paciente ha sufrido un infarto de miocardio
con anterioridad o si presenta una angina de esfuerzo
grave (grados III o IV). Las dosis deben individualizarse
y varían según el preparado y las características de cada
paciente (tabla 40-3). La administración repetida de es-
Tabla 40-3. Dosificación de bloqueantes b-adrenérgicos y an-
tagonistas del calcio en la angina de pecho
Fármaco Dosis
b-Bloqueantes
Acebutolol 200-300 mg/12 h
Atenolol 50-200 mg/24 h
Bisoprolol 5-20 mg/24 h
Carteolol 5-15 mg/12 h
Celiprolol 200-400 mg/24 h
Metoprolol 50-100 mg/8-12 h
Nadolol 40-80 mg/24 h
Oxprenolol 40-160 mg/8 h
Oxprenolol retard 160 mg/24 h
Penbutolol 40 mg/24 h
Pindolol 2,5-5 mg/8 h
Propranolol 40-60 mg/6-8 h
Propranolol retard 160 mg/24 h
Timolol 10-30 mg/12 h
Antagonistas del calcioa
Amlodipino 5-10 mg/24 h
Diltiazem 60-120 mg/8 h
Diltiazem retard 120 mg/12 h
Felodipino 5-10 mg/24 h
Nicardipino 20-40 mg/8 h
Nifedipino 10-20 mg/6-8 h
Nifedipino retard 20-60 mg/12 h
Nisoldipino 10 mg/12 h
Verapamilo 40-120 mg/6-8 h
Verapamilo retard 120-240 mg/12 h
a En la angina variante son necesarias las dosis máximas del rango propuesto.
tos fármacos no genera tolerancia a su efecto antiangi-
noso. La asociación de b-bloqueantes y nitratos ejerce un
efecto antianginoso sinérgico y se emplea con frecuencia
en pacientes con angina de esfuerzo de grados III y IV.
Esta asociación es muy útil, pues los b-bloqueantes con-
trarrestan la taquicardia y el aumento de la contractili-
dad cardíaca que a veces producen los nitratos, mientras
que éstos antagonizan el aumento del volumen ventricu-
lar telediastólico, del tiempo sistólico de eyección y de la
resistencia vascular coronaria ocasionada por los b-blo-
queantes.
Los bloqueantes b-adrenérgicos están contraindicados
en la angina de reposo y en la angina mixta deben em-
plearse siempre asociados a nitratos y/o antagonistas del
calcio. En ausencia de contraindicaciones, los bloquean-
tes b-adrenérgicos se emplean como una terapia de pri-
mera línea en el tratamiento de la angina inestable. Cual-
quier fármaco por vía oral es útil en pacientes con riesgo
bajo o medio; en los pacientes de alto riesgo pueden em-
plearse propranolol, metoprolol o atenolol por vía intra-
venosa.
Las reacciones adversas y toxicidad fueron detalla-
damente comentadas en el capítulo 16. No obstante,
es importante señalar la necesidad de no suspender
bruscamente la administración de estos fármacos en
pacientes con insuficiencia coronaria grave, pues se
puede desencadenar una respuesta de abstinencia con
dolor anginoso, infarto de miocardio o, incluso, muerte
súbita.
5. Eficacia postinfarto
En el empleo de los b-bloqueantes en esta circuns-
tancia hay que diferenciar dos estrategias: el uso a corto
plazo inmediatamente después del infarto y el uso a largo
plazo en pacientes que han sobrevivido a él. Con la ad-
ministración inmediata postinfarto se consigue reducir la
mortalidad (fundamentalmente al prevenir la rotura car-
díaca y la fibrilación ventricular), el tamaño del infarto y
la aparición de reinfartos y paros cardíacos no fatales.
Para conseguir estos efectos es esencial comenzar el tra-
tamiento lo más rápidamente posible y siempre antes de
transcurridas 12 horas desde el infarto.
En el estudio de administración inmediata postinfarto más amplio
realizado hasta el momento (16.027 pacientes), la pauta empleada fue
una inyección IV lenta (5 min) de 5 mg de atenolol, que se repitió a con-
tinuación si la frecuencia cardíaca era de 60 lat./min o superior. A los
10 min de la inyección y si las condiciones hemodinámicas lo permitían,
se administraban 50 mg de atenolol por vía oral y se continuaba con
50 mg cada 12 horas durante 6 días.
El uso mantenido a largo plazo de b-bloqueantes en
pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio
reduce el riesgo de muerte y de reinfarto no fatal. Para
conseguir un máximo efecto protector, el tratamiento de-
bería instaurarse entre 1 y 4 semanas después del infarto
y mantenerse durante 1-3 años (v. cap. 36).
40. Fármacos antianginosos 693
IV. ANTAGONISTAS DEL CALCIO
En el capítulo 37 se expusieron sus características far-
macológicas generales y en los capítulos 38 y 39 su em-
pleo como antiarrítmicos y antihipertensores. En éste
sólo se comentarán sus acciones antianginosas. Este
grupo de fármacos está compuesto por un elevado nú-
mero de productos (v. cap. 37) pero sólo algunos de ellos
se emplean como antianginosos. Entre éstos se encuen-
tran diversas dihidropiridinas (nifedipino, nicardipino,
nisoldipino, amlodipino y felodipino), el verapamilo y el
diltiazem.
1. Mecanismo de la acción antianginosa
La acción antianginosa está directamente relacionada
con su capacidad para bloquear la entrada de calcio (a
través de los canales de calcio dependientes del voltaje)
a las células cardíacas y las de la musculatura lisa vascu-
lar coronaria y sistémica. Ejercen una acción vasodilata-
dora que afecta en mayor medida las arterias que las ve-
nas, por lo que no aumentan la capacitancia venosa ni
reducen el retorno cardíaco. En cambio, producen una
vasodilatación arterial coronaria, en particular si existe
un vasospasmo espontáneo o desencadenado por diver-
sos factores, y favorecen la redistribución del flujo hacia
las zonas isquémicas. Todos estos efectos permiten un
mayor aporte de oxígeno al miocardio. Asimismo, los an-
tagonistas del calcio producen, en mayor o menor grado,
dependiendo del fármaco considerado, una vasodilata-
ción de arterias y arteriolas periféricas (lo que reduce la
poscarga) y una reducción de la frecuencia y, en menor
medida, de la contractilidad cardíacas (lo que disminu-
ye el trabajo cardíaco y aumenta el tiempo de perfusión
coronaria). La reducción de la poscarga y del trabajo
cardíaco disminuye la demanda de oxígeno por el mio-
cardio.
No todos los antagonistas del calcio afectan por igual
la función cardíaca y vascular. Así, las dihidropiridinas
producen una marcada vasodilatación, pero ejercen poco
o ningún efecto depresor sobre los nodos SA y AV. La
vasodilatación que provocan desencadena una respuesta
simpática compensatoria con taquicardia y aumento de
la contractilidad cardíaca, lo que incrementa el consumo
de oxígeno miocárdico y contrarresta parcialmente la ac-
ción antianginosa. La respuesta simpática compensatoria
es particularmente manifiesta con los preparados de li-
beración normal de las dihidropiridinas de corta duración
(p. ej., nifedipino) y mucho menos evidente con los pre-
parados retard o las dihidropiridinas de larga duración (p.
ej., amlodipino), por lo que estos últimos parecen prefe-
ribles. El verapamilo y el diltiazem tienen un mayor efecto
depresor sobre los nodos cardíacos que las dihidropiridi-
nas. En general, la vasodilatación que producen se acom-
paña de una pequeña bradicardia y la contractilidad car-
díaca no se modifica o está ligeramente reducida. Ello
es debido al hecho de que la respuesta simpática com-
pensatoria a la vasodilatación no es capaz de revertir to-
talmente los efectos cronotrópico e inotrópico negativos
de estos fármacos. Estas diferencias explican que la elec-
ción del antagonista del calcio idóneo dependa de la si-
tuación clínica del enfermo, su patología adicional a la
angina y otros posibles tratamientos farmacológicos que
reciba.
2. Aplicación en la angina
Los antagonistas del calcio son los fármacos de elec-
ción en la profilaxis a largo plazo de la angina de reposo,
en particular en la angina variante. En estos enfermos
son capaces de reducir la frecuencia de los ataques an-
ginosos, disminuir los requerimientos de nitroglicerina e
impedir los espasmos coronarios inducidos por frío o er-gonovina. En general es preciso utilizar las dosis máxi-
mas tolerables (tabla 40-3) y, en algunos pacientes, puede
ser necesario asociar un nitrato. A diferencia de los ni-
tratos, la administración repetida de antagonistas del cal-
cio no produce tolerancia a su efecto antianginoso. Tam-
bién son eficaces en el tratamiento preventivo a largo
plazo de la angina de esfuerzo. Por lo general se emplean
en enfermos que no toleran nitratos ni b-bloqueantes o
en los que no se consigue un control adecuado de las cri-
sis con ellos. En estos últimos pacientes, los antagonis-
tas del calcio pueden asociarse a nitratos y b-bloquean-
tes. Los antagonistas del calcio usualmente son una
alternativa de segunda elección en los pacientes con an-
gina inestable, aunque pueden ser útiles asociados a blo-
queantes b-adrenérgicos o si existe un fuerte compo-
nente vasospástico.
Puesto que los nitratos reducen fundamentalmente la
precarga y los antagonistas del calcio la poscarga, su aso-
ciación permite una mayor reducción de la demanda mio-
cárdica de oxígeno que con cada uno de ellos por se-
parado. La utilización conjunta de dihidropiridinas y ni-
tratos es útil en pacientes anginosos con insuficiencia
cardíaca, bloqueo AV o enfermedad del seno, pues en
ellos el empleo de verapamilo, diltiazem o b-bloquean-
tes está contraindicado. No obstante, con dicha asocia-
ción puede aparecer una excesiva hipotensión que es
contraproducente y debe ser evitada. La asociación de
dihidropiridinas y bloqueantes b-adrenérgicos produce
un efecto antianginoso sinérgico. Los b-bloqueantes su-
primen la taquicardia y el aumento de contractilidad car-
díaca provocados por vía refleja por las dihidropiridinas
y éstas reducen el posible vasospasmo coronario provo-
cado por los b-bloqueantes. El diltiazem también incre-
menta el efecto antianginoso de los b-bloqueantes,
aunque con esta asociación existe cierto riesgo de car-
diodepresión excesiva, particularmente en pacientes con
alteraciones del sistema de conducción o con insuficien-
cia cardíaca. El verapamilo probablemente no debería
asociarse a b-bloqueantes, pues existe un riesgo eleva-
do de depresión excesiva del cronotropismo y del ino-
tropismo cardíacos. Cuando se asocien diltiazem o dihi-
694 Farmacología humana
dropiridinas con b-bloqueantes es preciso individua-
lizar el tratamiento y controlar adecuadamente al pa-
ciente.
En el infarto agudo de miocardio, las dihidropiridinas
de corta duración están contraindicadas, pues algunos
datos sugieren que incluso pueden aumentar la inci-
dencia de muerte y reinfarto. En cuanto al resto de an-
tagonistas del calcio, el verapamilo aumenta la supervi-
vencia en algunos estudios y el diltiazem reduce la
incidencia de reinfarto en algunos subgrupos de pa-
cientes. No obstante, el número de estudios realizados
es pequeño y los datos obtenidos con ellos no son tan
concluyentes como con los b-bloqueantes, por lo que de
momento no parece indicado su uso rutinario para esta
indicación (v. cap. 36).
Las reacciones adversas y contraindicaciones de los an-
tagonistas del calcio se expusieron en el capítulo 37. Sin
embargo, es importante destacar la necesidad de reducir
paulatinamente la dosis en pacientes con angina de pe-
cho grave, pues la supresión brusca del tratamiento puede
desencadenar una respuesta de rebote, con aumento del
número de crisis anginosas.
V. OTROS ANTIANGINOSOS
1. Molsidomina
1.1. Mecanismo de acción y acciones
farmacológicas
La molsidomina es un profármaco que, tras sufrir diversos procesos
metabólicos, genera dos metabolitos activos (SIN-1 y SIN-1A) que con-
tienen un radical R-NNO que accede al interior celular y, bien como tal
o al liberar NO, activa la guanililciclasa soluble (fig. 40-3). Esta activa-
ción aumenta la concentración intracelular de GMPc y produce vaso-
dilatación. Por lo tanto, el mecanismo de actuación es muy similar al de
otros nitrovasodilatadores y no debe extrañar que sus acciones farma-
cológicas también lo sean. La molsidomina ejerce un efecto vasodila-
tador que afecta fundamentalmente los vasos venosos, lo que le per-
mite disminuir el retorno venoso y el volumen telediastólico ventricular
(precarga); en menor medida produce una disminución de la presión
arterial y de la poscarga. Todo ello favorece una reducción del consumo
miocárdico de oxígeno. Además, la acción vasodilatadora sobre las ar-
terias coronarias impide el vasospasmo característico de algunas for-
mas de angina y aumenta el aporte de oxígeno al miocardio. La molsi-
domina también produce un efecto antiagregante plaquetario, cuyo
mecanismo no es totalmente conocido, pero parece relacionado con una
inhibición de la fosfolipasa C y de la entrada de calcio al interior pla-
quetario.
1.2. Características farmacocinéticas
Se absorbe correctamente por vía oral, con un tmáx de 0,5-1,5 hora,
pero su biodisponibilidad es del 44 ± 15 % por un fenómeno de primer
paso hepático. El Vd es de unos 100 l y el aclaramiento plasmático to-
tal de 1 l/min, siendo su semivida plasmática de eliminación de 1-2 ho-
ras. El metabolismo hepático de la molsidomina genera el metabo-
lito activo 3-morfolino-sidnonimina (SIN-1), el cual, por reacciones
espontáneas no enzimáticas, genera otro metabolito activo (SIN-1A) y
diversos productos inactivos.
1.3. Reacciones adversas
Las más frecuentes son las cefaleas, que suelen remitir de forma es-
pontánea al continuar el tratamiento. Más raramente aparecen hipo-
tensión ortostática, que puede desencadenar una taquicardia compen-
sadora con agravamiento de la angina, y trastornos gastrointestinales
con anorexia, náuseas y vómitos.
1.4. Aplicaciones terapéuticas
Se utiliza en la profilaxis a largo plazo en pacientes con angina de
esfuerzo y de reposo a dosis de 2 mg cada 8-12 horas. Al parecer no se
produce tolerancia a su acción antianginosa tras administración repe-
tida. Existen algunos datos positivos sobre la utilidad de su asociación
a b-bloqueantes en pacientes con angina de esfuerzo.
VI. TERAPÉUTICA DE LA ANGINA
DE PECHO
1. Normas generales
Son de gran utilidad ciertas estrategias de prevención
primaria que tienen como objetivo diagnosticar y tratar
debidamente diversos factores de riesgo, como hiperten-
sión arterial, tabaquismo, hiperlipemias, obesidad, dia-
betes e inactividad física. También es importante identi-
ficar y tratar posibles enfermedades coadyuvantes de la
angina de pecho, como arritmias, insuficiencia cardíaca,
hipertiroidismo, anemia o poliglobulia. En todos los ca-
sos será necesario detectar los factores que desencade-
nan la crisis de angina (esfuerzo, estrés, frío, etc.) y si es
posible, evitarlos.
2. Tratamiento farmacológico
La administración de fármacos antianginosos es muy
eficaz en el tratamiento de la crisis anginosa ya instau-
rada y en la profilaxis del ataque de angina a corto y lar-
go plazo. Siempre que no existan contraindicaciones,
es recomendable el uso de ácido acetilsalicílico (100-
200 mg/día) en la prevención secundaria de la angina de
pecho estable.
Para el tratamiento de la crisis, la primera medida debe
ser el cese de la actividad física o de la causa desen-
cadenante y la administración de nitroglicerina por vía
sublingual.
En la angina de esfuerzo hay que considerar si el tra-
tamiento será a corto o largo plazo, la gravedad de la an-
gina y el resto de enfermedades que sufre el paciente:
a) En la profilaxis a corto plazo, para evitar que apa-
rezca el dolor ante un estímulo que se sabe de antemano
que lo desencadena, son de gran utilidad los nitratos por
vía sublingual.
b) En la profilaxis a largo plazo de los pacientes con
angina de grados I o II son útiles cualquiera de los gru-
pos de fármacos estudiados. La elección del fármaco y de
la dosis concreta dependerá de la experiencia del médico,
40. Fármacos antianginosos 695
la respuesta del paciente y el resto de enfermedades del
individuo.
c) En los casos con angina de grados III y IV se con-
sigue un mayor beneficio con bloqueantes b-adrenérgi-
cos (solos o asociados a un antagonistadel calcio) que con
nitratos o antagonistas del calcio aisladamente. En aque-
llos casos no controlados con un solo fármaco es de elec-
ción la asociación de b-bloqueantes y dihidropiridinas (o
nitratos si no se toleran éstas). También es útil la asocia-
ción de nitratos y antagonistas del calcio.
d) En los casos refractarios a la asociación de dos fár-
macos debería considerarse el tratamiento quirúrgico;
hasta que éste se aplique o si está contraindicado, puede
ser útil la asociación de nitratos, b-bloqueantes y anta-
gonistas del calcio.
En la angina de reposo, los fármacos de elección son
los antagonistas del calcio solos o asociados a nitratos.
Las formas de presentación con horario previsible (p. ej.,
la angina nocturna) pueden beneficiarse de la nitroglice-
rina en aplicación tópica.
En la angina mixta se debe comenzar el tratamiento
con la asociación de nitratos y b-bloqueantes o nitratos y
antagonistas del calcio. En los casos refractarios se pue-
den asociar los tres grupos de fármacos.
Las formas de angina inestable deben considerarse una
urgencia médica y requieren ingreso hospitalario (prefe-
riblemente en la unidad coronaria), donde se procederá
a tratamiento farmacológico y a un estudio de su anato-
mía coronaria por si fuera preciso recurrir a la cirugía. La
asociación de ácido acetilsalicílico y heparina reduce la
incidencia de infarto de miocardio y el número de muer-
tes en estos pacientes, por lo que se utilizarán junto a ni-
tratos y/o b-bloqueantes (v. caps. 36 y 46).
3. Tratamiento quirúrgico
La angioplastia y la cirugía de derivación coronaria
representan alternativas terapéuticas de eficacia de-
mostrada en pacientes refractarios al tratamiento medi-
camentoso. Para decidir sobre la indicación del trata-
miento quirúrgico se valorarán la gravedad del cuadro
clínico, los hallazgos anatómicos de la angiografía y la ex-
periencia del equipo medicoquirúrgico responsable.
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	Índ. Capítulos
	Índ. Alfabético
	Fármacos antianginosos
	I. PRINCIPIOS GENERALES 
	1. Definición y clasificación de la angina de pecho
	2. Mecanismos fundamentales de producción de la angina
	3. Mecanismos fundamentales de la acción antianginosa de los fármacos
	II. NITRATOS Y NITRITOS 
	1. Características químicas
	2. Efectos farmacológicos 
	2.1. Efectos vasculares
	2.2. Otros efectos
	3. Mecanismo de la acción antianginosa
	4. Características farmacocinéticas 
	4.1. Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina)
	4.2. Dinitrato de isosorbida
	4.3. 5- Mononitrato de isosorbida
	5. Reacciones adversas
	6. Tolerancia y dependencia
	7. Aplicaciones terapéuticas
	7.1. Angina de esfuerzo
	7.2. Angina de reposo
	7.3. Angina inestable
	7.4. Insuficiencia cardíaca congestiva
	7.5. Infarto agudo de miocardio
	III. BLOQUEANTES beta-ADRENÉRGICOS
	1. Efectos antianginosos
	2. Mecanismo de la acción antianginosa
	3. Peculiaridades farmacocinéticas
	4. Aplicación terapéutica en la angina
	5. Eficacia postinfarto
	IV. ANTAGONISTAS DEL CALCIO
	1. Mecanismo de la acción antianginosa
	2. Aplicación en la angina
	V. OTROS ANTIANGINOSOS 
	1. Molsidomina
	1.1. Mecanismo de acción y acciones farmacológicas
	1.2. Características farmacocinéticas
	1.3. Reacciones adversas
	1.4. Aplicaciones terapéuticas
	VI. TERAPÉUTICA DE LA ANGINA DE PECHO 
	1. Normas generales
	2. Tratamiento farmacológico
	3. Tratamiento quirúrgico