obstetricia 23

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UULLTTRRAASSOONNOOGGRRAAFFIIAA EENN OOBBSSTTEETTRRIICCIIAA 
La ultrasonografía constituye en nuestra especialidad un método auxiliar de diagnóstico de 
vital importancia; sin embargo, su utilidad se ha visto afectada por un mal uso de ésta. 
Sus indicaciones en obstetricia son múltiples. 
IINNDDIICCAACCIIOONNEESS EENN EELL PPRRIIMMEERR TTRRIIMMEESSTTRREE DDEE LLAA GGEESSTTAACCIIOONN. 
1. Diagnóstico de embarazo. 
2. Amenaza de aborto. 
3. Enfermedad trofoblástica. 
4. Tumoraciones concomitantes con el embarazo. 
5. Diagnóstico de gemelaridad (embarazo múltiple). 
6. Complemento del diagnóstico prenatal citogenético. 
7. Diagnóstico precoz de malformaciones congénitas. 
8. Reducción del número de embriones en las gestaciones múltiples. 
9. Diagnóstico del embarazo ectópico. 
El ultrasonido, en este período del embarazo, se puede realizar mediante técnica 
transabdominal y transvaginal. 
Los inconvenientes de la técnica transabdominal están dados por: 
r Necesidad de emplear la vejiga llena. 
r Obesidad de la paciente y grosor del panículo adiposo. 
Por otra parte, los inconvenientes de la técnica transvaginal son: 
r Limitaciones en profundidad. 
r Molestias de la técnica. 
1. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO. 
El diagnóstico de embarazo constituye una de las indicaciones más frecuentes de la 
ultrasonografía y, a su vez, una de las indicaciones con las que más se abusa del empleo de 
esta técnica. 
Debe ser indicado cuando: 
1. Existen dudas de la existencia del embarazo por tacto bimanual. 
2. Discordancia entre tamaño del útero y tiempo de amenorrea. 
3. Fecha de la última menstruación desconocida o dudosa. 
4. Dificultad para realizar el tacto vaginal. 
El ultrasonido transvaginal permite visualizar el saco gestacional mucho más precozmente, 
definiendo las estructuras embrionarias con más nitidez. Se puede observar la vesícula 
vitelina a las 5 semanas, el embrión y el latido cardíaco a las 6 semanas, el polo cefálico y 
tubo neural a las 7 semanas, los miembros a las 8 semanas, los ventrículos laterales, plexos 
coroideos y hoz del cerebro entre 8-9 semanas, el estómago a las 10 semanas, el cerebelo y 
el riñón entre las 11 y 12 semanas. 
Existe correlación entre la visualización del saco gestacional por ultrasonografía y los valores 
de la Beta-HCG. Para un transductor 3,5 megaherz, 6.000-6.500 miliunidades; para 
transductor 5 megaherz, 1.800 miliunidades; el transvaginal, 600-1.025 miliunidades. 
Elaine Hernández
Libro: Temas de Obstetricia y Ginecología
Autor: Profesor Consultante José A. Oliva Rodríguez
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Antes de las 12 semanas de gestación, la edad gestacional puede ser comprobada mediante 
la medición del saco gestacional y la medición de la longitud del embrión con un error de +/- 
1 semana. 
El saco gestacional debe visualizarse entre la 5ª y 6ª semanas, error estimado de menos 
de 10 días por US abdominal. Con la longitud céfalo-caudal el estimado de error es menor de 
7 días. 
2. AMENAZA DE ABORTO. 
Se ha comprobado que si existe latido cardíaco las posibilidades de que el embarazo 
continúe se incrementa a medida que el mismo se acerca a la semana 10. 
La implantación baja del saco gestacional constituye un elemento desfavorable, al igual que 
las hemorragias coriodeciduales. 
Criterios de Nyberg de anormalidad del saco gestacional: 
1. Saco gestacional mayor de 24 mm sin embrión. 
2. Forma distorsionada. 
3. Reacción coriodecidual fina (< 2 mm). 
4. Areas coriodeciduales de baja amplitud. 
5. Contorno irregular. 
6. El típico doble saco no existe. 
7. Saco gestacional bajo, en el segmento inferior. 
3. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA. 
El ultrasonido tiene gran valor para la confirmación de este diagnóstico; muestra la imagen 
típica en "copos de nieve" con ausencia de estructuras fetales (si la mola no es embrionada). 
Permite determinar la presencia de quistes tecaluteínicos (30%) y por ultrasonografía 
transvaginal se han descrito las imágenes características de la mola invasiva en forma de 
nódulos dentro de la pared uterina, así como su evolución durante el tratamiento con 
quimioterápicos. 
4. TUMORACIONES CONCOMITANTES CON LA GESTACION. 
a) Tumoraciones ováricas. 
1) Se pueden diagnosticar algunas propias de la gestación: 
r Quiste del cuerpo lúteo. 
r Quiste tecaluteínico. 
2) Tumoraciones no dependientes del embarazo: 
r Tumores benignos y malignos que concomitan con éste. 
Aunque el ultrasonido es poco sensible en la clasificación de los tumores de ovario, sí 
nos permite evaluar: 
§§ Tamaño 
§§ Crecimiento. 
§§ Características. 
§§ Patrón ecogénico. 
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b) Tumoraciones uterinas. 
Los fibromas constituyen los tumores más comunes del cuerpo uterino. 
Se ha señalado que la posición del mioma con relación a la inserción placentaria puede 
predecir resultados perinatales. Cuando hay relación entre el mioma y la placenta, se 
han planteado las siguientes complicaciones: 
1) Hemorragias postparto. 
2) Rotura prematura de membranas. 
3) Parto pretérmino. 
4) Hematoma retroplacentario (HRP) ó Desprendimiento prematuro de la placenta 
normalmente inserta (DPPNI). 
5) Malposición fetal. 
6) Distocias del trabajo de parto y del parto. 
7) Crecimiento intrauterino retardado (CIUR). 
8) Retención placentaria. 
Los fibromas grandes, mayores de 6 cm., crecen sólo en el primer trimestre y 
disminuyen su tamaño durante el segundo y tercer trimestres. Los fibromas pequeños, 
entre 2 y 6 cm., tienden a aumentar de tamaño en el primer y segundo trimestres y 
disminuyen durante el tercer trimestre. 
El ultrasonido nos permite conocer el tamaño, número y localización de los miomas, 
así como posibles degeneraciones que puedan tener los mismos (necrosis aséptica). 
5. EMBARAZO MULTIPLE. 
En el primer trimestre es posible el diagnóstico de la gestación múltiple y establecer, cuando 
se visualizan dos placentas, el diagnóstico de embarazo gemelar bicorial. 
Actualmente, se utiliza el ultrasonido para lo que se ha llamado selección de embriones, que 
consiste en la reducción del número de los mismos con la finalidad de mejorar los resultados 
perinatales en la reproducción asistida. 
6. COMPLEMENTO DE OTRAS TECNICAS PARA DIAGNOSTICO PRENATAL 
CITOGENETICO. 
El ultrasonido transvaginal permite el diagnóstico de malformaciones fetales desde el primer 
trimestre. 
7. DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES CONGENITAS. 
8. REDUCCION DEL NUMERO DE EMBRIONES EN GESTACIONES MULTIPLES. 
9. EMBARAZO ECTOPICO. 
Los hallazgos ultrasonográficos combinados con las determinaciones de Beta-HCG facilitan 
su diagnóstico. 
Las imágenes ultrasonográficas asociadas con Embarazo Ectópico son las siguientes: 
1. Ausencia de saco gestacional intraútero. 
2. Presencia de tumoración anexial donde se observa, en ocasiones, un saco gestacional 
conteniendo un embrión vivo. 
3. Sangre libre en cavidad. 
4. Imagen de pseudosaco gestacional intraútero (central y de bordes finos). 
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5. Material amorfo en trompa dilatada. 
La ultrasonografía transvaginal tiene, actualmente, mayor aceptación en el diagnóstico del 
embarazo ectópico, al permitir una mejor visualización de la estructura tumoral; siempre 
deben asociarse los datos ultrasonográficos con la determinación de Beta-HCG. 
IINNDDIICCAACCIIOONNEESS EENN EELL SSEEGGUUNNDDOO YY TTEERRCCEERR TTRRIIMMEESSTTRREESS DDEE LLAA GGEESSTTAACCIIOONN. 
1. Diagnóstico de malformaciones fetales. 
2. Discordancia intergemelar. 
3. Características de la placenta. 
4. Características del cérvix. 
5. Características del líquido amniótico (L.A.). 
6. Evaluar el crecimiento fetal. 
7. Tumoraciones que acompañan la gestación. 
8. Pruebas de bienestar fetal. 
9. Como método complementario de algunos procederes obstétricos. 
1. DIAGNOSTICO DE MALFORMACIONES FETALES. 
En: 
r Sistema Nervioso Central. 
r Sistema Renal. 
r Sistema Digestivo. 
r Sistema Cardiovascular 
r Sistema Osteo-mio-articular. 
2. DIAGNOSTICO DE LA DISCORDANCIA INTERGEMELAR. 
La discordancia se puedeestablecer desde el segundo trimestre, sobre todo si se trata de un 
gemelar monoamniótico, aunque es precisamente en el tercer trimestre donde el ultrasonido 
tiene una mayor utilidad para el diagnóstico de la discordancia intergemelar. 
Los criterios empleados son: 
r Diferencia entre los diámetros biparietales (DBP) de 6 mm. ó más. 
r Diferencia de más del 5% entre las circunferencias cefálicas (CC). 
r Diferencia de más de 5 mm. entre las longitudes de fémur (LF). 
r Diferencia de 20 mm. ó más entre las circunferencias abdominales (CA). 
r Diferencia de más del 15% entre el peso de ambos gemelos. 
De las variables mencionadas, las de mayor utilidad demostrada por la especificidad y 
sensibilidad son las diferencias entre las circunferencias abdominales y el peso de los 
gemelos. 
Mientras mayor sea la diferencia de peso, mayor será la morbilidad. 
Hay que tener presente que mientras mayor es la edad gestacional, y según las situaciones y 
el apelotonamiento fetal, mayor será la afectación de las medidas. 
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3. CARACTERISTICAS DE LA PLACENTA. 
Debemos tener en cuenta que no todas las gestaciones llegan al término con placenta 
madura, pero todos los embarazos postérmino tienen placenta grado II o grado III. 
La presencia de una placenta inmadura al término de la gestación no pone en duda la edad 
gestacional si el ultrasonido (US) realizado antes de las 24 semanas corresponde con la 
edad gestacional por FUM. 
Una placenta madura con DBP mayor de 90 mm., nos habla a favor de un embarazo a 
término. 
Si existe una madurez precoz de la placenta debemos tener en consideración la presencia o 
no de las siguientes situaciones: 
r Error en la Edad Gestacional. 
r Enfermedades previas o durante la gestación que produzcan alteraciones vasculares. 
r Crecimiento fetal adecuado. 
r Líquido amniótico normal. 
Si hay madurez placentaria sin alteración del crecimiento fetal, con líquido amniótico normal 
y no existe la presencia de enfermedad vascular materna, se continuará la atención de la 
gestante de acuerdo a la evolución clínica. 
Si existe una enfermedad vascular materna sin otra alteración ultrasonográfica, se continuará 
el control por ultrasonido cada 3 ó 4 semanas. 
4. CARACTERISTICAS DEL CERVIX. 
Mediante el US transvaginal se pueden realizar las mediciones del cérvix. Algunos autores 
han planteado que es un método que puede contribuir a la profilaxis del parto pretérmino. 
Se han establecidos valores de largo y ancho del cérvix, así como el grado de dilatación del 
orificio cervical interno (OCI) y del canal cervical. 
Los valores normales varían según la paridad y la técnica empleada. No existen criterios 
unánimes en relación al valor que, como prueba de pesquisaje, tengan las mediciones 
cervicales. 
Una mayor utilidad tendría la técnica para el diagnóstico de la incompetencia cervical. 
5. CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO (L.A.). 
El US permite evaluar la cantidad de líquido amniótico, lo que resulta de gran utilidad en 
determinadas patologías. 
Para la medición del L.A. se han empleado distintas técnicas, siendo las más empleadas la 
medición de un sólo bolsillo y el llamado índice de líquido amniótico (ILA). 
a) Los valores para un sólo bolsillo se reportan de la siguiente forma: 
r Normal entre 4-8 cm. 
r Oligoamnios, menor de 4 cm. (para algunos menor de 1 cm.). 
r Polihidramnios, mayor de 8 cm. 
b) Los valores del índice de líquido amniótico se toman por la suma de las mediciones de 
los bolsillos de los cuatro cuadrantes del abdomen y se consideran como: 
r Normal entre 8 y 20 cm. 
r Oligoamnios, menor de 5 cm. 
r LA disminuido, entre 5 y 8 cm. 
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r LA aumentado, entre 20 y 25 cm. 
r Polihidramnios, más de 25 cm. 
La presencia de oligoamnios se asocia a malformaciones renales, CIUR severo y asfixia, 
mientras que el polihidramnios se asocia a la macrosomía fetal, Rh sensibilizado, 
malformaciones del SNC y atresia esofágica. 
6. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL. 
La ultrasonografía tiene gran valor para el diagnóstico de las alteraciones del crecimiento 
fetal. 
En relación con el retardo del crecimiento, el examen está encaminado a: 
a) Mejorar la detección del CIUR. 
b) Determinar de ser posible la etiología del trastorno (simétrico o asimétrico) 
c) Evaluar la severidad y el proceso del trastorno 
d) Proporcionar ayuda en el manejo clínico de la gestante. 
En la macrosomía fetal, el diagnóstico por ultrasonido tiene más limitaciones, sobre todo 
porque una variable tan importante como es el estimado del peso tiene un mayor rango de 
error absoluto que cuando el feto es pequeño, sobre todo si el peso de éste es mayor de 
2.000 gramos. 
Las variables estudiadas por US para el diagnóstico del crecimiento fetal son: 
r Diámetro Biparietal (DBP). 
r Circunferencia Cefálica (CC). 
r Longitud del Fémur (LF). 
r Circunferencia Abdominal (CA). 
r Estimado de peso. 
r Cociente CC/CA. 
r Cociente LF/CA. 
Se ha valorado por estudios de sensibilidad y especificidad que la mayor parte de dichas 
variables tiene poco valor para estudios de pesquisaje, siendo las de mayor sensibilidad la 
CA, sobre todo a partir de la semana 34, y el estimado del peso, pero aún ellos tienen un 
número importante de falsos negativos. También, algunas de éstas son dependientes de la 
edad gestacional, como es el coeficiente CC/CA, lo que dificulta su aplicación cuando la 
edad gestacional es desconocida. 
En cuanto a la edad gestacional, hay una serie de conceptos empleados en el trabajo 
obstétrico y que se hace necesario definir. 
Edad fetal. 
Comienza en el momento de la concepción. Es un término equivalente a la edad 
concepcional. 
Edad menstrual. 
Es la edad del embarazo en semanas, comenzando desde el primer día de la última 
menstruación. Se utiliza como sinónimo de edad gestacional. 
Aunque la edad gestacional debería ser equivalente a la edad concepcional, en la práctica, la 
edad gestacional es intercambiable con el término edad menstrual. 
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El término edad concepcional se usa para describir gestaciones en las que el dato del coito 
único fecundante es conocido; ésto casi nunca ocurre entre las parejas de nuestro país y 
está usualmente restringido a gestantes con inseminación artificial o reproducción asistida. 
Si la edad concepcional no es conocida, la edad menstrual puede ser obtenida basándonos 
en la suposición de una ovulación en la mitad del ciclo (edad menstrual = edad concepcional 
+ 14 días). Una vez hecho ésto, la edad menstrual queda establecida y no debe ser 
cambiada posteriormente en el embarazo. Las mediciones fetales subsiguientes se utilizan 
para conocer el crecimiento fetal en vez de la edad menstrual o edad gestacional apreciada. 
El conocimiento exacto de la edad menstrual es importante para el manejo clínico de un 
número de situaciones como son: 
a) Programación de procederes como la biopsia coriónica y la amniocentesis genética. 
b) Interpretación de pruebas bioquímicas como la Alfafetoproteína (AFP). 
c) Interrupción de la gestación con la certeza de viabilidad fetal. 
d) Optimizar resultados perinatales aplicando las medidas necesarias en embarazos de 
menos de 37 y más de 42 semanas. 
e) Permitir evaluar el crecimiento fetal, ya que el rango de la medida de cualquier parámetro 
fetal cambia con la edad gestacional. 
Es importante para la atención correcta de una gestante tratar de establecer con la mayor 
certeza posible la probable fecha del parto. 
Existen múltiples artículos que hacen referencia al valor que tiene la ultrasonografía para 
predecir, a través de distintas mensuraciones, fetales la edad menstrual o edad gestacional. 
Un hecho común que puede encontrarse en éstos es que dichas medidas se relacionan con 
un incremento de la variabilidad a medida que se incrementa la edad gestacional. El 
incremento en la variabilidad se debe, en parte, a diferencias en la talla fetal. 
Cullen y cols., estudiando gestantes con una historia menstrual perfecta demostraron que 
cualquierparámetro individual puede proporcionar un estimado seguro de la edad menstrual 
entre las 14 y 20 semanas (2 DS = 1 semana). 
Benson y Dubilet plantean que el estimado de la edad menstrual con parámetros individuales 
alcanza su máxima variabilidad de, aproximadamente, + 4 semanas al final del tercer 
trimestre; de ésto se deduce que la edad gestacional debe establecerse lo más temprano 
posible en el embarazo. 
Cullen, en 1982, planteó la utilidad de emplear varias mediciones fetales para proporcionar lo 
que llamó "edad menstrual compuesta". Esto es de suma importancia cuando se consideran 
los siguientes aspectos: 
q Si se usa un solo parámetro y se comete un error en la medición, la magnitud del error en 
la predicción de la edad gestacional podría ser significativamente mayor que la variabilidad 
reportada para ese parámetro. 
q Varios investigadores han demostrado que un feto normal puede tener medidas por 
encima o por debajo del valor promedio esperado para una edad gestacional y que estas 
diferencias no son siempre en la misma dirección. 
Edad menstrual compuesta: Estimado. 
Se realiza mediante la suma de las distintas semanas obtenidas en cada medición 
ultrasonográfica y el total se divide entre el número de mediciones hechas (variabilidad 
estimada + 7%). 
Según Cullen, los mejores resultados se obtienen combinando el diámetro biparietal, la 
circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. 
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Un elemento importante a considerar cuando se emplean los parámetros múltiples es cuan 
desigual puede ser una medida individual y, aún, cuan aceptable para ser incorporada en el 
estimado de "edad menstrual o gestacional compuesta". 
Ejemplo: Si la medida del DBP y la CC es para 20 semanas y la del fémur para 14, se debe 
suponer que una de las dos medidas no está incrementándose apropiadamente, no pudiendo 
ser promediadas ambas. 
¿Qué mediciones podemos emplear para determinar la edad menstrual o 
gestacional?: 
Medir el DBP y el índice cefálico; si éste es patológico, el DBP debe ser eliminado y utilizar la 
CC. Luego, se determina la longitud del fémur y la relación LF/CC. Si ésta es normal, ambas 
pueden emplearse para determinar la edad gestacional. Si el valor de esta relación es 
elevado, la CC no será útil (posible microcefalia). Si queremos, podemos incluir la CA y 
establecer la relación LF/CA. Si el valor es bajo, no utilizar la CA (posible macrosomía). Si el 
valor es alto, no utilizar la longitud del fémur (posible CIUR). 
En general, el factor limitante para el estimado de la edad gestacional es la variación genética 
en la talla fetal actual a medida que la gestación avanza y, en otras ocasiones, los errores 
que pueden cometerse en las mediciones. 
Es posible que ciertas observaciones no biométricas puedan proporcionar una ayuda para el 
estimado de la edad gestacional, como son: 
- Madurez placentaria (Grado III). 
- Valor del líquido amniótico (Oligoamnios). 
- Maduración del patrón intestinal fetal. 
La presencia de éstas hace pensar en que la edad gestacional estimada está más próxima a 
la DS positiva. 
- La presencia o ausencia de ciertos puntos de osificación epifisial puede contribuir a 
incrementar la certeza del diagnóstico de la edad gestacional, ya que se ha observado 
que la epífisis femoral distal aparece a partir de las 32 semanas, la proximal de la tibia a 
las 35-36 semanas y la proximal del húmero a las 37-38 semanas. 
RECOMENDACIONES. 
1. Los estimados biométricos de la edad gestacional infieren esta edad por tamaño fetal, por 
lo que son menos seguros a medida que la gestación progresa, debido a la variabilidad en 
la talla y por errores de medición. 
2. Si la edad concepcional es inequívoca, por tenerse el dato del día del coito único 
fecundante, no deberían realizase cambios basados en las medidas ultrasonográficas. 
3. Si existe alguna discordancia en relación con la fecha de la última menstruación, el 
examen ultrasonográfico debería ser realizado lo más precozmente posible. 
4. A partir de las 12 semanas y hasta la semana 20, el estimado de la edad gestacional debe 
ser obtenido por los 4 parámetros citados o, cuando menos, por el DBP, la CC y la 
longitud del fémur. 
5. Si la edad menstrual ha sido estimada tempranamente en la gestación, no cambiarla al 
final de ésta por medidas ultrasonográficas realizadas, ni tan siquiera por las mediciones 
del US del programa realizado a las 20-22 semanas. 
En relación con el retardo del crecimiento, el US es de utilidad en: 
a) Determinar el momento en que la gestación debiera ser interrumpida en beneficio del feto. 
b) Identificar cómo diferentes órganos responden de manera diferente a una perfusión 
placentaria crónicamente reducida. 
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c) Demostrar qué mediciones de la cabeza fetal, longitud del cuerpo y peso fetal se 
requieren para conocer adecuadamente el crecimiento fetal individual. 
Sin un análisis cuidadoso de lo anteriormente expuesto, se realizan muchos diagnósticos de 
crecimiento fetal alterado que son falsos positivos o falsos negativos. 
VALORES PATOLOGICOS. 
r Se considera patológico mediciones de DBP, LF, CC y CA con valores por debajo del 10º 
percentil de una curva establecida. 
r En el caso de la CA, además, se considera patológico cuando entre un período de 15 días 
entre 2 exámenes no se incremente el valor en más de 10 mm. 
r El índice CC/CA es patológico por encima de 2 DS; Este índice es dependiente de la edad 
gestacional conocida. 
r El índice LF/CA normal está entre 20% y 23,5%; por encima de 23,5%, pensar en CIUR; 
por debajo de 20%, en macrosomía fetal. Este índice es independiente de la edad 
gestacional. 
7. TUMORACIONES QUE ACOMPAÑAN A LA GESTACION. 
Aunque deben haber sido diagnosticadas en el US del primer trimestre, en el tercer trimestre, 
y sobre todo al final del mismo, es importante la evaluación de estas tumoraciones, tanto en 
tamaño como en localización, para conocer si pueden interferir con el trabajo de parto y 
parto, aunque excepto en los miomas que se comportan como previos, los demás pueden 
desplazarse al producirse el trabajo de parto. 
8. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL. 
Dentro de ellas tenemos el perfil biofísico, que mide marcadores de asfixia aguda y crónica y 
ha sido investigado por distintos autores. 
Las observaciones de Manning sugieren que la asfixia es: 
1) Enfermedad gradual crónica asociada a insuficiencia placentaria primaria. 
2) Poco probable que sea persistente excepto en etapas finales de la enfermedad o cuando 
es aguda. 
3) Probable que sea intermitente, por cortos intervalos después de una contracción. 
4) En etapas iniciales de asfixia, las variables biofísicas no se pueden siempre observar 
alteradas. 
5) Episodios repetidos llevan a la redistribución sanguínea en el feto. 
La cantidad de líquido amniótico puede verse como un marcador acumulativo de episodios 
repetidos de asfixia fetal. En caso de que se aprecie oligoamnios y se observe en el feto 
vejiga presente, sugiere asfixia crónica. 
La flujometría Doppler de la circulación umbilicoplacentaria y uteroplacentaria ha sido 
también ampliamente investigada. 
En términos generales, se considera que ambos tienen poco valor como método de 
pesquisaje, teniendo mayor valor como método de evaluación del estado fetal en pacientes 
de alto riesgo. 
Según la opinión de la mayoría de los investigadores, los resultados patológicos encontrados 
llevan a la necesidad de continuar evaluando el bienestar fetal y no constituyen una indicación 
absoluta de interrumpir la gestación. 
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9. COMO METODO COMPLEMENTARIO DE ALGUNOS PROCEDERES 
OBSTETRICOS. 
a) Transfusión intraútero. 
b) Amniocentesis. 
c) Cordocentesis. En: 
r CIUR simétrico; por posible causa: 
- Cromosómica. 
- Infección. 
r Equilibrio ácido-base fetal. 
¿¿CCUUAANNDDOO NNOO EESS UUTTIILL EELL UULLTTRRAASSOONNIIDDOO??.. 
1. Durante el primer trimestre en mujeres asintomáticas. 
2. No descarta anomalías antes de las 16 semanas. 
3.No excluye anomalías cromosómicas. 
4. No emplearlo para buscar el sexo fetal. 
5. No sustituye al examen clínico. 
6. No es útil para determinar la edad gestacional si ésta es mayor de 26-28 semanas. 
7. No puede cambiar la edad gestacional ni la Fecha Probable del Parto (FPP) si la Fecha de 
la Ultima Menstruación (FUM) es exacta. 
 
 1
DDOOPPPPLLEERR EENN OOBBSSTTEETTRRIICCIIAA 
IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN.. 
La Flujometría Doppler es una nueva tecnología que permite estudiar la circulación uterina y 
fetal durante la gestación. Es una técnica relativamente simple y su mayor ventaja sobre 
otros métodos consiste en que no es invasiva y en que puede repetirse. 
El Efecto Doppler consiste, básicamente, en el cambio de frecuencia que experimenta la 
onda ultrasonográfica (ondas de sonido) al reflejarse sobre un objeto en movimiento. En el 
caso del flujo sanguíneo, se basa en el impacto del ultrasonido sobre los hematíes en movi-
miento. 
El desplazamiento de las ondas ultrasonográficas reflejadas de las partículas móviles, como 
los hematíes, producen un desplazamiento que es proporcional a la velocidad con que se 
mueven las partículas. 
La diferencia entre la frecuencia del ultrasonido emitido y la reflejada se denomina Frecuen-
cia Doppler. La frecuencia reflejada será mayor que la emitida si la columna sanguínea se 
acerca al transductor (signo positivo: se observa sobre la línea de base central) y menor si 
se aleja de él (signo negativo: se aprecia debajo de la línea de base central). La frecuencia 
de sonido percibida depende del número de ondas que alcanza el oído por segundo. El ul-
trasonido consiste en frecuencias fuera de rango de aquéllas capaces de ser percibidas por 
el oído humano, más de 20 Khz., sin embargo, el obtenido de la corriente sanguínea está en 
el orden de 0 a 5 Khz., lo que está dentro del rango audible, por lo que puede ser recogido y 
almacenado. 
Cada grupo de hematíes produce una señal de desplazamiento Doppler, por lo que se reco-
ge un espectro de frecuencias conocido como Espectro Doppler. Su intensidad en cual-
quier punto depende del número de hematíes en movimiento con su velocidad correspon-
diente. Como el flujo arterial es pulsátil en frecuencia e intensidad, el espectro Doppler varía 
a través del ciclo cardíaco. 
La velocidad del flujo sanguíneo en un punto determinado de la circulación, está dada por el 
gradiente de presión que existe entre ese punto y un punto vecino y situado por debajo. La 
presión del pulso desciende a través del árbol arterial y es el resultado de las ondas de pre-
sión creadas por la eyección del pulso del corazón. Si la resistencia es alta, el punto de pre-
sión incidente es altamente reflejado y retorna para cancelar la última parte de la presión del 
pulso, el resultado es “cero” o una presión negativa, y por consiguiente, un flujo sanguíneo 
bajo o invertido. Por el contrario, una baja resistencia permite el desplazamiento progresivo 
de la onda de presión del pulso sin alteraciones, y por consiguiente, una velocidad de flujo 
diastólica alta. 
Las ondas de velocidad constituyen, de esta manera, un importante indicador fisiológico 
del corazón, de las condiciones de las paredes de los vasos y de la resistencia periférica. 
Las ondas de velocidad de las arterias umbilicales pueden ser fácilmente diferenciadas de 
las de la vena, pues esta última presenta un flujo no pulsátil, y de la aorta fetal por su forma 
triangular con velocidad del flujo diastólico baja y las señales cardíacas muestran pequeñas 
oscilaciones valvulares y considerable turbulencia. 
El papel preciso de este método en el seguimiento obstétrico de las pacientes de alto riesgo 
ha quedado bien establecido por varias investigaciones, especialmente en la Preeclampsia y 
en el Retardo del Crecimiento Intrauterino (CIUR), planteándose la posibilidad de la detec-
ción temprana de ambos procesos y, también, su utilidad para diagnosticar precozmente los 
signos de hipoxia en el feto. Sin embargo, la flujometría no tiene valor en el pesquisaje del 
CIUR. 
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CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL ESTUDIO DOPPLER. 
− Equipo apropiado. 
− Transductor de 3.5 a 4 Mhz. 
− Pared de filtro 50 Hz. 
− Rango de frecuencia 4 Khz. 
− Velocidad 5 m/seg. 
− Línea de base central. 
− Ganancia media. 
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FLUJO SANGUINEO. 
a) La presión, dada por: 
− Función miocárdica. 
− Precarga y postcarga. 
− Competencia valvular. 
− Tono del vaso. 
− Características del tejido. 
b) La resistencia, dada por: 
− Viscosidad sanguínea. 
− Estado metabólico. 
− Longitud del vaso. 
− Geometría del vaso: ramificación, estenosis. 
− Características del vaso: impedancia elástica. 
PROBLEMAS EN OBTENER E INTERPRETAR LAS ONDAS DE FLUJO. 
q Pared de filtro alta. 
q Rango de frecuencia muy alto o muy bajo. 
q Si no aparece señal, aumentar la ganancia. 
q Cambiar el sitio del examen si no se obtiene señal. 
q Si el monitor aparece con muchos ruidos blancos en la pantalla, se debe disminuir la ga-
nancia. 
q Si no se observan ondas de flujo asegurarse que la línea de base no se encuentre muy 
alta o muy baja. 
q Excluir: muerte fetal, obesidad o alteraciones del líquido amniótico. 
q Ausencia de movimientos respiratorios. Si se registra la vena umbilical con estos movi-
mientos, debe reintentarse hasta que no aparezcan movimientos respiratorios para poder 
hacer las mediciones de S (sístole) y D (diástole). 
q Pérdida artificial de la diástole, por un ángulo grande entre el haz ultrasónico y el vaso 
estudiado. El ángulo debe ser, para la Arteria Cerebral Media (ACM) ≤ 30 grados; para la 
Arteria Umbilical no se requiere corrección del ángulo. 
q Permanencia por 48 horas de la ausencia de diástole, para poder afirmar que este 
hallazgo existe. Esto implica iniciar los controles con Doppler cada 3 días en estos fetos. 
Al obtener el espectro Doppler es posible que observemos algunos artefactos, constituyendo 
los más frecuentes el aliasing y las imágenes en espejo: 
 3
è Aliasing: Saturación de la señal Doppler que se produce ante velocidades altas. Se so-
brepasa el límite de Nysquist. Proporciona una información inadecuada respecto a la ve-
locidad y dirección del flujo. Puede desaparecer variando la línea de base, incrementan-
do la frecuencia de repetición de pulsos o incrementando el ángulo de incidencia, así 
como cambiando a un transductor de menor frecuencia. 
è Imágenes en espejo: Se producen cuando la medición se realiza a nivel de una acodadu-
ra del vaso. En estos casos, el ángulo de incidencia suele ser recto no pudiendo el sis-
tema definir si el flujo se aproxima o se aleja del transductor, asignando un doble código. 
Este artefacto se corrige disminuyendo la ganancia o modificando el ángulo de insonia-
ción para disminuir la intensidad de la señal. 
EEMMPPLLEEOO DDEELL UULLTTRRAASSOONNIIDDOO DDOOPPPPLLEERR EENN OOBBSSTTEETTRRIICCIIAA.. 
1. Estudio de la fisiología fetal. 
2. Retardo del crecimiento intrauterino (CIUR). 
3. Anemia fetal. 
4. Ecocardiografía fetal. 
5. Gestación múltiple. 
6. Efectos de drogas en la circulación fetal (uteroinhibidores por ejemplo). 
7. Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). 
8. Estudio Doppler en la enfermedad trofoblástica. 
CIRCULACION UTERINA Y UMBILICO-PLACENTARIA EN EL EMBARAZO NORMAL. 
Para el logro de un embarazo normal se hace necesario el desarrollo adecuado de la circu-
lación útero-placentaria. Alrededor de un 80% de la irrigación del útero grávido proviene de 
las arterias uterinas, que se originan de la división anterior de la arteria iliaca interna; la arte-
ria llega al útero a nivel de la unión istmico-cervical, dividiéndose ahí en dos ramas, la cervi-
cal y la corporal. Esta última asciende por la pared lateral del útero, dentro del ligamento 
ancho, dividiéndose en ramas tubárica y meso-ovárica. Durante su recorrido, la arteria se 
ramifica en 8 arterias arcuatas, que se transforman en arterias radiales centrípetas que pe-
netran la pareduterina y que a nivel del tercio medio del miometrio dan lugar aproximada-
mente a 200 arterias espirales. Durante la invasión del trofoblasto, primero a nivel decidual y 
luego a nivel miometrial, las arterias espirales cambian su estructura músculo-esquelética 
por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global uterina. 
Como resultado de la elevación del débito cardíaco materno, se produce un aumento sus-
tancial del flujo uterino, a través del embarazo, de 50 mL/min. en el primer trimestre hasta 
500 mL/min. en el tercer trimestre. 
La circulación umbílico-placentaria corresponde al circuito constituido por dos arterias umbi-
licales separadas que se anastomosan cerca del sitio de la inserción placentaria y una vena 
umbilical, de mayor calibre, que transporta hacia el feto la sangre oxigenada. 
En condiciones normales el flujo por ambas arterias es comparable, aumentando progresi-
vamente a medida que el embarazo progresa, lo que representa el 40% del débito cardíaco 
combinado fetal. 
El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, refractario a sustancias vaso-
constrictoras circulantes. 
Ambas circulaciones son circuitos de alto flujo y baja resistencia, características que hacen 
que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo Doppler reconocibles y especificas. El 
flujo uterino total es compartido entre la placenta y el miometrio. La velocidad de flujo san-
guíneo uterino aumenta progresivamente durante la gestación y es el resultado de un au-
mento del área del lecho vascular uterino. 
 4
La base del análisis Doppler está constituida por una secuencia racional de los fenómenos 
hemodinámicos e histológicos que dan lugar a consecuencias clínicas características. Pro-
cesos, aun del todo no dilucidados producen una alteración en el proceso de transformación 
de las arterias espirales en vasos útero-placentarios de menor resistencia. Estos cambios se 
reflejarían en ondas de velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situación de hipoxia del 
espacio intervelloso se traduciría potencialmente en cambios hemodinámicos e histológicos 
placentarios como: vascularización anormal de las vellosidades terciarias y áreas de isque-
mia, infarto y aterosis. El aumento consiguiente de los índices umbílico-placentarios y la 
hipoxia asociada explican una serie de ajustes cardiovasculares fetales. El principal fenó-
meno a nivel fetal está relacionado con cambios regionales en la resistencia vascular de 
diferentes órganos. Durante la hipoxia se produce una redistribución del flujo sanguíneo a 
favor del cerebro, miocardio y suprarrenales a expensas del territorio pulmonar, renal, es-
plácnico, muscular y piel. Paralelamente existe un privilegio de circuitos intrafetales (extra e 
intracardíacos) de mayor velocidad y oxigenación también destinados y por mecanismos 
aún no bien dilucidados a un mayor aporte cerebral de oxígeno. 
Una adecuada interpretación clínica de cada uno de estos procesos constituye la base de la 
introducción de la velocimetría Doppler en la práctica obstétrica. 
INDICES DE RESISTENCIA ESTUDIADOS. 
Las relaciones más empleadas son: 
è Relación Sístole/Diástole: S/D ó A/B. 
è Indice de Resistencia (IR): S-D/S. 
è Indice de Pulsatilidad (IP): S-D/Velocidad media. 
Aplicados a las arterias umbilicales, a la circulación útero-placentaria, a las arterias uterinas, 
a las arterias cerebrales y otros vasos fetales, para valorar tipo de CIUR y otras condiciones 
obstétricas. 
La introducción de nuevas tecnologías en la práctica clínica requiere la demostración de que 
hay beneficios por su uso. Así, se ha visto que el Doppler de las arterias umbilicales se ha 
correlacionado con algunos resultados perinatales adversos (CIUR, muerte fetal). 
Los estudios con Doppler permiten la identificación de fetos con riesgo de hipoxia o muerte, 
ya que evidencian tanto el desarrollo normal de la placenta como los fallos del mismo. 
Un feto con una placenta funcionalmente adecuada no debe tener riesgo de hipoxia por 
causa placentaria, clasificándose como de bajo riesgo. Un feto con velocidad de flujo anor-
mal tendrá, por tanto, un riesgo alto de hipoxia, necesitando de una vigilancia estrecha que 
ayude a tomar las decisiones pertinentes de intervención. 
En estas circunstancias, se necesita realizar un detallado examen ultrasonográfico de las 
estructuras fetales, para descartar anomalías, y realizar estudios Doppler de otros vasos 
fetales (ACM, aorta y vena cava inferior). 
Todos los índices son indicadores de la resistencia periférica al flujo sanguíneo; mientras 
mayor sea el valor obtenido, mayor será la resistencia periférica. Con una resistencia alta, la 
reducción del flujo al final de la diástole puede ser tan grande, que el flujo puede cesar o 
invertirse. 
Si se presenta una enfermedad aguda, materna o fetal, en el tercer trimestre, el estudio 
Doppler ayudará a identificarla existencia o no de afectación fetal por el proceso; por ejem-
plo, si hay disminución de los movimientos fetales, con estudios Doppler normales, no debe 
haber hipoxia, siendo posible la existencia de una infección. 
La existencia de dilatación de los vasos cerebrales sugiere hipoxia y un corazón dilatado 
sugiere fallo cardíaco. 
 5
Un flujo aórtico ausente o invertido es indicador de hipovolemia severa o vaso constricción 
periférica. El incremento del flujo reverso en la vena cava inferior y las pulsaciones de la 
vena umbilical sugieren fallo cardíaco derecho. 
CONDICIONES QUE DAN LUGAR A VARIACIONES DE LOS INDICES DE 
RESISTENCIA. 
a) Edad gestacional. 
En el embarazo normal los índices de resistencia disminuyen al aumentar la edad gesta-
cional. 
b) Movimientos respiratorios fetales. 
Los índices se modifican al variar la presión intratorácica fetal. 
c) FCF. 
Las variaciones extremas de la FCF pueden afectar los índices; así la taquicardia extre-
ma, al acortarse el tiempo de diástole, aumenta la velocidad telediastólica, mientras que 
en la bradicardia se alarga el tiempo del diástole, disminuyendo la velocidad telediastólica 
aunque se reportan como no significativas estas variaciones. 
d) Sitio donde se realiza el estudio. 
En algunos vasos pueden existir variaciones de los índices según el sitio donde se realiza 
el estudio. Se ha reportado que en la arteria umbilical los índices son más bajos a nivel 
de la inserción placentaria que a nivel de su inserción fetal. 
e) Variabilidad entre los observadores. 
La misma se ha calculado alrededor del 5-10% para un mismo observador y entre el 9-
25% entre distintos observadores. 
f) Otras causas: 
q Estados conductuales fetales. 
q Viscosidad de la sangre. 
q Anestesia epidural. 
q Empleo de determinados fármacos. 
OONNDDAASS DDEE VVEELLOOCCIIDDAADD DDEE FFLLUUJJOO ((OOVVFF)) DDEE LLAA AARRTTEERRIIAA UUMMBBIILLIICCAALL ((AAUU)) EENN 
EELL EEMMBBAARRAAZZOO NNOORRMMAALL.. 
Tienen un patrón de baja resistencia y altas velocidades en los flujos sistólico y diastólico, 
determinado por la resistencia vascular y la FCF. 
La sístole está dada: Su inicio, guarda relación con la función de bomba del corazón; su altu-
ra, con la elasticidad de la pared vascular y la viscosidad sanguínea. 
La diástole es consecuencia directa de la resistencia a la corriente sanguínea. 
INDICACIONES PARA EL EMPLEO DEL DOPPLER EN LAS AU. 
1. Control del estado fetal en las gestantes con CIUR, ya que la flujometría puede ser pato-
lógica antes que las otras pruebas de bienestar fetal se alteren. 
2. Control del estado fetal en las madres con hipertensión arterial. 
3. Control del estado fetal en gestantes portadoras de Lupus Eritematoso Sistémico. 
4. Control del estado fetal en gemelos discordantes. 
5. En presencia de oligoamnios. 
 6
VELOCIMETRIA DE LAS AU. 
El análisis de las ondas de velocidad de flujo de las arterias umbilicales tiene como objetivo 
el estudio de las resistencias periféricas de la placenta. 
La ausencia de flujo diastólico puede considerarse normal durante elprimer trimestre del 
embarazo. 
Durante la gestación normal se produce una disminución progresiva de los índices de resis-
tencia, dado el progresivo descenso de las resistencias vasculares. Las señales de frecuen-
cia Doppler al final de la diástole son inversamente proporcionales a la resistencia periférica 
y al flujo sanguíneo en el vaso investigado. 
De presentarse una situación que comprometa el estado fetal, ésta va a producir un aumen-
to de la resistencia en la arteria umbilical con disminución del flujo diastólico; de incremen-
tarse la agresión, dicho flujo diastólico tenderá a desaparecer e incluso, en los casos más 
extremos a invertirse, lo que se asocia a una mortalidad fetal entre el 40 y 50%. 
Para algunos autores, el solo incremento de los índices de resistencia, incluso sin sobrepa-
sar las dos desviaciones estándar, constituye un indicador de resultados perinatales desfa-
vorables. 
Aún no se ha definido el valor del estudio Doppler de las AU, pues no existe siempre corre-
lación entre resultados perinatales y características de las ondas de flujo. 
Las ondas podrán ser analizadas comparando la máxima frecuencia Doppler obtenida du-
rante la sístole y durante la diástole. 
Según Schulman y cols., existe una baja incidencia de resultados perinatales desfavorables 
cuando la Relación Sístole-Diástole es normal, pues están convencidos de que las altera-
ciones de la circulación umbílico-placentaria comienza semanas o meses antes de que el 
retraso del crecimiento sea sospechado clínicamente. 
DOPPLER PATOLOGICO. 
Selecciona los fetos con alto riesgo de resultados perinatales adversos, que se deben vigilar 
con pruebas de bienestar fetal. Una relación S/D en las arterias umbilicales > 4,5 (IR > 0,5 ó 
IP > 1) después de la semana 26, es altamente predictivo de resultados perinatales adver-
sos, riesgo que se incrementa si la relación S/D de las arterias uterinas es > 2,6 o el IR es > 
0,58. Las consecuencias de un flujo umbilical reducido son, retardo del crecimiento, hipoxia, 
acidosis y muerte. También se asocia con síndromes hipertensivos maternos, particularmen-
te Preeclampsia. 
Si el Doppler es normal y después se vuelve patológico, es un posible signo de afectación 
fetal. 
1) Ausencia de Diástole (AD). 
Consideraciones técnicas: 
§ Puede no observarse diástole si la ventana se coloca al borde del vaso; éste, al mo-
verse, desplaza la señal y da una onda sin diástole. 
§ Aunque puede haber diferencias en la resistencia en los distintos segmentos de la ar-
teria umbilical, ésto no tiene valor clínico, pudiendo haber diferencias entre las dos ar-
terias umbilicales. 
§ La señal ideal es aquella en la que se registran las ondas de velocidad de la AU simé-
tricas, a un lado de la línea de base y al otro lado de ésta aparece la onda no pulsátil 
de la vena umbilical. Cuando obtenemos esta imagen basta tomar una medida de la 
relación S/D y del IR; si sólo logramos ondas no simétricas, deben medirse tres de 
ellas y luego obtener su promedio. 
 7
§ Si el Doppler es patológico, se debe realizar el estudio en varios segmentos del cordón 
y hacer exámenes ultrasonográficos, para descartar malformaciones fetales y realizar 
pruebas de bienestar fetal. 
Si el Doppler es normal y no se presenta un proceso agudo no debe existir AD en los 
siguientes 7 días. “La ausencia de diástole indica que algo está mal en la circulación 
sanguínea fetal, por lo que éste necesita ser investigado” (Trudinger). 
Algunos autores sugieren que para poder decir que existe AD, se deben examinar dos si-
tios diferentes en el cordón umbilical en dos días sucesivos, siempre que no exista com-
promiso fetal. 
La AD se observa en: fetos malformados, CIUR, sufrimiento fetal severo. 
La AD con flujometría útero-placentaria normal y retardo de crecimiento simétrico, sugiere 
anomalía cromosómica o infección por TORCH. 
La AD se observa en sólo un 10% de los fetos con CIUR asimétrico. 
En el feto con AD existe un 85% de riesgo de hipoxia, un 50% de riesgo de acidosis, y un 
40% de riesgo de muerte. 
Oliva y cols., en un estudio de 210 pacientes, encontraron 11 fetos que mostraron AD, 
con una mortalidad de un 54,5% en los mismos. 
El tiempo entre la AD y la muerte fetal difiere entre los fetos. En general, la AD precede a 
las alteraciones de la cardiotocografía no estresada (NST) entre 7 y 42 días. La asocia-
ción entre la presencia de desaceleraciones en el NST y la AD, establecen el diagnóstico 
de feto severamente afectado y con muy mal pronóstico. 
2) Diástole Invertida. 
Se ve aproximadamente igual en fetos malformados y en los CIUR muy severos; propor-
ciona un ejemplo vivo del factor de impedancia en el flujo pulsátil. Algo de energía de ca-
da pulso trabaja para distender el vaso y permite el paso de la onda de flujo. Cuando la 
resistencia es muy alta y las propiedades del tejido de los vasos están también afectadas, 
un retorno de la energía elástica puede seguir a cada pulso con flujo retrógrado al final 
del ciclo cardíaco. 
Harbinder encontró que cuando existía un flujo diastólico invertido era extremadamente 
alta la incidencia de complicaciones en el feto, llegando la mortalidad perinatal hasta el 
50% de los casos. 
Se ha demostrado que cuando existe flujo invertido, éste obedece a embolización aguda 
persistente, a un incremento de la presión venosa o a hipervolemia. Esto se presenta 
cuando hay compresión de la vena umbilical o se presenta fallo cardíaco secundario a las 
demandas cardíacas de oxígeno. 
La presencia de diástole invertida constituye una urgencia clínica, ya que los fetos que lo 
presentan generalmente mueren en un lapso de tiempo no mayor de dos semanas. 
La ausencia de diástole no es normal después de las 24 semanas y la inversión nunca 
es normal. 
APLICACION CLINICA DE LA VELOCIMETRIA DE LAS AU. 
La combinación del ultrasonido bidimensional y el Doppler umbilical contribuyen al diagnós-
tico del CIUR, así como a establecer el riesgo fetal. 
Si el feto es pequeño pero el flujo umbilical es normal, el riesgo fetal es mínimo. En presen-
cia de una enfermedad médica u obstétrica, el hallazgo de un flujo sanguíneo umbilical nor-
mal coloca al feto en bajo riesgo de hipoxia. 
 8
Los fetos pequeños con velocidad de flujo anormal se encuentran en riesgo de presentar 
secuelas por la reducción en el transporte de nutrientes y oxígeno. 
En el embarazo gemelar hay un 25% de incidencia de CIUR, casi siempre secundario a pro-
blemas en la placentación, que es identificado mediante el Doppler umbilical. Si uno o am-
bos fetos tienen velocidades de flujo umbilical anormales, existe el riesgo de presentar las 
mismas consecuencias de los del feto único. Valores ampliamente diferentes entre los fetos 
pueden indicar comunicación vascular o fístula entre gemelos monocigóticos. 
Cuando la velocimetría Doppler es normal en ambos fetos, la diferencia de tamaño entre 
éstos puede ser de causa genética. 
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A LAS ALTERACIONES DE LA FLUJOMETRIA 
DOPPLER EN LAS AU. 
1. Si la relación S/D es patológica, se debe repetir en 1 semana, siempre que las otras 
pruebas de bienestar fetal sean normales. De existir alteración en las mismas, interrumpir 
la gestación si existe viabilidad fetal y de acuerdo a las condiciones de los servicios de 
neonatología. 
2. Si existe agravamiento del estado fetal por la flujometría (AD), con pruebas de bienestar 
fetal normal, repetir el Doppler 2 veces por semana. 
3. La AD con presencia de oligoamnios lleva a la interrupción inmediata de la gestación, tal 
como ocurre con la inversión del diástole. 
4. En embarazos con fetos no viables, la conducta variará de acuerdo a la edad gestacional, 
el peso fetal y la posibilidad de prolongar la gestación. 
5. Estudio de otros vasos fetales. 
OOVVFF EENN LLAA CCIIRRCCUULLAACCIIOONN UUTTEERROO--PPLLAACCEENNTTAARRIIAA ((UU--PP)).. 
A partir de las 4 semanas de la implantación se comienzan a observar vasos con baja resis-
tencia en el sitio de la futura placenta,observándose disminución de la resistencia en las 
arterias radiales a medida que el embarazo progresa. Las ondas de velocidad de flujo de las 
arterias uterinas son más complejas que las de otros vasos, ya que varían de alta resisten-
cia con muescas diastólicas a baja resistencia sin muescas. Estos cambios en la velocidad 
al final del diástole pueden estar primariamente regulados por el flujo en el espacio interve-
lloso. La desaparición de la muesca diastólica se produce primero en la arteria uterina situa-
da en el lado correspondiente donde se encuentra la placenta. Su persistencia después de 
la semana 26 se asocia al desarrollo de Preeclampsia. 
El papel preciso de este método en el seguimiento obstétrico de las pacientes de alto riesgo 
ha quedado bien establecido por varias investigaciones. 
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS ESTUDIOS 
SOBRE CIRCULACION U-P. 
1. Variación en los sitios anatómicos (arteria uterina ipsi o contralateral, o ambas) en los 
estudios e interpretaciones estándar de las OVF. 
2. Distintas categorías maternas, fetales y neonatales como resultado final en las 
investigaciones. 
3. Criterios diferentes para definir la hipertensión arterial. En las pacientes hipertensas, la 
presencia de un patrón de baja resistencia implica un riesgo menor del 5% de desarrollo 
de Preeclampsia, menos del 1% de presentar CIUR y una posibilidad mínima de eclamp-
sia. Ahora bien, si presentan un patrón de alta resistencia, tendrán mayor probabilidad de 
presentar insuficiencia placentaria, así como de parto prematuro secundario a complica-
ciones maternas o CIUR. 
 9
ANOMALIAS DE LAS ONDAS DE FLUJO U-P. 
1. Indices de Resistencia elevados, más de dos desviaciones estándar por encima del valor 
medio para la edad gestacional (IR > 0,58) a partir de la semana 24. 
2. Muesca diastólica persistente después de la semana 24-26. 
3. Transición profunda de alta a baja impedancia. 
El IR y la relación S/D son más bajos en el sitio ipsilateral de inserción placentaria. Esta dife-
rencia es más pronunciada durante la primera mitad del embarazo y gradualmente desapa-
rece a partir del tercer trimestre. Schulman y cols., demostraron que la persistencia de una 
diferencia significativa entre las S/D de ambas arterias uterinas después de la semana 26 se 
asoció a un incremento (50%) de riesgo para el desarrollo de Preeclampsia. 
El trabajo de Adamson y cols., en el modelo desarrollado mostró que una reducción en el 
radio de la arteria uterina resultó en un incremento en la velocidad media, IP elevado y rela-
ción S/D elevada, pero no se asoció a la presencia de muesca diastólica. Un incremento en 
la presión arterial media causó una elevación en la velocidad media de flujo sin cambios en 
los índices de resistencia y sin formación de muesca diastólica. 
Estas observaciones sugieren que los cambios en la flujometría Doppler de las arterias ute-
rinas observados en la Preeclampsia no están condicionados por una presión arterial alta, 
sino que son consecuencia de una resistencia vascular útero-placentaria elevada. Si los 
estudios de la arteria uterina se realizan con el objetivo de identificar gestantes con riesgo 
de Preeclampsia debe darse especial atención a la persistencia de la muesca diastólica. 
Los sitios empleados para estudiar la circulación útero-placentaria son: arterias uterinas, 
arterias arcuatas y vasos subplacentarios, existiendo múltiples controversias, generadas al 
comparar estudios que emplearon diferentes sitios de muestra. 
Además, las ondas obtenidas de estos diferentes sitios no reflejan necesariamente el estado 
de toda la circulación útero-placentaria ya que sólo se examina una pequeña sección de la 
misma. 
Las ondas de flujo de las arterias uterinas proporcionan una información más exacta del 
mismo, al reflejar la suma de las resistencias en el lecho vascular útero-placentario. 
Se han propuesto dos esquemas para la pesquisa de gestantes con riesgo de desarrollar 
Preeclampsia o un CIUR: 1) Evaluación alrededor de las 20 semanas, y 2) Evaluación a las 
24-26 semanas. Las gestantes en las que se mantiene la muesca diastólica más allá de las 
26 semanas resultan candidatas para intervenciones con medidas preventivas que actúen 
sobre dichos riesgos. 
DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS. CONCLUSIONES. 
Las alteraciones del flujo uterino pueden ser diagnosticadas por alteraciones de los índices 
de resistencia, por la presencia de muesca diastólica persistente y por las diferencias entre 
los índices de las dos arterias. 
La relación S/D > 2,6 se considera patológica. La muesca diastólica es manifestación de 
resistencia y reflexión en el árbol vascular distal. 
El estudio de las OVF U-P tiene dos aplicaciones clínicas: 1) Para el pesquisaje de hiperten-
sión durante la gestación, ó 2) Como método para la clasificación y manejo de la hiperten-
sión. La incidencia de ondas patológicas en la población general no supera el 1%, por lo que 
su aplicación como pesquisaje debe quedar limitada a la población de riesgo. 
La persistencia de la muesca diastólica es una manifestación de un tono vascular inalterado 
o de su espasmo, siendo análoga a la respuesta vascular observada en la Prueba de Infu-
sión de Angiotensina, o sea, no se produce la adaptación normal del embarazo. 
 10 
Schulman utiliza una clasificación de la hipertensión materna que incluye el estudio de los 
vasos útero-placentarios y umbilicales como una guía para el manejo y pronóstico de estas 
gestantes. De su estudio obtuvo las siguientes conclusiones: 
1. Gestantes con hipertensión y flujo normal. Pueden tener proteinuria, pero la necesidad de 
interrupción de la gestación es limitada pudiéndose esperar el trabajo de parto espontá-
neo. 
2. Gestantes con solo flujo útero-placentario unilateral patológico. Hubo necesidad de inte-
rrumpir la gestación por causas maternas y, secundariamente, por trastornos del 
crecimiento fetal. 
3. Gestantes con sólo flujo umbilical alterado. Hubo retardo del crecimiento, sufrimiento fetal 
y alteraciones maternas que obligaron a la interrupción del embarazo. 
4. Cuando el flujo sanguíneo en ambas arterias uterinas se halló patológico, hubo un inicio 
más temprano de problemas maternos y fetales con necesidad de interrumpir la gesta-
ción en edades gestacionales más tempranas. 
RREELLAACCIIOONN EENNTTRREE LLAA FFLLUUJJOOMMEETTRRIIAA UUTTEERROOPPLLAACCEENNTTAARRIIAA YY UUMMBBIILLIICCAALL.. 
Flujometría 
Utero-placentaria 
Flujometría 
Umbilical 
Corresponde a : 
NORMAL AD Daño fetal primario con un CIUR simétrico (ocu-
rre en un 2% de los casos). 
ELEVADA NORMAL Feto normal con un cuadro hipertensivo materno. 
ELEVADA AD Feto con CIUR asimétrico o una Preeclampsia. 
En presencia de Oligoamnios tendríamos: 
Flujometría 
Utero-placentaria 
Flujometría 
Umbilical 
Corresponde a : 
ELEVADA AD Insuficiencia placentaria o Malformaciones con-
génitas en un 90% de los casos. 
NORMAL ó 
DISMINUIDA 
AD Malformaciones congénitas. 
ELEVADA NORMAL Insuficiencia placentaria o una posible Hipoplasia pulmonar. 
NORMAL NORMAL RPM. 
DDOOPPPPLLEERR EENN OOTTRROOSS VVAASSOOSS FFEETTAALLEESS.. 
FFLLUUJJOO AAOORRTTIICCOO.. 
El flujo de la arteria umbilical refleja primariamente el estado de la placenta y el flujo de la 
aorta debe dar información sobre el flujo sanguíneo al cuerpo fetal y a la placenta. 
La forma de la onda de velocidad de flujo normal muestra un patrón de alta resistencia con 
flujo anterógrado durante todo el ciclo, dependiendo las mismas del flujo de las arterias um-
bilicales, renales, y femorales y de la resistencia placentaria. 
 11 
Durante la hipoxia existe una vasoconstricción periférica, y el estudio del flujo aórtico puede 
revelar estos cambios. Sin embargo, los estudios realizados no han podido demostrar la 
utilidad del estudio del flujo aórtico, debido principalmente a que al ser el flujo diastólico pe-
queño, los cálculos se vuelven problemáticos. 
Marsal ha sugerido utilizar,para describir las ondas de velocidad de flujo, los criterios que se 
usan en la descripción de los de la arteria umbilical: normal, flujo diastólico reducido, ausen-
te o invertido. 
En el CIUR el flujo aórtico se vuelve anormal. A medida que el feto se deteriora, las ondas 
de velocidad de flujo aórtico variarán de ligeramente anormal a la ausencia de diástole y, si 
continúa incrementándose la vasoconstricción, al diástole invertido. 
La velocidad del flujo aórtico disminuye en el CIUR y en algunas gestaciones post-término, y 
puede aumentar en la hipervolemia (Isoinmunización Rh y Diabetes). 
Al producirse una situación de hipoxia en el feto puede producirse un aumento de las resis-
tencias, debido a una disminución de las velocidades diastólicas que, incluso, pueden des-
aparecer o volverse negativas; ésto último puede preceder a la muerte fetal en 24 horas. 
Algunos autores han realizado mediciones de los índices de resistencia en el arco aórtico, 
por debajo de la salida del tronco braquiocefálico, hallando ausencia de flujo diastólico e, 
incluso, flujo invertido muy precozmente en los casos de CIUR asimétrico. Esto sería la ex-
presión de la adaptación hemodinámica, mediante la cual el flujo en el cayado aórtico se 
desvía preferentemente hacia la carótida interna y tronco braquiocefálico, que irrigan zonas 
de menor resistencia. 
DDOOPPPPLLEERR DDEE LLAASS AARRTTEERRIIAASS CCEERREEBBRRAALLEESS.. 
La circulación intracerebral puede ser detectada, mediante el Doppler color, tan temprana-
mente como a las 8 semanas de gestación, existiendo una diferencia significativa entre la 
circulación cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. 
La impedancia disminuye progresivamente con el transcurso de la gestación. Este fenómeno 
ocurre a nivel cerebral (flujo diastólico positivo desde las 11 semanas) en relación con el 
flujo aórtico o umbilical. 
El mecanismo de autorregulación cerebral que asegura el aporte de oxígeno y glucosa al 
cerebro embrionario en sus primeros estadíos del desarrollo es, de hecho, el mecanismo 
más importante de ajuste posterior ante situaciones críticas de disminución de la perfusión 
intracraneana. 
Mediante la aplicación del Doppler pulsado y el Doppler color es posible medir las resisten-
cias en todos los vasos que forman el polígono de Willis. De estos vasos, los más investiga-
dos son la Arteria Carótida Interna y la Arteria Cerebral Media (ACM). 
En la ACM la medición puede realizarse a nivel de la porción media del ala mayor del 
esfenoides y en la cisura de Silvio. 
El flujo de la ACM es de mediana a alta resistencia, siguiendo la evolución de sus índices un 
curso parabólico durante el embarazo. La vasodilatación fisiológica entre las 15 y 20 sema-
nas y hacia el término de la gestación refleja el alto grado de actividad metabólica cerebral 
en estos períodos. 
La sístole de la ACM es mucho mayor que la de la arteria cerebral anterior y posterior. 
En las gestaciones normales se produce un descenso de las resistencias al aumentar la 
edad gestacional, sobre todo a partir de la semana 32 y, más aún, a partir de la semana 36, 
para aumentar el intercambio de oxigeno, siendo los índices de resistencia mayores que los 
obtenidos en las arterias umbilicales. 
 12 
INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ACM. 
Bajo: 
1. Efecto protector cerebral. 
2. Postcontracción. 
3. Aumento de la FCF. 
4. Anemia fetal. 
5. Postransfusión intraútero. 
6. Amniocentesis terapéutica. 
7. Constricción ductal e insuficiencia tricuspídea. 
8. Hipoxemia y acidemia. 
Alto: 
1. Contracciones uterinas. 
2. Disminución de la FCF. 
3. Oligoamnios. 
4. Compresión de la cabeza. 
5. Hipoxemia y acidemia mantenida. 
6. Hidranencefalia. 
7. Indometacina. 
Algunos autores han planteado una sub-clasificación de los fetos con CIUR de acuerdo a los 
valores del IP de la ACM. Los fetos con un IP en la arteria umbilical normal pero con un IP 
en la ACM bajo tienen mayor riesgo de resultados perinatales desfavorables que cuando 
ambos IP son normales. 
FENOMENO DE REDISTRIBUCION CIRCULATORIA. 
Cuando se produce una disminución del aporte de oxígeno al feto, éste reacciona produ-
ciendo una redistribución circulatoria. La respuesta circulatoria fetal a la hipoxemia y la as-
fixia está dada por una rápida centralización del flujo de sangre a favor del cerebro, corazón 
y suprarrenales, a expensas de casi todos los órganos periféricos, particularmente pulmo-
nes, piel y cráneo. 
A través de la estimulación de quimiorreceptores carotídeos y aórticos se produce una va-
sodilatación en las arterias carótidas, coronarias y suprarrenales, con vasoconstricción a 
nivel de la aorta descendente y territorio músculo-esquelético. Esta respuesta es cualitati-
vamente similar pero cuantitativamente diferente. 
El feto logra así una buenas oxigenación de sus órganos nobles, no constituyendo esta va-
sodilatación un signo ominoso, sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe 
tomarse como señal de alerta para realizar una correcta vigilancia del estado fetal. 
Sin embargo, en el acmé de la asfixia severa, la centralización circulatoria no puede ser 
mantenida, produciéndose entonces una descentralización circulatoria. El feto experimenta-
rá un daño cerebral severo o la muerte a menos que se produzca su rápida extracción. 
Varios investigadores se han preguntado qué factores determinan el colapso de este meca-
nismo compensatorio circulatorio en el feto, cómo se relaciona ésto con el daño neuronal y 
cómo el cerebro fetal puede ser farmacológicamente protegido contra los efectos adversos 
de la asfixia. 
Se ha demostrado, por estudios en animales, el Fenómeno de Protección del Cerebro 
(FPC), caracterizado por un incremento del flujo sanguíneo al cerebro, que puede ser de-
 13 
mostrado estudiando la ACM, en la que se observa una disminución de los valores de los 
índices de resistencia. El FPC puede ser transitorio e, incluso, puede perderse. 
Se ha reportado que el IP de la ACM se halla por debajo de los valores normales cuando la 
PO2 fetal se reduce. La máxima reducción en el IP se alcanza cuando el valor de la PO2 fetal 
está por debajo de 2 a 4 DS del valor medio normal. 
Si el déficit de oxígeno es aún mayor, hay una tendencia a que se incremente el IP en la 
ACM por incremento de la presión intracraneal, resultante del edema cerebral en asociación 
con severa hipoxemia. Es decir, ésta bloquea el FPC al incrementarse la presión intracra-
neal por el edema cerebral, con incremento del IP en la ACM. 
La desaparición del FPC es crítica para el feto y precede a la muerte fetal. 
La relación del IR de la ACM respecto al IR de la AU debe ser alrededor de 1, con rango 
normal de 1,33 ± 0,19. Valores del IP inferiores al 5º percentil para la edad gestacional de-
ben ser interpretados, dentro de un contexto de sospecha de hipoxia fetal, como un meca-
nismo activo de vasodilatación cerebral. En general, valores absolutos del IP < 1,2 deben 
hacer sospechar una redistribución del flujo sanguíneo. 
INDICE CEREBRO-PLACENTARIO (ICP). 
Basándose en el FPC se utiliza el ICP, que se obtiene de la relación entre el IR de la ACM y 
el IR de las Arterias Umbilicales. El ICP (IR ACM/IR AU) en condiciones normales siempre 
es > 1. 
ICP según la Edad Gestacional (valores aproximados) 
Semanas - 2 DS Promedio + 2 DS 
32 1,03 1,30 1,57 
33 1,04 1,35 1,60 
34 1,08 1,30 1,65 
35 0,98 1,33 1,67 
36 0,96 1,33 1,70 
37 0,93 1,38 1,78 
38 1,00 1,37 1,77 
39 1,02 1,40 1,78 
40 0,99 1,36 1,70 
41 1,00 1,38 1,78 
El ICP nos informa mejor sobre la hemodinámica fetal y tiene una eficacia mayor que la de 
los índices de resistencia mencionados, tomados independientemente. Con el mismo fun-
damento que este índice se han descrito índices tales como el cerebro-aórtico o el cerebro-
renal. 
En gestaciones patológicas con redistribución del flujo sanguíneo, el ICP disminuye pudien-
do hacerse menor que el nivel de rango normal que, si bien puede variarpara los distintos 
centros, siempre oscila en torno a 1 (por lo tanto, se recomienda utilizar la unidad como nivel 
de corte con vistas a una mayor sencillez). 
Esta alteración puede preceder en 2 semanas a la alteración de la monitorización electróni-
ca fetal no estresada (NST) y puede aparecer con IR de las arterias umbilicales dentro de 
límites normales. 
 14 
En situaciones de hipoxia mantenida puede suceder que las resistencias cerebrales vuelvan 
a aumentar, como si desapareciera el EFP. Esto, que podría ser debido en alguna ocasión a 
la levedad de la hipoxia, ocurre cuando ésta es lo suficientemente mantenida y grave como 
para que se produzca un edema cerebral, con la persistencia de otros signos Doppler de 
mal pronóstico. 
Futuras investigaciones sobre el fenómeno de redistribución sanguínea deben aclarar: 1) 
Los factores que determinan el colapso de este mecanismo de compensación, 2) Cómo es 
la relación con el daño neuronal, y 3) Cómo puede protegerse farmacológicamente al cere-
bro de los efectos adversos de la asfixia. 
DDOOPPPPLLEERR DDEE LLAA VVEENNAA CCAAVVAA IINNFFEERRIIOORR ((VVCCII)).. 
Se caracteriza por un patrón trifásico pulsátil: 
q Primera onda, dada por la relajación atrial y la sístole ventricular. 
q Segunda onda, dada por la diástole temprana. 
q Tercera onda, dada por la sístole atrial; es la onda revertida o pico invertido. 
Se debe realizar en la entrada de la vena cava, junto con la vena hepática, en el atrium de-
recho. 
Evolución del Flujo Venoso en la VCI. 
En los fetos normales hay una disminución del flujo reverso (o tercera onda), por una mejor 
adaptabilidad (compliance) ventricular, por una reducción de la poscarga ventricular derecha 
y por una disminución de las resistencias placentarias. 
En los fetos con CIUR disminuye el llenado de las aurículas y, por tanto, aumenta la con-
tracción atrial, lo que implica un aumento del flujo reverso en los fetos con sufrimiento fetal 
crónico en etapa final. 
El índice más usado es el porcentaje de flujo reverso, cuantificado como el porcentaje de 
Tiempo Valor Integral (TVI) durante la contracción atrial (flujo reverso) en relación con el TVI 
total de las dos ondas de flujo anterógrado. Este índice se considera relacionado con el gra-
diente de presión entre la aurícula y ventrículo derechos al final del diástole, que es depen-
diente de la adaptabilidad ventricular y de la presión al final del diástole ventricular. 
DDOOPPPPLLEERR DDEELL DDUUCCTTUUSS VVEENNOOSSOO.. 
El Ductus Venoso es visualizado en corte transverso del abdomen superior a nivel de su 
origen de la vena umbilical. 
Cuando se emplea el Doppler color, el volumen de muestra se debe colocar sobre su entra-
da, cerca de la vena umbilical y en el punto de velocidad de flujo máximo, expresado por la 
brillantez del color. 
Presenta un patrón bifásico que refleja los dos picos de la contracción del ventrículo izquier-
do. 
En el primer trimestre es posible un flujo invertido por inmadurez del esfínter. Si se encuen-
tra un flujo invertido es signo de compromiso fetal. 
El flujo venoso anormal es reflejo de la disfunción cardíaca fetal y está relacionado con el 
desarrollo, por parte del mismo, de acidemia y fallo cardíaco inminente. 
DDOOPPPPLLEERR DDEE LLAA VVEENNAA UUMMBBIILLIICCAALL.. 
Tiene un flujo monofásico, que se vuelve pulsátil por la alta presión venosa, que induce una 
reducción de la velocidad al final del diástole, siendo un signo de mal pronóstico 
Normalmente la vena umbilical muestra oscilaciones que resultan de los movimientos respi-
ratorios fetales. Al final de la “espiración”, el retorno venoso disminuye a causa de un incre-
 15 
mento en la presión intratorácica. Acompañando a estos cambios, se observan alteraciones 
en la OVF de las arterias umbilicales. Se presenta una arritmia sinusal, creando variaciones 
en la distancia entre los picos de los pulsos arteriales y en la cuantía de la velocidad de flujo 
al final del diástole, debiéndose realizar el estudio durante un período de apnea fetal. A su 
vez, estas oscilaciones confirman la existencia de movimientos respiratorios en el feto. La 
presencia en la vena umbilical de pulsaciones sincrónicas con el ciclo cardíaco es un signo 
de fallo cardíaco debido a la combinación de hipervolemia, vasoconstricción y postcarga 
ventricular. 
FFLLUUJJOOMMEETTRRIIAA DDOOPPPPLLEERR EENN AALLGGUUNNAASS CCOONNDDIICCIIOONNEESS OOBBSSTTEETTRRIICCAASS.. 
I) INSUFICIENCIA UTERO-PLACENTARIA LEVE. 
Comienza en el momento de la implantación o después de ella. Es a partir de las 26-32 
semanas cuando comienzan a hacerse evidentes las alteraciones del crecimiento fetal y 
de la velocimetría Doppler. 
Los índices de resistencia en las arterias umbilical y cerebral media pueden ser anorma-
les sin que se detenga completamente el crecimiento fetal y se deteriore el estado fetal. 
Estas gestantes deben tener evaluaciones periódicas y, con frecuencia, pueden llegar al 
término. 
II) INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA SEVERA. 
El substrato para el desarrollo de la misma se establece desde el momento de la 
implantación. Las alteraciones del crecimiento fetal y de la velocimetría Doppler comien-
zan a presentarse a partir de las 20-24 semanas. 
En la velocimetría Doppler, a partir de las 24 semanas, podemos observar los siguientes 
patrones: 
Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media 
Normal Normal o Patológico 
Patológico Normal o Patológico 
Patológico Patológico 
En estas condiciones, el control del estado fetal deber ser intenso, sobre todo en pre-
sencia del último patrón. 
La insuficiencia placentaria grave atraviesa una serie de etapas que pueden ser monito-
rizadas: 
1. Período Silente (30-40% de arteriolas obliteradas). 
– Doppler normal (arteria umbilical, aorta, carótida común y cerebral media). 
– Monitorización Fetal No Estresada (MFNE) normal. 
– Estudio de los gases en sangre fetal por Cordocentesis: pO2, pCO2 y pH norma-
les. 
2. Reducción aislada del flujo umbilical (50% de arteriolas obstruidas). 
– Disminución del flujo diastólico umbilical (aumento del IR). El resto de los flujos 
son normales (aorta, carótida común y cerebral media). 
– Monitorización Fetal No Estresada (MFNE) normal. 
– Estudio de los gases en sangre fetal por Cordocentesis: pO2, pCO2 y pH norma-
les. 
 16 
3. Centralización del Flujo. 
a) Etapa Inicial (60-65% de las arteriolas obliteradas). 
– Disminución del flujo diastólico umbilical y en aorta (aumento del IR). Puede 
llegar a ausencia de flujo telediastólico en la arteria umbilical. 
– Redistribución del flujo. Aumenta el aporte de sangre al cerebro, disminuyen las 
resistencias en las arterias del Polígono de Willis y en la carótida común (dis-
minución del IR). 
– Monitorización Fetal No Estresada (MFNE) normal o muy levemente alterada. 
– Estudio de los gases en sangre fetal por Cordocentesis: pO2, pCO2 y pH nor-
males o en el límite de la normalidad. 
b) Etapa Avanzada (80% de las arteriolas obliteradas). 
– Arteria Umbilical: Ausencia del flujo diastólico (IR = 1). 
– Arteria renal: Ausencia del flujo diastólico (IR = 1). 
– Aorta torácica: Ausencia del flujo diastólico (IR = 1). 
– Carótida y ACM: Disminuye el flujo diastólico. 
– Monitorización Fetal No Estresada (MFNE) patológica. 
– Estudio de los gases en sangre fetal por Cordocentesis: pO2, pCO2 y pH pato-
lógicos. 
c) Etapa Terminal (85-90% de las arteriolas obliteradas). 
– Arteria Umbilical: Flujo reverso (inversión del flujo diastólico). 
– Flujo venoso umbilical pulsátil. 
– Vena Cava Inferior: Aumento del flujo reverso (muy grave). 
– Carótida y ACM: Aumenta el flujo diastólico (Aumenta el IR). 
– Monitorización Fetal No Estresada (MFNE) y Test de Tolerancia a las Contrac-
ciones Inducidas por la Oxitocina claramente patológicos. 
– Estudio de los gases en sangre fetal por Cordocentesis: pO2, pCO2 y pH clara-
mente patológicos. 
– El feto puede morir por fallo cardíaco. 
4. Descentralización del Flujo.Muerte Fetal. 
– Carótida y Arterias del Polígono de Willis (ACM) no tienen flujo diastólico (Ausen-
cia del diástole). Traducen la producción de un edema cerebral y la desaparición 
de la vasodilatación cerebral. 
El resto sigue igual: 
– Arteria Umbilical: Flujo diastólico reverso. 
– Aorta torácica: Flujo diastólico reverso. 
– Flujo venoso umbilical pulsátil. 
– Vena Cava con aumento del flujo reverso. 
– Monitorización Fetal No Estresada (MFNE): Muerte inminente. 
– Estudio de los gases en sangre fetal por Cordocentesis: Acidemia grave. 
 17 
Resumen: 
 
 Probable deterioro progresivo con: 
Aumento del IR en la Art. Umbilical y disminución en la ACM. 
IR normales en otros vasos fetales. 
 
 
 Signos de CIUR pero con PBF normales. 
Interrumpir el embarazo si: 
q No crecimiento fetal. 
q Preeclampsia. 
q PBF patológica. 
 
 
 De continuar el embarazo se produce: 
q Regurgitación tricuspídea. 
q Flujo reverso en Ductus venoso. 
q Pulsaciones intermitentes en la vena umbilical. 
Pero aun las pruebas de bienestar fetal son normales. 
 
 
 De continuar el embarazo se produce: 
q Flujo reverso del Ductus venoso. 
q Pulsaciones continuas de la vena umbilical. 
 
 
 Pérdida del FPC. 
 
 PBF patológicas. 
 
 Muerte fetal en un tiempo variable de 6-12 horas. 
 
III) RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO. 
Clasificación del CIUR en función de los resultados del Estudio Doppler (Baschat). 
 
 Hipoxemia 
 ⇓⇓ 
Grupo 1. IP de la Arteria Umbilical Patológico. 
Grupo 2. IP AU / IP ACM Patológico. 
 Acidemia 
 ⇓⇓ 
Grupo 3. Flujo Venoso Anormal. 
 
 18 
Etapas fisiopatológicas sugeridas y cambios hemodinámicos correspondientes 
en fetos con CIUR y deterioro progresivo (Fleischer). 
Estado del 
Proceso 
Vasos Arteriales Corazón Sistema Venoso 
Pre-CIUR 
↑ IP A.Uterina. 
↑ IP A.Umbilical. 
↑ TPV Aorta. 
↑ TPV Pulmonar. 
↑ Flujo invertido VCI. 
⇓⇓ ⇓⇓ ⇓⇓ ⇓⇓ 
CIUR + 
FPC 
↑ IP A.Uterina. 
↑ IP V.Periféricos. 
↓ IP ACM. 
↓ TPV Aorta. 
↓ TPV Pulmonar. 
↑ SA Ductus. 
⇓⇓ 
Nadir del IP ACM 
 
⇓⇓ 
 
CIUR + 
FCF Patológico 
↑↑ IP A.Umbilical. 
↑↑ IP V.Periféricos. 
↓ Gasto cardíaco. 
Pulsaciones en la 
Vena Umbilical. 
 
 
 
Alteraciones FPC y PBF 
 
Continuas 
 Intermitentes 
PBF normal 
 
 
 2 semanas 6-12 horas 
 
 
 Muerte fetal 
IP: Indice de Pulsatilidad. 
TPV: Tiempo de velocidad pico. 
OD: Gasto cardíaco derecho. 
OI: Gasto cardíaco izquierdo. 
SA: Relación entre las velocidades pico S y A de las ondas del Ductus venoso. 
MANEJO Y CONDUCTA ANTE EL CIUR. 
Es importante establecer que no existe ningún marcador "mágico" ni datos que puedan 
ser extrapolados a todas las situaciones. 
El seguimiento del CIUR se basa en los hallazgos sonográficos y en la indicación que 
motivó la remisión. 
 19 
El diagnóstico de CIUR puede estar dado por: 
è Historia obstétrica de la gestante. 
è Sospecha clínica. 
è Combinación de datos clínicos relevantes. 
è Doppler de la arteria uterina anormal. 
La tendencia actual para adoptar una conducta ante un CIUR es: 
Si existe: 
1) Crecimiento normal. 
2) Líquido amniótico normal. 
3) Actividad física fetal normal. 
⇒⇒ No se debe realizar el estudio Doppler. 
Si se presentan: 
1) Reducción de la velocidad de crecimiento. 
2) Evidencias de CIUR. 
3) Disminución del Líquido Amniótico. 
⇒⇒ 
 
Se debe realizar Doppler de la 
AU y de la ACM. 
⇓⇓ 
 Normales 
⇓⇓ 
 No realizar Estudio de los Flujos 
Venosos. 
Si se presentan: 
1) Cese del crecimiento. 
2) Oligoamnios. 
3) Redistribución arterial anormal. 
 ⇓⇓ 
 
 
 Parto Continuar el Control del Estado Fetal 
Para adoptar una u otra conducta, nos basaremos en: 
 
 1. Edad 
Gestacional 
 2. Estimado 
de Peso 
 3. Perfil Biofísico 
Fetal 
 4. Parámetros Doppler 
de los Flujos Venosos 
 
 
1. Edad Gestacional > 34 semanas y Peso Fetal ≥≥ 1.500 g. 
La conducta será la Interrupción del embarazo. 
2. Edad Gestacional entre 32 y 34 semanas. 
Dependiendo de la condición fetal y de los resultados de las pruebas de bienestar 
fetal (PBF, Doppler venoso), se interrumpirá o se prolongará el embarazo, teniendo 
también en cuenta las posibilidades de los servicios de neonatología. 
3. Edad gestacional entre 28 y 32 semanas. 
El balance entre la edad gestacional y el grado de compromiso fetal hace que cada 
decisión sea única. 
 20 
CONDUCTA ANTE UN DOPPLER PATOLOGICO. 
El valor diagnóstico de la Flujometría Doppler está moderadamente estudiado; sin embargo, 
el valor clínico no está suficientemente documentado. Faltan todavía estudios prospectivos y 
randomizados. Es decir, ante un hallazgo flujométrico grave, no se sabe si debe intervenir ni 
en qué momento. Además, en muchos casos, sigue presentándose el dilema entre una con-
ducta agresiva oportuna y la inmadurez por una intervención prematura. 
 
 1
PPEERRFFIILL BBIIOOFFIISSIICCOO FFEETTAALL 
IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN.. CCOONNCCEEPPTTOOSS.. 
El propósito de la vigilancia fetal anteparto es el determinar el estado de salud del feto en 
riesgo de una muerte fetal anteparto. Esto puede lograrse demorando la necesidad de 
intervenciones inapropiadas, así como permitiendo prolongar la gestación, al demostrar 
condiciones fetales que permiten dicha prolongación. 
Entre las pruebas empleadas para el diagnóstico del bienestar fetal se encuentran la 
cardiotocografía (CTG) no estresada y estresada y el perfil biofísico fetal (PBF). 
La mayor desventaja de la CTG, no estresada y estresada, estriba en que se emplea sólo 
la FCF para determinar el bienestar fetal. Por otra parte, si bien ambas se relacionan con 
bajas tasas de falsos negativos (< 1% al 2,7%), tienen altas tasas de falsos positivos (50-
75%). Por tanto, son útiles para detectar el feto saludable pero tienen un valor limitado 
para detectar el feto afectado. Otra desventaja de la CTG estresada está dada por no 
poder realizarla en varias situaciones de riesgo. 
El PBF tiene las ventajas de combinar diversas variables con la finalidad de mejorar el 
diagnóstico de la asfixia fetal anteparto, pues se diseñó para detectar la misma.. 
El PBF es un método de evaluación fetal anteparto que integra múltiples variables 
biofísicas fetales, que se estudian mediante ultrasonografía dinámica, y que tiene la 
finalidad de identificar al feto en riesgo de muerte o de daño intrauterino, facilitando así el 
manejo del embarazo de alto riesgo. 
El PBF es una combinación de marcadores agudos y crónicos. 
A. Marcadores Agudos. 
1. Reactividad cardíaca. 
2. Movimientos respiratorios. 
3. Movimientos fetales. 
4. Tono fetal. 
B. Marcadores Crónicos. 
1. Volumen de líquido amniótico. 
2. Grado de madurez placentaria. 
Los marcadores agudos son actividades biofísicas iniciadas y controladas por diferentes 
centros del SNC fetal, desarrollados en distintos momentos de la vida fetal. El centro que 
inicia y regula el tono fetal es el primero en funcionar, entre las 7,5 y 8,5 semanas de 
gestación. El centro que controla los movimientos fetales comienza a funcionar, 
aproximadamente, a las 9 semanas de gestación y el de los movimientos respiratorios y 
de la reactividad cardíaca, al final del segundo trimestre o inicio del tercer trimestre. Las 
actividades que primero aparecen durante la vida fetal son las últimas en desaparecer 
durante la asfixia fetal (concepto gradual de hipoxia, según Vintzileos). 
 2
Centros del Sistema Nervioso Fetal. Variables Estudiadas 
Variable Centro Embriogenesis Hipoxia Edad Gestacional de aparición 
Tono Corteza 
(área subcortical?) 
 
Movimientos Corteza 6 semanas 
Movimientos 
Respiratorios 
Cara ventral del 4º 
ventrículo 
2ª mitad del embarazo 
Reactividad 
cardíaca 
Hipotálamo posterior 
Médula oblonga 
 
12-14 semanas cambios en FCF. 
Aceleraciones a partir de 24 
semanas 
Las actividades biofísicas fetales no son eventos fortuitos sino, más bien, movimientos 
específicos altamente regulados por