Atención del neonato prematuro en la UCIN

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Atención del neonato prematuro en la UCIN.
Centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y
promoción del neurodesarrollo
D.R. © 2014 Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco
Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Del. Coyoacán, 04960,
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ISBN: 978-607-28-0199-8 (versión impresa)
ISBN: 978-607-28-0200-1 (versión electrónica)
 
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Portada:
DG. Víctor Hugo Gonzalez Antele
 
 
Atención del neonato prematuro en la UCIN : centrada en la prevención de factores de riesgo de
daño neurológico y promoción del neurodesarollo / Carmen Sánchez ... [y tres más]. -- 1ª edición.
-– México, D.F. : Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco : Editorial El
Manual Moderno, 2014.
xiv, 147 páginas : ilustraciones ; 23 cm.
 
ISBN 978-607-28-0199-3 (UAM)
ISBN 978-607-28-0200-1 (UAM, versión electrónica)
ISBN 978-607-448-396-3 (Editorial El Manual Moderno)
ISBN 978-607-448-397-0 (Editorial El Manual Moderno, versión electrónica)
 
1. Infantes prematuros – Cuidado hospitalario. 2. Cuidado intensivo neonatal. 3. Infantes
prematuros – Desarrollo. 4. Enfermería de cuidado intensivo. I. Sánchez, Carmen, autor. II.
Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco.
 
Atención del neonato prematuro en la UCIN.
Centrada en la prevención de factores
de riesgo de daño neurológico y
promoción del neurodesarrollo
 
 
 
 
Dra. Carmen Sánchez
Especialista en Medicina de Rehabilitación. Doctorado en Ciencias
Biológicas y de la Salud.
Fundadora e Investigadora del Laboratorio de Seguimiento del
Neurodesarrollo,
Instituto Nacional de Pediatría-Universidad Autónoma Metropolitana,
Unidad Xochimilco.
Fundadora y docente, Maestría en Rehabilitación Neurológica,
Universidad Autónoma Metropolitana.
Profesora de enlace de la Especialidad de Pediatría, Instituto Nacional de
Pediatría.
 
 
Mtra. María Martha Arévalo Mendoza
Licenciada en Enfermería y Obstetricia. Maestra en Rehabilitación
Neurológica,
Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.
Encargada de Enfermería del servicio de Neonatología del Hospital
Materno
Infantil Cuajimalpa, Ciudad de México.
Coordinadora del Programa de Seguimiento e Intervención de niños de
Alto Riesgo,
Hospital Materno Infantil, Cuajimalpa, Ciudad de México.
 
 
Dra. Miriam Figueroa Olea
Fisioterapeuta. Maestría en Rehabilitación Neurológica,
Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.
Doctorado en Antropología, Escuela Nacional de Antropología e Historia.
Investigadora y Coordinadora del programa “Cuidado Integral”,
Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de
Pediatría.
Docente de Posgrado en Rehabilitación Neurológica,
Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.
 
 
Mtra. Rosa María Nájera Nájera
Licenciada en enfermería. Master Universitario, Universidad Complutense
de Madrid.
Fundadora de la Licenciatura de Enfermería en México.
Fundadora de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad
Xochimilco.
Coordinadora de la Red la UAM en la Salud.
 
 
 
Editor responsable:
Dr. Martín Martínez Moreno
Editorial El Manual Moderno
 
Prólogo
 
 
 
 
Los avances tecnológicos y en las intervenciones perinatales de las últimas
décadas como el mejor equipamiento de las unidades de cuidados
intensivos neonatales (UCIN), el uso de esteroides prenatales, las técnicas
ventilatorias, el empleo de surfactante, mejor nutrición mediante el empleo
de sondas orogástricas y la alimentación parenteral han cambiado los
patrones de mortalidad y morbilidad de los neonatos de riesgo elevado.
Esto ha permitido la sobrevida de niños con peso y edad gestacional cada
vez menor, los cuales sin embargo, presentan riesgo de alteraciones que,
con frecuencia, les impiden un desarrollo normal y su plena inserción a
una vida productiva y de su autosuficiencia en la sociedad.
El personal de enfermería ha venido generado cambios en su práctica
dirigida al cuidado y atención de los neonatos prematuros hospitalizados,
con una visión del cuidado integral, no sólo durante su permanencia en las
áreas hospitalización sino a su egreso hospitalario. Para ello la educación
de la madre en dichas acciones ha sido un factor esencial. La estrategia del
involucramiento de enfermería para fomentar la cultura del auto cuidado
en los padres o cuidadores del niño, ha favorecido su propia capacidad
observadora para detectar indicadores de riesgo para la presencia de
trastornos en el desarrollo infantil y a su vez convertirla en promotora e
interventora del binomio madre-hijo para mejorar desarrollo en la infancia.
La práctica de la atención médica de los neonatos ha cambiado
considerablemente estando rodeada por sin número de controversias y
siendo afectada por los valores éticos, culturales o por las acciones
políticas que las diversas sociedades incluyen en sus modelos de atención
en determinado momentos históricos.
A partir de los textos del Dr. Emmett Holt titulados: The Diseases of
Infancy and Chilhood y The Care and Feeding of Children´s que
representaron un gran avance dentro de la pediatría preventiva se inició el
énfasis en la importancia del cuidado del recién nacido. El trabajo de
Julius Hess, jefe de Pediatría del Hospital Michael Reese en Chicago, entre
otras aportaciones estableció los conceptos de investigación en el neonato,
desarrolló la incubadora de traslado y definió el término de recién nacido
prematuro, convirtiéndose así en el padre de la neonatología moderna
durante sus trabajos en el Hospital Sarah Morris del Michael Reese. Bajo
la dirección de Evelyn Lundeen en el área de enfermería, promovió
avances en técnicas asépticas, servicio de transporte neonataly
alimentación nasal. En el año de 1922 se creó la primera Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales sentando las bases de los cuidados
modernos a los neonatos con el uso de tecnología y la implementación de
los cuidados de enfermería indispensables para su atención.
En la década de los años 50 a los 60 del siglo XX, los prematuros e
infantes gravemente enfermos comenzaron a ser transportados a centros
regionales para recibir la mejor atención posible. El cambio en el nombre
de Sala de Cuidados del Prematuro a Sala de Cuidados Especiales y a
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) reflejó un nuevo
significado a los recién nacidos gravemente enfermos. Las enfermeras
profesionales aumentaron así sus roles en la UCIN. Reconociéndose la
necesidad de la especialización en cuidados intensivos neonatales, los
hospitales infantiles desarrollaron e implementaron el rol de la práctica
avanzada de enfermería.
Gracias a las reformas políticas y feministas de la época, teniendo como
objetivo reducir la mortalidad materno-infantil se propusieron los
principios del cuidado, las medidas de higiene infantil, así como
soluciones científicas para los problemas sociales orientados hacia las
madres y los infantes.
El suceso más significativo de la década de los años 80, fue la expansión
del cuidado al neonato centrado en la familia, con políticas que incluían la
visita de hermanos al hospital, los grupos de apoyo, las consultas
prenatales, los cuartos adjuntos a la UCIN para los padres de los niños
hospitalizados, el programa canguro (contacto piel a piel entre el niño y
sus padres) y el desarrollo de comités multidisciplinarios para vigilar el
desarrollo infantil.
El progreso tecnológico permitió que neonatos cada vez más pequeños y
enfermos sobrevivieran gracias a la UCIN lo que ocasionó, también, que
las dificultades éticas emergieran
En este periodo acontecieron un número significativo de eventos en el
campo de la Neonatología: en 1992, la American Academy of de Pediatrics
inició una campaña exitosa llamada Back to sleep, la cual redujo la tasa de
muerte súbita. Heidelise Als introdujo el NIDCAP (Newborn
Individualized Developmental Care and Assessment Program), el cual
sugiere el apoyo de la familia en el cuidado individualizado de niños
prematuros, logrando con este programa menos días del uso de ventilador
y mejores resultados en el desarrollo general de los infantes.
La guía para el establecimiento de los centros regionales perinatales
incluida en la Action Guide for Maternal and Child Care Comittes. Desde
su emisión ha indicado la necesidad de regionalizar los servicios
perinatales definiendo a los centros de tercer nivel o especializados como
los espacios que albergan a los neonatos más frágiles o enfermos y
proporcionan atención altamente especializada con un complejo soporte
médico e intervención de enfermería. Atienden a recién nacidos de término
o pretérmino que son dependientes de la tecnología: requieren ventilación
mecánica, atención de enfermería especializada, servicios avanzados de
diagnóstico o atención quirúrgica. Entre los neonatos atendidos están
aquellos con síndrome de distress respiratorio, sepsis, convulsiones
neonatales y anormalidades congénitas o desordenes quirúrgicos.
Sin embargo, a pesar de que en décadas anteriores ha habido grandes
avances en la atención proporcionada a los neonatos prematuros en las
UCIN, existe evidencia de que en ellas el niño está expuesto a múltiples
factores físicos ambientales: lumínicos, sonoros, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasivos, entre otros que pueden influir en su
situación clínica y evolución posterior en forma de alteraciones
fisiológicas, así como en su calidad de vida.
El desarrollo de unidades de cuidado intensivo neonatal ha permitido
bajar las tasas de mortalidad y reducir discapacidades mayores en los niños
entre 1 000 y 1500 g, el desarrollo neurológico de los recién nacidos
prematuros extremos que pesan menos de 1 000 g, es aún incierto. La
heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y los diferentes criterios para
evaluar el desarrollo neurológico ha contribuido a tener muy diferentes
resultados, publicándose rangos entre 6.7 y 32% de déficits mayores, con
una prevalencia de parálisis cerebral en aumento y problemas intelectuales
en la edad escolar y adolescencia. Se han definido como déficits mayores
aquellos que incluyen parálisis cerebral, retardo mental, sordera
neurosensorial, defectos visuales severos y pueden complicarse con
hidrocefalia progresiva y convulsiones crónicas; usualmente se hacen
evidentes antes de los 2 años y requieren programas especiales de
educación e intervenciones terapéuticas individuales. Por déficits menores
se entienden alteraciones del tono, postura, reflejos, alteraciones visuales
leves y signos neuromotores.
En el Modelo de Atención Integral se establece la visión
multidimensional y biosicosocial de las personas e implica la provisión
continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su
comunidad, desarrollada por el sector salud, en corresponsabilidad con la
sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de salud
para el desarrollo sostenible. De aquí que el modelo se aplica en las
dimensiones de la persona, familia y comunidad.
El ingreso a la unidad de cuidados intensivos de los neonatos prematuros
que requieren asistencia médica compleja y periodos prolongados de
internamiento resulta necesario para conseguir su sobrevida pero, al mismo
tiempo, crea situaciones poco favorables para su desarrollo neurológico y
afectivo. A la condición al nacimiento, la morbilidad elevada y diversos
estímulos a los que se hayan expuestos los neonatos, se le suma la
separación física de la madre y el limitado contacto afectivo que en estas
condiciones puedan establecer los padres con sus hijos, los cuales
representan la base primordial de los vínculos que van estableciendo el
proceso de humanización de cada sujeto.
La atención temprana con una visión integral se plantea como las
acciones a llevarse a cabo en niños muy pequeños, facilitadoras de su
organización teniendo como resultado posible el mejorar su potencial para
el desarrollo a futuro, aprovechando la plasticidad del sistema nervioso
central.
A la fecha, existe documentación que demuestra que los programas
integrados de desarrollo infantil en las UCIN pueden hacer mucho para
prevenir la malnutrición, el retraso en el desarrollo cognitivo y la
preparación insuficiente para la escolaridad posterior. Treinta años de
investigación han revelado que es posible mejorar el desarrollo del niño,
aumentar sus perspectivas, reduciendo la probabilidad de que se convierta
en una carga social y presupuestaria para la Salud Pública. Las
intervenciones durante este periodo también pueden mejorar la condición
de la madre, ayudar a reducir la inequidad, aumentar la participación de la
familia y mejorar la participación de la comunidad en los esfuerzos de
desarrollo.
En la actualidad, las prácticas de intervención temprana del desarrollo se
han utilizado en el ámbito clínico con el objetivo de mejorar el resultado
funcional global para estos niños. Se insertan en el modelo de
humanización de los cuidados neonatales, pretendiendo transformar cada
ingreso y cada estancia de un recién nacidos en oportunidades
excepcionales de interacción y de aporte, con alcances más allá del propio
paciente y su familia, llegando a impactar en la comunidad y a la sociedad
misma.
El concepto de cuidado neonatal con atención preferente al desarrollo ha
aparecido en los últimos años en respuesta a preocupaciones crecientes
acerca del impacto que el ambiente de las UCIN son capaces de inducir
para contribuir a las alteraciones de un niño vulnerable durante su estancia
hospitalaria.
Por lo tanto este modelo de atención incluye una serie de principios que
puntualizan que el desarrollo del niño depende de una relación dinámica
entre su dotación genéticay la influencia de su entorno; que el recién
nacido especialmente el prematuro tiene una capacidad limitada para
organizar su conducta y adaptarse al medio e incapacidad para rechazar los
estímulos no deseados; que un patrón de estimulación inapropiado (no
contingente, no recíproco, y doloroso) podría inhibir el desarrollo neuronal
e interferir en su diferenciación; que todo niño recién nacido ha de ser
reconocido como un individualidad, modulador de su cuidado y de su
interacción con el ambiente; que es capaz de demostrar una conducta
competente cuando está en un estado más organizado, tranquilo y de alerta
y que éste con el apoyo de sus padres como miembros activos del equipo
de tratamiento, podrá adquirir las competencias necesarias para su vida
futura.
Los profesionales del área de la salud deben, intervenir desde el
momento que el recién nacido ingresa, intentando incorporarlo a su
familia, estimulando su visita, promoviendo la lactancia materna,
fomentando el interés de los padres en el cuidado de su hijo, informando
sobre su evolución y estado de salud para así, aminorar la angustia y
desesperanza y fomentar los lazos afectivos que se mantendrán durante
toda la vida.
En países en vías de desarrollo, en donde la tasa de mortalidad infantil
sigue siendo un grave problema, se han desarrollado estrategias que tratan
de abatirla y en las que se incluye la educación del personal de salud
paralelamente a los padres para lograr que brinden la atención adecuada a
los recién nacidos.
El Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional
de Pediatría (UAM-X-INP) propone que el término cuidado integral se
refiere a los programas para el desarrollo infantil temprano dirigidos a
niños pequeños que presentan riesgo para desviaciones.
Propone que, en base al Modelo de Atención Integral de la Salud y a la
experiencia gestada en sus instalaciones, un programa de cuidado integral
en el niño que debe incluir los siguientes puntos a desarrollarse en la
atención del recién nacido a término y del prematuro:
 
• Incrementar la organización de las funciones de control interno y
regulación del niño, a través de su vigilancia, diagnóstico y atención
integral, estableciéndose formas de amortiguación de estímulos
inadecuados y excesivos.
• Desarrollar las capacidades de cuidado integral, afecto y protección por
parte de los de los padres y cuidadores.
• Impulsar el potencial materno para identificar posibilidades y formas de
estimulación favorables al niño a través de informar y adiestrar a los
padres sobre las fuentes potenciales de estimulación inadecuada.
• Favorecer la relación del binomio madre-hijo y la relación amplia con la
familia, orientando acciones de vigilancia y promoción del desarrollo.
 
Aunque en las instituciones hospitalarias que atienden a esta población se
permite la presencia de los padres dentro del hospital y ocasionalmente se
les invita a participar en algunos cuidados a sus recién nacidos prematuros
(alimentación específicamente) se hace necesaria la creación de este
modelo que surge del personal de enfermería por ser aquél profesional que
se encuentra en contacto directo con los padres de familia y por ser un
elemento generador de la cultura de gestor del auto-cuidado en la
población a su cargo. Población que en el contexto sociocultural actual
carece de modelos familiares de cuidado a la salud y que, además, requiere
de cuidadores secundarios para sus hijos por la incorporación de la mujer
al ámbito laboral haciendo necesario que se les informe sobre las
características físicas de su niño, las necesidades que éste presenta, los
cuidados necesarios así como los signos de alarma que involucren atención
médica permitiéndole generalizar estas acciones en la rutina diaria del
cuidado infantil y concediéndoles además, la posibilidad de ser un
generalizador de estas acciones hacia los otros cuidadores de su hijo.
Con estos antecedentes es posible acercarnos a las intenciones de esta
obra dirigida fundamentalmente al personal de enfermería ubicado en la
UCIN para cubrir en su interminable labor de proporcionar una atención
integral al recién nacido de riesgo y enfermo para prevenir en la medida de
sus posibilidades la generación de secuelas en el desarrollo posterior de los
infantes, contribuyendo con ello al bienestar de la familia y de la
comunidad.
 
Dr. Mario Antonio Mandujano Valdés
Prefacio
 
 
 
 
El trabajo de enfermería en las unidades de cuidados intensivos neonatales
frecuentemente, además de las actividades habituales, está centrado en
ideas relativas a la estimulación para promover el desarrollo infantil; sin
embargo, los prematuros, en especial los de menor edad gestacional, no
requieren ni se benefician de la estimulación, necesitan programas de
cuidado integral que procuren su bienestar y logren la prevención de
secuelas, sobre todo las secuelas neurológicas. Los avances en programas
académicos de la enfermería ponen énfasis en actividades específicas del
personal, a la vez que independientes de las acciones del personal médico,
complementan y apoyan el diagnóstico temprano de morbilidades
inherentes a la inmadurez y a otras condiciones de riesgo.
El personal de enfermería permanece al lado de los prematuros durante
todo el tiempo de hospitalización; están al pendiente de su evolución,
vigilan el funcionamiento adecuado de todos los dispositivos de apoyo y
por lo tanto, tienen la oportunidad de realizar una detección inmediata y de
aplicar las innovaciones profesionales del diagnóstico de enfermería en sus
diversos ámbitos, éstos requieren criterios de sistematización y estrategias
de acción. De esta manera, la detección y diagnóstico multiprofesional
hace posible la prevención de morbilidad con potencialidad de generar
secuelas neurológicas. Las actividades de cuidado se ejecutan y realizan en
el contexto de los procesos fisiológicos que cursan los prematuros. Otro
aspecto relevante consiste en promover la educación de los padres,
respecto al manejo cotidiano y su preparación para el manejo domiciliario
una vez que las condiciones permiten el egreso de las unidades de
cuidados intensivos.
En esta guía los profesionistas de la enfermería encontrarán la
información sistematizada y las orientaciones para la intervención
terapéutica y el cuidado integral. Está escrito por profesionistas con alta
capacitación y experiencia, tanto en el trabajo e innovaciones académicas
de la enfermería como en el campo del neurodesarrollo, prevención y
manejo de las secuelas neurológicas que se originan en el periodo
perinatal.
Es un documento muy importante, considerando el panorama
epidemiológico de la prematurez y aún cuando la proporción de
complicaciones y secuelas ha disminuido, el número total de casos
afectados ha aumentado. Se espera que con la aplicación y análisis de los
temas desarrollados se favorezca el interés de realizar nuevos aportes y
generar nuevos conocimientos que repercutan en la formación de
ciudadanos idóneos al seno de la sociedad contemporánea.
 
Dra. Carmen Sánchez
Mtra. María Martha Arévalo Mendoza
Dra. Miriam Figueroa Olea
Mtra. Rosa María Nájera Nájera
Agradecimientos
 
 
 
 
La publicación de esta obra refleja la labor de los profesionales de
enfermería, quienes a través del trabajo cotidiano del día a día, contribuyen
al bienestar y salud de las personas que están bajo su cuidado. Es un placer
aprovechar esta oportunidad para manifestar nuestro agradecimiento a
estos profesionales, en esta ocasión por ser el tema de la obra a quienes
están en pediatría.
 
De manera especial queremos agradecer al personal del Laboratorio de
Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría, por
su interés y apoyo para llevar a cabo la publicación que se está ofreciendo.
 
Agradecemos particularmente a la Maestría en Rehabilitación
Neurológica, de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco,
quien con el apoyo de docentes y alumnos se ha podido consolidar el
estudio y la investigación destinada a proporcionarun cuidado de calidad a
la población infantil participante.
 
Nos place igualmente agradecer a la Editorial El Manual Moderno por
compartir nuestro interés por lograr una publicación surgida de la práctica
real con un método integral para cuidados de neonatos.
Prólogo
Prefacio
Agradecimientos
 
Sección I: Antecedentes
 
Capítulo 1: Factores de riesgo en el recién nacido
prematuro
Capítulo 2: Programas de intervención para la
disminución de la morbilidad en el prematuro y
prevención de secuelas en el desarrollo
Capítulo 3: Plan de cuidados de enfermería como
instrumento para mejorar la calidad de atención del
recién nacido prematuro en la UCIN
Capítulo 4: Intervenciones de enfermería dirigidas a la
prevención del daño y secuelas neurológicas
 
Sección II: Guía para la elaboración del plan de
cuidados de enfermería
 
Capítulo 5: Intervención temprana en la atención del
recién nacido prematuro
 
Sección III: Encefalopatía del prematuro
 
Capítulo 6: Problemas interdependientes
 
Sección IV: Atención al prematuro y desarrollo
 
Capítulo 7: Acciones para la atención del prematuro con
un enfoque de desarrollo
 
Sección V: Egreso de la unidad de cuidados intensivos
neonatales
 
Capítulo 8: Planificación del alta
 
Anexo A: Ambiente térmico neutro
Anexo B: Escala de Silverman-Andersen
Anexo C: Evaluación de maduración neuromuscular
Anexo D: Evaluación del neurodesarrollo del neonato
Sección I
 
Antecedentes
 
Los recién nacidos prematuros representan el 75% de la mortalidad
neonatal y cerca del 50% de la incidencia de secuelas a corto y largo
plazos, sobre todo en los que presentan prematurez extrema, de los cuales
hasta un 60% sufre discapacidades neurológicas.1 La Organización
Mundial de la Salud (OMS) define al recién nacido pretérmino como todo
neonato cuyo nacimiento tiene lugar antes de las 37 semanas de gestación
o 259 días de amenorrea. Algunos autores los clasifican de acuerdo con la
edad gestacional en recién nacido pretérmino límite o tardío de 36 a 37
semanas de gestación; intermedio de 31 a 35 semanas de gestación; y
extremo con menos de 30 semanas de gestación. También se ha
considerado su peso al nacer: peso bajo al nacer menor de 2 500 g, peso
muy bajo con menos de 1 500 g y extremadamente bajo menor de 1 000
g.2 En la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 para la atención
de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio se clasifica a los
nacidos antes de término como sigue: recién nacido pretérmino, que es el
producto de la concepción de 28 a menos de 37 semanas de gestación;
recién nacido inmaduro, producto de la concepción de 21 a 27 semanas
de gestación o de 500 g a menos de 1 000 g de peso; recién nacido
prematuro producto de la concepción de 28 a 37 semanas de gestación y 1
000 a 2 500 g.3
El grado de prematurez y el bajo peso al nacer se relacionan de manera
directa con la inmadurez de los aparatos y sistemas, lo que implica una
gran posibilidad de presentar procesos mórbidos, por lo que un alto
porcentaje son ingresados a las unidades de cuidados intensivos por
periodos de hospitalización prolongados. Uno de los sistemas de mayor
susceptibilidad en el prematuro es el sistema nervioso, que durante el
periodo perinatal se encuentra en un proceso de desarrollo importante, que
lo hace vulnerable a las diversas alteraciones fisiológicas determinadas por
la inmadurez. En ese sentido, el primer objetivo en la atención es mantener
la estabilidad fisiológica para reducir el riesgo de afectación estructural del
sistema nervioso. Esta situación se convierte en una tarea difícil debido a
la participación de este sistema como regulador de las funciones
fisiológicas.
En este contexto, la atención del profesional de enfermería en las
unidades de cuidados intensivos debe prever todos aquellos factores
biológicos o ambientales que pueden alterar la estabilidad fisiológica e
incidir de modo negativo en el desarrollo del sistema nervioso.
Capítulo 1
 
Factores de riesgo en el recién nacido prematuro
 
Los progresos en la atención neonatal han tenido un efecto significativo a
partir de la segunda mitad del siglo pasado. El incremento de la
supervivencia del paciente prematuro, sobre todo el de prematurez
extrema, se debe al mayor conocimiento de sus características fisiológicas
y mecanismos adaptativos que lleva a cabo después del nacimiento, el cual
se conjunta con los avances tecnológicos biomédicos y la fabricación de
equipo médico especializado, como incubadoras, ventiladores, monitores y
bombas de infusión. Estos dispositivos se han complementado con la
planeación de la estructura de las unidades de cuidados intensivos y la
especialización del personal encargado de la atención, todo lo cual ha
contribuido al desarrollo de técnicas terapéuticas específicas que permiten
abatir la mortalidad en este grupo de pacientes. De igual modo, la parte
diagnóstica se ha apoyado en la aplicación de alta tecnología en aparatos
auxiliares de diagnóstico, como monitores, equipos de resonancia
magnética, tomografía axial computarizada y estudios electrográficos.
Sin embargo, a pesar de los avances alcanzados en la atención médica, la
incidencia de la morbilidad y presencia de secuelas en el desarrollo infantil
a corto y largo plazos son todavía muy altas.4-6
Desde la perspectiva del neurodesarrollo, la etapa perinatal se considera
un periodo crítico en la evolución del ser humano debido a la gran
vulnerabilidad del sistema nervioso ante múltiples factores; éstos pueden
ocasionar alteraciones que suelen manifestarse a corto o largo plazos.5
Dichos factores considerados de riesgo están constituidos por diversos
sucesos, que se interrelacionan e incrementan la probabilidad de aparición
de efectos subsecuentes. Las secuelas neurológicas relacionadas con la
prematurez no representan sólo una relación lineal entre causa y efecto,
sino el inicio de una constelación de factores imbricados; en este proceso,
una causa o riesgo pueden originar múltiples consecuencias en el
neurodesarrollo o bien múltiples factores de riesgo contribuyen a producir
una anomalía.7 Por lo tanto, todas las condiciones biológicas y ambientales
que pueden causar desviaciones anatómicas o funcionales, ya sean
transitorias o definitivas capaces de modificar el proceso de desarrollo del
neonato, se convierten en factores de riesgo.
En el recién nacido prematuro, la inmadurez fisiológica y sus
características clínicas constituyen factores de riesgo de importancia; por
lo tanto, se debe considerar como un sujeto susceptible de presentar
complicaciones que pueden trastornar su desarrollo neurológico. En ese
sentido, la atención proporcionada por el personal de enfermería debe
enfocarse en la detección oportuna de esos factores y establecer medidas
de acción para el cuidado integral y sistematizado con objeto de prevenir
complicaciones.
 
FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS
El factor de riesgo más importante en el recién nacido prematuro es la
inmadurez de los aparatos y sistemas, lo cual dificulta la transición a la
vida extrauterina. Los principales sistemas que pueden incidir en el
desarrollo del sistema nervioso al verse alterados en su función son los
sistemas cardiopulmonar, digestivo, la función renal y los mecanismos de
termorregulación; éstos ocasionan variaciones en la irrigación cerebral,
afectan el aporte de oxígeno y glucosa al sistema nervioso, propician
alteraciones en los procesos metabólicos y en consecuencia pueden causar
daño estructural o funcional.
De la misma manera, la deficiencia del sistema inmunitario predispone al
sujeto prematuro a desarrollar procesos infecciosos sistémicos, de tal modo
que se modifica la estabilidad fisiológica y es posible además el ingreso de
microorganismos patógenos al sistema nervioso.8
A continuación se describen los factores relevantes para la supervivencia
y calidad de vida del prematuro.
 
Riesgo por alteración de la adaptación
cardiopulmonar
En términos cardiocirculatorios, la persistencia del conducto arterioso en el
prematuro se observa con mayor frecuencia queen los recién nacidos a
término. Este problema se ha atribuido a la relajación del conducto
arterioso inmaduro debido al metabolismo ineficiente de la prostaglandina
E2. En el recién nacido de término, posterior al pinzamiento del cordón
umbilical, se produce constricción de los vasos umbilicales, lo cual elimina
el circuito placentario; esto da lugar a una elevación de la presión arterial
sistémica y el resultado es una resistencia vascular general mayor que la
vascular pulmonar. El conducto venoso, el agujero oval y el conducto
arterioso se cierran funcionalmente durante este periodo de transición. En
el recién nacido prematuro, el conducto arterioso, que en condiciones
normales se cierra en respuesta al aumento de las cifras de oxígeno y la
acción de la prostaglandina E2, puede permanecer en un estado de
relajación parcial. La persistencia del conducto incrementa el volumen de
sangre hacia los pulmones y causa congestión pulmonar, mayor esfuerzo
respiratorio y retención de CO2. Además de esto, la cubierta muscular de
los vasos sanguíneos pulmonares no se ha desarrollado por completo, por
lo que las arteriolas pulmonares no tienen una adecuada respuesta a las
bajas cantidades de oxígeno.9
El deterioro del intercambio de oxígeno en las vías respiratorias, que es
común por la inmadurez pulmonar, puede dar origen a la permanencia de
una resistencia vascular pulmonar elevada y ocultar la persistencia del
conducto arterioso; por lo tanto, es importante la resolución del problema
respiratorio para reducir la resistencia pulmonar y evitar un cortocircuito
ductal de izquierda a derecha que ponga en riesgo la vida del
prematuro.10,11
El manejo terapéutico de la persistencia del conducto arterioso puede
realizarse por medio de inhibidores de la síntesis de prostaglandina, como
indometacina e ibuprofeno; de esa manera se eliminan los efectos del
incremento del flujo sanguíneo pulmonar y decrece la necesidad de utilizar
apoyo ventilatorio.9
Otro problema común en el prematuro es la inmadurez del sistema
respiratorio, incluidos los músculos accesorios que intervienen en la
respiración. En el plano pulmonar, el recién nacido prematuro es incapaz
de producir cantidades suficientes de surfactante, el cual es una mezcla de
fosfolípidos que comienza a producirse entre las semanas 28 a 32 de
gestación y alcanza su producción máxima a las 35 semanas. La función
principal del surfactante es atenuar la presión superficial de los líquidos
pulmonares, además de contribuir a la elasticidad del tejido pulmonar. En
los recién nacidos prematuros, sobre todo en los más inmaduros, la
producción de surfactante es insuficiente y ello provoca colapso alveolar
con elevación de la presión de inspiración necesaria para la expansión
pulmonar. Los alveolos colapsados dificultan el intercambio de oxígeno y
la expulsión del dióxido de carbono, lo que produce hipoxia e insuficiencia
del flujo sanguíneo pulmonar.8
En lo que se refiere a los mecanismos participantes de la respiración, la
inmadurez de la pared torácica en los recién nacidos prematuros aumenta
el efecto nocivo de la dificultad orgánica, ya que los músculos
respiratorios pequeños y débiles generan con dificultad una presión
intratorácica negativa suficiente para la expansión alveolar. Aunado a esto,
la calcificación de la caja torácica no se ha completado en los niños muy
inmaduros, una situación que origina elasticidad excesiva, con menor e
incluso nula la presión negativa debido al hundimiento de las costillas.8-11
Muchas veces, el recién nacido inmaduro puede presentar respiraciones
periódicas, además de pausas cortas y recurrentes en la respiración (<10 s
de duración). Sin embargo, se debe vigilar la frecuencia respiratoria para
detectar la presencia de apneas, las cuales se definen como periodos de
ausencia de movimientos respiratorios con duración mayor de 15 s,
acompañados de disminución notable de la frecuencia cardiaca y
saturación de oxígeno (<80%). La gravedad de los periodos de apnea
guarda relación con su duración y grado de prematurez. Este fenómeno se
ha atribuido a una alteración de los centros respiratorios que se acompaña
de bradicardia refleja y que propicia una menor saturación de oxígeno. La
apnea se relaciona con hipoglucemia, desequilibrio de líquidos y
electrólitos, fluctuaciones de la temperatura, sepsis, anemia y lesiones
cerebrales graves.8,9
Las deficiencias respiratorias en el prematuro pueden causar afectaciones
de diversos grados; la enfermedad de membrana hialina y la
broncodisplasia pulmonar son dos causas de morbilidad frecuentes en
estos niños. La aplicación de esteroides prenatales para inducir la
maduración pulmonar en embarazos con amenaza de parto prematuro, la
aplicación de surfactante intratraqueal para compensar la insuficiente
producción y el apoyo ventilatorio oportuno y eficiente han contribuido a
reducir la incidencia y gravedad de estos padecimientos.12
La atención de enfermería en las alteraciones respiratorias consiste en
preservar la estabilidad del intercambio gaseoso y mantener un adecuado
aporte y vigilancia de la oxigenación del recién nacido a través de la
vigilancia de la saturación de oxígeno y parámetros de gasometría arterial,
vigilancia del patrón respiratorio, conservación de la permeabilidad de la
vía aérea, apoyo ventilatorio y corrección de desequilibrios ácido-base
(acidosis o alcalosis respiratoria). Estas intervenciones tienen la finalidad
de conservar una adecuada oxigenación y metabolismo en el sistema
nervioso.13-15
Una intervención común en los prematuros es el aporte de oxígeno
complementario. Éste debe manejarse de manera cuidadosa, sin perder de
vista las siguientes consideraciones:
 
• En los prematuros con respiración espontánea se debe utilizar una
campana cefálica pequeña para evitar fluctuaciones del oxígeno inspirado
al abrir la incubadora.
• El oxígeno suministrado se debe humectar y calentar a la temperatura de
la incubadora.
• Se vigila de forma continua el aporte de oxígeno suministrado, así como
la saturación, con oximetría de pulso o PO2 transcutánea y, cuando existe
un acceso arterial durante la fase aguda de la enfermedad, se debe
determinar la PaO2 por lo menos cada 4 h.
• En prematuros debe mantenerse la presión arterial de O2 entre 80 y 50
mm Hg debido a que el desarrollo de la retinopatía de la prematurez se
relaciona con valores de presión de oxígeno arterial elevados; se ha
observado que éstos pueden superar los límites normales, incluso con
concentraciones relativamente bajas de oxígeno inspirado. Por lo tanto, la
oxigenoterapia debe manejarse con suma precaución.
• Los prematuros que recibieron oxígeno complementario por periodos
prolongados alrededor de las 4 a 6 semanas de nacimiento deben
valorarse por un oftalmólogo.
• En la asistencia ventilatoria con mascarilla y bolsa es importante vigilar
las concentraciones de O2 y la presión de insuflación.
• El uso de cánula nasal para oxigenoterapia ofrece mayores beneficios en
cuanto a la movilización y alimentación; sin embargo, se requiere una
vigilancia estrecha, ya que la cánula puede desplazarse con facilidad y
modificar las concentraciones de oxígeno inspirado reales.9
 
Riesgo por alteraciones en la termorregulación
La termorregulación se ha considerado uno de los ejes centrales en el
cuidado neonatal, debido a que la hipotermia induce múltiples efectos
adversos, como la alteración del tono vasomotor pulmonar, anomalías en
el flujo sanguíneo cerebral, hipoglucemia, hipoxia, desequilibrio ácido-
base, hipotensión e hipovolemia.16
La termorregulación es el equilibrio entre la producción y la pérdida de la
energía calórica corporal. La estabilidad de la temperatura la regula el
hipotálamo, que es el centro regulador en el sistema nervioso central, el
cual activa mecanismos neurales y endocrinos que coordinan las
respuestas hormonales y sistémicas en respuesta a la información aferente
de los termorreceptores centrales y periféricos.
Cuando una persona se expone a un ambiente frío, los termorreceptoresreconocen los cambios y activan al sistema termorregulador, el cual
responde con vasoconstricción periférica para atenuar las pérdidas de calor
a través de la piel, funcionamiento del sistema musculoesquelético para la
generación de calor por medio del movimiento voluntario e involuntario
(temblor) y liberación de hormonas tiroideas para incrementar el
metabolismo energético. En el recién nacido, el principal mecanismo para
producir calor es el metabolismo de la grasa parda en virtud de la escasa
respuesta musculoesquelética.17
En el prematuro, la termorregulación se torna aún más difícil porque
múltiples factores limitan la capacidad de generar calor y disminuir su
pérdida. El primero de ellos es la inmadurez del hipotálamo para controlar
el sistema, que se complica más todavía con las características físicas del
prematuro, como peso inferior a la potencial pérdida de calor en relación
con la superficie corporal; insuficiente cantidad de grasa parda disponible
para el metabolismo energético (ya que las reservas se acumulan en
particular durante el tercer trimestre del embarazo) y propensión a
problemas respiratorios que limitan la disponibilidad del oxígeno para los
procesos metabólicos energéticos.16,17
Por otro lado, las pérdidas de agua y calor se incrementan por deficiente
respuesta de vasoconstricción periférica, aumento de la permeabilidad de
la piel por deficiencia de grasa subcutánea y desarrollo incompleto de sus
estructuras (sobre todo del estrato córneo, capa de la epidermis que
confiere mayor resistencia a la pérdida de agua y calor), lo cual acentúa las
pérdidas por evaporación.18,19 La postura en extensión, en especial en los
más prematuros, favorece también la pérdida de calor por la mayor
extensión de superficie corporal expuesta al frío en relación con una mayor
conductancia térmica por contar con menor panículo adiposo.16,17
Asimismo, existen diversos mecanismos que provocan pérdida de calor
con la exposición al medio ambiente, entre ellos radiación
electromagnética que se dispersa de las paredes o ventanas frías,
convección por la corriente de aire circundante y conducción debido al
contacto directo con objetos fríos.20
La respuesta fisiológica a la pérdida de calor ocasiona desequilibrios
secundarios a la demanda excesiva de oxígeno y glucosa para las
reacciones metabólicas, lo cual se agrega a la alteración de la ventilación y
oxigenación, causada por las dificultades para la adaptación
cardiorrespiratoria. Estas alteraciones derivan en acumulación de ácido
láctico con desequilibrio ácido-base, incremento del gasto cardiaco como
mecanismo de compensación, hipoglucemia, hipotensión e hipovolemia
con alteración de la perfusión cerebral; el resultado es un riesgo de
hemorragia intraventricular y paraventricular, encefalopatía hipóxica
isquémica y daño consecuente en el tejido cerebral.17
Para mantener la eutermia (temperatura corporal dentro de los
parámetros normales) en los neonatos se han desarrollado incubadoras y
cunas de calor radiante con tecnología avanzada que hace posible
mantener una temperatura ambiental adecuada para ellos. Sin embargo, en
la bibliografía médica se ha notificado una elevada incidencia de
hipotermia en los recién nacidos prematuros, sobre todo durante el periodo
de estabilización y en las primeras 24 h,21 además de identificar situaciones
que la favorecen: temperatura ambiental menor de 26°C, contacto directo
con sábanas y compresas frías, infusión de soluciones intravenosas y
hemoderivados fríos, tiempo de inserción de catéter intravenoso,
ventilación asistida, toma de radiografías, entre otras.16,17
Para reducir al mínimo la pérdida de calor, se han propuesto medidas que
deben integrarse en el cuidado específico del neonato, por ejemplo
proporcionar calor adicional durante los procedimientos, precalentar los
líquidos intravenosos dentro de la incubadora y controlar la temperatura
del ventilador entre 35 y 38°C.
Los mecanismos de pérdida de calor y las intervenciones para reducirlos
en el prematuro incluyen la conducción, que se define como la pérdida de
calor de los órganos a la piel y de la piel al contacto con superficies frías,
se reduce al precalentar las incubadoras, las sábanas y compresas que
estarán en contacto directo con la piel del prematuro, el uso de colchones
térmicos y de gorros para cubrir la cabeza; la convección consiste en la
pérdida de calor con el movimiento de aire o agua al alejarse de la
superficie del cuerpo, se previene al mantener la temperatura ambiental
entre 28 y 30°C, colocando las cunas e incubadoras lejos de corrientes de
aire y calentar el aire inspirado; la radiación, pérdida del calor en forma de
ondas electromagnéticas que se dispersan cerca de las paredes frías,
ventanas o paredes de la incubadora se controla mediante el uso de cunas
de calor radiante, colocar las cunas lejos de ventanas y paredes frías,
emplear incubadoras precalentadas durante los traslados; la evaporación,
pérdida de calor a través de la piel y vías respiratorias, mediante la
provisión de un ambiente térmico neutro con humedad del microambiente
>80%, uso de cubiertas o bolsas de polietileno y si se requiere oxígeno
complementario, calentarlo y humectarlo.16
Un ambiente adecuado para el recién nacido se logra al proveer las
condiciones propicias que eviten variaciones en la temperatura corporal;
esto se conoce como ambiente térmico neutro, en el cual el flujo de aire, la
temperatura y la humedad atenúan la pérdida de calor y el consumo de
oxígeno para mantener un estado metabólico estable. El ambiente térmico
neutro varía de acuerdo con el peso y la edad gestacional (Anexo A).
En la actualidad, en el cuidado del prematuro se ha integrado el uso de
bolsas o cubiertas plásticas (de polietileno o poliuretano) como medida
preventiva con la finalidad de evitar el estrés por frío, en especial durante
el periodo de estabilización en la sala de partos, el traslado y las primeras
12 h en la UCIN. Después del nacimiento se cubre al paciente con una
bolsa de polietileno hasta el cuello y se mantiene en ella dentro de la
incubadora o cuna de calor radiante, incluso durante procedimientos como
intubación, colocación de catéter, aspiración de secreciones, entre otros.
Esta medida tiene el objetivo de reducir la pérdida de calor por convección
y evaporación, así como la pérdida de líquidos.16-18,20-23
En el cuidado del prematuro, el profesional de enfermería es el encargado
directo de mantener y vigilar la temperatura corporal e integrar en el
cuidado todas las intervenciones necesarias para evitar el gasto energético
innecesario, el incremento de pérdidas insensibles y la conservación del
equilibrio hemodinámico.
 
Riesgo por alteración de la fisiología digestiva
En el recién nacido, la adaptación a la nutrición extrauterina tiene relación
con los cambios de la función intestinal y el metabolismo intermedio. Se
ha comprobado que la alimentación enteral posterior al nacimiento
estimula el aumento de las hormonas intestinales circulantes (gastrina,
secretina duodenal y colecistocina yeyunal), que inducen la adaptación
nutricional del recién nacido prematuro y favorecen su desarrollo y
madurez.9,10,24
Los problemas que pueden presentarse en el aparato digestivo en
individuos prematuros son los siguientes:
 
• Insuficiente capacidad gástrica que limita el aporte de nutrientes que
contengan las cantidades calóricas y líquidas necesarias para el
crecimiento y desarrollo.
• Dificultad para la absorción y asimilación de nutrientes, como taurina y
cistina, que son esenciales para el recién nacido prematuro; limitación
para absorber grasas saturadas debido a la reducción de las sales biliares
y la lipasa pancreática.
• Riesgo elevado de broncoaspiración con sus consecuentes
complicaciones debido a la inmadurez del esfínter esofágico inferior y
deficiente reflejo de succión y deglución.
 
La alimentación del prematuro es una de las necesidades primarias que el
profesional de enfermería debe cubrir para promover su adecuado
crecimiento ydesarrollo. Durante la alimentación es indispensable la
vigilancia del reflejo de succión y deglución en los niños alimentados al
seno materno o con otra técnica, la valoración del esfuerzo respiratorio
durante la toma, la identificación de signos de intolerancia a la vía oral
(vómito, residuo gástrico y distensión abdominal), la presencia de
broncoaspiración, la vigilancia de peso diario con somatometría para
cuantificar incremento ponderal, así como la vigilancia de la glucemia para
reconocer estados de hipoglucemia o hiperglucemia que modifiquen el
metabolismo del sistema nervioso.24,25
 
Riesgo por alteraciones renales
En la etapa intrauterina, la función renal consiste en la producción de orina
para mantener la cantidad adecuada de líquido amniótico; sin embargo, a
diferencia de la vida extrauterina, la regulación del equilibrio
hidroelectrolítico la realiza la placenta. Después del nacimiento se lleva a
cabo un proceso de maduración progresivo que se completa alrededor de
los dos años, con el desarrollo de una función de compensación de acuerdo
con las necesidades metabólicas del niño.
El índice de filtración glomerular (IFG) en el riñón fetal se incrementa
con la edad gestacional. Entre las semanas 32 a 35 de gestación es de 14
mL/min/m2 y se incrementa a 21 mL/min/m2 al término del embarazo. En
los prematuros menores de 34 semanas de gestación, este índice
permanece estable hasta llegar a las 34 semanas de edad de concepción
(edad gestacional más edad posnatal). Para la valoración de la función
renal se determina el IFG, la creatinina sérica (que es de 1.3 mg/dL) y la
excreción fraccional de sodio (2 a 5%) en recién nacidos de 32 a 34
semanas de gestación.9,11
Luego del nacimiento también se llevan a cabo cambios en la
distribución del líquido intracelular y extracelular. En el prematuro, el
agua corporal total decrece por las pérdidas de líquido extracelular en la
primera semana posterior al nacimiento; no obstante, esto puede
prolongarse por la presencia del síndrome de dificultad respiratoria.9
Las pérdidas renales de sodio también guardan relación con la edad
gestacional y llegan hasta 5 a 6% en recién nacidos de 28 semanas de
gestación. En consecuencia, los prematuros menores de 35 semanas de
gestación pueden tener un equilibrio negativo de sodio e hiponatremia
durante las 2 a 3 primeras semanas de edad, como resultado de las pérdidas
de sodio y la absorción intestinal ineficiente de este ion. Las pérdidas
urinarias de sodio pueden incrementarse con la hipoxia, insuficiencia
respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia, incremento de ingresos de
líquidos y sal, así como el consumo de diuréticos y fármacos que influyen
en las vías neurales adrenérgicas del riñón como la dopamina, el
propanolol y el captopril.9
Las pérdidas urinarias de sodio pueden alterarse en el prematuro por
inmadurez tubular renal, alto volumen extracelular y disminución de la
disponibilidad de oxígeno. La inmadurez renal origina una baja tasa de
filtración glomerular, incapacidad para mantener el equilibrio
hidroelectrolítico por la incapacidad para retener o eliminar líquidos y
electrólitos, además de dificultad para eliminar fármacos.11
El déficit o exceso de líquidos causan cambios en la presión arterial y
modifican el aporte sanguíneo al sistema nervioso. Debido a esto, es
necesario llevar un estricto control de líquidos para el mantenimiento del
equilibrio adecuado de ingresos y egresos, regulación de la cantidad de
líquidos infundidos por vía intravenosa con bombas de infusión,
administración de todas las soluciones y fórmulas de acuerdo con la
prescripción médica. Es preciso vigilar las pérdidas insensibles y en cada
micción cuantificar el pH y la densidad urinaria. Para valorar la función
renal se debe vigilar el índice de filtración glomerular y las
concentraciones de creatinina sérica, sodio, cloruro y potasio.
 
Riesgo por deficiencia en el sistema inmunitario
La susceptibilidad del recién nacido prematuro ante procesos infecciosos
depende de la edad gestacional y su experiencia inmunitaria. El grado de
protección activa y pasiva guarda relación inversa con la prematurez e
incrementa el riesgo de infección;9 dicha situación se vincula con la
deficiencia de IgG materna e IgM (debido a que ésta se transfiere sobre
todo durante el tercer trimestre de la gestación), además de una ineficiente
producción de inmunoglobulina, quimiotaxis y formación de neutrófilos,
junto con bajos grados de fagocitosis. La sepsis neonatal temprana y
tardía, implica descompensaciones fisiológicas que pueden afectar al
sistema nervioso e incrementa el riesgo de meningitis bacteriana, la cual es
antecedida a menudo por bacteriemias.11
La sepsis neonatal es un proceso inflamatorio sistémico causado por la
diseminación sanguínea de microorganismos patógenos y caracterizada
por un cuadro clínico con signos inespecíficos como dificultad respiratoria,
distensión abdominal, intolerancia a la alimentación, cambios en la
coloración (ictericia, palidez o tonalidad marmórea), inestabilidad térmica,
hipoglucemia o hiperglucemia, hipotensión, alteración del estado
neurológico manifestada por letargo, irritabilidad o crisis convulsivas.
La aparición temprana del problema puede ser manifestación de
infecciones adquiridas durante el último periodo del embarazo o al
momento del parto por agentes infecciosos que colonizan los tractos
genitourinario o rectal maternos. En los procesos de inicio tardío, la causa
principal son infecciones adquiridas durante el manejo hospitalario durante
los procedimientos invasivos, por fómites o patógenos que se reproducen
en los medios húmedos (humectadores, ventiladores, incubadoras, entre
otros).
Por lo tanto, todo el equipo a cargo de la atención del prematuro requiere
extremar medidas preventivas en el manejo, de modo prioritario el
personal de enfermería, a través del lavado de manos, mantenimiento de
un entorno limpio, medidas de aislamiento por contacto, manipulación
aséptica de sondas y catéteres, cambio periódico de circuitos del ventilador
y humectadores, así como mantener y actualizar los protocolos para
minimizar los procedimientos invasivos.
 
FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL
El recién nacido prematuro se encuentra en desventaja porque es más
susceptible a cambios fisiológicos, en virtud de su inmadurez sistémica,
que a su vez dificulta la adaptación al medio ambiente; si a esta situación
se añade la exposición a un ambiente nocivo, con múltiples intervenciones
causantes de estrés y desorganización, se eleva el riesgo de alterar su
desarrollo.
Entre los factores ambientales perjudiciales para el prematuro se
encuentran la exposición a cambios de la temperatura ambiental que
producen inestabilidad fisiológica al ruido excesivo, la iluminación
continua y fluorescente, así como la exposición a múltiples procedimientos
invasivos, manipulación excesiva y separación de la madre.
La exposición al ruido causa en el recién nacido múltiples efectos
adversos, entre ellos daño coclear, con posible pérdida de la audición;
interferencia en el estado de sueño profundo, que es importante para la
maduración de las funciones cerebrales; inducción de irritabilidad y llanto
frecuente, que deriva en inestabilidad fisiológica; elevación de la presión
arterial y alteración de la irrigación cerebral, que incrementa el riesgo de
hemorragia intracraneal, sobre todo intraventricular, por la inmadurez de la
matriz germinal.26
La iluminación continua y fluorescente puede perjudicar el desarrollo
normal de la retina e incluso se ha relacionado con riesgos de retinopatía
de la prematurez y disminución o pérdida de la agudeza visual.
La aplicación de fuerzas externas para fijar o posicionar al neonato puede
afectar músculos, tendones y ligamentos, lo cual puede ocasionar
deformidades. Al proveer una posición correcta al recién nacido se
promueve la estabilidad fisiológica; se debe facilitar la flexión de las
extremidades y el tronco al favorecer la regulación del tono muscular, que
es la base para el desarrollode otras funciones posteriores, como el sostén
cefálico, sentarse, gatear, entre otros.14,15
Otro factor de riesgo importante en el prematuro es la exposición a una
gran cantidad de intervenciones terapéuticas. En un estudio de Newnham
et al. (referido por Stokowsky), se plantea la exposición del recién nacido
prematuro a múltiples y repetidos factores estresantes dolorosos y no
dolorosos, que pueden causar efectos negativos en él, dada su inmadurez y
vulnerabilidad. Se interrogó a personal médico y enfermeras en relación
con la intensidad del estrés en cada procedimiento y se determinó que las
intervenciones más estresantes eran la intubación, inserción de catéteres
vasculares, aspiración bucal o nasal, punción lumbar y retiro de adhesivos
de la piel. Los procedimientos como el cambio de pañal, cambios de
posición, remoción de catéter intravenoso, aplicación de oxígeno nasal e
inserción de sondas nasogástricas se consideraron moderadamente
estresantes.27
Asimismo, se inflige cierto grado de estrés al propio estado de salud del
paciente con la presencia, por ejemplo, de infecciones sistémicas o la
provisión de ventilación mecánica asistida sin sedación. Por último, se
considera que la estancia en la cuna radiante suele ser más estresante que
en la incubadora, dado que hay mayor manipulación y exposición al
ruido.27
 
FACTORES DE RIESGO Y DAÑO NEUROLÓGICO
RELACIONADOS CON LA PREMATUREZ
 
 
El daño neurológico se puede definir como toda lesión en la estructura o
función del sistema nervioso que puede cambiar a través del tiempo y que
depende del agente causal, magnitud, duración y momento del desarrollo
en el que se produce la anomalía.28
Las lesiones en el sistema nervioso generadas en la etapa perinatal son un
grave problema de salud pública, ya que sus tasas de mortalidad son altas y
los niños que sobreviven presentan con frecuencia alteraciones en el
desarrollo o secuelas irreversibles. En la actualidad se considera que gran
parte de las secuelas tiene su origen en este periodo, lo que da lugar a que
el daño neurológico que las produce se relacione con los trastornos que se
presentan durante esta etapa y que pueden considerarse como riesgo
lesivo.
Las principales causas de morbilidad que se han relacionado con la
prematurez son el síndrome de membrana hialina, hemorragias
intraventriculares, enterocolitis necrosante, displasia broncopulmonar,
sepsis, persistencia del conducto arterioso, hipoxia neonatal grave,
encefalopatía hipóxica isquémica, convulsiones, meningitis, hipoglucemia
e hiperbilirrubinemia.29-31
En México, Miranda et al. documentaron en el 2003 los casos de 2 400
recién nacidos prematuros (4.1% del total de nacimientos atendidos en el
Hospital General de México en el periodo del 1995 al 2001), de los cuales
1 621 prematuros (67.5%) ingresaron a la UCIN; las principales causas de
ingreso fueron afecciones respiratorias, 6% (membrana hialina, neumonía
y asfixia); septicemia, 4.8%; aspiración de meconio, 3.5%; apnea, 3%;
malformaciones, 2.1%; cardiopatías, 1.3%; y enterocolitis, 1.3%. Rincón y
Aranda, en el periodo de diciembre del 2004 a junio del 2005, analizaron
la información de 598 recién nacidos prematuros (31.7% del total de
nacimientos registrados en la unidad hospitalaria), de los cuales 187
ingresaron a la sala de cunas de pretérmino y 307 a la UCIN con edad
gestacional de 22 a 36 semanas de gestación; la ictericia multifactorial fue
la primera causa de morbilidad con 65.8%, seguida por alteraciones
respiratorias con 81%, hemorragia intraventricular en 22.6%, anemia del
prematuro con 17.5%, sepsis en 12.1% y retinopatía del prematuro con
10.2%.32,33
La mayor parte de estas alteraciones se ha acompañado de secuelas en el
desarrollo de diferentes tipos y grados de intensidad; por lo tanto, la
detección y tratamiento oportunos forman parte de su prevención.
 
PRINCIPALES ALTERACIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO
EN EL PREMATURO
El metabolismo cerebral depende en gran medida de la disponibilidad de
oxígeno y glucosa y por ende la disminución del aporte de uno o ambos
elementos altera el metabolismo del sistema nervioso.
En el prematuro, las reservas de glucógeno son mínimas y por ello hay
mayor riesgo de bajas cifras de glucemia con alteración rápida del
funcionamiento del sistema nervioso. El grado y duración de la
hipoglucemia determinan la aparición de alteraciones posteriores en el
desarrollo.
Un factor importante para el aporte de oxígeno y glucosa al sistema
nervioso es la circulación cerebral, que está determinada por el pH,
potasio, oxígeno, osmolaridad y calcio. La disminución del pH, aumento
de las concentraciones de potasio, hipoxemia y el incremento de la
osmolaridad propician un mayor flujo sanguíneo cerebral. Por el contrario,
el aumento de los iones de calcio hace que descienda. La asfixia,
alteraciones de la termorregulación, disfunción renal y aportes bajos de
glucosa generados por la inmadurez, así como la atenuada autorregulación
cerebral del prematuro, causan vasodilatación en la irrigación cerebral
como respuesta a la hipoxemia e hipercapnia.34
 
PROBLEMAS HIPÓXICOS E ISQUÉMICOS
La tasa nacional de mortalidad por asfixia en México en el 2004 fue de
4.59 por cada 1 000 nacidos vivos y aunque ha decrecido en los últimos
años, todavía es una de las principales causas de morbimortalidad en la
etapa perinatal. Alrededor del 5% de los casos se presenta antes del inicio
de trabajo de parto, el 85% durante el parto y el alumbramiento; el 10%
restante corresponde al periodo neonatal.35
En la asfixia perinatal se presentan hipoxia, acumulación de dióxido de
carbono CO2 y acidosis progresiva. En esta alteración intervienen dos
mecanismos: la hipoxia o disminución del aporte de oxígeno en la sangre y
la isquemia o reducción de la perfusión sanguínea. Para determinar el
estado de asfixia es necesaria la valoración de gases arteriales y
cuantificación de valores específicos de PCO2, PO2, bicarbonato y exceso
de base.34,36
La lesión neuronal por asfixia se debe a la persistencia del metabolismo
energético anormal, con disminución de ATP, que produce modificaciones
celulares, como disfunción de la bomba de ATPasa de Na+/K+ y
despolarización de la membrana; esto posibilita el ingreso de Na, Ca, Cl y
agua apareciendo en consecuencia edema celular citotóxico. Al decrecer el
ATP se producen radicales de oxígeno libres y aumenta el glutamato como
aminoácido excitatorio, que puede ocasionar la muerte neuronal inmediata
o tardía. La hiperoxigenación posterior al periodo de asfixia también puede
contribuir al daño neuronal, ya que incrementa la liberación de glutamato y
producción de radicales de oxígeno libres.34,36
La encefalopatía es un síndrome adquirido que presenta manifestaciones
clínicas consecutivas a periodos prolongados de asfixia. La edad
gestacional influye en el tipo de lesión, dado que el cerebro del prematuro
tiene mayor probabilidad de sufrir lesión de la sustancia blanca
periventricular.31,34,36
La atención de enfermería preventiva y oportuna en la sala de partos
incluye la detección de riesgo de asfixia de acuerdo con los antecedentes
del embarazo, trabajo de parto y vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal.
Antes del nacimiento, la preparación del equipo de reanimación completo,
verificando su adecuado funcionamiento, es una medida necesaria. Las
maniobras de reanimación deben realizarse de manera inmediata para
reducir el riesgo de lesión. La finalidad de la reanimación incluye ofrecer
una adecuada ventilación, reducir la PCO2, aumentar la PCO2, favorecer el
gasto cardiaco y reducir al mínimo el consumo de oxígeno. Al evitar la
hipotermia en el niño asfixiado se reduce el riesgo de incrementar el estado
de acidosis y la dificultad respiratoria con peores consecuencias.37
Una vez ingresado en la unidad de cuidados intensivos, son
imprescindibles la vigilancia del neonato, manejo de las vías aéreas, apoyo
ventilatorio en caso necesario, oxigenoterapia, control del desequilibrio
ácido-base y regulación de la temperatura corporal.
 
HEMORRAGIAEN EL CEREBRO INMADURO
Las hemorragias intraventricular y periventricular surgen con frecuencia
en los recién nacidos prematuros, se inician en la matriz germinal y pueden
extenderse hacia los ventrículos. Debido a la prematurez, las paredes de
los vasos y microvasos de la matriz germinal no tienen capa muscular,
presentan inmadurez de las uniones interendoteliales y la lámina basal que
produce menor soporte extravascular. Como ya se mencionó, la inmadurez
fisiológica y factores externos que alteran la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral pueden provocar hemorragia intraventricular.31,34,36
Algunos de los factores que pueden elevar la presión arterial y por tanto
el flujo sanguíneo cerebral son hipotermia, intubación, asistencia
ventilatoria, aspiración endotraqueal, infusión rápida de coloides y algunos
fármacos. El recién nacido prematuro casi siempre está expuesto a estos
factores de riesgo durante su manejo hospitalario.31,34 La hemorragia
subependimaria/intraventricular es una complicación frecuente en los
recién nacidos prematuros y tiene una incidencia aproximada de 20 a 40%
en recién nacidos por debajo de 1 500 g de peso al nacimiento. Las
hemorragias de grados III y IV suelen complicarse con hidrocefalia y
representan un alto riesgo de mortalidad o estructuración de secuelas
graves del desarrollo, ya sea motoras, cognitivas o sensoriales.38
El manejo preventivo del prematuro en la sala de cuidados intensivos
incluye lo siguiente:
 
a) Vigilancia del estado hemodinámico, saturación de oxígeno y
gasometría arterial para la provisión de oxígeno suplementario de
acuerdo con las necesidades del neonato; la finalidad es evitar periodos
prolongados de hipoxia.
b) Impedir fluctuaciones en la presión arterial.
c) Infundir lentamente las soluciones y fármacos (sobre todo expansores de
volumen y soluciones hipertónicas).
d) Manejo ácido-base.
e) Administración profiláctica de vitamina K, así como detección y
corrección oportuna de alteraciones de la coagulación.
f) Manejo cauteloso de la ventilación mecánica.
 
Además del cuidado meticuloso de estos procedimientos, durante la
valoración el profesional de enfermería debe estar atento a los signos y
síntomas del neonato que pueden indicar la presencia de hemorragia
intraventricular o paraventricular, como fontanela abultada, apnea,
bradicardia, crisis convulsivas, cambios en el tono muscular o el grado de
conciencia.39
 
HIPERBILIRRUBINEMIA
Es el incremento de las concentraciones de bilirrubina que puede ocurrir
en forma fisiológica o como manifestación de un proceso patológico. La
bilirrubina proviene de la degradación del grupo hem (protoporfirina), que
transporta y libera oxígeno molecular; funciona como catalizador con
algunas enzimas; está presente en particular en la hemoglobina y
mioglobina, es esencial en los procesos de respiración.31,34,36
Durante la etapa fetal, la bilirrubina se depura y excreta por la placenta y
tras el nacimiento induce la activación del sistema de conjugación
hepática. En la primera semana de vida extrauterina, en la mayoría de los
prematuros, se observa un incremento de las concentraciones séricas de
bilirrubina originado por destrucción eritrocitaria acelerada, disminución
del metabolismo por insuficiencia hepática transitoria e incremento de la
absorción de la circulación enterohepática. Las grandes concentraciones de
bilirrubina pueden cruzar la barrera hematoencefálica e impregnar los
tejidos nerviosos, sobre todo en ganglios basales, hipocampo y núcleos de
los pares craneales (en particular II, IV y VIII), afectar el sistema nervioso
e inducir alteraciones neurológicas importantes manifestadas por estupor,
hipertonía y fiebre; a largo plazo pueden sobrevenir secuelas neurológicas
como atetosis y pérdida auditiva.31,34,36
La acidosis, la hipoxia y la hipoalbuminemia pueden incrementar la
toxicidad de la bilirrubina en los prematuros. Garay y Murillo, bajo la
premisa de que no sólo pueden presentarse alteraciones neurológicas con
cifras muy elevadas y persistentes, realizaron un estudio en el que
incluyeron a 30 recién nacidos entre 33 y 39 semanas de gestación con
hiperbilirrubinemia, de los cuales 20 presentaban cifras de 16 a 20 mg/dL
y 10 cantidades mayores de 20 mg/dL. En seis casos se encontraron
anormalidades en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
con lo que concluyeron que existe riesgo de alteración con cifras de
bilirrubina indirecta mayor de 16 mg/dL.40
Villalobos et al., en un estudio de casos y controles de 54 recién nacidos
con concentraciones de bilirrubina mayores de 10 mg/dL, 33 de los cuales
fueron prematuros, encontraron como factores promotores de la
hiperbilirrubinemia, incremento de la producción de bilirrubina por
hemólisis en la incompatibilidad por factor Rh, ABO o grupos menores,
defectos enzimáticos o estructurales de los eritrocitos. Fármacos
administrados a la madre (oxitocina, nitrofurantoína, sulfonamidas) o al
prematuro (dosis altas de vitamina K, paracetamol, macrólidos, penicilina),
infecciones y septicemia neonatal; incremento de la bilirrubina por causas
no hemolíticas, cefalohematoma, hemorragias y sangre digerida,
policitemia, aumento de la circulación enterohepática por ayuno o leche
materna. Disminución de la captación y conjugación hepática ictericia
fisiológica, síndromes (Gilbert, Criglerg-Najjar y Lucey Driscoll),
obstrucción biliar (atresia congénita), otros problemas metabólicos,
anomalías cromosómicas y drogas.
La vigilancia en enfermería de la prevención de la encefalopatía
secundaria a la hiperbilirrubinemia consiste en el manejo acertado de la
fototerapia, la exsanguinotransfusión o ambas; control y manejo de
líquidos, control térmico y valoración del estado neurológico.36,37,39
 
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Las infecciones nosocomiales son una causa de morbilidad grave en las
salas de cuidados intensivos neonatales. Se calcula que el 71.5% de estas
infecciones se presenta en menores de 1 500 g de peso debido a la
prematurez, peso bajo, uso prolongado de antibiótico, prescripción de
esteroides y procedimientos invasivos como catéteres intravasculares,
ventilación mecánica asistida y alimentación parenteral.42
En un estudio conducido en el Instituto Nacional de Perinatología en el
2005, en el que se valoró a 101 recién nacidos con peso menor de 1 500 g
que presentaban sepsis nosocomial, se encontró que los principales
microorganismos aislados fueron bacterias (Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus, Staphylococcus aureus y Enterobacter cloacae).43 Estas
bacterias, que para el personal encargado del cuidado de los niños son
inofensivas, para el prematuro pueden representar graves consecuencias.
Otro estudio en la misma institución efectuado en el 2006 publicó una
tasa de infecciones nosocomiales en la UCIN de 30.7 por cada 100
egresos, de los cuales el 60.2% se concentra en los menores de 1 000 g.
Los principales microorganismos causantes informados fueron bacilos
gramnegativos y las alteraciones con mayor incidencia fueron la sepsis con
24 casos y la neuroinfección con nueve casos.44,45
En esta perspectiva, se puede determinar que todos estos factores de
riesgo también pueden contribuir a la incidencia de neuroinfecciones, en
especial la meningitis bacteriana que casi siempre es precedida por
bacteriemia. La vía de entrada de microorganismos patógenos puede ser la
hematógena a través de la placenta, transuterina por microbios de la flora
vaginal o perineal y por contacto e ingreso de patógenos del medio
ambiente. Al ingresar las bacterias al sistema nervioso central liberan
toxinas que precipitan una reacción inflamatoria, lo que ocasiona lesión
endotelial y aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica,
con aparición de edema vasogénico. La respuesta de los neutrófilos y la
activación de aminoácidos excitatorios producen el edema citotóxico y
obstruyen la circulación del líquido cefalorraquídeo por el edema,
hipertensión intracraneal, disminución del flujo sanguíneo cerebral con
insuficiente aportede oxígeno y por tanto formación de áreas isquémicas
difusas o focales que pueden progresar a infartos.34,36
Las medidas que realiza el profesional de enfermería y la estricta
observación de los procedimientos preventivos incluyen la promoción del
lavado de manos con técnica institucional estricta para toda persona que
ingrese a la sala de cuidados intensivos y seguimiento escrupuloso de los
protocolos institucionales para la prevención de infecciones
intrahospitalarias.
Toda vez que se presenta el proceso infeccioso se requiere la
administración de antibióticos y la aplicación de las reglas básicas para la
administración segura de fármacos, mantenimiento de un entorno térmico
neutro, suministro de soporte respiratorio, vigilancia del estado
hemodinámico, aporte adecuado de nutrientes y, en caso de alimentación
enteral, vigilar tolerancia, aporte de líquidos, corrección de hipoglucemia o
hiperglucemia, desequilibrio ácido-base, hiponatremia e hipocalcemia.37,39
 
CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES
Las crisis convulsivas en el periodo neonatal pueden indicar una
disfunción grave del sistema nervioso inmaduro. En los neonatos, su
presencia difiere en relación con los pacientes mayores, ya que son breves
y sutiles; en consecuencia, es necesario ser muy cuidadoso al determinar el
diagnóstico porque algunos comportamientos normales pueden
confundirse con crisis convulsivas; por tal motivo es recomendable
realizar polisomnografía o electroencefalograma para la confirmación del
diagnóstico.
Se han descrito las siguientes categorías para reconocer la presencia de
crisis convulsivas neonatales:
 
a) Convulsiones sutiles o fragmentarias. Se presentan con actividad facial
repetitiva, movimientos inusuales de pedaleo, fijación anómala de la
mirada o disfunción autónoma.
b) Convulsiones clónicas. Consisten en movimientos rítmicos de grupos
musculares con una distribución focal o multifocal. Se observan
movimientos rápidos seguidos de movimientos lentos que pueden
distinguirse de los movimientos no epilépticos o temblores porque al
realizar flexión del miembro afectado no hay supresión del movimiento.
La actividad clónica puede afectar cualquier músculo de la cara, las
extremidades o el tronco.
c) Convulsiones tónicas. Este tipo de crisis se caracteriza por flexión o
extensión sostenida de grupos musculares axiales o apendiculares.
Pueden presentarse giros focales de la cabeza y los ojos, así como flexión
o extensión tónica de una extremidad.
d) Convulsiones mioclónicas. Son sacudidas rápidas y aisladas que afectan
la musculatura de la línea media o una sola extremidad, ya sea en forma
generalizada o multifocal.
 
Las crisis convulsivas neonatales pueden deberse a una gran variedad de
trastornos y la posibilidad de determinar la causa puede ser esencial tanto
para el tratamiento como para el establecimiento de un pronóstico
neurológico.36
La actividad convulsiva se ha identificado en presencia de hipoglucemia,
hipocalcemia, enfermedad cerebrovascular, hemorragia parenquimatosa y
encefalopatía posterior a asfixia e infecciones.
Para el manejo de las crisis convulsivas neonatales, en primera instancia,
se deben cuantificar las concentraciones de glucosa, calcio y magnesio
para corregir cualquier posible alteración. Otros estudios de laboratorio
que deben solicitarse son biometría hemática para descartar infección o
policitemia, análisis de líquido cefalorraquídeo en busca de meningitis
bacteriana o hemorragias, tamiz metabólico, así como estudios de gabinete
(ultrasonido, TAC o IMR).39
El tratamiento depende de la causa; se deben corregir las alteraciones
detectadas y proporcionar tratamiento anticonvulsivo. Los principales
fármacos antiepilépticos utilizados en neonatos son: el fenobarbital,
fenitoína y benzodiazepinas, como diacepam y midazolam. Algunos
efectos adversos de estos fármacos son depresión respiratoria, hipotensión
(si se administra con mucha rapidez) y letargo.36,39
 
SECUELAS NEUROLÓGICAS EN EL
PREMATURO
Como ya se ha mencionado, la estructuración de secuelas neurológicas
tiene una relación inversa con el grado de prematurez. A partir de 1980 se
observó un incremento de la supervivencia del recién nacido prematuro
extremo (menor de 30 semanas de gestación o 1 000 g de peso al
nacimiento) propiciado por el uso de esteroides prenatales, aplicación de
surfactante y avances tecnológicos en las incubadoras, monitores y
ventiladores de alta frecuencia, así como una mejor preparación y
especialización del personal a cargo de su cuidado.
Sin embargo, esta supervivencia está condicionada a múltiples factores
inherentes a la prematurez y las dificultades para la adaptación a la vida
extrauterina, además de factores ambientales, situaciones que pueden
incidir de manera negativa en el proceso del desarrollo neurológico. El
neurodesarrollo se rige por una serie de leyes filogenéticas y ontogenéticas
con periodos de mayor vulnerabilidad ante factores internos y externos que
pueden modificar su curso. La alteración estructural y funcional del
sistema nervioso depende de la etapa de desarrollo en la que se presenta y
de la duración o tiempo de exposición al episodio adverso. Una vez
controlado el proceso mórbido causante del daño estructural, persiste una
lesión residual que puede ocasionar a corto, mediano o largo plazos una
secuela, manifestada por parálisis cerebral, deficiencia mental, alteraciones
visuales y auditivas, crisis convulsivas, problemas del lenguaje y
aprendizaje, entre otros.28,29
En un estudio longitudinal, realizado en un hospital del estado de Jalisco
en México en 1986, en el cual se comparó el crecimiento y desarrollo de
179 niños prematuros y 174 niños de término, se encontró que 1 de cada 5
niños prematuros presentaba problemas en el desarrollo en comparación
con los de término, en los cuales se presentaron en 1 de cada 10.46 En
Londres, en un protocolo de seguimiento de los prematuros extremos, se
registró una incidencia de 93% de alteraciones neurológicas en niños de 23
semanas de gestación, 67% en los nacidos entre 24 y 25 semanas de
gestación y 26% en mayores de 25 semanas de gestación; lo que indica
que el grado de inmadurez se relaciona de forma directa con la frecuencia
de secuelas. En EUA se notificó que de los recién nacidos de 22 a 26
semanas de gestación atendidos en hospitales de tercer nivel, el 25%
presentó secuelas en el desarrollo y de ellas el 17 a 21% correspondió a
deficiencia mental, 12 a 15% a parálisis cerebral, 5 a 8% a ceguera y 3 a
5% a sordera.47 En España, en un seguimiento efectuado en 1998 y 1999
de recién nacidos menores de 1 500 g, se observó que el 20% presentó
secuelas, el 8% de ellos con secuelas graves, el 1% moderadas y el 10%
leves; de los 89 prematuros que recibieron seguimiento, 13 presentaron
alteraciones en la función visual relacionada con retinopatía, ocho con
sordera bilateral profunda, 1 con sordera unilateral profunda y seis con
alteraciones auditivas leves. En cuanto al desarrollo, en dos se detectaron
trastornos de conducta, cinco con parálisis cerebral y retardo global grave
y cuatro con retraso global leve. Además, se obtuvieron diferencias
estadísticamente significativas entre las secuelas y la edad gestacional. En
otros hallazgos, en cuanto al daño estructural se diagnosticó hemorragia
cerebelosa, hemorragia intraventricular de grados II, III y IV, leucomalacia
periventricular e hiperecogenicidad de globos pálidos.48
En la Clínica de Seguimiento del Hospital Infantil de México Federico
Gómez, en el periodo de 2001 a 2004, se publicó que el 6% de los recién
nacidos de muy bajo peso al nacer sufría retinopatía del prematuro y un
5% hipoacusia moderada a grave bilateral.45
De acuerdo con los estudios de seguimiento de prematuros, las
hemorragias subependimaria o intraventricular constituyen las principales
causas de daño neurológico. En un estudio conducido en el Instituto
Nacional de Perinatología en 129 niños con hemorragias de grados I, II, III
y IV se notificó que el 58% presentó alteraciones neurológicas de
gravedad