ASMA EN SITUACIONES ESPECIALLES

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CAPÍTULO
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Asma en situaciones especiales
ASMA EN LA INFANCIA
Prevalencia
La prevalencia del asma en la edad infantil, como sucede en 
la adulta, oscila ampliamente según el área geográfica con-
siderada, si bien tiende a ser elevada. La enfermedad es más 
frecuente en los países económicamente desarrollados, sobre 
todo en los anglosajones, que en los no desarrollados y, aunque 
esa frecuencia aumentó de modo considerable en las últimas 
décadas del siglo pasado, más recientemente se ha estabilizado. 
A diferencia de lo que ocurre en los países centroeuropeos y 
anglosajones, la prevalencia del asma infantil en España es más 
baja. El International study of asthma and allergies in childhood 
(ISAAC) efectuado en nuestro país confirmó que el 9% de los 
niños de 13 a 14 años y el 10% de los de 6 a 7 años habían 
padecido síntomas compatibles con un asma durante el año 
previo a la encuesta.
Definición y fenotipos
Si bien la definición del asma en la edad infantil no difiere, 
como es lógico, de la del adulto, en el ámbito pediátrico la 
enfermedad posiblemente resulta aún más difícil de delimitar. 
Diversos procesos diferentes del asma, como por ejemplo la 
bronquiolitis vírica, afectan con frecuencia a los lactantes y a 
los niños. Por tanto, y bajo una perspectiva pragmática, el Third 
International Pediatric Consensus Statement on the Management 
of Childhood Asthma la definió por «la existencia de sibilancias 
recurrentes y/o tos persistente, en una situación en la que el 
asma es probable y se han descartado otras enfermedades 
menos frecuentes».
En la actualidad se reconocen tres fenotipos (con pronós-
tico, causas y características clínico-funcionales diferentes) en 
el niño con sibilancias:
●	 Sibilancias precoces transitorias: del 40 al 60% de todos
los casos, sin alergia asociada alguna, que tienden a desa-
parecer a los 3 años y que no cursan con hiperrespuesta
bronquial.
●	 Sibilancias persistentes no atópicas: 20% de todos los
casos, relacionadas con el virus respiratorio sincitial, sin
alergia acompañante alguna, con hiperrespuesta bronquial, 
que acostumbra a desaparecer después y que suelen remitir 
a los 13 años.
●	 Sibilancias atópicas: 20% de todos los casos, con alergia e
hiperrespuesta bronquial, más frecuentes en los varones y
que suelen persistir a los 13 años.
Se dispone actualmente de un índice predictivo para definir 
el riesgo de padecer un asma (IPA). Este índice se utiliza para 
estimar la posible evolución de un lactante con sibilancias 
recurrentes hacia un asma persistente atópica en la edad escolar 
(cuadro 20.1).
Diagnóstico
SÍNTOMAS
Los síntomas del asma, aunque característicos, no son exclusi-
vos de la enfermedad. La elevada prevalencia de las sibilancias 
en el lactante puede llevar a una sobreestimación del diagnós-
tico. Por tanto, la anamnesis debe orientarse a descartar otras 
alteraciones, recoger la intensidad y frecuencia de los síntomas, 
identificar los desencadenantes y valorar la enfermedad alérgica 
global (rinitis, eccema, etc.). Las manifestaciones clínicas más 
frecuentes son las sibilancias y la tos crónica (frecuentemente 
nocturna), así como la disnea y la opresión torácica con el 
esfuerzo físico.
FUNCIÓN PULMONAR
La presentación clínica y la demostración de una obstrucción 
reversible al flujo aéreo son la base en la que se sustenta el 
diagnóstico del asma. La espirometría forzada con una prueba 
broncodilatadora es la técnica de elección. Los niños mayores 
de 5 años —colaboradores— suelen estar suficientemente 
capacitados como para efectuar apropiadamente las maniobras 
espiratorias. Esta prueba permite objetivar la obstrucción al 
flujo aéreo y su reversibilidad. Al igual que para los adultos, 
se acepta como criterio de reversibilidad un incremento del 
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV
1) 
mayor o igual al 12% tras la inhalación de un broncodilatador 
(v. capítulo 17). El estudio de la hiperrespuesta bronquial 
en pediatría se efectúa mediante una prueba de ejercicio, de 
provocación con suero salino hipertónico o de metacolina. 
En los niños no colaboradores y en los menores de 5 años 
deben emplearse otras exploraciones, como la pletismografía 
corporal, la oscilometría por impulsos o la medida de las resis-
tencias por oclusión o por compresión toracoabdominal. No 
se recomienda la utilización de medidores portátiles del flujo 
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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espiratorio máximo (PEF) para el diagnóstico funcional de 
asma.
INFLAMACIÓN BRONQUIAL
El recuento de eosinófilos en el esputo (> 3%) y la medición 
del óxido nítrico exhalado (> 50 ppb) también pueden ayudar 
a establecer el diagnóstico.
ALERGIA
La técnica ideal es la prueba epicutánea (prueba del prick), por 
su bajo coste, su simplicidad, su rapidez de realización, su alta 
sensibilidad y su seguridad. En ocasiones especiales o cuando 
hay dudas diagnósticas, puede recurrirse a la determinación 
sérica de la inmunoglobulina E (IgE) específica (RAST, Immu-
noCAP) o a la intradermorreacción. No obstante, todas estas 
exploraciones solo constatan una sensibilización alérgica y no 
guardan relación con la intensidad de los síntomas asmáticos.
Clasificación clínica
En el ámbito pediátrico, la clasificación clínica de la enfer-
medad establece cuatro niveles de asma: episódica ocasional, 
episódica frecuente, persistente moderada y persistente grave. 
La tabla 20.1 recoge los criterios utilizados para definir cada 
uno de estos niveles.
Tratamiento de mantenimiento
El objetivo del tratamiento se dirige a alcanzar el adecuado 
control de la enfermedad. Uno de los criterios de ese con-
trol, sin duda el más relevante, es prevenir la exacerbación 
o crisis de asma. Para establecer cuál es el grado de control 
de la enfermedad, deben hacerse evaluaciones periódicas del 
paciente. En el niño se recomienda la utilización del cues-
tionario denominado Control del asma en niños (CAN), que 
consta de nueve preguntas que se puntúan de 0 a 4 (máximo, 
36; mínimo, 0). El tratamiento de mantenimiento consta de 
tres apartados, que se describen a continuación.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los fármacos que se deben emplear, preventivos y de alivio, 
no difieren de los que habitualmente se usan en el tratamiento 
del asma del adulto, tal y como se expone en el capítulo 18 
de la presente obra. No obstante, independientemente de la 
menor dosis de fármaco que necesitan los niños, existen otras 
diferencias, fundamentalmente en la indicación de algunos de 
los fármacos que pueden prescribirse. El cuadro 20.2 recoge, en 
función de la clasificación clínica del asma del niño, el trata-
miento farmacológico de mantenimiento que debe instaurarse. 
Los fármacos se administran con arreglo al nivel de control y a 
la gravedad de la enfermedad, empleando para ello el menor 
número de medicamentos y de dosis posible para conseguir y 
salvaguardar un buen control. Dada la naturaleza inflamatoria 
de la enfermedad, los glucocorticoesteroides inhalados en dosis 
TABLA 20.1 Clasificación del asma según su gravedad clínica en el niño
Tipo de asma Exacerbaciones Síntomas con el ejercicio Función pulmonar
Episódica ocasional Infrecuentes. ≤ 1 cada 4-6 
semanas
Sibilancias leves ocasionales 
tras un ejercicio intenso
FEV1 ≥ 80%
Variabilidad del PEF < 20%
Episódica frecuente Frecuentes. > 1 cada 4-6 
semanas
Sibilancias > 1 vez a la 
semana tras un ejercicio 
moderado
FEV1 ≥ 80%
Variabilidad del PEF < 20%
Prueba de ejercicio positiva
Persistente moderada Frecuentes. Síntomas habituales 
e intercrisis que afectan a la 
actividad normal diaria y al 
sueño
Sibilancias > 1 vez a la 
semana tras un ejercicio 
mínimo
FEV1 >70-< 80%
Variabilidad del PEF 
> 20-< 30%
Persistente grave Frecuentes. Síntomas continuos
Ritmo de actividad habitual y 
sueño muy alterados
Sibilancias frecuentes ante 
un esfuerzo mínimo
FEV1 < 70%
Variabilidad del PEF > 30%
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo.
Adaptado de Plaza Moral et al., 2003.
Cuadro 20.1 CRITERIOS 
Y CARACTERÍSTICAS DEL ÍNDICE 
PREDICTIVO DE ASMA (IPA)
Criterios mayores
Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres
Diagnóstico médico de eccema atópico
Sensibilización a algún alergeno inhalado
Criterios menores
Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico 
(a los 2-3 años)
Sibilancias no relacionadas con resfriados comunes
Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%
Sensibilización a la leche, el huevo o el cacahuete
Características
Lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año 
durante los primeros 3 años de vida que cumplen 
un criterio mayor o dos criterios menores:
●	 Sensibilidad: 16%
●	 Especificidad: 97%
●	 Valor predictivo positivo: 77%
●	 Valor predictivo negativo: 68% respecto a lactantes 
con sibilancias recurrentes para desarrollar un asma 
en la edad escolar (6-13 años)
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bajas son el tratamiento inicial de elección en la mayoría de 
los niños asmáticos. En todos los niveles han de añadirse, a 
demanda del propio enfermo, un agonista β2-adrenérgico de 
acción corta (salbutamol, terbutalina) como medicación de ali-
vio (o de rescate). El tratamiento de los niños menores de 
3 años difiere del expuesto básicamente en que no emplea 
ni agonistas β
2-adrenérgicos de acción larga ni omalizumab.
EDUCACIÓN
Es similar a la expuesta, en el capítulo 18, para los adultos, 
pero en este caso debe incluir obligatoriamente a los padres o 
tutores del niño.
INMUNOTERAPIA
Podría estar indicada en casos bien seleccionados, con sensi-
bilización a un solo alergeno (de preferencia un polen), con 
rinitis, un asma episódica frecuente o persistente moderada y 
con una pobre respuesta al tratamiento convencional.
Valoración y tratamiento de la exacerbación
La exacerbación del asma es una urgencia prioritaria, que debe 
reconocerse, evaluarse y tratarse adecuadamente. Cualquier 
niño con asma, aunque sea leve, puede padecer una exacer-
bación grave, que puede desencadenarse por diversos agentes, 
como son los cambios atmosféricos, las infecciones, la exposi-
ción a aeroalergenos o a irritantes, etc. No obstante, casi todas 
las exacerbaciones en la infancia se deben a infecciones víricas, 
fundamentalmente causadas por Rhinovirus.
Ante una agudización, en primer lugar ha de efectuarse una 
valoración objetiva de su intensidad, lo que tiene como objeto 
adaptar, de forma individualizada, la pauta terapéutica e iden-
tificar a los pacientes con mayor riesgo. Dicha valoración ha de 
realizarse en dos tiempos: al inicio (evaluación estática) y tras 
el tratamiento (evaluación dinámica) (fig. 20.1). La valoración 
objetiva del grado de obstrucción debe efectuarse mediante 
una espirometría (FEV1) o, en su defecto, con un medidor del 
PEF. Los valores inferiores al 50% del óptimo o del mejor valor 
personal identifican las exacerbaciones graves. En los pocos 
casos en los que no se pueda medir la función pulmonar se 
podría utilizar otra valoración clínica cuantificada (Pulmonary 
score), tal y como recoge la tabla 20.2.
El objetivo del tratamiento es preservar la vida del niño y 
revertir la exacerbación lo más rápidamente posible. Para ello 
hay que disminuir las resistencias de las vías aéreas y mejorar el 
intercambio de gases. El tratamiento ha de iniciarse de manera 
inmediata. Debe incluir bajas concentraciones de oxígeno, 
dosis múltiples de broncodilatadores inhalados de acción 
rápida y glucocorticoesteroides sistémicos. La actuación diag-
nóstica y terapéutica en la exacerbación en el niño no difiere 
sustancialmente de la que se hace en el adulto. Como es lógico, 
la valoración de la función pulmonar depende de su edad y las 
dosis de los fármacos han de ajustarse a su tamaño. En atención 
a la intensidad o gravedad de la agudización asmática se pro-
ponen actuaciones terapéuticas diferenciadas, tal y como se 
expone en la figura 20.1.
GESTACIÓN Y ASMA
Se estima que, en la actualidad, la prevalencia del asma en 
la mujer gestante oscila entre el 3 y el 8%, lo que supone un 
aumento del 3% respecto a la década anterior. Históricamente 
se consideraba que el asma ocasionaba complicaciones en un 
tercio de las embarazadas, otro tercio mejoraba y otro tercio 
permanecía estable. Sin embargo, las revisiones sistemáticas de la 
literatura y un metaanálisis reciente, en el que solo se incluyeron 
estudios realizados con un grupo control, mencionan otras cifras.
Efectos del embarazo sobre el asma
Hasta el 20% de las mujeres asmáticas embarazadas sufre 
exacerbaciones de la enfermedad y el 6% precisa un ingreso 
Cuadro 20.2 TRATAMIENTO 
FARMACOLÓGICO DE MANTENIMIENTO 
EN EL ASMA DEL NIÑO 
SEGÚN LA GRAVEDAD CLÍNICA
Asma episódica ocasional:
●	 Agonista β2-adrenérgico de corta duración
a inhalado 
(a demanda)
Asma episódica frecuente:
●	 Glucocorticoesteroide inhaladob (< 200 µg/día)
●	 Considerar, en algunos casos, cambiar por un 
antagonista de los receptores de los leucotrienosc
Asma persistente moderada:
●	 Glucocorticoesteroide inhaladob (200-400 µg/día)
●	 Considerar, en algunos casos, añadir un agonista 
β2-adrenérgico de larga duración
d o un antagonista 
de los receptores de los leucotrienosc (para disminuir 
la cantidad de glucocorticoesteroides inhalados)
Asma persistente grave:
●	 Glucocorticoesteroide inhaladob (400-800 µg/día) junto 
con un agonista β2-adrenérgico de larga duración
d 
inhalado
●	 Considerar, en algunos casos, añadir un antagonista 
de los receptores de los leucotrienosc (si no hay 
respuesta al tratamiento anterior y para disminuir la 
cantidad de glucocorticoesteroides inhalados) o una 
teofilina de liberación retardada (si no hay respuesta 
al tratamiento anterior)
●	 Añadir un glucocorticoesteroide orale (< 10 mg/día) si 
el control clínico es insuficiente, valorando el balance 
riesgo-beneficio
●	 Administrar omalizumab en el caso de un asma grave 
alérgica mal controlada
●	 En todos los niveles ha de añadirse, como medicación 
de alivio administrada a demanda, un agonista 
β2-adrenérgico de corta duración.
aSalbutamol, terbutalina.
bBudesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis 
de budesonida).
cMontelukast, zafirlukast.
dSalmeterol, formoterol.
ePrednisona, metilprednisolona, deflazacort.
Adaptado de Plaza Moral et al., 2003, y de Castillo Laita et al., 2007.
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Enfermedades de las vías aéreas
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FIGURA 20.1
Actuación diagnóstica y terapéutica en la exacerbación asmática del niño. FEV
1
, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IDM, inhalador de dosis 
medida; IV, vía intravenosa; NEB, vía nebulizada; PEF, flujo espiratorio máximo; puls., pulsaciones; SaO
2
, saturación arterial de oxígeno; UCI, unidad 
de cuidados intensivos; VO, vía oral. Tomado de Rodrigo et al., 2008.
TABLA 20.2 Valoración clínica de la exacerbación asmática en el niño (Pulmonary score)
Puntuación Frecuencia respiratoria Sibilancias Uso de la musculatura respiratoria accesoria
< 6 años > 6 años
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Final de la espiración Incrementoleve
2 46-60 36-50 Toda la espiración Aumentado
3 > 60 > 50 Inspiración/espiración Máximo esfuerzo (sin estetoscopio)
Puntuación de 0 a 3 en cada apartado
Exacerbación leve 0-3; SaO2 > 94%
Exacerbación moderada 4-6; SaO2 > 91-94%
Exacerbación grave 7-9; SaO2 < 91%
SaO2, saturación arterial de oxígeno.
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hospitalario por una exacerbación grave. Estos porcentajes 
empeoran en las pacientes con un asma persistente grave, en 
las que hasta un 50% de ellas puede sufrir una exacerbación. 
Las agudizaciones se observan con más frecuencia al final del 
segundo trimestre. Los desencadenantes más habituales son los 
virus. Su aparición se correlaciona con un bajo cumplimiento 
o adherencia al tratamiento glucocorticoesteroideo inhalado 
de mantenimiento.
Los resultados de algunos estudios sugieren que las mujeres 
embarazadas asmáticas en las que el feto es de sexo femeni-
no padecen un deterioro de su condición asmática, con un 
mayor número de exacerbaciones y de hospitalizaciones por 
la enfermedad durante el período gestacional. Se considera 
que las pacientes cuya asma previa empeora en los primeros 
días de la menstruación también se controlan peor durante el 
embarazo. La rinitis asociada con el asma puede agravarse en 
las embarazadas al superponerse a la rinitis vasomotora que a 
veces acompaña a la gestación.
Efectos del asma sobre el embarazo
Las exacerbaciones graves se relacionan con un aumento de 
la morbilidad fetal, por hipoxemia, ocasionando una mayor 
incidencia de niños con bajo peso al nacer. Por el contrario, no 
se ha constatado en estudios recientes que exista asociación sig-
nificativa alguna entre las agudizaciones y el parto prematuro o 
la preeclampsia, como se adujo en el pasado. Pueden observar-
se efectos derivados del tratamiento —como malformaciones 
congénitas (paladar hendido) y menor tamaño del feto— por 
la administración de glucocorticoesteroides por vía oral.
Tratamiento farmacológico del asma 
durante el embarazo
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Un mal control del asma materno conlleva un mayor riesgo 
para el feto que los eventuales efectos teratógenos que pue-
dan tener los medicamentos que habitualmente se emplean 
en el tratamiento de la enfermedad. Por tanto, los fármacos 
usados en el asma de la gestante deben ser los que se utilizan 
en cualquier otra mujer con el mismo grado de gravedad. En 
el cuadro 20.3 se indican los fármacos más comúnmente reco-
mendados. Un estudio realizado en 2.014 recién nacidos cuyas 
madres fueron tratadas con budesonida durante la gestación 
no constató que la incidencia de la teratogenia (3,8%) fuera 
mayor que la que se observa en la población general (3,5%). 
No existe evidencia sobre la posible teratogenicidad de los 
agonistas β
2-adrenérgicos de acción larga administrados por 
vía inhalatoria (formoterol y salmeterol). Sin embargo, no hay 
experiencia suficiente como para determinar la seguridad de 
los antagonistas de los receptores de los leucotrienos durante 
el embarazo.
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN
Los fármacos que han de emplearse en el tratamiento de la 
agudización asmática que aparece durante el embarazo tam-
poco difieren sustancialmente de los usados en el tratamiento 
habitual de la exacerbación asmática que se produce en las 
mujeres no gestantes. No obstante, es conveniente administrar 
oxígeno de manera precoz y siempre que la saturación de la 
hemoglobina sea igual o inferior al 92%, con el objeto de 
prevenir la hipoxia fetal. Debe evitarse la adrenalina, por sus 
efectos secundarios al inducir una vasoconstricción uterina. 
En su lugar puede recurrirse a los agonistas β
2-adrenérgicos de 
acción corta (salbutamol o terbutalina), administrados por 
vía subcutánea. El cuadro 20.4 recoge la pauta terapéutica que 
comúnmente se recomienda.
ASMA DE CONTROL DIFÍCIL
Definición
La guía internacional (Global initiative for asthma [GINA]) y 
la nacional para el diagnóstico y tratamiento del asma (Guía 
española para el manejo del asma [GEMA]) establecen que el asma 
está bien controlada cuando no existen síntomas propios de la 
enfermedad, exacerbaciones, necesidad de usar la medicación 
de alivio, ni restricciones en la actividad física diaria, y cuando, 
Cuadro 20.3 TRATAMIENTO 
DE MANTENIMIENTO DEL ASMA 
DURANTE EL EMBARAZO
Tratamiento preventivo
Indicación progresiva de los fármacos si no se alcanza 
un control adecuado:
●	 Cromonas o nedocromil sódico inhalados
●	 Glucocorticoesteroide inhalado (budesonida, 
beclometasona)
●	 Glucocorticoesteroide inhalado (budesonida, 
beclometasona) en dosis bajas junto con un agonista 
β2-adrenérgico de acción larga inhalado (formoterol, 
salmeterol)
●	 Glucocorticoesteroide inhalado (budesonida, 
beclometasona) en dosis altas junto con un agonista 
β2-adrenérgico de acción larga inhalado (formoterol, 
salmeterol)
●	 Glucocorticoesteroide oral (prednisona) adicional, 
ajustando la dosis a la mínima necesaria para 
mantener el control de la enfermedad
Tratamiento sintomático
●	 Agonista β2-adrenérgico inhalado (salbutamol, 
terbutalina)
●	 Considerar emplear una teofilina oral (no en el primer 
trimestre de gestación)
●	 Glucocorticoesteroide oral (ciclo corto de 30-40 mg/día 
de prednisona)
●	 Si se precisa un antibiótico, considerar la posibilidad 
de una amoxicilina, una cefalosporina o un macrólido. 
Evitar las tetraciclinas, el cotrimoxazol y las quinolonas
●	 Si se precisa un agente antihistamínico, es preferible 
la vía tópica. El ketotifeno, las cromonas o la 
beclometasona por vía tópica son alternativas. Se 
desaconseja utilizar los descongestionantes nasales
●	 Si se precisa un fármaco antitusígeno, no debe 
emplearse la codeína; puede considerarse el 
dextrometorfano
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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además, la función pulmonar es adecuada y el tratamiento 
se tolera bien. En contraposición, el asma mal controlada es 
la que cursa con alguno de los anteriores supuestos. Se des-
conocen las causas por las que ciertos pacientes padecen esta 
asma de mayor agresividad.
El término asma refractaria al tratamiento o, mejor dicho, 
asma de control difícil (ACD) engloba, según la normativa 
de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica 
(SEPAR), a todos aquellos pacientes que tienen un asma que 
se caracteriza por ser especialmente agresiva y que está poco 
o mal controlada, a pesar de seguir un programa terapéutico 
apropiado y ajustado a su gravedad clínica. No existen datos 
fiables que constaten la prevalencia de este tipo de asma dentro 
de la población asmática, pero se estima que oscila alrededor 
del 4% de los casos.
Anatomía patológica
No existe hallazgo anatomopatológico alguno que permita 
identificar el ACD. Las biopsias bronquiales efectuadas en 
personas que padecen esta situación muestran un conjunto 
heterogéneo de diferentes lesiones, por ejemplo, las siguientes: 
a) extensión de la típica inflamación asmática por linfocitos 
T-H
2 (inflamación eosinofílica); b) inflamación neutrofílica; 
c) cambios estructurales irreversibles, hipertrofia de las células 
musculares y obstrucción crónica al flujo aéreo, sin evidencia 
de inflamación; d) infiltrados de mastocitos; e) remodelado de 
la pared bronquial; f) inflamación distal bronquiolar y alveo-
lar, y, en ocasiones, g) un conjunto variado de varios de los 
hallazgos anteriores.
Diagnóstico
La valoracióninicial de un paciente en el que se sospecha un 
ACD tiene como objetivo confirmar que padece un asma y 
que no existen otros factores asociados o enfermedades agra-
vantes que pueden contribuir al supuesto mal control. Estas 
enfermedades y factores pueden agruparse en los siguientes 
apartados:
●	 Causas ajenas a la enfermedad: pobre o nula adhesión al 
tratamiento, deficiente técnica en la maniobra inhalatoria, 
exposición mantenida a alergenos, diagnóstico erróneo de 
asma o existencia de un «pseudoasma» (disfunción de las 
cuerdas vocales, tumores laringotraqueales, cuerpo extraño 
inhalado, traqueomalacia o malformaciones, entre otras), etc.
●	 Otras enfermedades concomitantes: bronquiectasias, 
síndrome de ansiedad-hiperventilación, hipertiroidismo, 
tabaquismo, reflujo gastroesofágico, síndrome de apneas e 
hipopneas del sueño.
El diagnóstico final de un ACD ha de establecerse cuando se 
cumplen los dos criterios mayores o bien uno de los mayores y 
dos de los criterios menores que se reseñan en el cuadro 20.5. 
Diversos estudios han insistido en la eficacia de hacer una 
correcta valoración diagnóstica del ACD mediante protoco-
los secuenciales. En la figura 20.2 se expone cuál debe ser la 
actuación inicial y en el cuadro 20.6 se refieren las distintas 
exploraciones complementarias que deben realizarse según la 
GEMA. La normativa de la SEPAR propone, a su vez, un crono-
grama basado en un mínimo de tres visitas médicas durante un 
período de tiempo que varía entre 6 y 12 meses.
Cuadro 20.4 TRATAMIENTO 
DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA 
DURANTE EL EMBARAZO
Agonista β2-adrenérgico de acción corta (salbutamol, 
terbutalina) inhalado, mediante una cámara o por 
nebulización, en las dosis habituales
Metilprednisolona intravenosa
Teofilina intravenosa, en el caso de una pobre respuesta 
al tratamiento anterior:
●	 Si no recibía antes: 5 mg/kg, en 20-30 minutos
●	 Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg/hora controlando 
la respuesta, los efectos secundarios y los niveles 
séricos
Agonista β2-adrenérgico de acción corta (salbutamol, 
terbutalina) subcutáneo, en el caso de una 
exacerbación con riesgo vital inminente
Oxigenoterapia si la saturación de oxígeno respirando 
aire ambiente es < 92%
Cuadro 20.5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 
DEL ASMA DE CONTROL DIFÍCIL O ASMA 
REFRACTARIA AL TRATAMIENTO, 
SEGÚN LA NORMATIVA DE LA SOCIEDAD 
ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA 
TORÁCICA (SEPAR)*
Criterios mayores:
●	 Empleo de glucocorticoesteroides orales continuos 
o durante más de 6 meses en el último año
●	 Empleo continuo de glucocorticoesteroides 
inhalados en dosis elevadas (budesonida o 
equivalente > 1.200 µg/día o fluticasona > 880 µg/día), 
junto con otro fármaco antiasmático, habitualmente un 
agonista β2-adrenérgico de acción larga
Criterios menores:
●	 Necesidad diaria de un agonista β2-adrenérgico 
(de acción corta) de alivio o rescate
●	 FEV1 < 80% del valor teórico o variabilidad 
del PEF > 20%
●	 Una o más visitas a urgencias en el año previo
●	 Tres o más ciclos de glucocorticoesteroides orales 
en el año previo
●	 Episodio de asma de riesgo vital previo
●	 Rápido deterioro de la función pulmonar
*El diagnóstico de asma de control difícil se establece cuando, tras 
haber descartado una falsa asma de control difícil, se constatan 
los dos criterios mayores, o uno de ellos junto con dos de los 
menores.
Tomado de López Viña et al, 2005.
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo 
espiratorio máximo.
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CAPÍTULO 20
Asma en situaciones especiales
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Fenotipos del asma de control difícil
Clásicamente se han identificado diferentes variantes o feno-
tipos del asma, que se definían en función de la característica 
que los agrupaba: a) fenotipos clínicos: grave, lábil, con obs-
trucción crónica al flujo aéreo, resistente al tratamiento, de 
edad de inicio precoz o tardía; b) fenotipos según el factor 
desencadenante: por intolerancia al ácido acetilsalicílico o a los 
fármacos antiinflamatorios no esteroideos, por aeroalergenos 
ambientales, por aeroalergenos ocupacionales, relacionada con 
la menstruación, desencadenada por el ejercicio, y c) fenotipos 
inflamatorios: eosinofílica, neutrofílica y paucigranulocítica. 
Cuadro 20.6 TÉCNICAS Y ACTITUDES DIAGNÓSTICAS RECOMENDADAS EN EL ESTUDIO 
DEL ASMA DE CONTROL DIFÍCIL
1. Confirmar el diagnóstico de asma
a. Espirometría con prueba broncodilatadora
b. Prueba de broncoconstricción inespecífica 
(p. ej., con metacolina, con histamina, con 
carbacol, etc.)
c. Variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo
2. Confirmar el apropiado cumplimiento terapéutico
a. Ingreso hospitalario para seguir un tratamiento 
supervisado
b. Determinar el nivel matutino del cortisol 
plasmático (en los pacientes en tratamiento 
con glucocorticoesteroides orales)
3. Evaluación de otras enfermedades respiratorias
a. Determinación de los volúmenes pulmonares 
estáticos
b. Test de difusión alveolocapilar
c. Tomografía computarizada de los senos 
paranasales y de las vías aéreas altas
d. Tomografía computarizada de alta resolución de tórax
e. Recuento de células inflamatorias en el esputo inducido
f. Medición de la fracción exhalada del óxido nítrico 
(FeNO)
g. Laringoscopia
h. Broncoscopia
4. Evaluación de los factores agravantes
a. Pruebas alérgicas cutáneas e inmunoglobulina E 
en sangre
b. pH-metría esofágica
c. Evaluación psiquiátrica
d. Evaluación del riesgo laboral respiratorio
5. Fenotipo inflamatorio bronquial (mediante el análisis 
de un esputo inducido)
FIGURA 20.2
Algoritmo para el diagnóstico de asma de control difícil (ACD). Modificada de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0).
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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Recientemente, las modernas técnicas bioestadísticas, como el 
análisis en racimos (cluster analysis), han permitido depurar la 
existencia de los fenotipos mencionados y perfilarlos mejor. 
En el asma grave se han descrito cinco variantes clínicas o 
fenotipos: alérgica infantil menos grave, alérgica infantil grave, 
asociada con la obesidad, eosinofílica de inicio tardío y neu-
trofílica. En la figura 20.3 se recogen sus principales caracterís-
ticas clínicas.
Tratamiento
EDUCACIÓN
La educación del enfermo asmático no se diferencia en estos 
casos, en cuanto a sus contenidos, de la que habitualmente se 
recomienda para el resto de la población asmática, aunque 
en estos pacientes debe realizarse de manera más rigurosa, 
individualizada y perseverante. En los individuos con una 
hipersensibilidad demostrada a los aeroalergenos han de extre-
marse las medidas de evitación. Debe animarse al enfermo a 
abandonar el tabaquismo. Si se fracasa, ha de proporcionársele 
la ayuda necesaria. Asimismo, deben establecerse los planes de 
autocontrol y de autotratamiento basados en síntomas y en la 
medición del PEF. Han de establecerse planes de emergencia 
para el supuesto de una crisis. Estos planes deben ser sencillos 
en su elaboración y han de transmitirse al enfermo de forma 
oral y por escrito.
FÁRMACOS
El tratamiento farmacológico del ACD es el que se ha descrito 
en los escalones 4 y 5 de la GINA o en los escalones 5 y 6 de la 
GEMA. A los pacientes debe administrárseles un tratamiento 
con glucocorticoesteroides inhalados en dosis elevadas (bude-
sonida o beclometasona 1.200 µg/día, fluticasona 750 µg/día), 
agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterolo 
formoterol) y agonistas β2-adrenérgicos de acción corta como 
medicación de alivio o rescate (salbutamol o terbutalina). Han 
de añadirse otros fármacos si persiste el mal control, tales como 
el montelukast oral, la teofilina oral y, probablemente también, 
los anticolinérgicos de acción larga inhalados (tiotropio).
En los pacientes con un ACD alérgica ha de considerarse la 
posibilidad de instaurar un tratamiento con omalizumab. Se 
trata de un anticuerpo monoclonal humanizado con capacidad 
para bloquear la inmunoglobulina E. Su administración alivia 
significativamente los síntomas y reduce las exacerbaciones de 
los pacientes con un asma persistente grave alérgica mal con-
trolada. En los individuos que siguen un tratamiento continuo 
con glucocorticoesteroides orales deben ponerse en marcha 
las oportunas medidas preventivas de la osteoporosis. En los 
casos en los que resulta imposible obtener un control óptimo, 
el objetivo del tratamiento se dirige a conseguir los mejores 
resultados posibles con los mínimos efectos secundarios. Se 
desaconseja el empleo de los llamados inmunomoduladores, 
pues el escaso beneficio terapéutico que aportan los hasta hoy 
FIGURA 20.3
Fenotipos del asma grave. Modificado de Moore et al., 2010.
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disponibles con frecuencia se produce a costa de graves efectos 
secundarios. En el caso de que se sospeche la existencia de una 
rinitis crónica obstructiva concomitante, puede recurrirse a los 
glucocorticoides nasales tópicos.
OTROS TRATAMIENTOS
Recientemente se ha introducido la denominada termoplastia 
bronquial en el tratamiento de estos pacientes. Se trata de una 
técnica broncoscópica que reduce la broncoconstricción al dis-
minuir la capa muscular lisa de la pared bronquial mediante 
la aplicación transendoscópica de calor por radiofrecuencia.
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