NEUMOTORAX HEMOTORAX Y QUILOTORAX

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CAPÍTULO
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Neumotórax, hemotórax 
y quilotórax
NEUMOTÓRAX
Concepto y clasificación
El neumotórax se define por la presencia de aire en el espa-
cio pleural. El aire puede proceder del exterior, a través de 
un acceso abierto en la pared torácica, o de las estructuras 
intratorácicas que contienen aire, como las vías aéreas, el parén-
quima pulmonar o el tubo digestivo (sobre todo el esófago). La 
clasificación más práctica del neumotórax es la que se expone 
en el cuadro 82.1.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO
Se produce por la rotura de un pequeño volumen o espacio 
lleno de aire situado inmediatamente por debajo de la pleura 
visceral. Este espacio ha recibido distintos nombres, a menudo 
sin una distinción clara entre ellos (vesículas, ampollas, bullas, 
blebs, burbujas). En todos estos casos pueden evidenciarse 
desde un punto de vista histopatológico, hasta en un 90% 
de las ocasiones, pequeños focos de enfisema pulmonar. Sin 
que esté muy claro el porqué, aunque existen diversas teorías, 
el neumotórax espontáneo aparece típicamente en varones 
jóvenes, altos, delgados y fumadores (a veces de otras drogas, 
además de tabaco). Su prevalencia en el sexo masculino varía 
entre 10 y 25 casos/100.000 habitantes. En las mujeres es 
mucho menos frecuente. Surge tanto en reposo como durante 
el ejercicio físico. En un 30% de los individuos se resuelve de 
manera espontánea con un drenaje torácico o, incluso, solo con 
reposo y oxigenoterapia. Sin embargo, hasta en un tercio de 
los sujetos no tratados se produce una recidiva, como norma 
general en los dos primeros años del neumotórax inicial. Tras 
un segundo episodio la probabilidad de recidiva asciende hasta 
casi un 60%.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO
El trastorno que más habitualmente se asocia con un neumotó-
rax espontáneo secundario es la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC), si bien casi cualquier neumopatía puede 
provocar un neumotórax de este origen: las conectivopatías, 
las infecciones necrotizantes (en especial la neumonía por 
Pneumocystis jiroveci en el síndrome de inmunodeficiencia 
adquirida), las neoplasias pulmonares, las neumopatías inters-
ticiales (sobre todo las que se asocian con una obstrucción de 
las vías aéreas, como la histiocitosis de células de Langerhans 
o la linfangioleiomiomatosis, que hasta en un 25 o un 75% de 
los casos, respectivamente, originan un neumotórax adquirido 
secundario), etc. La aparición de un neumotórax espontáneo
en un paciente con más de 40 años de edad obliga a buscar
una enfermedad subyacente, tanto si es fumador como si no
lo es (cuadro 82.2).
Las fugas aéreas que dan lugar a estos neumotórax suelen 
ser más prolongadas y precisan muy a menudo de drenajes 
torácicos que duran bastante tiempo. Una variante peculiar 
es el denominado neumotórax catamenial, que aparece en 
mujeres en edad fértil, en general en el lado derecho, y que 
coincide con la menstruación. Parece estar en relación con el 
paso de aire desde el aparato genital, a través del peritoneo, 
hasta el tórax, a través de pequeños orificios diafragmáticos. 
También se ha asociado con la existencia de implantes endome-
triósicos ectópicos localizados en la pleura visceral, que en la 
fase de proliferación o de descamación producen pequeñas 
roturas sobre la superficie pulmonar. Suelen recidivar con más 
frecuencia que los otros tipos de neumotórax espontáneos y 
habitualmente requieren intervenciones quirúrgicas agresivas 
para minimizar su tendencia a la recaída.
NEUMOTÓRAX YATROGÉNICO
Los distintos procedimientos que, con fines diagnósticos o 
terapéuticos, pueden invadir el tórax son la causa más común 
de este tipo de neumotórax (toracocentesis, cateterización de 
venas centrales, sobre todo la vena subclavia, punciones trans-
torácicas, biopsias transbronquiales, etc.). También es frecuente 
tras la colocación de un marcapasos cardíaco.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
El enfermo politraumatizado muy a menudo sufre un neumo-
tórax, que además suele comprometer, desde los momentos 
iniciales, la ventilación del enfermo. En estos casos el diagnóstico 
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CAPÍTULO 82
Neumotórax, hemotórax y quilotórax
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casi siempre tiene que ser clínico, ya que la colocación urgente 
de un drenaje torácico, incluso sin confirmación radiológica 
previa alguna, suele ser absolutamente imprescindible. Tan-
to los traumatismos abiertos del tórax (heridas penetrantes) 
como los cerrados (contusiones del parénquima pulmonar o 
lesiones de la vía aérea por desaceleración) pueden dar lugar 
a un neumotórax de este tipo.
Manifestaciones clínicas
La presión negativa pleural hace que el aire, bien desde los 
alvéolos o desde otras estructuras torácicas con gas, o bien 
desde el exterior, en el caso de un neumotórax abierto, se 
introduzca y ocupe de forma progresiva el espacio pleural. 
Se produce, en consecuencia, un neumotórax. La intensidad de 
las manifestaciones clínicas que refiere el enfermo depende 
del volumen de aire acumulado, de la velocidad con la que 
ha entrado y de la situación cardiorrespiratoria previa basal 
del individuo. Es típico el dolor pleurítico, que aumenta con 
la inspiración, en la zona escapular correspondiente al lado 
afecto. También puede aparecer tos seca y un grado variable 
de disnea. En la exploración física el signo más frecuente es la 
taquicardia. La auscultación pulmonar es variable en función 
de la magnitud del neumotórax.
Un neumotórax cerrado en el que el flujo del aire hacia el 
espacio pleural no cesa y en el que se produce un mecanismo 
valvular, que permite la entrada pero no la salida del aire, 
provoca un colapso completo del pulmón y, poco después, un 
desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Este 
fenómeno origina una disminución de la precarga cardíaca, 
al desviarse y traslocarse las venas cavas, lo que da lugar al 
llamado neumotórax a tensión. Es esta una situación grave, que 
cursa con taquicardia, hipotensión arterial, activación del sis-
tema nervioso simpático y, a veces, un importante compromiso 
hemodinámico. El diagnóstico de este tipo de neumotórax 
Cuadro 82.2 CAUSAS 
DE UN NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO 
SECUNDARIO
Enfermedad congénita:
●	 Malformación adenomatoidea quística congénita
Enfermedad del tejido conectivo:
●	 Linfangioleiomiomatosis
●	 Esclerosis tuberosa
●	 Neurofibromatosis múltiple de von Recklinghausen
●	 Síndrome de Marfan
●	 Síndrome de Ehlers-Danlos
●	 Prolapso de la válvula mitral
Infección pleuropulmonar:
●	 Neumonía micótica (sobre todo, neumonía por 
Pneumocystis jiroveci)
●	 Enfermedad hidatídica
●	 Neumonía bacteriana
Neoplasias pleurales y broncopulmonares:
●	 Carcinoma broncogénico primario
●	 Tumor carcinoide
●	 Mesotelioma
●	 Carcinoma metastásico
●	 Sarcoma metastásico
●	 Tumor de células germinales metastásico
Fármacos y tóxicos:
●	 Quimioterapia
●	 Intoxicación por paraquat
●	 Oxigenoterapia hiperbárica
●	 Radioterapia
●	 Tratamiento con pentamidina aerosolizada
Enfermedad inmunitaria:
●	 Granulomatosis de Wegener
●	 Hemorragia pulmonar primaria
●	 Fibrosis pulmonar idiopática
●	 Histiocitosis de células de Langerhans
●	 Sarcoidosis
Enfermedad broncopulmonar obstructiva:
●	 Asma
●	 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
●	 Fibrosis quística
Neumoconiosis:
●	 Silicoproteinosis
●	 Beriliosis
●	 Neumoconiosis por bauxita
Enfermedad pulmonar vascular:
●	 Infarto pulmonar
Neumopatía intersticial difusa:
●	 Proteinosis alveolar pulmonar
Enfermedad intraabdominal:
●	 Fístula gastropleural
●	 Fístula colopleural
Endometriosis torácica o pleural (neumotórax catamenial)
Cuadro 82.1 CLASIFICACIÓN PRÁCTICADEL NEUMOTÓRAX
Neumotórax espontáneo:
●	 Primario: sin signos clínicos ni radiológicos 
de nfermedad pulmonar alguna
●	 Secundario: con una neumopatía subyacente 
significativa
Neumotórax adquirido:
●	 Traumático:
●	 Abierto: por una herida penetrante
●	 Cerrado: por una lesión del parénquima pulmonar 
(contusión pulmonar)
●	 Yatrogénico:
●	 Técnicas biópsicas (transtraqueal, transbronquial, 
transtorácica, mediastínica, etc.)
●	 Técnicas terapéuticas (toracocentesis, accesos 
venosos centrales, marcapasos, sondas 
de alimentación, etc.)
●	 Barotrauma
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SECCIÓN X
Patología pleural
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es esencialmente clínico. Una vez efectuado, debe abrirse la 
cavidad pleural al exterior (generalmente a través de un catéter 
venoso periférico de grueso calibre), para permitir así la salida 
del aire. Una vez que se ha descomprimido el tórax y revertido 
el compromiso cardiovascular, ya puede colocarse con más 
calma un drenaje torácico apropiado.
Diagnóstico
La radiografía posteroanterior de tórax es la prueba estándar 
para confirmar el diagnóstico de un neumotórax. También 
puede realizarse en decúbito lateral, si el enfermo no tolera la 
sedestación. La espiración forzada suele acentuar un neumotó-
rax radiológicamente poco visible, cuya magnitud puede cuan-
tificarse mediante distintos procedimientos. En la práctica es 
útil la clasificación que distingue entre un neumotórax parcial, 
cuando se aprecia la existencia de espacio entre el pulmón y 
la pared torácica solo en una zona del hemitórax (en general 
la apical), un neumotórax completo, cuando se aprecia un 
despegamiento del pulmón que va desde el ápex hasta la base 
del pulmón, y un neumotórax total, cuando el pulmón queda 
reducido a un muñón hiliar (fig. 82.1). Es habitual que el 
neumotórax se asocie, a partir de un cierto volumen, con un 
desplazamiento mediastínico contralateral. Si, por el contrario, 
este desplazamiento es ipsolateral debe reevaluarse la radio-
grafía de tórax, ya que es posible que existan otras alteraciones 
que han pasado desapercibidas. Dos siluetas normales en la 
radiografía simple de tórax pueden confundirse con la línea 
de un neumotórax: el borde medial de la escápula (conviene 
tenerlo siempre bien localizado) y el círculo que en el ápex 
definen la primera costilla y el borde superior del extremo 
medial de la clavícula.
Tratamiento
El tratamiento del neumotórax depende del tipo y de la mag-
nitud de la alteración que se produzca, así como del estado 
respiratorio del enfermo. En el caso del neumotórax espontá-
neo primario, si el colapso pulmonar es pequeño (se asume 
que menos de un 20 a 30% de la cavidad pleural), puede ser 
suficiente con la observación clínica, la oxigenoterapia (con 
gafas nasales a 2-3 L/minuto) y el reposo relativo. Cuando 
se aprecia que el pulmón se ha despegado lateralmente de la 
pared torácica es aconsejable evacuar el aire, bien mediante 
una aspiración simple (si se trata de un neumotórax estable, 
de varios días de evolución, con probabilidad ya no existe 
fuga alguna) o bien, con más frecuencia, colocando un dre-
naje torácico. El calibre de este último varía en atención a las 
preferencias y la experiencia del médico. Puede usarse, por 
ejemplo, un drenaje de 20 Fr, que se introduce, dirigiéndose 
hacia arriba, por el quinto espacio intercostal, en la línea 
axilar anterior. En los neumotórax yatrogénicos, que cursan 
con una mínima fuga aérea, es preferible usar un catéter fino 
(8-12 Fr).
En el caso del neumotórax espontáneo secundario debe 
colocarse un drenaje torácico (también de 20 Fr), dada la 
probable existencia de una fuga aérea activa en el momento 
del diagnóstico. En el neumotórax yatrogénico, si se sospecha 
que no existe daño pulmonar alguno o que este es mínimo 
y se ha autolimitado, está indicada la aspiración simple del 
aire acumulado. Ante la duda es mejor colocar un drenaje 
torácico. El neumotórax traumático en un politraumatizado 
debe tratarse, aunque sea de pequeña cuantía (sobre todo si 
se asocia con un enfisema subcutáneo), mediante un drenaje 
torácico de calibre no inferior a 20 Fr.
FIGURA 82.1
Radiografía posteroanterior de tórax de un neumotórax 
derecho completo. Obsérvese el despegamiento lateral de 
todo el pulmón, a excepción del ápex, que parece tener alguna 
adherencia con la pared torácica. Aun así, suele estar indicado 
el drenaje torácico.
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CAPÍTULO 82
Neumotórax, hemotórax y quilotórax
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Para decidir el momento en el que ha de retirarse un 
drenaje torácico hay que valorar el tipo y la magnitud del 
neumotórax, la forma en la que el pulmón se ha reexpandido 
y el dato de si ha existido o no una fuga aérea activa, una vez 
colocado el drenaje. Salvo en los neumotórax pequeños no 
traumáticos, sin fuga aérea y con una reexpansión completa y 
precoz del pulmón, muchos autores son todavía partidarios de 
pinzar el drenaje durante 24 horas, para así poder comprobar, 
clínica y radiológicamente, la persistencia de la reexpansión 
pulmonar.
La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica 
(SEPAR) ha establecido, en su última normativa acerca del 
diagnóstico y el tratamiento del neumotórax espontáneo, que 
las indicaciones de la intervención quirúrgica en este tipo de 
neumotórax son las siguientes: 1) una fuga aérea persistente 
superior a los 5 días; 2) un segundo episodio de neumotórax 
espontáneo primario homolateral; 3) un primer episodio de 
neumotórax espontáneo primario contralateral o bilateral 
simultáneo; 4) un primer episodio de neumotórax espontá-
neo primario a tensión; 5) un hemoneumotórax espontáneo 
significativo, y 6) el ejercicio de profesiones o actividades de 
riesgo. En el caso del neumotórax traumático la indicación se 
establece por la presencia de una fuga aérea de gran cuantía, 
que incluso desborde las posibilidades de un drenaje por el 
tubo o los tubos de tórax y que puede dar lugar a un enfisema 
subcutáneo progresivo. En las figuras 82.2 y 82.3 se muestran 
sendos algoritmos terapéuticos de los neumotórax espontáneos 
primario y secundario.
El tratamiento quirúrgico recomendado para el neumotórax 
se basa, cuando está indicado, en la resección del parénquima 
pulmonar que potencialmente es el motivo de la fuga aérea 
(áreas de bullas, tejido cicatricial, zonas dañadas del pulmón 
en el caso de los traumatismos torácicos, etc.), técnica a la que 
debe asociarse una técnica de pleurodesis física. Muchos auto-
res realizan una abrasión pleural mecánica. En nuestro grupo se 
ha obtenido una menor tasa de recidivas con la pleurectomía 
parietal parcial (de la mitad superior del hemitórax), sin que 
eso haya supuesto una mayor morbilidad ni incomodidad 
alguna para los enfermos. Todavía no hay experiencia suficiente 
como para establecer cuáles son las consecuencias que, a largo 
plazo, puede tener la pleurodesis química en los individuos, 
generalmente muy jóvenes, que sufren un neumotórax espon-
táneo. Sin embargo, esta técnica es la que se suele emplearse 
en numerosos servicios de cirugía torácica. La vía de abordaje 
FIGURA 82.2
Algoritmo terapéutico en un neumotórax espontáneo primario. Tomado de Rivas de Andrés et al., 2008.
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Patología pleural
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habitual es la toracoscopia. La toracotomía se asocia con un 
menor riesgo de recidiva, pero muchos autores consideran que 
es un método demasiado agresivo para ser el procedimiento 
quirúrgico inicial. En el neumotórax catamenial deben sutu-
rarse los orificios diafragmáticos si existiesen. En estos casos, 
la pleurectomía o abrasión pleural debe ser lo más completa 
posible. La recidiva de un neumotórax después de una ciru-
gía toracoscópica es indicación de reintervención mediante 
una toracotomía, al objeto de lograr así una pleurodesis lo 
más efectiva posible.
En los sujetos que tienen un neumotórax secundario, que 
cursa con una fuga aérea persistente, y en los pacientes con un 
alto riesgo quirúrgico, por su comorbilidad o las anomalías 
neumológicas subyacentes, la colocación de válvulas endo-
bronquiales unidireccionales por vía endoscópica es una buena 
alternativa terapéutica. Si bien su aplicación más habitual se 
encuentra en la cirugía de reducción de volumen pulmonar, 
su utilización en las fugas aéreas, obliterando el bronquio del 
que es tributaria la zona parenquimatosa en la que está la fuga, 
parece conseguir buenos resultados.
HEMOTÓRAX
Concepto, epidemiología y clasificación
El hemotórax se define por la acumulación de sangre en el 
espacio pleural. En sentido estricto se habla de hemotórax 
cuando el índice hematocrito del líquido pleural alcanza, 
al menos, el 50% del hematocrito existente en la sangre pe-
riférica del enfermo. El hemotórax no debe confundirse con 
los derrames serohemáticos típicos de los procesos neoplási-
cos o del tromboembolismo pulmonar. Los hemotórax debidos 
a traumatismos torácicos son, sin duda, los más frecuentes y 
su incidencia no ha cesado de aumentar en los últimos años. 
No conviene olvidar, sin embargo, los que aparecen en el 
período postoperatorio de intervenciones quirúrgicas toráci-
cas y los raros casos de hemotórax idiopáticos espontáneos 
(cuadro 82.3).
Los traumatismos torácicos, la segunda causa de muerte por 
un traumatismo, tras los craneoencefálicos, pueden ser abiertos 
o cerrados. Si cursan con lesiones vasculares importantes, la 
FIGURA 82.3
Algoritmo terapéutico en un neumotórax espontáneo secundario. Tomado de Rivas de Andrés et al., 2008.
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Neumotórax, hemotórax y quilotórax
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hemorragia suele ser masiva y es muy probable que no haya 
opción a que el individuo pueda ser atendido con vida. No 
obstante, esto no es lo habitual.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Una cuarta parte, aproximadamente, de los pacientes poli-
traumatizados que se tratan en los servicios de urgencias tiene 
un hemotórax. De estos sujetos, en torno a un 85% requiere un 
drenaje torácico y menos de un 5 a 10% precisa de una inter-
vención quirúrgica. El estudio y el tratamiento del hemotórax 
es, pues, más médico que quirúrgico, aunque en todo caso sigue 
unas pautas muy definidas. De acuerdo con el procedimiento 
denominado ATLS (advanced trauma life support), establecido 
por el American College of Surgeons, la revisión primaria de un 
paciente politraumatizado debe atenerse al esquema básico 
ABC (airway, breathing, circulation). El primer paso es conseguir 
una vía aérea permeable. Luego debe asegurarse una correcta 
ventilación y solo a continuación puede valorarse la posible 
existencia en el enfermo de un compromiso hemodinámico. 
El hemotórax puede comprometer tanto la ventilación, por 
la ocupación pleural que produce, como la circulación, por la 
pérdida hemática que supone. Las manifestaciones clínicas 
son las propias de un derrame pleural, aunque por ser un 
individuo politraumatizado los síntomas y los signos son 
siempre de más difícil valoración. Aun así, el diagnóstico es 
clínico y se apoya en la radiografía posteroanterior de tórax 
(fig. 82.4). La ecografía torácica puede ser útil en los casos 
dudosos.
Tratamiento
En un derrame pleural traumático agudo está indicada la 
colocación de un drenaje torácico de gran calibre (mínimo 
28-32 Fr), que debe introducirse por el quinto o sexto espacio 
intercostal, en la línea axilar lateral, entre el músculo pectoral 
mayor por delante y el dorsal ancho por detrás. Esta maniobra 
resuelve el cuadro clínico hasta en un 90% de las ocasiones, 
ya que una buena reexpansión pulmonar es, en sí misma, 
hemostática. Las indicaciones para la intervención quirúrgica 
urgente en un hemotórax masivo son, en esencial, solo dos 
(cuadro 82.4). Por una lado, la aparición de un sangrado brus-
co en el momento de la colocación del drenaje, superior a 
los 1.500 mL y, por otra parte, la existencia de una pérdida 
hemática superior a los 200 mL/hora durante 4 horas seguidas, 
todo ello en el contexto de una persona inestable desde un 
punto de vista hemodinámico. No obstante, la indicación debe 
individualizarse en cada caso. Sin olvidar que la inestabilidad 
hemodinámica puede deberse a una ventilación inadecuada 
y no, como pudiera pensarse en un primer momento, a una 
hipovolemia secundaria al sangrado.
De manera constante, mientras se atiende a un enfermo 
politraumatizado, es conveniente reevaluar el esquema ABC 
antes mencionado. Si el hemotórax se autolimita, debe seguir-
se, al menos al inicio, un tratamiento conservador, recordando 
FIGURA 82.4
Radiografía posteroanterior de tórax de un hemotórax derecho en un 
enfermo politraumatizado.
Cuadro 82.3 CAUSAS DE UN 
HEMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Trastornos de la coagulación
Malformaciones vasculares locales o generalizadas
Neurofibromatosis múltiple de von Recklinghausen
Hemoneumotórax (p. ej., por el desgarro de alguna 
adherencia entre el pulmón y la pared torácica en el 
momento en el que un neumotórax colapsa el pulmón)
Infecciones pleurales
Exostosis costales
Endometriosis torácica o pleural
Tumores pleurales:
●	 Benignos
●	 Malignos (sobre todo metástasis)
Idiopático
Cuadro 82.4 INDICACIONES 
DE LA TORACOTOMÍA URGENTE 
EN EL HEMOTÓRAX
Deterioro agudo e inestabilidad hemodinámica (tensión 
arterial sistólica < 80 mm Hg)
Sangrado inicial superior a 1.500 mL tras la colocación 
de un drenaje pleural
Débito hemático continuo superior a 200 mL/hora
Toracotomía traumática
Fuga aérea masiva
Lesión traqueal o bronquial documentada
Sospecha de un embolismo aéreo
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SECCIÓN X
Patología pleural
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que la sangre puede quedar retenida, a modo de coágulo, con 
el consiguiente riesgo de sobreinfección y empiema. En tales 
casos puede recurrirse a la instilación de fibrinolíticos intra-
pleurales (con preferencia la urocinasa, en dosis de 100.000 
a 300.000 UI diarias). Si aun así la situación no se resuelve, 
está indicada la evacuación diferida de los restos hemáticos. 
La toracoscopia cada vez se emplea más en las fases subagudas 
para prevenir la acumulación intrapleural de grandes coágulos. 
En las fases más avanzadas (4-6 semanas) puede precisarse, 
incluso, una toracotomía de decorticación.
QUILOTÓRAX
Concepto y etiología
El quilotórax se define por el acúmulo de quilo en la cavidad 
pleural. Esta sustancia se forma a partir de la linfa procedente 
del hígado y del tracto gastrointestinal, así como de los lípidos 
que derivan del tubo digestivo. Hasta un 70% de la grasa que se 
absorbe en el intestino pasa a la sangre, a través del conducto 
torácico, formando parte del quilo. El conducto torácico mide 
unos 2 a 3 mm de calibre y asciende desde la cisterna de Pecquet 
(cisternadel quilo, un saco linfático infradiafragmático situado 
delante de la segunda vértebra lumbar), por el mediastino pos-
terior, pasando de ser derecho a estar en el lado izquierdo a la 
altura de la quinta vértebra torácica. Una vez en el cuello, fuera 
del tórax, forma un arco anterior a los músculos escalenos y 
alcanza el confluente venoso yugulosubclavio izquierdo, por el 
que desemboca en el torrente circulatorio. Existen, sin embargo, 
variaciones anatómicas en más de un 40% de la población. 
Así, en la práctica suele ser difícil identificarlo, en bastantes 
ocasiones, como una estructura anatómica bien definida.
La obstrucción o disrupción del conducto torácico produce 
la extravasación del quilo, lo que origina un derrame pleural 
que tiene un aspecto lechoso característico. Las causas del 
quilotórax son múltiples (cuadro 82.5). Cualquier lesión trau-
mática o yatrogénica sobre el conducto torácico puede produ-
cirlo, pero también numerosas enfermedades que involucran 
al territorio linfático del cuello o del tórax pueden dar lugar a 
un drenaje subóptimo del quilo, provocando la acumulación 
de esta sustancia en la cavidad pleural. La frecuencia relativa de 
las causas tumorales y no tumorales varía según las diferentes 
series. En ausencia de un antecedente traumático la primera 
enfermedad a descartar es un linfoma.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del quilotórax surgen de dos cir-
cunstancias bien distintas: la ocupación de la cavidad pleural 
y la pérdida de nutrientes. La primera de ellas da lugar a los 
síntomas y signos propios de cualquier derrame pleural, quizá 
con menor incidencia de fiebre o de dolor pleurítico, al no ser 
el quilo un líquido irritante. El derrame pleural es derecho en 
la mitad de los casos, izquierdo en un tercio de ellos y bilateral 
en un 15 a 20% de las ocasiones. Conviene saber que, por 
la disposición anatómica del conducto torácico, las lesiones 
del mismo que se sitúan por encima de la quinta vértebra 
dorsal suelen producir un quilotórax izquierdo. También es 
útil recordar que tras un trauma torácico el acúmulo del quilo 
no es inmediato, sino que pueden transcurrir entre 2 y 10 días 
hasta que el derrame pleural se pone de manifiesto.
La extravasación de linfa y de lípidos produce, en los quilo-
tórax de larga evolución, una importante pérdida de nutrientes. 
Como consecuencia son habituales la hiponatremia, la acidosis 
y la hipocalcemia. También se pierden proteínas esenciales, 
inmunoglobulinas, vitaminas, agua, etc. Por tanto, como es 
lógico, la evacuación del quilotórax mejora los síntomas res-
piratorios, pero no resuelve el problema nutricional que, por 
el contrario, puede incluso exacerbarse. También son posibles 
los cuadros de inmunodeficiencia (sobre todo a expensas de 
linfocitos B) y la sobreinfección del derrame, que no es fre-
cuente dado el poder bacteriostático del quilo.
Diagnóstico
La sospecha surge ante la obtención, en la toracocentesis, de 
un líquido pleural de aspecto lechoso, si bien en los enfermos 
recientemente operados el componente hemático o serohemá-
tico del líquido puede enmascarar este aspecto. No obstante, 
debe pensarse en la posibilidad de un quilotórax cuando el 
flujo del drenaje torácico es excesivo y su origen poco claro.
El diagnóstico definitivo se basa en el hallazgo de quilo-
micrones, que es patognomónico, o de un concentración de 
triglicéridos superior a 110 mg/dL en una muestra de líquido 
pleural obtenida mediante una toracocentesis o a partir del 
fluido procedente del drenaje torácico. Valores inferiores a los 
50 mg/dL permiten excluir la posibilidad de un quilotórax 
con bastante seguridad. Los demás datos bioquímicos del 
líquido pleural (glucosa, pH, proteínas, lactato deshidrogenasa, 
Cuadro 82.5 CLASIFICACIÓN 
ETIOLÓGICA DEL QUILOTÓRAX
Quilotórax no traumático
Maligno:
●	 Linfoma
●	 Otras neoplasias:
●	 Neoplasia pulmonar
●	 Neoplasia mediastínica
●	 Metástasis
No maligno:
●	 Enfermedades congénitas:
●	 Atresia o fístula del conducto torácico
●	 Síndrome de Down, síndrome de Noonan
●	 Miscelánea: tumores benignos, 
linfangioleiomiomatosis, linfangiectasia intestinal, 
enteropatías, cirrosis hepática, aneurisma de la aorta 
torácica, neuropatías, enfermedades reumáticas, 
enfermedad trombótica venosa, cardiopatías, etc.
●	 Idiopático
Quilotórax traumático
●	 Cerrado
●	 Penetrante
●	 Yatrogénico:
●	 Posquirúrgico: cervical, torácico y abdominal
●	 Por procedimientos diagnósticos
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CAPÍTULO 82
Neumotórax, hemotórax y quilotórax
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recuento celular, etc.) pueden variar, aunque lo más común es 
que se trate de un exudado de predominio linfocitario, con un 
pH neutro o básico y con una glucosa similar a la del suero. 
Los niveles de colesterol suelen ser bajos, a diferencia de lo 
que ocurre en los pseudoquilotórax. El diagnóstico etiológico 
a veces es evidente, sobre todo cuando existe un antecedente 
traumático (quirúrgico o no). Si no es así, resulta obligatorio 
efectuar una tomografía computarizada toracoabdominal, en 
la que deben buscarse, entre otras cosas, datos que sugieran la 
presencia de un linfoma. Para identificar el punto en el que se 
produce la fuga en un quilotórax traumático se ha utilizado la 
linfangiografía o, lo que es mucho más sencillo, la ingesta de 
una comida grasa que contenga Sudán negro.
Tratamiento
El tratamiento del quilotórax depende de su causa. Sin embar-
go, varios objetivos generales son válidos en todos los casos, 
tal y como se expone a continuación.
●	 Evacuación del derrame. Alivia los síntomas y permite una 
buena reexpansión pulmonar, lo que en ocasiones hace que 
disminuya la pérdida de quilo. La toracocentesis evacuadora 
es la primera maniobra a realizar, a ser posible a la vez que 
se toma una muestra de líquido para el diagnóstico. La colo-
cación de un tubo de drenaje logra un vaciado rápido de la 
cavidad pleural. Sin embargo, como ocurre con los derra-
mes de origen ascítico, la evacuación total puede favorecer 
un estado de malnutrición y, a veces, una inmunodepresión, 
como consecuencia de la pérdida continua y no controlada 
de nutrientes y de linfa. Incluso parece que puede perpetuar 
el derrame, lo que hace que las pérdidas puedan ser muy 
cuantiosas. En esta situación a veces es difícil encontrar el 
momento óptimo para retirar el drenaje pleural.
●	 Disminución de las pérdidas de quilo. Se logra reduciendo 
el flujo de quilo que discurre por el conducto torácico. El 
método más eficaz es evitar la ingesta oral e instaurar una 
nutrición parenteral. Algunos autores han resuelto algunos 
quilotórax, hasta en un 50% de los casos, con dietas de 
FIGURA 82.5
Algoritmo terapéutico en un quilotórax. Tomado de Nair et al., 2007.
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SECCIÓN X
Patología pleural
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lípidos basadas en triglicéridos de cadena media (ricos 
en ácidos grasos con menos de 12 átomos de carbono), 
que se absorben por el sistema portal en vez de por los 
vasos linfáticos. También se han utilizado, para disminuir 
el volumen de quilo, análogos de la somatostatina, como 
el octreótido.
●	 Prevención de la malnutrición, la inmunodepresión y la caren-
cia de proteínas y vitaminas. Para ello es fundamental el 
mantenimiento del balance hidroelectrolítico y equilibrar 
diariamente los ingresos y las pérdidas.
●	 Tratamiento de la enfermedad que causa el quilotórax. No 
siempre es posible, pues no siempre se conoce esta causa.Pero este objetivo es importante en los quilotórax de origen 
maligno, en los que se han obtenido respuestas variables 
con la quimio- y la radioterapia. En general, programas 
radioterápicos con una dosis total de unos 20 G resuelven 
bastantes casos.
Si el tratamiento conservador del quilotórax no es eficaz, 
hay diversas posibilidades quirúrgicas. Entre las técnicas inter-
vencionistas destacan la pleurodesis química con talco y la 
derivación pleuroperitoneal. La primera puede realizarse, con 
sedación, a través del propio drenaje torácico o con un pro-
cedimiento toracoscópico convencional, lo que es más eficaz, 
aunque también más agresivo. La segunda, que solo puede ser 
transitoria, favorece la reabsorción de la linfa en el abdomen, lo 
que evita la malnutrición y permite ganar tiempo para intentar 
el sellado torácico con alguna técnica quirúrgica asociada. Suele 
ser de elección en el quilotórax congénito si han fracasado las 
demás maniobras conservadoras.
Las técnicas propiamente quirúrgicas se recomiendan en los 
quilotórax traumáticos o posquirúrgicos. En ellos se plantea 
la intervención una vez que ha fracasado, tras 10-12 días de 
intentarlo, el tratamiento conservador. En este sentido, en los 
adultos la cirugía obtiene mayores beneficios que las medidas 
conservadoras cuando, a los 5-7 días, se mantiene una pér-
dida de quilo superior a los 1.000-1.500 mL diarios (más 
de 100 mL/kg de peso/día en los niños). La técnica quirúrgica 
empleada suele ser la ligadura del conducto torácico, que no 
siempre es posible, ya que a veces no resulta fácil identificar 
esta estructura anatómica. La vía de acceso más habitual es 
la toracotomía, generalmente derecha. Muchos autores, sin 
embargo, prefieren un abordaje toracoscópico, incluso con 
técnicas robóticas, con el que consiguen unas tasas de éxito 
similares a las que se logran con la cirugía convencional. De 
manera complementaria, durante la intervención puede llevar-
se a cabo una pleurodesis química (poudrage con talco) o mecá-
nica (abrasión pleural o pleurectomía parietal). En algunos 
casos se ha tenido éxito con la embolización intervencionista 
del conducto torácico apoyándose en técnicas ecográficas. 
En la figura 82.5 se plantea un algoritmo terapéutico para el 
quilotórax.
Pronóstico
El pronóstico del quilotórax depende, en gran parte, de su 
causa. Son factores de mal pronóstico el origen maligno, la 
bilateralidad y la larga evolución, que produce un importan-
te deterioro en el estado clínico del enfermo. El quilotórax 
congénito tiene una mortalidad que alcanza hasta el 30%. La 
mortalidad global actual del quilotórax se encuentra en un 15% 
en la mayoría de las series publicadas hasta la fecha.
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