MOTILIDAD GASTROINTESTINAL Y FLUJO DE AGUA

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MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
 ■ Generación y regulación de la actividad motora GI
 ■ Acoplamiento de la excitación y la contracción en el músculo liso GI
TRASTORNOS FUNCIONALES Y DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
AGENTES PROCINÉTICOS Y OTROS ESTIMULANTES 
DE LA MOTILIDAD GI
 ■ Antagonistas del receptor de la dopamina
 ■ Agonistas del receptor de la serotonina
 ■ Motilina y antibióticos macrólidos
 ■ Agentes diversos para estimular la motilidad
 ■ Agentes que suprimen la motilidad
LAXANTES, CATÁRTICOS Y TERAPIA PARA EL ESTREÑIMIENTO
 ■ Descripción del flujo de agua y de electrolitos GI
 ■ Estreñimiento: principios generales de fisiopatología y tratamiento
 ■ Estreñimiento inducido por opioides
 ■ Íleo posoperatorio
AGENTES ANTIDIARREICOS
 ■ Diarrea: principios generales y enfoque del tratamiento
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
 ■ Alosetrón
 ■ Eluxadolina
 ■ Rifaximina
 ■ Antiespasmódicos
 ■ Otros medicamentos
ANTINAUSEOSOS Y ANTIEMÉTICOS
 ■ Náuseas y vómitos
TRASTORNOS GI DIVERSOS
 ■ Fibrosis quística, pancreatitis crónica y esteatorrea
 ■ Cálculos biliares y cirrosis biliar primaria
 ■ Flatulencia
 ■ Síndrome del intestino corto
Motilidad gastrointestinal
El tracto GI está en un continuo estado de contractilidad, absorción y se-
creción. El control de este estado es complejo, con contribuciones del 
músculo y el epitelio, y del sistema nervioso entérico (ENS), el sistema 
nervioso autónomo (ANS), y las hormonas locales y circulantes. De estos, 
quizás el regulador más importante de la función fisiológica del intestino 
sea el ENS (véase figura 50–1) (Furness, 2006; Furness, 2012; Grundy et 
al., 2006).
El ENS es una amplia colección de nervios y células gliales que consti-
tuyen la tercera división del ANS. Es la única parte del ANS realmente 
capaz de funcionar de manera autónoma si se separa del CNS. El ENS 
está situado dentro de la pared del tracto GI y se organiza en dos redes 
conectadas de neuronas, fibras nerviosas y células gliales: el plexo mienté-
rico (Auerbach), que se encuentra entre las capas musculares circular y 
longitudinal, y el plexo submucoso (Meissner), que se localiza en la submu-
cosa (Furness, 2012; Sharkey, 2015). El primero es en gran parte respon-
sable del control motor, mientras que el último regula la secreción, el 
transporte de fluido y el flujo sanguíneo.
Para prevenir la translocación no deseada de toxinas, los antígenos de 
bacterias comensales, y otros componentes potencialmente patógenos 
del contenido luminal, se ha desarrollado una elaborada “barrera intesti-
nal”. Consiste en una barrera física, una barrera inmune y una barrera 
secretora, que incluye la secreción de péptidos antimicrobianos, mucus y 
fluidos. Los componentes secretorios e inmunes de la barrera intestinal 
están regulados por el ENS y los mecanismos neurales del ANS, que in-
tegran el control de estos componentes de la función de la barrera con los 
procesos digestivos en el intestino (Mayer et al., 2014; Sharkey y Savidge, 
2014).
Generación y regulación de la actividad motora GI
El ENS es responsable de la naturaleza en gran parte autónoma de la ma-
yor parte de la actividad del tracto GI. Esta actividad se organiza en pro-
gramas relativamente distintos que responden a las aportaciones del 
ambiente local del intestino, así como del ANS y del CNS. Cada progra-
ma consiste en una serie de complejos, pero coordinados, patrones de 
secreción y movimiento que muestran variación regional y temporal (De-
loose et al., 2012). El programa de ayuno de la actividad motora en el intes-
tino se denomina MMC (complejo mioeléctrico migratorio [migrating 
myoelectric complex] cuando se refiere a la actividad eléctrica, y complejo 
motor migratorio [migrating motor complex] cuando se refiere a las contrac-
ciones acompañantes) y consiste en una serie de cuatro actividades fási-
cas: I, estado de reposo; II, incremento de las frecuencias de los potenciales 
de acción y de las contracciones del músculo liso; III, actividad contráctil 
máxima, y IV, declinación de la actividad hacia una renovación de la fase 
I. La fase II del MMC se asocia con la liberación de la hormona peptídica 
motilina. Los agonistas de la motilina estimulan la motilidad en el intesti-
no proximal. La fase más característica, la III, consiste en un grupo de
contracciones rítmicas que ocupan segmentos cortos del intestino por un 
periodo de 6-10 minutos antes de proceder en sentido caudal (hacia el
ano). Un ciclo de MMC (es decir, las cuatro fases) toma aproximadamen-
te 80-110 minutos. El MMC ocurre en el estado de ayuno, ayuda a elimi-
nar desechos caudales en el intestino y limita el crecimiento de bacterias 
comensales luminales. El MMC se interrumpe por el programa de ali-
mentación en animales alimentados intermitentemente, como los seres
humanos. El programa de alimentación consiste en contracciones de alta
frecuencia (12-15/min) que se propagan por segmentos cortos (propulsi-
vas) o que son irregulares y no propagadas (mezcladoras).
La peristalsis es una serie de respuestas reflejas a un bolo alimenticio 
en la luz de un segmento dado del intestino; el reflejo excitador ascendente 
causa la contracción del músculo circular en el lado oral del bolo, mien-
tras que el reflejo inhibidor descendente ocasiona la relajación en el lado 
anal. El gradiente de presión neto mueve el bolo en sentido caudal. Las 
neuronas motoras reciben información de las interneuronas ascendentes 
y descendentes (que constituyen los sistemas de retrasmisión y progra-
mación), que son de dos amplios tipos, excitadoras e inhibidoras. El neuro-
transmisor primario de las neuronas motoras excitadoras es la ACh. El 
neurotransmisor principal en las neuronas motoras inhibidoras es el NO, 
aunque también pueden hacer contribuciones importantes el trifosfato 
de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), el péptido intestinal vasoacti-
vo (VIP) y el péptido activador de adenililciclasa hipofisaria (PACAP). 
Las células enterocromafines, la población principal de células enteroen-
Capítulo
Motilidad gastrointestinal y flujo de agua; 
antieméticos; enfermedad biliar y pancreática
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docrinas, dispersadas en todas partes del epitelio del intestino, liberan 
serotonina (5HT) para iniciar muchos reflejos intestinales a través de una 
acción local sobre las neuronas entéricas (Gershon y Tack, 2007). La libe-
ración excesiva de 5HT en la pared del intestino (p. ej., por agentes qui-
mioterapéuticos) causa vómitos por acciones de la 5HT en las 
terminaciones nerviosas vagales en el intestino delgado proximal. Los 
compuestos que tiene como blanco al sistema 5HT son moduladores im-
portantes de la motilidad, la secreción y la emesis.
Otros tipos de células también son importantes en la regulación de la 
motilidad GI, incluso las células intersticiales de Cajal y varias poblacio-
nes de células enteroendocrinas. Las células intersticiales de Cajal, que 
están distribuidas en redes dentro de la pared intestinal, son responsa-
bles de establecer el ritmo eléctrico y el paso de las contracciones en va-
rias regiones del intestino (Huizinga y Chen, 2014). Estas células también 
modulan la comunicación neuronal excitadora e inhibidora del músculo 
liso. Las poblaciones de células enteroendocrinas liberan hormonas que 
actúan localmente, como la grelina, la CCK, la motilina y el GLP-1, lo cual 
puede influir en la motilidad GI, antes (p. ej., grelina) o después de las 
comidas (p. ej., la CCK y el GLP-1) (Psichas et al., 2015).
Acoplamiento de la excitación y la contracción 
en el músculo liso GI
El control de la tensión en el músculo liso GI depende de la concentración 
de Ca2+ intracelular (Sanders et al., 2012). Existen básicamente dos tipos de 
acoplamiento de la excitación y la contracción en estas células. Los recep-
tores ionotropos pueden mediar cambios del potencialde la membrana, 
que por su parte activan los canales de Ca2+ dependientes de voltaje para 
provocar un influjo de Ca2+ (unión electromecánica); los receptores metabo-
tropos activan varias vías de señales de transducción para liberar el Ca2+ 
desde los depósitos intracelulares (acoplamiento farmacomecánico). Los 
receptores inhibidores actúan a través de la proteína cinasa A (PKA, pro-
tein kinase A) y la proteína cinasa G (PKG, protein kinase G) y llevan a la 
hiperpolarización, la disminución del [Ca2+] citosólico y la reducción de 
la interacción de la actina y la miosina. Por ejemplo, el NO puede indu-
cir la relajación por la activación de la vía del guanilciclasa-GMP cíclico y 
la apertura de varios tipos de canales de K+.
Trastornos funcionales y de la motilidad intestinal
Los trastornos de la motilidad GI son un grupo heterogéneo de afecciones 
(Drossman, 2006; Faure et al., 2012). Los trastornos comunes de la moti-
lidad incluyen acalasia del esófago (afectación de la relajación del esfínter 
esofágico inferior asociado con una deficiente peristalsis esofágica que re-
sulta en disfagia y regurgitación), gastroparesia (retraso del vaciamiento 
gástrico), GERD (reflujo crónico del contenido gástrico hacia el esófago 
debido al incremento y la frecuencia de relajación transitoria del esfínter 
esofágico inferior, peristalsis esofágica inefectiva o dismotilidad gástrica), 
pseudoobstrucción intestinal (formas miopática y enteropática de la dis-
motilidad intestinal), estreñimiento, enfermedad de Hirschsprung, disfun-
ción anorrectal y otras. Estos trastornos pueden ser congénitos, idiopáticos 
o secundarios a enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus o escle-
rodermia). Los trastornos de la motilidad también suelen incluir las afec-
ciones funcionales GI, tales como IBS, dispepsia funcional y dolor 
torácico no cardiaco. Éstos son trastornos cerebrointestinales que se ca-
racterizan por la presencia de dolor intestinal asociado con trastornos 
motores GI y otros síntomas. Para la mayoría de estos trastornos el trata-
miento es empírico y basado en los síntomas, lo que refleja la limitada 
comprensión de la fisiopatología involucrada en la mayoría de los casos.
Agentes procinéticos y otros estimulantes 
de la motilidad GI
Los agentes procinéticos son medicaciones que mejoran de forma coor-
dinada la motilidad y el tránsito del material en el tracto GI (Acosta y 
Camilleri, 2015; Altan et al., 2012; Corsetti y Tack, 2014; Tack y Zaninot-
to, 2015). Estos agentes parecen mejorar la liberación de neurotransmi-
sores excitadores en la unión del nervio y el músculo sin interferir con el 
modelo fisiológico normal y el ritmo de la motilidad. Por el contrario, la 
activación de los receptores muscarínicos con los agentes colinomiméti-
cos más antiguos (véase capítulo 9) o los inhibidores de la acetilcolines-
terasa (véase capítulo 10) mejoran las contracciones de una forma 
relativamente no coordinada, que produce poca o ninguna actividad mo-
tora propulsiva neta.
Antagonistas del receptor de la dopamina
La dopamina está presente en cantidades significativas en el tracto GI y 
tiene varios efectos inhibidores en la motilidad, incluso la reducción de 
las presiones del esfínter esofágico inferior e intragástricas. Estos efectos, 
que resultan de la supresión de la liberación de la ACh de las neuronas 
motoras mientéricas, son mediados por los receptores dopaminérgicos 
D2. Los antagonistas del receptor de la dopamina son efectivos como 
agentes procinéticos; ellos tienen la ventaja adicional de aliviar las náu-
seas y los vómitos por el antagonismo de los receptores de la dopamina 
en la CTZ del tallo cerebral. Los ejemplos son la metoclopramida y la dom-
peridona (Acosta y Camilleri, 2015; Reddymasu et al., 2007).
Abreviaturas
ACh: (acetylcholine) Acetilcolina
ANS: (autonomic nervous system) Sistema nervioso autónomo
AQP: (aquaporin) Acuoporina
CA: (carbonic anhydrase) Anhidrasa carbónica
CCK: (cholecystokinin) Colecistocinina
CFTR: (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) Regulador de 
la conductancia transmembrana de la fibrosis quística
CTZ: (chemoreceptor trigger zone) Zona gatillo quimiorreceptora
CYP: (cytochrome P450) Citocromo P450
DOR: (delta opioid receptor) Receptor opioide delta
DRA: (downregulated in adenoma) Regulado negativamente en el adenoma
ECG: (electrocardiogram) Electrocardiograma
ENaC: (epithelial sodium channel) Canal de sodio epitelial
ENS: (enteric nervous system) Sistema nervioso entérico
FDA: (U.S Food and Drug Administration) Administración de Alimentos 
y Medicamentos de Estados Unidos
GC: (guanyl cyclase) Guanilato ciclasa
GERD: (gastroesophageal reflux disease) Enfermedad por reflujo 
gastroesofágico
GI: (gastrointestinal) Gastrointestinal
GLP: (glucagon-like peptide) Péptido similar al glucagón
GPCR: (G protein-coupled receptor) Receptor acoplado a proteína G
HERG: (human ether-a-go-go related gene) Gen humano relacionado al 
gen éter a-go-go
HIV: (human immunodeficiency virus) Virus de inmunodeficiencia 
humana
5HT: (serotonin, 5-hydroxytryptamine) Serotonina, 5-hidroxitriptamina
IBS: (irritable bowel syndrome) Síndrome de intestino irritable
KOR: (kappa opioid receptor) Receptor opioide kappa
MOR: (mu opioid receptor) Receptor opioide mu
NEP: (neutral endopeptidase) Endopeptidasa neutral
NHE: (Na+-H+ exchanger) Intercambiador Na+-H+
NK: (neurokinin) Neurocinina
NO: (nitric oxide) Óxido nítrico
NSAID: (nonsteroidal anti-inflammatory drug) Medicamento 
antiinflamatorio no esteroideo
OTC: (over the counter) Medicamento sin receta médica
PACAP: (pituitary adenylyl cyclase-activing peptide) Péptido activador de 
adenililciclasa hipofisaria
PAF: (platelet-activating factor) Factor activador de las plaquetas
PEG: (polyethylene glycol) Polietilenglicol
QT: (ECG interval) Intervalo del electrocardiograma
SERT: (serotonin transporter) Transportador de serotonina
SGLT: (sodium-glucose cotransporter) Cotransportador sodio-glucosa
SLC: (solute carrier transporter) Transportador de soluto
SSRI: (selective serotonin reuptake inhibitor) Inhibidor selectivo de la 
recaptura de serotonina
SST: (somatostatin) Somatostatina
STN: (solitary tract nucleus) Tracto del núcleo solitario
TJ: (tight junction) Unión estrecha
TMEM: (transmembrane protein) Proteína transmembrana
USP: (U.S Pharmacopeia) Farmacopea de Estados Unidos
VIP: (vasoactive intestinal peptide) Péptido intestinal vasoactivo
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 VIFigura 50-1 La red neuronal que inicia y genera la respuesta peristáltica. La estimulación de la mucosa conduce a la liberación de serotonina por las células enterocro-
mafines (8), lo cual estimula las neuronas aferentes primarias intrínsecas (1), que luego se comunican con las interneuronas ascendentes (2) y descendentes (3) 
en las vías reflejas locales. El reflejo produce una contracción en el extremo oral a través de la neurona motora excitadora (6) y la vía de relajación aboral a través 
de la neurona motora inhibidora (5). El complejo mioeléctrico migratorio (véase texto) se muestra aquí conducido por una cadena diferente de interneuronas 
(4). También es mostrada otra neurona aferente primaria intrínseca con su cuerpo celular en la submucosa (7). El MP (myenteric plexus): plexo mientérico; CM 
(circular muscle): músculo circular; LM (longitudinal muscle): músculo longitudinal; SM (submucosa): submucosa; Muc (mucosa): mucosa. (Adaptada con permiso 
de Kunze WA, Furness JB. The enteric nervous system and regulation of intestinal motility. Annu Rev Physiol 1999;61:117-142. Permiso transmitido a través de 
la vía Copyright Clearance Center, Inc.).
3
ORAL ANAL
LM
MP
CM
SM
Muc
Lumen
2
+ + – – –
6
1
5
4
8
7
CONHCH2CH2N(C2H5)2Cl
OCH3H2N
METOCLOPRAMIDA
Mecanismo de acción y farmacología. La metoclopramida y otras benzami-
das sustituidas son derivados del ácido para-aminobenzoico y están es-
tructuralmente relacionadas con la procainamida. Los mecanismos de 
acción de la metoclopramidason complejos e involucran el agonismo del 
receptor 5HT4, el antagonismo vagal y central de la 5HT3 y la posible sen-
sibilización de los receptores muscarínicos en el músculo liso, además del 
antagonismo del receptor de la dopamina. La administración de la meto-
clopramida produce contracciones coordinadas que mejoran el tránsito. 
Sus efectos se limitan en gran parte al tracto digestivo superior, donde 
aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y estimula las contraccio-
nes antrales y del intestino delgado. La metoclopramida no tiene efectos 
clínicamente significativos en la motilidad del intestino grueso (Acosta y 
Camilleri, 2015).
ADME (absorción, distribución, metabolismo y excreción). La metoclopra-
mida se absorbe rápidamente después de la ingestión oral, se somete a 
conjugación con sulfato y glucurónido por el hígado, y se excreta princi-
palmente en la orina, con una t1/2 de 4-6 h. Las concentraciones máximas 
ocurren al cabo de una hora después de una sola dosis oral; la duración 
de la acción es 1-2 h.
Usos terapéuticos y efectos adversos. La metoclopramida está indicada en 
pacientes con gastroparesia, en quienes el medicamento puede causar 
mejoría moderada del vaciamiento gástrico. La inyección de metoclopra-
mida se usa como medida complementaria en procedimientos médicos o 
de diagnóstico, como la endoscopia superior o la radiografía de contraste 
del tracto GI (dosis IV única de 10 mg). Su mayor utilidad radica en su 
capacidad para mejorar las náuseas y los vómitos que a menudo acompa-
ñan a los síndromes de dismotilidad GI. La metoclopramida está disponible 
en formas de dosificación oral (tabletas y solución) y como una prepara-
ción parenteral para administración intravenosa o intramuscular. El régi-
men inicial es de 10 mg por vía oral, 30 minutos antes de cada comida y 
antes de acostarse. El comienzo de la acción es al cabo de 30-60 minutos. 
En pacientes con náuseas intensas, se puede administrar una dosis inicial 
de 10 mg por vía intramuscular (inicio de acción 10-15 minutos) o por vía 
intravenosa (inicio de acción 1-3 minutos). Para la prevención de la eme-
sis inducida por la quimioterapia, puede administrarse la metoclopramida 
como una infusión de 1-2 mg/kg durante al menos 15 minutos, comen-
zando 30 minutos antes del inicio de la quimioterapia y se repite según 
sea necesario cada 2 h para dos dosis, luego cada 3 h para tres dosis. Debi-
do a los efectos adversos relacionados con la exposición al medicamento, la 
duración de uso recomendada es menor de 12 semanas. La metoclopramida 
tiene un uso muy limitado para el tratamiento de la GERD en niños debi-
do a preocupaciones importantes de seguridad (véase la discusión que 
sigue) y eficacia limitada.
El principal efecto secundario de la metoclopramida incluye los efectos 
extrapiramidales. Las distonías, que suelen aparecer de forma aguda des-
pués de la administración intravenosa, y los síntomas tipo Parkinson que 
pueden aparecer varias semanas después del inicio de la terapia, general-
mente responden al tratamiento con medicamentos anticolinérgicos o 
antihistamínicos y se revierten al suspender la metoclopramida. La discine-
sia tardía también puede ocurrir con un tratamiento crónico y ser irrever-
sible. Los efectos extrapiramidales parecen ocurrir con mayor frecuencia 
en niños y adultos jóvenes y en dosis más altas. La metoclopramida tam-
bién puede causar galactorrea bloqueando el efecto inhibidor de la dopa-
mina sobre la liberación de prolactina (se ha visto con poca frecuencia en 
la práctica clínica). Ocasionalmente se ha reportado metahemoglobine-
mia en recién nacidos prematuros y en nacidos a término que reciben 
metoclopramida.
Domperidona
Mecanismo de acción y farmacología. A diferencia de la metoclopramida, 
la domperidona antagoniza predominantemente el receptor D2 sin mayor 
participación de otros receptores, pero, por lo demás, su mecanismo de 
acción es similar (Reddymasu et al., 2007).
ADME. La domperidona se absorbe rápidamente y produce concentracio-
nes máximas en 30 minutos El medicamento experimenta metabolización 
a través del CYP3A4 hepático, N-desalquilación e hidroxilación; tiene una 
t1/2 de 7 h. Se excreta en las heces (∼ dos tercios) y en la orina (∼ un tercio).
Metoclopramida
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Metoclopramida
Prucaloprida
Tegaserod5HT
OH
NH2
HN
Antagonista 5HT3
ESPECIFICIDAD LIGANDO
Antagonista 5HT3; Agonista 5HT4; Antagonista D2 
Agonista parcial 5HT4
Antagonista 5HT4
Figura 50-2 Agentes serotoninérgicos que modulan la motilidad GI.
Usos terapéuticos y efectos adversos. La domperidona está disponible pa-
ra su uso en Estados Unidos sólo a través de un acceso ampliado a medi-
camentos en investigación con la FDA, pero está fácilmente disponible 
en muchos otros países. Tiene una actividad procinética moderada en 
dosis de 10 mg tres veces al día. Aunque no atraviesa fácilmente la barre-
ra hematoencefálica para causar efectos secundarios extrapiramidales, la 
domperidona ejerce efectos en las partes del CNS que carecen de esta ba-
rrera, como las que regulan la emesis, la temperatura y la liberación de 
prolactina. La domperidona no parece tener ningún efecto significativo 
sobre la motilidad GI más baja. Al igual que la metoclopramida, tiene una 
eficacia limitada en niños. Existe un mayor riesgo de arritmias ventricu-
lares graves, incluida la muerte súbita cardiaca, asociadas con el uso de 
domperidona, especialmente en personas mayores (>60 años) y en dosis 
superiores a 30 mg/d. Al igual que la metoclopramida, también puede 
elevar los niveles de prolactina, presentándose como galactorrea, gineco-
mastia, amenorrea o impotencia.
Agonistas del receptor de la serotonina
La serotonina (5HT) desempeña un rol importante en la función normal 
motora y secretora del intestino (véase capítulo 13) (Gershon y Tack, 
2007). De hecho, más de 90% del total de la 5HT en el cuerpo existe en el 
tracto GI. La célula enterocromafín produce la mayor parte de esta 5HT 
y la libera rápidamente en respuesta a la estimulación química y mecáni-
ca (p. ej., bolos de alimentos, agentes quimioterapéuticos tales como el 
cisplatino, ciertas toxinas microbianas, agonistas de los receptores adre-
nérgicos, colinérgicos y purinérgicos). La 5HT desencadena el reflejo pe-
ristáltico (véase figura 50-1) mediante la estimulación de las neuronas 
sensoriales intrínsecas en el plexo mientérico (a través de los receptores 
5HT1p y 5HT4), así como las neuronas sensitivas vagales y espinales ex-
trínsecas (a través de los receptores 5HT3). Además, la estimulación de 
las neuronas aferentes intrínsecas de la submucosa, activa los reflejos se-
cretomotores, lo cual da como resultado la secreción epitelial.
Los receptores 5HT se hallan en otras neuronas en el ENS, donde pue-
den ser estimulantes (5HT3 y 5HT4) o inhibidores (5HT1A). Además, la 
serotonina estimula la liberación de otros neurotransmisores. Por tanto, 
la estimulación del fondo gástrico con 5HT1 conduce a la liberación de 
NO y la reducción del tono del músculo liso. La estimulación de las neu-
ronas motoras excitadoras con 5HT4 potencia la liberación de ACh en la 
unión neuromuscular y los receptores 5HT3 y 5HT4 facilitan la señaliza-
ción interneuronal. En el desarrollo, la 5HT actúa como un factor neuro-
trófico para las neuronas entéricas a través de los receptores 5HT2B y 
5HT4. La recaptura de serotonina por las neuronas entéricas y el epitelio 
está mediada por el mismo transportador (SERT) igual que la recaptura 
de 5HT por las neuronas serotoninérgicas en el CNS. Esta recaptura tam-
bién está bloqueada por los SSRI (véase figura 15-1), lo que explica el 
efecto secundario común de la diarrea que acompaña al uso de estos 
agentes (Gershon, 2013).
La modulación de los efectos múltiples, complejos y a veces opuestos 
de la 5HT en la función motora del intestinose ha convertido en el blanco 
principal para el desarrollo de fármacos. La disponibilidad de los fárma-
cos procinéticos serotoninérgicos ha sido restringida en los últimos años 
debido a eventos cardiacos adversos graves (Tack et al., 2012). En Estados 
Unidos, el tegaserod sólo está disponible como un nuevo medicamento en 
emergencia de investigación, y la cisaprida está disponible sólo a través de 
un protocolo de acceso limitado. Un nuevo agonista 5HT4, la prucalopri-
da, está aprobado en Europa y Canadá para el tratamiento sintomático 
del estreñimiento crónico en mujeres en quienes los laxantes no propor-
cionan el alivio adecuado.
Cisaprida
Mecanismo de acción y farmacología. La cisaprida es un agonista 5HT4 
que estimula la actividad de la adenililciclasa en las neuronas. También 
tiene propiedades antagonistas 5HT3 débiles y puede estimular directa-
mente el músculo liso. La cisaprida fue un agente procinético de uso co-
mún; sin embargo, ya no suele estar disponible en Estados Unidos debido 
a su potencial para inducir arritmias cardiacas graves y ocasionalmente 
fatales, que incluyen taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y tor-
sades de pointes. Estas arritmias son el resultado de un intervalo QT pro-
longado a través de una interacción con las subunidades formadoras de 
poros del canal HERG K+ (véase capítulo 30).
ADME. La cisaprida se metaboliza en el hígado por el CYP3A4 (véase ca-
pítulo 6). Tiene un inicio de acción a los 30-60 min y una t1/2 de 6-12 h.
Usos terapéuticos y efectos adversos. La cisaprida está disponible sólo a 
través de un programa de investigación de acceso limitado para pacientes 
con GERD, gastroparesia, pseudoobstrucción intestinal, estreñimiento 
crónico refractario intenso e intolerancia a la alimentación enteral neona-
tal que han fallado con todas las modalidades terapéuticas estándar y que 
han sido sometidos a una exhaustiva evaluación diagnóstica, incluido un 
ECG. Tiene una actividad procinética moderada en dosis de 5 a 10 mg 
cuatro veces al día antes de las comidas. La cisaprida está contraindicada 
en pacientes con antecedentes de intervalo QT prolongado, insuficiencia 
renal, arritmias ventriculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia car-
diaca congestiva, insuficiencia respiratoria, anomalías electrolíticas no 
corregidas, o medicamentos concomitantes conocidos por prolongar el 
intervalo QT.
Prucaloprida
Mecanismo de acción y farmacología. La prucaloprida es un agonista es-
pecífico del receptor 5HT4 (véase figura 50-2) que facilita la neurotrans-
misión colinérgica. Actúa a lo largo del intestino, aumentando el tránsito 
oral-cecal y el tránsito colónico sin afectar el vaciamiento gástrico en vo-
luntarios sanos.
ADME. La prucaloprida tiene un tiempo para alcanzar una acción máxima 
de 2-3 horas y una t1/2 de 24 h. Se excreta principalmente en la orina sin 
cambios.
Usos terapéuticos y efectos adversos. Administrado en dosis de 1-4 mg 
por vía oral, una vez al día, el medicamento mejoró los hábitos intestina-
les, aumentó significativamente la cantidad de deposiciones espontáneas 
y completas, redujo la gravedad de los síntomas y mejoró la calidad de 
vida en pacientes con estreñimiento crónico intenso. La prucaloprida está 
aprobada o se usa en mujeres con estreñimiento crónico en quienes los 
laxantes no brindan un alivio adecuado. Las náuseas, la diarrea, el dolor 
abdominal y los dolores de cabeza son efectos adversos comunes. Los 
riesgos cardiovasculares no parecen ser elevados, pero debe mantenerse 
la vigilancia sobre los pacientes (Diederen et al., 2015).
Motilina y antibióticos macrólidos
Mecanismo de acción y farmacología
La motilina, una hormona peptídica de 22 aminoácidos secretada por cé-
lulas M enteroendocrinas y por algunas células enterocromafines del in-
testino delgado superior, es un potente agente contráctil del tracto GI 
superior. Los niveles de motilina fluctúan en asociación con el MMC y 
parecen ser responsables de la amplificación, si no de la inducción real, de 
la actividad de fase III. Además, los receptores de la motilina son GPCR 
que se encuentran en las células del músculo liso y neuronas entéricas.
Los efectos de la motilina pueden ser imitados por la eritromicina, una 
propiedad compartida en diversos grados por otros antibióticos macróli-
dos (p. ej., la azitromicina, la claritromicina, etc.; véase capítulo 59). Ade-
más de sus efectos similares a los de la motilina, que son más pronunciados 
a dosis más altas (250-500 mg), la eritromicina en dosis más bajas (p. ej., 
40-80 mg) también puede actuar por otros mecanismos poco definidos 
que pueden implicar a la facilitación colinérgica. La eritromicina tiene 
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60 15 60 15 variable
140 6 100 30
140 8 60 70 isotónico
40 90 15 30 isotónico
isotónico
Tasa
(litros/día)
Concentraciones 
de iones (mEq/litro) Osmolalidad
9.0
3.0
1.5
0.1
6.0
1.5
1.4
Flujo H2O
Recaptura
Na+ K+ Cl
_
HCO3
_
Figura 50-3 Volumen y composición típicos del líquido que atraviesa el intestino delgado y grueso a diario. De los 9 L de líquido que se presentan generalmente en el intes-
tino delgado cada día, 2 L provienen de la dieta y 7 L de secreciones (salivales, gástricas, pancreáticas y biliares). La capacidad de absorción del colon es de 4-5 
L por día.
múltiples efectos sobre la motilidad del tracto GI superior, lo que aumen-
ta la presión esofágica inferior y estimula la contractilidad gástrica y del 
intestino delgado. Por el contrario, tiene poco o ningún efecto sobre la 
motilidad colónica. En dosis superiores a 3 mg/kg puede producir una 
contracción espástica en el intestino delgado, que provoca cólicos, dete-
rioro del tránsito y vómitos.
ADME
La eritromicina se metaboliza por desmetilación en el hígado por el 
CYP3A4. El tiempo para la acción máxima es aproximadamente 0.5-2.5 
horas (etilsuccinato), y tiene una t1/2 de 2 horas. Se excreta principalmen-
te en las heces.
Usos terapéuticos y efectos adversos
La eritromicina se usa como agente procinético en pacientes con gastropa-
resia diabética, donde puede mejorar el vaciamiento gástrico a corto plazo. 
Las contracciones gástricas estimuladas por la eritromicina pueden ser in-
tensas y dar como resultado el “vaciamiento rápido” de alimentos relativa-
mente no digeridos en el intestino delgado. Esta posible desventaja puede 
explotarse clínicamente para eliminar del estómago residuos no digeri-
bles, como los bezoares. El rápido desarrollo de la tolerancia (∼28 días) a la 
eritromicina, posiblemente por regulación negativa del receptor de la mo-
tilina, y los efectos antibióticos (indeseables en este contexto) limitan el 
uso de este fármaco como agente procinético. Una dosis estándar de eri-
tromicina para la estimulación gástrica es de 1.5-3 mg/kg de infusión in-
travenosa cada 6 horas en un entorno hospitalario o 125 mg por vía oral 
cada 12 horas (Acosta y Camilleri, 2015). Para la estimulación del intesti-
no delgado, una dosis más pequeña (p. ej., 3 mg/kg IV cada 8 horas) pue-
de ser más útil; las dosis más altas en realidad pueden retrasar la 
motilidad. La taquifilaxia a la eritromicina y los posibles efectos secunda-
rios limitan su uso en el tratamiento de la gastroparesia. Las preocupacio-
nes sobre la toxicidad GI, la ototoxicidad, la colitis pseudomembranosa y 
la inducción de cepas resistentes de bacterias, la prolongación del inter-
valo QT y la muerte súbita, particularmente cuando se usa en pacientes 
que toman medicamentos que inhiben CYP3A4, limitan el uso de la eri-
tromicina en situaciones agudas o en circunstancias en las que los pacien-
tes son resistentes a otros medicamentos.
Otros macrólidos (p. ej., la azitromicina y la claritromicina) aceleran el 
vaciamiento gástrico, pero debido a que no hay ensayos comparativos 
con otros medicamentos o placebo que indiquen algún beneficio, su cos-
to adicional, potencial de riesgo y resistencia a los antibióticos excluiría la 
consideración desu uso en los trastornos de la motilidad.
Agentes diversos para estimular la motilidad
La hormona CCK se libera del intestino en respuesta a los alimentos y 
retrasa el vaciamiento gástrico, provoca la contracción de la vesícula bi-
liar, estimula la secreción de enzimas pancreáticas, aumenta la motilidad 
intestinal y promueve la saciedad. El octapéptido C-terminal de la CCK, 
sincalida, es útil para estimular la vesícula biliar o el páncreas y para ace-
lerar el tránsito del bario a través del intestino delgado para las pruebas 
de diagnóstico de estos órganos. Se administra por inyección o infusión 
intravenosa y tiene un inicio de acción de 5-15 min.
Actualmente, hay varios agentes en evaluación que estimulan la moti-
lidad cuyos mecanismos de acción se basan en mecanismos neurohumo-
rales bien establecidos (Camilleri, 2014). Éstos incluyen un nuevo agonista 
del receptor de la motilina (camicina), un agonista del receptor de la grelina 
(relamorelina) y nuevos agonistas 5HT4 (velusetrag y naronaprida).
Agentes que suprimen la motilidad
Los relajantes del músculo liso como los nitratos orgánicos, los inhibido-
res de la fosfodiesterasa tipo 5 y los antagonistas del canal de Ca2+ produ-
cen un alivio temporal, aunque parcial, de los síntomas en los trastornos 
de la motilidad como la acalasia, en la cual el esfínter esofágico inferior 
no se relaja, lo que ocasiona dificultad para tragar (Pandolfino y Gawron, 
2015). Las preparaciones de toxina botulínica (onabotulinumtoxinaA), 
inyectada directamente en el esfínter esofágico inferior a través de un en-
doscopio, en dosis de 80-100 unidades, inhiben la liberación de la ACh de 
las terminaciones nerviosas y pueden producir parálisis parcial del múscu- 
lo del esfínter, con mejoras significativas de los síntomas y la eliminación 
esofágica (Zhao y Pasricha, 2003). Otras afecciones GI en las que se ha 
utilizado la toxina botulínica A incluyen gastroparesia, disfunción del es-
fínter de Oddi y fisuras anales, aunque actualmente no existen datos de 
ensayos sólidos que respalden su eficacia.
Laxantes, catárticos y terapia para el estreñimiento
Descripción del flujo de agua y de electrolitos GI
Normalmente el agua representa 70-85% del peso total de las heces. El 
contenido neto de líquido de las heces refleja un equilibrio entre la entra-
da luminal (ingestión de fluidos y la secreción de agua y electrolitos dirigi-
da hacia el lumen) y la salida (absorción) a lo largo del tracto GI. El desafío 
diario para el intestino es extraer agua, minerales y nutrientes del conte-
nido luminal, y dejar atrás un conjunto manejable de fluidos para la expul-
sión adecuada del material de desecho a través del proceso de defecación.
Por lo general, alrededor de 8-9 L de líquido ingresan al intestino del-
gado diariamente a partir de fuentes exógenas y endógenas (véase figura 
50-3). La absorción neta de agua se produce en el intestino delgado en 
respuesta a los gradientes osmóticos que resultan de la captura y secre-
ción de iones y la absorción de nutrientes (principalmente azúcares y 
aminoácidos), con sólo 1-1.5 L que cruzan la válvula ileocecal. Luego el 
colon extrae la mayor parte del fluido restante, y deja aproximadamente 
100 mL de agua fecal todos los días. En circunstancias normales, estas 
cantidades se encuentran dentro del rango de la capacidad total de absor-
ción del intestino delgado (∼16 L) y del colon (4-5 L). Los mecanismos 
neurohumorales, los patógenos y los medicamentos pueden alterar la se-
creción y la absorción de líquido por el epitelio intestinal (véase figura 
50-4). La motilidad alterada también contribuye de manera general a este 
proceso. Con una motilidad disminuida y una eliminación excesiva de 
líquidos, las heces pueden volverse espesas e impactadas, lo que provoca 
estreñimiento. Cuando se supera la capacidad del colon para absorber 
líquido, se produce diarrea.
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PÍTU
LO
 50
Na+ Na+
cAMP
K+
Na+
 ATPasa 
Na+, K+
K+ K+ KCa
H2O
IP3 DAG
Ca2+
Atropina
Apical
Basolateral
TJ TJ
ATP
PLC
PIP2
Amilorida
Norepinefrina
Clonidina
CA
AC
H+
HCO3CO2
LUMEN
M3
AQP
H2O
H2O
HCO3
–gluc Na+ H+ Cl–
A
Ca2+ 
almace-
nado
cAMP
K
α2
Gi
ENaC SGLT1 NHE DRA
+
sGC
AC
PKG
PKA
CFTR
CI– CI–
H2O
H2O
Na+ K+ 2CI–
Na+ K+ 2CI–
cGMP
cAMP
K+
Na+
NKCC1Na
+, K+
ATPasa
K+
K
cAMP
K+ KCa
AQP
H2O
H2O
TMEM16A,
ClC2
IP3 DAG
Ca2+
Linaclotida
STa bacterial
Budesonida
Misoprostol
Apical
Basolateral
TJ TJ
GTP
CT, LT
PLC
PIP2
Ca2+
almace-
nado
Atropina
LUMENLubiprostona
Crofelemer
Crofelemer
SST2
Octreótido
EP2/4
+
–
+
+
+
+ +
AQP
B
M3
Figura 50-4 Mecanismo de acción de los fármacos que alteran la secreción y absorción epitelial intestinal. A. Agentes que afectan la secreción epitelial intestinal. La secreción es 
inducida en los enterocitos secretores por el gradiente de Na+ establecido por la ATPasa-Na+, K+. Este gradiente de Na+ impulsa al simportador NKCC1 (SLC12A2), 
que permite la acumulación de Cl– en la célula. La regulación de los canales de cloruro en la membrana apical (luminal) impulsa la secreción de Cl–. El movimiento 
vectorial del cloruro impulsa la secreción de agua a través de la ruta paracelular y de los canales de agua AQP. La secreción de cloruro se regula rápidamente a través 
de la fosforilación de CFTR por las proteínas cinasas dependientes de nucleótidos cíclicos, PKA y PKG. Por tanto, los fármacos que estimulan la adenililciclasa (es 
decir, misoprostol, que actúa a través de los receptores prostanoides EP2 o EP4) o GC (linaclotida) estimularán la secreción de Cl– y agua. Varias toxinas bacterianas 
causan flujo de agua y diarrea por estos mecanismos: la toxina del cólera (CT, cholera toxin) y la toxina lábil al calor de Escherichia coli (LT, labile Escherichia coli toxin) 
estimulan la síntesis de AMP cíclico en el enterocito por la ADP-ribosilación de Gαs, bloqueando su actividad GTPasa y conduciendo a la activación constitutiva de 
la adenililciclasa; las enterotoxinas termoestables (p. ej., STa) estimulan la forma unida a la membrana de la guanililciclasa. Los fármacos que inhiben la adenililci-
clasa (p. ej., el octreótido, que actúa en los receptores SST2) inhiben la secreción. Los canales de cloruro dependientes de calcio (TMEM 16A, ClC2) están regulados 
por aumentos en el Ca2+ citosólico, como los inducidos por la activación de los receptores M3 muscarínicos que bloquean la atropina. Los incrementos en el AMP 
cíclico y el Ca2+ citosólico también regulan los canales de K+ dependientes de AMP cíclico y dependientes de Ca2+; esta regulación es esencial para mantener el 
gradiente de Na+ necesario para facilitar la secreción. Los canales de cloruro apical (CFTR, TMEM 16A) también pueden ser inhibidos por fármacos tales como la 
lubiprostona y el crofelemer. Los fármacos como la budesonida inhiben la función del NKCC1 y, por tanto, reducen la secreción. B. Agentes que afectan la absorción 
epitelial intestinal. La absorción también es impulsada por la ATPasa -Na+, K+ en los enterocitos absorbentes, lo que crea el gradiente de Na+ que facilita la absorción 
de Na+ a través del ENaC o de transportadores acoplados como el cotransportador de Na+-glucosa SGLT1 (SLC5A1) y miembros de la familia NHE. El ENaC está 
bloqueado por la amilorida y compuestos similares. El NHE y el intercambiador de bicarbonato-Cl, DRA, dependen de la acción de la anhidrasa carbónica (CA), 
que genera H+ y HCO3– a partir del agua y el CO2 en el citosol. El agua ingresa a la célula a través de las AQP apicales. Al igual que en la secreción, la regulación de 
los canales de K+ por el AMP cíclico y el Ca2+ es esencial. Por tanto, los fármacos que actúan sobre los receptores α2 adrenérgicos (p. ej., clonidina) reducirán la 
actividad de la adenililciclasa y disminuirán los niveles de AMP cíclico de los enterocitos, con lo cual se reduce la absorción.https://booksmedicos.org
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TABLA 50-1 ■ Clasificación de los laxantes
1. Agentes con acción luminal
   Coloides hidrofílicos; agentes formadores de volumen (salvado, 
Psyllium, etcétera)
  Agentes osmóticos (sales o azúcares inorgánicos no absorbibles)
   Agentes suavizantes de las heces (surfactantes) y emolientes 
(docusato, aceite mineral)
2.  Estimulantes o irritantes inespecíficos (con efectos sobre la 
secreción y motilidad de los fluidos)
  Difenilmetanos (bisacodilo)
  Antraquinonas (senna y cáscara sagrada)
  Aceite de ricino
3.  Agentes procinéticos (que actúan principalmente sobre la 
motilidad)
  Agonistas del receptor 5HT4
  Antagonistas del receptor de la dopamina
  Motílidos (eritromicina)
TABLA 50-2 ■ Clasificación y comparación de los laxantes 
representativos
EFECTO LAXANTE Y LATENCIA EN LA DOSIFICACIÓN CLÍNICA HABITUAL
ABLANDAMIENTO DE 
LAS HECES, 1-3 DÍAS
HECES BLANDAS O 
SEMILÍQUIDAS, 6-8 
HORAS
EVACUACIÓN LÍQUIDA, 
1-3 H
Laxantes formadores 
de volumen
Salvado
Preparaciones de 
Psyllium
Metilcelulosa
Policarbófilo cálcico
Laxantes 
estimulantes
Derivados de 
difenilmetano
Bisacodilo
Laxantes osmóticosa
Sulfato de magnesio
Leche de magnesia
Citrato de magnesio
Laxantes surfactan-
tes/osmóticos 
Docusato
Poloxámeros
Lactulosa
Derivados de 
antraquinona
Senna
Cáscara sagrada
Aceite de ricino
a Empleado en altas dosis para un efecto catártico rápido y en una dosis más 
baja para el efecto laxante.
Estreñimiento: principios generales 
de fisiopatología y tratamiento
Los pacientes usan el término estreñimiento no sólo para la disminución 
de la frecuencia, sino también para la dificultad en la iniciación o el paso de 
heces firmes o de pequeño volumen o una sensación de evacuación in-
completa.
El estreñimiento tiene muchas causas reversibles o secundarias, inclui-
da la falta de fibra dietética, fármacos, alteraciones hormonales, trastor-
nos neurogénicos y enfermedades sistémicas. En la mayoría de los casos 
de estreñimiento crónico, no se encuentra una causa específica. Hasta 
60% de los pacientes con estreñimiento tienen tránsito colónico normal. 
Estos pacientes tienen IBS o definen estreñimiento en términos distintos 
de la frecuencia de las deposiciones. En el resto, generalmente se intenta 
categorizar la fisiopatología subyacente como un trastorno del tránsito 
colónico retrasado debido a un defecto subyacente en la motilidad coló-
nica o, con menos frecuencia, como un trastorno aislado de la defecación 
o evacuación (trastorno de salida) debido a la disfunción del aparato neu-
romuscular de la región rectoanal.
La motilidad colónica es responsable de mezclar los contenidos lumina-
les para promover la absorción de agua y moverlos desde los segmentos 
proximales hasta los distales por medio de contracciones de propulsión 
(Dinning et al., 2009). La mezcla en el colon se logra de manera similar a la 
del intestino delgado: por contracciones estacionarias (no propulsivas) de 
corta o larga duración. En algunos pacientes, el factor predominante a me-
nudo no es obvio. En consecuencia, el enfoque farmacológico para el estre-
ñimiento sigue siendo empírico y suele basarse en principios no específicos.
El estreñimiento generalmente puede corregirse mediante el cumpli-
miento de una dieta rica en fibra (20-35 g por día), la ingesta adecuada de 
líquidos, el entrenamiento y los hábitos intestinales adecuados y la evita-
ción de medicamentos que provocan estreñimiento (Emmanuel et al., 
2009; Lacy et al., 2014; Menees et al., 2012). El estreñimiento relacionado 
con los fármacos puede corregirse con medicamentos alternativos cuan-
do sea posible o el ajuste de la dosis. Si las medidas no farmacológicas 
solas son inadecuadas, se pueden complementar con agentes formadores 
de volumen o laxantes osmóticos.
Cuando se usan laxantes estimulantes, deben administrarse a la dosis 
efectiva más baja y durante el periodo más breve para evitar el abuso. 
Además de perpetuar la dependencia a los medicamentos, el hábito al 
laxante puede conducir a una pérdida excesiva de agua y electrolitos; el 
aldosteronismo secundario puede ocurrir si la depleción del volumen es 
prominente. Se reporta esteatorrea, enteropatía con pérdida de proteínas 
con hipoalbuminemia y osteomalacia debido a la pérdida excesiva de calcio 
en las heces. Los laxantes se emplean con frecuencia antes de los procedi-
mientos quirúrgicos, radiológicos y endoscópicos en los que es deseable 
un colon vacío. Los términos laxantes, catárticos, purgantes, aperientes y 
evacuantes a menudo se usan indistintamente. Sin embargo, existe una 
diferencia entre la laxación (la evacuación de material fecal formado por 
el recto) y la catarsis (la evacuación de material fecal no formada, general-
mente acuoso, de todo el colon). La mayoría de los agentes comúnmente 
usados promueven la laxación, pero algunos son realmente catárticos 
que actúan como laxantes en dosis bajas.
Los laxantes alivian el estreñimiento y promueven la evacuación del 
intestino a través de:
•	 Potenciación	de	 la	retención	de	fluido	intraluminal	por	mecanismos	
hidrófilos u osmóticos.
•	 Disminución	de	la	absorción	neta	de	líquido	por	los	efectos	sobre	el	
fluido y el transporte de electrolitos de los intestinos delgado y grueso.
•	 Alteración	de	la	motilidad	por	la	inhibición	de	las	contracciones	seg-
mentadas (no propulsivas) o la estimulación de las contracciones pro-
pulsivas.
Los laxantes pueden clasificarse según sus acciones (véase tabla 50-1) 
o según el patrón de efectos producido por la dosificación clínica habitual 
(véase tabla 50-2), con cierta superposición entre las clasificaciones.
Una variedad de laxantes, tanto agentes osmóticos como estimulantes, 
aumentan la actividad de la NO sintasa y la biosíntesis del PAF (véase ca-
pítulo 37) en el intestino. El PAF es un mediador fosfolípido proinflama-
torio que estimula la secreción colónica y la motilidad GI (Izzo et al., 
1998). El NO también puede estimular la secreción intestinal e inhibir las 
contracciones segmentadas en el colon, promoviendo de este modo la 
relajación. Los agentes que reducen la expresión de la NO sintasa o su 
actividad pueden prevenir los efectos laxantes del aceite de ricino, la cás-
cara sagrada, el sulfato de magnesio y el bisacodilo (pero no del senna).
Fibra dietética y suplementos
El volumen, la suavidad y la hidratación de las heces dependen del con-
tenido de fibra de la dieta. La fibra es la parte de la comida que se resiste 
a la digestión enzimática y llega al colon prácticamente sin cambios. Las 
bacterias colónicas fermentan la fibra en diversos grados, en dependen-
cia de su naturaleza química y la solubilidad en agua. La fermentación de 
la fibra tiene dos efectos importantes: 1) produce ácidos grasos de cadena 
corta que son tróficos para el epitelio colónico; 2) aumenta la masa bacte-
riana. Aunque la fermentación de la fibra generalmente disminuye el 
agua de las heces, los ácidos grasos de cadena corta pueden tener un 
efecto procinético y el aumento de la masa bacteriana puede contribuir a 
aumentar el volumen de las heces. Sin embargo, la fibra que no se fer-
menta puede atraer agua y aumentar el volumen de las heces. El efecto 
neto en la evacuación intestinal varía, por tanto, con diferentes composi-
ciones de fibra dietética (véase tabla 50-3). En general, las fibras insolu-
bles y poco fermentables, como la lignina, son las más eficaces para 
aumentar el volumen y el tránsito de las heces.
El salvado, el residuo que queda cuando la harina está hecha de granos 
de cereal, contiene más de 40% de fibra dietética. El salvado de trigo, con 
su alto contenido de lignina, es más eficaz para aumentar el peso de las 
heces (una dosis de 1-3 g hasta tres veces al día). Las frutas y verduras 
contienen más pectinas y hemicelulosas, que son más fácilmente fermenta-
bles y producen menos efecto en el tránsito de las heces. La cáscara de 
Psyllium, derivada de la semillade la hierba de plantago (Plantago ovata, 
conocida como ispaghula o isabgol en muchas partes del mundo), es un 
componente de muchos productos comerciales para el estreñimiento. La 
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TABLA 50-3 ■ Propiedades de las diferentes fibras dietéticas
TIPO DE FIBRA SOLUBILIDAD EN AGUA % FERMENTADO
Nopolisacáridos
Lignina
Celulosa
Pobre
Pobre
0
15
Polisacáridos sin 
celulosa
Hemicelulosa
Mucílagos y resinas
Pectinas
Buena
Buena
Buena
56-87
85-95
90-95
En general, las fibras insolubles y poco fermentables, como la lignina, son las 
más efectivas para aumentar el volumen y el tránsito de las heces.
cáscara del Psyllium contiene un muciloide hidrófilo que se somete a una 
fermentación significativa en el colon, lo que lleva a un aumento en la 
masa bacteriana del colon; la dosis habitual es de 2.5-4 g (1-3 cucharadi-
tas llenas en 250 mL de jugo de fruta), que debe aumentarse hasta alcan-
zar el objetivo deseado. También están disponibles varias celulosas 
semisintéticas, como la metilcelulosa (∼2 g tres veces al día) y la resina 
hidrófila de calcio policarbófilo (1-2 g/d), un polímero de resina de ácido 
acrílico. Estos compuestos poco fermentables absorben agua y aumentan 
el volumen fecal. El extracto de sopa de malta, un extracto de malta de 
granos de cebada que contiene pequeñas cantidades de carbohidratos 
poliméricos, proteínas, electrolitos y vitaminas, es otro agente formador 
de volumen administrado por vía oral. El inicio de acción de estos laxan-
tes formadores de volumen es generalmente entre 12 y 72 horas. La hin-
chazón es el efecto secundario más común de los productos de fibra 
soluble (quizás debido a la fermentación colónica), pero suele disminuir 
con el tiempo (Lacy et al., 2014).
Agentes osmóticamente activos
Soluciones electrolíticas de polietilenglicol. Las cadenas largas de los 
PEG (MW∼3350 Da) son mal absorbidas y retienen agua por su alta natu-
raleza osmótica (Paré y Fedorak, 2014). Cuando se usan en alto volumen, 
las soluciones acuosas de PEG con electrolitos producen una catarsis 
efectiva y han reemplazado a los fosfatos de sodio orales como las prepa-
raciones más ampliamente usadas para la limpieza colónica antes de los 
procedimientos radiológicos, quirúrgicos y endoscópicos.
Por lo general, se toman 240 mL de esta solución cada 10 min hasta 
que se consumen 4 L o el efluente rectal esté claro. Para evitar la transfe-
rencia neta de iones a través de la pared intestinal, estas preparaciones 
contienen una mezcla isotónica de sulfato de sodio, bicarbonato de so-
dio, cloruro de sodio y cloruro de potasio. La actividad osmótica de las 
moléculas de PEG retiene el agua añadida, y la concentración de electro-
lito asegura poco o ningún cambio iónico neto. Una forma en polvo de 
PEG 3350 está disponible como un producto OTC para el tratamiento del 
estreñimiento ocasional y para el tratamiento del estreñimiento más cró-
nico; la preparación de PEG es adecuada porque tiene un perfil de efec-
tos secundarios benigno. La dosis usual es de 8.5-34 g de polvo por día en 
8 onzas de agua, con un inicio de acción esperado de 1-4 días. Estos la-
xantes pueden causar náuseas, cólicos e hinchazón.
Laxantes salinos. Los laxantes que contienen cationes de magnesio o 
aniones de fosfato comúnmente se llaman laxantes salinos: sulfato de 
magnesio, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio y fosfato de sodio. 
Se considera que su acción catártica es el resultado de la retención osmó-
tica de agua, que luego estimula la peristalsis. Otros mecanismos pueden 
contribuir, incluida la producción de mediadores inflamatorios.
Los laxantes que contienen magnesio pueden estimular la liberación de 
CCK, lo que conduce a la acumulación intraluminal de líquido y electro-
lito y al aumento de la motilidad intestinal. Por cada miliequivalente adi-
cional de Mg2+ en el lumen intestinal, el peso fecal aumenta en aproxima-
damente 7 g. La dosis habitual de sales de Mg2+ contiene 40-120 mEq de 
Mg2+ y produce 300-600 mL de heces en 0.5-6 h. Los efectos secundarios 
más comunes de estos laxantes son la urgencia de defecar y las deposicio-
nes acuosas.
Las sales de fosfato se absorben mejor que los agentes basados en Mg2+ 
y, por tanto, deben administrarse en dosis mayores para inducir la catar-
sis. Sin embargo, debido a los riesgos de la nefropatía aguda por fosfato, 
no se recomiendan los fosfatos orales para el tratamiento del estreñi-
miento y deben evitarse por completo en pacientes con riesgos (ancia-
nos, pacientes con patología intestinal o disfunción renal conocida, y 
pacientes con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 
bloqueadores del receptor de angiotensina y NSAID).
Las preparaciones que contienen Mg2+ deben usarse con precaución o 
evitarse en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad cardiaca o ano-
malías electrolíticas preexistentes y en pacientes bajo tratamiento con 
diuréticos.
Alcoholes y azúcares no digeribles. La lactulosa es un disacárido sintético 
de galactosa y fructosa que resiste la actividad de la disacaridasa intesti-
nal. Este y otros azúcares no absorbibles como el sorbitol y el manitol se 
hidrolizan en el colon a ácidos grasos de cadena corta, que estimulan la 
motilidad de propulsión colónica mediante la extracción osmótica de 
agua en el lumen. El sorbitol y la lactulosa son igualmente eficaces en el 
tratamiento del estreñimiento causado por opioides y vincristina, el es-
treñimiento en los ancianos y el estreñimiento crónico idiopático. Están 
disponibles como soluciones a 70%, que se administran en dosis de 15-30 
mL por la noche, con aumentos según sea necesario de hasta 60 mL/d en 
dosis divididas. Los efectos pudieran no verse durante las 24 a 48 h des-
pués de comenzada la dosificación. La incomodidad o distensión abdo-
minal y la flatulencia son relativamente comunes, pero por lo general 
disminuyen con la administración continuada.
La lactulosa también se usa para tratar la encefalopatía hepática. Los 
pacientes con enfermedad hepática grave tienen una capacidad limita-
da para desintoxicar el amoniaco del colon, donde éste se produce por 
el metabolismo bacteriano de la urea fecal. El descenso del pH luminal 
que acompaña a la hidrólisis para formar ácidos grasos de cadena corta 
en el colon resulta en el “atrapamiento” del amoniaco por su conversión 
al ion amonio polar. Combinada con los aumentos en el tránsito colóni-
co, esta terapia reduce significativamente los niveles circulantes de 
amoniaco. El objetivo terapéutico en esta afección es administrar canti-
dades suficientes de lactulosa (por lo general, 20-30 g de tres a cuatro 
veces por día) para producir de dos a tres heces blandas al día con un 
pH de 5-5.5.
Agentes suavizantes de las heces y emolientes
Docusato. Las sales de docusato son tensioactivos aniónicos que dismi-
nuyen la tensión superficial de las heces para permitir la mezcla de sus-
tancias acuosas y grasas, suavizar las heces y propiciar una defecación 
más fácil. Estos agentes también estimulan la secreción de líquido intes-
tinal y electrolitos (posiblemente al aumentar el AMP cíclico de la muco-
sa) y alteran la permeabilidad de la mucosa intestinal. El docusato sódico 
(dioctilsulfosuccinato de sodio, 100 mg dos veces al día) y el docusato 
cálcico (dioctilsulfosuccinato de calcio, 240 mg por día) se toleran bien, 
pero tienen una eficacia secundaria en la mayoría de los casos de estre-
ñimiento.
Aceite mineral. El aceite mineral es una mezcla de hidrocarburos alifáti-
cos obtenidos del petróleo. El aceite es indigerible y se absorbe sólo de 
forma limitada. Cuando se toma aceite mineral por vía oral durante 2-3 
días, penetra y suaviza las heces y puede interferir con la reabsorción de 
agua. Los efectos secundarios del aceite mineral impiden su uso regular e 
incluyen la interferencia con la absorción de sustancias liposolubles(co-
mo las vitaminas), la provocación de reacciones a cuerpos extraños en la 
mucosa intestinal y otros tejidos, y la fuga de aceite más allá del esfínter 
anal. También pueden ocurrir complicaciones raras, como neumonitis 
por lípido debido a la aspiración, por lo que el aceite mineral “pesado” no 
debe tomarse antes de acostarse y el aceite mineral “ligero” (tópico) nun-
ca debe administrarse por vía oral.
Laxantes estimulantes (irritantes)
Los laxantes estimulantes tienen efectos directos sobre los enterocitos, 
las neuronas entéricas y el músculo liso GI y probablemente inducen in-
flamación limitada de bajo grado en los intestinos delgado y grueso para 
promover la acumulación de agua y electrolitos y estimular la motilidad 
intestinal (Lacy et al., 2014; Paré y Fedorak, 2014). Este grupo incluye de-
rivados del difenilmetano, antraquinonas y ácido ricinoleico.
Derivados del difenilmetano. Bisacodilo. El bisacodilo se comercializa co-
mo tabletas regulares con recubrimiento entérico y como supositorio pa-
ra la administración rectal. La dosis diaria oral habitual de bisacodilo es 
de 10 a 30 mg para los adultos y de 5 a 10 mg para los niños de entre 6 y 
12 años. El medicamento requiere hidrólisis por esterasas endógenas en 
el intestino para la activación, por lo que los efectos laxantes después de 
una dosis oral generalmente se producen en 6-10 h. Los supositorios 
(10 mg) funcionan en 15-60 min. Dada la posibilidad de desarrollar un 
colon atónico que no funciona, no debe usarse bisacodilo por más de 10 
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días consecutivos. El bisacodilo se excreta principalmente en las heces; 
alrededor de 5% se absorbe y se excreta en la orina como un glucurónido. 
La sobredosis puede provocar catarsis y déficits de líquidos y electrolitos. 
Los difenilmetanos pueden dañar la mucosa e iniciar una respuesta infla-
matoria en el intestino delgado y el colon, y también pueden causar is-
quemia colónica.
Picosulfato de sodio. El picosulfato de sodio es un derivado del difenil-
metano que se hidroliza por bacterias colónicas a su forma activa y actúa 
localmente sólo en el colon. Las dosis efectivas de los derivados del dife-
nilmetano varían de 4 a 8 veces en pacientes individuales. Este agente 
sólo se usa para limpiar el intestino antes de la colonoscopia. Las reaccio-
nes adversas significativas incluyen la hipermagnesemia y reducción de 
la tasa de filtración glomerular. Debe tenerse precaución en pacientes 
con arritmias cardiacas y en aquellos con insuficiencia renal. La fenolfta-
leína, que una vez fue uno de los componentes más populares de laxan-
tes, se ha retirado del mercado en Estados Unidos debido a su posible 
carcinogenicidad. La oxifenisatina se retiró por su hepatotoxicidad.
Laxantes de antraquinona. Estos derivados de plantas tales como el áloe, 
la cáscara sagrada y el senna comparten un núcleo tricíclico de antraceno 
modificado con los grupos hidroxilo, metilo o carboxilo para formar mo-
noantronas, tales como reína y frángula. Para uso medicinal, las monoan-
tronas (irritantes de la mucosa oral) se convierten en formas dímericas 
(diantronas) o glucósidas más inocuas. Este proceso se revierte mediante 
la acción bacteriana en el colon para generar las formas activas.
Senna. El senna se obtiene de las hojuelas secas en las vainas de Cassia 
acutifolia o Cassia angustifolia y contiene los senósidos glucósidos de reína 
de diantrona A y B. Los 15-30 mg se administran en una sola dosis o en 
una dosis dividida dos veces al día; tiene un inicio de acción de 6-12 h. El 
uso crónico de senna puede causar melanosis coli y los efectos adversos 
incluyen náuseas, vómitos y cólicos abdominales.
Cáscara sagrada. La cáscara sagrada se obtiene de la corteza del árbol 
de espino amarillo y contiene los glucósidos barbaloína y crisaloína. La 
monoantrona sintética dantrón se retiró del mercado de Estados Unidos 
debido a las preocupaciones sobre la posible carcinogenicidad.
La FDA ha clasificado los productos de sábila y cáscara sagrada vendi-
dos como laxantes como no reconocidos generalmente como seguros y 
efectivos para el uso OTC debido a la falta de información científica sobre 
la posible carcinogenicidad. Es posible que estos ingredientes se vendan 
como OTC en Estados Unidos, pero legalmente no pueden etiquetarse 
para su uso como laxantes. Este juicio es médicamente sensato, pero pue-
de provocar nostalgia entre los seguidores de Joyce, que recuerdan que la 
cáscara sagrada, la sacred bark, funcionó bien para Leopold Bloom, en 
Dublín, en la mañana del 16 de junio de 1904:
A media mañana su resistencia cedía, él permitía que sus intestinos 
funcionaran con lentitud mientras leía, esperando pacientemente 
que el estreñimiento del día de ayer desapareciera. La esperanza no 
era demasiado grande como para que aparecieran de nuevo las he-
morroides. No, sólo lo necesario; ¡Ah! El costo de una porción de 
cáscara sagrada. La vida puede ser así. (Joyce J. Ulises; 1922).
Aceite de ricino. La pesadilla de la infancia desde la época de los anti-
guos egipcios, el aceite de ricino se deriva de la semilla de la planta de ri-
cino, Ricinus communis. La semilla de ricino es la fuente de una proteína 
extremadamente tóxica, la ricina, así como del aceite (principalmente 
del triglicérido del ácido ricinoleico). El triglicérido se hidroliza en el in-
testino delgado por la acción de las lipasas en glicerol y el agente activo, 
ácido ricinoleico, que actúa principalmente en el intestino delgado para 
estimular la secreción de líquidos y electrolitos y acelerar el tránsito in-
testinal. Cuando se toma con el estómago vacío, tan sólo 4 mL de aceite 
de ricino pueden producir un efecto laxante en 1-3 h; sin embargo, la 
dosis habitual para un efecto catártico es 15-60 mL para adultos. Debido 
a su sabor desagradable y sus posibles efectos tóxicos sobre el epitelio 
intestinal y las neuronas entéricas, en la actualidad no se recomienda el 
aceite de ricino.
Enemas y supositorios. Las enemas se emplean por sí mismas o como 
complementos de los regímenes de preparación intestinal para vaciar el 
colon o el recto distal del material sólido retenido. La distensión intesti-
nal por cualquier medio producirá un reflejo de evacuación en la mayoría 
de las personas, y casi cualquier forma de enema, incluida la solución 
salina normal, puede lograrlo. Las enemas especializadas contienen sus-
tancias adicionales que son osmóticamente activas o irritantes; sin embar-
go, su seguridad y eficacia no han sido estudiadas. Las enemas repetidas 
con soluciones hipotónicas pueden causar hiponatremia; las enemas re-
petidas con solución que contiene fosfato de sodio pueden causar hipo-
calcemia.
Glicerina. La glicerina se absorbe cuando se administra por vía oral, 
pero actúa como un agente higroscópico y lubricante cuando se adminis-
tra por vía rectal. La retención de agua resultante estimula la peristalsis y 
generalmente produce una evacuación intestinal en menos de una hora. 
La glicerina es sólo para uso rectal y se administra en una sola dosis dia-
ria, como supositorio rectal de 2 o 3 g, o 5-15 mL de una solución a 80% 
en forma de enema. La glicerina rectal puede causar malestar local, ardor 
o hiperemia y sangrado (mínimo). Los supositorios CEO-TWO contienen 
bicarbonato de sodio y bitartrato de potasio y hacen uso de la distensión 
rectal para iniciar la laxación. Cuando se administra por vía rectal, el su-
positorio produce CO2, que inicia un movimiento intestinal en 5-30 mi-
nutos.
Agentes procinéticos y secretores para el estreñimiento
El término procinético se reserva para los agentes que mejoran el tránsito 
GI a través de la interacción con receptores específicos implicados en la 
regulación de la motilidad (Acosta y Camilleri, 2015; Altan et al., 2012; 
Corsetti y Tack, 2014; Tack y Zaninotto, 2015).
El potente agonista del receptor 5HT4, la prucaloprida (1-4 mg por día) 
puede ser útil para el tratamiento del estreñimientocrónico. El misopros-
tol, un análogo de la prostaglandina sintética, se usa principalmente para 
la protección contra úlceras gástricas que resultan del uso de los NSAID 
y para la interrupción médica del embarazo (véanse capítulos 37, 44 y 49). 
Las prostaglandinas pueden estimular las contracciones del colon, parti-
cularmente en el colon descendente; esto puede explicar no sólo la dia-
rrea que limita la utilidad del misoprostol como un gastroprotector, sino 
también la utilidad del misoprostol en pacientes con estreñimiento intra-
table. Las dosis de 200 μg por día o cada dos días pueden ser efectivas 
cuando se usan con PEG. El misoprostol no debe usarse en mujeres que 
podrían estar embarazadas porque induce el parto. También puede au-
mentar el sangrado menstrual. La colchicina, un inhibidor de la forma-
ción de microtúbulos utilizado para la gota (véase capítulo 38), también 
ha demostrado ser efectiva en el estreñimiento (1 mg por día), pero su 
toxicidad limita el uso generalizado.
Tres agentes secretores recientemente introducidos, la lubiprostona, la 
linaclotida y la plecanatida, con nuevos mecanismos de acción restringidos 
al lumen intestinal, han demostrado efectividad en el tratamiento del es-
treñimiento crónico en adultos.
Lubiprostona. Mecanismo de acción y farmacología. La lubiprostona es 
un activador prostanoide de los canales de Cl-. El fármaco parece unirse 
al receptor EP4 por el PGE2, un GPCR que se acopla a Gs, activando la 
adenililciclasa y conduciendo a una mejor conductancia apical del Cl-. El 
medicamento promueve la secreción de un líquido rico en cloruro, lo que 
mejora la consistencia de las heces y promueve una mayor frecuencia al 
activar de forma refleja la motilidad (Wilson y Schey, 2015).
Usos terapéuticos y efectos adversos. Se encontró que una dosis de 
8 μg dos veces al día era efectiva en el IBS con estreñimiento predomi-
nante, aunque se administran dosis más altas (24 μg dos veces al día) pa-
ra el estreñimiento crónico y el inducido por opioides (véase la discusión 
a continuación). El fármaco tiene biodisponibilidad deficiente, actúa so-
lamente en el lumen del intestino. Los efectos secundarios de la lubipros-
tona incluyen náuseas (hasta 30% de los pacientes), dolor de cabeza, 
diarrea, reacciones alérgicas y disnea.
Linaclotida. Mecanismo de acción y farmacología. Otra clase de agente 
secretor es la linaclotida, un agonista peptídico de 14 aminoácidos de la 
GC-C que abarca la membrana. En el epitelio intestinal, la GC-C se activa 
fisiológicamente por la guanilina y la uroguanilina, patológicamente por 
toxinas bacterianas termoestables que causan diarrea, y farmacológica-
mente por la linaclotida. La activación de la GC-C ocasiona un aumento 
de la síntesis de GMP cíclico, lo que incrementa la secreción de cloruro y 
bicarbonato en el lumen intestinal, lo cual a su vez conduce a la secreción 
de agua y mejora de la motilidad. Algunos GMP cíclicos celulares pueden 
exportarse y reducir el dolor visceral por una acción en los nervios afe-
rentes primarios que inervan el tracto GI (Yu y Rao, 2014).
Usos terapéuticos y efectos adversos. Este compuesto está aprobado 
en el tratamiento del IBS con estreñimiento predominante y el estreñi-
miento crónico en adultos a dosis de 290 y 145 μg diarios, respectivamen-
te. Los efectos secundarios comunes incluyen diarrea (que puede ser 
grave), gases, dolor abdominal y dolores de cabeza. La linaclotida está 
contraindicada en niños menores de 6 años y no se recomienda para ni-
ños mayores.
Plecanatida. Mecanismo de acción y farmacología. La plecanatida es un 
péptido de 16 aminoácidos relacionado con la uroguanilina; tiene esen-
cialmente el mismo mecanismo de acción que la linaclotida.
Usos terapéuticos y efectos adversos. Este agente está aprobado para 
el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico en adultos a una dosis 
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de 3 mg al día, con o sin alimentos. La reacción adversa más común es la 
diarrea (5%; intensa en 0.6%). La plecanatida está contraindicada en ni-
ños menores de 6 años de edad y no recomendada en niños mayores has-
ta 18 años de edad.
Estreñimiento inducido por opioides
Los analgésicos opioides pueden causar estreñimiento grave. Los laxantes 
y las estrategias dietéticas con frecuencia son inefectivos en el tratamiento 
del estreñimiento inducido por opioides. Además de la lubiprostona, una 
estrategia alternativa prometedora es evitar el estreñimiento inducido 
por opioides con antagonistas MOR de acción periférica que se dirigen 
específicamente a la causa subyacente de esta condición, sin limitar la 
analgesia a nivel central y limitar los síntomas de abstinencia a los opioi-
des (Nelson y Camilleri, 2016).
Metilnaltrexona
Mecanismo de acción y farmacología. El antagonista MOR con restric-
ción periférica, la metilnaltrexona, está aprobada para el tratamiento del 
estreñimiento inducido por opioides. La eficacia de este compuesto se ha 
demostrado en ensayos aleatorios controlados con placebo (Nelson y Ca-
milleri, 2016).
ADME. En pacientes que responden al fármaco, su inicio de acción es de 
30-60 min. Se excreta en gran parte sin cambios en la orina y las heces, 
pero sufre algún metabolismo hepático, incluida la sulfatación. El tiempo 
para alcanzar la concentración plasmática máxima es de 30 min y la t1/2 
es de aproximadamente 8 h.
Usos terapéuticos y efectos adversos. La metilnaltrexona se administra en 
forma de inyección subcutánea (12 mg por día) en adultos con dolor cró-
nico no canceroso después de suspender otros laxantes. En la enferme-
dad avanzada (cuidados paliativos), la dosificación varía de acuerdo con 
el peso corporal (0.15 mg/kg), con dosificación cada dos días hasta un 
máximo de inyección diaria si es necesario. Cuando se administró repeti-
damente cada dos días durante dos semanas, se produjeron deposiciones 
en aproximadamente 50% de los pacientes, en comparación con 8-15% de 
los pacientes que recibieron placebo. El dolor abdominal, la flatulencia y 
las náuseas acompañan frecuentemente a este tratamiento. A veces se 
produce diarrea grave que requiere suspender la terapia. Los pacientes 
con obstrucción GI conocida o sospechada, tienen un mayor riesgo de 
perforación. La abstinencia de opioides puede precipitarse en pacientes 
con barrera hematoencefálica comprometida.
Naldemedina
Mecanismo de acción y farmacología. La naldemedina es un antagonista 
opioide con restricción periférica. Es un derivado de la naltrexona hecho 
más polar y más grande en masa con la adición de una cadena lateral. 
También es un sustrato para el transportador de eflujo de Pgp. Estas dos 
propiedades limitan su acceso al CNS.
ADME. Después de la administración oral en ayunas, la naldemedina se 
absorbe rápidamente, y alcanza concentraciones máximas en ∼45 min. La 
comida prolonga el tiempo para alcanzar su punto máximo (a ∼2.5 h) pe-
ro no reduce el grado total de absorción. La naldemedina se metaboliza 
por el CYP3A hepático y se excreta tanto en la orina (57%) como en las 
heces (35%); su t1/2 es 11 h.
Usos terapéuticos y efectos adversos. La naldemedina está aprobada pa-
ra el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes 
adultos con dolor crónico no canceroso; dosis, 0.2 mg/d, por vía oral. Las 
reacciones adversas frecuentes son dolor abdominal, diarrea, náuseas, 
vómitos y gastroenteritis. La naldemedina está contraindicada en pacien-
tes con obstrucción del tracto GI conocida o sospechada. La abstinencia 
de opioides puede precipitarse con el uso de este compuesto.
Naloxegol
Mecanismo de acción y farmacología. El naloxegol se compone del anta-
gonista MOR naloxona conjugado a un polímero PEG. Esto limita la per-
meabilidad de la barrera hematoencefálica porque es un sustrato para el 
transportador de eflujo de la glucoproteína P, por lo que se comporta co-
mo un antagonistaMOR restringido periféricamente. Está aprobado pa-
ra el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides. Los ensayos 
aleatorios controlados con placebo han demostrado la eficacia de este 
compuesto (Nelson y Camilleri, 2016).
ADME. El medicamento se administra por vía oral con el estómago vacío 
y se absorbe rápidamente. El tiempo para alcanzar la concentración plas-
mática máxima es de aproximadamente 2 h con una concentración se-
cundaria pico que ocurre a las 0.4-3 h después de la primera. El naloxegol 
se metaboliza principalmente por el CYP3A hepático; los metabolitos se 
excretan en las heces (68%) y en la orina (16%). La t1/2 plasmática es va-
riable, 6-11 h.
Usos terapéuticos y efectos adversos. El naloxegol está aprobado para el 
estreñimiento inducido por opioides en adultos, administrado oralmente 
12.5 o 25 mg una vez al día después de suspender otros laxantes. La dia-
rrea, el dolor abdominal, la flatulencia y las náuseas y los vómitos son las 
principales reacciones adversas. Las precauciones son las mismas que 
para la metilnaltrexona: los pacientes con obstrucción GI conocida o sos-
pechada tienen un mayor riesgo de perforación, y la abstinencia de opioi-
des puede precipitarse en pacientes con una barrera hematoencefálica 
comprometida.
Naloxona y oxicodona
Mecanismo de acción y farmacología. Una combinación de medicamen-
tos con una proporción fija (2:1 de oxicodona:naloxona) se administra 
por vía oral para aliviar el estreñimiento inducido por opioides cuando 
todavía se requiere mitigar el dolor por opioide. La naloxona desplaza la 
oxicodona del MOR en el tracto GI sin limitar el grado de analgesia cen-
tral (Nelson y Camilleri, 2016). Esta combinación de medicamentos con-
lleva los riesgos inherentes a todos los opioides, incluida la adicción y la 
depresión respiratoria. Los detalles completos de este agente se encuen-
tran en el capítulo 20.
Usos terapéuticos y efectos adversos. La naloxona-oxicodona está apro-
bada en Canadá y otros países para el estreñimiento inducido por opioi-
des en adultos, pero actualmente no lo está con este propósito en Estados 
Unidos. Esta dosificación de la medicación oral es para el control del do-
lor y es individualizada. No debe excederse una dosis única de 40 mg de 
oxicodona/20 mg de naloxona cada 12 horas. Las reacciones adversas GI 
incluyen náuseas y vómitos, estreñimiento y diarrea.
Otros agentes para el estreñimiento inducido por opioides. En los en-
sayos clínicos, el antagonista MOR alvimopán (véase discusión por sepa-
rado en el siguiente material) aumentó las deposiciones espontáneas y 
mejoró otros síntomas del estreñimiento inducido por opioides sin com-
prometer la analgesia. El alvimopán está aprobado para su uso en Esta-
dos Unidos para la recuperación intestinal posoperatoria. Sin embargo, 
debido a eventos adversos cardiovasculares significativos, este fármaco 
no está aprobado por la FDA para el estreñimiento inducido por opioi-
des, y se están realizando más ensayos de fase III. Además, el agonista de 
5HT4, la prucaloprida y el agonista de GC-C, la linaclotida (véase discusión 
previa) están en ensayos clínicos para esta afección, como lo están otros 
nuevos antagonistas MOR periféricamente activos.
Íleo posoperatorio
El íleo posoperatorio se refiere a la intolerancia a la ingesta oral y la obstruc-
ción no mecánica del intestino que ocurre después de la cirugía abdomi-
nal y no abdominal. La patogénesis es compleja y es una combinación de 
la activación de los reflejos inhibidores neuronales que involucran a los 
nervios simpáticos, el MOR entérico y la activación de mecanismos infla-
matorios locales que reducen la contractilidad del músculo liso (Bragg et 
al., 2015). La condición se exacerba por los opioides, que son el pilar de la 
analgesia posoperatoria. Los agentes procinéticos generalmente no tie-
nen mucho efecto en esta condición, pero se ha introducido un nuevo 
agente terapéutico para reducir el tiempo de recuperación GI después de 
las intervenciones quirúrgicas.
Alvimopán
Mecanismo de acción y farmacología. El alvimopán es un antagonista 
MOR activo por vía oral y restringido periféricamente, que está aprobado 
para acelerar el tiempo de recuperación GI superior e inferior después de 
la cirugía de resección parcial del intestino grueso o delgado con anasto-
mosis primaria (Curran et al., 2008).
ADME. El fármaco es hidrolizado por la flora intestinal a la amida activa. 
El metabolito activo se metaboliza adicionalmente por las glucuronidasas 
hepáticas. La concentración plasmática máxima del metabolito activo 
ocurre en aproximadamente 36 h. La t1/2 del medicamento es de 10-18 h; 
el medicamento se excreta en la orina y en las heces.
Usos terapéuticos y efectos adversos. El medicamento se administra de 
30 minutos a 5 horas antes de la cirugía (12 mg) y luego dos veces al día 
durante un máximo de 7 días o hasta el alta, sin exceder las 15 dosis en 
total. Los efectos adversos incluyen hipocaliemia, dispepsia y anemia. De-
bido al riesgo de infarto del miocardio, este medicamento sólo está dispo-
nible a través de un programa de acceso restringido en Estados Unidos.
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Agentes antidiarreicos
Diarrea: principios generales y enfoque del tratamiento
La diarrea (en griego y latín: dia, “a través”, y rheein, “fluir o correr”) no 
requiere ninguna definición para las personas que sufren “la evacuación 
demasiado rápida de deposiciones demasiado líquidas”. Los científicos 
generalmente definen la diarrea como un excesivo peso líquido, con 200 g 
por día que representan el límite superior del peso normal del agua fecal 
para adultos sanos en el mundo occidental. Debido a que el peso de las 
heces está determinado en gran medida por el agua de las heces, la ma-
yoría de los casos de diarrea se deben a trastornos del transporte intesti-
nal de agua y electrolitos.
Una apreciación y conocimiento de los procesos causales subyacentes 
en la diarrea facilita el tratamiento efectivo (Thiagarajah et al., 2015). Des-
de una perspectiva mecanicista, la diarrea puede ocurrir por un incre-
mento de la carga osmótica dentro del intestino (lo que resulta en la 
retención de agua dentro del lumen), por la secreción excesiva de electro-
litos y agua en el lumen intestinal, por la exudación de proteína y fluido 
de la mucosa y por motilidad intestinal alterada que da como resultado 
un tránsito rápido (y una menor absorción de líquidos). En la mayoría de 
los casos, los procesos múltiples se afectan simultáneamente, lo que con-
duce a un aumento neto en el volumen y el peso de las heces, acompaña-
do de aumentos en el contenido de agua fraccional.
Muchos pacientes con diarrea de aparición repentina tienen una en-
fermedad benigna, autolimitada, que no requiere tratamiento o evalua-
ción. La diarrea aguda a menudo se debe a la infección por bacterias, virus 
o protozoos. En casos más graves de diarrea y en bebés y niños peque-
ños, la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos son el principal 
riesgo. Por tanto, la terapia de rehidratación oral es una piedra angular para 
los pacientes con enfermedades agudas que producen diarrea significati-
va. Esta terapia explota el hecho de que el transporte conjunto de agua y 
electrolitos ligado a los nutrientes permanece intacto en el intestino del-
gado en la mayoría de los casos de diarrea aguda. La absorción de Na+ se 
une a la captación de glucosa por el enterocito; esto es seguido por movi-
miento de agua en la misma dirección. Una mezcla balanceada de gluco-
sa y electrolitos en volúmenes emparejados a pérdidas, por tanto puede 
prevenir la deshidratación. Esto puede proporcionarse por muchas fór-
mulas premezcladas comerciales que utilizan soluciones fisiológicas de 
glucosa-electrolitos o a base de arroz.
La farmacoterapia de la diarrea en adultos debe reservarse para pa-
cientes con síntomas significativos o persistentes (Menees et al., 2012). 
Los agentes antidiarreicos