Heridas_de_la_mano

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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
CAPÍTULO IX
Heridas de la mano
Raúl E. Sastre Cifuentes, M.D.
Jefe Unidad Cirugía Plástica
Universidad Nacional de Colombia
Aldo G. Beltrán Pardo, M.D.
Residente I Cirugía Plástica
Universidad Nacional de Colombia
NOMENCLATURA
Y DENOMINACIONES
Para todas las descripciones que se haránen este texto, se utilizará la nomenclatu-
ra internacionalmente aceptada, en la que se
denominan los elementos anatómicos en latín,
casi siempre haciendo referencia a su función
y ubicación.
Los dedos se cuentan de primero a quinto,
iniciando con el pulgar, que sería el primer
dedo, por lo que el índice será el segundo y el
meñique el quinto. Cada estructura tendrá una
orientación radial o cubital, con respecto a su
cercanía relativa a dichos huesos. Así, cada
dedo tendrá una mitad radial y otra cubital,
que se corresponde con la ubicación de los
paquetes vasculonerviosos. Entonces, la mi-
tad radial del índice será la adyacente al pri-
mer dedo, mientras que su mitad cubital esta-
rá al lado del dedo medio. De igual manera se
hablará al referirse a otras estructuras como
ligamentos, tendones y además, para la des-
cripción de lesiones y accidentes anatómicos,
movimientos y desviaciones.
En cuanto a superficies, la denominada posi-
ción anatómica hace que la palma sea la cara
anterior del miembro superior. Sin embargo,
para evitar posibles confusiones siempre, tan-
to en la mano como en el antebrazo, hablare-
mos de dos caras: una dorsal y otra palmar o
volar.
CONSIDERACIONES GENERALES
No es común que las lesiones de la mano sig-
nifiquen riesgo vital, y la mayoría de ellas se
pueden manejar dentro del concepto de ur-
gencia diferida, es decir, tratamiento básico,
que consiste en proteger y adecuar la herida,
controlar el edema, prevenir la rigidez articular
y, finalmente, programar la reparación de las
estructuras lesionadas en la primera o segunda
semana subsiguientes. Aquellas que son ur-
gencias inaplazables, como las amputaciones
y el síndrome compartimental, aunque requie-
ren una conducta inmediata, casi nunca com-
prometen, por si solas, la vida del paciente.
En la valoración inicial debe cumplirse con los
siguientes puntos:
• Inspección: una mirada al paciente, la ac-
titud que asume y otros detalles más finos
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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como posición y movimientos de su miem-
bro superior pueden dar una idea del gra-
do de lesión e indicar las medidas a apli-
car de inmediato como, por ejemplo, la
obtención de hemostasia.
• Historia clínica: para obtener una historia
clínica adecuada es necesario considerar
que el paciente está ansioso, atemorizado,
en un lugar extraño, y se encuentra a la
expectativa de las consecuencias que pue-
de traerle a corto y largo plazo su lesión.
Por eso se debe tranquilizar a la persona y
explicarle que las posibilidades de trata-
miento dependen de su colaboración. El
interrogatorio debe ser breve y conciso e
incluir los siguientes datos en relación con
el paciente:
- Dominancia o lateralidad: el hecho de
que la lesión comprometa la mano do-
minante obliga al médico a ser conser-
vador en su manejo, e influirá en el pro-
nóstico laboral del paciente.
- Ocupación: los criterios de conservación
máxima de determinada característica,
dependen de la actividad laboral y los
pasatiempos del paciente. En personas
que hacen trabajos duros, lo que se bus-
ca es perder la menor cantidad de fuer-
za, mientras que en un oficinista se pre-
fiere conservar la motricidad y la sensi-
bilidad finas.
- Antecedentes médicos: la existencia de
patologías de base como diabetes melli-
tus, arteriosclerosis e hipertensión, afec-
tan el pronóstico vascular. Artritis reuma-
toidea o degenerativa, incrementan el
riesgo de rigidez articular. Enfermeda-
des con inmunosupresión, predisponen
a infecciones severas. Coagulopatías a
tener en cuenta en hemorragias que no
ceden, y antes de programar un proce-
dimiento quirúrgico. Alteraciones del
sensorio o del estado mental hacen que
se evalúe muy bien la factibilidad y con-
veniencia de un procedimiento recons-
tructivo complejo. El paciente hipertenso
no controlado obliga a ajustar la insufla-
ción del torniquete, a ordenar tratamien-
to antihipertensivo o a diferir la urgencia.
- Antecedentes traumáticos: lesiones an-
tiguas en la mano afectada pueden cam-
biar el plan de tratamiento.
- Antecedentes toxicoalérgicos: el consu-
mo de sustancias como cigarrillo, alco-
hol o alucinógenos altera el pronóstico
de manera directamente proporcional a
la cantidad utilizada.
- Antecedentes farmacológicos: el empleo
de aspirina u otro anticoagulante debe
interrogarse, al igual que reacciones
alérgicas, por ejemplo, a la penicilina.
- Inmunización antitetánica: el antecedente
de vacunación completa y un refuerzo en
los últimos cinco años, brindan una pro-
tección adecuada contra la proliferación
del Clostridium tetanii en la herida.
Con respecto al trauma: “Cómo, dónde y
cuándo?”
- Mecanismo del trauma, objeto causante:
las heridas causadas por elementos cor-
tantes sufren menos trauma local que
las causada por contusión, arrancamien-
to, o corte por sierra dentada.
- Ambiente en el que se produjo: el riesgo
de infeción de la herida se incrementa
por contaminación con material orgáni-
co de origen vegetal o animal.
- Tiempo de evolución: se dice que el cre-
cimiento de colonias bacterianas hasta
llegar a un grado infectante se da en las
primeras seis horas de evolución de la
herida.
- Grado de desvascularización o isque-
mia: los procesos de defensa de la in-
fección y de cicatrización se afectan por
la isquemia. La proliferación del Clostri-
dium tetanii se facilita en tejidos hipo-
perfundidos.
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
- Tratamiento inicial: todas las medidas
que haya tomado el paciente o el perso-
nal que lo atendió en primera instancia,
pueden influir en el pronóstico de la le-
sión, principalmente sobre el control de
la infección mediante el lavado de la he-
rida. Al cuánto tiempo de producida la
lesión se hizo? Con qué y dónde? Quién
lo llevó a cabo: amigo, familiar, enferme-
ra o médico? Con anestesia o sin anes-
tesia? Un lavado sin anestesia siempre
debe considerarse como una simple lim-
pieza superficial, ya que el dolor no per-
mitirá un lavado exhaustivo.
• Examen Físico: después de realizar una
inspección más detallada de la posición de
la mano y la actitud del paciente, su grado
de movilidad, etc., se comenzará la evalua-
ción sistemática de la mano lesionada. Por
eso, de aquí en adelante, se describirá, pa-
so a paso, la secuencia del examen físico,
sus hallazgos más comunes, la sospecha
diagnóstica y la conducta a seguir, en for-
ma de flujogramas de manejo.
FLUJOGRAMAS
CONSIDERACIONES Y CONVENCIONES
Antes que nada, es conveniente aclarar que,
aunque estos esquemas de evaluación y ma-
nejo muestran las variables más frecuentes
que se pueden encontrar en las lesiones de
la mano, pueden existir situaciones en las que
no sea posible hallar aquí alguna condición
específica. Por eso mismo, estos cuadros de-
ben ser tomados como lo que son: una guía
para organizar y racionalizar conductas, mas
no un esquema rígido que no admite variacio-
nes, puesto que cada paciente es distinto y,
como tal, la visión clínica acerca de uno u otro
puede cambiar.
Las siguientes son las convenciones que se
utilizarán en todos los flujogramas:
Inicio Conducta Final
Decisión, alternativa Remisión a
Especialista.
Conducta Pasar a otro
(diagnóstica Flujograma
o terapéutica).
Proceso alternativo.
HEMOSTASIA
Las dos principales arterias de la mano son la
radial y la cubital, que se originan de la hume-
ral. El aporte final de la cubital es mayor en
proporción que el de la radial gracias a que
de la arteria cubital se desprenden ramas co-
mo las arterias interóseas (que son afluentes
de los arcos carpianos). En lesiones distales
del miembro superior, el sangrado puede pro-
ducirse tanto en sentido retrógrado como ante-
rógrado, debido a las dos grandes anastomo-
sis entre la radial yla cubital: los arcos palma-
res superficial y profundo. El superficial, más
distal, es la terminación de la cubital, mientras
que el profundo, más proximal, es la prolonga-
ción de la rama principal de la radial. Del arco
superficial se desprenden las arterias comu-
nes digitales, principales responsables de la
perfusión de los dedos, que tienen una fuente
alterna por las comunicantes y las arterias me-
tacarpianas palmares, que nacen del arco pal-
mar profundo y su comunicación con la red
arterial dorsal, delgada y de distribución irre-
gular.
En cuanto al drenaje venoso, la mano cuenta
con dos sistemas: el profundo, que acompaña
CIRUGÍA
(#)
○ ○ ○
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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en su recorrido a las arterias, y el superficial,
que forma una intrincada red dorsal. Por esta
razón, las lesiones en el dorso de la mano ge-
neran más edema y éstasis venosa. En los
dedos, la red venosa cuenta con válvulas que
hacen que el flujo se dirija de dorsal a palmar,
de distal a proximal y de radial a cubital.
En cuanto a hemostasia se puede decir, en pri-
mera instancia que, aunque es muy frecuente
que las lesiones de la mano produzcan un san-
grado abundante, también la posibilidad de que
este ceda con maniobras sencillas es muy gran-
de. Tal vez las únicas excepciones a esta regla
son los pacientes con coagulopatías y las le-
siones parciales arteriales, que impiden la con-
tracción completa de la pared arterial. Las ma-
niobras sencillas a las que se hace referencia
son la compresión manual en el lugar del san-
grado, y la elevación de la extremidad afecta-
da. Como estas maniobras resultan incómo-
das para el paciente y, de vez en cuando, su
aplicación debe prolongarse, es importante
advertirle al paciente que estas conductas son
necesarias e indispensables para que el san-
grado cese y motivarlo para que él mismo con-
tinúe con las medidas hemostáticas.
Resulta más que importante anotar que ante
la evidencia de un sangrado profuso muchas
personas se verían tentadas a aplicar pinzas
hemostáticas. Esta conducta es inapropiada,
debido a que es posible que junto con la es-
tructura sangrante se pinze un nervio u otros
elementos anatómicos, cuya lesión aumenta
las consecuencias negativas del trauma.
En caso de sangrado abundante, que luego
de varios intentos no cede con la elevación y
compresión, se debe pensar en una lesión
seria, y la alternativa adecuada sería el pinza-
miento selectivo y la ligadura en campo exan-
güe bajo torniquete. Los sistemas compresi-
vos caseros, realizados con trozos de tela, no
ejercen una presión suficiente y lo único que
logran es comprimir el sistema venoso, que
se ingurgita y sangra más. El torniquete ideal
es el neumático, con presión controlada con
manómetro, como el empleado para procedi-
mientos quirúrgicos. Este se puede suplir con
un manguito de tensiómetro al cual se le adap-
ta una llave de tres vías entre la pera y el man-
guito, con el fin de eliminar los puntos de es-
cape y mantener constante la presión, que
debe ser 100 mm Hg mayor que la tensión
arterial sistólica del paciente.
El músculo isquémico genera intenso dolor
que se hace intolerable luego de 20 minutos,
tiempo que debe aprovecharse al máximo
para ligar el vaso sangrante, lavar la herida,
valorar la magnitud del trauma e intentar iden-
tificar las estructuras lesionadas. Con anes-
tesia general o regional el tiempo de torniquete
jamás deberá superar las dos horas.
PERFUSIÓN
En la valoración de la perfusión de la mano
se manejan muchas variables diferentes, que
son importantes de considerar a la hora de
tomar una decisión terapéutica. El color y la
temperatura son signos que orientan sobre la
oxigenación y el flujo sanguíneo periférico. El
principal indicador de la perfusión es el llena-
do capilar, que se examina en los pulpejos y
los lechos ungueales. En condiciones de tem-
peratura ambiental media, debe ser de 2 a 3
segundos. Si es menor se habla de un llenado
capilar rápido que indica un exceso de san-
gre en el tejido. Cuando es mayor de 3 se-
gundos se habla de un llenado capilar lento
que indica una hipoperfusión arterial. Cuando
está ausente alerta sobre una situación de
isquemia. La presencia de pulso no siempre
quiere decir que la arteria está indemne puesto
que, gracias a las múltiples anastomosis dista-
les, ese pulso que se palpa puede ser ocasio-
nado exclusivamente por el flujo retrógrado a
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
través del extremo distal de una arteria lesio-
nada. Este signo clínico no es posible palparlo
en niveles distales a la muñeca o en segmen-
tos cutáneos avulsionados.
El llenado capilar rápido indica congestión de
los lechos vasculares, lo que puede deberse
a procesos inflamatorios como los originados
por quemaduras e infecciones. Las lesiones
dorsales o circunferenciales, como por ejem-
plo lesiones por anillo, comprometen el drena-
je venoso y linfático causando congestión. En
principio, si los sistemas de drenaje mantienen
la suficiencia, la elevación basta para que la
congestión remita. Sin embargo, cuando estos
lechos de drenaje son insuficientes, se debe
realizar una sangría del segmento afectado,
lo que equivaldría a la aplicación de una san-
guijuela. Una forma fácil de hacerlo es por me-
dio de la escarificación terapéutica, que con-
siste en realizar pequeños cortes tangenciales
con un bisturí en el área afectada y, para im-
pedir la coagulación, limpiar el coágulo que
se forma con una gasa empapada en hepari-
na. Este sencillo procedimiento es de gran
ayuda para aliviar las congestiones venosas,
pero es sólo una medida temporal, mientras
se consigue remitir al paciente a un centro es-
pecializado, donde se realizará, generalmen-
te, un injerto venoso.
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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Con todo, la lesión más importante, aunque
poco frecuente, es el síndrome compartimen-
tal, que obedece a un aumento de presión den-
tro de los compartimentos que albergan a los
distintos gurpos musculares. Su etiología pue-
de ser diversa, pero lo más frecuente es que
sea secundario a lesión vascular, o a una frac-
tura que genere edema abundante, por ejem-
plo, la supracondílea de húmero. La sangre
que escapa llena algún o algunos comparti-
mentos y, al llegar al límite de distensibilidad
de la fascia que los limita empieza a hacer
compresión sobre las estructuras vecinas más
lábiles, como venas y nervios. De ahí su cua-
dro clínico característico con parestesias, au-
mento de tensión a la palpación y dolor inso-
portable a la extensión de los dedos. Contra-
rio a lo que se podría pensar, es común encon-
trar síndromes compartimentales francos, con
pulsos arteriales presentes, porque la presión
de las arterias de mediano calibre alcanza a
vencer la resistencia ejercida dentro del com-
partimento. En caso de estar ante un síndro-
me compartimental, se debe actuar con pron-
titud, considerando que, entre más se tarde,
mayor será la isquemia muscular y nerviosa
que puede terminar produciendo la denomi-
nada contractura isquémica de Volkmann, por
fibrosis de los segmentos necrosados de mús-
culo. El tratamiento en estos casos es des-
comprimir la zona afectada realizando una
fasciotomía de urgencia.
Cuando la extremidad está pálida, fría, y no
tiene llenado capilar se esta, por lo general,
frente a una amputación incompleta. Se debe
indagar la existencia de algún pequeño por-
centaje de perfusión, lo cual se logra rápida-
mente haciendo una escarificación diagnós-
tica. Si el segmento comprometido sangra,
debe iniciarse terapia antiagregante (ASA 2
mg/kg c/24 horas), medidas que minimicen la
posibilidad de espasmo de los pocos vasos
que persisten, como calor local, y remitir con
prontitud al especialista, puesto que este san-
grado marginal puede permitir la sobrevida de
tejidos como piel, hueso y tendones, pero no
su adecuada cicatrización o defensa contra
la infección, por lo que se debe realizar una
revascularización. En caso contrario, donde
el sangrado es nulo, se debe refrigerar el seg-
mento lesionado. Cuando se trata de amputa-
cionestotales, la refrigeración se realiza co-
locando la parte amputada envuelta en gasas
secas dentro de una bolsa limpia, bien cerra-
da, y esta bolsa dentro de un termo con hielo.
Pero si la amputación es parcial, la duda es:
se debe cortar el pedículo remanente y conver-
tirla en una amputación total para lograr la hi-
potermia del segmento? La respuesta es no.
Simplemente, se envuleve la porción compro-
metida en gasas empapadas con solución
salina helada, que se cambia a medida que
recuperan la temperatura ambiente.
Por último, se menciona el test de Allen, prue-
ba que sirve para medir el aporte de las arte-
rias radial y cubital a la perfusión de la mano.
Se efectúa exprimiendo la mano y, después
de exanguinada, se comprimen las dos arte-
rias y se libera una de las dos, obligando a
que la mano reperfunda únicamente por este
vaso. Es útil para detectar compresiones y
déficits vasculares mayores.
SENSIBILIDAD
Al referirnos a la inervación sensitiva de la ma-
no, tenemos que considerar, en primera ins-
tancia, el papel preponderante que esta juega
en cada acción manual que ejecutamos. 
La inervación motora y sensitiva del miem-
bro superior proviene del plexo braquial, que
se origina de las raíces C5, C6, C7, C8 y T1.
La sensibilidad de la mano está dada por las
terminaciones sensitivas de los tres grandes
nervios del antebrazo: mediano, cubital y
radial.
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
Los nervios más distales de mayor importancia
son los colaterales digitales. Discurren por la
cara palmar de cada lado de los dedos, mediales
y palmares a la arteria colateral digital, confor-
mando los paquetes neurovasculares digitales,
a cada lado del túnel flexor. La importancia de
examinar cada mitad de cada dedo por separa-
do es evidente, puesto que permite localizar con
exactitud las lesiones nerviosas que afectan la
sensibilidad de la mano.
La evaluación debe ser comparativa y com-
prende, básicamente dos pruebas: tacto su-
perficial, rozando el dedo examinado con el
Se recomienda valorar la sensibilidad al inicio
del examen para evitar que la aplicación de
anestésicos locales, indispensables para el
lavado adecuado de la herida, interfiera con
el análisis del clínico.
Los territorios sensitivos que aquí se muestran
son una guía aproximada del patrón sensitivo
común a la mayoría de los casos reportados
por la literatura.
• Nervio Radial: dorso de la primera comisura.
• Nervio Cubital: pulpejo del V dedo (meñique).
• Nervio Mediano: pulpejo del II dedo (índice).
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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dedo del examinador y preguntando al pacien-
te cuándo lo tocan y cuándo no. La otra, es
tocar con un instrumento agudo y otro romo,
pidiéndole al paciente que diferencie las dos
sensaciones. Para ello son útiles los dos ex-
tremos de un lápiz.
El ambiente de examen debe idealmente ser
sereno, y el paciente estar tranquilo. El enfer-
mo ansioso describe áreas anestésicas que
no corresponden al territorio del nervio posible-
mente lesionado y con frecuencia presenta
“anestesia en guante”.
Un nervio mixto seccionado totalmente dibuja
nítidamente el área cutánea correspondiente,
acompañada de una parálisi motora específi-
ca, y es evidente el signo de Tinel sobre el
cabo proximal.
La reparación nerviosa se realiza con el con-
cepto de urgencia diferida, o sea cuando las
condiciones de la herida, del enfermo y del
médico tratante sean óptimas.
Cuando se observa hipoestesia se debe exa-
minar periódicamente el paciente; en caso de
persistir o empeorar el déficit se indica una
exploración quirúrgica.
En los niños menores es difícil la anamnesis
y, por lo tanto una herida profunda que cruza
el trayecto de un nervio, debe valorarse bajo
anestesia.
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
ANESTESIA TERAPÉUTICA
Por lo general, los traumas en la mano son
muy dolorosos debido a la rica inervación sen-
sitiva que posee. Esto, sumado al desconcierto
y el temor por parte del paciente, generan en
él bastante ansiedad, que se ve mitigada en
gran parte cuando se consigue aliviar el dolor
que padece. Por eso es fundamental que, des-
pués de evaluar minuciosamente el estado de
sensibilidad del paciente, si hay dolor, aplicar
la anestesia adecuada (en cuanto a técnica y
fármaco), en el lugar adecuado y en el mo-
mento adecuado. Esto permite lavar la herida
en forma apropiada y terminar el examen
físico.
Existen tres grupos de técnicas anestésicas
que se pueden emplear:
• Anestesia local: es la técnica más senci-
lla. Se trata de infiltrar, creando un habón
subcutáneo, por todos los bordes de la
herida, previa asepsia de la piel sana por
donde se va a insertar la aguja.
• Bloqueo regional: se trata de infiltrar los
tejidos que rodean un nervio (mediano, cu-
bital, radial), para que el anestésico difunda
y bloquee la conducción desde el sitio de
infiltración en adelante. Con esta técnica
causamos parálisis de la musculatura in-
trínseca de la mano. El estado inicial de
estos músculos, al igual que la sensibilidad
previa al bloqueo deben consignarse. Es
importante tener en cuenta que la aguja
nunca debe tocar el nervio, ya que se pue-
den lesionar muchos axones y ocasionar
un déficit temporal o definitivo. Si al introdu-
cir la aguja se produce parestesia, se debe
retirar la punta un poco, para evitar el ries-
go, aún mayor, de una inyección intra-
neural.
• Nervio mediano: en la muñeca, el nervio
mediano se bloquea introduciendo una
aguja delgada (calibre 20 – 22) en el plie-
gue proximal de flexión de la muñeca, en
medio de los tendones de los músculos pal-
mar largo y flexor radial del carpo, en un
ángulo de aproximadamente 30 grados,
con la punta apuntando hacia distal, pene-
trando la aponeurosis palmar, en busca del
túnel del carpo. Al penetrar la fascia, antes
de encontrar parestesias, se infiltran unos
10 cc de lidocaína al 0,5% sin epinefrina
y se deja actuar por un tiempo de 5 minu-
tos, para asegurar un bloqueo completo.
• Nervio Cubital: se ubica el tendón del fle-
xor cubital del carpo (cubital anterior) antes
de su inserción en el pisiforme, en el lado
cubital de la región volar del antebrazo, y a
la altura del pliegue de flexión proximal de
la muñeca, se inserta la aguja perpendicu-
lar al eje del antebrazo, exactamente por
debajo del tendón en mención, penetran-
do entre 1,5 y 2 cms, con la precaución de
aspirar siempre que se mueva la aguja,
puesto que la arteria cubital discurre por
esta zona un poco más dorsal que el ner-
vio y es susceptible de lesionarse. Enton-
ces, en esta localización se infiltran 10 cc
de lidocaína al 0,5% sin epinefrina y tam-
bién se espera un tiempo de 5 minutos. El
bloqueo del nervio cubital puede realizar-
se también en el codo, a la altura del
epicóndilo medial, donde se palpa dicho
nervio con relativa facilidad. Sin embargo,
con esta técnica se elevan las posibilida-
des de puncionar el nervio, por lo que re-
comendamos practicar el bloqueo cubital
en la muñeca y no en el codo.
• Nervio radial: a la altura de la muñeca el
nervio radial ya se ha dividido en su rama
motora (interóseo posterior) y su rama sen-
sitiva, que avanza por el dorso de la mano
originando múltiples ramas sensitivas. Para
bloquearlas, se hace un habón subcutáneo
justo sobre la estiloides radial, de unos 5
cc de lidocaína, y se avanza la aguja a lo
largo del dorso de la mano, perpendicular
al eje longitudinal del antebrazo, haciendo
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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un grán habón subcutáneo que tiene como
fin anestesiar todas las ramas del nervio
radial y las de la cara dorsal del nervio
cubital.
• Bloqueo digital: para lesiones en los de-
dos, la alternativa más sencilla y eficaz es
un bloqueo digital, buscando infiltrar cerca
de cada nervio colateral y haciendo un ha-
bón dorsal para anestesiar las ramas sen-
sitivas dorsales. El nervio colateral palmar
se busca introduciendo la aguja desde el
dorso (por ser menos doloroso) hacia la pal-
ma, de lateral a medial, y un poco proximal
a la base del dedo, cerca de la comisura
interdigital, con el fin de que el anestésico
difunday no aumente la presión alrededor
de la circunferencia digital, puesto que pue-
de comprometerse el drenaje venoso y
producirse un síndrome compartimental en
el dedo afectado. Debido a la vecindad
entre cada nervio colateral y su arteria pal-
mar respectiva, es necesario siempre as-
pirar antes de inyectar el preparado anes-
tésico, para comprobar que no se ha lesio-
nado la arteria respectiva y/o depositado
la solución dentro de un vaso.
Definitivamente, en cuanto a fármacos se re-
fiere, la consideración más importante es no
usar anestésico con adrenalina, porque la cir-
culación de la mano y sobre todo de los dedos,
es terminal, y el vasoconstrictor puede causar
un espasmo continuo que derive en necrosis
de la porción anestesiada. En muchos servi-
cios de urgencias se encuentra lidocaina al
1%, que tiene un inicio de acción relativamente
rápido (3 a 5 minutos) y una duración de blo-
queo corta (30 a 45 minutos). Generalmente
este tiempo es más que suficiente, pero en
caso de resultar necesario un bloqueo más
prolongado, se puede aplicar una mezcla de
lidocaína con bupivacaína. Así se puede con-
tar con el inicio rápido de la lidocaína y el efec-
to duradero de la bupivacína.
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
MOTRICIDAD
El paciente, sin dolor, colabora mucho más
con el examen de la función motriz de su
mano.
La valoración especializada incluye una pun-
tuación de M0 a M5. En la atención primaria
se pretende que se describa si el movimiento
está ausente o presente. La reparación tendi-
nosa se lleva a cabo bajo los conceptos de
“urgencia diferida”.
Los esquemas de evaluación que se mues-
tran en los flujogramas representan los movi-
mientos y acciones de cada músculo y/o ten-
dón. Se parte siempre de una posición pasi-
va, en líneas grises y se llega a la posición
final, dibujada en líneas negras, describien-
do un movimiento en la dirección que las fle-
chas anexas indican. En las páginas que si-
guen a cada flujograma se encuentran tablas
que describen los músculos a evaluar en cada
movimiento, su acción principal y otros datos
adicionales como sus diferentes nombres se-
gún las nomenclaturas descriptiva e interna-
cional en latín, su inervación y otros detalles
para su evaluación como, por ejemplo, el lu-
gar donde se palpa la contracción tendinosa,
en el caso que esto sea posible.
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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MUÑECA
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor radial largo del carpo. Extensor radial corto del carpo. Extensor cubital del carpo.
INTERNACIONAL Extensor carpi radialis longus. Extensor carpi radialis brevis. Extensor carpi ulnaris.
INERVACIÓN Radial (C6, C7) Radial (C6, C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extensión y desviación radial Extensión del carpo. Extensión y desviación
del carpo. cubital del carpo.
EVALUACIÓN Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la base
del segundo MC. del tercer MC. del quinto MC.
FLEXIÓN
DESCRIPTIVA Flexor radial del carpo Flexor cubital del carpo
INTERNACIONAL Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris
INERVACIÓN Mediano (C6) Cubital (C8, T1)
ACCIÓN Flexión de la muñeca contra resistencia. Flexión y desviación cubital del carpo.
EVALUACION Se palpa el tendón en la parte medial de la Se palpa el tendón en su inserción en el pisiforme.
cara palmar de la muñeca.
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
DEDOS
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor común de los dedos. Extensor propio del índice. Extensor propio del meñique.
INTERNACIONAL Extensor digitorum communis Extensor indicis proprius Extensor digiti quinti proprius
INERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extiende la MF con la muñeca Extiende la falange proximal Extiende la falange proximal
en extensión. del índice. del meñique.
EVALUACIÓN Extensión digital con la muñeca Extiende el índice con los Extiende el meñique con los
extendida. dedos en flexión. dedos en flexión.
FLEXIÓN
DESCRIPTIVA Flexor superficial de los dedos. Flexor profundo de los dedos.
INTERNACIONAL Flexor digitorum superficialis. Flexor digitorum profundus.
INERVACIÓN Mediano (C7, C8, T1) Mediano (C8, T1) II y III dedosCubital (C8, T1)
IV y V dedos.
ACCIÓN Flexiona la IFP. Flexiona la IFD.
EVALUACIÓN Flexión IFP con los demás dedos Flexión de la IFD inmovilizando la IFP.
en extensión.
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
162
PULGAR
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar.
INTERNACIONAL Extensor pollicis longus. Extensor pollicis brevis.
INERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extiende la IF - Aduce el Pulgar Extiende la MF.
EVALUACIÓN Levantamiento del pulgar estando la palma Se palpa tendón en la tabaquera anatómica.
apoyada sobre una mesa (Retropulsión)
FLEXIÓN
DESCRIPTIVA Flexor largo del pulgar. Flexor corto del pulgar.
INTERNACIONAL Flexor pollicis longus. Flexor pollicis brevis.
INERVACIÓN Mediano (C8, T1) Mediano (C6, C7)
ACCIÓN Flexiona la IF. Flexiona la MF.
EVALUACIÓN Flexión independiente de la IF Flexión MF
ABDUCCIÓN
DESCRIPTIVA Abductor largo del pulgar. Abductor corto del pulgar.
INTERNACIONAL Abductor pollicis longus. Abductor pollicis brevis.
INERVACIÓN Radial (C7) Mediano (C6, C7)
ACCIÓN Abductor – extensor del pulgar. Antepone el 1er MC a la palma.
EVALUACIÓN Separa el pulgar de los metacarpianos Separa el pulgar en un plano perpendicular
en el mismo plano a la palma (Antepulsión)
ADUCCIÓN - OPOSICIÓN
DESCRIPTIVA Aductor del pulgar. Oponente del pulgar.
INTERNACIONAL Adductor pollicis. Oponnens pollicis.
INERVACIÓN Cubital (C8) Mediano (C6, C7)
ACCIÓN Cierra la primera comisura. Opone el primer dedo contra el quinto.
EVALUACIÓN Se palpa contracción en la primera comisura. Se palpa contracción en la eminencia tenar al
hacer la pinza I- V.
163
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
ESTABILIDAD
Todas las estructuras de la mano están sopor-
tadas en un complejo esqueleto que relaciona
entre si a todos sus elementos por medio de
un fino sistema ligamentario. Funcionalmente,
el soporte óseo de la mano está dividido en
tres unidades:
• La unidad fija de la mano, o polo central
rígido, que corresponde a la primera fila
del carpo y los metacarpianos segundo y
tercero. Es el pilar fundamental de la mano,
porque a lo largo de ella se describe el arco
longitudinal y con referencia a sus dos me-
tacarpianos, los tres restantes se despla-
zan ya sea hacia palmar o hacia dorsal,
ocasionando las correspondientes variacio-
nes en el arco transversal, que permiten
que la mano adopte una posición ligera-
mente cóncava que potencializa las manio-
bras de prensión, llegando hasta la oposi-
ción del primero y el quinto dedo o bien,
que dicho arco se torne plano, como cuan-
do la mano se encuentra totalmente abierta.
• La unidad activa de oposición, o polo
adaptativo de la oposición, está confor-
mada por el trapecio y el esqueleto del pri-
mer dedo, es decir, el primer metacarpiano
y sus falanges proximal y distal. Se ubica
radial al polo rígido y se desplaza hacia cu-
bital y hacia palmar para conformar la lla-
mada pirámide de oposición, la cual se
completa con la acción de la tercera unidad
funcional. A este polo se atribuye la activi-
dad de precisión y pinza fina.
• La unidad activa cubital, o polo adapta-
tivo medial, que incluye los restantes me-
tacarpianos (cuarto y quinto) y, además, las
falanges de los dedos tercero, cuarto y
quinto, tiene la capacidad de desplazarse
hacia radial y palmar, complementando el
desplazamiento de la unidad de oposición
y haciendo que la mano asuma su máximo
grado de concavidad palmar, conforman-
do la llamada pirámide de oposición, fácil-
mente evidenciable al hacer converger los
pulpejos del primer y quinto dedo. Se le
atribuye el agarre fuerte.
Además de considerar estas unidades funcio-
nales, importantes a la hora de evaluar las
posibilidades terapéuticas en una lesión osteo-
articular, se debe mirar también hacia el sis-
tema ligamentario. Básicamente, existen dos
sistemas distintos: uno, que enlaza a los meta-
carpianos entre si, y otro responsable de la
movilidadde las articulaciones digitales: meta-
carpofalángicas (MF), interfalángicas proxima-
les (IFP), e interfalángicas distales (IFD).
Los metacarpianos se unen entre si por liga-
mentos transversos, intermetacarpianos, ubi-
cados a la altura del cuello y la cabeza del
segundo a quinto MC, con orientación palmar,
que forman una cápsula junto con los ligamen-
tos colaterales y las expansiones aponeuróti-
cas de los tendones de extensores, lumbrica-
les e interóseos, para formar, en sus porciones
dorsal y lateral el llamado capuchón extensor,
reforzado en su porción palmar por la placa
volar, lo que establece así una especie de caja
que, en caso de fracturas de la cabeza de los
metacarpianos que se desplazan hacia pal-
mar, atrapa el fragmento distal y hace imposi-
ble su reducción cerrada. La estabilización de
los metacarpianos proximalmente a la MF está
dada por los músculos interóseos, que en caso
de fracturas de la díafisis de algún metacar-
piano central, aportan sostén a dicha lesión.
Las articulaciones interfalángicas cuentan con
dos ligamentos colaterales a cada lado: uno
principal y uno accesorio, que se inserta en la
placa palmar. Dichos ligamentos permiten una
desviación lateral variable de la articulación,
que nunca puede exceder de 30º. La eva-
luación de dicho rango de movilidad lateral
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
164
debe hacerse comparativamente en las arti-
culaciones respectivas de cada mano, y en
caso de que exceda los 30º (bostezo), debe
pensarse en una lesión ligamentaria.
La inmovilización en posición de protección
de las diferentes articulaciones y su elevación
constituyen la mejor medida de prevención
contra la rigidez articular, que se desarrolla
debido a la capacidad de almacenar líquidos
que tienen las cavidades articulares y a la re-
tracción de los ligamentos. Los tejidos trauma-
tizados producen edema, que se deposita en
dichos espacios que, si no se inmovilizan ade-
cuadamente, tienden a adoptar posiciones que
permiten el almacenamiento de más líquido;
entonces los ligamentos se acortan originan-
do contracturas. Por eso, al inmovilizar la
mano se debe buscar el colocar estos liga-
mentos en su posición de máxima tensión que
son las siguientes:
• Muñeca en extensión de 30º.
• MF en flexión de 70º - 90º
• IFP e IFD en extensión máxima, 0º.
Ya respecto a inmovilización de lesiones es-
pecíficas, como esguinces digitales, se puede
pensar en métodos sencillos como los yugos,
que consisten en fijar el dedo lesionado al
adyacente, permitiendo así una movilización
pasiva controlada del segmento lesionado.
Este método es útil para lesiones simples, co-
mo fracturas no desplazadas, estables, y para
lesiones ligamentarias parciales 1.
Las férulas permiten mantener las articulacio-
nes en la posición de seguridad durante la fase
de formación y moldeado del edema. En lo
posible deben permitir la movilidad activa de
los dedos para estimular el retorno venoso y
mantener el trofismo osteo-muscular y el
deslizamineto tendinoso.
165
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
Las fracturas inestables como las oblicuas y
conminutas, y las intraarticulares son, por lo
general, de tratamiento quirúrgico. Las fractu-
ras abiertas constituyen una urgencia inapla-
zable en la cual el tratamiento se dirige a dismi-
nuir el número de gérmenes contaminantes
en la herida mediante el lavado quirúrgico.
COBERTURA CUTÁNEA
Luego de valorar la profundidad de la lesión y
de reconocer las estructuras preservadas o
lesionadas, se debe decidir qué hacer con la
herida cutánea, independientemente de la pro-
gramación del reparo de los elementos sub-
yacentes. La decisión se toma de acuerdo al
grado de contaminación, a la perfusión de los
bordes y a la existencia o no de pérdida de
sustancia. Nuevamente el “cómo, cuándo y
dónde?”, aporta la información necesaria.
Los microorganismos contaminantes se con-
vierten en patógenos por la cantidad (> 105/
gr), o por la agresividad del germen. La mi-
sión del cirujano es:
1. Modificar las condiciones de la herida y pre-
parar el tejido para resistir la multiplicación
bacteriana, sin lesionar al huésped, mejo-
rando el flujo sanguíneo, incrementando el
ingreso arterial y el egreso venoso, descom-
primiendo espacios y elevando la mano.
2. Disminuir la concentración de contaminan-
tes mediante la irrigación de la herida con
chorros intermitentes, a presión, de solu-
ción salina normal.
3. Eliminar los tejidos sin perfusión
4. Impedir la formación de seromas o hemato-
mas dejando abierta la herida o con dre-
naje adecuado.
5. Evitar realizar suturas a tensión que, su-
mándose al edema, incrementan la tirantez
y, en consecuencia, la isquemia, la necrosis
y la infección.
El cierre primario se realiza únicamente en
heridas limpias, sin pérdidas de sustancia im-
portantes. El cierre primario diferido se hará
al finalizar la primera semana, cuando el ede-
ma haya disminuido y el riesgo de infección
se haya superado.
El cierre por segunda intención es de elección
cuando coexistan infección y pérdida de sus-
tancia; la herida se lava periódicamente, se
mantiene húmeda mediante apósitos impreg-
nados con ungüento antimicrobiano. Se con-
trola el edema mediante la elevación de la
mano y se estimula la movilización precoz de
los dedos.
Si en caso de pérdida de sustancia se encuen-
tran expuestos huesos, nervios o tendones,
el cierre secundario se realiza mediante un
colgajo local, regional o libre.
Finalmente describiremos heridas de la mano
que requieren atención específica:
• Avulsiones incompletas: arrancamiento cu-
táneo con preservación de un pedículo. Se
debe reposicionar el tejido y observar du-
rante 4 a 5 días, mientras se define el área
de necrosis para optar por cierre primario
o secundario.
• Heridas puntiformes: pueden acompañarse
de inóculos sépticos o químicos, inalcanza-
bles mediante el lavado quirúrgico. Deben
abrirse, drenarse y lavarse. Además, es
necesario descartar una lesión arterial que
pueda originar un falso aneurisma.
• Mordeduras: son heridas altamente conta-
minadas. Se deben lavar y desbridar y es-
pecíficamente en la mano, se dejan cica-
trizar por segunda intención
• Por proyectil de arma de fuego: los proyec-
tiles de baja velocidad producen poca le-
sión de tejidos blandos. Los bordes se des-
bridan, no se suturan, se favorece el cierre
por segunda intención. Los proyectiles de
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
166
alta velocidad se comportan como las he-
ridas por explosión.
• Aplastamiento: alteran la perfusión de los
tejidos blandos y se asocian a fracturas
conminutas. Se deben descomprimir, rea-
liza fasciotomías, para asegurar la irriga-
ción de los músculos intrínsecos y mejorar
la perfusión. El cierre se hace primario di-
ferido o por segunda intención.
• Explosión: trae los mismos efectos que el
aplastamiento, sumando la quemadura y
la lesión por esquirlas. El desbridamiento
será más amplio, y el cierre requerirá col-
gajos.
167
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
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