Actualizacion ORL Pediátrica

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ACTUALIZACIÓN EN
OTORRINOLARINGOLOGÍA
PEDIÁTRICA
Ana Faraldo García
Elena San Román Rodríguez
ACTUALIZACIÓN EN
OTORRINOLARINGOLOGÍA
PEDIÁTRICA
Ana Faraldo García
Elena San Román Rodríguez
Ponencia Oficial de la SGORL-PCF 2017
Datos de la publicación
ISBN: 978-84-697-8490-7
Editorial: Sociedad Gallega de Otorrinolaringología
Título: ACTUALIZACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGÍA PEDIÁTRICA
Autores: Faraldo García, Ana; San Román Rodríguez, Elena;
Editado por (Entidad): Sociedad Gallega de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-
Facial
Formato del producto: Digital: online, Detalle Formato: PDF
Fecha de edición: 17/11/2017
País de edición: España
Edición: 1ª
Año: 2017
Número de páginas: 310.
URL:
http://sgorl.org/index.php?option=com_content&view=article&id=146&Itemid=520
Fecha de consulta y acceso: 31/01/2018
ÍNDICE
PARTE I: CONSIDERACIONES GENERALES
1. Anestesia pediátrica en otorrinolaringología…………………………………………... 1
2. El consentimiento informado en el menor. ……….………………………………….. 13
3. Terapia antibiótica en otorrinolaringología pediátrica……………………………. 17
4. Inmunoterapia en la infancia…………………………………...……………………. 39
PARTE II: NARIZ Y SENOS PARANASALES
5. Rinosinusitis pediátrica y cirugía endoscópica…………………………………….43
6. Septoplastia y septorrinoplastia en la infancia……………………………………. 51
7. Fisuras labiopalatinas y labio leporino……………………………………………. 57
8. Atresia de coanas………………………………………………………………….. 77
9. Rinitis alérgica en el niño…………………………………………………………. 83
10. Epístaxis…………………………………………………………………………..91
11. Cuerpos extraños………………………………………………………………… 95
12. La vía lagrimal en el niño………………………………………………………... 97
PARTE III: LARINGE Y TRAQUEA
13. Disfonía infantil………………………………………………………………….. 109
14. Disnea y estridor en el niño. Traqueotomía en edad pediátrica…………………..117
15. Disfagia infantil………………………………………………………………….. 125
16. Infecciones e inflamaciones de laringe y tráquea………………………………... 135
PARTE IV: FARINGE Y CAVIDAD ORAL
17. Adenoiditis, hipertrofia adenoidea e indicaciones de adenoidectomía…………...145
18. Síndrome de apnea del sueño……………………………………………………. 151
19. Faringoamigdalistis y sus complicaciones. Criterios de amigdalectomía……….. 161
20 .Síndrome PFAPA: Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae……...... 173
PARTE V: AUDIOLOGÍA Y LENGUAJE
21. Desarrollo y trastornos del lenguaje y habla en el niño…………………………. 179
22. Programas de screening neonatal………………………………………………... 187
23. Hipoacusias neurosensoriales infantiles I: Hipoacusias ambientales……………. 193
24. Hipoacusias neurosensoriales infantiles II: Hipoacusias de origen genético……. 205
25. Prótesis auditivas en el niño……………………………………………………... 219
26. Implantes cocleares……………………………………………………………….227
PARTE VI: OTOLOGÍA Y OTONEUROLOGÍA
27. Vértigo en la infancia……………………………………………………………. 237
28. Parálisis facial en la infancia…………………………………………………….. 245
29. Malformaciones del oído………………………………………………………… 255
30. Otitis media aguda y sus complicaciones………………………………………... 265
31. Otitis serosa. Indicaciones de drenajes transtimpánicos………………………….275
32. Otitis media crónica. Timpanoplastias en la infancia…………………………….283
ÍNDICE DE AUTORES
JM. Abalo Lojo
Servicio de Oftalmología. Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela.
M. Álvarez-Buylla Blanco
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario de A Coruña.
F. Álvez González
Consultor Sénior de Infectología Pediátrica.
Grupo GENVIP. Instituto de Investigación
Sanitaria de Santiago de Compostela.
MA. Ayala Mejías
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela
de Madrid
A. Bautista Casasnovas
Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Clínico
Universitario de Santiago de Compostela.
M. Blanco Labrador
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario Universitario de Ourense.
JC Casqueiro Sánchez
Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital Universitario Severo Ochoa de
Leganés. Madrid.
M. Conde Abalo
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de
Compostela.
M. del Río Valeiras
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela.
A. Faraldo García
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela.
M. Fernández Míguez
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario de Pontevedra.
J. Fernández Rodríguez
Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapia del Dolor. Xerencia de Xestión
Integrada de Santiago de Compostela.
R. Fernández Rodríguez
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela.
A. Fernández Vázquez
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario de Pontevedra.
J. Figueroa Rodríguez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de
Compostela.
V. Franco Gutiérrez
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
B. García Carreira
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario Universitario Ferrol.
C. García Bastida
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
C. García Magán
Unidad de Neumoalergia del Servicio del
Pediatría. Hospital Clínico Universitario de
Santiago de Compostela.
M. García Palacios
Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Clínico
Universitario de Santiago de Compostela.
R. González Aguado
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
F. González García
Servicio de Oftalmología. Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela.
Departamento de Cirugía–CIMUS, Universidad
de Santiago de Compostela.
T. González Paz
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario de Pontevedra.
V. Guzmán Zapata
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Galdakao-Usansolo.
Médico Forense IMELGA.
B. Huertas Pardo
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela.
P. Juiz López
Servicio de Otorrinolaringología. Hospitalario
Universitario Lucus Augusti.
AJ. Justicia Grande
Unidad de Pediatría Clínica, Infectológica y
Translacional. Departamento de Pediatría.
Hospital Universitario de Santiago de
Compostela.
Grupo GENVIP (Genética, Vacunas,
Infecciones y Pediatría). Instituto de
Investigación Sanitaria de Santiago de
Compostela.
C. Lendoiro Otero
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario Universitario de Ourense.
A. Maneiro Maneiro
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de
Compostela.
M. Martín Bailón
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Virgen de la Concha. Zamora.
C. Martín Martín
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela.
C. Martín Oviedo
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
G. Martínez Capoccioni
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela.
R. Méndez Gallart
Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Clínico
Universitario de Santiago de Compostela.
JD. Moure González
Unidad de Neumoalergia del Servicio del
Pediatría. Hospital Clínico Universitario de
Santiago de Compostela.
A. Padín Seara
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario de A Coruña.
E. Pallas Pallas
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario Universitario de Vigo.
P. Parente Arias
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario de A Coruña.
B. Patiño Castiñeira
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario Lucus Augusti.
M. Paulos Novoa
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario de Pontevedra.
ME. Pérez Fernández
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario de A Coruña.
P. Pérez Vázquez
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de
Cabueñes. Gijón, Asturias.
G. Prada Hervella
Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapia del Dolor. Xerencia de Xestión
Integrada de Santiago de Compostela.
I. Rivero Calle
Unidad de Pediatría Clínica, Infectológicay
Translacional. Departamento de Pediatría.
Hospital Universitario de Santiago de
Compostela.
Grupo GENVIP (Genética, Vacunas,
Infecciones y Pediatría). Instituto de
Investigación Sanitaria de Santiago de
Compostela.
MN. Rodríguez Acevedo
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario de Pontevedra.
J. Rouco Pérez
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Virxe da Xunqueira. Cee
E. San Román Rodríguez
Servicio de Otorrinolaringología. Hospitalario
Universitario Lucus Augusti.
D. Sánchez Ruiz
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario de Pontevedra.
A. Sebio Vázquez
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela.
S. Tedín García
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo
Hospitalario Universitario de Ourense.
A. Zubizarreta Gutiérrez.
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital
Universitario Lucus Augusti.
PRÓLOGO
A continuación presentamos la Segunda Ponencia de la Sociedad Gallega de
Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Con ella buscamos cumplir con los
objetivos fundamentales de dichas ponencias, que son el servir como vínculo de
interrelación entre los socios, contribuir a la generación de conocimiento científico y
favorecer el conocimiento y difusión de la SGORL-PCF y de sus actividades.
Esperamos haberlo conseguido con este manuscrito: “Actualización en
Otorrinolaringología Pediátrica”.
La Otorrinolaringología Pediátrica es la subespecialidad de la
Otorrinolaringología que trata los problemas otorrinolaringológicos de los niños. Los
niños no son adultos pequeños, por lo que las patologías, manejo y tratamiento no
pueden ser inferidos de los del adulto. Es una subespecialidad tan amplia como la propia
Otorrinolaringología, ya que abarca todas las patologías de cabeza y cuello de los niños,
desde las patologías infecciosas, tan frecuentes como las conocidas otitis, amigdalitis,
sinusitis…, como problemas obstructivos, hipoacusias en todos sus tipos, problemas del
lenguaje en incluso la patología oncológica. En este libro hemos pretendido hacer un
resumen de los problemas a los que nos enfrentamos más habitualmente en nuestras
consultas, intentando actualizar y presentar las últimas tendencias, pautas de
tratamientos e incluso posología, con el fin de facilitar el manejo de nuestros pacientes,
que ya de por sí es complejo.
Este proyecto ha podido llevarse a cabo gracias a la colaboración desinteresada
de múltiples otorrinolaringólogos pediátricos de nuestra sociedad, así como a
especialistas del resto del país. Para este tema, también ha sido fundamental la
colaboración de especialidades como la Pediatría, Cirugía Pediátrica, Oftalmología...
con las que cada día tenemos el gusto de trabajar y que son, a nuestro modo de ver,
imprescindibles para conseguir un tratamiento integral de nuestros pequeños pacientes.
Esperamos que con este manuscrito y el esfuerzo de tantos profesionales,
podamos contribuir a estandarizar, facilitar y agilizar la práctica habitual en nuestras
consultas, con el fin de poder ofrecer una mejor medicina a nuestros pacientes.
En Santiago de Compostela y Lugo, a 17 de Noviembre de 2017
Ana Faraldo García
Elena San Román Rodríguez
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
1
ANESTESIA PEDIÁTRICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Fernández Rodríguez J, Prada Hervella G
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN
Una de las características principales de la
anestesia en la cirugía otorrinolaringológica en
general es la coincidencia del espacio físico de
actuación del cirujano y el anestesiólogo. Esto
conlleva algunos retos que no se presentan en
otro tipo de cirugías y exige una perfecta
comunicación y coordinación entre ambos
profesionales. El cirujano va a ver invadido su
campo de actuación por los dispositivos que
mantienen al paciente conectado a la máquina
de anestesia, por su parte, el anestesiólogo
deberá estar alerta ante una eventual pérdida de
control de la vía aérea que podría amenazar la
seguridad del paciente, viéndose obligado a
actuar sobre el área quirúrgica. El grado de
urgencia, la posición del paciente con el campo
estéril cubriendo su cabeza y la presencia de
sangre o secreciones añaden complejidad al
manejo de una vía aérea que ya puede ser difícil
por sí misma.
Sería recomendable la formación de un
equipo estable de cirujanos ORL y anestesistas
ORL pediátricos; que se conozcan y se
coordinen adecuadamente, de forma que el
trabajo en equipo sea más eficiente y se
optimicen los tiempos quirúrgicos y anestésicos.
Esta situación ideal es difícil de conseguir por lo
que las distintas sociedades científicas
simplemente aconsejan prudencia, sin llegar a
elaborar recomendaciones claras en cuanto a
qué procesos y en qué pacientes se pueden
realizar en centros no especializados. La
Sociedad Española de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)
establece en 3 años el mínimo para niños sin
patología grave y procedimientos habituales,
siempre que exista un equipo de facultativos
formados en la atención del paciente pediátrico,
el material adecuado en función de la edad y un
plan de transporte establecido para trasladar al
niño al centro de referencia en caso de
urgencia.1 La FDA (U.S. Food and Drug
Administration) recientemente ha emitido una
alerta2 sobre las posibles repercusiones
neurocognitivas de la anestesia general
prolongada (más de 3h) en niños menores de 3
años y mujeres durante el 3er trimestre del
embarazo que podría condicionar futuros
calendarios quirúrgicos pediátricos.
El amplio margen de edad que engloba el
concepto “pediátrico” hace que nos enfrentemos
a pacientes neonatos, incluso pretérmino, y a
casi adultos de 16 años o más. Las
características anatómicas y fisiológicas, los
requerimientos técnicos y materiales, e incluso
las patologías propias de cada etapa del
desarrollo son tan dispares que se hace
imposible recoger toda la anestesia
otorrinolaringológica pediátrica en un solo
capítulo; por lo que intentaremos ofrecer una
visión general de las particularidades y
procedimientos más comunes.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Los objetivos de la consulta preanestésica,
en general, son varios:3-5
- Orientar el plan anestésico en función
de las características del paciente.
- Aportar al paciente recomendaciones
que le permitan llegar a la cirugía en las mejores
condiciones posibles o que reduzcan el riesgo de
la intervención.
- Identificar los sujetos que se
beneficiarían de alguna intervención o
tratamientos previos a la cirugía propuesta.
- Identificar los pacientes cuya situación
basal no permita obtener los beneficios de la
cirugía propuesta sin una morbimortalidad
esperada inasumible.
- Aportar al paciente una estimación del
riesgo anestésico.
- Describir al paciente el plan
perioperatorio.
- Resolver las dudas que el paciente
pueda tener.
- Ofrecer al paciente apoyo psicológico.
- Obtener el consentimiento informado
para el plan anestésico descrito (a partir de los
16 años lo firma el paciente, en caso de padres
separados o divorciados deberían firmarlo los
dos).
Aunque habitualmente es difícil debemos
esforzarnos en obtener datos objetivos que nos
permitan desarrollar la mejor y más segura
estrategia anestésica adaptada a nuestro
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
2
paciente. La gran mayoría de los pacientes
pediátricos son niños sanos en los que la
“rentabilidad” de la consulta presencial es
relativamente baja, al igual que la de las pruebas
complementarias, por lo que empiezan a
plantearse alternativas más eficientes.
Los datos esenciales de la historia clínica
son la anamnesis y la exploración física.
Investigaremos los antecedentes personales y
familiares, los tratamientos habituales y la
facilidad para la aparición de equimosis o
dificultad para la coagulación de lesiones. Se
revisarán los antecedentes quirúrgicos,
anestésicos y sus posibles complicaciones. En
cuanto a la exploración física deben evaluarse
aspectosgenerales (peso, talla, aspecto,
anomalías físicas, tono y fuerza muscular …), la
vía aérea de forma sistemática estratificando el
riesgo de obstrucción por amígdalas o adenoides
y la presencia de piezas dentales móviles.
Análisis de sangre: No existe evidencia de
que sea beneficioso solicitar de rutina controles
analíticos a un niño sano (ASA I – II en la
clasificación del riesgo anestésico de la
American Society of Anesthesiologists) que se
vaya a someter a una cirugía menor con bajo
riesgo de sangrado si no se identifican datos de
alarma. El resto de pruebas complementarias,
incluidos la radiografía de tórax y
electrocardiograma, no deben pedirse de rutina.
Síndrome de apneas-hipopneas durante el
sueño (SAHS): Su incidencia en la población
pediátrica española es del 3-6% con un pico
entre 2-6 años y una respuesta muy favorable a
la adenoamigdalectomía.5,6 La causa más
habitual es la hipertrofia adenoamigdalar, pero
también está presente en niños con
malformaciones craneofaciales, enfermedades
neuromusculares y obesidad. Su elevada
incidencia y las importantes implicaciones que
puede tener en el manejo anestésico obligan a
dirigir activamente el interrogatorio para
identificarlo, y en caso de sospecha realizar
pulsioximetría nocturna o polisomnografía.
Los pacientes con SAHOS grave pueden
desarrollar hipertensión pulmonar con
afectación cardiaca, y pueden ser necesarias
otras pruebas o protocolos perioperatorios
adaptados (p.ej. en relación con las pautas de
sedación).
En la consulta preanestésica se debe dar
también una pauta de ayuno preoperatorio
explicando la importancia de su cumplimiento
(Tabla 1).
Recomendaciones de ayuno preoperatorio
Hasta 2h
antes
Líquidos claros (Agua, zumos sin
pulpa, té o café sin leche)
Hasta 4h
antes
Leche materna
Hasta 6h
antes
Otras leches, fórmula adaptada,
comida ligera
Hasta 8h
antes
Sólidos (grasas o fritos, caramelos y
gominolas)
Tabla 1. Recomendaciones de ayuno
preoperatorio7,8
Para evitar suspensiones de última hora y
facilitar la programación quirúrgica es útil
informar a los padres sobre el riesgo aumentado
de complicaciones durante las semanas
siguientes a un proceso infeccioso agudo de la
vía aérea, a menos que se trate de un cuadro
leve en un paciente con pocos periodos
asintomáticos al año, se aconseja demorar la
intervención entre 2 y 3 semanas. De igual
forma las posibles reacciones (febrícula,
mialgia, irritabilidad …) tras una vacuna de
virus podrían provocar la suspensión de la
cirugía o confundirse con complicaciones del
procedimiento por lo que, aunque no existe una
opinión unánime, podría recomendarse retrasar
la operación; por otro lado, un procedimiento
médicoquirúrgico no debería suponer un retraso
del calendario vacunal.
PLANIFICACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO
Antes de entrar al quirófano ratificaremos
con el paciente y padres la información de la
consulta preanestésica. Reevaluaremos la vía
aérea del niño y nos aseguraremos de que no
existe ningún impedimento para continuar con
la intervención (incumplimiento de ayuno,
proceso infeccioso agudo, etc). Esta entrevista
debe también orientarse a reducir la ansiedad de
la familia y a resolver las posibles dudas que
puedan plantear. En algunos centros la
premedicación del paciente se administra en la
planta, habitualmente midazolam oral a dosis de
0,5mg/kg. En otros centros se prefiere manejar
el estrés del niño (y también de la familia)
permitiendo a los acompañantes acceder al
quirófano. Nuestro proceder debe ser acorde a
los protocolos de cada unidad.
Es fundamental realizar las comprobaciones
del material, medicación y de la máquina de
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
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anestesia, que han de estar adaptados a la edad y
peso del paciente; todos los dispositivos
funcionarán adecuadamente y no presentarán
deterioro. Tanto si el quirófano en el que vamos
a trabajar está acondicionado para la práctica de
la anestesia pediátrica como si dependemos de
un “carro de niños” nos aseguraremos de
disponer de todo el material empleado de forma
rutinaria y el necesario en caso de alguna
complicación:
 Tubuladuras y bolsa reservorio de la
máquina de anestesia adaptadas al paciente con
disponibilidad de circuito externo de
emergencia. En algunos centros se continúan
empleando circuitos abiertos de Mapleson
(prácticamente en desuso en adultos).
 Para el manejo de la vía aérea
necesitaremos distintos tamaños de máscaras
faciales, cánulas de Guedel, palas de
laringoscopio y tubos orotraqueales (con y sin
balón de neumotaponamiento), guías de
intubación y fiadores pediátricos, sin olvidar los
dispositivos supraglóticos (p.ej. mascarillas
laríngeas) de distintos tamaños tanto como
dispositivo principal como para rescate de una
vía aérea difícil.
 Sonda de aspiración funcionante de
tamaño adecuado.
 Material de diferentes tamaños para la
obtención de accesos vasculares (la canulación
venosa en el paciente pediátrico puede suponer
un desafío para el anestesiólogo especialmente
en el prematuro y durante los primeros meses de
vida).
 Material para el mantenimiento de la
temperatura corporal (en el paciente pediátrico
la pérdida de calor es mayor que en el adulto,
especialmente durante cirugías largas y en
pacientes muy pequeños).
Es aconsejable también la cumplimentación
del “check-list” u hoja de verificación
quirúrgica de la OMS9, que recoge algunos de
los apartados anteriores.
En cuanto a la controversia del beneficio del
neumotaponamiento en el tubo endotraqueal, el
balón aumenta ligeramente el diámetro externo
del tubo recomendándose, en general, un
tamaño 0,5 menor; esto podría dificultar la
ventilación en algunos casos. Se ha relacionado
la presión elevada en el neumotaponamiento
con lesiones mucosas y complicaciones en la
extubación, o traqueomalacia y estenosis
subglóticas en intubaciones prolongadas. Estos
problemas parecen evitarse con presiones de
inflado < 20cmH2O y con el uso de los nuevos
dispositivos de alto volumen y baja presión. Los
beneficios del tubo con balón son el mejor
sellado de la vía aérea, evitando el paso de
sangre y secreciones hacia el árbol
traqueobronquial, así como la fuga de aire
durante la ventilación o de oxígeno a altas
concentraciones que, al menos teóricamente,
podría ser inflamado por el bisturí eléctrico.
La previsión de los tiempos quirúrgicos y
anestésicos, así como las posibles
particularidades o riesgos de cada caso en
concreto, serán conocidos por todo el equipo
implicado y por la familia; al igual que la
intención de extubación en quirófano o la
necesidad de cuidados especiales en el
postoperatorio inmediato como el ingreso en
una unidad de cuidados críticos.
¿Necesitamos canalizar una vía periférica?
Para procedimientos muy cortos de baja
complejidad (miringotomía, frenuloplastia …)
podríamos prescindir de ella. En caso de
necesitarla, en función de la edad o de la
colaboración del paciente, la punción venosa
puede realizarse con el niño despierto o dormido
(tras inducción inhalatoria). En el caso de
realizar la cateterización venosa con el paciente
despierto, resultará más sencilla y menos
estresante para el niño si ha sido sedado
(midazolam oral, N2O inhalado) o si se ha
aplicado previamente EMLA (pomada
anestésica local) durante 30-60 minutos en el
lugar de venoclisis (la dosis y tiempo máximo
de exposición varían en función de la edad).
¿Cómo vamos a manejar la vía aérea?
Podríamos realizar la intervención con el
paciente anestesiado manteniendo la respiración
espontánea sin instrumentación de la vía aérea,
con una mascarilla facial (procedimientos muy
cortos y de baja complejidad), un dispositivo
supraglótico o intubación traqueal. El uso de la
mascarilla laríngea se está extendiendo para
toda la anestesia pediátrica y también en la
ORL, disminuye la agresividad sobre la glotis y
tráquea del paciente y parece mostrarse segura a
la hora de evitar el paso de sangre y secreciones
al árbol traqueobronquial, no interfieriendo con
el campo quirúrgico en la mayoría de los
procedimientos. Aunque existe el riesgodescolocación durante la cirugía no se han
comunicado complicaciones mayores derivadas
de su uso en pacientes pediátricos y se ha
hallado reducción de complicaciones
respiratorias durante la anestesia ORL en el
adulto.10 La intubación traqueal constituye el
aislamiento definitivo de la vía aérea, pero
puede ser más traumática e irritativa. Los tubos
empleados suelen ser flexometálicos (anillados)
o preformados (tipo RAE) para reducir el riesgo
de acodamientos.
Si prevemos dificultad en el manejo de la vía
aérea podría ser aconsejable limitar la sedación,
obtener un acceso venoso con el paciente
despierto y mantener la respiración espontánea
hasta confirmar la ventilación mediante
intubación o traqueotomía.
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
4
¿Vamos a administrar una anestesia general
inhalatoria o intravenosa? Lo más habitual en la
anestesia pediátrica es emplear gases
halogenados para mantener al paciente en las
condiciones deseadas. Los gases halogenados
actuales son bien tolerados, tienen pocos efectos
indeseables y es posible estimar la profundidad
anestésica en función de su concentración en el
aire espirado. También es posible mantener una
adecuada anestesia mediante perfusión de
agentes intravenosos, habitualmente propofol,
aconsejándose la monitorización de la
profundidad anestésica con algún sistema de
interpretación del EEG.
La profilaxis antibiótica, en caso de ser
necesaria, debería administrarse en la hora
previa a la incisión y con tiempo suficiente para
que alcance la concentración esperada en los
tejidos, especialmente en los pacientes y
procedimientos de riesgo de endocarditis
infecciosa (incisión o biopsia de mucosa
respiratoria, drenaje de absceso …) (Tabla 2).
Profilaxis IV de endocarditis infecciosa
Amoxicilina, ampicilina,
cefazolina o ceftriaxona
50 mg/kg
Clindamicina (En alérgicos a
penicilina – ampicilina)
20mg/kg
Tabla 2. Recomendaciones profilaxis
endocarditis infecciosa11,12,13
INDUCCIÓN ANESTÉSICA
El punto más crítico de la inducción
anestésica en un paciente sano lo constituye el
manejo de la vía aérea. En un niño debemos
añadir la posible dificultad para la canalización
de accesos venosos, las respuestas fisiológicas
propias de la edad y el menor tiempo de apnea
(tiempo desde el cese de la ventilación
pulmonar hasta la desaturación arterial,
optimizable con una no siempre posible
adecuada preoxigenación). Es importante que el
equipo quirúrgico conozca y esté familiarizado
con los pasos a seguir, y que el anestesista
responsable cuente con la disponibilidad de otro
profesional capacitado por si fuese necesaria su
colaboración a la hora de la canulación venosa o
la pearmibilización de la vía aérea.
Monitorizaremos al menos la pulsioximetría
(nos aporta información sobre la oxigenación y
la frecuencia cardiaca) en una mano o pie, y si
es posible también el ECG y la tensión arterial.
Para evitar someter al niño a tiempo innecesario
de anestesia, pero también por si se hace
imprescindible su actuación emergente, es
aconsejable que el cirujano esté presente ya en
la inducción.
Para inducir la anestesia podemos emplear
fármacos hipnóticos IV como propofol,
tiopental sódico, etomidato o ketamina. A
excepción de la ketamina, que no induce apnea
y preserva los reflejos de la vía aérea
(aumentando incluso las secreciones y el riesgo
de laringoespasmo) el resto de fármacos
inductores de la anestesia producen apnea a las
dosis habituales. El más frecuentemente
empleado en pediatría es el propofol, que ha de
dosificarse con cautela en pacientes
hipovolémicos al producir vasodilatación,
caracterizándose también por causar dolor
durante la inyección vascular periférica y
presentar una formulación muy susceptible de
colonización bacteriana.
Otra opción es la inducción inhalatoria
haciendo respirar al niño una mezcla de vapor
anestésico (sevoflurano habitualmente) con O2 a
alta concentración. Arthur E. Guedel describió
en 1920 4 etapas o planos de profundidad para
la anestesia con éter que se pueden extrapolar a
los anestésicos volátiles actuales: Plano 1 de
amnesia y analgesia, Plano 2 de excitación,
Plano 3 quirúrgico y Plano 4 de parálisis
respiratoria en la que la parada cardiaca es
inminente por parálisis bulbar. Aunque el
paciente no se mueva y parezca tranquilo unas
pupilas midriáticas y divergentes nos indican
que todavía se encuentra en una etapa 2 de
agitación, y el intento de canulación venosa o la
exploración y movilización podrían provocar un
laringo-broncoespasmo.
En una situación ideal (la más frecuente) el
paciente mantendrá la respiración espontánea
inhalando el anestésico volátil y permaneciendo
dormido mientras obtenemos el acceso venoso.
Si pierde la respiración espontánea o no es
efectiva (relativamente habitual si existe
hipertrofia adenoamigdalar) aumentaremos la
presión en el circuito o colocaremos además una
cánula de Guedel. Puede ser necesario apoyar
manualmente la ventilación sincronizándonos
con el esfuerzo del paciente o asumirla
completamente.
Teniendo en cuenta que en los niños
pequeños el volumen de cierre alveolar está
proporcionalmente aumentado apareciendo ya
atelectasias durante una ventilación normal y
que su consumo de oxígeno basal es hasta el
triple del de un adulto, es evidente que la
tolerancia a la apnea es escasa. Debemos estar
alerta ante disminuciones en la saturación y
sobre todo al enlentecimiento de la frecuencia
cardiaca, primer signo de alarma. Si no
conseguimos ventilar / oxigenar al paciente
tendremos que plantearnos intentar intubarlo o,
en algunos casos, la colocación de un
dispositivo supraglótico.
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
5
Si hemos asegurado un acceso venoso y
estamos oxigenando al paciente adecuadamente
podemos intentar la instrumentación de la vía
aérea (incluso la intubación) únicamente
profundizando la anestesia inhalatoria; aunque
lo más habitual es añadir fármacos intravenosos:
Atropina (anticolinérgico), taquicardizante y
antisialogogo. Opioides: empleados
habitualmente en la inducción para disminuir la
respuesta al estímulo que supone la
laringoscopia. Pueden inducir apnea. El más
utilizado es el fentanilo. Relajantes
neuromusculares: se emplean para evitar los
movimientos del paciente y asegurar la apertura
de las cuerdas vocales. Los más empleados en la
actualidad son la succinilcolina (inicio y fin
rápidos) único representante comercializado del
grupo de relajantes neuromusculares
despolarizantes, provoca fasciculaciones; y
relajantes neuromusculares no despolarizantes:
atracurio, cisatracurio o rocuronio.
Secuencia rápida de intubación: Es una
técnica reservada para algunas situaciones en las
que prevemos posibles dificultades para la
ventilación o intubación del paciente, no es
aconsejable ventilarlo con presión positiva (p.ej.
fístulas de LCR, riesgo de insuflación gástrica)
o existe riesgo de vómitos. Tras la mejor
preoxigenación posible administraremos el
hipnótico e inmediatamente un relajante de
acción rápida (rocuronio a dosis doble de la
habitual o succinilcolina) para obtener cuanto
antes las condiciones óptimas de intubación.
La intubación la realizaremos con el
paciente en posición de “olfateo” para alinear
los ejes oral-faríngeo-laríngeo. Puede ser
necesario elevar un poco la cabeza del paciente
o, en niños muy pequeños, colocar una
elevación bajo las escápulas. La manipulación
externa de la glotis puede facilitar la
visualización de las cuerdas vocales. En
ocasiones es necesario ayudarse de una guía de
intubación (Frova – Eschmann), de menor
calibre que el tubo y más fácil de dirigir, para
asegurar el paso entre las cuerdas y en un
segundo tiempo avanzar sobre ella el tubo. Si el
tubo dispone de neumotaponamiento lo
inflaremos a la menor presión que evite fugas.
En cirugías largas se aconseja comprobar de
forma periódica la presión con un manómetro,
sobre todo si utilizamos N2O. La intubación se
confirmará por la aparición de una onda de
capnografía en el monitor, los movimientos del
tórax, la auscultación y la presencia de vapor de
aguaen el tubo. Si la auscultación y los
movimientos torácicos no son simétricos
tendremos que descartar una intubación
pulmonar selectiva por haber introducido el
tubo más allá de la carina principal.
A la hora de fijar el tubo para evitar su
desplazamiento acordaremos con el cirujano la
forma más adecuada, y en algunas cirugías
puede ser beneficioso colocar un taponamiento
faríngeo con gasas para evitar el paso de sangre
hacia la hipofaringe.
La utilización de los dispositivos
supraglóticos debe realizarse cumpliendo las
recomendaciones de cada fabricante. En
cualquier caso, es importante comprobar la
adecuada ventilación, la ausencia de fugas y la
presión de inflado de los dispositivos que lo
requieran antes de iniciar la cirugía.
Protegeremos los ojos del paciente,
acolcharemos los puntos de presión y
evitaremos posiciones o manipulaciones que
puedan causar lesiones nerviosas, esta es una
responsabilidad compartida de todo el equipo
quirúrgico. Una vez colocado al paciente en la
posición quirúrgica volveremos a comprobar la
ventilación, fugas del tubo, posibles
acodamientos, correcto acolchado y protección
de zonas sensibles, así como el acceso a la vía
periférica.
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
En esta etapa completaremos la
monitorización necesaria. Habitualmente es
suficiente con ECG, pulsioximetría, tensión
arterial y CO2 espirado; en ocasiones
necesitaremos control de temperatura, medición
invasiva de la presión arterial, estimación de
profundidad anestésica o monitorización de la
relajación neuromuscular. El sondaje uretral no
suele ser necesario excepto en cirugías largas
que precisen control de diuresis.
Ajustaremos el agente de mantenimiento
para conseguir la hipnosis deseada y
valoraremos reforzar la relajación
neuromuscular en función de los requerimientos
quirúrgicos. Puede ser útil preservar la
contractilidad muscular si se va a monitorizar el
trayecto e integridad del nervio facial (o
cualquier otro motor) con neuroestimulación.
Durante la anestesia general con agentes
halogenados, la adición de N2O a la mezcla de
gases disminuye la dosis necesaria de los otros
gases y gracias a su facilidad para difundir hacia
las cavidades corporales puede facilitar la
miringotomía al aumentar la presión en el oído
medio y distender el tímpano.
Cada vez es más común monitorizar la
profundidad anestésica con el fin de evitar
planos anestésicos superficiales que puedan
generar recuerdos o estrés postraumático; o tan
profundos que aumenten el riesgo de deterioro
neurocognitivo a medio-largo plazo.14,15
La compresión, desplazamiento,
acodamiento u obstrucción del tubo
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6
endotraqueal (por el material quirúrgico,
movimientos de la cabeza o secreciones) pueden
reflejarse en un aumento de las presiones de
ventilación o una pérdida de la curva de
capnografía. Aunque las alarmas de la máquina
de anestesia nos alerten en la mayoría de las
ocasiones, la comunicación entre el cirujano y el
anestesista es fundamental para maximizar la
atención antes de maniobras que pueden
suponer algún riesgo (movilizar la cabeza o el
tubo, colocación de palas o abrebocas …) y para
planificar el mejor momento en el que corregir
las situaciones potencialmente peligrosas
(reintubación, recolocación de mascarilla
laríngea, aspiración de secreciones …).
En la esfera hemodinámica, intentaremos
mantener los parámetros en un rango de
normalidad en función de la edad y de la
patología previa buscando una presión arterial
que nos asegure la adecuada perfusión de los
órganos del paciente, pero que no dificulte o
prolongue la cirugía inundando de sangre el
campo quirúrgico o incremente el riesgo de
hemorragia ante alguna complicación. Algunos
procedimientos pueden necesitar hipotensión
controlada.
Es posible que los pacientes lleguen a
quirófano con cierto grado de hipovolemia
como consecuencia del ayuno preoperatorio,
aunque éste se ajuste a las guías indicadas
previamente.7,8 En pacientes estables e
intervenciones cortas la tendencia es a reducir el
aporte de líquidos.
Podemos estimar las necesidades basales
horarias de fluido en función del peso; la
fórmula más utilizada aconseja 4mL/kg para los
primeros 10kg + 2mL/kg por cada kg entre 10 y
20 + 1mL/kg por cada kg a partir de 20.
DESPERTAR DE LA ANESTESIA
El despertar, al igual que la inducción, es
uno de los momentos más peligrosos del
procedimiento anestésico. Suelen compararse
con el despegue y aterrizaje de un avión, en los
que se concentran las posibles complicaciones.
Lo primero que decidiremos es si vamos a
despertar y extubar al paciente o si vamos a
trasladarlo intubado a una unidad de cuidados
críticos (por patología, incidencias durante la
intervención, edema de glotis, seguridad …), en
cuyo caso tendríamos que confirmar la
disponibilidad con los responsables, aportarles
los datos relevantes de la historia e intervención
y asegurarnos de disponer del material necesario
para el traslado.
Es aconsejable que el cirujano no abandone
el quirófano hasta que confirmemos que no hay
complicaciones.
Nos aseguraremos de que el niño haya
recuperado la capacidad para respirar.
Revertiremos, si es necesario, el bloqueo
neuromuscular con neostigmina o sugammadex.
En caso de apnea prolongada valoraremos el
posible efecto residual de los distintos
anestésicos empleados. Aspiraremos las
secreciones y sangre de la boca, pudiendo
aspirar también el contenido del estómago
cuando se sospecha ingesta de sangre.
Podemos plantearnos la necesidad de
realizar un “test de fugas” cuando existe riesgo
de edema de glotis. La evidencia de fuga aérea
alrededor del tubo con el balón deshinchado a
bajas presiones (25 cm H2O) reduce la
probabilidad de edema. También lo podemos
descartar mediante nasofibroscopia,
laringoscopia directa o videolaringoscopia.
Al igual que durante la inducción, el
despertar de la anestesia inhalatoria sigue unas
fases generalmente bastante regulares y en
sentido inverso. Nuevamente durante la fase 2
de excitación la exploración o el estímulo del
niño puede acarrear complicaciones.
Existen dos opciones para elegir el momento
de la retirada del tubo: mientras el niño está
todavía con cierta profundidad anestésica pero
ya en respiración espontánea, al no toser ni
hacer fuerza el riesgo de sangrado se reduce,
pero aumenta el de obstrucción de la vía aérea
por falta de tono y el de posible
broncoaspiración; la otra opción es la
extubación con el niño completamente
despierto, asegurando así los reflejos de
protección de la vía aérea y el tono adecuado,
pero favoreciendo el riesgo de sangrado. Hay
que tener en cuenta que para practicar la
extubación con el niño dormido debemos contar
con una unidad de recuperación postanestésica
con medios materiales y personales para su
vigilancia y manejo en caso de complicaciones.
Para proceder a la extubación, o
inmediatamente tras ella, colocar al paciente en
posición de decúbito lateral de seguridad
evitaría que secreciones y restos hemáticos
cayeran sobre la glotis.16,17 Debemos estar
preparados para volver al decúbito supino si lo
consideramos necesario para manejar una
eventual complicación.
Nos aseguraremos de aportar oxígeno al
paciente para su traslado, manteniendo la
posición lateral de seguridad.
El alta a la planta de hospitalización podrá
efectuarse cuando el niño esté tranquilo, sin
náuseas, sin sangrado evidente, capaz de tragar
su saliva, sin obstrucción de la vía aérea por
edema y sin necesidad de O2 suplementario. La
reintroducción de la ingesta oral se ajustará a los
protocolos de cada centro.
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
7
CONTROL DEL DOLOR
La combinación de “analgesia preemptiva”
(antes de la incisión quirúrgica) y analgesia
multimodal podría considerarse la mejor
estrategia.18,19 Se está desarrollando la llamada
“cirugía libre de opioides” que defiende
controlar las respuestas asociadas al dolor
intraoperatorio con técnicas de anestesia
regional, analgésicos no opioides y otro tipo de
fármacos. Sin entrar a valorar si es posible estetipo de anestesia en cirugía ORL pediátrica
reconocemos que los opioides siguen siendo la
base analgésica en nuestro entorno.
Opioides: Los más empleados son la
morfina, que permite una prolongada analgesia
postoperatoria; fentanilo, alfentanilo y
sufentanilo, con una duración del efecto
analgésico menor; y remifentanilo, de acción
ultracorta, sin efecto analgésico postoperatorio.
Otros opioides también utilizados para la
analgesia postoperatoria son la meperidina y
tramadol. La sobredosificación de opioides
puede causar disminución del nivel de
consciencia y depresión respiratoria en el
postoperatorio, por lo que debemos titularlos
con prudencia en los niños con riesgo de apnea
(SAHS, prematuros, etc.).
La ketamina en dosis bajas parece reducir
las necesidades analgésicas.
Analgésicos no opioides:
Paracetamol: 15mg/kg (7,5mg/kg en <10kg)
en el intraoperatorio pudiendo repetirse cada 6-
8h. Es el analgésico más empleado y con menos
efectos indeseables. Sin efecto antiinflamatorio.
Metamizol: 6,4-17mg/kg/6h. Su uso está
restringido en algunos países incluso en adultos
por riesgo de agranulocitosis.
Dexketoprofeno: A partir de 12 años.
50mg/8-12h.
Ketorolaco: A partir de 3 años. 0,2-0,5mg/kg
cada 8h.
Anestésicos locales (AL): Gran parte del
dolor intraoperatorio se puede reducir en los
casos en que es posible realizar una infiltración
de AL, y gracias a la duración de su acción
también en el postoperatorio los requerimientos
analgésicos van a ser menores. Debemos
conocer la dosis máxima en función del fármaco
y el peso del niño. Se recomienda siempre
aspirar tras la punción para disminuir el riesgo
de inyección intravascular inadvertida. Los AL
más utilizados son:20,21
Vida media larga (mayor toxicidad
neurológica y cardiovascular): Bupivacaína:
Dosis máxima 2,5mg/kg (3mg/kg si se añade
adrenalina). Levobupivacaína: Isómero menos
tóxico del anterior. Mismas dosis. Ropivacaína:
3mg/kg
Vida media intermedia: Lidocaína: 5mg/kg
(7mg/kg con adrenalina). Mepivacaína: 5mg/kg
(7mg/kg con adrenalina). Tetracaína: Suele
emplearse como anestésico tópico, tiene mayor
incidencia de reacciones alérgicas que los
anteriores.
Pueden utilizarse como anestésico local en la
zona de incisión, para bloqueos nerviosos
periféricos (preauricular para cirugía de
tímpano, cirugía nasal ...) o anestesia tópica.
Puede ser complicado evaluar el nivel de
dolor de un paciente pediátrico y distinguirlo de
otras sensaciones que le causen disconfort como
miedo, náuseas o mareo. Se han desarrollado
distintas escalas (Flacc, Wong-Baker, Walco-
Howite, Cries, NIPS …), que se deben ajustar a
la edad del paciente. Es útil que los padres
puedan reencontrarse cuanto antes con el
paciente ya que, además de tranquilizarlo,
sabrán interpretar mejor el estado en el que se
encuentra el niño.
CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS
POSTOPERATORIOS (NVPO)
De forma similar al dolor, las náuseas
disminuyen la sensación de satisfacción y
confort en el niño operado y en su familia;
suponiendo una complicación que retrasa el
traslado a la planta de hospitalización o al
domicilio en caso de CMA.
Considerando la mayoría de procedimientos
ORL claramente emetizantes (favorecido por la
utilización de opioides, la sangre en el estómago
y la inflamación o edema de la faringe) se
recomienda la profilaxis intraoperatoria, sobre
todo en pacientes mayores 3 años y en particular
en preadolescentes entre 9 y14 años, así como
en niños con antecedentes de NVPO. Las
estrategias más comúnmente empleadas son:22,23
premedicación con midazolam; hidratación
adecuada; evitar la hipotensión intraoperatoria;
ondansetrón; droperidol; dexametasona,
especialmente eficaz en prevención a largo
plazo (>6h). Evitar el N2O, aunque tiene cierto
efecto analgésico favorece la aparición de
náuseas. Mantenimiento anestésico con
propofol, que posee propiedades antieméticas.
Reducir al mínimo necesario la administración
de opiodes postoperatorios e iniciar
precozmente la ingesta oral en CMA. Otros
fármacos como la ketamina, etomidato o
neostigmina pueden favorecer las NVPO.
Cuando se han presentado las náuseas o
vómitos, las recomendaciones son utilizar un
fármaco diferente al que se haya empleado
como profilaxis y no repetir dosis antes del
tiempo recomendado entre ellas. La
metoclopramida está contraindicada en menores
de 1 año y desaconsejada entre 1 y 18 años.24
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
8
Algunos estudios encuentran eficacia de la
acupuntura sobre puntos localizados en la
muñeca.25
POSIBLES COMPLICACIONES
Lesión o pérdida de piezas dentales.
Lesión de amígdalas con la pala del
laringoscopio o con el tubo.
Lesión del nervio lingual por el tubo
comprimido con la pala del abrebocas.
Lesiones de nervios hipogloso, vago
(recurrente laríngeo), glosofaríngeo o trigémino
(lingual, alveolar inferior, infraorbitario) por
dispositivos supraglóticos.
Sobre todo en los niños más pequeños
debemos tener especial cuidado en acolchar los
puntos de presión, e incluso cambiar
regularmente de dedo la pinza del
pulsioxímetro.
Anafilaxia: Durante una intervención
quirúrgica las principales causas de anafilaxia
son los BNM -sobre todo rocuronio y
succinilcolina-, el látex y los antibióticos (es por
eso que se aconseja no administrar la profilaxis
antibiótica durante la inducción, en la que se
van a utilizar otros fármacos potencialmente
alergénicos), pero también en menor medida
propofol, coloides, derivados hemáticos,
protamina, AINEs, anestésicos locales, contraste
radiológico ... El diagnóstico es clínico y
cuando se sospeche se debe comunicar a todo el
equipo quirúrgico, eliminar los posibles factores
desencadenantes, pedir ayuda, suspender la
intervención de modo seguro y seguir el
protocolo que disponga cada centro. El fármaco
de primera línea para el tratamiento de un shock
anafiláctico es la adrenalina a dosis de
0,01mg/kg.26,27
Toxicidad por AL. Debemos sospecharla si
tras una administración se produce deterioro
neurológico o convulsión en el paciente
despierto. En los pacientes anestesiados los
primeros síntomas evidentes pueden ser
arritmias y paro cardiaco. Ante un niño que
recibe una infusión continuada de AL, todo
cambio neurológico (aumento de la
irritabilidad…) debe hacernos considerar la
posibilidad de una intoxicación por AL. El
tratamiento es suspender la administración del
fármaco, soporte hemodinámico, maniobras de
resucitación e Intralipid 20% IV en caso de
toxicidad grave.28
Laringoespasmo: Consiste en un cierre
involuntario de la glotis. Suele producirse
durante fases superficiales de la anestesia en la
inducción o al despertar y es más frecuente
cuanto menor sea al niño y sobre todo si hay
antecedentes de infección respiratoria reciente.
Lo puede desencadenar cualquier tipo de
estímulo. Nos encontraremos frente a un niño
con tiraje y esfuerzo respiratorio no efectivo, o
que no puede ser ventilado. Debemos identificar
el cuadro de inmediato, pedir ayuda y seguir los
protocolos del centro.29
Hipertermia maligna: Reacción adversa
potencialmente letal, determinada
genéticamente, más frecuentemente relacionada
con la administración de succinilcolina y
anestésicos halogenados. Son factores de riesgo
los antecedentes familiares y algunas
enfermedades neuromusculares. Se caracteriza
por un cuadro de hipermetabolismo.
Sangrado postquirúrgico: Más preocupante
en adenoamigdalectomía. Incidencia de 2-4%
aunque en niños es menor que en adultos.16
Puede ser inmediatamente tras la cirugía o al
caer las escaras a los 5-10 días. La sangre, el
edema y el estrés del paciente dificultan el
manejo de la VA. Para su manejo urgente se
recomienda canalizar una vía de grueso calibre
(valorar intraósea si hay dificultad para el
acceso vascular) y administrar un bolo de carga
si hipotensión (20mL/kg), cruzar sangre y
solicitar estudio de coagulación, pero no esperar
resultados para iniciar cirugía. Preparar varias
palas de laringoscopio, 2 aspiradores grueso
calibre (Yankauer), y el ORL presente por si
fuese necesario practicar una traquetotomía
emergente. Realizaremosuna secuencia rápida
de intubación teniendo en cuenta que la sangre
dificulta el uso del fibroscopio y
videolaringoscopios, y valoraremos colocar al
paciente en decúbito lateral con Trendelemburg.
CIRUGÍAS ESPECÍFICAS
En la cirugía urgente aumenta el riesgo de
broncoaspiración al no cumplir ayunas.
Cuerpo extraño en vía aérea: Se hace vital la
coordinación de todo el equipo quirúrgico. Nos
plantearemos si conviene mantener la
respiración espontánea o ventilación controlada.
Se alternará la ventilación con la broncoscopia
rígida. En caso de movilización y obstrucción
traqueal completa estaría indicado desplazar el
objeto hacia un bronquio principal.
Riesgo de obstrucción aguda de la vía aérea:
En procesos no quirúrgicos que pueden
conllevar edema de la vía aérea superior
(epiglotitis, reacción anafiláctica, quemadura –
explosión …) puede ser necesario
instrumentarla precozmente antes de su
obstrucción total y trasladar al paciente a
unidades de cuidados intensivos. Es
recomendable la mínima manipulación y
seleccionar un tubo traqueal menor al
correspondiente por edad.
Abscesos, quistes, otros procesos infecciosos
o inflamatorios: Pueden distorsionar la anatomía
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
9
normal por lo que habría que valorar el manejo
del paciente según los protocolos de vía aérea
difícil prevista. Como riesgo añadido, la
manipulación por parte del anestesista podría
provocar su rotura e inundar la vía aérea de
contenido hemático o purulento.
Cirugías traqueales o microcirugía laríngea.
Se pueden realizar con el paciente en
respiración espontánea o en apnea. Puede ser
necesaria la ventilación con Jet a través del
canal del broncoscopio o laringoscopio rígido.
Cirugías con láser. Necesitaremos tubos con
protección especial. Reduciremos la FiO2 y
evitaremos N2O para reducir riesgo de ignición.
Seguiremos las normas de protección ante
radiaciones no ionizantes en el ámbito sanitario
(protección ocular para profesionales y
paciente). Nos aseguraremos de la inmediata
disponibilidad de irrigación con suero salino o
agua para controlar eventuales llamas o
quemaduras.
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
(CMA) EN ORL PEDIÁTRICA
Los procedimientos habituales son cirugías
cortas, poco dolorosas, con bajo riesgo de
anemización y reintervención en las que el
cuidado hospitalario no aporte beneficio frente
al domiciliario.
Se recomienda no incluir en programas de
CMA a niños nacidos a término menores de 6
meses y a niños nacidos prematuros menores de
un año, por el riesgo de presentar apnea
postoperatoria.30
Idealmente serán pacientes ASA I o II
(algunos III estables), sin patología respiratoria,
sin SAHS, sin problemas conocidos o probables
para el manejo de la vía aérea o anormalidades
craneofaciales, con adultos responsables que
comprendan y cumplan las instrucciones, con
domicilio a distancia menor de 1h en
condiciones de accesibilidad y comunicación
adecuadas. Desaconsejado si antecedentes
familiares de muerte súbita, enfermedades no
controladas, reflujo gastroesofágico u obesidad
grado III.30,31
VÍA AÉREA DIFÍCIL (VAD) PEDIÁTRICA
La incidencia de VAD no esperada en el
niño se estima en torno a 0,08-1,1%, pero en
menores de un año se eleva hasta el 3,5%32.
Existen múltiples guías para su manejo que cada
centro deberá adaptar a sus características o
preferencias (Figura 1).
Figura 1. Algoritmo VAD no prevista en pediatría32
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
10
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
(RCP) EN PEDIATRÍA
Las principales diferencias con la RCP del
adulto son el inicio con 5 ventilaciones y la
relación compresiones / ventilaciones de 15:2
(3:1 en recién nacidos) con una frecuencia de
100-120 compresiones por minuto. Las actuales
guías de la European Resucitation Council se
publicaron en 2015 (Figura 2).33
Figura 2. Algoritmo RCP avanzada en el niño33
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
11
BIBLIOGRAFÍA
1. Sociedad Española de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Recomendaciones para los servicios de
anestesia pediátrica de la SEDAR [acceso el 15
de febrero de 2017]. Disponible en:
https://www.sedar.es/media/2015/04/recomendp
ed.pdf
2. U.S. Food and Drug Administration.
Maryland. FDA Drug Safety Communication:
FDA review results in new warnings about
using general anesthetics and sedation drugs in
young children and pregnant women
[actualizada el 29 de diciembre 2016; acceso el
15 de febrero de 2017]. Disponible en:
https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm5323
56.htm
3. Valoración preoperatoria, premedicación y
documentación perioperatoria. En: Morgan GE,
autor. Anestesiología clínica de Morgan &
Mikhail. 5ª ed. México: El Manual Moderno;
2014. p.263-273.
4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
5. Hervías Sanz M, Fernández-López RM.
Evaluación anestésica preoperatoria. En: Pérez
Ferrer A, Calvo Vecino JM, coordinadores.
Manual de anestesiología pediátrica. 1ª ed.
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2016.
p.23-35.
6. Lloberes P, Durán_Cantolla J, Martínez-
García MA, Marín JM, Ferrer A, Corral J et al.
Diagnóstico y tratamiento del síndrome de
apneas-hipopneas del sueño. Arch
Bronconeumol. 2011;47(3):143-56.
7. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith AF,
O’Sullivan G, Søreide E, Spies C, in’t Veld B.
Perioperative Fasting in Adults and Children:
Guidelines from the European Society of
Anaesthesiology. European Journal of
Anaesthesiology 2011; 28: 556-69.
8. American Society of Anesthesiologists
(ASA) Committee on Standards and Practice
Parameters, Jeffrey L. Apfelbaum, M.D.
(Chair). Practice Guidelines for Preoperative
Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to
Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:
Application to Healthy Patients Undergoing
Elective Procedures. Anesthesiology. 2011;
114:495–511.
9. Organización Mundial de la Salud. Lista de
verificación de la seguridad de la cirugía
[acceso el 17 de febrero de 2017]. Disponible
en:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/es
/
10. Safaeian R, Hassani V, Movasaghi G,
Alimian M, Faiz HR. Postoperative Respiratory
Complications of Laryngeal Mask Airway and
Tracheal Tube in Ear, Nose ans throat
Operations. Anesth Pain Med. 2015 Aug
24;5(4):e25111.
11. Pérez-Lescure Picarzo J, Crespo Marcos D,
Centeno Malfaz F, Grupo de Cardiología
Clínica de la Sociedadd Española de
Cardiología Pediátrica y Cardiopatías
Congénitas. Guía clínica para la prevención de
la endocarditis infecciosa. An Pediatr (Barc).
2014;80(3):187.e1-187.e5.
12. Servizo Galego de Saúde. Profilaxis
antibiótica de endocarditis infecciosa.
Disponible en:
http://www.sergas.es/cas/documentaciontecnica/
docs/farmacia/xapsantiago/profantibioendocardi
tis.pdf
13. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) para el tratamiento de la
endocarditis infecciosa. Guía ESC 2015 sobre el
tratamiento de la endocarditis infecciosa. Habib
G (coordinador), Lancellotti P (coordinador).
Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49
14. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. The
5th National Audit Project (NAP5) on
accidental awareness during general
anaesthesia: summary of main ndings and risk
factors. Anaesthesia 2014;69: doi:
10.1111/anae.12826.
15. National Institute for Health and Care
Excellence. NICE Diagnostics Guidance: depth
of anaesthesia monitors—Bispectral index
(BIS), E-Entropy and Narcotrend Compact M.
Noviembre 2012. Disponible en:
www.nice.org.uk/dg6
16. Gal JS, Yudkowitz FS, Rothschild MA.
Pediatric Otolaryngology. En: Levine AI
(editor) et al. Anesthesiology and
Otolaryngology. 1ªed. New York: Springer;
2013. p.333-364.
17. Arai Y-CP, Fukunaga K, Hirota S, Fujimoto
S. The Effects of Chin Lift and Jaw Thrust
While in the Lateral Position on Stridor Score in
Anesthetized Children with Adenotonsillar
Hypertrophy. Anesth Analg. 2004;99:1638-
1641.
18. Vadivelu N, Mitra S, Schermer E,
Kodumudi V, Kaye AD, Urman RD. Preventive
analgesia for postoperative pain control: a
broader concept.Local and Regional
Anesthesia. 2014;7:17–22
19. Kissin I. Preemptive analgesia.
Anesthesiology. 2000; 93:1138–43
20. Flack S, Lang RS. Regional Anesthesia. En:
Davis PJ (editor), Cladis FP (editor). Smith’s
Anesthesia for Infants and Children. Missouri.
9ªed. 2017. p.461-511.
21. Roqués Escolar V, Sánchez Amador AI.
Bloqueos periféricos en pediatría. En: Pérez
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
12
Ferrer A, Calvo Vecino JM, coordinadores.
Manual de anestesiología pediátrica. 1ª ed.
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2016.
p.103-118.
22. Gómez-Arnau JI, Aguilar JL, Bovaira P,
Bustos F, De Andrés J, de la Pinta JC et al.
Grupo de Trabajo de NVPO de la Sociedad
Española de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Recomendaciones de
prevención y tratamiento de las náuseas y
vómitos postoperatorios y/o asociados a las
infusiones de opioides. Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim. 2010;57: 508-524.
23. Martin S, Baines D, Holtby H, Carr AS. The
association of paediatric anaesthetist of Great
Britain & Ireland. Guidelines on the Prevention
of Post-operative Vomiting in Children
[actualizada en 2016; acceso el 25 de febrero de
2017]. Disponible en:
http://www.apagbi.org.uk/sites/default/files/ima
ges/2016%20APA%20POV%20Guideline-2.pdf
24. Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios AEMPS. Metoclopramida:
Restricciones de uso en niños y adolescentes.
Nota informativa del 27 de octubre de 2011
[acceso el 25 de febrero de 2017]. Disponible
en:
https://www.aemps.gob.es/informa/notasInform
ativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/201
1/docs/NI-MUH_20-2011.pdf
25. Lee A, Chan SKC, Fan LTY. Stimulation of
the wrist acupuncture point PC6 for preventing
postoperative nausea and vomiting. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11.
Art. No.: CD003281. DOI:
10.1002/14651858.CD003281.pub4
26. Echeverría Zudaire LA, del Olmo de la Lama
MR, Santana Rodríguez C. Anafilaxia en Pediatría.
Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:63-80.
27. Sociedad Española de Inmunología Clínica y
Alergia Pediátrica (SEICAP), Sociedad Española
de Urgencias Pediátricas (SEUP), Sociedad
Española de Alergología e Inmunología Clínica
(SEAIC), Sociedad Española de Medicina de
Emergencias (SEMES). Cardona Dahl V
(coordinadora). GALAXIA: Guía de Actuación en
AnafiLAXIA. Asociación Española de Pediatría.
2009 [consultado el 3 de marzo de 2017].
Disponible en
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/
galaxia.pdf
28. Lönnqvist PA. Toxicity of local anesthetic
drugs: a pediatric perspective. Paediatr Anaesth.
2012;22(1):39-43.
29. Ramírez-Aldana L, García-Arreola DAP,
Hernández Gutiérrez D. Espasmo en la vía aérea
pediátrica: «¿Qué hacer?». Revista Mexicana de
Anestesiología. 2012;35(Supl 1): S159-S163.
30. Terol García E (coordinador), Palanca Sánchez
I (coordinadora). Grupo de Trabajo para la
elaboración de Estándares y Recomendaciones de
la UCMA. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
Estándares y recomendaciones. Madrid: Centro de
publicaciones del MSC. 2008.
31. Escalona-Espinosa A. Manejo anestésico del
paciente pediátrico en cirugía ambulatoria. Revista
Mexicana de Anestesiología. 2013:36 Supl 1:S172-
S173.
32. Andreu E, Schmucker E, Drudis R, Farré M,
Franco T, Monclús E. Secció via aèria de la
Societat Catalana de Anestesiología, Reanimació i
Terapèutica del Dolor. Algoritmo de la vía aérea
difícil en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2011;58:304-311.
33. Maconochie IK, Bingham R, Eich C, López-
Herce J, Rodríguez-Núñez A, Rajka T et al.
European Resucitation Council. ERC Guidelines
for resucitation 2015: Section 6. Paediatric life
support [acceso el 18 de marzo de 2017].
Disponible en:
http://ercguidelines.elsevierresource.com
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
13
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN
EL MENOR
Vania Makarena Guzmán Zapata
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Galdakao-Usansolo.
Médico Forense IMELGA
INTRODUCCIÓN
El consentimiento informado de los
pacientes en la actuación médica es por un lado
una manifestación del principio de autonomía
personal aplicada al campo de las relaciones
médicas; pero también es un mecanismo de
intervención jurídica en el campo de la
medicina1. Es llevar a la práctica el derecho a la
información del paciente y el derecho a su libre
elección sobre actos sanitarios relacionados con
su estado de salud. Por lo tanto, cuando
hablamos de consentimiento informado, no sólo
se trata de obtener una autorización jurídica para
la realización de un determinado tratamiento
médico o quirúrgico, si no que también permite
garantizar al paciente el conocimiento del
procedimiento como el fin del mismo.
La capacidad de consentir comienza con la
mayoría de edad y acaba con la muerte del
sujeto, salvo en los casos que existan
circunstancias que se opongan, como es el caso
de los menores.
Cuando nos referimos al niño, uno de los
primeros y grandes dilemas que surge, es que
son o somos otros los que han de enfrentarse a
la decisión de determinar actuaciones
terapéuticas, ya que él no conoce ni es
consciente de su situación y carece de la
capacidad para manifestarse. En el caso del
adolescente esta situación empieza a tener lugar
de manera diferente a partir de la aparición de la
autoconciencia como parte del desarrollo
psicológico, lo cual le permite la adopción de un
papel más activo en correspondencia con las
nuevas necesidades psicológicas que ellos
tienen2.
El consentimiento informado en
otorrinolaringología pediátrica no difiere mucho
de un consentimiento pediátrico general en
cuanto a concepto, excepto por el tipo de
procedimiento que se realizará, es por lo cual
este capítulo desarrolla el concepto de
consentimiento informado haciendo hincapié en
el caso de menores.
CONCEPTO
Según el diccionario de la Real Academia
Española, consentimiento se define como “la
acción y el efecto de consentir”3. Según el
“Manual de Ética” del Colegio de Médicos
Americanos define que: “el consentimiento
informado consiste en la explicación, a un
paciente atento y mentalmente competente, de la
naturaleza de su enfermedad, así como del
balance entre los efectos de la misma, los
riesgos y beneficios de los procedimientos
terapéuticos recomendados, para a continuación
solicitarle su aprobación para ser sometido a
esos procedimientos. La presentación de la
información al paciente debe ser comprensible y
no sesgada; la colaboración del paciente debe
ser conseguida sin coerción; el médico no debe
sacar partido de su potencial dominancia
psicológica sobre el paciente”4.
TRASCENDENCIA
El consentimiento tiene trascendencia para
el ejercicio de la medicina, el paciente y el
médico1:
a) Ejercicio de la medicina; la
importancia del consentimiento informado, ha
supuesto una modificación muy importante en
el modo de ejercer la medicina y el papel que
juega el médico en la relación médico-paciente.
En el pasado, la medicina se ha ejercido bajo un
modelo paternalista, es decir, el médico aplicaba
su particular escala de valores a la situación del
paciente y obraba en consecuencia con su buen
hacer profesional, sin tener en cuenta la opinión
del paciente5. Actualmente este modelo ha sido
sustituido por el principio de autonomía que se
basa en el derecho a la libertad del paciente para
decidir sobre todos aquellos aspectos que
pueden afectar a su persona, por tanto, para
poder decidir adecuadamente debe ser
informado.
b) El paciente; que tiene derecho a recibir
información sobre el estado de su salud y en
función de dicha información puede adoptar una
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
14
serie de decisiones como: optar por la prueba o
tratamiento que crea más adecuado, rechazar la
prueba o tratamiento y/o elegir o cambiar de
médico.
c) El médico; sería el deber de informar,
respetar la libre decisión del paciente y de no
realizar actuaciones sanitarias en contra de la
voluntad del individuo, respetando sus
convicciones o creencias personales, filosóficas,
morales, religiosas o políticas sin imponer las
propias,por el deber al respeto y a la dignidad
de la persona, salvo que exista una causa
expresamente recogida en la ley.
REQUISITOS Y EXCEPCIONES
Para que realmente podamos hablar de
consentimiento libre e informado, se requiere6:
a) Información completa: los sujetos
deben recibir del médico la información
completa, adecuada y veraz. Esto implica
utilizar un lenguaje adecuado y una
terminología comprensible para ofrecer
información suficiente en cantidad y
profundidad, que permita comprender el alcance
y las consecuencias que pueden tener sus
decisiones.
b) Comprensión: es necesario que el
individuo comprenda la información
proporcionada desde su ángulo en función de su
inteligencia, habilidad de razonamiento,
madurez y lenguaje.
c) Voluntariedad: los pacientes deben
tener la posibilidad de decidir libremente si
desean o no los procedimientos diagnósticos o
terapéuticos. No debe existir coacción, es decir,
no debe presionarse para que tome rápidamente
decisiones sin haber elaborado adecuadamente
la información.
Una información adecuada para el
tratamiento o el diagnóstico puede aumentar la
confianza del paciente en el personal de salud, y
más aun cuando se trata de menores, confianza
que a la larga será beneficiosa para la
prevención, curación, rehabilitación, y en la que
existirá una verdadera colaboración de ambos.
Es importante mencionar que el médico es el
único por ley que tiene el deber de información
de manera exclusiva, la capacidad del médico
para proponer la información no plantea más
problema que los derivados de su capacidad
legal para el ejercicio de la profesión por estar
en posesión de la titulación requerida y hallarse
incorporado al colegio profesional
correspondiente.
En cuanto al paciente, el consentimiento de
una persona respecto de la realización de actos
puede tener gran importancia y por eso se
considera como acto jurídico; el artículo 1261
de Código Civil7 habla de los requisitos
necesarios para que el consentimiento sea
válido, como la capacidad para otorgar el
consentimiento. En principio hay que suponer
que todas las personas tienen esta capacidad,
salvo en los casos que existan circunstancias
que se opongan.
Esta capacidad comienza con la mayoría de
edad y acaba con la muerte del sujeto. En caso
de menores, si el menor tiene suficiente
madurez para conocer la trascendencia del acto
médico al cual va a ser sometido, debe ser el
mismo él que autorice la intervención, de
acuerdo con lo establecido en el artículo 162.1
del Código Civil7. Igualmente hay que hacer
referencia a la Ley Orgánica 1/1996 del 15 de
enero de Protección Jurídica del Menor (última
modificación 8/2015), en la cual se reconoce el
derecho del menor a recibir información
(artículo 5)8 y a ser oído siempre (artículo 6)8;
por tanto, según esta ley, el menor tiene derecho
a ser informado de las actuaciones médicas que
se van a realizar sobre su persona, así como
también le asiste el derecho a manifestar su
opinión. En este mismo sentido se pronuncia, la
Ley Orgánica 1/1982 del 5 de mayo, de
Protección Civil del Derecho al Honor, a la
intimidad personal y a la propia imagen, al
establecer que “el consentimiento de los
menores e incapaces deberá presentarse por
ellos mismos si sus condiciones de madurez lo
permiten, de acuerdo con la legislación civil”7.
Es importante tener en cuenta la actuación
de los padres o representantes del menor en base
a lo establecido en el artículo 154 del Código
Civil7: “la patria potestad se ejercerá siempre en
beneficio de los hijos”, en el artículo 216 del
Código Civil7: “las funciones tutelares se
ejercerán en beneficio del tutelado, por tanto,
estos principios también se deben tener en
cuenta para valorar la licitud del
consentimiento, siempre teniendo en cuenta que
lo más importante es el beneficio del menor.
Según una publicación de Sánchez Caro,
considera que sea válido el consentimiento
otorgado por los mayores de 16 años sin
necesidad de que además consientan los padres.
Por otro lado, los menores de 16 años, también
deben ser informados y consentir, si es capaz de
comprender la finalidad, la naturaleza y los
riesgos de la intervención9.
La capacidad puede estar restringida o
anulada en los enfermos mentales o en los
sujetos que no puedan otorgarla en esos
momentos, como en los casos de coma,
obnubilación, etc. En estos casos, el
consentimiento lo dan los familiares.
En caso de que el sujeto sufra algún
trastorno mental grave solo podrá ser sometido,
sin su consentimiento, a una intervención que
tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
15
la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo
de ser gravemente perjudicial para su salud5.
CONTENIDO
Según lo señalado por el Grupo de Expertos
en Información y Documentación Clínica, es su
documento final del 26 de noviembre de 1997
distingue sobre que debemos informar y cuanta
información hay que dar en un consentimiento
informado10.
Sobre de que debemos informar:
a) Naturaleza de la información (en qué
consiste lo que se va a hacer).
b) Objetivos de la información.
c) Beneficios de la información.
d) Riesgos, molestias y efectos
secundarios posibles, incluidos los derivados de
no hacer la intervención.
e) Alternativas posibles a la intervención
propuesta.
f) Explicación breve del motivo que lleva
a sanitario a elegir una y no otra.
g) Posibilidad de retirar el consentimiento
de forma libre cuando lo desee.
Sobre cuanta información hay que dar: más
específicamente, en relación sobre los riesgos.
a) Consecuencias seguras de la
intervención.
b) Riesgos típicos de la intervención.
c) Riesgos personalizados.
d) Contraindicaciones.
EXCEPCIONES
Las excepciones o los límites del
consentimiento del paciente vienen regulados en
el artículo 9 de la Ley 41/20027 en el cual se
establece que los facultativos podrán llevar a
cabo las intervenciones clínicas indispensables a
favor de la salud del paciente, sin necesidad de
contar con su consentimiento en los siguientes
casos:
1. Cuando exista riesgo para la salud
pública a causa de razones sanitarias
establecidas por la ley7.
2. Cuando exista riesgo inmediato grave
para la integridad física o psíquica del enfermo
y no es posible conseguir su autorización,
consultando cuando las circunstancias lo
permitan, a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho a él7.
En cuanto al consentimiento por
representación según el punto 3 del artículo 9 de
la ley 49/20027 recoge que se otorgará el
consentimiento por representación en los
siguientes supuestos:
1. Cuando el paciente no sea capaz de
tomar decisiones, a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado físico o
psíquico no le permita hacerse cargo de la
situación por lo cual el consentimiento lo
prestaran las personas vinculadas a él por
razones familiares o de hecho.
2. Cuando el paciente está incapacitado
legalmente.
3. Cuando el paciente menor de edad no
sea capaz intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervención, en ese
caso el consentimiento lo dará el representante
legal del menor después de haber escuchado su
opinión si tiene los 12 años cumplidos. Cuando
se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con 16 años
cumplidos, no cabe prestar el consentimiento
por representación. Sin embargo, en caso de
actuación de grave riesgo, según el criterio del
facultativo, los padres serán informados y su
opinión será tenida en cuenta para la toma de la
decisión correspondiente. Según la Ley
Orgánica 8/2015 modificación del sistema de
protección a la infancia y a la adolescencia,
articulo 9 “derecho a ser escuchado”8.
CONCLUSIÓN
En los menores, el principio de autonomía
posee limitaciones claras, no por ello debemos
descuidar la necesidad de que dentro de las
condicionantes propias de la edad y de la
competencia, ellos participen y colaboren en
cualquier proceso diagnóstico o terapéutico que
reciban. En términos generales, se establece que
la edad, la capacidad intelectual, la madurez
emocional y elestado psicológico, deben ser
considerados para determinar el peso de la
opinión del menor en la decisión final11.
Existen investigaciones que señalan que a
partir de los 14 años existe un desarrollo
cognitivo y una sensibilidad moral suficiente
para tomar decisiones personales voluntarias. A
partir de los 12 años es cuando se observan los
rasgos de autodeterminación y de coherencia, lo
cual significa el inicio de la toma de decisiones
responsables y maduras12.
El consentimiento informado en pediatría,
por tanto, debe entenderse como un proceso de
toma de decisiones, centrado en una relación
tripartita (médico-niño-padres), en virtud de la
cual estos últimos aceptan o no las
recomendaciones diagnósticas o terapéuticas,
toda vez que desde una situación de
competencia se han comprendido las
circunstancias del proceso, las consecuencias de
su decisión, así como las decisiones alternativas.
En las páginas de la Sociedad Gallega de
Otorrinolaringología13 como en la de la
Sociedad Española de Otorrinolaringología14 se
cuentan con modelos de consentimiento
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
16
informado que cumplen con los requisitos
señalados en este capítulo.
BIBLIOGRAFÍA
1. González-Torre Á.P. La intervención
del Derecho en la actuación sanitaria. El extraño
caso del consentimiento informado. Artículo
redactado en el marco del Proyecto Consolider
HURI-AGE. El tiempo de los derechos. CSD
2008-00007.
2. Martinón JM. Aspectos éticos en la
atención pediátrica. Cuad Bioet. 1998; 364(1):
679-86.
3. www.dle.rae.es
4. Ad hoc Committee on Medical Ethics,
American College of Physicians. American
College of Physicians Ethics Manual. Ann
lntern Med. 1984; 101: 129-137. 263-274.
5. Lorda PS, Júdez-Gutiérrez. Bioética
para médicos. Consentimiento informado [En
línea]; 2004. Acceso el 25 de Abril del 2004.
Disponible en http://www.netsalud.sa.cr .
6. Rodríguez A, Martinón JM. El
Consentimiento Informado en Pediatría. Cuad
Bioet.1995; 22:188-9.
7. Código civil: BOE
https://www.boe.es/buscar/pdf/1889/BOE-A-
1889-4763-consolidado.pdf .
8. Ley Orgánica: BOE
https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-
1996-1069.
9. Sánchez-Caro J. Consentimiento
informado y psiquiatría. Una guía práctica.
Madrid: Mapfre, 1998.
10. Álvarez Cienfuegos JMa, Gallego
Riestra S, González Herraiz T. et al. Grupo de
expertos en información y documentación
clínica. Documento final. Gaceta Sanitaria
1998; 12:146-147.
11. Manleon MA, Ramil MJ. El
Consentimiento Informado en Pediatría. Un
estudio descriptivo. Cuad. Bioet. 1998; 9 (1):
25-7.
12. Vidal MC. La problemática del
Consentimiento Informado. Cuad. de Bioet.
1998;
9(33): 12-24.
13. www.sgorl.org
14. www.seorl.net
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
17
TERAPIA ANTIBIÓTICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fernando Álvez González1, Antonio José Justicia Grande2,3, Irene Rivero Calle2,3
1 Consultor Sénior de Infectología Pediátrica. Grupo GENVIP. Instituto de
Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña.
España.
2 Unidad de Pediatría Clínica, Infectológica y Translacional. Departamento de Pediatría.
Hospital Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, A Coruña.
España.
3 Grupo GENVIP (Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría). Instituto de
Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, A Coruña.
España.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones son el motivo de
morbimortalidad más prevalente en la infancia,
y en el caso del área otorrinolaringológica
(ORL), esta afirmación adquiere una particular
relevancia. La otitis media aguda es la entidad
nosológica que motiva un mayor número de
consultas en Pediatría y el motivo más frecuente
de administrar antibióticos.(1) El 80% de los
niños menores de tres años padecerán al menos
un episodio. La faringoamigdalitis aguda es un
cuadro típico de edad pediátrica, alcanzando una
gran frecuencia en determinados períodos
epidemiológicos. La mastoiditis aguda y los
abscesos retrofaríngeos o periamigdalinos son
cuadros potencialmente graves y de
compromiso vital para el paciente, y cuyo curso
depende de una pronta actuación en la que a
veces se puede diferir la necesidad de
intervención quirúrgica, pero nunca la
obligación de instaurar terapia antibiótica
intravenosa de forma temprana. Por estos
motivos es obligatorio conocer las
particularidades que fundamentan la elección
del antibiótico adecuado en el paciente
pediátrico, un panorama en evolución, con el
cambio de prevalencia entre los patógenos
responsables debido a la implementación de la
vacunación sistemática de las vacunas
conjugadas con eficacia y efectividad
demostradas, la aparición de nuevas resistencias
con el uso protocolizado y sistemático de
antimicrobianos y la incorporación de
medicamentos que o bien hasta hace poco
estaban proscritos en pediatría
(fluoroquinolonas), o bien menos utilizados
(cotrimoxazol). El presente capítulo pretende
desgranar y discutir de forma práctica y
sistemática estos puntos, empezando por una
primera sección que describe algunos aspectos
farmacocinéticos y farmacodinámicos de los
antibióticos en los niños, una segunda parte
dirigida a las consideraciones actuales del
tratamiento de infecciones específicas en el área
otorrinolaringológica y para finalizar se
expondrán unos puntos clave sobre los
antimicrobianos en pediatría. Se incluye un
Anexo, concebido como una guía rápida para
dosificación de fármacos en pediatría
1.- TERAPÉUTICA ANTIBIÓTICA Y
PEDIATRÍA - CONSIDERACIONES
GENERALES
Los criterios establecidos para la elección de
un antibiótico se basan en los siguientes
factores:
 Edad y estado de salud del paciente
o Su estado vacunal previo.
o La presencia de comorbilidades: Sobre
todo insuficiencia hepática e
insuficiencia renal, o si está a
tratamiento con otros fármacos que
modificarán la elección (por su
toxicidad o interacciones) del
antimicrobiano o sus dosis.
o Los antecedentes de reacciones
alérgicas a algún antibiótico.
 Dependientes de la bacteria responsable
o La flora bacteriana habitual y
patógena en el área afectada.
o La posibilidad de resistencia
antibiótica según país y área
geográfica.
o Su potencial para generar
enfermedad invasiva o toxinas.
 Dependientes del fármaco a utilizar: Para su
elección se deberán tener en cuenta los dos
puntos anteriores, pero también:
o Su mecanismo de acción (los
betalactámicos, por ejemplo, no
Actualización en Otorrinolaringología Pediátrica
18
son activos contra
microorganismos que carecen de
pared celular…).
o El uso previo o concomitante de
otros antimicrobianos.
o Sus características
farmacocinéticas y
farmacodinámicas.
1.1.- ASPECTOS FARMACOCINETICOS Y
FARMACODINAMICOS
Mucho se ha repetido que un niño no puede
ser considerado un adulto en miniatura, y esto
adquiere especial relevancia al usar antibióticos.
El riesgo de daño iatrogénico con fármacos
diseñados para adultos es real: las sulfamidas
pueden producir kernicterus en el neonato, y
cloranfenicol puede provocar síndrome gris en
el recién nacido y además a cualquier edad
conlleva el riesgo potencial de causar depresión
medular y anemia aplásica; este antibiótico no
está comercializado en España para uso
sistémico. Los aminoglucósidos a dosis
incorrectas tienen efectos ototóxicos
permanentes… Desgraciadamente, huyendo de
estas adversidades hemos caído en el defecto
contrario: la orfandad terapéutica que hoy en día
tiñe muchos ámbitos de la asistencia pediátrica,
dejando un arsenal reducido. A día de hoy, la
Unión Europea obliga a que cualquier nueva
molécula debe incluir en su desarrollo la
realización de ensayos clínicos en población
infantil para su aprobación.(2) Para ello, se debe
tener en cuenta que procesos como la
farmacocinética o farmacodinamia de los
antibióticos no serán los mismos en el niño que
en la población adulta.
El uso apropiado de antibióticos requiere tal
como se comentó un conocimiento de las
particularidades del fármaco, del propio
paciente y el patógeno, de gran importancia