CIRUGIAS PARA TRANSTORNOS GINECOLOGICOS BENIGNOS

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1020 Atlas de cirugía ginecológica
41-1: Incisión vertical media . . . . . 1020
41-2: Incisión de Pfannenstiel . . . . 1022
41-3: Incisión de Cherney . . . . . . . 1024
41-4: Incisión de Maylard . . . . . . . 1025
41-5: Cistectomía ovárica . . . . . . . 1026
41-6: Ooforectomía . . . . . . . . . . . . 1028
41-7: Salpingectomía parcial 
de intervalo . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030
41-8: Salpingectomía 
y salpingostomía . . . . . . . . . . . . . 1033
41-9: Cornuostomía y resección 
cornual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
41-10: Miomectomía abdominal . . 1039
41-11: Miomectomía vaginal para 
leiomiomas prolapsados . . . . . . . . 1043
41-1
Incisión vertical media
El abordaje abdominal es el primer paso para 
muchas operaciones ginecológicas. Para este 
fi n se puede utilizar una incisión ya sea ver-
tical o transversal y cada una ofrece ciertas 
ventajas. Las incisiones verticales pueden ser 
medias o paramedias, pero de las dos se elige 
más a menudo la primera. Dicha incisión 
ofrece acceso rápido, hemorragia mínima, 
mejor acceso a la parte alta del abdomen, 
espacio quirúrgico amplio y la fl exibilidad para 
fácil extensión de la herida si se necesita un 
mayor espacio o acceso. En esta incisión no 
41-12: Histerectomía abdominal . . 1045
41-13: Histerectomía vaginal . . . . . 1051
41-14: Cervicectomía uterina . . . . . 1055
41-15: Dilatación y legrado 
con instrumental cortante . . . . . . . 1057
41-16: Dilatación y legrado 
por aspiración . . . . . . . . . . . . . . . 1059
41-17: Himenectomía . . . . . . . . . . 1062
41-18: Incisión y drenaje 
del conducto de la glándula 
de Bartholin . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063
41-19: Marsupialización 
del conducto de la glándula 
de Bartholin . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065
41-20: Cistectomía del conducto 
de la glándula de Bartholin . . . . . . 1066
se secciona ninguna estructura neurovascular 
importante. Por lo tanto, en las pacientes que 
utilizan anticoagulantes es preferible utilizar 
esta incisión
PREOPERATORIO
 ■ Consentimiento 
informado
No obstante estas ventajas, las incisiones en 
la línea media se acompañan con mayor fre-
cuencia de más dolor posoperatorio, resulta-
dos estéticos más defi cientes y mayor riesgo 
de causar una hernia incisional en compra-
ción con las incisiones transversas bajas. Hay 
riesgo de lesión intestinal durante el acceso a 
41-21: Incisión y drenaje 
de un absceso vulvar . . . . . . . . . . 1068 
41-22: Vestibulectomía . . . . . . . . . 1070
41-23: Reducción de los labios 
menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072
41-24: Ablación de tabique 
vaginal transverso . . . . . . . . . . . . 1073
41-25: Operación de Mclndoe . . . . 1075
41-26: Tratamiento de las 
lesiones preinvasoras 
ectocervicales . . . . . . . . . . . . . . . 1078
41-27: Conización cervicouterina . . 1083
41-28: Tratamiento de la 
neoplasia intraepitelial vulvar . . . . 1086
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090
la cavidad abdominal, en especial cuando se 
encuentran adherencias extensas. Puede ocu-
rrir infección de la herida quirúrgica después 
de cualquier incisión abdominal, lo que se 
revisa en el capítulo 39.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Después de la administración de anestesia 
regional o general adecuada, se coloca a la 
paciente en decúbito dorsal. Si se requiere, 
se corta el pelo que cubre la región donde se 
planea realizar la incisión; se coloca una sonda 
de Foley y concluye la preparación abdominal.
Cirugías para trastornos 
ginecológicos benignos
CAPÍTULO 41
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➋ Planos cutáneo y subcutáneo. Se 
hace una incisión media vertical desde 2 a 3 
cm por arriba de la sínfisis del pubis con exten-
sión cefálica hasta 2 cm de la cicatriz umbili-
cal. En casos que requieren un mayor espacio 
quirúrgico o acceso amplio a la parte alta del 
abdomen, la incisión puede rodear el lado 
izquierdo de la cicatriz umbilical y continuar, 
según se requiera, hacia arriba. Se inciden los 
planos subcutáneos de las fascias de Camper y 
Scarpa para alcanzar la aponeurosis del recto 
mayor del abdomen.
➌ Aponeurosis. Las fibras tendinosas de 
los músculos de la pared abdominal ante-
rior se unen en la línea media para formar la 
línea blanca, plano aponeurótico sobre el que 
se lleva a cabo una incisión cerca del punto 
medio de la herida para evitar la posible lesión 
de la vejiga. Este corte se extiende en dirección 
cefálica y caudal hasta alcanzar una longitud 
parecida a la de la incisión cutánea. Durante 
este proceso se puede elevar la línea blanca con 
las puntas de los dedos o los extremos de una 
pinza de Pean para disminuir al mínimo la 
lesión de los tejidos subyacentes (fig. 41-1.1).
➍ Peritoneo. Se identifica el peritoneo 
entre los vientres del músculo recto mayor 
del abdomen, se sujeta con dos pinzas finas o 
hemóstatos y se abre en forma cortante. De 
manera similar, esta incisión se extiende en 
dirección cefálica y caudal (fig. 41-1.2). Se 
colocan los dedos por debajo del peritoneo, 
elevándolo, para evitar una lesión intestinal. 
Conforme se extiende la incisión en dirección 
caudal, se puede identificar la cúpula vesical 
por la mayor vascularidad y grosor del peri-
toneo.
Además muchas veces se observa el uraco, 
que es vestigio del alantoides, en forma de un 
cordón blanco que se extiende desde la cúpula 
vesical hasta el ombligo en la línea media.
Durante el acceso abdominal, los planos 
de tejido entre la fascia, peritoneo y vísceras 
pierden claridad en caso de una cirugía pre-
via. En esta situación es necesario realizar un 
acceso gradual en capas para evitar lesionar un 
órgano. En una técnica se utilizan tijeras de 
Metzenbaum. Las puntas de la tijera se intro-
ducen entre las capas de los tejidos de manera 
que se puedan observar antes de cortar. De esta 
manera se reduce el riesgo de seccionar la por-
ción más gruesa del intestino o la vejiga.
➎ Campo quirúrgico. Después de ingresar 
a la cavidad abdominal se aplica un separador 
de autorretención para separar los músculos de 
la pared abdominal, el intestino y el epiplón. 
En la laparotomía húmeda se colocan espon-
jas alrededor del intestino, que se orientan 
con delicadeza en sentido cefálico. En algunos 
casos es necesario realizar una adherenciólisis 
para liberar el intestino y retraerlo. Las valvas 
superiores del separador ayudan a mantener las 
asas fuera de la pelvis y el campo quirúrgico. 
Con los órganos pélvicos expuestos se puede 
proceder a la operación abdominal planeada.
➏ Cierre de la herida. Las aponeurosis se 
cierran de un extremo a otro utilizando un sur-
gete continuo con material de absorción tardía 
de calibre 0. Si la capa subcutánea mide menos 
de 2 cm de grosor, no se requiere cierre. Para el 
cierre de heridas más profundas se usa material 
de absorción tardía 4-0. La piel se cierra con 
puntos subdérmicos con material de absorción 
tardía 4-0 u otro método adecuado (cap. 40, 
p. 987).
POSOPERATORIO
Para casi todas las operaciones ginecológicas, la 
recuperación de una incisión abdominal cons-
tituye la porción más prolongada de la recupe-
ración posoperatoria. Las incisiones en la línea 
media causan dolor signifi cativo con la ambu-
lación, la tos y la respiración profunda. Como 
resultado, las mujeres sometidas a laparotomía 
tienen mayor riesgo de complicaciones trom-
bóticas y pulmonares posoperatorias. Por ese 
motivo, está indicada la prevención de dichas 
complicaciones como se describe en el capítulo 
39 (p. 948). Además, el restablecimiento a la 
función intestinal suele ser lento y deben vigi-
larse los signos de íleo paralítico.
FIGURA 41-1.2 Incisión del peritoneo.FIGURA 41-1.1 Incisión de la aponeurosis. 
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1022 Atlas de cirugía ginecológica
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Es importante señalar que la arteria y vena 
epigástricas inferiores, por lo general yacen 
por fuera del borde lateral del músculo recto 
mayor del abdomen y por debajo de las apo-
neurosis fusionadas de los músculos oblicuo 
menor y transverso abdominal (fi gs. 38-2 y 
38-3, págs. 919-920). Por lo tanto, al prolon-
gar la incisión en sentido más lateral, algunas 
veces se seccionan estos vasos. Cuando es nece-
saria la extensión, se identifi can y cauterizan o 
ligan estos vasos. Así se evita una hemorragia y 
la retracción de los vasos con una hemorragia 
ulterior. Además, también aumenta el riesgo 
de lesionar los nervios iliohipogástrico e ilioin-
guinal al prolongar la incisión en sentido late-
ral hasta los bordes del músculo recto mayor 
del abdomen (Ranh, 2010).
El borde superior de la incisión en la apo-
neurosis se sujeta con una pinza de Kocher a 
cada lado de la línea media. Se hace tracción 
en dirección cefálica y ligeramente ascendente. 
En la zona superior a la incisión inicial, en 
forma roma o cortante, se separa la vaina ante-
rior del recto mayor del adomen del mismo 
músculo que se encuentra subyacente. La apo-
neurosis se separa fácilmente de los vientres del 
músculo recto mayor del abdomen pero puede 
estar densamente adherida en la línea media. 
Varios nervios y vasos perforantes más peque-
ños atraviesan el espacio entre la vaina anterior 
del recto mayor del abdomen y el músculo 
como tal. Durante la disección se coagulan 
dichos vasos, sin lesionar los nervios. Sobre 
esta disección se ha creado una zona semicircu-
lar con un radio de casi 6 a 8 cm (fig. 41-2.2). 
Se hace una disección similar en la porción 
inferior de la incisión inicial.
➍ Músculo recto mayor del abdomen. 
Los vientres del músculo recto mayor del abdo-
men se separan en la línea media en forma 
lo general, son transitorias. Dos complicacio-
nes de la cirugía abdominal son la infección de 
la herida y la tromboembolia venosa, que se 
describen en el capítulo 39.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Después de la administración de una anes-
tesia general o regional adecuada, se coloca 
a la paciente en decúbito dorsal. Cuando es 
necesario, se corta el vello que cubre la región 
donde se planea realizar la incisión; se coloca 
una sonda de Foley; y se concluye la prepara-
ción abdominal.
➋ Planos cutáneo y subcutáneo. Dos a 
tres cm por arriba de la sínfi sis del pubis se 
hace una incisión transversa de 8 a 10 cm con 
sus bordes externos arqueados hacia arriba. La 
incisión se extiende profundamente con bisturí 
electroquirúrgico a través de los planos subcu-
táneos hasta alcanzar la aponeurosis anterior 
del músculo recto mayor del abdomen.
➌ Aponeurosis. Se incide la hoja ante-
rior de la vaina del recto mayor del abdomen 
en forma transversa en la línea media. En el 
punto de la incisión, la hoja anterior de la 
vaina del recto mayor está constituida por lo 
general por dos planos visibles, las aponeurosis 
de los músculos oblicuos mayores y una capa 
fusionada que contiene las aponeurosis de los 
oblicuos menores y el transverso abdominal 
(fi g. 38-2, p. 919). 
Por lo tanto, la extensión lateral de la inci-
sión en la vaina anterior del recto mayor del 
abdomen requiere corte transversal individual 
de cada plano (fig. 41-2.1).
41-2
Incisión de Pfannenstiel
Las incisiones de Pfannenstiel, Cherney y 
Maylard son transversas, se usan para ope-
raciones ginecológicas en el abdomen. De 
ellas, la de Pfannenstiel es la que se utiliza 
con myor frecuencia para las laparotomías en 
Estados Unidos. Como se revisa en el capí-
tulo 38 (p. 919), dado que la incisión sigue 
las líneas de Langer, de tensión en la piel, se 
pueden lograr resultados estéticos excelentes. 
Además, se observan tasas menores de dolor 
posoperatorio, dehiscencia de la aponeurosis y 
hernia incisional. Sin embargo, con frecuen-
cia no se recomienda el empleo de la incisión 
de Pfannenstiel en aquellos casos en que es 
indispensable un campo quirúrgico amplio o 
donde tal vez se requiera el acceso a la porción 
alta del abdomen. Finalmente, a causa de la 
disección de los planos aponeuróticos en los 
músculos oblicuos menores y mayores, existe 
el riesgo de que se acumule líquido purulento 
en dichos planos. Por tanto, en casi todos los 
casos de absceso o peritonitis se requiere una 
incisión media.
PREOPERATORIO
 ■ Consentimiento informado
Los riesgos generales vinculados con las inci-
siones transversas de la laparotomía son simi-
lares a los de las incisiones verticales (Sección 
41-1, p. 1020). Estas incisiones, no obstante, 
también conllevan el riesgo de lesión de los 
nervios abdominogenitales mayor y menor y 
del crural (cap. 40, p. 982). Esas lesiones afec-
tan más a menudo la actividad sensorial y, por 
FIGURA 41-2.1 Incisión de la capa aponeurótica más profunda.
FIGURA 41-2.2 La vaina del músculo recto mayor del abdomen se 
separa del músculo en el fondo.
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1023Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
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pacientes con una capa subcutánea de grosor 
mayor de 2 cm su cierre puede disminuir las 
tasas de infección y dehiscencia de la herida 
quirúrgica. La piel puede cerrarse con grapas 
o sutura subcutánea con material de absorción 
lenta 4-0 u otros apropiados para cerrar la piel.
POSOPERATORIO
La evolución posoperatoria de las incisiones 
transversas bajas es semejante a la descrita para 
las incisiones medias (Sección 41-1, p. 1021).
través de la incisión vertical, se identifi ca la 
cúpula vesical durante la sección del peritoneo 
en sentido caudal para evitar una cistostomía. 
Una vez que se tiene acceso a la cavidad abdo-
minal, el cirujano puede llevar a cabo la ope-
ración planeada.
➏ Cierre de la herida. Al concluir la 
porción intraabdominal de la operación, se 
inicia el cierre de la incisión. No se requiere 
el cierre del peritoneo visceral o parietal (cap. 
40, p. 986). El plano aponeurótico se cierra 
suturando con surgete continuo con sutura 
de absorción lenta calibre 0 (fig. 41-2.4). En 
roma o cortante. Los músculos piramidales del 
abdomen, localizados en un plano superfi cial 
respecto al recto mayor del abdomen, suelen 
requerir corte en la línea media.
➎ Peritoneo. Al separar el músculo recto 
mayor del abdomen, se identifi ca el perito-
neo como película delgada, se sujeta con dos 
hemóstatos y se realiza una incisión con ins-
trumento cortante. La incisión peritoneal se 
extiende en dirección cefálica y caudal (fig. 
41-2.3). La elevación del peritoneo durante su 
incisión reduce el riesgo de lesionar el intestino 
situado debajo. De manera similar al acceso a 
FIGURA 41-2.3 Incisión del peritoneo. FIGURA 41-2.4 Cierre de la aponeurosis.
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1024 Atlas de cirugía ginecológica
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de material de absorción lenta calibre 0 a la 
cara interna de la hoja inferior de la aponeu-
rosis (fig. 41-3.2). Para evitar una osteítis u 
osteomielitis del pubis, los tendones no deben 
fi jarse directamente a la sínfi sis del pubis. Se 
cierra la aponeurosis con surgete continuo con 
material de absorción lenta calibre 0. En las 
pacientes con una capa subcutánea mayor de 
2 cm, el cierre de tal capa reduce la probabi-
lidad de infección y dehiscencia de la herida. 
La piel se cierra con grapas, sutura subcuticu-
lar con material absorbible 4-0 o alguna otra 
técnica. 
POSOPERATORIO
La evolución posoperatoria de las incisiones 
transversas bajas es igual a la descrita para las 
incisiones medias (Sección 41-1, p. 1020).
cefálica, se sujeta el peritoneo con dos hemós-
tatos y se incide en forma cortante. Esta inci-
sión se extiende en forma lateral. 
Una vez que se accede a la cavidad abdo-
minal, se puede proceder a la operación pla-
neada. Sin embargo,es importante señalar que 
el riesgo de lesionar un nervio, principalmente 
el femoral, aumenta cuando se utilizan retrac-
tores de autorretención dentro de esta incisión 
que por lo general es más amplia. Esto tam-
bién aplica para la incisión de Maylard. Es 
importante tener cuidado para cerciorarse de 
que las hojas laterales penetran justo debajo de 
los bordes de la incisión.
➌ Cierre de herida quirúrgica. Durante 
el cierre de la herida quirúrgica se fi jan los 
extremos cortados de los tendones del recto 
mayor del abdomen con puntos separados 
41-3
Incisión de Cherney
La incisión abdominal de Cherney es trans-
versa, similar a la de Pfannenstiel en sus pri-
meros pasos. Después de que se abre la vaina 
anterior del recto mayor del abdomen se cortan 
en forma transversa los tendones del múscu-
lo recto mayor del abdomen y el piramidal del 
abdomen 1 a 2 cm por arriba de la inserción en 
la sínfi sis del pubis. Esos músculos se elevan 
en dirección cefálica para permitir el acceso al 
peritoneo.
Esta incisión ofrece mayor espacio quirúr-
gico así como acceso al espacio de Retzius y, 
por tanto, puede ser una opción primaria en 
casos donde se espera que esto sea necesario. 
Además, una incisión de Pfannenstiel puede 
convertirse a la de Cherney cuando surge la 
necesidad inesperada de espacio quirúrgico 
adicional.
PREOPERATORIO
La preparación y el consentimiento informado 
antes de una incisión de Cherney son similares 
a los de una incisión de Pfannenstiel (Sección 
41-2, p. 1022).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Pasos iniciales. Los pasos iniciales son 
similares a los de la incisión de Pfannenstiel 
(Sección 41-2, pasos 1 al 3, p. 1022). De esta 
manera, se realiza una incisión transversal en la 
piel iniciando 2 o 3 cm por arriba de la sínfi sis, 
la fascia se secciona de manera transversal por 
capas y la vaina del recto mayor del abdomen 
se diseca separándola de los vientres del mismo 
músculo. Sin embargo, después de estos pasos, 
las técnicas difi eren.
➋ Aponeurosis. La incisión de la aponeu-
rosis expone al músculo recto mayor del abdo-
men y al piramidal que es más pequeño, de 
forma triangular, y yace en una ubicación más 
caudal y superfi cial. Se introducen los dedos 
por arriba de la sínfi sis del pubis debajo de los 
tendones del recto mayor del abdomen hacia 
el espacio de Retzius, conocido también como 
espacio prevesical o espacio retropúbico. Esta 
disección roma se inicia en la porción lateral 
y se extiende hacia la línea media. Los dedos 
dentro ejercen presión en sentido dorsal con-
tra la vejiga. De esta manera se separan los 
tendones alejándolos de la vejiga para dismi-
nuir la probabilidad de una cistostomía acci-
dental durante la sección de los tendones. Se 
cortan los tendones de ambos músculos de 1 
a 2 cm por arriba de la sínfi sis del pubis (fig. 
41-3.1). Se elevan los músculos en dirección 
FIGURA 41-3.1 Corte transversal del tendón.
FIGURA 41-3.2 Cierre de la herida.
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1025Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
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calibre 0, 1 a 2 cm del borde cortado del múscu-
lo y aponeurosis para reforzar la inserción de 
la vaina anterior al músculo recto mayor del 
abdomen. Este refuerzo se realiza en sentido 
tanto cefálico como caudal del músculo sec-
cionado y mejora la reaproximación muscular 
durante el cierre de la incisión (fig. 41-4.2).
➌ Peritoneo. El peritoneo se toma con dos 
pinzas hemostáticas y se realiza una incisión 
que se extiende en sentido lateral (fi g. 41-4.2). 
Una vez que se logra el acceso a la cavidad 
peritoneal, se procede con la cirugía planeada. 
Como ya se mencionó respecto de la incisión 
de Cherney, es necesario combinar un retrac-
tor de autorretención con una incisión de 
Maylard para reducir el riesgo de compresión 
de los nervios femoral o genitofemoral.
➍ Cierre de la herida. En el cierre de la 
incisión, la aponeurosis se une con surgete 
continuo de material de absorción lenta, cali-
bre 0. El cierre de la aponeurosis reaproxima 
adecuadamente las fi bras musculares cortadas 
y, en consecuencia, los vientres musculares 
cortados no se suturan directamente para unir-
los. En las pacientes con una capa subcutánea 
mayor de 2 cm, el cierre de la misma reduce 
la frecuencia de infección y dehiscencia de la 
herida. La piel se cierra con grapas, sutura sub-
cutánea con material de absorción lenta 4-0 o 
alguna otra técnica.
POSOPERATORIO
La evolución posoperatoria de las incisiones 
transversas bajas es similar a la descrita para las 
de línea media (Sección 41-1, p. 1021).
res a los de la de Pfannenstiel (Sección 41-2, 
p. 1022).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Pasos iniciales. Son similares a los de la 
incisión de Pfannenstiel (Sección 41-2, pasos 
1 al 3, p. 1022). De esta manera, se realiza 
una incisión transversal en la piel, iniciando 2 
o 3 cm por arriba de la sínfi sis del pubis y la 
aponeurosis se secciona de manera transversal 
por capas. Sin embargo, después de estos pasos 
las técnicas difi eren.
La arteria y vena epigástricas yacen en 
ubicación posterolateral respecto de los vien-
tres del recto mayor del abdomen. En ambos 
lados, se identifi can, ligan y cortan esos vasos, 
paso que evita su lesión y hemorragia cuando 
se corta en forma transversal el músculo recto 
mayor del abdomen.
➋ Músculo recto mayor del abdomen. 
El músculo recto mayor del abdomen se diseca 
con técnica roma para separarlo de la aponeu-
rosis transversal y el peritoneo. Es impor-
tante señalar que debajo del nivel de la línea 
arqueada, no existe vaina del recto mayor del 
abdomen detrás del mismo (fi g. 38-2, p. 919). 
El cirujano desliza los dedos detrás de los vien-
tres del músculo recto mayor del abdomen y a 
continuación los secciona con un bisturí elec-
troquirúrgico (fig. 41-4.1). A diferencia de la 
incisión de Pfannenstiel, no se diseca la vaina 
anterior respecto del músculo subyacente. Por 
lo contrario, se colocan puntos separados o de 
colchonero con material de absorción lenta, 
41-4
Incisión de Maylard
La incisión de Maylard difi ere principalmente 
de las de Pfannenstiel y Cherney porque se 
cortan en forma transversa los vientres del 
músculo recto mayor del abdomen. La prin-
cipal ventaja de esta incisión es el mayor espa-
cio quirúrgico que ofrece. Por ello, a menudo 
se elige en casos en que se requiere un mayor 
acceso a la pelvis. La incisión de Maylard es 
más difícil desde el punto de vista técnico por 
la necesidad de aislar y ligar las arterias epi-
gástricas inferiores y tampoco se utiliza con 
mucha frecuencia por el temor a un mayor 
dolor en el posoperatorio, menor fuerza de 
la pared abdominal, tiempo quirúrgico más 
prolongado e incremento de la morbilidad 
por fi ebre. No obstante, en los estudios clí-
nicos aleatorizados no se han demostrado 
estos temores (Ayers, 1987; Giacalone, 2002). 
La incisión de Maylard se debe evitar en las 
pacientes con sección de los vasos epigástricos 
superiores, puesto que el músculo recto mayor 
del abdomen queda con una irrigación insufi -
ciente. Asimismo, las pacientes con una vas-
culopatía periférica pronunciada muchas veces 
sólo tienen las arterias epigástricas inferiores 
como circulación colateral de las extremidades 
inferiores y su ligadura provoca claudicación 
(Salom, 2007).
PREOPERATORIO
La preparación y el consentimiento informado 
previos a una incisión de Maylard son simila-
FIGURA 41-4.1 Corte transversal del músculo recto mayor del abdo-
men.
FIGURA 41-4.2 Colocación de material de sutura a través del músculo 
recto mayor del abdomen y la aponeurosis, e incisión peritoneal.
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incisión de Pfannenstiel. Los casos de quistes 
en extremo grandes o aquellos donde hay gran 
preocupación en cuanto al cáncer, pueden 
requerir una incisiónvertical. 
Las incisiones verticales permiten el acceso 
adecuado a la parte superior del abdomen 
cuando es necesario explorar un cáncer ová-
rico, y ofrecen un amplio espacio quirúrgico 
intraabdominal.
En caso de encontrar un cáncer, el líquido 
que se utiliza para el lavado de la pelvis y la 
porción superior del abdomen se recolecta y 
guarda. Se exploran la porción superior del 
abdomen y la pelvis y se toma biopsia de 
cualquier excrecencia o zona sospechosa, cuyo 
material se envía para análisis en cortes con-
gelados. 
Se coloca un separador de autorretención 
en la incisión y se aíslan el intestino y el epi-
plón del campo quirúrgico con compresas. 
Se lleva a la vista el ovario con la colocación 
de compresas de laparotomía húmedas en el 
fondo del saco y debajo del ovario, lo que 
ayuda a disminuir al mínimo la contamina-
ción de la pelvis si se rompe el quiste durante 
su ablación.
➌ Incisión ovárica. El cirujano sostiene el 
ovario entre el pulgar y los dedos opuestos. A 
continuación, con bisturí o con la punta de 
una aguja electroquirúrgica, se realiza una inci-
sión en la cápsula ovárica que cubre la cúpula 
del quiste. Esta incisión se realiza sobre la 
superfi cie antimesentérica del ovario para evi-
tar disecar los vasos grandes de la base ovárica. 
Con cuidado se extiende la incisión profunda-
mente hasta el estroma ovárico al nivel de la 
pared del quiste pero sin ingresar a éste y rom-
perlo (fig. 41-5.1). A continuación se colocan 
pinzas de Allis sobre los bordes de la incisión 
de la cápsula ovárica.
➍ Disección del quiste. Se usa disección 
roma con la punta del dedo o el mango del bis-
hemorragia extensa o lesión del ovario, que 
requiera la ablación de la gónada. Además, 
con la cistectomía ovárica se pierde un grado 
variable de la reserva ovárica. Si se sospecha 
cáncer ovárico antes de la intervención quirúr-
gica, debe instruirse a las pacientes acerca de la 
posibilidad de una exploración quirúrgica, que 
incluya la necesidad de histerectomía, epiplec-
tomía y ablación de ambos ovarios (cap. 35, 
p. 868-869).
Muchas pacientes sometidas a una cistec-
tomía por patología ovárica padecen dolor. En 
la mayor parte de los casos la cistectomía es 
curativa, pero en otros el dolor persiste. Esto 
sucede principalmente en las mujeres con 
endometriosis concomitante. Por lo tanto, 
es importante explicar a las pacientes que la 
cistectomía no siempre alivia el dolor crónico.
 ■ Preparación de la paciente
En general no se requieren antibióticos en 
el preoperatorio. Si se necesita histerectomía 
durante la exploración ovárica, se pueden dar 
antibióticos en el transoperatorio.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Por la posibilidad de que se necesite una explo-
ración de la parte superior del abdomen si se 
encuentra cáncer, suele estar indicada la anes-
tesia general para este procedimiento intrahos-
pitalario. Se coloca a la paciente en decúbito 
dorsal, se prepara quirúrgicamente el abdomen 
y se inserta una sonda de Foley. Por la posible 
necesidad de una histerectomía si se encuentra 
cáncer, debe incluirse a la vagina en el proceso 
de preparación.
➋ Acceso abdominal. Casi todos los quis-
tes ováricos pueden extirparse a través de una 
41-5
Cistectomía ovárica
La resección de quistes ováricos suele acele-
rarse por síntomas o preocupación de un posi-
ble cáncer ovárico. En lugar de extirpar todo el 
ovario, el retiro del quiste puede ofrecer a las 
mujeres con alteraciones patológicas posible-
mente benignas la oportunidad de conservar la 
función hormonal y la capacidad reproductiva. 
Por eso los propósitos de la cistectomía ová-
rica incluyen manipulación suave de los teji-
dos para limitar la formación posoperatoria de 
adherencias y la reconstrucción de la anatomía 
ovárica normal para ayudar a la transferencia 
de óvulos a la trompa de Falopio.
En algunas pacientes se puede hacer una 
cistectomía por laparoscopia y no por laparo-
tomía (Sección 42-6, p. 1133). Varios estudios 
respaldan el uso seguro y efi caz de la laparos-
copia para este problema (Lin, 1995; Mais, 
1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Aunque 
casi siempre se prefi ere la laparoscopia, hay 
ciertos contextos donde su utilidad puede 
ser limitada. En general, cuando un quiste 
es grande, las adherencias limitan el acceso y 
la movilidad, o cuando el riesgo de cáncer es 
grande, debe usarse en su lugar la laparotomía. 
Como se resume en el capítulo 9 (p. 263), se 
sospecha cáncer cuando los quistes rebasan 
10 cm de diámetro, hay ascitis concomitante 
y elevación de los marcadores tumorales séri-
cos preoperatorios, y el contenido del quiste 
parece complejo o sus bordes son irregulares 
en los estudios de imagenología.
PREOPERATORIO
 ■ Consentimiento informado
Además de los riesgos propios de la laparoto-
mía, el principal riesgo de la cistectomía es una 
FIGURA 41-5.1 Incisión en el ovario. FIGURA 41-5.2 Disección del quiste.
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1027Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
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extremadamente adelgazadas, este tejido debe 
conservarse siempre que sea posible.
➏ Cierre ovárico. Se cierra por planos el 
lecho ovárico utilizando material de sutura de 
absorción lenta, 3-0 o 4-0, con lo que se une 
el tejido gonadal que antes rodeaba el quiste a 
ambos lados (fig. 41-5.3). En casos en los que 
se ha adelgazado la superfi cie ovárica, no debe 
hacerse pasar la punta de la aguja a través de 
la cápsula porque la exposición resultante de la 
superfi cie ovárica puede aumentar la forma-
ción de adherencias.
La incisión ovárica se cierra con puntos 
subcorticales continuos (a semejanza de las 
suturas subdérmicas) con material de absor-
ción lenta, 4-0 o 5-0.
➐ Cierre de la incisión. Se retiran las 
compresas de laparotomía del fondo del saco y 
se irriga la pelvis copiosamente con una solu-
ción isotónica, como la de Ringer con lactato. 
La irrigación adquiere mayor importancia en 
caso de rotura de un quiste ovárico. Por ejem-
plo, cuando se derrama líquido de un teratoma 
quístico maduro (dermoide) y no se atiende, 
muchas veces causa una peritonitis química. 
Dependiendo de la preferencia del cirujano y 
la anatomía de la paciente, se puede colocar 
una barrera alrededor del ovario. Se retiran las 
compresas restantes y el separador y se cierra la 
incisión abdominal.
POSOPERATORIO
Después de la operación, los cuidados son 
similares a los descritos para la laparotomía en 
general (Sección 41-1, p. 1021).
los dedos y la pared del quiste para permitir 
una mejor tracción.
➎ Ablación del quiste. Una vez que se 
retira el quiste, se puede enviar el material 
al departamento de patología para su análisis 
transoperatorio por cortes congelados. Se revisa 
el lecho ovárico y se coagulan por electrociru-
gía los puntos sangrantes. En casos donde los 
quistes grandes han distendido y adelgazado la 
superfi cie del ovario, se puede retirar en forma 
cortante el exceso de la cápsula. Esta ablación 
se hace para restablecer la anatomía ovárica 
normal. Sin embargo, puesto que los folículos 
ováricos están contenidos incluso en cápsulas 
turí para alcanzar un plano de disección entre 
la pared del quiste y el resto del estroma ová-
rico (fig. 41-5.2). En ciertos casos, las adhe-
rencias obliteran el plano de disección y puede 
ser necesario hacerla en forma cortante con 
tijeras. Mientras un ayudante hace tracción 
suave en las pinzas de Allis en dirección contra-
ria a la pared del quiste, el cirujano coloca sus 
dedos apenas arriba del plano de disección en 
avance e impulsa el quiste en dirección opuesta 
a las pinzas de Allis. Tal acción de tracción y 
contratracción en el plano de disección ayuda 
a lograrla. Como la superfi cie de la pared del 
quiste puede ser lisa y resbalosa, el cirujano 
puede colocar una gasa delgada doblada entre 
FIGURA 41-5.3 Cierre del ovario.
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1028 Atlas de cirugía ginecológica
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la paciente en decúbito dorsal, se inserta una 
sonda de Foley y se lleva a cabo la preparación 
quirúrgica del abdomen.
➋ Acceso abdominal. Se puede usar una 
incisión transversa o vertical en el abdomen para 
la ooforectomía. Los factores clínicos como el 
tamaño del ovario y el riesgo de cáncer infl u-
yen en esta selección (Sección 41-1, p. 1020).
➌ Exposición. Después del acceso al abdo-
men se coloca un separador de autorretención 
como el de O’Connor-O’Sullivan o el de 
Balfour. Se exploran la pelvis y el abdomen en 
forma visual y manual y se aísla el intestino del 
campo quirúrgico con compresas. Los anexos 
afectados se sujetan y elevan respecto de la pel-
vis. Si se encuentran adherencias extensas se 
restablecen las relaciones anatómicas normales.
➍ Localización del uréter. Por la estre-
cha proximidad del uréter con el ligamento 
infundibulopélvico, se identifi ca el primero 
antes que cualquier colocación de las pinzas. 
En muchos casos, es posible observar el uréter 
debajo del peritoneo de la pared abdominal 
posterior. En otros casos, el peritoneo se abre 
directamente para aislar el uréter.
➎ Mesoovario. Los anexos se elevan res-
pecto de la pelvis y se revisa visualmente. Si se 
sospecha cáncer, se obtiene líquido por lavado 
pélvico y se conserva hasta concluir el análi-
sis de la muestra del ovario afectado en cortes 
congelados. Se colocan dos pinzas de Babcock 
en puntos equidistantes a lo largo de la trompa 
de Falopio y un ayudante las extiende y separa 
del ovario. Se eleva el ovario y aplica tensión 
suave en dirección opuesta a la trompa (fig. 
41-6.1), lo que extiende efi cazmente el me-
soovario. 
debe comentarse específi camente durante el 
proceso de consentimiento informado. 
Los quistes ováricos son la indicación más 
frecuente de una ooforectomía. Puesto que es 
posible encontrar un cáncer, es importante 
informar a las pacientes sobre los pasos de 
la estadifi cación quirúrgica del cáncer ová-
rico. Asimismo, cuando un quiste maligno 
se rompe y derrama su contenido, la paciente 
debe conocer sus posibles efectos negativos 
sobre el pronóstico.
Por último, muchas pacientes sometidas a 
una ooforectomía por alguna patología ová-
rica, padecen dolor concomitante. En la mayor 
parte de los casos, la extirpación del ovario es 
curativa, pero en otros el dolor persiste no obs-
tante la cirugía.
 ■ Preparación de la paciente
A menos que se identifi que un absceso ová-
rico, no es necesario administrar profi laxis 
con antimicrobianos. El American College of 
Obstetricians and Gynecologists (2009a) no 
recomienda la profi laxis con antibióticos para 
mujeres sometidas a una laparotomía explo-
radora. Cuando se necesita una histerectomía 
durante la estadifi cación ovárica, se adminis-
tran antibióticos transoperatorios (cuadro 
39-6, p. 959).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
La ooforectomía realizada por laparotomía 
suele requerir anestesia general para permitir 
la exploración de la porción superior del abdo-
men si se encuentra un cáncer. Después de 
la administración de la anestesia, se coloca a 
41-6
Ooforectomía
La ablación de un ovario suele hacerse median-
te laparoscopia. Sin embargo, está indicada la 
laparotomía cuando hay gran posibilidad de 
encontrar un cáncer, si el ovario es mayor de 8 a 
10 cm o se prevé encontrar adherencias sig-
nifi cativas. 
En muchos de esos casos se hace una sal-
pingooforectomía, como se presentó en la Sec-
ción 41-12 (p. 1048). Pero, cuando se desea 
fecundidad futura, se conserva la trompa de 
Falopio siempre que sea posible.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
La ooforectomía se hace por lo general para 
retirar alteraciones patológicas ováricas que se 
identifi caron por ecografía transvaginal o trans-
abdominal. En pacientes con anatomía mal 
defi nida, las imágenes por resonancia mag-
nética (MR) agregan información adicional. 
Como se describió en los capítulos 35 y 36 
(pp. 861 y 879), cuando se sospecha cáncer se 
pueden cuantifi car los marcadores tumorales 
antes de la operación.
 ■ Consentimiento informado
En general las complicaciones graves de la 
ooforectomía son bajas y similares a las de 
otras operaciones intraabdominales e incluyen 
lesión de órganos, hemorragia, infección de 
herida quirúrgica y las propias de la anestesia. 
Además, es pequeño el riesgo de lesión de una 
trompa de Falopio o uréter adyacente, pero 
FIGURA 41-6.1 Pinzamiento del mesoovario. FIGURA 41-6.2 Ablación del ovario.
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POSOPERATORIO
La recuperación de la paciente por lo gene-
ral ocurre sin complicaciones y es similar a 
la descrita para la laparatomía (Sección 41-1, 
p. 1021). En mujeres de edad reproductiva, 
cuando sólo se extirpa un ovario se conserva 
la función hormonal y reproductiva. No obs-
tante, cuando se retiran ambos, se presentará 
la menopausia quirúrgica y puede considerarse 
la reposición hormonal, como se describe en el 
capítulo 22 (p. 585).
Se colocan pinzas de Pean o de otro tipo en 
pares, una para cerrar la pared ovárica y la otra 
a través del mesoovario distal. El tejido entre 
las pinzas se corta con tijera y se liga con sutura 
de absorción lenta 2-0 antes de colocar el 
siguiente par de pinzas. Otro método, en espe-
cial ante quistes grandes, consiste en colocar 
pinzas seriadas a través del mesoovario en una 
línea que se dirige al útero (fig. 41-6.2). Se 
toman pequeñas porciones de tejido para evitar 
plegamientos de la trompa de Falopio. Una vez 
que se coloca la pinza medial a través del liga-
mento ovárico, se pueden usar tijeras de Mayo 
curvas para cortar entre las pinzas y ovario. El 
ovario liberado se retira del campo quirúrgico 
y se envía al departamento de patología para 
su estudio. A continuación se ligan las pinzas 
del mesoovario. En caso de sospecha de cáncer 
se solicita un corte congelado transoperatorio.
➏ Cierre de la herida quirúrgica. Se 
retiran el separador y las compresas del abdo-
men y se cierra la incisión, como se describe 
en la Sección 41-1 (p. 1020) o 41-2 (p. 1021).
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1030 Atlas de cirugía ginecológica
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Después de la administración de la anestesia, 
se coloca a la paciente en decúbito dorsal o 
en posición de litotomía dorsal baja, se lleva a 
cabo la preparación quirúrgica del abdomen y 
se vacía la vejiga.
➋ Minilaparotomía. Para la mayoría de las 
pacientes es sufi ciente una incisión de mini-
laparotomía de 3 a 5 cm al nivel del fondo 
uterino y se siguen los pasos descritos en la 
Sección 41-2 (p. 1022) para el acceso abdo-
minal. 
Los separadores de Richardson o Army-
Navy pequeños proveen visión adecuada en la 
mayor parte de los casos. Cuando la paciente 
se encuentra en posición de litotomía dor-
sal baja, se utiliza un manipulador uterino o 
una barra con esponja vaginal para facilitar la 
observación de las salpinges.
➌ Identificación de las trompas de 
Falopio. Un motivo frecuente de fracaso de 
la esterilización es la ligadura de una estruc-
tura equivocada, por lo general el ligamento 
redondo. Por tanto, se requieren la identifi ca-
ción y el aislamiento de la trompa de Falopio 
antes de la ligadura y el envío de los segmen-
tos de trompa para confi rmación por estudio 
histopatológico. En algunas mujeres, en espe-
cial aquellas con adherencias tubarias vincula-
das, este paso puede constituir un reto. 
Al inicio se identifi ca el fondo uterino. Al 
nivel de los cuernos, la inserción de la trompa 
de Falopio yace detrás de la del ligamento 
redondo, orientación que puede guiar inicial-
mente al cirujano a la estructura correcta. Se 
usa una primera pinza de Babcock para elevar 
la trompa de Falopioen ubicación proximal, 
en tanto con una segunda se sujeta la trompa 
en su porción distal. Después se desplaza la 
primera pinza y se coloca en ubicación dis-
tal a la segunda. A continuación se retira la 
segunda y nuevamente se coloca en un sitio 
distal respecto de la primera. De esta manera el 
cirujano “avanza” a lo largo de la trompa para 
alcanzar la ampolla e identifi car la fi mbria.
trual y se utiliza algún método anticonceptivo 
efectivo hasta el momento de la cirugía.
 ■ Consentimiento informado 
Se puede alentar a las mujeres en el sentido 
de que la salpingectomía parcial es un método 
efi caz de esterilización. Son comunes las tasas 
de embarazo menores de 2%. Los descuidos 
pueden ser consecuencia de la recanalización 
tubaria o errores de la técnica, como la liga-
dura de una estructura equivocada. 
La esterilización tubaria es un procedi-
miento quirúrgico seguro y las tasas de compli-
caciones son menores de 2% (Pati, 2000). De 
ellas, las complicaciones anestésicas, las lesio-
nes de órganos y la infección, son las más fre-
cuentes. Además, si bien el embarazo es poco 
frecuente después de la esterilización, cuando 
ocurre es alto el riesgo de que sea ectópico, lo 
que ocurre en casi 30% de los casos (Peterson, 
1996; Ryder, 1999). Sin embargo, puesto que 
la esterilización tubaria es un método de anti-
concepción muy efi caz, el riesgo global de em-
barazo es bajo y, por tanto, también lo es el de 
embarazo ectópico. 
Además de los riesgos físicos, un pequeño 
porcentaje de mujeres experimenta arrepen-
timiento después de la esterilización (cap. 5, 
p. 145). En varios estudios, las tasas de arre-
pentimiento alcanzaron 15% (Hillis, 1999; 
Trussell, 2003). Por ese motivo, antes de la 
intervención quirúrgica se debe informar a la 
mujer del riesgo de arrepentimiento, que el 
procedimiento es permanente y de los méto-
dos alternativos y efi caces de anticoncepción 
a largo plazo.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
La salpingectomía parcial de intervalo es, por 
lo general, un procedimiento ambulatorio 
que se hace bajo anestesia general o regional. 
41-7
Salpingectomía parcial 
de intervalo
La salpingectomía parcial de intervalo es simi-
lar a la salpingectomía del segmento medio 
en el puerperio y difi ere sobre todo en el 
momento en que se realiza el procedimiento 
quirúrgico y el método de acceso abdominal. 
A diferencia de la esterilización puerperal, 
después del parto o aborto, la denominación 
de intervalo señala su realización sin relación 
temporal con el embarazo. En consecuencia, 
en la mayoría de las pacientes sometidas a este-
rilización de intervalo el útero es pequeño y 
yace dentro de los confi nes de la pelvis. Así, 
el acceso a las trompas de Falopio se lleva a 
cabo por vía laparoscópica o por una incisión 
transversa baja en la pared abdominal. 
En general, la salpingectomía parcial de 
intervalo consiste en la ablación del segmento 
medio de la trompa de Falopio y los extremos 
cortados se sellan por fi brosis y reperitoniza-
ción. Los métodos más usados de esterilización 
de intervalo incluyen las técnicas de Parkland, 
Pomeroy y Pomeroy modifi cada (American 
College of Obstetricians and Gynecologists, 
2003). Rara vez se usan las técnicas de Irving 
y Uchida. Las principales desventajas de estas 
dos últimas técnicas son la mayor disección, el 
tiempo quirúrgico más prolongado y la posibi-
lidad de lesión del mesosalpinge. 
De los métodos de esterilización tubaria, 
rara vez se elige la salpingectomía parcial de 
intervalo por laparotomía y en Estados Unidos 
sólo 4% de las mujeres que decide esterilizarse 
se somete a ese procedimiento (Peterson, 
1996). Se emplean más a menudo técnicas 
laparoscópicas, sobre todo por las ventajas 
posoperatorias vinculadas (Sección 42-1). En 
consecuencia, se selecciona por lo general la 
salpingectomía parcial de intervalo en casos en 
que tal vez no esté indicada la laparoscopia, 
como en mujeres con adherencias extensas, 
aquellas con enfermedad pélvica concomi-
tante que dicta una laparotomía, o situaciones 
donde se carece de equipo o destreza quirúr-
gica en laparoscopia.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Al igual que con cualquier técnica de esterili-
zación, es necesario excluir la posibilidad de 
embarazo antes del procedimiento, cuantifi -
cando la gonadotropina coriónica humana β 
(hCG-β) en orina o suero. Asimismo, para 
limitar la posibilidad de un producto de la 
concepción precoz durante la fase lútea que 
no sea detectado, el procedimiento se lleva a 
cabo durante la fase folicular del ciclo mens-
FIGURA 41-7.1 Método de Parkland: se crea una abertura en 
el mesosalpinge.
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Pomeroy. En primer término, se liga la por-
ción proximal de la trompa (fig. 41-7.4). Los 
extremos largos del material de sutura se anu-
dan alrededor del asa de la trompa de Falopio, 
como en el método de Pomeroy (fi g. 41-7.3). 
A continuación se corta el asa a 0.5 cm de la 
ligadura.
❽ Método de Uchida. Primero se separa la 
serosa tubaria de la muscular por la inyección 
subserosa de solución salina con adrenalina 
(1:100 000). Se hace una incisión longitudi-
nal en la serosa distendida sobre su superfi cie 
opuesta al mesosalpinge. Se sujeta la serosa 
peritoneal y se diseca de la muscular tubaria 
subyacente. Después de esta disección, se liga 
➏ Método de Pomeroy. Esta técnica 
implica sujetar y elevar un segmento interme-
dio de la trompa de 2 cm, ligar el asa con cat-
gut simple o crómico de 2-0 y después, cortar 
la porción distal de la misma (fig. 41-7.3). La 
absorción rápida del material de sutura des-
pués de la operación hace que los extremos 
ligados se separen, con un espacio resultante 
de 2 a 3 cm entre ambos.
❼ Método modificado de Pomeroy. Se 
han descrito muchas modifi caciones de la téc-
nica de Pomeroy. En una se crea un espacio 
avascular en el mesosalpinge a la mitad de la 
trompa. A través de ese espacio se pasa mate-
rial de sutura, en forma similar al método de 
➍ Método de Parkland de ligadura 
tubaria. En el punto medio de la trompa de 
Falopio se identifi ca un espacio avascular en el 
mesosalpinge y se coloca un hemóstato direc-
tamente debajo de la trompa. El sitio seleccio-
nado permitirá la resección de un segmento de 
2 cm que no incluye la fi mbria, cuya ligadura 
lleva a un mayor riesgo de recanalización tuba-
ria y tasas de fracaso más altas.
Se hace avanzar de manera roma el hemós-
tato a través del mesosalpinge mientras se 
aplica contratracción con el dedo índice. Otra 
vez se hace avanzar a través del defecto, el he-
móstato se abre suavemente para expandir la 
abertura (fig. 41-7.1). Se coloca el extremo de 
una ligadura de catgut crómico 2-0 en la punta 
del hemóstato y se hace pasar a través de la 
abertura, lo que se repite. Se eleva la porción 
distal del segmento medio y se anuda la sutu-
ra distal. Esa elevación permite obtener un seg-
mento tubario más grande y ayuda a mantener 
los extremos cortados bastante separados. Se 
anuda la segunda ligadura alrededor de la por-
ción proximal de la trompa de Falopio.
➎ Ablación tubaria. Se inserta la punta de 
una tijera de Metzenbaum a través del defecto 
del mesosalpinge y se corta la porción proxi-
mal de la trompa. Se deja un pedículo de 0.5 
cm para asegurar que la estructura no se des-
lice a través de su ligadura (fig. 41-7.2). Se 
diseca en forma cortante la cara inferior de la 
trompa del mesosalpinge hacia la ligadura dis-
tal, liberando a la trompa del mesosalpinge. El 
extremo distal se corta dejando un pedículo de 
0.5 cm y se obtiene un segmento adecuado de 
unos 2 cm de salpinge. Se verifi ca la hemosta-
sia de los pedículos y el mesosalpinge y poste-
riormente se repite el procedimiento en el otro 
lado. Los segmentos tubarios se envían para su 
evaluación histológica.
FIGURA41-7.2 Método de Parkland: resección tubaria. 
FIGURA 41-7.3 Método de Pomeroy. FIGURA 41-7.4 Método de Pomeroy modificado.
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1032 Atlas de cirugía ginecológica
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❿ Cierre de la herida quirúrgica. La 
herida se cierra como en otras incisiones trans-
versas abdominales (Sección 41-2, p. 1023).
POSOPERATORIO
La recuperación después de una minilaparoto-
mía por lo general es rápida y sin complica-
ciones, y las mujeres pueden reiniciar su dieta 
regular y las actividades según las toleren. La 
esterilización es inmediata después de la ope-
ración y se puede reiniciar el coito a criterio 
de la paciente. Además del arrepentimiento, el 
riesgo de secuelas físicas o psicológicas a largo 
plazo es bajo.
nos se hace una incisión de 1 cm en la serosa 
uterina de la pared posterior (fig. 41-7.6). 
Desde esa incisión se utiliza un hemóstato para 
hacer un conducto dentro del miometrio, que 
crea una bolsa de 1 a 2 cm que yace en la pro-
fundidad respecto de la serosa, pero paralela 
a ella. Los dos extremos libres de la ligadura 
del muñón proximal se montan en una aguja 
curva, que se introduce en el túnel miometrial 
y sale hacia la serosa uterina. Se retira la aguja 
y se hace tracción sobre la sutura, que jala el 
muñón tubario proximal hacia el interior de 
la bolsa. Se anuda el material de sutura por 
fuera de la serosa. La abertura del conducto se 
cierra alrededor de la trompa mediante puntos 
separados con material absorbible 2-0.
un segmento intermedio de trompa de Falopio 
disecada de 5 cm y se aplican puntos en la zona 
proximal y distal con catgut crómico o simple 
2-0 y después se extirpa dicho segmento. Los 
bordes de la serosa se unen con ocultamiento 
del extremo cortado proximal y la exterioriza-
ción del extremo distal (fig. 41-7.5) (Zurawin, 
2011).
➒ Método de Irving. La técnica de Irving 
se inicia de manera similar al método de 
Parkland. No obstante, después de que se hace 
el nudo en el segmento tubario proximal, se 
dejan las hebras largas. El segmento distal se 
liga y el segmento tubario intermedio se sec-
ciona como ya se describió. Cerca de los cuer-
FIGURA 41-7.5 Método de Uchida.
FIGURA 41-7.6 Método de Irving.
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1033Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
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tratados por laparotomía se trata de un proce-
dimiento intrahospitalario y requiere anestesia 
general. La paciente se coloca en decúbito dor-
sal, se inserta la sonda de Foley y se prepara el 
abdomen para cirugía.
➋ Acceso abdominal. Casi todas las ope-
raciones de salpingectomía por laparotomía 
se abordan con una incisión de Pfannenstiel 
(Sección 41-2, p. 1022).
➌ Salpingectomía. Una vez que se tiene 
acceso a los órganos pélvicos, se eleva y valora 
el anexo. Se coloca una pinza de Babcock 
rodeándola, lo que la separa del útero y del 
ovario, tal acción extiende el mesosalpinge 
(fig. 41-8.1).
Con inicio en el extremo distal o fi mbria 
de la trompa, se coloca una pinza de Kelly en 
un segmento de 2 cm de longitud del mesosal-
pinge, cerca de la trompa de Falopio. Se aplica 
otra pinza de manera similar, pero cerca del 
ovario. Esas pinzas ocluyen vasos que atravie-
san el mesosalpinge. A continuación, se corta 
con tijeras el mesosalpinge interpuesto.
➍ Ligadura vascular. Se liga cada pedículo 
vascular cerca del ovario con material de sutura 
de absorción lenta 2-0 o 3-0. Ese paso se repite 
en forma seriada y con cada pinzamiento se 
incorpora un segmento del mesosalpinge de 
2 cm de longitud. El avance se hace desde el 
extremo ampollar de la trompa hacia el útero.
La última pinza se coloca sobre el meso-
salpinge y la parte proximal de la trompa de 
Falopio. Después, se corta el mesosalpinge con 
tijeras y se libera la trompa del útero. Se liga 
el pedículo con material de sutura de manera 
similar.
➎ Cierre de la herida quirúrgica. Si el 
cirujano así lo desea, los pedículos vasculares 
expuestos pueden cubrirse con surgete con-
tinuo que une el peritoneo (fig. 41-8.2). Se 
Conservación de la fecundidad
La mayor parte de los estudios, no todos, 
muestra una tasa de fecundidad subsiguiente 
comparable cuando se hace salpingectomía 
o salpingostomía para tratar embarazo ectó-
pico (Bangsgaard, 2003; Clausen, 1996; Mol, 
1998; Tulandi, 1999). Se puede encontrar una 
exposición más amplia sobre la fecundidad y 
los resultados a largo plazo de estos procedi-
mientos en el capítulo 7 (p. 211). En presen-
cia de una trompa uterina contralateral sana, 
por tanto, la salpingectomía o salpingostomía 
no ofrece ventaja con respecto a la fecundi-
dad futura. Sin embargo, debe considerarse la 
salpingostomía como opción de tratamiento 
primario en el embarazo tubario en presencia 
de enfermedad de la trompa contralateral y 
deseo de fecundidad futura. Por desgracia, en 
algunos casos de rotura, la extensión del daño 
tubario o la hemorragia pueden limitar el res-
cate de la trompa y se requerirá salpingectomía.
 ■ Preparación de la paciente
Cuando se lleva a cabo por un embarazo 
tubario, cualquiera de estos procedimientos 
suele acompañarse de hemorragia abundante. 
Se obtiene una biometría hemática completa 
(BH) y se mide la gonadotropina coriónica 
humana β (hCG-β). También se obtiene el 
grupo sanguíneo y pruebas cruzadas cuando 
menos para dos unidades de paquete globu-
lar y otros productos hematológicos según sea 
necesario. La salpingectomía y la salpingosto-
mía se vinculan con bajas tasas de infección y, 
por ello, no suelen requerirse antibióticos en el 
preoperatorio.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
En casi todos los casos de embarazo ectópico 
41-8
Salpingectomía 
y salpingostomía
La salpingectomía implica la ablación de la 
trompa de Falopio con conservación del ova-
rio y se usa predominantemente en el trata-
miento del embarazo ectópico. Sin embargo, 
esta intervención quirúrgica también puede 
emplearse como método de esterilización o 
para ablación de hidrosalpinge a fi n de mejo-
rar las tasas de éxito de la fecundación in vitro 
(cap. 9, p. 273). La salpingostomía corresponde 
a una incisión lineal de la trompa de Falopio 
que suele usarse para retirar el contenido del 
embarazo ectópico.
La cirugía laparoscópica ofrece las ventajas 
de hospitalizaciones más breves, recuperacio-
nes más rápidas y menor dolor posoperatorio 
(Murphy, 1992; Vermesh, 1989). Por eso, en 
general se prefi ere el tratamiento laparoscó-
pico del embarazo ectópico. Como resultado, 
los métodos laparoscópicos para salpingecto-
mía y salpingostomía hoy sólo se reservan para 
pacientes con embarazos ectópicos rotos con 
inestabilidad hemodinámica o en quienes hay 
contraindicaciones para la laparoscopia. En esos 
casos la laparotomía ofrece un acceso más rá-
pido al abdomen para controlar la hemorragia.
PREOPERATORIO
 ■ Consentimiento informado
Casi todas las complicaciones vinculadas con 
la salpingectomía y salpingostomía ocurren en 
conjunción con el embarazo ectópico y el riesgo 
de hemorragia es notorio. Sin embargo, existe 
el riesgo de lesión del ovario ipsolateral, inde-
pendientemente de la indicación. En ciertos 
casos, cuando es grave, ese daño puede reque-
rir la ooforectomía concomitante. Además, la 
extensión de la patología tubaria hacia el ova-
rio muchas veces requiere ooforectomía.
Tejido trofoblástico persistente
Después de cualquier tratamiento quirúrgico 
del embarazo ectópico puede persistir el tejido 
trofoblástico. Los implantes residuales suelen 
afectar a la trompa de Falopio, pero se han 
encontrado implantes trofoblásticos extratuba-
rios en el epiplón y las superfi cies peritoneales 
pélvica y abdominal. Los implantes peritonea-
les suelen medir de 0.3 a 2.0 cm, con aspecto 
de nódulos de color rojo oscuro (Doss, 1998).
El riesgo de persistencia del tejido trofoblás-
tico es menorcon la salpingectomía comparada 
con la salpingostomía. Además, puesto que la 
fragmentación de la salpinge durante la salpin-
gectomía laparoscópica muchas veces deja tejido 
trofoblástico, el riesgo es menor con la salpin-
gectomía por laparotomía (Farquhar, 2005). FIGURA 41-8.1 Salpingectomía.
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1034 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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de largo, varía según el tamaño del embarazo. 
Los productos de la concepción se sujetan y 
extraen con delicadeza. Posteriormente se rea-
liza la hemostasia electroquirúrgica correspon-
diente y la incisión tubaria se deja para que 
cicatrice por segunda intención.
POSOPERATORIO
En las operaciones realizadas por embarazo 
ectópico, la salpingectomía o salpingostomía 
representa la interrupción del embarazo. Por 
ese motivo, debe valorarse el estado en cuanto 
al factor Rh de la paciente. La administración 
de 50 o 300 μg (1 500 UI) de inmunoglobu-
lina Rh0 [D] por vía intramuscular en las 72 h 
que siguen a la operación en mujeres Rh nega-
tivo puede aminorar el riesgo de isoinmuniza-
ción en embarazos futuros.
Dado el mayor riesgo de persistencia de 
tejido trofoblástico en pacientes que se some-
ten a salpingostomía, deben hacerse cuantifi -
caciones semanales seriadas de hCG-β hasta 
alcanzar cifras indetectables. Durante ese 
periodo debe usarse anticoncepción para evi-
tar la confusión entre un tejido trofoblástico 
persistente y un nuevo embarazo. 
El reinicio de las actividades y la dieta es 
similar al de aquellas pacientes con laparoto-
mía en general, como se revisa en la Sección 
41-1 (p. 1021).
usadas en la salpingostomía laparoscópica y se 
pueden revisar en la Sección 42-5 (p. 1131). 
Resumiendo, la salpinge dañada se levanta con 
pinzas de Babcock. A continuación se realiza 
una incisión a lo largo de su borde antime-
sentérico en el sitio del embarazo ectópico. La 
incisión, que por lo general es de 1 o 2 cm 
irriga la pelvis y se retiran los detritos sanguí-
neos y de tejidos. Se cierra la incisión abdo-
minal como se describe previamente en la 
Sección 41-2 (p. 1023).
➏ Salpingostomía. Las etapas quirúrgicas 
para la salpingostomía son semejantes a las 
FIGURA 41-8.2 Cierre peritoneal.
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1035Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
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TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
La resección cornual en cuña y la cornuosto-
mía por lo general se realizan bajo anestesia 
general, principalmente cuando se sospecha 
la posibilidad de rotura cornual. La paciente 
se coloca en decúbito dorsal y se introduce 
una sonda de Foley. El abdomen se limpia y 
cubre con la técnica estéril habitual. Cuando 
se anticipa la posibilidad de una histerectomía 
también se prepara la vagina.
➋ Acceso abdominal. Se utiliza una inci-
sión transversa o vertical, dependiendo de la 
situación clínica, como se describe en la Sec-
ción 41-1 (p. 1020).
➌ Exposición. En ausencia de rotura cor-
nual y hemorragia activa, el intestino se separa 
con gasas para permitir la exposición adecuada 
de la pelvis. A continuación se coloca un 
retractor de autorretención. En caso de encon-
trar un hemoperitoneo abundante al penetrar 
en el abdomen, el cirujano hará lo posible por 
extraer la sangre con succión y esponjas para 
laparotomía. De lo contrario, puede elevar de 
manera manual el útero hasta extraerlo de la 
pelvis donde lo inspecciona en busca de rotura 
y hemorragia. Muchas veces comprime el 
útero entre los dedos con el pulgar en la cara 
anterior y los demás dedos en la cara posterior 
para contener la hemorragia. También es útil 
comprimir la aorta cuando la hemorragia es 
abundante.
➍ Inspección de la pelvis. Se identifi ca 
la ubicación del embarazo ectópico. La infor-
mación adicional comprende la presencia o 
ausencia de rotura, el tamaño del embarazo, la 
cantidad de sangre y el aspecto de los anexos 
contralaterales (no dañados) antes de decidir la 
técnica exacta que se va a realizar.
➎ Inyección de vasopresina. Para la 
cornuostomía o la resección cornual en cuña, 
se inyecta vasopresina diluida (20 U en 30 a 
100 ml de solución fi siológica) en el miome-
trio que rodea al embarazo intersticial para 
ayudar a la hemostasia. Es fundamental aspi-
rar con aguja antes de inyectar para evitar la 
administración intravascular de este vasocons-
trictor tan potente. También es importante 
avisar al anestesiólogo cuando se va a inyec-
tar la vasopresina, puesto que se puede elevar 
repentinamente la presión arterial después de 
la inyección. Frecuentemente el sitio donde se 
aplica la inyección cambia de color.
➏ Cornuostomía: incisión. Se realiza una 
incisión lineal a través de la serosa uterina y el 
miometrio que cubre al embarazo intersticial 
(fig. 41-9.2). Conforme la incisión se prolonga 
Aquí se describe una técnica por laparo-
tomía. Sin embargo, los principios y pasos 
quirúrgicos descritos, aplican también a la 
vía laparoscópica con algunas modifi caciones 
mínimas.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
En algunos casos, principalmente cuando se 
ha roto un embarazo intersticial y la paciente 
se encuentra inestable desde el punto de vista 
hemodinámico, durante el preoperatorio se 
administran líquidos y transfusiones de san-
gre. Además, puesto que existe el riesgo de 
una hemorragia abundante transoperatoria, se 
solicita el grupo de sangre y se hacen pruebas 
cruzadas cuando menos para dos unidades de 
paquete globular y otros hemoderivados según 
esté indicado. Es importante informar a la 
paciente sobre la posible necesidad de admi-
nistrar hemoderivados, lo que incluye inmu-
noglobulina Rh0 (D) para las que tienen sangre 
Rh negativa. También se obtiene una BH y 
una hCG-β basales.
Otra posibilidad es la extirpación de la sal-
pinge ipsolateral y/o el ovario y la posibilidad de 
una histerectomía en caso de hemorragia incon-
trolable. Cuando la paciente ya ha cubierto su 
vida reproductiva o cuando ha fracasado una 
técnica previa de esterilización, se pueden 
ligar ambas salpinges, realizar una salpingec-
tomía bilateral o incluso una histerectomía.
 ■ Preparación de la paciente
Además de mejorar la estabilidad hemodiná-
mica de la paciente y asegurar la disponibili-
dad de hemoderivados, no se necesita mayor 
preparación especial. No suele ser necesario 
administrar antibióticos profi lácticos a menos 
que se planee una histerectomía. En el caso de 
una histerectomía, se utilizan los antibióticos 
descritos en el cuadro 39-6 (p. 959).
41-9
Cornuostomía 
y resección cornual
El embarazo intersticial se forma en una por-
ción elástica de la salpinge rodeada de miome-
trio (fig. 41-9.1). Esta ubicación permite que 
el embarazo alcance un tamaño mucho mayor 
que el embarazo ectópico en otras ubicaciones. 
Asimismo, la rotura del útero en el cuerno, 
donde se anastomosan las arterias uterinas y 
ováricas, provoca una hemorragia abundante. 
Afortunadamente, la ecografía de alta resolu-
ción, la hCG-β y el uso de criterios diagnósti-
cos establecidos, han permitido diagnosticar el 
embarazo intersticial en forma más oportuna. 
De esta manera es posible evitar la rotura en 
muchos casos, como sucede en el embarazo 
ectópico tubario que es aun mucho más fre-
cuente.
En ciertos casos, este tipo raro de embarazo 
ectópico se somete a tratamiento no quirúr-
gico pero por lo general es necesario realizar 
alguna técnica quirúrgica. La cornuostomía 
es análoga a la salpingostomía lineal para el 
embarazo ectópico tubario (Sección 42-5, p. 
1131), mientras que en la resección cornual en 
cuña se extrae el embarazo intersticial con su 
miometrio circundante. La resección en cuña 
se lleva a cabo por lo general a través de una 
laparotomía y era el tratamiento ideal. Sin 
embargo, actualmente muchos casos de emba-
razo intersticial se tratan por vía laparoscópicay algunos autores consideran que éste consti-
tuye el mejor tratamiento (Moawad, 2010).
Algunos factores que se deben tomar en 
consideración para seleccionar el acceso qui-
rúrgico y la técnica específi ca son la edad ges-
tacional, la presencia de rotura, la estabilidad 
hemodinámica, el deseo de la paciente de con-
servar su fertilidad y las preferencias y habili-
dades del cirujano.
FIGURA 41-9.1 Embarazo intersticial.
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1036 Atlas de cirugía ginecológica
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liza la salpingectomía como se describe en la 
Sección 41-8.1 (p. 1033). Resumiendo, el 
mesosalpinge se pinza en serie y se liga a lo 
largo de su longitud (fig. 41-9.6). De esta 
manera se separa la salpinge de su mesosal-
pinge y ovario ipsolateral (fig. 41-9.7).
➒ Resección cornual en cuña: incisión 
miometrial. Después de inyectar vasopre-
sina, se realiza una incisión en la serosa cornual 
que rodea el embarazo con un bisturí electro-
quirúrgico (fig. 41-9.8). La incisión se angula 
mientras se profundiza. De esta manera se crea 
la forma de cuña característica en el miometrio 
(fig. 41-9.9) La hemostasia se logra por medio 
de electrocoagulación o con puntos de sutura.
lo sufi cientemente fuerte como para evitar la 
rotura durante la aproximación de los múscu-
los, casi siempre de 2-0 o 0. El cierre concluye 
con una capa de sutura o dos o tres capas para 
ayudar a la hemostasia y aproximar el miome-
trio. Algunos médicos prefi eren una sutura 
subserosa, similar a los puntos continuos sub-
cuticulares, como capa fi nal. Teóricamente de 
esta manera disminuye la cantidad de material 
de sutura expuesto, limitando así la formación 
de adherencias.
❽ Resección cornual en cuña: salpin-
gectomía. Con esta técnica, se extraen en 
bloque el embarazo, el miometrio circundante 
y la salpinge ipsolateral. Al principio se rea-
en sentido inferior, algunas veces salen algu-
nos productos de la concepción (fig. 41-9.3). 
Estos productos de la concepción se extraen 
por medio de disección roma o cortante, por 
succión o por hidrodisección (fig. 41-9.4). No 
obstante la vasopresina, es frecuente observar 
hemorragia del miometrio y el mejor método 
para contenerla es por medio de electrocoa-
gulación o con sutura en “ocho” con material 
absorbible 2-0 o material de absorción lenta.
❼ Cornuostomía: cierre de la incisión. 
La incisión del miometrio por lo general se 
cierra con material absorbible o de absorción 
lenta con puntos separados o continuos (fig. 
41-9.5). Se selecciona un calibre de sutura 
FIGURA 41-9.2 Línea de incisión para la cornuostomía.
FIGURA 41-9.3 Cornuostomía con extraccióin de los productos de la 
concepción.
FIGURA 41-9.4 Extracción por succión de los productos de la 
concepción. FIGURA 41-9.5 Cierre de la incisión miometrial.
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FIGURA 41-9.6 Pinzamiento y ligadura en serie del mesosalpinge. FIGURA 41-9.7 Terminación de la salpingectomía.
FIGURA 41-9.8 Incisión miometrial.
FIGURA 41-9.9 Extracción en bloque de un embarazo intersticial.
FIGURA 41-9.10 Cierre de la incisión.
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1038 Atlas de cirugía ginecológica
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embarazo para reducir el riesgo de isoinmu-
nización en los embarazos futuros. Es impor-
tante informarles que tienen mayor riesgo 
de tener un embarazo ectópico después de 
un embarazo intersticial. Por último, como 
sucede con otros tipos de operaciones uterinas 
como la cesárea clásica o la miomectomía, es 
mayor la frecuencia de rotura uterina en los 
embarazos ulteriores principalmente durante 
el trabajo de parto. Es por esta razón que por 
lo general se recomienda el parto por cesárea al 
término del embarazo.
POSOPERATORIO
Al igual que en la salpingostomía para el tra-
tamiento del embarazo tubario, existe mayor 
riesgo de dejar tejido trofoblástico persistente 
después de una cornuostomía. Por lo tanto, 
en el posoperatorio se cuantifi ca la hCG-β de 
forma seriada hasta que el resultado sea nega-
tivo. En las mujeres con Rh negativo, se ad-
ministran de 50 a 300 μg (1 500 UI) de inmu-
noglobulina Rh0 (D) por vía intramuscular en 
las primeras 72 h después de interrumpir el 
❿ Resección cornual en cuña: cierre 
de la incisión. La incisión del miometrio 
casi siempre se cierra en dos o tres capas con 
material absorbible o de absorción lenta y pun-
tos separados o continuos. Al igual que en la 
cornuostomía, algunos médicos recomiendan 
cerrar al fi nal la capa subserosa. Sin embargo, 
dependiendo del grado de tensión de la herida 
creada por el miometrio contraído, esta sutura 
muchas veces tracciona a través de la serosa y 
se necesitan puntos separados o continuos para 
aproximar la serosa (fig. 41-9.10).
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1039Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
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en todas las pacientes que se someten a mio-
mectomía. Se puede recomendar para uso en 
el preoperatorio de mujeres con úteros muy 
crecidos o anemia preoperatoria, así como 
en aquellas cuya disminución del volumen 
uterino permitiría un procedimiento menos 
cruento para la ablación de los leiomiomas 
(Broekmans, 1996; Lethaby, 2002). 
Donación autóloga de sangre. El riesgo 
de la transfusión sanguínea varía entre los estu-
dios y va desde menos de 5% hasta casi 40% 
(Darwish, 2005; LaMorte, 1993; Sawin, 2000; 
Smith, 1990). Por ese motivo, en caso de úte-
ros grandes, en especial aquellos con leiomio-
mas múltiples, se puede considerar la donación 
autóloga de sangre. De manera similar, se han 
recomendado técnicas como las de recolección 
y conservación de células y métodos de reu-
tilización de eritrocitos (Yamada, 1997). Las 
indicaciones, benefi cios y limitaciones de estas 
formas de transfusión se revisan más amplia-
mente en el capítulo 40 (p. 1002). 
Embolización preoperatoria de las 
arterias uterinas (UAE). En algunos casos 
de leiomiomas, la administración de un volu-
men adecuado de vasopresina para contener 
la hemorragia constituye un riesgo de hiper-
tensión peligrosa. Asimismo, los torniquetes 
no siempre detienen la hemorragia. En estos 
casos, la embolización preoperatoria de la 
arteria uterina (UAE, uterine artery emboliza-
tion) la mañana de la cirugía, constituye una 
herramienta útil para contener la hemorra-
gia. Además, a diferencia de los agonistas de 
GnRH, la UAE conserva los planos de los teji-
dos (Chua, 2005; Ngeh, 2004; Ravina, 1995).
Se han observado varias desventajas con 
UAE que incluyen infarto colateral del tejido 
adyacente y complicaciones en embarazos sub-
siguientes (cap. 9, p. 256). Por esos motivos, 
tal vez sea mejor limitar la UAE preoperatoria 
para mujeres con úteros grandes en quienes se 
espera una hemorragia excesiva y en las que no 
pretenden un embarazo a futuro. 
Profilaxis con antibióticos
Hay pocos estudios que valoren los benefi cios 
del uso preoperatorio de antibióticos. Iverson 
et al. (1996), en su análisis de 101 pacientes de 
miomectomía, encontraron que si bien 54% 
de las pacientes recibió profi laxis, la morbili-
dad infecciosa no fue menor en esas mujeres 
que en aquellas en las que no se usaron anti-
bióticos. 
Se ha recomendado la profi laxis con anti-
bióticos antes de la miomectomía realizada por 
infertilidad, por probables adherencias tubarias 
vinculadas con infección pélvica (Marquard, 
2008). Para pacientes en quienes se planea 
la profi laxis, es apropiada la administración 
intravenosa de 1 g de una cefalosporina de 
primera o segunda generación (Iverson, 1996; 
Periti, 1988; Sawin, 2000). 
 ■ Preparación de la paciente
Estado hematológico
La menorragia es una indicación frecuente de 
miomectomía. Como resultado,muchas muje-
res que eligen someterse a esta operación presen-
tan anemia. Además, es posible una hemorragia 
transoperatoria signifi cativa durante la mio-
mectomía (Iverson, 1996, LaMorte, 1993; 
Sawin, 2000).
Por esos motivos deben resolverse la ane-
mia y hemorragia antes de la operación. Puede 
ser benefi cioso el tratamiento con hierro oral y 
agonistas de la hormona liberadora de gonado-
tropinas (GnRH) (cap. 9, p. 254). Benagiano 
et al. (1996) administraron tratamiento con 
hierro oral solo o en combinación con agonis-
tas de GnRH y encontraron que la combina-
ción de los dos métodos era signifi cativamente 
más efi caz para corregir la anemia preoperato-
ria que el uso de cualquiera de ellos en forma 
aislada.
Agonistas de GnRH. Además de que ayu-
dan al control preoperatorio de la hemorragia 
uterina anormal, estos fármacos reducen con-
siderablemente el volumen uterino después de 
utilizarlos durante varios meses (Benagiano, 
1996; Friedman, 1991). Como resultado, la 
disminución del tamaño uterino después del 
tratamiento puede permitir un procedimiento 
quirúrgico menos cruento. Por ejemplo, se 
puede concluir la miomectomía a través de 
una incisión de laparotomía más pequeña, 
por laparoscopia o histeroscopia (Crosignani, 
1996; Lethaby, 2005; Mencaglia, 1993; 
Stovall, 1994). También se ha observado que 
estos fármacos disminuyen la vascularidad de 
los leiomiomas y el riego sanguíneo uterino 
(Matta, 1988; Reinsch, 1994). Un benefi cio 
fi nal puede ser la prevención de adherencias. 
Imai et al. (2003) notaron tasas más bajas de 
formación de adherencias en la laparoscopia de 
revisión en mujeres sometidas a miomectomía 
que recibieron tratamiento con agonistas de 
GnRH en el preoperatorio. 
El uso de agonistas de GnRH en el preope-
ratorio también puede tener desventajas. 
Dentro de los leiomiomas, los agonistas de 
GnRH pueden dar lugar a una degeneración 
hialina o hidrópica, que quizá oblitere la inter-
faz de tejido conjuntivo de la seudocápsula que 
se encuentra entre el tumor y el miometrio. 
Tales planos de separación obliterados pueden 
llevar a una enucleación difícil y prolongada 
(Deligdish, 1997). Es más, se ha demostrado 
en los estudios una mayor tasa de recurren-
cias de leiomiomas en mujeres tratadas con 
agonistas de GnRH antes de la miomectomía 
(Fedele, 1990; Vercellini, 2003). Los leiomio-
mas tratados con esos fármacos pueden dismi-
nuir de volumen y pasarse por alto durante la 
ablación quirúrgica. 
Por estos motivos no deben usarse de 
manera sistemática los agonistas de GnRH 
41-10
Miomectomía abdominal
La miomectomía implica la ablación quirúr-
gica de leiomiomas del miometrio circundante. 
Las indicaciones comprenden hemorragia ute-
rina, dolor pélvico, infertilidad y abortos recu-
rrentes. Por estos trastornos se hicieron casi 
500 000 miomectomías en Estados Unidos 
de 1979 a 2001. Aunque los cirujanos realiza-
ron histerectomías con casi una frecuencia 12 
veces mayor en ese mismo periodo, las tasas 
de miomectomía casi se duplicaron (Burrows, 
2005). Las causas sugeridas por este aumento 
en la tasa de conservación del útero incluyen 
un retraso en la edad de procrear y la preocu-
pación acerca de la disfunción sexual después 
de histerectomía (Sección 41-12, p. 1045). 
La miomectomía por lo general requiere 
laparotomía. Sin embargo, los médicos con la 
destreza necesaria para realizar sutura y liga-
dura por vía laparoscópica pueden realizar el 
procedimiento con este método que se des-
cribe en la Sección 42-9 (p. 1140).
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Debido a su impacto sobre la planeación 
preoperatoria y transoperatoria, deberán valo-
rarse el tamaño, número y localización de los 
leiomiomas antes de la intervención con eco-
grafía, imágenes por resonancia magnética 
(MR) o histeroscopia, como se describe en el 
capítulo 9 (p. 252). Por ejemplo, los tumo-
res submucosos se extirpan más fácilmente 
por histeroscopia (Sección 42-16, p. 1166), 
en tanto los intramurales y subserosos por 
lo general requieren laparotomía o laparos-
copia. Los leiomiomas pueden ser pequeños 
y estar incrustados en el interior del miome-
trio. Por tanto, la información precisa acerca 
del número de leiomiomas y su localización 
asegura su ablación completa. Por último, 
los tumores grandes y múltiples o los que se 
ubican en el ligamento ancho, se incrustan en 
el orifi cio tubario o abarcan el cuello uterino, 
aumentan el riesgo de conversión a histerecto-
mía. Es importante informar esto a la paciente.
 ■ Consentimiento informado
La miomectomía conlleva varios riesgos que 
incluyen hemorragia signifi cativa y transfu-
sión. Es más, una hemorragia no controlada 
o la lesión miometrial extensa durante el retiro 
del tumor pueden hacer forzosa una histerec-
tomía. Por fortuna, las tasas de conversión 
a histerectomía durante la miomectomía 
son bajas y van de 1 a 2% (Iverson, 1996; 
LaMorte, 1993; Sawin, 2000); en el posopera-
torio el riesgo de formación de adherencias es 
signifi cativo y los leiomiomas pueden recurrir.
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1040 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
de las incisiones miometriales (Hutchins, 
1996). 
Los principales riesgos vinculados con la 
inyección local de vasopresina provienen de la 
infi ltración intravascular inadvertida e inclu-
yen aumentos transitorios de la presión arte-
rial, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y 
edema pulmonar (Deschamps, 2005; Tulandi, 
1996). Por estos motivos, las pacientes con 
antecedentes de angina de pecho, infarto 
miocárdico, miocardiopatía, insufi ciencia car-
diaca congestiva, hipertensión no controlada, 
migraña, asma y enfermedad obstructiva cró-
nica grave, tal vez no sean elegibles para el uso 
de vasopresina. 
➏ Incisión en la serosa. Por los riesgos 
de formación de adherencias en el posoperato-
rio, los cirujanos deben disminuir al mínimo 
el número de incisiones en la serosa e intentar 
ubicarlas en la pared uterina anterior. Tulandi 
et al. (1993) encontraron que las incisiones de 
la pared posterior producen adherencias en 
94% de los casos, en comparación con la tasa 
de 55% de las incisiones anteriores.
Para la mayoría de las pacientes, una inci-
sión vertical media en el útero permite la abla-
ción de un mayor número de leiomiomas a 
través del número más bajo de incisiones. La 
longitud debe ajustarse al diámetro aproxi-
mado del tumor más grande. La profundidad 
de la incisión debe permitir el acceso a todos 
los leiomiomas (fig. 41-10.1). Para alcanzar 
tumores laterales, el cirujano puede hacer inci-
siones miometriales laterales dentro de la inci-
sión central inicial. No obstante, en ocasiones 
dura permanente de esos vasos y se demostró 
que disminuye la hemorragia durante la mio-
mectomía (Liu, 2004; Taylor, 2005).
➎ Uso de vasopresina. La 8-arginina 
vasopresina es una solución acuosa estéril de 
la vasopresina sintética. Es efi caz para limitar la 
hemorragia uterina durante la miomectomía 
por su capacidad de producir espasmo y con-
tracción del músculo uterino. Se demostró 
que en comparación con placebo, la inyección 
de vasopresina sintética disminuye de manera 
signifi cativa la hemorragia durante la mio-
mectomía (Frederick, 1994). En comparación 
con las técnicas de torniquete, la inyección de 
vasopresina se ha vinculado con hemorragias 
comparables o menores en el transoperatorio 
y una morbilidad equivalentemente baja en las 
pacientes (Fletcher, 1996; Ginsburg, 1993). 
Darwish et al. (2005) encontraron menores 
tasas de formación de hematoma miometrial 
en pacientes que usaron vasopresina en com-
paración con las que utilizaron torniquetes 
uterinos. 
Cada ampolleta de vasopresina contiene 
una dosis estandarizada para contener 20 UI/
ml, y las dosis utilizadas para la miomectomía 
se inician con 20 unidades diluidas en 30 a 100 
ml de solución salina (Bieber, 1998; Fletcher, 
1996; Iverson, 1996). Por lo general se inyecta 
vasopresina