CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS

Vista previa del material en texto

948 Aspectos de cirugía ginecológica
Consideraciones 
perioperatorias
CAPÍTULO 39
VALORACIÓN PREOPERATORIA DE LA PACIENTE . . . . . 948
Valoración pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949
Valoración cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951
Valoración hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952
Valoración renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953
Valoración hematológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954
Valoración endocrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956
GUÍAS PARA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS . . . . . . . . . . . . 958
CONSENTIMIENTO INFORMADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958
CONSIDERACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958
Profilaxis de infección en el sitio quirúrgico . . . . . . 958
Profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda . . 958
Preparación intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958
Profilaxis de la tromboembolia . . . . . . . . . . . . . . . 960
Náusea y vómito posoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . 962
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS . . . . . . . . . . . . . 962
Indicaciones posoperatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . 962
Tratamiento del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963
Tratamiento de sustitución hormonal . . . . . . . . . . 965
COMPLICACIONES POR ÓRGANOS Y SISTEMAS . . . . . . . 965
Oliguria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965
Retención urinaria posoperatoria . . . . . . . . . . . . . 966
Complicaciones pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . 966
Consideraciones del tubo digestivo . . . . . . . . . . . 969
Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970
Choque hipovolémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971
Valoración de la fiebre posoperatoria . . . . . . . . . . 971
Herida quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975
Cada año se realizan más de 30 millones de procedimientos qui-
rúrgicos. Durante éstos, casi 1 millón de pacientes sufre alguna 
complicación posoperatoria (Mangano, 2004). Como cirujanos, 
los ginecólogos asumen la responsabilidad de valorar el estado clí-
nico de una paciente a fi n de identifi car los factores de riesgo modi-
fi cables y prevenir la morbilidad perioperatoria. Sin embargo, los 
médicos también deben estar preparados para diagnosticar y tratar 
tales complicaciones, en caso que se produzcan.
VALORACIÓN PREOPERATORIA DE LA PACIENTE
Una valoración preoperatoria bien realizada tiene dos funciones 
importantes. Descubre enfermedades concomitantes que requie-
ren valoración adicional y optimización para evitar complicaciones 
perioperatorias. La segunda es que la valoración permite un mejor 
uso de los recursos del quirófano al aumentar su efi cacia (Correll, 
2009; Roizen, 2000).
 ■ Consulta médica
En muchos casos, un ginecólogo puede realizar una anamnesis y 
exploración física antes de la intervención quirúrgica detalladas, lo 
cual a menudo evita la necesidad de consulta médica. Sin embargo, 
si se descubre una enfermedad mal controlada o no diagnosticada 
antes, la consulta con un internista puede ser provechosa. El propó-
sito de una consulta preoperatoria con el especialista en medicina 
interna no es obtener la “autorización médica”, sino proporcionar 
una valoración del riesgo en el estado médico actual de una mujer. 
Durante la consulta, debe aportarse un resumen de la enfermedad 
quirúrgica y presentar preguntas claras al médico consultor (Eagle, 
2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Además, el consultor debe 
contar con expedientes clínicos con las valoraciones médicas reali-
zadas con anterioridad, junto con las pruebas diagnósticas previas. 
Por lo general, esto previene los retrasos quirúrgicos adicionales 
causados por la repetición de pruebas.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 94839_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 948 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
949Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
 ■ Valoración pulmonar
La mayor parte de la morbilidad pulmonar incluye atelectasias, 
neumonía y exacerbación de neumopatías crónicas. La incidencia 
estimada de tales complicaciones después de una intervención qui-
rúrgica es entre 20 y 70% (Bernstein, 2008; Brooks-Brunn, 1997; 
Qaseem, 2006). 
Factores de riesgo para complicaciones 
pulmonares
Factores relacionados con el procedimiento. Los factores 
de riesgo para complicaciones pulmonares se encuentran en una de 
dos categorías principales: la relacionada con el procedimiento y 
la vinculada con el paciente. Por ejemplo, las incisiones abdomi-
nales superiores que se aproximan al diafragma pueden alterar la 
función pulmonar a través de tres mecanismos, como se muestra 
en la figura 39-1. Primero, la estimulación transoperatoria de las 
vísceras disminuye las señales de la motoneurona frénica, lo que 
reduce el descenso diafragmático. Segundo, la interrupción de los 
músculos de la pared abdominal puede disminuir los esfuerzos res-
piratorios efi caces. Por último, el dolor limita el uso voluntario 
efi caz de los músculos respiratorios. Como consecuencia, la fun-
ción diafragmática defi ciente puede ocasionar una disminución 
persistente en la capacidad vital y en la capacidad funcional resi-
dual (Warner, 2000). La duración es otro factor relacionado con 
el procedimiento. Los métodos en los que las pacientes reciben 
anestesia general por más de tres horas casi duplican el riesgo de 
generar una complicación pulmonar posoperatoria. Por último, la 
intervención quirúrgica de urgencia se mantiene como un factor 
pronóstico independiente de complicaciones pulmonares posope-
ratorias. Estos factores de riesgo relacionados con el procedimiento 
casi no se pueden modifi car, pero la apreciación de sus secuelas 
relacionadas obliga a aumentar la vigilancia posoperatoria.
Edad. Las personas mayores de 60 años tienen mayor riesgo de 
generar complicaciones pulmonares posoperatorias. Después de 
estratifi car a las pacientes según las enfermedades concomitantes, 
aquellas de 60 a 69 años de edad tienen un riesgo dos veces mayor. 
En las mayores de 70 años, el riesgo aumenta hasta tres veces 
(Qaseem, 2006). Debe vigilarse y documentarse la función cogni-
tiva inicial y el estado sensorial posoperatorio porque los cambios 
podrían ser un indicio temprano de afectación de la función pul-
monar después del procedimiento quirúrgico.
Tabaquismo. El antecedente de tabaquismo de más de 20 
paquetes por año conlleva una mayor incidencia de complica-
ciones pulmonares posoperatorias. Por fortuna este riesgo puede 
reducirse al abstenerse de fumar antes del procedimiento. En par-
ticular, durante la preparación para una intervención quirúrgica 
programada, la suspensión del consumo de tabaco al menos por 
cuatro a ocho semanas ofrece una disminución del riesgo (Warner, 
1984). Los benefi cios a corto plazo pueden relacionarse con con-
centraciones más bajas de nicotina y carboxihemoglobina, mejoría 
en el funcionamiento mucociliar, menos hipersensibilidad de la vía 
respiratoria y mejoría de la cicatrización de heridas (Moller, 2002; 
Nakagawa, 2001). Las pacientes con antecedente de seis meses o 
más de suspensión del tabaquismo tienen riesgos de complicacio-
nes similares a los de aquellas que nunca fumaron.
Las pacientes a menudo ven una intervención quirúrgica como 
una oportunidad para un cambio positivo (Shi, 2010). La edu-
cación por sí sola puede inducir una modifi cación exitosa en el 
comportamiento. Para otras, los fármacos que ayudan a abandonar 
el tabaquismo se presentan en el cuadro 1-23 (pág. 28).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic 
obstructive pulmonary disease). Los mediadores infl amato-
rios pueden explicar las complicaciones intrapulmonares y extra-
pulmonares que se observan en pacientes con COPD (Agostini, 
2010; Maddali, 2008). Lasimple optimización de la COPD no 
reduce la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias, 
pero la espirometría incentiva con entrenamiento de músculos ins-
piratorios y la fi sioterapia posoperatoria reducen la frecuencia de 
las complicaciones (Agostini, 2010). 
Apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep 
apnea). La obesidad es un factor de riesgo bien conocido para 
complicaciones antes y después del procedimiento operatorio. En 
particular, la OSA no identifi cada se relaciona con hipoxemia, 
infarto del miocardio, ingreso no anticipado a la unidad de cui-
dados intensivos e incluso muerte súbita (Adesanya, 2011; Liao, 
2009). Existen unos cuantos cuestionarios clínicos validados para 
ayudar a la detección extrahospitalaria de la OSA. Chung et al. 
(2008) crearon un breve cuestionario para responder sí o no, cono-
cido como encuesta STOP-Bang, que predice de forma confi able 
las complicaciones respiratorias posoperatorias. Se trata de pregun-
tas cerradas señaladas por la nemotecnia STOP (snoring, tiredness, 
observed apnea y elevated blood pressure [ronquidos, cansancio, 
apnea observada y presión arterial alta]) y Bang (BMI >35, >50 
años, perímetro cervical [neck] >40 cm y género masculino). Un 
paciente de alto riesgo se defi ne como aquél que responde “sí” a 
tres o más preguntas.
Dolor
Interrupción muscular
Inhibición
del reflejo
N
er
vi
o 
va
go
Diafragma
Pared
torácica
Víscera
abdominal
Hipoventilación
y atelectasia
N
er
vi
o 
so
m
át
ic
o
N
. f
ré
ni
co
Traumatismo
quirúrgico
−
−
−
FIGURA 39-1. Factores quirúrgicos que producen disfunción de los 
músculos respiratorios. Estos factores pueden reducir el volumen 
pulmonar y producir hipoventilación y atelectasia. (Tomada con auto-
rización de Warner, 2000.)
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 94939_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 949 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
950 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
preoperatoria de las pacientes que son objeto de procedimientos 
no torácicos. Aparte del diagnóstico de la enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica (COPD), las PFT no son mejores que la anam-
nesis y la exploración física minuciosas (Johnson, 2008; Lawrence, 
1996; Qaseem, 2006). Sin embargo, si después de la anamnesis no 
queda clara la causa de los síntomas, como intolerancia al ejercicio 
o disnea, las PFT podrían aportar información que modifi que el 
tratamiento perioperatorio.
La radiografía torácica no siempre se obtiene como ayuda en el 
tratamiento perioperatorio. En comparación con la anamnesis y la 
exploración física, las radiografías torácicas antes de la intervención 
quirúrgica rara vez aportan evidencia que modifi que el tratamiento 
(Archer, 1993). Aunque la lista no es exhaustiva, los trastornos en 
los que la radiografía es razonable incluyen enfermedad cardio-
vascular o pulmonar aguda o crónica, cáncer, estado de ASA >3, 
tabaquismo intenso, inmunodepresión, antecedente de radiotera-
pia torácica reciente, migración reciente de zonas endémicas para 
enfermedad pulmonar y síntomas recientes que sugieren enferme-
dad cardiopulmonar.
Marcadores bioquímicos. El National Veterans Administration 
Surgical Quality Improvement Program publicó que la concentra-
ción sérica de albúmina menor de 35 mg/100 ml tenía una relación 
considerable con el aumento en las tasas de morbilidad y mor-
talidad pulmonares perioperatorias (Arozullah, 2000; Lee, 2009). 
Por cada 1 mg/100 ml que desciende la concentración sérica de 
albúmina, la probabilidad de mortalidad aumenta en 137% y la 
morbilidad en 89% (Vincent, 2004). La relación entre la albúmina 
sérica y la morbilidad y la mortalidad quizá se deba a la morbili-
dad concomitante y, por tanto, es un marcador de desnutrición 
y enfermedad (Goldwasser, 1997). La medición de la albúmina 
sérica no es una recomendación sistemática para procedimientos 
ginecológicos, pero la información puede tener valor predictivo en 
mujeres de edad avanzada y en pacientes con múltiples enfermeda-
des concomitantes. Además, la concentración de nitrógeno ureico 
en sangre (BUN, blood urea nitrogen) mayor de 21 mg/100 ml 
tiene una relación similar con el aumento en las tasas de morbili-
dad y mortalidad pulmonares, pero no en la misma medida que la 
concentración de albúmina sérica.
En fechas recientes, ha surgido un interés por encontrar nuevos 
marcadores del asma y la COPD. La proteína C reactiva es un 
reactante de fase aguda y su concentración se eleva mucho durante 
la infl amación. En el futuro, esta proteína tal vez permita a los 
médicos identifi car a las personas con riesgo bajo, medio y alto de 
generar COPD (Dahl, 2009). Hasta que este marcador se valide 
del todo de forma prospectiva, no se recomienda la medición de 
CRP como prueba de detección preoperatoria.
Prevención de complicaciones pulmonares
Modalidades de expansión pulmonar. Las técnicas diri-
gidas a reducir los descensos posoperatorios anticipados en los 
volúmenes pulmonares pueden ser sencillas e incluyen ejercicios 
posoperatorios de respiración profunda, espirometría incentiva y 
deambulación temprana. En los pacientes conscientes y coopera-
dores, la respiración profunda mejora de manera efi caz la distensi-
bilidad pulmonar y la distribución de gas (Chumillas, 1998; Ferris, 
1960; Th omas, 1994). Con estos ejercicios, se pide a la mujer que 
realice cinco respiraciones profundas consecutivas y las mantenga 
por cinco segundos, lo cual se repite cada hora mientras esté des-
pierta. Puede agregarse un espirómetro incentivo para ayudarla con 
Obesidad. La disminución de la distensibilidad de la pared torá-
cica y de la capacidad funcional residual predispone a los pacientes 
con índice de masa corporal (BMI, body mass index) ≥30 kg/m2 
a atelectasias transoperatorias y posoperatorias (Agostini, 2010; 
Zerah, 1993). Eichenberger et al. (2002) observaron que los cam-
bios pulmonares en estos enfermos pueden persistir más de 24 h y 
requerían modalidades intensivas de expansión pulmonar posope-
ratoria. Además, en pacientes obesos que se someten a laparoscopia, 
estos parámetros pulmonares se alteran aún más por el aumento en 
la presión intraabdominal causado por el neumoperitoneo, como 
se describe en el capítulo 42 (pág. 1095). 
Asma. El asma bien controlada no es un factor de riesgo para las 
complicaciones pulmonares posoperatorias. Warner et al. (1996) 
informaron que las tasas de broncoespasmo eran menores de 2% 
en pacientes asmáticos.
Clasificación de la American Society of Anesthesiologists 
(ASA). Aunque esta clasifi cación se creó para ayudar a predecir la 
mortalidad perioperatoria, también está demostrado que permite 
valorar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y pulmonares 
(Wolters, 1996). En el cuadro 39-1 se resume la clasifi cación de la 
American Society of Anesthesiologists (ASA) y las tasas relacionadas 
con complicaciones pulmonares (Qaseem, 2006).
Anamnesis y exploración física
La anamnesis por aparatos y sistemas puede ayudar a detectar 
manifestaciones del aparato respiratorio que sugieran enfermedad 
subyacente, como intolerancia al esfuerzo, tos crónica y disnea sin 
explicación aparente (Smetana, 1999). En la exploración física, la 
disminución de ruidos respiratorios, matidez a la percusión, ester-
tores, sibilancias, estertores gruesos y espiración prolongada pue-
den indicar un aumento de casi seis veces en las complicaciones 
pulmonares (Lawrence, 1996; Straus, 2000).
Pruebas diagnósticas
Pruebas de función pulmonar y radiografía torácica. En 
general, las pruebas de función pulmonar (PFT, pulmonary function 
tests) ofrecen poca información durante la valoración pulmonar 
CUADRO 39-1. Clasificación de la American Society 
of Anesthesiologists (ASA)
Clase 
ASA Definición de la clase
Tasas de PPC 
por clase (%)
I Paciente normal y saludable 1.2
II
 Paciente con enfermedad sistémica 
leve
 5.4
III
Paciente con enfermedad sistémica no 
incapacitante
11.4
IV
Paciente con enfermedad sistémica 
incapacitante queno constituye una 
amenaza constante para su vida 
10.9
V
Paciente moribunda que no se espera 
sobreviviría 24 h, con o sin la 
intervención quirúrgica 
NA
NA, no aplicable; PPC, complicaciones pulmonares posoperatorias.
Modificado con autorización de Qaseem, 2006.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95039_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 950 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
951Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
ciosa después de procedimientos del tubo digestivo o GU (Wilson, 
2007).
Insuficiencia cardiaca. En pacientes con antecedente de insu-
fi ciencia cardiaca congestiva importante, el cardiólogo puede usar 
estrategias para aumentar la función hemodinámica, como la 
revascularización coronaria preoperatoria o el tratamiento médico 
perioperatorio (Fleisher, 2009). Además, la utilización prudente de 
diuréticos casi siempre previene la hipovolemia transoperatoria y la 
hipotensión relacionada. 
Arritmias. Por lo general, las arritmias son síntoma de alguna 
enfermedad cardiovascular o alteraciones electrolíticas subyacentes. 
Por consiguiente, el tratamiento preoperatorio debe enfocarse en 
la corrección del proceso primario. Sin embargo, si se requieren 
marcapasos y cardioversores-desfi briladores implantables para el 
tratamiento de la arritmia antes de la intervención quirúrgica, casi 
siempre se colocan para las mismas indicaciones que en circunstan-
cias no quirúrgicas (Gregoratos, 2002).
En individuos con un marcapasos, la electrocirugía puede gene-
rar interferencia electromagnética, incluso durante procedimientos 
no cardiacos y endoscópicos. Aunque es menos frecuente con los 
dispositivos nuevos, esta interferencia quizás origine una falla en 
el control del ritmo cardiaco y disfunción del sistema completo 
(Cheng, 2008). Por tanto, los lineamientos actuales recomiendan 
que un médico con la preparación adecuada valore todos los siste-
mas antes y después de cualquier procedimiento con penetración 
corporal (Fleisher, 2009). Además, como se describe en el capítulo 
40 (págs. 1000-1001), durante la operación el cirujano debe esfor-
zarse por disminuir la interferencia electromagnética mediante el 
menor uso posible del electrocauterio bipolar; con descargas cortas 
e intermitentes de energía electroquirúrgica del menor nivel posi-
ble; con el aumento máximo de la distancia entre el instrumento 
electroquirúrgico y el dispositivo cardiaco y con la colocación de 
la placa de tierra en una posición que reduzca el fl ujo de corriente 
hacia el dispositivo.
Hipertensión. Salvo en caso de presiones arteriales sistólicas 
mayores de 180 mmHg y presiones diastólicas mayores de 110 
mmHg, la hipertensión no predice acontecimientos cardiacos 
perioperatorios y no debe posponer una intervención quirúrgica 
(Casadei, 2005; Goldman, 1979; Weksler, 2003). Si es posible, 
para disminuir las complicaciones cardiacas posoperatorias relacio-
nadas con hipertensión, la presión arterial debe reducirse varios 
meses antes de un procedimiento anticipado (Fleisher, 2002). 
Antes de la intervención quirúrgica, las pacientes que toman inhi-
bidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonis-
tas del receptor para angiotensina deben omitir la dosis matutina 
para disminuir el riesgo de hipotensión inmediata posterior a la 
inducción (Comfere, 2005). En pacientes con hipertensión, se 
recomienda evitar la hipotensión y la hipertensión transoperatorias 
mediante vigilancia posoperatoria cuidadosa. Un dato importante 
es que la expansión del volumen intravascular, el dolor y la agita-
ción pueden exacerbar la hipertensión posoperatoria. 
Pruebas diagnósticas y algoritmo
Varios grupos crearon guías preoperatorias para ayudar a predecir 
el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias. Las tres listas 
principales que se usan en la práctica clínica son las formuladas 
en conjunto por el American College of Cardiology y la American 
Heart Association (ACC/AHA), los lineamientos publicados por el 
la retroalimentación visual directa de sus esfuerzos. Además de la 
respiración profunda, la deambulación temprana puede aumen-
tar la expansión pulmonar, además de brindar protección contra 
la tromboembolia venosa. Meyers et al. (1975) demostraron un 
aumento en la capacidad pulmonar residual de hasta 20% con la 
simple preservación de una postura vertical. Como alternativa, la 
fi sioterapia respiratoria formal puede incluir: 1) fi sioterapia torá-
cica en forma de percusión, palmadas o vibración; 2) respiración 
con presión positiva intermitente (IPPB, intermittent positive-pres-
sure breathing), y 3) presión positiva continua de la vía respiratoria 
(CPAP, continuous positive airway pressure).
Estos métodos sencillos y más formales son efi caces para pre-
venir la morbilidad pulmonar posoperatoria y ningún método es 
mejor que otro. Th omas et al. (1994) realizaron un metaanálisis 
para comparar la espirometría incentiva (IS, incentive spirometry), la 
IPPB y los ejercicios de respiración profunda (DBE, deep-breathing 
exercises). En comparación con la ausencia de tratamiento, la IS y 
los DBE son mejores para prevenir las complicaciones pulmona-
res posoperatorias y se observaron reducciones mayores de 50%. 
Además, no se hallaron diferencias notables al comparar la IS con 
los DBE, la IS con IPPB y los DBE con IPPB (Th omas, 1994). Sin 
embargo, la fi sioterapia torácica, la IPPB y la CPAP son más costo-
sas y laboriosas (Pasquina, 2006). Por consiguiente, estos métodos 
casi siempre se utilizan sólo en pacientes incapaces de realizar tra-
tamientos más sencillos que dependen de su esfuerzo.
Descompresión nasogástrica. Después de una intervención 
quirúrgica, a menudo se coloca una sonda nasogástrica (NGT, 
nasogastric tube) para descomprimir el estómago. Sin embargo, la 
intubación nasogástrica omite las defensas mucosas normales de 
las vías respiratorias superiores e inferiores y expone a las pacien-
tes a los riesgos de sinusitis y neumonía intrahospitalaria. El uso 
habitual de NGT después de un procedimiento se relaciona con 
un aumento en los casos de neumonía, atelectasias y aspiración, en 
comparación con el uso selectivo (sólo en caso de distensión abdo-
minal sintomática o náusea y vómito posoperatorios) (Cheatham, 
1995). Por consiguiente, la decisión de implementar este método 
de drenaje debe equilibrarse contra los riesgos respiratorios. 
 ■ Valoración cardiaca
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en 
la mayoría de los países industrializados y contribuye mucho a la 
mortalidad perioperatoria en pacientes que se someten a operacio-
nes cardiacas y no cardiacas.
Factores de riesgo para complicaciones cardiacas
Cardiopatía valvular. La auscultación torácica cuidadosa revela 
datos sospechosos de lesiones valvulares nativas. De los defectos 
más frecuentes, la estenosis aórtica es el mayor factor de riesgo 
independiente para complicaciones perioperatorias (Kertai, 2004). 
Para las otras lesiones, el grado de insufi ciencia cardiaca y las arrit-
mias relacionadas son los mejores indicadores de riesgo. Si los 
ruidos cardiacos sugieren enfermedad valvular, la ecocardiografía 
ayuda a defi nir la anomalía.
Los lineamientos para la profi laxis de endocarditis durante pro-
cedimientos del tubo digestivo o genitourinarios (GU) cambiaron. 
No se ha establecido una relación irrefutable entre la bacteriemia 
enterocócica transitoria causada por estos métodos y la aparición 
de endocarditis infecciosa. Por tanto, la American Heart Association 
ya no recomienda la profi laxis antibiótica para endocarditis infec-
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95139_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 951 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
952 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
Evaluation (POISE) encontró menores riesgos para incidentes car-
diacos (como isquemia), pero un riesgo general más alto de apo-
plejía y mortalidad no cardiaca cuando se usan bloqueadores β 
preoperatorios (POISE Study Group, 2008). Por tanto, el uso de 
estos fármacos debelimitarse a las pacientes que ya los tomaban o 
las que se identifi caron antes de la intervención quirúrgica como 
prospectos para usarlos de por vida (Auerbach, 2008). 
Revascularización coronaria. El cateterismo cardiaco diagnós-
tico debe considerarse en pacientes cardiópatas de alto riesgo si la 
prueba de esfuerzo sin penetración corporal sugiere enfermedad 
avanzada. En tales casos, la cirugía de derivación arterial coronaria 
con injerto (CABG) o angioplastia percutánea ofrece benefi cios 
perioperatorios comparables (Hassan, 2001).
Anemia y riesgo cardiaco. La anemia es un factor de riesgo 
independiente demostrado para insufi ciencia cardiaca congestiva 
(Kannel, 1987). Un estudio de Silverberg et al. (2001) encontró 
que la corrección de la anemia, incluso leve, permitía mejorías 
notables en la función cardiaca. El tratamiento con hierro no sus-
tituye al régimen terapéutico apropiado para la cardiopatía, pero 
los datos extrapolados sugieren que preservar una concentración de 
hemoglobina mayor de 10% es importante y reduce la morbilidad 
y la mortalidad perioperatorias en las pacientes con cardiopatía.
 ■ Valoración hepática
El hígado tiene una participación fundamental en el metabolismo 
de los fármacos; síntesis de proteínas, glucosa y factores de coagu-
lación, así como en la excreción de compuestos endógenos. 
En pacientes con sospecha de hepatopatía, la investigación 
debe incluir los antecedentes familiares de ictericia o anemia; ante-
cedente de viajes recientes; exposición a alcohol u otras toxinas 
hepáticas y uso de fármacos (Suman, 2006). Los datos en la explo-
ración física que sugieren hepatopatía subyacente incluyen ictericia 
cutánea y de las escleróticas, telangiectasias, ascitis, hepatomegalia, 
asterixis y caquexia.
De las hepatopatías, son frecuentes las hepatitis aguda y crónica. 
La hepatitis aguda por cualquier causa tiene una relación impor-
tante con la mortalidad perioperatoria, lo cual ha sido documen-
tado por múltiples investigadores. Por esta razón, el tratamiento 
American College of Physicians (ACP) y el índice revisado de riesgo 
cardiovascular (RCRI, revised cardiac risk index) (American College 
of Physicians, 1997; Fleisher, 2009; Lee, 1999). Todos defi nen fac-
tores pronósticos mayores y menores para ayudar a guiar la toma 
de decisiones clínicas u ofrecen recomendaciones específi cas.
Guías del American College of Cardiology y de la Ame-
rican Heart Association. Éstas se publicaron por primera vez 
en 1996 y se actualizaron en 2009; las guías del ACC/AHA cons-
tituyen una revisión extensa de la bibliografía realizada por 12 
miembros del comité de varias áreas de la atención cardiovascular 
(Fleisher 2009). Esta estrategia escalonada se enfoca a la valoración 
de tres elementos principales para confi rmar quién es un prospecto 
adecuado para las pruebas cardiacas: factores predictivos clínicos, 
capacidad funcional y riesgo específi co del procedimiento (figs. 
39-2 y 39-3). En general, para la intervención quirúrgica gineco-
lógica, los riesgos de complicaciones cardiacas son elevados para un 
procedimiento quirúrgico mayor urgente y técnicas relacionadas 
con grandes desplazamientos de líquido intravascular. Por el con-
trario, los riesgos más bajos se encuentran en los procedimientos 
endoscópicos breves.
Índice revisado de riesgo cardiovascular. El RCRI es una 
valoración sencilla de los predictores clínicos, se sometió a prue-
bas extensas y ofrece estimaciones precisas del riesgo cardiaco (Lee, 
1999). La principal diferencia entre el RCRI y las guías del ACC/
AHA radica en la incorporación de la capacidad para el ejercicio en 
el instrumento del ACC/AHA. Los creadores del RCRI sugieren 
que el riesgo cardiaco puede sobrestimarse por las limitaciones no 
cardiacas de la paciente, como el dolor musculoesquelético. Por 
tanto, estos investigadores ponen más énfasis en los marcadores 
cardiacos y vasculares de la enfermedad.
Estrategias de prevención
Bloqueadores 𝛃 perioperatorios. Lindenauer et al. (2005) 
hicieron una valoración retrospectiva del efecto del uso de anta-
gonista β preoperatorio y su efecto en la mortalidad intrahospi-
talaria. En pacientes con un RCRI de 2 o más, la mortalidad se 
redujo de forma considerable entre las personas que se sometieron 
a procedimientos mayores no cardiacos y que recibieron antago-
nistas β perioperatorios. A últimas fechas, la Perioperative Ischemic 
Necesidades de energía calculadas para diversas actividades
Más de
10 MET
4 MET
4 MET
1 MET ¿Puede usted...
¿Cuidar de sí mismo?
¿Comer, vestirse, usar el inodoro?
¿Caminar por la casa?
¿Caminar una cuadra o dos en piso 
sin pendiente a 3.2-4.8 kph (2-3 mph)?
¿Realizar trabajos ligeros en la casa,
como sacudir el polvo o lavar platos?
¿Puede usted...
¿Subir un segmento de escalera o subir por una colina?
¿Caminar en suelo sin pendiente a 6.4 kph (4 mph),
correr una distancia corta?
¿Realizar tareas pesadas en casa, como tallar pisos
o levantar o mover muebles pesados?
¿Participar en actividades recreativas moderadas
como jugar golf, bailar, jugar tenis en parejas o 
lanzar un balón?
¿Puede usted...
Participar en deportes extenuantes como nadar,
jugar tenis individual, fútbol, baloncesto o esquiar?
FIGURA 39-2. Preguntas usadas para valorar la capacidad funcional. Se utilizan unidades MET en la figura 39-3. kph, kilómetros por hora; 
MET, equivalente metabólico; mph, millas por hora. (Modificada con autorización de Hlatky, 1989; adaptada con autorización de Fleisher, 2009.)
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95239_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 952 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
953Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
mortalidad basado en la clase Child-Pugh es la siguiente: clase A, 
10%; clase B, 30%; clase C, 70% (Mansour, 1997). 
 ■ Valoración renal
Los riñones participan en la excreción de residuos metabólicos, en 
procesos hematológicos y en el equilibrio de líquidos y electróli-
tos. Por consiguiente, a las pacientes con insufi ciencia renal cono-
cida se les debe practicar química sanguínea y biometría hemática 
completa (CBC, complete blood count) antes de la operación. La 
anemia crónica por insufi ciencia renal casi siempre requiere eri-
tropoyetina preoperatoria o transfusión perioperatoria según sea el 
procedimiento planeado y el grado de anemia. Las pacientes que se 
someten a diálisis necesitan vigilancia intensiva antes y después de 
la intervención quirúrgica para detectar signos de alteraciones elec-
principal incluye medidas de apoyo y retraso de la intervención 
quirúrgica programada hasta que desaparezca el proceso agudo 
(Patel, 1999). En aquéllas con hepatitis crónica, se observan gra-
dos variables de disfunción hepática. La enfermedad compensada 
conlleva un bajo riesgo de complicaciones perioperatorias (Sirinek, 
1987).
Si se conoce o sospecha alguna enfermedad subyacente, debe 
valorarse la función hepática. Además de las pruebas de función 
hepática, el tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), el 
tiempo parcial de tromboplastina (PTT, partial thromboplastin 
time), la concentración sérica de albúmina y la química sanguínea 
son auxiliares valiosos. 
La califi cación de Child-Pugh es un recurso útil para predecir 
las tasas de supervivencia perioperatoria en pacientes con cirrosis 
que se someten a intervención quirúrgica abdominal. El riesgo de 
¿Necesidad de
cirugía no cardiaca
de urgencia?
Trastornos
cardiacos activos
Sí
1-2 factores de riesgo clínicob3 o más factores
de riesgo clínicosb
Cirugía de
riesgo intermedio
Cirugía de
riesgo intermedio
Proceder con el procedimiento planificado con control 
de HRc o considerar pruebas sin penetración corporal si 
los resultados cambiaran el tratamiento
Cirugía
vascular
Cirugía
vascular
Sin factores de
riesgo clínicob
Quirófano
Vigilancia perioperatoria,
estratificación del riesgo
posoperatorio y tratamiento
de factor de riesgo
Considerar pruebas
si los resultados
pueden cambiar
el tratamiento
Valorar y tratarsegún
lineamientos de la
ACC/AHA
Proceder con la
operación planificada
Proceder con la
operación planeada
Proceder con la
operación planificada
Considerar el
ir a quirófano
No
Cirugía de
bajo riesgo
Capacidad funcional mayor o igual
a 4 MET sin síntomasa
No o desconocidoPaso 5
Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1
Sí
Sí
Sí
No
No
FIGURA 39-3. Valoración cardiaca y algoritmo de atención para intervención quirúrgica no cardiaca. ACC/AHA, American College of Cardiology/
American Heart Association; MET, equivalente metabólico. (Tomada con autorización de Fleisher, 2009.)
a Véase la figura 39-2 con respecto a la valoración de MET.
b Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca previa/compensada, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad vascular cerebral.
c Considerar el bloqueo β perioperatorio en las pacientes apropiadas (pág. 952).
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95339_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 953 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
954 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
del tubo digestivo, en pacientes con nefropatía crónica y en aque-
llas con intolerancia o falta de respuesta al hierro oral. 
La decisión perioperatoria de transfundir depende en parte del 
estado cardiaco de la paciente. Si no hay cardiopatía grave y no se 
anticipa una hemorragia importante, la mujer por lo demás sana 
puede tolerar una concentración posoperatoria de hemoglobina 
de hasta 6 a 7 g/100 ml (Simon, 1998). Por el contrario, deben 
considerarse las transfusiones si la hipotensión y la taquicardia no 
responden a la expansión del volumen con soluciones cristaloides 
o coloides (cap. 40, pág. 1007).
Donación de sangre autóloga
El temor a la infección por transfusiones de sangre alógena ha lle-
vado al perfeccionamiento de las técnicas para transfusión autóloga. 
Dos de las opciones más favorecidas incluyen la donación autóloga 
preoperatoria y las transfusiones autólogas de salvamento, que se 
describen con detalle en el capítulo 40 (pág. 1002) (Vanderlinde, 
2002).
Coagulopatías
Por lo general, las coagulopatías se agrupan en dos categorías: here-
ditarias y adquiridas. De las formas adquiridas, la anamnesis cui-
dadosa y una lista completa de fármacos, incluidas preparaciones 
herbales, podría apuntar a posibles causas. En ambas modalidades 
es posible identifi car los trastornos que afectan plaquetas o factores 
de coagulación mediante la anamnesis y la exploración física deta-
lladas. Un antecedente personal de equimosis fáciles, hemorragia 
de magnitud inesperada con lesiones menores o menorragia desde 
la menarquia alertan al médico ante la posibilidad de una coagu-
lopatía. La detección y el tratamiento de la enfermedad de von 
Willebrand se describen en el capítulo 8 (pág. 235) y los aspectos 
específi cos de la sustitución de otros factores se describen en el 
capítulo 40 (pág. 1010). Sin embargo, por lo general las pacientes 
con trombocitopenia requieren transfusiones plaquetarias cuando 
el recuento es menor de 50 000 y existe el riesgo de hemorragia. 
Tratamiento preoperatorio 
de la anticoagulación oral
Las mujeres con fi brilación auricular, válvulas cardiacas mecánicas 
o tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) reciente 
tienen mayor riesgo de VTE. Por consiguiente, a estas pacientes 
casi siempre se les prescribe tratamiento crónico con warfarina oral. 
Por tanto, en este grupo existe una necesidad clara de anticoagula-
ción. Sin embargo, esta necesidad debe equilibrarse con el riesgo de 
complicaciones hemorrágicas del procedimiento. Por estas razones, 
Kearon y Hirsh (1997) propusieron recomendaciones para el tra-
tamiento preoperatorio con anticoagulantes en pacientes que usan 
estos fármacos de forma crónica (cuadro 39-2).
Después de la suspensión transitoria del tratamiento anticoagu-
lante, la intervención quirúrgica puede realizarse de manera segura 
una vez que la razón internacional normalizada (INR, International 
Normalized Ratio) llegue a 1.5 (Douketis, 2008; Tinker, 1978; 
White, 1995). Si el INR está entre 2.0 y 3.0, se requieren cerca 
de cinco a seis días para que la cifra llegue a 1.5. Si es necesaria la 
reversión más rápida de la anticoagulación con warfarina (en 18 a 
24 h), pueden administrarse 2.5 a 5 mg de vitamina K en infusión 
intravenosa lenta. Si es necesaria la reversión urgente (menos de 
12 h), la infusión de vitamina K se intensifi ca con plasma fresco 
congelado, con concentrado de complejo de protrombina o con 
factor VIIa (Douketis, 2008). 
trolíticas y sobrecarga de líquido. Lo ideal es que en estas pacien-
tes, el estado del volumen y los electrólitos (en especial el potasio) 
pueda llevarse a cifras óptimas con diálisis el día previo al proce-
dimiento. Además, puede prevenirse una lesión renal mayor si se 
evita el uso de fármacos nefrotóxicos. En ocasiones, está indicada 
la valoración farmacocinética por expertos para ajustar las dosis de 
otros fármacos porque las concentraciones séricas posoperatorias 
pueden ser impredecibles en estas pacientes.
 ■ Valoración hematológica
Anemia
La anemia preoperatoria es una de las alteraciones de laboratorio 
más frecuentes durante la valoración previa a la intervención qui-
rúrgica ginecológica. En ausencia de una causa clara, se requiere 
una valoración adicional para corregir las causas reversibles.
La entrevista preoperatoria debe enfocarse en signos de ane-
mia sintomática, como fatiga, disnea de esfuerzo y palpitaciones. 
También es necesario intentar la identifi cación de los factores de 
riesgo para enfermedad cardiovascular subyacente, ya que la ane-
mia es menos tolerable para estas personas. La exploración física 
debe incorporar exploraciones pélvica y rectal minuciosas, así 
como prueba fecal del guayaco.
En las mujeres con anemia leve, es probable que la CBC sea 
la única prueba preoperatoria sugerida. Para aquellas con anemia 
grave o que no responden al hierro complementario, las pruebas 
relevantes incluyen CBC, medición de la concentración de hierro 
total, capacidad total de unión a hierro (TIBC, total iron binding 
capacity), concentración de ferritina, recuento de reticulocitos y 
concentraciones de vitamina B12 y folato. Los resultados de estos 
análisis de laboratorio dictan el tratamiento preoperatorio de la 
anemia. En pacientes con anemia ferropénica típica, la TIBC se 
eleva, mientras que las cifras de hemoglobina, hematócrito, índi-
ces eritrocíticos y las concentraciones de hierro sérico y ferritina 
disminuyen.
Hay varias alternativas farmacológicas para la complementa-
ción preoperatoria con hierro. Las formulaciones orales incluyen 
sulfato ferroso, gluconato ferroso, fumarato ferroso y polisacárido 
de hierro. Es importante señalar que cada una de las sales ferrosas 
tiene un contenido distinto de hierro elemental. En general, el trata-
miento para corregir la defi ciencia de hierro debe aportar entre 150 
y 200 mg de hierro elemental al día. Por tanto, los regímenes de 
sustitución oral equivalentes más usuales incluyen 325 mg de sul-
fato ferroso tres veces al día o 200 mg de fumarato ferroso cada 8 h. 
Okuyama et al. (2005) observaron que el uso de 200 mg de hierro 
elemental por dos semanas antes de la operación reduce la necesi-
dad de transfusión transoperatoria. El estreñimiento es la principal 
causa de intolerancia de la preparación, pero puede mejorarse con 
cambios dietéticos, laxantes de volumen y ablandadores fecales.
Además de las formas orales, ya se cuenta con preparacio-
nes de hierro intravenosas (IV) aprobadas por la Food and Drug 
Administration (FDA). Las nuevas formulaciones tienen un riesgo 
mucho menor de reacciones anafi lácticas y se consideran seguras 
(Shander, 2010). Los efectos en la hemoglobina pueden verse 
desde una semana después de la primera dosis. En la mayoría de 
las mujeres, el tratamiento con hierro oral es efi caz para eliminar 
la anemia. Sin embargo, estas modalidades IV pueden ser las más 
apropiadas en mujeres con absorción defi ciente por enfermedad 
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd95439_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 954 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
955Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
En pacientes que reciben anticoagulantes después de VTE, a 
menudo el momento en que se programa la operación puede redu-
cir el riesgo de VTE posoperatoria. Después de una VTE aguda, 
el riesgo de recurrencia sin anticoagulación es de 40 a 50%. Sin 
embargo, el riesgo de recurrencia se reduce mucho después de tres 
meses con warfarina (Coon, 1973; Kearon, 1997; Levine, 1995). 
En particular, un retraso en la intervención quirúrgica y la conti-
Después del reinicio posoperatorio de la anticoagulación, 
se necesitan cerca de tres días para alcanzar valores terapéuti-
cos (Harrison, 1997; White, 1995). Un dato importante es que 
la heparina posoperatoria no debe reiniciarse hasta que pasen al 
menos 12 h después de una operación mayor y más tiempo si hay 
evidencia de hemorragia. En el cuadro 39-3 se presenta un ejem-
plo de protocolo puente para la anticoagulación.
CUADRO 39-2. Recomendaciones para anticoagulación preoperatoria y posoperatoria en pacientes 
que usan anticoagulantes oralesa
Indicación Antes del procedimiento Después de la intervención quirúrgica
Tromboembolia venosa aguda
 Mes 1
 Meses 2 y 3
Heparina IVb
Sin cambioc
Heparina IVb
Heparina IV
Tromboembolia venosa recurrented Sin cambioc Heparina SC
Embolia arterial aguda
 Mes 1 Heparina IV Heparina IVe
Válvula cardiaca mecánica Sin cambioc Heparina SC
Fibrilación auricular no valvular Sin cambioc Heparina SC
a Heparina IV se refiere a heparina en dosis terapéuticas; la heparina SC denota heparina no fraccionada o subcutánea o heparina de bajo peso molecu-
lar en dosis recomendadas para profilaxis contra tromboembolia venosa en pacientes de alto riesgo.
b Debe considerarse la colocación de un filtro en la vena cava si hubo tromboembolia venosa aguda en las dos semanas previas o si el riesgo de hemo-
rragia durante el tratamiento con heparina intravenosa es alto.
c Si la paciente está hospitalizada, debe administrarse heparina subcutánea, pero no se recomienda la hospitalización sólo para este fin.
d El término se refiere a las pacientes cuyo último episodio de tromboembolia venosa ocurrió más de tres meses antes de la valoración, pero que 
requieren anticoagulación a largo plazo por alto riesgo de recurrencia.
e Debe usarse heparina intravenosa después de la intervención quirúrgica sólo si el riesgo hemorrágico es bajo.
Tomado con autorización de Kearon, 1997.
CUADRO 39-3. Protocolo puente de anticoagulación 
7 días antes del procedimiento quirúrgico Suspender ácido acetilsalicílico u otros antiplaquetarios (clopidogrel, ticlopidina, etc.)
5-6 días antes de la intervención quirúrgica Suspender warfarina
24-48 h después de suspender la warfarina Revisar el INR
3-4 días antes del procedimiento quirúrgico o 
cuando el INR sea menor al terapéutico
Iniciar enoxaparina o UFH en dosis apropiadas
1 día antes de la intervención quirúrgica Administrar la última dosis de enoxaparina preoperatoria 12-24 h (24 h para la dosis de 
enoxaparina de 1.5 mg/kg) antes de la operación (en pacientes con cirugía matutina 
se omite la dosis nocturna previa) o se suspende la UFH al menos 6 h antes de la 
operación. Debe revisarse el INR para determinar si es necesario aplicar vitamina K
Día del procedimiento El INR se revisa de nuevo, si era mayor al deseado para la intervención quirúrgica el día 
anterior. Iniciar warfarina en POD 0
1 día después de la operación Iniciar enoxaparina o UFH 12-24 h después de la operación, si el riesgo de hemorragia 
es bajo
5-6 días después de la operación Suspender enoxaparina o UFH cuando el INR sea >2 por 2 días
INR, Índice internacional normalizado; UFH, heparina no fraccionada; POD, día posoperatorio. 
Tomado de Dunn, 2007.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95539_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 955 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
956 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
mayores de 200 mg/100 ml y las concentraciones de hemoglobina 
A1C superiores a 7% se vinculan con tasas más altas de infección 
posoperatoria de la herida (Dronge, 2006; Trick, 2000).
Como mínimo, las pacientes diabéticas sometidas a procedi-
mientos quirúrgicos mayores se benefi cian con tres pruebas diag-
nósticas: detección de trastornos metabólicos, nefropatía no 
diagnosticada e isquemia cardiaca no identifi cada que se mani-
fi este por ondas Q anormales. 
En general, el estrés causado por la intervención quirúrgica 
y la anestesia puede inducir aumento en las concentraciones de 
catecolaminas, defi ciencia relativa de insulina e hiperglucemia 
(Devereaux, 2005). Las respuestas glucémicas varían con la inter-
vención quirúrgica, pero debe evitarse la hiperglucemia manifi esta 
para disminuir las complicaciones posoperatorias relacionadas con 
la deshidratación, las alteraciones electrolíticas, la anomalía en la 
cicatrización de heridas e incluso la cetoacidosis en diabéticas tipo 1 
(Jacober, 1999). No obstante, las fl uctuaciones en el consumo oral 
y las necesidades metabólicas hacen que el control óptimo de la 
glucemia sea muy laborioso. Además, no hay evidencia clara de las 
concentraciones ideales de glucosa. Como consecuencia, la mayoría 
de los médicos busca valores de glucemia menores de 200 mg/100 
ml (cuadro 39-4) (Finney, 2003; Garber, 2004; Hoogwerf, 2006). 
En el cuadro 39-5 y la figura 39-4 se resumen las recomendacio-
nes perioperatorias establecidas por Jacober et al. (1999) con base 
en la gravedad de la enfermedad.
Insuficiencia suprarrenal
En el periodo perioperatorio, la hipotensión puede ser resultado 
de la disfunción del eje hipotálamo-hipófi sis-suprarrenales (HPA, 
hypothalamic-pituitary-adrenal axis) por supresión consecutiva al 
uso crónico de esteroides. A pesar de este conocimiento fi siológico, 
hay controversia acerca de la complementación corticoesteroidea 
durante el periodo perioperatorio. 
Por lo general, se asume que las usuarias de corticoesteroides 
que se someten a procedimientos quirúrgicos menores o que usan 
dosis bajas de esteroides no tienen riesgo de supresión suprarre-
nal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento adicional con 
esteroides. Se consideran dosis bajas las menores de 5 mg de pred-
nuación de la warfarina durante dos a tres meses más reducen el 
riesgo de recurrencia hasta 5 a 10% y evita la necesidad de hepa-
rina preoperatoria (Kearon, 1997; Levine, 1995). Por tanto, en 
pacientes con VTE reciente, debe considerarse el retraso del proce-
dimiento, de ser posible, ya que puede ser ventajoso. 
 ■ Valoración endocrina
El estrés fi siopatológico de la intervención quirúrgica puede exa-
cerbar trastornos endocrinos, como disfunción tiroidea, diabetes 
mellitus e insufi ciencia suprarrenal.
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo conllevan trastor-
nos anestésicos y metabólicos únicos de cada estado patológico. Sin 
embargo, los objetivos terapéuticos para ambos se enfocan al logro 
del estado eutiroideo antes de la intervención quirúrgica.
En caso de hipertiroidismo, existe riesgo de tormenta tiroidea 
perioperatoria. Además, la afectación de la vía respiratoria es un 
riesgo en las pacientes con bocio; durante la exploración física, 
debe prestarse especial atención a la búsqueda de desviación tra-
queal. Además de las pruebas de función tiroidea, un ECG y 
concentraciones séricas de electrólitos ayudan a predecir signos de 
estrés metabólico preexistente. Hay que indicar a las pacientes que 
mantengan sus fármacos usuales en las dosis prescritas hasta el día 
del procedimiento.
El hipotiroidismo recién diagnosticado casi nunca requiere tra-
tamiento preoperatorio, excepto en casos de enfermedad grave con 
signos de depresión cardiaca, alteraciones electrolíticas e hipoglu-
cemia.
Diabetes mellitus
Las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus incluyen 
disfunción vascular, neurológica, cardiaca y renal. Por tanto, es 
esencial realizar valoración preoperatoriadel riesgo de estos tras-
tornos concomitantes en pacientes diabéticas. Además, el aumento 
en la morbilidad posoperatoria se relaciona con el control glucé-
mico preoperatorio defi ciente. En particular, las concentraciones 
CUADRO 39-4. Ejemplo para la administración de insulina, con ajuste de la dosis con base en la glucemiaa
Glucosa sanguínea, mmol/L 
(mg/100 ml)b Fórmula de incremento Cálculo
Insulina de acción
corta (unidades)
0–11.0 (0–200) 0 0 0 
11.1–14.0 (201–250) 1 × (TDI/30) 1 × (120/30) 4 
14.1–17.0 (251–300) 2 × (TDI/30) 2 × (120/30) 4 
17.1–20.0 (301–350) 3 × (TDI/30) 3 × (120/30) 12 
20.1–23.0 (251–400) 4 × (TDI/30) 1 × (120/30) 16 
23.1–26.0 (401–450) 5 × (TDI/30) 5 × (120/30) 20 
>26.0 (>450) Informar al médico Informar al médico Informar al médico 
a El ejemplo utiliza una dosis total de insulina diaria (TDI, total daily insulin) preoperatoria de 120 unidades.
b Por conveniencia, las conversiones de milimoles por litro a miligramos por 100 ml son aproximadas.
Tomado con autorización de Jacober, 1999.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95639_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 956 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
957Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
Procedimiento
corto, temprano
por la mañana
Retrasar tratamiento 
para diabetes
Sólo dosis basal
Un tercio de la dosis matutina
La mitad de la dosis matutina total
Dos tercios de la dosis diaria total
Interrumpir la administración
de hipoglucemiantes orales
Hipoglucemiantes orales
Procedimiento
corto, tarde
por la mañana
MDI
Bomba de insulina
Dosis única de insulina
2 o 3 dosis de insulina
Sólo dosis basal
Un tercio por la mañana, dosis de almuerzo
Un tercio de la dosis matutina y de la comida
La mitad de la dosis diaria total
Interrumpir hipoglucemiantes orales
Procedimiento
corto, por la tarde
Hipoglucemiantes orales
Dosis única de insulina
2 o 3 dosis de insulina
MDI
Bomba de insulina
Insulina IV continua
No interrumpir hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales
Procedimiento
complejo
 Insulina
FIGURA 39-4. Recomendaciones para tratamiento perioperatorio de pacientes quirúrgicas con diabetes mellitus. IV, intravenosa; MDI, múltiples 
dosis de insulina de acción corta. (Tomada con autorización de Jacober, 1999.)
CUADRO 39-5. Tratamiento perioperatorio de diabetes mellitus por tipo de enfermedad 
Enfermedad Tratamiento preoperatorio Tratamiento posoperatorio
DM tipo 2 tratada sólo con dieta Sin atención adicional, con insulina regular 
subcutánea PRN para hiperglucemia 
matutina
Insulina regular subcutánea PRN
DM tipo 2 tratada con hipoglucemiantes 
orales
Suspender todos los fármacos el día de la 
operación
Insulina complementaria subcutánea 
hasta el restablecimiento del régimen 
alimentario normal, momento en el 
cual puede reiniciarse el tratamiento 
preoperatorio
DM tipo 2 tratada con insulina Véase figura 39-4 Insulina con ajuste de la dosis con base en 
la glucemia (cuadro 39-4)
DM, diabetes mellitus; PRN, por razón necesaria.
Adaptado con autorización de Jacober, 1999.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95739_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 957 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
958 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
su diagnóstico, además de incluir una discusión de las alternati-
vas de atención médicas y quirúrgicas; objetivos y limitaciones del 
procedimiento y riesgos quirúrgicos. Cuando es imposible obte-
ner el consentimiento informado de la paciente, debe identifi carse 
un sustituto independiente que represente los mejores intereses y 
deseos de la enferma. La documentación escrita sirve como registro 
histórico de la comprensión y la aceptación de la paciente. 
A pesar de las recomendaciones del médico, una mujer infor-
mada puede negarse a una intervención particular. Debe respetarse 
la autonomía para la toma de decisiones de la mujer y el médico 
debe registrar el rechazo informado en el expediente médico. La 
documentación adecuada incluye: 1) el rechazo de la paciente a 
dar su consentimiento para la intervención recomendada; 2) indi-
car que se explicó la utilidad del procedimiento a la paciente; 
3) la razón de la enferma para rehusarse, y 4) una declaración que 
describa las consecuencias para la salud según se le mencionaron 
a la paciente (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2009b).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
 ■ Profilaxis de infección en el sitio 
quirúrgico
La profi laxis antibiótica puede reducir de modo notable las infec-
ciones adquiridas en el hospital después de la intervención quirúr-
gica ginecológica. La selección de recomendaciones se resume en 
el cuadro 39-6. Las decisiones sobre la elección, el momento y la 
duración de la profi laxis antibiótica dependen del procedimiento 
que se pretende realizar y los microorganismos que se espera 
encontrar. Por lo general, se administra una dosis única de anti-
bióticos durante la inducción anestésica. Deben considerarse dosis 
adicionales en casos con hemorragia >1 500 ml o con duración 
mayor de tres horas. Para las pacientes obesas, se sugiere una dosis 
más alta de antibiótico (American College of Obstetricians and 
Gynecologists, 2009a).
 ■ Profilaxis de la endocarditis bacteriana 
subaguda
Se cuenta con evidencia sufi ciente sobre la relación entre bacterie-
mia y endocarditis posterior a un procedimiento (Durack, 1995; 
van der Meer, 1992). En 2007, la American Heart Association 
revisó sus recomendaciones para la prevención de la endocarditis 
bacteriana (Wilson, 2007). Después de una revisión extensa de la 
bibliografía pertinente, la organización ya no recomienda la pro-
fi laxis antibiótica para endocarditis antes de procedimientos geni-
tourinarios o gastrointestinales, incluso en pacientes con factores 
de riesgo para endocarditis. 
 ■ Preparación intestinal
Los dogmas quirúrgicos indican el uso de la preparación intes-
tinal mecánica como un medio para prevenir las complicaciones 
posoperatorias (Bucher, 2004). Los estudios realizados antes de la 
administración habitual de profi laxis con antibióticos argumenta-
ron que la limpieza intestinal antes de una operación colorrectal 
mejoró el manejo intestinal, previno la dehiscencia de anastomosis 
con el paso de heces duras y disminuyó las cargas fecales y bacteria-
nas. Por tanto, se pensó que la limpieza intestinal reducía las tasas 
de infección de la herida (Barker, 1971; Nichols, 1971).
nisona al día durante no más de dos semanas en el año previo. 
Sin embargo, aquellas que toman 5 a 20 mg de prednisona al día 
durante más de tres semanas pueden tener riesgo de supresión 
del HPA. En estos casos, la prueba de estimulación con hormona 
adrenocorticotrópica (ACTH) permite verifi car la supresión supra-
renal e identifi car a las pacientes que se benefi ciarían con la admi-
nistración perioperatoria de esteroides.
La utilidad de la administración perioperatoria de esteroides 
aún es tema de controversia (Bromberg, 1991; Marik, 2008). Por 
ejemplo, las pacientes que toman al menos 7.5 mg de prednisona 
al día por varios meses, con insufi ciencia suprarrenal secundaria 
documentada con la prueba de ACTH se distribuyeron al azar para 
recibir placebo o dosis altas de cortisol. La simple continuación de 
la dosis diaria habitual de las pacientes en el periodo perioperatorio 
no produjo aumentos en la hipotensión ni en otros signos peri-
quirúrgicos de insufi ciencia suprarrenal (Glowniak, 1997). Marik 
y Varon (2008) realizaron una revisión bibliográfi ca sistemática 
sobre las dosis complementarias perioperatorias de corticoeste-
roides y al fi nal no encontraron evidencia que apoyara las dosis 
adicionales superiores a las terapéuticas, siempre que las pacientes 
continuaran su dosis diaria usual. Debe mantenerse una vigilancia 
hemodinámica constante para detectar hipotensión resistente a la 
infusión de volumen, momento en el cual deben iniciarse los cor-
ticoesteroides en dosis para estrés. En estos casos, un régimen facti-
ble es el de prednisona, 100 mg IV cada ocho horas, con reduccióngradual de la dosis conforme avanza la mejoría.
GUÍAS PARA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
En ausencia de alguna indicación clínica, las pruebas preoperato-
rias habituales no aumentan la seguridad ni la calidad de la aten-
ción. Roizen (2000) encontró que los médicos ignoran casi 50% 
de las anomalías que se encuentran en los estudios preoperatorios 
sistemáticos. Lo más importante, no se ha demostrado que los 
estudios preoperatorios sean mejores que la anamnesis y la explo-
ración física (Rucker, 1983). Por tanto, en ausencia de cambios en 
el estado clínico, las pruebas diagnósticas con resultados norma-
les cuatro a seis meses antes de la intervención quirúrgica pueden 
usarse como “pruebas preoperatorias”. En pacientes valoradas así, 
Macpherson et al. (1990) encontraron que menos de 2% tenía 
cambios considerables en el transcurso de cuatro meses.
No se han establecido guías codifi cadas para pruebas preope-
ratorias en Estados Unidos. Para muchas pacientes, antes del pro-
cedimiento se solicitan CBC, panel de electrólitos, concentración 
de BUN/creatinina y glucosa sanguínea. En las mujeres en edad 
reproductiva con útero, debe descartarse el embarazo mediante 
una prueba para gonadotropina coriónica humana (hCG, human 
chorionic gonadotropin). La solicitud de otras pruebas es individua-
lizada. Sin embargo, en el Reino Unido, el National Institute for 
Health and Clinical Excellence (NICE) tiene indicaciones especí-
fi cas para pruebas antes de la intervención quirúrgica. Los docu-
mentos completos están disponibles en http://www.nice.org.uk/
nicemedia/live/10920/29094/29094.pdf.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La obtención del consentimiento informado es un proceso y no 
sólo un documento en el expediente clínico (Kondziolka, 2006; 
Lavelle-Jones, 1993; Nandi, 2000). La conversación entre un 
médico y la paciente debe aumentar la conciencia de la mujer sobre 
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95839_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 958 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
959Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
Aunque su empleo habitual debe limitarse, a menudo se pre-
fi ere la preparación intestinal mecánica para muchos procedimien-
tos reconstructivos pélvicos que afectan la pared vaginal posterior 
y el esfínter anal. En estos casos, la evacuación de la materia fecal 
rectal brinda un espacio quirúrgico adicional y rasgos anatómicos 
sin distorsión. Además, la preparación preoperatoria casi siempre 
retrasa la evacuación y permite la cicatrización inicial después de la 
esfi nteroplastia. Otros casos en los que es recomendable la prepa-
ración intestinal mecánica incluyen aquellos en los que a veces se 
palpa todo el colon durante el procedimiento para valorar si existe 
afectación tumoral. En el cuadro 39-7 se presenta un resumen de 
varias formas disponibles en el comercio para preparación intesti-
nal (Valantas, 2004).
Sin embargo, múltiples estudios recientes cuestionan el uso 
sistemático de la preparación intestinal mecánica (Duncan, 2009; 
Platell, 1998). Guenaga et al. (2009) realizaron un metaanálisis 
de estudios para determinar la efi cacia de la preparación intestinal 
en las tasas de morbilidad y mortalidad en la cirugía colorrectal. 
No encontraron evidencia que apoyara el benefi cio percibido de la 
preparación intestinal mecánica. Se obtuvieron resultados simila-
res después de procedimientos ginecológicos y urológicos (Muzii, 
2006; Shafi i, 2002). Además, un informe reciente contradice la 
creencia de que la preparación intestinal mecánica disminuye la 
contaminación microbiana de la cavidad peritoneal y el tejido sub-
cutáneo después de un procedimiento programado a colon abierto 
(Fa-Si-Oen, 2005). 
CUADRO 39-6. Regímenes antibióticos profilácticos por procedimientoa 
Procedimiento Antibiótico Dosis (dosis única)
Histerectomía
Procedimientos uroginecológicos, 
aun los que incluyen malla
Cefazolinab 1 o 2 gc IV
Clindamicinad
más
Gentamicina o
Quinolonae o
Aztreonam
600 mg IV
1.5 mg/kg IV
400 mg IV
1 g IV
Metronidazold
más
Gentamicina o
Quinolonae
500 mg IV
1.5 mg/kg IV
400 mg IV
Laparoscopia: diagnóstica, terapéutica 
o esterilización tubaria
Ninguno 
Laparotomía Ninguno
Histeroscopia: diagnóstica, quirúrgica, 
ablación endometrial o dispositivo 
intratubario permanente 
Ninguno
Histerosalpingograma o prueba de 
permeabilidad tubaria con pigmento
Doxiciclinaf 100 mg vía oral, c/12 h 
por 5 días
Inserción de IUD Ninguno
Biopsia endometrial Ninguno
Aborto inducido/dilatación y legrado Doxiciclina
Metronidazol
100 mg vía oral 1 h antes 
del procedimiento 
y 200 mg vía oral 
después de la 
intervención quirúrgica 
500 mg vía oral c/12 h 
por 5 días
Urodinámica Ninguno
a El momento conveniente para administrar la profilaxis antibiótica es justo antes de la inducción anestésica.
b Las alternativas aceptables incluyen cefotetán, cefoxitina, cefuroxima o ampicilina-sulbactam.
c Se recomienda una dosis de 2 g en mujeres con índice de masa corporal >35 o peso >100 o 99.7 kg (220 libras).
d Antibióticos de elección en mujeres con antecedente de hipersensibilidad inmediata a la penicilina.
e Ciprofloxacina o levofloxacina o moxifloxacina.
f Si la paciente tiene antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica o el procedimiento detecta dilatación de las 
trompas de Falopio. No está indicada la profilaxis en un estudio que no muestra dilatación tubaria.
IV, intravenosa; IUD, dispositivo intrauterino.
Tomado con autorización del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009a.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 95939_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 959 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
960 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
(DVT, deep venous thrombosis) y tromboembolia pulmonar se 
aproxima a 600 000, con más de 100 000 muertes cada año (U.S. 
Department of Health and Human Services, 2008). Las recomen-
daciones nacionales para profi laxis contra VTE siguen un patrón 
basado en el riesgo. Geerts et al. (2008) presentaron un resumen de 
los factores de riesgo relevantes para VTE (cuadro 39-8). 
Trombofilias
Entre estos factores de riesgo para VTE, las trombofi lias son defi -
ciencias hereditarias o adquiridas de proteínas inhibidoras de la 
cascada de coagulación. Estos trastornos causan aumento de la coa-
gulabilidad y tromboembolia venosa recurrente.
En Estados Unidos, no hay guías para dirigir la selección de 
pacientes para la prueba de trombofi lia, aunque un grupo de 
lineamientos basado en el Reino Unido publicó recomendaciones 
(Baglin, 2010). En general, no está indicada la prueba indiscrimi-
nada de trombofi lias hereditarias en pacientes no seleccionadas que 
se presentan con un primer episodio de trombosis venosa. Entre 
otras, las enfermas en las que debe considerarse la prueba incluyen 
aquellas con una trombosis venosa sin causa aparente a una edad 
temprana (<50 años), aquellas con proclividad familiar a la trom-
bosis, las que tienen VTE recurrente y quienes presentan VTE a 
pesar de la anticoagulación adecuada.
Deficiencia de antitrombina. La trombina se produce por la 
división enzimática de la protrombina (fig. 39-5). La trombina 
transforma al fi brinógeno en su forma activa, que se ensambla en 
la fi brina para formar el coágulo. La antitrombina, antes llamada 
antitrombina III, es uno de los inhibidores principales de la trom-
bina. La antitrombina funciona como anticoagulante natural por-
Junto con las guías para la preparación del tubo digestivo, tam-
bién se cuestionó el dogma aceptado de que las pacientes deben 
permanecer en ayuno desde la medianoche previa al procedi-
miento. La European Society of Anesthesiology revisó la bibliografía 
y actualizó sus guías. Ahora recomienda omitir alimentos sólidos 
seis horas antes de una intervención quirúrgica electiva, pero que 
debe alentarse a adultos y niños para beber líquidos claros (agua, 
jugo sin pulpa) hasta dos horas antes de todos los procedimientos 
quirúrgicos electivos, incluida la cesárea (Smith, 2011). La revi-
sión sistemática también validóla seguridad de las bebidas ricas en 
carbohidratos hasta dos horas antes de una operación electiva en 
todas las pacientes, incluidas diabéticas. Se observó que el uso de 
carbohidratos orales preoperatorios cambia el metabolismo corpo-
ral de un estado de ayuno a uno alimentado, lo cual reduce la resis-
tencia posoperatoria a la insulina y la hiperglucemia consecuente. 
Sin embargo, las guías no se han modifi cado de la misma manera 
en Estados Unidos. 
 ■ Profilaxis de la tromboembolia
La profi laxis contra la tromboembolia venosa (VTE) se encuentra 
entre las principales 10 prácticas de seguridad recomendadas por la 
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y el National 
Quality Forum (Kaafarani, 2011). Tan sólo en Estados Unidos, 
se calcula que la incidencia anual de trombosis venosa profunda 
CUADRO 39-8. Factores de riesgo de tromboembolia 
venosa 
Intervención quirúrgica
Traumatismo (traumatismo mayor o lesión de extremidad 
inferior)
Inmovilidad, paresia de extremidad inferior
Cáncer (activo u oculto)
Tratamiento para cáncer (hormonal, quimioterapia, inhibidores 
de angiogénesis, radioterapia)
Compresión venosa (tumor, hematoma, arteriopatía)
Tromboembolia venosa previa
Edad avanzada
Embarazo y puerperio
Anticonceptivos orales con estrógeno o tratamiento de 
sustitución hormonal
Hiperestimulación ovárica controlada para la fecundidad 
Moduladores selectivos del receptor estrogénico
Fármacos estimulantes de la eritropoyesis
Enfermedad médica aguda
Enfermedad intestinal inflamatoria
Síndrome nefrótico
Trastornos mieloproliferativos
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Obesidad
Cateterismo venoso central
Trombofilia hereditaria o adquirida
Adaptado con autorización de Geerts, 2008.
CUADRO 39-7. Métodos de preparación para limpieza 
del colon
Dieta y catárticos
Dieta Líquidos claros por 3 días o una dieta 
diseñada para dejar residuos fecales 
colónicos mínimos por 1 a 3 días
Catárticos 240 ml de extracto de fruta senna o 
240 ml de citrato de magnesio
Catártico adicional 20 mg de bisacodil por vía oral 
y supositorios
Enemas Fosfato de sodio o agua corriente
Estuches Diversas marcas comerciales de
alimentos preparados disponibles 
en el mercado
Métodos de lavado intestinal
Solucion para lavado con polietilenglicol-electrólitos (PEG-ELS)
Sulfato de sodio y polietilenglicol (PEG)
Solución para lavado con electrólitos libre de sulfato (SF-ELS, 
sulfate free-electrolyte lavage solution)
PEG sin sulfato
Volumen reducido con bisacodilo o citrato de magnesio
Preparaciones con fosfato
 Fosfato de sodio oral
 Fosfosoda (bifosfato de sodio y fosfato de sodio) 
 Tabletas de fosfato
 Visicol (bifosfato de sodio y fosfato de sodio)
Tomado con autorización de Valantas, 2004.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 96039_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 960 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
961Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
conceptivos orales combinados (COC, combined oral contraceptive) 
inducen aumento en la coagulabilidad que se revierte cuando se sus-
penden al menos seis semanas antes del procedimiento (Robinson, 
1991; Vessey, 1986). Para equilibrar el riesgo de un embarazo no 
buscado en las mujeres que suspenden los COC, se recomienda 
alguna alternativa con instrucciones claras para su uso. Cuando se 
decide detener el uso de COC antes de una intervención quirúr-
gica, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) 
señala que el riesgo individual de VTE debe sopesarse contra el 
riesgo de un embarazo no planeado. 
Parece que el tratamiento de sustitución hormonal (HRT, 
hormone replacement therapy) después de la menopausia también 
aumenta la incidencia de VTE posoperatoria. Grady et al. (2000) 
estimaron un aumento de cinco veces el riesgo de generar trom-
bosis venosa durante los primeros 90 días después de un procedi-
miento intrahospitalario. Por tanto, las mujeres deben recibir la 
asesoría adecuada sobre este riesgo posoperatorio adicional, pero 
no está clara la utilidad y la duración de la suspensión del HRT 
para evitar este aumento en el riesgo.
Opciones preventivas 
Hay varias modalidades preventivas. La deambulación temprana 
se fomenta después de la intervención quirúrgica, pero no se con-
sidera una estrategia primaria para prevenir la DVT (Michota, 
2006). Las medias de compresión graduada previenen el estanca-
miento de sangre en las pantorrillas. Si éstas se usan y ajustan de 
forma apropiada, las tasas de DVT se reducen 50%. Si se utilizan 
junto con otros métodos profi lácticos, se obtiene un benefi cio adi-
cional (Amaragiri, 2000). La compresión neumática intermitente 
que se une con la trombina y la desactiva, además de desactivar 
también a los factores de coagulación activados IXa, Xa, XIa y 
XIIa. Si la trombina no se desactiva, se favorece la coagulación. 
Aunque es rara, esta defi ciencia es la que tiene mayor capacidad 
trombógena de las coagulopatías hereditarias.
Deficiencia de proteína C o proteína S. Cuando la trombina 
se une con la trombomodulina en el endotelio intacto de vasos 
pequeños, se neutralizan sus acciones procoagulantes. En tal estado 
unido, la trombina también activa la proteína C, un anticoagu-
lante natural. La proteína C y su cofactor, la proteína S, limitan la 
coagulación, en parte por desactivación de los factores Va y VIIIa.
Resistencia a la proteína C activada (mutación del fac-
tor V de Leiden). Ésta es la más prevalente de las trombofi lias 
conocidas y se produce por una mutación individual en el gen del 
factor V. La mutación confi ere al factor Va (FVa) resistencia a la 
degradación por efecto de la proteína C activada. La proteína del 
factor V anormal conserva su actividad procoagulante y predispone 
a la trombosis.
Mutación G20210A de la trombina. Ésta es una mutación 
no codifi cante en el gen de la protrombina. La mutación causa 
acumulación excesiva de protrombina, la cual puede convertirse 
en trombina y generar un estado con aumento de coagulabilidad.
Suspensión de hormonas
De los riesgos, el uso de hormonas es un factor que puede modifi -
carse antes de una intervención quirúrgica programada. Los anti-
Deficiencia
de proteína S
Desactiva
el factor Va
Desactiva el
factor VIIIa
PROTEÍNA S PROTEÍNA S
Deficiencia
de proteína C
Mutación del factor V de Leiden
Factor V resistente a la
degradación por la proteína C
Mutación G20210A
Aumento en la concentración
de protrombina
Deficiencia de antitrombina
Controla la generación
de trombina
Disminución de la
neutralización de trombina
La trombina se une
con la trombomodulina
en las células endoteliales
Proteína C activada Proteína C
Protrombina Trombina Coagulación
FIGURA 39-5. Puntos de la cascada de coagulación afectados por algunas de las trombofilias. (Tomada con autorización de Cunningham, 2010.)
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 96139_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 961 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
962 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
1 mg de droperidol y 4 mg de ondansetrón. Este tratamiento previo 
disminuye de forma notable los síntomas en 25%. Sin embargo, si 
los síntomas aparecen en las seis horas siguientes al procedimiento, 
deben considerarse antieméticos de una clase farmacológica dife-
rente a la administrada antes (Habib, 2004). La náusea persistente 
a veces mejora con la combinación de fármacos de distintas clases 
(cuadro 39-10).
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
La planeación preoperatoria minuciosa, el conocimiento de las 
complicaciones posoperatorias previas y la vigilancia de los detalles 
aseguran la convalecencia exitosa para la mayoría de las pacientes.
 ■ Indicaciones posoperatorias
Éstas brindan instrucciones sobre el apoyo a cada sistema orgá-
nico mientras se restablece la función normal de modo gradual. 
Las indicaciones se adaptan a cada paciente, pero los objetivos son 
comunes a todas las pacientes quirúrgicas: reanimación, control 
del dolor y reanudación de las actividades cotidianas. En el cuadro 
39-11 se ofrece un modelo para las indicacionesposoperatorias 
dentro y fuera del hospital.
(IPC, intermittent pneumatic compression) funciona sobre todo por 
la mejoría del fl ujo venoso. Parece que es efi caz en pacientes con 
riesgo moderado a elevado si se inicia antes de la inducción anes-
tésica y se continúa hasta que las pacientes deambulan (Clarke-
Pearson, 1993; Geerts, 2004). Los métodos farmacológicos para 
profi laxis de la VTE incluyen dosis bajas de heparina no fraccio-
nada, heparina de bajo peso molecular y nuevas clases de fármacos, 
como los inhibidores del factor Xa. En el cuadro 39-9 se resumen 
las estrategias adecuadas para el mejor tratamiento basado en los 
riesgos.
 ■ Náusea y vómito posoperatorios
Éstos constituyen una de las quejas más frecuentes después de una 
intervención quirúrgica y su incidencia varía entre 30 y 70% en 
pacientes de alto riesgo (Moller, 2002). Las personas con riesgo 
de náusea y vómito posoperatorios (PONV, postoperative nausea 
and vomiting) incluyen mujeres, no fumadoras, aquéllas con ante-
cedente de cinetosis o PONV, las que se sometieron a operaciones 
prolongadas y las que fueron objeto de procedimientos laparoscó-
picos u otra técnica ginecológica (Apfelbaum, 2003).
Se recomienda una estrategia múltiple para la prevención 
(Apfel, 2004). Hoy día, las combinaciones de 4 a 8 mg de dexame-
tasona antes de la inducción anestésica van seguidas de menos de 
CUADRO 39-9. Recomendaciones para la profilaxis de tromboembolia del American College of Chest Physicians 
Situación clínica Recomendación
Pacientes sin riesgos de VTE que se someten 
a intervención quirúrgica menor
Deambulación temprana
Pacientes sin riesgos de VTE que se someten 
a procedimientos laparoscópicosa
Deambulación temprana
Pacientes con riesgos de VTE que se someten 
a procedimientos laparoscópicos
LMWH o LDUH o IPCb o GCS
Pacientes sin riesgos de VTE que son objeto 
de intervención quirúrgica ginecológica 
mayor
Continuar profilaxis hasta la salida del hospital
LMWH o LDUH o IPCb
Pacientes con riesgos de VTE que se someten 
a intervención quirúrgica ginecológica 
mayor
Continuar profilaxis hasta la salida del 
hospitalc
LMWH o LDUH c/8 h o IPCb
o
LMWH o LDUH más IPCb o GCS o fondaparinux 
solo
Pacientes que son objeto de intervención 
quirúrgica ginecológica mayor por cáncer
Continuar profilaxis hasta la salida del 
hospitalc
LMWH o LDUH c/8 h o IPCb
o
LMWH o LDUH más IPCb o GCS o fondaparinux 
solo
GCS, medias de compresión graduada; IPC, compresión neumática intermitente; LDUH, dosis baja de heparina no fraccionada; LMWH, heparina 
de bajo peso molecular; VTE, tromboembolia venosa.
a Para un procedimiento ginecológico laparoscópico, la decisión de administrar u omitir la profilaxis debe considerar los riesgos de VTE de la 
paciente y del procedimiento.
b Se inicia antes del procedimiento y se usa de forma continua mientras la paciente no deambule.
c Para algunas pacientes de alto riesgo, incluidas las que se someten a intervención quirúrgica mayor por cáncer o que tienen antecedente de 
VTE, se sugiere continuar la profilaxis con LMWH durante 28 días después de salir del hospital.
Datos tomados de Geerts, 2008.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 96239_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 962 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
963Consideraciones perioperatorias 
CA
P
ÍTU
LO
 3
9
de opioides requeridos y reducen la incidencia de PONV hasta en 
30% (Akarsu, 2004; Chan, 1996; Mixter, 1998). En general, estos 
fármacos son tolerables y conllevan un riesgo bajo de efectos adver-
sos graves. Sin embargo, las dosis altas de paracetamol pueden ser 
tóxicas para el hígado. Por esta razón, la FDA de Estados Unidos 
(2011) limita ahora la cantidad de paracetamol por comprimido o 
cápsula a 325 mg. Además, recomienda evitar las dosis mayores de 
4 000 mg/día, sobre todo si se usan en combinación con fármacos 
opioides y no opioides orales.
Opciones de tratamiento con opioides
A pesar de los efectos adversos comunes que comparten todos los 
opioides (depresión respiratoria, náusea y vómito), el tratamiento 
con opioide es la principal elección para tratar el dolor moderado a 
intenso. Los tres opioides que se prescriben más a menudo después 
de procedimientos ginecológicos son morfi na, fentanilo e hidro-
morfona. Aunque la meperidina se administra con frecuencia en 
 ■ Tratamiento del dolor
El tratamiento del dolor posoperatorio aún no se valora con sufi -
ciente profundidad y muchas pacientes experimentan dolor des-
pués de una intervención quirúrgica. Una encuesta reciente de 
Apfelbaum et al. (2003) reveló que más de 85% de las personas 
que respondieron después de una operación tenía dolor moderado 
a intenso. El control defi ciente del dolor causa menor satisfacción 
con la atención, tiempo de recuperación prolongado, aumento en 
el uso de los recursos para atención a la salud y mayores costos de 
los cuidados de la salud (Joshi, 2005; McIntosh, 2009).
Fármacos no opioides
Las dos clases principales de tratamientos no opioides son paraceta-
mol y antiinfl amatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-
infl ammatory drugs). Si se administran antes del procedimiento, los 
NSAID reducen el dolor posoperatorio, disminuyen la cantidad 
CUADRO 39-10. Fármacos de uso habitual para náusea y vómito
Clase/fármaco Dosis usual Vía(s) Efectos adversos
Anticolinérgico
Escopolamina 1 parche c/3 días Transdérmica Boca seca, somnolencia, alteración de 
la acomodación visual
Antihistamínicos
Difenhidramina
Hidroxizina
Meclizina
Prometazina
25-50 mg c/4-6 h
25-100 mg c/6 h
25-50 mg c/6 h
12.5-25 mg c/4-6 h
IM, IV, VO
IM, VO
VO
IM, IV, VO, PR
Sedación, boca seca, estreñimiento, 
visión borrosa, retención urinaria
Benzamidas
Metoclopramida
Trimetobenzamida
5-15 mg c/6 h
250 mg c/6-8 h
IM, IV, VO
IM, VO, PR
Sedación o agitación, diarrea, efectos 
extrapiramidales, hipotensión
Benzodiazepinas
Lorazepama 0.5-2.5 mg c/8-12 h IM, IV, VO Sedación, amnesia, depresión 
respiratoria, visión borrosa, 
alucinaciones 
Corticoesteroides
Dexametasonaa 4 mg c/6 h IM, IV, VO Molestias del TD, ansiedad, insomnio, 
hiperglucemia 
Fenotiazinas
Proclorperazina 5-10 (25 PR) mg c/6 h IM, IV, VO, PR Sedación, efectos extrapiramidales, 
ictericia colestásica, 
hiperprolactinemia 
Antagonistas de serotonina 
5-HT3
Ondansetrón
Granisetrón
Dolasetrón
8 mg c/8 h
2 mg c/24 h
100 mg c/24 h
IV, VO
IV, VO
IV, VO
Cefalea, fiebre, arritmias, ataxia, 
somnolencia o nerviosismo, 
aumento de transaminasas 
hepáticas
a No aprobado por la FDA para esta indicación.
TD, tubo digestivo; HT, hidroxitriptamina; IM, intramuscular; IV, intravenosa; VO, vía oral; PR, vía rectal. 
Tomado con autorización de Kraft, 2010.
39_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 96339_Chapter_39_Hoffman_4R.indd 963 06/09/13 22:0606/09/13 22:06
964 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
basados en evidencia proviene de estudios de analgesia regional. El 
uso de ondansetrón, a razón de 4 mg IV, ha sido exitoso (George, 
2009). Los antihistamínicos, como la difenhidramina, 25 mg por 
vía IV, son otra alternativa. Puede usarse naloxona, un antagonista 
opioide, pero revierte la analgesia lograda con la morfi na. 
Fentanilo. Este poderoso opioide sintético es más lipofílico que 
la morfi na y la duración de su efecto y vida media son más cortas. 
La analgesia máxima se obtiene minutos después de la adminis-
tración intravenosa y dura 30 a 60 min. Muchos protocolos de 
sedación consciente usados durante procedimientos en consultorio 
combinan fentanilo con un sedante, como midazolam.
Hidromorfona. Este fármaco, otro análogo semisintético de 
la morfi na, es menos lipofílico que el fentanilo. Está disponible 
para su aplicación por múltiples vías, incluidas oral, intramuscu-
lar, intravenosa, rectal y subcutánea. La hidromorfona alcanza su 
máximo efecto analgésico 15 min después de la administración 
intravenosa y su acción dura tres a cuatro horas. Aunque a menudo 
se usa durante la analgesia epidural, la hidromorfona es una alter-
nativa adecuada para la