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Clase Urgencias Enfermeria
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 MARIA JOSE MONDACA TORO ENFERMERIA 4TO AÑO UPLA 
JUEVES 18 DE AGOSTO, 2022 
Rol de enfermería en urgencias 
Marco legal: 
Ley 19.750, la ley de urgencias que dice que: “Ninguna institución de salud, se puede negar a prestar atención 
de salud a ningún usuario, si presenta una condición clínica de riesgo vital”. 
Red de atención de urgencias: 
- SAPU (Servicio de atención primaria de 
urgencia). 
- SUR (Servicio de urgencia rural) 
- SAR (Servicio de alta resolución). 
- Urgencias hospitalarias 
Un electrocardiograma debería estar en los SAPU. 
TRIAGE y Categorización 
¿Qué es el Triage? 
- Es una herramienta fundamental en emergencias y urgencias. 
- Sirve para la gestión del riesgo clínico para pode manejar adecuadamente el flujo de pacientes. 
- Criterios: riesgo, recursos y tiempo. 
- Triage: clasificar, separar, ordenar. 
- En realidad, enfermería no realiza el triage si no categorización. 
Categorización (selector de demanda ATS) 
ES1 Atención inmediata / Riesgo vital 
ES2 Atención 15 – 30 minutos / Riesgo no critico 
ES3 Atención 60 minutos / Riesgo no critico 
ES4 Atención 90 – 180 minutos / Riesgo leve 
ES5 Atención 90 -180 minutos / Atención general 
Además de signos y síntomas se agrega ahora a la gestión de los recursos que ocupara el usuario para 
categorizarlo. 
Enfermera debe categorizar porque así gestiona los recursos a utilizar. 
Ejemplos: 
- E2: crisis asmática en niño, si no se resuelve dicha crisis en 30 minutos puede evolucionar a un paro 
respiratorio subiendo de nivel a ES1. 
 Cualquier shock (ya sea anafiláctico) se categoriza en esta área. 
 No diagnosticamos en esta etapa, sino vemos quien necesita una atención inmediata. 
- ES3: Dolo abdominal (pero hay que tener consideración la sintomatología porque puede ser el dolor 
irradiado de un infarto). 
- Si es fractura expuesta esta por lo general trae consigo hemorragia lo que conlleva a ES1. 
 La hemorragia interna causa que los pacientes se deterioren rápidamente. 
- ES4 atención mental 
- ES5: resfrió. 
Evaluación primaria: 
- Reanimar los signos vitales. 
- Promover la perfusión. 
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- Controlar hemorragias. 
- Pulso y respiración. 
Dato rosa: el torniquete tiene riesgo y beneficio, esta prohibido, por lo que no se debería utilizar, si se llega a 
utilizar para que no tenga repercusiones se debe revisar cada 15 minutos y desaflojar para volver a 
realizarlo. 
Anamnesis: 
A. Evaluación de la vía aérea y protección cervical. 
Paso 1: valorar y determinar la permeabilidad aérea. 
Paso 2: manejar y establecer una vía aérea permeable con las siguientes acciones. 
 
Frente – mentón Tracción Mandibular. 
• Toda maniobra que desplace la mandíbula traccionada hacia adelante liberara que la lengua la 
obstruya al paso de aire. 
• Evaluar la presencia de restos de comida, cuerpos extraños: Chicle, caramelos, piezas dentarias y/o 
prótesis en la vía aérea. 
• Extraer cuerpos extraños manualmente (con pinzas si es muy difícil). 
• Limpiar las secreciones (sangre) con ayuda de gasa o pañuelos. 
Mantener la columna cervical en posición Neutra, al manejar una vía aérea permeable 
- Cualquiera Caída en ancianos. 
- Cualquier mecanismo de impacto violento sobre Cabeza, cuello, Tronco y pelvis: Proyección o caída 
desde un vehículo motor u otro Bicicletas, patines, scooters. 
- Accidente que produzcan aceleración, desaceleración, o inclinación lateral brusca sobre el cuello 
(atropellos, afectación por explosión, accidente de tráfico con velocidad moderada y alta). 
- Asumir Trauma cervical en Grandes Quemado, Pactes con alteración de Conciencia, trauma cerrado 
por encima de la clavícula 
B. Evaluación y manejo de la respiración. 
Paso 1: Valoración 
De las características de la respiración (profundidad, si hay uso de musculatura accesoria). Siendo 4 
músculos que son utilizados en el proceso de la respiración: Diafragma, intercostales, abdominales y 
accesorios. 
Paso 2: Manejo 
Ya sea con oxigenoterapia, si se presenta el caso de que el usuario tenga secreciones primero se debe 
aspirar las secreciones para luego proceder a oxigenar. 
Valores normales de Frecuencia respiratoria 
Edad Respiraciones por minuto 
Recién nacido 30 – 80 rpm 
Lactante menor 20 – 40 rpm 
Lactante mayor 20 – 30 rpm 
Niños de 2 a 4 años 20 – 30 rpm 
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Niños de 6 a 8 años 20 – 25 rpm 
Adultos 15 – 20 / 12 rpm 
 
 
 
 
C. Evaluación y manejo de la circulación. 
Paso 1: valoración 
- Donde se debe evaluar la FC, Pulso, Llene capilar. 
- También se debe determinar la fuente exanguinante, pulso, temperatura, coloración y temperatura de 
la piel (para evaluar la perfusión) 
Paso 2: Manejo 
- Aplicar presión directa sobre el sitio de la hemorragia. 
- Comprimir las arterias. 
- Prevenir hipotermia. 
- ¿Torniquetes? 
- Elevar las extremidades inferiores 
Valores normales de Frecuencia cardiaca 
Edad Pulsaciones por 
minuto 
Recién nacido 120 – 170 ppm 
Lactante menor 120 – 160 ppm 
Lactante mayor 110 – 130 ppm 
Niños de 2 a 4 años 100 – 120 ppm 
Niños de 6 a 8 años 100 – 115 ppm 
Adultos 60 – 100 ppm 
 
D. Déficit neurológico. 
Paso 1: Valoración 
Determinar nivel de conciencia del paciente mediante el AVDI (Alerta, Verbal, Dolor, Inconsciente). 
Escala BREVE y SIMPLIFICADA que puede utilizarse durante la evaluación primaria: Es la nemotecnia: 
A: Alerta. 
V: Responde a estímulos verbales. 
D: Responde al 
I: Inconsciente / no responsable. 
Paso 2: 
Revisar el reflejo pupilar: determinar el 
tamaño, simetría y reactividad. 
- Normal: pupilas iguales, reactivas y 
redondas (PIRR) 
 
 
 
 
 
 
E.Exposición: 
- Se tiene que desvestir al paciente. Velando idealmente la privacidad del paciente en un lugar 
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- Revisar si hay presencia de olores, cicatrices anteriores, deformidades. 
- Velar por la privacidad del usuario atendido. 
- El lugar debe ser temperado para así prevenir la 
hipotermia. Cubriendo a la victima cuanto sea posible o 
por ejemplo retirando la ropa mojada. 
- Permite buscar otras lesiones (complemento de la 
evaluación primaria). 
- Se deben realizar los movimientos en bloque 
 
Evaluación secundaria 
- Busca reconocer completa y sistemáticamente las posible lesiones y problemas secundarios que 
presente y que podrían contribuir 
- Se debe realizar SOLO cuando se haya realizado completa la evaluación primaria, iniciado la 
resucitación y los parámetros ABCDE hayan sido evaluados 
- Si el paciente se deteriora, se reevaluará nuevamente el ABCD, según prioridades que comprometen 
la vida del paciente. 
Anamnesis 
Se utiliza la nemotecnia SAMPLE que se obtiene preguntando al paciente, familiares y transeúntes. 
S: Signos y síntomas 
A: Alergias 
M: Medicamentos 
P: Patologías previas 
L: lonche o último alimento consumido. 
E: Evento actual o que ocurrió (¿Por qué llego a urgencias?) 
 
Examen físico: 
- Realizarse de Céfalo caudal y próximo distal 
- Cada segmento corporal debe ser revisado en forma completa. 
- Aplicar la escala de “Glasgow” 
Respuesta motora Puntos Respuesta verbal Puntos Respuesta ocular Puntos 
Obedece ordenes 6 Orientado5 Espontanea 4 
Localiza el dolor 5 Desorientado 4 Al estimulo verbal 3 
Flexión al dolor 4 Palabras 
incomprensibles 
3 Al estimulo 
doloroso 
2 
Flexión anormal 
(Decorticación) 
3 Sonidos 
incomprensibles 
2 Sin respuesta 1 
Extensión anormal 
(Descerebración) 
2 Sin respuesta 1 
 
 
Sin respuesta 1 
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- Aplicar control de signos vitales y PA si es posible revisarlo. 
- Evaluar la presencia de dolor y su intensidad, mediante una manera objetiva la ESCALA EVA (escala 
visual análoga), en adolescente- adulto y en lactantes se utiliza la escala Flacc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Breve pauta de examen físico segmentario: 
 
- Reevaluar vía aérea, Otorragia, otorraquia, hundimiento craneal, lesiones nasales y oculares, ojos de 
mapache, equimosis Mastoideo (Signo de Battle), Heridas cortantes, 
punzantes o contusas del cuero cabelludo. 
- Yugulares ingurgitadas, Desviación de tráquea (se puede ver en un 
neumotórax), Enfisema subcutáneo. Sospechar lesión de columna cervical si 
hay lesiones craneales, maxilo facial y fx de clavícula 
- RECORDAR: La ausencia de dolor y lesión neurológica NO descarta Lesión de 
Columna Cervical. 
- Alteración de la expansión toráxica y mov. Respiratorios (Bradipnea y 
Taquipnea), Uso de Músculos respiratoria accesoria (Supraesternal, 
supraclavicular,etc) Ruidos, heridas, Contusiones, erosiones ; Palpar costillas 
Decorticación: postura anormal en la cual una persona está rígida con los brazos flexionados, los puños cerrados y 
las piernas derechas. Los brazos están doblados hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y 
sostenidos sobre el pecho. 
 
Descerebración: Es una postura corporal anormal que implica mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos 
de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrás. Los músculos se tensionan y se 
mantienen rígidos. Este tipo de postura por lo general significa que ha habido daño grave al cerebro. 
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y clavícula. Lesiones en banda del cinturón de seguridad (presencia implica alta energía involucrada en el 
trauma); Dolor etc. 
- ¿Es lo mismo herida punzante y penetrante? Depende de la profundidad de la herida. 
- Dolor; abdomen distendido, defensa muscular a la palpación involuntaria, abdomen en tabla, heridas 
penetrantes y punzantes (penetrante atraviesa perineo y no necesariamente hay complicaciones), color de 
piel, Timpanismo (Aire = perforación de víscera hueca); Matidez (Líquido = Sangre) 
- Sangrado uretral; Presencia de hematoma y edema escrotal 
- Deformidad de extremidades, crepitación, presencia de dolor; acortamiento de extremidades inferiores; 
signos de perfusión, edema, Heridas, sangramiento y tipos de sangramiento (arterial, venoso, capilar) 
 
 
 
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