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Reportes de Enfermería
pag.
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Registros Y Reportes de enfermería
INTEGRANTES : DANIEL AYALA 
Y VAlERIA LUGO
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Los registros de enfermería constituyen una 
parte fundamental de la asistencia sanitaria, 
estando integrados en la historia clínica del 
paciente, lo que conlleva unas repercusiones 
y responsabilidades de índole profesional y 
legal, que precisa llevarlos a la práctica con 
el necesario rigor científico, que garantice la 
calidad de los mismos. 
INTRODUCCIÓN
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Se entiéndase por registro de
enfermería los documentos
específicos que hacen parte de la
historia clínica, en los cuales se
describe cronológicamente la
situación, evolución y seguimiento
del estado de salud e intervenciones
de promoción de la vida, prevención
de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitación que el profesional de
enfermería brinda a los sujetos de
cuidado, a la familia y a la comunidad
¿Qué es?
La historia clínica es un documento 
privado, obligatorio y sometido a 
reserva, en el cual se registran 
cronológicamente las condiciones de 
salud del paciente, los actos médicos y 
los demás procedimientos ejecutados 
por el equipo de salud que interviene en 
su atención. 
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1. Este documento se convertirá en informe continuo 
de la asistencia sanitaria al paciente. 
2. El personal de enfermería tiene la responsabilidad 
de incluir en el registro información clara y lógica, 
describiendo con precisión toda la asistencia 
prestada. 
3. Una historia clínica bien documentada es la mejor 
defensa del personal de enfermería frente a 
cualquier demanda por alegación de mala práctica 
o negligencia
¡Muy importante!
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Procesos 
(PAE)
Proceso de Atención de Enfermería
01
Es el método científico 
aplicado en la práctica 
asistencial enfermera,
Este proceso dispone de cinco 
etapas interrelacionadas, 
abordadas desde la teoría de 
forma individual, pero 
superpuestas en la práctica 
diaria, y que son: 
VALORACIÓN,
DIAGNOSTICOS DE 
ENFERMERIA, 
PLANIFICACIÓN, 
EJECUCIÓN, 
EVALUACIÓN. 
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Desarrollo del 
reporte 
enfermería
La enfermería como disciplina profesional 
se desarrolla en base a la existencia de 
documentos a través de los cuales los 
profesionales dejemos constancia de 
todas las actividades que llevemos a cabo 
en el proceso de cuidados
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Posibilitan el intercambio de información 
sobre cuidados, mejorando la calidad de la 
atención que se presta y permitiendo 
diferenciar la actuación propia, de la del 
resto del equipo; manifestando así el rol 
autónomo de la enfermería. 
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Facilitan la investigación clínica y 
docencia de enfermería, ayudando 
así, a formular protocolos y 
procedimientos específicos y 
necesarios para cada área de 
trabajo.
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Los registros de enfermería: Son testimonio 
documental sobre actos y conductas 
profesionales donde queda recogida toda la 
información sobre la actividad enfermera 
referente al paciente, su tratamiento y su 
evolución . Son fundamentales para:
• Contar con información general y 
específica de la evolución del paciente. 
• Percibir con facilidad los hallazgos mas 
relevantes del estado actual del 
paciente 
• Documentar de manera permanente e 
inmediata las situaciones sin repetir. 
• Estandarizar el cuidado que brinda 
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influye en la efectividad de 
la práctica profesional, por 
tanto los registros de 
enfermería deben cumplir 
unos estándares básicos 
que favorezcan la eficacia 
de los cuidados en las 
personas y legitimasen la 
actuación del profesional 
sanitario.
2. Calidad de información
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Todas ésta normas para mejorar la 
calidad de información tiene como base, 
principios éticos, profesionales y 
legislativos fundamentales (5), como el 
derecho a la intimidad, 
confidencialidad, autonomía y a la 
información del paciente. 
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Es el conjunto de documentos 
que contiene los datos, 
valoraciones e informaciones 
de cualquier índole sobre la 
situación y la evolución clínica 
de un paciente a lo largo del 
proceso asistencial
La historia clínica
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Los registros de enfermería 
quedan regulados en el Artículo 
15 de esta Ley, en el apartado 
del contenido mínimo de 
documentación de la historia 
clínica, apartados “m, n, ñ, o” ”
a) La documentación relativa a la hoja clínico-
estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia
d) La amnesia y la exploración física
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones 
complementarias. i 
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del 
parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de 
enfermería. n)
n) La aplicación terapéutica de enfermería
o) . El gráfico de constantes.
p) El informe clínico de alta.
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Por ello, los registros que los enfermeros/as estamos 
obligados profesional y legalmente a cumplimentar son 
Hoja de valoración al ingreso, Plan de cuidados, hoja 
de evolución, gráfico de constantes, hoja de medicación 
y hoja de enfermería al alta, éste último, sólo en el caso 
que el paciente precise cuidados de enfermería tras su 
alta hospitalaria.
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Objetivo general: - Conocer la importancia profesional y legal de los registros de enfermería. 
Objetivos específicos: - Describir la nomenclatura correcta en los registros de enfermería -
Demostrar que los registros de enfermería son también un instrumento para el desarrollo de la 
profesión. - Exponer las repercusiones médico-legales implícitas
en los mismos
PERSONAL: Deben realizar los registros TODO el personal de enfermería que participe de 
manera activa en el cuidado del paciente
Objetivo general
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- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia 
el paciente, comentarios despectivos, acusaciones, 
discusiones o insultos. 
- Ej: Refiere consumir “dos litros de vino al día”
- NO: Alcohólico 
- - Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, 
sin etiquetarlo de forma subjetiva. 
- Ej: Durante toda la mañana permanece en la cama, se 
muestra poco comunicativo y dice que “no tiene ganas de 
hablar ni dever a nadie”
- - Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus 
familiares, entre comillas. - Registrar sólo la información 
subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos 
documentados.
ERRORES
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- Los registros deben realizarse de forma simultánea 
a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.
- - Evitando errores u omisiones.
- - Consiguiendo un registro exacto del estado del 
paciente.
- - Nunca registrar los procedimientos antes de 
realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden 
ser inexactas e incompletas.
- Ej: Si se registra “ha descansado bien toda la 
noche” y a las 6:00h se produce una PCR, el 
registro ya no es fidedigno. 
SIMULTANEIDAD
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Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada uno de ellos 
que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera responsable
Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe pedir al médico 
que las aclare y lea la prescripción.
No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, en caso necesario, repita la orden 
confirmándola así, y pedir el nombre y apellidos del médico que lo prescribe; a continuación 
registrarlo.
Ej: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe telefónicamente paracetamol 1gr. vía oral
. Î Si otra enfermera administra medicación, también se deberá anotar su nombre y hora a la 
que lo realizó. 
HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE 
MEDICAMENTOS
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Î Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben especificar 
que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al paciente. 
Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente con el personal de enfermería, en lugar de 
paciente agresivo 
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE 
REGISTROS: aquello que no se debe anotar 
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No hacer referencia a la escasez 
de personal ni a conflictos entre 
compañeros. 
. 
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE 
REGISTROS: aquello que no se debe anotar 
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No intentar explicar que se ha 
producido un error o utilizar 
expresiones como 
“accidentalmente”, “de alguna 
forma”. 
. 
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE 
REGISTROS: aquello que no se debe anotar 
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No anotar que se ha informado a 
compañeros o superiores de 
determinados hechos, si ésta 
información se ha producido de 
forma informal o en determinados 
lugares o situaciones no 
apropiadas. 
. 
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE 
REGISTROS: aquello que no se debe anotar 
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La realización correcta de los 
registros, puede ser nuestra 
mejor defensa ante un 
problema legal. 
PUNTO CLAVE
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Es un informe que se realiza a través de la comunicación verbal al finalizar
el turno; que consiste en la exposición sobre todos los acontecimientos
sucedidos durante el turno de los pacientes. Su finalidad es garantizar la
continuidad del cuidado y de mejorar la calidad de la atención de los
usuarios, además de los progresos del mismo, así como de aspectos de
los cuales se deben estar pendientes y que deben ser vigilados en el
cuidado de los enfermemos del servicio
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Incluye todos los aspectos 
obtenidos en la ronda, es 
decir proporcionará a los 
asistentes información 
objetiva sobre los sucesos 
ocurridos durante el turno. 
El método de transmisión 
de la información es a 
través del kárdex, y debe 
realizarse en el estar 
(estación de enfermería) 
o en una zona lejos 
de interferencias o 
interrupciones de los 
pacientes, personas o 
ruidos extraños. 
. A este informe que se realiza 
en el cambio de turno debe 
asistir todo el personal, en donde 
cada miembro está informado 
sobre todo lo que acontece al 
paciente y pueda intervenir si 
es necesario a finde completar 
la información. Es útil ya que 
brinda la información de, lo 
que ha acontecido a los 
pacientes durante el turno y le 
permite planear la atención en 
forma mental, pero ello requiere 
de la capacidad de resolución de 
problemas y la aplicación de 
conocimientos propios de la 
enfermera, pudiendo así ofrecer 
o dar una mejor atención 
acorde a sus necesidades
el enfermero que ingresa al 
servicio al recibir el turno puede 
anotar la información más 
trascendente que le permita 
formular los problemas en los 
pacientes y priorizar la 
atención. Por lo que el reporte 
debe proporcionar información 
relevante e importante que 
permita al personal que ingresa 
al servicio, elaborar planes de 
atención y brindar las acciones 
o cuidados necesarios al 
paciente en forma inmediata y 
oportuna; debiendo evitarse 
información irrelevante, ya que 
disminuye la utilidad del 
informe y aumenta su duración 
sin necesidad.
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● Dentro de estos tenemos que:
• Facilita el esclarecimiento de los problemas del paciente.
• Desarrolla aptitudes de resolución de problemas del paciente
• Desarrolla la cooperación y trabajo en equipo en su más alto sentido.
• Perfecciona la aptitud de discusión y de pensamiento reflexivo.
• Facilita el trabajo continuo de aquellos procedimientos no realizados.
• Favorece la aplicación de nuevas alternativas de cuidado según la
experiencia del grupo.
PROPÓSITO
El Reporte de Enfermería está orientado a informar al personal de enfermería sobre los 
cuidados que se han brindado al paciente, es decir aquellos que se cumplieron 
satisfaciendo sus necesidades y/o problemas, y aquellos que no se pudieron cumplir y/o 
que quedan pendientes de ser solucionados por el siguiente turno. Ya que la atención 
es continúa las 24 horas del día.
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• VENTAJAS 
• Dentro de las ventajas del
Reporte de Enfermería
tenemos:
• Aumenta los conocimientos y
aptitudes y destreza
intelectuales, así como el
interés.
• Permite expresar la opinión
de la enfermera sobre el
cuidado o participación
brindada al usuario.
• Permite el intercambio de
información y de diálogo.
• Facilita la evaluación del plan
de cuidado brindado.
• Desarrolla la capacidad de
conducción de grupo.
DESVENTAJA
La desventaja del Reporte
de Enfermería está dada por
qué:
• Demanda tiempo y la
presencia de todo el
personal para cada entrega
de turno, al iniciar y al
finalizar el servicio.
Para que la asistencia 
al paciente sea óptima, 
es necesaria una 
comunicación eficiente 
entre los miembros del 
equipo asistencial de 
Enfermería, los registros e 
informes trasmiten la 
información específica 
sobre la atención 
sanitaria al paciente, de 
modo que todas las 
intervenciones están 
orientadas al logro de los 
objetivos del paciente, 
para ello el Reporte de 
Enfermería debe contar 
con las siguientes 
características:
CARACTERÍSTICAS DEL
REPORTE DE ENFERMERÍA
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OBJETIVIDAD:
• Contiene información descriptiva y objetiva sobre loque la enfermera ve, observa y escucha
del paciente. Es menos probable que una descripción objetiva sea mal interpretada o
provoque interpretaciones erróneas.
• Las palabras vagas no son aceptables, debido a que originan inferencias o conclusiones
que no se apoyan en información objetiva
EXACTITUD:
• La información que se brinda debe ser exacta, de modo que contenga información
precisa sobre el ámbito biológico, psicológico y social del ser humano. Ya que las
mediciones que se utilicen determinarán si las necesidades del paciente fueron
satisfechas.
INTEGRIDAD:
• La información debe ser completa, y contener información concisa y detallada sobre el
paciente, se debe comprender al ser humano como un todo, o como persona holística. Es
decir debe incorporar las respuestas humanas del paciente en el ámbito biológico,
psicológico y social de modo que se conozca el efecto del Proceso salud enfermedad
sobre la homeostasia del paciente.
ACTUALIDAD:
• La información brindada debe ser la que se obtuvo durante el turno y no aquella que fue
trasmitida anteriormente, ya que las decisiones acercaDescargado por Chelito Zamorano
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● ROL DE LA ENFERMERA EN EL REPORTE
●El rol de la enfermera como miembro del equipo de salud es importante, ya que
contribuye con sus conocimientos y experiencias, brindando al paciente los cuidados en los
aspectos biológico, psicológico, espiritual y social. De modo que debe comprender lo que
el paciente y su familia experimentan sobre la enfermedad y su tratamiento con el fin de
administrar los cuidados óptimos, es así que dentro del Reporte de Enfermería tiene la
responsabilidad de proporcionar la información de manera objetiva, oportuna e integral,
sobre los sucesos ocurridos con el paciente durante el turno
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de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y 
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reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. (1992); Nursing, 10 (3): 40-44. ƒ 7. W. Iyer, P. Seis nuevas reglas 
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Protección de Datos de Carácter Personal. ƒ 13. DOGA, 8 de Junio 2001 (Núm. 111); Ley 28 de Mayo de 2001, Núm. 3/2001, 
de Normas reguladora del consentimiento informado y de la Historia Clínica. ƒ 14. BOE, 5 Marzo de 2002 (Núm. 55); Ley 
12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid. ƒ 15. BOE, 22 de Noviembre de 2003 (Núm. 
280); Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. ƒ 16. Código Deontológico de la Enfermería Española. 
Organización Colegial del Enfermería. Consejo Colegial de Colegios de Madrid: Diplomados de Enfermería de España, 1989. ƒ 
17. García García, M.A., Hernández Hernández, V., Ranz González R., Montero Arroyo, R.; Principios de ética y legislación 
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los Registros de Enfermería .Medicina Interna. Hospital Universitario Gregorio Marañón. 2004.Descargado por Chelito Zamorano
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