DIABETES MELLITUS Y SINDROME METABOLICO

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Contenido
• Historia de la diabetes
• Definición
• Secreción de insulina
• Acción de la insulina
• Principios básicos del metabolismo
• Clasificación de la diabetes
• Alteraciones metabólicas en la diabetes
• Bases metabólicas de los síntomas y signos de la diabetes
• Criterio para el diagnóstico de diabetes
• Complicaciones de la diabetes
• Prevención
• Tratamiento
 
 
Conceptos clave
1 La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la
secreción de la insulina, la acción de ésta o ambas cosas.
2 La resistencia a la insulina se define como una respuesta insuficiente de los tejidos a la acción de esta hormona en las
concentraciones en las que produce su efecto.
3 La etiología es el conjunto de causas de una enfermedad.
4 El síndrome metabólico es un término que ha sido establecido por organizaciones de salud reconocidas en el mundo, que agrupa
una serie de características clínicas que confiere mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2. Parte
de estas características son consecuencia o causantes de la resistencia a la insulina. El criterio para el diagnóstico del síndrome
metabólico varía entre diferentes organizaciones internacionales.
5 El índice de masa corporal es un valor resultante del peso corporal (masa corporal) y la estatura de un individuo. Se calcula
dividiendo el peso corporal y la estatura elevada al cuadrado y se expresa como kg/m2. Los valores del índice de masa corporal se
usan para definir la existencia y el grado de obesidad. Se considera que el índice de masa corporal normal es entre 18.5 a 25;
sobrepeso: 25 a 30 y obeso por arriba de 30 kg/m2.
 
 
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La diabetes mellitus es una de las enfermedades más frecuentes en el mundo. Durante
los últimos decenios este padecimiento ha experimentado un aumento explosivo, y en la
actualidad alcanza proporciones epidémicas. Cambios en el estilo de vida debido al
incremento en el consumo de azúcar y grasas, mayor disponibilidad de alimento y
reducción de la actividad física, han dado como resultado los altos índices actuales de
obesidad y diabetes. También, factores ambientales como agentes químicos,
enfermedades infecciosas y algunos alimentos pueden ser desencadenantes de ciertos
tipos de diabetes.
 
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Historia de la diabetes
En un papiro egipcio que data alrededor del año 1500 a.C., se refiere por primera vez
una enfermedad con las características de la diabetes. El término “diabetes”, que significa
“sifón” en griego, fue utilizado por primera vez por Areteo de Capadocia en el siglo II
a.C. Areteo describió un trastorno caracterizado por aumento en la producción de orina
(poliuria). Durante el mismo periodo, Galeno habló de dos casos de una rara enfermedad
caracterizada por poliuria y sed excesiva (polidipsia). En los siglos V y VI dos notables
médicos de la India, Susruta y Sharuka, describieron por primera vez la asociación de
poliuria con presencia de una sustancia de sabor dulce en la orina, y distinguieron dos
tipos de pacientes: delgados y obesos. Claude Bernard, el eminente fisiólogo francés,
encontró entre 1846 y 1848 hiperglucemia (glucosa aumentada en la sangre) en estados
patológicos como la diabetes. El papel del páncreas en la diabetes fue revelado en 1893
por Minkowski y von Mering. En 1921 Banting, Best, Macleod y Collip descubrieron la
insulina; este importante hallazgo permitió por primera vez el desarrollo de un tratamiento
contra la enfermedad. A partir de entonces la investigación ha aportado grandes
conocimientos sobre la diabetes, que se describirán en este capítulo.
 
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Definición
Hoy en día se considera que la diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de la insulina, la acción de ésta o
ambas cosas.
 
 
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Secreción de insulina
La insulina es secretada por las células β, que se encuentran en los islotes de Langerhans
en el páncreas. El principal inductor de la secreción de insulina es la glucosa. La
secreción de insulina en respuesta a la glucosa es un proceso de múltiples pasos que
requiere transporte y metabolismo de la glucosa, cambios electrofisiológicos y fusión de
gránulos secretorios que contienen insulina con la membrana plasmática de la célula β
(figura 34-1). Existen dos fases en la secreción de insulina en respuesta a la glucosa. La
primera fase se da en los primeros diez minutos de recibir el estímulo de glucosa y da
como resultado un pico de secreción de la hormona, este proceso también se llama fase
de disparo. La segunda fase es un proceso sostenido que se mantiene hasta que se
alcancen las concentraciones de glucosa sanguínea normales.
 
 
 
Figura 34-1. Mecanismos que participan en la secreción de la insulina.
 
Primera fase de secreción de insulina o fase de disparo. La glucosa ingresa en las
diferentes células del organismo por difusión facilitada mediada por un grupo de
proteínas transportadoras de glucosa (GLUT), descritas en el cuadro 34-1. En la célula β
pancreática, la glucosa entra mediante la isoforma 2 del transportador de glucosa
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(GLUT2). Éste tiene gran capacidad de transporte para permitir que el entorno
intracelular de las células pueda evaluar la glucemia sanguínea. La glucosa es fosforilada
a glucosa-6-fosfato por la hexocinasa IV, también llamada glucocinasa, cuyas
características se resumen en el cuadro 34-2. Esta enzima tiene un papel determinante
como marcapaso en el proceso de secreción de insulina en respuesta a la glucosa. La
glucosa-6-fosfato, metabolizada a través de la glucólisis y del ciclo de Krebs, produce un
aumento en la relación ATP/ADP, que a su vez provoca el cierre de los canales de
potasio sensibles a ATP, canales que están constituidos por dos subunidades SUR1 y
Kir6.2. El cierre de los canales ocasiona despolarización de la membrana plasmática y
flujo de calcio extracelular al interior de la célula. Junto con la movilización de calcio de
las reservas intracelulares, este proceso causa la fusión de los gránulos secretores que
contienen insulina con la membrana plasmática y la liberación de la insulina en la
circulación.
 
Cuadro 34-1. Transportadores de glucosa
Nombre Distribución Características
GLUT 1 Tejidos fetales. Ampliamente distribuido en todas las células del organismo. Coexiste con
otros transportadores, y es responsable de la captación basal de glucosa para la obtención
de la energía que se usa en el funcionamiento celular. Muy abundante en eritrocitos y
células endoteliales de la barrera hematoencefálica
Km: 1 a 2 mM
Transporte asimétrico;
favorece la entrada de
glucosa
GLUT 2 Células β pancreáticas, células renales tubulares, células de la mucosa intestinal y
hepatocitos
Transportador de gran
capacidad y baja afinidad
(Km)
Permite el transporte
bidireccional de la
glucosa Km: 15 a 20
mM
GLUT 3 Neuronas y placenta Transportador de alta
afinidad que permite la
captación de
concentraciones bajas de
glucosa
Positivamente regulado
por hipoglucemia Km:
menor de 1 mM
GLUT 4 Tejido adiposo y musculo esquelético y cardiaco Se moviliza del
citoplasma a la
membrana plasmática
por acción de la insulina
Km: 5 mM
Otros transportadores
Clase II
GLUT5 (SLC2A5), transportador de fructosa
GLUT7 (SLC2A7), transportador de glucosa en el retículo endoplásmico
GLUT9 (SLC2A9)
GLUT11 (SLC2A11)
Clase II
GLUT6 (SLC2A6)
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GLUT8 (SLC2A8)
GLUT10 (SLC2A10)
GLUT12 (SLC2A12) y el transportador de protones/mioinositol, HMIT (SLC2A13).
 
 
Cuadro 34-2. Distribución y características cinéticas de las hexocinasas
Tipo de
hexocinasa
Km (mM) de la
glucosa
Inhibición por su producto
(glucosa-6- fosfato)
Tejido
I (A) 0.04 a Sí Cerebro, eritrocito, médula renal
II (B) 0.13 a Sí Músculo, adipocitos
III (C) 0.02 b Sí Hígado, riñón
IV (D) o
glucocinasa
5 c No Hígado, células βpancreáticas, enterocitos L,
regiones del hipotálamo
a: Cinética hiperbólica.
b: Inhibido por exceso de glucosa.
c: Cinética sigmoidal.
 
 
Segunda fase de secreción de insulina o secreción sostenida. Los mecanismos que
regulan la segunda fase de secreción sostenida (o fase de amplificación) no han sido
elucidados por completo. Se sabe que, al igual que la primera fase se requiere de la
entrada y metabolismo de la glucosa; sin embargo, este proceso es independiente de los
canales de potasio sensibles a ATP, y requiere de la formación de metabolitos
intracelulares en la célula β.
 
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Acción de la insulina
La insulina es una hormona que es capaz de regular diferentes vías metabólicas en diferentes
tejidos. En esta sección se describe la señalización mediante la cual la insulina produce su acción
metabólica. El funcionamiento inadecuado de estas señales provoca un decremento en la acción de esta
hormona y son la base molecular de la resistencia a la insulina. En una sección posterior se detalla las
consecuencias de la resistencia a la insulina sobre el metabolismo en los diferentes tejidos.
 
 
Los efectos de la insulina comienzan con su unión a su receptor, con lo cual provoca una
cascada de eventos en la que participan la fosforilación de proteínas y de fosfolípidos de
membrana y la actividad del citoesqueleto (figura 34-2). El receptor de insulina es una
proteína de membrana que consiste en dos subunidades α, localizadas extracelularmente,
cuya función es la de unirse a la insulina; y dos subunidades β, de localización
intracelular, que tienen actividad de proteína cinasas. La insulina se une a las subunidades
α e induce un cambio en su conformación que lleva a reacciones de autofosforilación
rápida en las subunidades intracelulares β. El receptor fosforilado provoca el
reclutamiento de proteínas de señalización intracelulares que inician, a su vez, una
cascada de reacciones de fosforilación de proteínas de diferentes vías. De esta manera se
provocan los amplios efectos de la insulina sobre el metabolismo y el crecimiento
celulares.
 
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Figura 34-2. Vías de señalización mediante las cuales la insulina ejerce sus acciones en metabolismo, crecimiento
y diferenciación celular.
 
Las vías de señalización de la insulina más importantes son:
 
1) La vía que se inicia con la fosforilación de las proteínas sustrato del receptor de la
insulina (IRS, del inglés insulin receptor substrate). Esta vía produce las acciones
metabólicas de la insulina sobre el transporte de glucosa por el transportador de
glucosa GLUT4, la síntesis de glucógeno, de lípidos y de proteínas, así como la
inhibición de la lipólisis y la gluconeogénesis.
2) La vía de señalización mediada por la fosforilación de la proteína CbI, la cual induce
la actividad del citoesqueleto de actina para facilitar, junto con la vía de IRS, el
movimiento del transportador de glucosa GLUT4 desde el interior de la célula hacia
la membrana celular.
3) La vía que participa en la regulación de la insulina sobre la proliferación y la
diferenciación celulares.
 
Dada la complejidad, el conocimiento parcial y el gran número de proteínas que
participan en la transducción de la señal de la insulina, sólo se describen las que
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intervienen en la vía del IRS. Sin embargo, las proteínas que integran ésta y las otras vías
de señalización de la insulina se esquematizan en la figura 34-2.
 
Señalización de la insulina vía IRS
Como se indicó antes, la insulina al unirse con su receptor cambia su conformación y
lleva a la autofosforilación del receptor en las subunidades intracelulares. Esto cataliza la
fosforilación de proteínas miembros de la familia del sustrato del receptor de insulina. Se
han identificado al menos seis proteínas sustratos del receptor de insulina, y son IRS-1 e
IRS-2 de las que se conoce mejor su función. La fosforilación de los IRS facilita la
interacción de las dos subunidades que constituyen la forma activa de la enzima
fosfoinositol-3-fosfato cinasa: p85, que tiene función reguladora, y p110, que es en
donde radica la actividad catalítica de la enzima. El ensamblaje de las subunidades
aumenta la fosforilación de fosfatidil-inositoles en la membrana para generar un segundo
mensajero lipídico: el fosfatidil-inositol 3,4,5-trifosfato. Este producto promueve la
activación de cinasas dependientes de fosfoinosítidos (PDK, del inglés phosphoinositide-
dependent kinase). En consecuencia, la activación de PDK fosforila una proteína muy
importante en la señalización de la insulina: la AKT, también conocida como PKB o
proteína cinasa B. La forma fosforilada de AKT/PKB regula a su vez la fosforilación de
diversas proteínas que participan en las múltiples acciones metabólicas de la insulina.
Mediante la fosforilación de la proteína AS160 por AKT/PKB se induce el movimiento
del transportador de azúcares GLUT4 desde el citoplasma hacia la membrana plasmática,
generando un mayor transporte de glucosa hacia el interior de la célula. La fosforilación
de la glucógeno sintasa cinasa 3 (GSK3, del inglés glycogen synthase kinase-3), que
produce AKT/PKB, desencadena a su vez una serie de fosforilaciones que incrementan
la síntesis de glucógeno. Las acciones positivas de la activación de AKT/ PKB sobre la
lipogénesis se producen a través del factor de transcripción SREBP-1c, proteína que
aumenta la síntesis de las enzimas de esta vía. Por otro lado, la fosforilación mediada por
AKT/PKB sobre el factor de transcripción FOXO-1 (del inglés forkhead box protein O-
1) provoca la inhibición de la síntesis de enzimas de la gluconeogénesis, en tanto que la
fosforilación de la fosfodiesterasa 3B (PDE3B) produce la inhibición de la lipólisis.
Así como la fosforilación de las proteínas de la cascada de señalización de la insulina
activa esta vía, la desfosforilación la inhibe. Varias fosfatasas, como la proteína tirosina
fosfatasa 1B (PTP1B), la enzima homóloga de fosfatasa y tensina (PTEN, del inglés
phosphatase and tensin homologue), la tirosín-proteín-fosfatasa (SHP2) y la proteína
supresora de la señal de citosinas 3 (SOCS-3, del inglés suppressor of cytokine signaling
3), desfosforilan y apagan la señalización.
Las alteraciones en la vía de transducción de señales de la insulina, sean por
fosforilación ineficaz, por aumento de la actividad de las fosfatasas o por ambas cosas,
provocan un decremento en la acción de esta hormona. Éste es el mecanismo molecular
que da origen a la resistencia a la insulina, también conocida como insensibilidad a la
insulina. El decremento en la acción de la insulina es uno de los componentes que
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participan en el desarrollo de la diabetes tipo-2.
 
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Principios básicos del metabolismo
Es posible comprender las causas de la diabetes a partir de los principios básicos del
metabolismo y las acciones particulares de la insulina. Para ello es importante considerar
que el cuerpo humano tiene una demanda constante de energía, y parte del alimento
ingerido se utiliza para satisfacer los requerimientos inmediatos y otra gran parte se
almacena en el hígado y en el músculo en forma de glucógeno, y en forma de
triacilglicéridos en el tejido adiposo. Estas reservas se utilizan después para la obtención
de energía en los periodos de ayuno. El almacenamiento y la utilización de estas
sustancias están controlados por mensajes hormonales.
 
Metabolismo posprandial
En el periodo posterior a la comida (posprandial), la llegada de glucosa al torrente
sanguíneo induce la secreción de insulina en las células β de los islotes pancreáticos. Esta
hormona, al interactuar con su receptor, desencadena una serie de señales intracelulares
que promueven sus efectos. La insulina tiene tantas acciones positivas, ilustradas en la
figura 34-3, como acciones inhibitorias, esquematizadas en la figura 34-4.
 
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Figura 34-3. Acciones positivas de la insulina en el periodoposprandial.
 
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Figura 34-4. Acciones represoras de la insulina en el período posprandial.
 
Metabolismo posprandial de los carbohidratos. Dos tejidos, músculo e hígado,
tienen un papel muy importante en la captación de glucosa en respuesta a la insulina, ya
que en esos tejidos se almacena en mayor medida el glucógeno. Debido al gran
porcentaje de músculo que constituye el cuerpo humano, éste es el que guarda la mayor
cantidad de glucógeno; se considera que 75% de la glucosa posprandial ingresa en este
tejido y se almacena ahí (figura 34-3).
En el músculo, la acción de la insulina promueve el transporte de glucosa, aumentando
el movimiento de los transportadores GLUT4 que se encuentran localizados en el interior
de la célula muscular hacia la membrana plasmática. Al mismo tiempo, la insulina activa
las enzimas que participan en la síntesis de glucógeno (glucogénesis).
De igual manera que en el músculo, en el hígado la acción de la insulina aumenta la
actividad de las enzimas glucogénicas; sin embargo, existe una diferencia con respecto al
transporte de glucosa, ya que el trasportador de glucosa presente en el hígado (GLUT2)
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se encuentra de ma​nera permanente en la superficie celular y no requiere de su
translocación. Dado que el almacenamiento del glucógeno tiene límites, la glucosa que no
se conjuga en forma de glucógeno se transforma en triacilglicéridos (figura 34-3).
La transformación de la glucosa en triacilglicéridos se lleva a cabo mediante el proceso
denominado lipogénesis de novo. La lipogénesis de novo comprende una serie de
reacciones en las que participan: a) la fosforilación de la glucosa, b) la vía de las
pentosas, proveedora del NADPH y de gliceraldehido-3-fosfato, metabolito que se
incorpora a la glucólisis en la reacción posterior a la regulada por la fosfofructocinasa-1,
para su subsecuente conversión por esta vía a piruvato, c) la formación de acetil-CoA a
partir de piruvato, d) la β-reducción, y d) la esterificación de los ácidos grasos con el
glicerol-fosfato. Estas reacciones se ilustran en la figura 34-5. La lipogénesis es promovida
por la acción de la insulina y por el aumento de la glucosa intracelular. Los
triacilglicéridos así formados se transportan desde el hígado hacia el tejido adiposo
mediante las proteínas de muy baja densidad VLDL. Es por este proceso metabólico por
el cual la ingesta de carbohidratos produce el aumento de los depósitos de grasa, cuyo
exceso es causante de la obesidad.
 
 
Figura 34-5. Lipogénesis.
 
Por otro lado, la insulina en el periodo temprano del estado posprandial (es decir, en el
cambio del ayuno a la llegada de nutrimentos a la sangre) tiene una función restrictiva
sobre la gluconeogénesis, vía que produce glucosa a partir del lactato o de otros
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metabolitos que se convierten en lactato, como la alanina (figura 34-4). En esta acción
inhibitoria de la insulina participa la primera fase, o fase de disparo, de la secreción de la
insulina.
El metabolismo de la glucosa puede detectarse por una prueba de laboratorio llamada
curva de tolerancia a la glucosa (figura 36-6). La prueba consiste en determinar la
concentración de glucosa sanguínea en un individuo en ayuno de 12 h, antes y después
de la ingesta de una solución con 75 g de glucosa. La medición de la glucosa se efectúa a
diferentes tiempos, más a menudo a los 30, 60, 90 y 120 min, y en algunos casos hasta
180 min. El aumento de la glucosa en la primera parte de la curva es el reflejo de la
absorción del carbohidrato. El decremento del azúcar en los tiempos subsecuentes se
debe a la conjunción de secreción de la insulina por las células β y entrada de glucosa en
los tejidos, en particular músculo e hígado. La American Diabetes Association (ADA)
ha establecido como valores normales concentraciones de glucosa en ayuno entre 70 y
100 mg/dL. Se consideran normales a las 2 h de la ingesta valores menores de 140
mg/dL. El estado en el cual las concentraciones de glucosa 2 h después de la ingesta son
mayores de 140 mg/dL y menores de 199 mg/dL se denomina intolerancia a la glucosa.
 
 
Figura 34-6. Curva de tolerancia a la glucosa en individuos sanos.
 
Metabolismo posprandial de los lípidos. Los lípidos provenientes de la alimentación
son transportados por los quilomicrones desde el espacio intercelular de los enterocitos
hacia la circulación sanguínea a través de un sistema en el que participan el torrente
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linfático, el conducto torácico y la vena cava. En el endotelio vascular del tejido adiposo,
la enzima lipoproteína lipasa hidroliza los quilomicrones, y de esta manera los ácidos
grasos se liberan y son captados por los adipocitos. La actividad de esta enzima se
favorece cuando aumenta la insulina en la sangre. Los ácidos grasos así liberados se
esterifican con el glicerol-fosfato que se produce a partir de la glucosa, en un proceso que
requiere el transporte de este azúcar por el transportador GLUT4 y la formación de la
triosa en la vía de la glucólisis. También la insulina aumenta la actividad de las enzimas
que esterifican los ácidos grasos con el glicerol-fosfato para formar los triacilglicéridos,
principal reserva energética del organismo. Es importante recordar que los adipocitos no
poseen la capacidad de usar al glicerol exógeno debido a la carencia de la enzima glicerol-
cinasa, por lo que la esterificación de los ácidos grasos depende de la formación de
glicerol fosfato proveniente de la glucosa.
Por otra parte, en el periodo temprano del estado posprandial, la insulina restringe la
lipólisis disminuyendo el cAMP mediante la activación de la fosfodiesterasa 3B, enzima
que, como se señaló en la sección anterior de señalización de la insulina, es activada por
la proteína AKT/PKB.
Metabolismo posprandial de las proteínas. Los aminoácidos de las proteínas que se
ingieren son usados de preferencia para la síntesis de proteínas, proceso que se encuentra
activo por la presencia de la insulina. La insulina también tiene un efecto inhibidor sobre
la degradación de las proteínas.
 
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Metabolismo en ayuno
Las reservas de glucógeno y de triacilglicéridos generadas con la alimentación servirán
como fuente de energía en el ayuno. Se considera que, en condiciones normales, a las 3
o 4 h de la falta de ingestión de alimento se inician los procesos para obtener energía de
estas reservas. A continuación se describen las vías metabólicas activas durante el ayuno,
ilustradas en la figura 34-7.
 
 
Figura 34-7. Metabolismo en ayuno.
 
Metabolismo en ayuno de los carbohidratos. En el estado de ayuno, la disminución
en las concentraciones plasmáticas de insulina y el aumento de las hormonas que
contrarrestan la acción de esta hormona, como glucagon, glucocorticoides y
catecolaminas, contribuyen en la liberación de glucosa al torrente sanguíneo. Son dos
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vías metabólicas activadas en el hígado las que efectúan esta liberación: la degradación
del glucógeno y la gluconeogénesis. De esta manera se provee la glucosa para satisfacer
las necesidades energéticas en este periodo. La liberación de glucosa sanguínea se
produce al inicio por la glucogenólisis y más tarde por la gluconeogénesis. La
glucogenólisis se inicia hacia las 3 h y termina debido a la depleción de las reservas de
glucógeno a las 30 h de ayuno, en tanto que la gluconeogénesis abastece de glucosa más
o menos a partir de las 4 h y puede continuar por decenas de días.
El músculo no es capaz de liberar la glucosa que se encuentra almacenada en forma de
glucógeno, debido a la carencia de la enzima glucosa-6-fosfatasa; sin embargo, puede
participar de manera importante en la gluconeogénesis liberando lactato a la circulación,
el cual es tomado por el hígado para sintetizar glucosa.
Metabolismo en ayuno de los lípidos. La disminución de la insulina y el aumento del
glucagon y de las catecolaminas inducen la lipólisis, vía metabólicapor la cual los
triacilglicéridos se hidrolizan en glicerol y ácidos grasos. Estos últimos son la fuente más
importante de energía en el ayuno para la gran mayoría de los tejidos, pero no para el
cerebro, que necesita glucosa. La energía proveniente del metabolismo de los ácidos
grasos se obtiene por la β-oxidación, vía metabólica muy activa en el tejido muscular. Un
aumento de los ácidos grasos en el hígado favorece la síntesis de cuerpos cetónicos,
fuente de energía para otros tejidos, pero no para el tejido hepático, que posee baja
actividad de β-cetoacil-CoA transferasa y, por ende, muy limitada capacidad de
transformar el acetoacetato en acetoacetil-CoA.
Metabolismo en ayuno de las proteínas. El estado de ayuno favorece la degradación
de las proteínas; sin embargo, dada la importancia funcional de éstas, el organismo
procura evitar o retrasar su degradación. Se considera que la degradación de proteínas se
inicia después de las 24 h de no consumir alimentos.
 
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Clasificación de la diabetes
Los tipos de diabetes más comunes son diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y diabetes gestacional.
Además de éstos, existen otros tipos específicos de la enfermedad. Enseguida se describe la
clasificación de diabetes de 2016 de la American Diabetes Association (ADA), y se resume en el
cuadro 34-3.
 
 
Cabe señalar que en 2016 la ADA ha dado la recomendación de no designar a las
personas con la enfermedad con el nombre de diabéticos, sino como pacientes con
diabetes. En tanto que el término diabético puede usarse como adjetivo, por ejemplo:
coma diabético. Otras organizaciones también se encuentran uniéndose a esta
recomendación.
 
Cuadro 34-3. Clasificación de los tipos de diabetes
I. Diabetes tipo 1
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos:
A) Defectos genéticos de la célula β
B) Defectos genéticos en la acción de la insulina
C) Alteraciones en el páncreas exocrino
D) Endocrinopatías
E) Diabetes inducidas por fármacos o agentes químicos
F) Formas inmunitarias no comunes
G) Otros síndromes asociados con diabetes
IV. Diabetes gestacional
 
 
Diabetes tipo 1
En la mayoría de los casos, la diabetes tipo 1 se debe a la destrucción autoinmune de las
células β pancreáticas, que ocasiona deficiencia en la producción y por ende en la
secreción de insulina. Sin embargo, hay un muy pequeño número de casos de diabetes
con etiología desconocida, en los cuales existe insulinopenia sin indicios de
autoinmunidad. Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren la administración de insulina
para sobrevivir, por lo que se le denominó durante un tiempo diabetes mellitus
insulinodependiente. Otro término usado para describir este trastorno es el de diabetes
juvenil, ya que aparece en edades tempranas. Sin embargo, aunque no es frecuente,
puede también iniciarse en adultos, aun en octavo o noveno decenio de vida. Su
frecuencia mundial es de cerca de 10% de todos los casos de diabetes. Existe una
variación geográfica muy marcada en su prevalencia; son los países escandinavos los que
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muestran los índices más altos de este padecimiento. En esta forma de diabetes la rapidez
de la destrucción de las células β es variable. Por lo general es muy rápida en niños y
lactantes, en tanto que cuando llega a presentarse diabetes tipo 1 en adultos la
destrucción de células β ocurre con lentitud. El daño autoinmune de las células β tiene
múltiples factores de predisposición. Se ha encontrado que la diabetes tipo 1 está
asociada al complejo de histocompatibilidad HLA, grupo de proteínas que caracteriza a
cada individuo y que es usado por el sistema inmunitario para diferenciar células propias
y extrañas. Los individuos que poseen HLA de tipo DR3/DQ2 y DR4/ DQ8 son más
susceptibles a desarrollar diabetes tipo 1.
Los factores genéticos no son determinantes absolutos del desarrollo de la diabetes tipo
1. En gemelos monocigotos se ha encontrado una concordancia de 30 a 50% en el
desarrollo de la enfermedad, lo que indica que hay influencias no genéticas. Además, el
hecho de que la incidencia de diabetes tipo 1 aumente en 3% por año (una tasa
demasiado alta para atribuirse a cambios en la susceptibilidad genética) sugiere la
participación ambiental. Se ha encontrado que infecciones virales, agentes químicos y
algunos componentes de alimentos son factores de riesgo para la enfermedad. Muchos
pacientes con diabetes tipo 1 presentan indicios de haber padecido enfermedades virales
como paperas, rubéola, infecciones por citomegalovirus, enterovirus (coxsackie) y
retrovirus, o por Streptomyces, una bacteria que produce estreptozotocina (la cual
destruye las células β). La diabetes tipo 1 también se ha vinculado con vacunación antes
de los dos meses de edad y factores perinatales como la incompatibilidad del grupo
sanguíneo. Se ha encontrado asimismo que algunos componentes de los alimentos
pueden favorecer la aparición de diabetes. Ejemplos de ellos son la leche de vaca
administrada a edad temprana, compuestos N-nitroso en el ahumado de alimentos, así
como la enfermedad celiaca.
 
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 representa alrededor de 85 a 90% de los casos totales de diabetes en el
mundo. Se caracteriza por decremento en la acción de la insulina, secreción anormal de
insulina o ambas cosas. El padecimiento suele presentarse después de los 40 años de
edad, por lo que también se le conoce como diabetes de la edad adulta, sin embargo,
cada vez es más frecuente encontrar pacientes menores de esta edad, incluyendo niños.
Otro nombre que ha recibido es el de diabetes no insulinodependiente, ya que puede
tratarse sin necesidad de la administración de insulina, mediante agentes farmacológicos.
A diferencia de la diabetes tipo 1, para la cual existe una variación geográfica muy
marcada en su prevalencia, la diabetes tipo 2 se distribuye en todo el mundo. Este tipo de
diabetes, en particular, es el que se ha incrementado de manera epidémica en los últimos
decenios.
Si bien el factor genético participa en el desarrollo de la diabetes tipo 2, el modo de
vida es determinante en la aparición de la enfermedad. La excesiva ingesta de alimentos
con alto índice de calorías y la disminución de la actividad física predisponen al
1333
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desarrollo de ella. La importancia del modo de vida como desencadenante de la diabetes
tipo 2 ha emergido de múltiples estudios que han encontrado que individuos con el
mismo componente genético desarrollan diabetes dependiendo del modo de vida. El caso
más claro se observa en los indios pima, un grupo étnico que habita en Arizona, EUA, y
en Sonora, México. El porcentaje de pacientes con diabetes-tipo 2 en los pima de
Arizona es de 35%, en tanto que, con el mismo componente genético, la población pima
mexicana que presenta la enfermedad es de 3.5%. La diferencia en el modo de vida es
notable entre los dos grupos: los pima estadounidenses se alimentan sobre todo de
comida industrializada, su actividad laboral es sedentaria y tienen condiciones de vida de
comodidad moderna, en tanto que los indios pima de México viven de la agricultura y la
silvicultura, se alimentan de productos agrícolas y llevan una vida rural. Ejemplos
semejantes se observan en otros grupos étnicos como los wallis, de la Polinesia, que en el
contexto rural presentan 2% de diabetes y en el contexto urbano este porcentaje sube a
12%. En múltiples poblaciones que emigran de una vida rural a las grandes ciudades se
encuentra también este efecto. Sin embargo, cada vez es más frecuente que productos
industrializados con alto contenido de azúcar y lípidos lleguen a comunidades rurales y se
adopten como parte de la forma de vida, por lo que la asociación entre la vida rural y el
menor porcentaje de pacientes con diabetes, por desgracia, comienza a perderse.
El desarrollo de diabetes tipo 2 guarda mucha relación con la obesidad, la cual se
observa en más de 50% de los varones y 70% de las mujeres con diabetes. En particular,
la obesidad en la región superior del cuerpo y el aumentoen el depósito de grasa visceral
son factores que elevan el riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2. Otro factor de riesgo es
la inadecuada nutrición durante el embarazo y la lactancia.
 
Otros tipos de diabetes
A) Diabetes por defectos genéticos de la célula β. Los defectos genéticos de la
célula β, llamados por lo común diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY, del
inglés maturity onset diabetes of the young), se producen por mutaciones en
proteínas que participan de manera crítica en el funcionamiento de las células β. Este
tipo de diabetes aparece, como su nombre lo indica, en individuos jóvenes, por lo
general antes de los 25 años. El grupo de enfermedades se caracteriza por defectos
en la secreción de la insulina y no presentan alteraciones en la acción de esta
hormona. También existen dos formas de diabetes neonatal diabetes que puede ser
transitoria o permanente. La causa genética más común de la diabetes transitoria es
un defecto en el imprinting de ZAC e HYMAI (por sus nombres en inglés: zinc
finger protein associated with apoptosis and cell cycle arrest, e imprinted in
hydatidiform mole). La diabetes neonatal permanente se debe a un defecto en el gen
que codifica para la subunidad Kir 6.2 del canal de potasio sensible a ATP. El
diagnóstico de la etiología de éstas es importante, ya que la diabetes neonatal
permanente puede controlarse por el uso de sulfonilureas.
La diabetes tipo MODY se hereda de manera autosómica dominante. A la fecha se han
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descrito mutaciones en siete genes, lo que origina siete diferentes grupos de pacientes
MODY. La gran mayoría de los casos se deben a mutaciones de proteínas que
participan en la regulación de la síntesis del RNA mensajero de proteínas requeridas
para la síntesis y secreción de la insulina. Los pacientes MODY 1, 3, 4, 5, y 6 deben
su diabetes a mutaciones en los factores transcripcionales HNF-4α, HNF-1α, IPF-1,
HNF-1β y β-2/Neuro; la forma más común de este tipo de diabetes es la diabetes
MODY 3.
Los pacientes con MODY 2 presentan mutaciones que hacen menos activa la
glucocinasa, enzima que cataliza la conversión de glucosa en glucosa-6-fosfato. La
enzima está presente en el hígado y en las células β pancreáticas, y tiene un papel
clave en la homeostasis de la glucosa.
Los pacientes con MODY 7 presentan disfunción mitocondrial por mutaciones en el
DNA de la mitocondria. Esto provoca defectos en el funcionamiento de este organelo
y como consecuencia en la producción de ATP.
Otra anomalía genética de este grupo de enfermedades es la incapacidad de
transformar la insulina inmadura (proinsulina) a su forma activa, la insulina. Este
defecto se ha visto en muy pocos pacientes y tiene un patrón de herencia autosómico
dominante.
B) Defectos genéticos en la acción de la insulina. Existen casos poco frecuentes en
que la diabetes se produce por anomalías genéticas de proteínas que participan en la
acción de la insulina. Los pacientes con este tipo de diabetes son los que presentan
resistencia a la insulina tipo A, síndrome de Rabson-Mendelhall, leprachaunismo y
diabetes lipoatrófica. En los tres primeros casos se sabe que el defecto genético se
debe a mutaciones en el receptor de insulina. Para la diabetes lipoatrófica no se han
encontrado mutaciones en el receptor, por lo que se considera que el defecto se
localiza en alguna de las otras proteínas de la cascada de señalización de la insulina.
C) Alteraciones en el páncreas exocrino. Cualquier proceso que dañe el páncreas
puede desencadenar diabetes. Procesos traumáticos, pancreatitis, infección,
pancreotomía y carcinoma pancreático son algunos ejemplos. Excepto en el último
trastorno, el daño del páncreas tiene que ser muy extenso para causar diabetes.
D) Endocrinopatías. Las endocrinopatías son enfermedades en que se produce un
aumento de los niveles de hormonas que antagonizan la acción de la insulina, como
lo son hormona de crecimiento, cortisol, glucagon y adrenalina, los cuales pueden ser
causales de diabetes. Entre las enfermedades que originan diabetes se encuentran
acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma y feocromocitoma. La diabetes por
endocrinopatías suele ser pasajera y se resuelve cuando los niveles de estas
hormonas se controlan y se mantienen en las concentraciones normales. En otras
enfermedades como el somastatinoma y la hipopotasemia inducida por aldosterona,
la susceptibilidad al desarrollo de diabetes está dada por la inhibición de la secreción
de la insulina. En estos casos la hiperglucemia por lo general se reduce al extirpar el
tumor.
E) Diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas. Muchos fármacos y
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sustancias químicas alteran la secreción de insulina. Estas sustancias no son per se
causantes de diabetes, pero precipitan la enfermedad en individuos con resistencia a
la insulina. Entre este tipo de sustancias se encuentra la N-3-piridilmetil- N’-4-
nitrofenilurea (Vacor→), un raticida, y la pentamida; ambas dañan de forma
permanente las células β pancreáticas. Existen informes que indican que los pacientes
que reciben interferón α desarrollan diabetes asociada con autoinmunidad y, en
ciertos casos, con deficiencia grave de insulina. Otros causantes de diabetes son los
glucocorticoides y sus derivados, sustancias que en la actualidad se usan mucho
contra procesos inflamatorios y alérgicos, por lo que el tratamiento de estos
padecimientos con glucocorticoides debe evaluarse con cuidado, para evitar el
desarrollo de diabetes. Tratamientos con hormonas tiroideas, agonistas adrenérgicos β
y dilantina son también factores de riesgo para el desarrollo de diabetes.
F) Infecciones. Diversas infecciones virales se asocian con el desarrollo de diabetes,
como rubéola congénita, infecciones por coxsackievirus B, citomegalovirus,
adenovirus y paperas.
G) Formas poco comunes de diabetes producida por procesos inmunitarios.
Existen dos grupos de enfermedades autoinmunitarias que cursan con diabetes: a)
síndrome de hombre rígido, un padecimiento del sistema nervioso central que se
caracteriza por rigidez de los músculos axiales y espasmos dolorosos; b)
enfermedades en las que se producen anticuerpos contra el receptor de insulina, las
cuales pueden causar diabetes debido a un impedimento de la unión de la hormona
con su receptor. Los pacientes con anticuerpos contra el receptor de insulina con
frecuencia tienen acantosis pigmentaria.
H) Otros síndromes genéticos. Otros síndromes genéticos que cursan con diabetes
son anomalías cromosómicas tales como los síndromes de Down, Klinefelter y
Turner, al igual que los síndromes de Laurence-Moon-Bield, Prader-Willis y
Wolfram, este último un padecimiento autosómico recesivo que se caracteriza por
diabetes por falta de insulina y ausencia de células μ. Otros síndromes genéticos son
la ataxia de Friedreich y porfiria.
 
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional se presenta en alrededor de 7% de los embarazos. Se define
como cualquier caso de intolerancia a la glucosa diagnosticado por primera vez en el
embarazo. Esta clasificación se aplica tanto en los casos en que dicho estado se revierte
después del parto (que son la mayoría), como en aquellos en que la anomalía persiste
después del embarazo. Sin embargo, esta definición tiene sus limitantes, ya que no es
posible excluir que la tolerancia a la glucosa, detectada en el transcurso del embarazo,
pudo haber sido una alteración anterior a ésta. La diabetes gestacional se debe a los
cambios hormonales que se producen en éste, y cuya función es la de favorecer el
desarrollo del feto.
 
1336
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Alteraciones metabólicas en la diabetes
Existe toda una serie de alteraciones metabólicas que surgen como resultado de los
diferentes tipos de diabetes. Las más importantes se enumeran enseguida.
 
Alteraciones metabólicas en la diabetes tipo 1
Como consecuencia de la destrucción autoinmune de las células β, las alteraciones
metabólicas de la diabetes tipo 1 provienen de la carencia de insulina;el resultado es un
transporte deficiente de glucosa al interior de las células mediado por los trasportadores
GLUT4, dependientes de la acción de la insulina. Tampoco ocurre el aumento en la
actividad de las enzimas que participan en la síntesis del glucógeno. Además, la escasez
de glucosa en el interior de la célula y la carencia de insulina repercuten en el decremento
de la glucólisis y de la β-reducción, vías requeridas en la lipogénesis. Por otro lado, dado
que la insulina tiene un efecto restrictivo sobre la producción hepática de glucosa
(gluconeogénesis), la falta de la hormona provoca que este proceso continúe, y tiene
como consecuencia un aumento adicional de la glucemia.
Aparte de disminuir la lipogénesis, otra anomalía en el metabolismo de los lípidos en la
diabetes tipo 1 ocurre en la captación de triacilglicéridos en el tejido adiposo. Este
proceso se ve afectado por la reducida actividad de la lipoproteína-lipasa, enzima que se
activa en presencia de insulina. Por otro lado, los ácidos grasos no se esterifican con el
glicerol debido a que: a) este proceso requiere el transporte de la glucosa por el
transportador GLUT4, que está afectado, y b) la falta de insulina provoca que no se lleve
a cabo la esterificación de los ácidos grasos con el glicerol-fosfato para formar los
triacilglicéridos. Como consecuencia ocurre aumento de triacilglicéridos y ácidos grasos
en el torrente sanguíneo. Además, como la insulina tiene funciones restrictivas sobre la
lipólisis, este proceso no se efectúa y aumenta la concentración de ácidos grasos en la
sangre. El aumento de los ácidos grasos circulantes favorece la síntesis de cuerpos
cetónicos; de hecho, su aumento descontrolado es responsable del coma diabético. La
disminución o carencia (o ambas) de insulina también afecta la síntesis de proteínas y
promueve su degradación.
 
Alteraciones metabólicas en la diabetes tipo 2
A diferencia de la diabetes tipo 1, en la cual las alteraciones metabólicas resultan de la
falta de la insulina, la diabetes tipo 2 se caracteriza por combinaciones variables de
defectos en la acción y en la secreción de la insulina. Una anomalía temprana de la
enfermedad es una respuesta insuficiente de los tejidos a la acción de esta hormona en
las concentraciones en las que produce su efecto, situación que se conoce como
resistencia a la insulina, y que, como ya se describió, se debe a defectos en la cascada de
señalización de esta hormona. La resistencia a la insulina ha sido propuesta como el
factor de unión clave en el síndrome metabólico para la intolerancia a la glucosa y la
dislipidemia. Esta anomalía metabólica puede prolongarse por años y no necesariamente
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desembocar en diabetes. El estado diabético se desarrolla cuando la secreción de insulina
es incapaz de sostenerse para compensar la resistencia a la insulina, y es en esta etapa
cuando se presenta la hiperglucemia tanto en ayuno como en el estado posprandial.
 
En la figura 34-8 se describen las alteraciones metabólicas que se presentan en la resistencia a la
insulina y que forman parte del síndrome metabólico (cuadro 34-4).
 
 
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Figura 34-8. Alteraciones metabólicas en la resistencia a la insulina.
 
Cuadro 34-4. Criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico propuestos por diferentes
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organizaciones internacionales
 Grupo Europeo de estudio
de Resistencia a la Insulina
(EGIR)
Federación Internacional de Diabetes
(IDF)
Organización
Mundial de la
Salud (OMS)
Absolutamente
requerido
Hiperinsulinemia en ayuno.
Insulina en plasma por arriba de
percentil 75. El criterio de
hiperinsulinemia sólo aplica a
pacientes sin diagnóstico de
diabetes tipo 2
Circunferencia de cintura. Para la población nativa
de América Latina se considera o igual a 90 cm
para hombres y menor o igual a 80 cm para
mujeres.
Si el índice de masa corporal es mayor a 30
kg/m2, se asume la existencia de obesidad central
Hiperinsulinemia
Criterio Hiperinsulinemia, más dos de los
criterios siguientes:
Obesidad central más dos de los siguientes
factores:
 
Hiperinsulinemia,
más dos de los
criterios siguientes:
Obesidad Circunferencia de cintura mayor o
igual a 94 cm en hombres y
mayor e igual a 80 cm en mujeres
Obesidad central definida como circunferencia de
cintura
Índice de masa
corporal 30 kg/m2
Glucemia Glucosa en ayuno igual o mayor
110 mg/dL
Concentración de glucosa sanguínea en ayunas
mayor o igual a 100 mg/dL . Si ésta sobrepasa
estos valores se recomienda efectuar una curva de
tolerancia a la glucosa, sin embargo, ésta no es
necesaria para definir la presencia del síndrome
 
Dislipidemia Concentraciones de triglicéridos
sanguíneos igual o mayores a 177
mg/dL
Colesterol HDL menor a 39
mg/dL
Concentraciones sanguíneas de triglicéridos igual o
mayor a 150 mg/dL
Concentraciones de colesterol HDL menor a 40
mg/dL en hombres y menor a 50 mg/dL en mujeres
Concentraciones
sanguíneas de
triglicéridos igual o
mayor a 150 mg/dL
Colesterol HDL
menor 35 mg/dL
(hombres), menor
39 mg/dL mujer
Hipertensión Presión arterial elevada: igual o
mayor: 140/90 mm Hg
Presión arterial elevada: sistólica igual o mayor:
130/85 mmHg
Presión arterial
elevada: igual o
mayor a 140/90 mm
Hg
Microalbuminuria Albúmina/creatinina
igual o mayor a 30
mg/g
 
 
Consecuencias de la resistencia a la insulina sobre el metabolismo en los
diferentes tejidos. La resistencia a la acción de la insulina disminuye la captación de la
glucosa y la síntesis del glucógeno, lo cual se traduce en que la glucemia permanece
elevada; esto estimula la secreción de insulina y causa hiperinsulinemia. Asimismo, la
resistencia a la insulina causa supresión defectuosa de la producción hepática de glucosa.
El metabolismo de los lípidos se encuentra desregulado, y como consecuencia se
presenta dislipidemia. Los procesos subyacentes se deben a que, por un lado, existe una
respuesta defectuosa al efecto de la insulina sobre la actividad de la lipoproteína lipasa, lo
que repercute en una deficiente captación de los triacilglicéridos. Por otro lado, en el
1340
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tejido adiposo los ácidos grasos no se esterifican con el glicerol, debido a que este
proceso requiere del transporte de la glucosa por el transportador GLUT4, que está
disminuido. La acción antilipolítica de la insulina también es menor, lo que favorece la
degradación de los triacilglicéridos en el tejido adiposo y la generación adicional de ácidos
grasos libres por esta vía. En el hígado los ácidos grasos se esterifican para formar
triglicéridos, lo que resulta en mayor cantidad de VLDL. Las VLDL son transformadas a
LDL, las cuales promueven formación de ateroma. Por otro lado, los triglicéridos de las
VLDL se transfieren al colesterol HDL por la proteína transportadora de ésteres de
colesterol (CETP por sus siglas en inglés) en intercambio por ésteres de colesterol,
resultando en HDL enriquecidas con triglicéridos, estas partículas son mejor sustrato para
la lipasa hepática, dejando menos partículas HDL para participar en el transporte reverso
del colesterol.
Para complicar la situación metabólica, la lipogénesis, vía estimulada por la insulina, no
presenta resistencia a la hormona, por lo que la síntesis de triacilglicéridos en el hígado
continúa, y dado que existe hiperinsulinemia, la insulina activa la lipogénesis. Tampoco
existe resistencia en el proceso de esterificación de los ácidos grasos, que como se ha
señalado están incrementados. Estas alteraciones repercuten en un aumento de
triacilglicéridos en el hígado, provocando hígado graso no alcohólico, así como
incrementos en las concentraciones de triacilglicéridos-VLDL y de ácidos grasos en el
torrente sanguíneo.
El incremento en los ácidos grasos libres en el suero exacerba el estado de resistencia,
ya que aquellos interfieren en las reacciones de fosforilación que se llevan a cabo en la
vía de señalización de la insulina. La manera en que afectan los ácidos grasos la
señalizaciónde la insulina se debe a su transformación en compuestos como ceramidas y
diacil-glicerol.
El aumento de los ácidos grasos también participa en un incremento de la
gluconeogénesis en el hígado. Por un lado su oxidación produce acetil-CoA, y ésta a su
vez inhibe la actividad de la piruvato deshidrogenasa, lo cual eleva las concentraciones
intracelulares del sustrato de esta enzima, el piruvato. Dado que este metabolito es
también el sustrato de la piruvato carboxilasa, y la acetil-CoA es activador de esta
enzima, la gluconeogénesis resulta estimulada desde el inicio de la vía.
Desarrollo de diabetes tipo 2 a partir de la resistencia a insulina. La diabetes tipo
2 surge cuando las células β pancreáticas no logran secretar suficiente insulina para
responder a la demanda ocasionada por la resistencia a la hormona. En algunos casos, en
particular al principio de la enfermedad, cuando el daño a las células β no es tan
profundo, pueden coexistir hiperglucemia e hiperinsulinemia, ya que, a pesar de los
niveles aumentados de la insulina, ésta no logra compensar la resistencia a la hormona y
se manifiesta la hiperglucemia. Es importante señalar que la presencia de insulina en esta
etapa previene la lipólisis exacerbada, por lo que las concentraciones de ácidos grasos
sanguíneos y la formación de cuerpos cetónicos son mucho menores que en la diabetes
tipo 1.
La sobrecarga de producción y secreción de la insulina para compensar la resistencia a
1341
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la insulina, termina afectando la secreción de insulina y produce la disminución de la
población de células β (también llamada masa de células β). Estudios recientes han
evidenciado que la población de células β tiene un papel fundamental para determinar si
un individuo evolucionará hacia diabetes tipo 2.
La importancia de las células β para determinar el desarrollo de diabetes tipo 2 explica
porqué una nutrición inadecuada durante la gestación y la lactancia, periodos críticos para
la maduración de la función de los islotes, es un factor de riesgo para el desarrollo del
padecimiento. La nutrición deficiente afecta el desarrollo del tejido y por tanto la
capacidad del islote de responder a retos metabólicos (dietas ricas en carbohidratos y
grasas, agentes tóxicos, entre otros) en periodos posteriores de la vida.
Con el paso del tiempo la hiperglucemia, si no se controla, deteriora la producción y la
secreción de insulina. Este daño es la evolución usual en la mayoría de los pacientes con
diabetes tipo 2, y muchos de ellos, después de unos 10 años con diabetes, terminan con
niveles muy disminuidos de insulina. Esto ocasiona que las anomalías metabólicas en esta
etapa tardía de la diabetes tipo 2 sean parecidas a las que se observan en la diabetes tipo
1, debidas a la falta de insulina.
 
Obesidad. La obesidad forma parte del síndrome metabólico y tiene una participación muy
importante en el desarrollo de la diabetes tipo 2. En el sobrepeso y el estado obeso existe resistencia a
la insulina. La obesidad es, por su origen, una enfermedad del tejido adiposo que resulta de la excesiva
expansión del tamaño (hipertrofia) y cantidad (hiperplasia) de los adipocitos. La hipertrofia afecta el
funcionamiento de las células adiposas y se considera la principal desencadenante de las alteraciones
presentes en la obesidad.
 
 
Los adipocitos hipertróficos tienen menor contenido de transportadores de glucosa
GLUT4 y menor translocación de éstos en respuesta a la insulina, por lo que la menor
entrada de glucosa repercute en menor formación de triosas por la vía de la glucólisis y
por ende menor fuente de glicerol-fosfato para la esterificación de los ácidos grasos.
Además, los adipocitos hipertróficos son resistentes a los efectos antilipolíticos de la
insulina, de lo que resulta un aumento sostenido de las concentraciones de ácidos grasos
en la sangre. Se ha propuesto que tal incremento eleva la producción intracelular de
compuestos derivados de ácidos grasos, como ceramida y diacil-glicerol, que producen
interferencia con la cascada de señalización de la insulina y por ende resistencia a la
insulina. Los adipocitos hipertróficos tienen alterada la secreción de adipocinas, proteínas
secretadas por el tejido adiposo que participan de manera endocrina en el mecanismo
molecular de señalización a la insulina. La expansión del tamaño de los adipocitos
disminuye la producción de adiponectina, una proteína que tiene efectos positivos en la
sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa. Por otro lado, el aumento de
tamaño de los adipocitos favorece la producción de citocinas que causan resistencia a la
insulina como la resistina, las interleucinas 1 e interleucinas 6, y el factor de necrosis
1342
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tumoral α (TNF-α).
Los adipocitos que se encuentran en el tejido visceral, comparados con los presentes en
el tejido subcutáneo, son más susceptibles a lipólisis incrementada, mayor secreción de
citocinas proinflamatorias y menor producción de adiponectina. Esta diferencia es la
causa de que el aumento en el depósito de grasa visceral sea un factor de riesgo en el
desarrollo de diabetes tipo 2.
 
Alteraciones metabólicas en la diabetes por defectos
genéticos de la célula β
Los pacientes con MODY 1, 3, 4, 5 y 6, cuya diabetes se debe a mutaciones en factores
de transcripción, sufren degradación rápida y progresiva del funcionamiento de las células
β, de modo que en el tercer decenio de vida ya presentan decremento evidente de la
secreción de insulina, que cursa con glucemia elevada y requiere tratamiento con insulina.
Ello se debe a que estos factores transcripcionales regulan de manera concomitante la
síntesis de proteínas que participan en el transporte de glucosa, la glucólisis y el
metabolismo mitocondrial que, como se vio antes, constituyen la serie de pasos por los
que se secreta insulina en respuesta a la glucosa.
Los pacientes con MODY 2 presentan mutaciones que hacen menos activa la
glucocinasa. La enzima está presente en el hígado y en las células β pancreáticas, y juega
un papel clave en la homeostasis de la glucosa. En el hígado, su actividad es crítica para
la captación de glucosa y la síntesis de glucógeno en el estado posprandial. En la célula β,
la glucocinasa regula de manera importante la secreción de insulina. Al ser menos activa
la glucocinasa pancreática se retrasa la secreción de la hormona en respuesta a la glucosa.
La combinación de secreción disminuida de insulina y menor síntesis de glucógeno en el
hígado provocan un aumento en las concentraciones plasmáticas de glucosa. Sin
embargo, a diferencia de los pacientes con MODY que tienen defectos en genes que
codifican factores transcripcionales, los pacientes MODY 2 presentan una diabetes
moderada que en esencia no cambia con la edad y por lo general no requiere tratamiento
con insulina.
Los pacientes con MODY 7 tienen disfunción mitocondrial por mutaciones en el DNA
de la mitocondria. Esto provoca defectos en la producción de ATP, y por ende la relación
ATP/ADP, participante importante en la secreción de insulina al cerrar los canales de
potasio sensibles a ATP, y como resultado disminuye la secreción de la hormona.
 
Alteraciones metabólicas en la diabetes gestacional
En el embarazo normal ocurre resistencia a la insulina debido a los efectos de las
hormonas placentarias y la progesterona. El objetivo fisiológico es el de favorecer la
transferencia de nutrimentos hacia el feto. Los efectos de estas hormonas contra la
acción de la insulina alcanzan sus máximos niveles en el segundo y tercer trimestres del
embarazo. Como resultado de ello los niveles de glucosa posprandiales se elevan, lo cual
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se compensa con hiperinsulinemia. La lipólisis también se encuentra aumentada, lo que
causa incremento de los ácidos grasos, que a su vez producen ceramidas y diacil-
gliceroles que inducen resistencia a la insulina. Algunas mujeres no poseen células β con
la reserva necesaria de insulina para contrarrestar la resistenciaa la hormona, y como
consecuencia desarrollan diabetes gestacional. Por lo común la anomalía se revierte
después del parto; sin embargo, una mujer que presenta diabetes gestacional tiene más
probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 en etapas posteriores de su vida.
 
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Bases metabólicas de los síntomas y signos de la diabetes
Los síntomas y signos de la diabetes, cualquiera que sea su etiología, son glucosuria
(presencia de glucosa en la orina), poliuria (aumento en la producción de orina),
polidipsia (aumento de la sed), polifagia (hambre), pérdida de nitrógeno, cetosis y pérdida
de peso. Sin embargo, estos síntomas y signos no siempre son aparentes y su presencia
depende de la intensidad de las alteraciones metabólicas. A continuación se detallan los
mecanismos que producen tales efectos.
En condiciones normales la glucosa sanguínea se reabsorbe en su totalidad al nivel de
las nefronas, unidades funcionales del riñón donde se depura la sangre. Sin embargo,
cuando los niveles de glucosa en la sangre rebasan la capacidad de reabsorción en el
riñón (una cifra de alrededor de 200 mg/dL de glucosa en sangre), las nefronas permiten
que se elimine glucosa por orina (glucosuria) para contrarrestar la hiperglucemia, lo cual
arrastra consigo agua, generando el síntoma de poliuria. A su vez la pérdida de agua es la
causante de la polidipsia.
La pérdida de nitrógeno se debe a la degradación de proteínas, en especial musculares,
para la obtención de aminoácidos para usarse como fuente de energía. La degradación de
estos últimos aumenta la producción de urea y causa un balance negativo del nitrógeno.
El estado más avanzado y peligroso en la diabetes se debe a la cetosis. El problema se
inicia con una lipólisis descontrolada, que disminuye los depósitos de triacilglicéridos en el
tejido adiposo, causando pérdida de peso, aumento de ácidos grasos en sangre y
oxidación de éstos en el hígado. Cuando la oxidación resulta excesiva se produce un
incremento exacerbado en la producción de cuerpos cetónicos, ácidos fuertes que se
disocian al pH fisiológico y causan cetoacidosis. Los cuerpos cetónicos son los causantes
del aliento con olor afrutado (a manzanas) o a acetona de los pacientes con diabetes.
La intensidad de estos síntomas difiere entre los pacientes, y en muchos casos pasan
inadvertidos. Ello sucede a menudo en la diabetes tipo 2, enfermedad menos grave que la
diabetes tipo 1, lo que tiene como consecuencia que la detección de ésta se realice con
frecuencia después de muchos años del inicio del padecimiento, en cuyo caso se
descubre de manera fortuita en estudios de laboratorio (p. ej., en análisis preoperatorios).
 
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Criterio para el diagnóstico de diabetes
El criterio para el diagnóstico de diabetes ha cambiado con el tiempo, y cada vez se
incluyen nuevos conceptos para la determinación de la enfermedad. En el cuadro 34-5 se
presentan los criterios establecidos en 2016 por la American Diabetes Association
(ADA) para el diagnóstico del padecimiento. Es importante señalar que existen
diferencias entre las concentraciones de glucosa sanguínea consideradas normales entre la
ADA y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual considera que los niveles
normales de glucosa son de 70 a 110 mg/dL.
 
Cuadro 34-5. Criterios para el diagnóstico de diabetes
 Normal Diabetes
Glucosa plasmática al azar > 200 mg/dL con síntomas (sed, poliuria, pérdida
de peso)
Glucosa plasmática en ayuno 70 a 100 mg/dL > 126 mg/dL
75 gramos de glucosa oral (curva de tolerancia a la
glucosa)
< 140 mg/dL a 2
horas
> 200 a 2 h
Hemoglobina glucosilada ≤ 6.5 % > 6.5 %
 
 
Existe un rango de valores de glucosa considerada normal y otro que determina la
presencia de diabetes. Las concentraciones intermedias entre 100 y 125 mg/dL de
glucosa en ayuno son el resultado de una condición anormal en la homeostasis de la
glucosa en ayuno, que recibe el nombre en inglés de impaired fasting glucose (IFG).
Desde el punto de vista metabólico esta alteración se debe a la incapacidad de la insulina
de suprimir la gluconeogénesis, encargada de producir glucosa durante la abstinencia de
alimentos. Por otro lado, si a las 2 h de la ingesta los niveles de glucosa alcanzan cifras
por arriba de 140 y hasta 199 mg/dL, éstos determinan la condición denominada
intolerancia a la glucosa. Las razones metabólicas de esta anomalía son combinaciones
variables leves entre defectos en la acción y en la secreción de la insulina.
Además de las concentraciones de glucosa sanguínea, medida clásica en el diagnóstico,
desde 2010 se ha incluido la detección de hemoglobina glucosilada. Este compuesto se
produce por la reacción de la glucosa con la hemoglobina mediante un proceso de
glucosilación no enzimática. En personas sin diabetes, los valores de la hemoglobina
glucosilada son ≤ 6.5%. En condiciones de hiperglucemia, aumenta la glucosilación de la
hemoglobina en proporción directa con los niveles de glucosa. Dado que la vida de los
eritrocitos, células en donde se encuentra la hemoglobina, es de 90 a 120 días, la
presencia de la hemoglobina glucosilada es indicativa de la glucemia durante este periodo.
Si bien este parámetro tiene las ventajas de representar de manera más estable el estado
de la glucemia, no requiere condiciones de ayuno y no se modifica ante el estrés que
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puede existir en la toma de la muestra, es importante considerar que la edad, raza y
hemoglobinopatías, como la anemia, modifican sus valores.
El conocimiento cada vez más profundo de las diversas etiologías de la diabetes
también ha permitido incorporar nuevas pruebas de laboratorio para diferenciar el tipo de
diabetes que afecta al paciente. En el caso de la diabetes tipo 1, debido a la destrucción
de las células β, varias proteínas que abundan en estas células se liberan a la circulación
sanguínea y estimulan la producción de anticuerpos. Éstos pueden detectarse por pruebas
de laboratorio, y son muy útiles para diagnosticar la existencia de diabetes tipo 1 y
diferenciarla de otros tipos de diabetes. Ello reviste gran importancia en la actualidad,
debido al incremento de la diabetes tipo 2 en poblaciones cada vez más jóvenes,
incluyendo a niños. Se considera que es indicativa de diabetes tipo 1 la presencia de uno
o más anticuerpos contra insulina (IAA, del inglés insulin autoantibodies), células del
islote pancreático (ICA, del inglés islet cell autoantibodies), descarboxilasa glutámica
(GAD65), o tirosina fosfatasa IA-2 e IA-2b.
 
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Complicaciones de la diabetes
La hiperglucemia crónica resultante en todos los tipos de diabetes es la responsable de las
complicaciones que presentan estos enfermos. Las complicaciones de la diabetes
incluyen retinopatía, nefropatía, neuropatías y enfermedades cardiacas. Los daños se
producen en células en las que el transporte de glucosa favorece la entrada de ésta con
independencia de la insulina, lo que tiene como consecuencia un alto nivel de glucosa en
su interior; ello explica por qué las complicaciones se generan dentro de la célula y no
fuera. El desarrollo y la progresión de los daños son proporcionales a la magnitud de la
hiperglucemia, por lo que es muy importante en el tratamiento de la enfermedad
mantener bajas las concentraciones de glucosa. La hiperglucemia determina el desarrollo
de complicaciones crónicas a través de varios mecanismos que se describen a
continuación y que se esquematizan en la figura 34-9. El aumento de glucosa en el interior
de la célula acelera su metabolismo, incrementando su oxidación, lo que da como
resultado la producción de radicales libres. El exceso de éstos inhibe la enzima glucolítica
gliceraldehído- 3-fosfato deshidrogenasa y favorece la acumulación de los metabolitos
iniciales de la glucólisis, los cuales inducen la formación de diferentes productos a través
de la vía del poliol, la glucosamina y la proteína cinasa C y la formación de productos de
glucosilación avanzada.Figura 34-9. Mecanismos bioquímicos mediante los cuales la hiperglucemia produce las complicaciones de la
diabetes.
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Vía del poliol. Esta vía es poco activa en condiciones normales, pero al aumentar la
glucosa citoplasmática se eleva la actividad de la aldosa reductasa, aumentando la
producción de sorbitol con el consecuente consumo de NADPH, un metabolito
antioxidante cuyo descenso expone a la célula a daño por radicales libres y estrés
oxidante. La retina, el cristalino y el endotelio son tejidos que contienen importantes
cantidades de aldosa reductasa, lo que explica la susceptibilidad de estos tejidos a
desarrollar complicaciones por la hiperglucemia. El sorbitol no puede salir de la célula y
se acumula, causando daños en su funcionamiento.
Vía de la glucosamina. El aumento de la fructosa- 6-fosfato eleva la N-acetil-
glucosamina, que a su vez incrementa la UDP-N-acetil-glucosamina, un metabolito que
acelera la formación de proteínas como la proteína inhibidora del activador de
plasminógeno (PAl-1, del inglés plasminogen activator inhibitor type 1) y el factor
transformante del crecimiento β (TGF-β, del inglés tumor growth factor β), alterando así
la proliferación de las células mesangiales y endoteliales y los cardiomiocitos.
Vía de la proteín-cinasa C (PKC). La acumulación de dihidroxiacetona-fosfato
induce la síntesis del glicerolfosfato, que al esterificarse con dos ácidos grasos origina
diacilglicerol, compuesto que estimula la actividad de la PKC. La activación de la PKC
aumenta (por mecanismos que no se describirán aquí, debido a su complejidad y por no
ser del ámbito de este libro) la filtración capilar, la excreción urinaria de albúmina y la
extravasación de otras macromoléculas. Por otra parte, la vía de la PKC aumenta
factores de crecimiento y moléculas que provocan una expansión de la matriz mesangial,
que sirven de soporte al glomérulo.
Formación de los productos de la glucosilación avanzada (AGE). La glucosilación
no enzimática es el proceso de unión de la glucosa a proteínas. Éste es el mecanismo por
el cual se genera la hemoglobina glucosilada. Las proteínas glucosiladas alteran el
funcionamiento de las células por tres mecanismos: a) modificación de proteínas
intracelulares; b) difusión fuera de la célula, con lo que pueden modificar moléculas
cercanas a la matriz extracelular causando disfunción celular; c) la difusión fuera de la
célula también les permite modificar proteínas circulantes en la sangre, como la albúmina.
Estas proteínas circulantes modificadas pueden entonces unirse a receptores de
productos finales de glucosilación avanzados (AGE, del inglés advanced glycation end
products) y activarlos, generando proteínas de acción inflamatoria y factores de
crecimiento los cuales a su vez causan patología vascular.
 
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Prevención
La alimentación variada conteniendo los requerimientos necesarios de los nutrientes en
periodos de comida en forma, el mantenimiento del índice de masa corporal por debajo
de 25 kg/m2. y actividad física son los mejores aliados en contra el desarrollo de
síndrome metabólico, diabetes tipo 2, diabetes gestacional, o ambas.
El Programa de Prevención de Diabetes de la ADA recomienda para pacientes con
síndrome metabólico la pérdida de 7% del peso corporal y un programa de actividad
física moderada como caminar vigorosamente por 150 min a la semana. Por otro lado,
este programa también recomienda intervención farmacológica con metformina para
aquellos que posean un índice de masa corporal de 35 kg/m2, o hayan presentado
diabetes gestacional.
 
Tratamiento
Insulina
En el caso de la diabetes tipo 1 la terapia hasta el momento es la administración de
insulina. Tres o más inyecciones de la hormona por día o la infusión subcutánea continua
con bombas de insulina son las terapias recomendables para el tratamiento de este tipo de
diabetes. El tratamiento con insulina también se requiere en el caso de diabetes tipo 2 u
otros tipos en los cuales existe pérdida de células β, de su actividad o ambas cosas, y por
ende bajas concentraciones de insulina.
 
Dieta y ejercicio
Esta terapia es altamente recomendable contra la resistencia a la insulina y en etapas
tempranas de la diabetes tipo 2. La pérdida de peso causa reducción del tamaño de los
adipocitos, lo que revierte las anomalías en la secreción de citocinas y liberación de
ácidos grasos, disminuyendo así la resistencia a la insulina. Una dieta rica en fibra
produce beneficios al disminuir la velocidad de absorción de la glucosa y por ende retrasa
su aparición en la sangre, lo que permite un mejor manejo de la glucosa por las diferentes
vías metabólicas que la captan. El ejercicio, además de disminuir los depósitos de grasa,
produce efectos favorables en la captación de la glucosa y la oxidación de los ácidos
grasos. Uno de los efectos metabólicos principales del ejercicio es aumentar el transporte
y la utilización de glucosa en el músculo hasta 50 veces. El efecto del ejercicio se
produce tanto por aumentos en la sensibilidad a la insulina como por acciones
independientes de la acción de ésta. Entre los mecanismos independientes de la acción de
la hormona se encuentran: a) activación de la cinasa dependiente de AMP (AMPK),
proteína sensora de energía que estimula las vías metabólicas de obtención de energía
como la glucólisis y la β-oxidación; b) producción de óxido nítrico; y c) activación del
factor transcripcional PPAR-γ, cuya acción es favorecer la generación de adipocitos
pequeños.
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Glibenclamida
Este compuesto se ha usado durante varios decenios en el tratamiento de la diabetes tipo
2. El fármaco induce la secreción de insulina al interactuar con el canal de potasio
sensible a ATP, uno de los componentes del proceso de secreción de la insulina en
respuesta a la glucosa, descrito al principio de este capítulo. Dado que la resistencia a la
insulina coexiste en la diabetes tipo 2, es importante combinar la glibenclamida con
agentes que favorezcan la acción de la insulina, como la metformina, las tiazolidinedionas
u otros agentes sensibilizadores a la acción de la hormona. La glibenclamida es útil en los
estadios de diabetes tipo 2 en los cuales las células β poseen reservas de insulina; sin
embargo, cuando el daño por la hiperglucemia se ha extendido y afectado la producción
de ésta, el uso de la glibenclamida resulta poco eficaz.
 
Metformina
La metformina es una biguanida que tiene acción antihipergluceridemiante. Actúa en
mayor medida reduciendo la gluconeogénesis y aumentando el transporte de glucosa y la
glucólisis, acciones que repercuten en menores cantidades de glucosa sanguínea. La
metformina mejora también el metabolismo de los lípidos. Su efecto produce un aumento
en la β-oxidación, por lo que disminuyen las concentraciones de ácidos grasos,
precursores de compuestos que interfieren en la vía de señalización de la insulina y que
por ende producen resistencia a la hormona. La metformina además reduce la síntesis de
triacilglicéridos y de colesterol. El mecanismo molecular de estos efectos incluye la
activación de AMPK, proteína que aumenta las vías metabólicas de obtención de energía
(glucólisis, β-oxidación) y disminuye las que requieren energía para su funcionamiento
(lipogénesis, gluconeogénesis).
 
Tiazolidinedionas
Son compuestos que aumentan la sensibilidad a la insulina. Su acción está ligada a la
formación de adipocitos pequeños, que son más sensibles a la insulina ya que liberan
menos ácidos grasos y menor cantidad de citocinas de acción deletérea sobre la
señalización de la insulina y causan una mayor secreción de la citocina adiponectina, de
acción sensibilizante a la hormona. Las tiazolidinedionas también aumentan la síntesis de
mRNA de diferentes proteínas que aceleran el metabolismo de la glucosa en el músculo y
disminuyen la del mRNA de proteínas de la gluconeogénesis en el hígado. Actúa a través
de la activación del factor de transcripción PPAR-γ.
 
Acarbosa
La acarbosaes un inhibidor del transporte de glucosa en el intestino. Su mecanismo de
acción se basa en la inhibición de las enzimas presentes en la membrana mucosa del
intestino delgado (α-glucosidasas), cuya función es degradar los disacáridos,
oligosacáridos y polisacáridos de los alimentos. Esto lleva al retraso de la digestión de los
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carbohidratos. En consecuencia, la glucosa procedente de éstos se libera con mayor
lentitud, y pasa una menor cantidad de ella a la sangre por unidad de tiempo.
 
Preguntas de reforzamiento
1 ¿Qué significa hiperglucemia?
 
a) Concentraciones de glucosa en ayunas
b) Concentraciones de glucosa en orina
c) Concentraciones de glucosa en sangre más bajas del rango considerado normal
d) Concentraciones de glucosa en sangre más altas del rango considerado normal
2 ¿La definición de diabetes mellitus la considera cómo?
 
a) Una enfermedad de causa hereditaria monogénica caracterizada por hiperglucemia
b) Una enfermedad adquirida caracterizada por hiperglucemia
c) Un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia
d) Una enfermedad producida por la carencia de la secreción de insulina
3 ¿Qué procesos se requieren para la primera fase de la secreción de insulina en respuesta a la glucosa?
 
a) Autofosforilación del receptor de glucosa y una cascada de eventos en la que participan la fosforilación de proteínas y de
fosfolípidos de membrana, y la actividad del citoesqueleto para producir la exocitosis de los gránulos de insulina
b) Metabolismo de la glucosa, aumento de la relación ATP/ADP, cierre de los canales de potasio sensibles a ATP,
despolarización, entrada de calcio y exocitosis de los gránulos de insulina
c) La unión de la glucosa con su transportador
d) Ninguna de las anteriores
4 ¿Qué mecanismos se desencadenan cuando la insulina se une a su receptor?
 
a) Transcripcionales
b) Traduccionales
c) Cascada de fosforilaciones
d) Producción de citocinas
5 ¿Cuál es la causa molecular más frecuente de la resistencia a la insulina?
 
a) Alteraciones en su vía de señalización
b) Aumento de las citocinas inflamatorias
c) Disminución del receptor de insulina
d) Aumentos en la secreción de insulina
6 ¿Qué acciones induce positivamente la insulina?
 
a) Transporte de glucosa en tejido adiposo y el músculo
b) Lipogénesis
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c) Síntesis de proteínas
d) Todas las anteriores
7 ¿Cuáles son dos de las acciones metabólicas inhibitorias de la insulina?
 
a) Supresión de la glucólisis y la glucogenólisis
b) Supresión de la gluconeogénesis y lipólisis
c) Supresión de la glucogénesis y la β-reducción
d) Supresión de la glucogénesis y oxidación de ácidos grasos
8 ¿Qué acciones participan en los cambios de glucosa sanguínea durante la curva de tolerancia a la glucosa oral?
 
a) Absorción intestinal y secreción de insulina
b) Secreción de insulina, captación y almacenamiento de glucosa en hígado y músculo
c) Absorción intestinal, secreción de insulina, captación y almacenamiento de glucosa en hígado y músculo
d) Absorción intestinal y captación, así como almacenamiento de glucosa en hígado y músculo
9 ¿Cuál es la causa de la diabetes tipo 1?
 
a) Resistencia a la insulina
b) Destrucción autoinmune de las células β
c) Infecciones virales
d) Defectos genéticos de las células β
10 ¿Qué es el índice de masa corporal?
 
a) Una medición antropométrica que considera el peso corporal (masa corporal) y la estatura de un individuo
b) Un valor matemático obtenido de la división del peso corporal entre la estatura elevada al cuadrado
c) Un valor matemático usado para identificar la existencia y el grado de obesidad
d) Todas las anteriores
11 ¿Qué es el síndrome metabólico?
 
a) Un término establecido por organizaciones de salud que es sinónimo de resistencia a la insulina
b) Un término establecido por organizaciones de salud que agrupa características clínicas que confieren riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2
c) Defectos metabólicos producidos por la hiperinsulinemia
d) Características clínicas que producen disminución de la secreción de insulina
12 ¿Cuál es la causa de la diabetes tipo 2?
 
a) Ingesta de altas concentraciones de azúcar y grasa
b) Defectos en la acción de la insulina, secreción anormal de insulina o ambas cosas
c) Defectos genéticos de las células β
d) Defectos genéticos en la acción de la insulina
13 ¿Cuál es la causa de la diabetes gestacional?
 
a) Crecimiento fetal
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b) Resistencia a la insulina
d) Cambos hormonales en el embarazo
c) Resistencia a la insulina no compensada por adecuada secreción de la insulina
14 ¿Qué características relacionan el tejido adiposo de los individuos obesos con la resistencia a la insulina?
 
a) Hipertrofia de los adipocitos
b) Disminución de adiponectina
c) Aumento de citocinas proinflamatorias
d) Todas las anteriores
15 ¿Cuál es el factor determinante en la aparición de la diabetes tipo 2?
 
a) Secreción de insulina insuficiente para responder a la resistencia a la insulina
b) Resistencia a la insulina
c) Glucosuria
d) Obesidad
16 La glucosuria, poliuria y polidipsia se manifiestan:
 
a) En los individuos con resistencia a la insulina
b) En todos los pacientes con diabetes tipo 2
c) En los pacientes con síndrome metabólico
d) En ninguno de los anteriores
17 El diagnóstico de una mujer de 50 años de edad con índice de masa corporal de 21 kg/m2, concentraciones sanguíneas de
glucosa en ayunas de 115 mg/dL, triglicéridos 90 mg/dL y colesterol HDL 25 mg/dL es:
 
a) Síndrome metabólico
b) Homeostasis de la glucosa alterada en ayuno (IFG)
c) Sobrepeso
c) Paciente con diabetes tipo2
18 El diagnóstico de un hombre con índice de masa corporal de 35 kg/m2, concentraciones sanguíneas de glucosa en ayunas de 95
mg/dL, triglicéridos 135 mg/dL y colesterol HDL 33 mg/dL y presión arterial de 150/95 mmHg es con:
 
a) Síndrome metabólico
b) Sobrepeso e hipertensión
c) Obesidad e hipertensión
d) Obesidad e hiperlipedemia
19 ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?
 
a) Tratamiento con insulina puede producir ceguera
b) Tratamiento con insulina puede usarse en el de diabetes tipo 2
c) Dieta y el ejercicio es indicada contra la resistencia a la insulina
d) Metformina puede ser usada en el tratamiento de resistencia a la insulina
20 Los niveles de hemoglobina glucosilada son un parámetro indicativo de:
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a) Anemia
b) Complicaciones diabéticas
c) Concentraciones sanguíneas de glucosa presentes de 90 a 120 días
d) Persistencia de hiperglucemia
Respuestas: 1. d, 2. c, 3. b, 4. c, 5. a, 6. d, 7. b, 8. c, 9. b, 10. d, 11. b, 12. b, 13. c, 14. d, 15. a, 16. d, 17. b, 18.
a, 19. a, 20. c.
 
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