HEMOPTISIS

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CAPÍTULO
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Hemoptisis
INTRODUCCIÓN
Se entiende por hemoptisis la emisión de sangre por la boca, 
proveniente del árbol traqueobronquial. Se trata de una 
situa-ción potencialmente muy grave que requiere una 
actuación inmediata para frenar el sangrado y evitar recidivas 
en el futuro. Es un síntoma frecuente que puede deberse a 
múltiples causas (cuadro 4.1). El origen del sangrado es un 
factor pronóstico muy importante a largo plazo.
Tradicionalmente se ha definido como masiva la 
hemoptisis cuyo volumen de sangrado oscila entre 100 y 
600 mL en 24 horas o es mayor de 600 mL en 48 horas. No 
obstante, en la actualidad se prefiere llamarla amenazante o 
no amenazante en función del riesgo que supone ese 
sangrado para la vida del paciente, riesgo que viene 
determinado no solo por el volumen total de sangre emitida, 
sino también por la velocidad con la que se emite y la 
situación funcional basal del paciente.
RECUERDO ANATÓMICO
La sangre llega a los pulmones a través de dos sistemas dis-
tintos: las arterias pulmonares, que proporcionan alrededor del 
99% del flujo sanguíneo pulmonar, y las arterias bronquiales. 
Ambos sistemas se comunican entre sí por anastomosis, que 
son más abundantes en los bronquíolos respiratorios y alveo-
lares. Esta comunicación contribuye a formar un cortocircuito 
o shunt derecha-izquierda fisiológico, que corresponde apro-
ximadamente al 25% del gasto cardíaco.
Las arterias pulmonares nacen del ventrículo derecho, 
pasan por la cara anterior de los bronquios y, al distribuirse, 
forman una red que envuelve las paredes alveolares. El sistema 
de las arterias pulmonares es un sistema de baja presión (alre-
dedor de 15-20 mm Hg) y es el responsable del intercambio 
gaseoso.
Las arterias bronquiales son parte de la circulación sis-
témica y de ellas depende la irrigación de los bronquios, del 
parénquima pulmonar y de la pleura. Nacen directamente de 
la aorta, aunque existen múltiples variaciones anatómicas. Des-
pués siguen a los bronquios principales y se van ramificando 
sucesivamente hasta llegar a los bronquíolos, donde su número 
comienza a disminuir hasta llegar a los alvéolos. En ese lugar 
se constituye una red capilar en la que se originan vénulas, que 
más tarde forman, en parte, las venas pulmonares. La sangre 
que no se recoge por las venas pulmonares se drena a través de 
las venas bronquiales. Las del lado derecho vacían en la vena 
ácigos y las del izquierdo en la hemiácigos y las venas intercos-
tales. Las venas pulmonares transportan la sangre de vuelta al 
corazón hasta la aurícula izquierda.
PATOGENIA
Cualquier inflamación crónica del pulmón produce un aumen-
to en la vascularización de la circulación bronquial. Dentro de 
la pared bronquial se originan plexos angiomatosos, separados 
de la luz en ocasiones solamente por la mucosa. Así, dado que 
esta mucosa está alterada por el mismo proceso inflamatorio o 
bien por otro concomitante (p. ej., una infección bacteriana), 
es fácil que se produzca el paso de sangre del lecho vascular a la 
luz de los bronquios. En las inflamaciones crónicas (bronquitis 
crónica, bronquiectasias) o en las infecciones crónicas (sobre 
todo las fúngicas y las tuberculosas) se liberan factores de 
crecimiento angiogénicos, como el factor de crecimiento del 
endotelio vascular o la angiopoyetina I. Esto mismo puede 
ocurrir en el caso de las neoplasias, en las que se produce un 
fenómeno de neovascularización estimulado por diferentes 
sustancias.
Una elevación de la presión en la circulación pulmonar 
(como puede suceder en el tromboembolismo pulmonar) 
también podría producir una dilatación de la red capilar pul-
monar con capacidad para ocasionar un sangrado, que en estas 
circunstancias no tendría su origen en las arterias bronquiales. 
Del mismo modo, las situaciones que se asocian con una dis-
minución de la perfusión de la arteria pulmonar (p. ej., la 
enfermedad tromboembólica crónica o los fenómenos vasculí-
ticos) pueden incrementar el flujo sanguíneo de la región distal 
a través de las arterias bronquiales. Entonces, aumentarían 
las anastomosis entre ambos sistemas, al igual que la presión 
in situ, lo que predispondría al sangrado.
La lesión directa de algún vaso por la aspiración de un cuer-
po extraño o la rotura de alguna malformación arteriovenosa 
o de un aneurisma son otras causas potenciales de sangrado.
Por último, el síndrome de hemorragia pulmonar difusa, que
puede obedecer a diversas causas, suele manifestarse con la
tríada clásica de hemoptisis, anemia y ocupación alveolar.
En la mayoría de los casos la hemoptisis tiene su origen en 
las arterias bronquiales. En una menor proporción de pacientes 
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el foco de sangrado son otras arterias sistémicas no bronquiales, 
como las intercostales, las frénicas, la mamaria interna o el tron-
co tirocervical. En un 10% de las hemoptisis las arterias afectadas 
son las pulmonares. En los casos de hemorragia pulmonar 
difusa el origen se asienta en la microcirculación pulmonar.
ETIOLOGÍA
Como norma general, siempre se debe tratar de conseguir un diag-
nóstico etiológico, en especial en las hemoptisis amenazantes, ya 
que su causa puede, en parte, llegar a condicionar el tratamiento.
La prevalencia de las distintas causas de hemoptisis puede 
diferir en distintos trabajos, sobre todo en función de en qué 
servicio se hace el estudio y de la población analizada. No 
obstante, en general, las bronquiectasias, la bronquitis cró-
nica/enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las 
neoplasias malignas de pulmón (primarias o metastásicas) 
aparecen en casi todas las series. La tuberculosis continúa 
siendo una causa muy importante de hemoptisis en todo el 
mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo. En 
España también es un motivo importante de hemoptisis, ya 
sea por sus secuelas o por una enfermedad activa, si bien va 
perdiendo importancia relativa en favor de otras causas como 
las anteriormente citadas.
Hasta en el 40% de las ocasiones el origen de la hemoptisis 
no puede establecerse con seguridad, lo que se denomina 
hemoptisis criptogénica o idiopática. Esta situación es más 
habitual en los fumadores. En cualquier caso, este es un 
diagnóstico de exclusión, cuya frecuencia probablemente dis-
minuya a medida que se sistematice la utilización de nuevas 
técnicas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL
El diagnóstico se basa en la observación directa del sangrado o 
en la referencia que al respecto puede dar el paciente. Es impor-
tante diferenciar la hemoptisis del sangrado originado en la vía 
aérea superior y de la hematemesis. Los datos que sugieren la 
existencia de una hemoptisis y no de una hematemesis son 
los siguientes: la emisión de sangre se relaciona con la tos; no 
hay síntomas digestivos, especialmente náuseas o vómitos; se 
recogen antecedentes de una enfermedad respiratoria previa ya 
conocida; la sangre es de color rojo brillante y está mezclada 
con un esputo espumoso; se observa la presencia de macrófa-
gos alveolares llenos de hemosiderina, y el pH del sangrado 
es alcalino. Por el contrario, en la hematemesis la sangre es 
emitida con el vómito, es más oscura, tiene un pH ácido y 
puede ir acompañada de partículas de alimento.
A pesar de que estos datos clínicos suelen bastar para distin-
guir la hemoptisis de la hematemesis o del sangrado procedente 
de las vías aéreas superiores, en ocasiones es necesario recurrir 
a exploraciones endoscópicas (fibrobroncoscopia, fibrogastros-
copia o rinolaringoscopia) para confirmar su origen.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOCuando el sangrado es leve el pronóstico es bueno, incluso 
aunque no se haya identificado la causa exacta que lo motivó. 
Sin embargo, la hemoptisis es una situación potencialmente 
muy grave, que en muy poco tiempo puede provocar la muerte 
del paciente. Esta puede ocurrir tanto por asfixia (al ocupar la 
sangre la vía aérea) como por un colapso hemodinámico, que, 
aunque más raro, también es posible.
Como es lógico, la cantidad de sangre emitida se relaciona 
con la supervivencia y con la duración del ingreso. En los pocos 
enfermos con una hemoptisis leve o moderada que fallecen, la 
principal causa de muerte es la infección respiratoria. Una vez 
superada la fase aguda, el pronóstico depende del origen de la 
hemoptisis y de si se han podido tomar o no medidas terapéuticas. 
Cuadro 4.1 ETIOLOGÍA 
DE LAS HEMOPTISIS
Enfermedades de las vías aéreas:
●	 Bronquitis (aguda o crónica)
●	 Bronquiectasias
Infecciones respiratorias:
●	 Absceso pulmonar
●	 Tuberculosis pulmonar
●	 Infecciones bacterianas
●	 Infecciones por hongos
●	 Infecciones por parásitos
Neoplasias traqueobroncopulmonares:
●	 Carcinoma de pulmón (sobre todo el carcinoma 
escamoso y el de células pequeñas)
● Tumor carcinoide
● Adenoma bronquial
● Tumores laríngeos y traqueales
●	 Metástasis pulmonares
Enfermedades cardiopulmonares:
●	 Estenosis mitral
● Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar
● Insuficiencia cardíaca izquierda
● Hipertensión pulmonar
●	 Aneurismas aórticos o pulmonares
●	 Malformaciones arteriovenosas
Enfermedades autoinmunes:
●	 Lupus eritematoso diseminado
● Enfermedad de Wegener
● Síndrome de Goodpasture
● Hemorragia pulmonar idiopática
Causas traumáticas:
●	 Contusión pulmonar
● Rotura bronquial
● Exploración broncoscópica
●	 Cateterismo de Swan-Ganz
●	 Biopsia pulmonar
Otras causas:
●	 Neumonía lipoidea
● Coagulopatía
● Plaquetopenia
● Secuestro pulmonar
●	 Facticia
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SECCIÓN I
Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias
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La probabilidad de recurrencia alcanza hasta al 20% de los 
pacientes a los que se ha realizado una embolización arterial. 
Son factores independientes capaces de predecir la mortalidad 
por hemoptisis el cáncer, la aspergilosis, la afectación de la 
arteria pulmonar y la necesidad de ventilación mecánica.
ACTITUD ANTE UNA HEMOPTISIS
La aparición de una hemoptisis debe hacer que se pongan en 
marcha los pasos que se enumeran a continuación (fig. 4.1).
Medidas generales
●	 Reposo en cama en decúbito lateral ipsolateral con el lado 
del sangrado, con la intención de proteger el pulmón no 
afectado de la aspiración de sangre. Para ello es necesario 
localizar previamente el lado afecto mediante una broncos-
copia o una angiografía, o bien gracias a la orientación pro-
porcionada por una radiografía simple de tórax, en el caso 
de que los otros dos procedimientos no estén disponibles.
●	 Administración de antitusígenos.
●	 Cuantificación del volumen de sangre.
●	 Instauración de una dieta absoluta.
●	 Suspensión de las técnicas de fisioterapia, en el caso de que 
se estuvieran llevando a cabo.
●	 Protección de la vía aérea, con una intubación orotraqueal 
y con ventilación mecánica, en el caso de que el paciente 
no pueda eliminar la sangre del árbol bronquial o sufra 
una insuficiencia respiratoria. Si, posteriormente, se pue-
de identificar el origen del sangrado, puede valorarse la 
intubación selectiva del lado opuesto o la utilización de 
tubos de doble luz.
●	 Establecimiento de un acceso venoso para realizar una 
hidratación intensiva o una transfusión de concentrados 
de eritrocitos si fuera necesario.
●	 Petición de la correspondiente reserva de sangre.
●	 Control de las constantes clínicas habituales.
Exploraciones complementarias
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Puede sugerir la causa o identificar el pulmón o el lóbulo san-
grante, aunque también puede ser estrictamente normal.
GASOMETRÍA ARTERIAL RESPIRANDO AIRE AMBIENTE
Proporciona una información útil sobre la repercusión del 
sangrado en el intercambio de gases del paciente.
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Informan acerca de la existencia de alguna alteración de la 
coagulación que predisponga al sangrado y que pueda ser 
reversible.
HEMOGRAMA
Permite detectar una disminución del hematocrito y valorar 
la necesidad de transfundir uno o más concentrados de eri-
trocitos.
FIGURA 4.1
Algoritmo de actuación en una hemoptisis amenazante. Modificado de Roig et al., 2003.
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ESTUDIOS BIOQUÍMICOS BÁSICOS DE SANGRE 
Y ORINA
Las pruebas bioquímicas básicas de laboratorio evidencian 
alteraciones que pueden sugerir una enfermedad sistémica 
como causa de la hemoptisis (hematuria, proteinuria).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX
Es un procedimiento que puede ser de mucha utilidad, espe-
cialmente la tomografía computarizada torácica efectuada con 
multidetectores. Por un lado, proporciona un estudio muy deta-
llado del parénquima pulmonar y del mediastino, lo que puede 
informar de la causa de la hemoptisis en los breves segundos que 
dura la prueba. Por otro, los nuevos aparatos permiten la realiza-
ción de análisis angiográficos de alta resolución, que suelen ser de 
gran ayuda para los radiólogos intervencionistas o a los cirujanos 
torácicos para la localización del sangrado. Finalmente, esta 
técnica aporta información relevante acerca de posibles variacio-
nes anatómicas de la normalidad o de peligros potenciales, como 
pueden ser aneurismas peribronquiales o intraluminales.
BRONCOSCOPIA
Es una herramienta fundamental en la fase aguda del episodio 
para identificar el origen del sangrado (fig. 4.2). Además, en los 
casos más graves puede ser útil para controlar el sangrado, ya 
que permite ocluir la luz bronquial con el propio broncoscopio 
o mediante la colocación de globos de taponamiento (entre 
ellos el catéter de Fogarty). También sirve para instilar adrenali-
na o precursores de la fibrina, así como para la laserterapia o la 
electrocauterización. Si existe una insuficiencia respiratoria, la 
fibrobroncoscopia también puede ser de utilidad para proceder 
a la intubación bronquial selectiva, con objeto de mantener la 
zona sana permeable y ventilada.
A pesar de haber sido sustituida en parte por la emboli-
zación arterial, la exploración endoscópica sigue siendo una 
técnica importante en el manejo de la hemoptisis; en primer 
lugar, para intentar conocer la procedencia exacta del sangrado 
y, en segundo lugar, porque dada su rápida disponibilidad 
puede ser imprescindible en los pacientes que se encuentran 
hemodinámicamente inestables y en los que la embolización 
arterial no puede llevarse a cabo en la fase aguda.
En las hemoptisis masivas es recomendable la utilización 
del broncoscopio rígido, dada su mayor capacidad para garanti-
zar la permeabilidad de la vía aérea y para aspirar el contenido 
hemático del árbol bronquial. No obstante, dada la gravedad 
que implica una hemoptisis masiva, la broncoscopia rígida no 
debe realizarse si no se tiene suficiente experiencia.
ARTERIOGRAFÍA CON EMBOLIZACIÓN
Es un procedimiento muy útil para el diagnóstico y el trata-
miento de la hemoptisis amenazante. Se realiza mediante la 
cateterización de una arteria periférica, generalmente la femoral, 
y la progresión central hasta las arterias que se desee explorar. 
Una vez alcanzada la zona sospechosa, se inyecta el contraste y 
se obtienela imagen radiográfica. Es poco frecuente observar la 
extravasación del contraste, ya que ello requiere un volumen de 
sangrado importante. A pesar de todo, existen diversos signos 
angiográficos que permiten atribuir a una determinada área 
vascular el origen del sangrado. Estos signos indirectos son 
los siguientes: la visualización de aneurismas, la amputación 
vascular, con o sin un cortocircuito sistémico-pulmonar, y la 
observación de áreas de hipertrofia vascular (fig. 4.3) o de 
hipervascularización plexiforme. En las bronquiectasias se 
puede inferir el lugar del sangrado al observar áreas tortuosas 
e hipervascularizadas.
Actualmente, la angiografía arterial digital por sustracción 
permite realizar la técnica con una buena calidad de imagen, 
con menores requerimientos de contraste y con catéteres de 
FIGURA 4.2
Imagen broncoscópica de restos de sangre en la carina de división 
del lóbulo superior derecho.
FIGURA 4.3
Arteriografía bronquial que muestra una hipervascularización arterial 
marcada en el lóbulo superior derecho.
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menor calibre. Una vez identificada la zona vascular responsa-
ble de la hemoptisis, se procede a la introducción, a través del 
catéter, de partículas de polivinilo alcohol, esponja de gelatina 
(Espongostán) o espirales metálicas (o coils) (fig. 4.4) en el vaso 
o vasos responsables del sangrado (figs. 4.5 y 4.6). De esta for-
ma se elimina la llegada de sangre a la zona y, por consiguiente, 
se detiene la hemorragia. Las partículas embolígenas deben 
introducirse tanto a nivel proximal como distal, para evitar, 
así, la aparición de circulación colateral. El material depende 
del tamaño de los vasos que se van a ocluir.
Dado que las arterias bronquiales son responsables, con 
frecuencia, del origen de la hemoptisis, estas arterias deben 
ser las que se catetericen en primer lugar. Posteriormente ha 
de procederse a explorar el resto de las arterias sistémicas no 
bronquiales (intercostales, frénicas, mamarias internas y tronco 
tirocervical) y, en caso de que todas estas sean normales, o la 
embolización no sea efectiva, deben estudiarse las arterias 
pulmonares. Únicamente estaría justificado iniciar el estudio 
angiográfico por las arterias pulmonares cuando existe la sos-
pecha clínica de un aneurisma de la arteria pulmonar, una 
malformación arteriovenosa o una tromboembolismo pul-
monar. Como término medio, el éxito clínico obtenido con 
la embolización en la hemoptisis amenazante es superior al 
80%. El índice de recidivas puede alcanzar hasta el 20%, lo que 
depende fundamentalmente de la causa de la hemoptisis. Las 
FIGURA 4.4
Diferentes materiales que pueden utilizarse para la embolización de las arterias bronquiales hipertrofiadas.
FIGURA 4.5
Solución de una hemoptisis mediante la embolización de la arteria 
bronquial con partículas de polivinilo alcohol.
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bronquiectasias, las neoplasias y el micetoma son el motivo 
de fracaso terapéutico más frecuente.
A pesar de que es un procedimiento seguro, se han des-
crito diversas complicaciones (cuadro 4.2); la más habitual 
es el dolor torácico, mientras que la más temible de todas es 
la paraplejía por la embolización involuntaria de una arteria 
espinal.
Tratamiento
CIRUGÍA
El tratamiento quirúrgico de la hemoptisis amenazante está 
indicado cuando la enfermedad que causa el sangrado es 
tributaria de una intervención quirúrgica para su solución. 
Esto ocurre, por ejemplo, cuando se trata de una neoplasia de 
pulmón en un estadio inicial, con una enfermedad localizada. 
Otras situaciones en las que el paciente podría beneficiarse del 
tratamiento quirúrgico son las bronquiectasias localizadas y 
el micetoma. En este último caso, al igual que sucede con las 
neoplasias, la arteriografía con embolización suele tener escaso 
éxito. La cirugía puede tener complicaciones, que en el caso del 
micetoma son, básicamente, la fístula broncopleural y la in-
fección pulmonar perioperatoria. Además, en los enfermos que 
tienen un aspergiloma pulmonar se ha descrito una mortalidad 
perioperatoria más elevada que la que se observa en las otras 
causas no neoplásicas que requieren un tratamiento quirúrgico. 
Por otra parte, muchos de los pacientes que son portadores de 
un micetoma tienen abundantes lesiones cicatriciales pulmo-
nares que contraindican la opción quirúrgica. En ocasiones 
se plantea la cirugía como último recurso terapéutico, para 
controlar la hemoptisis cuando han fallado las técnicas inter-
vencionistas no quirúrgicas.
Del mismo modo que en otro tipo de intervenciones, la 
morbimortalidad postoperatoria es más elevada en los pro-
cedimientos quirúrgicos urgentes que en los electivos. Por 
ello se aconseja estabilizar al paciente e intentar, siempre que 
sea posible, una cirugía programada. En este caso, medidas 
temporales para frenar la hemorragia, como por ejemplo la 
arteriografía con embolización, parecen ser una buena alter-
nativa, en espera del tratamiento definitivo. Cuando la causa 
del sangrado es una tumoración endobronquial, la fotocoa-
gulación con láser puede ser una buena solución provisional. 
En la actualidad, con la mejora de las técnicas de radiología 
intervencionista, las indicaciones de la cirugía para el trata-
miento de la hemoptisis amenazante han ido disminuyendo 
de manera gradual.
RADIOTERAPIA TORÁCICA
Se ha utilizado en los pacientes con una hemoptisis secundaria 
a una enfermedad neoplásica.
En resumen, la hemoptisis es un síntoma alarmante que 
puede obedecer a diferentes causas y que es potencialmen-
te muy grave. Por ello, su abordaje requiere una actuación 
urgente multidisciplinaria y protocolizada para controlar su 
morbimortalidad.
Bibliografía
Andreo García F, Prats Bardají MS, Ruiz Manzano J, Perendreu Sans J, 
Muchart Masaller J, Monsó Molas E, et al. Hemoptisis amenazante. 
Resultados del tratamiento mediante embolización arterial. Rev 
Clin Esp 2001;201:113-7. 
Bruzzi JF, Rémy-Jardin M, Delhaye D, Teisseire A, Khalil C, Rémy J. 
Multi-detector row CT of hemoptysis. Radiographics 2006;26:3-22. 
Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Povedano FJ, 
Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnóstico y tratamiento 
de la hemoptisis. Arch Bronconeumol 2016;52:368-77.
De Gregorio MA, Medrano J, Laborda A, Higuera T. Hemoptysis work-
up before embolization: single-center experience with a 15-year 
period follow-up. Tech Vasc Interv Radiol 2007;10:270-3. 
Fraser RS, Colman N, Müller NL, Paré PD. Los sistemas vascular 
pulmonar y bronquial. En: Diagnóstico de las enfermedades 
del tórax. 4.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 
2002;71-124.
Garcia Olivé I, Fiz JA, Sanz Santos J, Andreo F, Sánchez Martínez E, 
Sampere J, et al. Temporal patterns in severe hemoptysis requiring 
bronchial artery embolization. Multidiscip Respir Med 2012;7:50. 
Cuadro 4.2 COMPLICACIONES 
DE LA EMBOLIZACIÓN BRONQUIAL
Paraplejía
Dolor torácico
Disfagia
Infarto bronquial
Estenosis bronquial
Infarto esplénico u otro tipo de infarto sistémico
Fístula broncoesofágica
Embolismo paradójico
Migración de un coil
Hipertensión pulmonar (si coexiste un shunt 
izquierda-derecha)
FIGURA 4.6
Radiografía posteroanterior de tórax tras la implantación de un coil para 
completar el tratamiento de una hemoptisis.
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Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias
28
Hakanson E, Konstantinov IE, Fransson S-G, Svedjeholm R. Manage-
ment of life-threatening haemoptysis. Br J Anaesth 2002;88:291-5. 
Haponik EF, Fein A, Chin R. Managing life-threatening hemoptysis: has 
anything really changed? Chest 2000;118:1431-5. 
Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, 
evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 
1997;112:440-4. 
Roig Cutillas J, Llorente Fernández JL, Ortega Morales FJ, Orriols 
Martínez R, Segarra Medrano A. Normativa sobre el manejo 
de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997;33: 
31-40. 
Roig J, Molins L, Orriols R, Gómez J, González M. Approach to life-
threatening haemoptysis. Clin Pulm Med 2003;10:327-35. 
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Nódulo pulmonar solitario
Carlos José Álvarez Martínez
INTRODUCCIÓN
El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una opa-
cidad radiológica pulmonar rodeada de parénquima, de forma 
más o menos redondeada y no asociada con otras lesiones radio-
lógicas pleuroparenquimatosas o mediastínicas relevantes 
(fig. 5.1). Actualmente se emplea más el término lesión focal, pues 
con frecuencia la forma de la lesión no es lo suficientemente 
esférica como para hablar de nódulo. El diámetro que separa 
un nódulo de una masa pulmonar es arbitrario y suele esta-
blecerse en 30 mm, aunque históricamente ha oscilado entre 20 
y 60 mm. No obstante, las lesiones focales por encima de 30 mm 
son neoplasias con mucha frecuencia y su diagnóstico diferencial 
se corresponde mejor con el de las masas pulmonares. Clásica-
mente, el NPS era un hallazgo propio de la radiografía simple 
de tórax. En la actualidad es cada vez más frecuente el nódulo, 
único o múltiple, encontrado en una tomografía computarizada 
torácica (TCT) realizada para el estudio de otras enfermedades o 
para el diagnóstico precoz de un carcinoma pulmonar.
En la TCT se aprecian nódulos menores de 8 mm, que no se 
ven en las radiografías simples de tórax, y NPS subsólidos, en los 
que se incluyen tanto los nódulos en vidrio deslustrado como 
los nódulos mixtos, es decir, los que tienen un componente en 
vidrio deslustrado y otro sólido (fig. 5.2). Al evaluar un NPS con 
una TCT, es frecuente que se observen otros pequeños nódulos. 
Si uno de ellos es claramente dominante, debe considerarse 
como un NPS independiente pues, incluso siendo un carcinoma 
pulmonar, es lo habitual que los nódulos subcentimétricos 
acompañantes sean benignos. Sin embargo, hasta en el 20% de 
los casos el NPS maligno no es el de mayor tamaño. Por ello, no 
debe contraindicarse una intervención quirúrgica curativa de un 
carcinoma pulmonar sin confirmar, de manera fehaciente, que 
los nódulos acompañantes son metástasis. No obstante, cuan-
do los nódulos pulmonares son múltiples y mayores de 1 cm y 
ninguno de ellos es dominante, o cuando son muy numerosos, 
su espectro etiológico es diferente al del NPS. Generalmente se 
trata de metástasis, infecciones o lesiones inflamatorias.
ETIOLOGÍA
La frecuencia de los nódulos pulmonares en la población gene-
ral es desconocida. Se estima que puede apreciarse un NPS 
en 1 o 2 radiografías de tórax por cada 1.000 practicadas en 
un ámbito clínico. La incidencia de lesiones nodulares en las 
TCT que se realizan en adultos fumadores para el diagnóstico 
precoz del cáncer de pulmón es muy elevada, del 20 al 50%, 
aunque estas lesiones generalmente son menores de 10 mm. 
Además, se detectan hasta un 10% de nódulos incidentales en 
los sucesivos estudios radiológicos anuales que se practiquen.
El NPS es la manifestación radiológica de muchas enferme-
dades (cuadro 5.1). Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones 
los nódulos se deben solo a unas pocas entidades, principal-
mente neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas. La 
prevalencia de la malignidad es enormemente variable entre 
las diferentes series publicadas y oscila desde un 5 hasta un 
80% o más, según procedan de exámenes de salud o de trabajos 
hechos en relación con técnicas diagnósticas. La proporción de 
NPS malignos entre los encontrados en una TCT en los estudios 
orientados al diagnóstico precoz del carcinoma de pulmón es 
muy baja, del 1 al 10% según el tamaño del nódulo. Casi todos 
los NPS malignos (80-90%) son carcinomas pulmonares. Puede 
tratarse de cualquier subtipo histológico, aunque las variedades 
más frecuentes son el adenocarcinoma y el carcinoma de células 
grandes. Las metástasis representan menos del 10% de los NPS, 
salvo que los pacientes tengan otra neoplasia, y los carcinoides 
suponen del 1 al 3% de los casos. Hay lesiones benignas que 
precisan un diagnóstico y un tratamiento oportunos, como la 
tuberculosis activa, la hidatidosis, las infecciones o las malforma-
ciones arteriovenosas pulmonares. Sin embargo, el 90% de los 
nódulos benignos son granulomas o hamartomas, que no son un 
problema clínico salvo por su distinción segura, no siempre fácil, 
de un tumor maligno. Los hamartomas dan cuenta de menos del 
10% de los NPS. Pueden tener una calcificación, a veces con un 
patrón característico «en palomitas», y en la TCT pueden apreciar-
se zonas de densidad grasa, lo que permite el diagnóstico hasta 
en la mitad de las ocasiones. En los NPS subsólidos neoplásicos 
(v. fig. 5.2), la estirpe más frecuente está en el espectro de los 
adenocarcinomas pulmonares. Estos varían desde la hiperpla-
sia adenomatosa atípica, en los de menor tamaño, hasta el adeno-
carcinoma in situ, el adenocarcinoma mínimamente invasivo o el 
adenocarcinoma invasivo, cuando existe un componente sólido, 
sobre todo el tumor de crecimiento lepídico y el mucinoso, y 
hasta las lesiones linfoproliferativas. Las causas benignas más 
habituales son de naturaleza hemorrágica, infecciosa o fibrótica, 
lesiones que pueden resolverse en unas semanas.
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SECCIÓN I
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DIFERENCIAS EXISTENTES 
ENTRE LOS NÓDULOS PULMONARES 
MALIGNOS Y BENIGNOS
En general, la evaluación de un NPS se dirige a la diferenciación 
entre los NPS benignos, que no requieren tratamiento, como ocu-
rre con los granulomas, los hamartomas, los cambios fibróticos o 
los ganglios intrapulmonares, y las neoplasias malignas tratables. 
Al respecto existen diferencias en muchos aspectos.
Factores relacionados con el paciente
La edad es uno de los factores que con más fuerza se asocia 
con la malignidad. A mayor edad, mayor es la probabilidad 
de una neoplasia. Por debajo de los 35-40 años, la probabili-
dad es baja. Sin embargo, se incrementa conforme aumentan 
las décadas para cualquier tamaño del nódulo (fig. 5.3). La 
exposición al tabaco, el principal factor de riesgo del carcino-
ma broncogénico, también se relaciona con la malignidad, 
como probablemente la exposición a radiaciones, asbes-
to u otros cancerígenos. Igualmente es importante la exis-
tencia de una historia familiar de tumores. En un trabajo 
reciente, basado en NPS hallados en un estudio dirigido 
al diagnóstico precoz del cáncer en individuos fumadores 
de 50 a 75 años de edad, el sexofemenino se asociaba con 
una lesión tumoral, así como la existencia de un enfisema 
o de un volumen espiratorio forzado en el primer segundo 
(FEV
1) más bajo. El NPS en los sujetos con una neoplasia 
maligna previa o concomitante tiene una alta probabilidad 
de ser maligno. Puede ser una metástasis o un carcinoma de 
pulmón (segundo tumor primario), aunque esto requiere, 
si se trata de la única focalidad potencialmente metastásica, 
de una confirmación histológica, pues puede ser un nódulo 
benigno.
Los pacientes con una tuberculosis, una artritis reumatoide, 
una enfermedad de Rendu-Osler-Weber o una neumoconiosis 
pueden tener nódulos propios de esas entidades. También es 
diferente el espectro etiológico de los nódulos en los individuos 
inmunodeprimidos, como ocurre en los trasplantados, con 
FIGURA 5.1
Radiografía posteroanterior de tórax en la que se observa un nódulo 
pulmonar de 14 mm en el campo medio derecho. En el recuadro 
superpuesto se muestra la imagen del nódulo en una tomografía 
computarizada torácica expuesta con ventana de pulmón. Obsérvese 
la buena definición de los bordes. Se trataba de un hamartoma.
FIGURA 5.2
Tomografía computarizada torácica de un nódulo pulmonar solitario subsólido mixto y de otro en vidrio deslustrado puro. A. Corte axial (1), realizado a la 
altura de los lóbulos superiores, en el que se observa un nódulo pulmonar en vidrio deslustrado de 18 mm de diámetro, que es máximo en el lóbulo superior 
izquierdo (flecha). En el corte siguiente (2), efectuado 5 mm por debajo del anterior, se aprecia una zona sólida en el interior de 7 mm de diámetro (flecha). 
En las reconstrucciones coronal (3) y sagital (4) también se evidencia su carácter mixto, en vidrio deslustrado, con una zona sólida en su interior. La resección 
mediante videotoracoscopia demostró que se trataba de un adenocarcinoma in situ. B. Corte axial (1), efectuado a la altura de los lóbulos superiores, en el que 
puede verse un nódulo pulmonar en vidrio deslustrado de 11 mm de diámetro, máximo en el lóbulo superior izquierdo (flecha). En la reconstrucción sagital 
(2) se confirma su carácter en vidrio deslustrado. La resección puso de manifiesto que se trataba de un adenocarcinoma mucinoso mínimamente invasivo.
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CAPÍTULO 5
Nódulo pulmonar solitario
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neoplasias hematológicas o tratados con inmunodepresores, 
en los que aumenta la proporción de infecciones, linfomas y 
otras neoplasias.
Factores radiológicos
El tamaño del nódulo se asocia mucho con la malignidad 
(v. fig. 5.3). Los nódulos pulmonares benignos suelen ser 
menores de 20 mm. Por encima de 20 mm, la prevalencia 
de la malignidad es mayor del 50%. En un NPS detectado en 
una TCT, la probabilidad de malignidad (PM) es mínima si 
el tamaño de la lesión es menor de 5 mm (0-1%) y baja si el 
NPS mide menos de 10 mm (6-28%). No obstante, un tamaño 
pequeño no descarta un origen tumoral, sobre todo en los 
enfermos con una neoplasia previa.
Las características de los bordes y el carácter esférico o 
lobulado también se relacionan con el origen maligno 
o benigno de un NPS. Los nódulos esféricos con bordes 
nítidos son más habitualmente benignos, aunque también 
suelen ser benignos los que tienen una forma geométrica. Los 
límites mal definidos se asocian con la malignidad. Cuando 
se aprecian bordes espiculados en la TCT, la PM supera el 
80-90% (fig. 5.4). Los nódulos benignos suelen ser «sólidos». 
Cuando la densidad es de tipo «vidrio deslustrado» o mixta, 
con una parte sólida y otra parte semisólida (v. fig. 5.2), la 
probabilidad de una neoplasia es mucho mayor: 15% o más 
para un NPS en vidrio deslustrado y más del 50% para un 
nódulo mixto. Además, existe una correlación anatomo-
rradiológica entre la imagen y el carácter de la lesión. Los 
nódulos en vidrio deslustrado menores de 10 mm suelen 
corresponder a una hiperplasia adenomatosa atípica o a 
un adenocarcinoma in situ, y los mayores de 10 mm o con un 
componente sólido, a un adenocarcinoma in situ o a un ade-
nocarcinoma invasivo, tanto más probable cuanto mayor es 
el tamaño del componente sólido. Estos datos provienen, 
sobre todo, de trabajos realizados en países del Extremo 
Oriente. En dos estudios canadienses que analizaron la 
utilidad de la TCT en el diagnóstico precoz del cáncer de 
pulmón en individuos fumadores pudo comprobarse que 
la frecuencia del carcinoma se situaba en torno al 1% en 
los nódulos sólidos, algo más en los nódulos en vidrio des-
lustrado, y oscilaba entre el 6,6 y el 22,2% en los nódulos 
mixtos, lo que confirma que estos últimos tienen muchas 
más posibilidades de ser un tumor maligno. Tanto los carci-
nomas primitivos como los granulomas son más habituales 
en los lóbulos superiores, aunque esta localización se ha 
asociado con una posible malignidad en varios estudios. 
La calcificación del nódulo se relaciona con la benignidad. La 
calcificación central, laminar o total se considera que es un 
buen criterio de benignidad, excepción hecha de los enfermos 
con neoplasias que pueden calcificarse, como es el caso de los 
osteosarcomas y los condrosarcomas. Los tumores malignos 
rara vez tienen una calcificación y, cuando es así, esta es excén-
trica. La identificación del calcio en la radiografía simple 
de tórax puede no ser un hallazgo seguro, ya que tiene una 
sensibilidad del 50% y una especificidad menor del 90%. 
Por el contrario, la TCT es mucho más segura para valorar 
este aspecto.
Estabilidad o crecimiento del nódulo
El tiempo de duplicación es el período de tiempo en el que 
un nódulo dobla su volumen. Si el NPS es visible en una 
radiografía de tórax previa, puede calcularse su velocidad de 
crecimiento. Aproximadamente, un incremento del diámetro 
de un 30% supone la duplicación del volumen. Las neoplasias 
malignas tienen tiempos de duplicación que oscilan entre 20 
y 450 días. Los crecimientos más rápidos suelen deberse a 
Cuadro 5.1 CAUSAS DE UN NÓDULO 
PULMONAR SOLITARIO
Nódulos malignos:
●	 Carcinoma broncogénico: adenocarcinoma, 
epidermoide, de células grandes, de células pequeñas
●	 Carcinosarcoma
●	 Sarcoma pulmonar
●	 Melanoma pulmonar
●	 Hemangioendotelioma
●	 Plasmocitoma
●	 Tumor carcinoide
●	 Linfoma pulmonar
●	 Metástasis pulmonar
Nódulos benignos:
●	 Granulomas infecciosos: tuberculosis, histoplasmosis, 
coccidioidomicosis, sífilis, brucelosis
●	 Parasitosis: ascaridiasis, toxocariasis, hidatidosis, 
dirofilariosis, paragonimiasis, neumocistosis
●	 Micetoma
●	 Neumonía redonda, absceso pulmonar
●	 Bronquiectasia rellena
●	 Neumonía organizada
●	 Lesiones congénitas: atresia bronquial, 
hipoplasia pulmonar, malformación adenomatoide, 
secuestro pulmonar, quiste broncogénico
●	 Enfermedades vasculares: malformación 
arteriovenosa, aneurisma o variz
●	 Granulomatosis de Wegener
●	 Granuloma eosinófilo
●	 Sarcoidosis
●	 Nódulo reumatoide
●	 Tumor inflamatorio
●	 Silicoma y silicoantracoma
●	 Hamartoma
●	 Amiloidoma
●	 Tumores benignos: lipoma, leiomioma, 
quemodectoma, fibroma, condroma, 
hemangiopericitoma, hemangioma, papiloma, 
neurofibroma
●	 Ganglio intrapulmonar
●	 Endometrioma
●	 Infarto pulmonar
●	 Atelectasia redonda
●	 Hematoma y contusión pulmonar
●	 Impacto mucoide
●	 Neumonía lipoidea
●	 Neumatocele o bulla rellenos
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enfermedades inflamatorias agudas, como neumonías,abs-
cesos, hemorragias o infartos. La estabilidad radiológica duran-
te 24 meses, lo que implica un tiempo de duplicación mayor 
de 730 días, es un criterio de benignidad, aunque con ciertas 
limitaciones en los tumores de baja agresividad, como los 
adenocarcinomas mínimamente invasivos o los carcinoides. 
Cuando un NPS no es visible en una radiografía de tórax previa, 
hay que asumir que se trata de un nódulo en crecimiento y 
que probablemente es, por tanto, de naturaleza maligna. La 
valoración prospectiva del crecimiento de un NPS, por ejemplo 
cuando se indica una pauta de observación, puede ser poco 
fiable si se basa en una radiografía simple de tórax en el caso de 
los NPS pequeños. Incluso con la TCT puede ser complejo 
por la dificultad existente para establecer diferencias de pocos 
milímetros, dada la variabilidad inherente al observador y la 
debida a la técnica, y también porque el crecimiento puede 
no ser igual en todos los ejes de la lesión. Los nuevos equipos 
de TCT permiten, con los programas informáticos adecuados, 
valorar el volumen, y detectar cambios en la forma y diferencias 
en el tamaño de únicamente 0,3 mm. Pueden así distinguirse 
crecimientos sugerentes de malignidad en tan solo unas 4 a 
6 semanas.
PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD 
DE UN NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
Los factores asociados con la malignidad o la benignidad 
de un NPS valorados hasta ahora pueden conocerse, en su 
mayoría, ya en la primera entrevista que se lleva a cabo con 
el enfermo. Con ellos puede tenerse una primera estimación 
de la PM del nódulo. La mayoría de los clínicos la hace 
intuitivamente. No obstante, se han propuesto diferentes 
modelos y reglas de clasificación del NPS. Se han diseñado, 
incluso, calculadoras que están disponibles en Internet y 
que son accesibles en diferentes páginas web o que pueden 
descargarse en un teléfono móvil. En el cuadro 5.2 se ofrecen 
las ecuaciones derivadas de modelos logísticos, elabora-
dos a partir de las características de NPS halladas en una 
radiografía simple de tórax o en una TCT. En uno de estos 
modelos se seleccionaron la edad, el tamaño de la lesión y la 
definición de los bordes como variables independientes. En 
la figura 5.3 se muestra, además, un nomograma orientativo 
a este respecto. En el cuadro 5.2 también se refieren las 
ecuaciones establecidas por dos modelos logísticos realiza-
dos, uno de ellos, a partir de factores propios del paciente 
y de las características radiológicas del NPS evidenciadas 
en una TCT y, el otro, de un estudio de NPS hallados en 
FIGURA 5.4
Tomografía computarizada torácica (TCT) que muestra un nódulo de 
25 mm de bordes espiculados en el lóbulo superior derecho (izquierda). 
En el recuadro superior derecho se incluye la correspondiente tomografía 
por emisión de positrones (PET), que evidencia el intenso metabolismo del 
nódulo. La actividad mediastínica de fondo prácticamente no se aprecia. 
En el recuadro inferior derecho se presenta la imagen de fusión TCT-PET. 
El estudio histopatológico puso de manifiesto que se trataba de un 
adenocarcinoma.
FIGURA 5.3
A. Probabilidad de malignidad de un nódulo pulmonar solitario, estimada 
en función del diámetro mayor de dicho nódulo, en milímetros (diferentes 
líneas), y de la edad del paciente, cuando hay una buena definición de los 
bordes en la radiografía simple de tórax. B. La misma gráfica cuando 
los bordes están mal definidos.
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una investigación enfocada al diagnóstico precoz de cáncer 
de pulmón. Los trabajos que han comparado las distintas 
ecuaciones encuentran que, aunque las PM asignadas son 
ligeramente diferentes, los modelos referidos estaban acepta-
blemente bien calibrados. No obstante, la PM en el modelo 
basado en una TCT de cribado del cáncer de pulmón es 
menor que la que se obtiene a partir de modelos clínicos. 
Esta PM estimada es crítica para orientar todo el proceso 
diagnóstico-terapéutico posterior. Más que una cifra lo que 
se busca es identificar a los pacientes con una PM muy baja, 
intermedia o alta.
Lógicamente, en la predicción de la malignidad de una 
lesión deben incorporarse los resultados de los procedimientos 
diagnósticos efectuados hasta ese momento. Ejemplos son la 
tomografía por emisión de positrones (PET) combinada con 
una TCT (PET-TCT), que modifica mucho la PM, la punción o 
biopsia del nódulo y el crecimiento de la lesión, si hay imáge-
nes que permitan saberlo.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN EL ESTUDIO 
DE UN NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
Tomografía computarizada torácica
La TCT es muy superior a la radiografía simple de tórax en 
la valoración de un NPS. Permite detectar otros nódulos o la 
existencia de adenopatías mediastínicas, confirmar la lesión 
focal y diagnosticar los pseudonódulos (nódulos extraparen-
quimatosos), que con frecuencia son falsos positivos en la 
radiografía de tórax. Ayuda así en la planificación de la biopsia 
o de la punción del nódulo. Las características radiológicas 
del NPS se aprecian mejor en la TCT, sobre todo si se hacen 
cortes finos y se emplean equipos multicorte. Mide mejor el 
tamaño y estima mejor la calcificación, la densidad y el carác-
ter de los bordes. En algunos casos permite un diagnóstico 
específico, como ocurre en las malformaciones arteriovenosas, 
los micetomas, las atelectasias redondas o los hamartomas.
REALCE O CAPTACIÓN DE CONTRASTE 
POR EL NÓDULO
Los NPS malignos tienen un aporte vascular mayor que el de 
los granulomas. Esto puede valorarse mediante el realce de la 
atenuación del nódulo al administrar un contraste intravenoso. 
En un trabajo multicéntrico prospectivo reciente se ha encon-
trado que este realce tiene una sensibilidad del 98% para la 
malignidad (con un punto de corte de 15 unidades Hounsfield 
de incremento) y una especificidad del 58%. No obstante, hay 
falsos negativos y falsos positivos. Efectivamente, esta técnica 
tiene limitaciones en los NPS pequeños, subsólidos, cavitados 
o necróticos y tiene cierta variabilidad interobservador. Puede 
ser una exploración muy útil si se tiene experiencia con el 
procedimiento.
Tomografía por emisión de positrones
El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la 
PET. Esta técnica es útil para diferenciar las lesiones en función 
de su metabolismo, tras la inyección de flúor-2-desoxi-glucosa 
(FDG) marcada con flúor-18 (18F) (fig. 5.5 y v. fig. 5.4). La 
captación de la FDG es mayor en las lesiones malignas que en 
las benignas. Los falsos negativos se deben a la realización de 
una técnica defectuosa, a la existencia de una hiperglucemia, 
al pequeño tamaño de la lesión (el umbral de detección es de 
unos 7 mm) o a la presencia de un tumor carcinoide o de algún 
tipo de adenocarcinoma, particularmente un adenocarcino-
ma in situ, mínimamente invasivo, de crecimiento lepídico o 
mucinoso. Los falsos positivos son más frecuentes. Las lesiones 
inflamatorias, como las producidas por la tuberculosis, las neu-
monías, las micosis y otras infecciones, pueden dar imágenes 
calientes no malignas.
Son numerosos los trabajos que han evaluado la utilidad de 
la PET y de la PET-TCT en el diagnóstico del NPS. Estos traba-
jos, aunque con una calidad científica no óptima, sí permiten 
señalar que la sensibilidad es muy buena en los NPS sólidos 
mayores de 10-15 mm (sensibilidad media: 0,93; índice de 
Cuadro 5.2 ESTIMACIÓN DE LA 
PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD (PM) 
DE UN NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
Modelos logísticos
PM
e
1 e
x
x( )= +
Modelo Álvarez (Hospital Universitario 12 de Octubre, 
2000): datos sobre la radiografía de tórax
X 11,885 (0,229 diámetro) (2,349 bordes)
(0,069 edad)
= − + × + ×
+ ×Modelo Clínica Mayo (Mayo Clinic, 1997): datos sobre la 
radiografía de tórax o sobre la tomografía computarizada 
torácica
X 6,827 (0,0391 edad) (0,7917 tabaquismo)
(1,339 cáncer) (0,127 diámetro)
(1,0407 espiculación) (0,784 lóbulos superiores)
= − + × + ×
+ × + ×
+ × + ×
Está disponible en forma de calculadora en Internet 
en http://reference.medscape.com/calculator/
solitary-pulmonary-nodule-risk (consultado en diciembre 
de 2014)
Disponible en aplicaciones app (Android y iPhone) 
como «Medcalc medical calculator»
Modelo Guyatt (2007): datos sobre la tomografía 
computarizada torácica
X 28,404 (2,061 tabaco) (0,779 [edad/10])
(0,112 diámetro) (0,567 [años sin fumar/10])
= + × + ×
+ × − ×
Edad en años; tabaco: sí 1, no 0; cáncer previo: sí 1, 
no 0; diámetro del nódulo, en milímetros; espiculación 
o bordes mal definidos: sí 1, no 0; lóbulos superiores: 
si se localizan ahí 1, si se ubican en otro lóbulo 0; años 
sin fumar en exfumadores; en fumadores activos y no 
fumadores vale 0
PM=ex1+ex
X=−11,885+(0,229×diámetro)+(2,349×bordes)+(0,069×edad)
X=−6,827+(0,0391×edad)+(0,7917×tabaquismo)+(1,339×cáncer)+(0,127×diámetro)
+(1,0407×espiculación)+(0,784×lóbulos superiores)
X=28,404+(2,061×tabaco)+(0,779×[edad/10])+(0,112×diámetro)−(0,567×[años 
sin fumar/10])
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confianza [IC]: 0,90-0,95; intervalo: 90-100%) y que la especi-
ficidad media alcanza 0,80 (IC: 0,74-0,85; intervalo: 52-90%). 
Los criterios de valoración pueden basarse en el análisis visual 
subjetivo o apoyarse en la medición del valor de captación 
estandarizado (SUV, del inglés standardized uptake value), cuyo 
punto de corte para la malignidad se sitúa generalmente en 2,5 
y que tiene un rendimiento diagnóstico similar. La PET-TCT en 
dos tiempos, con adquisición tardía de imágenes, no mejora de 
manera relevante el rendimiento indicado (sensibilidad: 0,85; 
especificidad: 0,77). La principal utilidad de la PET se encuen-
tra en su importancia para descartar la malignidad en los NPS 
de probabilidad intermedia y mayores de 8 mm. Reduce mucho la 
probabilidad posprueba cuando el estudio es negativo. Cuando 
el NPS es neoplásico, la PET contribuye a la estadificación, 
detectando la posible existencia de metástasis mediastínicas 
o sistémicas. También se han evaluado las cámaras de tomo-
grafía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) y 
otros sistemas basados en isótopos, con una sensibilidad y una 
especificidad aceptables, aunque hasta el momento son pocos 
los estudios al respecto. Además, los hechos parecen indicar 
que esos procedimientos tienen poca rentabilidad en los NPS 
menores de 20 mm.
En una revisión sistemática publicada en 2008 en la que 
se evaluaron la TCT dinámica realizada con contraste, la reso-
nancia magnética dinámica efectuada con contraste, la PET y 
la SPECT con depreótido en el diagnóstico de la malignidad, 
no se encontraron diferencias entre estas técnicas, con una 
sensibilidad media que osciló entre 0,93 y 0,95, una especifi-
cidad que varió entre 0,76 y 0,82 y con un área bajo la curva 
operador-receptor (ROC) casi idéntica entre ellas (0,93-0,94). 
Sin embargo, el procedimiento con el que se tiene mayor expe-
riencia y por el que, en la actualidad, se decantan casi todas 
las sociedades científicas es la PET-TCT, que además ofrece una 
mayor seguridad en la estadificación del carcinoma de pulmón.
Obtención de muestras citohistológicas
Un diagnóstico específico requiere, en muchos casos, de 
un análisis citohistológico del nódulo. Para ello se precisa 
una muestra obtenida mediante una punción transtorácica 
(v. fig. 5.5), una punción o una biopsia realizada mediante 
broncofibroscopia o una exéresis quirúrgica.
PUNCIÓN TRANSTORÁCICA CON AGUJA FINA GUIADA 
POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TORÁCICA 
O POR RADIOSCOPIA
Un análisis de la literatura médica basado en 48 estudios 
demostró que esta técnica tiene una buena sensibilidad en 
el diagnóstico de la malignidad, que oscila en torno al 86% 
(84-88%), y también una gran especificidad, que llega al 99% 
(98-99%). En los NPS menores de 15 mm, la sensibilidad 
puede ser algo menor (70-82%). En la enfermedad benigna, 
la especificidad es, asimismo, menor. Dicho análisis eviden-
ció que la frecuencia media de aparición de un neumotórax 
yatrogénico, como complicación de la técnica, fue del 15%. Se 
precisó de un drenaje en el 7% de los pacientes.
La punción transtorácica con aguja fina está contraindicada 
si la colaboración del paciente es mala, la función respiratoria 
es muy deficiente o existe un pulmón único. También lo está 
en las diátesis hemorrágicas y si existe un enfisema o hay bullas 
extensas en la proximidad del nódulo. En el 3 al 29% de los 
casos se producen falsos negativos. En el NPS con una PM 
intermedia, un resultado negativo reduce discretamente esa 
probabilidad. Si la PM es alta, la tasa de verdaderos negativos 
es igual a la de falsos negativos.
BRONCOFIBROSCOPIA Y TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS 
DE PUNCIÓN O BIOPSIA
Para obtener muestras histológicas, debe realizarse una biopsia 
o una punción transbronquial dirigida al nódulo mediante un 
buen control radioscópico. La rentabilidad diagnóstica en el 
carcinoma broncogénico varía entre el 20 y el 80%. En los NPS 
benignos es del 10%. La técnica es más rentable en los nódulos 
de localización central y en los de mayor tamaño. Los riesgos de 
la biopsia transbronquial son escasos y menores que los de la 
punción transtorácica, y puede hacerse ambulatoriamente. 
Sus posibles complicaciones son el neumotórax (2-5%) y la 
FIGURA 5.5
Punción transtorácica guiada mediante tomografía computarizada de 
tórax. A. En el corte axial, realizado a la altura del lóbulo medio, se 
observa un nódulo pulmonar sólido, relativamente esférico, de 18 mm 
de diámetro, con alguna imagen lineal que se dirige hacia la pleura, pero 
sin espiculación (flecha). B. En la tomografía por emisión de positrones 
se evidencia que el nódulo es intensamente hipermetabólico (valor de 
captación estandarizado [SUV] de 14). C. La punción transtorácica con 
aguja fina (flecha negra) permite acceder a la lesión. Puede apreciarse 
cómo la punta de la aguja está en el centro del nódulo (flecha blanca). 
El resultado citológico sugería que se trataba de un tumor carcinoide, 
lo que se confirmó tras la resección quirúrgica conservadora que se 
llevó a cabo posteriormente.
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CAPÍTULO 5
Nódulo pulmonar solitario
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hemoptisis o los hematomas, que son menos frecuentes. En el 
momento actual se están evaluando broncoscopios ultrafinos, 
que permiten un mejor acceso a las lesiones; vainas-guía, que 
sirven para conducir la pinza; procedimientos de ecobroncos-
copia (EBUS) radial; métodos de broncoscopia con navegación 
electromagnética, y sistemas de broncoscopia con navega-
ción virtual. Todas estas técnicas permiten dirigir mejor la 
pinza hacia el nódulo y aumentar el rendimiento diagnóstico. 
Un metaanálisis reciente ha comparado estos procedimientos 
y ha señalado que su rentabilidad conjunta se encuentra en 
un 70%, superior a la descrita en series previas basadas en 
guías radioscópicas. El rendimiento específico de estos méto-
dos, individualmente considerados, oscilaba entre el 68,5 y el 
73%, aunque con una gran variabilidad y heterogeneidad en 
los diferentes estudios. La rentabilidad era menoren los NPS 
menores de 20 mm (el 61 frente al 80% en los nódulos mayores 
de 20 mm), aunque la combinación de las técnicas puede 
mejorar algo el rendimiento diagnóstico. Como se desprende 
de estos datos, ningún procedimiento destaca sobre los demás 
en rendimiento, por lo que cada servicio de neumología debe 
emplear aquellos con los que tiene mayor experiencia y un 
mejor equipamiento.
VIDEOTORACOSCOPIA Y TORACOTOMÍA
Una importante indicación de la videotoracoscopia es la 
exéresis diagnóstica o diagnóstico-terapéutica del NPS. En 
ocasiones es difícil localizar el nódulo, al no ser posible su 
palpación manual, por lo que se cuenta con diversos sistemas 
para marcarlo con anterioridad. Generalmente se hace median-
te una punción transtorácica previa, dirigida con una TCT, y 
con la introducción de un colorante o un arpón metálico. 
Los riesgos de la técnica son bajos. Apenas tiene mortalidad 
(< 1%) y la morbilidad es escasa. El rendimiento diagnós-
tico es bueno, similar al de la toracotomía, pero con menos 
morbilidad. Cuando el NPS es un carcinoma pulmonar, si la 
situación clínica del enfermo lo permite, la videotoracoscopia 
puede convertirse en una toracotomía para hacer una resección 
reglada, aunque algunos grupos lo hacen a través de la propia 
toracoscopia. La toracotomía tiene escasa mortalidad. Es menor 
del 1% en los NPS benignos y del 2 al 5% en los malignos. 
Influyen el tipo de resección (resección menor, lobectomía 
o neumonectomía), la edad del paciente y la comorbilidad.
EVALUACIÓN SECUENCIAL DEL NÓDULO 
PULMONAR SOLITARIO
El estudio de un NPS finaliza cuando se hace un diagnóstico 
específico, momento en el que lo que se evalúa y trata es esa 
enfermedad en cuestión. No obstante, muchos nódulos benig-
nos no son fáciles de diagnosticar si no es con su exéresis com-
pleta, resección que, valorada a posteriori, aparece como tera-
péuticamente inútil. El objetivo es, pues, diagnosticar y tratar 
los NPS que representan enfermedades activas, en particular un 
cáncer de pulmón, en el que la resección en un estadio precoz 
conlleva supervivencias del 70 al 80% a los 5 años. Por el con-
trario, el objetivo es también no someter a los costes y riesgos 
de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas, 
hamartomas y otras lesiones benignas inespecíficas. No hay 
una forma de actuación que se acepte unánimemente. En la 
evaluación, los elementos claves son la estimación de la PM, la 
accesibilidad a las distintas pruebas diagnósticas, la experiencia 
que se tenga con ellas y los valores y la actitud del paciente. 
En la figura 5.6 se refleja una posible evaluación secuencial del 
NPS en nuestro medio.
La evaluación clínica y radiológica inicial comprende la 
anamnesis y la exploración física, así como el análisis de las 
características radiológicas iniciales de la lesión y de posibles 
estudios radiológicos previos, que deben buscarse de forma 
diligente. Los nódulos con una calcificación benigna o que 
han permanecido estables durante más de 2 años se consideran 
benignos, excepción hecha de los NPS subsólidos. La TCT, 
que debe incluir cortes finos del nódulo, es la exploración 
inicial esencial en el estudio de un NPS indeterminado, pues, 
como se señaló anteriormente, valora mejor las características 
radiológicas y permite llegar a ciertos diagnósticos específicos.
Los pacientes con datos clínicos que orientan claramente 
hacia el origen del NPS o que tienen limitaciones para que se 
lleve a cabo la intervención quirúrgica requieren una decisión 
individualizada. El estudio y el tratamiento del NPS en los 
sujetos con una neoplasia maligna actual o previa dependen 
del tipo del tumor original, la extensión de la enfermedad, el 
tratamiento de elección y la posible modificación del plan tera-
péutico por la existencia de eventuales metástasis pulmonares. 
Los individuos con una comorbilidad grave o que son inopera-
bles precisan de una actuación que se adapte a esas situaciones 
clínicas. La punción o la biopsia están indicadas en los casos 
que tienen una alta PM o en los que la PET es positiva, con el 
objeto de orientar la quimio o la radioterapia en el caso de que 
trate de un carcinoma pulmonar. Si la situación clínica del 
paciente es mala y el NPS carece, incluso siendo maligno, de 
importancia pronóstica, suele bastar con la observación, para 
actuar solo cuando aparezcan síntomas. Los enfermos con 
una inmunodepresión grave, manifestaciones clínicas agudas 
o una telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad 
de Rendu-Osler-Weber) son otros ejemplos en los que debe 
procederse de forma individualizada. Tras la valoración inicial 
del NPS y la realización de una TCT cabe distinguir entre los 
nódulos mayores de 8 mm, los nódulos sólidos menores de 
8 mm y los nódulos subsólidos, tanto en vidrio deslustrado 
como mixtos. En estos dos últimos casos, el estudio con la 
PET-TCT y la punción transtorácica son muy poco rentables. 
En los NPS sólidos de 8 mm o menos, la PM es muy baja, por 
lo que se recomienda la observación, efectuando una TCT de 
baja radiación sin contraste, cuya periodicidad ha de estar en 
función del tamaño del nódulo y de los factores de riesgo de 
cáncer existentes (tabla 5.1). En los NPS subsólidos, la PM es 
más alta. Si miden más de 5 mm, hay que comprobar si se 
mantienen a los 3 meses, pues con frecuencia desaparecen en 
este tiempo. Si persisten, la pauta de actuación depende del 
tamaño del nódulo, de si tiene un componente sólido y de si 
es único o hay varios, sin que haya diferencia por la presencia 
de factores de riesgo de cáncer ni de una neoplasia extrapulmo-
nar, pues las metástasis no suelen manifestarse como nódulos 
subsólidos. En la tabla 5.2 se detallan las recomendaciones al 
respecto propuestas por la Fleischner Society. Para establecer el 
carácter subsólido de un nódulo, la TCT debe realizarse con 
cortes finos, preferiblemente de 1 mm, pues los NPS sólidos 
de pequeño tamaño pueden aparentar un patrón en vidrio 
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SECCIÓN I
Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias
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FIGURA 5.6
Algoritmo diagnóstico del nódulo pulmonar solitario. E I-II, estadio del I al II; NPS, nódulo pulmonar solitario; PET-TC, tomografía por emisión de positrones 
combinada con TC; PM, probabilidad de malignidad; TC, tomografía computarizada torácica (incluye cortes finos).
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CAPÍTULO 5
Nódulo pulmonar solitario
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deslustrado si se efectúan cortes de 5 mm. El seguimiento debe 
hacerse con una TCT de baja radiación sin contraste, que ha 
de repetirse periódicamente durante, al menos, 3 años, pues 
pueden corresponder a neoplasias de muy lento crecimiento.
Los NPS mayores de 8 mm pueden ser de baja, intermedia 
y alta PM. Para diferenciarlos deben tenerse en cuenta la edad 
del sujeto, los factores de riesgo del carcinoma pulmonar y las 
características radiológicas de la lesión (v. fig. 5.3 y cuadro 5.2). 
Los NPS con una PM baja son de pequeño tamaño (menores 
de 10-15 mm), tienen bordes netos y se observan en individuos 
jóvenes (con menos de 40 años) con una carga tabáquica limi-
tada. En ellos se recomienda la observación. La PM es alta en 
los NPS mayores de 15 mm, con bordes espiculados, densidad 
heterogénea (con parte sólida y parte en vidrio deslustrado), 
de aparición reciente, que crecen o que son hipermetabólicos 
en la PET-TCT. En estos casos, la causa principalse encuentra, 
excluidos los pacientes con otras neoplasias, en el carcino-
ma pulmonar, por lo que debe actuarse como si tal existiera 
mientras no se demuestre lo contrario. En estos enfermos, 
algunos autores recurren a la cirugía diagnóstico-terapéutica. 
El diagnóstico histológico es factible mediante la biopsia trans-
bronquial, que además permite evaluar el árbol bronquial 
con carácter previo a la intervención quirúrgica, o mediante 
una punción transtorácica. Dado que el carcinoma pulmonar 
es la primera posibilidad, la PET-TCT permite efectuar una 
apropiada estadificación prequirúrgica. No se ha definido aún 
TABLA 5.1 Pauta de observación en los nódulos pulmonares solitarios de hasta 8 mm de diámetro 
hallados en una TCT en pacientes sin un cáncer extrapulmonar ni manifestaciones clínicas locales 
o sistémicas atribuibles al nódulo (según la pauta propuesta por la Fleischner Society)*
No fumador y sin factores de riesgo de cáncer Fumador o con otros factores de riesgo de cáncer
< 5 mm Sin seguimiento TCT a los 12 meses
5-6 mm TCT a los 12 meses TCT entre los 6 y los 12 meses
TCT entre los 18 y los 24 meses
7-8 mm TCT entre los 6 y los 12 meses
TCT entre los 18 y los 24 meses
TCT entre los 3 y los 6 meses
TCT entre los 9 y los 12 meses
TCT a los 24 meses
TCT, tomografía computarizada torácica.
*La pauta de seguimiento supone que no se ha detectado crecimiento alguno. Si se observan cambios en el nódulo, debe procederse 
a su estudio histopatológico. En el caso de que existan varios nódulos pulmonares, la pauta de seguimiento la marca el de mayor 
diámetro. El seguimiento se hace con una TCT de baja radiación y sin contraste.
TABLA 5.2 Pauta de actuación ante un nódulo pulmonar solitario subsólido (según la Fleischner 
Society)
Nódulo pulmonar solitario en vidrio deslustrado
≤ 5 mm Sin seguimiento
> 5 mm TCT a los 3 meses Persiste TCT anual
Seguimiento al menos durante 3 años
Nódulo pulmonar solitario parcialmente sólido
< 5 mm (tamaño del componente sólido) TCT a los 3 meses Persiste TCT anual
Seguimiento al menos 3 años
≥ 5 mm (tamaño del componente sólido) TCT a los 3 meses Persiste Biopsia o resección; PET-TCT si tiene 
más de 10 mm
Nódulos pulmonares múltiples en vidrio deslustrado
≤ 5 mm Considere causas 
no neoplásicas
TCT a los 2 y a los 4 años
> 5 mm TCT a los 3 meses Persiste TCT anual
Seguimiento al menos durante 3 años
Nódulos pulmonares múltiples con componente sólido
Independientemente del tamaño TCT a los 3 meses Persiste Biopsia o resección, especialmente 
si la parte sólida es > 5 mm
La TCT debe ser de corte fino, preferiblemente de 1 mm de grosor, para asegurarse de que no hay componente sólido alguno. 
Los cortes más gruesos pueden dar una imagen en vidrio deslustrado cuando el nódulo es completa o parcialmente sólido. 
La TCT de evaluación debe ser de corte fino y el seguimiento debe hacerse con una TCT de baja radiación.
PET, tomografía por emisión de positrones; TCT, tomografía computarizada torácica.
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