INCONTINENCIA ANAL Y TRANSTORNOS ANORRECTALES FUNCIONALES

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Incontinencia anal 
y trastornos anorrectales 
funcionales
INCONTINENCIA ANAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Fisiopatología de la defecación 
y la continencia anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Riesgos de incontinencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
Pruebas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Tratamiento no quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
TRASTORNOS ANORRECTALES FUNCIONALES . . . . . . . . 672
FÍSTULA RECTOVAGINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Definición y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
INCONTINENCIA ANAL
La incontinencia anal (AI, anal incontinence) es la salida involun-
taria de fl atos, heces sólidas o líquidas que causan un problema 
social o higiénico (Abrams, 2005). Este trastorno puede alterar 
la autoimagen y causar aislamiento social, lo que afecta mucho 
a la calidad de vida (Johanson, 1996; Perry, 2002). Además, la AI 
ocasiona altos costos para las pacientes y para el sistema de salud 
(Whitehead, 2001).
La defi nición de la incontinencia anal incluye incontinencia de 
fl atos, a diferencia de la incontinencia fecal (FI, fecal incontinence). 
El rezumamiento mucoide anal no se incluye en ninguna de las dos 
defi niciones. Este tipo de escape fecal se desarrolla en aquellas con 
esfínter anal funcional y función cognitiva intacta. Por lo general 
se relaciona con enfermedad orgánica del colon o sensibilidad die-
tética (Abrams, 2005).
 ■ Epidemiología
La incontinencia anal es frecuente y afecta a todos los grupos de 
edad. A diferencia de lo que antes se creía, afecta en forma simi-
lar a varones y mujeres (Heymen, 2009; Madoff , 2004; Nelson, 
2004). La prevalencia de AI aumenta con la edad, hay informes 
de que llega a 46% en mujeres ancianas internadas en institucio-
nes (Nelson, 1998). En una revisión sistemática de la bibliografía, 
Macmillan et al. (2004) informaron que la prevalencia estimada de 
AI entre adultos varía entre 2 y 24% si se incluye la incontinencia 
de fl atos, y entre 0.4 y 18% si no se incluye. Las amplias varia-
ciones se atribuyen a las diferencias en la defi nición, la edad del 
grupo estudiado y la falta de cuestionarios validados. En un estudio 
multicéntrico que incluyó siete sitios distintos en Estados Unidos, 
Boreham et al. (2005) publicaron la prevalencia, factores de riesgo 
e impacto en la calidad de vida de la AI en las mujeres de 18 a 65 
años de edad que se presentaban para atención ginecológica por 
enfermedades benignas. La prevalencia general de AI en este grupo 
fue de 28%.
En un estudio reciente realizado por la Pelvis Floor Disorders 
Network, se agregó una escala de la gravedad de la FI a la National 
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en 2005-
2006 (Rockwood, 1999; Whitehead, 2009). La prevalencia 
estimada de FI en la muestra nacional representativa de adultos 
estadounidenses no recluidos fue de 8.3% (18 millones) y consis-
tió en incontinencia de evacuaciones líquidas en 6.2%, moco en 
3.1% y evacuaciones sólidas en 1.6%. Esta encuesta confi rmó la 
CAPÍTULO 25
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relación tan estrecha entre la FI y la edad. La prevalencia de la FI 
aumentó 2.6% en aquellos entre los 20 y 30 años de edad y se elevó 
hasta 15.3% en los individuos de 70 años o mayores.
 ■ Fisiopatología de la defecación 
y la continencia anal
La defecación normal y la continencia anal son procesos complejos 
que requieren de un esfínter anal competente; sensibilidad anorrec-
tal normal; capacidad y distensibilidad rectal normales, y control 
consciente.
Complejo del esfínter anal
Este complejo neuromuscular está formado por los esfínteres ana-
les interno y externo, y por el músculo puborrectal (fi gs. 38-9, pág. 
925 y 38-21, pág. 937). De éstos, el esfínter anal interno (IAS, 
internal anal sphincter) se compone de los 3 a 4 cm distales de la 
capa muscular lisa circular del colon. Está inervado por el sistema 
FIGURA 25-1. Inervación del complejo del esfínter anal. A. El esfínter anal externo es inervado por el nervio pudendo. B. La inervación de los 
músculos del piso pélvico femenino proviene de ramas directas de S3-S5.
Ramas del nervio perineal
hacia los músculos estriados
del esfínter urogenital
Nervio dorsal del clítoris
Membrana perineal
(la ventana muestra
los músculos periuretrales
en el espacio profundo
del triángulo perineal anterior)
Tuberosidad isquiática
Nervio cutáneo
femoral posterior
Músculo glúteo mayor
Músculos elevadores del anoAnoMúsculo del esfínter anal externo
Nervio rectal inferior
Nervio pudendo
Nervio perineal
Músculo perineal
transverso superficial
Músculo bulbocavernoso
Músculo isquiocavernoso
Labio menor
Ramas de los nervios
genitofemoral e ilioinguinal
Vasos iliacos comunes
Vasos iliacos internos
Nervio pudendo
Arteria pudenda interna
Nervio del elevador del ano
Músculo coccígeoMúsculo iliococcígeo
Arco tendinoso de fascia pélvica
Músculo obturador interno
Vasos y nervio obturador
Vasos iliacos externos
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nervioso autónomo y ejerce 70 a 85% de la presión en reposo del 
conducto anal (Frenckner, 1975). Como resultado, el IAS contri-
buye mucho al mantenimiento de la continencia fecal en reposo.
El esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) consiste 
en músculo estriado y está inervado sobre todo por fi bras motoras 
somáticas que viajan en la rama rectal inferior del nervio pudendo 
(fig. 25-1A). El EAS ejerce la presión de compresión del conducto 
anal y es el principal encargado de mantener la continencia fecal 
cuando ésta se pone a prueba. A veces, la presión de compresión 
puede ser voluntaria o inducida por el aumento de la presión intra-
abdominal. Además, aunque el tono del esfínter en reposo casi 
siempre se atribuye al IAS, el EAS mantiene un estado constante de 
contracción en reposo y es probable que mantenga cerca de 25% 
de la presión anal de reposo. Sin embargo, durante la defecación el 
EAS se relaja para permitir el paso de las heces.
El músculo puborrectal es parte del complejo muscular del ele-
vador del ano y está inervado desde su superfi cie pélvica por eferen-
tes directas de la tercera, cuarta y quinta raíces del nervio sacro (fi g. 
25-1B) (Barber, 2002). Su tono constante contribuye a mantener 
el ángulo anorrectal, que ayuda a impedir que el contenido rectal 
llegue al ano (fi g. 38-10, pág. 926). Similar al EAS, este músculo 
puede contraerse en forma voluntaria o como respuesta a aumentos 
súbitos en la presión abdominal.
La participación del músculo puborrectal en el mantenimiento 
de la continencia fecal aún es tema de controversia. Sin embargo, 
se aprecia mejor en mujeres que conservan la continencia de heces 
sólidas a pesar de la ausencia de la parte anterior de los esfínteres 
externo e interno, como puede observarse en aquellas con lacera-
ciones crónicas de cuarto grado (fig. 25-2). Cuando se conserva 
la función normal de este músculo, la evacuación casi siempre se 
relaciona con un ángulo anorrectal mayor (omenos obtuso) con-
forme el puborrectal se relaja. Por el contrario, la contracción para-
dójica del músculo puborrectal durante la defecación puede alterar 
la evacuación. Además, la atrofi a de este músculo se relaciona con 
incontinencia fecal (Bharucha, 2004).
Sensibilidad anorrectal
La inervación del recto y conducto anal proviene de los plexos 
nerviosos autonómicos rectales superior, medio e inferior que con-
tienen componentes simpáticos y parasimpáticos, así como de ner-
vios intrínsecos presentes en la pared anorrectal (fi g. 38-13, pág. 
929). Además, la rama rectal inferior del nervio pudendo emite 
señales sensoriales del conducto anal inferior y la piel perianal. Los 
receptores sensoriales dentro del conducto anal y los músculos del 
piso pélvico pueden detectar la presencia de materia fecal en el 
recto, así como el grado de distensión rectal. A través de estas vías 
neurales, la información sobre la distensión y el contenido rectal 
puede transmitirse y procesarse, además permite coordinar la mus-
culatura esfi nteriana.
El refl ejo inhibitorio rectoanal (RAIR, rectoanal inhibitory refl ex) 
se refi ere a la relajación transitoria del IAS y la contracción del 
EAS inducida por la distensión rectal cuando la materia fecal llega 
al recto. Este refl ejo está mediado por los nervios intrínsecos de 
la pared anorrectal y permite que la parte superior del conducto 
anal con abundante inervación sensorial “obtenga información” 
del contenido rectal (Whitehead, 1987). La “obtención de informa-
ción” se refi ere al proceso en el que el IAS se relaja, a menudo de 
manera independiente de la distensión rectal, lo que permite que 
el epitelio anal corrobore si el contenido del recto es gas, líquido o 
heces sólidas (Miller, 1988).
Después de integrar esta información, puede producirse la 
defecación en la situación social adecuada. Por el contrario, si 
se requiere, la defecación casi siempre puede posponerse, ya que 
el recto puede dar cabida a su contenido y el EAS, el músculo 
puborrectal o ambos pueden contraerse en forma voluntaria. Sin 
embargo, si la sensibilidad rectal no es normal, el contenido puede 
entrar al conducto anal y escapar antes que el EAS pueda con-
traerse (Buser, 1986).
La valoración del RAIR permite aclarar la causa subyacente de 
la incontinencia anal. Este refl ejo no existe en aquellos con agan-
glionosis congénita (enfermedad de Hirschsprung), pero se con-
serva en pacientes con lesiones de la cola de caballo y después de 
una sección medular (Bharucha, 2006).
Acomodación y distensibilidad rectal
Después de obtener información con respecto al contenido anal, 
el recto puede relajarse para incrementar su volumen en un pro-
ceso conocido como acomodación. El recto es un reservorio muy 
distensible que ayuda al almacenamiento de las heces. Cuando 
aumenta el volumen rectal, se percibe la urgencia para defecar.
FIGURA 25-2. Laceración crónica de cuarto grado con ausencia com-
pleta del cuerpo perineal y la porción anterior del esfínter anal externo 
(deformidad cloacal). Los hoyuelos cutáneos en la posición de las 3:00 
y las 9:00 según las manecillas del reloj (flechas) indican el sitio de los 
extremos retraídos del esfínter anal externo.
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La lesión del sistema nervioso en los pacientes con lesión medu-
lar, cirugía de columna, esclerosis múltiple, diabetes o accidente 
vascular cerebral, provoca una acomodación defi ciente, hiposen-
sibilidad, deterioro de refl ejos y miopatía. Por último, se observa 
también hiposensibilidad rectal durante el proceso normal de enve-
jecimiento.
En la encuesta de NHANES, la FI no se relacionó signifi cativa-
mente con la raza ni la etnia, el grado de educación, el ingreso ni 
el estado civil después de hacer los ajustes por edad (Whitehead, 
2009). Los factores de riesgo independientes en la mujer compren-
den edad avanzada, evacuaciones líquidas o diluidas, enfermedades 
crónicas múltiples e incontinencia urinaria.
 ■ Diagnóstico
La identifi cación precisa de la causa subyacente y la valoración 
exacta de la gravedad de los síntomas son esenciales antes de elegir 
un plan terapéutico apropiado. La anamnesis completa y la explo-
Si esta urgencia se suprime en forma voluntaria, el recto se relaja 
para continuar la acomodación fecal. La pérdida de distensibilidad 
reduce la capacidad de la pared rectal para dar cabida a la materia 
fecal y como resultado, la presión de la pared rectal permanece 
alta. Esto impone mayores demandas para los otros componentes 
del mecanismo de continencia, como el complejo del esfínter anal.
La distensibilidad rectal se calcula midiendo la sensibilidad y 
el volumen máximo tolerado en un globo lleno con líquido duran-
te la manometría anorrectal (pág. 665). La distensibilidad rectal 
puede disminuir en aquellos con proctitis ulcerosa y por radiación. 
En contraste, puede haber aumento de la distensibilidad en ciertos 
pacientes con estreñimiento, lo que podría indicar un megarrecto.
 ■ Riesgos de incontinencia
Las causas de AI y trastornos de la defecación son diversos y es 
probable que sean multifactoriales. Estas alteraciones aparecen si se 
afectan los componentes estructurales o funcionales de la continen-
cia y los mecanismos de la defecación (cuadro 25-1).
Obstétricos
En mujeres jóvenes en edad fértil, la relación más frecuente con 
la AI es el parto vaginal y el daño a los músculos del esfínter anal 
(Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Este daño puede 
ser mecánico o neuropático y es posible que cause incontinencia 
fecal y de fl atos temprana.
Los índices de desgarro del esfínter durante partos vaginales 
en Estados Unidos varía entre 6 y 18% (Fenner, 2003; Handa, 
2001). Un estudio multicéntrico reciente realizado por la Pelvic 
Floor Disorders Network valoró en forma prospectiva el estado de 
continencia intestinal en primíparas que parieron después de un 
embarazo a término en Estados Unidos. Sus resultados mostra-
ron que tanto seis semanas como seis meses después del parto, las 
mujeres que sufrieron desgarros del esfínter anal durante el parto 
vaginal tenían un riesgo dos veces más alto de FI y ésta era más 
intensa que en mujeres con parto vaginal sin evidencia de lesión del 
esfínter (Borello-France, 2006). En contraste, un estudio retros-
pectivo valoró a 151 mujeres con antecedentes obstétricos diversos 
que habían parido 30 años antes. Las mujeres que habían sufrido 
una lesión del esfínter tenían más probabilidad de incontinencia de 
fl atos “molesta”, pero no tenían mayor riesgo de FI que las mujeres 
que se habían sometido a episiotomía aislada ni aquellas que se 
sometieron a cesárea (Nygaard, 1997).
Por lo tanto, otros mecanismos vinculados con el embarazo y 
el envejecimiento quizá también puedan contribuir a la AI no obs-
tante el tipo de parto o el desgarro del esfínter anal
Otros factores
Los trastornos infl amatorios intestinales y la radioterapia del recto 
pueden provocar menor elasticidad y pérdida de acomodación. 
De estos pacientes, aquellos con enfermedad intestinal infl ama-
toria y diarrea crónica frecuentemente son los más afectados. Es 
más difícil contener las evacuaciones líquidas que las sólidas y, por 
lo tanto, estas mujeres pueden desarrollar FI incluso si los demás 
componentes del mecanismo de la continencia se encuentren ínte-
gros. Por otro lado, el estreñimiento crónico con gran esfuerzo para 
defecar lesiona las partes musculares o nerviosas del mecanismo es-
fi nteriano. Asimismo, otras lesiones neuromusculares de los múscu-
los puborrectal o del esfínter anal, como el que acompaña al pro-
lapso de los órganos pélvicos, pueden ocasionar AI.
CUADRO 25-1. Factores de riesgo para incontinencia 
fecal
Obstétricos
Multiparidad
Daño del esfínter anal
Otros trastornos médicos
Edad avanzada
Aumento de índice de masa corporal
Estado posmenopáusicoDiabetes
Hipertensión crónica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Apoplejía
Esclerodermia
Antecedente de radioterapia pélvica
Medicamentos
Uroginecológicos
Incontinencia urinaria
Prolapso de órgano pélvico
Gastrointestinales
Estreñimiento
Diarrea
Urgencia fecal
Intolerancia alimentaria
Síndrome de colon irritable
Antecedente de absceso o fístula anal
Antecedente de cirugía anal
Neuropsiquiátricos
Lesión de médula espinal
Enfermedad de Parkinson
Antecedente de cirugía espinal
Esclerosis múltiple
Miopatías
Disfunción cognitiva
Psicosis
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la AI debe diferenciarse de la incontinencia sin conciencia, ya que 
se relacionan con alteraciones subyacentes distintas. Por ejemplo, 
la urgencia sin incontinencia puede refl ejar incapacidad del reser-
vorio rectal para almacenar heces y no un trastorno del esfínter.
Diarios de pacientes y cuestionarios validados. Estas 
herramientas se han diseñado con la fi nalidad de reducir los sesgos 
en los recuerdos de las pacientes y ayudar a estandarizar las pun-
tuaciones de AI. Se han diseñado diversos sistemas para califi car 
la incontinencia que proporcionan medidas objetivas del grado 
de incontinencia de las pacientes. Las clasifi caciones sintomáti-
cas más utilizadas son cuatro: la Pescatori Incontinence Score; la 
Wexner (Cleveland Clinic) Score; la St. Marks (Vaizey) Score; y el 
Fecal Incontinence Severity Index (FISI) (cuadros 25-2 y 25-3) 
(Jorge, 1993; Pescatori, 1992; Rockwood, 1999; Vaizey, 1999). 
De éstos, la Vaizey Score y el FISI incluyen ponderación sintomá-
tica. La apreciación de la magnitud sintomática según el paciente 
ración física siempre deben ser el primer paso en la valoración de 
pacientes con AI; a menudo permite identifi car problemas corre-
gibles. Después de la exploración, casi siempre se realiza ecografía 
endoanal para identifi car los defectos anatómicos en el esfínter 
anal susceptibles a tratamiento quirúrgico. Pueden agregarse otras 
pruebas específi cas que se describen más adelante, según las indi-
caciones clínicas. Sin embargo, como los resultados quirúrgicos 
actuales son inferiores a lo óptimo, la mayoría de las pacientes, 
incluso aquellas con defectos anatómicos, al principio se tratan con 
medidas conservadoras.
Anamnesis
La anamnesis debe incluir duración y frecuencia de la incontinen-
cia; consistencia de las heces, horario de los episodios de incon -
tinencia, utilización de protección sanitaria e impacto social de la 
in conti nencia. Además, las preguntas deben dirigirse a los factores 
de riesgo indicados en el cuadro 25-1. Un dato importante es que 
CUADRO 25-2. Índice de gravedad de incontinencia fecal
Dos o más 
veces al día
Una vez 
al día
Dos o más veces 
a la semana
Una vez 
a la semana
Una a tres veces 
al mes Nunca
Gas □ □ □ □ □ □
Moco □ □ □ □ □ □
Heces líquidas □ □ □ □ □ □
Heces sólidas □ □ □ □ □ □
Tomado con autorización a partir de Rockwood, 1999.
CUADRO 25-3. Puntuación de incontinencia de St. Marks (Vaizey)
Nuncaa Rara vezb Algunas vecesc Semanald Diarioe
Incontinencia para heces fecales sólidas 0 1 2 3 4
Incontinencia para heces fecales líquidas 0 1 2 3 4
Incontinencia para gas 0 1 2 3 4
Alteración en el estilo de vida 0 1 2 3 4
Necesidad de utilizar una toalla o tapón
No 
0 
Sí
2
Uso de fármacos contra el estreñimiento 0 2
Imposibilidad de diferir la defecación durante 15 min 0 4
a Nunca = sin episodios en las últimas 4 semanas.
b Rara vez = un episodio en las últimas 4 semanas.
c Algunas veces = más de un episodio en las últimas 4 semanas pero menos de uno por semana.
d Semanal = 1 o más episodios por semana pero menos de 1 por día.
e Diario = 1 o más episodios por día.
Agregue un punto en cada fila: puntuación máxima = 0 = continencia perfecta, 
puntuación máxima = 24 = completamente incontinente
Tomado con autorización a partir de Vaizey, 1999.
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Escala de heces de Bristol. Esta clasifi cación se utiliza por 
lo general para establecer la consistencia de las heces fecales de 
la paciente (Lewis, 1997). Consta de siete descripciones de carac-
terísticas de las heces fecales e incluye dibujos de cada tipo (fig. 
25-3) (Degen, 1996; Heaton, 1994). Se ha demostrado que esta 
clasifi cación de las heces fecales se correlaciona con ciertas medidas 
objetivas del tránsito intestinal (Heaton, 1994).
Exploración física
La exploración debe iniciar con la inspección cuidadosa del ano y 
el perineo, con búsqueda de manchas fecales, cicatrices, longitud 
del cuerpo perineal, hemorroides, verrugas anales, prolapso rectal, 
signo de cola de paloma u otras alteraciones anatómicas (fig. 25-4). 
La piel perianal se frota suavemente con un aplicador de algodón 
para valorar el refl ejo anal cutáneo, que en términos coloquiales se 
conoce como guiño anal. Este hallazgo equivale a una valoración 
general de la integridad del nervio pudendo (cap. 23, pág. 618).
incrementa la utilidad de FISI frente a otras escalas de puntua-
ción. El potencial de la clasifi cación de Vaizey para incorporar un 
componente de urgencia fecal convierte a esta escala en la ideal 
para ciertos estudios clínicos. 
Además de magnitud sintomática, es importante que la AI tam-
bién incluya su repercusión en la calidad de vida de la paciente. El 
cuestionario validado sobre la calidad de vida por incontinencia 
fecal (FI-QOL, fecal incontinence quality of life) es una herramienta 
de 29 preguntas diseñada para valorar la repercusión de la incon-
tinencia fecal en el estilo de vida, las conductas para afrontarla, 
la depresión y la autopercepción, así como la vergüenza (cua-
dro 25-4) (Rockwood, 2000). Existen otras escalas para valorar 
la calidad de vida, pero se utilizan con menos frecuencia como el 
Modifi ed Manchester Health Questionnaire y el Gastrointestinal 
Quality of Life Index (Kwon, 2005; Sailer, 1998). Estos cuestio-
narios validados se pueden utilizar en forma diagnóstica y además 
después del tratamiento para vigilar la respuesta.
CUADRO 25-4. Escala de calidad de vida con incontinencia fecal
Escala 1: estilo de vida
No puedo hacer muchas de las cosas que quiero hacer.
Tengo miedo de salir.
Es importante planear mi horario (actividades cotidianas) tomando en consideración el patrón de evacuaciones.
Limito lo que como antes de salir.
Me resulta difícil salir y hacer cosas como ir al cine o a la iglesia.
Evito viajar en avión o tren.
Evito los viajes.
Evito las visitas a mis amigos.
Evito salidas a comer.
Evito pasar la noche fuera de casa.
Escala 2: comportamiento/enfrentamiento de la situación
Tengo relaciones sexuales con menor frecuencia de lo que quisiera.
Siempre tengo presente la posibilidad de accidentes intestinales.
Siento que no tengo control sobre mis evacuaciones.
Cuando voy a un sitio nuevo, localizo específicamente dónde están los baños.
Me preocupa no ser capaz de llegar al baño a tiempo.
Me preocupo por los accidentes intestinales.
Intento prevenir los accidentes intestinales permaneciendo muy cerca de un baño.
No puedo contener la evacuación el tiempo suficiente para llegar al baño.
Siempre que estoy fuera de casa, intento permanecer cerca de un baño lo más posible.
Escala 3: depresión/percepción personal
En general, cómo calificaría su salud:
Temo tener actividad sexual.
Me siento distinta a otras personas.
Disfruto menos de la vida.
Siento que no soy una persona saludable.
Me siento deprimida.
Durante el mes pasado, ¿sintió tristeza, desaliento, desesperanza o tuvo tantos problemas que se preguntó 
 si algo valía la pena?
Escala 4: vergüenza
La materia fecal se sale sin que me dé cuenta siquiera.
Me preocupa que los demás perciban el olor fecal en mí.
Me siento avergonzada.
Adaptado con autorizacióna partir de Rockwood, 2000.
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Manometría anorrectal. Durante esta prueba se inserta en el 
recto un pequeño tubo fl exible con punta de globo infl able y trans-
ductor de presión. Se miden las presiones de reposo y de com-
presión del conducto anal en puntos crecientes mientras el globo 
se retira despacio del recto (fig. 25-6). Como prueba adicional, 
también pueden medirse las presiones mientras la paciente simula 
la defecación y expulsa la punta de globo del catéter. En suma, la 
manometría anorrectal permite la valoración de: 1) función del 
esfínter anal, 2) refl ejos, 3) distensibilidad rectal y 4) sensibilidad 
rectal (cuadro 25-5).
Durante la valoración de los esfínteres, la manometría hace una 
medición objetiva de la presión en reposo del IAS y la presión de 
compresión del EAS. Las lecturas bajas de presión sugieren inte-
rrupción estructural, miopatía o neuropatía.
Los refl ejos del esfínter también se valoran durante las medi-
ciones de presión. Mientras se insufl a el globo, la distensión rectal 
debe acompañarse de relajación del IAS mediante el RAIR (pág. 
661).
La distensibilidad y sensibilidad rectales pueden determinarse 
mediante la infl ación secuencial de un globo rectal a varios volú-
menes. La disminución de la distensibilidad se nota por la incapa-
cidad para infl ar un globo hasta los volúmenes típicos sin molestia 
para la paciente. Esto indica que el reservorio rectal es incapaz de 
almacenar heces en forma apropiada. Así, el descenso en la percep-
ción de la insufl ación del globo indica neuropatía.
Una de las principales limitaciones de la manometría es que 
pueden obtenerse valores normales en las pacientes incontinentes 
y viceversa. A pesar de esta desventaja, la manometría anal tiene un 
papel importante en la valoración de la incontinencia anal.
Con el examen rectal digital se puede valorar el tono de reposo 
del IAS, obtener una muestra para sangre evidente u oculta y pal-
par masas o impacción fecal. Además, puede hacerse una valora-
ción subjetiva de la presión de compresión durante la contracción 
voluntaria del EAS alrededor del dedo insertado en el recto (con 
guantes). Por último, cuando la paciente realiza la maniobra de 
Valsalva puede hacerse la inspección para detectar descenso exce-
sivo del cuerpo perineal, prolapso de la pared vaginal o prolapso 
rectal (fi g. 25-5).
Pruebas diagnósticas
Enema. Una enema con agua corriente es una prueba sencilla 
para determinar si existe incontinencia real. La materia fecal líquida 
es más difícil de controlar que la sólida, por lo que es improbable 
que las pacientes que pueden retener el contenido de la enema 
por varios minutos tengan FI signifi cativa. En estos casos, deben 
buscarse otras causas para los síntomas.
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
FIGURA 25-3. Escala de heces de Bristol. Las heces fecales se clasifi-
can según su forma y textura. (Reimpresa de Lewis, 1997.)
FIGURA 25-4. Fotografía que muestra el signo de la cola de paloma, 
que se crea por la interrupción de la parte anterior del esfínter anal 
externo (EAS). Los colgajos cutáneos radiales casi siempre se forman 
por la unión de la piel con el EAS, pero a menudo están ausentes 
desde las 10:00 hasta las 2:00 según las manecillas del reloj (*) en las 
mujeres con esta lesión.
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666 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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sonda, que se cubre con un condón antes de introducirla en el 
ano. Esta herramienta permite diagnosticar defectos del esfínter 
anal anterior en las mujeres con antecedente conocido de desgarro 
del esfínter anal y en la que sufrieron defectos diagnosticados o 
no al momento del parto. Antes de utilizar con tanta frecuencia la 
ecografía endoanal, las mujeres con estos defectos “ocultos” —esto 
es, que se diagnostican únicamente por vía ecográfi ca— del esfínter 
Ecografía endoanal (EAUS, endoanal ultrasonography). 
También conocida como sonografía transanal, esta técnica fue 
introducida en 1989 y ahora constituye la principal técnica image-
nológica diagnóstica para valorar la integridad, espesor y longitud 
del IAS y EAS (fig. 25-7). Esta técnica utiliza una sonda rotatoria 
con un transductor ≥10 MHz, que permite la valoración de 360° 
del conducto anal. Se aplica gel para ecografía en la punta de la 
A B
FIGURA 25-5. Paciente en reposo (A) y con maniobra de Valsalva (B); prolapso rectal de espesor total que sobresale por el orificio anal.
A B
FIGURA 25-6. Tubo y globo para manometría, vacío (A) y después de insuflarlo (B).
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cia, el espesor del cuerpo perineal ≤10 mm se asociaba a defectos 
del esfínter en 97% de los casos, mientras que el espesor del cuerpo 
perineal de 10 a 12 mm se acompañaba de defectos del esfínter en 
33% de las pacientes con FI. El espesor del cuerpo perineal >12 
mm se relacionaba rara vez con estos defectos.
anal, se consideraban dentro del grupo con FI “idiopática” y no se 
consideraban candidatas para una corrección quirúrgica.
Además de los esfínteres anales, esta técnica obtiene imágenes 
del músculo puborrectal y del cuerpo perineal. Oberwalder et al. 
(2004) demostraron que en un grupo de mujeres con incontinen-
IAS
EAS
A B
FIGURA 25-7. Ultrasonografía endoanal de una mujer con esfínteres anales normales (A) y con defectos anteriores en los músculos de los esfín-
teres anales externo e interno (B). Las líneas punteadas y las flechas en la sección B indican los extremos del EAS desgarrado. IAS, esfínter anal 
interno; EAS, esfínter anal externo.
CUADRO 25-5. Pruebas funcionales para pacientes con incontinencia fecala
Manometría
Factores 
de relevancia en la FI
Presión anal 
de reposo
Presión de 
compresión anal
Percepción 
rectal
Distensibilidad 
rectal Defecografía EAUS EMG
Esfínteres anales
Interno + +
Externo + + +
Puborrectal + +
Recto
Percepción +
Distensibilidad +
Función de reservorio + + +
Megarrecto + +
Piso pélvico
Descenso perineal +
Ángulo anorrectal +
Neural
Nervio pudendo + +
a El signo (+) indica un resultado apropiado para un componente particular de continencia. 
EAUS, ecografía endoanal; EMG, electromiografía; FI, incontinencia fecal.
Tomado con autorización a partir de Hinninghofen, 2003.
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668 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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electrodos con forma de agujas a través de la piel e intramuscu-
larmente, y estos electrodos detectan la actividad eléctrica que se 
observa en forma de una gráfi ca. Durante la valoración de la IA, la 
EMG se utiliza para valorar la integridad neuromuscular del EAS 
y el músculo puborrectal. De manera específi ca, si se miden los 
potenciales de acción de unidades motoras musculares, la EMG 
ayuda a establecer las porciones de estos músculos que se contraen 
y relajan en forma adecuada. Además, después de una lesión, el 
músculo sufre desnervación parcial o completa y posteriormente 
se reinerva en forma compensadora. La EMG permite identifi car 
patrones que son característicos de esta desnervación y reinervación.
Para realizar la EMG se utiliza un electromiógrafo de aguja 
concéntrica, fi bra única o superfi cie. En la investigación se utilizan 
principalmente los de aguja, mientras que los de superfi cie se uti-
lizan con más frecuencia en la práctica clínica. A diferencia de los 
electrodos con forma de aguja, los electrodos en forma de parches 
superfi ciales se colocan sobre las regiones de piel más oscura del 
ano, son menos molestos para elpaciente y no conllevan riesgo 
de infección. La EMG con aguja ofrece información útil sobre la 
inervación del esfínter y la EMG de superfi cie se utiliza durante la 
retroalimentación para transmitir señales visuales o auditivas a los 
pacientes.
Prueba de latencia de las terminales motoras del nervio 
pudendo. Esta prueba de estimulación del nervio pudendo mide 
el intervalo de retraso entre el estímulo eléctrico nervioso y la res-
puesta motora del EAS. Cuando este retraso, también conocido 
como latencia, se alarga, indica patología del nervio pudendo, que 
en ocasiones constituye la causa de la AI.
Durante la prueba de latencia de las terminales motoras del 
nervio pudendo (PNTML, pudendal nerve terminal motor latency), 
se coloca un electrodo en la punta del dedo enguantado del médico 
que se conecta con un generador de estímulos pulsados (fig. 25-8). 
Los nervios pudendos son estimulados por vía transanal a través de 
las paredes laterales del recto a nivel de las espinas isquiáticas por 
medio de este electrodo. El potencial de acción del esfínter anal 
externo es recibido por los electrodos colocados en la base del dedo 
del médico y se registran en un osciloscopio.
Aunque la prolongación de la PNTML se ha considerado mar-
cador de incontinencia fecal idiopática, esta prueba aporta poca 
Imágenes por resonancia magnética. La resonancia magné-
tica (MR, magnetic resonance) endoanal se realiza con una espi-
ral que se coloca dentro del ano. Esta técnica es más costosa que 
la ecografía y su utilidad para la valoración del esfínter anal es 
controversial. Si bien se ha demostrado que la ecografía es más 
sensible para detectar anomalías del IAS, la MR es más sensible 
para observar la morfología del EAS, incluida la atrofi a (Beets-Tan, 
2001; Rociu, 1999). Esto tiene utilidad en el preoperatorio, puesto 
que muchos pacientes con atrofi a del EAS pueden tener resultados 
defi cientes después de una esfi nteroplastia anal, comparados con 
aquellos sin atrofi a (Briel, 1999). Sin embargo, aún se desconoce 
la función de la MR con espiral en la valoración clínica de la AI. 
Otra opción en lugar de la MR con espiral interna es la RM con 
una espiral externa para obtener imágenes del esfínter (Beets-Tan, 
2001). Sus ventajas principales son menor distorsión de la anato-
mía y mayor comodidad en la paciente puesto que no es necesario 
introducir la espiral. Se ha demostrado que esta técnica es similar 
a la que utiliza la espiral interna para mostrar atrofi a del esfínter 
anal externo y, por lo tanto, para seleccionar a los candidatos para 
una reparación del esfínter (Terra, 2006). No obstante, los resul-
tados entre las personas que han interpretado los estudios varían 
considerablemente según su experiencia. Por lo tanto, los autores 
concluyen que ambas técnicas se pueden recomendar para la valo-
ración diagnóstica de la FI únicamente cuando el especialista posee 
experiencia.
Otro método imagenológico de MR es la MR dinámica, que 
permite la valoración dinámica del vaciamiento rectal y de los mús-
culos pélvicos, incluido el músculo puborrectal durante el reposo, 
la compresión y la defecación (Gearhart, 2004; Kaufman, 2001). 
Permite valorar simultáneamente el prolapso de los órganos pél-
vicos. No obstante, esta herramienta es difícil desde el punto de 
vista técnico. Además, fuera de evitar la radiación ionizante de la 
proctografía durante la evacuación, esta técnica no ofrece ventajas 
para estudiar la función rectal en el ambiente clínico. Además, la 
evidencia de un estudio clínico patrocinado por los National Ins-
ti tutes of Health (NIH) dentro del Pelvic Floor Disorders Network 
demostró que no obstante el entrenamiento central estandarizado, 
las variaciones en las medidas de la MR pélvica entre los obser-
vadores son elevadas (Lockhart, 2008). Los autores concluyeron 
que estas variaciones repercuten de forma adversa en la utilidad de 
muchas medidas imagenológicas para la investigación multicén-
trica de los trastornos del piso pélvico.
Proctograma de defecación. Durante este estudio radiográfi co, 
también llamado defecografía, el recto es opacifi cado con una pasta 
espesa a base de bario y el intestino delgado se llena con una sus-
pensión de bario que se administra por vía oral. A continuación se 
obtienen imágenes radiográfi cas o fl uoroscópicas con el paciente 
en reposo, contrayendo el esfínter, tosiendo o realizando esfuerzo 
para expulsar el bario.
Esta prueba del vaciamiento rectal dinámico y la anatomía ano-
rectal no se utiliza mucho para valorar los trastornos de la eva-
cuación a menos que se sospeche de una causa obstructiva para la 
AI. Por lo tanto, se realiza cuando se sospecha de intususcepción, 
prolapso rectal interno, enterocele o relajación fallida del músculo 
puborrectal durante la defecación.
Electromiografía. Esta prueba genera un registro gráfi co de la 
actividad eléctrica de los músculos durante el reposo y la contrac-
ción. En la electromiografía (EMG, electromyography) se introducen 
Electrodos
receptores
Electrodo
estimulador
FIGURA 25-8. Electrodo para medir la latencia motora terminal del 
nervio pudendo (PNTML) conectado al dedo enguantado del examina-
dor. El nervio pudendo se estimula por vía transanal con un electrodo 
colocado en la punta del dedo del examinador. Los electrodos coloca-
dos en la base del dedo reciben la respuesta del esfínter anal externo.
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disponible para la absorción del líquido de las heces. También 
está demostrado que este fármaco aumenta el tono anal de reposo, 
por lo que incluso puede ser benefi cioso para pacientes con FI sin 
diarrea (Read, 1982). Son raros los efectos secundarios e inclu-
yen la xerostomía. En un estudio doble ciego, transversal, Lauti et 
al. (2008) prescribieron loperamida a 63 pacientes cuya principal 
molestia era FI líquida y sólida. Inicialmente los pacientes reci-
bieron loperamida con fi bra complementaria y una alimentación 
neutra, o bien loperamida con placebo de fi bra complementaria 
y una dieta balanceada con residuo bajo. Posteriormente cambia-
ron al otro tratamiento después de seis semanas. Ambos grupos 
mejoraron durante las 12 semanas del estudio y no se observaron 
diferencias signifi cativas en las puntuaciones al cambiar de una ali-
mentación a otra.
El clorhidrato de difenoxilato se usa por las mismas razones que 
el clorhidrato de loperamida y la dosifi cación es similar. A pesar de 
que esta sustancia está clasifi cada en el grupo V, la posibilidad 
de dependencia física es mínima. Por último, la amitriptilina es 
un antidepresivo tricíclico que se ha usado en el tratamiento de la 
FI idiopática. Aunque no se conoce bien el mecanismo de acción, 
parte de sus efectos benefi ciosos podrían relacionarse con sus pro-
piedades anticolinérgicas.
Tratamiento intestinal. Pueden utilizarse enemas con agua 
corriente diario, programadas, o supositorios de glicerina o bisaco-
dilo para vaciar el recto después de comer. Representan una opción 
aceptable y útil para algunas pacientes con síntomas de estreñi-
miento asociados a AI. Esto puede incluir a mujeres con consis-
tencia normal de heces, pero con difi cultad al evacuar debido a 
razones anatómicas, como puede ser rectocele con atrapamiento 
de heces o aquellas con desnervación y sensación rectal alterada. 
Todo lo anterior puede deberse a la acumulación de una gran can-
tidad de heces sólidas en el recto y la fi ltración de heces sueltas a 
su alrededor. Los formadores de volumen pueden usarse al mismo 
tiempo que estos métodos de evacuación para disminuir la salida 
de heces entre las defecaciones intencionales. Estos compuestos 
también pueden utilizarse en personas con síntomas relacionados 
con AI como evacuaciones frecuentes, evacuaciones disminuidas 
de consistencia o diarrea.
Biorretroalimentación y terapia del pisopélvico. Muchas 
técnicas conductuales, a menudo consideradas en conjunto como 
biorretroalimentación, miden señales fi siológicas como la presión 
información sobre la causa de incontinencia fecal. Por tanto, se 
sustituyó con pruebas más específi cas y sensibles para la inervación 
muscular del esfínter, como la EMG (Barnett, 1999). Sin embargo, 
en pacientes con defecto del esfínter que son elegibles para la repa-
ración, el estado neurológico general puede establecerse con esta 
prueba y los resultados se usan para la valoración quirúrgica. Por 
ejemplo, las pacientes con neuropatía pudenda tienen resultados 
más defi cientes después de la reaproximación anatómica del esfín-
ter que aquellas sin disfunción nerviosa (Gilliland, 1998).
Colonoscopia y enema con bario. Con base en la anamnesis 
y la exploración física, estas pruebas están indicadas a veces para 
descartar trastornos infl amatorios intestinales o neoplasia maligna.
 ■ Tratamiento
El objetivo del tratamiento es restaurar o mejorar la continencia 
fecal y mejorar la calidad de vida de la paciente. Las intervenciones 
terapéuticas se individualizan, lo que depende de las causas y grave-
dad de la AI, opciones disponibles y salud de la paciente.
Tratamiento no quirúrgico
La mayoría de las pacientes con AI, excepto aquellas con un defecto 
evidente del esfínter anal e FI signifi cativa, pueden benefi ciarse con 
el tratamiento conservador. Éste incluye modifi cación dietética, 
fármacos para el estreñimiento, expansores de volumen, enemas o 
supositorios programados y biorretroalimentación.
Tratamiento médico. Una revisión de Cochrane reciente de 
los estudios con asignación al azar y grupo testigo analizó el uso 
de fármacos para el tratamiento de FI en adultos. La mayoría de 
estos estudios se enfocó en el tratamiento de la diarrea, en lugar 
de la FI, por lo que se tienen pocos datos para guiar a los médicos 
en la selección del tratamiento farmacológico (Cheetham, 2003). 
Sin embargo, para pacientes con incontinencia menor, el uso de 
medicamentos que aumentan el volumen puede cambiar la consis-
tencia fecal y formar heces más fi rmes y fáciles de controlar (cua-
dro 25-6). Los efectos colaterales frecuentes, como la distensión 
abdominal y la hinchazón, pueden mejorarse si se inicia con dosis 
pequeñas o si se cambia a un fármaco distinto.
Los medicamentos que disminuyen la velocidad de tránsito 
intestinal, como clorhidrato de loperamida, pueden reducir el volu-
men fecal en las pacientes con diarrea e FI al aumentar el tiempo 
CUADRO 25-6. Tratamiento médico de la incontinencia fecal
Tratamiento Dosis oral
Agentes de volumen
Psilio
Metilcelulosa
1 cucharada mezclada con 240 ml de agua 1-3 veces al día
1 cucharada mezclada con 240 ml de agua 1-3 veces al día
Clorhidrato de loperamida 2-4 mg, 1-4 veces al día hasta una dosis diaria máxima de 16 mg
Clorhidrato de difenoxilato 5 mg, 1-4 veces al día hasta una dosis diaria máxima de 20 mg
Amitriptilina 10-25 mg a la hora de acostarse; aumentar en 10-25 mg cada semana hasta 75-150 mg 
al acostarse o hasta alcanzar un nivel farmacológico terapéutico
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670 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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la alimentación y tratamiento médico. En el capítulo 23 (pág. 624) 
se describen con detalle estos ejercicios.
Tratamiento quirúrgico
Por la posibilidad de morbilidad posoperatoria y los resultados 
inferiores a lo óptimo que se publican con los procedimientos 
quirúrgicos disponibles, la intervención quirúrgica debe reservarse 
para las pacientes con anomalías estructurales mayores de uno o 
ambos esfínteres anales, con síntomas graves y las que no respon-
den al tratamiento conservador.
Esfinteroplastia anal. La reparación del EAS, del IAS o de 
ambos se realiza más a menudo en pacientes con AI adquirida y 
un defecto anterior del esfínter después de una lesión obstétrica 
o yatrógena. Pueden usarse dos métodos para la reparación del 
esfínter, e incluyen una técnica terminoterminal y un método de 
superposición (Sección 43-26, pág. 1252). La técnica termino-
terminal es la que usan con más frecuencia los obstetras para re-
aproximar los extremos desgarrados del esfínter anal en el parto. 
Sin embargo, cuando ya pasó mucho tiempo después del parto y 
la paciente presenta un defecto en el esfínter con FI, la mayoría 
de los uroginecólogos y los cirujanos de colon y recto prefi eren la 
técnica de superposición.
Con el método de superposición realizado mucho después del 
parto, antes se informaban mejorías en la continencia a corto plazo 
de hasta 85% (Fleshman, 1991; Sitzler, 1996). Sin embargo, los 
informes recientes muestran deterioro signifi cativo de la continen-
cia durante la vigilancia posoperatoria a largo plazo (Baxter, 2003; 
Bravo, 2004; Halverson, 2002; Malouf, 2000). Se desconoce la 
razón de este deterioro después de la mejoría inicial. Las hipótesis 
incluyen envejecimiento, cicatrización y neuropatía progresiva del 
pudendo relacionada con la lesión inicial o con la reparación. Las 
pacientes que no mejoran después de la esfi nteroplastia anal y que 
tienen un defecto persistente en el esfínter pueden ser elegibles para 
una segunda esfi nteroplastia. No obstante, aquellas con esfínter 
intacto después de la reparación y con síntomas persistentes sólo se 
consideran elegibles para tratamiento conservador o alguno de los 
procedimientos quirúrgicos de salvamento o de invasión mínima.
En la actualidad no hay evidencia concluyente de que si el 
método de superposición se usa al momento del parto tenga mejo-
res resultados que el método terminoterminal tradicional para 
la reparación del esfínter anal (Fitzpatrick, 2000; Garcia, 2005). 
Además, la reparación por superposición requiere más habilida-
des técnicas y conlleva la posibilidad de mayor pérdida sanguí-
nea, tiempo quirúrgico y neuropatía pudenda. Por estas razones, 
es probable que la técnica terminoterminal se mantenga como el 
método estándar para la reaproximación del esfínter al momento 
del parto hasta que se tengan más datos de estudios con asignación 
al azar y grupo testigo. Un dato importante es que dada la fuerte 
relación entre las laceraciones del esfínter anal y el desarrollo de 
AI, debe mantenerse el énfasis en la prevención primaria de estas 
laceraciones.
Reparación posanal del piso pélvico. Esta reparación se 
sugiere para pacientes con FI considerable sin evidencia de defec-
tos en el esfínter o neuropatía y que no mejoran con el manejo 
conservador. El procedimiento se diseñó para restablecer el ángulo 
anorrectal, así como para prolongar y estrechar el conducto anal. 
Se utiliza un acceso interesfi nteriano para colocar suturas entre los 
extremos de los músculos iliococcígeo, pubococcígeo, puborrectal 
muscular y luego las presentan a la paciente en tiempo real. En 
general, las señales visuales, auditivas y/o verbales de retroalimen-
tación se dirigen a la paciente durante estas sesiones de terapia. Por 
tanto, las mujeres elegibles suelen incluir aquellas con función cog-
nitiva intacta, que pueden seguir órdenes y que están motivadas.
Por lo general se elige la biorretroalimentación para aumentar 
el condicionamiento neuromuscular. En particular para la FI, los 
objetivos terapéuticos son mejorar la fuerza del esfínter anal, la 
percepción de la presencia fecal y la coordinación entre el recto y el 
esfínter anal (Rao, 1998). Los protocolos terapéuticos se individua-
lizan y dependen de la disfunción subyacente. Por consiguiente, el 
número y frecuencia de las sesiones requeridas para lograr la mejo-
ría varían, pero a menudo se requieren tres a seis sesiones semanales 
o quincenales de una hora. En muchos casos se recomiendan tam-
bién sesiones de reforzamiento a diversos intervalos subsiguientes.
Se ha observado que la biorretroalimentación es un tratamiento 
efectivo para la FI y hay informes de mejoría sintomática hasta en 
80% de laspacientes tratadas (Engel, 1974; Jensen, 1997; Norton, 
2001). Sin embargo, en una revisión Cochrane de estudios con-
trolados de biorretroalimentación y ejercicios del piso pélvico para 
incontinencia fecal, Norton et al. (2001) no encontraron evidencia 
sufi ciente para obtener conclusiones sobre el benefi cio de la biorre-
troalimentación en la FI.
Sin embargo, recientemente un estudio comparativo y con asig-
nación al azar de Heymen et al. (2009) proporcionó más bases apo-
yando la efi cacia de la biorretroalimentación en el tratamiento de la 
FI. Al principio los investigadores ofrecieron información sobre 
la anatomía y fi siología de los músculos del piso pélvico, un resu-
men de los resultados de la manometría anorrectal y conocimien-
tos básicos sobre fi bra complementaria y/o fármacos antidiarreicos. 
Los pacientes que fueron tratados en forma adecuada por medio 
de estas estrategias (21%) fueron excluidos el resto del estudio. Los 
108 pacientes restantes con incontinencia e insatisfacción mejora-
ron con el tratamiento al que habían sido asignados previamente 
en forma aleatoria, bien con biorretroalimentación o ejercicios del 
piso pélvico. La biorretroalimentación redujo con mayor efi cacia 
el grado de incontinencia fecal y el número de días con inconti-
nencia. Además, tres meses después del entrenamiento, 76% de 
los pacientes tratados con biorretroalimentación manifestó un ali-
vio adecuado de los síntomas de incontinencia fecal frente a sólo 
41% de los pacientes tratados con ejercicios del piso pélvico. Doce 
meses después, los pacientes sometidos a biorretroalimentación 
seguían mostrando una mayor reducción en la puntuación del FISI 
y más pacientes manifestaron alivio adecuado de los síntomas de 
incontinencia fecal. Los resultados de éste y otros estudios clínicos 
sugieren que la biorretroalimentación no siempre es necesaria para 
los pacientes con síntomas leves de incontinencia fecal puesto que 
la educación, el tratamiento médico y los ejercicios del piso pél-
vico atenúan sufi cientemente los síntomas en muchos pacientes. 
Sin embargo, cuando los síntomas son más intensos, la biorretro-
alimentación instrumentada es un tratamiento muy efi caz.
Ejercicios de reforzamiento de los músculos del piso pél-
vico. También conocidos como ejercicios de Kegel, esta técnica es 
menos efectiva que la biorretroalimentación instrumentada para 
entrenar a los pacientes con síntomas crónicos e intensos de FI 
(Heymen, 2009). Sin embargo, estos ejercicios son seguros y acce-
sibles económicamente, y ofrecen mejoría a los pacientes con sín-
tomas leves, principalmente cuando se llevan a cabo combinados 
con otras acciones como educación del paciente, modifi cación de 
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671Incontinencia anal y trastornos anorrectales funcionales 
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complicaciones que obligan a retirar el implante más tarde. De 
manera similar a las técnicas de transposición muscular, su curva 
de aprendizaje es considerable (Devesa, 2002; Parker, 2003).
Derivación (colostomía o ileostomía). La derivación se 
reserva para los pacientes con FI incapacitante en quienes han fra-
casado otros tratamientos (Secciones 44-19, pág. 1319 y 44-21, 
pág. 1324). En estos pacientes, estas técnicas mejoran considera-
blemente la calidad de vida.
Técnicas de mínima invasión 
para incontinencia fecal
Técnica de Secca. Esta técnica ambulatoria se utiliza actualmente 
en Estados Unidos para el tratamiento de la FI en pacientes sin evi-
dencia de defectos del esfínter o neuropatía pudenda. Consiste en 
aplicar radiofrecuencia de temperatura regulada a los músculos del 
esfínter anal a través de un anoscopio especialmente diseñado. Se 
cree que el calentamiento de los tejidos provoca contracción de la 
colágena seguida de cicatrización focal, remodelación y reafi rma-
ción. Sin embargo, los estudios hasta la fecha con esta técnica se 
han realizado en grupos muy pequeños. En un estudio multicén-
trico, Efron et al. (2003) demostraron una resolución media de 
70% de los síntomas en 50 pacientes. Además, los resultados al 
parecer permanecen a lo largo del tiempo. De manera específi ca, 
Takahashi-Monroy et al. (2008) observaron una mejoría mayor de 
50% de las puntuaciones de incontinencia fecal cinco años después 
del tratamiento en 16 de 19 pacientes.
y esfínter anal externo. Aunque en el informe original Parks refi ere 
mejoría de la incontinencia hasta en 80% de las pacientes, no se 
han replicado resultados similares (Browning, 1983; Parks, 1975).
Transposición de músculo recto interno. Este procedimiento 
se sugiere para pacientes con fracaso después de la reparación del 
esfínter o aquellas con un defecto en el esfínter demasiado grande 
para permitir la reaproximación del músculo (Baeten, 1991). La 
graciloplastia dinámica con músculo recto implica separación del 
tendón del músculo recto interno de su punto de inserción en 
la rodilla, colocarlo de forma que rodee el ano y unir el tendón 
con la tuberosidad isquiática contralateral (fig. 25-9). Después se 
estimula el músculo con un generador eléctrico que se implanta en 
la pared abdominal.
Este procedimiento tiene una curva de aprendizaje signifi ca-
tiva y sólo se ofrece en unos cuantos centros hospitalarios con el 
volumen adecuado de pacientes y con experiencia quirúrgica. Se 
informan índices de complicaciones mayores a 50% e índices de 
éxito general inferiores a 35% (Chapman, 2002; Matzel, 2001; 
Th ornton, 2004; Wexner, 2002). Sin embargo, es una opción 
aceptable para muchas pacientes cuya única alternativa es un 
estoma permanente.
Este procedimiento no se realiza actualmente en Estados 
Unidos, puesto que el generador usado para estimular al músculo 
gracilis no ha sido aprobado por la FDA (Cera, 2005).
Esfínteres anales artificiales. El Acticon Neosphincter es un 
manguito aprobado por la FDA que se llena de líquido y simula 
la función del esfínter anal. Se coloca alrededor del ano; su globo 
receptor se introduce en la pared abdominal o la fosa iliaca y la 
bomba se instala en los labios (fig. 25-10). Cuando se insufl a por 
completo, el manguito ocluye el conducto anal. Cuando se desea 
defecar, se aprieta la bomba de los labios para desplazar líquido del 
manguito anal al globo reservorio. El manguito, cuando se vacía, 
relaja la presión alrededor del ano y permite la defecación. Después 
de varios minutos, el líquido dentro del reservorio regresa al man-
guito para restablecer la presión circunferencial y la continencia. 
Esta técnica fue descrita inicialmente por Christiansen y Lorentzen 
(1987) y aún se considera experimental. Está indicada para las 
pacientes con incontinencia grave y en las que han fracasado otros 
métodos terapéuticos. Este método conlleva un índice elevado de 
FIGURA 25-10. Esfínter anal artificial. El manguito insuflado obstruye 
el conducto anal. Cuando se desea defecar, se aprieta la bomba regula-
dora en los labios para extraer líquido del manguito anal hacia el reser-
vorio con forma de globo. Una vez que se vacía, el manguito reduce 
la presión alrededor del ano y permite la defecación. Varios minutos 
después, el líquido dentro del reservorio regresa al manguito anal para 
restablecer la presión circunferencial y la continencia.
FIGURA 25-9. Graciloplastia dinámica. El músculo gracilis se separa 
de su inserción en la tibia, se envuelve alrededor del ano y se fija a 
la tuberosidad isquiática contralateral. La acción de este músculo es 
regulada por la unidad de neuroestimulación.
Tuberosidad tibial
Posición normal
del músculo gracilis
Neuroestimulador
Tubero-
sidad
isquiática
Neoesfínter
Electrodos
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 ■ Incontinencia fecal funcional 
Según los criterios Roma III, la FI funcional se defi ne como la 
salida descontroladade materia fecal durante más de tres meses en 
un individuo con anatomía normal de los músculos de la defeca-
ción que funcionan de manera anormal. Como resultado, es fre-
cuente la retención fecal o la diarrea, que puede relacionarse con 
trastornos psicológicos. Las causas son diversas y pueden incluir 
alteración de la motilidad intestinal, escasa distensibilidad rectal, 
sensibilidad rectal anormal y debilitamiento muscular del piso pél-
vico (Whitehead, 2001). Una vez que se diagnostica, la FI fun-
cional se trata sobre todo con medicamentos o retroalimentación, 
como se describió antes.
 ■ Dolor anorrectal funcional
Las categorías en este grupo se diferencian entre sí por la duración 
del dolor y presencia o falta de sensibilidad relacionada del múscu-
lo puborrectal. El síndrome del elevador del ano, también conocido 
como espasmo del elevador del ano, casi siempre se presenta como 
una sensación dolorosa o dolor en la parte superior del recto (cap. 
11, pág. 326). Los criterios Roma III requieren que los síntomas 
estén presentes durante más de tres meses; que los episodios deban 
durar al menos 20 min, y que los síntomas se acompañen de sensi-
bilidad del músculo puborrectal a la palpación. Por el contrario, la 
proctalgia fugaz se presenta como dolor anal o rectal bajo intenso y 
súbito que dura unos cuantos segundos a unos pocos minutos. El 
dolor puede interrumpir las actividades normales, pero los episo-
dios rara vez ocurren más de cinco veces al año.
Los tratamientos para el síndrome del elevador del ano son 
variados e incluyen, entre otros, maniobras para desensibilización 
del punto desencadenante, biorretroalimentación, calor local y fár-
macos como antiinfl amatorios no esteroideos, otros analgésicos, 
relajantes musculares y tranquilizantes. Para la proctalgia fugaz el 
tratamiento casi siempre consiste en tranquilizar a la paciente.
 ■ Trastornos funcionales de la defecación
Este grupo de trastornos incluye: defecación disinérgica y trastor-
nos por propulsión inadecuada en la defecación. La defecación disi-
nérgica también se denomina disinergia del piso pélvico, anismo, 
estreñimiento por obstrucción para la salida o síndrome de espasmo 
del piso pélvico. Se caracteriza por falta de relajación del músculo 
puborrectal y el EAS, lo cual es necesario para la defecación nor-
mal. Este trastorno es frecuente y se cree que representa 25 a 50% 
de los casos de estreñimiento crónico (Wald, 1990). Los sínto-
mas incluyen pujo crónico y evacuación anormal o incompleta. El 
diagnóstico requiere confi rmación por EMG, manometría o prue-
bas radiológicas de la contracción persistente de estos músculos 
durante el intento de defecación. También deben excluirse otras 
causas de estreñimiento. 
El tratamiento del estreñimiento es desafi ante y a menudo inefi -
caz. Schiller et al. (1984) demostraron que sólo 53% de los pacien-
tes manifestaba satisfacción con el tratamiento médico tradicional. 
La biorretroalimentación para la defecación disinérgica enseña a 
los pacientes a relajar los músculos del piso pélvico y el esfínter anal 
aumentando simultáneamente la presión intraabdominal/intrarrec-
tal (maniobra de Valsalva). La efi cacia de la biorretroalimentación 
frente a los laxantes en el tratamiento de la defecación disinérgica 
fue demostrada en un estudio clínico controlado de Chiaroni et 
al. (2006).
Estimulación del nervio sacro (SNS, sacral nerve stimu-
lation). La neuromodulación sacra se utiliza actualmente en 
Estados Unidos para el tratamiento de ciertos casos de incontinen-
cia urinaria, síndrome de urgencia-frecuencia y retención urinaria 
no obstructiva idiopática (Sección 43-12, pág. 1212). En el año 
2011, la FDA aprobó la SNS para el tratamiento de la inconti-
nencia fecal. En un estudio clínico prospectivo y multicéntrico, 
los investigadores colocaron el dispositivo para SNS de largo plazo 
(InterStim Th erapy) únicamente en pacientes que habían mejo-
rado 50% o más en la prueba de estimulación. De estos individuos, 
83 y 85% lograron un éxito terapéutico en el seguimiento de 12 
y 24 meses, respectivamente (Wexner, 2010). El éxito terapéutico 
se defi nió como la reducción de 50% o más de los episodios de 
incontinencia por semana a las 12 semanas comparada con la basal.
Estimulación percutánea del nervio tibial y del nervio 
pudendo. El nervio tibial posterior contiene fi bras de los nervios 
sacros. El estímulo de estas fi bras periféricas que llegan al tobi-
llo transmite los impulsos a los nervios sacros y de manera refl eja 
neuromodula al recto y los esfínteres anales (Shafi k, 2003). El ner-
vio pudendo inerva a los músculos del piso pélvico y del esfínter 
uretral externo y anal externo. Con cada método, el estímulo del 
nervio específi co mejora la función pélvica defi ciente, incluida la 
FI (Spinelli, 2005). Sin embargo, la información sobre las indica-
ciones clínicas, la seguridad y efi cacia de cada técnica para incon-
tinencia fecal es limitada.
TRASTORNOS ANORRECTALES 
FUNCIONALES
En la clasifi cación actual de trastornos gastrointestinales funcio-
nales se reconocen tres trastornos anorrectales: 1) FI funcional, 2) 
dolor anorrectal funcional y 3) trastornos funcionales de la defeca-
ción (cuadro 25-7) (Drossman, 2006). Los criterios para estos y 
otros trastornos gastrointestinales funcionales fueron defi nidos por 
el consenso de expertos de la Fundación Roma III. Estos trastornos 
se diagnostican sobre todo con base en los síntomas referidos por 
el paciente.
Como con otros trastornos funcionales, debe descartarse la 
enfermedad orgánica antes de asignar estos diagnósticos.
CUADRO 25-7. Criterios Roma III de trastornos 
gastrointestinales funcionales
Trastornos anorrectales funcionales
Incontinencia fecal funcional
Dolor anorrectal funcional
 Proctalgia crónica
 Síndrome del elevador del ano
 Dolor anorrectal funcional inespecífico
 Proctalgia fugaz
Trastornos funcionales de la defecación
 Defecación disinérgica
 Propulsión inadecuada para la defecación
Adaptado con autorización a partir de Drossman, 2006.
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La mayor parte de las RVF se relaciona con fenómenos obs-
tétricos y ocurre en el tercio distal de la vagina, justo por arriba 
del himen (fig. 25-11 y cuadro 25-8) (Greenwald, 1978; Lowry, 
1988; Tsang, 1998). Los defectos varían desde menos de 1 mm 
hasta varios centímetros de diámetro y la mayoría se comunica 
con el recto al nivel o por arriba de la línea pectínea (fi g. 38-21, 
pág. 937). Por el contrario, las fístulas con una abertura debajo de 
la línea pectínea también reciben el nombre adecuado de fístulas 
anovaginales.
El tratamiento quirúrgico de estas RVF “bajas” depende de 
la condición del EAS, pero casi siempre se realiza a través de un 
acceso perineal (transvaginal o transanal). Las RVF de nivel medio 
se encuentran en el tercio medio de la vagina, mientras que las fís-
tulas rectovaginales altas tienen la comunicación vaginal cerca del 
cuello uterino o cúpula vaginal. En casos de RVF altas, es posible 
que la fístula se abra en el colon sigmoide. Estos defectos no son 
fáciles de observar a la exploración, a menudo requieren estudios 
con medio de contraste o endoscópicos para el diagnóstico y para 
la reparación por vía abdominal.
 ■ Diagnóstico
Anamnesis de la paciente
Las pacientes con RVF casi siempre se quejan de salida de fl atos 
o heces por la vagina. También pueden presentarse con infección 
vesical o vaginal recurrente, hemorragia rectal o vaginal y dolor. 
Los síntomas de presentación a menudo sugieren la causa subya-
cente. Por ejemplo, las pacientes con lesión obstétrica y defectos 
grandes en la porción anterior de los esfínteres anales pueden pre-
sentarse con incontinencia fecal importante; aquellas con un pro-
ceso infeccioso o infl amatorio pueden quejarse de diarrea, cólicos 
abdominales y episodiosfebriles.
Exploración física
La mayoría de las RVF se visualiza durante la inspección del perineo 
y la parte distal de la pared vaginal posterior. El examen rectovagi-
nal permite valorar el grosor del cuerpo perineal y la pared anova -
ginal, y podría permitir la palpación y visualización del defecto real. 
Los benefi cios de la biorretroalimentación en este estudio clínico 
se mantuvieron un año después de seguimiento. En otro estudio 
clínico con asignación al azar y prospectivo de Rao et al. (2007), 
se comparó la efi cacia de la biorretroalimentación (relajación anal 
asistida con manómetro, coordinación muscular y entrenamiento 
para la defecación estimulada) frente a la retroalimentación falsa y 
con tratamiento tradicional (alimentación, ejercicio y laxantes) en 
77 individuos (69 mujeres) con estreñimiento crónico y defecación 
disinérgica. Los sujetos del grupo de biorretroalimentación demos-
traron un mayor número de movimientos intestinales espontáneos 
completos y mayor satisfacción con la función intestinal además 
de mayores probabilidades de suspender las maniobras digitales 
que aquellos individuos que recibieron tratamiento tradicional 
o retroalimentación falsa. De manera específi ca, los patrones de 
disinergia se corrigieron en 79% de los individuos que recibieron 
biorretroalimentación, en 4% de los que recibieron la biorretro-
alimentación falsa y en 8.3% de los que recibieron tratamiento 
tradicional. Otro índice manométrico, el intervalo para expulsar 
una hez fecal artifi cial, también mejoró considerablemente en el 
grupo que recibió biorretroalimentación. Asimismo, el tránsito 
del colon mejoró considerablemente en los individuos sometidos 
a biorretroalimentación y tratamiento tradicional pero no en los 
sujetos que recibieron biorretroalimentación falsa, lo que sugiere 
que la lentitud del tránsito del colon es secundaria a disinergia. 
Estos hallazgos subrayan la importancia de llevar a cabo un acon-
dicionamiento muscular y modifi car la conducta fi siológica de 
fondo para corregir la disinergia y mejorar la función intestinal. 
Con base en la información actual, la biorretroalimentación es el 
método preferido para los pacientes con defecación disinérgica y 
estreñimiento crónico, principalmente en quienes ha fracasado la 
alimentación, el ejercicio y/o la terapia con laxantes.
La estimulación del nervio sacro es una opción terapéutica pro-
metedora para los pacientes con estreñimiento intratable. Aunque 
no ha sido aprobada en Estados Unidos para esta indicación, un 
estudio prospectivo reciente en cinco regiones europeas demostró 
que la estimulación del nervio sacro es efectiva para el tratamiento 
del estreñimiento idiopático con tránsito lento o normal que no 
responde al tratamiento conservador (Kamm, 2010). En este 
estudio clínico, los pacientes que no respondieron al tratamiento 
conservador recibieron estímulo durante 21 días. Los pacientes en 
quienes los síntomas mejoraron más de 50% recibieron un neu-
roestimulador permanente. Los criterios de valoración principales 
fueron aumento de la frecuencia de la defecación, menor esfuerzo 
y menor sensación de evacuación incompleta. De los 62 pacientes 
(55 mujeres) sometidos a la prueba de estimulación, 45 (73%) 
procedieron a la estimulación crónica. En 39 de estas pacientes 
(87%) se obtuvo éxito con el tratamiento.
FÍSTULA RECTOVAGINAL
 ■ Definición y clasificación
Las fístulas rectovaginales (RVF, rectovaginal fi stulas) son trayectos 
recubiertos con epitelio, congénitos o adquiridos, entre la vagina y 
el recto. Se clasifi can con base en su localización, tamaño y causa. 
Todas estas características ayudan a elegir el tratamiento apropiado 
y a predecir el pronóstico de la reparación quirúrgica. Se cree que la 
causa subyacente de una fístula es el factor pronóstico más impor-
tante de un resultado exitoso, ya que toma en cuenta el tejido y la 
salud general de la paciente.
FIGURA 25-11. Fístula rectovaginal en la parte distal de la pared 
vaginal posterior en una mujer que sufrió una laceración perineal de 
cuarto grado.
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 ■ Tratamiento
El tratamiento de la RVF depende de la causa subyacente, así como 
del tamaño y localización del defecto. Algunas mujeres con RVF 
pequeñas después de traumatismo obstétrico pueden vigilarse en 
forma conservadora en espera de la cicatrización espontánea del 
trayecto fi stuloso (Goldaber, 1993; Rahman, 2003).
Algunas fístulas rectovaginales las cuales no son fáciles de observar 
en el examen inicial pueden identifi carse cuando se encuentran 
burbujas de aire en la abertura vaginal de la fístula después de lle-
nar la vagina con agua. Una alternativa es instilar azul de metileno 
en el recto después de colocar un tampón en la vagina. Es posible 
identifi car la fístula y hacer una valoración general de su locali-
zación si se inspecciona el nivel de la mancha azul en el tampón 
después de retirarlo.
Pruebas diagnósticas
Si no se identifi ca el sitio de la fístula con las maniobras previas, 
está indicado un estudio con medio de contraste. Éste incluye 
enema con bario y tomografía computarizada (CT, computed tomo-
graphy). Otra opción es realizar una vaginoscopia. La vagina se 
llena con agua estéril o solución salina, se cierran los labios y se in-
serta un pequeño endoscopio por vía vaginal para inspeccionar las 
paredes.
A menos que sea evidente que las RVF se deben a un incidente 
obstétrico previo, está indicada la biopsia del trayecto fi stuloso para 
investigar la posibilidad de malignidad y trastornos infl amatorios. 
Además, está indicada la proctoscopia o colonoscopia si no puede 
descartarse enfermedad intestinal infl amatoria, malignidad o infec-
ción.
A
B
FIGURA 25-12. A. Fístula rectovaginal grande en una mujer que se 
sometió a episiotomía media. B. Nótese que la fístula está por arriba 
del músculo esfínter anal intacto.
CUADRO 25-8. Factores de riesgo para fístula 
rectovaginal
Complicaciones obstétricas
Dehiscencia de reparación de una laceración de tercer o cuarto 
grado
Laceración vaginal no identificada durante parto vaginal 
quirúrgico o precipitado
Enfermedad intestinal inflamatoria
Más a menudo, enfermedad de Crohn
Con menor frecuencia, colitis ulcerosa, ya que no es una 
enfermedad transmural
Infección
Más a menudo absceso en una glándula perianal situada en la 
cara anterior del conducto anal
Linfogranuloma venéreo
Tuberculosis
Absceso en la glándula de Bartholin
Infección por virus de inmunodeficiencia humana
Enfermedad diverticular
Cirugía previa en el área anorrectal
Hemorroidectomía
Resección anterior baja
Resección de tumores rectales
Histerectomía
Reparaciones de la pared vaginal posterior
Radioterapia pélvica
Neoplasia
Cáncer cervicouterino o vaginal invasivo
Cáncer anal o rectal
Traumatismo
Transoperatorio
Coital
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En caso de requerir tratamiento quirúrgico, éste debe poster-
garse hasta que los tejidos circundantes se encuentran libres de 
edema, induración e infección (Wiskind, 1992).
Los defectos más grandes por causas obstétricas y otras fístulas 
bajas casi siempre se corrigen por métodos quirúrgicos. Estas téc-
nicas quirúrgicas comprenden: 1) una vía transvaginal o transanal 
a través de la episioproctotomía (conversión del defecto en una 
laceración perineal completa, es decir, una laceración de cuarto 
grado); 2) una fístulotomía con cierre por capas sin tensión y sin 
episioproctotomía, o 3) una fi stulotomía con sutura transvaginal 
de jareta sin episioproctotomía (fig. 25-12). Además, los cirujanos 
colorrectales utilizan un avance con colgajo endorrectal principal-
mente para el tratamiento de las fístulas perianales complejas como 
las que tienen un diámetro mayor de 2.5 cm, o las que son secun-
darias a un traumatismo o infección (MacRae, 1995). Gracias al 
avance con colgajo, el trayecto fi stuloso se extirpa, se coloca un 
colgajo de base ancha de la pared rectal para cerrar el origen de 
la fístula y se evita seccionar el músculo del esfínter. De estos 
métodos, los mejores resultados se obtienen con reparación RVF 
y esfi nteroplastia anal más que con el colgajo endorrectal (Tsang, 
1998). En los pacientes con una RVF baja, la ecografía endoanal 
preoperatoria del EAS es importante. Por ejemplo, es importante 
evitar una episioproctotomía cuando el esfínter se encuentra ínte-
gro (Hull, 2007).
Las fístulas vaginales de nivel medio a menudo también se 
deben a traumatismo obstétrico y se reparan por vía transvaginal o 
transanal con un cierre en capas sin tensión o un colgajo de avance 
endorrectal. Las fístulas altas casi siempre se reparan por vía trans-
abdominal, con resección intestinal del segmento afectado seguida 
de reanastomosis intestinal primaria.
Los índices de éxito varían según la causa subyacente y el 
método de reparación. Las reparaciones exitosas después de lesio-
nes obstétricas varían de 78 a 100% (Khanduja, 1999; Tsang, 
1998). En fechas recientes se han publicado índices de éxito de 
40 a 50% para los colgajos de avance rectales, y de 74% para la 
episioproctotomía (Mizrahi, 2002; Sonoda, 2002). Las fístulas por 
otras causas, como radiación, cáncer o enfermedad intestinal infl a-
matoria activa son más difíciles de tratar con éxito. En general, los 
índices de éxito son más altos en el primer intento de reparación 
quirúrgica (Lowry, 1988).
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