VALORACION DE LA PAREJA ESTERIL

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506 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
Valoración de la pareja 
estéril
CAUSAS DE ESTERILIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
ANTECEDENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Anamnesis de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Anamnesis del varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
EXPLORACIÓN FÍSICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Exploración de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Exploración del varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD . . . 512
Causas de esterilidad en la mujer . . . . . . . . . . . . . 512
Disfunción ovárica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Envejecimiento de la mujer y disfunción 
ovulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Factores tubarios y pélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Anomalías uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Técnicas radiológicas y quirúrgicas 
para valorar las estructuras pélvicas . . . . . . . . . 516
Factores del cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Causas de esterilidad en el varón . . . . . . . . . . . . . 521
Espermatogénesis normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Análisis del semen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Análisis de la función espermática . . . . . . . . . . . 524
Valoración hormonal del varón . . . . . . . . . . . . . . 525
CONCLUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
CAPÍTULO 19
La incapacidad de concebir después de un año de tener relacio-
nes sexuales sin protección, con frecuencia razonable se denomina 
esterilidad. Ésta se subdivide en esterilidad primaria, esto es, sin 
embarazos previos, y esterilidad secundaria, que se refi ere a la infe-
cundidad después de una concepción previa. 
Por el contrario, el término fecundidad es la capacidad de con-
cebir y, según la información obtenida a partir de grandes estu-
dios de población, se ha observado que la probabilidad mensual de 
concebir es de 20 a 25%. Entre las mujeres que intentan concebir, 
∼50% se embaraza en los siguientes tres meses, 75% lo hace en 
seis meses y >85% en el año siguiente (fig. 19-1) (Guttmacher, 
1956; Mosher, 1991). 
Por tanto, la esterilidad es un problema frecuente que afecta 10 
a 15% de las parejas en edad reproductiva. Es importante señalar 
que aun sin tratamiento, ∼50% de las mujeres logra concebir al 
segundo año de intentarlo. A pesar de que la prevalencia de esteri-
lidad se ha mantenido estable en los últimos 40 años, la demanda 
de su valoración y tratamiento ha aumentado (Chandra, 2010). 
Asimismo, gracias a los avances en el tratamiento de la esterilidad que 
tienen gran promoción, ahora las pacientes tienen más esperanzas 
de tener ayuda para alcanzar sus objetivos con las acciones médicas.
La mayoría de las parejas en realidad se debe considerar subfér-
til en lugar de infértil, puesto que fi nalmente concebirán si se les 
da el tiempo sufi ciente. Este concepto de subfecundidad también 
es tranquilizante para las parejas. Sin embargo, hay excepciones 
obvias como en el caso de las mujeres con obstrucción tubaria bila-
teral o los varones con azoospermia.
En general, se debe contemplar la posibilidad de realizar una 
valoración de esterilidad en cualquier pareja que no ha concebido 
en un año. Sin embargo, hay varios contextos clínicos en los que 
puede iniciarse antes la valoración. Por ejemplo, no se recomienda 
retrasar ésta en una mujer con anovulación o con antecedentes de 
enfermedad pélvica infl amatoria (PID, pelvic infl ammatory disease) 
pronunciada. Además, se sabe que la fecundidad es directamente 
proporcional a la edad, por lo cual cualquier mujer >40 años de 
edad y, según algunos expertos, en mayores de 35 años, la valo-
ración se debe realizar a los seis meses. Como parte de la valora-
ción de la esterilidad, la paciente debe ser preparada para prever 
un embarazo. En el cuadro 1-3 (pág. 12), se presenta una lista 
exhaustiva de temas preconcepcionales.
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desde cinco días antes de la ovulación hasta el primer día después 
de ésta (Wilcox, 1995). Si las características del semen son norma-
les, la pareja debe tener relaciones sexuales diariamente durante 
ese periodo para aumentar la probabilidad de concebir. La con-
centración de espermatozoides disminuye al incrementar la fre-
cuencia del coito, pero esta reducción no es sufi ciente como para 
tener consecuencias negativas sobre la probabilidad de fertilización 
(Stanford, 2002). También es importante recordar a la pareja que 
deben evitar los lubricantes a base de aceites, que son nocivos para 
los espermatozoides.
ANTECEDENTES
 ■ Anamnesis de la mujer
Ginecológicos
Al igual que con cualquier enfermedad, es importante contar 
con una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa 
(American Society for Reproductive Medicine, 2000). En el caso de 
la mujer, se interroga sobre la menstruación (frecuencia, duración, 
cambios recientes en el intervalo o la duración, bochornos y dis-
menorrea), uso previo de anticonceptivos, frecuencia del coito y 
duración de la esterilidad. También es importante interrogar sobre 
antecedentes de quistes ováricos recurrentes, endometriosis, leio-
miomas, enfermedades de transmisión sexual, o PID. El hecho de 
haber concebido previamente signifi ca que la paciente ovuló y sus 
trompas de Falopio eran permeables, de manera que es importante 
buscar los antecedentes. El intervalo prolongado para la concep-
ción sugiere una subfecundidad y aumenta la probabilidad de defi -
nir la causa en algún miembro de la pareja. También se investigan 
antecedentes sobre complicaciones del embarazo, como abortos, 
parto prematuro, placenta retenida, corioamnionitis o anomalías 
fetales. Son pertinentes los antecedentes de tinciones de Pap anor-
males, en particular si una mujer tuvo conización cervical, ya que 
puede disminuir la calidad del moco cervical y alterar la anatomía 
del conducto cervical.
Al realizar la anamnesis es importante investigar las caracterís-
ticas del coito, como frecuencia y cronología. Ciertos síntomas, 
como la dispareunia, señalan la posibilidad de endometriosis y 
necesitan valoración laparoscópica pronta.
Médicos
Entre los antecedentes médicos se buscan síntomas de hiperpro-
lactinemia y tiroidopatías. Los síntomas de andrógenos excesivos, 
como acné o hirsutismo, indican la presencia de un síndrome de 
ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) o, con 
mucha menos frecuencia, hiperplasia suprarrenal congénita. La 
quimioterapia o la radioterapia pélvicas previas sugieren la presen-
cia de insufi ciencia ovárica.
Quirúrgicos
Los antecedentes quirúrgicos principales son las intervenciones 
quirúrgicas pélvicas y abdominales. El tratamiento quirúrgico de 
un apéndice roto o una diverticulitis despierta la sospecha de adhe-
rencia pélvica, obstrucción tubaria o ambas. La cirugía uterina pre-
via puede estar asociada con adherencias intrauterinas.
Fármacos 
Preguntas acerca de los medicamentos que se deben considerar son 
aquellos que se compran sin prescripción, como antiinfl amatorios 
CAUSAS DE ESTERILIDAD
Un embarazo requiere de una secuencia compleja de sucesos que 
comprenden ovulación, captación del óvulo por la trompa de 
Falopio, fecundación, transporte del óvulo fecundado hacia el 
útero e implantación en una cavidad uterina receptiva. En el caso 
de esterilidad masculina, es necesario depositar la cantidad y la cali-
dad adecuadas de espermatozoides en el cuello uterino cerca de la 
ovulación. El hecho de tomar en consideración estos sucesos ayuda 
a que el médicodiseñe la estrategia adecuada para la valoración y 
el tratamiento.
En general, la esterilidad se atribuye a la parte femenina 33% de 
las veces, a la parte masculina 33% de las ocasiones y, a la pareja, el 
34% restante. Esta aproximación subraya la importancia de valorar 
a la pareja antes de comenzar el tratamiento. En el cuadro 19-1 
se muestra la frecuencia de diversas causas de esterilidad (Abma, 
1997; American Society for Reproductive Medicine, 2006a).
Es muy recomendable que ambas partes acudan a la primera 
consulta. La consulta para valoración de esterilidad ofrece una 
oportunidad excelente para educar a la pareja sobre la concepción 
normal. Existen muchos mitos sobre la capacidad para concebir, 
como la importancia de la posición durante el coito y la necesidad 
de permanecer horizontal después de la eyaculación. Estos mitos 
agregan aún más tensión a una situación estresante, por lo cual se 
deben eliminar.
Las parejas deben conocer el concepto de intervalo de fecun-
didad para la concepción. La probabilidad de concebir es mayor 
Intervalo necesario para la concepción
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FIGURA 19-1. Intervalo necesario para la concepción.
CUADRO 19-1. Causas de esterilidad
Masculina 25%
Ovulatoria 27%
Tubaria/uterina 22%
Otras 9%
Inexplicable 17%
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508 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
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2003; Nagy, 1986). La bebida alcohólica estándar corresponde a 
360 ml de cerveza, 150 ml de vino o 45 ml de alcohol destilado. 
De acuerdo con varios estudios, entre cinco y ocho bebidas por 
semana repercuten de forma negativa en la fecundidad femenina 
(Grodstein, 1994b; Tolstrup, 2003). El alcohol también es nocivo 
al principio del embarazo, así que las mujeres deben evitar su con-
sumo mientras intentan concebir.
Además, se ha ligado a la cafeína con menor fecundidad. Una 
taza de café contiene alrededor de 115 mg de cafeína. La mayoría 
de los estudios sugiere que el consumo >250 mg diarios de cafeína 
en la mujer reduce de forma moderada, pero importante desde el 
punto de vista estadístico, la fecundidad y alarga el tiempo hasta 
la concepción. También se demostró que el consumo >500 mg 
diarios de cafeína aumenta la tasa de abortos recurrentes (Bolumar, 
1997; Caan, 1998; Cnattingius, 2000).
Las sustancias ilícitas también repercuten sobre la fecundidad. 
La marihuana suprime el eje hipotalámo-hipófi sis-gónadas en 
varones y mujeres y la cocaína altera la espermatogénesis (Bracken, 
1990; Smith, 1987a). Si bien es un fenómeno poco común, la 
fecundidad disminuye con la exposición laboral al líquido de 
limpieza percloroetileno y al tolueno utilizado en las imprentas. 
También es importante evitar los metales pesados y los pesticidas, 
puesto que ambos reducen las tasas de fecundidad e incrementan 
el riesgo de abortos recurrentes (Orejuela, 1998).
Grupo étnico
Es importante conocer los antecedentes étnicos de la pareja para 
saber si es necesario realizar pruebas antes de la concepción, como 
búsqueda de anemia de células falciformes (drepanocítica) en los 
estadounidenses de raza negra, enfermedad de Tay-Sachs y otros 
trastornos en los judíos asquenazíes y fi brosis quística en personas de 
ascendencia del norte de Europa (American College of Obstetricians 
and Gynecologysts, 2005, 2007, 2009). El antecedente heredofa-
miliar de esterilidad, abortos recurrentes o anomalías fetales tam-
bién señala una causa genética. Pese a que el patrón de herencia 
es complejo, la información sugiere que tanto el síndro me de ova -
rios poliquísticos como la endometriosis ocurren en grupos de 
familias. Por ejemplo, se calcula que una mujer tiene siete veces 
mayor riesgo de sufrir endometriosis que la población general si un 
pariente de primer grado ha tenido la enfermedad (Moen, 1993).
 ■ Anamnesis del varón
Al varón se le debe interrogar sobre la pubertad y cualquier difi -
cultad con la función sexual. La disfunción eréctil, en especial, 
combinada con poca barba, sugiere una menor concentración de 
testosterona. También se debe valorar la disfunción en la eyacula-
ción, incluso la presencia de anomalías congénitas, como hipospa-
dias, que provocan el depósito anormal de semen (Benson, 1997). 
Las enfermedades de transmisión sexual y las infecciones geni-
tourinarias frecuentes, incluida la epididimitis o la prostatitis, pro-
vocan obstrucción de los conductos deferentes. La parotiditis en 
los adultos genera infl amación testicular y lesión de la célula esper-
matógena (Beard, 1977). El antecedente de criptorquidia, torsión 
o traumatismo testiculares sugiere la presencia de una espermato-
génesis anormal (Anderson, 1990; Bartsch, 1980; Sigman, 1997; 
Tas, 1996).
En comparación con los pacientes fértiles, los varones con 
antecedente de criptorquidia (falta de descenso de los testículos) 
unilateral o bilateral tienen una tasa de fecundidad de 80 y 50%, 
esteroideos, que en ocasiones repercuten sobre la ovulación. En la 
mayor parte de los casos, la pareja debe evitar los remedios herbo-
larios. La mujer debe tomar una vitamina diaria por lo menos con 
400 μg de ácido fólico para reducir las posibilidades de malforma-
ciones del tubo neural. En mujeres con un hijo previo afectado, se 
deben de administrar 4 g al día por vía oral (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2003).
Sociales
Los antecedentes sociales se concentran en el estilo de vida y ciertos 
factores ambientales, como los hábitos alimenticios y el contacto 
con toxinas. Las anomalías de la hormona liberadora de gonadotro-
pinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) y de la secreción de 
gonadotropinas están claramente vinculadas con un índice de masa 
corporal >25 o <17 (cuadro 1-7, pág. 17) (Grodstein, 1994a). 
Aunque es difícil de lograr, incluso una pérdida de peso moderada, 
en las mujeres con sobrepeso, se normalizarían los ciclos menstrua-
les y serían posibles embarazos subsiguientes (cuadro 19-2).
Asimismo, cada vez se acumula más información que sugiere 
que el tabaquismo tiene consecuencias sobre la fecundidad tanto 
en mujeres como en varones (Hughes, 1996; Hull, 2000; Kunzle, 
2003; Laurent, 1992). La prevalencia de esterilidad es mayor y el 
intervalo para concebir es más prolongado en mujeres que fuman 
o incluso en las que sufren de tabaquismo pasivo. Las toxinas del 
humo aceleran la depleción folicular y aumentan las mutaciones 
genéticas en los gametos o los embriones jóvenes (Sharara, 1994; 
Shideler, 1989). La información existente hasta ahora no com-
prueba una relación causal, sólo una correlación entre el taba-
quismo y la esterilidad o los resultados adversos en los embarazos. 
No obstante, se calcula que casi 25% de las mujeres en edad repro-
ductiva fuma y el deseo de embarazarse puede ser un gran moti-
vador para que interrumpan el tabaquismo (Augood, 1998). En el 
cuadro 1-23 (pág. 28), se listan los fármacos aprobados por la Food 
and Drug Administration para dejar de fumar.
El consumo de alcohol también se debe evitar. Se sabe que en 
mujeres, beber abundante alcohol reduce la fecundidad y se ha 
vinculado con una reducción del recuento espermático e incre-
mento de la disfunción sexual en los varones (Klonoff -Cohen, 
CUADRO 19-2. Efectos de la obesidad y los factores 
ambientales sobre la fertilidad
Factor Efecto sobre la fertilidad
Obesidad (BMI >35) Aumento de 2 veces en el TTC
Bajo peso (BMI <19) Aumento de 4 veces en el TTC
Tabaquismo 60% de aumento en el RR
Consumo de alcohol (>2/día) 60% de aumento en el RR
Fármacos ilícitos 70% de aumento en el RR
Toxinas 40% de aumento en el RR
Cafeína (>250 mg/día) 45% de disminución en la 
capacidad de fecundación
BMI, índice de masa corporal; RR, riesgo relativo de esterilidad; 
TTC, tiempo para concebir.
Abreviado con autorización de American Societyfor Reproductive 
Medicine, 2008a.
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respectivamente (Lee, 1993). No se conoce la razón de la defi cien-
cia de semen en estos pacientes, pero la temperatura intraabdomi-
nal relativamente caliente puede lesionar de forma permanente las 
células madre. También las anomalías genéticas que originaron la 
ubicación anormal de los testículos repercuten sobre la producción 
de espermatozoides.
Es importante investigar el antecedente de un varicocele; éste 
consiste en la dilatación venosa del plexo pampiniforme de los 
cordones espermáticos que drenan a los testículos (figs. 19-2 y 
19-3). Se cree que los varicoceles elevan la temperatura escrotal, 
pero existe controversia en relación con el efecto que tienen éstos 
sobre la fecundidad (Chehval, 1992; Jarow, 2001; World Health 
FIGURA 19-2. Genitales masculinos. (Con autorización de McKinley, 2006.)
Uréteres
Vesícula seminal
Conducto eyaculador
Próstata
Glándula
bulbouretral
Epidídimo
Testículo
Uretra
Conducto
deferente
Vejiga
FIGURA 19-3. Testículo de varón. A. Anatomía macroscópica del testículo. B. El análisis microscópico del testículo revela la estructura de un túbulo 
seminífero. (Con autorización de McKinley, 2006.)
Cuerpo del 
epidídimo
Red testicular
Conducto 
eferente
Conducto deferente
Cordón espermático
Plexo pampiniforme
Túbulo seminífero
Capa visceral de 
la túnica vaginal
Capa parietal de 
la túnica vaginal
Túnica albugínea
Espermatogonias
Espermátides
Células espermáticas
Luz tubular
Células intersticiales
Células 
de sustentación
Túbulo seminífero
B Túbulo seminífero
Cabeza del epidídimo
A Testículo
Véase 
figura 19-4
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División mitótica
Uniones 
estrechas
Primera 
división meiótica
Espermatocito 
primario
Espermátides 
que se convierten
en un espermatozoide
46
46
46
23 23 23
23
23
23
23
23 23 23
23 23 23
23
Pared 
de un 
túbulo 
seminífero
Luz de 
un túbulo 
seminífero
Células 
intersticiales
Espermatozoides
Núcleo de 
la espermátide
Núcleo de
la espermátide
Flagelo
en formación Flagelo en
formación
Mitocondrias
Acrosoma
Acrosoma
Núcleo
Núcleo
Porción
media
Cabeza
Cola
(flagelos)
La segunda división meiótica se origina con los 
espermatocitos secundarios y genera espermátides.
3
El proceso de espermiogénesis comienza con las 
espermátides y ocasiona cambios morfológicos 
necesarios para formar el esperma que será móvil.
4
La primera división meiótica empieza en el 
espermatocito primario diploide. Las células haploides 
(contienen 23 cromosomas) producidas en la primera 
división meiótica se denominan espermatocitos 
secundarios.
2
Las células germinativas que dan origen a los 
espermatozoides son células diploides (contienen 46 
cromosomas o 23 pares) llamadas espermatogonias. 
Las divisiones mitóticas de estas células originan una 
nueva célula geminativa comprometida. La célula 
comprometida es un espermatocito primario.
1Espermatogonias 1
Segunda división 
meiótica
3
Espermátide
4
2
Acrosoma
en formación
Espermatocito 
secundario
Acrosoma
en formación
Acrosoma
Espermatogénesis
Espermatogénesis
Núcleo de
la espermátide
Mitocondrias
Microtúbulos
Mitocondrias Citoplasmaexcesivo
Células 
sustentaculares
Espacio 
intersticial
Esperma
A
B
FIGURA 19-4. Testículo masculino. A. Corte de los túbulos seminíferos de la figura 19-3 que muestra las divisiones mitóticas y meióticas que 
participan en la espermatogénesis. B. Cambios estructurales necesarios durante la espermiogénesis. (Con autorización de McKinley, 2006.)
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peso. La estatura particularmente baja puede refl ejar una anomalía 
genética, como el síndrome de Turner. El hirsutismo, la alopecia 
o el acné indican la necesidad de cuantifi car concentraciones de 
andrógenos. La acantosis nigricans es congruente con la resistencia 
a la insulina asociada con PCOS o, con mucha menor frecuencia, 
con el síndrome de Cushing. La galactorrea muchas veces sugiere 
hiperprolactinemia. De manera adicional, deben investigarse las 
alteraciones tiroideas. En otros capítulos se describen con detalle 
muchos de estos diagnósticos y su tratamiento (cuadro 19-3).
La exploración pélvica proporciona muchos datos. Ante la 
imposibilidad de introducir el espejo a través del introito, surgen 
dudas sobre la frecuencia del coito. La vagina debe ser húmeda y 
corrugada y en el cuello uterino es necesario observar sufi ciente 
moco. Estas dos características indican que la producción de estró-
genos es adecuada. El útero hipertrófi co o irregular refl eja la pre-
sencia de leiomiomas, mientras que el útero fi jo sugiere cicatrices 
pélvicas por endometriosis o infección pélvica previa. Los nódulos 
en los ligamentos uterosacros o los tumores ováricos también indi-
can endometriosis.
Las mujeres deben tener un resultado normal de la última cito-
logía vaginal. Las muestras para cultivo de Neisseria gonorrhoeae y 
Chlamydia trachomatis han de ser negativas antes de efectuar cual-
quier manipulación cervicouterina durante la valoración y el trata-
miento con el propósito de evitar cualquier infección ascendente. 
La exploración mamaria debe ser normal y, cuando esté indicado 
según la edad y los antecedentes heredofamiliares, se realiza una 
mamografía antes de iniciar el tratamiento hormonal.
 ■ Exploración del varón
No todos los ginecólogos aceptan realizar una exploración física 
completa del varón. Sin embargo, algunas partes de esta valoración 
son fáciles y el ginecólogo debe conocer por lo menos las caracte-
rísticas principales de la exploración. Se deben buscar signos de 
producción de testosterona en forma de caracteres sexuales secun-
darios normales, como crecimiento de barba, vello axilar y púbico 
y quizás alopecia androgénica. La presencia de ginecomastia o un 
fenotipo eunucoide sugiere síndrome de Klinefelter (cariotipo 
47,XXY) (De Braekeleer, 1991).
La uretra peniana debe hallarse en la punta del glande para 
depositar el semen en la vagina. La longitud de los testículos debe 
ser de por lo menos 4 cm con un volumen testicular mínimo de 
20 ml (Charny, 1960; Hadziselimovic, 2006). Cuando los testícu-
Organization, 1992). Aunque en las clínicas de esterilidad se diag-
nostica un varicocele en 30 a 40% de los pacientes atendidos, casi 
20% de los varones de la población general tienen este diagnós-
tico. A pesar de que ha habido un desacuerdo importante sobre los 
benefi cios obtenidos de la reparación del varicocele, los metaaná-
lisis sugieren que la intervención quirúrgica mejora la fecundidad 
(American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 
1994; Steckel, 1993). Si se sospecha un varicocele, debe ser valo-
rado por el urólogo, de preferencia uno con interés específi co en 
esterilidad.
La espermatogénesis, desde las células madre hasta el esperma 
maduro, en el epidídimo, toma cerca de 90 días (fig. 19-4). Por 
consiguiente, cualquier efecto perjudicial en los tres meses pre-
vios puede afectar las características del semen (Hinrichsen, 1980; 
Rowley, 1970). La espermatogénesis es óptima a temperaturas leve-
mente por debajo de la temperatura corporal, de ahí la localización 
de los testículos por fuera de la pelvis. Las enfermedades con fi ebres 
elevadas o el uso prolongado del sauna pueden alterar de manera 
temporal la calidad espermática. No hay evidencia defi nitiva de 
que el uso de ropa interior tipo bóxer sea ventajoso (Tas, 1996).
Dentro de los antecedentes médicos del varón, se debe buscar 
algún tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia que 
pudiera lesionarlas células madre de la espermatogonia. Algunos 
casos de hipertensión, diabetes mellitus y trastornos neurológi-
cos se acompañan de disfunción eréctil o eyaculación retrógrada. 
Asimismo se sabe que diversos fármacos, como cimetidina, eritro-
micina, gentamicina, tetraciclina y espironolactona, tienen efectos 
adversos sobre los parámetros del semen (Sigman, 1997). Como se 
describió, tanto el tabaquismo como el alcohol, las sustancias ilíci-
tas y ciertas toxinas ambientales tienen efectos adversos en los pará-
metros del semen (Muthusami, 2005; Ramlau-Hansen, 2007). El 
uso cada vez mayor de esteroides anabólicos también disminuye la 
producción espermática al suprimir la producción intratesticular 
de testosterona (Gazvani, 1997). Los efectos de muchos fármacos 
son reversibles, pero el abuso de esteroides lesiona de manera per-
manente o prolongada la función testicular.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 ■ Exploración de la mujer
La exploración física ofrece diversos datos clave sobre la causa de la 
esterilidad. En primer lugar, se anotan los signos vitales, la talla y el 
CUADRO 19-3. Capítulos con información relevante sobre esterilidad
Causa Diagnóstico Título del capítulo Capítulo
Disfunción ovárica PCOS
Hipotalámica-hipofisaria
Por la edad
POF
PCOS e hiperandrogenismo
Amenorrea
Transición menopáusica
Amenorrea
Capítulo 17
Capítulo 16
Capítulo 21
Capítulo 16
Enfermedad tubaria PID Infecciones ginecológicas Capítulo 3
Anomalías uterinas Congénita
Leiomiomas
Síndrome de Asherman
Anomalías anatómicas
Tumoraciones pélvicas
Amenorrea
Capítulo 18
Capítulo 9
Capítulo 16
Otras Endometriosis Endometriosis Capítulo 10
PCOS, síndrome de ovarios poliquísticos; POF (premature ovarian failure), insuficiencia ovárica prematura; PID, enfermedad inflamatoria pélvica.
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512 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
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idiopathic hypothalamic hypogonadism) o el síndrome de Kallmann. 
Las tiroidopatías y la hiperprolactinemia también contribuyen a 
las alteraciones menstruales. En el capítulo 16 (pág. 440) se des-
criben con mayor detalle los trastornos que originan alteraciones 
menstruales.
Patrón menstrual. Los antecedentes menstruales constituyen 
un factor pronóstico excelente de una ovulación regular. La mujer 
con menstruaciones cíclicas a intervalos de 25 a 35 días y con dura-
ción de tres a siete días, probablemente está ovulando. Aunque 
estas cifras son variables, cada mujer tiene su propio patrón nor-
mal. Por tanto, tales periodos no varían de manera excesiva entre 
los ciclos de cada mujer.
Otros factores que sugieren ovulación normal son el mittel-
schmerz, que es dolor pélvico a la mitad del ciclo que acompaña a 
la ovulación o ciertos síntomas, como hipersensibilidad mamaria, 
acné, antojos y cambios del estado de ánimo. Los ciclos ovulato-
rios se acompañan con más frecuencia de dismenorrea, aunque la 
dismenorrea intensa sugiere endometriosis.
Temperatura corporal basal. Desde hace tiempo se utiliza la 
gráfi ca de la temperatura corporal basal (BBT, basal body tempera-
ture) a fi n de identifi car la ovulación. Para realizar esta prueba, la 
mujer debe tomarse la temperatura bucal diariamente durante 
la mañana para anotarla en una gráfi ca (fig. 19-5). La temperatura 
bucal por lo general es de 36.1 a 36.6°C durante la fase folicular. 
La elevación posovulatoria de la progesterona eleva la temperatura 
basal 0.175 a 0.178°C. Este patrón bifásico es altamente predic-
tivo de ovulación (Bates, 1990). Sin embargo, aunque esta prueba 
tiene la ventaja de ser barata, es poco sensible en muchas muje-
res. Además, en las parejas que desean concebir, la temperatura 
se eleva después de la ovulación y, por consiguiente, pasan por 
alto la ventana de máxima fecundidad (Grinsted, 1989; Luciano, 
1990; Moghissi, 1992). Si bien este estudio es útil en la pareja que 
los son pequeños, es poco probable que produzcan sufi cientes 
espermatozoides. La presencia de un tumor testicular indica cán-
cer, que en ocasiones se manifi esta en forma de esterilidad. El epi-
dídimo debe ser blando y no doloroso para excluir la posibilidad de 
infección crónica. La plenitud del epidídimo sugiere obstrucción 
de los conductos deferentes. La próstata debe ser uniforme, no 
dolorosa y de tamaño normal. Además, se debe palpar el plexo 
venoso pampiniforme en busca de varicocele (Jarow, 2001). Es 
importante palpar ambos conductos deferentes. La ausencia congé-
nita bilateral de éstos se acompaña de una mutación en el gen que 
causa fi brosis quística (Anguiano, 1992).
VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS 
DE ESTERILIDAD
Desde el punto de vista conceptual, la valoración de la esterilidad 
se puede simplifi car al confi rmar: 1) ovulación; 2) características 
anatómicas normales del aparato reproductor femenino, y 3) pro-
piedades normales del semen. En las siguientes secciones se des-
cribe la valoración de cada una de estas categorías, que se muestran 
en el cuadro 19-4.
 ■ Causas de esterilidad en la mujer
Disfunción ovárica
La ovulación se altera por anomalías del hipotálamo, la hipófi sis 
anterior o los ovarios. Los trastornos hipotalámicos pueden ser 
adquiridos o hereditarios. Los adquiridos incluyen a los originados 
por el estilo de vida, por ejemplo, ejercicio excesivo, trastornos 
alimenticios o estrés. De manera alternativa, la disfunción o el des-
plazamiento incorrecto de las neuronas hipotalámicas productoras 
de hormona liberadora de gonadotropinas puede ser hereditaria, 
como sucede en el hipogonadismo hipotalámico idiopático (IHH, 
CUADRO 19-4. Pruebas de esterilidad
Causa Valoración
Disfunción ovárica Progesterona sérica a la mitad de la fase lútea
Dispositivo con factor predictivo de ovulación
Concentración folicular de FSH ± concentración de estradiol (reserva ovárica)
± Concentración de hormona antimülleriana (AMH)
± Medidas séricas (TSH, prolactina, andrógenos)
± Ecografía ovárica (recuento de folículos antrales)
± Curva de temperatura basal
± Biopsia endometrial (defecto de la fase lútea)
Patología tubaria/pélvica Histerosalpingografía
Laparoscopia con cromotubación
Factor uterino Histerosalpingografía
Ecografía transvaginal
Ecografía con solución salina
Imagen por resonancia magnética
Histeroscopia
Laparoscopia
Factor cervicouterino ± Prueba poscoital
Factor masculino Análisis del semen
FSH, hormona foliculoestimulante; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
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de progesterona >9.4 ng/ml tiene gran valor pronóstico de una 
mayor tasa de embarazo que el que se observa en pacientes con 
concentraciones de progesterona <10 ng/ml.
Muchos médicos deciden tratar de manera empírica a cualquier 
paciente con una concentración de progesterona por debajo de esta 
cifra con progesterona natural. Este método no suele ser nocivo, 
pero su utilidad tampoco está comprobada. Por tanto, la concen-
tración de progesterona a la mitad de la fase lútea se debe consi-
derar como una medida excelente de ovulación, pero no como un 
indicador absoluto de que la función lútea es adecuada.
Biopsia endometrial. La concentración de progesterona debe 
ser sufi cientemente previa a la implantación para preparar al 
endometrio. El defecto de la fase lútea (LPD, luteal phase defect) 
ocurre cuando la producción subóptima de progesterona ocasiona 
un desarrollo endometrial inadecuado. Por consiguiente, se pro-
puso que la biopsia endometrial puede mostrar tanto la función 
del cuerpo lúteo como la respuesta endometrial, ofreciendo más 
información importante desde el punto de vista clínico que la con-
centración sérica de progesterona. Noyes et al. (1975) describie-
ron una secuencia de sucesos histopatológicos en el endometrio 
durante las fases periovulatoria, lútea y menstrual temprana. Estos 
investigadores defi nieronal LPD como un retraso en el aspecto 
histopatológico del endometrio mayor de dos días en relación con 
el día del ciclo determinado de manera retrospectiva. Tal discrepan-
cia de fechas se denomina biopsia fuera de fase. De manera típica, 
la biopsia endometrial se obtiene lo más cerca posible del ciclo 
menstrual inminente según la duración del ciclo previo y, recien-
temente, según el momento de la concentración máxima de la LH.
Por desgracia, la utilidad de esta prueba disminuye de manera 
considerable por las variaciones que existen entre los distintos obser-
vadores y en el mismo observador (Balasch, 1992; Scott, 1993). La 
frecuencia calculada de LPD en la población infértil es variable, 
pero en general se considera que es de 5 a 10%. No obstante, al 
parecer las biopsias fuera de fase son tan frecuentes en mujeres 
estériles como en no estériles y existe una gran superposición en la 
frecuencia en ambos grupos (Aksel, 1980; Balasch, 1992; Davis, 
1989; Scott, 1993). Dicha observación provocó que varios inves-
tigadores concluyeran que quizás el LPD no existe como entidad 
clínica. En su forma actual, la biopsia endometrial tiene poca utili-
dad para el pronóstico. Como consecuencia, la biopsia endometrial 
ya no se considera parte sistemática de la valoración de esterilidad.
Es interesante observar que se están haciendo avances impre-
sionantes en cuanto a los conocimientos sobre la cronología de 
intenta concebir por primera vez, en general, se ha abandonado 
como recurso diagnóstico de esterilidad. 
Equipos para pronosticar la ovulación. Se han diseñado 
muchas otras pruebas para establecer la ovulación. En las farmacias 
se venden dispositivos urinarios que predicen el momento de la 
ovulación. Éstos miden la concentración de hormona luteinizante 
(LH, luteinizing hormone) urinaria por medio de un análisis colo-
rimétrico, son fáciles de usar e incluyen instrucciones claras sobre 
su interpretación.
En general, la mujer debe empezar la prueba dos a tres días antes 
del pico esperado de LH y continuar diariamente. No existe con-
senso sobre el momento óptimo para realizar la prueba. Algunos 
especialistas en esterilidad sugieren que la primera orina concen-
trada de la mañana constituye la muestra más lógica, mientras que 
otros se preguntan si ésta puede tener resultados positivos falsos o 
contradictorios y sugieren obtener una segunda muestra matutina. 
Otros médicos suponen que el valor máximo sérico de LH ocurre 
en la mañana y que la mayor posibilidad de identifi car dicho valor 
urinario es por la tarde o la noche. Probablemente la hora no es tan 
importante como llevar a cabo la prueba diariamente, puesto que 
la concentración máxima de LH dura sólo 48 a 50 h. En la mayor 
parte de los casos, la ovulación se produce al día siguiente del valor 
máximo pico urinario de LH (Luciano, 1990; Miller, 1996). 
Cuando se obtiene un resultado contradictorio, la prueba se 
puede repetir 12 h después. En un estudio, se calculó que la sen-
sibilidad de la concentración máxima urinaria de LH es de 100% 
y, su precisión, de 96%, aunque de forma indudable esto es una 
exageración de los resultados típicos (Grinsted, 1989; Guermandi, 
2001). 
Progesterona sérica. También se puede calcular el momento 
de la ovulación al medir la concentración sérica de progesterona a 
la mitad de la fase lútea. En un ciclo clásico de 28 días, se obtiene 
una muestra de suero el día 21 después del primer día del sangrado 
menstrual o siete días después de la ovulación. Por lo general, la 
concentración durante la fase folicular es <2 ng/ml. Una concen-
tración de 4 a 6 ng/ml es muy sugerente de ovulación y de pro-
ducción ulterior de progesterona en el cuerpo lúteo (Guermandi, 
2001). La progesterona se secreta de manera pulsátil y, por tanto, 
una sola cifra no indica la producción global durante la fase lútea. 
Por tales razones, no se ha establecido un umbral absoluto de con-
centración aceptable de progesterona. Sin embargo, Hull et al. 
(1982) publicaron que a la mitad de la fase lútea, la concentración 
DÍAS DEL CICLO
Gráfica de la temperatura basal
DÍAS DEL MES
COITO
MENSTRUACIÓN
99.0°
.8
.6
.4
.2
98.0°
.8
.6
.4
.2
97.0°
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
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FIGURA 19-5. Patrón bifásico de la temperatura basal que sugiere ovulación. (Con autorización de Chang, 2005.)
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514 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
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De manera importante, la reserva ovárica se puede terminar 
por muchas otras causas diferentes a la edad cronológica. Como 
resultado, la valoración debe considerarse con seriedad en cual-
quier mujer con un cambio inexplicable en los ciclos menstruales o 
con antecedentes familiares de menopausia temprana. Además, ha 
de pensarse en una valoración en mujeres que fuman mucho o con 
antecedentes de intervención quirúrgica ovárica, quimioterapia o 
radiación pélvica.
Se han creado pruebas séricas y ecográfi cas para valorar la pro-
babilidad de embarazo de una paciente y varias de éstas se descri-
ben más adelante. La combinación óptima de pruebas se encuentra 
en revisión. Hoy día, quizá la estrategia con mayor rentabilidad 
en la práctica clínica sea la cuantifi cación de la concentración de 
hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y 
estradiol en fase folicular temprana. En general, también es pru-
dente la valoración de la función tiroidea y de la hiperprolactine-
mia, debido a que estos trastornos se asocian con defectos en la 
ovulación que pueden ser leves y tal vez difi culten su diagnóstico 
por medio de la anamnesis. 
Concentración de hormona foliculoestimulante. La con-
centración sérica de FSH al inicio de la fase folicular constituye 
un análisis simple y sensible de la reserva ovárica (Toner, 1991). 
Al disminuir la función ovárica, las células de apoyo (células de 
la granulosa y lúteas) secretan menos inhibina, péptido hormonal 
que impide la secreción de FSH por los gonadotropos de la hipó-
fi sis anterior (cap. 15, pág. 402). Al perderse la inhibina lútea, 
la concentración de FSH se eleva al inicio de la fase folicular. La 
cuantifi cación de las concentraciones de FSH en suero se realiza 
de manera clásica en el día del ciclo número 3 posterior al inicio 
de las menstruaciones, la también llamada concentración de FSH 
en el “día 3 del ciclo”. Sin embargo, es razonable valorarla entre 
los días 2 y 4. Cuando la concentración es >10 mUI/ml signifi ca 
que se ha perdido la función ovárica y, por tanto, se debe realizar 
una valoración más rápida y un tratamiento más intensivo. En un 
estudio grande en el cual se valoraron ciclos de fertilización in vitro, 
la concentración de FSH al tercer día de 15 mUI/ml obtuvo un 
valor predictivo de embarazo muy inferior (Muasher, 1988; Scott, 
1995; Toner, 1991).
Concentración de estradiol. Muchos médicos también miden 
la concentración sérica de estradiol al mismo tiempo (Buyalos, 
1997; Licciardi, 1995). Esta medida reduce la frecuencia de resul-
tados negativos falsos que cuando se utiliza sólo la FSH. De manera 
paradójica, no obstante la ausencia global de folículos ováricos, los 
estrógenos en las mujeres mayores se elevan al principio del ciclo 
cuando la concentración elevada de FSH estimula la esteroidogé-
nesis ovárica. La concentración de estradiol >80 pg/ml, al tercer 
día, se considera anormal. Es importante señalar que los valores de 
referencia del estradiol y la FSH varían según el laboratorio. Por 
consiguiente, el médico debe conocer las concentraciones normales 
de su propio laboratorio.
Inhibina B. Los intentos por identifi car marcadores adicionales 
de la reserva ovárica han incluido las cuantificaciones de un pro-
ducto de las células de la granulosa, la inhibina B. Ésta aumenta 
durante la fase folicular, lo cual ocasiona la inhibición progresiva 
de la secreción de FSH por la hipófi sis. Así como la FSH y el 
estradiol, la inhibina B debe de cuantifi carse temprano en la fase 
folicular debido a las amplias variaciones de sus concentraciones en 
suero a lo largo del ciclo menstrual. Aunque inicialmente promete-
la expresión de proteínas en las glándulas y el estroma endome-
triales. Algunos indicadores potenciales de la receptividad uterina 
son la osteopontina, las citocinas (factor inhibidor de leucemia, 
factor estimulante de colonias-1 e interleucina-1), las moléculas de 
adherencia celular (integrinas) y el ligando de selectina L, el cual 
se supone controla la adherencia del embrión (Carson, 2002; Kao, 
2003; Lessey, 1998). Tal vez en el futuro la biopsia endometrial 
forme nuevamente parte de la valoración diagnóstica si los patro-
nes de expresión de estas proteínas tienen valor predictivo de la 
receptividad endometrial.
Ecografía. La ecografía ovárica seriada muestra el crecimiento del 
folículo antral maduro y su colapso ulterior durante la ovulación. 
Este método es lento y en ocasiones pasa por alto la ovulación. No 
obstante, la ecografía constituye un recurso excelente para con-
fi rmar el diagnóstico de poliquistosis ovárica (cap. 17, pág. 472).
Envejecimiento de la mujer y disfunción ovulatoria
Epidemiología. La relación entre la edad de la mujer y la fecun-
didad es inversamente proporcional (cuadro 19-5) (American 
Society for Reproductive Medicine, 2006a). En las Hutterites, comu-
nidad que prohíbe la anticoncepción, se realizó un estudio clásico. 
Después de los 34, 40 y 45 años de edad, la frecuencia de esterili-
dad fue de 11, 33 y 87%, respectivamente. La edad promedio del 
último embarazo fue de 40.9 años (Tietze, 1957). Se conoce otro 
estudio interesante en el que se valoró la tasa acumulada de emba-
razos en mujeres con inseminación artifi cial. Entre las <31 años de 
edad, 74% logró embarazarse en un año. Tales tasas descendieron 
a 62% en mujeres de 31 a 35 años de edad y disminuyeron hasta 
54% en >35 años (Treloar, 1998).
Fisiología. La causa de esterilidad relacionada con la edad suele 
ser la falta de ovocitos viables. A la mitad de la gestación, el feto 
femenino humano normal posee alrededor de 7 millones de ovoci-
tos, que disminuyen a 2 o 3 millones al nacimiento (fi g. 14-1, pág. 
383). A lo largo de la vida reproductiva de la mujer, los folículos 
no dominantes sufren atresia, de manera que hacia la pubertad 
sólo posee 300 000 folículos y, cuando comienza la menopausia, 
<1 000 folículos. Por consiguiente, incluso antes de que la mujer 
llegue a la menarquia ya ha perdido la mayor parte de sus óvulos. 
Conforme la mujer envejece, aumenta el riesgo de anomalías 
genéticas y de supresiones mitocondriales en los ovocitos restantes 
(Keefe, 1995; Pellestor, 2003). Estos factores reducen la tasa de 
embarazo y aumentan la de abortos en los ciclos tanto espontáneos 
como artifi ciales. Se calcula que la tasa global de abortos en muje-
res >40 años de edad es de 50 a 75% (Maroulis, 1991). Por estas 
razones, se debe considerar el inicio de pruebas de esterilidad a la 
edad de 35 años después de no poder concebir por un año o quizá 
después de seis meses, en quienes desean embarazarse.
CUADRO 19-5. Envejecimiento femenino y esterilidad
Edad de la mujer (años) Esterilidad
20–29 8.0%
30–34 14.6%
35–39 21.9%
40–44 28.7%
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515Valoración de la pareja estéril
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en cuanto a lograr un embarazo, cualquiera que sea la edad de la 
mujer. Por el contrario, un resultado normal no excluye el efecto 
que tiene la edad de la paciente sobre su fecundidad. Esta infor-
mación es útil durante la asesoría de la pareja sobre el pronóstico. 
Cuando los resultados en una mujer mayor son negativos, se reco-
mienda intentar la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization) 
con ovocitos de donador o utilizar otro recurso, como la adopción. 
Los resultados limítrofes en una mujer joven sugieren la necesidad 
de realizar estudios más intensivos.
Factores tubarios y pélvicos
Ciertos síntomas, como dolor pélvico crónico o dismenorrea, 
sugieren la presencia de obstrucción tubaria con adherencias pélvi-
cas o ambas. Las adherencias impiden la motilidad tubaria normal, 
la captación de óvulos y el transporte del óvulo fertilizado hacia 
el útero. Los trastornos tubarios tienen gran variedad de causas, 
incluidas infecciones pélvicas, endometriosis y una intervención 
quirúrgica pélvica incorrecta. 
El antecedente de PID es muy sospechoso de adherencias pél-
vicas o daño a las trompas de Falopio. La esterilidad tubaria se ha 
estimado que es de 12, 23 y 54% en las mujeres con uno, dos o 
tres casos de PID, respectivamente (Lalos, 1988). Sin embargo, la 
falta de antecedentes de PID no es para tranquilizarse, ya que 50% 
de las pacientes que se identifi caron con daño tubario no tuvo 
antecedentes de la enfermedad (Rosenfeld, 1983).
Aproximadamente 25 a 33% de todas la mujeres infértiles en 
países desarrollados son diagnosticadas con enfermedad tubaria 
(Serafi ni, 1989; World Health Organization, 2007). En Estados 
Unidos, las causas más comunes de enfermedad tubaria son la 
infección con C. trachomatis o N. gonorrhoeae (cap. 3, págs. 93-94). 
En contraste, en países en desarrollo, la tuberculosis genital puede 
originar 3 a 5% de los casos de esterilidad (Aliyu, 2004; Nezar, 
2009). Por tanto, este diagnóstico debe ser considerado en pobla-
ciones inmigrantes de países con infección endémica. En estos 
casos, las causas subyacentes son el daño tubario y las adherencias 
endometriales. La tuberculosis genital de manera típica sigue a la 
diseminación hematógena del aparato reproductor a partir de una 
infección primaria extragenital. La probabilidad de recuperar la 
fecundidad después del tratamiento antifímico es baja y la IVF 
con transferencia de embriones sigue siendo el tratamiento más 
confi able (Aliyu, 2004).
Dentro de los implantes de endometriosis, la infl amación y el 
sangrado crónico pueden ocasionar obstrucción de las trompas de 
Falopio o la aparición de adherencias pélvicas graves. Además, el 
antecedente de embarazos ectópicos, aun si fueron tratados médi-
camente con metotrexato, implica la probabilidad de daño tubario 
importante. Incluso después de la intervención quirúrgica pélvica 
más meticulosa, son frecuentes las adherencias residuales. Esto es 
verdadero en particular en casos con infl amación pélvica debida 
a sangrado, infección o a irritación causada por el contenido de 
teratomas quísticos maduros (dermoides).
La salpingitis ístmica nudosa es una anomalía infl amatoria de la 
trompa de Falopio, caracterizada por engrosamiento nodular de 
su porción ístmica. Desde el punto de vista histológico, la pro-
liferación del músculo liso y los divertículos del epitelio tubario 
contribuyen a su engrosamiento. Esta alteración poco común es de 
forma característica bilateral y progresiva y al fi nal ocasiona oclu-
sión tubaria y esterilidad (Saracoglu, 1992). En el capítulo 20 (pág. 
540), se describen las opciones de fecundidad, incluidas aquellas 
doras, las concentraciones de inhibina B no han mostrado agregar 
información relevante a la generada a partir de la cuantifi cación de 
FSH, motivo por el cual está perdiendo aceptación. 
Hormona antimülleriana. Esta hormona (o AMH, an ti mü lle-
rian hormone) es el factor más reciente que ha de analizarse como 
predictor de reserva ovárica (La Marca, 2009). Como se sugiere 
por su nombre, la AMH es expresada por los testículos fetales 
durante la diferenciación masculina para prevenir el desarrollo del 
sistema mülleriano (trompas de Falopio, útero y tercio superior de 
la vagina). La AMH también se expresa a través de las células de 
la granulosa de los folículos preantralespequeños con expresión 
limitada en los folículos más grandes. Esta observación sugiere que 
la AMH desempeña una función en el reclutamiento de un fo -
lículo dominante. La cuantifi cación de las concentraciones de 
AMH tiene una ventaja sobre la determinación de FSH e inhi-
bina, porque su expresión es independiente de la etapa del ciclo. 
Además, las concentraciones de FSH pueden disminuir antes de 
los cambios observables en las concentraciones de FSH o estradiol, 
lo cual proporciona un marcador más temprano de disminución 
de la función ovárica. Estudios recientes sugieren que las concen-
traciones de AMH se relacionan con el número de folículos pri-
mordiales ováricos de mejor manera que las concentraciones de 
FSH o de inhibina (Hansen, 2011). De manera interesante, las 
concentraciones de AMH están aumentadas dos a tres veces en 
mujeres con PCOS comparadas con mujeres con ciclos normales. 
Esta observación es congruente con el múltiple número de folícu-
los tempranos identifi cados en estas pacientes.
Prueba de exposición con citrato de clomifeno. Esta prueba 
(o CCCT, Clomiphene Citrate Challenge Test) se considera un indi-
cador más sensible de una reserva ovárica reducida que el análisis 
de la concentración hormonal (sin estímulo) (Navot, 1987). Este 
fármaco es un modulador no esteroideo de los receptores de estró-
genos. El mecanismo exacto se desconoce, pero se cree que el clo-
mifeno antagoniza la inhibición de la retroalimentación negativa 
de los estrógenos endógenos sobre la secreción de FSH (fi g. 20-1, 
pág. 533). En esta prueba, la mujer recibe 100 mg por vía oral de 
citrato de clomifeno los días cinco a nueve del ciclo. El tercer día 
se mide la concentración de estradiol y FSH y el décimo día sólo 
la de la FSH. La elevación de la FSH en cualquiera de estos puntos 
indica reducción de la reserva ovárica.
En general, una simple medición de la concentración de FSH el 
día 3 probablemente es adecuada como una detección inicial. Sin 
embargo, debe considerarse la posibilidad de realizar una CCCT 
en las mujeres con una concentración de FSH limítrofe o en las 
>40 años de edad.
Recuento de folículos antrales. La valoración ecográfi ca del 
recuento de folículos antrales (AFC, antral follicle count) de la fase 
folicular se utiliza con frecuencia en la práctica de esterilidad como 
un predictor confi able de la respuesta posterior a la inducción de 
la ovulación (Frattarelli, 2000; Maseelall, 2009). El número de fo -
lículos antrales pequeños refl eja el tamaño de la reserva de folículos 
restantes. Los folículos antrales de 2 a 10 mm se cuentan en ambos 
ovarios. En una mujer en edad reproductiva, el AFC total por lo 
general es de 10 a 20. Un recuento <10 predice escasa respuesta a 
la estimulación con gonadotropinas.
Interpretación de la prueba. El resultado anormal en cual-
quiera de los métodos antes descritos tiene un pronóstico sombrío 
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516 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
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También parece igualmente razonable proponer que un leiomioma 
subseroso no repercutiría sobre el embarazo. 
Farhi et al. (1995) estudiaron los efectos de los leiomiomas 
uterinos sobre la tasa de éxito de la IVF. En 28 mujeres con una 
cavidad uterina normal, la tasa de embarazos fue de 30% por trans-
ferencia de embrión. En 18 mujeres con una cavidad uterina anor-
mal, esta tasa fue de sólo 9% por transferencia de embrión. Si bien 
esto sugiere que la extirpación de los leiomiomas submucosos debe 
mejorar la fecundidad, no se conocen estudios prospectivos y con 
asignación al azar para confi rmar esta conclusión.
En la paciente con leiomiomas intramurales que no colindan 
con el endometrio, la acción adecuada es todavía más ambigua 
(Stovall, 1998). Hasta ahora, no ha sido posible diseñar un algo-
ritmo basado en el número, el volumen o la ubicación de estos 
tumores que permita pronosticar con precisión la necesidad de 
extirparlos, ya sea para mejorar el índice de implantación o reducir 
las complicaciones del embarazo como abortos, desprendimiento 
prematuro de placenta o trabajo de parto prematuro. Sin embargo, 
la mayoría de los expertos contempla la posibilidad de operar un 
leiomioma que mide más de 5 cm o los tumores pequeños pero 
múltiples más o menos de este tamaño. De forma importante, 
lo benefi cios de la intervención quirúrgica deben ser ponderados 
contra la complicaciones posquirúrgicas que ulteriormente dismi-
nuyen la fecundidad. Éstas comprenden al síndrome de Asherman 
después de extirpar un leiomioma submucoso grande o la necesi-
dad de realizar una cesárea cuando se secciona el espesor miome-
trial completo.
Síndrome de Asherman. La presencia de adherencias intra-
uterinas, también llamadas sinequias, se denomina síndrome de 
Asherman. Este diagnóstico se describe con detalle en el capítulo 16 
(pág. 444). Es más frecuente en mujeres con antecedente de dilata-
ción y legrado, en especial en el contexto de una infección y emba-
razo (Schenker, 1996). La anamnesis incluye con frecuencia la 
disminución posquirúrgica aguda del sangrado menstrual o incluso 
amenorrea. Una mujer con un dispositivo intrauterino (IUD, 
intrauterine device) complicado por infección o una paciente con 
tuberculosis genital también se encuentra en alto riesgo de adhe-
rencias intrauterinas. El tratamiento del síndrome de Asherman 
comprende la lisis histeroscópica de las adherencias, como se des-
cribe en el atlas de la Sección 42-21 (pág. 1178). Si bien también 
se ha utilizado la dilatación y el legrado, la histeroscopia ofrece un 
control más preciso con menos cicatrices secundarias. Rara vez es 
necesario recurrir a la coagulación electroquirúrgica, puesto que 
las bandas en la mayor parte de los casos están formadas por tejido 
conjuntivo denso y riego escaso.
Técnicas radiológicas y quirúrgicas para valorar 
las estructuras pélvicas
Hay muchos métodos para valorar la anatomía pélvica: 1) HSG; 
2) ecografía transvaginal con o sin solución salina; 3) ecografía 
transvaginal tridimensional; 4) histeroscopia; 5) laparoscopia, y 
6) resonancia magnética (MR, magnetic resonance) de pelvis. Como 
se muestra en el cuadro 19-6, cada una tiene sus propias ventajas 
y desventajas.
Histerosalpingografía. Este estudio radiográfi co es de gran 
utilidad para valorar la forma y el tamaño de la cavidad uterina, 
además de defi nir el estado de las trompas de Falopio. Por lo gene-
ral, la HSG se lleva a cabo entre los días 5 y 10 del ciclo. Durante 
para la oclusión tubaria proximal. Además, el riesgo de embarazo 
ectópico está aumentado con la salpingitis ístmica nudosa.
Para comprobar la permeabilidad tubaria, se puede realizar una 
histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) o una cromo-
tubación durante la laparoscopia. El capítulo 2 (pág. 50) contiene 
una descripción adicional de la HSG. En casos de obstrucción 
tubaria distal sin hidrosálpinx, se puede llevar a cabo una fi brino-
plastia. También es posible corregir la obstrucción proximal por 
medio de una salpingoplastia con globo a través de una histeros-
copia. Sin embargo, gracias a la alta tasa de embarazos con IVF, 
hoy día están disminuyendo las tasas de intervención quirúrgica 
tubaria. Todas estas opciones son descritas en el capítulo 20. 
Anomalías uterinas
Anomalías congénitas. Las anomalías uterinas pueden ser 
hereditarias o adquiridas. Los trastornos hereditarios abarcan los 
tabiques uterinos, el útero bicorne, el útero unicorne y el útero 
didelfo. Con la posible excepción de un tabique uterino grande, ha 
sido difícil establecer el efecto que tienen estas anomalías sobre la 
concepción, si bien algunas de ellas claramente provocan compli-
caciones durante el embarazo. Hoy día, un tabique uterino puede 
extirparse de manera relativamente fácil y segura mediante histe-
roscopia, como se describe en la Sección 42-19 (pág. 1174). Si se 
identifi ca esta alteración, la mayoríade los especialistas en esterili-
dad proceden con intervención quirúrgica.
Dietiletilbestrol. La exposición intrauterina a este estrógeno 
sintético genera malformaciones uterinas y aumenta el riesgo de 
padecer adenosis vaginal. En el capítulo 18 (pág. 502), aparece 
más información sobre este tema. El aspecto clásico del útero es 
el de una estructura pequeña en forma de T. Por fortuna, este 
problema se ve cada vez con menor frecuencia en clínicas de esteri-
lidad, debido a que este fármaco no se utiliza más y la mayoría de 
las mujeres afectadas está dejando la edad reproductiva (Goldberg, 
1999).
Anomalías adquiridas. Éstas comprenden pólipos intrauteri-
nos, leiomiomas y síndrome de Asherman.
Pólipos endometriales. Son protuberancias carnosas y blandas 
que se forman en 3 a 5% de las mujeres infértiles (Farhi, 1995; 
Soares, 2000). Su prevalencia es mayor en mujeres con síntomas, 
como hemorragia intermenstrual o ulterior al coito (cap. 18, pág. 
502). Estas manifestaciones clínicas son indicación para la resec-
ción histeroscópica inmediata, pero no se ha demostrado que los 
pólipos deban extirparse en pacientes asintomáticas (Ben-Arie, 
2004; DeWaay, 2002). Sin embargo, es importante señalar que 
un estudio reciente sugiere que la extracción incluso de pólipos 
pequeños (<1 cm) mejora la tasa de embarazos después de la inse-
minación intrauterina (Perez-Medina, 2005).
Leiomiomas. Estos tumores benignos de músculo liso también 
impiden la implantación, según sean su tamaño y ubicación 
(Pritts, 2001). Parece razonable suponer que los leiomiomas que 
obstruyen la trompa de Falopio o distorsionan la cavidad uterina 
o llenan la cavidad uterina perjudicarían la implantación. El endo-
metrio que cubre estos tumores se encuentra menos vascularizado 
y el miometrio circundante muestra contractilidad disfuncional, 
lo cual contribuye a menores tasas de embarazos satisfactorios. 
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517Valoración de la pareja estéril
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tubaria y fi nalmente se vacía a través de la fi mbria hasta la cavidad 
pélvica (fig. 19-6).
Trastornos tubarios. En un gran metaanálisis, se demostró que 
la HSG tiene una sensibilidad de 65% y especifi cidad de 83% 
para diagnosticar obstrucción tubaria (Swart, 1995). Las contrac-
esta época, la coagulación intrauterina que puede bloquear el fl ujo 
tubario o dar la impresión falsa de una anomalía intrauterina es 
mínima. Además, la mujer no ha ovulado ni concebido. Para llevar 
a cabo este estudio, se administra medio de contraste yodado a tra-
vés de un catéter colocado dentro del útero. Bajo fl uoroscopia, el 
colorante se observa conforme llena la cavidad uterina, luego la luz 
CUADRO 19-6. Ventajas y desventajas de diversos métodos para valorar la anatomía pélvica
Permeabilidad 
uterina Cavidad uterina Defectos congénitos Endometriosis o PAD Ovarios
HSG + + – +/– –
TVS – +/– +/– – +
TVS 3-D – + + – +
SIS – + +/– – +
Imagen por MR – + + – +
Histeroscopia – + + (con laparoscopia) – –
Laparoscopia + – + (con histeroscopia) + +
HSG, histerosalpingografía; MR, resonancia magnética; PAD, enfermedad adhesiva pélvica; SIS, ecografía con solución salina; TVS, ecografía transvaginal.
A B
Normal
C
Hidrosalpinges bilaterales
Síndrome de Asherman
FIGURA 19-6. Datos de una histerosalpingografía. Estas imágenes se 
han invertido de forma digital, lo cual provoca que el medio de con-
traste radiopaco aparezca de color negro contra un fondo radiolúcido. 
A. Histerosalpingografía normal. El colorante radiopaco llena la cavidad 
uterina y sale de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal. 
El catéter que inyecta el colorante se observa bajo el contorno endo-
metrial. B. Síndrome de Asherman. El medio de contraste llena una 
cavidad endometrial de forma irregular, que a menudo se describe 
con aspecto “comido por polilla”. C. Hidrosálpinx bilateral. Nótese la 
dilatación tubaria pronunciada y la ausencia de medio de contraste 
fuera de la fimbria. (Cortesía del Dr. Kevin Doody.)
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518 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
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claro que la HSG es una herramienta poderosa para la valoración 
de la cavidad uterina.
La HSG también permite defi nir las anomalías congénitas del 
útero (fig. 19-8). El útero con forma de Y en la HSG corresponde 
a un tabique uterino o a un útero bicorne. En estos casos, se debe 
valorar el contorno externo del fondo uterino con resonancia mag-
nética, ecografía de alta resolución o laparoscopia. Si el contorno 
del fondo es uniforme, concuerda con el diagnóstico de tabique 
uterino. Esta es una distinción importante, puesto que el tabique se 
puede extraer mientras que el útero bicorne no se trata. En general, 
las alteraciones uterinas no causan esterilidad, pero pueden estar 
vinculadas con aborto o pérdida fetal posterior, lo cual crea un 
dilema en el tratamiento. De acuerdo con esto, quizá sea razonable 
tratar de modo quirúrgico algunas anomalías uterinas en un esfuerzo 
por mejorar el resultado. Sin embargo, la pareja debe ser cuidado-
samente asesorada en cuanto a que la concepción por sí misma es 
poco probable que se afecte. En el capítulo 18 se plantea un aná-
lisis de los efectos de las alteraciones congénitas en la fecundidad.
Ecografía. La ecografía pélvica transvaginal también es útil 
para defi nir la anatomía uterina, en especial durante la fase lútea, 
cuando el endometrio engrosado actúa como medio de contraste 
para el miometrio. Aunque todavía no se utiliza de manera extensa, 
los ecógrafos tridimensionales han mejorado el potencial de discri-
minación de la ecografía (fig. 19-9).
Asimismo, la administración de solución salina en la cavidad 
endometrial durante la obtención de la ecografía en la fase folicular 
constituye otro método para lograr un contraste entre la cavidad y 
las paredes uterinas. Esta técnica ha recibido numerosos nombres, 
como ecografía con solución salina (SIS, saline infusion sonogra-
phy), histeroecografía o ecohisterografía. En el capítulo 2 (pág. 35), 
se describen los detalles de esta técnica. Se ha publicado que la eco-
grafía con solución salina tiene sensibilidad de 75% y especifi cidad 
>90%. Sus valores predictivos positivo y negativo son de 50 y 
95%, respectivamente, que es mucho mayor que el valor predictivo 
negativo de la HSG (Soares, 2000). Además, la SIS es más sensible 
que la HSG para defi nir si un defecto cavitario corresponde a un 
leiomioma pediculado o a un pólipo (fi gs. 8-9, pág. 228 y 8-10, 
pág. 229). Quizá lo más importante es que la SIS ayuda a defi nir 
la porción del leiomioma submucoso que se encuentra dentro de la 
cavidad, puesto que sólo los que tienen un componente intramural 
<50% se deben operar por medio de histeroscopia.
ciones tubarias, en especial el espasmo cornual, en ocasiones dan 
la impresión errónea de una obstrucción proximal de las trompas 
de Falopio (resultado positivo falso). Es mucho menos frecuente 
encontrar resultados negativos falsos cuando dicha trompa parece 
permeable en la HSG, pero luego se descubre que está obstruida. 
Muchas de las causas de los trastornos tubarios repercuten en 
ambas trompas de Falopio y, por consiguiente, en clínica es raro 
atender problemas unilaterales. La presencia de obstrucción uni-
lateral con una trompa de Falopio contralateral normal suele ser 
consecutiva al paso de colorante por la menor resistencia durante 
la HSG, pero antes de iniciar el tratamiento se debe llevar a cabo 
laparoscopia con aplicación de solución con colorante para confi r-
mar el diagnóstico.
La HSG no es confi able para identifi car adherencias peritu-
barias o pélvicas, aunque la formación de celdillas con colorante 
alrededor de las trompas de Falopio las sugiere. Por tanto, la 
HSG tiene gran valor predictivo de permeabilidad tubaria, pero 
es menos efi caz parapronosticar una función tubaria normal o la 
presencia de adherencias pélvicas. Se ha publicado que las tasas de 
embarazo aumentan después de la HSG y se dice que la razón es 
el arrastre de los detritos intratubarios con la presión del medio de 
contraste. No obstante, estas publicaciones se basan en valoracio-
nes con colorantes oleosos en lugar de aquellos con base en agua, 
que son los preferidos hoy día. 
Patología uterina. La HSG también permite analizar el con-
torno de la cavidad uterina. Un pólipo, un leiomioma o una adhe-
rencia dentro de la cavidad bloquea la difusión del colorante, lo 
cual genera un “defecto” intrauterino en la opacidad del colorante 
en la radiografía (fig. 19-7). Se pueden obtener positivos falsos 
debido a coágulos sanguíneos, tapones de moco o desprendimiento 
del endometrio durante la colocación del catéter intrauterino, pero 
la HSG ha identifi cado con precisión los datos patológicos intra-
uterinos. En un estudio de >300 mujeres en quienes la histeros-
copia se utilizó como parámetro, se determinó que la HSG fue 
98% sensible y 35% específi ca, con un valor predictivo positivo 
del 70% y un valor predictivo negativo de 8%. La mayoría de los 
diagnósticos erróneos se debió a la incapacidad para diferenciar 
pólipos de leiomiomas submucosos. Este es un problema mínimo, 
debido a que estas pacientes tendrán valoraciones posteriores y tra-
tamiento si fuera el caso (Preutthipan, 2003; Randolph, 1986). 
Otros estudios no han mostrado resultados tan notables, pero es 
A B
Leiomioma submucoso Pólipo endometrial
FIGURA 19-7. Aspecto de un leiomioma y pólipos endometriales en la histerosalpingografía (HSG). A. Durante la HSG un leiomioma submucoso 
genera un defecto de llenado de base amplia. B. Un pólipo endometrial crea un defecto más irregular. (Cortesía de la Dra. Diane Twickler.)
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519Valoración de la pareja estéril
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A B
Útero bicorne
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Didelfia uterina
Útero septado
FIGURA 19-8. Aspecto histerosalpingográfico donde se muestran 
ciertas anomalías de los conductos de Müller. A. Útero bicorne por 
falta de fusión de dichos conductos, que genera un defecto fúndico 
con cuernos uterinos espaciados. B. Útero tabicado por una falla en la 
reabsorción. Este tabique moderado desplaza el colorante radiopaco 
a nivel del globo que inyecta el material radiolúcido. C. Útero didelfo 
que consta de dos sistemas de Müller, incluso duplicación del cuello 
uterino. (Cortesía de la Dra. Diane Twickler.)
A B
FIGURA 19-9. Ecografías que muestran el mismo leiomioma submucoso. A. Ultrasonido transvaginal. B. Ultrasonido en 3-D. (Cortesía del Dr. Victor 
Beshay.)
La limitación principal de la SIS es que no ofrece información 
sobre las trompas de Falopio, si bien la salida rápida de solución 
salina hacia la pelvis ciertamente concuerda por lo menos con 
permeabilidad unilateral. La ecografía con solución salina por lo 
general es menos dolorosa que la HSG y no requiere contacto con 
la radiación. Por consiguiente, constituye la técnica preferida para 
obtener información cuando no se necesitan datos sobre permeabi-
lidad tubaria, como sucede en pacientes que requieren IVF.
Laparoscopia. La inspección directa permite realizar la valora-
ción más precisa de la enfermedad pélvica y la laparoscopia es la 
técnica ideal. Se puede realizar una cromotubación en la que se 
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520 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
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quirófano. Al mejorar la instrumentación, ha aumentado la posi-
bilidad de corregir al mismo tiempo ciertas anomalías en el consul-
torio, pero en el quirófano se puede llevar a cabo una intervención 
quirúrgica histeroscópica mucho más extensa. En la Sección 42-13 
(pág. 1157), se describe con mayor detalle la histeroscopia y sus 
indicaciones.
Factores del cuello uterino
Las glándulas cervicales secretan moco que normalmente es espeso 
e impermeable a los espermatozoides y las infecciones ascendentes. 
La concentración elevada de estrógenos a la mitad del ciclo cambia 
las características de este moco, que se torna poco espeso y elástico. 
El moco cervicouterino preparado con estrógenos fi ltra del semen 
los componentes que no son espermatozoides y forma conduc-
tos que dirigen a los espermatozoides hacia el útero (fig. 19-11). 
Además, este moco crea un reservorio para los espermatozoides, 
permitiendo su liberación constante durante las siguientes 24 a 
72 h y prolongando el intervalo para la fertilización (Katz, 1997).
Las anomalías en la producción de moco son más frecuentes en 
mujeres que han sido objeto de criocirugía, conización cervicoute-
rina o un procedimiento de extirpación con asa electroquirúrgica 
(LEEP, loop electrosurgical excision procedure) como tratamiento de 
una citología vaginal anormal. También se dice que las infecciones 
cervicales repercuten de manera negativa sobre la calidad del moco, 
pero la información a este respecto se ve controversial. Algunos 
de los microorganismos mencionados son Chlamydia trachoma-
tis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma 
hominis (Cimino, 1993). Pese a que no siempre ofrece ventajas en 
cuanto a calidad del moco, es razonable obtener cultivos para C. 
trachomatis y N. gonorrhoeae a fi n de evitar una infección ascen-
dente durante la HSG o las inseminaciones intrauterinas.
Prueba posterior al coito. También conocida como prueba de 
Sims-Huhner, esta prueba se realiza para valorar la presencia de 
moco cervicouterino normal (Oei, 1995a,b). Se pide a la pareja 
que tenga relaciones sexuales el día de la ovulación. Unas horas 
después, la mujer acude al consultorio y se le toma una muestra 
del moco cervicouterino con una pinza o por aspiración. Cuando 
la concentración de estrógenos es elevada, el moco debe ser abun-
dante, elástico y relativamente transparente. Se deben extender 
>5 cm después de colocarse entre dos portaobjetos. Estas carac-
terísticas se resumen con el término fi lancia. Además, debe haber 
por lo menos cinco espermatozoides móviles por campo de alto 
poder, si bien algunos expertos consideran que la presencia de un 
solo espermatozoide móvil es sufi ciente. Asimismo, el número de 
otros tipos celulares, como células infl amatorias, debe ser mínimo. 
Al secarse, el moco forma un patrón de helecho por la mayor con-
centración de sal a causa de los estrógenos elevados antes de la 
ovulación (fi g. 19-11A).
La causa más frecuente de una prueba anormal es la cronología 
incorrecta. Cuando el moco es escaso y espeso, a menudo denomi-
nado hostil, la valoración de la motilidad espermática es inútil y se 
debe repetir el estudio.
A pesar de lo anterior, probablemente la utilidad de la prueba 
ulterior al coito es nula en la mayor parte de los casos. No existe 
consenso sobre la defi nición de una prueba normal y su valor pre-
dictivo para la concepción es reducido (Oei, 1995b). Además, los 
diversos métodos para mejorar el resultado anormal de una prueba 
posterior al coito no han aumentado de manera confi able las tasas 
de embarazo. En un estudio prospectivo, controlado y con asigna-
inyecta colorante diluido a través de una cánula colocada en el cue-
llo uterino o una sonda con globo instalada dentro del útero (fi gs. 
42-1.7 y 42-1.8, págs. 1102-1103). A continuación, se describe 
el derrame tubario a través del laparoscopio (fig. 19-10). Se pre-
fi ere utilizar carmín índigo en lugar de azul de metileno, puesto 
que, en ocasiones raras, este último induce methemoglobinemia 
aguda, en especial, en pacientes con defi ciencia de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa. Un vial de 5 ml de índigo carmín se mezcla 
con 50 a 100 ml de solución salina estéril para inyección a través 
de la cánula cervical. La laparoscopia permite tanto el diagnósti-
co como el tratamiento quirúrgico inmediato de ciertas anomalías,como endometriosis o adherencias pélvicas. Además, la ablación 
laparoscópica de las lesiones del endometrio o de las adherencias 
aumenta la tasa de embarazos ulteriores (cap. 10, pág. 287).
Puesto que la laparoscopia es un procedimiento con penetra-
ción corporal, no se le considera en lugar de la HSG como parte 
de la valoración inicial de un caso de esterilidad. Una excepción es 
la mujer con antecedentes o síntomas que sugieren endometriosis 
e infl amación pélvica. Sin embargo, incluso en estas mujeres, una 
HSG preliminar suele ser informativa (De Hondt, 2005).
Cuando la laparoscopia está indicada, también se puede efec-
tuar una histeroscopia mientras la paciente permanece bajo anes-
tesia para valorar la cavidad uterina. Además, en los casos de 
histeroscopia quirúrgica, la laparoscopia ayuda a dirigir la inter-
vención quirúrgica y evitar una perforación, por ejemplo, durante 
la incisión de un tabique.
Asimismo, la laparoscopia constituye una posibilidad en muje-
res que no conciben por medio de la inducción de la ovulación con 
clomifeno o gonadotropinas. En caso de encontrar alguna anoma-
lía pélvica y resolverla, se puede esquivar el paso siguiente que es la 
IVF. Gracias a que la tasa de éxito de ésta mejoró de forma conside-
rable, este último argumento ha perdido aceptación, pues el costo 
de la intervención quirúrgica es mayor que el del ciclo de la IVF.
Histeroscopia. El método principal para defi nir la presencia de 
anomalías intrauterinas es la valoración endoscópica de la cavidad 
uterina. La histeroscopia se puede realizar en el consultorio o en el 
FIGURA 19-10. Cromotubación observada durante la laparoscopia. 
Nótese la salida de colorante azul a través de la fimbria hacia la super-
ficie ovárica. (Cortesía del Dr. Kevin Doody.)
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521Valoración de la pareja estéril
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células de Leydig se sitúan entre los túbulos seminíferos y se llaman 
también células intersticiales; producen hormonas esteroideas. En 
términos simples, las células de Leydig son similares a las células 
de la teca del ovario.
A diferencia del ovario, el testículo contiene células madre que 
permiten la producción constante de células germinativas durante 
la vida del varón. En el varón fértil, diariamente se producen entre 
100 y 200 millones de espermatozoides (Sigman, 1997). El proceso 
empieza con una espermatogonia diploide (46,XY), que crece y se 
convierte en un espermatocito primario. La primera división meió-
tica genera dos espermatocitos secundarios y al fi nal de la meio-
sis se forman cuatro espermatozoides maduros con un cariotipo 
haploide (23,X o 23,Y). Durante este proceso, se pierde la mayor 
parte del citoplasma de los espermatozoides, las mitocondrias que 
proporcionan energía se colocan en el centro del espermatozoide y 
a éste le aparecen fl agelos. 
La producción de espermatozoides tiene una duración aproxi-
mada de 70 días. Además, se necesitan de 12 a 21 días más para 
que el espermatozoide sea transportado hacia el epidídimo, donde 
termina de madurar y se torna móvil (Heller, 1963; Hinrichsen, 
1980; Rowley, 1970). Es importante tener en mente que, a causa 
de este periodo tan prolongado, los resultados de un análisis del 
semen refl ejan lo que ha sucedido en los últimos tres meses y no 
en un solo momento.
Para fertilizar a un ovocito, el espermatozoide del ser humano 
debe sufrir un proceso conocido como capacitación. La capacita-
ción hiperactiva (incremento excesivo en la motilidad) al esper-
matozoide le permite liberar el contenido acrosómico, con lo cual 
penetra a la zona pelúcida.
La espermatogénesis normal depende de una concentración ele-
vada de testosterona. La hormona luteinizante (LH) proveniente 
de la hipófi sis anterior estimula la producción de testosterona en 
las células de Leydig del intersticio testicular. La hormona folicu-
loestimulante (FSH) aumenta los receptores de LH en las células 
ción al azar, la prueba ulterior al coito no logró predecir una mayor 
tasa acumulada de embarazos (Oei, 1998). 
Numerosos especialistas en esterilidad recomiendan de forma 
literal pasar por alto el cuello uterino y realizar una inseminación 
intrauterina en cualquier mujer con antecedente de intervención 
quirúrgica cervicouterina, en especial cuando ha advertido una 
menor producción de moco a la mitad del ciclo. La utilidad res-
tante de la prueba poscoital es para parejas que no desean la inse-
minación intrauterina o no pueden echar mano de ésta. También 
es útil en las regiones del mundo donde no se pueden obtener 
estudios más específi cos, puesto que la prueba posterior al coito 
ofrece información básica sobre la producción de moco, prácticas 
adecuadas para llevar a cabo el coito y la presencia de espermato-
zoides móviles.
 ■ Causas de esterilidad en el varón
Tales causas se clasifi can en anomalías en la producción de esper-
matozoides, alteraciones en la función de los espermatozoides y 
obstrucción de los conductos.
Espermatogénesis normal
Durante la valoración de un paciente con esterilidad masculina es 
indispensable conocer las bases de la fi siología reproductora mas-
culina. De manera análoga a los ovarios, los testículos poseen dos 
funciones: la generación de células germinativas maduras (esperma-
tozoides) y la producción de hormonas masculinas, principalmente 
testosterona. Los túbulos seminíferos contienen espermatozoides y 
células de soporte llamadas células de Sertoli o células de sustentación 
(fi g. 19-4). Las células de Sertoli tienen uniones fi rmes que forman 
una barrrera hematotesticular. Este espacio avascular dentro de los 
túbulos seminíferos protege a los espermatozoides de los anticuer-
pos y toxinas, pero también provoca que dependan de la difusión 
para obtener oxígeno, nutrimentos y precursores metabólicos. Las 
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A B
FIGURA 19-11. A. Patrón de helecho cuando el moco cervicouterino preovulatorio se extiende y seca en una laminilla. (Cortesía del Dr. James 
C. Glenn.) B. Ejemplos de laminillas poscoitales. Laminilla 1: las columnas que se forman en el moco cervicouterino normal ayudan a dirigir a 
los espermatozoides hacia la cavidad uterina. En pacientes con moco hostil espeso (laminillas 2 y 3), los espermatozoides son menos móviles.
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522 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
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volumen de semen proviene de las vesículas seminales. El líquido 
seminal es alcalino y se cree que protege a los espermatozoides de la 
acidez de las secreciones prostáticas y la vagina. El líquido seminal 
también proporciona fructosa como fuente de energía al esperma. 
Un pH ácido o la falta de fructosa sugieren un problema de vesí-
cula seminal o de los conductos eyaculadores.
Volumen del semen. Con frecuencia el volumen reducido del 
semen es consecutivo a la recolección de una muestra incompleta o 
a un intervalo de abstinencia corto. No obstante, algunas veces sig-
nifi ca que existe obstrucción parcial de los vasos deferentes o eya-
culación retrógrada. La obstrucción parcial o completa de los vasos 
deferentes puede ser causada por infección, tumor, cirugía inguinal 
o testicular previa o traumatismo. La eyaculación retrógrada sigue 
al cierre fallido del cuello de la vejiga durante la eyaculación y 
permite al líquido seminal fl uir hacia atrás a la vejiga. Dicho fl ujo 
se debe al cierre fallido del cuello vesical durante la eyaculación, 
lo cual permite que el líquido seminal regrese hacia la vejiga. Se 
debe sospechar de eyaculación retrógrada en todo varón con dia-
betes mellitus, lesión medular o antecedente de cirugía prostática 
u otro tipo de cirugía retroperitoneal en la que tal vez se lesiona-
ron los nervios (Hershlag, 1991). Algunos fármacos, en especial los 
bloqueadores β contribuyen a este problema. El análisis de orina 
después de la eyaculación