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INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS II

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INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS II
Medicamentos AINES. Paracetamol, Salicilatos 
INTOXICACIONES POR PARACETAMOL
El acetaminofén es uno de los analgésicos de mayor uso! 
· Medicamento de venta libre.
· Ampliamente conocido por la comunidad.
Población infantil por sobredosis y en adultos por intentos suicidas.
Existe una creencia errónea acerca de la “baja toxicidad” del acetaminofén y desconocen sus posibles efectos letales.
· La falla hepática fulminante secundaria por sobredosis de acetaminofén:
· 1ra causa de falla hepática requiriente de trasplante hepático en el Reino Unido 
· 2da causa en los Estados Unidos.
Presentación:
· Comprimidos 500 mg- 750 mg -1gr
· Solución 2%
· Gotas 10 %
Combinaciones:
· Antigripales / Opioides 
· Termogrip: Paracetamol 500 mg
· Decidex compuesto: P 350 mg
· Tabcin antigripal rapida accion NF: P 250mg 
· Tabcin caliente descongestivo: 500 mg
TOXICOCINETICA
VO: Se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones máximas entre 30-120 minutos.
· Liberación prolongada 
· Combinados con opioides – anticolinérgicos (retardan absorción)
Vida media: 2-4 hs. pacientes con función hepática normal, siendo indetectable en plasma 8 hs
Pacientes con disfunción hepática: vida media aumenta, pudiendo ocasionar necrosis hepática
Normalmente el 90-93% es conjugado en el hígado eliminados en la orina, 2% del es excretado en la orina sin cambios.
3-8% es metabolizado por el complejo enzimático citocromo P450, enzimas (cyp2E1 y cyp1A2) en especial la zona 3 esta ruta metabólica crea un metabolito reactivo tóxico N-acetil-para-benzoquinonaimina (NAPQI) el cual es ligado al glutatión y detoxificado. 
METABOLISMO DEL PARACETAMOL
TOXICODINAMIA 
Cuando los niveles de glutatión caen por debajo del 30% de lo normal o hay un exceso de NAPQI que supera el sistema de detoxificación, el NAPQI libre se adhiere a las membranas celulares de los hepatocitos generando la muerte celular y la consecuente necrosis hepática
DOSIS TOXICA
Se considera que una dosis mayor a 150-200 mg/kg en niños o 6 -7gr en adultos es potencialmente tóxico agudo. 
La DL del acetaminofén es de 13-25gr. 
Se considera que un paciente puede presentar toxicidad crónica si ingiere más de 4 g/día especialmente en pacientes con bajos niveles de glutatión o inducción de enzimas hepáticas como en alcoholismo, desnutrición y uso de medicamentos como anticonvulsivantes. 
Niños dosis de 60-150mg/Kg/día por 2-8 días se consideran como posiblemente tóxicas crónicas. 
MANIFESTACIONES CLINICAS
Raramente una sobredosis aguda puede causar alteración del estado mental o acidosis metabólica en este periodo. Los pacientes suicidas pueden presentar depresión; sin embargo, estas personas pueden negar la ingesta o minimizar la cantidad tomada, por lo que es necesario tener cuidado cuando se esté calculando la dosis tóxica. Se puede presentar un aumento temprano de las transaminasas a las 12 horas de haber ingerido la sobredosis.
Después 24-48 horas es cuando el paciente presenta manifestaciones de una hepatitis tóxica con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, náusea, vómito y en casos severos progresan a una falla hepática aguda: elevación de transaminasas, acidosis metabólica, sangrados, prolongación del PT, falla renal, encefalopatía, edema cerebral y muerte. (Ver en anexos: Etapas de la Encefalopatía Hepática). 
LABORATORIOS 
Niveles séricos de Acetaminofén: Se debe tomar una muestra de sangre posterior a 4 horas de la ingesta. 
Teniendo el resultado podemos realizar una estimación del riesgo de desarrollar toxicidad hepática utilizando el nomograma de Rumack-Matthew. 
Se trazan dos líneas según la concentración y el tiempo transcurrido; todas las concentraciones séricas de acetaminofén que estén por encima del trazo superior correspondiente a la hora transcurrida se correlacionan con “probable toxicidad hepática” lo que indica el uso de antidototerapia. O se se encuentra entre ambas líneas 
En Px con alcohólicos crónicos, que tomen fármacos inductores de CYP 450, con desordenes metabólicos y con enfermedad hepática concomitante el valor de 150 µg/ml se reduce a 100 µg/ml
El Nomograma Rumack-Matthew no predice el grado de supervivencia y solo ha sido valido tras una intoxicación aguda.
Transaminasas (AST-ALT): se había dicho que la elevación de las enzimas hepáticas empieza alrededor de las 12 horas posteriores a la ingesta y aumentan progresivamente hasta alcanzar su pico después de 72 horas. 
· Se considera hepatotoxicidad de forma objetiva cuando la AST es mayor o igual a 1000U/L a las 24 horas o más.
· Nitrógeno ureico, Creatinina, Bilirrubinas, Glicemia, Gases Arteriales, tiempo de protrombina
TRATAMIENTOS 
ABCD y medidas generales de descontaminación 
Lavado gástrico con carbón activado a dosis de 1 g/kg. Algunos autores recomiendan no utilizar carbón activado 1 gr/kg VO ya que este se une a la N-Acetilcisteína que se le administra al paciente por vía oral como antídoto. 
Estudios demuestran que este efecto no es significativo por lo que recomiendan utilizar carbón activado en el manejo inicial y después de 2 horas se inicia el antídoto N-Acetilcisteína por vía oral
El antídoto para la sobredosis de acetaminofén es N-acetilcisteína (NAC)
Al incrementar los niveles de glutatión provee grupos sulfhídrilos que se unen al metabolito tóxico NAPQI para que este sea detoxificado. 
· Mayor eficacia hasta las 8 hs
· Igual se administra luego pero con menor eficacia. 
Presentación en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml. 
· La administración IV no está aprobada por la FDA. Igual se utiliza. 
Administración vía oral: 
· Dosis carga: 140 mg/kg 
· Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por tres días (17 dosis)
· Dosis Total: 1.330mg/kg en 72 horas.
Indicadores de mal pronóstico: 
· Criterios del King’s College Hospital se han desarrollado como predictores de muerte y por lo tanto de la necesidad de transplante hepático en estos pacientes: 
· Pacientes con pH sérico: <7.3 que corrige después de la resucitación con líquidos, tiene una tasa de mortalidad de 52%
· Pacientes con pH sérico<7.3 que no corrigen con la resucitación, tienen una mortalidad del 90%
· Pacientes con pH sérico normal pero con PT>100 segundos y creatinina >3.4mg/dl, encefalopatía grado III o IV. 
INTOXICACIONES POR SALICILATOS
Estos compuestos son ampliamente utilizados se venden libremente como analgésicos, queratolíticos y forman parte de combinaciones para el manejo de la tos. 
Como analgésico y antipirético pediátrico fue sustituido por otros Aines. Su uso principal es como antiplaquetario. 
La mayor parte de los salicilatos se emplean para su administración por vía oral a dosis comprendidas entre los 20 y 650 mg. 
Buena Absorción vía oral y dérmica. 
Presentaciones: tabletas, comprimidos, cápsulas o disoluciones líquidas. 
Farmacocinética: 
Absorción buena VO y Dérmica, pero a dosis toxicas la cinética del medicamento cambia. 
Completa absorción luego de 4 hs, excepto comprimidos de liberación prolongada puede durar días o semanas. 
La VM para su metabolito activo (salicilato) es hasta 30 hs especialmente en casos de sobredosis. 
Su volumen de distribución es bajo (0,15 a 0,20 l/kg);
La eliminación en dosis terapéuticas es de predominio hepático (depuración 3.9 L/h) pero a dosis tóxicas la ruta de eliminación renal adquiere importancia. pH entre 7 y 8 (alcalinizar la orina) para asegurar una mayor eliminación del fármaco ‘trampa iónica’
Mecanismo de acción: 
· Es considerado complejo: 
Fisiopatología:
· Trastornos Acido-base: 
1. La hiperventilación produce alcalosis respiratoria. (INICIALMENTE)
2. El desacople de la fosforilación oxidativa lleva a metabolismo anaeróbico y a una acidosis metabólica (con anión gap aumentado)
Etapas iniciales de la intoxicación - Alcalosis respiratoria
Etapas tardías de la intoxicación - Acidosis R Y M
La combinación de acidosis metabólica con acidosis respiratoria en este tipo de pacientes es un indicador de Mal pronóstico. Síndrome de Reye
Otra forma de enfermedad hepática asociada con la aspirina es el
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