NEUMOPATIAS INFECCIOSAS EN LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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CAPÍTULO
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Neumopatías infecciosas 
en la infección por el virus 
de la inmunodeficiencia humana
INTRODUCCIÓN
El paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia 
humana (VIH) padece a lo largo de su vida —en un porcentaje 
que está en torno al 70%— alguna enfermedad del aparato 
respiratorio, sobre todo de naturaleza infecciosa.
En España se ha pasado de una incidencia anual superior a 
los 7.000 casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida 
(sida) en 1994 a 844 en el año 2011, lo que supone un des­
censo de más del 75% en ese período de tiempo. La utilización 
desde 1996 del tratamiento antirretrovírico de gran actividad 
(TARGA) ha ocasionado un cambio en la jerarquía de la infec­
ción pulmonar, de manera que las neumonías bacterianas 
superan a la infección por Pneumocystis jiroveci, que ocupa el 
segundo puesto, seguida por las micobacteriosis, especial­
mente la tuberculosis pulmonar. Aunque las complicaciones 
pulmonares asociadas con el VIH no son únicamente de origen 
infeccioso (cuadro 46.1), en este capítulo solo se revisan las 
neumopatías infecciosas más frecuentes.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Ante un enfermo portador del VIH con síntomas respiratorios, 
es importante realizar una anamnesis completa, que incluya la 
forma por la que se adquirió la infección, el tratamiento anti­
rretrovírico que se realiza, los episodios previos de infecciones 
oportunistas sufridos, los viajes al extranjero efectuados, las 
vacunas recibidas y todos aquellos aspectos útiles para orientar 
el diagnóstico actual. El conocimiento del estado inmunitario 
del individuo, cuantificando en sangre los linfocitos T CD4 
positivos existentes (fig. 46.1), y los hallazgos observados en el 
estudio radiológico del paciente (tabla 46.1) proporcionan una 
información valiosa para establecer la causa del cuadro clínico. 
Con estos datos, en función de la gravedad del enfermo, es 
posible seguir distintas pautas según la experiencia clínica que 
se tenga y los medios complementarios de los que se disponga. 
Un algoritmo útil en el diagnóstico de las neumopatías infec­
ciosas que pueden encontrarse en el sida es el que se muestra 
en la figura 46.2.
NEUMONÍA BACTERIANA
Epidemiología
La presencia del VIH incrementa en unas cinco veces el riesgo 
de padecer una neumonía respecto al que tienen las personas 
no infectadas por dicho virus. Igualmente, en los portadores 
del VIH la incidencia guarda relación con la cifra de linfoci­
tos T CD4 positivos, de manera que si su recuento es inferior a 
200 células/µL esa incidencia se multiplica por cinco respecto 
a si es superior a 500 células/µL. Otros factores directamente 
asociados con la neumonía son la utilización de fármacos por 
vía intravenosa, el sexo femenino, el consumo de tabaco y el 
haber sufrido un episodio previo de infección por Pneumocystis 
jiroveci o neumonías bacterianas recurrentes. No se conoce 
bien cuál es el impacto real del TARGA en la incidencia de las 
neumonías bacterianas. Sin embargo, sí es evidente que ha 
conseguido que descienda en los pacientes con unos linfocitos 
T CD4 positivos por debajo de 200 células/µL Al parecer, el 
tratamiento antirretrovírico también disminuye la aparición 
de la bacteriemia neumocócica.
Patogenia
El enfermo con una infección por el VIH es susceptible a las 
infecciones bacterianas por el deterioro que existe en los sis­
temas defensivos del organismo. El déficit más importante que 
se observa en estos individuos es el que afecta a la inmunidad 
humoral, lo que condiciona bien una escasa producción de 
anticuerpos o bien un defecto cualitativo, especialmente frente 
a Streptococcus pneumoniae y a Pseudomonas aeruginosa. Asimis­
mo, existe una disfunción tanto de los neutrófilos como de los 
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macrófagos, con una fagocitosis defectuosa y una respuesta infla­
matoria inadecuada. También se aprecia una disminución de la 
capacidad de opsonización contra la cápsula del neumococo en 
el suero y en el líquido del lavado broncoalveolar (LBA). El taba­
co induce una caída en el recuento de linfocitos T CD4 positivos 
y suprime la síntesis de la interleucina 1β (IL­1β) y del factor de 
necrosis tumoral α (TNF­α). Ambas sustancias participan en la 
respuesta inicial frente a la infección, facilitando la migración 
de los neutrófilos hacia los alvéolos. La infección por el VIH 
afecta, asimismo, de manera negativa a la función mucociliar, a 
las defensinas de las secreciones respiratorias y al reconocimiento 
de gérmenes patógenos por los macrófagos alveolares.
Etiología
En los pacientes infectados por el VIH, las bacterias causantes de 
una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) son similares 
a las que se encuentran en las personas seronegativas. Entre ellas, 
S. pneumoniae también es el principal agente patógeno. La bac­
teriemia por este germen se detecta en el 30­50% de los casos, 
especialmente en los enfermos con un recuento de linfocitos T 
CD4 positivos inferior a 100 células/µL. Haemo philus influenzae 
y Staphylococcus aureus siguen al neumococo en importancia. A 
fecha de hoy la incidencia de la neumonía por P. aeruginosa ha 
descendido como consecuencia del empleo del TARGA, porque 
este esquema terapéutico ha hecho que disminuya la frecuencia 
de la infección nosocomial, en la que es habitual que participe 
esta bacteria. Otros factores que se asocian con la presencia de 
este microorganismo son la hospitalización previa, el trata­
miento con esteroides sistémicos, la neutropenia significativa 
y las bronquiectasias, con las que, por otra parte, también se 
relaciona la infección por el VIH. Legionella pneumophila no es 
una causa común de NAC en estos pacientes, si bien, cuando 
existe, empeora el pronóstico. En realidad, aunque cualquier 
FIGURA 46.1
Relación entre el riesgo de infección y el recuento de linfocitos T CD4 positivos en sangre periférica. LMP, leucoencefalopatía multifocal progresiva; 
SNC, sistema nervioso central.
Cuadro 46.1 COMPLICACIONES 
PULMONARES EN EL SIDA
Infecciones
Neumonía bacteriana
Infección por Pneumocystis jiroveci
Micobacteriosis:
●	 Mycobacterium tuberculosis
●	 Micobacterias atípicas
Otras infecciones:
●	 Cytomegalovirus
●	 Aspergillus spp.
●	 Cryptococcus neoformans
●	 Histoplasma capsulatum
●	 Toxoplasma gondii
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no hodgkiniano
Linfoma de Hodgkin
Carcinoma pulmonar
Otras enfermedades
Neumonía intersticial linfocítica
Neumonía intersticial no específica
Hipertensión pulmonar
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hiperreactividad bronquial
Bronquiectasias
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germen puede ser de adquisición comunitaria o nosocomial, 
en el cuadro 46.2 se resumen los más frecuentemente res­
ponsables de una neumonía en estos enfermos. Actualmente 
es muy raro encontrar neumonías debidas a Rhodococcus equi 
que, en general, tienen una evolución subaguda con tendencia 
a la cavitación, a la bacteriemia (70­80%) y a la diseminación 
extrapulmonar. También la infección por Nocardia spp., sobre 
todo por Nocardia asteroides, tiene una incidencia muy baja 
(< 1%). En algunas ocasiones, el cuadro clínico en estos pacien­
tes tiene una evolución muy rápida (opuesta a la habitual), con 
formación de un absceso, desarrollo deun derrame pleural o 
aparición de una afectación extrapulmonar, especialmente en 
la piel o el sistema nervioso central.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas no son diferentes de las que 
presentan los pacientes seronegativos. El comienzo suele ser 
agudo, con escalofríos, fiebre, dolor pleurítico, tos con esputos 
purulentos y, en ocasiones, disnea. Además, es frecuente encon­
trar los signos propios de una condensación pulmonar, como 
son los estertores crepitantes y el soplo tubárico.
Exámenes complementarios
En lo que concierne a la neumonía bacteriana los datos radio­
lógicos son los habituales, fundamentalmente la condensación 
lobular o segmentaria. La afectación multifocal se asocia con 
un recuento de linfocitos T CD4 positivos inferior a 200 célu­
las/µL. La incidencia del derrame pleural no es superior a la 
que se observa en los individuos no inmunocomprometidos.
Los hemocultivos son aquí más rentables (especialmente 
para el neumococo) que en otro tipo de enfermos. El cultivo 
de esputo solo proporciona un diagnóstico de probabilidad, 
pero puede poner sobre la pista de gérmenes no habituales. La 
determinación de la antigenuria de S. pneumoniae es muy útil 
en estos casos, dado que la bacteriemia se asocia con una mayor 
sensibilidad de esta técnica. En las neumonías graves o cuan­
do se sospeche por el cuadro clínico existente, debe buscarse 
también la antigenuria de L. pneumophila. Si la neumonía es de 
adquisición nosocomial o ha de tratarse, por su gravedad, en 
una unidad de cuidados intensivos, está justificado el empleo 
de técnicas endoscópicas (cepillo protegido o LBA), al objeto 
de identificar el posible protagonismo de microorganismos 
infrecuentes.
Pronóstico
El pronóstico no solo está en relación con el agente causal, sino 
también con el estado inmunitario del enfermo. Obviamente 
es peor cuando la tasa de linfocitos T CD4 positivos es muy 
baja. En esos casos, la mortalidad puede ser hasta cinco veces 
superior a la de la población no infectada por el VIH. En la 
actualidad, la recurrencia de una neumonía se considera un 
criterio diagnóstico del sida.
Prevención
Se recomienda la vacunación antineumocócica en todo pacien­
te portador del VIH. Aunque la eficacia global de la vacuna 
polisacárida —como sucede en otras poblaciones— es un tema 
controvertido, su efecto en la reducción de los episodios de 
bacteriemia está más demostrado. Se desconoce la duración de 
la protección, si bien se recomienda realizar la revacunación 
transcurridos 5 años. Parece más prometedor el empleo de la 
vacuna antineumocócica conjugada. En un reciente ensayo 
clínico, hecho con la vacuna de siete serotipos, pudo eviden­
ciarse que en los sujetos positivos para el VIH adultos la eficacia 
TABLA 46.1 Diagnóstico diferencial mediante una radiografía simple de tórax de las infecciones 
respiratorias en el sida y en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Normal
Derrame 
pleural
Adenopatías 
mediastínicas
Lesiones 
nodulares
Patrón 
intersticial Consolidación Cavitación
Neumocistosis Tuberculosis Tuberculosis Nocardiosis 
(múltiples)
Neumocistosis 
(vidrio 
deslustrado en 
la tomografía 
computarizada 
de tórax)
Neumonía 
bacteriana
Tuberculosis
Tuberculosis Sarcoma de 
Kaposi
Micobacteriosis 
atípicas
Criptococosis Linfomas Aspergilosis
Linfoma no 
hodgkiniano
Infecciones 
fúngicas
Tuberculosis y 
micobacteriosis 
atípicas (patrón 
miliar)
Citomegaloviriasis Tuberculosis y 
micobacteriosis 
atípicas
Neumocistosis
Neumocistosis 
(infrecuente)
Criptococosis
Linfoma (< 25% 
de los casos)
Aspergilosis 
(signo del halo)
Neumonía 
intersticial 
linfocítica
Infección por 
Rhodococcus 
equi
Infección 
por bacilos 
gramnegativos 
(especialmente 
Pseudomonas)
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en la prevención de la enfermedad neumocócica recurrente 
ocasionada por esos serotipos y el 6A (por protección cruzada) 
era del 74%. Actualmente ya se ha comercializado en España 
la vacuna conjugada de 13 serotipos. La Sociedad Española 
de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) 
la recomienda, en un reciente documento, en los individuos 
positivos para el VIH y señala que la respuesta es adecuada si el 
recuento de linfocitos T CD4 positivos supera 200 células/µL. 
El abandono del tabaco también consigue que descienda la 
incidencia y la mortalidad de las neumonías en estos enfermos.
Tratamiento
El paciente VIH positivo con una NAC que no tiene criterios 
de ingreso hospitalario puede ser tratado ambulatoriamente. 
Este tratamiento no difiere del que ha de prescribirse en otro 
tipo de enfermos. Debe ser empírico cuando no se dispone 
de información microbiológica. Siempre hay que considerar 
a S. pneumoniae como el agente causal, por lo que un antibió­
tico β­lactámico (amoxicilina con o sin ácido clavulánico, o 
Cuadro 46.2 CAUSAS DE NEUMONÍA 
EN UN PACIENTE CON UNA 
INFECCIÓN POR EL VIRUS 
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus*
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae*
Pseudomonas aeruginosa*
Legionella spp.
Mycoplasma pneumoniae
Rhodococcus equi
Bordetella pertussis
Nocardia asteroides
Pasteurella multocida
*Preferentemente en las neumonías nosocomiales.
FIGURA 46.2
Aproximación al diagnóstico, a partir de las manifestaciones clínicas respiratorias, en un paciente con una infección por el virus de la inmunodeficiencia 
humana. LBA, lavado broncoalveolar; PaO
2
, presión arterial de oxígeno; PCJ, Pneumocystis jiroveci; TCAR, tomografía computarizada de alta resolución.
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cefditoreno), asociado o no con un macrólido, o una fluoro­
quinolona sola (moxifloxacino, levofloxacino) son fármacos 
adecuados. Las dosis programadas deben ser suficientes como 
para vencer la posible resistencia, que es más frecuente en estos 
pacientes. Cuando se conoce el microorganismo responsable 
de la neumonía (antigenuria, hemocultivo, cultivo de esputo 
de buena calidad), puede realizarse un tratamiento dirigido. En 
la figura 46.3 se expone la pauta terapéutica recomendada. Si el 
individuo ingresa o adquiere la neumonía durante su hospita­
lización, además de los estudios microbiológicos habituales, 
es conveniente obtener muestras mediante una broncoscopia. 
En la NAC que ingresa, una asociación recomendada es la de 
una cefalosporina de tercera generación con un macrólido 
(azitromicina) o levofloxacino en monoterapia. Si el recuento 
de linfocitos T CD4 positivos es inferior a 100 células/µL o 
si existen los factores asociados antes comentados, hay que 
considerar la posibilidad de una infección por P. aeruginosa. 
En la neumonía nosocomial, los gérmenes más habituales son 
los que se indican en el cuadro 46.2. A ellos debe dirigirse el 
tratamiento empírico. Si se conoce la causa, el tratamiento ha 
de ser específico.
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Tuberculosis
EPIDEMIOLOGÍA
En nuestro país, la tuberculosis es la tercera causa de infec­
ción en los sujetos infectados por el VIH. La introducción 
del TARGA ha disminuido su incidencia en Estados Unidos 
y en Europa. En España, en un reciente análisis de cohortes 
prospectivo realizado con enfermos infectados por el VIH, se 
encontró una incidencia de 15,2 casos/1.000 casos/año (100 
veces mayor que lade la población general). Cuando estos 
individuos habían recibido un TARGA, la incidencia bajaba 
a entre 3 y 8 casos/1.000 casos/año, aun superior a la de la 
población no infectada. A pesar de lo dicho, la tuberculosis 
sigue siendo un motivo importante para plantearse el diagnós­
tico de sida. Según la World Health Organization (WHO), el 
9% de los pacientes tuberculosos españoles son portadores 
del VIH.
PATOGENIA
Una vez que el bacilo tuberculoso ha sido degradado por los 
procesos fagolisosomales, el macrófago presenta los antígenos, 
a través de las moléculas del complejo mayor de histocompati­
bilidad clase II, a los linfocitos T CD4 positivos. Estos linfocitos 
son importantes en el control de la tuberculosis, especialmente 
los de la subclase TH
1, que producen citocinas tales como el 
interferón γ (IFN­γ), encargado de activar los macrófagos para 
eliminar los gérmenes intracelulares. El VIH infecta y des­
truye los linfocitos CD4 positivos, por lo que estas células son 
incapaces de ejercer su función defensiva. La coinfección del 
VIH con los bacilos tuberculosos supone mayores posibilidades 
de reactivación endógena o de menor defensa contra una infec­
ción exógena, probablemente por producirse una depresión en 
la respuesta TH
1. Del mismo modo, la tuberculosis tiene un 
impacto negativo sobre el VIH, induciendo un aumento de la 
viremia, que se relaciona con un incremento de los linfocitos T 
CD4 positivos, que son dianas para el virus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En general son similares a las que aquejan los pacientes sero­
negativos. Otras veces solo se refiere fiebre, pérdida de peso o 
malestar general. Antes de la era TARGA, y en relación con la 
inmunodepresión, eran frecuentes las manifestaciones extra­
pulmonares, tales como la afectación ganglionar, de la médula 
ósea, del tracto genitourinario y del sistema nervioso central.
TÉCNICAS DE IMAGEN
Desde la introducción del TARGA, las manifestaciones radio­
lógicas son las habituales de la tuberculosis posprimaria, esen­
cialmente los infiltrados cavitados de localización predomi­
nante en los lóbulos superiores. Sin embargo, en los enfermos 
no tratados suelen observarse otros signos radiológicos, como 
adenopatías hiliares o mediastínicas, derrames pleurales o con­
densaciones de los lóbulos inferiores. Hay que considerar que 
hasta en un 10% de los casos la radiografía de tórax es normal.
FIGURA 46.3
Tratamiento antibiótico domiciliario de la neumonía adquirida en la comunidad en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. 
*, de elección ante una hipersensibilidad a los β-lactámicos.
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ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
En estos enfermos están indicados los procedimientos habituales 
en el diagnóstico de la tuberculosis. La infección tuberculosa 
debe identificarse mediante la clásica prueba de la tuberculina y 
con las técnicas más modernas, que se basan en la determinación 
in vitro del interferón γ (IGRA, del inglés interferon gamma release 
assays). Hay que recordar que la sensibilidad de estos métodos 
se afecta por el descenso de la tasa de linfocitos T CD4 positivos, 
por lo que los resultados pueden ser falsamente negativos. Los 
IGRA parecen tener un rendimiento superior al de la tuberculina, 
sin estar aún clara la superioridad, como se había preconizado, 
del sistema T­SPOT­TB sobre el Quantiferon TB (gold in tube).
El examen de tres muestras de esputo es tan rentable en 
estos casos como en el de los pacientes seronegativos, siempre 
que el grado de inmunodepresión no sea muy intenso. El sis­
tema Xpert MTB/RIF® (del inglés detection of Mycobacterium 
tuberculosis and resistance to rifampicin, de Gene Xpert Cepheid, 
Estados Unidos) es una técnica de amplificación de ácidos 
nucleicos capaz de proporcionar resultados, sobre muestras 
tomadas de las secreciones respiratorias, en pocas horas, por 
lo que permite iniciar el tratamiento muy precozmente. Pare­
ce que su sensibilidad aumenta cuando los linfocitos T CD4 
positivos son más bajos, sin que exista aún explicación alguna 
para este fenómeno. Respecto a su posibilidad de detectar una 
resistencia a la rifampicina, la especificidad no es muy buena.
Si el individuo no expectora, es posible inducir el esputo o 
realizar una broncofibroscopia. La tuberculosis diseminada es 
frecuente en los pacientes con unos linfocitos T CD4 positivos 
inferiores a 100 células/µL, por lo que los cultivos de sangre 
o de orina ofrecen una alta rentabilidad diagnóstica. En la 
tuberculosis extrapulmonar es aconsejable obtener muestras 
para el examen microbiológico e histopatológico.
TRATAMIENTO
Los problemas en el tratamiento de la tuberculosis derivan 
de las posibles interacciones entre los diversos componentes 
del TARGA y la rifampicina. Esta última modifica el sistema 
enzimático CYP3­A4, lo que la farmacocinética de los distintos 
fármacos. Los problemas son la consecuencia, asimismo, de 
la mayor prevalencia de las resistencias en estos casos, por lo 
que siempre debe disponerse de un estudio de sensibilidades. 
Actualmente se sabe que los regímenes con rifampicina dis­
minuyen notablemente las recidivas de la tuberculosis. Por 
consiguiente, el tratamiento básico de esta enfermedad debe 
incorporar la rifampicina y el efavirenz, más dos análogos de 
los nucleósidos. La rifabutina puede ser una alternativa cuando 
se administran inhibidores de la proteasa, ajustando la dosis al 
igual que si se utiliza el efavirenz o la nevirapina.
Diversos ensayos clínicos recientes, muy bien diseñados, 
han proporcionado la información adecuada para cono­
cer cuál es el mejor momento para iniciar el TARGA en los 
enfermos que tienen una tuberculosis. Y ello con el objeto 
de evitar el síndrome de reconstitución inmune y no afectar 
a la supervivencia. Las conclusiones de estos estudios permi­
ten indicar que comenzar el TARGA durante el tratamiento 
de la tuberculosis contribuye a disminuir la posibilidad de 
fallecimiento y que esto no depende de la tasa de linfocitos T 
CD4 positivos existente. En la figura 46.4 se resumen, de 
acuerdo con las directrices establecidas en 2011 por la British 
HIV Association, el esquema terapéutico más frecuente y la 
pauta cronológica más adecuada en la administración de los 
fármacos. La duración del tratamiento debe ser de 6 meses, 
siempre que se utilice la rifampicina o la rifabutina y la iso­
niacida en el esquema terapéutico. Los fármacos de segunda 
línea no tienen problemas de interacción con los agentes 
antivíricos. En todo caso, es muy importante el cumplimiento 
terapéutico. De ahí que, cuando existan dudas al respecto, la 
supervisión debe ser prioritaria.
PREVENCIÓN
Debe realizarse con isoniacida durante 6 meses en todo 
individuo que tenga una infección tuberculosa latente. Una 
alternativa posible es emplear la isoniacida y la rifampicina 
durante 3 meses.
Otras micobacteriosis
Las micobacteriosis en estos enfermos son prácticamente 
siempre infecciones por M. avium-intracellulare. A pesar de 
ser la micobacteria atípica más prevalente, en nuestro país la 
incidencia de esta infección nunca ha sido mayor del 1% de las 
micobacteriosis y, en la actualidad, es una rareza.
Se trata de una especie ubicua, por lo que es imposible la 
protección ambiental. En general, en los sujetos con una cifra 
de linfocitos T CD4 positivos inferior a 50 células/µL produce 
una infección diseminada que cursa con fiebre y diarrea. Su 
incidencia ha disminuido en los países desarrollados. Sus for­
mas clínicas han quedado limitadas a los abscesos linfáticos y 
a las lesiones en la piel. De hecho, la aparición de abscesos du­
rante el TARGA debe llevar a que se sospeche una infección 
por M. avium-intracellulare. La importanciade su diagnóstico 
radica en que el tratamiento es completamente diferente al de 
la tuberculosis clásica. Requiere de la utilización de claritromi­
cina o de azitromicina, junto con etambutol. Si fuera preciso, 
por la gravedad del paciente, puede añadirse un tercer fárma­
co, en concreto, la rifabutina, el ciprofloxacino o la amikacina.
FIGURA 46.4
Tratamiento de la tuberculosis en los pacientes infectados por el virus de 
la inmunodeficiencia humana. TARGA, tratamiento antirretrovírico de gran 
actividad; *, rifabutina si se utilizan inhibidores de proteasas.
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INFECCIONES FÚNGICAS
Infección por Pneumocystis jiroveci
Anteriormente clasificado como un protozoo, desde hace ya 
algunos años se considera que Pneumocystis jiroveci es un hongo. 
La antigua denominación de Pneumocystis carinii debe quedar 
reservada para la especie que infecta a los roedores. La epide­
miología de este hongo ha cambiado drásticamente desde la 
introducción del TARGA y, sobre todo, por la generalización 
de la profilaxis primaria frente a la infección. En el pasado fue 
la infección más habitual en los enfermos con sida y, hoy en 
día, sigue siendo frecuente en nuestro medio. Su incidencia 
está determinada por la mediana del recuento de linfocitos T 
CD4 positivos circulantes (en la mayoría de los casos está por 
debajo de 200 células/µL) y la mediana del número de copias 
víricas (carga vírica) existente (es excepcional por debajo de 
200 copias/mL).
PATOGENIA
Una vez inhalados los quistes o los trofozoítos de Pneumocystis 
jiroveci, los de pequeño tamaño se fijan sobre los neumocitos 
tipo I mediante una glucoproteína de superficie (glucoproteí­
na A o gp120), que tiene afinidad por los residuos manosil­
manosa, la fibronectina y la vitronectina. Allí intentan evadir 
la respuesta inmunitaria del hospedador, recubriéndose de 
inmunoglobulinas y de surfactante pulmonar, que se unen 
a la glucoproteína A. En el caso de los individuos inmuno­
deprimidos se produce, tras la adherencia intercelular, una 
proliferación cíclica, que entraña la aparición de cambios ana­
tomofuncionales que conducen a un bloqueo alveolocapilar, 
una hipertrofia del intersticio y el acúmulo intraalveolar de 
un exudado eosinófilo. Es decir, aparece un verdadero proceso 
neumónico.
DIAGNÓSTICO
En general, la infección por este hongo debe sospecharse en 
cualquier enfermo con un sida conocido que tiene una tasa 
de linfocitos T CD4 positivos inferior a 200 células/µL y en el 
que coexiste un cuadro clínico compatible. Las manifestaciones 
clínicas suelen consistir en un proceso subagudo (1 mes de 
duración) de fiebre, disnea de esfuerzo y tos seca. En la radio­
grafía de tórax se observan infiltrados intersticio­alveolares 
bilaterales, aunque existen otras presentaciones radiológicas 
posibles, que van desde la normalidad hasta el neumotórax. 
Los hallazgos en la tomografía computarizada de alta resolu­
ción (TCAR) torácica, aunque no patognomónicos, permiten 
descartar otras infecciones de aspecto similar. La característica 
principal es la aparición de un patrón en vidrio deslustrado 
(ground-glass) bilateral. En los estudios de laboratorio destaca 
una lactato deshidrogenasa (LDH) sérica superior a 400 UI/L 
y, en los casos graves, la aparición de una insuficiencia res­
piratoria.
Dado que ninguno de los hallazgos descritos anteriormente 
es patognomónico de esta infección y ya que el microorganis­
mo tampoco puede cultivarse habitualmente, el diagnóstico de 
certeza de una neumonía por Pneumocystis jiroveci requiere la 
identificación del hongo en las secreciones respiratorias (esputo 
inducido, LBA o biopsia pulmonar). El esputo inducido es la 
técnica de elección, si bien el LBA tiene mayor sensibilidad 
(90%). El papel diagnóstico de la reacción en cadena de la 
polimerasa (PCR) en la detección del ácido desoxirribonu­
cleico (ADN) del microorganismo aún no se ha establecido 
con claridad. El empleo de esta técnica en muestras de esputo 
o en el fluido alveolar proporciona una sensibilidad que oscila 
entre el 80 y el 100% y una especificidad que varía entre el 85 
y el 100%. Cuando se lleva a cabo en secreciones orofaríngeas 
resulta una prueba muy sensible (90%), pero puede dar falsos 
positivos. Recientemente se ha evaluado, asimismo, la renta­
bilidad diagnóstica de la determinación sérica del β­d­glucano 
(componente de la pared fúngica), que ofrece una sensibilidad 
del 92% y una especificidad del 86%, con un punto de corte 
de 31,1 pg/mL. La indicación de su cuantificación quedaría 
restringida a los enfermos en los que es inviable obtener mues­
tras respiratorias, pero teniendo siempre en cuenta que esta 
sustancia también puede elevarse en otras infecciones fúngicas.
TRATAMIENTO
En nuestro medio, la práctica habitual consiste en iniciar un tra­
tamiento empírico si el cuadro clínico del paciente lo requiere 
y si existe una sospecha diagnóstica respaldada por datos radio­
gráficos y de laboratorio compatibles. Simultáneamente, deben 
solicitarse las técnicas microbiológicas y de imagen necesarias 
para confirmar el diagnóstico. Pneumocystis jiroveci permanece 
en las secreciones respiratorias durante días e incluso semanas, 
a pesar de que se administre la medicación pertinente. Si se 
plantean dudas diagnósticas razonables y el estado del paciente 
lo permite, es preferible esperar a los resultados de las pruebas 
antes de comenzar el tratamiento específico.
El tratamiento de elección se basa en el uso de trimetoprim­
sulfametoxazol y de glucocorticoesteroides, dependiendo de 
la gravedad de la infección (cuadro 46.3). En el caso de una 
mutación en el gen que codifica la dihidropteroato­sintetasa 
(DHPS) es posible que haya resistencia al cotrimoxazol y 
que sea necesario recurrir a otras alternativas. A pesar de que 
esa mutación se asocia con una resistencia al tratamiento, su 
impacto sobre la mortalidad es incierto y existen discrepancias 
en la literatura médica sobre este punto.
Cuadro 46.3 TRATAMIENTO 
DE LA INFECCIÓN 
POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI*
Tratamiento de elección:
●	 Cotrimoxazol: 15-20 mg/kg/día de TMP y 75-150 mg/
kg/día de SMX, IV o VO, durante 12 días
Alternativas terapéuticas:
●	 Pentamidina, 4 mg/kg/día IV, durante 21 días
●	 Clindamicina, 600 mg/6 horas IV, + primaquina, 
30 mg/día VO
●	 Pentamidina inhalada, o atovacuona, 750 mg/12 horas 
VO, en las infecciones leves
IV, vía intravenosa; PaO2, presión arterial de oxígeno; 
SMX, sulfametoxazol; TMP, trimetoprim; VO, vía oral.
*Si PaO2 < 70 mm Hg: tratamiento IV y se añade metilprednisolona.
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SECCIÓN V
Infecciones respiratorias
382
PRONÓSTICO
Independientemente de la utilización del TARGA, la mejoría 
de la supervivencia ha sido notoria en los últimos años y, en 
la actualidad, la mortalidad se sitúa en torno al 9­10%. Los 
factores relacionados con esa mortalidad son la edad, la insu­
ficiencia respiratoria, los episodios previos de infección por el 
hongo, las enfermedades asociadas y la existencia de una tasa 
de hemoglobina baja al ingreso en el hospital.
PROFILAXIS
En los enfermos con unos linfocitos T CD4 positivos por debajo 
de 200 células/µL o con antecedentes de una infección previa por 
Pneumocystis jiroveci debe realizarse un tratamiento profiláctico, 
preferentemente con cotrimoxazol. Si los linfocitos T CD4 positi­vos están por encima de 200 células/µL y se mantienen así duran­
te más de 3 meses, puede suspenderse la profilaxis. No obstante, 
cuando el paciente ha tenido infecciones previas por el hongo y 
su tasa de linfocitos T CD4 positivos es inferior a 200 células/µL, 
probablemente la profilaxis debe ser para toda la vida.
Infecciones fúngicas endémicas
Bajo este epígrafe se consideran la histoplasmosis, la blas­
tomicosis y la coccidioidomicosis. Su incidencia en nuestro 
medio es anecdótica, aunque pueden ser relevantes en algunas 
áreas del continente americano.
La histoplasmosis llega a afectar a un 5­27% de las personas 
con un sida que viven en áreas endémicas. Habitualmente se 
observa en enfermos con una tasa de linfocitos T CD4 positivos 
inferior a 100 células/µL, lo que suele llevar a que se desa­
rrollen formas diseminadas de la enfermedad en las que el 
pulmón se convierte en uno más entre los órganos implicados. 
La radiografía de tórax suele mostrar un patrón reticulonodular 
difuso, aunque no son excepcionales otras anomalías radio­
lógicas, como las adenopatías mediastínicas o los infiltrados 
pulmonares.
DIAGNÓSTICO
La prueba más sencilla y barata es la detección, por microscopia 
óptica, del hongo en muestras respiratorias o de otro origen 
(piel, sangre, etc.), previa tinción con la técnica de Wright o 
de Giemsa. Estas técnicas son positivas —también para otros 
hongos, como Candida glabrata y Penicillium marneffei— en alre­
dedor del 50% de los casos. La prueba más sensible y específica 
(97 y 85%, respectivamente) es la determinación del antígeno 
de Histoplasma en orina o sangre.
Aspergilosis
La incidencia real de esta enfermedad no se conoce, pero la 
gravedad de esta infección hace que deba tenerse en cuenta en 
las personas que padecen un sida. Aspergillus es un género con 
numerosas especies, entre las que destaca Aspergillus fumigatus. 
Este hongo ambiental penetra generalmente por la vía aérea y 
no produce enfermedad alguna en el individuo inmunocom­
petente. El sujeto debilitado por el tratamiento con corticoes­
teroides o citotóxicos o por enfermedades hematológicas puede 
sufrir una infección sistémica, con una letalidad próxima al 
100% si la infección no se trata adecuadamente.
La incidencia de los aislamientos en estos pacientes ronda 
el 2%. Los factores de riesgo que favorecen la adquisición de 
la enfermedad son los siguientes: tasa de linfocitos T CD4 
positivos inferior a 30 células/µL, uso de corticoesteroides, 
infección previa por Pneumocystis jiroveci y existencia de una 
neutropenia. El aislamiento del hongo en las muestras res­
piratorias se asocia con una mortalidad del 90%, frente al 21% 
que existe cuando no se aísla.
El diagnóstico es de presunción, ya que no se dispone de 
una prueba que permita un diagnóstico de certeza (que siempre 
es histopatológico). Los infiltrados cavitados en la radiografía 
simple de tórax o el signo del halo en la TCAR torácica deben 
llevar a la sospecha de una infección por Aspergillus, especial­
mente si se ha aislado el hongo en alguna muestra respiratoria.
Tratamiento
Se recomienda el voriconazol en dosis de 400 mg/12 horas 
durante los primeros días y, posteriormente, en dosis de 
200 mg/12 horas. La duración aconsejable del tratamiento en 
estos casos aún no se conoce.
Criptococosis
Criptoccocus neoformans es un hongo que se adquiere por vía 
aérea. Su reservorio más probable son las deyecciones de las 
aves. Es menos frecuente en Europa que en otras áreas geo­
gráficas. Esta infección ocurre exclusivamente en los enfermos 
que tienen unos linfocitos T CD4 positivos por debajo de 
100 células/µL. La forma de presentación más habitual es la 
cerebral (80% de los casos), por lo que se recomienda hacer un 
estudio neurológico (resonancia magnética cerebral y punción 
lumbar) aunque el paciente solo tenga manifestaciones clínicas 
respiratorias. El diagnóstico de certeza se basa en el aislamiento 
del hongo en alguna muestra respiratoria (especialmente en el 
LBA). Si se obtiene líquido cefalorraquídeo, la tinción con tinta 
china suele ser diagnóstica en el 90% de los casos. En ocasiones, 
las lesiones cutáneas permiten el diagnóstico si se biopsian.
INFECCIONES VÍRICAS
Entre las infecciones víricas posibles en el sida destacan la gripe, 
por su frecuencia, y la debida a Cytomegalovirus (CMV), por su 
gravedad. El CMV suele afectar a individuos con una tasa de 
linfocitos T CD4 positivos inferior a 50 células/µL. La forma 
clínica más común es la retinitis (que se da en más del 80% de 
los casos). La lesión pulmonar es, como manifestación clínica 
principal, extremadamente rara, pero su presencia obliga al 
diagnóstico diferencial con otras enfermedades, ya que cursa 
con infiltrados pulmonares intersticiales difusos. En estos casos, 
solo el hallazgo de cuerpos de inclusión en la biopsia pulmo­
nar permite confirmar el diagnóstico. Conviene recordar que, 
en general, en ausencia de viremia (determinada por PCR) y a 
pesar de que se consiga el aislamiento del CMV en el LBA, es 
improbable que la afectación pulmonar se deba a este virus.
La gripe es una enfermedad habitual en la población inmu­
nocompetente y tiene un curso leve, excepto en los individuos 
de riesgo. En la era pre­TARGA siempre se consideraba que 
los enfermos con un sida lo eran. Sin embargo, estudios más 
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CAPÍTULO 46
Neumopatías infecciosas en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
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recientes, realizados durante la pandemia producida por el 
virus AH1N1, no han demostrado que en estos casos exis­
ta un mayor riesgo de infección ni un peor pronóstico que 
el que tiene la población general. Aun así, se recomienda la 
vacunación antigripal sistemática en todos los individuos que 
padecen un sida.
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