LESIONES PREINVASORAS DE LA PORCION INFERIOR DEL APARATO GENITAL FEMENINO

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730 Oncología ginecológica
CAPÍTULO 29
Lesiones preinvasoras 
de la porción inferior 
del aparato genital 
femenino
DIVERSIDAD DE LAS NEOPLASIAS DE LA PORCIÓN 
INFERIOR DEL APARATO GENITAL FEMENINO . . . . . . . . 730
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA . . . . . . . 738
Citología cervicouterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748
Medidas de asistencia en caso de neoplasia 
intraepitelial cervicouterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial 
cervicouterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
LESIONES PREINVASORAS DE LA VAGINA . . . . . . . . . . . 755
LESIONES PREINVASORAS DE LA VULVA . . . . . . . . . . . . 757
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL . . . . . . . . . . . . . . . . 761
LA PACIENTE INFECTADA DE VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Desde la introducción de la prueba de Papanicolaou (Pap) en el 
decenio de 1950 la detección citológica sistemática (cribado) ha 
generado una disminución signifi cativa en la incidencia y la cifra 
de mortalidad por cáncer cervicouterino invasor (Saslow, 2002). 
Cada año, en promedio 7% de las mujeres estadounidenses que se 
someten a las técnicas de cribado presentarán anormalidades en los 
resultados de su estudio citológico cervicouterino, lo cual obliga 
a una respuesta clínica (Jones, 2000). Por esa razón, la ginecolo-
gía en el consultorio por lo común comprende el diagnóstico y el 
tratamiento de las lesiones preinvasoras de la porción inferior del 
aparato genital femenino.
DIVERSIDAD DE LAS NEOPLASIAS DE LA PORCIÓN 
INFERIOR DEL APARATO GENITAL FEMENINO
El término neoplasia intraepitelial denota las lesiones del epitelio 
escamoso o pavimentoso de la porción inferior del aparato geni-
tal femenino, que según los expertos son precursoras del cáncer 
invasor. Las lesiones se diagnostican por medio de biopsia y valo-
ración histológica. Las neoplasias intraepiteliales cervicouterina, 
vaginales, vulvares, perianales y anales (CIN, VaIN, VIN, PAIN y 
AIN, respectivamente) (cervical, vaginal, vulvar, perianal and anal 
intraepitelial neoplasia) presentan una gran diversidad que va desde 
cambios levemente displásicos en el citoplasma y núcleo hasta los 
de la displasia profunda. La lesión no invade más allá de la mem-
brana basal, pues si lo hiciera, defi niría al cáncer invasor. 
La gravedad de la lesión intraepitelial se clasifi ca con arreglo a la 
proporción del epitelio afectado desde la membrana basal en sen-
tido ascendente hacia la superfi cie. En el caso de CIN (neoplasia 
intraepitelial cervicouterina), se conocen como displasia leve o CIN 
1 a las células anormales confi nadas al tercio inferior del epitelio 
escamoso; si se extienden al tercio medio se denomina como dis-
plasia moderada o CIN 2; al tercio superior, se le califi ca como 
displasia grave o CIN 3, y si la afectación abarca todos los tres 
tercios mencionados, se conoce a la lesión como carcinoma in situ 
(CIS, carcinoma in situ) (fig. 29-1). Las lesiones escamosas de los 
epitelios de la vagina, la vulva, la zona perianal y la anal se clasi-
fi can en forma similar con la salvedad de que no se acepta VIN 1 
(pág. 758). La evolución natural de las lesiones extracervicales no 
se conoce con tanto detalle como en el caso de las CIN.
A diferencia de lo mencionado, el epitelio cilíndrico cervicoute-
rino por ser una sola capa celular de espesor grueso no demuestra 
la diversidad análoga de entidades neoplásicas. Por todo lo comen-
tado las anormalidades histológicas se circunscriben al adenocar-
cinoma in situ (AIS, adenocarcinoma in situ) o al adenocarcinoma.
En 1989 fue presentada la nueva terminología sobre citología 
cervicouterina (pág. 745) (Kurman, 1994; National Cancer Institute 
Workshop, 1989). Desde esa fecha se ha utilizado indistintamente 
el término lesión intraepitelial escamosa (SIL) con el de neoplasia 
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inferior del aparato genital femenino. Estos resultados histológicos 
son los que orientan en las fases adecuadas del tratamiento.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
 ■ Genitales externos
Las lesiones precancerosas de la porción inferior del aparato genital 
femenino suelen ser multifocales, afectar cualquiera de sus estruc-
turas y su aspecto ser similar al de cuadros benignos. Por ejemplo, 
la micropapilomatosis labial es una variante benigna de la anato-
mía normal, que se caracteriza por pequeñísimas protuberancias 
epiteliales en la cara epitelial interna de los labios menores (fig. 
29-2). Cada protuberancia papilar surge de su base propia e indivi-
dual; dichas protuberancias pueden ser consideradas erróneamente 
como lesiones por HPV. A diferencia, las lesiones de este último 
tipo tienden a ser multifocales, asimétricas y tienen múltiples papi-
las que nacen de una sola base (Ferris, 2004). La micropapiloma-
tosis suele mostrar regresión espontánea y en ella no está indicado 
el tratamiento (Bergeron, 1990).
 ■ Vagina
La vagina está revestida del epitelio escamoso no queratinizado 
y no tiene glándulas. Sin embargo, a veces se identifi can dentro 
intraepitelial y también se utiliza para la notifi cación de diagnósti-
cos histopatológicos. Los cambios histológicos de la infección por 
virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus) y CIN 1 
son semejantes y prácticamente no es posible diferenciarlos con cer-
teza, razón por la cual se les señala con una expresión más general 
como lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad (LSIL). A 
diferencia de ello se pueden califi car a CIN 2 y a CIN 3/CIS como 
SIL de alta malignidad (HSIL). La expresión LSIL no puede utili-
zarse como sinónimo de diagnóstico citológico o histológico por-
que se les observa con muy diversos tipos de virus de papiloma y 
por lo común es sinónimo de una evolución clínica benigna. HSIL 
tiene mayor certeza y carácter fi dedigno en el diagnóstico, porque 
es producto de la intervención de algunos tipos más precisos de 
virus carcinógenos y existe mayor posibilidad de que sean precur-
soras del cáncer (Lungu, 1992). Por esta razón, las intervenciones 
clínicas por lo común se orientan contra las lesiones de tipo HSIL.
Sea cual sea la terminología usada, la expresión citología cer-
vicouterina es el instrumento de “cribado” que orienta hacia la 
necesidad de más estudios y es importante no confundirla con el 
diagnóstico histológico. Los resultados citológicos simplemente 
“orientan” hacia la siguiente fase en la valoración de la paciente. 
El término histológico que por lo común se obtiene de la biopsia, 
con material obtenido bajo orientación colposcópica se utiliza para 
diagnosticar la presencia e intensidad de neoplasias en la porción 
Epitelio escamoso normalA
CIN 1B
CIN 3/carcinoma de células escamosas in situC
FIGURA 29-1. A. Mucosa ectocervical normal. El epitelio de esa zona 
es escamoso estratificado no queratinizante que madura en respuesta 
a la estimulación de estrógeno. Las mitosis se circunscriben normal-
mente a las capas más profundas, es decir las capas basal y parabasal 
del epitelio. B. Tejido cervicouterino tomado para biopsia de la zona 
de transformación con displasia escamosa leve (CIN 1). La zona de 
transformación está indicada por la presencia del epitelio escamoso y 
las glándulas endocervicales (asterisco amarillo). CIN 1 se caracteriza 
por la proliferación desordenada de células escamosas y la mayor 
actividad mitótica circunscrita al tercio basal del epitelio con atipias 
coilocitóticas que abarcan el plano más superficial de esa capa. La 
coilocitosisse define por el agrandamiento del núcleo, la cromatina 
gruesa, las “arrugas del núcleo” y los círculos perinucleares en forma 
de aureola. C. La displasia escamosa grave (CIN 3/carcinoma de células 
escamosas in situ) se caracteriza por la proliferación desordenada de 
células escamosas atípicas y una mayor actividad mitótica que abarca 
el espesor completo del epitelio. Se destaca la figura mitótica situada 
muy cerca de la superficie epitelial (flecha). A veces aparecen mitosis 
anormales. CIN, neoplasia cervicouterina intraepitelial. (Fotografías 
reproducidas con autorización de la Dra. Kelley Carrick.)
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vaginal, según expertos sustituye al epitelio mülleriano (Ulfelder, 
1976). El fenómeno mencionado suele terminar cerca del orifi cio 
externo del cuello uterino y con ello forma la unión escamoci-
líndrica original (congénita) (SCJ, squamocolumnar junction). En 
este sitio el epitelio escamoso liso y de color rosa queda yuxta-
puesto sobre el epitelio cilíndrico rojo “aterciopelado”. En un corto 
número de mujeres dicha migración puede ser incompleta y per-
mite que la unión mencionada quede situada en la zona superior 
de la vagina; ello constituye una variante normal y también corres-
ponde a la exposición del feto femenino a DES (Kaufman, 2005).
El epitelio cilíndrico suele ser denominado “glandular” (So lo-
mon, 2002), y ello se debe a la presencia de invaginaciones pro-
fundas del epitelio mencionado que le dan un aspecto histológico 
similar al del tejido glandular (fig. 29-3). Sin embargo el término 
glandular no es correcto técnicamente porque las verdaderas glán-
dulas que tienen ácinos y conductos no se detectan en el cuello 
uterino (Ulfelder, 1976). El sitio en que está la SCJ varía con la 
edad y con el estado hormonal (fig. 29-4). Bajo la infl uencia del 
de la mucosa escamosa o pavimentosa áreas de epitelio cilíndrico, 
situación llamada adenosis. Muy a menudo se le ha atribuido a una 
exposición in utero del producto al estrógeno exógeno particular-
mente dietilestilbestrol (DES, diethylstilbestrol ) (Trimble, 2001). 
El aspecto de dichas zonas es el de “áreas” o placas rojas rodea-
das de epitelio escamoso y pueden ser confundidas fácilmente con 
úlceras u otras lesiones. Además de la inspección está justifi cada la 
palpación minuciosa de la vagina porque es posible palpar antes 
de que sea visible el adenocarcinoma de células claras, también 
vinculado con el consumo de DES.
 ■ Cuello uterino
Unión escamocilíndrica
En la embriogénesis, la migración ascendente del epitelio escamoso 
estratifi cado (pavimentoso) desde el seno urogenital y la lámina 
A
B
FIGURA 29-2. Lesiones benignas de la porción inferior del aparato 
genital femenino. A. Los condilomas tienden a ser multifocales, asi-
métricos y con múltiples papilas que nacen de una sola base. B. La 
micropapilomatosis labial es una variante normal de la anatomía vul-
var, que aparece en las caras internas de los labios menores y porción 
inferior de la vagina. A diferencia de los condilomas, las proyecciones 
o protuberancias tienen tamaño y forma uniformes y nacen sólo de las 
zonas de vinculación con la base.
A
B
FIGURA 29-3. Anatomía endocervical A. Vista sagital del cuello ute-
rino. En este esquema, la zona circunscrita en el cuadrito del conducto 
endocervical refleja la orientación de la microfotografía. (Modificada 
con autorización de Eastman, 1961.) B. El endocérvix está revestido 
del epitelio cilíndrico simple secretor de mucina. Las criptas y las 
pequeñas proyecciones exofíticas tienen un aspecto seudopapilar si 
se les analiza en el corte transversal. Por lo regular hay un infiltrado 
leve con linfocitos, como ocurre en este caso, y puede ser intenso en 
presencia de infección o irritación crónica. (Fotografía reproducida con 
autorización de la Dra. Kelley Carrick.)
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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 
Cada día se ha defi nido con mayor certeza la intervención causal 
de dicho virus en la génesis de prácticamente todas las neoplasias 
cervicouterinas y una porción variable pero importante de neopla-
sias vulvares, vaginales y anales. Se ha terminado por reconocer 
al HPV como un agente causal importante de diversos cánceres 
extragenitales como los de la cabeza y el cuello. El virus en cues-
estrógeno muestra eversión hacia afuera, al interior del ectocérvix 
durante la adolescencia, embarazo y con el uso de anticonceptivos 
hormonales combinados. Regresa al conducto endocervical con 
la menopausia y otros estados hipoestrogénicos como la lactancia 
duradera y el empleo de anticonceptivos que tienen sólo progestá-
genos y también por un proceso natural constante de metaplasia 
escamosa (Anderson, 1991).
Metaplasia escamosa
En la pubertad, el incremento de las concentraciones de estrógeno 
hace que aumenten las reservas de glucógeno en el epitelio esca-
moso no queratinizado de la porción inferior del aparato genital 
femenino. El glucógeno constituye la fuente de carbohidratos para 
los lactobacilos y permite que predominen ellos en la fl ora vaginal. 
Dichas bacterias generan ácido láctico, que permiten que el pH de 
la vagina se sitúe en un nivel menor de 4.5, nivel que constituye 
el estímulo supuesto de la metaplasia escamosa que es la sustitución 
constante del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso del cuello 
uterino. Células de reserva relativamente indiferenciadas situadas 
debajo del epitelio cervicouterino constituyen las supuestas precur-
soras de las nuevas células metaplásicas que se diferencian todavía 
más en epitelio escamoso. Este proceso anormal genera una banda 
poco a poco más ancha de epitelio metaplásico denominada la zona 
de transformación (TZ, transformation zone), que está situada entre 
la SCJ original y el epitelio cilíndrico presente (fig. 29-5).
Zona de transformación 
y neoplasia cervicouterina
Prácticamente todas las neoplasias cervicales, escamosas y cilín-
dricas, se desarrollan dentro de la zona de transformación, por lo 
común junto a SCJ nueva o actual (Anderson, 1991). Las células 
de reserva cervicouterinas y las metaplásicas inmaduras al parecer 
son particularmente vulnerables a los efectos oncógenos de HPV 
y cocarcinógenos (Stanley, 2010). La metaplasia escamosa alcanza 
su mayor actividad durante la adolescencia y el embarazo y ello 
podría explicar que el comienzo temprano de la actividad sexual 
y el primer embarazo constituyen factores de riesgo probados de 
cáncer cervicouterino.
A B
FIGURA 29-4. El sitio en que está la unión escamocilíndrica (SCJ) es variable. A. En este caso la SCJ está en el ectocérvix y se le puede observar 
plenamente. B. La SCJ está situada dentro del conducto endocervical y no es visible.
FIGURA 29-5. Esquema en que se advierten los puntos de referencia 
importantes en el cuello uterino. La unión escamocilíndrica original 
(SCJ) indica el sitio terminal de la migración ascendente del epitelio 
escamoso a partir del seno urogenital durante el desarrollo embrio-
nario. El sitio de SCJ se desplaza con la edad de la mujer y el estado 
hormonal. Al haber mayores cantidades de estrógeno, hay eversión de 
la SCJ hacia afuera. En estados hipoestrogénicos y con la metaplasia 
escamosa, la SCJ se acerca al orificio cervical (Os). La zona de transfor-
mación consiste en la banda de metaplasia escamosa que está entre 
el punto original de la SCJ y el nuevo sitio (actual). Conforme madura el 
epitelio metaplásico se desplaza hacia arriba en relación con las áreas 
más nuevas y menos maduras de metaplasia y no se puede diferenciar 
del epitelio escamoso original.
Epitelio escamoso maduro
Epitelio
menos
maduro
Epitelio
más
maduro
Epitelio cilíndrico
SCJ original
SCJ actual
Zonade
transformación
Os 
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en su carácter oncógeno y la potencia de asociación con el cáncer 
cervicouterino. Los tipos 6 y 11 de HPV de bajo riesgo ocasionan 
casi todas las verrugas en genitales y un corto número de infeccio-
nes subclínicas por HPV. Las infecciones de HPV de bajo riesgo en 
contadas ocasiones (si es que así ocurren) son oncógenas.
A diferencia de lo comentado, la infección persistente por HPV 
de HR es una condición para que aparezca el cáncer cervicouterino. 
Los tipos de HPV de HR que incluyen 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 58 
y otros menos frecuentes son los vinculados con casi 95% de los 
cánceres cervicouterinos a nivel mundial (Bosch, 2002; Lorincz, 
1992; Muñoz, 2003). El HPV 16 es el más carcinógeno de todos y 
ello se debe tal vez a su mayor tendencia a persistir en comparación 
con otros tipos de HPV (Schiff man, 2005). Explica el mayor por-
centaje de lesiones de tipo CIN 3 (45%) y cánceres cervicouterinos 
(55%) a nivel mundial y de cánceres vinculados con HPV en cual-
quier punto del aparato anogenital y en la orofaringe (Schiff man, 
2010; Smith, 2007). La prevalencia de HPV 18 es mucho menor 
que la de HPV 16 en la población general. Sin embargo, se le 
detectó en 13% de los carcinomas de células escamosas y también 
en una proporción todavía mayor de adenocarcinomas cervicales 
y en carcinomas adenoescamosos (37%) (Smith, 2007). En con-
junto, HPV 16 y 18 son el origen de 70%, aproximadamente de 
los cánceres cervicouterinos. Los tipos de HPV detectados más a 
menudo en cáncer cervicouterino (HPV tipos 16, 18, 45 y 31) 
también son los más prevalentes en la población general. El HPV 
16 suele ser el HPV más común en las lesiones de baja malignidad 
y en mujeres sin neoplasias (Herrero, 2000). La infección por HPV 
de tipo HR no causa neoplasia en muchas de las mujeres infectadas; 
ello indica que algunos factores del hospedador y ambientales que 
se agregan son los que rigen si dicho virus causará una neoplasia.
 ■ Transmisión de HPV
La transmisión del HPV genital es consecuencia del contacto 
directo (por lo común sexual) con la piel, las mucosas o líqui-
dos corporales de un compañero con verrugas o infección subclí-
nica por HPV (Abu, 2005; American College of Obstetricians and 
Gynecologists, 2005). Son escasos los conocimientos en cuanto a la 
infecciosidad por HPV subclínico, pero se cree que son grandes 
en presencia de un gran número de virus. Suele aceptarse que el 
HPV penetra en la capa de células basales y la membrana basal 
por microabrasiones del epitelio genital durante el contacto sexual. 
Las células basales, una vez infectadas se convierten en “depósito” 
del virus.
La infección por HPV de genitales es multifocal y abarca más 
de un sitio en la porción inferior del aparato genital en la mayoría 
de los casos (Bauer, 1991; Spitzer, 1989). Por lo tanto, la neopla-
sia en un sitio genital incrementa el riesgo de neoplasia en otra 
localización dentro de la porción inferior del aparato genital feme-
nino aunque al parecer el más vulnerable es el cuello de la matriz. 
También, es frecuente que la infección sea simultánea o seriada 
con múltiples tipos de HPV (Schiff man, 2010).
Formas de transmisión de HPV
Casi todas las infecciones de HPV genitales son consecuencia de 
relaciones sexuales. La infección cervicouterina por HPV de alto 
riesgo por lo común se centra en mujeres que han tenido con-
tacto sexual penetrante. Las mujeres sin actividad sexual a veces 
muestran tipos no oncógenos en la vulva o la vagina tal vez por el 
uso de algún tampón vaginal o la penetración digital (Ley, 1991; 
tión causa en promedio 5% de todos los cánceres (D’Souza, 2007; 
Steben, 2007).
 ■ Aspectos virológicos básicos de HPV
El virus del papiloma humano es un virus de DNA de doble 
cadena (bicatenario) simple con una cápside proteínica. Infecta 
predominantemente células del epitelio escamoso o metaplásico 
de mujeres. Los tipos y subtipos de HPV se diferencian por el 
grado de homología genética (Coggin, 1979; de Villiers, 2004). Se 
han identifi cado en promedio 130 tipos de HPV genéticamente 
diferentes y de ellos, 30 a 40 son los que infectan de forma pre-
dominante la porción inferior del aparato anogenital de la mujer.
Ciclo de vida del HPV
El genoma de HPV bicatenario y circular consiste solamente en 9 
marcos de lectura abierta identifi cados (Southern, 1998; Stanley, 
2010). Además de la región reguladora, los 6 genes “tempranos” (E) 
regulan las funciones durante las etapas iniciales del ciclo vital del 
virus, incluida conservación, replicación y transcripción del DNA. 
Los genes tempranos se expresan en las capas epiteliales bajas (fig. 
29-6), en tanto que los dos genes “tardíos” codifi can las proteí-
nas de cápside mayor (L1) y menor (L2) que son expresadas en 
las capas más superfi ciales. Las proteínas recién mencionadas son 
necesarias en etapas ulteriores del ciclo vital del virus para comple-
tar el ensamblado en nuevas partículas infectantes (Beurner, 1997). 
La expresión del gen de HPV se hace de manera sincrónica con la 
diferenciación del epitelio escamoso y depende de ella. Por esta 
razón, completar el ciclo vital de un virus se produce únicamente 
dentro de epitelio escamoso intacto y totalmente diferenciado 
(Doorbar, 2005). Las partículas víricas ensambladas totalmente se 
“desprenden” por completo dentro de las escamas superfi ciales. El 
HPV no es un virus lítico y por esta razón su capacidad infectante 
depende de la descamación normal de las células epiteliales infec-
tadas. Se inicia una nueva infección cuando las proteínas L1 y L2 
de la cápside se unen a la membrana basal y al epitelio, a las células 
basales o a ambos elementos y permiten la entrada de las partículas 
de HPV en nuevas células del hospedador (Sapp, 2009).
Tipos de HPV
Desde el punto de vista clínico, se clasifi can los tipos de HPV en 
riesgo alto (HR, high-risk) o riesgo bajo (LR, low-risk), con base 
GENES TEMPRANOS:
E1,2,4 E6, E7
GENES TARDÍOS: L1, L2
FIGURA 29-6. El ciclo de la vida del virus de papiloma humano se com -
pleta de manera sincrónica con la diferenciación del epitelio escamoso. 
Los genes tempranos, que incluyen los oncogenes E6 y E7, se expresan 
con mayor fuerza dentro de las capas basal y parabasal. Los genes 
tardíos que codifican proteínas de la cápside se expresan más tarde en 
las capas superficiales. El virus intacto se “desprende” durante la desca-
mación normal de las escamas superficiales. Los genes tardíos no son 
expresados con fuerza en las lesiones neoplásicas de alta malignidad.
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por HPV puede ser transitoria o persistente con la aparición de 
neoplasias o sin ellas (displasia o cáncer). La neoplasia suele ser el 
último resultado en frecuencia, de la infección por HPV de geni-
tales.
Infección latente por HPV
La infección latente es aquella en que hay infección de la célula 
pero el virus permanece en estado inactivo. El genoma vírico sigue 
siendo episómico, es decir intacto y no está integrado al genoma 
de las células del hospedador. No hay efectos detectables en teji-
dos porque el virus no se reproduce. Son pocos los conocimientos 
respecto a la incidencia, evolución natural e importancia de la evo-
lución latente por HPV porque el virus no alcanza niveles detecta-
bles. Se desconoce si desde el punto de vista clínico la eliminación 
del HPV o el uso de métodos actuales de identifi cación señalan la 
erradicación verdadera del HPV en tejidos infectados o si refl eja 
una vuelta al estado de latencia.
Infección productiva por HPV
Las infecciones de este tipo se caracterizan porque el ciclo vital 
del virus queda completo y la población de partículas infectantesaumenta. Como se describió, la producción vírica se completa en 
sincronía con la diferenciación escamosa terminal que concluye 
con la muerte celular programada de células escamosas y la desca-
mación desde la superfi cie epitelial. De este modo, las infecciones 
de este tipo tienen escaso o nulo potencial canceroso. Como ocurre 
en la infección latente, el genoma circular de HPV sigue siendo 
episómico y sus oncogenes se expresan en niveles pequeñísimos 
(Durst, 1985; Stoler, 1996). La producción abundante de partícu-
las víricas infectantes se produce en un lapso cronológico de 2 a 3 
semanas (Stanley, 2010).
En el aparato genital de la mujer y del varón, las infecciones 
productivas por HPV generan verrugas genitales visibles llama-
Rylander, 1994; Winer, 2003). En fechas recientes se ha señalado 
que las mujeres antes de tener relaciones sexuales pueden infectarse 
también por tipos de alto riesgo aunque es una situación poco 
común (Doerfl er, 2009). La transmisión por objetos inanimados 
(fómites), que supuestamente se produce en el caso de verrugas 
no genitales no ha sido corroborada pero tal vez explique algunos 
de tales casos (Ferenczy, 1989). No hay certidumbre de la impor-
tancia de la transmisión extrasexual de HPV y en esta situación se 
necesitan más estudios.
Existe la posibilidad de transmisiones de HPV boca/genitales 
y mano/genitales pero al parecer son mucho menos frecuentes 
que en el caso de la transmisión genital/genital particularmente 
el contacto del pene que penetra en la vagina (Winer, 2003). Las 
mujeres que tienen sexo con otras a menudo señalaron que en lo 
pasado tuvieron experiencia sexual con varones; este subgrupo de 
personas tienen índices de positividad de HPV de HR, imagen 
citológica anormal del cuello uterino y neoplasias cervicouterinas 
de alta malignidad similar a la de mujeres heterosexuales, pero se 
someten con menor frecuencia a métodos de detección inicial (cri-
bado) de cáncer cervicouterino (Marrazzo, 2000); las mujeres que 
nunca han tenido contacto con varones al parecer están expuestas 
a un riesgo similar y ello denota que los contactos digital, bucal y 
con objetos las coloca dentro de la categoría de riesgo de infección 
por HPV. En consecuencia en toda mujer sexualmente activa se 
practicarán métodos de detección inicial (cribado) de cáncer cervi-
couterino con arreglo a las recomendaciones actuales sea cual sea 
su orientación sexual.
Infección congénita por HPV
A pesar de la elevada prevalencia de infección por HPV de genita-
les, es rara salvo la colonización transitoria de la piel, la transmisión 
vertical (de la madre al feto o al neonato). Desde el nacimiento 
están presentes verrugas en conjuntivas, laringe, vulva o perineo, o 
las que aparecen en término de 1 a 3 años de nacido el producto y 
tienen mayor probabilidad de provenir de la exposición perinatal a 
HPV de la madre (Cohen, 1990). La infección no se vincula con 
la presencia de verrugas en las zonas genitales de la mujer y la vía 
del parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Sobre tal base por 
lo regular no se recomienda la extracción por cesárea en casos de 
infección de HPV de la madre. Las excepciones pudieran incluir 
casos de grandes verrugas genitales que posiblemente obstruyan el 
conducto del parto o se desgarren y sangren con la dilatación cervi-
couterina o el parto vaginal. Las verrugas genitales que aparecen en 
niños después de la lactancia casi siempre constituyen un motivo 
para considerar, quizás, abuso sexual. Sin embargo, también es 
posible la infección por contacto extrasexual, la autoinoculación 
o la transferencia desde objetos inanimados, situación reforzada 
por señalamientos de tipos de HPV no genitales en una minoría 
importante de casos de verrugas genitales en niños y adolescentes 
(Cohen, 1990; Doerfl er, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). 
 ■ Resultados de la infección por HPV
La infección por HPV en genitales origina diversos desenlaces 
(fig. 29-7). La infección puede ser latente o expresa. Aún más, la 
expresión puede ser productiva y originar la formación de nuevos 
virus o de tipo neoplásico, que ocasione enfermedad preinvasora o 
cancerosa. Casi todas las infecciones productivas y neoplásicas son 
subclínicas y no clínicamente manifi estas, como se observa en las 
verrugas genitales o cánceres manifi estos. Por último, la infección 
Resultados de la infección de genitales por HPV
Desaparición
espontánea
Expresión 
de oncogenes
E6/E7
Neoplasia
intraepitelial 
Cáncer invasor
Persistencia
de la
infección
Latencia
Condilomas
Infección
subclínica
FIGURA 29-7. La evolución natural de la infección genital por HPV es 
variable de una persona a otra y con el transcurso del tiempo. Muchas 
de las infecciones son subclínicas. El resultado más frecuente es la 
resolución espontánea. La neoplasia es la manifestación menos común 
de la infección por HPV y surge como consecuencia de la infección per -
sistente.
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736 Oncología ginecológica
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vos compañeros sexuales y no persistencia (Ho, 1998; Rosenfeld, 
1992).
Las estimaciones de riesgo a corto plazo de evolución desde 
la infección “casual” de HPV hasta la neoplasia de gradación alta 
en mujeres jóvenes varían de 3 a 31% (Moscicki, 2004; Wright, 
2005). El riesgo de que la lesión evolucione y llegue a ser una neo-
plasia de alta malignidad se intensifi ca con la edad, y por ello la 
infección por HPV en mujeres de mayor edad y en ancianas, muy 
probablemente sea una infección persistente (Hildesheim, 1999).
Prevalencia de HPV
El HPV genital es la infección de transmisión sexual observada con 
mayor frecuencia. En Estados Unidos los Centers for Disease Control 
and Prevention (2002) estiman que el riesgo de que una mujer se 
contagie de HPV de genitales a los 50 años excede de 80%. Casi 
todas las infecciones incidentales por HPV aparecen en mujeres 
menores de 25 años. La prevalencia puntual en las estadounidenses 
de 14 a 59 años, según datos de una sola prueba de cribado de 
HPV en genitales es de 27%. Alcanza su máximo entre los 20 y 
los 24 años de edad (45%) y muestra mayor prevalencia conforme 
la mujer tiene más años (Dunne, 2007). En comparación, la pre-
valencia de verrugas en genitales es de aproximadamente 1% y la 
de anormalidades citológicas, menos de 10%. Los datos anteriores 
indican que la infección subclínica o no manifi esta es mucho más 
frecuente que la infección clínica manifi esta (Koutsky, 1997).
Factores de riesgo de adquirir la infección por HPV
Los factores más importantes de riesgo de contagiarse de una infec-
ción en genitales por HPV incluyen el número de compañeros 
sexuales de toda la vida y recientes y la edad temprana en que 
ocurrió el primer coito (Burk, 1996; Fairley, 1994; Franco, 1995; 
Melkert, 1993).
 ■ Diagnóstico de infección por HPV
Es posible entrever la presencia de infección por HPV por el 
aspecto de las lesiones clínicas y los resultados de estudios cito-
lógicos, histológicos y colposcópicos, todos los cuales generan 
datos subjetivos y a menudo inexactos. Además, tampoco es fi a-
ble el método serológico y con ello es imposible diferenciar una 
infección pasada de otra actual (Carter, 2000; Dillner, 1999). Por 
esa razón, el diagnóstico seguro se podrá hacer únicamente por 
la detección directa del DNA del HPV, situación que se realiza 
por técnicas histológicas como la hibridación in situ, por estudios 
de amplifi cación de ácido nucleico, por la reacción de cadena de 
polimerasa (PCR) o por otras técnicas (Molijn, 2005). En Estados 
Unidos en la actualidad la Food and Drug Administration (FDA) 
ha aprobado dos productos para uso en humanos. La prueba de 
DNA de HPV de alto riesgo llamada Digene HC2 utiliza una 
mezcla de sondas de RNA para detectar los trece tipos de HPV 
oncógeno. El método nuevo Cervista para identifi car HPV de tipo 
HR usa la amplifi cación de DNA para identifi car los mismos trecetipos oncógenos de HPV tal como hace Digene HC2 y además 
un tipo más de HPV de alto riesgo (HPV 66). Los dos métodos 
detectan la infección por HPV de tipo HR causado por uno o 
más de los tipos del virus incluidos en el conjunto de prueba, pero 
no identifi can de manera específi ca cuál de los tipos de HPV de 
HR está presente. Sin embargo, cabe utilizar otra prueba llamada 
Cervista HPV 16/18, después de que una prueba Cervista HPV 
HR resultó positiva para identifi car de manera específi ca la presen-
das condilomas acuminados o como una situación más frecuente 
ocasionan infecciones subclínicas, mismas que se identifi can de 
manera indirecta en el estudio citológico en la forma de lesiones 
intraepiteliales escamosas de baja malignidad (LSIL), en la forma 
de anormalidades colposcópicas y en el estudio histológico por 
condilomas planos o CIN 1. Sin embargo, tales entidades diagnós-
ticas son indirectas y no siempre refl ejan con precisión la presencia 
o ausencia de HPV.
Infección neoplásica por HPV
En el caso de CIN 3 y lesiones cancerosas el genoma circular de 
HPV se abre en segmentos y se integra en forma lineal en sitios 
aleatorios dentro del cromosoma del hospedador (fi g. 30-1, página 
771). El siguiente paso es la transcripción irrestricta de los oncoge-
nes E6 y E7 (Durst, 1985; Stoler, 1996). Los productos, que son 
las oncoproteínas E6 y E7 interfi eren en la función y aceleran la 
degradación de p53 y pRB, que son las proteínas oncosupresoras 
decisivas para el hospedador (fi g. 30-2, página 772) y ello deja a 
la célula infectada, en una situación vulnerable para experimentar 
la transformación cancerosa por la pérdida del control del ciclo 
celular, la proliferación de células y la acumulación de mutaciones 
de DNA con el transcurso del tiempo (Doorbar, 2005).
En las lesiones preinvasoras se interrumpe la diferenciación epi-
telial normal. El grado de maduración epitelial normal se utiliza 
para cuantifi car histológicamente la lesión en displasia leve, mode-
rada o grave o CIN (fi g. 29-1). El promedio de edad en la fecha 
del diagnóstico del trastorno cervicouterino de baja malignidad es 
menor del que muestran las lesiones de alta malignidad y los cán-
ceres invasores. De este modo, desde hace mucho, se ha supuesto 
que existe un continuo de enfermedad con evolución que va de las 
lesiones leves a las de mayor grado, con el paso del tiempo. Otra 
teoría propone que las lesiones de baja malignidad por lo regular 
son transitorias y no oncógenas, en tanto que las de alta maligni-
dad y los cánceres son monoclonales, surgen de novo sin que antes 
hubiera un trastorno de baja malignidad (Baseman, 2005; Kiviat, 
1996); ello pudiera explicar el hecho de que algunos cánceres se 
diagnostican poco después de que el estudio citológico de detec-
ción inicial arrojó resultados negativos.
 ■ Evolución natural de la infección por HPV
La infección por HPV y predominantemente por los tipos HR es 
muy frecuente poco después de que la persona comienza su acti-
vidad sexual (Brown, 2005; Winer, 2003). Collins et al. (2002) 
realizaron un estudio longitudinal de 242 mujeres reclutadas en 
un plazo de 6 meses de haber tenido su primera relación sexual y 
que permanecían monógamas es decir tenían un solo compañero 
sexual. Durante 3 años de vigilancia, 46% de ellas tuvieron una 
infección cervicouterina por HPV. La mediana de lapso hasta la 
infección fue menos de 3 meses; de este modo, la infección por 
HPV es marcador del inicio de actividad sexual y no necesaria-
mente signo de promiscuidad. 
Casi todas las lesiones por HPV, clínicas o subclínicas, mues-
tran regresión espontánea, en particular en adolescentes y mujeres 
jóvenes (Ho, 1998; Moscicki, 1998). Algunos estudios indican que 
las infecciones por HPV de tipo LR muestran una resolución más 
rápida que aquellas en que interviene HPV de tipo HR (Moscicki, 
2004; Schlecht, 2003; Woodman, 2001). Las mujeres más jóvenes 
suelen mostrar cambios en los tipos de HPV y ello refl eja el carác-
ter transitorio de la infección y la reinfección “seriada” con nue-
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737Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 
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HPV. Los preservativos para uso del varón son más efi caces para 
impedir STI que se transmitan por medio de líquidos corpora-
les y las superfi cies mucosas y son menos efi caces para evitar STI 
propagadas del contacto de la piel con otra piel como ocurre en 
casos de HPV. Además, los preservativos no cubren toda la piel 
anogenital que puede estar infectada (Centers for Disease Control 
and Prevention, 2010b). Winer et al. 2003, realizaron el primer 
estudio prospectivo del uso de preservativos por el varón y el riesgo 
de HPV en mujeres jóvenes y señalaron disminuciones en las cifras 
de infección por HPV incluso si no se utilizaron constantemente 
los preservativos.
Vacunas contra HPV
La obtención reciente y constante de vacunas constituye el ele-
mento promisorio de mayor importancia para evitar la infección 
por HPV y tal vez para limitar o revertir sus secuelas en personas 
infectadas. 
Aspectos inmunológicos de la infección por HPV. Se conocen 
sólo en forma parcial los mecanismos inmunológicos de la infec-
ción por HPV. Al parecer, la inmunidad local y de tipo humo-
ral protege de la infección inicial. Es probable que la inmunidad 
mediada por mecanismos celulares desempeñe el mayor “papel” en 
la persistencia de la infección por HPV y también la progresión o 
regresión de lesiones benignas y neoplásicas. El HPV evade el con-
trol inmunitario por mecanismos diversos que incluyen limitación 
de la infección al epitelio y en consecuencia, la ausencia de una fase 
virémica; expresión de bajo nivel de genes tempranos y la natura-
leza no lítica ni infl amatoria de la infección así como la producción 
tardía de las proteínas de cápside altamente inmunógenas dentro 
de las “escamas” superfi ciales (Kanodia, 2007).
Vacunas profilácticas contra HPV. Las vacunas profi lácticas 
desencadenan la producción de anticuerpos humorales que neu-
tralizan al HPV antes de que infecte las células del hospedador 
(Christensen, 2001). No evitan la positividad transitoria de HPV 
ni ocasionan la resolución de infecciones preexistentes. A pesar de 
ello, evitan el establecimiento de alguna infección nueva y persis-
tente y el surgimiento ulterior de neoplasias. 
En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el uso de dos vacu-
nas para evitar las infecciones incidentes por HPV y la neoplasia 
cervical. Utilizan tecnologías de bioingeniería para la generación 
sintética de las proteínas de cápside L1 de cada tipo HPV incluidos 
en la vacuna. Las partículas similares a virus resultantes son fuerte-
mente inmunógenas, pero no son infecciosas porque no poseen el 
DNA del virus (Stanley, 2006b). La respuesta inmunitaria a ambas 
vacunas es mucho más potente y constante que la que surge en 
reacción a las infecciones naturales (Stanley, 2006a; Villa, 2006).
Gardasil es la vacuna cuadrivalente contra los tipos 6, 11, 16 y 
18 de HPV. Cervarix es una vacuna bivalente contra los tipos 16 
y 18 de dichos virus. Cada una contiene un complemento diferente 
que induce la respuesta inmunitaria del receptor de los antígenos 
de la vacuna. Las dos vacunas son muy seguras y toleradas satisfac-
toriamente si se aplican en tres dosis intramusculares en un lapso 
de seis meses (cuadro 1-1, pág. 8), (Harper, 2006; Mao, 2006). 
Las estrategias de vacunación deben enfatizar en administrar las 
vacunas antes de que comience la actividad sexual, etapa en que 
es máximo el benefi cio potencial. Sin embargo, el antecedente de 
actividad sexual previa o una enfermedad por HPV no constituyen 
contraindicación de la administración de la vacuna; ello se debe a 
que la exposición previa y la magnitud de la respuesta inmunitaria 
cia de los tipos 16 y 18 de HPV. Para realizar todos los estudios 
mencionados se reúnen célulasen un medio líquido para estudios 
citológicos que es la Solución PreservCyt (Prueba Th in Pap Test). 
Con Digene HC2 también es posible reunir material en un tubo 
de reunión específi co.
Si se detectan las típicas verrugas genitales en una mujer joven o 
si se identifi ca una neoplasia cervicouterina de alta malignidad o un 
cáncer invasor, por estudios citológicos o histológicos, se supondrá 
que existe infección por HPV y no se necesitan métodos confi rma-
torios respecto al virus. No está indicada la práctica sistemática de 
métodos para identifi car HPV fuera de algunas situaciones como: 
método de cribado inicial de cáncer cervicouterino en mujeres de 
30 años o más; selección o vigilancia de algunos resultados cito-
lógicos anormales y también vigilancia después de tratamiento. 
Tampoco están indicados los métodos de detección primaria de 
HPV en mujeres menores de 30 años o para cualquier indicación 
de las que tienen menos de 21 años ante los altos índices de pre-
valencia y las cifras de eliminación vírica en dichos grupos. En 
Estados Unidos, la FDA no ha aprobado la práctica de métodos 
para detectar HPV en mujeres después de histerectomía total. No 
existe ya indicación clínica alguna para practicar métodos en caso de 
HPV de bajo riesgo pues si se realizan pueden surgir gastos inapro-
piados, necesidad de más valoraciones y tratamiento innecesario.
 ■ Tratamiento de infección por HPV
Las indicaciones para tratar trastornos de la porción inferior de la 
zona genital del aparato femenino por HPV son verrugas sintomá-
ticas que originan molestias físicas o psicológicas, neoplasias de alta 
malignidad o cáncer invasor. No es necesario emprender apresura-
damente el tratamiento de una infección por HPV diagnosticada 
por la impresión clínica, datos de estudios citológicos, histológicos 
o detección de DNA de dicho virus.
Se cuenta con diversas modalidades terapéuticas contra las 
verrugas y se las selecciona con arreglo al tamaño, sitio y número 
de ellas. Cabe utilizar la eliminación o destrucción mecánica, 
inmunomoduladores tópicos o coagulación química o térmica 
(cuadro 3-21). No existe un tratamiento efi caz contra la infección 
subclínica por HPV. En los intentos imprácticos de erradicar infec-
ciones por HPV se puede hacer daño físico innecesario a la porción 
inferior del aparato genital de la mujer porque tales cuadros ceden 
por sí solos. 
La exploración del varón compañero de la mujer no benefi cia a 
ella, porque no infl uye en la reinfección ni modifi ca el curso clínico 
o los resultados del tratamiento en el caso de verrugas genitales o 
neoplasias de la porción inferior del aparato genital de la paciente 
(Centers for Disease Control and Prevention, 2002).
 ■ Prevención de infección por HPV
Intervenciones conductuales
Entre las estrategias lógicas para evitar o limitar la infección genital 
por HPV y sus efectos adversos están la abstinencia sexual, retrasar 
la fecha de inicio de los coitos y limitar el número de compañeros 
sexuales. Sin embargo, no se cuenta con datos de estudios de orien-
tación y modifi cación de prácticas sexuales.
Preservativos. Es recomendable utilizar preservativos para evitar 
infecciones de transmisión sexual (STI, sexually transmittted infec-
tions) en términos generales, pero no hay tanta certeza en cuanto 
a su efi cacia, para evitar de manera específi ca la transmisión de 
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738 Oncología ginecológica
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En ninguno de los estudios clínicos publicados hasta la fecha 
se ha comparado la efi cacia de las dos vacunas. Se sabe que las dos 
disminuyen extraordinariamente la “intensidad” de la enfermedad 
por HPV pero no se ha corroborado que disminuya la incidencia 
ni los índices de mortalidad del cáncer cervicouterino, en compa-
ración con los métodos corrientes de detección citológica inicial 
(cribado).
Vacunas terapéuticas. La obtención de vacunas terapéuticas 
efi caces para mitigar o erradicar la enfermedad establecida por 
HPV incluyendo las verrugas genitales, lesiones preinvasoras y 
cáncer invasor presenta problemas mucho más formidables. Los 
mecanismos inmunitarios mediados por células, del HPV son más 
complejos y no se tienen tantos conocimientos en comparación 
con la inmunidad de tipo humoral. La infección persistente por 
el virus en cualquier forma constituye una indicación de que la 
interacción entre él y el hospedador ha evadido una reactividad 
inmunitaria de la persona. Padilla-Paz (2005) fueron los últimos 
en revisar estudios de investigaciones clínicos, y hasta la fecha han 
señalado índices pequeñísimos de buenos resultados obtenidos con 
las vacunas terapéuticas.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA
 ■ Incidencia 
La verdadera incidencia de CIN sólo se puede estimar. Del 7% 
aproximadamente de Papanicolaou con anormalidades epiteliales 
que se detectan cada año durante la aplicación de cribado en Estados 
Unidos, quizá la mitad contiene algún grado de CIN histológico 
(Jones, 2000). La incidencia de CIN variará con la población estu-
diada, porque guarda una relación importante con la edad menor 
en que inició la actividad sexual, factores socioeconómicos y otros 
comportamientos relacionados con riesgo. Aún más, los méto-
dos clínicos usados para diagnosticar CIN, sobre todo citología 
y colposcopia “de cribado” no tienen sensibilidad en este sentido.
 ■ Evolución natural
Las lesiones preinvasoras muestran regresión espontánea al cuadro 
normal, permanecen estables por largo tiempo o evolucionan a un 
grado mayor de displasia. Escasas lesiones de tipo CIN tienen la 
capacidad de evolucionar y llegar a la forma francamente invasora 
de cáncer, pero el potencial neoplásico aumenta conforme lo hace 
el grado de CIN. Hall y Walton (1968) observaron progresión 
hasta la forma de CIS en 6% de las displasias histológicamente 
“mínimas”; en 13% de las displasias moderadas y en 29% de las 
displasias “evidentes”. Las displasias mínimas mostraron regresión 
o desaparecieron en 62% de las pacientes, pero sólo 19% de las 
que tenían enfermedad evidente tuvieron tal comportamiento. 
Los estimados mejores disponibles de la progresión, persistencia 
y regresión de CIN se obtuvieron gracias a la revisión de Ostor 
(1993) y se incluyen en el cuadro 29-1. En fecha reciente, Castle et 
al. (2009b) calcularon que en promedio 40% de los casos de CIN 
2 muestran regresión espontánea en término de 2 años.
 ■ Factores de riesgo
Los factores de riesgo identifi cables para la aparición de neoplasia 
intraepitelial cervicouterina son semejantes a los que privan en el 
caso de lesiones invasoras y son útiles en la generación de progra-
natural contra los tipos de HPV en que actúan las vacunas no se 
puede conocer para una persona en particular. Sobre tal base no 
se ha recomendado antes de la vacunación la identifi cación de 
HPV (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010b). 
En Estados Unidos, Th e Advisory Committee on Immunization 
Practices recomienda en la actualidad administrar sistemáticamente 
cualquiera de las vacunas a niñas de 11 a 12 años (incluso desde 
los 9 años). La vacunación es recomendable para personas de 13 a 
26 años, en circunstancias óptimas, antes de la posible exposición a 
través del contacto sexual (CDC, 2010a). Es posible administrar la 
vacuna a mujeres que amamantan a su hijo pero no se les aplicará 
durante el embarazo (categoría B) (American College of Obstetricians 
and Gynecologists, 2010b). Las mujeres con inmunodefi ciencia son 
elegibles para recibir la vacuna, pero en teoría tal vez no gene-
ren títulos de anticuerpos lo sufi cientemente altos como los de las 
mujeres con buena función inmunitaria. Es importante orientar 
a las pacientes de que se espera que con las vacunas mencionadas 
se eviten en promedio 70% de los cánceres cervico uterinos, pero 
no protegerán del 30%, aproximadamente causados por los tipos 
oncógenos de HPV que no cubre la vacuna. Porestas razones, la 
vacunación contra HPV no elimina la necesidad de técnicas de 
detección sistemática del cáncer cervicouterino. Las dos vacunas 
poseen una efi cacia cercana al 100% para evitar la infección inci-
dente y las neoplasias cervicales de alta malignidad de los tipos 16 
y 18 de HPV (Future II Study Group, 2007; Paavonen, 2009). El 
debate en cuanto a la superioridad de una u otra vacuna gira alre-
dedor de: 1) la variedad de infecciones por HPV y lesiones clínicas 
que previenen; 2) la protección cruzada contra los tipos de HPV 
que no cubre la vacuna, y 3) la fuerza y duración de la respuesta 
inmunitaria provocada (Bornstein, 2009). 
En primer lugar con el Gardasil se obtiene protección adicional 
contra HPV de tipos 6 y 11 que causan casi todas las verrugas con-
génitas y también una fracción importante de anormalidades cito-
lógicas de baja malignidad que obligan a la valoración. En Estados 
Unidos se ha aprobado al Gardasil para evitar las verrugas geni-
tales en varones y en mujeres. También lo aprobó la FDA en ese 
país para impedir la aparición de neoplasias en vagina, vulva y ano 
(Centers for Disease Control and Prevention, 2010a). El Cervarix no 
impide las verrugas genitales y no ha recibido aprobación para evi-
tar enfermedades extracervicales de la porción inferior del aparato 
genital de la mujer.
En lo que se refi ere al segundo punto de debate, con Cervarix 
se ha demostrado protección cruzada contra los tipos 45, 31 y 52 
de HPV en tanto que Gardasil presenta reactividad cruzada sola-
mente con el tipo 31 de HPV (Brown, 2009; Jenkins, 2008). El 
tipo 45 de HPV es causa importante de adenocarcinoma cervico-
uterino; estos tumores son más difíciles de detectar y evitar que las 
lesiones escamosas y su incidencia va en aumento (Huh, 2007); 
esta protección cruzada respecto a tipos de HPV en los cuales no 
tiene acción específi ca una u otra vacuna podría proteger contra 
10 a 20% adicionales de cánceres cervicouterinos. Si se compara la 
imnunogenicidad las dos vacunas probablemente sean muy inmu-
nógenas y han generado protección que dura como mínimo 5 años 
después de la vacunación. Los fabricantes de Cervarix afi rman que 
su carácter complementario induce la aparición de concentraciones 
de anticuerpos más altas y más sostenidas que el caso del Gardasil. 
A pesar de ello, las concentraciones de anticuerpos no necesaria-
mente se correlacionan con la duración de la protección clínica, y 
las dos vacunas tienen excelentes propiedades de memoria inmu-
nitaria (Bornstein, 2009).
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tancia para que surja la neoplasia cervicouterina. Los comporta-
mientos agravan el riesgo de contagio de una infección por HPV 
oncógeno. Durante muchos años, las pruebas epidemiológicas 
vincularon el comportamiento sexual con el inicio temprano de la 
actividad de este tipo, múltiples compañeros sexuales y promiscui-
dad del varón de la pareja, con neoplasia cervicouterina (Buckley, 
1981; de Vet, 1994; Kjaer, 1991).
Tabaquismo. En la actualidad se ha confi rmado que el cáncer 
cervicouterino es una neoplasia vinculada con el tabaquismo; lo 
anterior vale específi camente para los cánceres escamosos aunque 
no es tanta la certeza de la relación que priva con el adenocar-
cinoma y el cáncer cervicouterino adenoescamoso (International 
Agency for Research on Cancer, 2004). El tabaco también agrava 
los riesgos de enfermedad cervicouterina preinvasora, y dicha rela-
ción persiste incluso después de hacer ajustes en cuanto a la posi-
tividad de HPV y el estado socioeconómico bajo (Bosch, 2002; 
Castle, 2004; Plummer, 2003). El tabaquismo actual, el número 
mayor de cajetillas/años de uso y el tabaquismo para la fecha de la 
menarquia se han asociado con neoplasias cervicouterinas (Becker, 
1994). La posibilidad biológica de un vínculo entre el tabaquismo 
y las neoplasias cervicouterinas, queda reforzada por algunos pun-
tos como: 1) el moco cervicouterino de las fumadoras contiene 
carcinógenos y es mutágeno; 2) las alteraciones genéticas del tejido 
cervicouterino de las fumadoras son similares a las identifi cadas en 
las neoplasias de otros sitios vinculadas con el tabaquismo; 3) el 
riesgo depende de la dosis y aumenta con la duración y la cantidad 
de tabaco usado, y 4) el riesgo reduce al interrumpir el tabaquismo 
(U.S. Department of Health and Human Services, 2004).
Deficiencias alimentarias. Los datos no son concluyentes pero 
defi ciencias de algunas vitaminas en alimentación como A, C, E, 
beta caroteno y ácido fólico pueden alterar la resistencia celular a 
la infección por HPV y con ello inducir la persistencia de la infec-
ción vírica y de la neoplasia cervicouterina (Paavonen, 1990). Sin 
embargo, en Estados Unidos, el hecho de que no exista asociación 
entre las defi ciencias alimentarias y la enfermedad del cuello ute-
rino pudiera refl ejar el estado nutricional relativamente sufi ciente 
incluso de mujeres de bajos ingresos (Amburgey, 1993).
Factores médicos de riesgo
Hormonas exógenas. Los datos de estudios que vinculan a la 
neoplasia cervicouterina con las hormonas exógenas son antagó-
nicos y llenos de puntos de confusión como sería el incremento 
de la actividad sexual y el número de pruebas de Papanicolaou 
de detección sistemática en las usuarias. Aún más, en términos 
generales, los cánceres de células epiteliales no reciben la infl uencia 
de factores hormonales. El mayor análisis de estudios epidemio-
lógicos realizados hasta la fecha por el International Collaboration 
of Epidemiological studies of Cervical Cancer (2007) permitieron 
concluir que existe un mayor riesgo de cáncer cervicouterino en 
mujeres que utilizaban corrientemente los anticonceptivos orales 
combinados (COC, combination oral contraceptives), que depende 
de la duración de uso. Aún más, el riesgo relativo casi se duplicó a 
los cinco años de uso de tales productos. El riesgo aumentado dis-
minuyó al dejar la usuaria de emplear COC y el riesgo volvió al de 
las mujeres no usuarias 10 años después de interrumpir el uso. Por 
esas razones Th e International Agency for Research on Cancer (2007) 
clasifi ca a los COC como carcinógenos para los humanos. Entre los 
mecanismos posibles por los cuales dichos fármacos podrían infl uir 
mas de detección sistemática y prevención de cáncer cervicouterino 
(cuadro 29-2). El riesgo de neoplasia cervicouterina guardó una 
relación de mayor peso con la infección genital persistente de HPV 
de tipo HR y la edad mayor de la mujer (Ho, 1995; Kjaer, 2002; 
Remmink, 1995; Schiff man, 2005). Se han planteado otros fac-
tores de riesgo demográfi co, conductual y médico de menor peso 
para la aparición de neoplasias cervicouterinas.
Edad
En Estados Unidos, la mediana de edad en que se diagnostica el 
cáncer cervicouterino es de 48 años, aproximadamente 10 años 
después de que lo hacen CIN (National Cancer Institute, 2011). 
Existe mayor posibilidad de que una infección por HPV en muje-
res ancianas sea persistente y no transitoria. La ancianidad también 
permite la acumulación de mutaciones que pueden culminar en 
la transformación celular maligna. Como aspecto adicional, las 
menores necesidades de atención prenatal y anticonceptiva, hacen 
que sea menos frecuente el acceso de las ancianas a programas de 
prevención de cáncer cervicouterino.
Factores conductuales de riesgo 
En el cuadro 29-2 (Brinton, 1992; Suris, 1999) se incluyen los 
factores conductuales de riesgo que se identifi can con mayor cons-
CUADRO 29-2. Factores de riesgo de neoplasia 
cervicouterina
Factores demográficos de riesgo
Etnia (países latinoamericanos, minorías de Estados Unidos)
Estado socioeconómico bajo
Edad cada vez mayor (senectud)
Factores conductuales de riesgo
Comienzo temprano de relaciones sexuales
Múltiples compañeros sexuales
Varón cónyuge o compañero que ha tenidomúltiples 
compañeras sexuales
Tabaquismo
Deficiencias alimentarias
Factores médicos de riesgo 
Infección cervicouterina por virus de papiloma humano de alto 
riesgo
Hormonas exógenas (anticonceptivos orales combinados)
Paridad
Inmunodepresión
Cribado inadecuado
CUADRO 29-1. Evolucion natural de las neoplasias 
intraepiteliales cervicouterinas 
Regresión
(%)
Persistencia
(%)
Progresión 
a CIS (%)
Progresión 
hasta la 
invasión 
(%)
CIN 1 57 32 11 1
CIN 2 43 35 22 5
CIN 3 32 <56 — >12
CIN, neoplasia intraepitelial cervicouterina; CIS, carcinoma in situ.
Con autorización de Ostor, 1993.
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740 Oncología ginecológica
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 ■ Diagnóstico diferencial y valoración 
de las lesiones cervicouterinas
En términos generales, a simple vista, no se pueden identifi car 
las lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital 
femenino. La excepción a tal norma sería VIN 3 que suele ser 
visible, o palpable o ambas modalidades. Son visibles a simple 
vista solamente las lesiones cervicouterinas en cualquiera de los 
extremos del espectro de enfermedades neoplásicas: condilomas y 
cánceres invasores. Sobre tales bases, constituyen justifi cación para 
emprender la exploración colposcópica y la obtención de material 
de biopsia todas las lesiones cervicouterinas visibles a simple vista, 
en particular úlceras, erosiones o leucoplasias.
 ■ Citología cervicouterina
El método de cribado citológico en el cuello uterino es uno de los 
capítulos más fructíferos de la medicina moderna. Por medio de la 
prueba de Papanicolaou se detectan casi todas las neoplasias cervi-
couterinas durante las fases premaligna o maligna oculta temprana 
típicamente duraderas, lapso en que los resultados del tratamiento 
son óptimos.
Eficacia de la detección del cáncer cervicouterino
No se han hecho valoraciones en estudios con asignación al azar, 
comparativos o enmascarados, de la prueba de Papanicolaou (Koss, 
1989). Sin embargo, países que poseen programas de detección 
organizada siempre se han percatado de una disminución impresio-
nante entre 60 y 70%, en la incidencia del cáncer cervico uterino y 
los índices de mortalidad (Noller, 2005; World Health Organization, 
2010). La especifi cidad de la prueba de Papanicolaou siempre es 
grande y se acerca al 98%. Sin embargo los estimados de su sensibili-
dad son menores y más variables. La sensibilidad imperfecta es com-
pensada por las recomendaciones de repetir la prueba durante toda 
la vida de la mujer. A pesar de que sigue la disminución de la inci-
dencia de los carcinomas escamosos cervicouterinos, se han obser-
vado incidencias relativa y absoluta de adenocarcinomas más altas, 
particularmente en mujeres menores de 50 años de edad (Herzog, 
2007). En la actualidad los adenocarcinomas y los carcinomas 
adenoescamosos comprenden más de 20% de los cánceres cervi-
couterinos; dicho incremento, según algunos autores, proviene en 
gran parte de que la prueba de Papanicolaou es menos sensible para 
detectar adenocarcinomas que para identifi car lesiones escamosas.
Las mujeres deben conocer la sensibilidad imperfecta de la 
prueba de Papanicolaou y la necesidad de practicarla periódica-
mente. En forma similar, los médicos deben utilizar la prueba 
mencionada de manera adecuada como un método de cribado en 
mujeres asintomáticas. Los signos físicos o los síntomas sospechosos 
de cáncer cervicouterino deben ser valorados inmediatamente por 
medio de estudios diagnósticos como la colposcopia y la biopsia.
Incluso 60% de los cánceres cervicouterinos en poblaciones a 
las que se aplicaron métodos de cribado provinieron de que estos 
últimos fueron inadecuados, pero 30 a 40% de tales neoplasias sur-
gieron en mujeres sometidas a cribado adecuado, y ello se debió a 
resultados negativos falsos o las medidas inadecuadas para corregir 
resultados anormales (Carmichael, 1984). Los resultados negati-
vos falsos en la prueba de Papanicolaou pueden deberse a error de 
muestreo en que no aparecen en el estudio las células anormales; en 
errores de cribado o tamizaje en que estuvieron presentes las célu-
las pero el investigador no las tomó en consideración o un error 
de interpretación en que las células anormales fueron clasifi cadas 
en el riesgo de cáncer cervicouterino estaría la mayor persistencia 
de la infección y la expresión del oncogén de HPV (de Villiers, 
2003). Sin embargo, el análisis de mujeres jóvenes participantes 
en el Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifi cance-Low 
Grade Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) detectó que las 
hormonas anticonceptivas no inyectables, el embarazo y la paridad 
ejercieron escaso efecto en el contagio de la infección de HPV de 
alto riesgo o el desarrollo de CIN 3 (Castle, 2005). Harris et al. 
(2009) no detectaron un incremento en el riesgo de neoplasia de 
alta malignidad en usuarias de medroxiprogesterona de depósito o 
de COC. Por último, no se observó incremento del riesgo en pos-
menopáusicas que usaron estrógenos/progestágenos en el Women’s 
Health Initiative Study (Yasmeen, 2006).
Paridad. Se ha correlacionado la mayor paridad con el riesgo de 
cáncer cervicouterino, pero no se sabe si ello depende del comienzo 
más temprano de la actividad sexual, del efecto de la exposición a 
un progestágeno, o de otros factores. Se han sugerido como facto-
res etiológicos asociados con la génesis de las neoplasias cervicoute-
rinas la supresión inmunitaria durante el embarazo, las infl uencias 
hormonales en el epitelio cervicouterino y el traumatismo físico 
producto de los partos vaginales (Brinton, 1989; Muñoz, 2002). 
Inmunosupresión. Algunos estudios han sugerido de manera 
consistente que las mujeres que tienen el virus de inmunodefi cien-
cia humana (VIH-positivas) tienen índices mayores de CIN en 
comparación con las mujeres VIH-negativas (Ellerbrock, 2000; 
Wright, 1994). En mujeres infectadas con VIH incluso 60% de 
las pruebas de Papanicolaou mostraron anormalidades citológicas 
e incluso el 40% tuvo signos colposcópicos de displasia (página 
762). Tal como revisó Gomez-Lobo (2009) las mujeres que reci-
bieron trasplante estuvieron expuestas a un mayor riesgo de pre-
sentar un cáncer después de tal método incluidas neoplasias de la 
porción inferior del aparato genital femenino y el conducto anal. 
Las mujeres que recibieron fármacos inmunodepresores contra 
otras enfermedades tuvieron índices mayores de neoplasias en la 
porción inferior del aparato mencionado y aquellas con inmuno-
depresión en términos generales tuvieron una mayor intensidad, 
un mayor perfi l de lesiones multifocales, de inefi cacias terapéuticas, 
de persistencia y recidiva de enfermedad de la porción inferior del 
aparato genital en comparación con las mujeres con buena función 
inmunitaria.
Técnicas inadecuadas de detección 
sistemática (cribado)
Para la prevención del cáncer cervicouterino se necesita la iden-
tifi cación y la erradicación de las lesiones invasoras precursoras o 
tempranas, por medio de la aplicación de técnicas de detección 
citológica temprana (cribado). Se ha estimado que la mitad de las 
mujeres en quienes se diagnosticó cáncer cervicouterino nunca fue-
ron sometidas al cribado y que un 10% adicional no se practicó 
el método de Papanicolaou en los 5 años anteriores a la consulta 
(National Institutes of Health, 1996). El hecho de que la mujer no 
se someta a pruebas de cribado es un elemento que contribuye 
mucho a los índices mayores de cáncer cervicouterino en mujeres 
de clases socioeconómicas desfavorables. Factores como pertenecer 
a una etnia minoritaria, migración reciente desde países subdesa-
rrollados, vivir en zonas rurales en Estados Unidos y la ancianidad 
incrementan el riesgo de cáncer cervicouterino (Benard, 2007).
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741Lesiones preinvasoras de la porción inferiordel aparato genital femenino 
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La visualización adecuada del cuello uterino es esencial para 
detectar lesiones manifi estas y para la identifi cación del SCJ. La 
colocación del espéculo debe ser totalmente cómoda para la mujer. 
Se utiliza una capa fi na de lubricante hidrófi lo por fuera de las 
hojas del espéculo pero sin disminuir la calidad y la interpreta-
ción de la prueba (Griffi th, 2005; Harmanli, 2010). El clínico no 
debe tocar el cuello uterino antes de realizar la toma de material 
de Papanicolaou porque puede desplazar inadvertidamente epitelio 
displásico con traumatismo mínimo. Habrá que extraer con todo 
cuidado con un escobillón grande la secreción que cubra al cuello 
de la matriz y se procurará no tocarlo en absoluto. El frotamiento 
o golpecitos vigorosos pueden hacer que sean escasas las células en 
la muestra o que los resultados sean negativos falsos. Cuando sí 
conviene, habrá que obtener más muestras del cuello uterino para 
detección de infección después de la obtención de material para la 
prueba de Papanicolaou. 
Sitio. La obtención de muestras de la zona de transformación es 
de máxima importancia para que la prueba de Papanicolaou sea 
sensible. La técnica debe adaptarse y se seleccionarán los dispo-
sitivos de obtención de muestras con base en el sitio de SCJ que 
varía ampliamente con la edad, traumatismos obstétricos y estado 
hormonal. Las mujeres que en su vida fetal estuvieron expuestas a 
DES o hubo sospecha de tal situación también pueden benefi ciarse 
de una prueba de Papanicolaou independiente, de material de la 
mitad superior de la vagina, porque están expuestas a riesgo adi-
cional de tener cánceres vaginales (cap. 32, pág. 813) (Kaufman, 
2005).
Instrumentos para muestreo. Se utilizan comúnmente 3 tipos 
de instrumentos para obtener muestras del cuello uterino y son 
la espátula, el dispositivo en “escoba” y la escobilla endocervical 
(conocida también como citoescobilla) (fig. 29-8) (Saslow, 2002; 
Spitzer, 1999). Con la espátula se obtiene material predominante-
mente del ectocérvix. Con la escobilla endocervical se extrae mate-
anormalmente como benignas (Wilkinson, 1990). Los dos últimos 
errores se pueden corregir con medidas obligatorias de control de 
calidad y tecnologías computarizadas de estudio y revisión de las 
laminillas. Los clínicos deben llevar al máximo el benefi cio del cri-
bado al obtener una muestra citológica óptima y al cumplir con 
los lineamientos basados en evidencia científi ca para emprender las 
medidas terapéuticas necesarias ante resultados anormales.
Práctica de una prueba de Papanicolaou
Preparación de la paciente. En circunstancias óptimas habrá 
de programarse la práctica de las pruebas de este tipo de modo 
que se evite el periodo menstrual. Durante un mínimo de 24 a 
48 horas antes de la prueba la paciente se abstendrá de relaciones 
sexuales por la vagina, duchado vaginal o el empleo de tampones 
o cremas anticonceptivas o medicinales. El tratamiento de la cervi-
citis o la vaginitis antes de practicar la prueba de Papanicolaou es 
una medida óptima; sin embargo, nunca se diferirá la práctica del 
estudio por alguna secreción inexplicada o expulsión de sangre en 
fechas no planeadas, porque pueden ser causadas por cánceres de 
cuello uterino u otros puntos del aparato genital.
Como se señala en la fi gura 21-11 (página 576), la imagen de 
las células escamosas del cuello uterino varía durante todo el ciclo 
menstrual y con los cambios del estado hormonal. De este modo, 
para la interpretación precisa de la prueba se necesita contar con 
información clínica en las formas de solicitud para realizarla; inclu-
yen fechas del último periodo menstrual o embarazo actual, uso de 
hormonas exógenas, estado en la menopausia, señalamientos de 
expulsión anormal de sangre y cualquier antecedente de pruebas 
anormales de Papanicolaou, displasias o cánceres. Como aspecto 
adicional, los dispositivos intrauterinos (IUD, intrauterine devices) 
ocasionan cambios celulares reactivos y hay que señalar su presen-
cia. También puede ser útil el conocimiento de factores impor-
tantes de riesgo como defi ciencia inmunitaria, migración reciente 
desde un país subdesarrollado (a Estados Unidos) o el hecho de 
que no se hizo cribado adecuado en etapas previas.
1 2 3A B
FIGURA 29-8. A. Dispositivos para obtención de material citológico en el cuello uterino 1. Espátula de plástico 2. Escobilla endocervical 
3. Dispositivo de plástico en forma de “escoba”. B. Preparados por extensión para la técnica de Papanicolaou. El método corriente de citología cer-
vicouterina se realiza al extender directamente las células reunidas, en una laminilla de vidrio, con el dispositivo de obtención para después realizar 
la fijación inmediata (laminilla izquierda). La técnica de citología basada en líquido de capa fina incluye la transferencia de células obtenidas del 
dispositivo de reunión en un medio líquido de transporte y más adelante preparación y transferencia a la laminilla. Las células son distribuidas en 
una zona más pequeña y hay que eliminar en gran medida restos, moco, sangre y células superpuestas (laminilla derecha). (Fotografía reproducida 
con autorización de la Dra. Raheela Ashfaq.)
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742 Oncología ginecológica
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Comparación de estudios citológicos corriente 
y de base líquida 
En Estados Unidos la FDA aprobó los primeros estudios de cito-
logía sobre base líquida (LBC, liquid-based cytology tests) que fue el 
Th inPrep en 1996 para seguir en 1999 con BD SurePath y cons-
tituyeron el primer cambio importante en la práctica de la prueba 
desde que comenzó a utilizarse en mujeres en los primeros años 
del decenio de 1940. Las cuantifi caciones basadas en los estudios 
publicados destacaron la mayor sensibilidad y la facilidad de la 
práctica de los estudios citológicos de Papanicolaou en líquido en 
comparación con los estudios corrientes en laminilla de vidrio. 
Por esa razón la organización mencionada aprobó ambas técnicas 
de LBC, ante el señalamiento de que aumentaba más de 60% la 
detección de trastornos del cuello uterino, en comparación con el 
método corriente del Papanicolaou y que se obtenían cifras meno-
res de resultados insatisfactorios. Como consecuencia 80 a 90% de 
las pruebas de este tipo se realizan en Estados Unidos con tecnolo-
gía de base líquida; ello ha sido impulsado en gran medida por el 
volumen de estudios de apoyo, difi cultad para contar con labora-
torios que aún “interpretan” las pruebas corrientes en laminillas y 
los riesgos médicos legales en caso de que se diagnostique un cáncer 
cervicouterino después de un resultado negativo en una prueba de 
Papanicolaou corriente.
La superioridad posible de los LBC al parecer se materializa 
en dos aspectos: 1) mejoría en la obtención de células y la calidad 
de la preparación y 2) distribución “aleatoria” de las células anor-
males en la laminilla de prueba. Goodman y Hutchinson (1996) 
demostraron que después de la preparación de la técnica corriente 
mucho del material celular se quedó en el instrumento de reunión 
y se descartó. A pesar de que el estudio de material descartado regu-
larmente con el instrumento no generó más diagnósticos de HSIL 
o cáncer, ha despertado preocupación la pérdida de gran parte del 
material cervicouterino obtenido. Como aspecto adicional, la cali-
dad en casos del método corriente depende en gran medida del 
personal técnico, lo cual ocasiona variaciones amplias en el espesor 
de la extensión, su celularidad y deterioro por el artefacto que se 
debe al secado con el aire al retrasar la aplicación del fi jador. Entre 
los factores de la paciente que generan variaciones en la calidad de 
la extensión están la presencia de exudados infl amatorios, atrofi a o 
expulsión de sangre.
En comparación con las técnicas mencionadas, el procesamiento 
automatizado de LBC genera una monocapa uniformede células 
que abarca un área más pequeña de la laminilla. El número de célu-
las presentes por lo común es menor que en el caso de la técnica 
corriente. Sin embargo, quedan eliminadas en gran medida sustan-
cias como sangre, moco, restos y traslape celular, que disimulan el 
material. En teoría, las células anormales que deberían ser pocas, 
acumuladas o “disimuladas” en la laminilla corriente quedarán dis-
tribuidas de manera aleatoria y también uniforme en la laminilla 
de LBC y de este modo estarían más visibles para ser detectadas. 
Además gran parte del material celular obtenido se puede utilizar 
para preparación en el laboratorio en vez de ser desechado. 
A pesar de las ventajas teóricas de LBC, todavía no se ha demos-
trado concluyentemente su superioridad en relación con la prác-
tica del método de Papanicolaou corriente. También ha surgido 
interés por los costos mucho mayores de LBC y su especifi cidad 
menor (Davey, 2006; Sawaya, 1999). Ronco et al. (2006) publica-
ron los datos del primer estudio comparativo con asignación al azar 
diseñado de manera adecuada y de grandes proporciones en que se 
rial del conducto endocervical y se utiliza en combinación con una 
espátula. El dispositivo en “escoba” obtiene muestras de epitelio 
endocervical y ectocervical simultáneamente, pero la obtención 
con él se complementará con el material obtenido con la escobilla 
endocervical. 
La espátula se orienta de modo que se adapte en la mejor forma 
posible al contorno cervical, “a horcajadas” de la unión escamo-
cilíndrica para obtener material de la zona distal del conducto 
endocervical. El clínico con fi rmeza “raspa” la superfi cie cervical 
y completa como mínimo una “rotación” completa. Se prefi ere 
la espátula de plástico a la de madera porque con ella es más fácil 
desplazar las células desde la superfi cie de dicho material.
La escobilla endocervical, de forma cónica y cerdas de plástico 
ha sustituido en gran medida al aplicador humedecido de algodón 
para obtener muestras del conducto endocervical porque tiene una 
mayor capacidad de reunir y liberar las células. Después de obtener 
la muestra con la espátula se introduce la escobilla en el “conducto 
endocervical” sólo hasta que las cerdas más externas permanezcan 
visibles exactamente dentro del orifi cio externo del cuello; de este 
modo se evita la obtención inadvertida de muestras de células del 
segmento uterino inferior que pueden ser consideradas errónea-
mente como células cervicales atípicas. Para evitar la presencia de 
sangre que disimula los campos se gira la escobilla 90 a 180° y se 
utiliza después de haber obtenido muestras del ectocérvix. Si es 
muy amplio el conducto cervicouterino se desplaza la escobilla de 
modo que establezca contacto con todas las superfi cies del con-
ducto mencionado.
Los dispositivos en forma de escoba tienen cerdas centrales 
más largas que se introducen en el conducto endocervical; junto 
a dichas cerdas largas hay otras cortas que se extienden en el ecto-
cérvix durante la rotación. El número de rotaciones o “giros” de la 
escoba varía con el fabricante, pero por lo común incluye 5 giros 
en la misma dirección (invertir la dirección hace que se pierda el 
material celular). Se prefi ere a los dispositivos en “escoba” para la 
práctica de Papanicolaou en líquido.
Obtención de laminillas corrientes. El método en cuestión 
obliga a tener cuidado especial para que no se sequen las células en 
el aire lo cual constituye la causa principal de poca calidad de la 
extensión. La muestra de la espátula debe dejarse intacta mientras 
se practica inmediatamente la obtención de muestras con la esco-
billa endocervical. Realizado lo anterior se extiende rápidamente 
la muestra de la espátula con la mayor uniformidad posible, que 
abarque el 50 al 66% de la extensión de la laminilla (fi g. 29-8). La 
escobilla endocervical es “rotada” fi rmemente en la zona restante 
de la laminilla (33 a 50%) después de que se realiza rápidamente la 
fi jación al aplicarle el fi jador en aerosol o en inmersión.
Obtención para la prueba basada en líquidos. En la actua-
lidad en Estados Unidos la FDA ha aprobado la práctica de dos 
pruebas de Papanicolaou en líquido. Es importante que la obten-
ción de muestras y la transferencia de células a un medio líquido se 
realicen con arreglo a las especifi caciones del fabricante. El llamado 
BD SurePath permite el uso de los tres tipos de instrumentos de 
toma pero con los extremos modifi cados que pueden ser separa-
dos por rotura y enviados a laboratorio dentro del medio líquido. 
Th inPrep necesita la agitación inmediata y vigorosa del dispositivo 
escogido de reunión, dentro del medio líquido y después de tal 
maniobra se descarta tal instrumento.
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743Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 
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se han detectado cánceres cervicouterinos en grandes estudios de 
adolescentes (Moscicki, 2008). Como aspecto adicional, después 
del tratamiento de CIN de alta malignidad en adolescentes por 
medio de técnicas de ablación, persisten las anormalidades en el 
estudio de Papanicolaou y en consecuencia no se alcanzan los obje-
tivos terapéuticos (Case, 2006; Moore, 2007). Por último, como se 
revisó en ACOG (2009), el cáncer cervicouterino no aparece en las 
adolescentes pero es raro y no se le puede evitar como ocurre con 
la detección sistemática en mujeres de mayor edad. 
En reacción a este mayor conocimiento de la enfermedad cer-
vicouterina en adolescentes, se recomienda hoy día que el cribado 
o detección sistemática comience a los 21 años de edad sean cua-
les sean los antecedentes de actividad sexual (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2009). Ente las excepciones a tal 
norma están cuadros de deterioro inmunitario que incluyen infec-
ción por VIH, uso de fármacos inmunodepresores y trasplante de 
órganos. En tales situaciones, el método de cribado debe comenzar 
junto con el inicio de la actividad sexual, incluso si ocurre antes 
de los 21 años, y comprenderá dos pruebas de Papanicolaou a 
intervalos de 6 meses en el primer año para seguir con la práctica 
anual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010a; 
Centers for Disease Control and Prevention, 2009a,b). El embarazo 
o la identifi cación de STI que no corresponda a VIH no modi-
fi ca la recomendación de diferir el comienzo de la práctica de las 
pruebas de Papanicolaou hasta los 21 años (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2010a). 
Intervalo entre una y otra prueba. Entre los 21 y los 29 años 
el ACOG (2009) recomienda practicar la prueba de Papanicolaou 
a intervalos bienales y para ello utilizar los métodos corriente o 
basado en líquido. A los 30 años las mujeres con el riesgo pro-
medio de presentar cáncer cervicouterino pueden ser estudiadas 
con esta técnica a intervalos trienales si se corroboró que arroja-
ron resultados negativos tres pruebas de Papanicolaou previas o 
consecutivas. El riesgo de cáncer es muy pequeño dentro de ese 
lapso cronológico. Las mujeres elegibles para ampliar los intervalos 
de detección sistemática deben ser orientadas a señalarles que la 
prueba de Papanicolaou es solamente un componente de métodos 
asistenciales preventivos y no ahorra la necesidad de otras valora-
ciones y cuidados de salud. Las mujeres que tienen un riesgo mayor 
del promedio, incluidas las que estuvieron expuestas en su vida 
fetal al dietilestilbestrol o que tienen deterioro inmunitario, pue-
den necesitar la práctica más frecuente de este método de detec-
ción. Específi camente, se practicará anualmente la prueba durante 
toda la vida en mujeres con infección por VIH (Centers for Disease 
Control and Prevention, 2009b). Las mujeres que fueron sometidas 
a tratamiento contra CIN 2, CIN 3 o cáncer cervicouterino deben 
ser sometidas a la detección anual durante 20 años, como mínimo 
en el lapso en