INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINA Y DIVERSOS AGENTES BACTERIANOS

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INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS QUE ACTÚAN 
EN EL RIBOSOMA
 ■ Tetraciclinas y glucilciclinas
 ■ Cloranfenicol
 ■ Macrólidos y cetólidos
 ■ Lincosamidas
 ■ Estreptograminas
 ■ Oxazolidinonas 
FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA PARED DE LA CÉLULA 
BACTERIANA
 ■ Polimixinas
 ■ Glucopéptidos
 ■ Lipopéptidos 
AGENTES DIVERSOS
 ■ Metronidazol
 ■ Bacitracina
 ■ Mupirocina
Capítulo
Inhibidores de la síntesis de proteínas 
y diversos agentes antibacterianos 
Los compuestos, cuyas características se exponen en este capítulo, por su 
mecanismo antibacteriano se agrupan en:
1. Inhibidores de la síntesis proteica bacteriostática que actúan en el ribosoma, 
tales como tetraciclinas, macrólidos, lincosamidas, estreptograminas
(quinupristina/dalfopristina) y oxazolidinonas (p. ej., linezolid).
2. Fármacos bactericidas que actúan en la pared celular o en la membrana celu-
lar, tales como polimixinas, glucopéptidos (p. ej., vancomicina) y lipo-
péptidos (daptomicina).
3. Agentes diversos que actúan por diferentes mecanismos, tales como
metronidazol, bacitracina y mupirocina.
Inhibidores de la síntesis de proteínas que actúan 
en el ribosoma
Tetraciclinas y glucilciclinas
Las tetraciclinas son una serie de derivados de una estructura básica de 
cuatro anillos. A continuación se muestra la que corresponde a la doxici-
clina. La demeclociclina, la tetraciclina, la minociclina y la doxiciclina están 
disponibles en Estados Unidos para uso sistémico. Las glucilciclinas son 
conglomerados de tetraciclina con sustituyentes que confieren actividad 
de amplio espectro y contra bacterias resistentes a la tetraciclina; la glu-
cilciclina actualmente disponible es la tigeciclina.
vas contra microorganismos grampositivos que contra los gramnegati-
vos. En la tabla 59-1 se incluyen datos recientes de Estados Unidos sobre 
la actividad de la tetraciclina y otros compuestos. La actividad contra 
Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae susceptibles a la penici-
lina es buena, pero la resistencia es común en los estreptococos del grupo 
B y S. pneumoniae resistente a la penicilina. Se mantiene una actividad 
excelente contra MSSA y MRSA. La actividad contra los enterococos es 
limitada. La doxiciclina y la minociclina pueden ser activas contra algu-
nas cepas resistentes a la tetraciclina. Bacillus anthracis y Listeria mono-
cytogenes son susceptibles.
La actividad de las tetraciclinas contra Haemophilus influenzae se ha 
mantenido en gran medida desde su introducción, pero muchas enterobac-
terias tienen resistencia adquirida. Aunque todas las cepas de Pseudomonas 
aeruginosa son resistentes, 90% de las cepas de Burkholderia pseudomallei (la 
causa de la melioidosis) son sensibles. La mayoría de las cepas de Brucella 
también son susceptibles. Las tetraciclinas siguen siendo útiles en infec-
ciones causadas por Haemophilus ducreyi (chancroide), Vibrio cholerae y Vi-
brio vulnificus, e inhiben el crecimiento de Campylobacter jejuni, Helicobacter 
pylori, Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis y Pasteure-
lla multocida. Las tetraciclinas son fármacos alternativos para el tratamien-
to de la actinomicosis.
Las tetraciclinas son eficaces contra algunos microorganismos resis-
tentes a agentes antimicrobianos con actividad en la pared celular, como 
Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, especies de Chlamy-
dia y de Legionella, Ureaplasma, algunas micobacterias atípicas y especies 
de Plasmodium. Las tetraciclinas son activas contra muchas espiroquetas 
que incluyen Borrelia recurrentis, Borrelia burgdorferi (enfermedad de Ly-
me), Treponema pallidum (sífilis) y Treponema pertenue. 
En términos generales, las glucilciclinas (en la actualidad sólo está dis-
ponible la tigeciclina) son activas contra organismos que son susceptibles 
a las tetraciclinas, así como a aquellos cuya resistencia a las tetraciclinas 
es adquirida (Gales et al., 2008). En particular, la tigeciclina muestra una 
actividad mucho mayor contra enterococos, enterobacterias, Acinetobac-
ter y Bacteroides fragilis: en los estudios de vigilancia, más de 95% de las 
cepas de estos organismos resultaron susceptibles a la tigeciclina. No obs-
tante, esta aún carece de actividad contra especies de Pseudomonas, Proteus 
y Providencia. Se conocen algunas excepciones en las que otras tetraciclinas 
pueden ser más activas que la tigeciclina contra ciertos organismos, como 
Stenotrophomonas y Ureaplasma.
Resistencia a las tetraciclinas y las glucilciclinas
La resistencia es mediada en forma predominante por plásmidos y, a me-
nudo, es inducible. Los tres mecanismos principales de resistencia son 
los siguientes:
•	 Disminución	 de	 la	 acumulación	 de	 tetraciclina	 como	 consecuencia	 
de la menor penetración del antibiótico o la adquisición de una vía de 
salida dependiente de energía.
O O
O
OH
OH10
9
8
7
11
6 5 4
3
1
212
OH
H
C
OH
NH2
CH3 HOH N(CH3)2
DOXICICLINA
Mecanismo de acción
Las tetraciclinas y las glucilciclinas inhiben la síntesis de proteínas bacte-
rianas al unirse al ribosoma bacteriano 30S y evitar el acceso del amino- 
acil tRNA al sitio aceptor (A) en el complejo de ribosoma-mRNA (figura 
59-1). Estos fármacos penetran por difusión pasiva en bacterias gramne-
gativas a través de canales formados por las porinas en la membrana ce-
lular externa y por transporte activo que bombea las tetraciclinas a través 
de la membrana citoplásmica.
Actividad antimicrobiana
Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos que actúan contra una 
amplia gama de bacterias. Intrínsecamente, las tetraciclinas son más acti-
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Figura 59-1 Inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas por las tetraciclinas. El 
mRNA se une a la subunidad 30S del RNA ribosómico bacteriano. El sitio P 
(peptidilo) de la subunidad de RNA ribosómico 50S contiene la cadena de 
polipéptido naciente; en circunstancias normales, el aminoacil tRNA car-
gado con el siguiente aminoácido (aa) que se agregará a la cadena se desplaza 
al interior del sitio A (aceptor), con acoplamiento del par de bases comple-
mentarias entre la secuencia del anticodón de tRNA y la secuencia del codón 
de mRNA. Las tetraciclinas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subu-
nidad 30S y bloquear la unión de tRNA al sitio A.
Abreviaturas
ADME: (absorption, distribution, metabolism, excretion) Absorción, 
distribución, metabolismo, eliminación
AUC: (area under the curve) Área debajo de la curva
CMS: (colistin methanesulfonate) Metanosulfonato de colistina
CNS: (central nervous system) Sistema nervioso central
CYP: (cytochrome P450) Citocromo P450
FDA: (Food and Drug Administration) Administración de Medicamentos 
y Alimentos
HIV: (human immunodeficiency virus) Virus de la inmunodeficiencia 
humana
IV: (intravenous) Intravenoso
MAI: (Mycobacterium avium-intracellulare) Mycobacterium avium 
intracelular
MAO: (monoamine oxidase) Monoaminooxidasa
MIC: (minimum inhibitory concentration) Concentración inhibitoria 
mínima
MRSA: (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) Staphylococcus aureus 
resistente a la meticilina
MSSA: (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) Staphylococcus aureus 
susceptible a la meticilina
PCN-R: (penicillin-resistant) Resistente a la penicilina
PCN-S: (penicillin-susceptible) Susceptible a la penicilina
PO: (by mouth) Vía oral 
SSRI: (selective serotonin reuptake inhibitor) Inhibidor selectivo de la 
recaptura de serotonina
USP: (U.S. Pharmacopeia) Farmacopea de Estados Unidos
•	 Producción	de	una	proteína	de	protección	ribosómica	que	desplaza	la	
tetraciclina de su blanco.
•	 Inactivación	enzimática	de	las	tetraciclinas.
La resistencia cruzada, o la falta de ella, entre las tetraciclinas depende 
del mecanismo operante. La resistencia a la tetraciclina, debida a un me-
canismo de protección ribosómica (tetM), produce resistenciacruzada a 
la doxiciclina y la minociclina, porque el sitio blanco protegido es el mis-
mo para todas las tetraciclinas. La fracción glucilamido que es caracterís-
tica de la tigeciclina reduce su afinidad para la mayoría de las bombas de 
salida, y restablece así la actividad contra muchos organismos que pre-
sentan resistencia a la tetraciclina por intervención de dicho mecanismo. 
La unión de las glucilciclinas a los ribosomas también se intensifica, y 
ello mejora la actividad contra aquellos organismos que albergan proteí-
nas de protección ribosómica que confieren resistencia a otras tetracicli-
nas.
ADME
La absorción oral de la mayoría de las tetraciclinas es incompleta. El por-
centaje de fármaco no absorbido aumenta a medida que se incrementa la 
dosis. La tigeciclina está disponible sólo para administración parenteral. 
La ingestión concomitante de cationes divalentes y trivalentes (p. ej., 
Ca2+, Mg2+, Al3+, Fe2+/3+ y Zn2+) deteriora la absorción. Por tanto, los pro-
ductos lácteos, antiácidos, geles de hidróxido de aluminio, las sales de 
calcio, magnesio, hierro o zinc, el subsalicilato de bismuto y los suple-
mentos dietéticos de hierro y zinc pueden interferir con la absorción de 
Cadena 
de polipéptido
naciente
Sitio P Sitio A
Aminoacil 
tRNA 
Plantilla de 
mRNA
Sitio de 
transferasa
50S
30S
aa
Tetraciclina
TABLA 59-1 ■ Sensibilidad antimicrobiana y concentraciones típicas mínimas que inhibirán 90% (MIC90) de los aislados clínicos 
para patógenos grampositivos clave 
% SUSCEPTIBLE (MIC90, μg/mL)
AnTIBIóTICo
Streptococcus 
pyogenes
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Enterococcus 
faecalis
Enterococcus 
faeciumPCn-S PCn-R MSSA MRSA
Tetraciclina 89.7% (4) 94.6% (≤2) 36.7% (>8) 95.7% (≤2) 93.4% (≤2) 24.6% (>8) 58.7% (>8)
Tigecilina 100% (≤0.03) NR (≤0.03) NR (≤0.03) 100% (0.25) 99.9% (0.25) 99.9% (0.25) NR (0.12)
Eritromicina 89.7% (1) 87.3% (>2) 17.2% (>2) 70.8% (>2) 6.1% (>2) 9.1% (>2) 3.0% (>2)
Clindamicina 97.7% (≤0.25) 97.1% (≤0.25) 44.4% (>2) 94.6% (≤0.25) 57.9% (>2) NA NA
Quinupristina/
dalfopristina
100% (≤0.12) 99% (0.5) 100% (0.5) 100% (0.25) 100% (0.5) 3.9% (8) 92.6% (2)
Linezolid 100% (1) 100% (1) 100% (1) 99.9% (2) 99.9% (2) 99.9% (2) 98.0% (2)
Vancomicina 100% (0.25) 100% (≤1) 100% (≤1) 99.9% (1) 99.9% (1) 94.5% (2) 26.6% (>16)
Telavancina 100% (0.03) NR (≤0.015) 100% (0.06) 100% (0.06) 96.8% (0.12) NR (2)
Dalbavancina 100% (≤0.03) NA 100% (0.06) 100% (0.06) NR (>4) NR (>4)
Oritavancina 99.7% (0.12) NR (≤0.008) NR (≤0.008) 100% (0.06) 100% (0.06) NR NR
Daptomicina 100% (0.06) NA (0.12) NA (0.12) 100% (0.25) 100% (0.5) 100% (2) 100% (4)
Las entradas son porcentajes de aislados inhibidos en puntos de corte de susceptibilidad establecidos o propuestos. Entre paréntesis se encuentran las concentracio-
nes del fármaco (en μg/mL) que se necesitan para inhibir el crecimiento de 90% de las cepas de ese organismo.
NA: no aplicable; NR: no notificado.
Datos	de	Gales	AC,	et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;60:421-427; Critchley IA, et al. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1689-1693; Jones RN, et al. Diagn Micro-
biol Infect Dis 2013;75:304-307; Mendes RE, et al. Clin Infect Dis 2012;54(S3):S203-S213; Mendes RE, et al. Antimicrob Agents Chemother 2015;59:702-706.
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 VII
las	tetraciclinas.	Después	de	una	dosis	oral	única,	la	concentración	plas-
mática máxima se alcanza en cuestión de 2 a 4 h. Estos medicamentos 
tienen vida media en el rango de 6 a 12 h y con frecuencia se administran 
de dos a cuatro veces al día. La demeclociclina también se absorbe de ma-
nera incompleta, pero se puede administrar con menos frecuencia, por-
que su t1/2 de 16 h proporciona concentraciones plasmáticas efectivas 
durante 24 a 48 h. Las dosis orales de doxiciclina y minociclina se absor-
ben perfectamente (90-100%) y tienen vida media de 16 a 18 h; se pueden 
administrar en dosis más bajas que la tetraciclina o la demeclociclina. Las 
concentraciones plasmáticas son equivalentes, independientemente de si 
la doxiciclina se administra por vía oral o parenteral. Los alimentos, in-
cluidos los productos lácteos, no interfieren con la absorción de la doxici-
clina y la minociclina.
Las tetraciclinas se distribuyen ampliamente por todo el cuerpo, inclu-
yendo la orina y la próstata. Se acumulan en las células reticuloendotelia-
les del hígado, el bazo y la médula ósea, y en los huesos, la dentina y el 
esmalte de los dientes que no han salido. La tigeciclina se distribuye en 
forma rápida y extensa en los tejidos, con un volumen aparente estimado 
de 7 a 10 L/kg. No se necesita que las meninges estén inflamadas para que 
pasen tetraciclinas al CSF. Las tetraciclinas cruzan la placenta y penetran 
en la circulación fetal y en el líquido amniótico. En la leche materna, se 
identifican concentraciones relativamente grandes de tales fármacos.
A excepción de la doxiciclina, la mayoría de las tetraciclinas se elimi-
nan principalmente por el riñón, aunque también se concentran en el 
hígado, se excretan en la bilis y se reabsorben parcialmente a través de la 
recirculación enterohepática. Cantidades comparables de tetraciclina (es 
decir, 20-60%) se excretan en la orina dentro de las 24 h, después de la 
administración oral o intravenosa. La doxiciclina se excreta en gran me-
dida sin cambios tanto en la bilis como en la orina, la tigeciclina se excre-
ta principalmente sin modificaciones junto con una pequeña cantidad de 
metabolitos glucuronizados, y la minociclina es metabolizada ampliamen-
te por el hígado antes de ser excretada. Por consiguiente, no es necesario 
ajustar la dosis en pacientes con disfunción renal. Las recomendaciones 
para ajustes específicos de dosis en casos de enfermedad hepática están 
disponibles únicamente para la tigeciclina.
Usos terapéuticos y dosis
Las tetraciclinas siguen siendo útiles como terapia de primera línea para 
las infecciones causadas por rickettsias, micoplasmas y clamidias. La do-
xiciclina, el miembro más importante de las tetraciclinas, es el fármaco de 
elección para muchas enfermedades de transmisión sexual, infecciones 
por rickettsias, peste, brucelosis, tularemia e infecciones por espiroque-
tas, y también se utiliza para el tratamiento de infecciones del tracto res-
piratorio e infecciones de la piel y tejidos blandos causadas por cepas de 
MRSA provenientes de la comunidad, contra las cuales la minociclina 
también es efectiva. Las glucilciclinas han recuperado gran parte de la 
actividad antibacteriana perdida por las tetraciclinas a causa de la resis-
tencia y pueden usarse para varias infecciones provocadas por organis-
mos	grampositivos	y	gramnegativos	(De	Rosa	et al., 2015). Sin embargo, 
un análisis conjunto de ensayos clínicos de tigeciclina encontró un au-
mento pequeño, pero estadísticamente significativo, del riesgo de muerte 
con tigeciclina versus	 comparadores	 (Food	 and	 Drug	 Administration,	
2016). Es por ello que la tigeciclina, por lo general, debe reservarse para 
situaciones en las que no es apropiado el tratamiento alternativo.
La dosis oral de tetraciclina varía de 1 a 2 g/d en los adultos. Los niños 
mayores de 8 años deben recibir de 25 a 50 mg/kg diarios en cuatro dosis 
divididas (sin exceder 2 g/d). La dosis oral o intravenosa típica de doxici-
clina para adultos es de 100 mg cada 12 o 24 h; para niños mayores de 8 
años, la dosis es de 4.4 mg/kg/d en dos dosis divididas el primer día, lue-
go 2.2 mg/kg administrados una o dos veces al día. La dosis habitual de 
minociclina para adultos es, inicialmente, de 200 mg por vía oral o intra-
venosa, seguida de 100 mg cada 12 h; para los niños, la dosis inicial es de 
4 mg/kg, seguida de 2 mg/kg cada 12 h. Para ciertas enfermedades (p. ej., 
sífilis) se recomiendan dosificaciones diferentes, por lo que se aconseja al 
lector que consulte las pautas más actuales. La tigeciclina se administra 
por vía intravenosa a adultos en una dosis decarga de 100 mg, seguida de 
50 mg cada 12 h. En el caso de los pacientes con insuficiencia hepática 
grave, después de la dosis de carga se aplicará una dosis menor de man-
tenimiento de 25 mg cada 12 h. No se cuenta con datos sobre dosis de 
tigeciclina en pediatría.
Infecciones del tracto respiratorio. La doxiciclina tiene actividad satisfacto-
ria contra Streptococcus pneumoniae y H. influenzae, y una excelente actividad 
contra patógenos atípicos como Mycoplasma y Chlamydophila pneumoniae. 
La tigeciclina es efectiva para usar como fármaco único en adultos hospita-
lizados con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.
Infecciones de la piel y los tejidos blandos. La tigeciclina está aprobada 
para el tratamiento de infecciones complicadas de la piel y los tejidos 
blandos. La doxiciclina y la minociclina tienen una buena actividad con-
tra los estafilococos y pueden ser útiles en el tratamiento de infecciones 
cutáneas por MRSA. Se han usado dosis bajas de tetraciclina para tratar 
el acné (25 mg por vía oral dos veces al día).
Infecciones intraabdominales. La resistencia por parte de las enterobac-
terias y los anaerobios gramnegativos limita la utilidad de las tetraciclinas 
en las infecciones intraabdominales. No obstante, la tigeciclina posee 
una actividad excelente contra estos patógenos y contra Enterococcus.
Enfermedades de transmisión sexual. La doxiciclina ya no se recomienda 
contra las infecciones gonocócicas, debido a la propagación de la resis-
tencia	(Centers	for	Disease	Control	and	Prevention,	2015).	Un	ciclo	de	
tratamiento de siete días con doxiciclina es menos conveniente, pero tan 
eficaz como la azitromicina en dosis única, para tratar las infecciones ge-
nitales no complicadas causadas por Chlamydia trachomatis. Chlamydia 
trachomatis suele ser un patógeno coexistente en la enfermedad inflama-
toria pélvica aguda, y la doxiciclina es un componente de los regímenes 
de terapia combinada para esta condición. La epididimitis aguda es cau-
sada por infección con C. trachomatis o Neisseria gonorrhoeae en varones 
menores de 35 años. Los regímenes efectivos incluyen una sola inyección 
de ceftriaxona (250 mg) más doxiciclina durante 10 días. Las parejas se-
xuales también deben tratarse. La administración de doxiciclina durante 
21 días constituye una medida de primera línea para el tratamiento del 
linfogranuloma venéreo. Las mujeres no embarazadas alérgicas a la peni-
cilina que tienen sífilis primaria, secundaria o latente se pueden tratar 
con un régimen tetraciclínico, como doxiciclina durante dos semanas. 
Las tetraciclinas no deben usarse para el tratamiento de la neurosífilis.
Infecciones por rickettsias. Las tetraciclinas salvan vidas en los casos de 
infecciones por rickettsias, incluida la fiebre maculosa de las Montañas 
Rocosas, el tifus epidémico recrudescente (enfermedad de Brill), el tifus 
murino, el tifus de los matorrales, la rickettsiosis exantemática y la fiebre 
Q. A menudo, la mejoría clínica es evidente dentro de las 24 h después 
de haber comenzado el tratamiento. La doxiciclina es el fármaco de elec-
ción para combatir la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en adul-
tos y niños, incluidos los menores de 9 años, en quienes el riesgo de 
manchas en los dientes permanentes se ve compensado por la gravedad 
de esta infección potencialmente mortal (Masters et al., 2003).
Ántrax. La doxiciclina está indicada para la prevención o el tratamiento 
del ántrax. Se debe usar en combinación con otro agente cuando se trate 
una infección inhalatoria o GI. En caso de exposición al bioterrorismo, se 
recomiendan 60 días de duración de la terapia.
Aplicación local. Salvo el uso local en los ojos, no se recomienda el em-
pleo	 tópico	de	 tetraciclinas,	aunque	están	aprobadas	por	 la	FDA	como	
antibióticos tópicos de primeros auxilios sin receta médica. En odontolo-
gía, se utilizan las preparaciones de liberación sostenida de minociclina y 
doxiciclina para administración subgingival.
Otras infecciones. Las tetraciclinas en combinación con la rifampicina o 
la estreptomicina son efectivas contra las infecciones agudas y crónicas 
causadas por Brucella melitensis, Brucella suis y Brucella abortus. Aunque se 
prefiere la estreptomicina, en la tularemia las tetraciclinas también son 
eficaces. La actinomicosis, a pesar de que reacciona predominantemente 
a la penicilina G, puede tratarse con éxito con una tetraciclina. La mino-
ciclina es una alternativa para el tratamiento de la nocardiosis, pero con-
viene usar una sulfonamida al mismo tiempo. La frambesia y la fiebre 
recurrente responden favorablemente a las tetraciclinas. Las tetraciclinas 
son útiles en el tratamiento agudo y la profilaxis de la leptospirosis (espe-
cies de Leptospira). Las especies de Borrelia, que incluyen B. recurrentis 
(fiebre recurrente) y B. burgdorferi (enfermedad de Lyme), responden a 
las tetraciclinas. Las tetraciclinas se han utilizado para tratar patógenos 
micobacterianos atípicos susceptibles, entre ellos, Mycobacterium ma-
rinum. Las tetraciclinas en combinación con bismuto y metronidazol pue-
den usarse para las infecciones por H. pylori (Peterson et al., 2000).
Efectos adversos
Gastrointestinal. Todas las tetraciclinas pueden producir irritación gas-
trointestinal, más a menudo después de la administración oral. Pueden 
causar ardor y malestar epigástrico, molestias abdominales, náuseas, 
vómitos y diarrea. Se puede mejorar la tolerancia si se administran las 
tetraciclinas junto con alimentos, pero no se deben tomar junto con pro-
ductos lácteos ni antiácidos. Las tetraciclinas se han asociado con esofa-
gitis y úlceras esofágicas; los pacientes deben tomar las formulaciones 
orales con un vaso lleno de agua mientras están de pie. La tigeciclina 
administrada por vía intravenosa también se ha asociado con náuseas y 
vómitos.
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O2N CHCH NH C
CLORANFENICOL
CH2OH
CHCl2
OHO
Cadena 
de polipéptido
naciente
Sitio P Sitio A
Plantilla 
de mRNA
Sitio de 
transferasa
Cloranfenicol
30S
50S
aa
Muchas de las tetraciclinas se absorben de manera incompleta en el 
tracto GI, y las altas concentraciones en el intestino pueden alterar en 
grado extraordinario la flora entérica. Los microorganismos coliformes 
aeróbicos y anaeróbicos sensibles y las bacterias grampositivas formado-
ras de esporas se suprimen en forma notable durante los regímenes de 
tetraciclina a largo plazo. A medida que disminuye el recuento de colifor-
mes fecales, se produce una proliferación de microorganismos resistentes 
a la tetraciclina, particularmente de levaduras (especies de Candida), en-
terococos, Proteus y Pseudomonas.	Durante	el	tratamiento	con	tetracicli-
nas pueden surgir moniliasis, afta o esofagitis asociada a Candida.
Fotosensibilidad. La demeclociclina, la doxiciclina y otras tetraciclinas, 
así como las glucilciclinas, en menor medida, pueden producir reaccio-
nes de fotosensibilidad en individuos tratados expuestos a la luz solar. La 
onicólisis y la pigmentación de las uñas pueden aparecer con o sin foto-
sensibilidad acompañante.
Toxicidad hepática. La toxicidad hepática se ha desarrollado en sujetos 
con insuficiencia renal que reciben 2 g o más de tetraciclina al día por vía 
parenteral, pero este efecto también puede ocurrir cuando se administran 
grandes cantidades por vía oral. Las mujeres embarazadas son particular-
mente susceptibles. La doxiciclina tal vez no esté asociada con hepato-
toxicidad.
Toxicidad renal. Las tetraciclinas pueden agravar la uremia en individuos 
con enfermedad renal, debido a sus efectos catabólicos. La doxiciclina, la 
minociclina y la tigeciclina tienen menos efectos secundarios renales que 
otras tetraciclinas. Se ha observado diabetes insípida nefrógena en algu-
nos pacientes que reciben demeclociclina, y este fenómeno se ha aprove-
chado para el tratamiento del síndrome de secreción inapropiadade 
hormona antidiurética (véase capítulo 25). En personas que han ingerido 
tetraciclina caducada, se ha observado el síndrome de Fanconi (caracteri-
zado por náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, proteinuria, acidosis, glu-
cosuria y aminoaciduria), presumiblemente como consecuencia de los 
efectos tóxicos en los túbulos proximales del riñón.
Efectos en los dientes. Los niños que reciben tetraciclina o glucilciclina 
pueden presentar manchas pardas permanentemente en los dientes. La 
duración del tratamiento parece ser menos importante que la cantidad 
total de antibiótico administrado. El riesgo es mayor cuando se suminis-
tra tetraciclina a infantes antes de la primera dentición, pero puede desa-
rrollarse si el medicamento se administra entre las edades de 2 meses y 5 
años, lapso en que dichos dientes se calcifican. El tratamiento de la em-
barazada con tetraciclinas puede manchar los dientes de sus hijos. 
Otros efectos tóxicos e irritantes. Las tetraciclinas se depositan en el es-
queleto del feto durante la gestación y en toda la niñez, y pueden depri-
mir el crecimiento óseo en los bebés prematuros. Esta situación puede 
revertirse fácilmente si el periodo de exposición al medicamento es corto. 
La tromboflebitis suele aparecer después de la administración intraveno-
sa. Este efecto irritante de las tetraciclinas se ha utilizado en terapéutica 
en pacientes con derrames pleurales malignos. El tratamiento con tetra-
ciclina a largo plazo puede ocasionar leucocitosis, linfocitos atípicos, gra-
nulación tóxica de los granulocitos y púrpura trombocitopénica. Las 
tetraciclinas pueden causar un aumento de la presión intracraneal (pseu-
dotumor cerebral) en lactantes de corta edad, incluso cuando se adminis-
tran en las dosis terapéuticas habituales. Los pacientes que reciben 
minociclina pueden experimentar efectos tóxicos vestibulares, que se 
manifiestan por mareos, ataxia, náuseas y vómitos. Los síntomas apare-
cen poco después de la dosis inicial y generalmente desaparecen entre las 
24 y 48 h después de que se interrumpe el uso del fármaco. Pocas veces 
surgen reacciones cutáneas después de utilizar cualquiera de las tetraci-
clinas. Entre las respuestas alérgicas más graves se encuentran el angio- 
edema y la anafilaxia; las reacciones anafilactoides pueden ocurrir, inclu-
so, después del uso oral. Otras reacciones de hipersensibilidad son ardor 
en los ojos, queilosis, glositis atrófica o hipertrófica, prurito del ano o de 
la vulva y vaginitis; estas reacciones pueden persistir durante semanas o 
meses después del cese de la terapia con tetraciclina. Es frecuente la sen-
sibilización cruzada entre las diversas tetraciclinas.
Interacciones medicamentosas. Como se mencionó, la coadministración 
oral de tetraciclinas y cationes divalentes y trivalentes puede conducir a la 
quelación de la tetraciclina, con la consiguiente absorción deficiente. Exis-
te cierta evidencia de interacciones farmacológicas entre la doxiciclina y 
los compuestos inductores de enzimas hepáticas como la fenitoína y la ri-
fampicina, pero no en lo que se refiere a la minociclina ni la tigeciclina.
Cloranfenicol
El cloranfenicol, un antibiótico producido por Streptomyces venezuelae, se 
introdujo en la práctica clínica en 1948. El cloranfenicol puede causar dis-
Mecanismo de acción
El cloranfenicol inhibe la síntesis proteica de bacterias y en menor exten-
sión, de células eucarióticas. El medicamento penetra con facilidad en las 
células bacterianas, probablemente por difusión facilitada. El cloranfeni-
col actúa sobre todo al unirse de manera reversible a la subunidad ribosó-
mica 50S (cerca del sitio de unión de los antibióticos macrólidos y la 
clindamicina). El fármaco impide que se una el extremo del aminoacil 
tRNA que contiene el aminoácido, al sitio aceptor en la subunidad ribo-
sómica 50S. La interacción entre la peptidiltransferasa y su sustrato de 
aminoácidos no puede ocurrir y se inhibe la formación de enlaces peptí-
dicos (figura 59-2).
El cloranfenicol también puede inhibir la síntesis proteica en mitocon-
drias en células de mamíferos, tal vez porque los ribosomas mitocondria-
les se parecen a los ribosomas bacterianos (ambos son 70S); las células 
eritropoyéticas son particularmente sensibles.
Actividad antimicrobiana
El cloranfenicol posee un amplio espectro de actividad antimicrobiana. 
Es bacteriostático contra muchas especies, aunque puede ser bactericida 
contra H. influenzae, Neisseria meningitidis y S. pneumoniae. Las cepas de S. 
aureus tienden a ser menos susceptibles, pero algunas cepas de MRSA 
altamente resistente han sido susceptibles. El cloranfenicol es activo con-
tra los enterococos, incluido E. faecium que es resistente a múltiples fár-
macos. El cloranfenicol es activo contra Mycoplasma, Chlamydia y 
Rickettsia. Las enterobacterias son sensibles de forma variable al cloranfe-
nicol, pero P. aeruginosa es resistente inclusive a concentraciones muy 
altas del medicamento. Las cepas de V. cholerae han permanecido con 
una gran susceptibilidad al cloranfenicol. Son predominantes las cepas 
de Shigella y Salmonella resistentes a múltiples fármacos, incluido el clo-
ranfenicol.
crasias sanguíneas graves y letales; en consecuencia, el fármaco se reser-
va ahora para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales 
(p. ej., meningitis, infecciones por rickettsias) en sujetos que no pueden 
optar por alternativas más seguras debido a la resistencia o alergias (Wa-
reham et al., 2002).
Figura 59-2 Inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas por cloranfenicol. El clo-
ranfenicol se une a la subunidad ribosómica 50S en el sitio de peptidiltrans-
ferasa e inhibe la transpeptidación. El cloranfenicol se une cerca del sitio de 
acción de la clindamicina y de los antibióticos macrólidos. Estos agentes 
interfieren en la unión del cloranfenicol y, por eso, pueden interferir en las 
acciones de cada uno si se administran simultáneamente. Véase la figura 59-1 
para obtener información adicional.
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Resistencia al cloranfenicol
La resistencia al cloranfenicol es causada por un plásmido codificado por 
la	 acetiltransferasa	 que	 inactiva	 el	 fármaco.	 Dicho	 fenómeno	 también	
puede ser consecuencia de la disminución de la permeabilidad y de la 
mutación ribosómica. Los derivados acetilados del cloranfenicol no se 
unen a los ribosomas bacterianos.
ADME
El cloranfenicol ha estado disponible en preparaciones orales, intraveno-
sas y tópicas (p. ej., oftálmicas). La formulación oral ya no está disponible 
en Estados Unidos, aunque se puede encontrar en otras partes del mun-
do. El cloranfenicol administrado en forma de cápsula oral se absorbe 
rápidamente en el tracto GI. El succinato de cloranfenicol es un profár-
maco para uso parenteral que se hidroliza mediante esterasas a cloranfe-
nicol in vivo. El succinato de cloranfenicol se elimina rápidamente del 
plasma por los riñones; esto puede reducir la biodisponibilidad general 
del medicamento, porque antes de la hidrólisis puede eliminarse hasta 
30% de la dosis. La deficiencia en la función renal en el neonato y otros 
estados de insuficiencia renal hacen que aumenten las concentraciones 
plasmáticas del succinato de cloranfenicol. Se ha observado una disminu-
ción de la actividad de la esterasa en el plasma de neonatos y lactantes, lo 
cual prolonga el tiempo que se necesita para alcanzar las concentraciones 
máximas de cloranfenicol activo (hasta 4 h) y extiende el periodo durante 
el cual puede ocurrir la eliminación renal del succinato de cloranfenicol.
El cloranfenicol se distribuye ampliamente en los fluidos corporales y 
alcanza con facilidad concentraciones terapéuticas en el CSF. El cloranfe-
nicol aparece en la bilis, la leche materna y el líquido de la placenta. El 
principal mecanismo de eliminación es el metabolismo hepático a glucu-
rónido inactivo. Este metabolito y el cloranfenicol se excretan en laorina. 
Los pacientes con insuficiencia hepática muestran disminución de la de-
puración metabólica y en ellos hay que ajustar las dosis. Cerca de 50% de 
cloranfenicol se une a las proteínas plasmáticas; dicha unión se reduce en 
pacientes cirróticos y en recién nacidos. La vida media no se modifica 
significativamente en la insuficiencia renal o si se practica hemodiálisis y 
por ello no se necesitan usualmente ajustes de sus dosis. La variabilidad 
en el metabolismo y la farmacocinética del cloranfenicol en neonatos, 
lactantes y niños requiere el control de las concentraciones del fármaco 
en el plasma.
Usos terapéuticos y dosis
La terapia con cloranfenicol debe circunscribirse a las infecciones en las cuales 
los beneficios del medicamento superan los riesgos de las posibles toxicidades. 
Cuando existen otros medicamentos antimicrobianos que son igual-
mente efectivos y menos tóxicos, deben usarse estos en lugar del cloran-
fenicol.
Fiebre tifoidea. Las cefalosporinas de tercera generación y las quinolonas 
son los fármacos de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea, por-
que son menos tóxicas y porque las cepas de Salmonella typhi a menudo 
son resistentes al cloranfenicol. La dosis de cloranfenicol para el adulto 
con fiebre tifoidea es de 1 g cada 6 h durante 4 semanas.
Meningitis bacteriana. El cloranfenicol sigue siendo un fármaco alterna-
tivo para el tratamiento de la meningitis causada por H. influenzae, N. 
meningitidis y S. pneumoniae en pacientes que tienen alergia grave a los 
β-lactámicos y en los países en desarrollo. La dosis diaria total para niños 
debe ser de 50 mg/kg de peso corporal, dividida en cuatro dosis iguales 
que se aplican por vía intravenosa cada 6 h.
Enfermedades por rickettsia. Las tetraciclinas generalmente son los fár-
macos preferidos para combatir las enfermedades por rickettsia. Sin em-
bargo, en pacientes alérgicos a estos fármacos, en mujeres embarazadas 
y en niños menores de 8 años que requieren ciclos de tratamiento prolon-
gados o repetidos, el cloranfenicol es una terapia alternativa. A él respon-
den satisfactoriamente la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, el 
tifus epidémico, murino, de los matorrales y recrudescente, y la fiebre Q. 
En adultos y niños con las enfermedades anteriores, se recomienda una 
dosis de 50 mg/kg/d dividida en intervalos de 6 h. En las infecciones gra-
ves o resistentes, cabe recurrir durante intervalos cortos a dosis de hasta 
100 mg/kg/d, pero debe reducirse a 50 mg/kg/d tan pronto como sea po-
sible. La terapia debe continuarse hasta que el estado general del pacien-
te haya mejorado y no tenga fiebre durante 24 a 48 h.
Efectos adversos
El cloranfenicol inhibe la síntesis de proteínas de la membrana mitocon-
drial interna, tal vez mediante la inhibición de la peptidiltransferasa ribo-
sómica. Éstas incluyen subunidades de la citocromo c oxidasa, de la 
ubiquinona-citocromo c reductasa y de la ATPasa de translocación de 
protones, decisiva para el metabolismo aeróbico. Gran parte de los efec-
tos tóxicos observados con este fármaco se pueden atribuir a los efectos 
mencionados.
Reacciones de hipersensibilidad. Las erupciones cutáneas pueden ser 
consecuencia de la hipersensibilidad al cloranfenicol. La fiebre suele apa-
recer de modo simultáneo o ser la única manifestación. El angioedema es 
una complicación rara. Las reacciones de Jarisch-Herxheimer pueden 
aparecer después de instituir el tratamiento con cloranfenicol contra sífi-
lis, brucelosis y fiebre tifoidea.
Toxicidad hematológica. El cloranfenicol afecta el sistema hematopoyéti-
co de dos maneras: una toxicidad relacionada con la dosis que se presenta 
como anemia, leucopenia o trombocitopenia, y una respuesta idiosincrá-
sica que se manifiesta por anemia aplásica, que en muchos casos conduce 
a una pancitopenia fatal. La supresión eritroide reversible que depende 
de la dosis probablemente traduce una acción inhibitoria del cloranfeni-
col en la síntesis proteínica en mitocondrias en los precursores eritroides, 
lo que a su vez afecta la incorporación de hierro al hemo. La supresión de 
la médula ósea se produce con regularidad cuando las concentraciones 
plasmáticas son de 25 μg/mL o más y se observa con el uso de grandes 
dosis de cloranfenicol, con su administración prolongada o en ambas si-
tuaciones. La supresión de la médula ósea relacionada con la dosis puede 
progresar a una aplasia fatal si se continúa el tratamiento, pero la mayo-
ría de los casos de aplasia de la médula ósea se desarrollan sin que haya 
habido supresión medular que dependa de una dosis previa.
La pancitopenia ocurre con mayor frecuencia en personas que se so-
meten a una terapia prolongada y especialmente en aquellas que han 
estado expuestas al medicamento en más de una ocasión. Aunque la in-
cidencia de la reacción es baja, alrededor de 1 en 30 000 ciclos de terapia 
o más, la tasa de mortalidad es alta cuando la aplasia medular está com-
pleta, y hay una mayor incidencia de leucemia aguda en los individuos 
que se recuperan. La anemia aplásica representa aproximadamente 70% 
de los casos de discrasias sanguíneas debidas al cloranfenicol; la anemia 
hipoplásica, la agranulocitosis y la trombocitopenia constituyen el resto. 
El mecanismo propuesto implica la conversión del grupo nitro a un inter-
mediario tóxico por bacterias intestinales.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Después	de	la	administración	oral	de	clo-
ranfenicol, pueden aparecer náuseas y vómitos, sabor desagradable, dia-
rrea e irritación perineal. En raras ocasiones puede ocurrir visión borrosa 
y parestesias digitales. Los tejidos que tienen una alta tasa de consumo de 
oxígeno (p. ej., corazón, cerebro) pueden ser particularmente susceptibles 
a los efectos del cloranfenicol sobre las enzimas mitocondriales. 
Los neonatos, en especial si son prematuros, pueden desarrollar una 
enfermedad grave llamada síndrome del bebé gris. Este síndrome por lo 
general comienza de 2 a 9 días después de iniciado el tratamiento. En las 
primeras 24 h, se producen vómitos, rechazo a la succión, respiración 
irregular y rápida, distensión abdominal, periodos de cianosis y episo-
dios	de	heces	laxas	verdosas.	Durante	las	próximas	24	h,	los	recién	naci-
dos adquieren una coloración gris ceniciento y se vuelven flácidos e 
hipotérmicos. Se ha informado un “síndrome gris” similar en adultos que 
recibieron una sobredosis accidental del fármaco. En cerca de 40% de los 
casos, los pacientes mueren, en un plazo de dos días a partir de los sínto-
mas iniciales. Aquellos que se recuperan por lo común no muestran se-
cuelas. Al parecer, dos mecanismos explican los efectos tóxicos del 
cloranfenicol en los recién nacidos: 1) una deficiencia en el desarrollo de 
la glucuronil transferasa, la enzima hepática que metaboliza al cloranfe-
nicol, y 2) la excreción renal inadecuada del fármaco no conjugado. Al 
comenzar el síndrome clínico, las concentraciones de cloranfenicol en el 
plasma generalmente superan los 100 μg/mL, a pesar de que pueden ser 
tan bajas como 75 μg/mL.
Interacciones medicamentosas. El cloranfenicol inhibe los CYP hepáti-
cos y, por tanto, prolonga la vida media de los medicamentos que se me-
tabolizan por este sistema. Se han producido casos de toxicidad grave y 
muerte debido a la falta de identificación de dichos efectos. La adminis-
tración simultánea de fenobarbital o de rifampicina, los cuales inducen 
CYP de forma potente, acorta la t1/2 del antibiótico y puede dar lugar a 
concentraciones subterapéuticas del fármaco.
Macrólidos y cetólidos
Los antibióticos macrólidos son fármacos ampliamente utilizados para el 
tratamiento de infecciones del tracto respiratorio causadas por los pató-
genos comunes de la neumonía adquirida en la comunidad. Existen dis-
ponibles para uso clínico cuatro macrólidos: eritromicina, claritromicina, 
azitromicina y fidaxomicina. La eritromicina es el fármaco original de la 
clase, descubierto en 1952 por McGuire y colaboradores en los productos 
metabólicos deuna cepa de Streptomyces erythreus. La azitromicina y la 
claritromicina son derivados semisintéticos de la eritromicina, que la han 
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O
ERITROMICINA
O
O
TELITROMICINA
Cadena 
polipéptica 
“naciente”
Sitio P
tRNA
Sitio A
Plantilla 
de mRNA
Sitio de 
transferasa
50S
Macrólidos
30S
aa
reemplazado en gran medida en el uso clínico. La fidaxomicina es un ma-
crólido absorbido de forma no sistémica que se utiliza únicamente para el 
tratamiento de la colitis por Clostridium difficile. Los cetólidos son deriva-
dos semisintéticos de la eritromicina con actividad contra algunas cepas 
resistentes a los macrólidos.
Los antibióticos macrólidos contienen un anillo de lactona multimiem-
bro (anillos de 14 miembros para la eritromicina y la claritromicina y un 
anillo de 15 miembros para la azitromicina) al cual están unidos uno o más 
desoxiazúcares. La claritromicina difiere de la eritromicina sólo por la me-
tilación del grupo hidroxilo en la posición 6, y la azitromicina difiere por 
la adición de un átomo de nitrógeno que sustituye a un metilo en el anillo 
lactónico. Estas modificaciones estructurales mejoran la estabilidad del 
ácido y su penetración en tejidos y amplían su espectro de actividad.
Los cetólidos son sistemas de anillos multimiembros estructuralmente 
similares, pero con diferentes sustituyentes. La telitromicina difiere de la 
eritromicina en que el grupo 3-ceto reemplaza a la α-L-cladinosa del ani-
llo macrólido de 14 miembros, y cuenta con un carbamato sustituido en 
C11-C12. La telitromicina es el único cetólido actualmente aprobado en 
Estados Unidos. Estas modificaciones hacen que los cetólidos sean me-
nos susceptibles a los mecanismos de resistencia mediados por metilasa 
(erm) y por salida (mef o msr). Por esa razón, los cetólidos son activos con-
tra muchas cepas grampositivas resistentes a los macrólidos; sin embar-
go, las preocupaciones sobre la seguridad de la telitromicina han limitado 
su uso (Brinker et al., 2009).
Mecanismo de acción
Los antibióticos macrólidos y cetólidos son compuestos bacteriostáticos 
que inhiben la síntesis de proteína al unirse de manera reversible a las 
subunidades ribosómicas 50S de microorganismos sensibles (figura 59-3) 
en el sitio en que se unen al cloranfenicol o muy cerca (véase figura 59-2). 
La eritromicina no inhibe la formación del enlace peptídico per se, sino 
que más bien inhibe la etapa de translocación en la que una molécula de 
peptidil tRNA recién sintetizada se mueve desde el sitio aceptor en el ri-
bosoma al sitio donante peptidilo. Las bacterias grampositivas acumulan 
unas 100 veces más eritromicina que las bacterias gramnegativas.
Actividad antimicrobiana
La eritromicina comúnmente es bacteriostática, pero puede ser bacterici-
da en altas concentraciones contra organismos susceptibles. La eritromi-
cina tiene una actividad razonablemente buena contra los estreptococos 
(véase tabla 59-1), pero la resistencia a macrólidos entre S. pneumoniae 
suele coexistir con la resistencia a la penicilina. Los estafilococos no son 
siempre sensibles a la eritromicina, y las cepas de S. aureus resistentes a 
los macrólidos pueden mostrar resistencia cruzada a la clindamicina y la 
estreptogramina B (quinupristina). Los bacilos grampositivos también 
son frecuentemente sensibles a la eritromicina, incluidos Clostridium per-
fringens, Corynebacterium diphtheriae y L. monocytogenes. La eritromicina 
es inactiva contra la mayoría de los bacilos gramnegativos entéricos aeró-
bicos. Tiene una actividad moderada in vitro contra H. influenzae y N. me-
ningitidis y su actividad es satisfactoria contra muchas cepas de N. 
gonorrhoeae. También se observó actividad antibacteriana útil contra P. 
multocida, especies de Borrelia y Bordetella pertussis. Los macrólidos son 
generalmente activos contra C. jejuni. La eritromicina es activa contra M. 
pneumoniae y Legionella pneumophila. La mayoría de las cepas de C. tracho-
matis son inhibidas por la eritromicina.
La azitromicina tiene una actividad similar a la eritromicina contra ce-
pas sensibles de estreptococos y estafilococos, mientras que la claritromi-
cina es ligeramente más potente. La claritromicina es algo menos activa 
que la eritromicina contra H. influenzae, mientras que la azitromicina es 
el macrólido más activo. La claritromicina y la azitromicina tienen buena 
actividad contra Moraxella catarrhalis, especies de Chlamydia, L. pneumo-
phila, B. burgdorferi, M. pneumoniae y H. pylori. La azitromicina y la clari-
tromicina tienen mayor actividad contra MAI, así como contra algunos 
protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii, Cryptosporidium y especies de Plasmo-
dium). La claritromicina tiene actividad satisfactoria contra Mycobacte-
rium leprae. El espectro de actividad de la telitromicina es similar al de la 
claritromicina y la azitromicina, pero su capacidad para soportar muchos 
mecanismos de resistencia contra macrólidos aumenta su actividad con-
tra S. pneumoniae y S. aureus resistentes a los macrólidos.
Resistencia a macrólidos y cetólidos
La resistencia a los macrólidos suele ser resultado de uno de los cuatro 
mecanismos siguientes (Nakajima, 1999):
•	 Salida	del	fármaco	por	un	mecanismo	de	bombeo	activo.
•	 Protección	ribosómica	por	 la	producción	 inducible	o	constitutiva	de	
las enzimas metilasas que modifican el blanco ribosómico y disminu-
yen la unión con el fármaco.
•	 Hidrólisis	de	macrólidos	por	esterasas	producidos	por	enterobacterias.
•	 Mutaciones	cromosómicas	que	alteran	la	proteína	ribosómica	50S	(en	
Bacillus subtilis, especies de Campylobacter, micobacterias y cocos 
grampositivos).
ADME
La eritromicina base se absorbe de manera incompleta en el intestino 
delgado	superior.	Debido	a	que	es	inactivada	por	el	ácido	gástrico,	se	ex-
Figura 59-3 Inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas por los antibióticos macró-
lidos eritromicina, claritromicina y azitromicina. Los macrólidos son bacteriostáticos 
que inhiben la síntesis proteínica al unirse de modo reversible a las subunida-
des ribosómicas 50S de microorganismos sensibles. La eritromicina al parecer 
inhibe la fase de translocación de modo que la cadena “naciente” de péptidos 
que reside en forma temporal en el sitio A de la reacción de transferasa no se 
desplaza	al	sitio	P,	o	sitio	del	donador.	Del	mismo	modo,	los	macrólidos	pueden	
unirse y causar un cambio de conformación que concluye la síntesis de proteí-
nas al interferir de manera indirecta en la transpeptidación y la translocación. 
Véase la figura 59-1 para más información. 
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pende en tabletas con cubierta entérica o en cápsulas que contienen grá-
nulos con recubrimiento entérico que se disuelven en el duodeno; la 
comida puede retrasar la absorción. Los ésteres de eritromicina base (p. 
ej., estearato, estolato y etilsuccinato) han mejorado su estabilidad en 
ácidos, y los alimentos alteran en menor grado la absorción. La eritromi-
cina se difunde con facilidad en los fluidos intracelulares, y alcanza acti-
vidad antibacteriana en prácticamente todos los sitios, excepto el cerebro 
y el CSF. La unión a proteínas es de alrededor de 70-80% en el caso de la 
eritromicina base e incluso más alta con el estolato. La eritromicina cru-
za la placenta, y las concentraciones del fármaco en el plasma fetal son 
de 5 a 20% aproximadamente de las de la circulación materna. Las con-
centraciones en la leche materna son un 50% de las detectadas en el sue-
ro. La eritromicina se concentra en el hígado y se excreta en la bilis. La 
t1/2 sérica de la eritromicina es de cerca de 1.6 h. Aunque la t1/2 puede 
prolongarse en pacientes con anuria, no se recomienda reducir la dosis 
de forma rutinariaen pacientes con insuficiencia renal. El fármaco no 
se elimina de manera significativa ni por diálisis peritoneal ni por hemo-
diálisis.
La claritromicina se absorbe con rapidez del tracto GI después de la 
administración oral, pero el metabolismo hepático del primer paso dis-
minuye su biodisponibilidad en 50 a 55%. Las concentraciones máximas 
se alcanzan unas 2 h después de la administración del fármaco. La clari-
tromicina se puede administrar con o sin alimentos, pero la forma de li-
beración prolongada se debe administrar con alimentos para mejorar la 
biodisponibilidad. La claritromicina y su metabolito activo, 14-hidroxi-
claritromicina, alcanzan altas concentraciones intracelulares en todo el 
cuerpo, incluyendo el oído medio. La claritromicina se metaboliza en el 
hígado hasta que se forman algunos metabolitos, de los cuales el más no-
table y activo es el 14-hidroxi. La vida media de eliminación es de 3 a 7 h 
en el caso de la claritromicina y de 5 a 9 h en lo que toca a la 14-hidroxi-
claritromicina. El metabolismo es saturable, lo que ocasiona una farma-
cocinética no lineal y vida media más duradera con dosis más altas. La 
cantidad de claritromicina que se elimina en estado original en la orina 
varía de 20 a 40%, según la dosis administrada y la presentación (tableta 
en comparación con suspensión oral). Otro 10-15% de una dosis se excre-
ta en la orina en la forma de 14-hidroxiclaritromicina. No se recomienda 
ajustar la dosis, a menos que la depuración de creatinina sea menor de 
30 mL/min.
La azitromicina administrada por vía oral se absorbe rápidamente 
(aunque de manera incompleta: la biodisponibilidad para la formulación 
de liberación inmediata es del orden de 30-40%) y se distribuye amplia-
mente en todo el organismo, excepto en el cerebro y el CSF. La azitromi-
cina también se puede administrar por vía intravenosa, con lo cual se 
obtienen concentraciones plasmáticas de 3-4 μg/mL después de una in-
fusión de 500 mg durante 1 h. Las propiedades farmacocinéticas únicas 
de la azitromicina incluyen su distribución extensa en los tejidos y gran-
des concentraciones del fármaco dentro de las células (incluidos los 
fagocitos), lo que ocasiona concentraciones mucho mayores de los fár-
macos en tejidos o secreciones, en comparación con las concentraciones 
séricas simultáneas. La azitromicina experimenta algún metabolismo 
hepático hasta la formación de metabolitos inactivos, pero la excreción 
por la bilis constituye la vía principal de eliminación. Sólo 12% del fár-
maco se excreta sin cambios en la orina. La vida media de eliminación, 
que es de 40 a 68 h, se prolonga debido al secuestro hístico y la unión 
tisular extensos.
La telitromicina está formulada como una tableta de 400 mg para ad-
ministración oral; no se cuenta con una forma parenteral. Se absorbe bien 
y su biodisponibilidad es de cerca de 60%. Las concentraciones séricas 
máximas se alcanzan entre 30 minutos y 4 horas. La telitromicina penetra 
bien en casi todos los tejidos y se concentra en muchos de ellos, en parti-
cular en macrófagos y leucocitos, en los que, incluso 24 horas después de 
la administración, persisten concentraciones de 40 μg/mL (500 veces la 
concentración plasmática). La telitromicina tiene una t1/2 de 9.8 h y puede 
administrarse una vez al día. El fármaco se elimina más bien por metabo-
lismo hepático, 50% por intervención de CYP3A4 y 50% por metabolismo 
que no depende de CYP. No se ajusta la dosis en los casos de insuficiencia 
hepática o de insuficiencia renal de leve a moderada.
Usos terapéuticos y dosis
La dosis oral habitual de eritromicina (eritromicina base) para adultos os-
cila entre 1 y 2 g/d, en dosis divididas, generalmente administradas cada 
6 horas. Si es posible, no se deben ingerir alimentos al mismo tiempo con 
las presentaciones de eritromicina base o estearato, pero esto no es nece-
sario con el estolato de eritromicina. La dosis oral de eritromicina para 
niños es 30-50 mg/kg/d, dividida en cuatro porciones; esta dosis puede 
duplicarse en caso de infecciones graves. La administración intravenosa 
suele reservarse para la terapia de infecciones graves y, en el presente, se 
usa de manera poco común; la dosis habitual es de 0.5-1 g cada 6 h.
Por lo general, la claritromicina se administra dos veces al día en dosis 
de 250 mg para adultos con infecciones leves a moderadas y 500 mg dos 
veces al día para infecciones más graves. La presentación de 500 mg de 
claritromicina de liberación prolongada se administra en dos tabletas 
una vez al día. La claritromicina (500 mg) también se envasa con lanso-
prazol (30 mg) y amoxicilina (1 g) como un régimen combinado que se 
administra dos veces al día durante 10 o 14 días para erradicar H. pylori.
La azitromicina debe administrarse una hora antes o 2 horas después 
de las comidas, cuando se administra por vía oral. Para el tratamiento 
ambulatorio de neumonía adquirida en la comunidad, faringitis o sinu-
sitis, el primer día se administra una dosis de carga de 500 mg, y luego 
se administran, en los días 2 a 5, 250 mg diario. El tratamiento o la pro-
filaxis de la infección por MAI en pacientes infectados por el HIV re-
quiere dosis más altas: 500-600 mg al día en combinación con uno o más 
fármacos para el tratamiento o 1 200 mg una vez por semana para la 
prevención primaria. La azitromicina es útil para tratar enfermedades 
de transmisión sexual, en particular durante el embarazo, etapa en que 
están	contraindicadas	las	tetraciclinas	(Centers	for	Disease	Control	and	
Prevention, 2015). El tratamiento de la uretritis no gonocócica sin com-
plicaciones que supuestamente es causada por C. trachomatis consiste en 
una sola dosis de 1 g de azitromicina. Esta dosis también es efectiva para 
el chancroide. En niños, la dosis recomendada de suspensión oral de 
azitromicina para la otitis media aguda y la neumonía es de 10 mg/kg el 
primer día (máximo 500 mg) y 5 mg/kg (máximo 250 mg/d) en los días 
2 al 5. Para casos de otitis media se ha aprobado como alternativa una 
sola dosis de 30 mg/kg.
La dosis de telitromicina en adultos es de 800 mg por vía oral una vez 
al día.
Infecciones del tracto respiratorio. Los macrólidos son fármacos adecua-
dos para el tratamiento de diversas infecciones del tracto respiratorio. La 
azitromicina y la claritromicina son opciones idóneas para el tratamien-
to de la neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada en 
pacientes ambulatorios. En pacientes hospitalizados, es normal que se 
agregue un macrólido a un β-lactámico antineumocócico para proteger 
contra	patógenos	atípicos	de	vías	 respiratorias.	Debido	a	 su	excelente	
actividad in vitro, su concentración tisular superior, su facilidad de admi-
nistración en la forma de una única dosis diaria y su mejor tolerabilidad, 
en comparación con la eritromicina, la azitromicina (o una fluoroquino-
lona) ha reemplazado a la eritromicina como fármaco de primera línea 
para el tratamiento de la legionelosis. Los macrólidos también son agen-
tes alternativos apropiados para tratar las exacerbaciones agudas de la 
bronquitis crónica, la otitis media aguda, la faringitis estreptocócica agu-
da y la sinusitis bacteriana aguda. La azitromicina o la claritromicina 
generalmente se prefiere a la eritromicina, debido a su espectro más 
amplio y tolerabilidad superior.
La telitromicina es eficaz en el tratamiento de la neumonía adquirida 
en la comunidad, las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica y la 
sinusitis bacteriana aguda, y posee una ventaja potencial en regiones 
donde	es	frecuente	encontrar	cepas	resistentes	a	los	macrólidos.	Debido	
a una serie de casos de hepatotoxicidad grave, la aprobación del medica-
mento	por	la	FDA	se	limita	a	su	uso	en	el	tratamiento	de	la	neumonía	
adquirida en la comunidad; la telitromicina debe usarse sólo en circuns- 
tancias en las que proporcione una ventaja sustancial sobre terapias menos tó-
xicas.
Infecciones de la piel y los tejidos blandos. Los macrólidos constituyen 
alternativas para tratarerisipelas y celulitis en sujetos que padecen aler-
gia grave a la penicilina (Stevens et al., 2014). La eritromicina ha sido un 
fármaco alternativo para el tratamiento de infecciones relativamente 
menores de la piel y los tejidos blandos, causadas por S. aureus sensible 
o resistente a la penicilina. Sin embargo, muchas cepas de S. aureus son 
resistentes a los macrólidos.
Infecciones por Chlamydia. Las infecciones por Chlamydia se pueden 
tratar de manera eficaz con cualquiera de los macrólidos. Se recomienda 
una sola dosis de 1 g de azitromicina en enfermos con infecciones no 
complicadas uretrales, endocervicales, rectales o de epidídimo, porque 
se facilita el cumplimiento terapéutico. Se prefiere la eritromicina base 
para la neumonía por Chlamydia en infantes y en la oftalmía neonatal 
(50 mg/kg/d en cuatro dosis divididas durante 14 días). La azitromicina, 
1 g/semana durante 3 semanas, puede ser efectiva para el linfogranulo-
ma venéreo.
Difteria. La eritromicina es muy efectiva durante siete días en infeccio-
nes agudas o para erradicar el estado de portador de la difteria. Otros 
macrólidos	no	están	aprobados	por	la	FDA	para	esta	indicación.	Los	an-
tibióticos no modifican la evolución de una infección aguda con difteria 
o disminuyen el riesgo de complicaciones. La antitoxina está indicada 
en el tratamiento de la infección aguda.
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CLINDAMICINA
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Tos ferina. La eritromicina es el fármaco más indicado para tratar a las 
personas con la enfermedad por B. pertussis y para la profilaxis después 
de la exposición de miembros de la familia y contactos cercanos. La clari-
tromicina y la azitromicina también son eficaces. Si se administra en fase 
temprana en el curso de la tos ferina, la eritromicina puede acortar la du-
ración del trastorno; tiene poca influencia sobre la enfermedad una vez 
que	se	alcanza	la	etapa	paroxística.	Deben	obtenerse	cultivos	nasofarín-
geos de personas con tos ferina que no mejoran con el tratamiento con 
eritromicina, porque se han informado casos de resistencia.
Infección por Helicobacter pylori. La combinación de claritromicina, 500 
mg, con omeprazol, 20 mg, y amoxicilina, 1 g, cada uno administrado dos 
veces al día durante 10-14 días, es eficaz para el tratamiento de la enfer-
medad de la úlcera péptica causada por H. pylori.
Infecciones por micobacterias. La claritromicina o la azitromicina se re-
comienda como terapia de primera línea para la profilaxis y el tratamien-
to de la infección diseminada causada por MAI en pacientes con infección 
por HIV y para el tratamiento de la enfermedad pulmonar en pacientes 
no infectados con HIV (Masur et al., 2014). Un régimen de combinación 
efectivo es el de la claritromicina (500 mg dos veces al día) más etambutol 
(15 mg/kg una vez al día) con rifabutina o sin esta. La claritromicina tam-
bién se ha utilizado con minociclina para el tratamiento de M. leprae en la 
lepra lepromatosa.
Usos profilácticos. La azitromicina o la claritromicina se recomienda pa-
ra la prevención primaria de la infección por MAI en pacientes con infec-
ción	por	HIV	y	menos	de	50	CD4	células/mm3. La terapia de fármaco 
único no se debe utilizar para el tratamiento de la enfermedad activa o 
para la prevención secundaria en pacientes con HIV. La eritromicina es 
una alternativa efectiva para la profilaxis de recurrencias de fiebre reu-
mática en individuos que son alérgicos a la penicilina.
Efectos adversos
Toxicidad GI. La administración oral o intravenosa de eritromicina a me-
nudo se acompaña de un malestar epigástrico de moderado a intenso. La 
eritromicina estimula la motilidad GI al actuar sobre los receptores de 
motilina (véase capítulo 51); de hecho, la eritromicina se usa fuera de in-
dicación como fármaco procinético en el ámbito de la terapia intensiva y 
en pacientes con gastroparesia diabética. La claritromicina, la azitromici-
na y la telitromicina también pueden causar distensión GI, pero en me-
nor grado que la eritromicina.
Toxicidad cardiaca. Se ha informado que la eritromicina, la claritromici-
na, la azitromicina y la telitromicina causan arritmias cardiacas, que inclu-
yen la prolongación del segmento QT con taquicardia ventricular. Un 
estudio de cohorte grande encontró un aumento pequeño, pero estadísti-
camente significativo, en el riesgo de muerte súbita cardiaca con azitromi-
cina, en comparación con un tratamiento no antibiótico o con amoxicilina. 
Los factores de riesgo de toxicidad cardiaca clínicamente significativa 
incluyen recibir fármacos antiarrítmicos concomitantes u otros agentes 
que prolongan QTc.
Hepatotoxicidad. La hepatitis colestásica está asociada con el tratamien-
to a largo plazo con eritromicina. La enfermedad comienza después de 10 
a 20 días de tratamiento y se caracteriza inicialmente por náuseas, vómi-
tos y calambres abdominales. Poco después de estos síntomas surge icte-
ricia, que puede estar acompañada de fiebre, leucocitosis, eosinofilia y 
transaminasas elevadas en el plasma. Las manifestaciones por lo común 
muestran resolución en cuestión de días, después del cese de la terapia 
con medicamentos. También se ha observado hepatotoxicidad con clari-
tromicina y azitromicina, aunque en una tasa más baja que con la eritro-
micina. La telitromicina puede inducir hepatotoxicidad grave y sólo debe 
usarse si representa una clara ventaja sobre los fármacos alternativos 
(Brinker et al., 2009).
Otros efectos tóxicos e irritantes. Las reacciones alérgicas que surgen son 
fiebre, eosinofilia y erupciones en la piel, las cuales desaparecen poco 
después de que se suspende el tratamiento. Se han observado alteracio-
nes auditivas y tinnitus con macrólidos, especialmente en las dosis más 
altas. Se han notificado perturbaciones visuales debido a lentitud de la 
acomodación después de la telitromicina. La telitromicina está contrain-
dicada en pacientes con miastenia grave, debido a la exacerbación de los 
síntomas neurológicos.
Interacciones medicamentosas. La eritromicina, la claritromicina y la 
telitromicina inhiben fuertemente CYP3A4 y causan interacciones medi-
camentosas significativas (Periti et al., 1992). La eritromicina y la claritro-
micina potencian los efectos de la carbamazepina, los corticosteroides, la 
ciclosporina, la digoxina, los alcaloides ergóticos, la teofilina, el triazolam, 
el valproato y la warfarina, probablemente al interferir en el metabolismo 
de estos fármacos mediado por CYP (véase capítulo 6). La telitromicina es 
un sustrato y un fuerte inhibidor de CYP3A4. La administración conjunta 
de rifampicina, un potente inductor de CYP, disminuye las concentracio-
nes séricas de telitromicina en un 80%. Los inhibidores de CYP3A4 (p. ej., 
itraconazol) aumentan las concentraciones séricas máximas de telitromi-
cina. Es mucho menos probable que la azitromicina participe en estas in-
teracciones medicamentosas; sin embargo, se recomienda precaución 
cuando las consecuencias de la interacción son graves.
Lincosamidas
El origen de la clase, la lincomicina, y su congénere clindamicina, están 
aprobados en Estados Unidos. La clindamicina ha reemplazado en gran 
medida a la lincomicina en la práctica clínica y se usa principalmente pa-
ra tratar infecciones aeróbicas y anaeróbicas grampositivas, así como al-
gunas infecciones parasitarias.
Mecanismo de acción
La clindamicina se une en forma exclusiva a la subunidad 50S de los riboso-
mas bacterianos y suprime la síntesis de proteína. Aunque la clindamicina, 
la eritromicina y el cloranfenicol no están relacionados estructuralmente, 
actúan en lugares muy cercanos (véanse figuras 59-2 y 59-3), y la unión 
de uno de estos antibióticos al ribosoma puede inhibir la interacción de 
los otros.
Actividad antimicrobiana
Las cepas bacterianas son susceptibles a la clindamicina conMIC de 0.5 
μg/mL o menos. La clindamicina, en términos generales, es similar a la 
eritromicina en lo que se refiere a su actividad in vitro contra las cepas 
susceptibles de neumococos, S. pyogenes y estreptococos viridans (véase 
tabla 59-1). Los MSSA suelen ser susceptibles a la clindamicina, pero el 
MRSA y los estafilococos coagulasa negativos tienen más probabilidades 
de ser resistentes. La clindamicina es más activa que la eritromicina o la 
claritromicina contra las bacterias anaerobias, especialmente B. fragilis, 
pero cada vez se encuentra mayor resistencia a la clindamicina en espe-
cies de Bacteroides. Son resistentes de 10 a 20% de las especies de clostri-
dios, distintas de C. perfringens. Las cepas de Actinomyces israelii y de 
Nocardia asteroides son sensibles. Todos los bacilos gramnegativos aeróbi-
cos son, esencialmente, resistentes. Las combinaciones de clindamicina y 
primaquina, y de clindamicina y pirimetamina son regímenes de segun-
da línea para la neumonía por Pneumocystis jiroveci y la encefalitis por T. 
gondii, respectivamente.
Resistencia a las lincosamidas
La resistencia a los macrólidos debido a la metilación ribosómica también 
puede	generar	resistencia	a	la	clindamicina.	Debido	a	que	la	clindamicina	
no induce la metilasa, surge resistencia cruzada sólo si la enzima es pro-
ducida por un mecanismo constitutivo. Sin embargo, la selección para 
una subpoblación de productores de metilasa constitutiva puede ocurrir 
entre estafilococos y estreptococos con un fenotipo inducible por macró-
lidos (Lewis y Jorgensen, 2005). La clindamicina no es un sustrato para 
las bombas de salida de macrólidos; por tanto, las cepas que son resisten-
tes a los macrólidos por medio de este mecanismo son susceptibles a la 
clindamicina.
ADME
La clindamicina se absorbe casi por completo después de la administra-
ción oral. Se alcanzan concentraciones máximas de 2-3 μg/mL dentro de 
1 h después de la ingestión de 150 mg. La presencia de alimento en el 
estómago no reduce la absorción de manera significativa. La vida media 
del antibiótico es de aproximadamente 3 h. El palmitato de clindamicina, 
una preparación oral para uso pediátrico, es un profármaco inactivo que 
es hidrolizado con rapidez in vivo. El éster fosfato de clindamicina, que se 
aplica por vía parenteral, también es hidrolizado en forma rápida in vivo 
al compuesto original activo.
La clindamicina se distribuye ampliamente en muchos fluidos y teji-
dos, incluidas buenas concentraciones en los huesos. Las concentracio-
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nes en CSF son limitadas, incluso cuando las meninges están inflamadas, 
pero se pueden alcanzar concentraciones suficientes para combatir la to-
xoplasmosis cerebral. El fármaco cruza con facilidad la barrera placenta-
ria. Noventa por ciento o más de clindamicina se une a proteínas 
plasmáticas. La clindamicina se acumula en leucocitos polimorfonuclea-
res, macrófagos alveolares y en abscesos.
La clindamicina es inactivada por el metabolismo hasta la forma de 
N-demetilclindamicina y sulfóxido de clindamicina, que se excretan en la 
orina y la bilis. Se pueden requerir ajustes de dosis en pacientes con insu-
ficiencia hepática grave. Sólo aproximadamente 10% de la clindamicina 
administrada se excreta sin cambios en la orina, y se detectan pequeñas 
cantidades en las heces.
Usos terapéuticos y dosis
La dosis oral de clindamicina para adultos es de 150-300 mg cada 6 h; pa-
ra infecciones graves, es de 300-600 mg cada 6 h. Los niños deben recibir 
8-12 mg/kg/d de clorhidrato de palmitato de clindamicina en tres o cua-
tro dosis divididas o, para infecciones graves, 13-25 mg/kg/d. El fosfato 
de clindamicina está disponible para uso intramuscular o intravenoso. En 
caso de infecciones graves, se recomienda la administración intravenosa 
o intramuscular en dosis de 1 200-2 700 mg/d, divididas en tres o cuatro 
dosis iguales para adultos. Los niños deben recibir 15-40 mg/kg/d en tres 
o cuatro dosis divididas; en infecciones graves, se recomienda una dosis 
diaria mínima de 300 mg, independientemente del peso corporal.
Infecciones de la piel y los tejidos blandos. La clindamicina es un fármaco 
alternativo para el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos 
blandos, especialmente en pacientes con alergias a los β-lactámicos (Ste-
vens et al., 2014). También es útil para el tratamiento oral de las infeccio-
nes de la piel, cuando el MRSA y los estreptococos son patógenos 
potenciales.	Debido	a	que	la	clindamicina	inhibe	la	producción	de	toxi-
nas, se recomienda como un fármaco coadyuvante en la fascitis necroti-
zante o la gangrena gaseosa cuando se sospechan bacterias productoras 
de toxinas (p. ej., estreptococos, estafilococos, clostridios). La clindamici-
na tópica se usa para el tratamiento del acné.
Infecciones del tracto respiratorio. La clindamicina es efectiva para el tra-
tamiento del absceso pulmonar y las infecciones anaeróbicas pulmonares 
y del espacio pleural debidas a organismos sospechosos (Levison et al., 
1983). Se ha utilizado como fármaco alternativo para el tratamiento de la 
sinusitis, la faringitis y la otitis media. La clindamicina, en combinación 
con primaquina, es útil para el tratamiento de casos leves a moderados de 
neumonía por P. jiroveci en pacientes con HIV. 
Otras infecciones. Debido	a	su	buena	actividad	contra	los	estafilococos	y	
la excelente penetración ósea, la clindamicina constituye un compuesto 
alternativo para el tratamiento de la osteomielitis. La clindamicina en 
combinación con pirimetamina y leucovorina (ácido folínico) es una al-
ternativa efectiva para el tratamiento urgente de la encefalitis causada 
por T. gondii en pacientes con sida. La clindamicina más quinina es un 
régimen alternativo para la malaria no intensa. La clindamicina también 
se administra por vía vaginal para la vaginosis bacteriana.
Efectos adversos
Efectos GI. La incidencia informada de diarrea asociada con la adminis-
tración de clindamicina oscila entre 2 y 20%. En la mayoría de los casos, 
la gravedad es de leve a moderada y se resuelve con la interrupción del 
medicamento. Sin embargo, la clindamicina conlleva un riesgo relativa-
mente alto de sobreinfección con C. difficile. Esta colitis se caracteriza por 
diarrea acuosa, fiebre y recuentos elevados de glóbulos blancos periféri-
cos. Este síndrome puede ser letal. La interrupción del fármaco, combinada 
con la administración de metronidazol o vancomicina oral es, por lo ge-
neral, curativa, pero ocurren recaídas. Los compuestos que inhiben el 
peristaltismo (p. ej., opiáceos) pueden prolongar y empeorar la afección.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Las erupciones cutáneas aparecen en 
cerca de 10% de los pacientes tratados con clindamicina y pueden ser más 
frecuentes en personas con infección por HIV. Otras reacciones poco co-
munes incluyen eritema multiforme exudativo (síndrome de Stevens- 
Johnson), incremento reversible de aspartato aminotransferasa y de ala-
nina aminotransferasa, granulocitopenia, trombocitopenia y reacciones 
anafilácticas.	Después	de	la	administración	intravenosa	del	medicamen-
to, surge tromboflebitis local. La clindamicina puede potenciar el efecto 
de los compuestos bloqueadores neuromusculares concomitantes.
Estreptograminas
Las estreptograminas son derivados semisintéticos de agentes de origen 
natural producidos por Streptomyces pristinaespiralis. La única estrepto-
gramina en uso clínico es una combinación fija de quinupristina (una 
estreptogramina B) y dalfopristina (una estreptogramina A) en una pro-
porción de 30:70. La quinupristina y la dalfopristina son derivados más 
solubles de los congéneres pristinamicina IA y IIA y, en consecuencia, 
son adecuados para la administración intravenosa.
Mecanismo de acción
La quinupristina y la dalfopristina son inhibidores de la síntesis de pro-
teínas que se unen a la subunidad ribosómica 50S. La quinupristina se 
une en elmismo sitio que lo hacen los macrólidos y ocasiona un efecto 
similar, es decir, inhibición de la elongación polipéptida y terminación 
temprana de la síntesis de proteínas. La dalfopristina se une en un sitio 
cercano, con lo cual se produce un cambio de conformación en el riboso-
ma 50S, lo que intensifica en forma sinérgica la unión de la quinupristina 
a su sitio blanco. La dalfopristina interfiere directamente en la formación 
de la cadena polipeptídica. El resultado neto de la unión cooperativa y 
sinérgica de estas dos moléculas al ribosoma es la actividad bactericida.
Actividad antimicrobiana
La quinupristina/dalfopristina es activa contra cocos grampositivos y or-
ganismos responsables de la neumonía atípica (p. ej., M. pneumoniae, es-
pecies de Legionella y C. pneumoniae), pero es inactiva frente a organismos 
gramnegativos (tabla 59-1). La combinación es bactericida contra estrep-
tococos y muchas cepas de estafilococos, pero bacteriostática contra En-
terococcus faecium.
Resistencia a estreptograminas
La resistencia a la quinupristina está mediada por genes que codifican 
una metilasa ribosómica que impide la unión del fármaco a su blanco o 
genes que codifican lactonasas que inactivan las estreptograminas de ti-
po B. La resistencia a la dalfopristina está mediada por genes que codifi-
can acetiltransferasas que inactivan estreptograminas de tipo A o genes 
estafilocócicos que codifican proteínas de salida para unión con ATP que 
bombean estreptograminas de tipo A fuera de la célula. Estos determi-
nantes de resistencia se encuentran en los plásmidos. La resistencia a 
quinupristina/dalfopristina siempre se asocia a un gen de resistencia pa-
ra las estreptograminas tipo A. Los genes que codifican la metilasa pue-
den convertir la combinación en bacteriostática en lugar de bactericida, 
lo que la hace ineficaz en ciertas infecciones en las que se necesita la ac-
tividad bactericida (p. ej., endocarditis).
ADME
La combinación de quinupristina/dalfopristina se administra por infu-
sión intravenosa durante, al menos, 1 h. La t1/2 es de 0.85 h para la quinu-
pristina y de 0.7 h para la dalfopristina. El volumen de distribución es de 
0.87 L/kg para la quinupristina y de 0.71 L/kg para la dalfopristina. El 
metabolismo hepático por conjugación es el medio principal de elimina-
ción para ambos compuestos, con 80% de una dosis administrada elimi-
nada mediante excreción biliar. La eliminación renal de los compuestos 
activos constituye gran parte del resto. No es necesario ajustar la dosis en 
caso de insuficiencia renal. La diálisis peritoneal o la hemodiálisis no al-
tera en grado significativo la farmacocinética. La insuficiencia hepática 
aumenta el AUC de concentración plasmática del componente activo y 
sus metabolitos en 180%, en el caso de la quinupristina, y en 50%, en el 
de la dalfopristina.
Usos terapéuticos y dosis
El uso de quinupristina/dalfopristina está aprobado en Estados Unidos 
para tratar infecciones complicadas de la piel y de la estructura de la piel, 
causadas por cepas sensibles a la meticilina de S. aureus o S. pyogenes. 
También se utiliza para el tratamiento de infecciones debidas a cepas de 
E. faecium resistentes a la vancomicina (dosis de 7.5 mg/kg cada 8-12 h), y 
en Europa la combinación está aprobada para el tratamiento de la neu-
monía nosocomial y las infecciones causadas por MRSA. La quinupristi-
na/dalfopristina debe reservarse para el tratamiento de infecciones 
graves causadas por organismos grampositivos resistentes a múltiples 
fármacos, como E. faecium resistente a la vancomicina.
Efectos adversos
Los efectos secundarios más comunes son los eventos relacionados con la 
infusión, como dolor y flebitis en el sitio de infusión y artralgias y mial-
gias. La flebitis y el dolor se pueden minimizar mediante la infusión de 
medicamentos a través de un catéter venoso central. Las artralgias y las 
mialgias, más propensas a ser problemáticas en pacientes con insuficien-
cia hepática, se controlan reduciendo la frecuencia de la infusión.
Interacciones medicamentosas. La combinación de quinupristina/dal-
fopristina inhibe CYP3A4. La administración simultánea de otros sustra-
tos de CYP3A4 con quinupristina/dalfopristina puede provocar efectos 
tóxicos considerables. Se recomienda precaución y vigilancia de medica-
mentos en los que la ventana terapéutica tóxica es estrecha o para medi-
camentos que prolongan el intervalo QTc.
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oxazolidinonas
Las oxazolidinonas son una nueva clase de inhibidores sintéticos de la 
síntesis de proteínas que actúan principalmente contra microorganismos 
grampositivos, entre los que se incluyen patógenos resistentes a múlti-
ples fármacos. El linezolid es el origen de la clase; un segundo medica-
mento,	el	tedizolid,	fue	aprobado	por	la	FDA	en	2014.
Actividad antimicrobiana
El linezolid es activo contra la gran mayoría de los organismos grampo-
sitivos, que incluyen estafilococos, estreptococos, enterococos, cocos 
anaerobios grampositivos y bacilos grampositivos como especies de Cory-
nebacterium, especies de Nocardia y L. monocytogenes (véase tabla 59-1). 
Tiene escasa actividad contra la mayoría de las bacterias aerobias o anae-
robias gramnegativas. Es bacteriostático contra enterococos y estafilo-
cocos, pero puede ser bactericida contra estreptococos. Mycobacterium 
tuberculosis es moderadamente susceptible, al igual que las micobacterias 
de crecimiento más rápido, pero MAI es con frecuencia resistente. Los 
datos disponibles hasta la fecha sugieren que el tedizolid tiene una activi-
dad similar al linezolid (Rybak et al., 2014).
Mecanismo de acción
Las oxazolidinonas inhiben la síntesis de proteínas al unirse al sitio P de 
la subunidad ribosómica 50S e impedir que se forme el complejo riboso-
ma-fMet-tRNA	de	mayor	tamaño	que	inicia	la	síntesis	de	proteínas.	De-
bido a su mecanismo de acción único, estos compuestos son activos 
contra cepas que son resistentes a otros múltiples agentes, incluidas las 
cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina; las cepas de estafiloco-
cos resistentes a la meticilina, con resistencia intermedia a la vancomici-
na y resistentes a la vancomicina; y las cepas de enterococos resistentes a 
la vancomicina. 
Resistencia a las oxazolidinonas
La resistencia en caso de enterococos y estafilococos proviene con mayor 
frecuencia	de	mutaciones	puntuales	del	rRNA	en	23S.	Debido	a	que	las	
bacterias tienen múltiples copias de los genes de rRNA en 23S, la resis-
tencia significativa por lo general necesita mutaciones en dos o más co-
pias. Recién se ha descrito una metiltransferasa transferible que confiere 
resistencia a través de la modificación ribosómica. La resistencia al line-
zolid permanece relativamente baja entre los organismos que, por lo co-
mún, son susceptibles, aunque algunos sitios informan una frecuencia 
creciente en los enterococos, que incluyen los casos de transferencia no-
socomial. Aunque los datos son limitados, el tedizolid puede ser activo 
contra algunas cepas resistentes al linezolid.
ADME
El linezolid se absorbe bien después de la administración oral, con una 
biodisponibilidad de 100%, y puede administrarse sin importar los ali-
mentos. La dosificación para preparaciones orales e intravenosas es la 
misma. La t1/2 es de aproximadamente 4-6 h. El linezolid muestra una 
unión a proteínas de 30% y se distribuye en forma extensa en los tejidos 
bien perfundidos. El linezolid es degradado por oxidación no enzimática 
hasta el ácido aminoetoxiacético y derivados de hidroxietilglicina. Casi 
80% de una dosis de linezolid aparece en la orina, 30% en la forma de 
compuesto activo y 50% como los dos productos de oxidación primaria. 
El diez por ciento de la dosis administrada aparece como productos de 
oxidación en las heces. No se recomienda ajustar la dosis en la insuficien-
cia renal. El linezolid y sus productos de degradación