AMINOGLUCOSIDOS

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MECANISMO DE ACCIÓN
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
RESISTENCIA A LOS AMINOGLUCÓSIDOS
ADME
DOSIFICACIÓN Y MONITOREO
USOS TERAPÉUTICOS DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS
 ■ Infecciones de las vías urinarias
 ■ Neumonía
 ■ Meningitis
 ■ Peritonitis
 ■ Endocarditis bacteriana
 ■ Septicemia
 ■ Tularemia
 ■ Peste
 ■ Infecciones por micobacterias
 ■ Fibrosis quística
 ■ Aplicaciones tópicas
EFECTOS ADVERSOS DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS
 ■ Ototoxicidad
 ■ Nefrotoxicidad
 ■ Bloqueo neuromuscular
 ■ Otros efectos adversos
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS 
INDIVIDUALES
 ■ Gentamicina
 ■ Tobramicina
 ■ Amikacina
 ■ Netilmicina
 ■ Estreptomicina
 ■ Neomicina
 ■ Paromomicina
 ■ Kanamicina
Capítulo
Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos son productos naturales o derivados semisintéticos 
de compuestos producidos por una variedad de actinomicetos del suelo. 
La amikacina, un derivado de la kanamicina, y la netilmicina, un deriva-
do de la sisomicina, son productos semisintéticos.
Los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, 
kanamicina, estreptomicina, paromomicina y neomicina) se usan principal-
mente para tratar infecciones causadas por bacterias aerobias gramnega-
tivas. La estreptomicina y la amikacina son agentes importantes para el 
tratamiento de infecciones micobacterianas, y la paromomicina se usa, 
por vía oral, para la amebiasis intestinal. Los aminoglucósidos son bacte-
ricidas inhibidores de la síntesis de proteínas. Las mutaciones que afectan 
a las proteínas del ribosoma bacteriano pueden conferir una marcada re-
sistencia a su acción. Lo más común es que la resistencia se deba a las 
enzimas metabolizadoras de aminoglucósidos o al deterioro en el trans-
porte del fármaco hacia la célula; estos mecanismos pueden conferir re-
sistencia a todos los aminoglucósidos o sólo a agentes seleccionados. Los 
genes de resistencia se adquieren con frecuencia a través de plásmidos o 
transposones.
Los aminoglucósidos contienen aminoazúcares unidos en enlaces glu-
cosídicos a un anillo aminociclitol (figura 58-1). Son policationes y su pola-
ridad es responsable, en parte, de las propiedades farmacocinéticas que 
comparten todos los miembros del grupo. Por ejemplo, ninguno se absorbe 
en forma adecuada después de la administración oral, se observan concen-
traciones insuficientes en el CFS y todos se excretan con relativa rapidez 
por el riñón normal. Todos los miembros del grupo comparten el mismo 
espectro de toxicidad, sobre todo nefrotoxicidad y ototoxicidad, que puede 
involucrar las funciones auditivas y vestibulares del octavo par craneal.
Mecanismo de acción
Los antibióticos aminoglucósidos son bactericidas de acción rápida. La 
destrucción de las bacterias depende de la concentración: cuanto más al-
ta es la concentración, mayor es la tasa de muerte bacteriana. La relación 
entre la concentración máxima y la MIC del organismo es, por tanto, un 
predictor clave de la eficacia de los aminoglucósidos. La actividad inhibi-
dora de los aminoglucósidos persiste después de que la concentración 
sérica ha caído por debajo de la MIC, un fenómeno conocido como efecto 
posantibiótico. Estas propiedades probablemente explican la eficacia de 
los esquemas de administración de dosis altas y de intervalo prolongado.
Los aminoglucósidos se difunden a través de canales acuosos forma-
dos por proteínas de porina en la membrana externa de las bacterias 
gramnegativas para ingresar al espacio periplasmático. El transporte de 
aminoglucósidos mediante la membrana citoplasmática (interna) depen-
de de un gradiente eléctrico transmembrana acoplado al transporte de 
electrones para impulsar la penetración de estos antibióticos. Esta fase 
dependiente de energía es limitante de la velocidad y puede ser bloquea-
da o inhibida por cationes divalentes (p. ej., Ca2+ y Mg2+), hiperosmolari-
dad, reducción del pH y condiciones anaeróbicas. Por consiguiente, la 
actividad antimicrobiana de los aminoglucósidos se reduce mucho en el 
entorno anaerobio de un absceso y en la orina ácida hiperosmolar.
Una vez dentro de la célula, los aminoglucósidos se unen a los poliso-
mas e interfieren en la síntesis de proteína, al causar una lectura incorrec-
HISTORIA
Los aminoglucósidos son productos naturales o derivados semisintéticos 
de compuestos producidos por una variedad de actinomicetos del suelo. 
La estreptomicina se aisló por primera vez a partir de unas cepas de Strep-
tomyces griseus. La gentamicina y la netilmicina se derivan de especies del 
actinomiceto Micromonospora. La ortografía (-micina), distinta a la de los 
otros antibióticos aminoglucósidos (-mycina), refleja esta diferencia de ori-
gen. La tobramicina es uno de los diversos componentes de un complejo 
aminoglucósido conocido como “nebramicina”, que es producido por 
Streptomyces tenebrarius. Tiene una actividad antimicrobiana y una toxici-
dad muy similares a la de la gentamicina. A diferencia de los demás ami-
noglucósidos, la amikacina, un derivado de la kanamicina, y la netilmicina, 
un derivado de la sisomicina, son productos semisintéticos. 
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Figura 58-1 Estructura de los aminoglucósidos y sitios de actividad de las enzimas 
mediadas por plásmidos capaces de inactivar los aminoglucósidos. La tobramicina se 
muestra como un representante; las características estructurales protegen 
algunos aminoglucósidos de las acciones de algunas de estas enzimas, lo que 
explica las diferencias en el espectro de actividad.
Figura 58-2 Efectos de los aminoglucósidos en la síntesis de proteínas. A. El aminoglucósido (representado por los círculos rojos) se une a la subunidad ribosómica 
30S e interfiere en el inicio de la síntesis proteica mediante la fijación del complejo ribosómico 30S-50S en el codón de inicio (AUG) del mRNA. A medida que 
los complejos 30S-50S corriente abajo completan la traducción de mRNA y se desprenden, los complejos de iniciación anormal, llamados monosomas de 
estreptomicina, se acumulan y bloquean la traducción posterior del mensaje. La unión del aminoglucósido a la subunidad 30S también causa una lectura erró-
nea del mRNA, lo que lleva a B, terminación prematura de la traducción con desprendimiento del complejo ribosómico y proteína sintetizada en forma parcial, 
o C, incorporación de aminoácidos incorrectos (indicados por la X en rojo), lo que da lugar a la producción de proteínas anormales o no funcionales.
Abreviaturas
AC: (acetylase) Acetilasa
AD: (adenylase) Adenilasa
ADME: (absorption, distribution, metabolism, excretion) Absorción, 
distribución, metabolismo, eliminación
CNS: (central nervous system) Sistema nervioso central
CSF: (cerebrospinal fluid) Líquido cefalorraquídeo
GI: (gastrointestinal) Gastrointestinal
IM: (intramuscular) Intramuscular
IV: (intravenous) Intravenoso
MIC: (minimum inhibitory concentration) Concentración mínima 
inhibitoria
mRNA: (messenger RNA) ARN mensajero
PO: (by mouth) Vía oral
UTI: (urinary tract infection) Infección de vías urinarias
ta y la terminación prematura de la traducción del mRNA (figura 58-2). 
El sitio intracelular primario de acción de los aminoglucósidos es la sub- 
unidad ribosómica 30S. Por lo menos tres de estas proteínas ribosómicas, 
y quizás también el RNA ribosómico 16S, contribuyen al sitio de unión a 
la estreptomicina. Los aminoglucósidos interfieren con el inicio de la síntesis 
de proteínas, lo que conduce a la acumulación de complejos de iniciación anor-
males; los fármacos también pueden causar una lectura errónea de la plantilla 
de mRNA y la incorporación de aminoácidos incorrectos en las cadenas poli-
peptídicas en crecimiento (Davis, 1988). Las proteínas anómalas resultantes 
pueden insertarse en la membrana celular, lo cual lleva a alteraciones de 
la permeabilidad y a una estimulación adicional del transporte de amino-
glucósidos (Busse et al., 1992).
Actividad antimicrobiana
La actividad antibacteriana de la gentamicina, la tobramicina y la ami-kacina está dirigida principalmente contra los bacilos gramnegativos 
aerobios (Mingeot-Leclercq et al., 1999). La kanamicina, al igual que la 
estreptomicina, tiene un espectro más limitado. Los bacilos gramnegati-
vos aerobios varían en su susceptibilidad a los aminoglucósidos (véase 
tabla 58-1). Los cocos aerobios gramnegativos como Neisseria, Moraxella 
y Haemophilus tienen susceptibilidades variables. Un número cada vez 
mayor de bacilos gramnegativos que se encuentran en instituciones de 
salud (especialmente Klebsiella y Pseudomonas) muestran una amplia resis-
tencia a múltiples clases de antibacterianos; en estas cepas, los aminoglu-
cósidos pueden ser la única clase de agentes de uso común con actividad 
in vitro.
Los aminoglucósidos tienen escasa actividad contra los microorganis-
mos anaerobios o bacterias facultativas en condiciones anaerobias. Su 
acción contra la mayoría de las bacterias grampositivas es limitada y no 
se deben usar como agentes únicos para tratar las infecciones causadas 
por bacterias grampositivas. Sin embargo, en combinación con un com-
puesto activo en la pared celular, tal como una penicilina o vancomicina, 
un aminoglucósido puede producir un efecto bactericida sinérgico in vi-
tro. Este efecto se ha empleado con mayor frecuencia en el tratamiento de 
infecciones debidas a estafilococos, enterococos, estreptococos del grupo 
viridans y Listeria. Desde el punto de vista clínico, no se ha demostrado la 
superioridad de los regímenes de combinación de aminoglucósidos con 
agentes con actividad en la pared celular, excepto en relativamente pocas 
infecciones (sobre esto se discute más adelante en el capítulo).
Resistencia a los aminoglucósidos
Las bacterias pueden ser resistentes a los aminoglucósidos a través de:
•	 Inactivación	del	fármaco	por	las	enzimas	microbianas.
•	 Falla	del	antibiótico	para	penetrar	intracelularmente.	
•	 Baja	afinidad	del	fármaco	por	el	ribosoma	bacteriano.
O
AcetilasaAC AdenilasaAD
AC
AD
H
HC
HO
NH2 NH2
NH2
NH2
OH
O
O
OH
HO
NH2
CH2OH
O
AC
ACII ACIIIACI
Tobramicina
XX
Polipéptido en crecimiento
aminoglucósido
3′5′
5′
5′
5′
3′
3′
3′
Bloquea el inicio de la 
síntesis de proteínas
Bloquea la traducción 
posterior y propicia la
finalización prematura
(Incorporación de 
aminoácido incorrecto)
Proteína madura
Dirección de la 
traducción de mRNA
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TABLA 58-1 ■ Susceptibilidad de los aminoglucósidos y concentraciones mínimas típicas que inhibirán 90% (mic90) de las cepas clínicas 
de varias especies
ESPECIES
% SUSCEPTIBLE (MIC90 μg/mL)
GENTAMICINA TOBRAMICINA AMIKACINA
Especies de Enterobacter 97.0% (1) 96.0% (1) 100.0% (2)
Escherichia coli 88.2% (8) 86.3% (8) 99.0% (4)
Klebsiella pneumoniae 89.2% (8) 82.4% (32) 88.2% (32)
Pseudomonas aeruginosa 88.0% (16) 90.0% (4) 98.0% (16)
Especies de Serratia 97.0% (1) 94.0% (4) 99.0% (4)
Acinetobacter baumanii 37.0% (>128) 51.0% (>128) 58.0% (>128)
Staphylococcus aureus 95.0% (0.5) 76.0% (>128) 96.0% (8)
Fuente: Datos de Sader HS, et al. Arbekacin activity against contemporary clinical bacteria isolated from patients hospitalized with pneumonia. Antimicrob Agents Che-
mother 2015;59:3263-3270.
En términos clínicos, la inactivación del fármaco es el mecanismo más 
frecuente de la resistencia microbiana adquirida. Los genes que codifican 
las enzimas modificadoras de aminoglucósidos se adquieren, sobre todo, 
por conjugación y transferencia de plásmidos de resistencia (véase capí-
tulo 52). Estas enzimas fosforilan, adenilan o acetilan grupos amino o 
hidroxilo específicos (véase figura 58-1). La capacidad de estas enzimas 
para atacar a estos grupos en diferentes aminoglucósidos explica parte de 
la variabilidad en la actividad antimicrobiana en toda la clase. La amika-
cina es un sustrato adecuado sólo para algunas de estas enzimas inactiva-
doras; en consecuencia, las cepas que son resistentes a otros múltiples 
aminoglucósidos tienden a ser susceptibles a la amikacina, particular-
mente entre los bacilos gramnegativos. Un porcentaje importante de cepas 
de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son muy resistentes a todos 
los aminoglucósidos (Eliopoulos et al., 1984). La resistencia a la gentami-
cina indica resistencia cruzada a tobramicina, amikacina, kanamicina y 
netilmicina, porque la enzima inactivadora es bifuncional y puede modifi-
car todos estos aminoglucósidos. Debido a las diferencias de las estructu-
ras químicas entre la estreptomicina y otros aminoglucósidos, la enzima 
más común que se ve en los enterococos no modifica la estreptomicina, 
que es inactivada por otra enzima. En consecuencia, las cepas de entero-
cocos resistentes a gentamicina pueden ser susceptibles a la estreptomici-
na. El fracaso del fármaco para penetrar en la membrana citoplasmática 
(interna) puede causar la resistencia intrínseca a los aminoglucósidos. 
El transporte de aminoglucósidos a través de la membrana citoplasmática 
es un proceso activo que depende del metabolismo oxidativo. Las bacte-
rias estrictamente anaerobias son, por tanto, resistentes a estos fármacos, 
porque carecen del sistema de transporte necesario.
Las mutaciones no codificadoras en Escherichia coli que sustituyen un 
único aminoácido en una proteína ribosómica crucial pueden impedir la 
unión de la estreptomicina. Aunque estas cepas son altamente resisten-
tes a la estreptomicina, no están generalizadas en la naturaleza. Asimis-
mo, 5% de las cepas de Pseudomonas aeruginosa exhiben dicha resistencia 
ribosómica a la estreptomicina. Puesto que la resistencia ribosómica sue-
le ser específica para la estreptomicina, los enterococos con mutaciones 
ribosomales generalmente se mantienen sensibles a una combinación de 
penicilina y gentamicina in vitro.
ADME 
Absorción
Los aminoglucósidos son cationes polares y, por tanto, se absorben poco 
en el tracto GI. Menos de 1% de una dosis se absorbe después de la admi-
nistración oral o rectal. No obstante, la administración oral o rectal a largo 
plazo de aminoglucósidos puede provocar la acumulación de concentra-
ciones tóxicas en pacientes con insuficiencia renal. Las enfermedades GI 
(p. ej., úlceras o enfermedad inflamatoria del intestino) pueden incre-
mentar la absorción de gentamicina en el tracto GI. La instilación de es-
tos fármacos en las cavidades corporales con superficies serosas también 
puede dar como resultado una absorción rápida y una toxicidad inespe-
rada (es decir, bloqueo neuromuscular). La intoxicación puede ocurrir 
cuando los aminoglucósidos se aplican por vía tópica, durante largos pe-
riodos, en grandes heridas, quemaduras o úlceras cutáneas, especialmen-
te si hay insuficiencia renal.
Todos los aminoglucósidos se absorben con rapidez desde los sitios de 
inyección intramuscular. Las concentraciones máximas en plasma apare-
cen después de 30 a 90 minutos. Estas concentraciones oscilan entre 4 y 
12 µg/mL después de una dosis de 1.5 a 2 mg/kg de gentamicina, tobra-
micina o netilmicina, y de 20 a 35 µg/mL después de una dosis de 7.5 mg/
kg de amikacina o kanamicina. Cada vez se utilizan más los aminoglucó-
sidos administrados mediante inhalación, sobre todo para el tratamiento 
de pacientes con fibrosis quística que tienen infecciones pulmonares cró-
nicas de P. aeruginosa (Geller et al., 2002). Se han usado soluciones inyec-
tables de amikacina y tobramicina, así como una formulación comercial 
de tobramicina diseñada para inhalación.
Distribución
Debido a su naturaleza polar, los aminoglucósidos no penetran bien en la 
mayoría de las células, el CNS o los ojos. A excepción de la estreptomici-
na, existe una unión insignificante de los aminoglucósidos a la albúmina 
plasmática. El volumen aparente de distribución de estos medicamentos 
es de 25% del peso corporal magro y se aproxima al volumen del líquido 
extracelular. Los aminoglucósidos se distribuyen poco en el tejido adipo-
so, lo cual debe tenerse en cuentacuando se utilizan regímenes de dosi-
ficación basados en el peso en pacientes obesos.
Las concentraciones de aminoglucósidos en secreciones y tejidos son 
bajas (Panidis et al., 2005). Se detectan altas concentraciones sólo en la 
corteza renal y la endolinfa y la perilinfa del oído interno; es probable 
que la alta concentración en estos sitios contribuya a la nefrotoxicidad y 
a la ototoxicidad que causan estos medicamentos. Como resultado de la 
secreción hepática activa, las concentraciones en la bilis se acercan a 30% 
de las encontradas en el plasma, pero esto representa una vía excretora 
muy pequeña para los aminoglucósidos. La inflamación aumenta la pe-
netración de los aminoglucósidos en las cavidades peritoneales y pericár-
dicas. Las concentraciones de aminoglucósidos alcanzadas en el CSF con 
la administración parenteral generalmente son subterapéuticas (Kearney 
y Aweeka, 1999). El tratamiento de la meningitis con administración in-
travenosa por lo general no es óptimo. La administración intratecal o 
intraventricular de aminoglucósidos se ha utilizado para alcanzar con-
centraciones terapéuticas en el CNS, pero la disponibilidad de cefalospo-
rinas de amplio espectro ha hecho que esto sea innecesario en la mayoría 
de los casos.
La administración de aminoglucósidos a mujeres en las etapas tardías 
del embarazo puede causar la acumulación del fármaco en el plasma fetal 
y en el líquido amniótico. La estreptomicina y la tobramicina pueden cau-
sar pérdida de la audición en los niños nacidos de mujeres que reciben el 
fármaco durante el embarazo. No se dispone de datos suficientes sobre 
los otros aminoglucósidos, por ello, estos agentes deben usarse con pre-
caución durante el embarazo y sólo para indicaciones clínicas sólidas 
cuando no haya alternativas adecuadas.
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Umbral de
toxicidad
Figura 58-3 Comparación de los regímenes de dosis única y de dosis dividida para gen-
tamicina. En un paciente hipotético, se administra una dosis de gentamicina (5.1 
mg/kg) por vía intravenosa en forma de un solo bolo (línea roja) o en tres por-
ciones, un tercio de la dosis cada 8 h (línea morada), de modo que el total del 
medicamento administrado es el mismo en los dos casos. El umbral de toxici-
dad (línea verde discontinua) corresponde a una concentración plasmática de 
2 µg/ml, el máximo recomendado para la exposición prolongada. El régimen 
de dosis única produce una concentración plasmática más alta que el régimen 
administrado cada 8 h; este valor máximo proporciona la eficacia que, de lo 
contrario, podría verse comprometida debido a las concentraciones subumbra-
les prolongadas más tarde en el intervalo de dosificación o que es proporcio-
nada por los niveles pico más bajos logrados con el régimen cada 8 h. El 
esquema de una vez al día también proporciona un periodo de 13 h durante el 
cual las concentraciones plasmáticas están por debajo del umbral de toxicidad. 
El régimen cada 8 h, por el contrario, proporciona sólo tres periodos cortos 
(∼1 h) en 24 h, durante los cuales las concentraciones plasmáticas están por 
debajo del umbral de toxicidad. En general, se prefiere el intervalo prolongado 
de alta dosis para los aminoglucósidos, con algunas excepciones (durante el 
embarazo, en neonatos, etc.), como se indica en el texto.
Metabolismo y eliminación
Los aminoglucósidos experimentan un metabolismo mínimo y se excretan 
casi por completo mediante filtración glomerular, alcanzando concentra-
ciones urinarias de 50-200 µg/mL. Las vidas medias de los aminoglucósi-
dos en el plasma son de 2-3 h en pacientes con función renal normal. 
Debido a que la eliminación de aminoglucósidos depende casi por comple-
to del riñón, existe una relación lineal entre la concentración de creatinina 
en el plasma y la t1/2 de todos los aminoglucósidos en pacientes con fun-
ción renal moderadamente comprometida. En los pacientes anéfricos, la 
t1/2 varía de 20 a 40 veces respecto de la determinada en individuos norma-
les. Dado que es posible que la incidencia de nefrotoxicidad y ototoxicidad guarde 
relación con la exposición general a los aminoglucósidos, es fundamental reducir 
la dosis de mantenimiento y el intervalo de dosificación de estos fármacos en pa-
cientes con insuficiencia renal.
Aunque la excreción de aminoglucósidos es similar en adultos y niños 
mayores de 6 meses, las vidas medias de los aminoglucósidos pueden 
prolongarse en grado notable en el recién nacido: 8-11 h en la primera 
semana de vida en recién nacidos que pesen menos de 2 kg y alrededor 
de 5 h en aquellos que pesen más de 2 kg. Por consiguiente, es crucial 
controlar las concentraciones plasmáticas de aminoglucósidos durante el 
tratamiento de los recién nacidos. Las depuraciones de aminoglucósidos 
aumentan y las vidas medias se reducen en individuos con fibrosis quís-
tica (Mann et al., 1985). También se pueden requerir dosis más grandes 
de aminoglucósidos en pacientes quemados debido a una depuración 
más rápida del fármaco, tal vez porque éste se pierde a través del tejido 
quemado. Los aminoglucósidos se pueden eliminar del cuerpo mediante 
hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Los aminoglucósidos pueden ser inactivados por varias penicilinas in 
vitro y, por tanto, no deben mezclarse en solución (Blair et al., 1982). Al-
gunos informes indican que esta inactivación puede ocurrir in vivo en 
pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal, lo que hace que el 
control de las concentraciones plasmáticas de aminoglucósidos sea aún 
más necesario en dichos pacientes. La amikacina parece ser el aminoglu-
cósido menos afectado por esta interacción; las penicilinas con mayor 
eliminación no renal (como la piperacilina) pueden ser menos propensas 
a causar esta interacción.
Dosificación y monitoreo
La administración de aminoglucósidos en dosis altas e intervalos prolon-
gados es el medio preferido de administración de aminoglucósidos para 
la mayoría de las indicaciones y poblaciones de pacientes. La administra-
ción de dosis más altas en intervalos prolongados (es decir, una vez al 
día) es probable que tenga, al menos, la misma eficacia y menos toxicidad 
potencial que la administración de dosis divididas. Esta estrategia de do-
sificación aprovecha la ventaja de la actividad dependiente de la concen-
tración de los aminoglucósidos para lograr la máxima eliminación 
bacteriana inicial, y debido al efecto posantibiótico de los aminoglucósi-
dos, se puede obtener una buena respuesta terapéutica, incluso cuando 
las concentraciones desciendan por debajo de las concentraciones inhibi-
doras durante una fracción considerable del intervalo de dosificación. La 
administración de dosis altas en intervalos prolongados también puede 
reducir la ototoxicidad y nefrotoxicidad característica de los aminoglucó-
sidos. Esta disminución de la toxicidad probablemente se deba a un efec-
to de umbral por la acumulación del fármaco en el oído interno o en el 
riñón. Los esquemas de dosis altas e intervalos ampliados, a pesar de la 
mayor concentración máxima, proporcionan un periodo más largo cuan-
do las concentraciones caen por debajo del umbral para la toxicidad que 
un régimen de administración de dosis múltiple (compárense los dos es-
quemas de dosificación que se muestran en la figura 58-3).
La estrategia de dosificación de dosis alta/intervalo extendido es más 
controvertida en las poblaciones de embarazadas, neonatos y pacientes 
pediátricos, y como terapia de combinación para endocarditis (Conto-
poulos-Ioannidis et al., 2004; Knoderer et al., 2003; Nestaas et al., 2005; 
Ward y Theiler, 2008). En estas infecciones, pueden preferirse dosis múl-
tiples al día (con una dosis diaria total más baja) porque los datos que 
documentan la seguridad y eficacia equivalentes de la dosificación en 
intervalos prolongados son insuficientes. El método de intervalo prolon-
gado también se sueleevitar en pacientes con disfunción renal significa-
tiva (es decir, depuración de creatinina < 25 ml/min).
Las concentraciones de aminoglucósidos alcanzadas en el plasma des-
pués de una dosis dada varían ampliamente entre los pacientes, por lo 
que la vigilancia terapéutica del fármaco es una práctica estandarizada 
(Bartal et al., 2003). Se determinan las concentraciones plasmáticas máxi-
mas y mínimas para los regímenes de dosificación de dos o tres veces al 
día. La concentración máxima confirma que la dosis produce concentra-
ciones terapéuticas, mientras que la concentración mínima se usa para 
evitar la toxicidad. Las concentraciones en el estado estable deben ser 
menores de 1-2 µg/ml para gentamicina, netilmicina y tobramicina, y me-
nores de 10 µg/ml para amikacina y estreptomicina. Los objetivos de ni-
vel máximo varían según la indicación y la gravedad de la infección, pero 
en un rango de 4 a 8 µg/ml con gentamicina, netilmicina y tobramicina, 
y de 20-35 µg/ml con amikacina. El control de las concentraciones plas-
máticas de aminoglucósidos también es importante cuando se utiliza un 
esquema de administración de intervalo prolongado. Para la vigilancia de 
rutina de la dosificación de intervalo prolongado, se puede obtener una 
sola concentración aleatoria de 6 a 14 h después del inicio de la infusión 
y representarse frente a un nomograma estándar para determinar si se 
requiere un ajuste de la dosis (Barclay et al., 1999). Sin embargo, el méto-
do más preciso para controlar las concentraciones plasmáticas a fin de 
ajustar la dosis es medir las concentraciones en dos muestras de plasma 
extraídas con varias horas de diferencia (p. ej., a las 2 y 12 h después de 
una dosis). Entonces se puede calcular la eliminación y ajustar la dosis 
para alcanzar el rango elegido como objetivo.
Usos terapéuticos de los aminoglucósidos
La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina se pueden 
utilizar, indistintamente, para el tratamiento de la mayoría de las infeccio-
nes mencionadas en esta sección. Para casi todas las indicaciones, se pre-
fiere la gentamicina debido a la larga experiencia con su uso y su menor 
costo. Muchos tipos diferentes de infecciones pueden tratarse de forma 
exitosa con estos aminoglucósidos; sin embargo, debido a sus toxicidades, 
el uso prolongado debe restringirse a la terapia de infecciones potencial-
mente mortales y de aquellas para las cuales un agente menos tóxico está 
contraindicado o es menos efectivo.
Los aminoglucósidos se utilizan con frecuencia en combinación con 
un agente activo de la pared celular (lactámico β o glucopéptido) para el tra-
tamiento de infecciones bacterianas probadas o sospechadas serias. Las 
tres razones para este enfoque son:
•	 Expandir	el	espectro	empírico	de	actividad	del	régimen	antimicrobiano.
•	 Proporcionar	la	destrucción	sinérgica	de	bacterias.	
•	 Evitar	la	aparición	de	resistencia	a	los	agentes	individuales.
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La terapia combinada se usa en infecciones como neumonía o septice-
mia intrahospitalaria, en las que los microorganismos gramnegativos re-
sistentes a múltiples fármacos, tales como P. aeruginosa, Enterobacter, 
Klebsiella y Serratia, pueden ser los causantes, y las consecuencias de no 
proporcionar una terapia activa al inicio son nefastas. El uso de amino-
glucósidos para lograr la eliminación sinérgica bacteriana y mejorar la 
respuesta clínica está mejor establecida para el tratamiento de la endocar-
ditis debida a microorganismos grampositivos, lo que es más importante 
con Enterococcus (Le y Bayer, 2003). Los datos clínicos no respaldan el 
empleo de la terapia combinada para la eliminación sinérgica de organis-
mos gramnegativos, con la posible excepción de infecciones graves por P. 
aeruginosa. Los aminoglucósidos (principalmente estreptomicina y ami-
kacina) se usan a veces en regímenes de múltiples fármacos para el trata-
miento de infecciones por micobacterias, en parte debido a la necesidad 
de suprimir la aparición de subpoblaciones resistentes durante la terapia; 
los datos no respaldan con fuerza esta práctica para otras bacterias (Bli-
ziotis et al., 2005).
Infecciones de las vías urinarias
Aunque el espectro de actividad y concentración en el tracto urinario de 
los aminoglucósidos lo hacen adecuados para el tratamiento de las infec-
ciones del tracto urinario, se prefieren alternativas menos tóxicas para las 
infecciones no complicadas. Sin embargo, como las cepas de E. coli han 
adquirido resistencia a los lactámicos β, trimetoprim-sulfametoxazol y 
fluoroquinolonas, el uso de aminoglucósidos para las infecciones del 
tracto urinario puede aumentar. Una sola dosis intramuscular de genta-
micina (5 mg/kg) ha sido efectiva en infecciones no complicadas del trac-
to urinario inferior. Un tratamiento de 10 a 14 días de gentamicina o 
tobramicina es una alternativa para combatir la pielonefritis, si no se pue-
den usar otros agentes.
Neumonía
Los microorganismos que causan neumonía adquirida en la comunidad 
son susceptibles a los antibióticos lactámicos β de amplio espectro, a los 
macrólidos o una fluoroquinolona y, en general, no es necesario agregar 
un aminoglucósido. Los aminoglucósidos son ineficaces para el trata-
miento de la neumonía debida a anaerobios o Streptococcus pneumoniae, 
que son causas comunes de neumonía adquirida en la comunidad. En la 
neumonía intrahospitalaria, en la cual, con frecuencia, los patógenos cau-
santes son los bacilos gramnegativos aerobios multirresistentes, se reco-
mienda un aminoglucósido en combinación con un antibiótico lactámico 
β como terapia empírica estándar, para aumentar la probabilidad de que, 
al menos, un agente sea activo contra el patógeno infeccioso (American 
Toracic Society, 2005). Una vez que se establece que el lactámico β es ac-
tivo contra el agente causante, generalmente no reporta beneficio conti-
nuar con el aminoglucósido.
Meningitis
La disponibilidad de cefalosporinas de tercera generación, en especial 
cefotaxima y ceftriaxona, ha reducido la necesidad de tratamiento con 
aminoglucósidos en la mayoría de los casos de meningitis, excepto por 
las infecciones causadas por organismos gramnegativos resistentes a los 
antibióticos lactámicos β (p. ej., especies de Pseudomonas y Acinetobacter). 
De ser necesario un aminoglucósido, es más probable que se alcancen los 
niveles terapéuticos con la instilación directa en el CNS, que con la admi-
nistración intravenosa. En adultos, esto se puede lograr con 5 mg de una 
formulación de gentamicina sin conservador (o una dosis equivalente de 
otro aminoglucósido) administrada por vía intratecal o intraventricular 
una vez al día.
Peritonitis
Los pacientes que desarrollan peritonitis como consecuencia de la diáli-
sis peritoneal se pueden tratar con aminoglucósido diluido en el líquido 
de diálisis a una concentración de 4 a 8 mg/L para gentamicina, netilmi-
cina o tobramicina, o de 6 a 12 mg/L para amikacina. No se necesita ad-
ministrar el fármaco por vía intravenosa o intramuscular, porque el suero 
y el líquido peritoneal se equilibrarán con rapidez.
Endocarditis bacteriana
En ciertas circunstancias, se ha recomendado gentamicina “sinérgica” o 
en dosis bajas (3 mg/kg/d) en combinación con una penicilina o vanco-
micina para el tratamiento de la endocarditis bacteriana debida a ciertos 
organismos grampositivos. La penicilina y la gentamicina en combina-
ción son eficaces en un esquema de administración breve (es decir, dos 
semanas) para la endocarditis estreptocócica de válvula natural no com-
plicada. Para esta indicación, la gentamicina puede administrarse como 
una dosis consolidada una vez al día. En casos de endocarditis enterocó-
cica, se recomienda la administración concomitante de penicilina (o am-
picilina) y gentamicina (administrada en dosis divididas) durante 4-6 
semanas como tratamiento regular. Sin embargo, opciones más seguras, 
como combinacionesde ampicilina/ceftriaxona o el uso del aminoglucó-
sido solo durante las primeras 2-3 semanas, están ganando adeptos por-
que limitan el riesgo de toxicidad que causa la administración prolongada 
de aminoglucósidos (Olaison y Schadewitz, 2002). Un esquema de dos se-
manas de gentamicina en combinación con nafcilina es eficaz para tratar 
algunos casos de endocarditis estafilocócica de válvula tricúspide natural. 
En los pacientes con endocarditis estafilocócica de válvula mitral o aórti-
ca natural, es posible que los riesgos de la administración de aminoglucó-
sidos sean mayores que los beneficios (Cosgrove et al., 2009).
Septicemia
La inclusión de un aminoglucósido en un régimen empírico se suele re-
comendar para el enfermo febril con neutropenia y para la septicemia 
cuando P. aeruginosa es un patógeno potencial. Sin embargo, los estudios 
que usan lactámicos β potentes de amplio espectro (p. ej., carbapenémi-
cos y cefalosporinas antipseudomónicas) no han demostrado ventaja al 
añadir un aminoglucósido al esquema, a menos que exista la preocupa-
ción de que una infección pueda deberse a un organismo resistente a 
múltiples fármacos (Paul et al., 2003). Por tanto, se deben considerar los 
patrones de susceptibilidad local al sopesar los riesgos y los beneficios de 
la administración adyuvante de aminoglucósidos para la terapia empírica 
en pacientes con septicemia.
Tularemia
La estreptomicina (o gentamicina) es el fármaco indicado para el trata-
miento de la tularemia. La mayoría de los casos responden a la adminis-
tración de 1-2 g (15-25 mg/kg) de estreptomicina al día (en dosis 
divididas) durante 10 a 14 días.
Peste
Se recomienda un tratamiento de 10 días con estreptomicina o gentami-
cina para las formas graves de peste (Boulanger et al., 2004).
Infecciones por micobacterias
La estreptomicina es un agente de segunda línea para combatir la tuber-
culosis activa y debe usarse siempre en combinación con, al menos, uno 
o dos medicamentos a los que la cepa causante sea susceptible. La amika-
cina es otro agente alternativo para las infecciones debidas a Mycobacte-
rium tuberculosis resistente a los medicamentos o a otras micobacterias no 
tuberculosas (p. ej., M. avium, M. abscessus, M. chelonae).
Fibrosis quística
Las infecciones recurrentes debidas a bacilos gramnegativos resistentes a 
múltiples fármacos, en particular las especies de Pseudomonas, son un se-
llo distintivo de la fibrosis quística. Los aminoglucósidos se usan con fre-
cuencia como terapia durante las exacerbaciones agudas de la fibrosis 
quística, para las cuales se emplean con frecuencia dosis superiores a las 
habituales (p. ej., 10 mg/kg de tobramicina) debido a la farmacocinética 
inusual observada en pacientes con fibrosis quística. Estos agentes tam-
bién pueden administrarse por inhalación entre exacerbaciones, para 
mejorar la función pulmonar y reducir la frecuencia de exacerbación.
Aplicaciones tópicas
Los aminoglucósidos, especialmente la neomicina y la paromomicina, 
pueden emplearse como agentes tópicos en infecciones de la piel y las 
membranas mucosas. La administración oral de aminoglucósidos puede 
utilizarse como “preparación intestinal” antes de los procedimientos qui-
rúrgicos o como “descontaminación digestiva selectiva” para reducir el 
riesgo de neumonía asociada al ventilador.
Efectos adversos de los aminoglucósidos 
Todos los aminoglucósidos tienen el potencial de producir toxicidad 
vestibular, coclear y renal reversible e irreversible y bloqueo neuro-
muscular.
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Ototoxicidad
La disfunción vestibular y auditiva puede presentarse tras la administra-
ción de cualquiera de los aminoglucósidos (Guthrie, 2008). La ototoxici-
dad inducida por aminoglucósidos puede ocasionar una hipoacusia 
bilateral irreversible para los sonidos de alta frecuencia, así como hipo-
función vestibular. La degeneración de las células ciliadas y las neuronas 
en la cóclea guarda relación con la pérdida de audición. La acumulación 
en el interior de la perilinfa y la endolinfa ocurre predominantemente 
cuando las concentraciones de aminoglucósidos en el plasma son altas. 
La difusión hacia el torrente sanguíneo es lenta; las vidas medias de los 
aminoglucósidos son de cinco a seis veces más largas en los fluidos óticos 
que en el plasma. Los fármacos como el ácido etacrínico y la furosemida 
potencian los efectos ototóxicos de los aminoglucósidos en animales, pe-
ro los datos derivados de seres humanos que implican a la furosemida 
son menos convincentes (Smith y Lietman, 1983).
La estreptomicina y la gentamicina producen sobre todo efectos vesti-
bulares, mientras que la amikacina, la kanamicina y la neomicina afectan 
en forma principal a la función auditiva; la tobramicina afecta a ambos 
por igual. La incidencia de ototoxicidad es difícil de determinar. Los da-
tos audiométricos indican que la frecuencia puede ser de hasta 25% 
(Brummett y Morrison, 1990). La incidencia de toxicidad vestibular es 
particularmente alta en pacientes que reciben estreptomicina; casi 20% 
de las personas que recibieron 500 mg dos veces al día durante 4 semanas 
por endocarditis enterocócica sufrieron daño vestibular irreversible clíni-
camente detectable. Debido a que los síntomas iniciales pueden ser re-
versibles, los pacientes que reciben altas dosis o ciclos prolongados de 
aminoglucósidos deben ser vigilados en forma rigurosa por si presentan 
ototoxicidad; sin embargo, la hipoacusia puede ocurrir varias semanas 
después de suspendido el tratamiento.
Un tinnitus agudo a menudo es el primer síntoma de toxicidad coclear. 
Si el medicamento no se interrumpe, se puede desarrollar una discapaci-
dad auditiva después de unos días. El tinnitus puede persistir durante 
varios días o hasta dos semanas después de suspendido el tratamiento. 
Puesto que se pierde primero la percepción del sonido en el rango de alta 
frecuencia (fuera del rango de conversación), el individuo afectado no 
siempre se percata del problema, el cual no se detectará a menos que se 
realice un examen audiométrico cuidadoso. Si avanza la pérdida de audi-
ción, resultan afectados los rangos de sonido más bajos.
Entre los pacientes que experimentan toxicidad vestibular, las cefaleas 
moderadamente intensas, que duran 1-2 días, pueden preceder al inicio 
de la disfunción laberíntica. Esto se acompaña de inmediato de una etapa 
aguda en la que aparecen náuseas, vómitos y dificultades en el equilibrio, 
los cuales persisten durante 1 a 2 semanas. Los síntomas destacados com-
prenden vértigo en la posición vertical, incapacidad para percibir la ter-
minación del movimiento (“señalización mental pasada”) y dificultades 
para sentarse o ponerse de pie sin señales visuales. La etapa aguda fina-
liza de manera súbita y se acompaña por laberintitis crónica, en la que el 
paciente tiene dificultad para caminar o realizar movimientos bruscos; la 
ataxia es la característica más destacada. La fase crónica persiste durante 
aproximadamente 2 meses. La recuperación de esta fase puede requerir 
de 12 a 18 meses, y la mayoría de los individuos quedan con algún daño 
residual permanente. La interrupción temprana del medicamento puede 
permitir la recuperación antes del daño irreversible de las células ciliadas.
Nefrotoxicidad
Cerca de 8 a 26% de los pacientes que reciben un aminoglucósido por va-
rios días desarrolla insuficiencia renal leve, que casi siempre es reversi-
ble. La toxicidad se debe a la acumulación y retención de aminoglucósido 
en las células del túbulo proximal. La manifestación inicial de daño en 
este sitio es la excreción de enzimas del borde en cepillo de los túbulos 
renales, tras lo cual hay proteinuria leve y aparición de cilindros hialinos 
y granulosos. La tasa de filtración glomerular se reduce después de varios 
días más. Se cree que la fase no oligúrica de la insuficiencia renal se debe 
a los efectos de los aminoglucósidos en la porción distal de la nefrona con 
una reducción dela sensibilidad del epitelio del conducto colector a la 
vasopresina. Aunque pocas veces se presenta necrosis tubular aguda gra-
ve, el hallazgo significativo más común es un leve aumento de la creatini-
na plasmática. El deterioro de la función renal casi siempre es reversible, 
porque las células del túbulo proximal tienen la capacidad de regenerarse 
(Lietman y Smith, 1983). La toxicidad se correlaciona con la cantidad to-
tal de fármaco administrado y con ciclos de terapia más largos (de Jager y 
van Altena, 2002). La administración a intervalos prolongados en dosis 
altas da por resultado menos nefrotoxicidad al mismo nivel de la exposi-
ción total al fármaco (medido por el área bajo la curva) que los métodos 
de administración de dosis divididas (consúltese figura 58-3). La neomi-
cina, que se concentra en el máximo grado, es altamente nefrotóxica en 
los seres humanos y no debe administrarse por vía sistémica. La estrep-
tomicina no se concentra en la corteza renal y es la menos nefrotóxica. 
Los fármacos como anfotericina B, vancomicina, inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina, cisplatino y ciclosporina pueden po-
tenciar la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos (Wood et al., 
1986).
Bloqueo neuromuscular
El bloqueo neuromuscular agudo y la apnea se han atribuido a los amino-
glucósidos; los pacientes con miastenia grave son particularmente sus-
ceptibles. La potencia del bloqueo en orden decreciente es neomicina, 
kanamicina, amikacina, gentamicina y tobramicina. En los seres huma-
nos, el bloqueo neuromuscular en general se ha producido después de la 
instilación intrapleural o intraperitoneal de grandes dosis de un amino-
glucósido; sin embargo, la reacción puede aparecer tras la administración 
intravenosa, intramuscular e incluso oral de estos agentes. La mayoría de 
los episodios se han producido en asociación con la anestesia o la admi-
nistración de otros agentes bloqueadores neuromusculares. El bloqueo 
neuromuscular puede revertirse mediante la administración intravenosa 
de una sal de Ca2+. 
Los aminoglucósidos pueden inhibir la liberación presináptica de ace-
tilcolina y al mismo tiempo reducir la sensibilidad postsináptica al trans- 
misor, pero el Ca2+ puede superar este efecto y la administración intraveno-
sa de una sal de calcio es el tratamiento preferido para este efecto tóxico 
(Sarkar et al., 1992). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (p. ej., 
edrofonio y neostigmina) también se han usado con diversos grados de 
eficacia.
Otros efectos adversos
En general, los aminoglucósidos tienen escaso potencial alergénico. Las 
reacciones raras de hipersensibilidad, que incluyen erupciones cutáneas, 
eosinofilia, fiebre, discrasias sanguíneas, angioedema, dermatitis exfolia-
tiva, estomatitis y choque anafiláctico, se han notificado como hipersensi-
bilidad cruzada entre los medicamentos de esta clase. Los aminoglucósidos 
parecen asociarse con menos frecuencia a la superinfección debida a 
Clostridium difficile que otras clases de antibacterianos.
Propiedades farmacológicas de los 
aminoglucósidos individuales
Gentamicina
La gentamicina es un agente importante para el tratamiento de muchas 
infecciones bacilares gramnegativas graves. Es el aminoglucósido de pri-
mera elección debido a su menor costo y actividad confiable contra todos 
los aerobios gramnegativos menos resistentes. Las preparaciones de gen-
tamicina están disponibles para administración parenteral, oftálmica y 
tópica. La dosis intramuscular o intravenosa que suele recomendarse de 
sulfato de gentamicina, cuando se usa contra organismos gramnegativos 
conocidos o sospechosos como un agente único o en terapia de combina-
ción para adultos con función renal normal, es de 5-7 mg/kg al día admi-
nistrados en 30-60 min. En los pacientes con disfunción renal, el intervalo 
puede extenderse. En los pacientes que no son candidatos para la admi-
nistración de intervalo prolongado, se recomienda una dosis de carga de 
2 mg/kg y luego de 3-5 mg/kg al día, administrada en dosis divididas cada 
8-12 h. Es posible que se requieran dosis en el extremo superior de este 
rango para alcanzar las concentraciones terapéuticas en pacientes con trau-
ma o quemaduras, en aquellos con choque séptico, en pacientes con fibro-
sis quística y otros en quienes la eliminación del fármaco es más rápida o el 
volumen de distribución es mayor de lo normal.
Se han sugerido varios esquemas de dosificación para recién nacidos y 
lactantes: 3 mg/kg una vez al día para los recién nacidos prematuros de 
menos de 35 semanas de gestación; 4 mg/kg una vez al día para recién 
nacidos de más de 35 semanas de gestación; 5 mg/kg al día en dos dosis 
divididas para recién nacidos con infecciones graves, y 2-2.5 mg/kg cada 
8 h para niños de hasta 2 años. Las concentraciones plasmáticas máximas 
fluctúan de 4 a 10 mg/ml (dosis: 1.7 mg/kg cada 8 h) y 16 a 24 mg/ml (do-
sis de intervalo prolongado: 5 mg/kg una vez al día).
Debe hacerse énfasis en que las dosis recomendadas de gentamicina 
no siempre generan las concentraciones deseadas. Se recomiendan fuer-
temente las determinaciones periódicas de la concentración plasmática 
de aminoglucósidos. La gentamicina se absorbe lentamente cuando se 
aplica de manera tópica en una pomada y algo más rápidamente cuando 
se aplica como una crema. Cuando el antibiótico se utiliza en grandes áreas 
de la superficie del cuerpo desnudo, como puede ser el caso en pacientes 
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quemados, las concentraciones plasmáticas pueden alcanzar 4 μg/ml, y 
2 a 5% del fármaco suele aparecer en la orina.
Tobramicina
La actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinéticas y el perfil 
de toxicidad de la tobramicina son similares a los de la gentamicina. La 
tobramicina puede administrarse por vía intramuscular, intravenosa o 
por inhalación. La tobramicina también está disponible en soluciones y 
ungüentos oftálmicos. La actividad superior de la tobramicina contra P. 
aeruginosa la convierte en el aminoglucósido preferido para tratar las in-
fecciones graves que se conoce o se sospecha que han sido causadas por 
este organismo, normalmente en combinación con un antibiótico beta-
lactámico antipseudomónico. A diferencia de la gentamicina, la tobrami-
cina muestra poca actividad en combinación con la penicilina contra 
muchas cepas de enterococos. La mayoría de las cepas de E. faecium son 
altamente resistentes. La tobramicina no es efectiva contra las micobacte-
rias. Las dosis y las concentraciones séricas son idénticas a las de la gen-
tamicina.
Amikacina
El espectro de la actividad antimicrobiana de la amikacina es el más am-
plio del grupo. Debido a su resistencia a muchas de las enzimas que inac-
tivan los aminoglucósidos, la amikacina desempeña un papel especial en 
el tratamiento inicial de infecciones bacilares gramnegativas nosocomia-
les graves en hospitales donde la resistencia a la gentamicina y la tobra-
micina se ha convertido en un problema importante. La amikacina es 
activa contra la mayoría de las cepas de Serratia, Proteus y P. aeruginosa, así 
como contra la mayoría de las cepas de Klebsiella, Enterobacter y E. coli que 
son resistentes a gentamicina y tobramicina. La mayor resistencia a la 
amikacina se encuentra entre las cepas de Acinetobacter, Providencia y Fla-
vobacterium y las cepas de Pseudomonas distintas de P. aeruginosa; todos 
éstos son patógenos inusuales. La amikacina es menos activa que la gen-
tamicina contra los enterococos y no debe usarse para este organismo. La 
amikacina no tiene actividad contra la mayor parte de las bacterias anae-
robias grampositivas. Es activa contra M. tuberculosis, lo que incluye ce-
pas resistentes a la estreptomicina y micobacterias atípicas. 
La dosis recomendada de amikacina es de 15 mg/kg/d en una sola do-
sis diaria o dividida en dos o tres porciones iguales, que debe reducirse 
en el caso de los pacientes con insuficienciarenal. El fármaco se absorbe 
rápidamente después de la inyección intramuscular, y las concentracio-
nes máximas en plasma se aproximan a 20 µg/ml después de la inyección 
de 7.5 mg/kg. La concentración 12 h después de una dosis de 7.5 mg/kg 
es de 5-10 µg/ml. Una dosis de 15 mg/kg una vez al día produce concen-
traciones máximas de 50-60 µg/ml y una concentración mínima de me-
nos de 1 µg/ml. Para el tratamiento de infecciones por micobacterias, se 
usan esquemas de administración tres veces a la semana, con dosis de 
hasta 25 mg/kg (Peloquin et al., 2004). Al igual que los otros aminoglucó-
sidos, la amikacina causa ototoxicidad, pérdida de la audición y nefro-
toxicidad.
Netilmicina
La netilmicina (no comercializada en Estados Unidos) es similar a la gen-
tamicina y a la tobramicina en sus propiedades farmacocinéticas y dosifi-
cación (Panwalker et al., 1978). Su actividad antibacteriana es amplia 
contra los bacilos gramnegativos aerobios. Al igual que la amikacina, la 
mayoría de las enzimas que inactivan los aminoglucósidos no la metabo-
lizan; por tanto, puede tener actividad contra ciertas bacterias que son 
resistentes a la gentamicina (con excepción de enterococos resistentes). 
La netilmicina es útil para el tratamiento de infecciones graves debidas a 
enterobacterias susceptibles y otros bacilos gramnegativos aerobios. La 
dosis recomendada de netilmicina en adultos con infecciones del tracto 
urinario complicadas es de 1.5-2 mg/kg cada 12 h. Para otras infecciones 
sistémicas graves, se administra una dosis diaria total de 4-7 mg/kg en 
una dosis única o dividida en dos a tres porciones. Los niños deben reci-
bir 3-7 mg/kg/d divididos en dos o tres dosis; los recién nacidos reciben 
3.5-5 mg/kg/d en una dosis diaria única. La t1/2 para la eliminación es, 
generalmente, de 2-2.5 h en los adultos y aumenta con la insuficiencia 
renal. La netilmicina puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Estreptomicina
La estreptomicina se usa para el tratamiento de ciertas infecciones in-
usuales, por lo común en combinación con otros agentes antimicrobia-
nos. Por lo general, tiene menos actividad que otros miembros de la clase 
contra los bacilos aerobios gramnegativos. La combinación de penicilina 
G (bacteriostática contra enterococos) y estreptomicina es eficaz como 
terapia bactericida para la endocarditis enterocócica, aunque normal-
mente se prefiere la gentamicina por su menor toxicidad. Se debe usar 
estreptomicina en lugar de gentamicina cuando la cepa es resistente a 
esta última y tiene una susceptibilidad demostrable a la estreptomicina, 
lo que puede ocurrir porque las enzimas que inactivan estos dos amino-
glucósidos son diferentes.
La estreptomicina se puede administrar mediante inyección intramus-
cular profunda o por vía intravenosa. La inyección intramuscular puede ser 
dolorosa y desarrollarse una masa suave caliente en el sitio de la inyección. 
El rango de dosis de la estreptomicina para la mayoría de las indicaciones 
es de 15-25 mg/kg al día o divididos en dosis dos veces al día. Durante el 
tratamiento inicial para la tuberculosis, se administra con frecuencia en 
una sola dosis diaria de 1 000 mg, lo que resulta en concentraciones séri-
cas máximas de cerca de 50-60 y 15-30 µg/ml, y concentraciones mínimas 
de menos de 1 y 5-10 µg/ml, respectivamente. La frecuencia de dosifica-
ción puede reducirse a dos o tres veces por semana después de la fase 
inicial de tratamiento de la tuberculosis.
La estreptomicina ha sido reemplazada por gentamicina en la mayoría 
de las indicaciones, porque la toxicidad de la gentamicina es sobre todo 
renal y reversible, mientras que la de la estreptomicina es vestibular e 
irreversible. La administración de estreptomicina puede producir disfun-
ción del nervio óptico, lo que incluye escotomas, que se presentan como 
una ampliación del punto ciego. Entre las reacciones tóxicas menos co-
munes a la estreptomicina se encuentra la neuritis periférica.
Neomicina
La neomicina es un antibiótico de amplio espectro. Los microorganismos 
susceptibles por lo general son inhibidos por concentraciones de 10 µg/
ml o menos. Las especies gramnegativas altamente sensibles son E. coli, 
Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris. Los mi-
croorganismos grampositivos que se inhiben incluyen S. aureus y E. faeca-
lis. Mycobacterium tuberculosis también es sensible a la neomicina. Las 
cepas de P. aeruginosa son resistentes a la neomicina. El sulfato de neomi-
cina está disponible para administración tópica y oral. La neomicina se 
comercializa en la actualidad en muchas marcas de cremas, ungüentos y 
otros productos, sola y en combinación con polimixina, bacitracina, otros 
antibióticos y una variedad de corticosteroides.
La neomicina se usa ampliamente para la aplicación tópica en diversas 
infecciones de la piel y las membranas mucosas. La administración oral 
de neomicina (por lo general en combinación con eritromicina base) se 
ha empleado sobre todo para la “preparación” del intestino para cirugía. 
La neomicina administrada por vía oral se absorbe poco en el tracto GI: 
aproximadamente 97% de una dosis oral de neomicina no se absorbe y se 
elimina sin cambios en las heces. La porción que se absorbe se excreta 
por el riñón; la ingestión diaria total de 10 g durante 3 días produce una 
concentración sanguínea inferior a la asociada con la toxicidad sistémica 
si la función renal es normal. La neomicina y la polimixina B se han usa-
do para la irrigación de la vejiga con el fin de prevenir la bacteriuria y la 
bacteriemia asociadas con los catéteres permanentes. Para este propósi-
to, se diluye 1 ml del preparado que contiene 40 mg de neomicina y 
200 000 unidades de polimixina B/ml en 1 L de solución de cloruro de 
sodio a 0.9%, y se usa para la irrigación continuada de la vejiga urinaria a 
través de sistemas de catéteres apropiados. La vejiga se irriga a razón de 
1 L cada 24 h.
Las reacciones de hipersensibilidad, principalmente las erupciones cu-
táneas, ocurren en 6 a 8% de los pacientes cuando se aplica neomicina 
por vía tópica. Los efectos tóxicos más importantes de la neomicina son 
ototoxicidad y nefrotoxicidad; como consecuencia, el fármaco ya no está 
disponible para administración parenteral. El bloqueo neuromuscular 
con parálisis respiratoria también se ha producido después de la irriga-
ción de heridas o de cavidades serosas. Las personas tratadas con 4 a 6 g/
día del fármaco por vía oral a veces desarrollan un síndrome similar al 
esprue, caracterizado por diarrea, esteatorrea y azotorrea. También pue-
de haber proliferación excesiva de levaduras en el intestino.
Paromomicina
La paromomicina (también conocida como aminosidina) es un aminoglu-
cósido estructuralmente relacionado con la neomicina. Tiene actividad an-
tibacteriana similar a otros aminoglucósidos, pero tiene una actividad 
antiparasitaria en particular notable. Los parásitos que, en general, son 
susceptibles a la paromomicina incluyen especies de Leishmania, Enta-
moeba histolytica, Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. La forma pa-
renteral se usa internacionalmente como tratamiento de infecciones 
debidas a especies Leishmania (Leishmaniasis visceral), aunque esta for-
mulación no está disponible en Estados Unidos (Sundar et al., 2007). Al 
igual que otros aminoglucósidos, tiene poca absorción sistémica cuando 
se administra por vía oral; esta característica se explota para lograr altas 
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Datos farmacológicos para su formulario personal: aminoglucósidos 
Fármacos Usos terapéuticos Farmacología clínica y consejos
Aminoglucósidos. Inhibidores de la síntesis de proteína bacteriana
General: bactericida, sin absorción GI (<1%), administración oral utilizada sólo para la descontaminación intestinal o los parásitos intestinales, 
escasa penetración en el CSF, eliminación renal, nefrotoxicidad, ototoxicidad (coclear y vestibular), bloqueo neuromuscular
Gentamicina (IV)•	 UTI
•	 Peritonitis
•	 Endocarditis	en	combinación	con	un	agente	activo	de	
pared celular
•	 Peste
•	 Tularemia
•	 Buena	actividad	vs. enterobacterias, Pseudomonas
•	 Alguna	actividad	frente	a	Neisseria, Haemophilus, 
Moraxella
•	 Actividad	sinérgica	cuando	se	combina	con	un	agente	de	
pared celular contra muchos organismos
•	 Toxicidad	vestibular	> coclear
•	 Toxicidad	principalmente	renal	y	reversible
Tobramicina (IV, inhalación) •	 UTI
•	 Infecciones	pulmonares,	incluidas	las	exacerbaciones	de	
la fibrosis quística
•	 Septicemia	nosocomial	de	origen	desconocido
•	 Similar	a	la	gentamicina,	con	mejor	actividad	contra	
Pseudomonas aeruginosa
•	 Toxicidad	coclear	≈ vestibular
Amikacina (IV) •	 UTI
•	 Infecciones	pulmonares,	incluidas	las	exacerbaciones	de	
la fibrosis quística
•	 Septicemia	nosocomial	de	origen	desconocido
•	 Infecciones	por	micobacterias	
•	 Similar	a	la	tobramicina,	con	actividad	contra	
algunos bacilos gramnegativos resistentes a otros 
aminoglucósidos
•	 Actividad	contra	una	variedad	de	micobacterias
•	 Toxicidad	coclear	> vestibular
Estreptomicina (IV) •	 Endocarditis	en	combinación	con	un	agente	activo	de	la	
pared celular 
•	 Tuberculosis
•	 Peste
•	 Tularemia
•	 Similar	a	la	gentamicina,	con	actividad	contra	algunos	
enterococos resistentes a gentamicina 
•	 Actividad	contra	Mycobacterium tuberculosis
•	 Toxicidad	vestibular	> coclear
•	 Toxicidad	vestibular	irreversible
Neomicina (PO, tópica, irrigación urológica) •	 Infecciones	menores	de	la	piel	
•	 Preparación	intestinal	antes	de	la	cirugía	intraabdominal
•	 Irrigación	de	la	vejiga
•	 Actividad	similar	a	la	gentamicina,	pero	sólo	se	usa	de	
forma	tópica,	y	no	sistémicamente
•	 Puede	causar	salpullido	en	la	piel
Paromomicina (PO, IM, tópica) •	 Infección	por	Cryptosporidia
•	 Amebiasis	intestinal
•	 Leishmaniasis
•	 Diarrea,	náuseas,	vómitos
•	 Uso	de	IM	para	la	leishmaniasis	visceral
•	 Uso	tópico	para	la	leishmaniasis	cutánea
concentraciones luminales en el tratamiento de enfermedades parasita-
rias intestinales. Está disponible como cápsulas orales e indicado para el 
tratamiento de la amebiasis intestinal en una dosis de 25-35 mg/kg/d di-
vididos en tres porciones. También se utiliza para el tratamiento de la 
criptosporidiosis intestinal y la giardiasis, que puede ser particularmente 
difícil de tratar en pacientes inmunocomprometidos. La paromomicina 
administrada por vía oral se asocia con toxicidad gastrointestinal relacio-
nada con la dosis, que incluye náuseas, dolor abdominal y diarrea. Una 
formulación tópica también se usa a nivel mundial para el tratamiento de 
la leishmaniasis cutánea (Ben Salah et al., 2013).
Bibliografía
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults 
with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associa-
ted pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388–416.
Barclay ML, et al. Once-daily aminoglycoside therapy: is it less toxic than 
multiple daily doses and how should it be monitored? Clin Pharmaco-
kinet 1999;36:89–98.
Bartal C, et al. Pharmacokinetic dosing of aminoglycosides: a controlled 
trial. Am J Med 2003;114:194–198.
Ben Salah A, et al. Topical paromomycin with or without gentamicin for 
cutaneous leishmaniasis. N Engl J Med 2013;368:524–532.
Blair DC, et al. Inactivation of amikacin and gentamicin by carbenicillin 
in patients with end-stage renal failure. Antimicrob Agents Chemother 
1982;22:376–379. 
Bliziotis IA, et al. Effect of aminoglycoside and beta-lactam combination the-
rapy versus beta-lactam monotherapy on the emergence of antimicrobial 
resistance: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Clin Infect Dis 
2005;41:149–158. 
Boulanger LL, et al. Gentamicin and tetracyclines for the treatment of 
human plague: review of 75 cases in New Mexico, 1985–1999. Clin 
Infect Dis 2004;38:663–669.
Brummett RE, Morrison RB. The incidence of aminoglycoside antibiotic-in-
duced hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:406–410.
Busse HJ, et al. The bactericidal action of streptomycin: membrane per-
meabilization caused by the insertion of mistranslated proteins into 
the cytoplasmic membrane of Escherichia coli and subsequent caging 
of the antibiotic inside the cells due to degradation of these proteins. 
J Gen Microbiol 1992;138:551–561.
Contopoulos-Ioannidis DG, et al. Extended-interval aminoglycoside admi-
nistration for children: a meta-analysis. Pediatrics 2004;114:e111–e118.
Cosgrove SE, et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus 
bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48: 
713–721.
Kanamicina
La kanamicina es uno de los aminoglucósidos más tóxicos, y hay pocas 
indicaciones para su uso. Sólo se indica para el tratamiento de la tubercu-
losis extensamente resistente a los medicamentos, e incluso en esta con-
dición, por lo general se prefieren alternativas menos tóxicas.
Agradecimiento: Henry F. Chambers contribuyó a este capítulo en ediciones 
recientes de este libro. Hemos conservado parte de su texto en la edición 
actual.
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