APROXIMACION DEL DIAGNOSTICO DEL DERRAME PLEURAL

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CAPÍTULO
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Aproximación al diagnóstico 
del derrame pleural
INTRODUCCIÓN
El derrame pleural (DP) es un acúmulo anormal de líquido 
en el espacio pleural. Se debe a una enfermedad que puede 
ser tanto propiamente pleural como pulmonar o sistémica. 
Alrededor de un 4-10% de los procesos neumológicos cursa 
con un DP, cuya causa puede ser muy variada. La sospecha 
etiológica se inicia valorando los datos clínicos, radiológicos 
y complementarios existentes, pero es el análisis del líquido 
obtenido mediante una toracocentesis o el estudio de una 
biopsia pleural lo que suele llevar al diagnóstico causal defini-
tivo. Esta confirmación se logra en el 75-80% de las ocasiones.
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
La prevalencia del DP es de unos 414 casos/100.000 habitantes. 
La causa más frecuente es, en general, la insuficiencia cardíaca, 
mientras que en los exudados lo son los tumores, las infec-
ciones (DP paraneumónicos y tuberculosis) y los idiopáticos 
(cuadro 81.1).
El espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y la vis-
ceral, contiene habitualmente una cantidad determinada de 
líquido, que actúa como lubricante. Este líquido es el resultado 
de un recambio fisiológico equilibrado entre la producción y la 
absorción. Para que el líquido se acumule la producción debe 
incrementarse hasta 30 veces respecto a la absorción fisiológica, es 
decir, desde 15 hasta 400 mL/día en una persona de 60 kg de peso. 
Además, debe mantenerse esta proporción mientras persista el DP.
Los mecanismos que participan en la producción y absor-
ción del líquido son las presiones hidrostáticas de los capi-
lares de una y otra superficie pleural, las presiones oncóticas 
intravasculares e intrapleural, la presión negativa intrapleural, 
el drenaje linfático y las roturas locales, bien de los vasos san-
guíneos o bien del conducto torácico (fig. 81.1).
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
La aproximación diagnóstica a un DP tiene dos fases bien 
definidas. La primera es la del diagnóstico pretest o diagnóstico 
de sospecha clínica, basado en las manifestaciones clínicas y 
radiológicas, así como en los demás estudios complementarios. 
En esta fase se progresa y se orienta la segunda etapa o fase de 
estudio del líquido pleural (excepto en el caso de una insufi-
ciencia cardíaca clara) y de la biopsia pleural cerrada.
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA CLÍNICA 
O DIAGNÓSTICO PRETEST
Es la fase en la que el diagnóstico se orienta a través de la 
integración de las manifestaciones clínicas y radiológicas con 
los datos complementarios, todo lo cual permite valorar mejor 
el camino a seguir en el posterior estudio del líquido pleural.
Manifestaciones clínicas
El paciente con un DP puede tener las manifestaciones clínicas 
derivadas del propio derrame, así como las originadas por 
la causa responsable que lo ha producido. El DP puede ser 
asintomático o cursar con disnea, dolor pleurítico o tos no 
productiva. La disnea puede tener relación con el volumen del 
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Cuadro 81.1 INCIDENCIA ANUAL 
APROXIMADA DE LOS DIFERENTES 
TIPOS DE DERRAMES PLEURALES 
EN ESTADOS UNIDOS
Insuficiencia cardíaca: 500.000
Derrames paraneumónicos: 300.000
Derrames malignos: 200.000
Embolismo pulmonar: 150.000
Enfermedad viral: 100.000
Cirrosis hepática: 50.000
Enfermedad gastrointestinal: 25.000
Enfermedad colágeno-vascular: 6.000
Tuberculosis: 2.500
Exposición al asbesto: 2.000
Mesotelioma: 1.500
Tomado de Light, 2003.
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derrame o con la enfermedad pulmonar subyacente. El dolor 
pleurítico suele ser ipsolateral, localizado o irradiado al hom-
bro homolateral. En la exploración física puede encontrarse 
matidez a la percusión en la zona afectada, con un descenso de 
las vibraciones vocales a la palpación y con una disminución 
del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar.
Por otra parte, la causa responsable del DP, los antecedentes 
personales y los factores de riesgo son los que, con frecuencia, 
determinan la orientación del estudio del DP. Por ello, una 
correcta anamnesis de las causas más comunes permite esta-
blecer una adecuada alerta diagnóstica: insuficiencia cardíaca 
(disnea progresiva, ortopnea y edemas), hidrotórax ascítico 
(cirrosis hepática, ascitis y derrame pleural), neumonía, bron-
quiectasias, tuberculosis (fiebre, tos y expectoración purulenta 
hemoptoica), enfermedad tromboembólica (disnea y dolor 
pleurítico brusco), enfermedad maligna (síndrome constitu-
cional o antecedentes de una neoplasia), enfermedad colágeno-
vascular (síntomas articulares o de las serosas, o antecedentes 
de esa enfermedad), exposición laboral al asbesto, consumo de 
fármacos (antecedente de la administración de una medicación 
de riesgo, como nitrofurantoína o un citostático) y traumatis-
mos (trauma o intervención quirúrgica torácica o abdominal).
Manifestaciones radiológicas
Para objetivarse un DP en una radiografía de tórax el volumen 
del líquido debe ser superior a 75 mL. El fluido puede estar libre 
o locularse, localizarse de forma típica o atípica (subdiafragmá-
tico, cisural, mediastínico) y ser, según su extensión, masivo 
(superior al 75% del hemitórax afecto) o no masivo (fig. 81.2). 
La radiografía de tórax también puede ofrecer datos de interés 
diagnóstico como, por ejemplo, cardiomegalia, redistribución 
vascular, líneas B de Kerley, vena ácigos agrandada (insuficiencia 
cardíaca), nódulos, masas, atelectasias (neoplasia broncogéni-
ca o metástasis), patrón alveolar (neumonías, tuberculosis), 
imágenes destructivas (tumores), nivel hidroaéreo (fístula 
bronquial, yatrogenia o fístula esofágica) o derrame de tamaño 
masivo (hidrotórax ascítico, neoformaciones, empiemas o 
tuberculosis) o loculado (empiema, tuberculosis o hemotórax).
Estudios complementarios básicos
Son de ayuda diagnóstica más limitada cuando se trata de análi-
sis realizados en la fase aguda de la enfermedad. El hemograma 
FIGURA 81.2
Radiografía de tórax hecha en decúbito lateral que muestra un 
procedimiento para estimar el volumen de un derrame pleural (A/B 100×).
FIGURA 81.1
Fisiología de la circulación del líquido pleural.
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Patología pleural
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puede corroborar la presunción de una infección si se observa 
una leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda. El hema-
tocrito es útil al comparar su valor con el del líquido pleural, 
para poder definir así si existe un hemotórax. El estudio de la 
coagulación sirve para contraindicar o no una toracocentesis. 
Hay otros datos de los que no se dispone en la fase inicial, 
excepto cuando se trata de enfermedades crónicas y el DP apa-
rece en el curso de alguna de esas enfermedades.
ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL 
Y DE LA BIOPSIA PLEURAL CERRADA
El análisis del líquido pleural, además de la aportación que 
hace al diagnóstico, ofrece la posibilidad de una definición 
pronóstica y de una actitud terapéutica específica. Ese triple 
beneficio y la escasa morbimortalidad de la técnica, si se 
realiza por personas con experiencia, justifica que todo DP 
deba valorarse mediante una toracocentesis, si bien siempre 
y cuando existan tres criterios básicos: a) que la cantidad del 
fluido sea suficiente, establecida en más de 10 mm de grosor 
en la radiografía de tórax (efectuada en decúbito lateral con 
rayo horizontal), en la ecografía o en la tomografía compu-
tarizada (TC)torácicas; b) que el enfermo no tenga una dis-
crasia sanguínea, y c) que el derrame no sea secundario a una 
insuficiencia cardíaca clara. No obstante, un DP en un paciente 
con un fracaso cardíaco que se manifiesta de forma atípica 
(masivo unilateral, de localización izquierda, asociado con 
fiebre o dolor torácico, sin respuesta al tratamiento diurético 
o con una disnea desproporcionada al volumen del derrame) 
debe estudiarse mediante una toracocentesis por la posible 
comorbilidad asociada que puede existir.
Toracocentesis diagnóstica
El análisis del líquido pleural ofrece una información adicional 
que sirve para confirmar o cambiar el diagnóstico pretest. La 
concordancia diagnóstica es alta en los trasudados (> 78%) e 
inferior en los exudados, sobre todo en los malignos (< 55%). 
La integración del diagnóstico pretest con el obtenido a través 
de la investigación del líquido pleural permite un reconoci-
miento final, que puede ser confirmativo o solo de presunción, 
como ocurre en más del 75% de las ocasiones. En el resto de los 
casos se logra la exclusión de causas concretas, considerándose 
que el DP es idiopático después de dos estudios pleurales, uno 
de ellos incluyendo una biopsia pleural cerrada (cuadro 81.2). 
De cualquier modo, en el análisis de todo líquido pleural 
deben valorarse los diferentes aspectos que se relacionan a 
continuación.
ASPECTO DEL LÍQUIDO
La apariencia del líquido pleural puede ser serosa, serofibri-
nosa, serosanguinolenta, hemática, purulenta o quilosa. Un 
líquido seroso se muestra como un fluido amarillo claro y 
semitransparente. Suele hallarse en los trasudados. La aparien-
cia serofibrinosa es similar, pero más opalina, y es más habitual 
en los exudados de causa infecciosa, maligna o inflamatoria 
no infecciosa. El aspecto serosanguinolento y hemático es muy 
común en los exudados malignos, traumáticos, tromboem-
bólicos y paraneumónicos. La detección de pus confirma la 
presencia de un empiema y la apariencia lechosa o quilosa 
sugiere la existencia de un quilotórax, cuya causa suele ser —en 
ausencia de un traumatismo— de naturaleza maligna, sobre 
todo un linfoma. Pero esta relación con la apariencia no siem-
pre es cierta. Así, un trasudado cardíaco puede manifestarse 
como serosanguinolento o uno maligno o un quilotórax como 
serofibrinoso. Incluso un empiema puede confundirse con un 
quilotórax. En este caso, la centrifugación del fluido pleural 
puede clarificar la situación, al mostrar un sobrenadante que 
es claro en los empiemas (células y detritus en el sedimento) 
y turbio (lipídico) en los quilotórax.
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
Las variables que deben estudiarse por su utilidad son las 
bioquímicas, el pH, el recuento celular y los datos propios de 
las distintas causas posibles (fig. 81.3). Su valoración puede 
desarrollarse en tres escalones o momentos sucesivos.
Primer escalón: diferenciación entre un trasudado 
y un exudado
En general, los derrames pleurales se dividen en trasudados 
y exudados en función del mecanismo fisiopatológico por el 
que se han desarrollado. Los trasudados pleurales se producen, 
preferentemente, cuando existe alguna de las seis situaciones 
siguientes: insuficiencia cardíaca, hidrotórax ascítico, síndrome 
nefrótico, atelectasias, diálisis peritoneal o urinotórax. Menos 
frecuentes son (20%) los trasudados debidos a un tromboem-
bolismo pulmonar o a un pulmón atrapado. Los hallazgos 
clínico-radiológicos, la respuesta terapéutica y la confirmación 
del carácter de trasudado permiten llegar a un diagnóstico defi-
nitivo, lo que hace que no se precise ampliar el estudio del DP.
Los exudados pleurales se deben, en esencia, a una infla-
mación o a una infiltración pleural, con una alteración en 
el drenaje linfático, lo que da lugar a un incremento de las 
proteínas intrapleurales, que modifican la permeabilidad 
capilar. También pueden ser la consecuencia de un déficit de 
absorción desde el espacio pleural. Los exudados expresan la 
existencia de una lesión local y pueden deberse a múltiples 
Cuadro 81.2 GRADOS DE 
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE 
LA CAUSA DE UN DERRAME PLEURAL
Confirmado: identificación de la causa en el análisis 
del líquido o la biopsia pleurales
De presunción: las variables del líquido o la biopsia 
pleurales son compatibles con un diagnóstico clínico, 
pero se requieren otros estudios y la comprobación 
de la respuesta terapéutica para su confirmación 
definitiva
Indeterminado: las variables del líquido o la biopsia 
pleurales son compatibles con más de un diagnóstico 
clínico, y su remisión tampoco permite llegar a un 
diagnóstico definitivo o de presunción
Idiopático: derrame pleural cuyas variables —tras 
dos estudios completos, incluida una biopsia 
pleural cerrada— son compatibles con dos o más 
diagnósticos
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trastornos: inflamatorios, infecciosos, no infecciosos, malignos, 
tromboembólicos, yatrogénicos o traumáticos (tabla 81.1).
Para distinguir los trasudados de los exudados los criterios 
de Light siguen estando vigentes. La presencia de uno de estos 
tres criterios identifica a un exudado como tal: cociente entre las 
proteínas en el líquido pleural y en el suero superior a 0,5, cociente 
entre la lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural y en el 
suero superior a 0,6 o LDH en el líquido pleural superior a dos tercios 
de su valor normal en suero. Con estos criterios la sensibilidad 
en la identificación de un exudado oscila entre el 95 y el 100% 
y la especificidad entre el 70 y el 90%. Similar rendimiento se 
obtiene con los criterios de Light abreviados (excluida la LDH 
sérica). Si quiere evitarse una extracción sanguínea simultánea, 
la combinación de una LDH en el líquido pleural superior a 
dos tercios del límite superior de la normalidad sérica teó-
rica con una concentración de colesterol mayor de 60 mg/dL 
en el líquido pleural puede suplir a los criterios de Light. Otras 
variables utilizadas en los últimos años no parece que mejoren 
los criterios de Light. No obstante, los trasudados pleurales 
debidos a una insuficiencia cardíaca pueden pasar a ser exu-
dados por un tratamiento diurético y clasificarse mal por este 
motivo. En estos casos, un gradiente de albúmina entre el suero 
FIGURA 81.3
Algoritmo diagnóstico en el derrame pleural idiopático. ADA, adenosina desaminasa; ANA, anticuerpos antinucleares; FR, factor reumatoide; LDH, lactato 
deshidrogenasa; LE, lupus eritematoso; TC, tomografía computarizada.
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y la pleura superior a 1,2 g/dL (o de proteínas totales superior a 
3,1 g/dL) o bien una concentración sérica del péptido natriuré-
tico cerebral superior a 1.500 pg/dL sugieren una causa cardíaca. 
Igual ocurre con el hidrotórax ascítico, excepto por el nivel del 
péptido natriurético cerebral, que es normal en estos casos.
Establecida la existencia de un exudado, el estudio del líqui-
do pleural tiene que ampliarse al segundo y al tercer escalón, 
al objeto de conocer su pronóstico y su causa.
Segundo escalón: datos pronósticos y recuento celular
El pH y los niveles de glucosa y de LDH del líquido definen el 
pronóstico, mientras que el recuento absoluto y el porcentual 
de células son útiles para orientar el diagnóstico. El pH y la glu-
cosa tienen una correlación inversa con la LDH. La caída de la 
glucosa y del pH se relacionacon el incremento de la actividad 
metabólica celular (celularidad inflamatoria o maligna) o con 
problemas en el transporte de la glucosa (artritis reumatoide). 
En esta situación, los niveles de la LDH pleural aumentan por 
igual motivo. En los DP paraneumónicos la observación de un 
pH inferior a 7,20, una glucosa por debajo de 60 mg/dL y una 
LDH superior a 1.000 UI/L define a los DP paraneumónicos 
complicados. En fechas recientes se ha señalado que los niveles 
de la LDH identifican con mayor sensibilidad (74%) que los 
del pH y de la glucosa (40%) a los DP paraneumónicos no 
purulentos. En los DP malignos, el descenso del pH y de la 
glucosa sugiere la existencia de una enfermedad pleural malig-
na extensa, pero esta combinación también puede observarse 
cuando se eleva la celularidad maligna en el líquido, en los 
casos en los que luego la biopsia pleural es positiva, cuando la 
eficacia de la pleurodesis química va a ser menor y cuando 
la supervivencia es menor. Un pH bajo falso puede estar en 
relación con la introducción de una cantidad apreciable de un 
anestésico en la cavidad pleural, sobre todo cuando el volumen 
del DP es inferior al 15% del hemitórax afecto. Debe sospechar-
se esta posibilidad cuando se emplea un agente anestésico para 
la toracocentesis y no se evidencia, junto con la caída del pH, 
una glucosa baja en el líquido pleural.
El recuento celular del fluido pleural aporta información 
útil al orientar el diagnóstico. La presencia de más de 5.000-
10.000 eritrocitos/mL puede justificar que el líquido pleural sea 
serohemático, como sucede en el 15% de los trasudados y en 
el 40% de los exudados. Un cociente entre el hematocrito de la 
pleura y de la sangre superior a 0,5 identifica a los hemotórax, 
cuyas causas más frecuentes son los traumatismos, los tumores 
y el tromboembolismo pulmonar. En cuanto a los leucocitos, 
cifras superiores a 50.000 células/mL sugieren un empiema, 
entre 10.000 y 50.000 un DP paraneumónico y entre 5.000 
y 10.000 un exudado sin especificidad alguna. El recuento 
es inferior a 1.000 células/mL en los trasudados. La neutro-
filia expresa una inflamación aguda. La eosinofilia (valores 
superiores a un 10%) excluye en la práctica una tuberculosis 
(en menos del 2% de los casos se halla una eosinofilia), es 
rara en los derrames malignos (en menos del 5% existe una 
eosinofilia) y es habitual en los DP de causa traumática, en 
los hidroneumotórax, en los DP idiopáticos y en los DP de las 
conectivopatías. Es dudoso si la realización de una segunda 
toracocentesis puede justificar una eosinofilia. En nuestra serie 
de 187 derrames pleurales eosinofílicos este hallazgo se encon-
tró en el 17% de los casos, independientemente de que fuera la 
primera, la segunda o la tercera toracocentesis. Un porcentaje 
de linfocitos superior al 85% sugiere una tuberculosis, un 
linfoma, una sarcoidosis o una artritis reumatoide. De estas 
causas, la tuberculosis es la más prevalente y la que más se 
manifiesta con un DP. Unos niveles de linfocitos del 50 al 
85% son frecuentes en la tuberculosis y en los DP malignos. 
Un porcentaje de basófilos superior al 10% orienta hacia una 
discrasia de células plasmáticas y unas células mesoteliales por 
encima de un 5% excluyen una tuberculosis.
También el componente celular puede ser útil en los DP 
idiopáticos. En estos, la observación de que el derrame es neu-
trofílico y eosinofílico podría indicar que el curso va a ser 
benigno. En cambio, los DP de predominio linfocítico que no 
regresan en el primer mes son, en el 30-40% de las ocasiones, 
malignos o paramalignos.
TABLA 81.1 Diagnóstico diferencial de los derrames pleurales
Trasudados Exudados
Insuficiencia cardíaca
Cirrosis hepática
Atelectasia
Síndrome nefrótico
Diálisis peritoneal
Urinotórax
Embolia pulmonar
Hipotiroidismo
Otros poco comunes
Malignos
● Metastásicos
● Linfomas
● Mesoteliomas
Paraneumónicos
● Bacterianos
● Virales
● Fúngicos
● Parasitarios
Tuberculosos
Conectivo-vasculares
● Artritis reumatoide
● Lupus eritematoso diseminado
● Lupus inducido por fármacos
● Síndrome de Sjögren
● Fiebre mediterránea
● Granulomatosis de Wegener
● Síndrome de Churg-Strauss
Embolia pulmonar
Enfermedad gastrointestinal
● Pancreatitis
● Pseudoquiste pancreático
● Absceso subfrénico
● Perforación esofágica
● Poscirugía abdominal
● Hernia diafragmática
● Postrasplante hepático
Enfermedad pleural por 
fármacos
● Nitrofurantoína
● Dantroleno
● Metisergida
● Bromocriptina
● Amiodarona
● Procarbacina
● Metotrexato
Miscelánea
● Exposición al asbesto
● Pospericardiotomía
● Postinfarto de miocardio
● Síndrome de Meigs
● Tras bypass coronario
● Enfermedad pericárdica
● Uremia
● Posradioterapia
● Síndrome de 
hiperestimulación ovárica
● Posparto
● Amiloidosis
● Yatrogénico
Traumáticos
● Hemotórax
● Quilotórax
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Tercer escalón: datos para la definición diagnóstica
El estudio citológico y microbiológico, la adenosina desamina-
sa (ADA) y sus isoenzimas, los triglicéridos, los quilomicrones, 
la amilasa y otros datos relacionados de manera específica con 
la presunción clínica (artritis reumatoide, lupus eritematoso 
diseminado) ayudan a definir la causa.
En los DP que se sospecha que son malignos deben realizar-
se los estudios citológicos pertinentes, además de una biopsia 
pleural ciega. Los primeros tienen un rendimiento que varía 
entre el 40 y el 87% y las variables que más influyen en el resul-
tado son la enfermedad subyacente, el tipo histopatológico 
(elevado en los adenocarcinomas y bajo en los mesoteliomas) 
y el número de muestras que se toman. La biopsia pleural se 
recomienda por algunos grupos tras el fracaso de un primer 
estudio citológico. En efecto, la biopsia solo aporta un 7% a 
los resultados que se consiguen con dicho estudio. En nuestro 
medio, la biopsia se efectúa coincidiendo con el primer análisis 
del líquido si el juicio diagnóstico pretest es de malignidad. 
En estos casos, la citología es positiva en el 70,1%, la biopsia 
pleural en un 58% y una u otra en el 86,2% de los casos (incre-
mento de un 16,1%). Este rendimiento de la biopsia cerrada 
puede aumentarse si la toma de la muestra se dirige por una 
TC torácica y se hace en las áreas en las que el engrosamiento 
pleural es mayor. Con estos datos, ante la posible existencia 
de un DP maligno, la citología y la biopsia pleural cerrada 
ambulatoria pudieran indicarse de manera simultánea en el 
primer estudio pleural, dado que la morbilidad de la biopsia es 
muy baja cuando se lleva a cabo por médicos experimentados.
La determinación de los marcadores inmunohistoquímicos 
(CEA, CA-125, CA-15.3, CYFRA-21.1, Leu-M1, EMA, citoque-
ratina, calretinina, mesotelina y otros) tiene más utilidad para 
precisar el tipo de malignidad que para establecer el diagnós-
tico, dada la alta incidencia de falsos positivos (37%). El antí-
geno carcinoembrionario (CEA) sugiere un adenocarcinoma y 
excluye un mesotelioma; la calretinina, la citoqueratina 5/6 y 
la mesotelina orientan hacia un mesotelioma; y los marcadores 
de superficie, eficaces para discriminar la población linfocítica 
de los desórdenes linfoproliferativos (CD15, CD22 y CD3), 
mejoran el rendimiento diagnóstico obtenido por los estudios 
citológicos y la biopsia en estos procesos.
La aparición de un DP en un paciente con una enfermedad 
neoplásica no siempre se relaciona con una infiltración metas-
tásica de la pleura. El DP en estos casos, llamado paramaligno, 
puede originarse por otras causas: un efecto local del tumor 
(atelectasia o neumonía), un embolismo pulmonar o una 
complicación terapéutica (radioterapia, quimioterapia).Para 
confirmar el diagnóstico de un DP paramaligno se precisan dos 
muestras de tejido pleural obtenidas con una biopsia pleural 
cerrada.
En los DP en los que se sospecha que son paraneumónicos 
está indicado el análisis microbiológico para gérmenes aeró-
bicos y anaeróbicos, aunque la sensibilidad es baja (19%). 
No obstante, en los DP paraneumónicos complicados el 
rendimiento de la investigación microbiológica es superior. 
En una serie de 205 DP paraneumónicos, el 30% de los com-
plicados no purulentos y el 70% de los purulentos tuvieron 
cultivos positivos. Basándose en datos pronósticos (volumen 
del derrame, pH, glucosa, LDH, presencia de microorganismos, 
pus o loculación del derrame), Light ha establecido siete tipos 
de derrames paraneumónicos, con una clasificación muy útil 
para su manejo práctico (cuadro 81.3).
En el DP en el que se sospecha una tuberculosis la deter-
minación de los niveles del interferón γ o de la ADA ofrece un 
alto rendimiento diagnóstico, con una sensibilidad del 75 al 
100% y una especificidad del 85 al 100%. El menor coste y la 
celeridad de la medición de la ADA justifican que este análisis 
sea preferente para muchos grupos. Los niveles de corte para 
considerarla patológica son variables y el más aceptado es el de 
40 UI/L. Algunos autores han encontrado que la combinación 
de una ADA superior a 35 UI/L en el líquido pleural, en un 
paciente con menos de 35 años de edad y con un cociente entre 
linfocitos y neutrófilos superior a 0,75 tiene una sensibilidad y 
una especificidad superiores al 95% en el diagnóstico de una 
tuberculosis pleural. En nuestra serie un 38% de los pacientes 
con un DP tuberculoso tenía más de 35 años de edad. En estos 
casos, suplir la edad por el diagnóstico pretest de tuberculosis 
ofreció un rendimiento similar. La cuantificación de las isoenzi-
mas de la ADA permite incrementar la tasa diagnóstica. Valores 
de ADA1/ADA total menores de 0,42 identifican a la tuber-
culosis pleural con un 99% de seguridad. ¿Esto quiere decir 
que es posible evitar la biopsia pleural ciega en estos casos? 
La respuesta puede ser afirmativa en España, país en el que la 
prevalencia de la tuberculosis es alta y la tasa de resisten-
cia baja. En los países en los que la prevalencia es baja o tienen 
una alta tasa de resistencia es recomendable la identificación de 
la tuberculosis pleural por los procedimientos clásicos.
La tinción y los cultivos de micobacterias en el líquido pleu-
ral, en combinación con una biopsia pleural ciega, aportan 
un rendimiento diagnóstico superior al 90%. La tinción de 
micobacterias en el líquido pleural es positiva en el 0-10% y los 
cultivos lo son en el 15-35% de los casos. Por otro lado, en la 
biopsia pleural la tinción es positiva en el 30%, mientras que 
los cultivos lo son en el 50-75% de las ocasiones. Esto se debe 
a la baja rentabilidad que ofrece la identificación de micobac-
terias en el fluido pleural, al estar la patogenia del derrame más 
relacionada con una respuesta inmune que con una elevada 
población bacilar. La presencia de granulomas necrotizantes en 
Cuadro 81.3 CLASIFICACIÓN DE LIGHT 
DE LOS DERRAMES PLEURALES 
PARANEUMÓNICOS Y DEL EMPIEMA
No significativo: pequeño o < 10 mm de grosor 
en decúbito; no necesita toracocentesis
Paraneumónico típico: > 10 mm o glucosa > 40 mg/dL, 
pH > 7,2, tinción de Gram y cultivo negativos
Complicado (casi): pH < 7-7,2 o LDH > 1.000 UI/L, 
tinción de Gram y cultivo negativos
Complicado simple: pH < 7, tinción de Gram o cultivo 
positivos, no loculado
Complicado complejo: pH < 7, tinción de Gram 
o cultivo positivos, o loculado
Empiema simple: pus franco, loculado o libre
Empiema complejo: pus franco, múltiples loculaciones
LDH, lactato deshidrogenasa.
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SECCIÓN X
Patología pleural
682
el tejido obtenido con la biopsia pleural ocurre en más del 80% 
de los casos. El hecho de que la biopsia sea casi insustituible 
para llegar a los niveles de rendimiento diagnóstico menciona-
dos ha llevado a que se busquen alternativas menos invasivas 
en el estudio del DP tuberculoso. Existen técnicas de cultivo 
radiométrico (Bactec) que aceleran la identificación en 2-4 
semanas, proporcionando unos resultados similares a los que 
se logran con los cultivos convencionales. La sensibilidad de 
tres técnicas comerciales de amplificación de ácidos nucleicos 
para detectar el ácido desoxirribonucleico (ADN) de Mycobac-
terium tuberculosis es del 62%. Dado que su especificidad es del 
98%, este pudiera ser un proceder más útil para confirmar que 
para excluir una tuberculosis.
Los triglicéridos en el líquido pleural son útiles en el diag-
nóstico del quilotórax. Si se hallan por encima de 110 mg/dL, 
con un cociente de su concentración en el líquido y en el suero 
mayor de 1 y un cociente del colesterol entre la pleura y el 
suero menor de 1, es posible identificar al quilotórax en el 96% 
de las ocasiones. La presencia de quilomicrones en el fluido 
pleural confirma el diagnóstico.
El hallazgo de amilasa en el líquido pleural puede ser de uti-
lidad diagnóstica. Valores entre la pleura y el suero superiores a 
1 se asocian con una pancreatitis, un pseudoquiste pancreático, 
un tumor maligno, un embarazo ectópico o una comunica-
ción esofágica (amilasa salival, en este caso). En los exudados 
izquierdos de causa indeterminada, la determinación de la 
amilasa puede servir para excluir una causa pancreática. Cifras 
de amilasa superiores a 100.000 UI/L confirman la presencia 
de un pseudoquiste pancreático comunicado con la pleura.
Las enfermedades colágeno-vasculares más frecuentemente 
asociadas con un DP son el lupus eritematoso diseminado y la 
artritis reumatoide. En estos casos, el cociente de los niveles de 
anticuerpos antinucleares entre el líquido y el suero es supe-
rior a 1. La presencia de células del lupus eritematoso sugiere 
un lupus y una titulación del factor reumatoide en el líquido su-
perior a 1/320 o un cociente entre los valores del líquido y los 
del suero por encima de 1 orientan hacia una artritis reumatoide.
La asbestosis pleural suele relacionarse con el antecedente 
de una exposición al amianto, es inusual cuando ya han pasado 
más de 25 años y su eventual seguimiento es necesario por la 
posible evolución hacia un mesotelioma. El diagnóstico es de 
exclusión y se plantea ante un exudado pleural de causa no 
definida en un enfermo con historia de exposición al asbesto. 
Las placas pleurales, el derrame recurrente y el engrosamiento 
pleural difuso pueden ser sus manifestaciones radiológicas.
Otros métodos diagnósticos
Si tras efectuar la oportuna valoración diagnóstica el DP sigue 
siendo de causa no definida o se observa una pleuritis ines-
pecífica en la biopsia, antes de indicar una toracoscopia debe 
considerarse la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar 
y medir el dímero D en el suero. Si este es superior a 500 µg/L, 
debe indicarse la realización de una angio-TC pulmonar. Si 
el fluido es de predominio linfocítico deben reconsiderar-
se la tuberculosis, los linfomas, la insuficiencia cardíaca en 
tratamiento diurético, las conectivopatías, las enfermedades 
ováricas, las colecciones subfrénicas y la pancreatitis crónica. La 
broncofibroscopia facilita el diagnóstico en un 4-50% de casos, 
variabilidad que está en función de la existencia previa de una 
radiografía de tórax normal o anormal. La TC toracoabdomi-
nal puede aportar algo al diagnóstico al poner en evidencia 
nódulos pulmonares, una participación mediastínica o lesiones 
abdominales que hasta ese momento permanecían ocultas.
Excluidas las causas citadas, si el diagnóstico permanece 
incierto tras dos estudios pleurales completos —uno de ellos 
con biopsia pleural—, el DP se considera que es idiopático.Debe valorarse entonces la realización de una toracoscopia 
diagnóstica. Sin embargo, ¿debe indicarse este procedimiento 
en todos los DP idiopáticos? Por un lado conviene recordar 
que la prevalencia de estos derrames es significativa (10-20%). 
Por otra parte que, en su seguimiento a largo plazo, algunos 
autores han comprobado que casi todos los pacientes tienen 
un curso benigno, que con frecuencia, pasado el tiempo, el 
DP sigue siendo idiopático y que solo en un 5-18% de los 
casos se detecta luego una enfermedad maligna. Y todo ello sin 
olvidar que esto último también ocurre con las toracoscopias 
de diagnóstico indeterminado.
Leslie y Kinasewitz han descrito cinco criterios que pueden 
servir para excluir la malignidad o una enfermedad tuberculosa 
en un DP: a) ausencia de pérdida de peso; b) negatividad de 
la prueba de tuberculina; c) inexistencia de fiebre (tempe-
ratura < 38 °C); d) recuento porcentual de linfocitos en el 
fluido pleural inferior al 95%, y e) volumen del DP inferior 
al 50% del hemitórax. Con estos criterios y un seguimiento 
de 33 meses, solo en un caso —en 87 pacientes— se observó 
una enfermedad maligna y en ninguno una tuberculosis. Casi 
todos los DP idiopáticos se resuelven espontáneamente (en un 
tiempo medio de 5-6 meses), en un 80% de ellos la causa sigue 
sin conocerse y en un 5% se encuentra luego una neoplasia. 
Algunos autores sugieren que debe indicarse una toracoscopia 
en los individuos que tienen síntomas de larga duración (más 
de 1 mes), están afebriles, tienen un líquido serohemático y la 
TC torácica sugiere la posibilidad de una neoplasia. En estos 
casos, el valor predictivo positivo para malignidad es del 95%. 
En nuestra serie, constituida por 74 enfermos que cumplían 
los criterios de un DP idiopático y cuyo seguimiento superaba, 
en todos los casos, los 48 meses, 61 sujetos (82%) tuvieron un 
curso benigno, 39 (52%) siguieron teniendo un DP idiopático 
y 13 (18%) desarrollaron una enfermedad maligna. Las varia-
bles predictivas que indicaron una evolución benigna fueron 
un DP autolimitado con una persistencia menor a 30 días, una 
edad del individuo inferior a los 55 años, una ADA superior 
a 35 UI/L y una eosinofilia superior al 10%. La presencia de 
uno de estos criterios excluía la malignidad con un cociente 
de probabilidad negativa de 0, por lo que estos podrían ser 
criterios útiles para indicar un seguimiento clínico o sugerir la 
necesidad de realizar una toracoscopia diagnóstica.
Bibliografía
Alemán C, Sánchez L, Alegre J, Ruiz E, Vázquez A, Soriano T, et al. 
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the value of diagnostic procedures. Quart J Med 2007;100:351-9. 
Egan AM, McPhillips D, Sarkar S, Breen DP. Malignant pleural effusion. 
Quart J Med 2014;107:179-84. 
Ferrer J, Roldán J, Teixidor J, Pallisa E, Gich I, Morell F. Predictors of 
pleural malignancy in patients with pleural effusion undergoing 
thoracoscopy. Chest 2005;127:1017-22. 
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