Sulfonamidas, trimetoprima-sulfametoxazol quinolonas y fármacos para tratar las infecciones de vías urinarias

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SULFONAMIDAS 
Los fármacos derivados de la sulfonamida fueron los primeros quimioterapéuticos eficaces utilizados en 
forma sistemática para prevenir y curar las infecciones bacterianas en seres humanos. El advenimiento de 
la penicilina y otros antibióticos redujo la utilidad de las sulfonamidas, pero la introducción de la combi-
nación de trimetoprima y sulfametoxazol ha incrementado el empleo de las sulfonamidas para la profi-
laxis y el tratamiento de las infecciones microbianas específicas. Las sulfonamidas son derivados de la 
para-aminobenzenosulfonamida (sulfanilamida; figura 52-1) y son congéneres del ácido para-aminoben-
zoico. La mayor parte de ellas es relativamente insoluble en agua, pero sus sales de sodio son solubles 
con facilidad. 
Los requisitos estructurales mínimos para la acción antibacteriana están integrados en la propia sulfanilamida. El 
sulfuro debe vincularse de manera directa con el anillo benceno. El grupo para-NH2 (cuyo N se ha designado como 
N4) es esencial y sólo puede reemplazarse mediante fracciones que pueden convertirse in vivo en el grupo amino 
libre. Las sustituciones en el grupo NH2 de la amida (posición N1) ejercen efectos variables sobre la actividad anti-
bacteriana de la molécula; la sustitución de los núcleos aromáticos heterocíclicos en N1 genera compuestos muy 
potentes. 
MECANISMO DE ACCIÓN. Las sulfonamidas son inhibidores competitivos de la dihidropteroato sintasa, 
la enzima bacteriana que interviene en la incorporación del ácido para-aminobenzoico (PABA) en el 
ácido dihidropteroico, el precursor inmediato del ácido fólico (figura 52-2). Los microorganismos sensi-
bles son los que deben sintetizar su propio ácido fólico; las bacterias que pueden utilizar folato prefor-
mado no resultan afectadas. La toxicidad es selectiva para las bacterias, razón por la cual las células de 
mamíferos precisan ácido fólico preformado, no pueden sintetizarlo y por consiguiente son insensibles a 
los fármacos que actúan por medio de este mecanismo. 
SINERGISTAS DE SULFONAMIDAS. La trimetoprima experimenta un efecto sinérgico con las sulfonami-
das. Es un inhibidor competitivo potente y selectivo de la dihidrofolato reductasa microbiana, la enzima 
que reduce el dihidrofolato a tetrahidrofolato, que es necesario para las reacciones de transferencia de un 
carbono. La administración concomitante de una sulfonamida y trimetoprima introduce bloqueos sucesi-
vos en la vía biosintética del tetrahidrofolato (figura 52-2); la combinación es mucho más eficaz que 
cualquiera de los dos compuestos por separado. 
EFECTOS SOBRE LOS MICROORGANISMOS 
Las sulfonamidas tienen una amplia gama de actividades antimicrobianas contra bacterias grampositivas 
y gramnegativas. Las cepas resistentes se han vuelto frecuentes y por consiguiente ha disminuido la uti-
lidad de estos compuestos. Las sulfonamidas son bacteriostáticas; los mecanismos de defensa celulares 
y humorales del hospedador son esenciales para la erradicación final de la infección. 
Figura 52-1 Sulfanilamida y ácido para-aminobenzoico. Las sulfonamidas son derivados de la sulfanilamida y actúan en vir-
tud de que son congéneres del para-aminobenzoato (PABA). El compuesto antimicrobiano y antiinflamatorio dermatológico 
dapsona (4,4’-diaminodifenil sulfona; figura 56-5 y capítulo 65) también tiene una semejanza con PABA y sulfanilamida. 
SO2NH2H2N
SULFANILAMIDA
4 1
ÁCIDO PARA-AMINOBENZOICO DAPSONA 
COOHH2N
Sulfonamidas, trimetoprima-sulfametoxazol, 
quinolonas y fármacos para tratar las infecciones 
de vías urinarias52capítulo
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ESPECTRO ANTIBACTERIANO. La resistencia a las sulfonamidas cada vez es más problemática. Los microorganis-
mos que pueden ser susceptibles in vitro a las sulfonamidas comprenden Streptococcus pyogenes, Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Nocardia, Actinomyces, Calymmatobacterium granu-
lomatis y Chlamydia trachomatis. Las concentraciones inhibidoras mínimas (MIC, minimal inhibitory concentra-
tions) fluctúan entre 0.1 μg/ml para C. trachomatis y 4 a 64 μg/ml para Escherichia coli. Las concentraciones 
plasmáticas máximas del fármaco que se pueden alcanzar in vivo son 100 a 200 μg/ml, aproximadamente. Por lo 
general, las cepas de Neisseria meningitidis y Shigella son resistentes, al igual que muchas cepas de E. coli aisladas 
de paciente con infecciones de las vías urinarias (extrahospitalarias). 
RESISTENCIA BACTERIANA ADQUIRIDA A LAS SULFONAMIDAS. La resistencia bacteriana a las sulfonamidas se 
puede originar por mutación fortuita y selección o la transferencia de la resistencia por plásmidos (capítulo 48); por 
lo general no implica resistencia cruzada a otras clases de antimicrobianos. La resistencia a la sulfonamida puede 
deberse a: 1) una menor afinidad de la dihidropteroato sintasa para las sulfonamidas, 2) disminución de la per - 
meabilidad bacteriana o salida activa del fármaco, 3) una vía metabólica alternativa para la síntesis de un metabolito 
esencial o 4) un aumento de la producción de un metabolito esencial o antagonista farmacológico (p. ej., PABA). 
La resistencia mediada por plásmido se debe a la dihidropteroato sintetasa resistente a fármaco codificada por 
plásmido. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN 
Con excepción de las sulfonamidas, designadas de modo específico por sus efectos locales en el intestino 
(capítulo 47), esta clase de fármaco se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Se absorbe alrededor de 
70 a 100% de una dosis oral y se puede identificar sulfonamida en la orina al cabo de 30 min después 
de la ingestión. Las concentraciones plasmáticas máximas se logran en un lapso de 2 a 6 h, lo cual de - 
pende del fármaco. El intestino delgado es el principal lugar de absorción, pero parte del compuesto se absor - 
be en el estómago. La absorción en otras regiones, como la vagina, vías respiratorias, o la piel con abra - 
sión, es variable y errática, pero una cantidad suficiente puede entrar en el cuerpo y producir reacciones 
tóxi cas en personas susceptibles o producir sensibilización. 
Todas las sulfonamidas están unidas en grado variable a las proteínas plasmáticas, sobre todo la albúmina. Esto se 
determina por la hidrofobicidad de un fármaco específico y su pKa; a un pH fisiológico, los fármacos con un pKa alto 
muestran un bajo grado de unión a proteínas, y viceversa. Las sulfonamidas se distribuyen en todos los tejidos del 
cuerpo. La fracción difusible de la sulfadiazina se distribuye de manera uniforme en toda el agua corporal, en tanto 
que el sulfisoxazol se limita en buena medida al espacio extracelular. Dado que el contenido de proteína de estos 
líquidos corporales es casi siempre bajo, el fármaco está presente en la forma activa no unida. Después de la admi-
nistración sistémica de dosis adecuadas, la sulfadiazina y el sulfisoxazol alcanzan concentraciones en el líquido 
cefalorraquídeo que pueden ser eficaces en la meningitis. Sin embargo, debido al surgimiento de microorganismos 
Figura 52-2 Pasos en el metabolismo del folato bloqueados por las sulfonamidas y la trimetoprima. La administración 
concomitante de una sulfonamida y trimetoprima introduce bloqueos secuenciales de la vía biosintética de tetrahidrofolato; 
la combinación es mucho más eficaz que cualquiera de los dos compuestos por separado. 
Pteridina + PABA
Ácido dihidropteroico
Ácido dihidrofólico 
Ácido tetrahidrofólico
glutamato 
NADP
NADPH
sulfonamidas
trimetoprima
dihidropteroato
sintasa
dihidrofolato
sintasa
dihidrofolato
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resistentes a la sulfonamida, estos fármacos pocas veces se prescriben para tratar la meningitis. Las sulfonamidas 
pasan con facilidad a través de la placenta y llegan a la circulación fetal. Las concentraciones logradas en los tejidos 
fetales pueden causar efectos antibacterianos y tóxicos. 
Las sulfonamidasse metabolizan en el hígado. El principal metabolito es la sulfonamida N4-acetilada. La acetilación 
da origen a productos que tienen una actividad antibacteriana, sin perder el potencial tóxico de la sustancia original. 
Las sulfonamidas se eliminan del organismo en parte como fármaco sin cambio y en parte como productos metabó-
licos. La fracción más extensa se excreta en la orina y la semivida depende de la función renal. En la orina ácida, las 
sulfonamidas más antiguas son insolubles y se pueden formar depósitos cristalinos. Pequeñas cantidades se eliminan 
en las heces, la bilis, la leche y otras secreciones. 
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE SULFONAMIDAS INDIVIDUALES 
Las sulfonamidas pueden clasificarse con base en la rapidez con la cual se absorben y excretan (cuadro 
52-1). 
SULFONAMIDAS DE ABSORCIÓN Y ELIMINACIÓN RÁPIDAS
Sulfisoxazol. El sulfisoxazol es una sulfonamida que se absorbe y excreta con rapidez y tiene una actividad antibacte-
riana excelente. Su gran solubilidad elimina gran parte de la toxicidad renal inherente al empleo de las sulfonamidas 
más antiguas. El sulfisoxazol se une en grado considerable a proteínas plasmáticas. Después de una dosis oral de 2 a 
4 g, las concentraciones máximas en el plasma de 110 a 250 mg/ml se alcanzan al cabo de 2 a 4 h. Alrededor de 30% 
del sulfisoxazol en la sangre y cerca de 30% en la orina se hallan en la forma acetilada. El riñón excreta cerca de 
95% en una sola dosis en 24 h. Por consiguiente, las concentraciones del fármaco en la orina superan en gran propor-
ción a las de la sangre y pueden ser bactericidas. La concentración en el líquido cefalorraquídeo se aproxima a un 
tercio en comparación con la de la sangre. El acetil sulfisoxazol se comercializa en combinación con etilsuccinato de 
eritromicina para uso en niños con otitis media. 
Los efectos adversos del sulfisoxazol son similares a los de otras sulfonamidas. Dada su solubilidad relativamente 
alta en la orina respecto de la sulfadiazina, el sulfisoxazol raras veces produce hematuria o cristaluria (0.2 a 0.3%). 
No obstante, los pacientes deben aún ingerir una cantidad adecuada de agua. Se debe utilizar sulfisoxazol con pre-
caución en individuos con alteraciones de la función renal. Al igual que todas las sulfonamidas, el sulfisoxazol puede 
producir reacciones de hipersensibilidad, algunas de las cuales pueden ser letales. 
Sulfametoxazol. El sulfametoxazol es un congénere cercano del sulfisoxazol, pero sus tasas de absorción entérica y 
excreción urinaria son más lentas. Se administra por vía oral y se utiliza en infecciones sistémicas y urinarias. Es 
preciso tener precauciones para evitar la cristaluria por sulfametoxazol a consecuencia del elevado porcentaje de la 
forma acetilada, relativamente insoluble del fármaco en la orina. Las aplicaciones clínicas del sulfametoxazol son 
las mismas que las del sulfisoxazol. En Estados Unidos se comercializa sólo en combinaciones con trimetoprima en 
dosis fijas. 
Sulfadiazina. La sulfadiazina administrada por vía oral se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Las concentracio-
nes sanguíneas máximas se alcanzan al término de 3 a 6 h. Alrededor de 55% del fármaco se une a la proteína plas-
mática. Se logran las concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo en un plazo de 4 h después de una 
sola dosis oral de 60 mg/kg. Tanto la forma libre como la acetilada de la sulfadiazina se excretan con rapidez por el 
riñón; 15 a 40% del fármaco se elimina en forma acetilada. La alcalinización de la orina acelera la depuración renal 
de las dos formas al disminuir su reabsorción tubular. Es necesario tomar precauciones para garantizar que la 
Cuadro 52-1
Clases de sulfonamidas. 
CLASE SULFONAMIDA t1/2 EN SUERO (h)
Se absorbe y excreta con rapidez. Sulfisoxazol 
Sulfametoxazol 
Sulfadiazina 
5 a 6
11
10
No se absorbe bien por vía oral, pero 
tiene actividad en la luz intestinal.
Sulfasalazina —
Utilización tópica. Sulfacetamida —
Sulfadiazina argéntica —
Acción prolongada. Sulfadoxina 100 a 230
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ingestión de líquidos sea adecuada para producir una diuresis diaria de al menos 1 200 ml en adultos y una cantidad 
correspondiente en los niños. Si no se puede lograr esto, se puede administrar bicarbonato de sodio para reducir el 
riesgo de cristaluria. 
SULFONAMIDAS MAL ABSORBIDAS 
SULFASALAZINA. La sulfasalazina no se absorbe bien en el tubo digestivo. Se utiliza en el tratamiento de la colitis 
ulcerosa y la enteritis regional. Las bacterias intestinales degradan la sulfasalazina y forman 5-aminosalicilato 
(5-ASA, mesalamina; figuras 47-2 a 47-4), el principio activo en la enteropatía inflamatoria y la sulfapiridina, una 
sulfonamida que se absorbe y que al final se excreta en la orina. 
SULFONAMIDAS DE USO TÓPICO 
Sulfacetamida. La sulfacetamida es el derivado de sulfanilamida con sustitución de N1-acetil. Su solubilidad acuosa 
es de casi 90 tantos respecto de la de la sulfadiazina. Las soluciones de la sal sódica del fármaco se emplean de 
manera amplia en el tratamiento de las infecciones oftálmicas. Las concentraciones acuosas muy altas no son irritan-
tes para los ojos y son eficaces contra los microorganismos susceptibles. El fármaco penetra en los líquidos y tejidos 
oculares en altas concentraciones. Las reacciones de sensibilidad a la sulfacetamida son infrecuentes, pero el fármaco 
no se debe prescribir en sujetos con hipersensibilidad conocida a las sulfonamidas. Una solución de la sal sódica al 
30% tiene un pH de 7.4, en tanto que las soluciones de sales sódicas de otras sulfonamidas son muy alcalinas. Véanse 
en los capítulos 64 y 65 las aplicaciones oculares y dermatológicas. 
Sulfadiazina argéntica. La sulfadiazina argéntica se aplica de forma tópica para reducir la colonización microbiana y 
la aparición de infecciones en quemaduras. Este fármaco no debe emplearse para tratar una infección profunda esta-
blecida. La plata se libera con lentitud a partir del compuesto en concentraciones que son selectivamente tóxicas para 
los microorganismos. Sin embargo, las bacterias pueden desarrollar resistencia a la sulfadiazina argéntica. Aunque se 
absorbe escasa cantidad de plata, la concentración plasmática de la sulfadiazina puede alcanzar concentraciones 
terapéuticas si resulta afectada una extensa zona de la superficie. Las reacciones secundarias (sensación de quema-
dura, exantema y prurito) son infrecuentes. La sulfadiazina argéntica se considera un fármaco de elección para la 
prevención de infecciones de quemaduras. 
Mafenida. Esta sulfonamida (α-amino-p-tolueno-sulfonamida) se aplica de forma tópica para evitar la colonización 
de quemaduras por una gran diversidad de bacterias gramnegativas y grampositivas. No se debe usar en el trata-
miento de una infección profunda establecida. Los efectos adversos comprenden dolor intenso en zonas de aplica-
ción, reacciones alérgicas y pérdida de líquido por evaporación de la superficie quemada debido a que no se utilizan 
apósitos oclusivos. El fármaco y su metabolito primario inhiben a la anhidrasa carbónica y la orina se vuelve alca-
lina. Se puede presentar acidosis metabólica con taquipnea compensadora e hiperventilación; estos efectos limitan la 
utilidad de la mafenida. Esta última se absorbe en la superficie de la quemadura y alcanza concentraciones plasmáti-
cas máximas en 2 a 4 h; el fármaco absorbido se convierte en para-carboxibenzenosulfonamida. 
SULFONAMIDAS DE ACCIÓN PROLONGADA 
Sulfadoxina. Este compuesto tiene una semivida plasmática muy prolongada (siete a nueve días). Se emplea en com-
binación con pirimetamina (500 mg de sulfadoxina más 25 mg de pirimetamina) para la prevención y el tratamien - 
to del paludismo causado por cepas de Plasmodium falciparum resistentes a mefloquina (capítulo 49). Sin embargo, 
debido a las reacciones graves, y algunas veces letales, entre ellas el síndrome de Stevens-Johnson, además del sur-
gimiento de cepasresistentes, el fármaco tiene una utilidad limitada para el tratamiento del paludismo. 
TRATAMIENTO CON SULFONAMIDAS 
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS. Debido a que un elevado porcentaje de las infecciones de las vías urinarias 
(UTI, urinary tract infections) se debe a patógenos resistentes a las sulfonamidas, éstas ya no representan el trata-
miento de primera opción. Los compuestos preferidos son trimetoprima-sulfametoxazol, una quinolona, trimeto-
prima, fosfomicina o ampicilina. El sulfisoxazol se puede administrar en forma eficaz en zonas donde la prevalencia 
de la resistencia no es elevada. La dosis habitual es de 2 a 4 g al principio seguida de 1 a 2 g por vía oral cuatro veces 
al día durante cinco a 10 días. Los pacientes con pielonefritis aguda y fiebre alta corren riesgo de sufrir bacteriemia 
y choque y no se deben tratar con una sulfonamida. 
NOCARDIOSIS. Las sulfonamidas son útiles en el tratamiento de las infecciones debidas a especies del género 
Nocardia. Se puede administrar sulfisoxazol o sulfadiazina en dosis de 6 a 8 g al día; este esquema se debe descon-
tinuar durante varios meses después de controlar todas las manifestaciones clínicas. Se ha recomendado la combina-
ción de sulfonamida con un segundo antibiótico, sobre todo en casos avanzados; se han recomendado asimismo 
ampicilina, eritromicina y estreptomicina, pero no se dispone de datos clínicos que demuestren que el tratamiento com - 
binado sea mejor que el tratamiento con sulfonamida sola. La combinación trimetoprima-sulfametoxazol también es 
eficaz; algunos especialistas consideran que esta combinación es el tratamiento de elección. 
TOXOPLASMOSIS. La combinación de pirimetamina y sulfadiazina es el tratamiento de elección para la toxoplasmo-
sis (capítulo 50). Se administra pirimetamina en una dosis de carga de 75 mg seguida de 25 mg por vía oral al día, 
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con sulfadiazina, 1 g por vía oral cada 6 h, más ácido folínico en dosis de 10 mg por vía oral cada día durante un míni - 
mo de tres a seis semanas. Los pacientes deben recibir por lo menos 2 L de líquido al día para evitar la cristaluria. 
UTILIZACIÓN DE LAS SULFONAMIDAS PARA PROFILAXIS. Las sulfonamidas tienen la misma eficacia que la peni-
cilina oral para evitar las infecciones estreptocócicas y las recidivas de fiebre reumática en individuos susceptibles. 
Su toxicidad y la posibilidad de infección por estreptococos resistentes a fármacos hacen que las sulfonamidas sean 
menos convenientes que la penicilina para este fin; sin embargo, se deben usar sulfonamidas en pacientes hipersen-
sibles a la penicilina. Por lo general, las reacciones adversas ocurren durante las primeras ocho semanas de trata-
miento. Es necesario efectuar recuentos de leucocitos una vez a la semana durante las primeras ocho semanas. 
REACCIONES SECUNDARIAS A LAS SULFONAMIDAS 
Los efectos secundarios que ocurren tras la administración de sulfonamidas son múltiples y variados; la 
frecuencia global de las reacciones se aproxima a 5 por ciento.
TRASTORNOS DE LAS VÍAS URINARIAS. El riesgo de cristaluria es muy bajo con los compuestos más solubles como 
el sulfisoxazol. La cristaluria se ha presentado en pacientes deshidratados con síndrome de inmunodeficiencia 
humana (sida) que recibieron sulfadiazina por encefalitis secundaria a Toxoplasma. La ingestión de líquido debe ser 
suficiente para garantizar un volumen urinario diario de un mínimo de 1 200 ml (en adultos). La alcalinización de la 
orina puede ser conveniente si el volumen urinario o el pH son excesivamente bajos, debido a que la solubilidad del 
sulfisoxazol aumenta demasiado con elevaciones leves del pH. 
TRASTORNOS DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO. Aunque es infrecuente, se puede presentar anemia hemolítica 
aguda. En algunos casos, puede deberse a un fenómeno de sensibilización; en otros, la hemólisis se relaciona con una 
deficiencia eritrocítica de la actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La agranulocitosis ocurre en casi 0.1% 
de los pacientes que reciben sulfadiazina; también se presenta después de utilizar otras sulfonamidas. Aunque la 
normalización de las cifras de granulocitos se puede retrasar durante semanas o meses después de suspender la sul-
fonamida, en la mayoría de los pacientes se restablece en forma espontánea con el tratamiento de apoyo. La anemia 
aplásica que incluye supresión completa de la actividad de la médula ósea con anemia intensa, granulocitopenia y 
trombocitopenia es una presentación extremadamente rara tras el tratamiento con sulfonamida. Es probable que se 
deba a un efecto mielotóxico directo y puede ser letal. La supresión reversible de la médula ósea es muy frecuente en 
individuos con una reserva limitada de la médula ósea (p. ej., personas con sida o que se hallan bajo quimioterapia 
mielosupresora). 
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD. Entre las manifestaciones cutáneas y mucosas atribuidas a la sensibilización 
a la sulfonamida figuran los exantemas morbiliformes, escarlatiniformes, urticariales, erisipeloides, penfigoides, pur-
púricos y petequiales, así como el eritema nodular, el eritema multiforme similar al de Stevens-Johnson, el síndrome 
de Behçet, la dermatitis exfoliativa y la fotosensibilidad. Estas reacciones de hipersensibilidad ocurren las más de las 
veces después de la primera semana de tratamiento, aunque pueden aparecer antes en sujetos sensibilizados de forma 
previa. Fiebre, alteración del estado general y prurito se presentan a menudo en forma simultánea. La frecuencia de 
efectos dérmicos secundarios se acerca a 2% con sulfisoxazol; los pacientes con sida manifiestan una frecuencia 
de exantemas luego del tratamiento con sulfonamida más alta que otros individuos. Puede aparecer un síndrome 
similar a la enfermedad por el suero después de varios días de tratamiento con sulfonamida. La fiebre farmacológica 
es una manifestación secundaria común del tratamiento con sulfonamida; la frecuencia se aproxima a 3% con sulfi-
soxazol. La necrosis focal o difusa del hígado debido a la toxicidad farmacológica directa o a la sensibilización se 
presenta en < 0.1% de los pacientes. La cefalea, náusea, vómito, fiebre, hepatomegalia, ictericia y datos de laborato-
rio de disfunción hepatocelular aparecen casi siempre tres a cinco días después de iniciada la administración de sul-
fonamida y el síndrome puede avanzar a la atrofia amarilla aguda y la muerte. 
REACCIONES SECUNDARIAS. La anorexia, la náusea y el vómito se presentan en 1 a 2% de las personas que reciben 
sulfonamidas. La administración de sulfonamidas a lactantes recién nacidos, sobre todo si son prematuros, puede 
propiciar el desplazamiento de bilirrubina desde la albúmina plasmática y ocasionar tal vez una encefalopatía lla-
mada querníctero. No deben administrarse sulfonamidas a las mujeres embarazadas cerca del término, ya que estos 
fármacos cruzan la placenta y se secretan en la leche. 
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Las interacciones farmacológicas de las sulfonamidas se observan con los 
anticoagulantes orales, los hipoglucemiantes sulfonilureas y los anticonvulsivos derivados de la fenilhidantoína. En 
cada caso, las sulfonamidas pueden potenciar los efectos del otro fármaco al inhibir su metabolismo o al desplazarlo 
de la albúmina. Puede ser necesario el ajuste posológico cuando se administra al mismo tiempo una sulfonamida. 
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL 
La trimetoprima inhibe a la dihidrofolato reductasa bacteriana, una enzima descendente de la que las 
sulfonamidas inhiben en la misma secuencia biosintética (figura 52-2). La combinación de trimetoprima 
más sulfametoxazol fue un avance importante en el desarrollo de antimicrobianos clínicamente eficaces 
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y sinérgicos. En gran parte del mundo, la combinación de la trimetoprima con sulfametoxazol se conoce 
como cotrimoxazol. Además, con la combinación con sulfametoxazol, la trimetoprimatambién se comer-
cializa en una presentación individual. 
TRIMETOPRIMA
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA. La actividad antibacteriana de la trimetoprima es similar a la del sulfametoxazol, 
aunque la primera es 20 a 100 veces más potente. La mayor parte de los microorganismos gramnegativos y grampo-
sitivos es sensible a la trimetoprima, pero puede desarrollarse resistencia cuando se utiliza el fármaco solo. Por lo 
general, Pseudomonas aeuruginosa, Bacteroides fragilis y enterococos son resistentes. Hay una variación conside-
rable en la susceptibilidad de Enterobacteriaceae a la trimetoprima en diferentes ubicaciones geográficas debido a la 
propagación de la resistencia mediada por plásmidos y transposones (capítulo 48). 
Eficacia de trimetoprima-sulfametoxazol en combinación. Chlamydia trachomatis y N. meningitidis son susceptibles a 
trimetoprima-sulfametoxazol. Aunque la mayor parte de las cepas de S. pneumoniae es susceptible, se ha observado 
un incremento de la resistencia. El compuesto inhibe 50 a 95% de las cepas de Staphylococcus aureus, Staphylococcus 
epidermidis, S. pyogenes, el grupo de estreptococos viridans, E. coli, Proteus mirabilis, Proteus morganii, Proteus 
rettgeri, especies del género Enterobacter, Salmonella, Shigella, Pseudomonas pseudomallei, Serratia y especies del 
género Alcaligenes. También son sensibles especies de Klebsiella, Brucella abortus, Pasteurella haemolytica, 
Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica y Nocardia asteroides.
MECANISMO DE ACCIÓN. La actividad antimicrobiana de la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol se debe 
a las acciones secuenciales de la vía enzimática para la síntesis de ácido tetrahidrofólico (figura 52-2). El tetrahidro-
folato es esencial para las reacciones de transferencia de un carbono (p. ej., la síntesis de timidilato a partir de des-
oxiuridilato). La toxicidad selectiva para los microorganismos se alcanza en dos días. Las células de mamífero 
utilizan folatos preformados de los alimentos y no sintetizan el compuesto. Por otra parte, la trimetoprima es un 
inhibidor muy selectivo de la hidrofolato reductasa de microorganismos inferiores: se requieren alrededor de 100 000 
tantos más del fármaco para inhibir la reductasa humana que la enzima bacteriana. El cociente óptimo de las concen-
traciones de los dos compuestos equivale al cociente de las concentraciones inhibidoras mínimas de los fármacos que 
actúan de manera independiente. Si bien este cociente varía para diferentes bacterias, el cociente más eficaz para el 
máximo número de microorganismos es 20:1, sulfametoxazol:trimetoprima. Por consiguiente, la combinación está 
formulada para alcanzar una concentración de sulfametoxazol in vivo que es 20 veces mayor que la de trimetoprima; 
sulfametoxazol tiene propiedades farmacocinéticas tales que las concentraciones de los dos fármacos son relativa-
mente constantes en el organismo durante un periodo prolongado. 
RESISTENCIA BACTERIANA. La resistencia bacteriana a trimetoprima-sulfametoxazol es un problema de rápido cre-
cimiento. La resistencia se debe a menudo a la adquisición de un plásmido que codifica la síntesis de una dihidrofo-
lato reductasa alterada. Se ha informado que casi 30% de cepas urinarias de E. coli es resistente a trimetoprima- 
sulfametoxazol. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. Las características farmacocinéticas del sulfametoxa-
zol y la trimetoprima son muy similares para lograr un cociente constante de 20:1 de sus concentraciones en sangre y 
tejidos. Después de una sola dosis oral de un preparado combinado, la trimetoprima se absorbe como más rapidez que 
el sulfametoxazol. Por lo regular, la concentración sanguínea máxima de la trimetoprima se alcanza a las 2 h en la 
mayoría de los pacientes, en tanto que las concentraciones máximas del sulfametoxazol ocurren hacia las 4 h después 
de una sola dosis oral. Las semividas de trimetoprima y sulfametoxazol se aproximan a 11 y 10 h, respectivamente. 
Cuando se administran 800 mg de sulfametoxazol con 160 mg de trimetoprima (el cociente habitual de 5:1) dos veces 
al día, las concentraciones máximas de los fármacos en el plasma son alrededor de 40 y 2 mg/ml, el cociente óptimo. 
Las concentraciones máximas son similares (46 y 3.4 mg/ml) tras la infusión intravenosa de 800 mg de sulfametoxa-
zol y 160 mg de trimetoprima durante un periodo de 1 hora. 
La trimetoprima se distribuye y se concentra con rapidez en los tejidos; aproximadamente 40% se une a la proteína 
plasmática en presencia de sulfametoxazol. El volumen de distribución de la trimetoprima es casi nueve veces mayor 
que el del sulfametoxazol. El fármaco entra con facilidad en el líquido cefalorraquídeo y el esputo. Altas concen - 
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traciones de cada componente de la mezcla también se encuentran en la bilis. Alrededor de 65% del sulfametoxazol 
se une a la proteína plasmática. Cerca de 60% de la trimetoprima administrada y de 25 a 50% del sulfametoxa - 
zol administrado se excretan en la orina en 24 h. Dos tercios de la sulfonamida no son conjugados. Los metabolitos 
de la trimetoprima también se eliminan. Las tasas de excreción y las concentraciones de los dos compuestos en la 
orina se reducen de manera significativa en pacientes con uremia. 
USOS TERAPÉUTICOS
Infecciones urinarias. El tratamiento de las infecciones urinarias bajas no complicadas con trimetoprima-sulfametoxa-
zol es a menudo muy eficaz para las bacterias sensibles. El tratamiento con una sola dosis (320 mg de trimetoprima 
más 1 600 mg de sulfametoxazol en adultos) ha sido eficaz en algunos casos para el tratamiento de las infecciones 
urinarias no complicadas. La trimetoprima también logra concentraciones terapéuticas en secreciones prostáticas y 
la trimetoprima más sulfametoxazol es eficaz muchas veces para el tratamiento de la prostatitis bacteriana. 
Infecciones respiratorias bacterianas. Trimetoprima-sulfametoxazol es eficaz para tratar las exacerbaciones agudas de 
la bronquitis crónica. Al parecer, la administración de 800 a 1 200 mg de sulfametoxazol más 160 a 240 mg de tri-
metoprima dos veces al día es eficaz para disminuir la fiebre, la secreción purulenta y el volumen de esputo, así como 
la cifra de bacterias en el esputo. No se debe utilizar trimetoprima-sulfametoxazol para tratar la faringitis estreptocó-
cica porque no erradica al patógeno. Es eficaz para la otitis media aguda en niños y la sinusitis maxilar aguda en 
adultos causada por cepas susceptibles de H. influenzae y S. pneumoniae.
Infecciones del tubo digestivo. La combinación es una alternativa a una fluoroquinolona para el tratamiento de la shi-
gelosis. En apariencia, la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol es eficaz en el tratamiento de portadores de 
cepas sensibles de Salmonella typhi y otras especies del género Salmonella; sin embargo, algunas veces es ineficaz. 
La diarrea aguda debida a cepas sensibles de E. coli enteropatógena se puede tratar o evitar con trimetoprima o tri-
metoprima más sulfametoxazol. No obstante, el tratamiento antibiótico de las enfermedades diarreicas debidas a E. 
coli enterohemorrágica O157:H7 puede incrementar el riesgo del síndrome hemolítico-urémico, tal vez al aumentar 
la liberación de la toxina Shiga por la bacteria. 
Infección por Pneumocystis jiroveci. El tratamiento en dosis elevadas (trimetoprima, 15 a 20 mg/kg/día, más sulfame-
toxazol, 75 a 100 mg/kg/día en tres o cuatro dosis fraccionadas) es eficaz para esta infección grave en sujetos con 
sida. Se deben administrar corticoesteroides complementarios al inicio del tratamiento contra Pneumocystis en indi-
viduos con una PO2 menor de 70 mmHg o un gradiente alveolar arterial mayor de 35 mmHg. La profilaxis con 
800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprima una vez al día o tres veces a la semana es eficaz para evitar la 
neumonía causada por este microorganismo en pacientes con sida. Las reacciones secundarias son menos frecuentescon las dosis profilácticas más bajas de trimetoprima-sulfametoxazol. Los problemas más frecuentes son exantema, 
fiebre, leucopenia y hepatitis. 
Profilaxis en pacientes neutropénicos. El tratamiento en dosis bajas (150 mg de trimetoprima/m2 de área de superficie 
corporal y 750 mg de sulfametoxazol/m2 de área de superficie corporal) es eficaz para la profilaxis de la infección por 
P. jiroveci. Un esquema de 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprima dos veces al día en pacientes con 
neutropenia grave proporciona una protección notable contra la septicemia causada por bacterias gramnegativas. 
Infecciones diversas. Las infecciones por Nocardia se han tratado de modo satisfactorio con la combinación, pero 
también se han comunicado fracasos. Aunque en la actualidad una combinación de doxiciclina y estreptomicina o 
gentamicina se considera el tratamiento de elección para la brucelosis, trimetoprima-sulfametoxazol puede ser un 
sustitutivo eficaz para la combinación de doxiciclina. Trimetoprima-sulfametoxazol también se ha utilizado de forma 
satisfactoria en el tratamiento de la enfermedad de Whipple, la infección por Stenotrophomonas maltophilia y la 
infección por parásitos intestinales Cyclospora e Isospora. La granulomatosis de Wegener puede responder, lo cual 
depende de la etapa de la enfermedad. 
EFECTOS SECUNDARIOS. El margen entre toxicidad para las bacterias y para el ser humano puede ser relativamente 
estrecho cuando el sujeto tiene deficiencia de folato. En tales casos, trimetoprima-sulfametoxazol puede causar o 
desencadenar megaloblastosis, leucopenia o trombocitopenia. En su utilización sistemática, la combinación ejerce al 
parecer escasa toxicidad. Alrededor de 75% de los efectos secundarios afecta a la piel. En apariencia, la trimetoprima 
más sulfametoxazol produce reacciones dermatológicas hasta tres veces más frecuentes que el sulfisoxazol solo 
(5.9% frente a 1.7%). La dermatitis exfoliativa, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son 
infrecuentes y ocurren en particular en individuos mayores. La náusea y el vómito representan la mayor parte de las 
reacciones digestivas; la diarrea es infrecuente. La glositis y la estomatitis son relativamente comunes. Se ha obser-
vado ictericia leve y transitoria y tiene al parecer las características histológicas de la hepatitis colestásica alérgica. 
Las reacciones del sistema nervioso central consisten en cefalea, depresión y alucinaciones, manifestaciones atribui-
das a las sulfonamidas. Las reacciones hematológicas son anemias diversas, trastornos de la coagulación, granulo-
citopenia, agranulocitosis, púrpura, púrpura de Henoch-Schönlein y sulfoemoglobinemia. Las alteraciones per - 
manentes de la función renal pueden presentarse tras el empleo de trimetoprima-sulfametoxazol en individuos con 
nefropatía y se ha observado una disminución reversible de la depuración de creatinina en personas con función renal 
normal. Los pacientes con sida experimentan con frecuencia reacciones de hipersensibilidad a trimetoprima-sulfa - 
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metoxazol (exantema, neutropenia, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sweet e infiltrados pulmonares). Es 
posible continuar el tratamiento en estos sujetos después de la desensibilización oral rápida. 
QUINOLONAS 
Las quinolonas son derivados del ácido nalidíxico. Las quinolonas fluoradas 4, como ciprofloxacina y 
moxifloxacina, tienen una amplia actividad antimicrobiana y son eficaces después de la administración 
oral para el tratamiento de una amplia gama de enfermedades infecciosas (cuadro 52-2). 
Sin embargo, los efectos secundarios infrecuentes y potencialmente letales han llevado a retirar del comercio esta-
dounidense a los fármacos lomefloxacina, esparfloxacina (fototoxicidad, prolongación del intervalo QTc), gatifloxa-
cina (hipoglucemia), temafloxacina (anemia hemolítica inmunitaria), trovafloxacina (hepatotoxicidad), grepafloxacina 
(cardiotoxicidad) y clinafloxacina (fototoxicidad). 
MECANISMO DE ACCIÓN. Los antibióticos derivados de la quinolona tienen acción específica sobre la girasa de DNA 
bacteriana y la topoisomerasa IV. Para muchas bacterias grampositivas, la topoisomerasa IV es el principal blanco. 
En cambio, la girasa de DNA representa el principal blanco de la quinolona en muchos microorganismos gramnega-
tivos. La girasa introduce superhélices negativas en el DNA para combatir las superhélices positivas excesivas que 
pueden ocurrir durante la replicación de DNA (figura 52-3). Las quinolonas inhiben el superenrollamiento de DNA 
mediado por girasa en concentraciones que se correlacionan bien con las necesarias para inhibir el desarrollo de 
bacterias (0.1 a 10 µg/ml). Las mutaciones del gen que codifica a la subunidad A de la girasa pueden conferir resis-
tencia a estos fármacos. La topoisomerasa IV, que separa moléculas de DNA hijas entrelazadas (catenadas) que son 
el producto de la replicación de DNA, también es blanco para las quinolonas. 
Las células eucarióticas no contienen DNA girasa, sino una DNA topoisomerasa de tipo II similar en términos con-
ceptuales y mecanicistas, pero las quinolonas la inhiben sólo en concentraciones mucho más altas (100 a 1 000 µg/
ml) que las necesarias para inhibir las enzimas bacterianas. 
ESPECTRO ANTIBACTERIANO. Las fluoroquinolonas son microorganismos bactericidas potentes contra E. coli y 
diversas especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter y Neisseria (las MIC90 son por lo general 
< 0.2 μg/ml). Las fluoroquinolonas también tienen una actividad satisfactoria contra estafilococos, pero no contra 
cepas resistentes a la meticilina (MIC90 = 0.1 a 2 mg/ml). La actividad contra estreptococos se limita a una subserie 
de las quinolonas, tales como levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina. Diversas bacterias intracelulares son 
inhibidas por las fluoroquinolonas en concentraciones que pueden alcanzarse en el plasma; éstas son especies de 
Cuadro 52-2
Fórmulas estructurales de algunas quinolonas y fluoroquinolonas.
8
X N
1
O
COOHR6
R7
R1
5
4
2
36
7
CONGÉNERE R1 R6 R7 X
Ácido nalidíxico −C2H5 −H −CH3 −N−
Norfloxacina −C2H5 −F
N NH
−CH–
Ciprofloxacina −F
N NH
–CH–
Levofloxacina CH3O
X N
1
−F
CH3N NH
CH3O
C N
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Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella y Mycobacterium (incluido Mycobacterium tuberculosis). La cipro-
floxacina, ofloxacina y pefloxacina tienen valores de MIC90 de 0.5 a 3 μg/ml para M. fortuitum, M. kansasii y M. 
tuberculosis. Varias fluoroquinolonas, incluida la garenoxacina (no comercializable en Estados Unidos) y la gemi-
floxacina, tienen actividad contra bacterias anaerobias. 
La resistencia a las quinolonas puede surgir durante el tratamiento por mutaciones en los genes bacterianos que 
codifican la DNA girasa o topoisomerasa IV o por el transporte activo del fármaco fuera de la bacteria. La resistencia 
ha aumentado después del advenimiento de las fluoroquinolonas, sobre todo de Pseudomonas y estafilococos. El 
aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas también se ha observado en C. jejuni, Salmonella, N. gonorrhoeae 
y S. pneumoniae. 
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y EXCRECIÓN. Las quinolonas se absorben bien después de la admi-
nistración oral. Se obtienen concentraciones séricas máximas de las fluoroquinolonas en un lapso de 1 a 3 h de una 
dosis oral de 400 mg. El volumen de distribución de las quinolonas es considerable y las concentraciones en orina, 
riñón, pulmón y tejido prostático, heces, bilis y macrófagos y neutrófilos son más altas que las concentraciones en 
suero. Se alcanzan concentraciones séricas relativamente bajas con norfloxacina y limitan su utilidad en el trata-
miento de las infecciones urinarias. Los alimentos pueden retrasar el tiempo para conseguir las concentraciones 
séricas máximas. Las dosis orales en los adultos son 200 a 400mg cada 12 h para ofloxacina, 400 mg cada 12 h para 
norfloxacina y pefloxacina, y 250 a 750 mg cada 12 h para ciprofloxacina. La biodisponibilidad de las fluoroquino-
lonas es superior a 50% para todos los compuestos y mayor de 95% para otros más. La semivida en suero es de 3 a 
5 h para norfloxacina y ciprofloxacina. Las concentraciones de quinolona en líquido cefalorraquídeo, tejido óseo y 
líquido prostático son más bajas que en suero. Las concentraciones de pefloxacina y ofloxacina en líquido de ascitis 
se aproximan a las concentraciones séricas y se ha detectado ciprofloxacina, ofloxacina y pefloxacina en leche 
materna. La mayor parte de las quinolonas se elimina de modo predominante en el riñón y se debe ajustar las dosis 
en caso de insuficiencia renal. En cambio, pefloxacina y moxifloxacina se metabolizan sobre todo en el hígado y no 
deben utilizarse en personas con insuficiencia hepática. Ninguno de los fármacos se elimina con eficiencia mediante 
diálisis peritoneal o hemodiálisis. 
Aspectos farmacocinéticos. Las variables farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos antimicrobianos son 
importantes para evitar la selección y la diseminación de cepas resistentes y ha dado lugar a la descripción de la 
concentración de prevención de la mutación, que es la concentración mínima del antimicrobiano que impide la selec-
ción de bacterias resistentes por inóculos bacterianos considerables. Los compuestos β-lactámicos son fármacos que 
dependen del tiempo y carecen de efectos posantibióticos importantes, lo que origina erradicación bacteriana cuando 
las concentraciones séricas libres superan a las concentraciones inhibidoras mínimas de estos fármacos contra los 
microorganismos patógenos infectantes por más de 40 a 50% del intervalo de administración. En cambio, las fluoro-
quinolonas son compuestos que dependen de la concentración y la duración, hasta conseguir una erradicación bacte-
riana cuando los cocientes del fármaco libre del área bajo la curva en suero a MIC son de 25 a 30. Una formulación 
de liberación prolongada de ciprofloxacina ejemplifica este principio (figura 48-4). 
USOS TERAPÉUTICOS 
Infecciones de las vías urinarias. El ácido nalidíxico es útil sólo para las infecciones urinarias causadas por microorga-
nismos susceptibles. Las fluoroquinolonas son significativamente más potentes y tienen un espectro de actividad 
antimicrobiana mucho más amplio. Norfloxacina y ciprofloxacina XR están aprobadas para utilizarse en Estados 
Unidos sólo para las infecciones urinarias. Las fluoroquinolonas son más eficaces que la trimetoprima más sulfame-
toxazol para el tratamiento de las infecciones urinarias. 
Figura 52-3 Modelo de la formación de superhélices de DNA negativas mediante DNA girasa. La DNA girasa se une a dos 
segmentos de DNA (1) y crea un nódulo de superhélice positiva (+). La enzima luego introduce una interrupción de doble 
cadena en el DNA y pasa el segmento frontal a través de la interrupción (2). Luego se vuelve a sellar la interrupción (3) y 
crea una superhélice negativa (-). Las quinolonas inhiben las muescas y la actividad de cierre de la girasa y, en concentra-
ciones más altas, bloquean la actividad descatenadora de la topoisomerasa IV. (Tomada de Cozzarelli N.R. DNA gyrase and 
the supercoiling of DNA. Science, 1980;207:953-960. Reimpreso con autorización de AAAS.)
Estabilizar de
nódulo positivo 
Resellado de la
interrupción en el
lado frontal
Interrupción de
segmento retrógrado 
1 2 3
(–)
(+)
(–) (–)
(–)
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Prostatitis. Norfloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina son eficaces en el tratamiento de la prostatitis causada por 
bacterias sensibles. Las fluoroquinolonas administradas durante cuatro a seis semanas son al parecer eficaces en 
sujetos que no responden a trimetoprima-sulfametoxazol. 
Enfermedades de transmisión sexual. No se deben emplear las quinolonas durante el embarazo. Las fluoroquinolonas 
carecen de actividad contra Treponema pallidum pero son activas in vitro contra C. trachomatis y H. ducreyi. Para la 
uretritis y cervicitis por clamidia, un esquema de ofloxacina durante siete días es una alternativa al tratamiento 
durante siete días con doxiciclina o una sola dosis de azitromicina; otras quinolonas disponibles no tienen una efi-
cacia fiable. Una sola dosis oral de una fluoroquinolona como ofloxacina o ciprofloxacina ha sido un tratamiento 
eficaz para las cepas sensibles de N. gonorrhoeae, pero la resistencia creciente a las fluoroquinolonas ha dado origen 
a que la ceftriaxona sea el fármaco de primera opción para esta infección. El chancroide (infección causada por H. 
ducreyi) se puede tratar con ciprofloxacina durante tres días. 
Infecciones del tubo digestivo y abdominales. Para la diarrea del viajero (a menudo causada por E. coli enterotoxígena), 
las quinolonas son iguales a la trimetoprima-sulfametoxazol en cuanto a eficacia, lo que reduce la duración de las 
heces sueltas durante uno a tres días. Norfloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina administradas durante cinco días han 
sido eficaces en el tratamiento de enfermos con shigelosis. El tratamiento con ciprofloxacina y ofloxacina cura a la 
mayoría de los pacientes con fiebre entérica consecutiva a S. typhi, así como infecciones diferentes de la tifoidea 
bacteriémica en personas con sida y elimina el estado de portador fecal crónico. La capacidad in vitro de las quino-
lonas para activar al gen de la toxina de Shiga stx2 (la causa del síndrome hemolítico-urémico) en E. coli parece 
indicar que las quinolonas no deben utilizarse para E. coli productora de toxina Shiga. La ciprofloxacina y la ofloxa-
cina son menos eficaces para tratar los episodios de peritonitis que se presentan en pacientes con diálisis peritoneal 
ambulatoria crónica (causa probable: estafilococos negativos a la coagulasa). 
Infecciones del sistema respiratorio. Muchas fluoroquinolonas más recientes, incluidas la gatifloxacina (comercializada 
sólo para utilización oftálmica en Estados Unidos) y moxifloxacina, tienen actividad excelente contra S. pneumoniae. 
Las fluoroquinolonas poseen actividad in vitro contra el resto de microorganismos respiratorios patógenos que suelen 
reconocerse. Una fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina) o la azitromicina son los antibióticos de elección 
para L. pneumophila. Las fluoroquinolonas han sido eficaces para erradicar H. influenzae y M. catarrhalis del esputo. 
Las exacerbaciones respiratorias leves y moderadas debidas a P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística han 
respondido al tratamiento con fluoroquinolonas por vía oral. 
Infecciones óseas, articulares y de tejidos blandos. El tratamiento de la osteomilitis crónica necesita antimicrobianos por 
periodos prolongados (semanas a meses) que sean activos contra S. aureus y bacilos gramnegativos. Las fluoroqui-
nolonas, con una actividad antibacteriana adecuada para estas infecciones, se pueden utilizar en algunos casos; las 
dosis recomendadas son 500 mg cada 12 h o, si son graves, 750 mg dos veces al día. Se debe reducir la dosis en 
individuos con alteraciones graves de la función renal. Las curaciones clínicas son hasta de 75% en la osteomielitis 
crónica en la cual predominan los bacilos gramnegativos. Los fracasos se relacionan con la aparición de resistencia 
en S. aureus, P. aeruginosa y Serratia marcescens. En las infecciones de pie diabético, las fluoroquinolonas en com-
binación con un fármaco con actividad antianaeróbica representan una opción aceptable. 
Otras infecciones. Se administra ciprofloxacina para la prevención del carbunco y es eficaz para tratar la tularemia. Se 
pueden usar las quinolonas como parte de esquemas de múltiples fármacos para el tratamiento de la tuberculosis 
resistente a múltiples fármacos y las infecciones micobacterianas atípicas, así como las infecciones por complejo de 
Mycobacterium avium en pacientes con sida (capítulo 56). Las quinolonas, cuando se utilizancomo profilaxis en 
enfermos neutropénicos, tienen una disminución de la frecuencia de bacteriemias por bacilos gramnegativos. La 
levofloxacina está aprobada para tratar y evitar el carbunco, además de la peste por Yersinia pestis. 
EFECTOS SECUNDARIOS. Por lo general, las quinolonas y las fluoroquinolonas se toleran bien. Las reacciones secun-
darias afectan al tubo digestivo y 3 a 17% de los pacientes refieren náusea leve, vómito y molestias abdominales. La 
ciprofloxacina es la causa más frecuente de colitis por C. difficile. La gatifloxacina se acompaña de hipoglucemia e 
hiperglucemia en adultos mayores. Los efectos secundarios del sistema nervioso central (1 a 11%) consisten en cefa-
lea leve y mareos. Raras veces se han presentado alucinaciones, delirio y convulsiones, con predominio en pacientes 
que ya consumían teofilina o antiinflamatorios no esteroides. La ciprofloxacina y la pefloxacina inhiben el metabo-
lismo de la teofilina y se puede presentar toxicidad por las concentraciones elevadas de metilxantina. Los NSAID 
aumentan el desplazamiento del ácido γ-aminobutírico (GABA) de sus receptores por las quinolonas. Los exantemas, 
que comprenden reacciones de fotosensibilidad, también pueden presentarse. El desgarro del tendón de Aquiles o la 
tendinitis son un efecto secundario reconocido, sobre todo en individuos mayores de 60 años de edad, pacientes 
hospitalizados que reciben corticoesteroides y receptores de trasplantes de órganos sólidos. No se debe administrar 
ciprofloxacina a las mujeres embarazadas y por lo regular no se emplea en niños. 
La leucopenia, la eosinofilia y las elevaciones leves de las transaminasas séricas se presentan de modo ocasional. Se 
ha observado prolongación del intervalo QT con esparfloxacina y, en menor grado, con gatifloxacina y moxifloxa-
cina. Se deben administrar con precaución las quinolonas en pacientes que consumen antiarrítmicos de las clases III 
(amiodarona) y IA (quinidina, procainamida) (capítulo 29). 
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ANTISÉPTICOS Y ANALGÉSICOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES URINARIAS 
Los antisépticos urinarios se concentran en los túbulos renales donde inhiben el desarrollo de muchas 
especies de bacterias. Estos compuestos no se pueden utilizar para tratar infecciones sistémicas debido a 
que no se alcanzan las concentraciones eficaces en el plasma con dosis inocuas; sin embargo, se pueden 
administrar por vía oral para tratar las infecciones urinarias. Por otra parte, se alcanzan concentraciones 
antibacterianas eficaces en la pelvis renal y la vejiga. 
METENAMINA. La metenamina (hexametilenamina) es un antiséptico de las vías urinarias y un profár-
maco que actúa al generar formaldehído a través de la siguiente reacción: 
NH4(CH2)6 + 6H2O + 4H
+ → 4NH+4 + 6HCHO
A un pH de 7.4 no se observa casi ninguna descomposición; se genera formaldehído en una proporción de 6% de la 
cantidad teórica a un pH de 6, y de 20% a un pH de 5. Por consiguiente, la acidificación de la orina favorece la for-
mación de formaldehído y la acción antibacteriana dependiente de éste. La reacción de descomposición es muy lenta 
y se necesitan 3 h para alcanzar 90% final. Casi todas las bacterias son sensibles al formaldehído libre en concentra-
ciones cercanas a 20 mg/ml. Los microorganismos no presentan resistencia al formaldehído. Los que degradan urea 
(p. ej., especies del género Proteus) tienden a aumentar el pH de la orina y por consiguiente inhiben la liberación de 
formaldehído. 
Farmacología, toxicología y usos terapéuticos. La metenamina se absorbe por vía oral, pero 10 a 30% se descompone en 
el jugo gástrico a menos que el fármaco sea protegido por una capa gastrorresistente. Debido al amoniaco que se 
produce, no se debe utilizar metenamida en pacientes con insuficiencia hepática. La excreción en la orina es casi 
cuantitativa. Cuando el pH urinario es de 6 y el volumen urinario diario de 1 000 a 1 500 ml, una dosis diaria de 2 g 
produce una concentración urinaria de 18 a 60 µg/ml de formaldehído; esto es superior a la MIC para la mayor parte 
de los patógenos de las vías urinarias. El pH bajo por sí solo es bacteriostático, de manera que la acidificación cumple 
una función doble. Los ácidos que suelen utilizarse son ácido mandélico y ácido hipúrico. Las molestias del tubo 
digestivo se deben a menudo a dosis mayores de 500 mg cuatro veces al día, aun con los comprimidos gastrorresis-
tentes. La micción dolorosa y frecuente, la albuminuria, la hematuria y los exantemas pueden deberse a dosis de 4 a 
8 g/día administradas por más de tres a cuatro semanas. La insuficiencia renal no es una contraindicación para utilizar 
la metenamina sola, pero los ácidos administrados de manera simultánea pueden ser perjudiciales; el mandelato de 
metenamina no se emplea en caso de insuficiencia renal. La metenamina se combina con sulfametizol y tal vez otras 
sulfonamidas en la orina, lo cual produce un antagonismo mutuo; por consiguiente, estos fármacos no se deben uti-
lizar en combinación. La metenamina no es un fármaco primario para el tratamiento de las infecciones urinarias 
agudas pero es útil para el tratamiento supresor crónico de las infecciones urinarias. El compuesto es muy útil cuando 
el microorganismo causante es E. coli, pero por lo regular puede suprimir a los gramnegativos nocivos y muchas 
veces también a S. aureus y S. epidermidis. Enterobacter aerogenes y Proteus vulgaris son casi siempre resistentes. 
El médico debe hacer lo posible por mantener el pH < 5.5.
NITROFURANTOÍNA. La nitrofurantoína es un nitrofurano sintético que se utiliza para evitar y tratar las 
infecciones urinarias. 
Actividad antibiótica. La nitrofurantoína se activa mediante reducción enzimática, con la formación de productos 
intermedios muy reactivos que parecen ser la causa de la propiedad del fármaco de lesionar el DNA. Las bacterias 
reducen a la nitrofurantoína con más rapidez que las células de mamíferos y se considera que esto contribuye a la 
actividad antimicrobiana selectiva del compuesto. La nitrofurantoína posee actividad contra muchas cepas de E. coli 
y enterococos. Sin embargo, la mayoría de especies de Proteus y Pseudomonas y muchas especies del género 
Enterobacter y Klebsiella son resistentes. La nitrofurantoína es bacteriostática para la mayor parte de los microorga-
nismos susceptibles en concentraciones de £ 32 μg/ml o menos y es bactericida en concentraciones ≥ 100 μg/ml. 
La actividad antibacteriana es más alta en la orina ácida. 
Farmacología, toxicidad y tratamiento. La nitrofurantoína se absorbe con rapidez y por completo en el tubo digestivo. 
No se alcanzan concentraciones antibacterianas en el plasma tras la ingestión de las dosis recomendadas debido a que 
el fármaco se elimina con rapidez. La semivida plasmática es de 0.3 a 1 h; alrededor de 40% se excreta sin cambio 
en la orina. La dosis promedio de la nitrofurantoína produce una concentración en la orina de casi 200 µg/ml. Esta 
concentración es soluble a un pH > 5, pero no se debe alcalinizar la orina debido a que esto reduce la actividad anti-
microbiana. La tasa de excreción se relaciona de forma lineal con la depuración de la creatinina, así que en pacientes 
con alteraciones de la función glomerular, la eficacia del fármaco puede estar reducida y aumentar la toxicidad sisté-
mica. La nitrofurantoína pigmenta de color pardo la orina. 
La dosis oral de nitrofurantoína en los adultos es de 50 a 100 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de 
acostarse y menor para la formulación macrocristalina (100 mg cada 12 h durante siete días). Una sola dosis de 50 a 
100 mg a la hora de acostarse puede ser suficiente para evitar las recidivas. La dosis diaria en los niños es de 5 a 7 
mg/kg pero puede ser tan baja como 1 mg/kg para el tratamiento a largo plazo. Un ciclo de tratamiento no debe 
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superar los 14 días; los ciclos repetidosdeben separarse con periodos de reposo. Las mujeres embarazadas, los indi-
viduos con alteraciones de la función renal (depuración de creatinina menor de 40 ml/min) y los niños menores de un 
mes de edad no deben recibir nitrofurantoína. Ésta tiene aprobación para el tratamiento de las infecciones urinarias. 
No se recomienda para tratar la pielonefritis y la prostatitis. 
Los efectos secundarios más frecuentes del fármaco son náusea, vómito y diarrea; el preparado macrocristalino se 
tolera mejor que las formulaciones habituales. Algunas veces se presentan diversas reacciones de hipersensibilidad, 
como escalofrío, fiebre, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica (relacionada con deficiencia de G6PD), icte-
ricia colestásica y daño hepatocelular. La hepatitis activa crónica es infrecuente. Pueden presentarse neumonitis aguda 
con fiebre, escalofrío, tos, disnea, dolor torácico, infiltración pulmonar y eosinofilia al cabo de horas a días de iniciar 
el tratamiento; casi siempre estos síntomas se resuelven con rapidez después de suspender el fármaco. La fibrosis 
pulmonar intersticial puede ocurrir en pacientes (sobre todo en los ancianos) que reciben el fármaco en forma crónica. 
La anemia megaloblástica es infrecuente. Se presenta cefalea, vértigo, somnolencia, mialgias y nistagmo en forma 
esporádica, pero las más de las veces son reversibles. Se han comunicado polineuropatías graves con desmielinización 
y degeneración de los nervios sensoriales y motores; las neuropatías tienen más probabilidades de ocurrir en pacientes 
con alteraciones de la función y en personas que reciben tratamiento continuado por periodos prolongados. 
FENAZOPIRIDINA. El clorhidrato de fenazopiridina no es un antiséptico urinario. No obstante, tiene una acción 
analgésica sobre las vías urinarias y alivia los síntomas de disuria, polaquiuria, sensación de ardor y urgencia para 
orinar. La dosis habitual es 200 mg tres veces al día. El compuesto es un colorante azo que pigmenta la orina de color 
naranja o rojo. Se presenta molestia digestiva hasta en 10% de los pacientes y se puede reducir mediante la adminis-
tración del fármaco con los alimentos; la sobredosis puede originar metahemoglobinemia. Los productos de venta sin 
receta que contienen fenazopiridina se hallan bajo revisión de la FDA para determinar su tolerabilidad y eficacia.
Para una lista completa de la bibliografía, véanse Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 
12a. edición, para revisión bibliográfica, o Goodman & Gilman Online en www.AccessMedicine.com.