INTOXICACION POR PESTICIDAS

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INTOXICACION POR PESTICIDAS
 Dr. Cristian Zavala
Objetivos 
Identifica el síndrome característico de las intoxicaciones por insecticidas. 
Identifica el síndrome característico de las intoxicaciones por fosforados y carbamatos. 
Aplica el tratamiento correspondiente y las medidas preventivas.
Emite un pronóstico de la intoxicación. 
INTOXICACIÓN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
INTOXICACIÓN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
Los insecticidas organofosforados más representativos son: paratión, malatión, dimetoato, fentión, carbaril, albicarb, propoxur y diclofenotión. 
Se utilizan en agricultura y horticultura, por lo que esta intoxicación se presenta en fumigadores, cosechadores y por el consumo de alimentos contaminados.
La intoxicación aguda puede producirse por inhalación, absorción cutánea o ingestión.
La acetilcolina es el más importante neurotransmisor de las uniones sinápticas. Existen dos tipos de colinesterasas:
 Acetilcolinesterasa : se encuentra principalmente, en el tejido nervioso y los hematíes
 Seudocolinesterasa : se halla en el hígado y el suero.
Mecanismo de acción
Actúan uniéndose de forma irreversible a la acetilcolinesterasa, produciendo una acumulación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinérgicas centrales y periféricas y como consecuencia, una excesiva actividad de la acetilcolina sobre receptores muscarínicos y nicotínicos, responsable de la sintomatología y del síndrome colinérgico. 
Son liposolubles, distribuyéndose por todos los tejidos, especialmente por el graso. Se metabolizan en el hígado, y se excretan por el riñón, y por vía fecal en un periodo corto.
Los insecticidas organofosforados son potentes inhibidores de la colinesterasa, con lo cual la acetilcolina se acumula en las sinapsis y uniones neuromusculares. Por ello, son más fiables las determinaciones de colinesterasa en los hematíes (colinesterasa verdadera), que en el suero (seudocolinesterasa).
 Este “AUMENTO” de acetilcolina, inicialmente excita y posteriormente paraliza la transmisión en las terminaciones nerviosas colinérgicas, que incluyen: el sistema nervioso central (SNC), las terminaciones nerviosas parasimpáticas y simpáticas del tubo digestivo, bronquios, corazón, vejiga urinaria, glándulas lagrimales, salivales y sudoríparas (efectos muscarínicos), y los ganglios simpáticos y la unión neuromuscular (efectos nicotínicos).
Utilidad clínica: Diagnóstico: la pseudocolinesterasa en suero o plasma es comúnmente usada para medir toxicidad aguda con organofosforados y carbamato, mientras el nivel eritrocitario, colinesterasa verdadera es empleado para exposición crónica (retorna a la normalidad más tardíamente).
Favorece su acumulación excesiva
y por ende la sobre estimulación
de los receptores colinérgicos.
Los organofosforados realizan inhibición irreversible de AChE.
NO
Clínica
Las manifestaciones clínicas se deben a hiperestimulación colinérgica por inhibición de la colinesterasa y se caracterizan, inicialmente por :
Síntomas muscarínicos : Las primeras manifestaciones en las 3 primeras horas son muscarínicas como agitación, ansiedad, opresión torácica, miosis, náuseas y vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea, sudoración, sialorrea, broncorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria, hipotensión y bradicardia.
Síntomas nicotínicos, aparecen posteriormente a las 4 hs como debilidad generalizada con fasciculaciones en especial la parálisis muscular, y es lo que marca el pronóstico, porque puede producir una parada respiratoria
Puede haber fiebre, crisis convulsivas, coma y arritmias (bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, fibrilación auricular, etc.). Cuando las manifestaciones nicotínicas predominan sobre las muscarínicas no hay miosis y puede existir taquicardia e hipertensión arterial. 
Ojo!! La presentación clásica de la intoxicación aguda por insecticidas organofosforados es la de un paciente con alteración del estado de conciencia, sudoroso, con pupilas puntiformes, olor a insecticida en el aliento o en la ropa y con fasciculaciones musculares evidentes.
Exploraciones complementarias
Analítica: hemograma, gasometría arterial, bioquímica con CPK.
ECG y Rx tórax.
Determinación en suero de la actividad plasmática de la ACHE y la actividad intra eritrocitaria de la ACHE que son muy bajas.
Los niveles de colinesterasas no están habitualmente disponibles en urgencias. Se acepta que existe intoxicación por organofosforados cuando la concentración de oximas séricas es igual o superior a 4 mg/l.
La gasometría arterial puede mostrar distintas alteraciones del equilibrio ácido-básico. Se ha comprobado que la morbimortalidad de esta intoxicación es menor en pacientes sin acidosis con respecto a los que tienen acidosis metabólica, y es mayor aún en pacientes con acidosis respiratoria y/o acidosis mixta.
Es frecuente la existencia de hiperamilasemia, que se normaliza en el plazo de 4 o 5 días, y es excepcional el desarrollo de pancreatitis.
Criterios de ingreso
Todos los pacientes con sospecha de intoxicación por organofosforados requieren ingreso hospitalario en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Tratamiento
Medidas generales
Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, ligeramente en posición de Trendelenburg, con el cuello extendido, para reducir el riesgo de broncoaspiración, mantener permeable la vía aérea, y disminuir el vaciado gástrico y la absorción del tóxico.
El soporte ventilatorio suele ser necesario, ya que el paciente presenta rápidamente disminución del estado de conciencia, abundantes secreciones e insuficiencia ventilatoria por parálisis de la musculatura respiratoria. 
La rápida secuencia de intubación incluye la administración de atropina (0,02 mg/kg), midazolam (0,1 mg/kg) y, cuando el paciente esté sedado, un bloqueador neuromuscular no despolarizante, como rocuronium (1 mg/kg), todos por vía intravenosa .
Canalización de una vía venosa periférica, y perfusión rápida de 2 l de suero fisiológico, ya que esta intoxicación origina importantes pérdidas gastrointestinales.
Si la intoxicación se ha producido por absorción cutánea, se retiran todas las ropas y se lava la piel con agua y jabón alcalino durante 30 min. Posteriormente se realiza un segundo lavado de la piel con alcohol etílico. Hay que tener precaución al realizar el lavado, ya que los guantes estándar de látex no protegen de la absorción cutánea de estos tóxicos. No obstante, dado que éstos son altamente emetógenos (que provocan el vomito) , la mayoría de los pacientes han vomitado antes
La actividad convulsiva se yugula con midazolam o diazepam por vía intravenosa.
 Tratamiento específico:
ATROPINA: ampollas 1 mg. Además hay que oxigenar bien al paciente, para evitar casos de fibrilación ventricular con el uso de la atropina, secundario a la hipoxia.
1ª DOSIS: 1-2 mg iv. Deben aparecer signos de atropinización rápida (midriasis, sequedad de boca, taquicardia y rash). Si aparecen probablemente se trate de una intoxicación leve. Si no, seguir poniendo más dosis.
2ª DOSIS: 2-4 mg iv. Repitiendo cada 5-10 minutos, en 3 ocasiones o hasta que se objetiven signos de atropinización (fundamentalmente la desaparición de la hipersecreción bronquial).
3ª DOSIS: Perfusión continua (si persisten los síntomas): 0,02-0,08 mg/kg/h.
PRALIDOXIMA : 1 g iv diluido en 100 cc de SF. Repetir cada 6 h, si la intoxicación es grave o cada 12 h si es moderada. Dosis máxima: 0,5 g/h. Pralidoxima actúa reactivando la enzima colinesterasa y así releva al músculo de la parálisis.
Especialmente indicada en la intoxicación por Parathión en las primeras 24 h. Reduce las necesidades de atropina.
Propiedades.
La pralidoxima, conocida también como 2-PAM, rescata la enzima colinesterasa del efecto inhibidor de los organofosfatos (pesticidas o compuestos relacionados). Su acción se limita a la enzima de localización periférica (fuera del SNC).La reactivación de la colinesterasa permite la destrucción de la acetilcolina acumulada y restaura el funcionamiento de la placa neuromuscular.
 La pralidoxima debe administrarse junto con atropina, puesto que ésta es imprescindible para aliviar los efectos centrales de la intoxicación (depresión respiratoria, salivación, broncospasmo).
Es más eficaz si se administra inmediatamente tras la exposición al pesticida. En general, se logran pocos beneficios si transcurren más de 36 horas luego del envenenamiento; sin embargo, en algunos casos se produce absorción gradual del pesticida a partir del intestino delgado aun varias horas después de la ingestión, por lo que la administración continuada durante varios días sería de utilidad en esos pacientes.
Intoxicaciones por insecticidas carbamatos 
Intoxicaciones por insecticidas carbamatos 
Son un grupo de insecticidas derivados del ácido carbámico; el aldicarb es el más potente.
Comparten con los organofosforados (OF), la capacidad de inhibir las enzimas colinesterásicas y, por lo tanto, comparten una sintomatología similar.
 Su afinidad por la Acetilcolinesterasa (ACE) es menor y son más fáciles de tratar. 
 Cuadro clínico 
Clínicamente origina una estimulación colinérgica menos acusada y de menor duración que los organofosforados.
Las principales diferencias en la clínica se basan en la menor frecuencia de presentación de bradicardia y convulsiones. La depresión respiratoria, combinada con edema pulmonar son las causas más frecuentes de fallecimiento.
Las vías de intoxicación más frecuentes son la inhalatoria y la digestiva, siendo rara la dérmica. 
Los síntomas iniciales de toxicidad grave son la depresión del sistema nervioso central, manifestado a través de coma, convulsiones, hipotonía y efectos nicotínicos (hipertensión) y la depresión cardiorrespiratoria. La disnea, broncoespasmos y broncorrea con un eventual edema pulmonar son igualmente signos de gravedad.
Favorece su acumulación excesiva
y por ende la sobre estimulación
de los receptores colinérgicos.
Los Carbamatos realizan inhibición irreversible de AChE en menor proporción .
NO
TRATAMIENTO
El tratamiento de la intoxicación por carbamatos incluye :
la monitorización de signos vitales, el mantenimiento de vía aérea permeable con intubación y ventilación mecánica si es preciso,
lavado gástrico o administración de jarabe de ipecacuana para retirar el tóxico del tubo digestivo si hubo ingesta, con las precauciones habituales.
La administración de carbón activado y catárticos está indicada si hubo ingestión. 
Si el contacto con el tóxico fue a través de la piel, retiraremos toda la ropa y lavaremos al paciente con agua y jabón de cabeza a pies durante al menos diez minutos.
La atropina es la droga de elección en estas intoxicaciones. 
En adultos la dosis es de 0,4 a 2,0 mg i.v. repetidos cada 15-30 min. hasta que aparezcan los signos de atropinización, pupilas dilatadas (si estaban previamente mióticas), rubefacción facial, disminución de la sialorrea y broncorrea, aumento de la frecuencia cardíaca.
La mayoría de los pacientes precisan dosis de atropina durante las 6-12 primeras horas. 
Los pacientes críticos deben ser bien oxigenados además de recibir atropina. 
La dosis en niños es de 0,05 mg/kg inicialmente repitiendo la dosis en caso necesario con los mismos intervalos que en adultos.
La observación de los casos graves debe prolongarse durante al menos 24 horas. 
La intoxicación leve no precisa observación prolongada.
No se debe usar morfina, fenotiacinas o clordiacepóxido por riesgo de depresión respiratoria.
Los pacientes críticos que han sufrido una parada cardíaca, edema pulmonar, requieren manejo en UCI con cuidados propios del paciente crítico, ventilación mecánica, manejo de líquidos y drogas vasoactivas, monitorización hemodinámica invasiva, monitorización ECG
Signos de Atropinización. 
Loco como una cabra: alucinaciones, delirium. 
Ciego como un murciélago: midriasis
Seco como una hoja: xerostomía, piel seca y rojiza.
Otros: fiebre, ileo intestinal. Taquicardia (frecuente)
INTOXICACIÓN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
INTOXICACIÓN AGUDA POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Pertenecen a este grupo el DDT, endrín, lindane, aldrín, dieldrín y clordano. 
Se utilizan en agricultura y horticultura, así como para uso humano en el tratamiento de las pediculosis.
 MECANISMOS DE INTOXICACIÓN
La mayoría de las intoxicaciones son en zonas rurales. La intoxicación puede ser a través de la vía digestiva de forma accidental o con fines suicidas, o a través de la vía cutánea en relación con fumigaciones en actividades agrícolas sin guardar las medidas de seguridad.
La exposición a largo plazo origina efectos tóxicos crónicos, en trabajadores en contacto con estos tóxicos que lo adquieren por vía inhalatoria y cutánea.
FISIOPATOLOGÍA
Estos compuestos debido a su lipofilia (afinidad por los lípidos) se acumulan en el tejido adiposo y actúan sobre el sistema nervioso central, produciendo un aumento de la excitabilidad de la membrana celular, eso facilita la transmisión del impulso nervioso.
 El DDT y sus análogos actúan sobre el axón nervioso interfiriendo con el transporte de Na+ y K+ forzando la apertura del canal de Na+ por inhibición de la Ca++-ATPasa (bomba de calcio de membrana plasmática).
 CLÍNICA
Tras la absorción del tóxico los síntomas aparecen en un intervalo de entre varios minutos a pocas horas, con duración del cuadro de varias horas o días. El síntoma principal son las convulsiones.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por náuseas y vómitos, sudoración, crisis convulsivas con pérdida de conciencia, hipertermia y coma. 
Puede originar acidosis metabólica, que habitualmente se resuelve sin tratamiento, y rabdomiólisis.
TRATAMIENTO
El tratamiento es de soporte y sintomático, no existe antídoto. 
Ante la sospecha de intoxicación por estos agentes situaremos al paciente en un ambiente exento de ruidos. 
Vigilaremos la aparición de convulsiones, que trataremos con diazepan a dosis de 5-10 mg (intravenoso) i.v. o fenobarbital a dosis de 100 mg i.v. 
Las intoxicaciones graves precisan ingreso en UCI.
En caso de insuficiencia respiratoria procederemos a intubación y ventilación mecánica.
Trataremos la deshidratación con líquidos i.v. y la acidosis metabólica.
Se debe evitar las aminas simpaticomiméticas como la dopamina por el peligro de desencadenar arritmias cardíacas, aunque en ocasiones será necesario utilizarlas para remontar una hipotensión que no cede a pesar de administrar líquidos i.v.
TRATAMIENTO
Si la vía de entrada es cutánea se procederá a realizar un lavado prolongado durante al menos diez minutos, con precauciones por parte del individuo que lo lava para evitar ser contaminado.
Si la vía es digestiva y estamos dentro de las primeras cuatro horas podremos realizar lavado gástrico, administración de carbón activado y seguidamente de un catártico, evitando provocar neumonitis química por broncoaspiración, y favorecer las convulsiones, por ello a veces hay que hacerlo con protección de la vía aérea e impregnación con anticonvulsivantes.
INTOXICACIÓN POR PARAQUAT
INTOXICACIÓN POR PARAQUAT
Entre los productos empleados para controlar el crecimiento de la maleza destaca el paraquat, un potente herbicida de contacto del grupo biperidílico, sintetizado en 1.930 y que comenzó a usarse como herbicida en 1.962.
Es un producto muy eficaz y bastante seguro si se maneja cuidadosamente, ya que se inactiva rápidamente en contacto con el suelo, por lo que la intoxicación crónica es casi nula. Sin embargo, la intoxicación aguda por paraquat es un importante problema terapéutico, ya que puede ser letal tras la ingestión de muy pequeñas dosis del producto pudiendo alcanzarse cifras de mortalidad de hasta el 80% .
Se han descrito casos de intoxicación por vía cutánea, conjuntival y parenteral; pero las intoxicaciones más frecuentes se producen debido a su ingesta voluntaria con fines autolíticos.
La afectación es multiorgánica predominandoel compromiso pulmonar, responsable de gran parte de los casos de fallecimiento.
CLASIFICACIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN
Herbicidas selectivos
Destruyen la maleza por acción hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y son poco
tóxicos. En este grupo se encuentra el dalaprón y los derivados diclorofenólicos.
Herbicidas de contacto
Son tóxicos para las plantas por su acción local y lo pueden ser para el hombre y animales.
En este grupo encontramos las sales de cloro, derivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y urea y los derivados del biperidilo.
FARMACOCINÉTICA
La intoxicación por paraquat se produce fundamentalmente por vía digestiva. 
Por ser un compuesto fuertemente alcalino, al contacto con la piel produce lesiones locales y sólo cuando dichas lesiones permiten su absorción, aparecen alteraciones sistémicas.
 Sobre la córnea produce causticación. 
La inhalación tampoco es peligrosa, debido a que el tamaño de las partículas del herbicida no permite que alcancen la membrana alveolar.
 La absorción intestinal es del 10 %, alcanzando su concentración sanguínea pico a las 4 horas de la ingesta.
No se une a las proteínas plasmáticas y se distribuye rápidamente por los tejidos más vascularizados como riñón, hígado, corazón y pulmón. 
En este último órgano tiende a alcanzar concentraciones de 10 a 15 veces superiores a las plasmáticas, tiende a acumularse en células alveolares tipo I y II; estas concentraciones alcanzan su pico a los 4-5 días. 
El músculo es otro importante reservorio de paraquat.
La vida media es de aproximadamente 12 horas, sin embargo en presencia de insuficiencia renal puede alargarse hasta 120 horas. 
La fase de distribución es de 5 horas y la de eliminación de unas 48 horas. 
Se elimina por filtración glomerular y secreción tubular activa, el 70 % en 48 horas, eliminándose el 30 % restante a lo largo de las 2-3 semanas siguientes.
La dosis letal mínima por vía oral en humanos (DL 50) es de 35 mg/Kg lo que equivale a la ingestión de menos de 10 ml de la disolución 200 g/l (20%).
CLÍNICA
La sintomatología varía según la cantidad de paraquat ingerida, puede tener efectos locales y generales. 
Los efectos locales son el resultado del poder cáustico del paraquat. Pueden encontrarse ulceraciones en boca, lengua, faringe y esófago, con pseudomembranas que recubren as úlceras y que recuerdan la difteria.
 En ocasiones las ulceraciones esofágicas pueden perforarse.
Estas manifestaciones aparecen a los pocos minutos-horas de la ingestión. Los síntomas iniciales son quemazón bucal o faríngea, disfagia o dolor retroesternal. 
Las ulceraciones en piel o en cornea, son posibles pero infrecuentes.
La sintomatología general variará según el grado de intoxicación. Se han descrito tres formas clínicas en función de la severidad del cuadro y de la cantidad de tóxico ingerida.
Intoxicación leve
Cuando la cantidad ingerida es menor de 20 mg/kg de peso. 
Esta forma presenta clínica gastrointestinal inicial (dolor orofaríngeo, retroesternal, epigástrico, abdominal difuso) y alteración de las pruebas funcionales respiratorias.
Intoxicación moderada-severa
Cuando se ingieren de 20 a 40 mg/kg de peso.
 Esta forma cursa con una primera fase donde predomina la clínica gastrointestinal, seguida del desarrollo de fallo hepato-renal entre el 2º y el 5º día. 
Después de unos 7 días aparece un cuadro de distress respiratorio con un patrón radiológico alveolar, con evolución a una rápida fibrosis pulmonar que finalmente conduce a la muerte entre la 2ª y 4ª semana.
Intoxicación fulminante
Cuando la cantidad ingerida de paraquat es mayor de 50 mg/kg de peso. 
Habrá ulceraciones bucofaríngeas y en ocasiones perforaciones esofágicas y mediastinitis. 
Aparece fallo cardíaco con miocarditis tóxica que conlleva insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas graves, insuficiencia renal, hepático con aumento de transaminasas y bilirrubina, respiratorio, pancreático, adrenal por necrosis de las glándulas suprarrenales y neurológico con hemorragias cerebrales. 
Todo eso conlleva un fallo multiorgánico que origina la muerte.
Puede haber coma y convulsiones por edema cerebral, produciéndose la muerte en 24-48 horas por fallo multisistémico.
Surfactante
Lipoproteina compleja ( fosfatidilcolina)
Apoproteinas: A, B, C, D
 Prevención edema alveolar
 Reduce la tensión superficial
 Interfase aire –agua
PARAQUAT Y PULMON
Indicar siempre, para valorar estado del paciente.
Complementarios de la función hepática y renal
Electrocardiograma
Hemograma
Electrolitos
Gases arteriales 
Radiografía de tórax
TRATAMIENTO
CONOCER SIEMPRE:
Tiempo de retardo entre la ingestión del toxico y el ingreso
Circunstancias y vías de administración del toxico
Concentraciones aproximadas en la ingestión de Paraquat.
Medidas del tratamiento
Reemplazo de las perdidas de líquidos.
Determinar el pronóstico.(mas de 40 mgs/kg, el pronostico grave o letal)
Aliviar los síntomas derivados de las ulceraciones de la orofaringe. Con antiácidos locales. 
Intentar eliminar por cualquier vía, la mayor cantidad de toxico posible.
Brindar todas las medidas de apoyo vital necesarias
No administrar oxígeno inicialmente
Agua con Tierra de Fuller al 15%
Descontaminación dérmica retirando las ropas, baño exhaustivo con agua y jabón
A pesar de ser una sustancia cáustica, en este caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, está indicado provocar el vómito
Endoscopia para valorar lesiones
Sonda nasogástrica bajo visión directa
Catártico salino: Sulfato de Magnesio. media hora después de haber administrado la Tierra de Fuller y repetir cada tercera o cuarta dosis de estos
OBS : Aunque clásicamente se recomendaba la Tierra de Fuller, por vía oral, en dosis de 200 ml de una solución al 30%, cada 4 h durante 24-48 h, el carbón activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g en polvo), en dosis de 1 g/kg, por vía oral o sonda nasogástrica, es igual, o incluso, más efectivo.
Hemodiálisis si es posible, se debe realizar lo más pronto posible
OTROS TRATAMIENTOS CONTROVERSIALES.
ß-bloqueadores: disminuyen la frecuencia cardiaca y por lo tanto reducen el paso del paraquat por el tejido pulmonar mientras se realiza el tratamiento. Propanolol 40 mg VO c/6h por 20 días.
N- acetilcisteína: garantiza el nivel adecuado de glutatión reducido evitando la formación de radicales libres
Vitaminas captadoras de radicales libres: Vita-mina C, A y E
Furosemida. Administrar en caso de falla renal oligúrica 20mg IV cada 12 horas
Colchicina: retarda el proceso fibrótico. Dosis de 0,5 mg cada 8 horas por 20 días.
TRATAMIENTO PENTACONJUGADO
1) β-bloq: ↓ FC y paso del Paraquat por tejido pulmonar mientras se hace TTO. Propranolol 40mg VO c/6h x 20d.
TRATAMIENTO PENTACONJUGADO
N-acetilcisteína: evita formación de radicales libres.
• Si tolera VO: BOLO 140mg/kg VO  luego 70mg/kg c/4h hasta normalizar pruebas de función renal y hepática  600 mg VO c/6h hasta completar 21d.
• Si NO tolera VO: 150mg/kg IV infusión en 15’, luego 50mg/kg IV infusión continua x 4h  100mg/kg IV infusión x 16h hasta completar máx. 5 días de TTO intrahospitalario  600mg VO c/6h
hasta completar 21d.
TRATAMIENTO PENTACONJUGADO
3) Vitaminas captadoras de radicales libres:
• Vit C: 1g c/12h x 20d.
• Vit A: 50000 UI/d x 20d.
• Vit E: 400 UI c/12h x 20d.
TRATAMIENTO PENTACONJUGADO
4) Furosemida: de acuerdo a balance de líquidos administrados y eliminados. Dar en falla renal oligúrica 20mg IV c/12h o 40mg VO c/24h.
TRATAMIENTO PENTACONJUGADO
5) Colchicina: retarda proceso fibrótico. 0.5 mg c/8h x 20d.
GRACIAS !!